Uciec przed zakrzepicą

Z prof. Jackiem Musiałem, Kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UJ CM, rozmawia dr med. Marzena Forłow 
Zwykle nikt z nas, podejmując różne działania, nie zastanawia się, czy mogą się one przyczyniać do rozwoju zakrzepicy, tak więc świadomość, że każdy z nas mógłby zachorować na zatorowość płucną jest nieduża.

Dr med. Marzena Frołow, redaktor serwisu: Panie Profesorze, od kilku lat dużo mówi się o tym, że zatorowość płucna niesie ze sobą ryzyko zgonu. Co to właściwie jest zatorowość płucna?

Prof. Jacek Musiał, Kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych UJ CM: Zatorowość płucna w większości przypadków jest wynikiem przemieszczania się skrzeplin powstających najczęściej w żyłach nóg lub jamy brzusznej do krążenia płucnego. Skrzepliny, dostając się do naczyń płucnych, czopują ich światło i uniemożliwiają przepływ krwi. Z kolei powstawanie skrzepów w żyłach jest wynikiem nieprawidłowego wzbudzenia układu krzepnięcia.

Z układem krzepnięcia każdy z nas ma do czynienia na co dzień, choćby w chwili zwykłego skaleczenia. Z doświadczenia wiemy, że nawet z dużych skaleczeń krew po kilku minutach przestaje płynąć. To zasługa działania układu krzepnięcia, dzięki któremu nie dochodzi do niekontrolowanych krwawień, a różne rany pokrywają się naturalnym opatrunkiem - skrzepem i zabliźniają się. Jeżeli jednak układ krzepnięcia zostanie pobudzony do tworzenia skrzeplin wskutek niewłaściwych bodźców lub w niewłaściwym 
miejscu (czyli nie w miejscu zranienia, ale wewnątrz naczynia, w którym krew powinna krążyć nieustannie i bez przeszkód), konsekwencje mogą być bardzo poważne. Skrzepliny powstające niepotrzebnie i nieadekwatnie nie tylko zamykają naczynie i uniemożliwiają odpływ krwi z naczyń nóg, powodując ból i obrzęk, w pewnych okolicznościach mogą się również przemieszczać z prądem krwi do płuca, wywołując zatorowość płucną.

Nietrudno zgadnąć, że zamknięcie naczyń płucnych może wywołać poważne objawy.

Są choroby, które sprzyjają zakrzepicy - np. zapalenie jelit. Jeśli chory dodatkowo ma ograniczoną możliwość poruszania się lub w ogóle pozostaje w łóżku, a do tego jest otyły, to ryzyko zakrzepicy wzrasta znacznie.Ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie, zasłabnięcie?

Tak, to najczęstsze symptomy zatorowości płucnej. Może również wystąpić utrata przytomności czy wstrząs. Pacjent z objawami zatorowości płucnej trafia na oddział intensywnej terapii i, jeśli wszystko dobrze się ułoży, czeka go wielomiesięczne leczenie, mające na celu częściowe hamowanie układu krzepnięcia, potocznie - choć nieprawidłowo - określane "rozrzedzaniem krwi". Niestety, czasem zatorowość płucna kończy się zgonem, zwłaszcza wtedy, gdy przemieszczające się skrzepliny są zbyt duże lub 
gdy pomoc nie nadejdzie w porę.

Czyli straszymy pacjentów?

Nie, nie straszymy, lecz informujemy. Wielu przypadków zakrzepicy można by uniknąć, gdyby świadomość możliwości jej wystąpienia była w społeczeństwie większa.

???

Czasem zakrzepica może się pojawiać bez wyraźnego powodu, jednak w większości przypadków udaje się wskazać czynnik, który mógł się przyczynić do wystąpienia choroby. Czynników tych może być jednocześnie kilka i ich "współegzystencja" wyraźnie zwiększa ryzyko zakrzepicy. Dotyczy to szczególnie osób poważnie chorych, przebywających w szpitalu. Jeżeli taka osoba cierpi na schorzenie samo z siebie sprzyjające powstawaniu zakrzepicy - np. na zapalenie jelit czy schorzenia zapalne stawów - dodatkowo 
ma ograniczoną zdolność poruszania się lub w ogóle pozostaje w łóżku, a do tego jest jeszcze otyła, to ryzyko zakrzepicy wzrasta znacznie.

Chory, przebywając w szpitalu, pozostaje jednak pod opieką lekarza, który powinien zadbać o ocenę ryzyka zakrzepicy, a w razie potrzeby podjąć odpowiednie działania zapobiegające.

Inaczej ma się sprawa z osobami zdrowymi, aktywnymi, przekonanymi, że są zdrowe. Zwykle nikt z nas, podejmując różne działania, nie zastanawia się, czy mogą się one przyczyniać do rozwoju zakrzepicy, tak więc świadomość, że każdy z nas mógłby zachorować na zatorowość płucną jest nieduża. Tymczasem doniesienia medialne w ostatnich latach uświadomiły, że u niektórych osób z pozoru bardzo zdrowych, regularnie uprawiających sport może wystąpić zakrzepica żylna i zatorowość płucna.

Co może wywoływać zakrzepicę żylną i zatorowość płucną u tych osób?

Podróże - wielogodzinne podróżowanie samolotem, autokarem czy samochodem bez przerw na "rozprostowanie kości", urazy sportowe i inne, w wyniku których konieczne jest choćby tylko kilkudniowe unieruchomienie nóg w opatrunkach gipsowych czy stabilizatorach, długie godziny spędzane nieruchomo przed komputerem, stosowanie środków antykoncepcyjnych i wiele innych.

No tak, ale przecież wielu ludzi lata samolotami, siedzi przed komputerem i stosuje antykoncepcję hormonalną. Czy powinniśmy im powiedzieć, aby tego nie robili, bo "dostaną zakrzepicy"?

Absolutnie nie. Jednak dobrze jest zdawać sobie sprawę, jakie sytuacje zwiększają zagrożenie i świadomie starać się je kontrolować. Jak wspomniałem, aby ryzyko zwiększyło się znacznie, zwykle potrzeba "współdziałania" kilku czynników. Do tego dochodzi jeszcze jeden czynnik, o którym przeważnie niewiele wiemy i na który nie mamy wpływu, czyli predyspozycja genetyczna.

Nie mamy na nią wpływu, ale możemy się zastanowić, czy ktoś z naszych krewnych nie chorował na zakrzepicę lub zatorowość płucną lub nie zmarł nagle w stosunkowo młodym wieku. Jeśli w naszej rodzinie zdarzały się przypadki zakrzepicy, warto porozmawiać o tym z lekarzem, szczególnie zanim wybierzemy się w podróż na drugą półkulę czy rozpoczniemy antykoncepcję hormonalną. Być może lekarz doradzi badanie wrodzonych czynników ryzyka zakrzepicy.

I co wtedy? Będziemy żyć w cieniu nadchodzącej katastrofy?

Nic podobnego. Mając informację o wrodzonej predyspozycji, możemy unikać innych czynników ryzyka.

Co możemy zatem zrobić, aby zmniejszyć zagrożenie?

Jeśli w naszej rodzinie zdarzały się przypadki zakrzepicy, warto porozmawiać o tym z lekarzem, szczególnie zanim wybierzemy się w podróż na drugą półkulę czy rozpoczniemy antykoncepcję hormonalną.Jak wspomniałem, warto poznać historię schorzeń w rodzinie. Jeśli znajdziemy przypadki zakrzepicy, trzeba o nich powiedzieć lekarzowi. Należy również starać się zmniejszyć liczbę czynników ryzyka.

Jeśli czeka nas daleka podróż i wiemy, że nie będziemy się mogli swobodnie poruszać, musimy pamiętać, by włożyć luźne ubranie, można też użyć profilaktycznie specjalnych podkolanówek uciskowych. Dotyczy to szczególnie tych osób, które mają skłonność do obrzęków łydek. Podkolanówki będą zapobiegały zakrzepicy, a nogi po podróży nie będą ciężkie i obrzęknięte.

Trzeba też pamiętać o wypijaniu odpowiedniej ilości płynów, zwłaszcza jeśli jest ciepło z tym że zdecydowanie nie powinien to być alkohol ani kawa. Ważna jest również gimnastyka stóp, napinanie mięśni łydek pomaga to "wypychać" krew z żył w łydkach. Jeśli z kolei przydarzy nam się uraz nogi i łuska gipsowa, lekarz przepisze odpowiednią profilaktykę (przeważnie heparynę) - a jeśli tego nie zrobi, nie zaszkodzi o to zapytać.

Kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną powinny się zastanowić nad jej przerwaniem, jeśli pojawił się dodatkowy czynnik ryzyka... Nie wspomnę już o niełączeniu leków hormonalnych z paleniem tytoniu!

I ostatnia, ale ważna rzecz, pamiętajmy o robieniu przerw w trakcie długich podróży, ale też przy pracy siedzącej.

A co w czasie przerwy? Sport?

W czasie przerwy wystarczy intensywny spacer lub kilkuminutowe ćwiczenia polegające na stawaniu na palcach. Rekreacyjne uprawianie sportu jest jak najbardziej wskazane, bo poprawia funkcję wszystkich naczyń - nie tylko żylnych. Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach bardzo intensywne uprawianie sportu, związanego z nadmiernymi obciążeniami niektórych partii ciała lub polegającego na wielokrotnym intensywnym powtarzaniu tych samych ruchów, może się przyczyniać do wystąpienia 
zakrzepicy.

Jak należy to rozumieć?

Nadmierny rozwój mięśni powodujących ucisk na naczynia lub zmniejszenie wolnej przestrzeni pomiędzy mięśniami i naczyniami może spowodować, że żyła, w której panuje niskie ciśnienie, ulegnie zakrzepicy. Tak może się stać w obrębie żył ręki lub miednicy. Są to rzadkie przypadki i dotyczą raczej osób uprawiających sport wyczynowo.

A co z osobami, które nie mogą być aktywne fizycznie? Czy powinny zażywać jakieś leki? Istnieje powszechne przekonanie, że popularna aspiryna zapobiega zakrzepicy. Czy zalecałby Pan Profesor jej profilaktyczne stosowanie?

Kłopot z wyjaśnieniem działania aspiryny polega na tym, że większość pacjentów nie odróżnia naczyń tętniczych od żylnych. Warto przypomnieć, że naczynia tętnicze "wychodzą z serca" i prowadzą utlenowaną krew tętniczą do tkanek. Naczynia żylne z kolei prowadzą "zużytą", odtlenowaną krew z tkanek do płuc, gdzie ponownie ulega ona "uzdatnieniu", czyli utlenowaniu.

Powszechna w dzisiejszych czasach choroba cywilizacyjna, jaką jest miażdżyca, atakuje tętnice i w obrębie tych naczyń aspiryna ma bezsprzecznie udowodnione działanie - hamuje aktywność płytek krwi odpowiedzialnych m.in. za powiększanie się blaszek miażdżycowych i tworzenie się zakrzepów, które doprowadzają czasem np. do zawału serca.

Sprawa z żyłami ma się inaczej. W tym przypadku nie udowodniono skuteczności aspiryny w zapobieganiu zakrzepicy żylnej, stąd obecnie eksperci nie zalecają profilaktycznego jej stosowania, np. przed podróżą samolotem.

Z tego wynika, że zanim lekarz zaleci jakiś lek choremu, jego działanie musi przejść "pozytywną weryfikację" przez ekspertów? Proszę powiedzieć, na czym polega taki proces.

Pamiętajmy o robieniu przerw w trakcie długich podróży albo przy pracy siedzącej. Wystarczy intensywny spacer lub kilkuminutowe ćwiczenia polegające na stawaniu na palcach.Akurat w odniesieniu do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej proces ustalania zaleceń odnośnie do stosowania profilaktyki i leczenia jest, można by powiedzieć, modelowy. Pod auspicjami Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy Klatki Piersiowej (w skrócie ACCP) powołane zostało m.in. grono wybitnych naukowców i specjalistów, 
którzy analizują wszelkie dostępne dane: wyniki badań naukowych, doniesienia o działaniu leków czy powikłaniach.

Bazując również na własnych doświadczeniach, eksperci ci wypracowują wspólne zalecenia dla lekarzy, na podstawie których możliwe jest leczenie chorych zgodnie z najnowszym stanem wiedzy. Zalecenia te są starannie opatrzone komentarzami, a dodatkowo podana jest informacja o ich mocy czyli czy wynikają z twardych wyliczeń badań naukowych, czy są wynikiem stanowiska ekspertów i ich doświadczenia, czy też, wreszcie, że są zaleceniami słabymi, bo po prostu brakuje dowodów naukowych. Takie 
postawienie sprawy ułatwia lekarzowi podejmowanie decyzji, a czasem też pokazuje, czego jeszcze nie wiemy. Stąd dość częste (średnio co 4 lata) modyfikacje zaleceń pozwala to uwzględniać najnowsze wyniki.

Czy te zalecenia stosują wszyscy lekarze? Również w Polsce?

Zalecenia są modyfikowane przez towarzystwa lekarskie, co pozwala uwzględnić różnice i specyfikę służby zdrowia w różnych krajach, jednak co do pryncypiów zalecenia te są podobne dla wszystkich.

Polscy lekarze posiadają także swoją wersję zaleceń i obecnie w niczym nie ustępuje ona zachodnim odpowiednikom. Co więcej, Polscy eksperci również są członkami komitetu tworzącego zalecenia, z czego możemy być dumni.

Wartość tych zaleceń polega nie tylko na tym, że są często aktualizowane, ale również na tym, że zawierają szczegółowe informacje dotyczące profilaktyki zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na różnego rodzaju choroby. Można tam więc znaleźć wskazówki dla podróżujących samolotami, ale i dla ciężko chorych, przebywających na oddziałach intensywnej terapii, chirurgii czy onkologii. Jest to bardzo istotne, bo przecież specyfika chorób z zakresu chirurgii czy ortopedii jest zupełnie inna aniżeli 
neurologii czy chorób wewnętrznych , np. zapalenia płuc. Inny też jest w tych dziedzinach stopień zagrożenia zakrzepicą.

Ważnym odkryciem ostatnich lat, na które kładą nacisk zalecenia, jest dostrzeżenie faktu, że na zakrzepicę bardzo narażeni są chorzy z oddziałów tzw. zachowawczych. Jeszcze nie tak dawno zwiększone zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową przypisywano chorym z oddziałów zabiegowych, a zakrzepicę leczono na oddziałach chirurgicznych. Obecnie większość tych chorych leczy się na oddziałach wewnętrznych, a nasza wiedza o czynnikach ryzyka, jak również możliwości leczenia są nieporównywalnie 
większe niż 20 lat temu.

Nie zmienia to faktu, że do zrobienia zostało jeszcze bardzo dużo. Nie tak dawno, bo w 2008 roku zakończono badanie o nazwie ENDORSE, dotyczące stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. Było ono prowadzone jednocześnie w wielu szpitalach na świecie, również w Polsce. Okazało się, że w Polsce właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową otrzymuje mniej więcej 2/3 pacjentów na oddziałach zabiegowych i nieco ponad 1/3 chorych leczonych zachowawczo, u których taka profilaktyka powinna być stosowana.

W krajach Europy zachodniej jest nieco lepiej, ale również nie idealnie. To pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia, aby tę sytuację poprawić, nie mówiąc już o nakładach finansowych.

Pozostaje więc tylko życzyć sukcesów we wdrażaniu zaleceń z korzyścią dla chorych. Dziękujemy za rozmowę.

Prof. dr hab. med. Jacek Musiał (ur. 1948 r. w Krakowie) od października 2008 Kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych UJ CM w Kraowie. Jego główne zainteresowania naukowe dotyczą zaburzeń układu krzepnięcia, w tym płytek krwi, w chorobach układu krążenia, oraz immunologicznego podłoża zakrzepicy. Ma na swoim koncie ponad 170 publikacji naukowych oraz rozdziałów w podręcznikach i monografiach krajowych i zagranicznych. Jest specjalistą chorób wewnętrznych, immunologii klinicznej i 
alergologii. Członek szeregu polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych (Prezes European Thrombosis Research Organization, Członek Grupy ds. Hemostazy PTHiT), wyróżniany nagrodami Ministra Zdrowia i Rektora rodzimej Akademii Medycznej za swą działalność naukową.

http://zakrzepica.mp.pl/wszystkoozakrzepicy/zakrzepicazylna/show.html?id=68278