PSYCHIATRIA pod redakcją Adama Bilikiewicza.

Podręcznik dla studentów medycyny.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

@Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Warszawa 1992, 1998 Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Podręcznik akademicki dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej.

Redaktor mgr Mu (gorzała WurcwwyRedaktor techniczny Jounnu Głodowwa Korektor Miłosz Brzeziński.

Projekt okładki i stron tytułowych do serii: MicAd Marwiial.

ISBN 83-200-2176-6.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie II.

**Skład, druk i oprawa: Drukarnia Narodowa.

Kraków, ul. Marszałka J. Piłsudskiego 19.

Przedmowa do drugiego wydania.

Drugie wydanie PsycWaoii-podręczm'w dla swdemżw jest wersją unowocześnioną i przeredagowaną książki, którą pod redakcją nieżyjącego już prof.

Włodzimierza Stzyżewskiego i niżej podpisanego wydał PZWL w 1992 r.

Mimo stosunkowo dużego nakładu podręcznik jest od dłuższego czasu nieosiągalny, stąd potrzeba ponownej edyji.

Nie był to oczywiście jedyny powód.

Rozwój psychiatrii i dziedzin pokrewnych wymusza stałą aktualizację dzieł podręcznikowych.

Pierwsze wydanie zostało przychylnie przyjęte zarówno przez studentów, jak i wykładowców psychiatrii.

Nie szczędzono nam też słów krytyki, za które w imieniu autorów i własnym pragnę podziękować.

Uwagi krytyczne staraliśmy się w obecnym wydaniu wykorzystać.

Podręcznik pozostał dziełem zbiorowym, chociaż skład autorów uległ zmianie.

W tym stosunkowo krótkim czasie, jaki upłynął od pierwszego wydania, zmarło aż czterech współautorów.

Oddając hołd pamięci profesorom: Pawłowi Gałuszko, Zdzisławowi Rydzyńskiemu, Włodzimierzowi Suzyżewskiemu, Feliksowi Tokarzowi, pragnę podkreślić ich duże zasługi dla powstania podręcznika.

Szczególnie we wdzięcznej pamięci zachowam mojego Przyjaciela prof.

Włodzimierza Strzyżewskiego, który wziął na siebie nie tylko część trudu redagowania całości, ale był współautorem ważnych rozdziałów, a ponadto służył zawsze mądrą i życzliwą radą w chwilach trudnych.

Podejmując się redakcji drugiego wydania zdawałem sobie sprawę, jak niełatwe biorę na siebie zadanie, nie mając wsparcia ze strony Współredaktora.

Wśród różnych uwag krytycznych nie zabrakło i tj, która odnosi się wprost do przedmowy do wydania pierwszego.

Otóż zarzucono nam, redaktorom, że pominęliśmy fakt, iż w powojennej Polsce ukazało się kilka innych podręczników, co mogło być mylnie odczytane, że nasz podręcznik jest pierwszym, a więc pionierskim dziełem.

Zarzut ten był słuszny i chciałbym naprawić to niedopatrzenie.

Wymieniając w chronologicznym porządku kolejne podręczniki psychiatrii pragnę nadmienić, że uwzględniłem tylko te, które miały charakter akademicki były przeznaczone nLm, dla studentów: pominąłem natomiast dzieła dla specjalistów.

W 1954 r.ukazał się/urw zsycAiami (Kompendium) prof.

Lucjana Korzeniowskiego, oparty na pawłowowskiej patofizjologii zaburzeń psychicznych, gdyż nauka Pawłowa była w owym okresie doktryną dominującą w medycynie, i nie tylko.

W latach 1965-1969 ukazały się trzy kolejne wydania Zarysu psycAiuniLucjana Korzeniowskiego, ale już sama ich numeracja świadczy o tym, że nie traktowano ich jako kontynuacji wersji z 1954 r.

Zarys z roku 1965 potraktowano jako pierwsze wydanie, co oznaczało, że autor odcinał się od jednostronnej pawłowowskiej interpretacji zjawisk psychopatologicznych, jaka cechowała wspomniane Kompendium.

W 195/r.PZWL wydal podręcznik radziecki W.

A.

Gilarowskiego Prycvuma-w tłumaczeniu polskim pod redakcją prof.

Andrzeja Jusa.

Był on przeznaczony zarówno dla lekarzy, jak i studentów (tytuł oryginału: PscAimnyarwzwzdwsrwo dla wrwczej i swdemzw) .

W tym samym wydawnictwie ukazała się w I 969 r.

Wowwczesww ysycWatna Muczna autorstwa psychiatrów amerykańskich, Arthura P.

Noyesa i Lawrence a G.

Kolba, w tłumaczeniu polskim pod redakcją prof.

Jana Jaroszyńskiego.

W nauce polskiej nastąpił zwrot od ea enemę lar do er occideme larrozpoczął się okres fascynacji psychiatrią zachodnią, z amerykańską na czele.

Dwóch wydań doczekał się, poczynając od roku 1970, podręcznik dla studentów medycyny Psycaaow autorstwa Tadeusza Bilikiewicza i Haliny Grabowskiejopracowany według dzieła prof.

Tadeusza Bilikiewicza Psycńiaoia (iwcznd (przeznaczonego dla specjalistów) .

Od 1976 r.nakładem PZWL-u ukazywały się kolejne edycje PzdsmwpsycAidtni-podręczmłd dla studentów, pod redakcją Marka Jarosza i Stanisława Cwynara, który cieszył się wśród studentów zasłużonym powodzeniem nie tylko z uwagi na treść, ale i zwięzłość.

Od wydania piątego (1988) prof.

Marek Jarosz był jedynym redaktorem dzieła, po śmierci prof.

Stanisława Cwynara.

W moim przekonaniu nic nie stoi na przeszkodzie, ażeby pozycję tę wznawiać wzorem wielu krajów na świecie, w których ukazuje się równocześnie kilka podręczników.

Daje to zarówno studentom, jak i wykładowcom psychiatrii możliwość wyboru.

Naszą intencją było i jest dostarczenie podręcznika, w którym uczestniczyliby wszyscy lub prawie wszyscy wybitni znawcy przedmiotu w kraju, co powinno przyczynić się do ujednolicenia wymagań z zakresu psychiatrii.

Wszak po wejściu Polski do Unii Europejskiej nasze dyplomy lekarskie nie będą w krajach Unii wymagały nostryfikacji.

Nla nas spoczywa zatem ogromna odpowiedzialność za poziom przygotowania z zakresu psychiatrii absolwentów uczelni.

Jednym z elementów tych starań było uwzględnienie w podręczniku kryteriów klasyfikacyjna-diagnostycznych Światowej Organizacji Zdrowia pod nazwą ICD-10 a także w miarę możności kryteriów DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zyskującego na świecie coraz więcej zwolenników.

Polscy lekarze muszą re międzynarodowe zasady rozpoznawania zaburzeń psychicznych znać, przynajmniej w podstawowym zakresie.

Wyrazem dostosowania polskiej psychiatrii do standardów światowych i europejskich było uchwalenie przez Sejm ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

W ten sposób został uzdrowiony nieprawidłowy stan prawny w zakresie opieki psychiatrycznej w Polsce.

Mam nadzieję, że obecny układ podręcznika, odpowiadający w miarę możności wymogom nowoczesności, spotka się z pozytywnym przyjęciem.

Autorzy będą też wdzięczni za wszelkie uwagi krytyczne, jakie nasuną się Czytelnikom w trakcie studiowania podręcznika.

Uwzględnimy je przygotowując kolejne wydanie.

Adam Bilikiewicz Gdańsk, październik 1997 r.

Spis treści.

Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki-Adam BilikiewiczZarys dziejów psychiatrii.

Kierunki w psychiatrii- (qdearz WasierowsiFizjologiczne podstawy czynności psychicznych-Waldemar ózelenłeręerEtiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych-Jamuz RyłułuwskiInterakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych Zmiany czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne Czynniki psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

Psychopatologia i syndromologia ogólna Wprowadzenie-Marek Jarosz Drobne nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego Proces chorobowy a zmiany trwałe Uwagi ogólne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania Złudzenia i omamy Zaburzenia myślenia i ich podział Urojenia Idee nadwartościoweNatręctwa i fobie Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku Niedoczynność pamięci i inne jej nieprawidłowości Zaburzenia ukierunkowania czynności poznawczych Psychopatologia emocji Zaburzenia aktywności i działań ruchowych Podstawowe zespoły psychopatologiczne i uwagi ogólne o ustaleniu rózgo 203018 Zaburzenia świadomości-Adam Wiliłiewicz.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa 8 ilikiew tez Uwagi ogólne Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Adam.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych (epidemiologia) Wstęp i definicja Cele epidemiologii Metody epidemiologii Wskażni ki epidemiologiczne Trudności metodologiczne badań epidemiologicznych w psychiatrii Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych Prognoza dotycząca częstości zaburzeń psychicznych.

Adam Bilikiewicz.

Badanie chorego Badanie psychiatryczne-Adam AihiewicrZnaczenie wywiadów w badaniu psychiatrycznym Ocena stanu psychicznego Badanie stanu cielesnego Badania pomocnicze Plan postępowania diagnostycznego Zapobieganie jatropatogenii.

Zachowania terapeutyczne Badanie psychologiczne Wybrane metody psychologicznych badań diagnostycznych-helena 5 p@waBadania neuroradiologiczne-Marek Jaremu Badanie elektroencefalograficzne-Waldemar 3'ze (emergerinne badania pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne, problemy immunologiczne-/dw M.homdhicłi.

Zaburzenia psychiczne na tle organicznym-Adam Bilikiewicz.

Marek Jaremu Wprowadzenie Definicja otępienia Epidemiologia Klinika zespołów otępieniach Neuropatologia Zespoły otępienie naczyniowe (naczyniopochodne) Zespoły otępicnne i inne zaburzenia psychiczne w następstwie urazów czaszkowa-mózgowych Patogeneza i podział urazowych zaburzeń psychicznych Guzy wewnątrzczaszkoweZaburzenia psychiczne w neuroinlekcjachPrzewlekłe zakażenia wirusowe Padaczki.

Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobą somatyczną-Adam żililiewiczCharakterystyka problemu Rola niektórych czynnikuw etiopatogenetycznych somatugennych zaburzeń psychicznych Choroby narządów wewnętrznych.

156.

IV Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnychAndrzej PiotrowskiWprowadzenie Uwarunkowania przyczynowe używania środków psychuaktywnych Grupy środków o działaniu uzależniającym.

Psychozy schizofreniczne.

Adam Bilikiewicz.

Określenie i pozycja nozologicznaEpidemiologia i ryzyko zachorowania Etiologia i patogeneza Przebieg choroby Podział psychoz schizofrenicznych Objawy osiowe schizofrenii Inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii Kryteria diagnostyczne schizofrenii Postacie kliniczne Cec zenie Rokowanie Schizofrenia a zespoły schizofrenoidalne (schizotypowe, schizofrenopodobne) Paranoja i reakcje paranoiczne-Irena WmnsłowskaDefinicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Etiologia i patogeneza Obraz kliniczny Rozpoznanie różnicowe Leczenie, rokowanie.

Halucynozy (psychozy parafreniczne) -Adam 8 i@@ewicz.

Definicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Obraz kliniczny Postacie Rokowanie Różnicowanie.

Uhoroby afektywne-ótanisław Pużm@Definicja i pozycja nozologicznaRozwój koncepcji w zarysie historycznym Etiologia i patogeneza Rozpowszechnienie chorób afektywnych Obraz kliniczny depresji i manii Przebieg chorób afektywnych, rokowanie Leczenie nawrotów i profilaktyka chorób a Nerwice-Stefan lderDefinicja i istota Klasyfikacje.

ektywny eh.

Dane epidemiologiczne Etiologia i patogeneza Fenomenologia Zaburzenia lękowe Rozpoznawanie nerwic Leczenie i zapobieganie Farm akoterapia.

Zaburzenia reaktywne.

Adam Bilikiewiccj.

Definicja i pozycja nozclogicznaKlasyfikacja Obraz kliniczny Rokowań te Leczenie.

Rola czynników psychologicznych i behawioralnych w genezie niektórych chorób somatycznych (problem chorób psychosomatycznych) -Adam 8 ili@ewiczWstęp i definicja Podział zaburzeń Diagnostyka Leczenie Rokowanie.

Zespoły psychopatologiczne związane z zaburzeniami procesów fizjologicznych Zaburzenia odżywiania się-Adam WiliJewiczZaburzenia snu-Waaemwr 5 ze (emerger Zaburzenia seksualne-Z? (gmew Lew-Nwrowfcz.

Zaburzenia osobowości-wdrzęy JakubikWstęp Defi ni cle Patogeneza i epidemiologia Obraz kliniczny i różnicowanie Leczenie.

Samobójstwa i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresje) -Stanisław PużyńskiGeneza samobójstwa Epidemiologia samobójstw Zaburzenia psychiczne i samobójstwa.

Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia) Odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży Etiologia i patogeneza Epidemiologia Rozwój psychiczny dziecka i cykl życia rodziny Psychiatria dzieci.

Irena Namysłowsku.

2 b 42852 b 728 b 301302305.

I.

Starzenie się i zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (problemy psychogeriatrii) -Ałun BilikiewizWstęp Ogólna charakterystyka Starzenie się Zaburzenia psychiczne u osób w wieku podeszłym Ogólne zasady postępowania w psychogeriatrii Organizacja opieki psychogeriatrycznej.

Somatoterapia zaburzeń psychicznych-Adam żiliłiewicz, **anislw Pużms@Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) -Adam żili@ewiczLeki przeciwdepresyjne-Stanisław HżmwiLeki przeciwlękowe (anksjulityczne) -Adum AiliiewiczLeki nootropowe, prokognitywne (geriatryczne) -Adum WilłkiewiczLeki pobudzające (psychostymulujące) -Adam WiliśiewiczLeki nasenne (hipnotyczne) -Adum AiMiewiczLeki tymcproflaktyczne-Adam żiO@ewiczLeki przeciwparkinsonowskie-Adam AiliaewiczInne leki psychotropowe-Adun Ailikiewicz Środki psychozotwórcze-Adam żiliłiewicz.

Farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych-Jonasz RybakowwiPojęcie farmakologicznej profilaktyki w psychiatrii Farmakologiczna profilaktyka chorób afektywnych Farmakologiczna profilaktyka schizofrenii.

Psychoterapia.

Stefan Leder.

Definicja i istota psychoterapii Odmiany i cele psychoterapii Psychoterapeuta Pacjent Przebieg psychoterapii Techniki i metody psychoterapii Psychoterapia grupowa.

Doraźna pomoc psychiatryczna-halma Wmlaszw-Wwwwd Specyfika psychiatrycznej pomocy doraźnej.

Zaburzenia Zaburzenia Zaburzenia.

Depresj a Pacjent nadużywający alkoholu Pacjenci uzależnieni od innych związków psychoaktywnychPacjent z zachowaniami agresywnymi, gwałtownymi Pacjent dokonujący samouszkodzenia.

Aktywność samobójcza Pacjenci powtarzający próby samobójcze.

Spńs treści.

psychiczne, które częściej niż inne wymagają pomocy w trybie doraźnym psychiczne c podłożu organicznym lękowe.

28.

Psychiatria konsultacyjna.

Psychiatria związków z medycyną Halina W urduszko-tys kaw skd.

Konsultacja psychiatryczna Modele konsultacji Konsultacja jako proces Czynniki wpływające na skuteczność pracy konsultanta Działalność edukacyjna konsultanta Badania naukowe.

Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego Teresą StuńczukowuTradycyjne formy oddziaływań środowiskowych na psychicznie chorych Ochrona zdrowia psychicznego Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce Stacjonarna opieka psychiatryczna Program ochrony zdrowia psychicznego.

Ustawa o ochronie itunbłuw Dąbrowski Wdrażanie.

Psychiatria sądowa i Opinie w sprawach.

Skorowidz.

zdrowia psychicznego (ważniejsze przepisy i wdrażanie) .

orzecznictwo-Adam ózwusW cywilnych.

Orzecznictwo inwalidzkie.

Niektóre problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii-Aden AiOliewicz.

Słownik terminologiczny-Adam WiliOcwicz.

1.

Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz.

Wychodząc z leksykalnego określenia, psychiatria jest dziedziną medycyny, której przedmiotem zainteresowania są zaburzenia psychiczne z ich licznymi uwarunkowaniami rodzinna-genetycznymi, konstytucjonalnymi, biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi.

Obejmuje ich etiologię, patogenezę, symptomatologię, klinikę i leczenie.

Można przytoczyć wiele argumentów przemawiających na korzyść tezy, iż psychiatria w kulturze i wśród innych dyscyplin nauki zajmuje miejsce szczególne.

Psychiatria w swoich poszukiwaniach teoretycznych i praktycznych czerpie ze zdobyczy neurologii, neurofizjologii, neurochemii, genetyki, biologii nuklearnej, antropologii, etologii, cybernetyki, psychologii, socjologii, a także z licznych szkół i kierunków filozoficznych.

Psychiatrię dzielimy tradycyjnie na symptomatologię ogólną, czyli psychopatologigi psychopatologię szczegółową, czyli psychiatrię właściwą.

W tej ostatniej wyodrębnia się współcześnie wiele, w jakimś sensie usamodzielniających się działów: psychiatrię kliniczną (dorosłych oraz dzieci i młodzieży) , społeczną, środowiskową, konsultacyjną, sądową, psychopatologię kryminalną, penitencjarną, geriatryczną lub gerontopsychiatrię, kulturową i transkulturową.

Problematyką psychoprofilaktyki, zwłaszcza w aspekcie społeczno-wychowawczym, zajmuje się higiena psychiczna.

Bazując na założeniach teoretycznych (ideologicznych) wyodrębnia się też psychiatrię humanistyczną, powiązaną z humanistycznymi kierunkami psychologii, psychiatrię antropologiczną, opamą na filozoficznym kierunku egzystencjalistycznym i psychiatrię biologiczną (przeciwstawianą niekiedy niesłusznie psychiatrii humanistycznej) , zakładającą prymat uwarunkowań biologicznych nad psychospołecznymi przyczynami zaburzeń psychicznych.

Związki psychiatrii z innymi dyscyplinami nauki zmieniały się na przestrzeni dziejów i zależały, najogólniej mówiąc, od panujących w danym okresie poglądów na zjawiska psychiczne.

O ile w starożytnej Grecji i Rzymie panowały niezwykle postępowe poglądy na temat zaburzeń psychicznych i ich pochodzenia, o tyle w okresie od średniowiecza do końca XVIII wieku dla nauk przyrodniczych i medycyny nastały czasy głębokiej ciemnoty, doszło do zastoju i bezdusznego przeżuwania szczątków kultury starożytnej.

Psychologią mogli się zajmować jedynie teologowie.

Ich badania obracały się w kręgu introspekcji, opierały się na mistycyzmie, supranaturalizmie lub przesądach.

Momentem przełomowym była rewolucja francuska, w czasie której doszło do radykalnego przewartościowania stosunku do psychicznie chorych i ich symbolicznego wyzwolenia z kajdanów przez Ph.

Pmela (będzie o nim jeszcze mowa) .

Od tego momentu notujemy wspaniały rozkwit psychiatrii, w szczególności im.

panujący rozwój szpitalnictwa psychiatrycznego, chociaż w wielu krajach europejskich nie brakowało przykładów zacofania i barbarzyństwa w obchodzeniu się z psychicznie chorymi jeszcze w pierwszych latach XIX stulecia.

Ten przykład dowodzi, jak psychiatria jest głęboko osadzona w kulturze i jak wielkiego formatu ruchy społeczno-polityczne wpływają na jej kształt i społeczny odbiór.

Ktoś słusznie powiedział, że miarą kultury danego społeczeństwa jest legł stosunek do psychicznie chorych, a może należy powiedzieć szerzej-stopień tolerancji wobec ludzi odbiegających swoim zachowaniem od przeciętnej miary.

Zapoczątkowany przez Pinela i jego zwolenników rozwój psychiatrii trwa do dziś, chociaż w ostatnich larach nie zanotowano jakichś spektakularnych odkryć w dziedzinie diagnostyki i terapii zaburzeń psychicznych.

Różne nowoczesne metody obrazowania mózgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozyuonowa tomografia emisyjna itd) odgrywają główną rolę w neurologii i neurochirurgii.

Ich znaczenie w psychiatrii jest raczej niewielkie.

Z drugiej jednak strony jesteśmy świadkami paradoksalnego zjawiska, które polega na zadziwiającym braku równoległości między rzeczywistym postępem naukowym w dziedzinie badań nad etiopatogenezą chorób psychicznych i ich leczeniem z jednej strony, przynajmniej w okresie kilku ostatnich dziesięcioleci, a postawami społecznymi wobec zagadnień psychiatrii i chorych psychicznie z drugiej.

Psychiatria i choroby psychiczne bywają co najwyżej źródłem inspiracji dla pisarzy i autorów scenariuszy filmowych lub teatralnych, ale to zupełnie inny problem.

Całkiem innym zjawiskiem, które nawiązuje w jakimś sensie do wspomnianego wyżej paradoksu, jest pojawienie się na coraz większą skalę różnego autoramentu, uzdrawiaczy", reprezentujących tzw.medycynę niekonwencjonalną.

Czym tłumaczyć fakt ich ogromnego powodzenia u społeczeństwa, mimo tak widocznego postępu w dziedzinie diagnostyki i terapii zarówno w medycynie zachowawczej, jak i operacyjnej?

Nie znam prostej odpowiedzi na to pytanie.

Sądzę jednak, że nowoczesna, naukowa medycyna uległa zbytniej technicyzacji i odhumanizowaniu.

Została też pozbawiona pewnego pierwiastka mistyczna-magicznego, jaki znajdował pacjent w czasach odległych u swojego lekarza, a dzisiaj jeszcze wśród ludów prymitywnych.

Jestem przekonany, że ten właśnie element decydował o powodzeniu terapeutycznych seansów telewizyjnych dr.

A.

Kaszpirowskiego.

Obecnie chciałbym się zatrzymać nie tylko nad wykazaniem związków między psychiatrią a niektórymi gałęziami nauki, ale nad przyczynami wspomnianego paradoksu i możliwościami jego przezwyciężenia.

Historycznych przyczyn tego paradoksalnego stanu rzeczy trzeba szukać właśnie w XIX wieku, kiedy to ukształtowały się dwa zasadnicze, choć zupełnie przeciwstawne kierunki w psychiatrii.

Zwolennicy pierwszego kierunku-przyrodniczego, ściśle związanego z rozwojem nauk podstawowych, widzieli w zaburzeniach psychicznych następstwo choroby mózgu.

Doprowadził on zarówno do sformułowania adekwatnej definiji choroby psychicznej, jak i do powstania układu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, na wzór podziału chorób somatycznych, opartego na kryterium nozologicznym.

Nie ulega wątpliwości, że szczególny wpływ wywarta tutaj patologia komórkowa R.

Virchowa, a także postępy bakteriologii stworzonej przez L.

Pasteura i R.

Kocha.

Ten kierunek reprezentuje współcześnie psychiatria biologiczna.

Drugiemu, przeciwstawnemu kierunkowi, nadano obowiązującą do dzisiaj nazwę psychologicznego, gdyż wiązał się z rozwojem psychologii.

eksperymentalnej, a w późniejszych czasach z psychoanalizą i kierunkami pochodnymi.

Ten sam zakres pojęciowy ma termin, psychiatria dynamiczna"Mimo iż przedstawiciele obydwu tych kierunków zwalczają się namiętnie po dzień dzisiejszy, zdają się zapominać co ich podzieliło w przeszłości i co ich łączy współcześnie, przynajmniej w sensie genezy.

Otóż na tym dwoistym ujmowaniu zaburzeń psychicznych zaciążyło dualistyczne traktowanie problemu psychofizycznego na przestrzeni wieków.

Nieustanny wpływ miało arystotelesowskie przeciwstawianie się najwyższych przejawów ludzkiej duszy życiu psychicznemu zwierząt.

Pominę tutaj metafizyczne spekulacje na temat ciała i duszy, jakie odnajdujemy w całej historii filozofii, zatrzymam się jedynie krótko na paradygmacie kartezjańska-newtonowskim.

On bowiem wywarł decydujący wpływ na kształtowanie się poglądów naukowych w fizyce, biologii, medycynie, psychologii, naukach społecznych itd.

Jak pamiętamy, Kartezjusz swoją teorię przyrody oparł na podziale na dwie niezależne i odrębne sfery: sferę ducha, której nadał nazwę rzs czgiwnr (rzecz myśląca) i sferę materii, czyli res eazemw (rzecz rozszerzona) .

Rew czgiams stała się obszarem zainteresowań nauk humanistycznych, do res edensa nawiązywali w swoich badaniach przedstawiciele nauk przyrodniczych.

Trzeba reż przypomnieć, że dla Kartezjusza cały świat materialny był maszyną.

Stąd mówimy o mechanistycznym poglądzie na świat tego wybitnego myśliciela XVII wieku.

Wszystkie zjawiska przyrodnicze można bowiem, zdaniem Kartezjusza, tłumaczyć w kategoriach praw mechaniki, w kategoriach układu i ruchu poszczególnych części składowych.

Nic więc dziwnego, że uległ on fascynacji atomistycznym modelem materii stworzonym przez 1.

Newtona.

W tym matematycznie idealnym modelu wszechświata każdą zmianę można, jak twierdził Newton, wytłumaczyć dzięki znajomości praw, jakimi rządzą wprawione przez Boga w ruch cząstki materialne.

Jeżeli znamy dokładnie stan szczegółu jakiegoś systemu, to potrafimy z absolutną pewnością przewidzieć przyszłość systemu-głosił Newton.

Te redukcjonistyczne zasady filozofii kartezjańska-newtonowskiej, stosowane z powodzeniem w nauce XVIII i XIX stulecia, przetrwały do dzisiaj, chociaż jak twierdzi P.

Capra (1987) -, świat znajduje się obecnie w punkcie zwrotnym"Mówiąc najkrócej, oznacza to odejście od redukcjonizmu na rzecz holizmu, czyli całościowego ujmowania zjawisk.

Dokonanie tego zwrotu nie jest zadaniem łatwym.

Redukcjonistyczne nawyki i schematy myślowe są głęboko zakorzenione, a ich obrońcy z uporem bronią straconych, jak by się wydawało, pozycji.

Ćapracytuje w swojej książce zdanie ze współczesnego dzieła z zakresu biologii (Ph.

Handler (red k żiz (zgy dnd We Futurę qf Mm.

New York l 97 O) , które pozwolę sobie w tym miejscu powtórzyć: "...jednym z niezawodnych dowodów rozumienia jakiegoś obiektu jest umiejętność złożenia go z elementów składowych t..

) specjaliści biologii molekularnej dowiodą w końcu, że poznali budowę komórki, podejmując próbę jej (..) syntezy".

Czyż zacytowane zdanie nie jest dosłowną egzemplifikacją paradygmatu kartezjańska-newtonowskiego?

Sukcesy biologii komórkowej, mikrobiologii, biologii molekularnej, inżynierii genetycznej, mikroskopii elektronowej-to jedynie przykłady zaczerpnięte z nauk przyrodniczych.

A jeśli dodać ogromny postęp w dziedzinie fizyki cząstek elementarnych i w innych obszarach nauk ścisłych, łatwo zrozumieć, jak wielkiego skoku myślowego trzeba dokonać, aby przejść od redukcjonizmu do całościowego, holistycznego ujmowania zjawisk.

2-Psychiatria.

Przekonanie, iż poznanie szczegółów budowy narządów, tkanek, komórek i ich części pozwoli lepiej poznać funkcjonowanie organizmów żywych legło u podstaw medycyny pokanezjańskiej.

Pod wpływem paradygmatu kartezjańskiego zrodził się w myśli medycznej tzw.model biomedyczny.

Wedle tego modelu ciało ludzkie w trzy wieki po Kartezjuszu traktowane jest nadal jak maszyna, a choroba interpretowana jako nieprawidłowe funkcjonowanie mechanizmów biologicznych tej maszyny, badanych z punktu widzenia biologii komórkowej i molekularnej.

Skupiając uwagę na coraz mniejszych elementach ciała ludzkiego, współczesna medycyna traci często z oczu samego pacjenta jako istotę ludzką, która nie chce być traktowana jedynie jako suma narządów, tkanek i komórek.

Ten redukcjom styczny model biomedyczny zapanował zwłaszcza wszechwładnie w neuroanatomii, neurofizjologii i w neuropatologii.

Używając coraz dokładniejszych, wręcz wyrafinowanych metod badawczych w zgłębianiu ujemnie układu nerwowego osiągnięto zadziwiający postęp.

W tych poszukiwaniach gubi się jednak zjawiska psychiczne-, duchowe"-które nie chcą się zmieścić w wywodzącej się od siedemnastowiecznych jatrornechanistówzasadzie Pondere, mensuru et numeru Deus omniu jecit (Bóg wszystko stworzył wagą, miarą i liczbą) .

Naukowe miałoby być tylko to, co da się wyrazić w kategoriach matematyczno-fizycznych.

Jak jednak ważyć, mierzyć i wyrażać liczbowo myśli, wyobrażenia, uczucia i inne podmiotowe przejawy życia psychicznego?

Ten negatywny, powiedziałbym więcej, pogardliwy stosunek do psychologii i psychiatrii wśród niektórych przedstawicieli medycyny somatycznej wynikał i często wynika z traktowania obszaru zainteresowania tych dziedzin jako mniej ważnego, drugorzędnego, gdyż, mało poznawalnego".

Tutaj dopatrywałbym się jednego ze źródeł owego paradoksu, o którym wspomniałem na początku.

Każdy medal ma jednak dwie strony.

Trudno bowiem zaakceptować postawę niektórych przedstawicieli skrajnego odłamu psychiatrii biologicznej (organicznej) , którzy przejęci entuzjazmem dla modelu biomedycznegopróbowali, i czynią to niestety nadal, zrozumieć zjawiska psycbofijologicznei psychopatologiczne wyłącznie w wąskich kategoriach zmian morfologicznych i zakłóceń fizjologicznych w układzie nerwowym.

Hołdują oni, jak widać, kartezjańskiemu podejściu mechanistycznemu (człowiek postrzegany jako maszyna) .

W odpowiedzi na te postawy narodził się właśnie inny skrajny kierunek w psychologii i psychiatrii, któremu początek dała psychoanaliza S.

Freuda, a dalszy rozwój zapewnili psychologowie i psychiatrzy o orientacji psychodynamicznej (humanistycznej) .

Trzeba zresztą przyznać, że w całej historii medycyny i psychiatrii nikt poza Freudem nie stał się tak głośny poza kręgami zawodowymi.

Niewiele też przypadków popularności znaleźlibyśmy w całej historii kultury.

Poglądy freudystów budziły w ruwnym stopniu podziw i uwielbienie, jak i sprzeciw, i szyderstwa.

Wpłynęły one, zwłaszcza naruszenie przez psychoanalizę tzw.tabu seksualnego, na twórców antropologii, socjologii, etnografii, sztuki i kultury.

Nie ulega jednak wątpliwości, iż obydwa przeciwstawne kierunki w psychiatrii, a więc zarówno biologiczny, jak i psychologiczny, mimo obecnego postępu, są wyrazem redukcjonistycznego podejścia du zjawisk psychicznych w normie i patologii.

Trzeba wreszcie wspomnieć o jeszcze jednym kierunku, którego twórcy przyjęli postawę krytyczną zarówno wobec psychiatrii biologicznej, jak i humanistycznej, .

chociaż w gruncie rzeczy jest on również przejawem redukcjonizmu.

Chodzi o kierunek społeczny, oczywiście w skrajnej postaci.

Redukcjonizm w formułowaniu podstaw naukowych tego kierunku polega na tym, że odrzuca on w zasadzie bio-i psychogenezę zaburzeń psychicznych, preferując w ich miejsce socjogenezę.

Pole badań tego podejścia w psychiatrii jest więc wspólne z socjologią.

Wyznawcy społecznego kierunku w psychiatrii stoją na stanowisku, że przyczyn zaburzeń psychicznych (zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych) należy szukać w nieprawidłowych relacjach człowieka z jego środowiskiem rodzinnym, szkolnym, zawodowym itd.

W psychiatrii społecznej, o której obszernie będzie jeszcze mowa w dalszych rozdziałach, nie chodzi oczywiście wyłącznie o określanie społecznych determinantów zaburzeń psychicznych, ale w równym stopniu o szukanie nowych, optymalnych rozwiązań organizacyjnych lecznictwa psychiatrycznego, o wypracowywanie metod oddziaływania leczniczego (socjoterapia) i charakteryzowanie, z wykorzystaniem metod socjologicznych, stosunku społeczeństwa do problemów psychiatrii.

Stosunek ten, jak wykazały liczne badania, również w Polsce jest mało przychylny.

Konstatacja owa, składająca się na treść poruszanego przeze mnie paradoksu polegającego na rozbieżności między obiektywnym postępem w wielu dziedzinach psychiatrii a jej widzeniem przez szerokie kręgi społeczne, może w samych psychiatrach wzbudzać ujemne odczucia i rodzić kompleks winy.

Nie oni, może lepiej-nie tylko oni są temu winni, że psychiatria nie zawsze ma dobrą opinię.

Szczególnie złą sławą, cieszą się"niektóre instytucje psychiatryczne, zwłaszcza duże, archaiczne szpitale psychiatryczne, będące organizacyjnymi reliktami XIX stulecia.

Podejmowane w ramach psychiatrii społecznej badania nad wpływem warunków panujących w niektórych szpitalach psychiatrycznych na stan psychiczny leczonych tam pacjentów doprowadziły do smutnych wniosków, niekiedy wprost radykalnych, z których narodził się amynozologiczny ruch społeczny zwany antypsychiatią.

Dzisiaj należy on raczej do przeszłości i choć mamy do niego stosunek krytyczny, odegrał w jakimś sensie pożyteczną-wręcz "wstrząsową rolę"uświadamiając społeczeństwom dramatyczne położenie chorych psychicznie.

Warto zresztą nadmienić, iż zwolennicy tego ruchu atakowali nie tylko oficjalną psychiatrię, zarówno biologiczną, jak i humanistyczną, lecz pozostawali w opozycji do istniejących systemów społeczno-politycznych, włączając się w nurt różnych działań kontestacyjnych, jakich widownią stało się wiele krajów rozwiniętych.

Na tym przykładzie widać, iż psychiatria wychodzi często ze swoich ram specjalności medycznej i znajduje miejsce wśród różnorodnych zjawisk i tendencji społeczno-politycznych.

Pomijam w tym miejscu sprawę tzw.polityzacji psychiatrii, tj.wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych, chociaż i ten bolesny problem, nie przynoszący niektórym psychiatrom zaszczytu, będzie musiał znaleźć swój obiektywny osąd i zapis historyczny.

Szczególne, interdyscyplinarne miejsce zawdzięcza psychiatria uzależnieniom (alkoholizmowi i narkomanii) .

Zjawiska te dawno przekroczyły ramy problematyki medycznej i zyskały rangę klęski społecznej, a ostatnio nawet w niektórych państwach ekonomicznej.

Do walki z narkomanią i z mafiami producentów oraz dystrybutorów narkotyków musiały się włączyć rządy państw, organizacje ponadnarodowe, Interpol itd. (przykładem może być walka z mafią narkotyczną w Kolumbii) .

Niestety, niepowodzenia w walce z uzależnieniami są również konsekwencją podejścia redukcjonistycznego.

Przejawami redukcjonistycznego widzenia problematyki uzależnień jest bowiem stosowanie różnorodnych, chociaż zupełnie nieskutecznych działań prohibicyjnych: ograniczanie czasu sprzedaży alkoholu, zmniejszanie liczby punktów sprzedaży napojów wyskokowych, zastępowanie wysokoprocentowych alkoholi napojami o małej zawamości alkoholu, nawoływanie o, kulturalne picie", zakaz uprawy maku i innych roślin będących źródłem substancji psychoaktywnych itd.

Wyrazem podejścia redukcjonistycznego jest też ciągłe, choć mało skuteczne, apelowanie w środkach masowego przekazu o ostrożne prowadzenie pojazdów mechanicznych, oczywiście na trzeźwo.

Apele te przypominają stary dowcip mówiący o matce pilota w czasie li wojny światowej, która w błagalnych listach do syna pisała "..lataj, synku, nisko i powoli"Tutaj dochodzę do punktu zasygnalizowanego na początku, mianowicie, jakie są środki zaradcze i drogi odejścia od redukcjonizmu?

Odpowiedź na to pytanie może mieć kluczowe znaczenie dla rozwoju różnych dziedzin nauki, w tym dla psychiatrii.

Zacznę od stwierdzenia, wręcz już dzisiaj truizmu, że współczesna psychiatria nie przestając być nauką medyczną, odrzuca zarówno skrajny model biomedycznyzaburzeń psychicznych, jak i skrajny model psychospołeczny, dając pierwszeństwo względnie nowemu paradygmatowi, który nazywamy holistycznym albo systemowym.

Żeby to bliżej wyjaśnić, musiałbym ten rozdział znacznie rozszerzyć.

Postaram się więc w sposób syntetyczny nakreślić genezę i podstawy teoretyczne nowego kierunku w psychiatrii, zwanego psychiatrią systemową.

Kierunek ten zapewnia właściwe miejsce psychiatrii wśród innych dyscyplin nauki, czyniąc z niej specjalność wielce atrakcyjną intelektualnie dla młodych adeptów medycyny.

Wymaga on jednak przestawienia się na zupełnie nowe myślenie, jest więc spójny z tymi przeobrażeniami świata i rzeczywistości, jakich jesteśmy dzisiaj wszyscy świadkami.

To one sprawiają, że rozwiązania nierealne stają się możliwymi.

Można się w pełni zgodzić z A.

Jakubikiem (l 989) , że gwałtowne rozpowszechnianie się idei badań systemowych, ujęcia systemowego i ogólnej teorii systemów jest jedną z charakterystycznych cech nauki i techniki drugiej połowy naszego stulecia.

Ukształtowanie się nowego paradygmatu nauki współczesnej wynika bowiem z szybkiego rozwoju cybernetyki, teorii informacji, logiki matematycznej i teorii systemów.

Ujęcie albo podejście systemowe ułatwia międzydyscyplinarnąintegrację wiedzy o człowieku.

Zdefiniowanie pojęcia, system"wcale nie jest łatwe.

System stanowi zbiór elementów i zachodzących między nimi wzajemnych relacji i sprzężeń, tworzących zdolną do funkcjonowania całość.

Relacje i powiązania między poszczególnymi elementami (podsystemami) są tego rodzaju, że powstaje z nich względnie niezależna całość, której właściwości nie dadzą się sprowadzić do sumy cech tych elementów.

W cybernetyce (czyli nauce o sterowaniu) za system uważa się organizmy żywe, ich narządy i układy, złożone urządzenia techniczne, organizacje socjologiczne, ekonomiczne, wojskowe (np.system obrony przeciwrakietowej "Pamot") itp.

Podsystemy, stanowiące jego elementy składowe, mogą funkcjonować samodzielnie w ramach systemu szerszego, tj.nadsystemu.

Przykładem może być.

człowiek, traktowany jako system wchodzący w skład grupy społecznej będącej nadsystemem.

W tym ujęciu konieczne jest też uwzględnienie otoczenia systemu, z którym on, w naszym przypadku człowiek, pozostaje w stosunku wzajemnej zależności.

Te relacje z otoczeniem są przeważnie dwukierunkowe.

Z jednej strony może następować zmiana samego systemu (np.choroba psychiczna uwarunkowana biologicznie) , z drugiej zaś strony zmiana otoczenia człowieka (np.zmiana struktury rodziny, zmiana warunków społecznych, ekonomicznych, politycznych itd) .

Wiadomo bowiem, że systemy żywe nie tylko adaptują się do środowiska, ale same się zmieniają lub wpływają na zmianę otoczenia.

Jak trafnie zauważa Jakubik (l 989) , system korzysta z procesów przystosowawczych w trzech głównych celach: sterowania związkami między jego podsysremami, sterowania systemem jako całością i sterowania zależnością między systemem a nadsystemem.

Nowa propozycja intelektualna, zwana ogólną teorią systemów, przedstawiona przez 1, yon Bertalanffy'ego po raz pierwszy w latach trzydziestych, rozpowszechniła się wyraźnie dopiero po 195-4 r. (rok założenia Towarzystwa Badań Systemów Ogólnych) .

Wśród wielu entuzjastów nowych propozycji w sposobie dostrzegania i opisywania zjawisk, nie pomijając samego twórcy teorii, pojawił się z biegiem lat pewien sceptycyzm co do możliwości stosowania uogólnionego opisu matematyczno-logicznego (algorytmu działania systemu) , szczególnie w zakresie badania i tworzenia życia psychicznego człowieka.

Dotyczyć to może zarówno zjawisk tzw.normy życia psychicznego, jak i choroby.

Mimo tych trudności można przytoczyć wiele przykładów zastosowania, i to z dużym powodzeniem, podejścia systemowego w psychologii i psychiatrii.

Jednym z nich może być Regulacyjna Teoria Osobowości J.

Reykowskiego.

A, i M.

Rogiewiczowie zastosowali ją w praktyce klinicznej.

Wychodząc z podstawowych założeń teorii regulacyjnej, przedstawili nerwicę i nerwicowy rozwój osobowości (tzw.osobowość neurotyczną) jako zakłócony mechanizm regulacyjny, przyczyniając się do ulepszenia psychoterapii w tych przypadkach.

Innym przykładem wykorzystania teorii systemowej jest tzw.terapia rodzin.

Traktując rodzinę jako system, w procesie leczenia uwzględnia się relacje wewnąuzrodzinne pacjenta psychiatrycznego i obejmuje oddziaływaniami terapeutycznymi całą rodzinę, a nawet szerzej-cale środowisko, w którym on żyje, uczy się lub pracuje.

Byłoby oczywiście błędem traktowanie kierunku czy podejścia systemowego jako panaceum na wszystkie słabości teoretyczna-metodologiczne współczesnej psychiatrii.

Teoria systemowa musi dowieść swojej wartości i użyteczności w praktyce.

Czytelnicy ocenią, czy starania te wydały owoce.

Psychiatria systemowa ułatwia zrozumienie, że człowiek jest całością psychologiczna-społeczno-biologiczną, pozostającą w stosunku interakcyjnym ze swoim środowiskiem, a wszelkie jego cierpienia i zaburzenia powinny być rozważane wyłącznie holistycznie.

Jestem przekonany, że stwierdzenie to jest dzisiaj aksjomatem odnoszącym się do całej medycyny.

Urok i intelektualny powab psychiatrii polega jednak na tym, że dzisiaj nie możemy sobie tej specjalności wyobrazić bez najściślejszej łączności zarówno z naukami humanistycznymi (filozofią, psychologią, socjologią, prawem) , naukami ścisłymi (matematyką, logiką, fizyką, informatyką, cybernetyką) , naukami biologicznymi (genetyką, biochemią, neurofizjologią) , jak i innymi specjalnościami klinicznymi: endokrynologią, patomorfologią, fizjopatologią, neurologią, neurochirurgią, interną, pediatrią i wielu.

innymi.

Naszym, psychiatrów, gorącym pragnieniem jest, aby ta par eacellenceludzka specjalność medyczna zyskała wreszcie właściwą do swojej roli pozycję wśród innych dyscyplin nauki.

Na zakończenie pragnę wyrazić nadzieję, że przyjęcie paradygmatu holistycznego (systemowego) przez przedstawicieli całej medycyny sprawi, że zmieni się radykalnie kierunek organizacji służby zdrowia, w którym leczeniem będzie się zajmował jeden lekarz (lekarz rodzinny, domowy) , ujmując człowieka w sposób całościowy, korzystający w miarę potrzeby z porady (konsultacji) lekarza specjalisty, nie wyłączając psychiatry.

Oddziały psychiatryczne przestaną być azylami wzbudzającymi lęk w społeczeństwie, będą bowiem wkomponowane w szpitale wielospecjalistyczne (na wzór modelu włoskiego) , zyskają równą innym specjalnościom pozycję.

Wija ta wymaga jednak całkowitej zmiany sposobu kształcenia lekarzy.

Niestety w obecnie obowiązującym, staroświeckim programie hołduje się daleko posuniętemu redukcjonizmowi, mimo nieszczerych zapewnień organizatorów procesu dydaktycznego o dążeniach do nauczania zintegrowanego.

Jest tu niestety, zasłona dymna", kryjąca dawną formę i treść kształcenia.

Poszczególni kierownicy dydaktyczni, reprezentujący swoje dziedziny wiedzy, oddają się wielce szkodliwej iluzji, iż fragmentaryczna wiedza zdobywana w toku studiów ulegnie w pewnym momencie (przypominającym schizofreniczne olśnienie) scaleniu, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki.

Student medycyny, dowiadujący się pod koniec swojej edukacji, często na miesiąc przed dyplomem, iż człowiek chory ma nie tylko ciało (mmę) , ale również życie psychiczne (psycYe) , które ulega takim samym zakłóceniom, nie może wynieść ze studiów całościowego spojrzenia na człowieka, po prostu z powodu zachwiania proporcji między przedmiotami "somatycznymi"a odnoszącymi się do zjawisk psychicznych.

Będzie też miał negatywny, a w najlepszym razie mało przychylny stosunek do psychiatrii.

Nic też dziwnego, że jego przyszli pacjenci będą preferowali dr.

Kaszpirowskiego lub innych uzdrawiaczy, których cechuje podmiotowe, a nie przedmiotowe traktowanie pacjentów.

Czyżby więc owiuzdrawiacze wyprzedzili tzw.oficjalną lub naukową medycynę we wdrażaniu do praktyki zasad medycyny systemowej (holistycznej) ?

Odpowiedź na to pytanie pozostawiam Czytelnikom naszego podręcznika.

2.

Zarys dziejów psychiatrii Kierunki w psychiatrii.

Tadeusz Nasierowski.

Historia psychiatrii-to nie tylko dzieje procesu stawania się psychiatrii jedną z dyscyplin medycyny, to także dzieje przemian w stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego wyrazem były nun, relacje pomiędzy pojęciem choroby i normy psychicznej w danej kulturze i epoce historycznej.

Psychiatria, jak żadna inna gałąź medycyny, znajdowała się na przestrzeni dziejów w dwojakim położeniu.

Z jednej strony wciąż podejmowano wysiłki zmierzające do osiągnięcia takiego stopnia obiektywności metod badawczych, który pozwoliłby na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z reguły utożsamiane było z kierunkiem biologicznym.

Z drugiej zaś rozwój psychiatrii związany był z poszukiwaniem sposobów rozwiązywania problemów psychologicznych, prawnych i filozoficznych, pojawiających się w polu działań psychiatrycznych.

Proponowanym rozwiązaniom, wyprzedzającym niejednokrotnie rozwój takich dyscyplin jak psychologia i socjologia, często odbierano walor naukowości, co przyczyniało się, przy braku znaczącego postępu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrzeżu medycyny.

W konsekwencji psychiatrię traktowano jako dyscyplinę, którą więcej podobieństw łączy z religią i polityką niż nauką.

Dodatkowo specyfika psychiatrii, niejako sarna z siebie, sprawiała, że psychiatria i psychiatrzy z jednej strony byli przedmiotem najwyższego uznania, z drugiej zaś najwyższej pogardy.

Źródło owej polaryzacji stanowisk społecznych stanowiła i stanowi rozbieżność oczekiwań kierowanych w stronę psychiatrii, która według jednych ma stać na straży interesów jednostki, zaś według innych-bronić interesów społeczeństwa.

Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad historią psychiatrii są dzieje kultury i cywilizacji europejskiej.

Przy takim podejściu w historii psychiatrii możemy wyróżnić dwa zasadnicze okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od wieku XIX) .

Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzował się tym, że zaburzenia psychiczne przedstawiane były w ramach dominującego wówczas animizmu oraz supranaturalizmu wyrażanego w języku mitów i legend.

Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosobionej w postaciach HipokratesaGaleria, 'elsusa, czas Platona i Arystotelesa, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń psychicznych nie tylko w woli opatrzności, ale także w czynnikach natury cielesnej.

To również czas prób organizowania pomocy dla chorych psychicznie.

Trzeci etap okresu przednaukowego stanowi średniowiecze, charakteryzujące się skrajnością poglądów i postaw.

Jedni oceniają średniowiecze poprzez pryzmat.

inkwizycji, lochów, tortur, płonących stosów, czynienia nad chorymi egzorcyzmów.

Drudzy podkreślają panującą wówczas wiarę w moc słowa, rozwój medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa kościelnego i świeckiego.

Dla nich średniowiecze to początek wschodnio chrześcijańskiej tradycji jurodiwych-szaleńeów bożych, która przyczyniła się do godnego traktowania chorych psychicznie, czy też działalność Św.

Jana Bożego, założyciela zakonu szpitalnego bonifratrów, który uprzednio sam doświadczył losu osoby chorej psychicznie.

Nie jest dziełem przypadku, że początki nowożytnej psychiatrii naukowej przypadają na koniec XVIII wieku.

Wtedy to dostrzeżono w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego.

Reformy Ph.

Pinela (1745-I 826) .

W.

Chiarugiego (1759-IBZO) .

W.

Tuke'a (173: -l 822) , J.

Conollyóego (1794-l 866) , wyrażające się m in.niestosowaniem wobec chorych przymusu fizycznego-rezygnacja z okowów i łańcuchów, łączyły się też z wprowadzeniem do medycyny zagadnienia opieki nad chorymi psychicznie, wymuszając niejako zajęcie się tą kwestią także od strony teoretycznej.

W 1808 r.niemiecki fizjolog i klinicysta J.

Ob.

Reil (1759-l 8 l 3) , założyciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego, Magazin fur psychische Heilkunde" (1805) wprowadził do terminologii naukowej pojęcie, psychiatria".

W historii psychiatrii, jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej, istniało wiele niekiedy wzajemnie zwalczających się kierunkuw i szkół skupionych wokół wybitnych osobowości potrafiących narzucić większości swój punkt widzenia.

XIX-wieczna psychiatria podlegała wpływom dominujących w ówczesnej medycynie doktryn filozoficzne-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatemo klinicznego.

Dodatkowo jej dzieje nierozerwalnie splecione były z historią myśli psychologicznej i filozoficznej.

Psychiatria XIX wieku to przede wszystkim kierunek kliniczna-nozologicznydo którego rozwoju przyczynili się zarówno witaliści, jak i reprezentanci szkoły anatomoklinicznej.

Witalizm stanowił reakcję na dominujące dotychczas szkoły patologiczne jatrufizyków i jatrochemików, będąc dezaprobatą dla charakterystycznego dla tych szkół mechanistycznego pojmowania życia.

Początek witalizmowi dało skojarzenie hipokratyzmu szkoły Montpellier z, animizmem"G.

1.Słabła (1660-l 734) .

Witaliści, odrzuciwszy sposoby badań stosowane w fizyce i chemii, zaczęli posługiwać się metodą analityczna-porównawczą, polegającą na porćwnywaniurozmaitych przejawów życia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynników (pierwiastków) w zjawiskach złożonych i wyjaśnianiu tych zjawisk za pomocą syntezy.

Jednym z twórców owej metody był P.

Pmel, który zastosował ją do analizy i klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Uważał on, że podłożem tych zaburzeń są nie tylko organiczne uszkodzenia mózgu, ale także choroby innych narządów wewnętrznych.

Podkreślał, iż zaburzenia psychiczne mogą ulegać zmianom, może się zmieniać ich obraz kliniczny, oraz jedne postacie mogą przechodzić w drugie.

Pinel, poprzez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczna-porównawczej, sprowadzającej się do przedmiotowej obserwacji faktów, niejako samoograniczył się.

W konsekwencji chorych zaczęto traktować jako przedmiot obserwacji, zaś ich zachowanie poddano normalizującemu treningowi ze strony lekarza zwanemu terapią moralną.

P.

Pmel był ojcem psychopatologii ogólnej, której podstawą stała się wprowadzona przez niego metoda analityczna-porównawcza.

Prekursorem kierunku kliniczna-nozologicznego w psychiatrii był W.

Cullen (1712-17901, zwany ojcem patologii nerwowej, który utrzymywał, że ośrodkiem życia i choroby jest, czynnik nerwowy"regulujący napięcie w organizmie, twórca terminu nerwica, autor pracy.

Swopsir nzszlogiae, będącej jedną z pierwszych prób systematyzacji chorób.

UczniemCullena był 8.

Rush (1745-l 853) , zwany ojcem psychiatrii amerykańskiej, którego prace Pmel przetłumaczył na język francuski.

Uczeń Pmela, J.

E.

1.

Esąuirol (1772-l 84 O) , sformułował podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz-badając związki między występowaniem zaburzeń a wiekiem, płcią i porą roku-zapoczątkował epidemiologię psychiatryczną.

Zasada pogłębionej obserwacji pozwoliła 1.

P.

Falretowi (1794-1870) i J.

G.

P.

Baillargerowi (1809-1890) opisać psychozę maniakalna-depresyjną jako, folie circulaire''.

Metoda analityczna-porównawcza przyczyniła się do znacznego rozwoju nauk biologicznych, jednakże okazała się bezowocna w patologii klinicznej.

Ówczesna wiedza o chorobach pozbawiona była konkretnych podstaw i sprowadzała się, z wyjątkami, do opisu objawów klinicznych.

Z krytyką witalizmu wystąpili przede wszystkim fizjologowie, jednakże o jego upadku zadecydowała nowa nauka kliniczna oparta na anatomii patologicznej, którą zapoczątkował witalista M.

P.

X.

Bichat (1771-18021.

Bichat poszukiwał w ciele ludzkim pierwiastków anatomicznych, które ulegają zmianom w procesach chorobowych.

Za takie uznał tkanki.

Odtąd choroba przestała być jedynie zbiorem objawów klinicznych, nowa zasada zaś brzmiała: poznanie choroby to poznanie właściwych dla niej zmian anatomicznych.

Znaczącymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okazały się prace nad porażeniem postępującym.

A.

L.

Bayle (1799-1858) opisał w lb 22 r.typowy obraz kliniczny pum (ysis prcgresivu i uznał jego zależność od zmian w oponach mózgowych i mózgu.

Opisanie zmian anatomopatologicznych w porażeniu postępującym postawiło pod znakiem zapytania zasadę klasyfikowania zaburzeń psychicznych jedynie na podstawie objawów psychopatologicznych, dając początek kierunkowi anatomoklinicznemu w psychiatrii.

Krańcowym wyrazem takiego podejścia stała się teoria 8.

A.

Morela (1809-I 873) o dziedzicznym zwyrodnieniu psychicznym, której istotę stanowił pogląd, iż początkowe-nawet nieznaczne-odchylenie od normy jest dziedziczznez coraz większym stopniem nasilenia.

Morel uważał choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia wywołanego działaniem szeregu czynników zewnętrznych, takich jak zakażenia, zatrucia, szkodliwe wpływy środowiskowe i społeczne, które mogą być przekazywane potomstwu.

Teoria Morela zapoczątkowała kierunek etiologiczny w psychiatrii.

Dalsze badania nie potwierdziły jednak koncepcji badacza.

V.

Magnan (1835-1916) oddzielił zaburzenia powstałe w wyniku degeneracji od zaburzeń nie będących skutkiem degeneracji.

P.

J.

Moebius (1853-l 9 O 7) , zwolennik poglądów Magnana, wprowadził podział na psychozy egzogenne (zewnątrzpochodne) , spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak uraz, stan zapalny, procesy rozrostowe w mózgu, kiła, wpływ alkoholu itd., oraz psychozy endogenne (wewnątrzpochodne) , częściowo pokrywające się z psychozami degeneracyjnymi, o nieznanych przyczynach powstawania.

O ile we Francji kierunki symptomarologiczny i anatomokliniczny wyłoniły się w wyniku zetknięcia się witalizmu z psychologią filozoficzną Locke'a, 'ondillaca, Ćabanisa nastawioną na empiryczne poznanie człowieka, o tyle w Niemczech zetknięcie się witalizmu z filozofią Kama i Schellinga skłaniało bardziej ku rozważaniom metafizycznym niż badaniom empirycznym.

W rezultacie w I połowie XIX wieku powstały w Niemczech dwie szkoły-psychików i somatykówgłoszące przeciwstawne poglądy na temat zaburzeń psychicznych.

Psychicy uważali, iż istnieją właściwe choroby duszy, które są uwarunkowane psychicznie.

Psychozy organiczne nie były przez nich zaliczane do chorób duszy.

Najwybitniejszy przedstawiciel psychików, J.

G.

A.

Heinroth (1773-I 843) , reprezentował filozoficzna-teologiczny punkt widzenia.

Jako pierwszy użył terminu, psychosomatyczne"w stosunku do zaburzeń psychicznych będących skutkiem poczucia, winy".

W odpowiedzi na poglądy głoszone przez psychików powstała szkoła somatyków, której najwybitniejszym przedstawicielem był M.

Jacobi (1775-l 858) .

Somatycy głosili, że dusza nie choruje, choruje tylko ciało.

W konsekwencji uważali, że wszystkie zaburzenia psychiczne są uwarunkowane somatycznie, zaś choroba mózgu może mieć charakter pierwotny lub wtórny w stosunku do innej choroby cielesnej.

Spór psychików z somatykami znalazł odbicie w sporach, jakie toczyli między sobą członkowie utworzonego w 1864 r.

Oddziału Chorób Umysłowych.

Nerwowych i Psychiatrii Sądowej Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego, którego członkami założycielami byli m 3 n.

8.

Frydrych (IBOO-l 867) , autor pracy O chcrwwch amwzwwl (I 845) , pierwszego polskiego podręcznika psychiatrii, oraz R.

Pląskowski (1821-I 896) , pierwszy polski docent psychiatrii (l 869) , autor dwutomowego podręcznika psychiatrii (1868, l 884) .

Należy jeszcze wspomnieć A.

Rotbego (I 832-1903) -autora podręczników PsycWzpuAolzgw ńrensiroraz Prychiatriu, czyli o chorobach umysłowych O 885) , a usze pracy Dzieje psychiatrii w Rosji i Polsce lb 93\.

Psychicy i somatycy nie odwoływali się w swych pracach do psychologii w Anglii natomiast w I połowie XIX wieku psychiatria znajdowała się pod znacznym wpływem psychologii.

Psychologia, jako wyodrębniona i autonomiczna dyscyplina naukowa, ukształtowała się dopiero w połowie XIX wieku jako nauka o świadomości.

W owych czasach pod terminem, psychologia"kryły się dwa sposoby myślenia o procesie psychicznym.

W każdym z nich wytworzyły się specyficzne metody badawcze.

Były to psychologia eksperymentalna związana z biologią i fizjologią, która traktowała zjawiska psychiczne jako analogiczne do zewnętrznych zjawisk fizycznych, a więc jako poddające się pomiarowi i wyjaśnieniu drogą rozumowania indukcyjnego poprzez genezę i przyczyny zewnętrzne, oraz psychologia filozoficzna, traktująca psychologię jako dyscyplinę nieprzyrodniczą, badającą świat specyficznie ludzki drogą doświadczenia wewnętrznego, za pomocą introspekcji.

Badaczem, który dał początek psychologii fizjologicznej, był D.

Hartley (1705-l 757) .

On też jako pierwszy przyjął asocjację za kategorię uniwersalną, wyjaśniającą czynności psychiczne.

Tradycję filozofów asocjacjonistów-T.

Browna (17/9-IBZO) , J.

Milla (l 773-l 936) , J.

S.

Gila (l 8 O 6-l 873) .

A.

Baina (lblB-1903) -przejęli pionierzy psychologii empirycznej-'h.

Beli (l 774-l 842) , J.

G.

Molier (1801-l 85 O) , E.

M.

Weber (1795-1870, G.

T.

Fechner (1801-l 887) , J.

E.

Purkinje (1787-1866, M.

Helmhohz (1821-1894) i inni.

W rozwijającej się psychologii fizjologicznej obowiązywały dwie zasady: przyczyna-skutek i struktura-funkcja.

W 1879 r.

W.

Wundt (1833-1920) utworzył w Lipsku pierwszą na świecie pracownię psychologii eksperymentalnej.

W Niemczech zasady afizjologicznej asocjacjonistycznej psychologii J.

1.

Herbaria (1776-1841) wprowadził do psychiatrii W.

Griesinger (1817-1860, mesingerjako pierwszy postawił problem historii rozwoju psychiki (duszy) .

Uważał, że procesom psychicznym towarzyszą procesy materialne będące wyrazem czynności mózgu.

Głosił pogląd wypowiedziany wcześniej przez E.

A.

Zellera (1804-1877) o jedności procesu chorobowego pomimo różnorodności form, w jakich się przejawia, zmienności i przekształceniom, którym ulega, zwany, teorią jednej psychozy", do zwolenników której należał także M.

Nleumann (1814-l 884) .

Zdaniem Griesingera przedmiotem psychiatrii powinno być badanie, odruchów psychicznych".

Po Griesingerze T.

Meynert (1833-18921, który jako pierwszy opisał różne postacie amencji, a także K.

Wernicke (1848-1905) rozwijali kierunek neuroanatomopatologiczny, zaś K.

L.

Kahlbaum (1828-1899) i E.

Kraepelin (1856-1926) kierunek kliniczna-nozologiczny.

Zastosowanie w badaniach techniki mikroskopowej zaowocowało odkryciem komórki i przejściem-dzięki R.

Virchowowi (1821-1902) -od opisu zmian w tkankach do opisu zmian w komórkach.

Odkrycia Virchowa spowodowały, że anatomia patologiczna, która dotąd służyła wyjaśnianiu zagadnień klinicznych, stała się dyscypliną samodzielną, a nawet zaczęła dominować.

Problemy kliniczne podporządkowano anatomii patologicznej.

Powstała anatomopatologiczna klasyfikacja chorób.

Podobne podejście prezentowali przedstawiciele kierunku neuroanatomopatologicznego, którego szczytowym osiągnięciem były badania A.

Alzheimera (1864-l 9 l 5) , P.

Nissla (1860-l 9 l 9) .

W.

Spielmayera (1897-l 935) , zwieńczone opisaniem zmian histopatologicznych w przebiegu porażenia postępującego, chorób zamkowych mózgu, niedorozwoju umysłowego.

Współcześnie podejście neurologiczna-psychiatryczne kontynuowali K.

Kleist (1879-1960) i jego uczeń K.

Leonhard (1904-l 988) , rozwijając w jego ramach koncepcję psychoz endogennych.

W Polsce kierunek ten reprezentował M.

Kose (1883-l 937) , założyciel Polskiego Instytutu Badań Mózgu (l 928) .

Olbrzymi wkład do rozwoju kierunku kliniczna-nozologicznego wnieśli Kahlbaumi Kraepelin, którzy-wzorując się na medycynie somatycznej-upatrywali główne zadanie psychiatrii w wyodrębnianiu naturalnych jednostek chorobowych.

Kahlbaum jako pierwszy opisał katatonię oraz heboidofrenię, będącą łagodną postacią hebefrenii opisanej przez E.

Heckera (1843-l 9 O 9) .

Kraepelm przejął od Kahlbauma termin, jednostka chorobowa"oraz rozwinął pojęcie, psychiatrii przebiegu".

Wprowadził do psychiatrii metodę katamnestczną.

Swoją klasyfikację zaburzeń psychicznych oparł na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego.

Uważał, że zaburzenia o tej samej etiologii powinny mieć identyczny przebieg, jednakowe objawy i zejście oraz charakteryzować się takimi samymi zmianami anatomicznymi.

Na podstawie własnych badań katamnestycznych-opierając się na pracach Kahlbauma.

Morela i Magnana, Heckera, Falreta i BaillargeraKraepelin wydzielił dwie duże grupy zaburzeń endogennych: otępienie wczesne (demewia pmecoa) , którym objął katatonię, hebe (renie i różne psychozy urojenioweo przewlekłym przebiegu oraz psychozę maniakalna-depresyjną.

Kraepelin, uczeń Wundta, wprowadził metody psychologii eksperymentalnej do kliniki psychia.

tycznej.

W Rosji przedstawicielem kierunku nozologicznego był S.

S.

Korsakow (1854-l 9 OO) , który w lb 87 r.opisał psychozę będącą skutkiem neuropsychiatrycznym długotrwałego nadużywania alkoholu.

Wydane w 1855 r.przez filozofa asocjacjonistę M.

Spencera (1820-1903) Pnncizles qfzychology stanowiły pierwszą próbę połączenia psychologii z ewolucjonizmem biologicznym.

Myśl Spencera, że świadomość powinna być analizowana w płaszczyźnie adaptacji biologicznej zapoczątkowała przeniesienie zainteresowań psychologii z problemów świadomości na problemy zachowania.

Pierwszymi wybitnymi przedstawicielami kierunku ewolucyjnego w psychiatrii i neurologii byli M.

Maudsley (1835-1918) oraz J.

M.

Jackson (1835-191 I) .

Kierując się konsekwentnie zasadą ewolucji psychiki Maudsley stworzył podstawy psychiatrii dziecięcej, zaś Jackson opracował teorię, zgodnie z którą ewolucja i dyssulucja są pochodne w stosunku do ewolucji i rozpadu układu nerjłNł Cjj 3.

W Rosji kierunek ewolucyjny uzyskał najpełniejszy wyraz w pracach polskiego psychiatry 1.

Mierzejewskiego (lb 38-19083, ktćre dały początek współczesnemu ujęciu oligofrenii.

Mierzejewski był uczniem J.

Balińskiego (I 827-l 9 O 2) , Polaka, zwanego ojcem psychiatrii rosyjskiej.

W Polsce przedstawicielem neojacksonizmubył J.

Mazurkiewicz (1871-l 947) , najwybitniejszy polski psychiatra, twórca oryginalnej teorii zaburzeń psychicznych.

Dominacja kierunku anaromoklinicznego spowodowała pojawienie się specjalizacji oraz skupienie uwagi na problemie lokalizacji chorób.

Do odejścia ud powyższego kierunku przyczyniły się m in.prace G.

M.

Bearla (1839-l 8 b 3) o neurastenii oraz J.

M.

Charceta (1825-1893) i S.

Freuda (1856-1939) o histerii, na podstawie kturych choroby te zaliczone zostały do zaburzeń funkcjonalnych.

Problem chorób zakaźnych, z wyjaśnieniem których anatomia patologiczna nie mogła sobie poradzić, ostatecznie zadecydował o tym, że kierunek anatomoklmicznyzostał wyparty przez kierunek etiologiczny, powstały w wyniku rozwoju bakteriologii.

Sceptycyzm w stosunku do nozologiczncj koncepcji Kraepelina wzmogły prace K.

Bonhueffera (lb 68-1948) o reakcjach egzogennych (infekcje, zatrucia itp) , z których wynikało, że ta sama przyczyna może wywoływać różne postacie zaburzeń psychicznych, jak też, że różne czynniki etiologiczne mogą wywoływać zaburzenia o takim samym obrazie psychopatologicznym.

W rezultacie w psychiatrii klinicznej nastąpił podział na dwa kierunki: 1) nozologiczny, w zasadzie biologiczny, stawiający przed psychiatrią zadania poznania etiopatogenezy chorób psychicznych: 2) syndromologiczny, w zasadzie psychologiczny, ktńrego zwolennicy na pierwszym miejscu stawiali badania kliniczne mające na celu dokładny opis zaburzeń.

Twórcą pojęcia zespołu objawowego był A.

E.

Hoche (1865-l 943) .

W Polsce teorię etioepigenezy psychoz opracował T.

Bilikiewicz (1901-l 9 bO) , psychiatra i historyk medycyny, autor podręcznika Psychiatria Uinicznu oraz współautor pracy Psychiatria polska na tle dziejowym\P 962 ą.

Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom, określany mianem, rewolucji psychoanalitycznej".

Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą i histerią.

Mistrzami S.

Freuda byli J.

Breuer (I 84: -l 92 ói) , .

M.'harcot i M.

Bernheim (l 84 O-l 9 l 9) .

Osoby te wytyczyły drogę dla przyszłych odkryć S.

Freuda, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych, w tym relacji pacjent-lekarz oraz wskazały na, więź"psychiki z'somatyką jako nierozwiązaną zagadkę.

Ruch psychoanalityczny na skalę światową rozpoczął się od rozłamu w kole współpracowników Freuda.

Pierwszym dysydentem był A.

Adler (1870-l 937) , twórca psychologii indywidualnej, drugim G.

G.

Jung (1875-l 96 l) , twórca psychologii analitycznej.

Pierwsze próby leczenia psychoanalizą dzieci podjęła córka S.

Freuda Anna Freud (1895-19823.

Była to jednocześnie pierwsza próba "poszerzenia pola psychoanalizy"E.

Bleuler (1857-1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej grupy psychoz.

O ile Kraepelin połączył w jednostkę nozologicznądememia pmecor m in.hebefrenię, katatonię, patrząc na nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler łącząc je w grupę schizofrenii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami podstawowymi (osiowymi) .

W 191 I r.

1.

Bleuler opublikował monografię Dememiawdecor oder Grwype der 3 chizoyWremew, która, jak sam napisał, "rozprzestrzeniła idee Freuda na demezma prwecor"Duży wkład w badania nad schizofrenią wniósł K.

Schneider (1887-1967) autor pracy Klimsche Prychzzmhclzgie (19313, twórca koncepcji objawów pierwsza-i drugorzędowych schizofrenii.

Niezależnie od prowadzenia badań i towarzyszących im gorących sporów istniała psychiatria instytucjonalna, której ucieleśnieniem był zamknięty szpital psychiatryczny.

Jako pierwszą udaną, bo skuteczną, próbę buntu przeciwko panującym w nim warunkom można uznać, przypadek"G.

W.

Beersa, który dzięki napisaniu autobiografii A mina rhm yound irse (f (1908) zapoczątkował światowy ruch higieny psychicznej.

W Polsce jego symbolem stał się K.

Dąbrowski (1902-l 98 O) , twórca teorii dezintegracji pozytywnej, dyrektor Instytutu Higieny Psychicznej (1935-1949) 1 Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej (1943-l 952) , który był także założycielem Polskiego Towarzystwa Higieny Psychicznej (l 948) .

E.

Kretschmer (1888-1964) stał się wyrazicielem w psychiatrii idei konstytucjonalizmu, która dominowała w medycynie początku XX w.

Był on twórcą konstytucjonalnej teorii osobowości, u której podstaw legło przekonanie o istnieniu związku między budową ciała człowieka a jego charakterem.

Jeszcze za życia Kretschmera podjęto próby empirycznego sprawdzenia trafności orzeczeń wynikających z proponowanej przez niego typologii.

Okazało się, że przewidywane przez Kretschmera zależności faktycznie nie istnieją.

Znaczny wpływ na rozwój psychiatrii amerykańskiej wywarł pragmatyzm będący odmianą pozytywistycznego scjentyzmu.

W.

James (1842-1910) i J.

Dewey (1859-l 952) , twórcy psychologicznego nurtu pragmatyzmu, krytykowali asocjacjonizm, przypisując doświadczeniu charakter ciągły, czego wyrazem było wprowadzenie przez Jamesa pojęcia strumienia świadomości.

Pragmatyzm stał się inspiracją dla A.

Meyera (1866-1950) do stworzenia koncepcji psychobiologicznej.

Meyer traktował osobowość jako niepodzielną całość.

Zaburzenia psychiczne-podobnie jak normalne procesy zachowania się-są według Meyera dynamicznymi reakcjami adaptacyjnymi na stres i konflikt.

W psychobiologii nie ma różnic jakościowych między normą a patola.

gią.

W kształtowaniu się osobowości, nerwicy i psychozy działają te same czynniki, tylko o różnym stopniu nasilenia, istnieje ciągłość procesu chorobowego od nerwicy do psychozy.

W Polsce propagatorem pragmatyzmu był R.

Radziwiłłowicz (1860-19: 6, założyciel Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (l 92 O) .

Kierunkiem filozoficznym, który "odkrył"nowy sposób widzenia rzeczywistości pacjenta, była fenomenologia i związany z nią egzystencjalizm.

Egzystencjalista L.

Binswanger (1881-1966) przeniósł do psychiatrii idee M.

Heideggerai zapoczątkował tzw.analizę bytu (Daseinsanalyse) .

Według Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki.

W przeżycia człowieka należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami biologicznymi, fizykalnymi lub psychologicznymi.

Egzystencjalistą był także K.

Jaspers (1883-l 969) , autor Al (ęemewe Prycńzpmo (zgie (19131, który przy badaniu zjawisk psychopatologicznych dążył do "uobecnienia"w swojej wyobraźni stanu psychopatologicznego pacjenta.

Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia.

W Polsce metodę tę stosował A.

Kępiński (1918-19721, twórca teorii metabolizmu informacyjnego.

Oryginalnym wkładem Kępińskiego do psychiatrii światowej jest koncepcja zaburzeń psychicznych jako rezultatu zakłócenia porządku wartościującego (aksjologicznego) .

Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał, bunt"wobec dominującej w XIX wieku psychologii świadomości w postaci behawioryzmu.

Autorem, manifestu behawiorystycznego" (1913) był J.

8.Watson (1878-l 958) .

Watson uczynił z człowieka rodzaj maszyny biologicznej, sprowadzając zarazem istotę procesów psychologicznych do obserwowanych obiektywnie stosunków bodziec-reakcja.

Na powstanie koncepcji Warsona znaczny wpływ wywarły prace W.

M.

Bechterewa (1857-1927) i 1.

P.

Pawłowa (1849-l 936) .

W Polsce kierunek ten reprezentował J.

Konorski (l 9 O 3-l 973) , który wraz z S.

Millerem (1903-1942) odkrył instrumentalne odruchy warunkowe.

Konorski był autzrem cybernetycznego modelu czynności mózgu.

Od momentu, gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę w działanie środków farmakologicznych.

Wiek XIX był wiekiem chirurgii-najbardziej racjonalnej metody leczenia z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego.

W psychiatrii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelma.

Jego konsekwencją stało się uznanie chorych psychicznie za ludzi nie godnych życia.

Pogląd ów przedstawili w 1922 r.psychiatra A.

Hochei prawnik K.

Binding w pracy Wie Fre (gme der Vemicżwwg lebewswwwenewŁeWews (Wyuwwe zniszczenia brzr me wwrhcW życia) .

Został on prawnie usankcjonowany w 1933 r.w Niemczech ustawą o zapobieganiu potomstwu obciążonemu dziedzicznie.

Jej stosowanie spowodowało poddanie sterylizacji w Niemczech około 323 tys.osób.

Konsekwencją takiego myślenia stało się utworzenie w lipcu 1939 r.tajnej komisji do uśmiercania chorych pud nazwą T-4.

W wyniku tego podczas U wojny światowej zgładzono m in.około 27 tys.chorych psychicznie obywateli polskich, zaś tylko w latach 1940-1941 około 70 tys.chorych psychicznie obywateli niemieckich.

Chorzy psychicznie Polacy, zagazowani w październiku 1939 r.w Forcie VII w Poznaniu, stali się pierwszymi ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na skalę masową metodami przemysłowymi.

O ile w Niemczech system totalitarny przeznaczył chorych psychicznie na zagładę, o tyle w ZSRR psychiatria była wykorzystywana do celów politycznych i walki ideologicznej.

Tzw.

Sesja Pawlowska Akademii Nauk ZSRR (zainspirowana przez KC WKP-Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego) , przebiegająca pod hasłem.

Z Pawlowem przeciw Virćhowowi", zapoczątkowała wykorzystywanie teorii 1.

Pawłowa w walce z, idealistycznymi koncepcjami w psychiatrii".

Kolejny etap wykorzystywania psychiatrii do celów politycznych rozpoczęło stwierdzenie N.

Chruszczowa z 1959 r., że, w ZSRR tylko człowiek chory psychicznie może występować przeciw socjalizmowi".

Pozwoliło to na umieszczanie dysydentów w szpitalach psychiatrycznych.

Dlatego nLin, w 19/7 r.została zatwierdzona przez Światową Federację Psychiatryczną tzw.

Deklaracja Hawajska (druga wersja-19833, będąca zbiorem wskazań etycznych w pracy lekarza psychiatry.

Charakterystyczny dla psychiatrii przełomu XIX i XX wieku nihilizm terapeutyczny został przełamany w wyniku znacznego postępu w rozwoju biologicznych metod leczenia, psychoterapii, rehabilitacji, jak również opieki pozaszpitalnej.

Początek rozwoju biologicznego lecznictwa psychiatrycznego związany jest z osobą J.

Magneta-Jauregga (1857-l 94 O) , który w 1917 r.zastosował malarię trzydniową w leczeniu porażenia postępującego, za co otrzymał Nagrodę Nobla (l 927) .

Znaczny postęp odnotowano w latach trzydziestych XX wieku, kiedy M.

Sakel (1900-1957) wprowadził metodę wstrząsów insulinowych (doświadczenia kliniczne rozpoczął w 1933 r.

) , L.

J.

Meduna (1896-1964) metodę wstrząsów pemetrazolowych (l 935) , zaś U.

Ćerletti (1877-1963) i L.

Bini (1908-196-4) zastosowali wstrząsy elektryczne (19383.

Równolegle nastąpił rozwój psychochirurgii.

Jej pionierem był E.

Moniz (1874-l 955) , który w 1936 r.wprowadził do praktyki klinicznej leukotomię, za co przyznano mu Nlagrodę Nobla (l 949) .

Przełomowym momentem w rozwoju psychiatrii był rok 1952, od którego rozpoczęła się, era leków psychotropowych".

Dominacja psychofarmakologiiw praktyce lekarskiej wywołała dalszy rozwój psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej.

Pojawił się również kierunek antypsychiauyczny, którego przedstawiciele krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego, a niektórzy negowali nawet istnienie zaburzeń psychicznych.

Innym rodzajem odpowiedzi na dominację kierunku biologicznego było powstanie szkół i grup głoszących, że przyczyny, choroby"nie należy szukać w osobie z zaburzeniami psychicznymi, ale w, patologicznym otoczeniu" (8.

Bettelheim, 1903-1990) czy w zaburzeniach komunikacji w rodzinie (G.

Bateson i grupa Paola Alfo) .

Dziwić może fakt, że dopiero w latach pięćdziesiątych XX wieku zwrócono uwagę na stosunki wewnątrzrodzinne, jako jedną z przyczyn zaburzeń, co zapoczątkowało terapię rodzin i małżeństw.

Obecnie w psychiatrii znów dominuje kierunek biologiczny.

Jednakże każdy doświadczony praktyk wie, iż w procesie leczenia osób chorych psychicznie równie ważne jak wiedza biologiczna są kwestie psychologiczne i społeczne.

Stąd jedynie uwzględnienie wszystkich czynników i zachowanie właściwej dla danej sytuacji proporcji może zapewnić sukces terapeutyczny.

Wielość czynników etiologicznych w przypadku zaburzeń psychicznych, ograniczoność naszej wiedzy patofizjologicznej (czego odbiciem jest stale zmieniająca.

się klasyfikacja zaburzeń psychicznych) , jak również interdyscyplinarność psychiatrii obejmującej krąg spraw związanych z takimi dyscyplinami, jak psychologia, filozofia czy prawo sprzyjają istnieniu wielu kierunków i szkół diagnostyczna-terapeutycznych.

We współczesnej psychiatrii istnieją następujące kierunki: 1) kliniczny, w którym w zależności od preferowanych metod diagnostyczna-terapeutycznych można wyróżnić odmianę biologiczną lub psychologiczną: 2) społeczny: 3) psychoanalityczny: 4) behawiorystyczny: 5) egzystencjalny: 6) antypsychiatryczny.

3.

Fizjologiczne podstawy czynności psychicznych.

Waldemar Szelenberger.

Życie jest nieustannym utrzymywaniem równowagi.

Aby zachować własną integralność i zapewnić genom przetrwanie, trzeba reagować na informacje napływające z otoczenia.

Dlatego podstawową cechą tkanki nerwowej jest pobudliwość, a wszystkich żywych stworzeń-adaptacja.

Tej właśnie adaptacji służy elementarna czynność ośrodkowego układu nerwowego-zbieranie i przetwarzanie danych.

Funkcjonowanie mózgu może być badane na różnych poziomach: molekularnym, komórkowym, populacji neuronów.

Zorganizowane działanie przystosowawcze całego organizmu nazywamy zachowaniem.

Utrzymanie integralności jednostki i stałości środowiska wewnętrznego wymaga zaspokojenia potrzeb metabolicznych, a więc okresowego pobierania pokarmów, eksploracji terenu, a u niektórych gatunków-umiejętności polowania lub gromadzenia zapasów.

Podtrzymywanie gatunku jest realizowane za pomocą takich mechanizmów, jak zaloty, budowa domu, łączenie się partnerów, różne formy opieki nad potomstwem.

Do przetrwania konieczne jest także utrzymanie optymalnych warunków środowiskowych.

Temu celowi służą zachowania ochronne.

Może to być ochrona przed czynnikami fizycznymi, a także przed osobnikami tego samego gatunku lub innych gatunków.

Utrzymywanie właściwego dystansu międzyosobniczego, czyli zachowanie agonisiyczne, przejawia się jako ucieczka lub różne formy agresji, łącznie z walką i zabijaniem.

Agresja międzygatunkowa może wynikać z konieczności obrony własnej, obrony potomstwa lub zamieszkiwanego terytorium.

Agresja wewnątrzgatunkowa jest skutkiem współzawodnictwa o żywność, partnera seksualnego czy schronienie.

Tylko człowiek zabija bez biologicznej potrzeby, u zwierząt agresja jest zachowaniem mającym na celu usunięcie czynników zagrażających.

Reakcje na niebezpieczeństwo są jednakowe dla całego świata ożywionego: znieruchomienie, demonstracja uległości, ucieczka i agresja.

W stanie zagrożenia człowiek może się wycofać aż do granic autyzmu, może reż-na zasadzie mimikry-zatracić własne zdanie i indywidualność.

W sytuacji skrajnej, tak samo jak przedstawiciele innych gatunków, popada w osłupienie lub furię.

Zaspokajanie potrzeb bytowych jest łatwiejsze we współdziałaniu z innymi.

Jest to przyczyną tworzenia się grup, czyli zachowania afiliacyjnego.

Grupy mogą być luźne lub hierarchiczne.

W grupie hierarchicznej słabsze lub mniej agresywne jednostki podporządkowują się silniejszym lub bardziej agresywnym.

Na przykład w stadzie kur najwyższa rangą dziobie wszystkie, następna stanowiskiem podporządkowuje się najsilniejszej, lecz dziobie pozostałe.

Najniższa w hierarchii pariaska jest dziobana przez wszystkie kury.

Ten porządek 3-Psychiatria.

dziobania (pecking order) służy wyeliminowaniu współzawodnictwa i anarchii.

Dominacja u zwierząt łączy się nie tylko z przywilejami, ale i z odpowiedzialnością.

W stadzie pawianów dominujący samiec pierwszy wychodzi na spotkanie lamparta.

Małpa odpowiedzialna za pozostałe może przypłacić swoje obowiązki chorobą wrzodową.

Podobnie jest u ludzi, człowiek nadmiernie obciążony stresem zapada na choroby psychosomatyczne.

Elementarne potrzeby biologiczne są realizowane za pomocą pobudzenia określonych struktur mózgowych i wyzwolenia aktywności ukierunkowanej na zaspokojenie owych potrzeb.

Mechanizmy te są nazywane popędami.

Popędy mogą być apetytywne, czyli takie, które są motorem dążenia do bodźców pozytywnych (pokarm, partner seksualny lub inni członkowie grupy) , i awers y j n e, czyli takie, które służą unikaniu czynników szkodliwych.

Osobną kategorię stanowi ciekawość i skłonność du manipulowania, czyli popęd e k s p I o rac yj n y, służący opanowywaniu środowiska.

Redukcja popędu jest odbierana jako wzmocnienie pozytywne, czyli nagroda, a bul i rozczarowanie-jaku wzmocnienie negatywne, czyli kara.

Struktury mózgu podtrzymujące mechanizmy dążenia i unikania noszą nazwę układu nagrody i kary.

Każde zachowanie jest dążeniem du redukcji popędów.

Nawet zachowania odległe od podstawowych biologicznych mechanizmów ochronnych, takie jak fobia przed publicznym wygłaszaniem przemówień, wywodzą się z popędu samozachowawczego, gdyż potępienie i ostracyzm także we współczesnej cywilizacji są zagrożeniem dla życia jednostki.

Popędy hamują się wzajemnie.

Wobec niebezpieczeństwa popęd awersyjnyokazuje się silniejszy niż popędy apetytywne.

Kolejka elektryczna miewa dla małpy większą silę przyciągania niż talerz z owocami.

Popęd macierzyński może przeważyć popęd samozachowawczy.

Pobudzanie i zaspokajanie popędów jest połączone z określonym stosunkiem do zjawisk, czyli emocjami.

Subiektywnym przejawom emocji towarzyszy lokomocja (od odruchu orientacyjnego po wyładowanie ruchowe) oraz wzbudzenie wegetatywne.

Wzrost ciśnienia krwi, tachykardia i przyspieszenie oddechu są wyrazem gotowości du działaniu.

G.zasem emocje mogą wtórnie pełnić rolę popędu, należą więc do mechanizmów zapewniających przetrwanie.

Lęk czyni czujnym, gniew umożliwia usuwanie przeszkód.

Zachowanie ujawniające się w flku życia osobnika bywa odziedziczone i nie podlega modyfikacjom.

Taki sztywny program może wystarczyć nicieniom, które żyją we względnie ubogim i stałym środowisku.

Bardziej złożone organizmy wciąż stają przed dylematem: kto jest łupem, a kto prześladowcą?

Umiejętność dokonywania właściwego wyboru jest nabywana na drodze uczenia się.

Uczeniem się nazywamy bardziej lub mniej trwałe zmiany w zachowaniu nabywane pzd wpływem doświadczenia.

Zmiany re obejmują zarówno prymitywne modyfikacje, obserwowane u bezkręgowców, jak i złożone dyspozycje człowieka, np.gusty i uprzedzenia.

Niektóre proste formy uczenia się, jak wdrukowanie, habituacja i warunkowanie klasyczne, są kojarzeniem nowego bodźca z odziedziczoną reakcją.

Wdcukowanie (imprinting) jest ustaleniem związku między wrodzoną skłonnością do reagowania a określonym obiektem.

Wdrukowanie powstaje wyłącznie w określonej fazie rozwoju, w tzw.okresie krytycznym.

Typowy przykład wdrukowania stanowi podążanie piskląt za matką.

Jest to mechanizm służący.

afiliacji, tworzeniu się więzi rodzinnych i społecznych.

Wdrukowaniu ulegają również i inne rodzaje zachowania, np.śpiew u niektórych ptaków.

Na zasadzie wdrukowania jest nabywana mowa we wczesnym dzieciństwie.

Habituacja (przyzwyczajenie) polega na zanikaniu wrodzonej reakcji na wielokrotnie powtarzany bodziec, po którym nie następuje wzmocnienie.

Mechanizm ten służy eliminowaniu zbędnych informacji i sprzyja skupieniu uwagi.

Jest to najpospolitsza i prawdopodobnie najstarsza filogenetycznie forma uczenia się.

Habituacja występuje nie tylko w przypadku bodźców obojętnych, ale i w przypadku realnego niebezpieczeństwa.

Jak twierdził Antoni Kępiński, właśnie dzięki habituacji mogliśmy przetrwać walki na froncie i obozy zagłady, możemy też poradzić sobie z chorobą i starością.

Niezdolność do habituacji jest zjawiskiem patologicznym, w przewlekłym lęku (generalized anxiety disorder) każdy, nawet błahy bodziec jawi się jako źródło zagrożenia.

Warunkowanie klasyczne (pawłowowskie) polega na ustaleniu związku między wrodzoną skłonnością do reagowania a sygnałem towarzyszącym celowi reakcji.

Prezentacja bodźca obojętnego (tzn.warunkowego, np.dźwięku metronomu) ze wzmocnieniem (tzn.z bodzcem bezwarunkowym, np.pokarmem) powoduje, że po pewnej liczbie skojarzeń reakcję bezwarunkową (ślinienie się) wywołuje sam bodziec warunkowy.

Kojarząc przykry bodziec bezwarunkowy, czyli karę, z bodzcem obojętnym, można wytworzyć eksperymentalnie lęk oczekiwania.

Różne doznania emocjonalne człowieka mogą być wyuczone w toku warunkowania klasycznego.

Przykładem jest następujące doświadczenie.

Małemu chłopcu pokazywano białego szczura, który pierwotnie nie budził w nim lęku i pełnił rolę bodźca warunkowego.

Gdy widok szczura zaczęto kojarzyć z przykrym hałasem (bodzcem bezwarunkowym) , wówczas-po pewnej liczbie skojarzeń-chłopiec reagował lękiem i płaczem już na sam widok szczura.

Później fobia ta uległa uogólnieniu, tzn.identyczną reakcję wywoływały bodźce zbliżone do bodźca warunkowego, np.kołnierz futrzany.

W środowisku naturalnym nie zawsze można przewidzieć karę.

Prezentacja wyłącznie wzmocnień negatywnych, bez sygnału ostrzegawczego, czyli eksperymentalne karanie bez powodu, wywołuje sensytzację, tzn.nadmierne reagowanie na każdy bodziec, aktywację mechanizmów obronnych i zwiększone wydzielanie przekaźników synaptycznych.

U sensytyzowanych zwierząt doświadczalnych stwierdza się zmiany morfologiczne w układzie nerwowym: w zakończeniach presynaptycznych zwiększa się liczba i rozmiary aktywnych obszarów zawierających pęcherzyki synaptyczne.

Sensytyzacja może służyć jako model przewlekłego lęku.

A zatem, nerwica jest to bagaż złych doświadczeń".

Można się też wyuczyć nie tylko przystosowania, ale i niedostosowania.

Na przykład zwiększenie krzepliwości krwi w chwili zagrożenia dobrze służyło przygotowaniu do walki przez 650 pokoleń, które-według A.

Toffleraprzeżyliśmy w jaskiniach.

Dziś walka odbywa się raczej w kafkowskiej scenerii i tak nieadekwatna mobilizacja może się przyczynić wyłącznie do powstania zawału.

Rozumowa adaptacja do zagrożeń jest, niestety, znacznie gorzej wykształcona, mieliśmy na jej wytworzenie tylko 150 pokoleń.

Rozpoznanie związku przyczynowego między faktami jest jednym z podstawowych elementów uczenia się i adaptacji.

Jeśli nie można ustalić logiki wydarzeń, np.w zespole psychoorganicznym, czasem w głuchocie albo w środowisku obcojęzycznym, to nie ma żadnej gwarancji bezpieczeństwa.

Powstaje.

wówczas lęk.

W zespole psychoorganicznym dezinformacja może prowadzić nawet do reakcji katastroficznych.

Ludzie w podeszłym wieku, którzy dotychczas sprawnie funkcjonowali w znanym środowisku, umieszczeni w szpitalu niejednokrotnie reagują majaczeniem, które nie ma nic wspólnego z chorobą podstawową.

Kiedy wszystko jest zrozumiałe i logiczne, jak to bywa po skrystalizowaniu się urojeń w zespołach paranoidalnych, lęk słabnie.

Dezinformacja bywa też przyczyną agresji.

Najprostszym przykładem jest reakcja na przerażające omamy.

Gdy alkoholizm, rozbicie rodziny i nędza zubożałą środowisko wychowawcze na tyle, że pojmowanie prawidłowości rządzących światem jest niedostateczne, wtedy ślepa agresja bywa jedynym sposobem radzenia sobie w społeczeństwie.

Aby się czegokolwiek nauczyć, przeżyte doświadczenia muszą pozostawiać trwałe ślady w układzie nerwowym, ponadto ślady re muszą być magazynowane i w miarę potrzeby odnajdywane.

Proces ten nazywany pamięcią.

Ślady pamięciowe przechowywane są w trzech odrębnych magazynach.

Nie zinterpretowane jeszcze bodźce trafiają początkowo do pamięci sensorycznej (ikonicznej-bodźców wzrokowych, echoicznej-bodźców słuchowych) , gdzie utrzymują się od ułamka sekundy do kilku sekund, a następnie zostają przeniesione do zasobów pamięci dł u g otr w al ej.

Analiza informacji odbywa się w pamięci roboczej (krótkotrwałej) .

Pojemność pamięci roboczej jest ograniczona i wynosi 7: 12 elementy.

W innym jeszcze modelu rozróżnia się pamięć deki araty w ną (werbalną, odtwarzaną świadomie) i pamięć ni edekl aratywną (odtwarzaną bez świadomego przypominania sobie, nie zwerbalizowaną pamięć uprzednich doznań, uczuć, nawyków i umiejętności) .

Przedmiotem pamięci jest nie tylko konkretna wiedza.

Pamięć obejmuje całe życie, wszystkie emocje od najdawniejszej przeszłości.

Indywidualne zasoby pamięci, niezależne od wydarzeń chwili i dostępne tylko danej jednostce (a więc subiektywne) , są tworzywem i niezbędnym warunkiem tego, co nazywa się wewnętrznym życiem psychicznym, stanowią one o tożsamości człowieka.

Ślad pamięciowy, inaczej engram, powstaje w wyniku zmian w funkcjonowaniu połączeń synaptycznych, uczynnienia już istniejących lub powstania nowych.

Przyjmuje się, że pamięć polega na krążeniu impulsów elektrycznych po zamkniętych obwodach neuronamych.

Powtarzająca się stymulacja prowadzi do zwiększenia liczby synaps, co może być morfologicznym wykładnikiem pamięci długotrwałej.

Według innej teorii pamięć długotrwała ma podłoże biochemiczne, a utrwalanie się śladu pamięciowego zachodzi dzięki sterowanej przez kwasy nukleinowe modyfikacji białek neuronu.

Anatomiczne podłoże pamięci nie jest dostatecznie poznane.

Wiadomo, że w amnezji stwierdzanej w zespole Korsakowa (upośledzeniu pamięci deklaratywnej) uszkodzone są struktury przyśrudkowe płata skroniowego i podwzgórze.

Podłożem pamięci niedeklarwywnej jest prawdopodobnie kora nowa i prążkowieDOWC.

Działanie mózgu zależy od konfiguracji wewnętrznych połączeń, ich siły oraz sposobu przetwarzania informacji w obrębie pojedynczych neuronów.

Konfiguracja połączeń kształtuje się we wczesnym okresie rozwoju.

Podstawowe wzory zachowania są odziedziczone, jednak żadne zachowanie nie powstaje w vwcwz.

Bywa, że wpływ czynników genetycznych ujawnia się dopiero we współdziałaniu z czynnikami zewnętrznymi.

Zdolność mózgu do modyfikacji pod wpływem.

doświadczenia nazywamy plastycznością.

Plastyczność mózgu zależy od plastyczności neuronów, niektóre z nich są plastyczne przez całe życie, inne-tylko w pewnej fazie.

Jeśli w okresie rozwoju, gdy plastyczność, neuronów jest znaczna, osobnik podlega nieprawidłowym wpływom zewnętrznym, to tworzą się połączenia nieprawidłowe lub nie wytwarzają się połączenia konieczne do właściwej adaptacji.

Zwierzęta doświadczalne, od wczesnego dzieciństwa pozbawione matki, są pogrążone w trwalej rozpaczy, która może być modelem depresji.

Zwierzęta te rozwijają się gorzej, także fizycznie, wolniej rosną, mimo odpowiedniego karmienia.

Małe szczury-chowane bez matki i na niedoborowej diecie wykazują jednak prawidłowy popęd eksploracyjny, jeśli umieści się w klatce dorosłą szczurzycę, taka, ciocia"nie może ich wprawdzie wykarmić, ale opiekuje się nimi, czyści je i zapewnia im niezbędne bodźce.

Niedostateczna stymulacja w okresie rozwoju powoduje, że hormonalna reakcja na stres jest u zwierząt doświadczalnych opóźniona i wydłużona.

Wyjaśnia to, być może, indywidualne różnice odporności na traumatyzujące przeżycia także u człowieka.

Z ewolucyjnego, a także fizjologicznego punktu widzenia mózg można traktować jako układ złożony z trzech części.

Każda z owych części ma własną pamięć, własne zdolności ruchowe oraz własne podłoże anatomiczne.

Najniższe piętro układu, ukształtowane w triasie u zwierząt stanowiących formy przejściowe między gadami a ssakami, jest to mózg archaiczny.

W toku ewolucji powstał układ limbiczny, a następnie-mózg nowy.

Równomierny rozwój układu limbicznegoi nowego mózgu jest unikatową cechą człowieka.

W skład mózgu archaicznego wchodzą: śródmózgowie, międzymózgowie i zwoje podstawne.

Zwojom podstawiam tradycyjnie przypisuje się koordynowanie motoryki i napięcia mięśni, u zwierząt zawiadują one prostymi, wrodzonymi aktami ruchowymi.

Zasięg funkcji zwojów podstawnych jest jednak znacznie szerszy, prawdopodobnie stanowią one złożony układ analizatorów, podobnie jak kora mózgu, choć mniej od kory precyzyjny.

Mózg archaiczny stanowi podłoże uwarunkowanych genetycznie, elementarnych zachowań, takich jak wyznaczanie własnego terytorium, znajdowanie kryjówek i pokarmu, umiejętność polowania, gromadzenie zapasów, parzenie się, agresja, współzawodnictwo i dominacja, wreszcie rytuały i rutyna oraz naśladownictwo-nader ważny mechanizm, dzięki któremu można wykluczyć każdego, kto jest inny, a więc potencjalnie niebezpieczny.

Mózg archaiczny może reagować na zmiany w środowisku tylko nasileniem lub osłabieniem z góry ustalonych reakcji.

Podstawowe popędy są niezmienne, one bowiem decydują o przeżyciu osobnika i gatunku, zmienia się tylko ich rozpoznanie i sposób realizacji.

Do układu limbicznego należą struktury korowe, takie jak zakręt obręczy, zakręt hipokampa, hipokamp, według niektórych autorów także okolica przed czołowa, oraz struktury podkorowe-ciało migdałowate, jądra przegrody, podwzgórze.

Do układu limbicznego bywają zaliczane także jądra przednie wzgórza i jądro półleżące (nuclews accwwuews) , część brzuszna nakrywki, istota szara środkowa, istota czarna, ponadto jądra szwu i miejsce sinawe.

Podobnie jak torebka wewnętrzna stanowi główne skupisko włókien rzutowych nowej kory, najważniejszym szlakiem układu limbicznego jest pęczek przysadkowy przodomózgowia, wieloneuronowa droga rozpościerająca się od opuszki i mostu przez podwzgórze do jąder przegrody.

Jako całość układ limbiczny kieruje czynnościami popędowa-emocjonalnymi.

Jego poszczególne części mają zróżnicowane funkcje: podwzgórze jest zwojem głowowym utrzymującym stałość środowiska wewnętrznego i kontrolującym wydatkowanie energii.

Parzyste jądru skrzyżowania, położone w grupie przedniej jąder podwzgórza, pełni rolę endogennego zegara, wyznaczającego okołodobowerytmy snu i aktywności, ciepłoty ciała oraz wydzielania hormonów: hormonu kortykouopowego, prolaktyny, melatoniny i gonadotropin.

Ciało migdałowate reguluje poziom wzbudzenia.

Jądra przegrody i hipokamp wchodzą w skład tzw.behawioralnego układu hamowania, w którym jest rozpoznawana niezgodność między aktywnością a jej wynikiem.

Zgodnie z koncepcją angielskiego psychologa J.

Graya, struktury te są narządem rozważania i wątpliwości.

Istota szara środkowa stanowi anatomiczne podłoże przeżywania kary.

Okolica przedczołowa, jądra przegrody, okolice podwzgórza położone bocznic w stosunku do pęczka przyśrodkowego przodomózgowia, część brzuszna nakrywki-są anatomicznym substratem nagrody.

Środki psychostymulujące i opioidy aktywują układ nagrody.

Uszkodzenie układu nagrody u zwierząt uzależnionych od leków powoduje utratę zainteresowania kolejną dawką.

Być może uszkodzenie układu nagrody jest przyczyną typowej dla depresji anhedunii, czyli niezdolności do przeżywania satysfakcji.

I (ajwyższe piętro układu nerwowego to mózg nowy, czyli sześciowarstwowakora półkul mózgu.

Zawiera ona czuciowe ośrodki odbioru informacji, ruchowe ośrodki manipulacyjne i pola kojarzeniowe, jest siedliskiem mowy i przede wszystkim-myślenia abstrakcyjnego.

Można powiedzieć, że nowy mózg jest siedzibą rozumu.

Nie otrzymuje on jednak żadnych informacji bezpośrednio ze środowiska.

Rozdział uczuć i rozumu nie jest możliwy, każda bowiem informacja dostarczana do logicznego opracowania jest już zabarwiona emocjonalnie.

Święte przekonanie o słuszności własnego poglądu ma żrudło w układzie limbicznym.

Zabarwiona emocjznalnie jest także każda odpowiedź.

Jak pisał Jan Mazurkiewicz" żadna gnoją, żadna inteligencja, żadne sprawności ruchowe nie mogą powstawać same przez się, niezależnie od dążnzści uczuciowych".

Być może różnice w emocjonalnym zabarwieniu reakcji są biologicznym wykładnikiem osobowości.

U wielu chorych z uszkodzeniem mózgu stwierdza się zaburzenia zachowania, ale u wielu innych, z identycznym uszkodzeniem, psychika jest nienaruszona.

Niektórzy pacjenci z zaburzeniami psychicznymi przebyli urazy głowy lub stwierdza się u nich proces rozrustzwy układu nerwowego bądź porażenie postępujące, lecz u innych nie ma żadnych uchwytnych uszkodzeń.

Ustalenie związku między strukturą a funkcją jest możliwe w przypadku najprostszych składowych zachowania, np.niedowład spastyczny jest niewątpliwą oznaką uszkodzenia drogi piramidowej.

Mózg nie jest zbiorzwiskiem generatorów różnych funkcji, lecz układem zazębiających się obwodów czynnościowych i żadna z jego struktur nie działa niezależnie.

Stąd więc wynika trudność w określaniu, które populacje neuronów kontrolują bardziej złożone zjawiska crwz które z nich są odpowiedzialne za poszczególne zaburzenia psychiczne.

Wiadomo, że ciało migdałowate odgrywa ważną rolę w mechanizmach obronnych.

Chirurgiczne zniszczenie ciała migdałowatego, tzw.amygdalotomia, znosi agresję w przebiegu organicznych chorób układu nerwowego.

Ocena niebezpieczeństwa odbywa się jednak w korze, w korze też są uświadamiane emocje towarzyszące zbronie.

Wynik uszkodzenia zależy nie.

tylko od jego lokalizacji, ale także od rodzaju uszkodzenia i przewlekłości procesu chorobowego, oraz od tego, u kogo to uszkodzenie nastąpiło.

Dwa ostatnie czynniki mają decydujący wpływ na tworzenie się mechanizmów kompensacyjnych.

Cały organizm broni się przed dezintegracją, dlatego kompensacja jest rezultatem minionej historii jednostki.

Gdy określona funkcja wymyka się spod kontroli właściwej struktury, mogą ją przejąć inne układy, ewolucyjnie starsze.

Nowy mózg nie jest potrzebny wielu zwierzętom do jednostkowego przeżycia.

Dekortykowane szczury nadal biegają, jedzą, walczą, ale nie budują gniazd i nie opiekują się potomstwem.

Czasem i u człowieka obserwuje się kryzys zachowań społecznych, do głosu dochodzi wrogość i przemoc.

Jak powiada włoski neurofizjolog Valzelli: , archaiczna gadzia fizjonomia wychyla się zza ludzkiej maski".

Była już mowa o tym, że zachowanie człowieka i zwierząt jest ukierunkowane na adaptację i przetrwanie.

Jednak, jak zauważył Valzelli, współczesny człowiek jest mniej sprawny od swoich przodków, biega, pływa i kopie gorzej od nich.

Pozostawiony bez zdobyczy cywilizacji nie mógłby przeżyć jednego dnia.

Nowy mózg służy bowiem nie do adaptacji, lecz przede wszystkim do świadomego przekształcania środowiska stosownie do własnych potrzeb.

Liczne są definicje świadomości.

Z neurofizjologicznego punktu widzenia jest to utrzymywanie stałego poziomu czuwania, umożliwiające selekcję i interpretację bodźców.

Świadomość może być też rozumiana jako postrzeganie tego, co się dzieje we własnym umyśle, subiektywne zdawanie sobie sprawy z przebiegu własnych procesów poznawczych.

Jest to także charakterystyczna dla człowieka, wykształcona na podstawie myślenia symbolicznego zdolność do celowego kierowania się własną wolą.

Nowy mózg stanowi podłoże działań indywidualnych, bogatszych niż zostały przewidziane dla danego gatunku.

Wyzwolenie się z więzów genetycznej predestynacji, uzyskane dzięki rozwojowi nowego mózgu, jest prawdopodobnie największą zdobyczą ewolucji.

Jednak całkowita swoboda działania może być tylko ułudą.

Co zatem osiągnął człowiek oprócz pionizacji i wyspecjalizowania ręki?

Czy dzięki analizie ludzkiego zachowania można dojrzeć tylko, kły i pazury ewolucji'?

Samozaparcie w obronie potomstwa lub innych członków stada jest zaledwie nepotyzmem, ale prócz egoizmu wykształcił się w filogenezie również altruizm.

Przejawy altruizmu obserwuje się także u zwierząt, zdarza się, że delfiny ratują przed zatonięciem ludzi, istoty przecież obce.

Wyłącznie ludzkim zaprzeczeniem grozy biologicznego istnienia jest idea.

Zgodnie z koncepcją amerykańskiego psychiatry JulesaMassermanna jest to tylko jeszcze jeden mechanizm obronny.

Mimo to, jak mówił Sartre, człowiek zawsze może próbować być czymś więcej niż jest.

4.

Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych.

Janusz.

Ryhakowski.

Interakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych.

Do zaburzenia czynności psychicznych dochodzi zwykle w wyniku współdziałania wielu czynników etiologicznych.

Tradycyjnie wyodrębnia się czynniki: 1) endogenne-związane z predyspozycją genetyczną, determinującą zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego**#u n.) w różnych okresach życia: 2) somatogenne-znane czynniki patogenne i procesy chorobowe doprowadzające do zaburzeń czynności*#u n.: 3) psychogenne-czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym, społecznym uczeniem się oraz sytuacjami i wydarzeniami powodującymi stres psychiczny.

W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie zaburzeń psychicznych rozpatruje się w kontekście predyspozycji i sytuacji zewnętrznej.

Predyspozycja (vulnerability) obejmuje: 1) czynniki genetyczne związane z czynnością mózgu: 2) nabyte zmiany biologiczne**#u n.: 3) rozwój psychiczny osobowości.

Sytuacja zewnętrzna obejmuje stres psychiczny (np.wydarzenie życiowe konflikt wewnątrzpsychiczny) oraz działanie patogennych czynników fizycznych i biologicznych.

Udział poszczególnych czynników etiologicznych w patogenezie określonych zaburzeń i chorób psychicznych jest zróżnicowany i zwykle jeden z nich pełni w danym zaburzeniu ruję dominującą.

Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych.

Zaburzenia czynności psychicznych są ściśle związane z nieprawidłową funkcją określonych struktur mózgowych.

Niektóre struktury mózgowe odgrywają tu szczególną rolę.

W korze czołowej i skroniowej dokonuje się integracja i kontrola procesów poznawczych, emocjonalnych i motywacyjnych, przy czym obie półkule mózgu wykazują specjalizację (lateralizację czynnościową) w zakresie niektórych.

funkcji psychicznych, np.półkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w zakresie procesów werbalnych, a półkula prawa emocjonalnych i przestrzennych.

Układ limbiczny odpowiada za regulację procesów emocjonalnych oraz za kontrolę układu neuroendokrynnego (podwzgórze) i autonomicznego układu nerwowego.

Bierze również udział w procesach pamięci #deklaratywnej (hipokamp) i emocjonalnej (ciało migdałowate) .

Spośród struktur podkorowych istotne znaczenie dla procesów psychicznych mają m.in.: układ siatkowaty wstępujący, który odgrywa rolę w procesach wzbudzenia (arousal) i uwagi, stanowiąc generator energii koniecznej do utrzymywania świadomości, wzgórze, które tworzy, filtr"dla bodźców czuciowych i ruchowych aferenmych oraz eferenmych dochodzących i wychodzących z kory mózgowej, a także jądra podstawy odpowiedzialne za procesy ruchowe, a prawdopodobnie również za niektóre funkcje poznawcze.

Prawidłowa czynność powyższych struktur mózgowych warunkowana jest adekwatnym przekazywaniem bodźców na ich synapsach neuronalnych.

W procesie tym uczestniczą neuroprzekażniki mózgowe, z których najważniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i kwas glutaminowy.

Neuroprzekażniki te działają na receptory postsynaptyczne (dla każdego neuroprzekażnika może istnieć kilka rodzajów receptorów) , a są unieczynnianepoprzez rozkład enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznegoprzy udziale tzw.transporterów.

Czynność neuroprzekażników mogą sprawować również niektóre substancje peptydowe, np.endorfiny, substancja P oraz neurohormony (np.wazopresyna, oksytocyna, konykoliberyna) .

Niektóre struktury mózgowe (układ limbiczny, podwzgórze) biorą udział w czynnościach neurohormonalnych ustroju stanowiąc wyższe piętra tzw.osi neurohormonalnych.

W strukturach tych znajdują się również receptory dla hormonów obwodowych, będące elementem układu regulacyjnych sprzężeń zwrotnych.

Z punktu widzenia patogenezy zaburzeń psychicznych najistotniejsze znaczenie mają nieprawidłowości regulacji tzw.osi stresu (układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza) .

W warunkach stresu pobudzenie tej osi z jednoczesną stymulacją układu noradrenergicznego następuje poprzez wzmożenie wydzielania neurohormonukunykoliberyny (CRH) .

Stresory psychiczne, np.istotne wydarzenia życiowe, są jednymi z najważniejszych czynników uruchamiających oś stresową.

Konsekwencje biologiczne reakcji stresowej polegają na zmianach w zakresie przekaźników mózgowych, układu hormonalnego, a także układu odpomościowego.

Globalna reakcja ośrodkowego układu nerwowego na różnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraża się w postaci zespołów psychopatologicznych, z których najważniejsze to zespół jakościowych zaburzeń świadomości, zespół otępiejmy, zespół psychotyczny, zespół katatoniczny, zespół depresyjny, zespół maniakalny oraz zespoły lękowe (nerwicowe) .

Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.

Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych tradycyjnie dotyczyło chorób afektywnych oraz schizofrenii.

Do lat.

osiemdziesiątych naszego stulecia większość dowodów dotyczących genetycznej predyspozycji do tych chorób uzyskano na podstawie badań klinicznych.

Są to: 1.

Badania rodzin-porównujące częstość występowania danej choroby w rodzinach osób chorych i rodzinach osób zdrowych: 2.

Badania bliźniąt-porównujące zgodność zachorowania na daną chorobę między bliźniętami jedno-i dwuja (owymi: 3.

Badania adopcyjne-porównujące ryzyko zachorowania na daną chorobę u dzieci adoptowanych i wychowywanych przez rodzicuw niebiologicznychoraz dzieci rodziców biologicznych (rozróżnienie czynników biologicznych i środowiskowych) .

W przypadku udziału czynników genetycznych w określonej chorobie ryzyko zachorowania dla danej osoby jest tym większe, im bliżej jest ona spokrewniona z osobą chorą.

Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomocą metody klinicznego badania sprzężeń genetycznych, to stwierdzenie w niektórych rodzinach sprzężenia dziedziczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z dziedziczeniem ślepoty na barwy, związanym z chromosomem X.

Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach osiemdziesiątych do badania dziedziczenia zaburzeń psychicznych daje możliwości określenia bliższego związku między zachorowaniem a zmianą w obrębie genotypu, a w konsekwencji identyfikacji genów odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby.

Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie dwie metody.

Pierwszą z nich jest przeszukiwanie całego genomu (positional ciemny) , mając do dyspozycji markeryDNA odcinków poszczególnych chromosomów.

Jeżeli dane zaburzenie psychiczne wykazuje sprzężenie z określonym markerem DNA, oznacza to, że gen, który je determinuje, znajduje się w odcinku chromosomu odpowiadającemu danemu markerowi.

Identyfikacja genu może być jednak trudna, ponieważ dany odcinek zawiera zwykle kilkaset różnych genów.

Drugą metodą jest zaproponowanie określonego genu (candidate gene) o znanej lokalizacji (np.genu dla danego receptura dopaminergicznego czy serotonmergicznego) i badanie związku między zmianą w zakresie tego genu a występowaniem danej choroby.

Najczęściej porównuje się częstość występowania określonych wleli danego genu w grupie osób chorych i zdrowych.

Wstępne wyniki tych badań wskazują, że w większości chorób psychicznych dziedziczenie ma charakter poligeniczny, czyli że do zachorowania wymagana jest interakcja wielu genów, zarówno między sobą, jak i z czynnikami środowiskowymi.

W chorobach afektywnych udział czynników genetycznych jest znaczny, a w niektórych badaniach zgodność zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową wśród bliźniąt jednojajowych sięga 80% (tj.tylko 306 przypada na czynniki niegenetyczne) .

W końcu lat osiemdziesiątych wyniki badań metodą sprzężeń DNIA, prowadzonych na populacji Amiszuw w stanie Pensylwania, wykazały związek między występowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a odcinkiem krótkiego ramienia chromosomu i I.

Późniejsze badania prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak nie potwierdziły.

Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzają możliwość związku podatności zachorowania na chorobę afektywną z chromosomem X, co stanowi potwierdzenie wspomnianych już badań klinicznych.

Wykazano, że mają również znaczenie chromosomy 4, 18 i 21, jak też chromosomy 6, 13 i 15.

W badaniach typu, candidate.

gene"stwierdzono związek między zachorowaniem na depresję a genami kodującymi transpomer serotoniny (5-HIT) oraz receptor dopaminergiczny D.

(DJR) .

Związek z genem kodującym 5-HIT stwierdzono również w przypadku zaburzeń lękowych, co może świadczyć o możliwości istnienia u niektórych osób wspólnej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych i lękowych.

Na podstawie badań kliniczna-rodzinnych schizofrenii uważa się, że czynniki genetyczne determinują tę chorobę w około 5 O%.

Wyniki dotychczasowych badań metodami genetyki molekularnej wskazują, że geny podatności na schizofrenię znajdują się w niektórych regionach chromosomów 6, 8 i 32.

Sprzężenie genetyczne między predyspozycją do schizofrenii a chromosomem 6 może dotyczyć miejsc związanych z układem HLA genów zgodności tkankowej.

W badaniach określonych genów, wykonanych na dużej populacji, stwierdzono związek między zachorowaniem na schizofrenię a genem dla receptora serotonino wego 5-HT..

W ostatnich latach uzyskano interesujące wyniki w badaniach genetyki uzależnień.

Wstępne wyniki zakrojonego na szeroką skalę projektu COGA (Collaborative Study on Genetics of Alcoholism) wskazują na związek podatności do uzależnienia alkoholowego z regionami chromosomów 1, 4, 7 i 16.

We wskazanym regionie chromosomu 4 zawarty jest m in.gen kodujący aktywność dehydrogenazy alkoholowej.

W innych badaniach stwierdzono możliwość związku między uzależnieniem alkoholowym, zwłaszcza jego ciężkimi postaciami, a genem kodującym receptor dopaminowy Dy OJDFJWynikinajnowszych prac zdają się wskazywać na możliwość związku między predyspozycją do różnych uzależnień a genami kodującymi zarówno receptory dopaminowe, jak i również transporter tego neuroprzekażnika.

Sugeruje się również taki związek z genem kodującym receptor kanabinoidowy.

Ostatnie lata przyniosły istotne osiągnięcia w zakresie genetyki chorób neurodegeneracyjnych, stanowiących, ze względu na występowanie w nich zaburzeń psychicznych, również przedmiot zainteresowania psychiatrii.

Zidentyfikowano gen choroby Huntngtona (gen autosomalny dominujący, zlokalizowany na chromosomie 4) .

Określono również umiejscowienie czterech genów związanych z chorobą Alzheimera.

Są to: gen dla białka prekursora amyloidu na chromosomie 21, gen dla apolipoproteiny E na chromosomie 19 oraz gen dla preseniliny I (chromosom 14) i preseniliny 2 (chromosom I) .

Prawdopodobnie działanie wszystkich tych genów przyczynia się do zwiększonego odkładania białka amyloidowego w mózgu chorych.

Obecność allelu 84 apolipoproteiny E zwiększa ryzyko wczesnego wystąpienia choroby i jej ciężkiego przebiegu.

Zmiany czynności mózgu w następstwie różnych czynników etiologicznych a zaburzenia psychiczne.

W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności mózgu pod wpływem różnorodnych czynników etiologicznych.

Do tych czynników należą różne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy.

czynnikami organicznymi) , inne choroby somatyczne, jak również zmiany spowodowane działaniem substancji chemicznych-środków psychoaktywnych, leków, substancji toksycznych.

O charakterze zaburzeń psychicznych może decydować lokalizacja powstałych zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz dynamika ich przebiegu.

Reakcją mózgu na nagłe zadziałanie czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest zespół jakościowych zaburzeń świadomości.

Może on wystąpić w przebiegu chorób mózgu, takich jak np.padaczka, uraz mózgu czy neuroinfekja.

Najczęstsze przyczyny, pozamózgowe"takiego zespołu to ostre zaburzenia endokrynne, ostra niewydolność krążenia lub niedotlenienie, ostre infekcje, zaburzenia elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak również następstwa działania substancji psychoaktywnych (np.odstawienie alkoholu) , leków (np.środków amycholinergicznych) czy innych toksyn (np.tlenku węgla) .

Do wytworzenia się zespołu nępiennego dochodzi na skutek długotrwałego działania czynników patogennych na mózg.

Najczęstszą przyczyną takiego zespołu jest choroba Alzheimera, w dalszej kolejności otępienie naczyniowe, przewlekłe zatrucia (np.alkoholem) , guzy mózgu, stany po urazach mózgu, choroby neurodegeneracyjne, zakażenia c u n. (np.wirusem HIV) , niedobory odżywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekle choroby immunologiczne.

Występowanie zespołów psychopatologicznych z symptomami podobnymi duobjawów schizofrenii czy chorób afektywnych może mieć miejsce przy lokalizacji procesu chorobowego lub przy działaniu czynnika patogennego w obrębie płata czołowego, płata skroniowego oraz struktur układu limbicznego.

Zespoły te mogą występować również w wyniku zmian funkcji neuroprzekażników pod wpływem czynników patogennych, podobnych do zmian występujących w tych chorobach psychicznych.

Zespoły psychotyczne (omamowe lubi urojeniowe) mogą powstawać w przebiegu chorób mózgu, szczególnie w padaczce płata skroniowego, guzach, urazach, zmianach naczyniowych, w niektórych chorobach somatycznych (AIDS, porfiria, toczeń) oraz pod wpływem działania substancji, takich jak np.amfetamina czy środki halucynogenne.

Przyczyną zespołów afektywnych u symptomatologii dwubiegunowej bywają choroby neurologiczne (padaczka, choroba Hunringtona, infekcje mózgowe) i endokrynologiczne (choroba Cushmga, zaburzenia tarczycy) .

Z występowaniem depresji związana jest duża grupa chorób zarówno mózgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby naczyń) , jak i innych chorób somatycznych (zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych) .

Stany depresyjne mogą powstawać również w wyniku stosowania wielu różnych leków.

Są w głównie leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne.

Niektóre leki i substancje mogą wyzwalać stan maniakalny: są to m 3 n.amfetaminy, kortykosteroidy, izoniazydi lewodupa.

Zespoły lękowe mogą ujawniać się w stanach chorobowych cechujących się zwiększoną aktywnością układu adrenergicznegc, takich jak częstoskurcz napadowy, guz chromochłonny nadnerczy, hipoglikemia, hipokalcemia, niedotlenienie, a także pod wpływem środków chemicznych i farmakologicznych, np.w zatruciu środkami sympatykomimetycznymi, przy nadużywaniu kofeiny czy po odstawieniu leków uspokajających.

W ostatnich latach uzyskano również dowody na istnienie zmian organicznych i somatycznych w schizofrenii, chorobach afektywnych oraz innych "pierwotnych"zaburzeniach psychicznych.

W schizofrenii, którą obecnie uważa się za chorobę związaną z zaburzeniem rozwoju o u n., stwierdzono cechy mniejszej aktywności metabolicznej płatów czołowych oraz mniejsze rozmiary struktur układu limbicznego.

Badania neuropsychologiczne wskazują w tej chorobie na deficyt czynności płata czołowego, a badania neurofizjologiczne-na zaburzenia ruchów oczu.

Jako przyczyny tych zmian, obok predyspozycji genetycznej, wymienia się infekcję wirusową i reakcję autoimmunologiczną w ciąży, uraz okołoporodowy oraz nieprawidłową apoptozę komórek mózgowych w 10, -20.roku życia.

W patogenezie chorób afektywnych przyjmuje się istotny udział czynników neuroendokrynologicznych, z których najważniejszym jest nieprawidłowa regulacja czynności osi stresowej.

Na związek chorób afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi wskazuje częstsze występowanie tych zaburzeń w okresach zmian hormonalnych (okres poporodowy, menopauza) oraz nieprawidłowe wyniki testów neurohormonalnych (test deksametazonowy, test CRH, test z tyreoliberyną) .

W zespole nauęctw istnieją wykładniki dysfunkcji czynności jąder podstawy i ich połączeń z korą mózgową.

Czynniki psychospołeczne w etiopatogeneziezaburzeń psychicznych.

Czynniki psychospołeczne obejmują ogół zjawisk związanych z przetwarzaniem przez ośrodkowy układ nerwowy danej osoby informacji o sobie i otoczeniu społecznym w ciągu całego życia osobniczego.

Procesy te doprowadzają do zmian w czynności mózgu, uwarunkowanych plastycznością działania tego narządu.

Wśród zaburzeń owych procesów, prowadzących du dysfunkcji psychicznych, można wyróżnić m in.nieprawidłowości w zakresie społecznego warunkowania i uczenia się oraz zmiany związane ze stresem psychicznym.

Społeczne uczenie się i warunkowanie rozpoczyna się od urodzenia.

W jego trakcie następuje przyswajanie, w wyniku doświadczenia, odpowiednich rodzajów myśli, emocji i zachowań.

Tworzą się też hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i behawioralne odnoszące się do rzeczywistości.

Proces ten przebiega w sposób nierównomierny-występują tzw.okresy krytyczne.

Jeżeli w czasie ich trwania pewne umiejętności nie są nabywane, możliwość ich późniejszego uzyskania jest zaburzona.

Wśród podstawowych relacji, których wytworzenie ma istotny wpływ na późniejsze funkcjonowanie danego człowieka, należy wymienić relację z sobą samym, z najbliższą osobą uraz z otoczeniem społecznym.

Nieprawidłowości tego procesu mają istotne znaczenie w etioparogeneziezaburzeń osobowości.

Najbardziej zaawansowana koncepcja patogenetyczna, uwzględniająca nieprawidłowe kształtowanie struktur poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie afektywnej jednobiegunowej.

Opierając się na owej koncepcji sformułowano zasady terapii poznawczej depresji.

Procesy wywołujące stres psychologiczny to różnego rodzaju sytuacje i wydarzenia życiowe.

Sytuacje te mają zróżnicowane znaczenie dla poszczególnych.

osób, choć niektóre z nich (np.śmierć osoby bliskiej) mogą być jednoznacznie ocenione jako krytyczne.

Istotną rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub sytuacji dla danej osoby oraz ocena możliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami.

Stres psychiczny można więc określić jako zespól zmian psychicznych i somatycznych, które są następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą mzżliwzści poradzenia sobie z nią przez daną osobę.

W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną mig odgrywa wiele psychologicznych procesów pośredniczących.

Są nimi mech an i z my ob ranne i mechanizmy radzenia sobie looping) , za pomocą których następuje mzdyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej konsekwencji.

Reakcja stresowa zależy również od kontekstu społecznego, w jakim znajduje się osoba poddana działaniu czynników stresowych.

Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeżeli osoba ta odczuwa społeczne wsparcie.

Rolę tę może pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa samopomocy (system społecznego wsparcia) .

Stresorem psychicznym może być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna.

Psychologiczna reakcja na chorobę może wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i leczenie.

Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak również następstwa stresu mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw.zaburzeń psychosomatycznych.

W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem powodującym pierwsze zachorowanie oraz kolejne nawroty m in.zaburzeń lękowych, chorób afektywnych, jak ruwnież schizofrenii.

5.

Psychopatologia i syndromologia ogólna.

Wprowadzenie.

Marek Jarosz.

Psychopatologia ogólna zajmuje się opisem objawów zaburzeń psychicznych i wyjaśnia znaczenie używanych nazw.

Znajomość nazw objawów psychopatologicznych i posługiwanie się nimi w sposób poprawny, tj.zgodny z ich znaczeniem, jest warunkiem dokonania prawidłowego opisu zaburzeń psychicznych, a zarazem wzajemnego porozumienia między osobami, które z racji wykonywanego zawodu, wykształcenia i zainteresowań stykają się z zagadnieniami patologii życia psychicznego.

Przeprowadzenie trafnej i wnikliwej obserwacji chorego, który zdradza zaburzenia psychiczne, może być zadaniem dość trudnym z uwagi na złożoną strukturę zaburzeń psychicznych, występowanie wielu różnych objawów oraz ze względu na zmiany, jakie zachodzą w obrazie chorobowym.

Zadanie to jednak staje się znacznie łatwiejsze, nawet dla osoby, która dopiero nabiera doświadczenia w obserwowaniu chorych i opisywaniu dostrzeganych nieprawidłowości, jeżeli jasno rozumie znaczenie poszczególnych objawów i konsekwentnie posługuje się mianownictwem psychopatologicznym.

Zapoznanie się z psychopatologią ogólną stanowi nieodzowne wprowadzenie do psychopatologii szczegółowej, która zajmuje się opisem chorób psychicznych i innych zaburzeń życia psychicznego.

Lekarz, niezależnie od specjalności, dąży do tego, aby trafnie dostrzegać i opisywać przejawy zaburzeń psychicznych.

Podstawowa wiedza z zakresu psychiatrii (m in.znajomość obrazu klinicznego typowych chorób psychicznych) okazuje się nieodzowna w praktycznej działalności internisty, pediatry, chirurga, neurologa i innych lekarzy.

Trzeba zarazem pamiętać, że nie każda, nieprawidłowość psychiczna"świadczy o chorobie psychicznej lub u innym zaburzeniu czynności psychicznych, którym zajmuje się psychiatra.

I z tego właśnie względu opis najczęstszych objawów psychopatologicznych poprzedzono krótką charakterystyką drobnych nieprawidłowości psychicznych występujących u ludzi zdrowych.

Należy pamiętać także o zaburzeniach stanu psychicznego, które pojawiają się w przebiegu różnych chorób somatycznych.

Temu ważnemu zagadnieniu poświęcono podrozdział na str.52.

Drobne nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych.

U człowieka zdrowego występują, i to stosunkowo często, pewne nieprawidłowości czynności psychicznych.

Na przykład w stanie senności (lub pogłębiającego się znużenia) pojawiają się zmiany toku myślenia przypominające nieco rozkojarzenie (dbrzziimz) .

Rozkojarzenie myślenia, jako objaw chorobowy, polega m in.na braku związku logicznego między poszczególnymi fragmentami wypowiedzi, a niekiedy nawet między poszczególnymi zdaniami.

Nieprawidłowości myślenia w stanie senności wykazują, jak wspomniano, podobieństwo do rozkojarzenia toku myślenia.

Człowiek stopniowo zapadający w sen nieraz próbuje myśleć na jeden temat, ale w miarę pogłębiania się senności myśli, ześlizgują się"z pierwotnego kierunku.

Pojawiają się zaczątki nowych wątków lub występują pojedyncze elementy myślenia, wyobrażeniowe i słowne, nie związane z głównym rokiem myśli, który ostatecznie gubi się wśród przypadkowych skojarzeń.

Mimo wskazanego powyżej podobieństwa, nie zachodzi oczywiście obawa, aby w niespójnym myśleniu, właściwym senności, dopatrywać się rozkojarzenia myślenia charakterystycznego dla zaburzeń myślenia w schizofrenii.

'elewa wybrano przykład nieprawidłowości myślenia w okresie senności (bądź w stanie znużenia lub wzruszenia) , gdyż jest to drobna nieprawidłzwoić powszechnie znana, co ułatwia zrozumienie treści tego rozdziału.

Przed podaniem dalszych przykładów należy odpowiedzieć na nasuwające się pytanie, czy w ogóle można mówić w sposób uzasadniony u nieprawidłowościach (psychicznych lub jakichkolwiek innych) u człowieka zdrowego?

Wątpliwość ta, którą wyraża powyższe pytanie, jest uzasadniona, a wiąże się ona z niełatwym do zidentyfikowania pojęciem zdrowia i pojęciem choroby.

Mimo trudności, jakie tu napotykamy, odpowiedź na wysunięte pytanie jest stosunkowo prosta.

Otóż drobne nieprawidłowości, w odróżnieniu od objawów choroby, są przejawem krótkotrwałych i-co szczególnie istotne-izolowanych zaburzeń, jak tu bywa chociażby w przypadku przelotnych natręctw u ludzi zdrowych.

W przeciwieństwie do tego objawy kliniczne stanowią przejawy złożonego procesu chorobowego.

Odmienność drabnych nieprawidłowości w stosunku dc patologii rewa wncrcdotyczy bardzo różnych przejawów funkcjonowania ludzkiego organizmu i bynajmniej nie tylko życia psychicznego.

Na przykład każdy student medycyny, który zdał egzamin z fizjologii, dobrze wie, że cukromocz z reguły traktuje się jako przejaw zaburzeń regulacji glikemii.

, Z reguły", ale nie zawsze.

Istnieje przecież znane zjawisko przenikania glukozy do moczu w stanach silnego podniecenia emocjonalnego (np.u kibiców sportowych lub u skoczków spadochronowych) , które nazywamy glikozurią emocjogenną i w tym zjawisku nie upatrujemy nieprawidłowości w znaczeniu zmian chorobowych.

Dzieje się to dlatego, że dcfunkcjonowania organizmu człowieka podchodzimy w sposób całościowy, a nie skupiamy uwagi na sztucznie wycdrębniznych z całości przejawach, które oceniane w sposób izolowany-łatwo stają się przyczyną błędnej interpretacji.

Do licznych nieprawidłowości psychicznych występujących u człowieka zdrowego należą: niektóre złudzenia w procesie spostrzegania (tj.złudzenia fizjologiczne) , pewne zniekształcenia materiału zapamiętanego, zmienność nastroju u małego dziecka, złudzenia pamięciowe, uleganie przesądom przez ludzi.

wykształconych, myślenie magiczne (magiczna-lękowe lub magiczna-życzenia we) , które występuje niekiedy nie tylko u dzieci, ale również u ludzi dorosłych, i które-mimo pewnych podobieństw-jest jakościowo różne od myślenia magicznego w schizofrenii, przejściowe obniżenie sprawności intelektualnej (wywołane np.niedoborem snu lub hipoglikemią) i wiele innych.

Do drobnych nieprawidłowości psychicznych należą także epizodycznie pojawiające się obawy o cechach fobii, np.przykre uczucie nieuzasadnionego niepokoju związane z przebywaniem w pustym mieszkaniu lub też obawa przed zachorowaniem na chorobę, o której ostatnio dużo się słyszy, zjawisko to występuje niekiedy u studentów medycyny, którzy stykają się coraz częściej z pacjentami i przyswajają sobie wiadomości o różnych chorobach.

Zdarza się, że niektóre objawy chorób, o których właśnie się uczymy, jesteśmy skłonni upatrywać w sobie, dostrzegając w fizjologicznych reakcjach ustroju znamiona patologii.

Obawy tego rodzaju na ogół nie są głębokie, ale w sporadycznych przypadkach skłaniają studenta do zasięgnięcia rady lekarza.

Opisane powyżej lękowe zafałszowanie spostrzegania i obawa przypominająca fobię są bliskie nastawieniu odnoszącemu.

Nlastawienie to, kolejny przykład drobnej nieprawidłowości, polega na tym, że człowiek odnosi do siebie pewne zdarzenia bez dostatecznej przyczyny.

Rozsądna argumentacja, wysuwana zwłaszcza w atmosferze autentycznej życzliwości, zwykle dość szybko rozprasza niepokój i nastawienie odnoszące znika.

Nastawienie tego rodzaju może mieć różne przyczyny.

Czasem wypływa z nieufności do otoczenia, poczucia pewnego zagrożenia, z przeświadczenia o braku akceptacji przez grupę lub wiąże się np.z obawą, aby pewne sprawy osobiste nie przeniknęły do wiadomości innych.

Nla przykład przeświadczenie o niechętnej postawie kolegów może utrzymywać się jeszcze wtedy, gdy stosunek otoczenia uległ korzystnej zmianie.

Mimo to człowiek przeżywający gorzko niedawne dowody niechęci, widząc, że ci sami ludzie mówią coś cicho do siebie, jest skłonny sądzić, że mówią o nim, i że mówią źle.

Nastawienie odnoszące jest też wspó (przyczyną opisanej powyżej tzw.choroby studentów trzeciego roku medycyny, która oczywiście nie jest żadną chorobą.

Omamy hipnagogiczne"i omamy hipnopompiczne", mimo takich właśnie nazw, a więc użycia słowa, omamy", są zjawiskiem fizjologicznym.

Pierwsze z nich pojawiają się niekiedy w okresie zapadania w sen.

Otóż w stanie przysennym (hipnagogicznym) zasypiający doznaje czasem wyrazistych wyobrażeń wzrokowych lub słuchowych, które jakby pojawiały się samorzutnie i trwały mimo wysiłków oderwania się od nich.

Na przykład człowiek powoli zasypiający widzi w wyobraźni ludzi mijających go na ulicy, dziesiątki osób, coraz to nowe postacie, lub przeżywa obrazy migających drzew widzianych jakby z okna pociągu.

Doznając tego rodzaju wyobrażeń, które często pozostają w związku z treścią przeżyć w ciągu dnia, człowiek zwykle traci zdolności do ich krytycznej oceny: zaczyna je traktować jako odzwierciedlenie aktualnych wydarzeń.

Doznania te mogą niepostrzeżenie przejść w marzenie senne.

Omamy hipnopompiczne pojawiają się czasem w chwilach po (przebudzenia ze snu lękowego, np.gdy człowiek z bijącym sercem zadaje sobie pytanie, czy istotnie spadł w przepaść lub czy dosięgnęla go kula, czy też tak tylko mu się śniło.

Przebudzenie ze snu z lękiem-z chwilową dezorientacją co do czasu i miejsca, a zwłaszcza z niepewnością, co było prawdą, a co snem-jest zarazem przykładem nieprawidłowości myślenia.

Nieprawidłowości te są przelotne i pot-Psybiatria.

zbawione cech patologii, ale przypominają w niewielkiej mierze urojenia, choć trudno tu, rzecz jasna, o pomyłkę.

Na kilku stronach nie można dokonać przeglądu licznych drobnych nieprawidłowości czynności psychicznych.

Ich charakterystyka wymaga obszernego opracowania.

Pominięto więc opis myślenia rozbieżnego (polegającego na czynieniu bardzo licznych i zbędnych dygresji) , ambisentencji pozornej (, równoczesnego"skłaniania się do dwóch przypuszczeń niezgodnych ze sobą) , myślenia paragnomenicznego (dziwacznych i zaskakujących pomysłów, niezgodnych-jak się zdaje-z osobowością człowieka, np.z jego poczuciem uczciwości) , nastawienia rzekomo urojeniowego i wielu innych.

Podstawowy wniosek, który nasuwa się już na podstawie tego krótkiego przeglądu, sprowadza się do przekonania, iż stwierdzenie nikłych nawet zaburzeń czynności psychicznych powinno być rozpatrywane w sposób dwojaki.

Po pierwsze-z nastawieniem, aby nie przeoczyć objawów mogących być zwiastunem rozpoczynającej się choroby i po drugie-by nie dopatrywać się patologii ram, gdzie jej nie ma, a gdzie jedynie mają miejsce przemijające lub drobne nieprawidłowości, albo wręcz przejawy odczynu w pełni fizjologicznego, przypominające jedynie objawy psychopatologiczne.

Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego.

Objawy (swqmcmww) zaburzeń psychicznych wykazują dużą różnorodność: ujmując je łącznie, a zatem posługując się nazwą o bardzo szerokim zakresie, używamy określenia-objawy psychopatologiczne.

Stwierdzenie, że chory wykazuje objawy psychopatologiczne, jest poprawne, ale bardzo ogólnikowe i znaczy tyle tylko, że chory zdradza zaburzenia psychiczne, które nie zostały bliżej określone.

Należy unikać popełnianego błędu, który polega na używaniu określenia objaw, psychiczny"zamiast, psychopatologiczny".

Do objawów psychopatologicznych zalicza się: objawy chorób psychicznych czyli psychotyczne (prycAsis-choroba psychiczna) , objawy nerwic lub nerwicowe, co oznacza to sarno, objawy zaburzeń osobowości, upośledzenia umysłowego i inne.

Określenie, objaw" (sywzomw) bywa czasem używane zamiennie ze słowem, cecha", co jednak głównie dotyczy opisu zaburzeń osobowości (np.osobowości psychopatycznej) i niedorozwoju umysłowego.

Oprócz objawu do podstawowych pojęć nozografcznych należy zespół (smdrzmm.

Zespół jest to zbiór objawów, które występują łącznie i przez to są charakterystyczne dla niektórych chorób.

Na przykład na zespół maniakalny, w przypadkach typowych, składają się trzy następujące objawy: podwyższenie nastroju, przyspieszenie toku myślenia, pobudzenie ruchowe.

Zespół ten występuje w przebiegu różnych chorób, ale jest szczególnie charakterystyczny dla choroby afektywnej.

Trafne więc dostrzeżenie nie tylko pojedynczych objawów, ale i zespołów ułatwia ukierunkowanie rozumowania zmierzającego do ustalenia rozpoznania.

A ot nazwy kilku innych zespołów psychopatologicznych: depresyjny, paranoidalny, psychoorganiczny, majaczeniowy.

Te i inne zespoły omówiono dokładniej w końcowej części rozdziału.

Czasem zamiast określenia, zespół", w tym samym znaczeniu, używa się określenia, stan", np.stan pomroczny w znaczeniu zespołu pomrocznego.

Powyższa krótka charakterystyka, objawu"oraz, zespołu"wymaga pewnego uzupełnienia.

Otóż można spotkać się z jeszcze jednym określeniem, mianowicie z tzw.symptornokompleksem (Sympromenkomplex) .

Mimo iż w tej nazwie występuje słowo, kompleks" (czmmexio-połączenie, związek) , , symptomokompleks"jest pojęciem bardziej zbliżonym do objawów niż do zespołów.

Na przykład niepokój psychoruchowy, który bywa zaliczany do "symptomokompleksów", jest tylko jednym z klinicznych przejawów różnych zespołów, m in.zespołu majaczeniowego.

Przysrając na pewne uproszczenie, ale zarazem licząc się z właściwościami różnych zaburzeń stanu psychicznego, będziemy w dalszym tekście wyróżniać jedynie zespoły (syndrzmma) i objawy (symmzmma) , rezygnując z terminu, symptomokompleks"lub traktując go jako nazwę o znaczeniu zbliżonym do objawu Pojęcie wymiaru i proporcji w psychopatologii.

O potrzebie właściwego posługiwania się nazwami poszczególnych objawów wspomniano powyżej.

Każda dziedzina medycyny klinicznej jest związana z nauką o objawach.

Trudno wyobrazić sobie praktyczną działalność lekarza internisty (czy innego specjalisty) bez znajomości tej nauki.

W psychiatrii sytuacja jest jednak nieco inna.

Zgodnie z ugruntowaną tradycją, również w psychiatrii są opisywane objawy, a ich znajomość przekazują specjaliści młodszym lekarzom i studentom.

Temu celowi służą także podręczniki psychiatrii.

Psychiatria jednak zbytnio próbuje naśladować inne dziedziny medycyny.

Tego rodzaju dążenie nie jest pozbawione podstaw.

Ostatecznie medycyna jest jedna, a podział na poszczególne jej gałęzie jest nieco sztuczny i umowny.

Zaburzenia życia psychicznego mają jednak tylko dla siebie charakterystyczne właściwości i dlatego opisywanie tych zaburzeń-a przedtem jeszcze, a więc przed ich opisem, wnikliwe ich dostrzeganie-wymaga niejednokrotnie innych pojęć niż objaw i zespół.

Przeświadczenie, że tak właśnie jest, że zachodzi potrzeba stopniowego odchodzenia od, objawu"na rzecz pojęcia, wymiaru" (lub, proporcji') , wolno toruje sobie drogę we współczesnej psychiatrii.

Elementarny podręcznik psychiatrii nie jest miejscem na szczegółowe rozważania poruszonej kwestii, dlatego też ograniczono się do powyższej wzmianki i do bardzo zwięzłej charakterystyki niektórych proporcji psychopatologicznych.

Wszystkie te proporcje odnoszą się do schizofrenii, co nie znaczy, iż nie zachodzi możliwość i potrzeba opisu odpowiednich proporcji w psychopatologii różnych chorób psychicznych.

Proporcja i wymiar są pojęciami bliskoznacznymi.

Wy mi ar oznacza pewną jakość, która występuje z różnym nasileniem.

Zwykle wymiar, np.w psychologii osobowości, jest określany przez podanie nazw jego biegunów, np.ekstrawersja introwersja, dominowanie-uległość, ekspansywność-brak ekspansywności i inne.

Proporcja staje się określeniem przydatnym zwłaszcza wówczas, gdy zachodzi potrzeba wyraźnego podkreślenia współwystępowania u tego samego człowieka obu jakości, np.stałości emocjonalnej i jej chwiejności (wobec różnych okoliczności i zadań) .

Schizofrenia, o czym będzie jeszcze mowa, charakteryzuje się wybiórczością (selektywnością) patologii i możliwością ujmowania jej opisu w sposób dwubiegunowy (zgodnie z zasadą dwuwartościowości) .

Na przykład zamykanie się.

w świecie doznań psychotycznych i izolowanie się od otoczenia i innych ludzi nosi nazwę autyzmu (opisanego obszerniej na str.

72) .

Objaw ten jest charakterystyczny dla schizofrenii, ale w licznych przypadkach autyzm to zaburzenie właśnie wybiórcze, a nie globalne.

To oznacza, iż człowiek myślący w sposób autystyczny i przybierający wobec różnych ludzi postawę autystyczną może-wobec niektórych osób i w pewnych sytuacjach-przejawiać nie autyzm, lecz zachowania skrajnie odmienne, a mianowicie postawę syntoniczną, dążenie do wchodzenia w kontakt z ludźmi.

Wyraźny autyzm można łatwo zauważyć, ale syntonię równie łatwo można przeoczyć, zwłaszcza gdy badając chorego nie liczymy się w dostatecznej mierze z możliwością utrzymania się syntonii, bodaj selektywnie zachowanej.

Dlatego też przyjęto zasadę, którą-jak sądzę-można ująć następująco: wasmus video, swuzmam gadem-autyzm widzę, syntonii szukam.

Zgodnie z tym, co dotąd powiedziano, wydaje się uzasadnione używanie zamiast pojęcia "autyzm"pojęcia i określenia, proporcja synloniczno-autystyczna" (pmzzmz rwmnz-mmsacw) .

Poniżej podano nazwy niektórych innych wymiarów i proporcji: żywość i adekwatność emocji-stępienie emocjonalne (str.b 5) , aktywność-bierność, myślenie logiczne-myślenie pseudologiczne, bolesne poczucie własnej choroby psychicznej-derealizaja (str./4) i poczucie zdrowia, myślenie realistyczne-myślenie magiczne (str.73) i inne.

Ulwagi o wymiarach i proporcjach staną się jaśniejsze po zapoznaniu się z następnymi rozdziałami.

Z dydaktycznego punktu widzenia nie jest właściwe wyprzedzanie pewnych wniosków.

Dlatego też wzmianki o wymiarach i proporcjach zostały poczynione dalej, aby słusznemu porządkowi dydaktycznemu stało się zadość.

Jednakże wczesne zasygnalizowanie nowego ujęcia, tj.odchodzenia od, objawu"na rzecz, proporcji", wydało się potrzebne, aby zwrócić uwagę Czytelnika na takie właśnie spojrzenie już w trakcie zapoznawania się z treścią kolejnych rozdziałów.

Proces chorobowy a zmiany trwale.

Choroba, nie tylko psychiczna, charakteryzuje się pewnym przebiegiem.

Przebieg ren bywa typowy lub pozbawiony cech znamiennych, zwykle daje się wyodrębnić okres początkowy (narastanie zaburzeń) , okres pełnego rozwoju choroby i ustępowania jej objawów.

Zarysowana tu linia może mieć oczywiście bardzo różny kształt, na co składa się wiele przyczyn, nLin, brak objawów prodromalnych lub ich długotrwałe utrzymywanie się, gwałtowne zaostrzenia, okresy poprawy, ukształtowanie się przebiegu fazowego.

W tym miejscu starano się zwrócić uwagę na dynamiczne właściwości choroby, na to, że jest ona procesem chorobowym.

Mając na myśli choroby psychiczne, które pod tym względem nie stanowią żadnego wyjątku, mówimy nieraz-proces psychotyczny.

W odróżnieniu od chorób-wyodrębnia się stany względnie trwałe, nie wykazujące zasadniczo elementów procesualnych.

W klinice psychiatrycznej, obok chorób psychicznych (i nerwic, które choć w sposób zasadniczy różnią się ud psychoz, to jednak też znamionuje je przebieg dynamiczny, tj.właśnie proces nerwicowy) , przedmiotem klinicznego opisu pozostają różne stany będące najczęściej zejściem po przebytych chorobach.

Na przykład upośledzenie umysłowe po.

przebytym we wczesnym dzieciństwie lub w życiu płodowym zapaleniu mózgu, otępienie spowodowane urazem czaszki uszkadzającym tkankę mózgową, charakteropatia po ciężkim zatruciu.

Mówiąc, że są to zmiany względnie trwałe, kładziemy akcent na słowo względnie", nie są one bowiem-przynajmniej w niektórych przypadkach pozbawione zaznaczającej się dynamiki.

A w każdym razie obraz kliniczny może wykazywać zmiany, np.pogłębianie się objawów otępiennych, nasilanie lub kompensacja cech charakterystycznych czy też złagodzenie zaburzeń przystosowania u osobnika niedorozwiniętego, osiągnięte w wyniku umiejętnego i długotrwałego rozwijania pewnych sprawności.

Uwagi ogólne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania.

Orientacja w otaczającym świecie jest możliwa dzięki zdolności organizmu dn odbierania i analizowania docierających do niego bodźców.

Powstąjące pod ich wpływem spostrzeżenia, np.wzrokowe, słuchowe, dotykowe i inne, odgrywają istotną rolę w procesie poznawania rzeczywistości: stanowią spostrzeżeniowe poznawanie świata.

Szczególna rola w procesach poznawczych przypada myśleniu, zwłaszcza myśleniu problemowemu, które umożliwia nie tylko bliższe poznanie spostrzeganych przedmiotów, ale również rozszerza poznanie o nowe informacje.

Obszerna dziedzina procesów poznawczych, od sprawnego funkcjonowania których zależy przystosowanie jednostki do środowiska i jej skuteczne działanie, obejmuje również pamięć, w sensie gromadzenia informacji i ich odtwarzania.

Nabyła wiedza i doświadczenie wpływają wyraźnie na treść poznania spostrzeżeniowego i myślowego.

Wpływ ten przejawia się m in.tym, że człowiek na podstawie przyswojonych informacji trafnie rozpoznaje znane przedmioty, jego spostrzeżenia są bogatsze, łatwiej również zyskuje orientację w nowym środowisku.

Wrażenie jest to elementarne zjawisko psychiczne, które polega na odzwierciedleniu cechy przedmiotu działającego na receptor.

Wrażenie jest zatem poznawczym zjawiskiem (procesem) psychicznym: powstaje ono na skutek działania na receptor przedmiotu, a ściślej-bodźca określonego rodzaju.

Lekki nacisk szpilką na powierzchnię skóry wywołuje wrażenie dotyku.

Nacisk silniejszy wywołuje wrażenie bólu.

Probówki z wodą o różnej temperaturze stykające się z powierzchnią skóry, srają się źródłem wrażeń termicznych (ciepła lub zimna) bądź jedynie dotyku, jeżeli temperatura wody jest zbliżona do temperatury powierzchni ciała.

Osoba dostrzegająca ciemny punkt lub barwną plamę doznaje wrażenia wzrokowego.

Potrącenie struny skrzypiec wywołuje wrażenie słuchowe.

Są to przykłady wrażeń, które odzwierciedlają, jak każde wrażenie, tylko jedną właściwość działającego przedmiotu-jego masę, temperaturę bądź barwę, czy też zapach, natężenie dźwięku lub inną cechę.

Spośród różnych procesów poznawczych znacznie donioślejsza rola od wrażeń przypada spostrzeżeniom.

Spostrzeżenie jest to poznawczy proces psychiczny.

polegający na odzwierciedleniu przedmiotu działającego na receptor lub receptory.

Podział spostrzeżeń (podobnie jak i wrażeń) jest oparty na rodzajach analizatorów.

Wyróżnia się więc spostrzeżenia wzrokowe, słuchowe, smakowe, dotykowe i inne.

Spostrzeżenia, zgodnie z podanym określeniem, odzwierciedlają przedmiot, a nie pojedynczą cechę przedmiotu (jak w przypadku wrażenia) .

Najczęściej doznajemy równocześnie różnych spostrzeżeń, oznacza to, że ich źródłem są zespoły bodźców odbierane przez dwa, trzy lub więcej analizatorów.

Na przykład słuchając kogoś i patrząc nań, doznajemy równocześnie spostrzeżeń słuchowych i wzrokowych.

Spostrzeżenia są przeżywane przez czuwający podmiot prawie stale i stanowią podstawę procesów poznawczych.

Wrażenie natomiast, jako zjawisko izolowane, odgrywa niewielką rolę w kształtowaniu orientacji w otoczeniu.

Różnica między tymi zjawiskami, tj.wrażeniami i spostrzeżeniami, nie sprowadza się do różnic ilościowych.

Spostrzeżenia bowiem, cu należy silnie podkreślić, nie są po prostu sumą wrażeń.

Struktura spostrzeżenia, w porównaniu z wrażeniem, jest jakzścioworóżna i bardziej złożona.

Treść spostrzeżenia, np.wzrokowego, zależy m in.od znajomości przedmiotów podobnych, widzianych poprzednio i zapamiętanych, a także od stanu emocjonalnego w chwili spostrzegania.

Tu właśnie doświadczenie i wiedza umożliwiają człowiekowi trafne wyodrębnienie spostrzeganych przedmiotów z da, na którym występują, oraz widzenia przedmiotów jako pewnych całości, a nie jako zbioru elementów.

Ponadto, również w wyniku doświadczenia, przedmioty są spostrzegane w sposób stały, tzn.patrzący dostrzega je w zwykłych rozmiarach, niezależnie od odległości.

Domu widzianego z daleka nie mylimy z zabawką i w treści spostrzeżenia zachowuje on swoje rzeczywiste rozmiary.

Stałość spostrzegania przejawia się również w tendencji do widzenia przedminćw, niezależnie od kąta patrzenia, jako nie zmienionych pod względem położenia i kształtu.

Wpływ uczenia się (doświadczenia i wiedzy) na treść spostrzeżeń przejawia się także tym, że jednostka jest w stanie rozpoznać przedmiot, dostrzegając tylko niektćre jego fragmenty.

Szukając np.po ciemku znanych sobie przedmiotów, człowiek zwykle rozpoznaje je bez dokładnego przesuwania palcami po ich powierzchni.

Treść spostrzeżenia zostaje dopełniona przez informacje zawarte w spoistych i utrwalonych strukturach poznawczych.

Z tego samego względu zarys znanego przedmiotu, nawet zaznaczony jedynie linią przerywaną, na ogół jest, odczytywany"poprawnie, i to zwykle na pierwszy rzut oka.

Tak więc treść spostrzeżenia jest uzależniona od doświadczenia podmiotu spostrzegającego, jego wiedzy, zainteresowania, poglądów i stanu emocjonalnego.

Człowiek doznaje także rożnych spostrzeżeń co do treści, mimo oddziaływania na niego każdorazowo takiego samego zespołu bodźców, jeżeli w jednym przypadku jest zmęczony, kiedy indziej znajduje się w stanie pobudzenia emocjonalnego, lub podano mu pewne informacje wytwarzające gotowość do dostrzegania określonych właściwości przedmiotu.

To, co powiedziano przykładowo o spostrzeżeniach wzrokowych dotyczy w zakresie ogulnych prawidłowości-różnego rodzaju spostrzeżeń, a więc słuchowych, dotykowych i innych.

Powyższe wstępne informacje o procesach poznawczych stanowią wprowadzenie do omówienia niektórych zaburzeń spostrzegania.

Wiadomo, iż spostrzeżenia, podobnie jak myślenie, należą do procesów poznawczych.

Niezależnie od tego, ze względów praktycznych i dydaktycznych, .

mogą one być rozpatrywane osobno.

W psychopatologii, z podobnych względów, przyjął się podział na zaburzenia spostrzegania i zaburzenia myślenia.

Podział ten jest uzasadniony i przydatny.

Nie można jednak, dokonując opisu któregoś z objawów, tracić z oczu związków, jakie zachodzą między tym objawem a wieloma innymi, wspó (występującymi.

Dynamiczny proces chorobowy nie jest tylko sumą objawów, które zostały wyodrębnione w wyniku myślowego procesu abstrahowania i uogólniania z wielu obrazów klinicznych.

To rak, jakby film z jego akcją, tempem i nastrojem przedstawić w postaci serii fotografii, z których każda została sporządzona na podstawie szeregu ujęć i stanowi syntetyczny obraz ukazujący charakterystyczne cechy bohatera lub poszczególnych wątków filmu.

Takie fotogramy, dzieło techniki i abstrakcji myślowej, zawierałyby wiele informacji, pozostając jednak tylko opisem dającym pewne wyobrażenie o filmie, i to niezupełnie prawdziwe.

Gdyby teraz z kolei uczynić przedmiotem analizy jedno z tak sporządzonych zdjęć, z pominięciem pozostałych, można by łatwo dojść do wyraźnie już fałszywych wniosków.

Podobnie jest z objawami chorobowymi, które trzeba wyodrębnić, ale też widzieć w związkach z innymi objawami Oj, w zespołach) , pamiętając stale, że są one cechami procesu chorobowego.

Nie mniej ważne jest nietracenie sprzed oczu zasady, zgodnie z którą rzeczywistość kliniczną pełniej od objawu oddaje dwubiegunowy wymiar lub proporcja.

Uwagi te odnoszą się nie tylko do zaburzeń spostrzegania, ale także ogólnie do objawów chorobowych: są one poparte niektórymi przykładami podanymi w dalszych częściach rozdziału.

Złudzenia i omamy.

Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą złudzenia i omamy: zwłaszcza omamy odgrywają dużą rolę w psychopatologii.

Złudzenia nie zawsze są wyrazem zaburzeń stanu psychicznego.

Dlatego też należy odróżnić złudzenia fizjologiczne od złudzeń będących przejawem patologii.

Typowym przykładem złudzeń fizjologicznych są tzw.złudzenia geometryczne.

Są one, mówiąc ogólnie, uwarunkowane strukturą spostrzeganego przedmiotu.

A oto kilka przykładów złudzeń geometrycznych.

Złudzenie S anie r a polega na tym, że jeżeli jeden z rysunków dwóch kół jednakowej wielkości otoczyć pierścieniem kół małych, a drugi kół dużych, to te dwa jednakowe koła wydają się nierówne-pierwsze większe od drugiego.

Złudzenie Zóllnera występuje po przecięciu linii równoległych skośnymi odcinkami.

Linie równoległe są ustawione np.pionowo.

Linię pierwszą, trzecią, piątą itd.przecinają odcinki biegnące skośnie ku górze, pozostałe linie (drugą, czwartą, szóstą itd) przecinają odcinki skośne o kierunku przeciwnym.

Już w trakcie rysowania tych odcinków równoległe zdają się zmieniać położenie.

Złudzeniom tego rodzaju ulegamy za każdym razem, a znajomość zagadnienia i sąd korygujący nie mają wpływu na treść spostrzeżeń.

Osobną grupę złudzeń, które również nie świadczą o patologii, stanowią złudzenia uwarunkowane przez nastawienie.

Na przykład człowiek, który spodziewa się-zgodnie z otrzymaną informacją że na ekranie będą ukazywać się na mgnienie oka rysunki zwierząt, często ulega złudzeniu, dostrzegając zwierzęta w różnokształtnych plamach.

Te same plamy pokazywane innej osobie (uprzedzonej, iż zobaczy rysunki kwiatów lub elementów architektonicznych) będą źródłem złudzeń o innej treści.

Oprócz nastawienia wytworzonego przez podanie informacji, również stan emocjonalny, np.gniew lub lęk, może zafałszować spostrzeżenia.

'zekając na powrót do domu osoby bliskiej i niepokojąc się o nią, łatwo ulegamy złudzeniu i niewyraźne odgłosy mogą nam się wydać krokami spodziewanej osoby.

Złudzenie tego rodzaju podlega jednak ocenie krytycznej.

Przekonujemy się o naszej pomyłce: "..zdawało mi się, że słyszę jego charakterystyczne kroki, ale to szedł ktoś inny, uległem złudzeniu".

Nie dzieje się tak w przypadku złudzeń będących przejawem chorobowych zaburzeń spostrzegania.

Złudzenia (iAarizwes) w znaczeniu psychopatol o g i czny m tu zniekształcone spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów bkdności.

Różnica zatem między złudzeniem jako objawem psychopatologicznym a złudzeniem fizjologicznym polega na tym, że człowiek zdrowy koryguje-z chwilą dostrzeżenia pomyłki-złudzenie, któremu uległ.

Inaczej zachowuje się chory psychicznie.

Ulegając złudzeniu, trwa przy mylnej interpretacji zniekształconego spostrzeżenia.

Każdemu z nas niewyraźna sylwetka może wydać się znajoma, przypominająca określoną osobę.

Jeżeli jednak wiemy, że osoba ta w tym czasie przebywa w innym mieście, to informacja owa wystarczy do stwierdzenia, że ulegliśmy złudzeniu.

Chory natomiast, którego poznanie rzeczywistości jest zaburzone, pozostaje przy fałszywej interpretacji.

To na pewno był on, widziałem dobrze, znam jego wygląd.

Wiem, że mieszka daleko i że właśnie dostałem od niego list, ale to był on"Brak krytycyzmu wobec doznanego złudzenia, tak jak w podanym przykładzie, wyraża zaburzenia spostrzegania bądź też wiąże się z urojeniami.

Chory, który wypowiada urojenia prześladowcze i odnoszące, często mylnie spostrzega otoczenie, dopatrując się np.w przechodniach śledzących go wrogów.

W takich przypadkach trudno stwierdzić, czy są to wyłącznie urojenia czy też złudzenia, którym towarzyszy interpretacja urojeniowa.

Przykład ten wymownie wskazuje na związki i zależności zachodzące pomiędzy objawami oraz na to, że zaburzenia procesów poznawczych mogą dotyczyć zarazem i spostrzeżeń, i myślenia.

Wyodrębniając jednak złudzenia jako objaw psychopatologiczny, zostały one określone-jak wiadomo-jako zniekszałcune spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów błędności.

Omamy.

Chory, doznając omamów, przeżywa spostrzeżenia przedmiotów, które nie znajdują się w jego otoczeniu lub w ogóle nie istnieją i umiejscawia je w otaczającej go rzeczywistości.

Na tym polega rzutowanie (projekcja) na zewnątrz, charakterystyczna cecha omamów.

Jeżeli są to np.omamy wzrokowe, to chory może dostrzegać postacie, przedmioty, tak jakby znajdowały się one przed nim, obok niego, w jego dalszym otoczeniu.

W przypadku omamów słuchowych głosy-w odczuciu chorego-docierają do niego z zewnątrz, czasem ze znacznej odległości.

Poe z u c i e re a I noś c i-dalsza znamienna cecha omamów-oznacza, że chory jest przekonany o rzeczywistym istnieniu przedmiotów, które są treścią jego.

omamów.

Innymi słowy, chory wypowiada mylny sąd realizujący: nie ma wątpliwości, że spostrzega rzeczywistość prawidłowo i że jest tak, jak widzi, słyszy oraz czuje (zapachy, smak, dotyk) .

Można więc zauważyć, że omamy (Aallacinmiones) wykazują trzy charakterystyczne cechyc 1) są to spostrzeżenia (lub wrażenia) powstające bez bodźców działających z zewnątrz: 2) są rzutowane na zewnątrz: 3) towarzyszy im poczucie realności.

Omamy dzielimy na elementarne, proste i złożone.

O mamy e I cmentarne polegają na przeżywaniu doznań typu wrażeń, a więc takich, jak błyski, migotanie, pojedyncze, niezróżnicowane dźwięki.

O m a m y p r o s 1 e, częściej występujące, to spostrzeżenia (powstające bez bodźców działających z zewnątrz) , które dotyczą jednego analizatora: chory dostrzega postacie, przedmioty lub słyszy rozmowę, śpiew, melodię.

W przypadku omamów złożonych, a więc dotyczących dwóch lub więcej analizatorów, chory przeżywa cale sceny, np.dostrzega ludzi i słyszy ich głosy, czuje zapach i widzi płomienie.

Omamy, które dotyczą jednego analizatora, ale są typu spostrzeżeń (nie wrażeń) , zwykle bywają nazwane złożonymi.

Wydaje się jednak, że dla odróżnienia należy je nazywać prostymi, a nazwę, złożone"zachować dla omamów dotyczących dwóch lub więcej analizatorów: ten typ omamów nosi również nazwę, synestetycznych" (W.

Mayer-Gross) .

Omamy, niezależnie od podziału na elementarne, proste i złożone, dzieli się rak jak i złudzenia-na wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe, dotykowe i czucia ustrojowego, tj.w zależności od rodzaju analizatora.

Omamy wzrokowe wykazują dużą różnorodność.

Mogą one mieć cechy wrażeń: chory dostrzega błyski, punkty, plamy, iskry lub podobne elementarne zjawiska, noszące ogólną nazwę fotopsji (wzropsiae) .

Częściej są to doznania typu spostrzeżeń.

Chory widzi postacie ludzkie, zwierzęta, przedmioty, wielkości i kształtu realnie istniejących lub też dziwaczne w swoim wyglądzie czy nienaturalnej wielkości: znacznie powiększone (omamy makroptyczne) lub bardzo małe (omamy mikroptyczne) .

Mogą to więc być zarówno postacie olbrzymów, ogromnych zwierząt, jak i maleńkich istot, np.szybko poruszających się karzełków.

Niekiedy halucynacyjne doznania wzrokowe układają się w sceny, tworzą jakby fragmenty filmu.

Wyrazistość omamów jest różna-od ledwo zarysowanych do bardzo wyraźnych obrazów, nieraz barwnych, z licznymi szczegołami.

Bywa też przeciwnie, a wówczas treść omamów znamionują ruch i zmienność obrazów.

Takie omamy, tj.żywe, barwne, ruchliwe, sceniczne, często połączone ze złudzeniami, występują w jakościowych zaburzeniach świadomości i są charakterystyczne zwłaszcza dla zespołu majaczeniowego.

W rzadkich przypadkach, zwykle w psychozach schizofrenicznych, chory umiejscawia obrazy halucynacyjne ze sobą: są one rzutowane poza pole widzenia.

Niekiedy, tj.w pojedynczych przypadkach schizofrenii i stanów zaburzeń świadomości, występuje tzw.objaw sobowtóra-chory, wyczuwa"i dostrzega własną postać obok siebie.

Jak już podkreślano, chory nie jest krytyczny wobec doznawanych omamów, przyjmując je za wydarzenia realne.

A mimo to, w niektórych przypadkach, odczuwa niezwykłość i dziwaczność przeżywanych doznań, które-choć nie.

uważa ich za chorobliwe-odróżnia niekiedy od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów.

Wykorzystując tę właściwość omamów i starając się dowiedzieć od chorego, czy doznaje on omamów wzrokowych, pytamy o to, czy czasem w ciągu dnia, na jawie, przeżywa jakby marzenie senne-dostrzega pewne przedmioty lub postacie ludzi, które pojawiają się i znikają.

Omamy słuchowe, podobnie jak wzrokowe, mogą być elementarne (trzaski, pukanie, szmery) , tzw.acousmaru, lub są typu spostrzeżeń-chory słyszy głosy, śpiew, dzwony kościelne bądź bliżej nie określone dźwięki, wśród których pojawiają się pojedyncze słowa.

W przekonaniu chorego głosy docierają dań z sąsiedniego pokoju, ze ściany, z innego miasta lub z miejsca, którego nie określa.

Omamowe doznania słuchowe bywają różnej intensywności-od cichych, ledwo słyszalnych szeptów la głośnych, wyraźnych słów.

Nierzadko chory słyszy rozmowy prowadzone jakby pomiędzy dwiema lub więcej osobami i czasem odpowiada na słyszane pytania, rady lub z lękiem nasłuchuje pogróżek.

Bywają reż omamy, które zawierają nakazy, zakazy, polecenia Są to tzw.omamy i mpe raty w ne, które mogą popchnąć chorego du dokonania czynów skierowanych przeciwko otoczeniu lub groźnych dla niego samego, jak w przypadku głosów podszeptujących popełnienie samobójstwa.

W przebiegu niektórych psychoz, zwłaszcza schizofrenicznych, chory czasem odróżnia głosy wypowiadane lu niego przez otoczenie (rodzinę, lekarzy, innych pacjentów) cd głosćw halucynacyjnych.

Zdarza się nawet, że chory sam te psychotyczne doznania nazywa, głosami".

Nie oznacza to jednak, że odnosi się do nich krytycznie, lecz że w nieco inny sposób przeżywa omamy niż prawidłowe spostrzeżenia.

Mimo to, badając chorego, należy unikać formułowania takich pytań, jak: .

Czy pan słyszy jakieś głosy?

"Pytanie tego rodzaju, bez bliższych wyjaśnień, nie ma wielkiego sensu.

Pytamy raczej, czy nie zdarza się, że chory słyszy głosy, pukanie, wołanie, nawet wtedy, gdy nikogo nie ma w pobliżu, lub czy nie bywa tak, że słyszy głosy, których inni nie słyszą.

Z chwilą uzyskania odpowiedzi twierdzącej można już wprost zadać pytanie, czy są to np.głosy kobiece czy męskie, kto du choregu muwi lub jak on tłumaczy rozleganie się głosów nawet wówczas, gdy jest sam.

Są to już jednak zagadnienia dotyczące badania psychiatrycznego, omówione stosunkowo obszernie w innym rozdziale.

Omamy smakowe występują rzadziej od słuchowych oraz wzrokowych i zwykle łączą się z innymi omamami, zwłaszcza węchowymi.

Chory odczuwa zmieniony smak potraw, płynów, co często interpretuje urojeniowc.

Uważa mianowicie, że jedzenie ma smak zmieniony, ponieważ jest zatrute.

Czasem doznaje nadto omamów czucia u strojowegz, co uważa za potwierdzenie szkodliwego wpływu trucizny na organizm.

Omamy smakowe i urojenia prześladowcze, w tym przypadku zatruwania, bywają przyczyną unikania przez chorego przyjmowania posiłków i leków.

Omamy węchowe występują często łącznie z omamami smakowymi i zazwyczaj są przykre dla chorego.

Chory czuje zapach gazu, co może skłonić go do żmudnych poszukiwań jego źródła, lub odrażające zapachy zgnilizny, trupie.

Rzadziej bywają to zapachy przyjemne lub, dziwne", które trudno choremu bliżej określić, lub wręcz niezwykłe i nie dające się wyrazić, jak, zapach nieba".

Od omamów węchowych należy odróżnić hal ucynoidy hakowe (nazywane niezupełnie słusznie omamami hakowymi) .

Objawy te, które chory ocenia krytycznie i dlatego powinny nosić nazwę halucynoidów, polegają na odczuwaniu.

przykrych zapachów pojawiających się napadowa i występujących w padaczce.

To zaburzenia psychosensoryczne, a nazwa, hakowe"pochodzi stąd, że objawy te są spowodowane podrażnieniem zakrętu hakowego.

Om a my do ty ko we polegają na odczuwaniu przez chorego różnych doznań z powierzchni skóry.

Chory może odczuwać obecność na skórze poruszających się owadów lub większych zwierząt.

Tego rodzaju omamy są charakterystyczne zwłaszcza, ale nie wyłącznie, dla alkoholowej psychozy majaczeniowej.

W niektórych przypadkach chorzy zgłaszają skargi na przykry świąd, wywołany działaniem promieni, lub czują ogrzewanie bądź oziębianie skóry.

Odczuwają też poruszanie się mrówek, , robaków", pod skórą.

Tego rodzaju doznania czasem idą w parze z urojeniami pasożytniczej choroby skóry (por.str.

95) .

Niekiedy, zwłaszcza w schizofrenii paranoidalnej, przykre omamy dotykowe są poczytywane przez chorych za dowód szkodliwego oddziaływania na ich organizm za pomocą różnych przyrządów.

Omamy czucia ustrojowego są to zwykle elementarne doznania napływające, w odczuciu chorego, z jego narządów wewnętrznych lub z różnych części ciała.

Omamy ustrojowe niejednokrotnie występują łącznie z dotykowymi, co prowadzi do bardziej złożonych doznań omamowych przybierających różną treść.

Chory czasem odczuwa ściskanie mózgu, przemieszczanie serca lub żołądka albo zmiany zachodzące w różnych narządach pod wpływem-jak sądzi niszczących promieni skierowanych na jego organizm.

Nie trzeba dodawać, że wyrwane z tego opisu zdanie zmienia swój sens (jak to zwykle bywa w podobnych przypadkach) .

Na przykład, uczucie ściskania mózgu"należy do dość częstych skarg zgłaszanych przez chorych na nerwice, chociaż chorzy ci, rzecz jasna, nie wypowiadają żadnych urojeń.

Podobieństwo słów używanych na oznaczenie różnych treści, oddających całkowicie odmienne sposoby myślenia, potwierdza tylko konieczność całościowego (holistycznego) podejścia do pacjenta i do dostrzeganych zaburzeń.

Pse udo hal u c ynacj e (pseudoAdlacimmznes) , czyli omamy rzekome, mimo iż tak nazywane, są również omamami.

Zostały one opisane bardzo szczegółowo przez Kandinskiego w pracy wydanej w 1890 r., a będącej przykładem wnikliwej analizy klinicznej zaburzeń procesów poznawczych.

Pseudohalucynacje są to spostrzeżenia (lub myśli) powstające bez bodźców działających z zewnątrz, nie mają cech obiektywnej przedmiotowej rzeczywistości, lecz znamiona wyobrażeń zlokalizowanych w przestrzeni wewnętrznej, są odczuwane jako obce, narzucone z zewnątrz doznania.

Dokładne zrozumienie opisu pseudohalucynacji wymaga chwili uwagi.

Jak z powyższego określenia wynika, pseudohalucynacje i omamy mają jedną istotną cechę wspólną, tę mianowicie, iż są to spostrzeżenia powsujące bez bodźców działających z zewnątrz.

Pozostałe cechy pseudohalucynacji odróżniają je od omamów.

Chory, przeżywając pseudohalucynacje wzrokowe, dostrzega obrazy, zwykle bardzo wyraźne i żywe, które widzi, oczami wyobraźni"i które na ogół bez trudu odróżnia od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów.

Obrazy te może również widzieć przed sobą w pewnej odległości, ale nie zyskują one przez tu cech przedmiotowości, lecz przypominają wyraźne, plastyczne wyobrażenia, które "jak żywe stają przed oczami".

Pseudohalucynaje są najczęściej wzrokowe, tj.typu wyobrażeń, i słuchowe, a więc słowne.

W tym ostatnim przypadku ma miejsce ugłośnienie własnych myśli chorego: chory, wbrew woli, słyszy myśli, jakby.

wypowiadane w jego głowie i uparcie narzucające się np.przekleństwa, oderwane słowa, zarzuty kierowane do niego.

Tych myśli chory nie słyszy uchem, lecz niejako, wewnętrznie': do chorego np.przemawia, głos sumienia"Zgodnie z tym, co powiedziano dotychczas, należałoby pseudohalucynacjesłowne zaliczyć do zaburzeń myślenia, a nie do zaburzeń spostrzegania.

Uwaga ta jest słuszna, ale nie ma jednak zasadniczego znaczenia, jeżeli pamiętamy, że myślenie i spostrzeganie stanowią łącznie procesy poznawcze, a każdy podział, który próbuje ująć i klasyfikować zjawiska dynamiczne, jest z konieczności mniej lub bardziej sztuczny.

Pseudohalucynacje występują w psychozach schizofrenicznych, w zaburzeniach świadomości typu oncjroidalnego, a czasem w stanach depresyjnych.

Pseudohalucynajom poświęcono nieco więcej miejsca ze względu na pewne niejasności i nieporozumienia, jakie powstały wokół tego terminu.

Określenie pseudohalucynacji, z którym można się spotkać, iż są to głosy (omamy) , których źródło chory umiejscawia wewnątrz swego organizmu, jest nie tyle uproszczeniem, ile zniekształceniem pojęcia pseudohalucynacji.

Halucynoidy Mu (lacwzides) są to wrażenia lub spostrzeżenia powsrające bez bodźców działających z zewnątrz: doznania te chory ocenia krytycznie, uważa je za objaw chorobowy.

Zachodzi zatem zasadnicza różnica między omamami a halucynoidami, polegająca na krytycznej ocenie tych ostatnich: nie towarzyszy im mylny sąd realizujący.

Halucynoidy występują w niektórych przypadkach padaczki i guzów mózgu, ujmując ogólnie, są zwykle wyrazem zmian organicznych mózgu.

Halucynoidy wchodzą w zakres zaburzeń psychosensorycznych, które krętka scharakteryzowano poniżej.

Zaburzenia psychosensoryczne polegają m in.na występowaniu, zwykle krótkotrwałym, takich halucynoidów, jak błyski, smugi, szmery, dziwaczny smak, przykry lub niezwykły zapach.

Treść tych zaburzeń spzstrzegania bywa również bardziej zróżnicowana.

Do chorego dociera muzyka, głosy, dostrzega on przedmioty, osoby, które-podobnie jak w przypadku doznań elementarnych-są nieraz zmienione pod względem kształtu, tj.zdają się być bardzo małe (mikropsje) lub wyolbrzymione (makropsje) .

Objawy te, występujące napadowa (napady psychosensoryczne) , są charakterystyczne dla padaczki ze zmianami w płacie skroniowym.

W czasie napadu psychosensorycznegc świadomość chorego jest zwykle przymglona, ale nie występują jakościowe zaburzenia świadomości.

Chory ocenia krytycznie, zwłaszcza po ustąpieniu napadu, zaburzenia, jakim uległ: dlatego w tych przypadkach mówimy nie o omamach, lecz o halucynoidach.

Zaburzenia psychosensoryczne polegają również na pozornej zmianie kształtu, wielkości, barwy spostrzeganych przedmiotów oraz na zmianie ich położenia i odległości względem siebie.

Czasem chory odczuwa falowanie podłogi czy chodnika lub dostrzega obsuwanie się sufitu.

Doznania te są wyrazem zaburzeń syntezy treści spostrzeżeń.

Zaburzenia tego rodzaju leżą również u podłoża innych jeszcze objawów psychosensorycznych, tj.zaburzeń schematu ciała.

Chory np.doznaje szczególnego uczucia, że jego kończyny wydłużają się, przyjmują nienaturalny kształt, że zmienia się ich ciężar lub położenie względem tułowia.

Zaburzenia psychosensoryczne występują w padaczce, w guzach mózgu, w kile mózgu, w stanach pu przebytym zapaleniu mózgu i po zatruciach uszkadzających.

tkankę mózgową.

Omówione objawy pojawiają się niekiedy w jakościowych zespołach zaburzeń świadomości, a zwłaszcza w stanach majaczeniowych.

Czasem, w celu podkreślenia różnicy między omamami (halucynacjami) , pseudohalucynacjami i halucynoidami, omamy są nazywane pełnymi, właściwymi lub prawdziwymi.

Halucynoza lub omamica jest chorobą psychiczną, dla której omamy są objawem dominującym (patrz str.94) .

Zaburzenia myślenia i ich podział.

Zaburzenia poznania w zakresie czynności myślowych dotyczą zarówno treści, jak i roku myślenia.

Zaburzenia treści obejmują takie objawy, jak: urojenia, idee nadwanościowe oraz natręctwa myślowe.

Każdy z tych objawów ma inne znaczenie psychopatologiczne.

Urojenia są zawsze objawem psychotycznym, tzn.objawem choroby psychicznej.

Idee nadwanościowe, a raczej skrajne idee nadwanościowe, są wyrazem zaburzenia osobowości.

Natręctwa, pomijając przelotne natręctwa u ludzi zdrowych, występują przede wszystkim w przebiegu niektórych nerwic.

Zaburzenia toku myślenia, jak rozkojarzenie, przyspieszenie, spowolnieniei inne, są interpretowane różnie i-jak zwykle w medycynie klinicznej w zależności od całokształtu obrazu chorobowego.

I tak, rozkojarzenie roku myślenia nasuwa podejrzenia schizofrenii, choć oczywiście stwierdzenie pojedynczego objawu nie wystarcza do rozpoznania określonej choroby.

Przyspieszenie myślenia jest jednym z trzech objawów charakterystycznych dla typowego stanu maniakalnego, zarazem jednak przyspieszenie toku myślenia występuje również w niektórych stanach zaburzeń świadomości.

Z kolei spowolnienie myślenia może świadczyć o stanie depresyjnym, ale nieznaczne spowolnienie toku myślenia bywa przejawem fizjologicznego przygnębienia.

Urojenia.

Urojenia (delarioner) są to fałszywe sądy, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości i których nie koryguje, mimo oczywistych dowodów błędności.

Urojenia różnią się między sobą treścią i budową.

Podział urojeń według treści.

Urojenia prześladowcze należą do najczęstszych urojeń.

W poszczególnych przypadkach wypowiedzi chorych różnią się znacznie, ale pozostaje zawsze cecha wspólna, tj.głębokie przeświadczenie chorego, że jest on prześladowany.

Czasem.

chory wyraźnie wskazuje osoby, które-według niego-szkodzą mu bądź jego rodzinie, pragną pozbawić go zdrowia, otruć, dążą do jego zniszczenia.

W innych przypadkach chory nie określa bliżej domniemanych wrogów, , wyczuwa"jednak grożące mu niebezpieczeństwo.

Liczba osób objętych kręgiem urojeniowym bywa bardzo różna-od jednej osoby do dziesiątek czy setek osób.

Bywają to osoby z najbliższej rodziny chorego, jego znajomi, ale również ludzie obcy.

Nierzadko chory-co jest wyrazem nie tylko urojeń prześladowczych, ale i odnoszących niemal na każdym kroku spostrzega ludzi, w których rozpoznaje swoich prześladowców, np.osoby go śledzące.

W niektórych przypadkach chorzy czują się prześladowani nie przez ludzi, lecz przez siły tajemne, np.przez szatana.

Diabeł jednak, w treści urojeń, pojawia się dzisiaj znacznie rzadziej niż jeszcze przed kilkudziesięcioma łaty.

Natomiast jak w życiu ludzi zdrowych, tak i w treści urojeń-występują elementy właściwe współczesności: jedna z chorych cierpiących na psychozę starczą uciekała z domu w obawie, że zostanie umieszczona w obozie kosmonautów.

Urojenia wyjątkowo występują jako jedyny objaw psychotyczny, dość często natomiast łączą się z omamami.

Doznawanie omamów zwykle pogłębia jeszcze urojeniowe przekonania chorego.

Na przykład omamy słuchowe mogą być dla chorego niewzruszonym dowodem słuszności jego podejrzeń, zwłaszcza w przypadkach, gdy słyszy głosy donoszące o zbliżającym się niebezpieczeństwie lub zdaje się dań docierać rozmowa wrogów naradzających się nad sposobem zgubienia go.

Podobnie omamy smakowe i węchowe są często-według mniemania chorego-wymownym świadectwem działania na jego szkodę, a przede wszystkim dowodem zatruwania jego organizmu.

Urojeń nie daje się podważyć ani perswazją, ani przedstawieniem dowodów ich blędności.

Jest to cecha znamienna dla wszystkich postaci urojeń, aczkolwiek i ta ich właściwzść występuje z różną wyrazistością.

Urojenia zazdrości, bliskie urojeniom prześladowczym, przybierają nieraz formę urojeniową interpretacji wydarzeń rzeczywistych, zwykle drobnych, codziennych, a poczytywanych za dowody zdrady.

Serdeczne zdnoszenie się do chorego uznaje zn za prćbę wprowadzenia go w błąd, odwrócenia uwagi od ukrywanych przed nim potajemnych schadzek.

Postawa nieco powściągliwa to wyraz braku przywiązania uczuciowego i widomy dowód związania się z kimś innym.

Podejmowane rozmowy, próby wyjaśnień czy też milczenie na równi zostają interpretowane według żywionego przekonania o niewierności.

Chory, wyczytuje"z oczu współmałżonka, z jego wyrazu twarzy oznaki miłości kierowanej ku swoim rywalom.

Urojenia zdrady małżeńskiej są charakterystyczne dla paranoi alkoholowej, ale występują i w innych chorobach psychicznych, np.w psychozach starczych i czasem w schizofrenii.

Urojenia hipochondryczne polegają na nieuzasadnionym przeświadczeniu u chorobie niszczącej organizm.

Czasem chory w sposób uojeniowy tłumaczy fizjologiczne doznania ustrojowe, w których dopatruje się oznak groźnego cierpienia, lub też ma miejsce urojeniowa interpretacja omamćw bólowych i czucia ustrojowego.

Niekiedy urojenia hipochondryczne zwracają uwagę otoczenia absurdalnością treści.

Na przykład chory po wielokroć oznajmia, że jego przewód pokarmowy nie funkcjonuje od lat, żołądek jest zniszczony, a ciało ulega rozpadowi.

Nieco zbliżone do urojeń hipochondrycznych i odnoszących (por.niżej) , ale o cechach odrębnych, są urojenia zniekształcenia ciała, a zwłaszcza twarzy.

Urojenia tej treści, mimo iż nazywane dy s m o rfofob i ą (dysmzrwowzżia) , nie są fobią, lecz właśnie urojeniami.

Chory wyraża niezachwiane przekonanie, że jego twarz jest zniekształcona, niepokojąco zmieniona i budzi odrazę u innych.

Z urojeniami sprzęgają się iluzje.

Chory też nieraz sądzi, że jego ciało wydziela przykrą woń, co odsuwa od niego ludzi.

Nierzadko chorzy zwracają się do chirurga, domagając się wykonania operacji plastycznej.

Stwierdzenie urojeń zniekształcenia twarzy uzasadnia podejrzenie procesu schizofrenicznego.

Czasem, zwykle u ludzi młodych, nieraz w okresie dojrzewania, rozwija się nerwica lękowa, której dominującym objawem jest dysmorfofobia w dosłownym znaczeniu, tj.dręczący lęk (fobia) i związana z nim natrętna myśl o własnej brzydocie.

A więc, np.o tym, że nos jest zbyt długi lub nieco wklęsły, uszy odstające itp.

Mimo że te niedostatki urody-u człowieka, który z niepokojem zaczyna o nich rozmyślać-nie są niczym nowym i bywają zwykle umiarkowane lub nieznaczne, budzą jednak przykre i silne doznania emocjonalne.

Urojenia grzeszności i winy znajdują wyraz w przypisywaniu sobie różnych przestępstw i zbrodni, za które, ku zgnębieniu chorego, muszą pokutować ludzie niewinni.

Czasem chorzy obwiniają się o grzechy obciążające najbliższych lub całą ludzkość: czują się ludźmi niegodnymi, którzy nie zasługują na nic innego prócz kary.

Urojenia poniżenia, upośledzenia, zubożenia, nicości (nihilistyczne) , zbliżają się czasem w swej treści do urojeń hipochondrycznych.

Chory może trwać w przeświadczeniu, że jego ciało jest niszczone przez straszną chorobę, jest pozbawiony narządów, nic już nie ma-ani rzeczy (urojenia zubożenia) , ani zdrowia, ani nawet własnego ciała (urojenia nihilistyczne) .

W innych przypadkach chory uważa się za człowieka skrzywdzonego przez ludzi lub zły los, jest niezdolny do niczego, do żadnej pracy, działania, najprostszej egzystencji.

Urojenia grzeszności, winy, poniżenia, upośledzenia, zubożenia i nihilistyczne bywają ujmowane łącznie jako urojenia depresyjne, gdyż zwykle chorzy, którzy takie urojenia wypowiadają, zdradzają również objawy głębokiej depresji.

Nazwa ta jednak zbyt silnie akcentuje związek treści urojeń z zespołem depresyjnym.

Urojenia wielkościowe dotyczą osobistych przymiotów chorego wyróżniających go, w jego mniemaniu, i wynoszących ponad otoczenie i przeciętność.

Są to np.niepospolite cechy umysłu, rozległa wiedza, znajomość kilkunastu i więcej języków.

Urojenia wielkościowe często dotyczą pozycji człowieka w kraju i świecie.

Na przykład chory trwa w przekonaniu, że zna osoby zajmujące najwyższe stanowiska, wpływa na ich decyzje, ludzie ci radzą się go, a sam wydaje polecenia, cała władza skupia się w jego ręku, może dokonać wszystkiego, czego pragnie.

Takie i podobnej treści wypowiedzi są charakterystyczne dla urojeń wielkościowych, które różnią się jednak swoją budową oraz tym, czy ich treść dotyczy wydarzeń możliwych, czy jest na wskroś absurdalna.

W pierwszym przypadku chory głęboko wierzy, że np.dokonał doniosłego odkrycia naukowego, że jest autorem wynalazku, który popchnie wiedzę naprzód, że zreformował stosunki społeczne itp.

W innych przypadkach uderza fantastyczność urojeń, np.chory uważa się za przewodniczącego Świętej Trójcy.

Należy dodać, że-wbrew potocznemu mniemaniu-chorzy psychicznie rzadko uważają się za osobistości znane z historii, np.za Napoleona czy Aleksandra Wielkiego.

Student, który popisuje się tego rodzaju, wiedzą", a więc wspiera się na rozpowszechnionych, ale w znacznej mierze fałszywych domysłach, lub mówi o, manii wielkościowej".

zamiast o urojeniach wielkościowych (lub innych) , daje przekonujący dowód, iż psychiatria nie jest dla niego dziedziną znaną.

Urojenia odnoszące, oddziaływania i owładnięcia wykazują pewne cechy wspólne, wyróżniające je spośród dotychczas omówionych i wymagają osobnego Uj (Gid.

Urojenia odnoszące (ksobne) dość często występują z urojeniami prześladowczymi lub mogą towarzyszyć urojeniom wielkościowym.

Chory odnosi do siebie wydarzenia rozgrywające się wokół niego.

Nla przykład, gdy jedzie tramwajem lub wchodzi do sklepu, dostrzega, że ludzie milkną na jego widok lub uśmiechają się porozumiewawczo, wymieniają słowa i dyskretne znaki.

Chory jest przekonany, że tak właśnie się dzieje.

Ludzie zapewne coś wiedzą o nim lub znają jego myśli, stąd te baczne wpatrywanie się lub pozory, iż nie jest on przedmiotem zainteresowania i rozmów.

Urojenia dotyczą nieraz treści artykułów w prasie czy audycji radiowych bądź programów telewizyjnych.

Chory, wyczytuje między wierszami"aluzje pod swoim adresem lub wręcz bierze do siebie przeczytane czy usłyszane słowa, a brak nazwiska tłumaczy pominięciem go dla niepoznaki.

Urojenia odnoszące polegają przede wszystkim na urojeniowej interpretacji wydarzeń rzeczywistych, ale mogą wiązać się również z zaburzeniami spostrzegania (por.str.

55) .

Od urojeń odnoszących należy odróżnić nastawienie odnoszące, które występuje nieraz u ludzi zdrowych.

Nastawienie odnoszące jedynie nieco przypomina urojenia i nie świadczy o patologii.

Urojenia oddziaływania polegają na przeświadczeniu chorego, że na jego ciało lub umysł ktoś oddziałuje, czy to bezpośrednio, czy za pomocą jakichś aparatów.

Chory czuje się np.hipnotyzowany lub odczuwa naświetlanie, elektryzowanie (co może być także wyrazem omamów dotykowych) , a myśli jego są wykradane, bądź przeciwnie, doznaje nasyłania obcych myśli z zewnątrz.

Urojenia owładnięcia nie różnią się wyraźnie od poprzednich.

Chory czuje, że działa nań jakaś siła, często tkwiąca w nim samym, jest nią owładnięty, myśli nie przebiegają swcbodnie, są narzucane wbrew woli chorego, podobnie jak i wyobrażenia, które nasuwają się uparcie i niejako automatycznie (objaw automatyzmu psychicznego) , bez udziału chorego lub wbrew jego chęciom.

Urojenia owładnięcia, tej i podobnej treści, mogą występować wraz z pseudohalucynacjami, tworząc zespół Kandinskiego i Clerambaulta (por.str.

95) .

Dla ścisłości dodać należy, że już w samym pojęciu pseudohalucynacji mieści się, jako jego cecha, poczucie obcości nasuwujących się myśli i wyobrażeń.

Urojenia owładnięcia i oddziaływania występują stosunkowo często w psychozach schizofrenicznych, podobnie jak i urojenia odnoszące: te ostatnie są również objawem wielu innych chorób psychicznych.

Podział urojeń według budowy.

Urojenia paranoiczne to urojenia usystematyzowane, tzn.tworzące pewien system dotyczący z reguły jednej zasadniczej dla chorego sprawy.

Są to urojenia powiązane, pozornie logiczne i wykazujące wewnętrzną spoistość.

Rozumowanie chorego na temat zagadnień szczegółzwych, choć z urojeniami związanych, może.

być logiczne i konsekwentne.

Tego typu urojenia są charakterystyczne dla paranoi (czyli obłędu) i dlatego noszą nazwę urojeń paranoicznych, mogą jednak występować także w innych chorobach psychicznych, czasem w psychozach schizofrenicznych.

Należy pzdkreślić, że urojemia paranoiczne różnią się nieraz pod względem treści, a więc bywają prześladowcze, wielkościowe (posłannictwa religijnego, wynalazcze, odkrywcze) , zazdrości lub inne.

Urojenia paranoidalne (nieusystematyzowane) , w odróżnieniu od paranoicznych, nie wykazują już tak wyraźnej i konsekwentnej budowy, dotyczą nieraz licznych zagadnień dość luźno powiązanych ze sobą.

Co do treści-to podobnie jak paranoiczne-mogą być prześladowcze, wielkościowe, hipochondryczne, zazdrości i inne.

Urojenia paranoidalne należą do najczęstszych i występują w różnych chorobach psychicznych, m in.w urojeniowej postaci schizofrenii.

Urojenia niespójne (mkoherenme) charakteryzuje brak wszelkiej spójności i zmienność treści.

Poszczególne wypowiedzi chorego są często uderzająco absurdalne.

Tego typu urojenia są charakterystyczne m in.dla porażenia postępującego.

Chory zapewnia otoczenie o posiadaniu niezmierzonych bogactw, majątków, skrzyń złota lub o tym, że jest np.krolem wszechrzeczy i wszystkich planet.

Urojenia, zgodnie z tym co powiedziano dotąd, mogą należeć zarazem do pierwszej, jak i do drugiej z omówionych grup.

A więc mogą być prześladowcze z uwagi na ich treść, a paranoiczne pod względem budowy, lub wielkościowe, zarazem inkoherenme itd.

Analizując obraz kliniczny chorób psychicznych, daje się zauważyć, że urojenia w części przypadków występują już na początku psychozy, zaledwie w kilka lub kilkanaście dni od dostrzeżenia zmian w stanie psychicznym chorego.

Częściej jednak okres ten trwa dłużej i urojenia kształtują się stopniowo.

Chory np.zaczyna podejrzewać, że w jego otoczeniu zachodzą niepokojące zmiany.

Stara się je zrozumieć i wyjaśnić.

Fakty jednak, z którymi się styka, tłumaczy w sposób urojeniowy, co nazywamy urojeniową interpretacją wydarzeń rzeczywi słych.

Uhory sądzi np., że niektóre wypowiedzi rodziny lub listy, jakie otrzymuje, wskazują na to, iż grozi mu jakieś poważne niebezpieczeństwo.

Gotowość do myślenia w sposób urojeniowy nosi nazwę nastaw lenia urój eOlOWCgO.

W miarę rozwoju choroby utrwala się głębokie przeświadczenie chorego o słuszności jego sądów, w istocie fałszywych, a nadto dotyczą one już zwykle nie tylko wydarzeń rzeczywistych, ale również nie istniejących.

Chory np.dochodzi do wniosku i niewzruszenie wierzy, że padł ofiarą tajnej organizacji, instytucji, która w rzeczywistości nie istnieje.

Uformowanie się treści urojeń łączy się czasem z poczuciem ulgi, której chory doznaje sądząc, że np.zrozumiał niejasne dotąd zmiany zachodzące w jego otoczeniu i że już wie, jakie grozi mu niebezpieczeństwo lub jaką ma spełnić misję.

Występowanie omamów, które często towarzyszą urojeniom, sprzyja ich rozbudowie i utwierdzeniu się chorego w słuszności jego sądów.

Uwagi powyższe nie oznaczają bynajmniej, co z naciskiem należy podkreślić że urojenia tłumaczymy obecnością lęków i omamów, a omamy występowaniem urojeń.

Różne wspó (występujące objawy są często przejawem tej samej choroby i nie można w sposób dowolny jednych objawów wyprowadzać z drugich.

Wspomniano poprzednio, że charakterystyczną cechą urojeń jest nLin, fałszywe interpretowanie Taktów i trwanie przy mylnym sądzie, mimo oczywistych 5-Psychiatria.

dowodów blędnoici.

Urojenia nie zawsze jednak dngyczą spraw aktualnych, czasem chorzy interpretują umjenicwo wydarzenia minione.

W takich przypadkach ma miejsce rzutowanie (projekcja) urojeń wstecz.

Może ono dotyczyć przeszłości objętej okresem choroby, a może również sięgnąć okresu przed zachorowaniem.

Głębokie przeświadczenie chorego o prawdziwości wypowiadanych sądów jest cechą wskazaną w definicji urojeń.

Jednak w miarę postępu leczenia i poprawy stanu psychicznego poprawa ta przejawia się mJn, w rodzeniu się wątpliwości co do słuszności urojeniowych przekonań: .

Czy aby na pewno jest dokładnie tak, jak sądzę, czy może pewne sprawy widzę nieco przesadnie...

"Jest to moment, gdy psychoterapia znajduje szersze niż dotąd zastosowanie w leczeniu choroby psychicznej, przy równocześnie niezbędnym kontynuowaniu leczenia farmakologicznego.

Poszczególne objawy należy dostrzegać w ich wzajemnych powiązaniach, ale zarazem trzeba umieć je wyodrębnić, w czym bardzo pomaga prosta i przejrzysta klasyfikacja objawów.

Przy wstępnym omówieniu urojeń zaliczono je do zaburzeń treści myślenia.

Otóż stanowisko takie, aczkolwiek powszechnie przyjęte, oznacza właśnie pewne uproszczenie.

Urojenia bowiem, podobnie jak i inne objawy psychotyczne, nie są jakością izolowaną i autonomiczną.

Człowiek, który wypowiada głębokie i zarazem fałszywe przekonania, daje tym samym wyraz nieprawidłowościom w zakresie nie tylko treści myślenia, ale również procesów emocjonalna-motywacyjnych, spostrzeżeniowego poznania świata oraz postaw, jakie przyjmuje wobec ludzi i wydarzeń.

Mimo tego istotnego zastrzeżenia, urojenia-ze względów praktycznych-nadal będą umieszczane wśród zaburzeń treści myślenia.

Idee nadwartościowe.

Idee nadwartościowe to przekonania, które człowiek uważa za szczegulnie ważne, słuszne, i z ktćrymi jest silnie związany emocjonalnie.

Idee te, nazywane też "myślami nadwartościowymi", przejawiają się przywiązywaniem szczególnej wagi do pewnych dążeń, planów życiowych, wytkniętych celćw i ich realizacji.

Nieraz reż charakteryzuje je pewna dziwaczność treści.

Idee nadwartościowe znajdują swój wyraz w żarliwym propagowaniu pewnych poglądów, dotyczących np.wiary, sekt religijnych, zasad filozoficznych, reformy stosunków społecznych.

Pzglądy te są niekiedy słuszne, w innych przypadkach okazują się błędne i szkodliwe.

Ludzie przeniknięci ideą nadwartościuwą nieraz pracują długie lata, aby osiągnąć cel, ktćry dawno stracił swój sens, stał się celem dla siebie.

Fanatyczne działanie w imię nadwartościowej idei i wiara w jej prawdziwość (czym m.in.idee nadwartościowe różnią się od natręctw) , a co za tym idzie-nikła podatność na korygujące wpływy otoczenia, upodabnia idee nadwartościowe du urojeń.

W odróżnieniu jednak od tych ostatnich, idee nadwartziciowe nie zawsze zawierają sądy fałszywe i nie są całkiem niedostępne krytycznej perswazji.

Idee nadwartościowe świadczą (w części przypadków) o zaburzeniach osobowości, mogą jednak również charakteryzować ludzi o osobowości ukształtowanej.

prawidłowo.

Są wśród nich zapamiętali działacze społeczni, niestrudzeni podróżnicy, naukowcy, zapaleni kolekcjonerzy, szachiści, archeolodzy-amatorzy i inni.

Należy więc dokonać pewnego rozróżnienia, by nie mylić objawu psychopatologicznego z nieco przejaskrawioną właściwością człowieka zdrowego.

Otóż, mając na myśli objaw psychopatologiczny" wydaje się wskazane dodanie do omawianej nazwy przymiotnika, skrajna"-skrajna idea nadwartościowa.

Natomiast w stosunku do ludzi o prawidłowej osobowości, ale ujawniających wyraźną, a nawet nieco przesadną dominację jednego nurtu w życiu, pozostaje określenie idea nadwartościowa-oczywiście już nie, skrajna"-bądź też idea dominująca lub wiodąca.

Rzecz jasna, każda idea nadwartuiciowa jest ideą dominującą, ale używając określenia idea dominująca lub wiodąca (bez, skrajna') nie sugerujemy patologii.

Każda idea nadwanościowa odgrywa rek silnego czynnika motywacyjnego i scalającego działanie, tj.skupiającego je na jednym celu, któremu inne zostają podporządkowane.

Z tego względu, jeżeli idea nadwartościowa nie przekracza pewnej miary, to okazuje się zwykle korzystną właściwością osobowości.

Nie jest tak natomiast w przypadku skrajnej idei nadwartościowej, skrajnej, a więc patologicznej.

Jej nadmierne nasilenie, a zatem przytłaczająca dominacja jednego dążenia, zawęża krytycyzm i uniemożliwia harmonijne funkcjonowanie osobowości, jak w przypadku fanatyków, którzy ze ślepym uporem dążą do krańcowo wyolbrzymionego celu.

Natręctwa i fobie.

Rozpatrując zaburzenia treści myślenia-omówiono dotąd urojenia oraz idee nadwanościowe.

Poniżej podano krćtką charakterystykę natręctw myślowych, uwzględniając zarazem inne pustacie nauęctw, tj.natrętne wyobrażenia i czynności ruchowe.

Opis tych objawów uzupełnia charakterystyka fobii, krure należą do zaburzeń procesów emocjonalnych, wykazują niektóre cechy właściwe nauęctwom.

Natręctwa (wwessimer) to myśli lub wyobrażenia uporczywie narzucające się lub czynności ruchowe wielokrotnie wykonywane, mimo przeświadczenia o ich niedorzeczności.

Człowiek, który doznaje natręctw, ocenia je krytycznie.

To przeświadczenie o niedorzeczności lub chorobliwości odnosi się do wszystkich postaci natręctwi stanowi ich charakterystyczną cechę.

Chory próbuje odsunąć od siebie natrętnie powracające myśli lub próbuje zaprzestać wykonywania po wielokroć pewnych czynności, np.ustawicznego mycia rąk w obawie przed zakażeniem.

Usiłowania re kończą się zwykle niepowodzeniem lub nawet nasilają przykre uczucie wewnętrznego napięcia, które opada i rozładowuje się na pewien czas dopiero po wykonaniu czynności natrętnych.

Postępując w sposób nieco schematyczny, wyróżnia się następujące rodzaje natręctw.

Natcętne myśli to np.uporczywie doznawane przez chorego wątpliwości, czy aby jego wypowiedzi są dobrze rozumiane przez otoczenie, czy podjętą czynność doprowadził do końca, czy właściwie uchwycił sens wyjaśnień lekarza, czy nie.

zaniedbał swych obowiązków, czy nikłe z pozoru objawy nie świadczą o rozwijającej się poważnej chorobie itp.

Należą tu również długotrwałe poszukiwania zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowości lub liczenie w myśli do określonej liczby przed podjęciem jakiejś ważniejszej czynności: .

Wiem, że to nie ma sensu, ale już policzę i będę miał spokój".

Natrętne wyobrażenia są to wyobrażenia np.scen o treści erotycznej, które nasuwają się na widok obrazów świętych, posągów, obrażające uczucia religijne chorego, który daremnie stara się je odsunąć od siebie.

Natrętne czynności re np.wielokrotne sprawdzanie, czy drzwi do mieszkania zostały zamknięte, czy żelazko jest wyłączone, krany zakręcone, mimo że chory wykonuje te czynności z pilną uwagą, przewidując, że dobrze mu znane dręczące pytania z pewnością powrócą.

Chory np.zamyka drzwi ostrożnie, bez pośpiechu, najpierw pierwszy zamek przekręca klucz raz, dwa razy, potem drugi zamek, przekręcając klucz również dwukrotnie.

Z kolei chory sprawdza, czy zamknął drzwi dobrze, ujmując silnie klamkę i dla pewności kładąc jeszcze raz rękę na kluczu tkwiącym w zamku.

Jednak już wkrótce po opuszczeniu mieszkania może pojawić się pytanie: czy sprawdzając, nie otworzył przypadkiem drugiego zamka, a klucz pierwszy-czy na pewno przekręcił w prawo dwukrotnie, czy może tylko raz, a potem w lewo, tak że w końcu drzwi są otwarte?

W myśli analizuje pilnie poszczególne etapy działania, ale równocześnie przypomina sobie analogiczne czynności wykonywane co dnia: w końcu nie wie już nic: .

Lepiej wrócić do domu i sprawdzić dobrze, niż dręczyć się cały dzień...

"ł'zasem działania natrętne, np.mycie rąk (mlwomumu) w obawie przed bakteriami, przyjmują postać pewnego rytuału.

Chory np.najpierw, odkaża"spirytusem lub innym płynem brzegi umywalki, kran, klamkę od drzwi i dopiero potem przystępuje do mycia rąk, mydląc dłonie określoną liczbę razy-5, 10, 20, zachowując z kolei określony sposób odkładania mydła, zakręcania kranu itp.

Natręctwa występują w nerwicach, zwłaszcza w nerwicy z natręcrwamii w nerwicy lękowej, oraz-rzadziej-w przebiegu niektórych chorób uwarunkowanych zmianami organicznymi, w stanach depresyjnych i czasem w schizofrenii.

Jeżeli natręctwa dominują w obrazie chorobowym, to czasem używamy określenia zespół anankastyczny.

Przelotne natręctwa pojawiają się również u ludzi zdrowych, toteż niektóre przykłady, chociażby zamykania drzwi, mogą wydać się czytelnikowi znajome.

Mimo to nie należy, z racji doznawanych niekiedy nauęcrw, rozpoznawać pospiesznie nerwicy z natręctwami, która jest procesem chorobowym, a nie drobną nieprawidłowością.

Od natręctw, mimo pewnych rysów podobnych, wyraźnie odróżniamy zaburzenia określane ogólnym mianem automatyzmu psychicznego.

Automatyzm psychiczny polega na wykonywaniu pewnych czynności (automatyzm ruchowy) , takich jak poruszanie kończynami, uderzanie pięścią, zrywanie się itp: czynności te są odczuwane przez chorego jako obce, od niego niezależne, lub przebiegające wbrew jego chęciom, a więc przymusowe.

Te właśnie cechy znalazły wyraz w nazwie omawianych zaburzeń.

Złożone i długotrwałe działania, jakimi bywają wędrówki w jasnym stanie pomrocznym, są również zaliczane do przejawów automatyzmu psychicznego (W.

A.

Gilarowski, l 957) .

Oprócz czynności ruchowych, także napór obcych myśli (mamyzm) , objaw spotykany najczęściej w schizofrenii, należy do automatyzmu psychicznego.

Objawy automatyzmu psychicznego występują w schizofrenii, w padaczce w przypadku pourazowego lub pozapalnego uszkodzenia mózgu.

Automatyzm psychiczny w postaci naporu obcych myśli tym różni się od myśli natrętnych, że owe myśli, aczkolwiek nasuwające się wbrew woli chorego, nie są przez niego traktowane jako myśli obce, napływające z zewnątrz, lecz jako jego własne, choć przykre i niepotrzebne.

Analogiczna różnica zachodzi między automatyzmem ruchowym a natręctwami ruchowymi.

Fobie (ywzóiae) polegają na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, na dążeniu do ich unikania oraz na przeżywaniu lęku przed tymi sytuacjami.

Chory, w przypadku fobii, uważa swój lęk za nieuzasadniony.

Podobnie więc jak w stosunku do nauęctw jest zachowana ocena krytyczna.

Inną cechę wspólną, tj.dotyczącą zarówno natręcrw, jak i fobii, stanowi uporczywość występowania tych objawów.

W określeniu fobii posłużono się terminem, sytuacja"rozumianym w szerokim znaczeniu.

Są to zarówno sytuacje, np.przechodzenie przez most czy pusty plac, przebywanie na wysokości, jazda windą, jak i przedmioty, zwierzęta, choroby.

Fobia występuje np.jako silny lęk, w sytuacji gdy człowiek spogląda z balkonu na ulicę: balkon ten może być zaledwie na drugim piętrze, a nie na szczycie wieżowca.

Jest to typowa fobia wysokości (aropAWa) .

Inne sytuacje mogą u tego samego człowieka nie wywoływać lęku (typu fobii) i rak dzieje się najczęściej.

Dlatego wspomniano, że fobia polega na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, z czym wiąże się w pełni zrozumiałe dążenie do ich unikania.

To jednak, co powiedziano, nie wyczerpuje pojęcia fobii.

Chory przeżywa bowiem również dręczące lękowe oczekiwanie, czy aby nie znajdzie się w sytuacji, która wyzwala lęk.

To lękowe oczekiwanie ma wyraźne cechy natręctwa: człowiek chory częstokroć myśli o sytuacjach, których pragnie uniknąć, przy czym myśli te i wyobrażenia mogą pojawić się samorzutnie, wbrew jego chęciom, a więc właśnie w sposób natrętny.

W przypadku fobii, jak wiadomo, krytycyzm nie ulega zaburzeniu.

Pajentuważa np., że jego lęk przed przebywaniem w pomieszczeniach zamkniętych (clawstrzphzbw) jest bezpodstawny.

Ale ta świadomość nie wystarcza do zwalczania lęku.

Jego nasilenie-co dotyczy również innych fobii, np.lęku przed podróżowaniem (dromzphzwa) , lęku przed przebywaniem w otwartej przestrzeni (aguramicbia) -zmniejsza się nieraz w obecności osób bliskich.

Chory, który sam nie jest w stanie, jak w przypadku klaustrofobii, wejść do sali kinowej, wchodzi i zajmuje miejsce, gdy ma kołu siebie osobę bliską.

Ta okoliczność może jednak nie wystarczać, więc wybiera miejsce tuż przy drzwiach, by niejako czuć za plecami otwartą przestrzeń.

Wyróżnia się dziesiątki fobii, mJn, lęk przed zabrudzeniem się (wyrzywzia) przed bakteriami twcrzmywziw) , przed zachorowaniem na gruźlicę (mmirizzńwiu) , przed zachorowaniem na raka (cwrcmzzAóia) , przed piorunami (cruwzywzwa) , a także przed wypadkiem samochodowym, ciemnością, zagubieniem się w tłumie, przed czerwienieniem się w towarzystwie itp.

Fobia sporadycznie występuje jako jedyny objaw, są to tzw.fobie w czystej postaci (T.

Bilikiewicz) .

Częściej tubie łączą się z natręctwami oraz stanowią dominujący objaw nerwicy lękowej.

Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku.

Do zaburzeń roku myślenia zalicza się przyspieszenie, zwolnienie, zahamowanie oraz zatamowanie, a także-mimo pewnych odrębności-rozkojarzenie i splątanie.

Przyspieszenie toku myślenia osiąga różny stopień, od stosunkowo nieznacznego do gonitwy myślowej, charakterystycznej dla stanów maniakalnych oraz niektórych zespołów zaburzeń świadomości.

Zwolnienie myślenia bywa nieznaczne, np.w przypadkach przygnębienia, lub wykazuje wyraźnie zwolniony bieg, gdy myśli (słowa i wyobrażenia) przesuwają się bardzo wolno, co często występuje w depresji.

Zwolnienie toku myślenia występuje również w niektórych przypadkach padaczki i w innych chorobach uwarunkowanych zmianami organicznymi tkanki mózgowej.

Zahamowanie myślenia polega na zatrzymaniu się wolno przesuwającegu się wątku myślowego.

Myśl niejako zastyga, czemu, jak w głębokiej depresji, towarzyszy poczucie głębokiego smutku oraz spowolnienie lub zahamowanie ruchowe.

Zachowanie pacjenta może więc nasunąć przypuszczenie, iż jego tok myślenia został znacznie zwolniony lub zahamowany.

Dopiero jednak pćżniejszewypowiedzi choregu dają pud tym względem pełną orientację.

W przypadku osłupienia chory nieraz całkowicie milknie (mwirmur) , cc jednak nie jest jednoznaczne z zahamowaniem procesu myślowego, który-mimo trwania mutyzmu-może być zachowany.

Zatamowanie tu nagłe przerwanie myślenia dotąd przesuwającego się sprawnie.

Myśl urywa się, powstaje pustka.

Zatamowaniu myślenia, które jest objawem charakterystycznym dla psychoz schizofrenicznych, nieraz towarzyszy interpretacja urojeniowa, polegająca na tym, że w przekonaniu chorego jego myśli są wykradane, , odciągane", ktoś mu je odbiera.

Zatamowanie myślenia, a również-chociaż rzadziej-zahamowanie, może nagle ustąpić, niekiedy wśród objawćw niepokoju ruchowego i działań impulsywnych.

Rozkojarzenie polega na braku logicznego związku między poszczególnymi dłuższymi fragmentami wypowiedzi lub między zdaniami.

A nawet, przy znacznym rozkojarzeniu, chory wypowiada pojedyncze słowa lub wtrąca po kilka słów złączonych jakby w zdanie, kturego nie można jednak zrozumieć, i kture nic nie komunikuje.

Tak znaczne rozkojarzenie nosi nazwę schizofazji wcWzozWdia) .

Wskazane jest używanie tej właśnie nazwy, choć jest to nazwa obca, polski bowiem odpowiednik sałata słowna" (lub "sałatka słowna", jak radzą niektórzy) świadczy o nieporozumieniu i jest trudny do przyjęcia.

Nasuwa się ewentualnie inne określenie, w znaczeniu schizofazji, tj.rozpad myśli (schizcfazja oznacza dosłownie "rozszczepienie mowy") .

Rozkojarzenie nie jest na ogół aż tak znaczne, żeby dochodziło do rozpadu myśli.

Częściej chory mówi w sposób względnie zrozumiały, ale łatwo traci wątek, podejmuje nowy i z kolei ten gubi, wtrącając nieraz oderwane zdania.

Rozkojarzenie myśli łączy się czasem z przyspieszeniem toku myślenia.

W schizofrenii jednak, dla której rozkojarzenie myślenia jest objawem szczególnie charakterystycznym, występuje ono często bez przyspieszenia toku myślenia, .

a więc chory może mówić wolno, a zarazem w sposób wyraźnie rozkojarzony.

Cechą charakterystyczną jest również i to, że w schizofrenii rozkojarzenie występuje na ogół przy jasnej świadomości.

Dziwaczność rozkojarzenia, często zaznaczająca się, jest uwarunkowana nie tylko niejasnością wypowiedzi, ale m 3 n.wynika także z wielokrotnego powtarzania pewnych słów lub pojedynczych zgłosek, nie tworzących żadnej sensownej całości, czasem połączonych jedynie podobieństwem dźwięku.

Objaw ten nosi nazwę werbigeracji.

Zbliżonym objawem jest perseweracja, która polega na uporczywym trwaniu przy tych samych słowach lub zdaniach, ale zwykle wypowiadanych w odpowiedzi na pytania różnej treści.

Nieostra granica zachodzi między perseweracją a stereotypiami słownymi.

Mówiąc o stereotypiach słownych, nacisk kładziemy na tu, że te same słowa czy zdania są wypowiadane (samorzutnie lub w odpowiedzi na pytania) zawsze w sposób niemal identyczny, a przez to jakby zautomatyzowany.

8 Przykład wypowiedzi wskazującej na znaczne rozkojarzenie łuku myślenia: Przysłał po mnie Kowalski, żebym pieniądze oddała.

Chcieli liczyć...sto dwieście, trzydzieści.

Ale mnie głowa boli, o tu, w tym miejscu.

Jak tak długo leżę, to zbliżają się i mówią...wszyscy rak robią, a ja mogę chodzić do szwalni...

chodziłam już kiedyś, na dziesiątkę...miałam nakazy.

Pan też ma nakazy, zakazy...

jak trzeba, to są najmniejsze, coraz mniejsze...równo poukładane, moje nazwisko...

porem imię, dwojga imion...

Splątanie toku myślenia (rozerwanie związków myślowych) przejawia się zupełnym porwaniem wątku myślowego, skojarzeniami powierzchownymi, przypadkowymi, przy przyspieszonym na ogół biegu myśli.

Tempo myślenia może jednak ulegać wyraźnym zmianom, tj.narastać bądź zwalniać się wyraźnie.

Obok bezładnie nagromadzonych słów pojawiają się wypowiedzi złożone z kilku słów, ale zwykle o strukturze niezgodnej z gramatyczną budową zdania.

Częste też są persewerację i werbigeracje.

Splątanie toku myślenia jest charakterystyczne dla głębokich zaburzeń świadomości, zwłaszcza dla zespołu splątaniowego.

Splątanie, w znaczeniu zaburzeń toku myślenia, nosi nazwę inkoherencji myślenia (mcclerewhw) , a zespół splątania wy-zespołu amemywnego (amemia) .

Omówione poprzednio rozkojarzenie nazywamy inaczej dysocjacją myślenia (diwzcimiz) .

Dotychczasowa charakterystyka zaburzeń myślenia wymaga pewnych uzupełnień.

Przed wymienieniem niektórych z nich i omówieniem dalszych objawów nasuwa się uwaga natury ogólnej.

Otóż w podrozdziałach o zaburzeniach myślenia wspomniano, że daje się je ująć w dwie grupy.

Jedną stanowią zaburzenia treści myślenia, a drugą-zaburzenia toku, przebiegu, myśli.

Po zapoznaniu się z niektórymi postaciami zaburzeń myślenia staje się jasne, że podział ten ma znaczenie wyłącznie orientacyjne, jest powierzchowny i względny.

W przypadku bowiem zaburzeń roku, a więc formalnych, tj.wtedy, gdy bierzemy pod uwagę głównie przebieg myśli, nieprawidłowości mogą dotyczyć również treści myślenia.

8 Kolejne, wielokrotne powtarzanie jakiegoś słowa nosi też nazwę iteracji.

Objaw ten jest charakterystyczny zwłaszcza dla zaburzeń uwarunkowanych zmianami organicznymi.

Na przykład skrajne przyspieszenie toku myślenia w stanie maniakalnym, tj.gonitwa myślowa wyrażająca się słowotokiem (logorrwew) , świadczy nie tylko c tym, że chory myśli bardzo prędko, ale i o tym, że jego poznanie rzeczywistości jest spłycone.

Nadmiernie szybki potok myśli uniemożliwia głębszą analizę faktów i związków, jakie między nimi zachodzą, a współwystępowanie sądów sprzecznych (por.niżej-ambisentencja) -aczkolwiek typowe dla rozkojarzenia myślenia (T.

Bilikiewicz) -jest przejawem wyraźnych zaburzeń treści myślenia.

W związku z tymi uwagami, które odnoszą się nLm, do zaburzeń myślenia omówionych w końcowej części tego podrozdziału, nasuwa się wniosek, że zaburzenia toku myślenia i treści mogą się ściśle ze sobą łączyć, przenikając się w sposób trudny do oddzielenia.

Dlatego, badając chorego i słuchając jego wypowiedzi, musimy czasem zadać sobie pytanie, w jakiej mierze jego słowa wyrażają zaburzenia tzku myślenia, a w jakiej mierze zaburzenia treści.

Lepkość myślenia jest cechą charakterystyczną zwłaszcza dla otępienia padaczkowego.

Ta właściwość myślenia jest też nazywana w i s koty c z n o i c i ą (wrczriwr czgiamzmr) , polega na, przywieraniu"do jednego tematu: chory przy nim trwa nadmiernie długo i podaje wiele mało istotnych szczegółów.

Mówiący zdaje się krążyć w miejscu, a podawane przez niegz szczegóły nie wzbogacają treści, lecz czynią ją mało przejrzystą, jakby zatartą.

Zbliżoną nieprawidłowością jest rozwlekłość myślenia, które charakteryzuje się przede wszystkim wprowadzeniem wątków ubocznych oddalających od tematu zasadnicznegu, a nawet prowadzących dc jego zagubienia.

Rozwlekłość myślenia jest zwykle uwarunkowana zmianami organicznymi, m in.występuje w otępieniu starczym.

Myślenie autystyczne jest zaburzeniem myślenia typowym dla schizofrenii razem z rozkojarzeniem myślenia oraz upzśledzeniem życia uczuciowego zaliczamy je do objawów osiowych schizofrenii.

Samo jednak określenie, myślenie autystyczne"nie wyczerpuje treści tej nieprawidlzwuści, toteż częściej posługujemy się terminem autyzm (aÓiwuo: od gr, mwwr-sam) , który oznacza myślenie autystyczne, ale także określoną postawę przyjmowaną przez chorego wobec otoczenia i wobec własnych doznań.

Postawu ta wyraża się odsuwaniem od rzeczywistości-tj.de re i z me m (dereisnue) -ktćrą chory odbiera w sposób zmieniony i przechodzi jakby mimo niektórych jej przcjawżw.

Przedmiotem myśli chorego są przede wszystkim jego własne doznania, w tym objawy psychotyczne świadczące o głębokim zaburzeniu procesów poznawczych.

Niknie prawidłowe poczucie rzeczywistości, pogłębia się dystans między chorym a otaczającymi go ludźmi i ich światem.

Z chorym przejawiającym wyraźny autyzm trudno jest nawiązać kzntakr.

Pacjent zdaje się tkwić w innym świecie, zaprzątnięty treścią urojeń i omamćw lub innych przeżyć psychotycznych.

Jest to charakterystyka bardzo wyraźnego autyzmu.

W wielu jednak przypadkach schizofrenii, zwłaszcza w początkowym jej okresie, ale także (co należy podkreślić) w schizofrenii trwającej kilka i więcej lat, autyzm nierzadko występuje łącznie z synton ją (od gr, .vM-razem i rćwcw-napięcie) .

Oznacza to, że chory wobec niektćrych osób i w pewnych sytuacjach, np.wobec matki, ojca, własnego dziecka i w środowisku domowym, przejawia zdolność (czasem nawet potrzebę) uczestniczenia w niektórych wydarzeniach realnego świata.

I w tym znajduje wyraz pzstawa symoniczna.

Chory nie zawsze jest więc odgrodzony, murem autyzmu", lecz niekiedy w sposób wybiórczy zachowuje zdolność do syntonii, tj.do, współbrzmienia"z innymi.

Dlatego, jak sądzę, opis nasz będzie.

bliższy rzeczywistości klinicznej, gdy w stosunku do licznych chorych na schizofrenię posłużymy się nie słowem autyzm, lecz określeniem proporcj a sy nt o n i c z n o-a u ty s ty c z n a (pmpzmc wymowo-mmmcm.

Wspomniana powyżej wybiórczość patologii nie dotyczy bynajmniej tylko autyzmu, lecz jest właściwością wręcz znamienną dla schizofrenii i dotyczy różnych przejawów życia chorego, m 3 n.jego życia uczuciowego i aktywności, co starałem się uzasadnić w innym miejscu.

Myślenie magiczne, często występujące w schizofrenii, polega na niedostatecznym odróżnianiu znaku (słowa, symbolu) od tego, co on reprezentuje oraz na łączeniu nieracjonalnymi związkami pewnych wydarzeń.

W przekonaniu chorego można np.słowem, gestem czy spojrzeniem wpływać na bieg zdarzeń, powstrzymać je, zmieniać, nadać im inny sens.

Myślenie magiczne łączy się zwykle z myśleniem symbolicznym, wyrażającym się przypisywaniem pewnym przedmiotom, znakom lub formom działania szczególnego znaczenia.

Na przykład chory pozostaje w przekonaniu, że podobny kolor ubrania odwiedzających go osób świadczy o tym, że są one związane wspólną tajemnicą.

Z wielu innych zaburzeń myślenia, również charakterystycznych dla schizofrenii, należy wymienić ambiwalencję intelektualną, opisaną przez E.

Bleulera.

Ta, dwuwartościowość myślenia", nazywana też podwójną orientacją, została określona przez K.

Spetta trafnym terminem ambisentencji.

Ambisentencja, inaczej wspó (występowanie sądów sprzecznych (lub sądów względem siebie przeciwstawnych) , polega na tym, że chory wypowiada zdania sprzeczne, ale z jego innych wypowiedzi wynika, że oba re zdania uważa za prawdziwe.

Chora np.wypowiada urojenia prześladowcze i obawia się, że jej mąż, działając w zmowie z kolegami, nastaje na jej życie, a zarazem opowiada, jak odbył się jego pogrzeb.

Ambiwalencja, a również myślenie magiczne, jest wyrazem myślenia paralogicznego, tj.niezgodnego z zasadami logiki, a zwłaszcza z takimi operacjami, jak abstrahowanie, uogćlnianie i wnioskowanie.

Innym przykładem myślenia paralogicznego jest przyjmowanie pojęć zbliżonych za identyczne lub traktowanie cechy indywidualnej desygnatu nazwy jako właściwości nadrzędnej, co ujawnia się m in.w przebiegu klasyfikowania.

Na przykład chory, dzieląc na grupy rysunki ocznych przedmiotów, łączy w jedną grupę kaczeniec i statek.

W myśl wyjaśnień chorego trzeba je położyć razem, średnica bowiem masztu statku równa się średnicy łodygi kaczeńcu (8.

W.

Zeigarnik, l 969) .

Spotykamy się również, rozpatrując zaburzenia myślenia w schizofrenii, z tworzeniem nowych, dziwacznych słów (neologizmów) , np.

Teoperson, plombażatomowy (w znaczeniu bomby podłożonej pod dom) , wrażeniowanie i inne.

Depersonalizacja polega na poczuciu zmiany swojej osobowości, swego, ja".

Na przykład chory czuje się owładnięty obcą silą, która pozbawiła go myśli własnych, narzucając mu obce i kierując jego działaniem, tak jak w ma miejsce w zespole Kandinskiego i Clerambaulta.

W schizofrenii depersonalizacji może towarzyszyć poczucie braku łączności pomiędzy sobą w chwili obecnej, tym innym, zmienionym, a sobą kiedyś.

Inaczej w depresji, gdy chory śledzi zachodzące w nim zmiany, nieraz nawet widząc je w sposób wyolbrzymiony, ale ma poczucie nieprzerwanej ciągłości i indywidualnej odrębności psychicznej.

W przypadku derealizacji chory odbiera rzeczywistość w sposób zmieniony.

Świat staje się nierealny, niezrozumiały, udziwniony, inny niż dawniej.

Derealizacjawystępuje w różnych postaciach schizofrenii oraz w zespołach zaburzeń świadomości, m in.w zespołach onejrcidalnych i stanach depresyjnych.

Spotykamy się też z określeniem derealizacja nerwicowa.

Należy jednak wyraźnie odróżnić re objawy, tj.derealizację jako objaw psychotyczny, charakterystyczny zwłaszcza dla schizofrenii, i derealizację nerwicową.

Ta ostatnia jest płytsza, nie zawiera elementów magicznego udziwnienia świata ani-rzecz jasna-interpretacji urojeniowych, lecz jedynie psychasteniczne wątpliwości, czy aby otoczenie nie jest jakby zmienione, jego realność jakby niepełna.

Analogiczna uwaga dotyczy depersonalizacji nerwicowej, gdy chory z niepokojem dostrzega i rozważa zachodzące zmiany w jego osobowości.

Podobnie brzmiące nazwy nie mogą przysłonić jakościowych różnic między depersonalizacją (i derealizacją) schizofreniczną a nerwicową.

Niedoczynność pamięci i inne jej nieprawidłowości.

Pamięć polega na utrwalaniu (zapamiętywaniu) , przechowywaniu, rozpoznawaniu*i odtwarzaniu (przypominaniu) treści doznanych uprzednio spostrzeżeń, myśli, emocji oraz dokonanych czynności ruchowych.

Pamięć umożliwia jednostce zdobycie doświadczenia i wykorzystanie go w działaniu.

Z tych względów pamięć odgrywa główną rolę w procesie dostosowania jednostki do otoczenia: jej zachowanie zależy w znacznej mierze od tego, czy i na ile wpływy środowiska oraz wyniki własnej aktywności zostają utrwalone, a następnie odtworzone.

Wyróżnia się p ami ęć ś w i eż ą (dynamiczną, przemijającą) , której podłożem jest-jak się przyjmuje-uczynnienie zamkniętych, samo wzbudzających się obwodów neuronów korowa-wzgurzowych (J.

Konorski, l 969) , oraz pamięć trwaj ą, tj.statyczną.

Rozległy dział, jaki stanowi psychologia pamięci, zostanie z konieczności pominięty.

Poniżej omówiono zaburzenia pamięci, ograniczając ren przegląd do objawów podstawowych.

Nadczynność pamięci (hvzerwnewu) , tj.zdolność szybkiego zapamiętywania obszernego materiału oraz odtwarzania zapamiętanych treści w sposób dokładny i szybki, odgrywa niewielką rolę w psychopatologii.

Nadczynność pamięci może występować razem z wysoką ogólną sprawnością intelektualną, ale bynajmniej nie.

8 Słowo, rozpoznanie", w podanym określeniu pamięci, wymaga pewnych wyjaśnień.

Otóż w odniesieniu do pamięci oznacza ono poczucie znajomości (lub, znaności') i jest formą przypominania.

Na przykład osoba badana, której pokazano 20 fotografii, odtworzyła z pamięci część, nie mogąc przypomnieć sobie pzzostałych.

Widząc jednak ponownie kilka z nich, umieszczonych pomiędzy zdjęciami nie eksponowanymi, nieraz trafnie rozpoznaje zdjęcia, które widziała: , teraz sobie przypominam, że to zdjęcie widziałam poprzednio".

zawsze tak się dzieje.

Otóż hipermnezja dotyczy czasem osób niedorozwiniętych umysłowo, które wykazują np.jednostronne uzdolnienie wykonywania w pamięci wielocyfrowych działań rachunkowych i zapamiętywania długich szeregów cyfr.

Nadczynność pamięci uwarunkowana zmianami chorobowymi zaznacza się w stanach hipomaniakalnych, w których zwłaszcza gotowość pamięci bywa podwyższona, tj.zdolność szybkiego odtwarzania zapamiętanego materiału.

Wzruszenie również może spowodować odżycie w pamięci zdarzeń dawnych, z odległej przeszłości, ukazujących się z dość znaczną wyrazistością.

Zdaje się to dotyczyć zwłaszcza takich wydarzeń, jak pierwsza większa podróż dziecka, jego imieniny, niezwykłe przedstawienie w teatrze, tj.takich, które spowodowały kiedyś silną reakcję emocjonalną.

Wywołanie podobnych wspomnień, nie tylko z dzieciństwa, ale-ogólnie rzecz biorąc-przypomnienie zapomnianych treści, staje się czasem możliwe w hipnozie, jeżeli oczywiście niepamięć nie jest wywołana zmianami organicznymi.

Niedoczynność pamięci (ivpcmwzra) może być psychogenna i czynnościowa lub spowodowana organicznym uszkodzeniem mózgu.

Zaburzenia pamięci czynnościowe to mań, upośledzenie zapamiętywania na skutek rozproszenia uwagi wywołanego stanem wzruszenia.

Podobny bywa wpływ emocji na przypominanie.

Nieznaczne napięcie emocjonalne działa tu zwykle aktywująca, jednak silne emocje, zwłaszcza przy małej odporności na sytuacje stresowe, powodują przejściowe zahamowanie zdolności przypominania.

Potrzebna informacja, choć niewątpliwie znana, nie pojawia się, co pogłębia uczucie niepokoju.

Znane są powszechnie przypadki, gdy wiadomości tak przed chwilą nieodzowne, odzywają w pamięci dopiero po wyjściu z sali egzaminacyjnej.

Tego rodzaju kłopoty z pamięcią mogą się przytrafić i najzdrowszemu.

O patologii pamięci mówimy wówczas, gdy jej zaburzenia są spowodowane zmianami chorobowymi, np.gdy luka pamięciowa jest następstwem przebytegostanu pomrocznego.

W przypadkach nerwic chorzy często zgłaszają skargi na, osłabienie pamięci Sprawia im trudność przyswajanie nowych informacji, jak również przypominanie dawnych, np.wiadomości szkolnych, dobrze znanego adresu, nazwisk, bieżącej daty, a nawet niektórych wiadomości dotyczących zajęć codziennych.

Podobne zaburzenia, jak wiadomo, występują również na skutek znużenia, niedoboru snu lub innych czynników astenizujących.

U chorych na nerwice, w miarę wyrównywania się nastroju i ustępowania przykrego napięcia, pamięć ulega poprawie, aczkolwiek jeszcze przez pewien czas może utrzymywać się subiektywne przeświadczenie o jej mniejszej sprawności.

Zaburzenia pamięci uwarunkowane zmianami organicznymi są charakterystycznym objawem zespołu psychoorganicznego (str.

96) .

Zaburzenia pamięci występujące w tym zespole polegają na upośledzeniu procesu przypominania i przechowywania, a zwłaszcza zapamiętywania, przy nieraz względnie dobrej pamięci wydarzeń odległych.

Jeśli otępienie jest głębokie, to chory już po chwili zapomina, co sam mówił lub o co był pytany, i nie jest w stanie zdać sobie sprawy, czy np.jadł tego dnia śniadanie, kolację, czy ktoś go odwiedzał itp.

Niepamięć (wmeria) , tj.luka pamięciowa, może obejmować krótki okres liczony w minutach lub godzinach (np.jaku następstwo zaburzeń świadomości) , ale czasem trwa długie miesiące, a nawet lata, jak tu ma miejsce w przypadku rozległego uszkodzenia tkanki mózgowej, przejawiającego się klinicznie głębokim.

zespołem utępiennym.

Luki pamięciowe chorzy wypełniają nieraz treścią fałszywą, przypadkową, czasem wręcz nieprawdopodobną, bądź też podsuniętą w sugestywnie zadanym pytaniu.

Robi to wrażenie zmyślania, mówienia co bądź, towarzyszy jednak temu przeświadczenie, że odpowiedź jest trafna i właściwie umiejscawia fakty w czasie.

Są tu konfabulacje, znamienne zwłaszcza dla zespołu psychoorganicznego, zwanego zespołem amnestycznym Korsakowa (str.

983.

Konfabulacje, aczkolwiek wymienione w tym miejscu, są przejawem zafałszowania pamięci (por.dalej) .

Niepamięć minionego okresu jest objawem typowym dla zaburzeń świadomości tak ilościowych, jak i jakościowych.

Głębokie zaburzenia świadomości, np.stan ipiączkuwy lub spląraniowy, pozostawiają całkowitą niepamięć, tzw.niepamięć śródczesną (wmwesiw zzwgrwa) .

W płytszych zaburzeniach semznam człowiek jest w stanie odtworzyć pojedynczo fragmenty doznań z okresu choroby (są to tzw.wyspy pamięciowe) .

W przypadku niepamięci częściowej pozostają dość liczne wspomnienia z okresu trwania zaburzeń świadomości, np.po ustąpieniu stanu majaczeniowego lub oncjroidalnego.

Niepamięć rozciąga się nieraz na okres poprzedzający utratę lub zaburzenia świadomości.

Jest to niepamięć wsteczna (awmesiw reocgmda) .

Występuje ona po urazie czaszki powodującym wstrząśnienie mózgu, po próbach samzbójczychprzez powieszenie lub zatrucie gazem, pu napadach padaczkowych lub elektrowstrząsach.

Okres niepamięci stopniowo ulega skróceniu, tzn.że odzywają w pamięci wydarzenia odległe, potem coraz to bliższe chwili pojawienia się zaburzeń świadomości lub jego utraty.

Niepamięć następcza (wuzviw wÓerzwwda) polega na pokryciu niepamięcią okresu, jaki miał miejsce już pu ustąpieniu zaburzeń świadomości.

A więc np.chory doznał urazu czaszki w wypadku samochodowym, stracił przytomność, ale odzyskał ją w drodze do szpitala: odpowiadał na zadawane pytania i przejawiał zainteresowanie losem innych.

Po pewnym jednak czasie, już będąc w szpitalu, nie potrafił odtworzyć tego okresu-nie pamiętał drogi do szpitala.

Jednak również tego rodzaju luka pamięci może się zmniejszyć i wypełnić stopniowo fragmentarycznymi wspomnieniami.

Zafałszowanie pamięci (pwmmeiw) .

Do paramnezji zalicza się konfabulacje (wzmiankowane poprzednio) , złudzenia i omamy pamięciowe oraz zjawiska typu dćja yu.

Zafałszowanie pamięci należy odrćżnić od zn i e kształceni a treść i spostrzeżeń, które odzwierciedlają rzeczywistość w sposób zmieniony (np.na skutek nastawienia lękowego lub myślenia katatymicznegu, tj.życzeniowegz) , ale zostają wiernie odtworzone, przypomniane.

Nie jest to wówczas paramnezja, lecz prawidłowa reprodukacja iluzyjnie zniekształconych spostrzeżeń.

Spzsuzeżeń, które już w chwili ich przeżywania były zmienione przez dodanie, ujęcie lub zniekształcenie pewnych elementów ich treści.

Zafałszowanie pamięci ma miejsce wówczas, gdy treść czynności psychicznej np.myślenia lub spostrzeżenia, uległa zniekształceniu w okresie przechowywania lub odtwarzania, siadów pamięciowych".

, Spostrzegłem trafnie, ale przypomniałem sobie w sposub zniekształcony': są to wówczas złudzenia pamięciowe.

*ławWwior (gr, ) -upragniony, pomyślny.

Złudzenia pamięciowe występują u ludzi zdrowych, jak również stanowią objaw psychopatologiczny.

Przyczyną złudzeń pamięciowych bywa postawa niechęci, wrogości, uwielbienia lub też wzruszenie, zwłaszcza silne, nie związane z trwałymi wyznacznikami zachowania, tj.postawami.

Złudzenia pamięciowe uwarunkowane zmianami chorobowymi mają swe bezpośrednie podłoże w zaburzeniach emocji i treści myślenia.

Złudzeń pamięci doznają mJn, chorzy w stanie maniakalnym, a również pogrążeni w depresji.

Częściej jednak psychopatologiczne złudzenia pamięci są wyrazem unjeniowego zniekształcenia wspomnień.

Innym pojęciem psychopatologicznym są omamy pamięciowe.

Polegają one na przeświadczeniu chorego o realności przeżyć, których nie doznał lub które wystąpiły jedynie w wyobraźni.

Pacjentka zdradzająca omamy pamięciowe skarży się np., że w szpitalu, w nocy jest napastowana przez mężczyzn: chory opowiada ze szczegołami, jak został awansowany i odznaczony na polu bitwy za niezwykłe czyny, aczkolwiek nigdy nie brał udziału w działaniach wojennych.

Omamy pamięciowe występują w psychozach schizofrenicznych, również w chorobach infekcyjnych przebiegających z zaburzeniami psychicznymi, m in.w durze brzusznym, zimnicy, oraz niekiedy w przypadkach zatruć, np.talem.

Do paramnezji zalicza się również złudzenia pamięciowe ustożsamiające.

Polegają one na poczuciu znajomości sytuacji nowej, a więc nie przeżytej nigdy poprzednio.

Objawy te noszą nazwy, już przeżytego" (deja vecu) i, już widzianego" (dćja yu) .

Analogiczne objawy, rzadziej wyróżniane, to objawy, już pomyślanego" (leja pensee) i "już słyszanego" (deja entendu) .

W przeciwieństwie do wymienionych postaci zafałszowania pamięci, czasem pojawia się poczucie obcości w sytuacji znanej (jamais vu) .

Złudzenia pamięciowe utożsamiające występują w formie napadowej w przypadkach padaczki skroniowej.

Na związek deja vu z padaczką zwrócił już uwagę M.

Jackson w swych pracach z lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, trafnie zauważając, co i dzisiaj wyraźnie się podkreśla, że dćja vu i objawy zbliżone występują również u ludzi zdrowych.

Znużenie i inne czynniki astenizujące bywają jedną z ich przyczyn.

Zaburzenia ukierunkowania czynności poznawczych.

Krótkie informacje podane w tym podrozdziale dotyczą, używając tradycyjnego określenia, uwagi i niektórych jej zaburzeń.

Vwaga nie jest odrębną, dyspozycją"psychiczną, lecz polega na skierowaniu czynności poznawczych w określonym kierunku (a również na gotowości do działania) .

Tak dzieje się np., gdy jednostka obserwuje wybrany obiekt znajdujący się w jej otoczeniu, gdy kontroluje przebieg pewnych czynności wykonywanych przez kogoś lub przez siebie, a również, gdy stara się śledzić własny stan psychiczny (np.stan emocjonalny) lub jest skupiona na doznaniach ustrojowych.

Tak więc słowo, przedmiot", w określeniu powyższym, zostało użyte w bardzo szerokim znaCZClllll.

To, że uwaga nie jest osobną dyspozycją, skłania do traktowania określeń, takich jak, metody badania uwagi", jako skrótowych.

Ściślej rzecz biorąc, należałoby bowiem mćwić o metodach badania różnych form działania (np.czytania, notowania słyszanych słów, grupowania przedmiotów, przypurządkowywaniaznaków, obsługiwania określonej aparatury itd.) , których skuteczny przebieg wymaga uwagi.

Aktywne skierowanie czynności poznawczych na określony przedmiot i (lub) wzbudzenie gotowości do działania, mimo że sam przedmiot uwagi nie przyciąga, nazywamy uwagą dowolną.

Uwaga mimowolna (spontaniczna) jest natomiast wywołana określonymi właściwościami przedmiotu i występuje w sposób przez jednostkę nie zamierzony.

Uwagę mimowolną wywołują przede wszystkim przedmioty wyróżniające się spośród innych swym kształtem, barwą, położeniem, ruchem, zestawieniem elementów lub nasileniem bodźców, których są źródłem.

Opisując różne formy zachowań człowieka, uwzględnia się czasem szczególnie jeden ich aspekt, a mianowicie, omawiane w tym miejscu, ukierunkowanie czynności poznawczych.

W związku z tym zachodzi potrzeba posłużenia się licznymi określeniami na oznaczenie różnych cech uwagi.

Określenia te, pamiętając o poczynionych zastrzeżeniach, mogą być stosowane z pożytkiem dla pogłębienia obserwacji i uściślenia opisu.

Zakres (pojemność) uwagi-liczba elementów, które daje się spostrzec (, uchwycić') w ciągu bardzo krótkiego okresu ekspozycji.

W przypadku np.bodźców wzrokowych-zbyt krótkiego, żeby przenieść wzrok z jednego elementu na drugi.

Skupienie (koncentracja) -ześrodkowanie uwagi na przedmiocie spostrzeganym lub na przedmiocie działania.

Trwałość-utrzymanie uwagi przez czas dłuższy na przedmiocie spostrzeganym lub na poszczególnych etapach działania.

Jednym z warunków trwałego skupienia uwagi jest możność dostrzegania w przedmiocie, na który uwaga jest skierowana, nowych cech i związków.

Przerzutność-szybkie przenoszenie uwagi z jednego przedmiotu na drugi, np.w czasie zaimprowizowanego wywiadu, gdy zachodzi potrzeba udzielania odpowiedzi na wiele szybko padających pytań dotyczących różnych spraw.

Podziel ność-jednoczesne wykonywanie dwóch lub więcej czynności z których każda wymaga uwagi.

Nla przykład jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i rozważanie w myśli, co i w jakiej kolejności załatwić.

Podczas wykonywania dwóch lub więcej czynności ruwnoczeinie, zwykle jedna przebiega w sposób zautomatyzowany, wymagający minimalnej kontroli, lub występuje przerzumość uwagi bądź dochodzi do powiązania czynności w jedno działanie.

Wybiórczość-kierowanie uwagi na niektóre tylko przedmioty (osoby zjawiska) z pominięciem innych, w zależności od przyciągających uwagę cech tych przedmiotów lub w zależności od właściwości jednostki kierującej uwagę na jedne przedmioty, a na inne nie (które uwagi uchodzą) , co pozostaje w związku z zainteresowaniami, wiedzą, nastawieniem, potrzebami itd.

Wspomniano powyżej, że uwagi nie można badać z pominięciem czynności kturych dotyczy.

Podobnie rzecz ma się z zaburzeniami uwagi.

Nie rozpatrujemy zaburzeń uwagi, jako takich", lecz badamy różne stany psychiczne, które charakteryzują się tym, iż myślenie, przypominanie, zapamiętywanie lub inne.

formy działania przebiegają w sposób o tyle nieprawidłowy, że człowiek nie jest w stanie na nich się skupić, zajmuje się coraz to czymś innym, co innego go zaprząta.

To samo można wyrazić mówiąc, że wykazuje on nadmierną przerzut ność uwagi lub brak jej wytrwałości.

Takie sformułowania skrótowo są przydatne i znacznie wygodniejsze, byleby nie sugerowały, że uwagę lub jej zaburzenia można badać w sposób izolowany.

Zaburzenia uwagi, jako wyraz zmian chorobowych, polegają głównie na nadmiernej przerzumości lub trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, lub też na zaburzeniu trwałości i zakresu uwagi.

Nadmierna przerzutność uwagi występuje szczególnie wyraźnie w stanie maniakalnym: chory nie może na niczym dłużej skupić uwagi.

Przyspieszenie myśli idzie w parze ze zwracaniem się coraz to ku innej sprawie.

Silne bodźce na moment przyciągają uwagę chorego, by po krótkiej chwili już inna treść zaprzątnęła go, również na krótko.

Chory nie jest zdolny do wykonywania czynności w sposób uporządkowany, w kolejności, która posuwa działanie do upatrzonego celu.

W stanach płytszych, hipomaniakalnych, nasilenie zaburzeń jest mniejsze i przerzutność uwagi nie tak znaczna.

Określenie, przerzumość uwagi"wymaga pewnych dodatkowych wyjaśnień.

Poprzednio (patrz wyżej) było ono użyte w znaczeniu cechy pozytywnej, tj.szybkiego przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, i zarazem w rozumieniu takim, jakie przyjmuje T.

Bilikiewicz przy omawianiu uwagi u ludzi zdrowych: , Zdzlność przerzucania uwagi z przedmiotu na przedmiot jest osobnicza różna.

Rozstrzyga ona w dużym stopniu o zdolnościach człowieka.

Ludzi o sprawnej przerzutności uwagi uważamy za bystrych" (l 979) .

Przerzumość uwagi, jako objaw zmian chorobowych, tj.nadmierna lub patologiczna, nie polega na szybkim i zręcznym przechodzeniu od jednego tematu do drugiego, gdy padają raz pu raz trudne pytania, które trzeba w lot chwytać i udzielać trafnych odpowiedzi, ale na przenoszeniu uwagi na rńżne przedmioty w sposób bezcelowy, bezproduktywny, nie posuwający działania naprzód.

Człowiek nie może uwagi na niczym dłużej zatrzymać.

Tak rozumiana przerzumość, która jest zarazem przejawem zmniejszenia trwałości uwagi (jak w stanie maniakalnym) , jest w pełnym tego słowa znaczeniu zaburzeniem, objawem psychopatologicznym.

Dlatego też samo słowo, przerzutnoić"jest dwuznaczne: występuje w znaczeniu cechy pozytywnej lub przerzutności nadmiernej, tj.chorobliwej.

Różnica polega głównie na tym, że człowiek zdrowy przenosi uwagę zgodnie z działaniem (w sposób kierowany) , a chory nie panuje nad przebiegiem swoich procesów psychicznych, nie jest w stanie zwolnić szybkiego biegu myśli, które cisną się nieustannie, a ich treść coraz to się zmienia.

Zaburzenia uwagi, niejako przeciwstawne do opisanych powyżej, polegają na tym, że chory nie może oderwać się od jednego tematu.

Trwa przy nim długo choć okoliczności się zmieniają-mowa jest o czymś innym lub pojawiają się nowe pytania, chory ciągle jeszcze jest myślami przy temacie poruszonym poprzednio.

Przyczyną tego rodzaju zaburzeń, tj.trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, są często zmiany organiczne przejawiające się klinicznie otępieniem, a więc ogólnym obniżeniem sprawności intelektualnej.

Zbliżone zaburzenia mogą wiązać się z czynnikami emocjonalnymi.

Występuje to np.w charakteropatii padaczkowej, której typową cechą jest, lepkość emocjonalna", tj.długie utrzymywanie się raz powstałego stanu emc.

cjonalnego: wtedy również i myśli uporczywie trwają przy jednym przedmiocie lub wydarzeniu.

Od tego rodzaju zaburzeń uwagi należy odróżnić z pozoru tylko podobną właściwość, nie będącą patologią, jaką jest długie skupienie uwagi na jednym przedmiocie, co charakteryzuje ludzi pochłoniętych problemem wzbudzającym w nich głębokie zainteresowanie.

Z tym zagadnieniem wiąże się określenie roztargnieni a.

Słowo to, używane głównie w języku potocznym, znowu występuje w dwóch znaczeniach.

W sensie nadmiernej przerzumuści i zarazem braku zdolności skupienia się nad czymś dłużej, co charakteryzuje mJn, ludzi niedorozwiniętych umysłowo, oraz w sensie niezwracania uwagi na sprawy uboczne.

To niezwracanie uwagi na sprawy uboczne jest następstwem zaprzątnięcia czymś szczególnie ważnym, jak to zwłaszcza ma miejsce u osćb, których działanie i zainteresowania ukierunkowuje idea nadwartoiciowa.

Znamy też ludzi, ktćrzy są zwykle zujęci jakimś nurtującym ich zagadnieniem i choć nabierają nawyku uprzejmego potakiwania na słowa rozmówcy, treść tych słów często uchodzi ich uwagi.

Głębokie zaburzenia uwagi występują-oprócz wymienionego poprzednio niedorozwoju, zespołu maniakalnego, n (piennego i innych zespołów psychopatalugicznych-w przypadku ilościowych i jakościowych zaburzeń świadomości, przejawiając się zwłaszcza upośledzeniem trwałości i przerzutności uwagi oraz zwężeniem jej zakresu.

Psychopatologia emocji.

W podrozdziale tym, podobnie jak w poprzednich, uwzględniono objawy podstawowe.

I mimo innego ujęcia tytułu, dokonano jedynie zwięzłej charakterystyki zasadniczych zaburzeń procesów emocjonalnych.

Emocje i uczucia są terminami jednoznacznymi, co uzasadnia ich zamienne stosowanie.

Według jednak niektórych podziałów, słowem, uczucie"określa się, emocje wyższe", właściwe człowiekowi i związane z potrzebami społecznymi.

Określenie stany emocjonalne będzie używane w znaczeniu nazwy ogólnej obejmującej różne rodzaje emocji, a więc, nastroje", , wzruszenia", , afekty"i inne omówione poniżej.

Emocje wyrażają stosunek podmiztu do ludzi, rzeczy, zjawisk, bądź do siebie, swego organizmu lub własnego działania.

Emocje wywierają nadto wpływ na gotowość organizmu do działania.

Na przykład gniew zwykle gotowość tę zwiększa i stąd bywa nazywany emocją steniczną (gr, .mienm-siła) .

Umiarkowany strach może działać podobnie, natomiast silny strach częściej jest emocją asteniczną, zmniejsza bzwiemzdolność dz działania lub wręcz ją, poraża".

Dalszą istotną właściwością emocji, która nie dotyczy jednak ogółu procesów emocjonalnych, jest jej funkcja motywacyjna.

Zwłaszcza emocje głębokie (np.miłość lub nienawiść) są zwykle silnym czynnikiem motywacyjnym, a więc popychającym do działania i ukierunkowującym je.

Cechy emocji.

Znajomość poszczególnych cech emocji ułatwia dokonanie ich opisu.

Dotyczy to zarówno emocji doznawanych przez nas samych, jak i dzświad.

czanych przez innych, a relacjonowanych słownie lub rozpoznawanych na podstawie przejawów zewnętrznych.

Swoje różnią we między sobą treścią.

Używając takich określeń, jak żal, gniew, lęk, rozpacz, strach i innych, nie komunikujemy nic bliższego o każdej z tych emocji, ale odróżniamy je pod względem treści.

Emocje są dla przeżywającego je podmiotu dzdamie lali iyemne.

Różnią się więc znakiem.

W przypadku emocj i dodatnich, np.radości lub satysfakcji, jednostka zwykle skłania się do podtrzymywania stanu emocjonalnego.

Natomiast emocj e u j e mnę, np.lęk, przygnębienie, budzą na ogół tendencję do usunięcia ich źródła.

Jedną z podswwzwycń cec*emzcji żesr icW siła lub inaczej natężenie.

Silne emocje przebiegają ze znacznym odczynem wegetatywnym, który nie zawsze jednak uzewnętrznia się w sposób łatwy do dostrzegania.

Emocje o dużej sile obniżają, zwykle w sposób wybiórczy, skuteczność spostrzegania, a również innych procesów poznawczych.

Między innymi zmniejsza się zdolność swobodnegoi logicznego myślenia, aczkolwiek w stopniu bardzo różnym-od nikłego do znacznego.

W miarę zwiększania się natężenia emocji dość często narasta niepokój ruchowy, ale bynajmniej nie zawsze, jak w przypadku osób głęboko czymś poruszonych, ale zewnętrznie spokojnych.

Charakteryzując emocje uwzględniamy również zAres utrzymywania wie emocji Q, ich trwałość.

7 łpowść emocji.

Jest to właściwość od natężenia różna i wyraża przede wszystkim motywacyjną funkcję emocji.

Emocje głębokie skłaniają do długotrwałego działania w określonym kierunku.

Typowym przykładem emocji głębokich są emocje związane z ideami nadwartoiciowymi.

Oprócz treści, znaku, natężenia, trwałości i głębokości, wyróżnia się ewzreąyęi przedmiot emocji.

Ekspres j a jest zewnętrznym wyrazem stanu emocjonalnego i przejawia się w mimice, gestach i widocznych oznakach fizjologicznych.

Wskazanie przedmiotu emocj i nie nastręcza zwykle żadnych trudności, a w określeniu podanym na wstępie podkreśla się nawet, że emocja wyraża stosunek do czegoś lub kogoś.

Tak jest najczęściej, ale jednak nie zawsze można wyraźnie wskazać przedmiot emocji.

Bodźce np.napływające z narządów wewnętrznych, m in.w chorobach układu sercowa-naczyniowego i oddechowego, mogą wyzwalać uczucie bezprzedmiotowego niepokoju.

Podział emocji jest przeprowadzany na podstawie różnych kryteriów.

Poprzednio wspomniano o emocjach stenicznych i astenicznych: rozróżnienie to wynika z uwzględnienia wpływu emocji na sprawność organizmu.

Dzieli się też emocje, co jest wyrazem podziału ewolucyjnego, na emocje związane z popędami, które występują zarówno u zwierząt wyższych, jak i u ludzi, oraz na emocj e wyższe (intelektualizowane) .

Te ostatnie, charakterystyczne dla człowieka, powstały w związku z rozwojem potrzeb psychicznych i społecznych.

Zalicza się tu uczucia moralne, estetyczne, patriotyczne, współczucie, miłość, przyjaźń, poczucie związku z grupą społeczną i inne.

Ze względu na potrzeby analizy psychopatologicznej należy uznać za przydatny tradycyjny podział emocji na nastroje, wzruszenia i afekty.

Podział ten jest oparty na niektórych podstawowych cechach stanów emocjonalnych, a zwłaszcza uwzględnia różny stopień natężenia emocji i ich trwałość.

6-Psychiatrio.

Nastroje są to stany emocjonalne o nieznacznym natężeniu i stosunkowo długim okresie trwania.

W części przypadków, według subiektywnej oceny, są to stany bezprzedmiotowe, nie odnoszące się do niczego określonego.

Na przykład człowiek nie wiedzieć czemu popada w przygnębienie lub rozdrażnienie i wówczas już sama obecność ludzi staje się irytująca, a kłopoty, choć nienowe, wydają się poważniejsze niż dotąd.

Analiza wydarzeń poprzedzających zmianę samopoczucia i zwrócenie uwagi na drobne przykrości, , prawie że zapomniane", może czasem wskazać na faktyczną przyczynę podobnego nastroju.

Równie ważne jest uwzględnienie stanu somatycznego.

Stwierdzenie np.nieznacznej duszności wysiłkowej, obniżonego stężenia glukozy we krwi lub zaburzeń jelitowych prowadzi nieraz do ustalenia przyczyny nastroju pozornie bezprzedmiotowego.

W stanach chorobowych, przede wszystkim w zespołach depresyjnych, obniżenie nastroju jest znaczne i często utrzymuje się długo, np.przez wiele miesięcy.

Również chorobliwie podwyższony nastrój (w zespołach maniakalnych) osiąga skrajną wyrazistość.

Wzruszenia, np.gniew, strach, radość, rozpacz, to stany emocjonalne charakteryzujące się zwykle nagłym początkiem, zaznaczonymi objawami wegetatywnymi, obniżeniem (w części przypadków) zdolności logicznego myślenia oraz krótkim czasem trwania.

Wzruszenie może osiągnąć różne natężenie-od stosunkowo nieznacznego, jak w przypadku odnalezienia ulubionej zabawki z dzieciństwa, do bardzo WyNtTCjO.

Afekty.

Silne wzruszenie nosi nazwę afektu.

Jest to stan fizjologiczny.

Człowieka może np.ogarnąć silne wzruszenie na widok brutalnie bitego dziecka.

Afekt charakteryzuje się nagłym początkiem, znacznym natężeniem, wyraźnymi objawami wegetatywnymi oraz obniżeniem (nie dotyczącym na równi wszystkich przypadków) zdolności logicznego myślenia, krótkim czasem trwania oraz znużeniem po ustąpieniu afektu.

W określeniu wzruszenia i silnego wzruszenia wskazano, że obniżenie zdolności logicznego myślenia nie zawsze występuje wyraźnie.

Otóż takie emoje jak gniew (zwłaszcza silny) zaburzają zwykle zdolność trzeźwej i krytycznej oceny sytuacji uraz własnego działania: podzbnie oddziałuje strach, jednak nie we wszystkich przypadkach.

Czasem strach, nawet silny, obniża tylko nieznacznie zdolność jasnego myślenia i rzeczowej oceny sytuacji.

Nawiasem mówiąc, tego rodzaju zachowanie w chwili przeżywania strachu świadczy o dużej odporności na stres.

Częściej jednak silne wzruszenie upośledza zdolność logicznego myślenia, a nadto możliwość kontroli i pohamowania własnych czynów.

Ma tu istotne znaczenie w orzecznictwie sądowa-psychologicznym.

Stwierdzenie bowiem, że oskarżony działał pod wpływem silnego wzruszenia (lub pod wpływem, silnego wzburzenia", jak to formułuje kodeks karny) , ograniczającego zdolność kierowania swym postępowaniem, może być podstawą innej kwalifikacji prawnej czynu niż wówczas, gdy oskarżony swoim postępowaniem kierował swobodnie.

Poniżej, przystępując dz omówienia zaburzeń procesuw emocjonalnych, scharakteryzowano afekt patologiczny.

Otóż nazwy dotychczas użyte, tj.wzruszenie, silne wzruszenie (afekt) oraz afekt patologiczny, sugerują pewną ciągłość i zdają się wskazywać na zachodzące tu różnice ilościowe, coraz to głębsze.

Tak reż jest istotnie, jednak różnice dotyczą nie tylko zmian ilościowych.

Afekt patologiczny, występujący bardzo rzadko, jest jakością odrębną, stanem psychotycznym, mimo.

że poszczególne cechy tego stanu przypominają wzruszenie, co wymaga wnikliwego rużnicowania.

Afekt patologiczny należy do krótkotrwałych stanów psychotycznych stanowi więc epizod chorobowy.

Podłożem afektu patologicznego jest najczęściej uszkodzenie mózgowia.

Klinicznie afekt patologiczny charakteryzuje się zwężeniem pola świadomości zaburzeniami o cechach stanu pomrucznego.

Typowe obtdw**o*1) nagły początek: afekt patologiczny występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np.kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są w rażący sposób niewspółmierne w stosunku do bodźca 2) burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki, w czym znajduje wyraz typowe dla afektu patologicznego działanie agresywne: 3) objawy wegetatywne bardzo silnie wyrażone: 4) krótki czas trwania: 5) silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu: 6) całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe) , czasem niepamięć wsteczna.

Lęk (wnozws, pmor, mwzr) .

Strach i lęk są emocjami, które bywają przeżywane przez ludzi w pełni zdrowych.

Na przykład lęk na myśl o decydującym egzaminie, zwłaszcza jeżeli nie jesteśmy do niego przygotowani zbyt dobrze, i strach na widok samochodu, który nagle zajeżdża nam drogę.

Strach występuje przede wszystkim w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia.

Lęk natomiast jest przeżywany wobec sytuacji ocenianych jako bolesne, groźne lub przykre, ale które dopiero mogą lub mają wystąpić.

W części przypadków lęk, w odrużnieniu od strachu, nie wiąże się z żadną uchwytną przyczyną.

Lęk (rzadziej strach) jest niejednokrotnie wyrazem reakcji chorobowej stanowiącej objaw psychopatologiczny.

Lęk występuje w nerwicach i chorobach psychicznych: w zaburzeniach czynnościowych, endogennych i w typowo organicznych.

Należy więc do częstych objawów.

Lęk, zwłaszcza o znacznym natężeniu, przebiega na ogół z wyraźnym odczynem wegetatywnym.

Jeżeli lęk nie stanowi krótkotrwałej reakcji, lecz utrzymuje się długo (osiągając wówczas zwykle mniejsze natężenie) , to określamy go jako stan lękowy.

Przykładem lęku, omówionego już poprzednio, są fobie, objaw typowy dla nerwicy lękowej, w przebiegu której spotykamy się również z gwałtownymi epizodycznymi reakcjami lękowymi.

Lęk występuje w zespołach depresyjnych i bywa nieraz, przede wszystkim w depresji endogennej, lokalizowany przez chorych w okolicy serca (pnor wwecordialir) .

W licznych przypadkach lęk sprzęga się z urojeniami prześladowczymi lub winy, grzeszności i z omamami o zbliżonej treści.

Często lęk występuje także jako jeden z objawów stanów pomrocznych, majaczeniowych i innych zespołów zaburzeń świadomości.

Obniżony nastrój (yÓWwma) .

Obniżenie nastroju, jeżeli występuje jako objaw nerwicowy, nazywamy przygnębi e nie m.

Termin ten jest stosowany również du oznaczenia obniżonego nastroju u człowieka zdrowego (przygnębienie fizjologiczne) .

Przygnębienie nerwicowe, a więc będące objawem psychopatologicznym, jest na ogół wyraźne i niekiedy niewspółmierne do sytuacyjnych czynników wyzwalających.

Często używane, a raczej nadużywane, słowo, depresja"oznacza.

(psychotyczny) zespół depresyjny i nie powinno być stosowane w znaczeniu przygnębienia nerwicowego lub fizjologicznego.

Obniżony nastrój (lub inaczej obniżone samopoczucie) jest zasadniczym, tj.niejako osiowym, objawem zespołu depresyjnego i może osiągnąć znaczną wyrazistość.

Typowy zespół depresyjny i jego odmiany omówiono w innym podrozdziale (str.

9 Q.

Podwyższony nastrój (memwuu) , jako objaw psychopatologiczny, osiąga różny stopień.

Jeżeli podwyższenie nastroju jest umiarkowane, to przypomina radość przejawianą przez człowieka zdrowego.

Nastrój wybitnie podwyższony, w przypadku zespołów hipomaniakalnych, a zwłaszcza maniakalnych, wyraźnie różni się od wesołości fizjologicznej, i to nie tylko stopniem: psychotyczne, skrajne podwyższenie nastroju łączy się zwykle z drażliwością, i to znaczną.

Zespoły maniakalne omówiono na str.

92.

Umiarkowane podwyższenie nastroju, charakterystyczne dla chorób psychicznych uwarunkowanych zmianami organicznymi, nosi nazwę euforii (eqphzria) .

Chory doznaje uczucia zadowolenia, pogody i beztroski, przejawiając brak krytycyzmu wobec swego stanu chorobowego.

Euforia występuje min.w stwardnieniu rozsianym, w porażeniu postępującym, w psychozach miażdżycowych.

Podobne zaburzenie nastroju, tj.moria, jest charakterystycznym objawem dla guzów płatów czołowych oraz następstw mechanicznego uszkodzenia tej okolicy.

W przypadku marli w zachowaniu chorego uderza nie tylko wzmożony nastrój, ale wesołkowaterozbawienie, dowcipkowanie, brak dystansu i powściągania działań popędowych.

Dysforia (dvwznd) .

Nastrój dysforyczny, nazywany niekiedy nastrojem, gniewliwym", polega na obniżeniu nastroju, a przede wszystkim przejawia się dr ażi i w oś c i ą (irntubilitis) , tj.tendencją do wygórowanych reakcji emocjonalnych, często w postaci wybuchów gniewu i działań agresywnych.

Chory popada w gniew z błahej przyczyny lub bez uchwytnego powodu, jak w przypadku endogennych zmian nastroju w padaczce (T.

Bilikiewicz) .

Nastrój dysforyczny jest charakterystyczny przede wszystkim dla organicznych chorób mózgu.

Występuje w padaczce, w stanach pourazowych, w niedorozwoju, charakteropatii, a również w histerii, zespołach maniakalnych i schizofrenii.

Dysforia w pewnych przypadkach trwałych zaburzeń osobowości stanowi nastrój podstawowy, który ulega w pewnych okresach spłyceniu, lub-przeciwnie występuje z większą wyrazistością.

W niektórych sprawach organicznych chory zatraca kontrolę nad reakcjami emocjonalnymi: przybierają one wówczas postać gwałtownych reakcji gniewu z podnieceniem ruchowym i słownym.

Takie epizodyczne wyładowania nie kontrolowanego afektu noszą nazwę nietrzymania afektu (incontnenta ujfcmw) .

Opisany poprzednio afekt patologiczny okazuje się w części przypadków, jak na to zwraca uwagę 1.

Wdowiak, nietrzymaniem afektu u charakteropaty.

Apatia (qpuhia) oznacza obniżenie zainteresowań i aktywności, a zarazem pewne przygnębienie i poczucie rezygnacji.

Apatia bywa doznawana przez ludzi zdrowych, występuje również w nerwicach.

Chory skarży się na przykrą zmianę nastroju, wskazując na osłabienie dawnych zainteresowań i obniżenie chęci do działania.

Charakterystyczna jest w pełni krytyczna ocena zmian własnego stanu psychicznego.

Mimo skarg na zobojętnienie, chorzy przejawiają zwykle niepokój o swoje zdrowie, upatrując jego pzgorszenie w obniżeniu zainteresowań i w zniechęceniu.

Apatię należy wyraźnie odróżnić od stępienia uczuciowego.

Zobojętnienie uczuciowe (obmsio mjiecmm przy pobieżnej ocenie może przypominać apatię: zachodzą tu jednak istotne różnice.

Zobojętnienie uczuciowe polega na zaniku uczuć wyższych.

Chory traci dawne zainteresowania oraz zmienia się jego stosunek do bliskich.

Odsuwa się od nich, przejawiając-w miarę postępu choroby-coraz głębszą pustkę emocjonalną.

Człowiek staje się nieczuły na sprawy i los swoich dzieci, żony, męża, rodziców.

Reakcje emocjonalne są płytkie, a czasem nie dostosowane do sytuacji: chory np.reaguje rozweseleniem na tragiczną wiadomość (pwuhwmw) lub ekspresja emocji nie jest zgodna z jej treścią (pmmumia) .

W przypadku głębokiego stępienia uczuciowego chory obojętnieje wobec najbardziej żywotnych spraw osobistych, dotyczących jego obecnej sytuacji i przyszłości, a słowa chorego są pozbawione przydźwięku emocjonalnego, właściwego wypowiedziom ludzi zdrowych.

Tak więc podobieństwo między apatią a zobojętnieniem uczuciowym, należącym do podstawowych objawów schizofrenii, jest powierzchowne, wręcz pozorne.

Zobojętnienie uczuciowe stanowi zarówno jakościowe, jak i ilościowe zaburzenie życia uczuciowego.

Od zobojętnienia uczuciowego należy też odróżnić tępy nastrój organików, tj.otępienie uczuciowe (dememia qjecmw) .

Nastrój ten występuje na podłożu zmian organicznych, zwłaszcza typu otępiennego, podobnie jak euforia oraz chwiejność emocjonalna (por.niżej) .

Chory przejawiający otępienie uczuciowe, mimo obniżonej sprawności intelektualnej, zaburzeń pamięci i orientacji, zachowuje na ogół dobry kontakt emocjonalny z rodziną i innymi ludźmi, w przeciwieństwie do osoby chorej na schizofrenię, którą pustka uczuciowa dzieli od otoczenia, a przynajmniej tak się zdarza w licznych przypadkach.

Starano się ukazać różnice, jakie zachodzą pomiędzy zaburzeniem uczuciowości wyższej, znamiennym dla schizofrenii, tj.zobojętnieniem uczuciowym, a tępym nastrojem organików, tj.otępieniem uczuciowym.

Należy jednak zauważyć, że nie wszyscy psychiatrzy posługują się omawianym nazewnictwem we wskazanym znaczeniu.

Otóż zobojętnienie uczuciowe, objaw osiowy schizofrenii, bywa niesłusznie nazywane otępieniem uczuciowym.

Charakteryzując autyzm (str.72) nawiązano do zagadnienia wybiórczości patologii w schizofrenii i ujęto go w postaci wymiaru, tj.proporcji syntoniczno-autystycznej.

Leżąca u podstaw takiego postępowania zasada dwubiegunowości objawów schizofrenicznych odnosi się również do stępienia uczuciowego.

Tylko niektórzy chorzy wykazują stępienie uczuciowe uogólnione.

Częściej życie uczuciowe schizofrenika ulega stępieniu w sposób wybiórczy.

To znaczy, że ten sam chory, daleki uczuciowo wobec wielu osób i wydarzeń, obojętny wobec spraw o dużym znaczeniu dla jego własnej sytuacji, może zachować zdolność do dostosowanych i względnie żywych reakcji emocjonalnych w stosunku do pojedynczych osób, do wąskiego kręgu działania, do muzyki, którą uprawiał przez lata itp.

Zgodnie z powyższym, zaburzenia życia uczuciowego w schizofrenii ujęto, podobnie jak autyzm, w postaci proporcji, proponując dla niej następujące określenie: , żywość i adekwatność emocji-stępienie emocjonalne".

Chwiejność emocjonalna (lalilmzs qjecmw) jest objawem charakterystycznym dla zespołu psychoorganicznego.

Polega na patologicznej zmienności nastroju, na nazbyt łatwym przechodzeniu nastroju podwyższonego w obniżony i przeciwnie.

Błahe czynniki sytuacyjne, np.wesoła, pokrzepiająca uwaga lub.

wypowiedź nawiązująca do przykrych wydarzeń, wyraźnie zmieniają nastrój.

Chory często rozrzewnia się, np.na wspomnienie ciężkich przeżyć z okresu swej młodości, a nieraz w chwilę potem popada w płaczliwą wesołość wobec oznak życzliwości utuczenia.

Lepkość emocjonalna (wscowtaw qyecaua) przejawia się nadmiernie długim trwaniem raz wzbudzonego nastroju lub stanu wzruszenia (tzw.zaleganie afektu) jest objawem typowym zwłaszcza dla charakteropatii padaczkowej.

Ambiwalencja emocjonalna.

Ambiwalencja (mwiuw (ewiw) oznacza dosłownie dwuwartościowość, dlatego ten sam termin nie wskazuje na dziedzinę, której dotyczy.

Może to być np.ambiwalencja intelektualna (inaczej ambisentenja) lub właśnie ambiwalencja emocjonalna, tj.występowanie sprzecznych emocji, a więc u przeciwnym znaku, np.pożądania i niechęci.

Zgodnie z powyższym, termin, ambiwalencja"jest uzupełniony przez dodanie właściwego przymiotnika.

Ambiwalencja emocjonalna występuje przede wszystkim w niektórych przypadkach schizofrenii, będąc wyrazem rozszczepienia czynności psychicznych.

Chory np.boleje nad stratą żony, która-jak wierzy-zestala zgładzona, a zarazem wita ją z oznakami pewnej radości, nie wyzbywając się jednak podstawowego obniżonego nastroju.

Zaburzenia aktywności i działań ruchowych.

Zaburzenia aktywności.

Aktywne działanie oznacza świadome, uporządkowane i wytrwałe dążenie do określonego celu.

W psychologii tradycyjnej traktuje się aktywność jako przejaw, woli".

Obniżenie aktywności Mvpzmiw) .

Apatia, jak wiadome (por.str.843, oznacza obniżenie zainteresowań, nastroju i aktywności.

Z tego yczględu może być rozpatrywana zarówno jako przejaw zaburzeń procesów emocjonalnych, jak i aktywności człowieka.

Apatię stwierdzamy w nerwicach, zwłaszcza w neurastenii.

Obniżenie aktywności bywu reż względnie trwałą cechą właściwą niektórym postaciom zaburzeń osobowości, m in.psychopatii typu psychastenicznego i astenoidii.

Zbliżone zmiany, tj.przejawiające się klinicznie nikłą aktywnością (napędem) ale ponadto zobojętnieniem, bywają określane jako zespół apatyczna-ab u I i c z y.

Zespół ren występuje w niektórych chorobach organicznych mózgu, m in.w guzach i niekiedy jako następstwo mechanicznego uszkodzenia mózgu.

Obniżenie aktywności jest charakterystycznym zbjawem zespołów depresyjnych u różnej etiologii.

Czasem powoli zmniejszająca się aktywność jest początkowym objawem zespołu depresyjnego.

Obniżenie aktywności, aczkolwiek innego pzchodzenia, jest również charakterystyczne dla schizofrenii, zwłaszcza dla schizofrenii prostej, a także dla niektórych postaci zcjściowych (ubytkowych) tej psychozy.

Podwyższenie aktywności Mvpennwia) jest charakterystyczne głównie dla płytkich stanów hipomaniakalnych, gdyż w stanie maniakalnym występuje bezładny niepokój, a nie, uporządkowane i wytrwałe dążenie dc określonego celu".

Inną postacią zaburzeń aktywności (oprócz obniżenia i podwyższenia) jest typowe dla schizofrenii, występowanie sprzecznych dążeń, nazywane ambitendencją.

Chory np.kogoś dostrzega i już dań idzie, lecz zatrzymuje się i szybko oddala.

Ambitendencja wyraża więc rozszczepienie aktywności, choć termin ten na ogół nie jest używany.

Ambitendenja bliska jest ambiwalencji intelektualnej oraz ambiwalencji emocjonalnej.

Wydaje się, dla podkreślenia bliskości wymienionych objawów, że ambirendenję można zamiennie nazywać ambiwalencją dążenia.

Poniżej omówiono zaburzenia ruchu, tj.przede wszystkim spowolnieniei zahamowanie ruchowe oraz niepokój ruchowy.

Spowolnienie i zahamowanie ruchowe występuje głównie w zespołach depresyjnych, ale nie wyłącznie.

Nla przykład spowolnienie ruchowe stwierdza się m in.w przypadkach senności patologicznej różnego pochodzenia.

Zahamowanie ruchowe jest charakterystycznym objawem osłupienia, zarówno katatonicznego, jak i depresyjnego (i innego) , mimo pewnych odmienności rozwoju i cech obrazu klinicznego.

Spowolnienie lub zahamowanie ruchowe jest objawem znamiennym dla typowego zespołu depresyjnego, tj.takiego, jaki najczęściej występuje w przebiegu choroby afektywnej.

Wiadomo bowiem, że niektóre zespoły depresyjne przebiegają z niepokojem ruchowym.

Spowolnienie ruchowe w depresji, zwłaszcza endogennej, pogłębia się stopniowo.

Ruchy chorych stają się powolne, ociężale, sprawiają wrażenie czynności wykonywanych z dużym wysiłkiem.

Pogłębiający się stan depresyjny, z coraz znaczniejszym spowolnieniem, wiedzie w niektórych przypadkach do zupełnego zahamowania ruchowego i mutyzmu, tj.do stanu osłupienia depresyjnego (swzzr meimcłclicar) .

Znaczne spowolnienie lub zahamowanie ruchowe występuje również jako objaw charakterystyczny osłupienia katatonicznego (rmzzr cmwzmcws) .

Z tą m in.łożnicą, że zahamowanie ruchowe pojawia się nagle (pełne osłupienie może rozwinąć się w ciągu jednego dnia) i osiąga szczególną głębokość w osłupieniu efektorycznym.

W osłupieniu tym, nazywanym również sztywnym, chorzy nieraz przez długie dni lub tygodnie pozostają w całkowitym bezruchu.

Napięcie mięśniowe jest wyraźnie wzmożone, a chorzy trwają wiele godzin w jednej pozycji, często niefizjologicznej-dziwnie pochyleni, z podkurczoną nogą itp.

W pozycji leżącej chorzy zwykle utrzymują głowę nad poduszką (objaw poduszki powietrznej) .

Przy próbie zgięcia kończyny, tj.przy ruchach biernych, napotykamy elastyczny opór.

Po pokonaniu oporu chory utrzymuje długo kończynę w nadanej pozyji, co jest wyrazem tzw.gibkości lub giętkości woskowej (ńeailiYmrcerem.

Czasem jednak, w odróżnieniu od tego objawu, a w przypadku giętko i ci pseudowoskowej (ńeaibiliwr zwewdzcerew) , kończyna stosunkowo szybko wraca do poprzedniej pozycji.

W osłupieniu efektorycznym chorzy przejawiają n eg aty w i zm c z y n ny.

Polega on na aktywnym przeciwstawianiu się: jeżeli ujmujemy dłoń chorego, to on cofa ją, na polecenie otwarcia oczu, zaciska powieki.

Nieco inne zaburzenia ruchu występują w osłupieniu receptorycznym (onejroidalnym, wiotkim) .

Spowolnienie ruchowe nie osiąga na ogół pewnego zahamowania.

Chorzy zmieniają pozycję, poruszają się, chodzą wolno.

Nie stwierdza się wzmożonego napięcia mięśniowego, a negatywizm przybiera inną postać.

Jest to negatywizm bierny, chory nie spełnia kierowanych do niego poleceń.

i przeciwstawia się zmianie położenia ciała.

Przy próbie przeprowadzenia z miejsca na miejsce chory stawia opór, nieraz silny, lub osuwa się bezwładnie.

Osłupienie katatoniczne często ustępuje z godziny na godzinę.

W części przypadków następuje nagłe rozhamowanie w postaci gwałtownego zrywu ruchowego (eapms cmatcmcus) , który wyraża się bezładną ucieczką z oznakami strachu, czynami agresywnymi, wybuchem gniewu, próbą wyskoczenia przez okno itp.

Czasem epizody podniecenia przerywają jedynie na krótko stan osłupienia.

Osłupienie, aczkolwiek najbardziej charakterystyczne dla schizofrenii katatonicznej, występuje również w chorobie afektywnej, w porażeniu postępującym, czasem w psychozach wywołanych czynnikami infekcyjnymi, mtoksykacyjnymilub jako osłupienie psychogenne.

Podając powyżej fragmentaryczną charakterystykę zespołu depresyjnego oraz osłupienia, zwrócono uwagę prawie wyłącznie na zaburzenia ruchu i to przede wszystkim o typie spowolnienia lub zahamowania.

Zaburzenia ruchu (wyjąwszy różne formy pobudzenia uwzględnione poniżej) występują w przypadkach niezbyt głębokiego osłupienia, ale również poza tym stanem i bez związku z nim.

Do objawów spostrzeganych zaliczamy m.in.: stereotypie ruchowe, echopraksję i echomimię.

Należy też wymienić zmanierowanie ruchowe oraz natręctwa ruchowe.

Stereotypie ruchowe polegają na wielokrotnym, monotonnym wykonywaniu prostych, stale takich samych czynności ruchowych, jak kołysanie się, wysuwanie i chowanie języka, postukiwanie palcami po stole itp.

Jeżeli chory naśladuje czyjeś ruchy, zwłaszcza w sposób jakby zautomatyzowany i po wiele razy, to zachowanie takie nazywamy echopraksj ą.

Naśladowanie mimiki nosi nazwę ecAomimW.

Wymienione objawy (a również echolalia, tj.powtarzanie słów i zdań wypowiadanych przez inne osoby) występują najczęściej w schizofrenii katatonicznej i to zarówno w trakcie utrzymywania się płytkiego stuporu, jak również w hiperkinetycznej postaci tej psychozy, w okresach mniejszego niepokoju ruchowego.

Zmanierowanie ruchowe, typowe dla schizofrenii, polega na wykonywaniu dziwacznych czynności ruchowych.

Na przykład chory przed podaniem ręki zatacza nią szeroki łuk, chodząc wykonuje osobliwe wspóhuchy i też przybiera postawę wyrażającą ni to głęboki namysł, ni dziwaczną tajemniczość lub np.wyniosłość i lekceważenie.

Natręctwa ruchowe omówiono na str.

68.

Pobudzenie ruchowe osiąga różny stopień i występuje w bardzo wielu chorobach psychicznych, a zwłaszcza w cyklofrenii, w schizzlrenii (szczególnie w postaci katatonicznej i hebefreniczncj) , w niektórych psychozach alkoholowych i starczych, również w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości o różnej etiologii.

Podniecenie ruchowe spostrzegamy w części przypadków niedorozwoju, a także w niektórych postaciach charakteropatii.

Cechą charakterystyczną pobudzenia ruchowego w zespole maniakalnym jest jego stopniowe narastanie, 'hory wykonuje ruchy szybko, jeden za drugim.

W płytkim stanie hipomaniakalnym poszczególne działania ruchowe układają się zwykle w ukierunkowaną całość.

Mimika chorego jest żywa, gestykulacja wyrazista.

Chory krząta się, pomaga, dyryguje, ale w miarę narastania niepokoju zatraca możliwość wykonywania czynności powiązanych.

W stanie podniecenia maniakalnego chorzy biegają, kręcą się szybko, co przypomina ruchy taneczne, krzyczą, chwytają przedmioty.

Skrajne podniecenie psychoruchowe w zespole.

maniakalnym bywa nazywane, zwłaszcza w dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym, "szałowym podnieceniem maniakalnym"Niepokój ruchowy (i słowny) może również wystąpić w depresji (melmdoliawgitdu) , co ma miejsce w pojedynczych przypadkach depresji cyklofrenicznej, a znacznie częściej w zespołach depresyjnych psychoz przedstarczych.

Czasem podniecenie ruchowe i słowne narasta gwałtownie, osiągając znaczne natężenie (rqpwr melmclolicar) .

W rzadkich przypadkach podobne stany epizodycznego podniecenia psychoruchowego pojawiają się niespodziewanie u chorych pogrążonych dotąd w osłupieniu depresyjnym.

Inny obraz zaburzeń ruchowych niż w zespole maniakalnym spostrzegamy w podnieceniu katatonicznym.

Vderza znamienna dla tych stanów dążność do chaotycznych wyładowań ruchowych, 'hory zachowuje się tak, jakby rozpierał go nadmiar energii, która nareszcie znalazła ujście w działaniach ruchowych-jakichkolwiek, byle gwałtownych i wyczerpujących.

W okresach krańcowego podniecenia chorzy drą na sobie ubranie, niszczą przedmioty znajdujące się w ich zasięgu, rzucają się na innych, okaleczają się.

Przy pobudzeniu mniej gwałtownym chorzy przejawiają niepokój przede wszystkim w obrębie łóżka lub wykonują działania ruchowe przypominające nieco zborne zachowanie człowieka zdrowego.

Po wygaśnięciu niepokoju może pojawić się ponownie i nagle gwałtowny zryw ruchowy (rqpur cmmmcaj.

Z przedstawioną poprzednio treścią wiąże się pośrednio zagadnienie zaburzeń czynności popędowych oraz epizodycznych zaburzeń zachowania, określanych zwykle jako działania popędowe (dcacwes imzwsime) .

Skrótowe ujęcie psychopatologii ogólnej nie pozwala na rozwinięcie tego zagadnienia: podano jedynie wycinkowe informacje.

Zaburzenia czynności popędowych wyrażają się m in.wzmożeniem lub obniżeniem łaknienia oraz spaczeniem sposobu zaspokajania głodu.

Istotne znaczenie kliniczne mają, niezbyt zresztą częste, przypadki tzw.j ad to w st re 1 u p syc h i c z n e g o (awzreaiw memwis r.weruosw) , stwierdzane zwłaszcza u dziewcząt w okresie pokwitania.

Jadłowstręt psychiczny bywa psychupochodny, nierzadko jednak zespół ten okazuje się maską, pod którą kryje się skąpoobjawowaschizofrenia prosta.

Zaburzenia popędu samozachowawczego znajdują wyraz w tend cnej ach i zamachach samobójczych.

Chorzy czasem popełniają samobójstwo z pobudek urojeniowych lub pod wpływem omamów imperatywnych, nakazujących targnięcie się na życie.

Z możliwością popełnienia samobójstwa należy liczyć się również w zespołach depresyjnych oraz w przebiegu nagłych stanów podniecenia psychoruchowego, określanych jako raptu cmaomcar, melmc*zlicus, epilewicws i rqpws mcoAoYcar.

Te epizodyczne stany podniecenia kryją w sobie również niebezpieczeństwo samookaleczenia.

Do czynów tego rodzaju, tj.samookaleczeń polegających mJn, na nacinaniu skóry, uszkadzaniu naczyń krwionośnych i łykaniu ostrych przedmiotów, dochodzi stosunkowo często u osób o nieprawidłowo ukształtowanej osobowości.

Samobójstwo bywa też popełniane przez chorych na schizofrenię (lub inne choroby psychiczne) w okresie poprawy, gdy pacjent odzyskuje krytyczny wgląd w przebyty okres chorobowy i przeżywa lęk przed nawrotem choroby.

Zaburzenia popędu płciowego przejawiają się-ujmując najogólniej-obniżeniem popędu lub wzmożeniem, zaburzeniem jego ukierunkowania i spaczeniem sposobu zaspokajania.

Cechą wspólną różnych działań popędowych (uctones impu (siwe) jest trudność lub niemożność pohamowania działania, często agresywnego wobec otoczenia lub skierowanego przeciwko sobie, a przebiegającego z objawami silnego podniecenia.

Epizody tego rodzaju występują u charakteropatów (zwłaszcza w tzw.charakteropatii padaczkowej) , w przebiegu schizofrenii, cyklofrenii, również u osób niedorozwiniętych umysłowo.

Do działań impulsywnych zalicza się także tzw.popęd do podpalania, który zachowad dawną nazwę piromania, mimo że nie jest oczywiście, manią", tj.zespołem maniakalnym.

To samo należy powiedzieć o popędzie do wędrowań i a (poriomania) oraz c popędzie do kradzieży (kleptomania) .

Nie są tu ani, manie", ani zsobne choroby, lecz zaburzenia epizodyczne, powstającezwykle na podłożu zmian organicznych mózgu i zwłaszcza, ale niezbyt często, występujące w padaczce czy w pojedynczych przypadkach schizofrenii.

Od działań popędowych, scharakteryzowanych dotychczas, należy wyraźnie odrćżnić parągnumen opisany przez E.

Brzezickiego (19521, tj.krótkotrwałe zaburzenie zachowania uderzające nagłością pojawienia się, a przede wszystkim brakiem zrozumiałego związku z osobowością człowieka i jego dotychczasową linią życiową.

Paragnomen, lub inaczej wctic ywwe*zr eayiecamcwem, a więc działanie wbrew oczekiwaniu, przejawia się różnie.

Na przykład człowiek niespodziewanie usiłuje ugodzić siekierą kogoś ze swegz otoczenia lub wyrzucić dziecko przez okno, bądź skacze do studni, aby zaczerpnąć w ren sposób wody itp.

Paragnomen, co należy podkreślić, nie jest wyrazem spiętrzenia afektu i przebiega bez oznak wzruszenia, zdając się wynikać z pobudek myślowych.

Otóż paragnomen, i na tym mJn, polega doniosłość spostrzeżeń Brzezickiego, może na wiele dmi lub tygodni poprzedzić rozwój schizofrenii.

Bywa więc czasem zwiastunem tej choroby, co dotyczy około 7'%przypadków tej psychozy.

A zatem stanu określanego jako paragnomen nie należy mylić z niespodziewanymi czy agresywnymi działaniami impulsywnymi, pojawiającymi się u chorego cierpiącego od dawna na schizofrenię, a który nagle, nie wiedzieć czemu, np.rzuca się do okna, by skoczyć na ulicę.

Podstawowe zespoły psychopatologiczne i uwagi ogólne o ustaleniu rozpoznania.

W jednym z poprzednich podrozdziałćw omówiono zespoły zaburzeń świadomości.

Poniżej dokonano przeglądu wielu innych zespołów psychopatologicznych o rożnej symptmatclogii, zamieszczając informacje wyłącznie o zespołach podstawowych.

Zespól depresyjny (wmdmmw deywcxwwow, dezrewo) .

Zespoły depresyjne wykazują dość znaczne rćżnice, które dotyczą zarówno rzdzaju objawów, jak i ich nasilenia.

Na zespół depresyjny, określany niekiedy jako typowy, a występujący najczęściej w przebiegu choroby afektywnej, składają się następujące objawy: 1) obniżenie nastroju (samopoczucia) 2) spowolnienie toku myślenia: 3) spowolnienie ruchowe.

Zespół ten bywa również nazywany depresją prostą.

Zależnie od głębokości zespołu depresyjnego poszczególne objawy występują z różną wyrazistością.

Zazwyczaj, w miarę pogłębiania się depresji, tek myślenia oraz ruchy chorego ulegają coraz to wyraźniejszemu zwolnieniu.

Zahamowanie myślenia (czego dostrzegalnym przejawem jest mutyzm) i zahamowanie ruchowe stanowią charakterystyczne objawy o stu pi e ni a dep re s yj n ego (rwpzr melancholio u: ) .

Zespół depresyjny o umiarkowanej głębokości nazywamy zespołem subdepres yj ny m.

Możliwość popełnienia samobójstwa, którą zawsze należy brać pod uwagę w odniesieniu do chorego w stanie depresyjnym, dotyczy zwłaszcza depresji mniej głębokiej, tj.właśnie zespołu subdepresyjnego.

Niebezpieczeństwo wiąże się z zachowaniem pewnej zdolności du działań ruchowych.

Dlatego też poprawa, polegająca na spłyceniu objawów depresji i zmniejszeniu spowolnieniaruchowego, musi być oceniana z całą wnikliwością i ostrożnością, tym bardziej że chorzy zwykle ukrywają przed otoczeniem ewentualne zamiary samobójcze.

Obraz kliniczny zespołu depresyjnego wykazuje dość często nie tylko trzy podstawowe objawy, ale również inne, zwłaszcza lęk, urojenia, szczególnie poniżenia, upośledzenia, grzesznoici, winy, hipochondryczne.

W sporadycznych przypadkach zespół depresyjny, a również osłupienie depresyjne, ustępuje nagle wśród objawów gwałtownego podniecenia (rwzmwme lanc holicuą.

Depresję, poza chorobą afektywną, stwierdza się mJn, w tzw.psychozach inwolucyjnych oraz w psychozach przedstarczych i starczych, czasem w schizofrenii.

Zespół depresyjny stanowi również jedną z postaci psychoz reaktywnych.

Zespół depresyjny z pobudzeniem ruchowym i słownym (melancw (ja agituw) .

W odróżnieniu od opisanego powyżej zespołu, typowego", w niektórych przypadkach, zwłaszcza w przebiegu psychoz przedstarczych, starczych i tzw.inwolucyjnych, depresja przybiera inny obraz.

Oprócz obniżenia nastroju występuje pobudzenie ruchowe.

Melmclz (ja wgiww charakteryzuje się zwykle obecnością lęku, który w części przypadków występuje z dużą wyrazistością.

Lęk jest szczególnie charakterystyczny dla depresji endogennej.

Depresja zamaskowana depresja bez depresji" (dezre rriz swz dezrewiznelwwerz Dezrewzw) .

W niektórych przypadkach depresji obniżenie nastroju, odczuwane zwykle przez chorego i relacjonowane jaku głęboki smutek, nie stanowi objawu wiodącego.

Dominują natomiast zaburzenia wegetatywne, m in.ze strony układu sercowa-naczyniowego i pokarmowego.

Chorzy zgłaszają skargi na dolegliwości somatyczne (np.bóle w okolicy serca, bicie serca, zaburzenia jelitowe, zaburzenia miesiączkowania, bóle głowy) oraz na poczucie ogólnego znużenia, obniżenie aktywności, bezsenność, nieokreślony niepokój.

Nie zgłaszają natomiast skarg na depresję ani w pz (ocznym, ani w psychopatologicznym znaczeniu tego słowa.

Rodzaj dolegliwości skłania chorego do szukania pomocy przede wszystkim u lekarzy chorób wewnętrznych, względnie u lekarzy innych specjalności, a nie u psychiatry.

W przypadku podejrzewania depresji zamaskowanej, przed przystąpieniem do ewentualnego podawania środków przeciwdepresyjnych, zachodzi zrozumiała konieczność przeprowadzenia wnikliwych badań, dzięki którym można stwierdzić, że pacjent istotnie nie cierpi na chorobę somdr*czną.

S.

Pużyński proponuje następujący podział depresji maskowanych, uwzględniający genezę wiodących objawów maskujących: Zespół subdepresyjny o cechach depresji prostej, zbliżony nieco do zespołu neurastenicznego (szybkie wyczerpywanie się, poczucie obniżonej sprawności psychofizycznej, niepokój, zaburzenia wegetatywne) .

Depresja zamaskowana, w której objaw wiodący stanowi obniżenie napędu ruchowego lub też stwierdza się wyraźne zahamowanie w sferze psychicznej.

W tej grupie obraz kliniczny wiąże się z dominowaniem, niekiedy znacznie nasilonych, przejawów zaburzeń rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu TU I O/UWUUd.

Do tej grupy zostały zaliczone przypadki depresji zamaskowanej, w których dominuje przewlekła postać lęku z uczuciem napięcia, trwożliwego oczekiwania, zagrożenia, niepokojem psychicznym i ruchowym.

W niektórych przypadkach lęk przybiera postać agorafobii (por.str.69) lub też na plan pierwszy wysuwają się natręctwa, cz może stwarzać istotne trudności diagnostyczne.

E.

Rozległa grupa piąta obejmuje różne zespoły bólowe oraz zaburzenia psychosomatyczne.

Zespól maniakalny Gmdroma mamacwz, mania) stanowi fazę maniakalną choroby afektywnej oraz występuje w psychozach organicznych, tj.przede wszystkim w psychozach wieku późnego oraz w porażeniu postępującym (w postaci ekspansywnej tej choroby) , niekiedy również w schizofrenii.

Objawy zespołu tx 1) podwyższenie nastroju (samopoczuciak 2) przyspieszenie toku myślenia aż do gonitwy myślowej 3) pobudzenie ruchowe.

W stanie maniakalnym chorzy przejawiają skrajne pobudzenie ruchowe i słowne.

Biegają, krzyczą, wykonują ruchy taneczne.

W tym podnieceniu maniakalnym zatraca się możliwość wykonania czynności powiązanych.

Nastrój chorych jest podwyższony, ale przede wszystkim drażliwy (tzw.gniewna mania) .

W takim przypadku dochodzi do częstych konfliktów z otoczeniem.

W zespole hipomaniakalnym chory robi czasem na otoczeniu wrażenie przede wszystkim osoby nadmiernie wesołej i aktywnej.

Chorzy istotnie wykazują w tych stanach dużo przedsiębiorczości i przebojowości.

Ze względu jednak na obniżony krytycyzm i brak poczucia choroby popełniają często czyny nierozważne, ryzykowne.

Podejmują pochopnie decyzje dotyczące np.kupna, sprzedaży, zmiany pracy, zawierają również przygodne znajomości, co grozi nadużyciami seksualnymi, niepożądaną ciążą, zarażeniem chorobą weneryczną.

Płytkie stany hipomaniakalne (lub po prostu chorobliwie podwyższony nastrój) bywają czasem niesłusznie określane słowem euforia.

Nie jest to jednak, bardzo płytka mania", lecz umiarkowane podwyższenie nastroju uwarunkowane zmianami organicznymi mózgu.

Dlatego mówimy o euforii np.w stwardnieniu rozsianym lub w pląsawicy Hunringtona, ale nie w stosunku do porunnej postaci fazy maniakalnej choroby afektywnej.

Termin, mania", podany jako synonim zespołu maniakalnego, jest używany wyłącznie w tym znaczeniu.

Mania znaczy tyle, co stan maniakalny, natomiast terminem tym nie należy w żadnym razie określać urojeń.

Zespół hebefericzny, należący do grupy psychoz schizofrenicznych, wymaga z całą pewnością różnicowania z opisaną wyżej manią.

Osoba, która dotąd zachowywała się bez zarzutu, zaczyna nagle zdradzać dziwactwa, przybierać niepoważne pozy, śmiać się bez powodu, okazywać zachowanie krnąbrne, kpiarskie, błazeńskie.

Zachowanie jest nacechowane brakiem poczucia dystansu w stosunku do rodziców, osób starszych, przełożonych.

Chory staje się nietaktowny, bezczelny, nachalny, gruboskórny, drażliwy.

Kary lub groźby nie robią na nim wrażenia.

Wypowiadane przez chorego rozmaitej treści urojenia, często wielkościowe, są niedorzeczne, niespójne logicznie, niestałe, niekonsekwentne, bezładne, nie ma w nich nawet śladu dążenia do ich usystematyzowania.

Tok myślenia wykazuje znaczny stopień rozkojarzenia.

Typowym objawem jest puerylizm, polegający na naśladowaniu dziecka zachowaniem i mową.

Zespół katatoniczny występuje w dwóch postaciach: hipokinetycznej (akinetycznej) i hiperkinetycznej.

Ich wspólną cechą są zaburzenia ze strony napędu psychoruchowego.

W zespole hipokinetycznym napęd jest obniżony, poprzez wszystkie stopnie, aż do zupełnego zaniku.

Chory nie może nadążyć z wykonywaniem obowiązków (bradykineza) , siedzi lub stoi bezczynnie.

Jego mimika staje się sztywna, bez wyrazu, nie poddaje się modulacji.

Na pytania odpowiada po dłuższym milczeniu (mutyzm) .

Chory mówi cicho, niekiedy-zniżając własny głos do szeptu-możemy od niego uzyskać więcej informacji.

Nastrój bywa przygnębiony (staje się to niekiedy źródłem pomyłek diagnostycznych, polegających na rozpoznawaniu zespołu depresyjnego) , obojętny albo ambiwalentny.

Zanika potrzeba dbałości o higienę, swoją czystość i potrzeby fizjologiczne.

Urojenia i omamy znajdują się na dalszym planie.

Stan, w którym chory popada w uporczywe milczenie, przestaje się odżywiać i pojawia się akineza, nazywamy osłupieniem (smpor) .

Gdy zespół ten utrzymuje się przez dłuższy czas, można zauważyć typowe zaburzenia wegetatywne: sinica kończyn, nosa i uszu, zmniejszenie masy ciała, obłożenie języka, suchość błon śluzowych jamy ustnej lub ślinotok, zaburzenia miesiączkowania, rozszerzenie, a później znaczne zwężenie źrenic, rzadkie mruganie powiek, co powoduje wysuszenie rogówek.

W zespole hiperkinetycznym następuje znaczne wzmożenie napędu ruchowego, zachowanie chorych jest dziwaczne i niezrozumiałe.

Obserwuje się znaczną agresywność: chorzy rzucają przedmiotami, niszczą wszystko dookoła, drą na sobie ubranie, dokonują samookaleczeń, przypalają niekiedy papierosami skórę, nie podporządkowują się żadnej dyscyplinie.

Są hałaśliwi, dużo mówią, przy czym ich wypowiedzi są wybitnie rozkojarzone, świadczą o urojeniowej ocenie sytuacji, śmieją się lub płaczą.

Nawiązanie z nimi łączności intelektualnej jest znacznie utrudnione.

Cierpi na tym również kontakt uczuciowy.

Między obydwiema postaciami zespołu katatonicznego są możliwe stany przejściowe.

Chory spowalniały może w stanie osłupienia katatonicznego przejawić nagle pobudzenie i dokonać czynu gwałtownego (raptus cmmzmcas) .

Osłupienie (swpor) jest zespołem, który charakteryzuje się przede wszystkim zahamowaniem lub znacznym spowolnieniem ruchowym.

Osłupienie występuje najczęściej w schizofrenii katatonicznej.

Uwzględniając całokształt obrazu klinicznego osłupienia katatonicznego (swpzr cmwzmcws) , wyróżnia się dwie jego postacie, tj.osłupienie efektoryczne i receptoryczne.

Osłupienie efektoryczne (anergiczne, bierne, sztywne) przejawia się zahamowaniem ruchowym przy zachowanej zdolności odbierania bodźców.

Chory więc słyszy, widzi, doznaje bólu, ale nie jest zdolny do działań ruchowych (hamowanie ochronne, według tradycyjnej interpretacji neurofizjologicznej, obejmuje przede wszystkim analizator kinestetyczna-ruchowy) .

W zmianach płytszych chory czasem odpowiada powoli pojedynczymi słowami lub spełnia polecenia, wykonując niektóre ruchy.

W głębokim osłupieniu występuje całkowity mutyzmi bezruch.

Napięcie mięśniowe jest wzmzżone.

Chorzy często pozostają przez długie godziny w jednej pozycji, często niefiz (alogicznej, np.dziwacznie przegięci, lub stoją na jednej nodze.

Długotrwałe pozostawanie w jednej pozycji wywołuje obrzęki.

U chorych leżących występuje zwykle objaw poduszki powietrznej.

Stwierdza się ponadto, w typowych przypadkach, giętkość woskową lub pseuduwoskową oraz negatywizm czynny.

Po ustąpieniu stanu zahamowania chory na ogół pamięta zachowanie otoczenia i własne doznania z zakresu choroby.

O sł u p i en i e re c ep tory c zn e (oncjroidalne, urojeniowe, czynne, wiotkie) charakteryzuje się spowulnieniem ruchowym, które nie osiąga na ogół stopnia pełnego zahamowania.

Chorzy poruszają się powoli, wstają z łóżka, , snują się"po sali, omijają inne osoby i sprzęty.

Natomiast prawie całkowicie zanika kontakt chorego z otoczeniem.

Słowa kierowane do chorego nie są przez niego odbierane.

Występują zaburzenia świadomości w postaci zbliżonej do zespołu onejroidalnego, z omamami wzrokowymi, słuchowymi i z urojeniami.

Chorzy sprawiają wrażenie ludzi całkowicie zdezorientowanych, zagubionych jakby zaczarowanych, którzy nie pojmują, co się z nimi i wokół nich dzieje.

Napięcie mięśniowe nie jest wzmożone (osłupienie wiotkie) .

Często występuje negatywizm bierny.

Po ustąpieniu osłupienia chory nie pamięta minionego okresu lub jest zachowana jedynie pamięć fragmentaryczna-urywkowe wspomnienia dziwacznego snu.

Do obrazu klinicznego, zwłaszcza płytszego, należą jeszcze inne objawy, tj.echolalia, echopraksja, echomimia, stereotypie ruchowe i słowne.

Osłupienie katatoniczne na ogół rozwija się szybko i nagle ustępuje, przechodząc czasem w stan podniecenia katatonicznego.

Stany osłupienia, oprócz psychoz schizofrenicznych, występują w przebiegu choroby afektywnej, jako skrajne pagłębienie depresji (wwzor melancholicar) , w porażeniu postępującym (stupor poru (mens) , w psychozach spowodowanych czynnikami infekcyjnymi i intoksykacyjnymi, również jako osłupienie psychopochodne (wzcr rewcmuj.

Halucynoza lub omamica (Adacmzw) jest zespołem przebiegającym z omamami jako objawem dominującym.

Są tu najczęściej omamy słuchowe, którym towarzyszą zwykle złudzenia, a przede wszystkim urojenia prześladowcze powiązane treścią z omamami.

Lęk, nieraz strach o znacznym natężeniu, występuje zwłaszcza w halucynozie alkoholowej.

Halucynoza bywa uwarunkowana czynnikami mtoksykacyjnymi oraz infekcyjnymi.

Jako osobną postać, występującą sporadycznie, wyróżnia się halucynozę kiłową Flauta.

Tak zwana przewlekła halucynoza dotykowa Bersa i Ćonrada, na którą składają się omamy dotykowe oraz urojenia pasożytniczej choroby skóry, to zespół bardzo rządku występujący, a obecność omamów dotykowych jest jedynie hipotetyczna.

Nieco częściej występują urojenia pasożytniczej choroby skóry, zwykle usystematyzowane i całkowicie niepodatne na perswazję.

Chory z niewzruszonym przekonaniem stwierdza, że pod skórą poruszają się owady, robaczki", mrówki"maleńkie zwierzątka"itp.

Urojenia te w większości przypadków stanowią urojeniową interpretację doznań fizjologicznych, a zwłaszcza świądu i innych dolegliwości uwarunkowanych zmianami skórnymi w przebiegu różnych chorób somatycznych (cukrzyca, choroby wątroby, niektóre niedokrwistości, hipowitaminozy, odczyny uczuleniowe i inne) .

Urojenia pasożytniczej choroby skóry występują w przebiegu psychoz inwolucyjnychoraz psychoz przedstarczych, czasem w psychozach schizofrenicznych.

Istotna rola patogenetyczna przypada organicznemu uszkodzeniu mózgu (np.zanik tkanki mózgowej, zmiany miażdżycowe) .

Od urojeń pasożytniczej choroby skóry odróżniany parazytofobię, tj.lęk przed pasożytami.

Zespól paranoidalny (zespół urojeniowo-omamowy) .

Na podstawowe objawy tego zespołu składają się urojenia, najczęściej prześladowcze, względnie prześladowcze i odnoszące, oraz słowne omamy słuchowe-znacznie rzadziej omamy węchowe, smakowe lub dotykowe.

W niektórych przypadkach wraz z urojeniami oraz omamami li pseudohalucynacjami) występują objawy stanu depresyjnego (zespół paranoidalna-depresyjny) .

Zespół urojeniowo-omamowy może występować w różnych psychozach, zaznacza się jednak tendencja, aby określenia, zespół paranoidalny"używać przede wszystkim, a nawet wyłącznie, w stosunku do psychozy schizofrenicznej.

Zespól paralreniczny (wmdroma purmhrenicwn) obejmuje głównie dwa objawy: usystematyzowane urojenia (prześladowcze, rzadziej wielkościowe) zraz omamy (zwykle słuchowe, ale również czuciowe, węchowe i inne) .

Zespół parafreniczny występuje w parafrenii, tj.w rzadkiej psychozie, określonej przez Kraepelina nazwą pwrmcia mjacwmcrw, i w psychozach wieku późnego.

Sporadyczne przypadki przewlekłej halucynozy dotykowej są zespołami parafrenicznymi.

Podobna bliskość dotyczy zespołu parafrenicznego i tych przypadków omamicy alkoholowej, które przebiegają z urojeniami o cechach dość wyraźnej sysrematyzacj i.

Zespól paranoiczny charakteryzuje się zwanymi, usystematyzowanymi urojeniami treści prześladowczej, odnoszącej, wielkościowej, rzadziej innej.

Określenia, zespół paranoiczny"używamy wówczas, gdy chcemy podkreślić, że mamy na myśli nie jeden objaw (którymi są urojenia paranoiczne) , wyodrębniony ze złożonego obrazu psychopatologicznego, lecz proces psychotyczny przejawiający się usystematyzowanymi urojeniami jako objawem wiodącym.

Zespół Kandinskiego i Clerambaulta, na który składają się pseudohalucynacjeoraz urojenia owładnięcia.

Chory słyszy podszepty (szatana, nieznanej siły) , które w pustaci myśli wnikają do jego głowy i czuje się zarazem owładnięty tą zewnętrzną siłą.

Zespół ten bywa też określany jako wspó (występowanie pseudo halucynacji oraz mantzmu, a więc naporu obcych myśli (por.automatyzm psychiczny, str.ób) , jednak już w pojęciu pseudohalucynacji mieści się poczucie obcości nasuwających się myśli i wyobrażeń.

W niektórych przypadkach chory doznaje nie tylko naporu obcych myśli, ale także echa swoich myśli.

Nie są one słyszane uchem, lecz odbierane w postaci myśli i dlatego omawiany objaw, w tej jego postaci, można określić jako, podszepty myśli własnych".

Bywa i rak, że echo poprzedza myśli, występuje.

w doznaniu chorego jako pierwsze.

Objaw ten, jak i pełny zespół Kandinskiegoi Clerambaulta, jest charakterystyczny dla schizofrenii paranoidalnej.

Zespól psychoorganiczny (syndromu mychozrzamcam) to zespół objawów klinicznych świadczących o rozlanym uszkodzeniu lub zaniku tkanki mózgowej, spowodowany czynnikami toksycznymi (alkoholem, tlenkiem węgla, talem) , infekcyjnymi (zejście po zapaleniu mózgu i opon mózgowych) , naczyniowymi powodującymi niedotlenienie i w jego następstwie trwałe uszkodzenie tkanek, a także urazowymi (mechanicznymi) .

Wyróżnia się dwie podstawowe postacie zespołu psychoorganicznego, tj.postać otępi enną (lub otępieniuwą) oraz charakteropaty czną.

Na każdą z nich składa się wiele odmian.

Poniżej zestawiono podstawowe objawy właściwe dla postaci otępiennej, które ukazują jedynie ogólną strukturę tego zespołu, w poszczególnych bowiem przypadkach stwierdzamy różnice dotyczące nasilenia uwzględnionych objawów, a nawet różnice jakościowe.

Postać otępienna zespołu psychoorganicznego, tj.ze s pół otęp lenny (smdromudementwum) .

1.

Obniżenie sprawności intelektualnej, objaw podstawowy, oznacza otępienie (dementuj: od tego wiodącego objawu pochodzi nazwa całego zespołu zespół otępiejmy.

Cechą dominującą jest upośledzenie zdolności logicznego myślenia, a więc wykonywania operacji myślowych, takich jak analiza, synteza, porównywanie, uogólnienie, wnioskowanie i inne.

Występuje również upośledzenie zdolności wykorzystywania podanych wiadomości-zwłaszcza w sytuacjach względnie nowych-co jednak pozostaje w ścisłym związku z zaburzeniami logicznego myślenia.

W głębszym otępieniu chory okazuje bezradność nie tylko wobec sytuacji nowych, ale również codziennych, do których przywykł.

Wysiłek umysłowy, np.związany z odpowiadaniem na pytania, liczeniem, powtarzaniem zdań, wywołuje szybko narastające znużenie.

Zaburzenia pamięci, zwłaszcza zapamiętywania, są objawem charakterystycznym, a zarazem mieszczącym się w szerokich granicach: od względnie nieznacznych zaburzeń pamięci do głębokich, powodujących zupełną dezorientację co do czasu, miejsca, otoczenia i własnej osoby.

Chory zwykle dość dobrze pamięta wydarzenia dawne, odległe w czasie, ludzie starzy okres młodości.

Zapamiętanie natomiast spraw bieżących nastręcza poważne trudności.

W miarę narastania zmian organicznych ubytki pamięci stają się bardziej rozlegle, a zdolność zapamiętywania niknie, pogłębiając zaburzenia orientacji, zwłaszcza wtedy, gdy chory znajduje się w nowym otoczeniu i wobec zmienionego biegu wydarzeń dnia.

W tym należy upatrywać przyczynę pogarszania się stanu psychicznego chorych otępiałych z chwilą umieszczenia ich w innym środowisku: szpital nie stanowi tu wyjątku.

Zorientowanie się w nowej sytuacji i dostosowanie do niej jest często ponad siły chorego, toteż wymaga on szczególnie troskliwej opieki.

Obniżenie lub brak krytycyzmu.

Zaburzenia krytycyzmu są związane bezpośrednio z obniżeniem sprawności intelektualnej.

Na przykład chory zapytany o imiona dzieci lub swój wiek nie jest w stanie, na skutek zaburzeń pamięci, udzielić prawidłowej odpowiedzi.

Podaje więc tyłku imiona lub.

wymienia nieprawidłowe, albo też posługuje się ogólnikami: , było ich troje": , ja jestem ze starego rocznika, ma swoje lata, 45 albo 75".

Zapytany z kolei, czy nie ma kłopotów z pamięcią, może odpowiedzieć, że pamięć dobrze mu służy.

W tym nLin, znajduje wyraz brak krytycyzmu chorego.

W płytszych zmianach organicznych bywa i tak, że chory dostrzega z zakłopotaniem i obawą coraz to wyraźniejsze zaburzenia pamięci.

Chwiejność emocjonalna nie jest objawem stałym i w niektórych przypadkach nie występuje wyraźnie, jednak pewna zmienność nastroju, a zwłaszcza skłonność do popadania w rozrzewnienie, jest charakterystyczna dla zespołu organicznego.

Chory wzrusza się na wspomnienie wydarzeń z odległej wojny lub np.swojej trudnej młodości, lecz szybko weseleje, słysząc wypowie dzianą pogodnym tonem pokrzepiającą uwagę, iż jest np.piękny dzień, aż milo patrzeć na świat.

Dlatego też, badając chorych otępiałych, często opowiadamy coś wesołego, z czego jednak nie wynika, że należy również opowiadać rzeczy smutne, aby przekonać się, czy istotnie chory się TOZTZCWTU.

Nastrój chorych bywa tępy, często jest też podbarwiony euwrycznie.

W niektórych przypadkach dominuje drażliwość i wybuchowość.

Wspomniano powyżej, że zespół psychoorganiczny (zarówno w postaci nępiennej, jak i charakteropatycznej) wykazuje różne odmiany.

Cechy charakterystyczne, świadczące o ważniejszych różnicach, uwzględniono w części drugiej (szczegółowej) podręcznika.

Tutaj przykładowo wskazano pojedyncze odrębności.

Jedną z charakterystycznych cech zespołu nępiennego u niektórych chorych na padaczkę jest lepkość my śle n i a.

Chory nadmiernie długo trwa przy jednym temacie: zachowuje się tak, jakby nie mógł się od niego oderwać.

Podaje nieistotne szczegóły, a liczne zdania osnute wokół jednej sprawy nie wzbogacają treści wypowiedzi.

Z kolei w zespole otępiennym, zwłaszcza płytkim, krytycyzm chorego bywa dość dobrze zachowany, tak że chory sam z niepokojem śledzi postępujące upośledzenie pamięci i narastającą męczliwość.

Otępienie a upośledzenie wnysłzwe.

Objawy otępienia i upośledzenia są zbliżone.

W obu przypadkach przede wszystkim ma miejsce obniżenie sprawności intelektualnej.

Bywa ono różnego stopnia, co jednak dotyczy na równi otępienia, jak i niedorozwoju.

Różnica więc polega nie tyle na objawach czy głębokości zmian, ile przede wszystkim na tym, że otępienie jest wyrazem obniżenia sprawności umysłowej, jej utraty, a niedorozwój polega na wstrzymywaniu rozwoju, jego zahamowaniu.

Tak więc otępienie może dotyczyć osoby, która w przeszłości uzyskała przeciętną lub nawet wysoką sprawność umysłową, natomiast upośledzenie dotyczy wyłącznie osób, u których rozwój umysłowy został wstrzymany i nigdy nie osiągnął poziomu prawidłowego.

Postać charakteropatyczna zespołu psychoorganicznego, tj.eh ar akt e r o p atia (charwzterzpuhia) .

Stosunkowo często zaburzenia osobowości są uwarunkowane uszkodzeniem mózgu i te właśnie przypadki określa się terminem, charakteropatia".

Określenie to nie informuje o cechach obrazu klinicznego, który bywa raki jak w psychopatii.

Różnica między psychopatią a charakteropatią nie dotyczy więc symptomatologii, lecz etiupatogenezy.

Przedstawione 7-Psychiatria.

stanowisko jest wyrazem zapatrywań T.

Bilikiewicza, który opisał i zweryfikował liczne przypadki charakteropatii różnego pochodzenia, przyczyniając się do spopularyzowania poglądu o możliwości organicznego uwarunkowania zaburzeń osobowości.

Mimo różnych postaci charakteropatii i wyraźnych odmienności, można ogólnie przyjąć, iż są to przede wszystkim zaburzenia procesów emocjonalna-popędowych oraz zdolności ukierunkowania, integracji i kontroli działania.

Przykładem zaburzeń osobowości typu charakteropatycznego jest m.in.charakteropatia u niektórych chorych na padaczkę z typową drażliwością, skłonnością do wygotowanych reakcji emocjonalnych i do zalegania afektu, oraz ze swoistą drobiazgowością.

Podając ogólną charakterystykę zespołu psychcorganicznego wspomniano, że świadczy on o rozlanym (globalnym) uszkodzeniu tkanki mózgowej.

Od tak rozumianego zespołu udrożnia się niekiedy zespół miejscowego uszkodzenia mózgu (las himlokale Psychosyndrom opisany przez Bleulera) .

Zespół ten, mimo różnego umiejscowienia uszkodzenia (np.w obrębie płata czołowego, skroniowego lub ciemieniowego warunkuje pewne odrębności obrazu klinicznego) , wykazuje cechy wspólne.

A mianowicie, w poszczególnych przypadkach miejscowego uszkodzenia mózgu występują zaburzenia procesów emocjonalnych, popędów i napędu psychicznego, cc zbliża wyraźnie ten zespół do zespołu psychoendokrynulogicznego, a zarazem du charakteropatii.

Stwierdzenie zespołu miejscowego uszkodzenia mózgu ma znaczenie ogólnikowe, ale zapoczątkowuje postępowanie diagnostyczne, dzięki czemu można doprowadzić do ścisłego ustalenia objawów klinicznych i, w miarę możliwości, du określenia ich przyczyn.

Zespół amnestyczny Korsakowa jest jedną z postaci zespołu psychoorganicznegospowodowanego znacznym uszkodzeniem mćzgu.

Na obraz kliniczny składają się objawy typowe dla otępiennej postaci zespołu psychoorganicznegoze szczegulnym nasileniem zaburzeń pamięci i orientacji.

Głębokiemu upośledzeniu ulega zdolność zapamiętywania, w tym również ważnych wydarzeń bieżących, które dopiero co miały miejsce, jak również zdolność przypominania.

Rozległe luki pamięciowe chory wypełnia konfabulacjami, często o treści absurdalnej.

Chorzy przejawiają nastrój tępy, płytkoeuloryczny lub dysforyczny.

Jedna z psychoz alkoholowych przebiega w postaci zespołu Korsakowa.

Przyczyną zespołu Korsakowa bywa też ciężkie zatrucie tlenkiem węgla lub innymi środkami toksycznymi.

W zespole amnestycznym uwarunkowanym czynnikami toksycznymi (i niedoborem witamin) rozwija się zwykle zapalenie wielonerwowe.

Omawiany zespół może również powodować mechaniczne uszkodzenie mózgu (zespół amnestyczny pourazowy) .

Prezbiofenia (Wernickiego) jest określeniem, dziś rzadko używanym, oznaczającym psychozy starcze, które przebiegają z zespołem amnestycznym i niepokojem ruchowym.

Zespól psychoendokcynologiczny (endokrines Psychosyndrom) został wyodrębniony przez M.

Bleulera.

Zespół ten obejmuje ogólnie ujęte zaburzenia psychiczne, uwarunkowane chorobami gruczołów wydzielania wewnętrznego.

Na zespół psychoendokrynulogiczny składają się trzy grupy objawuw: zaburzenia poszczególnych popędów, ogólnej aktywności (napędu psychicznego) oraz nastroi u.

Zespół ten stanowi tylko ogólne ramy, a poszczegulne choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego wykazują właściwą sobie symptomatologię psycho.

patologiczną mieszczącą się w obrębie zespołu Bleulera.

Na przykład krańcowo różnią się objawy niedoczynności i nadczynności gruczołu tarczowego, ale w obu grupach przypadków jest zaburzony popęd (zaspokajania głodu) , ogólny napęd i nastrój.

Reakcje egzogenne BonhoeTera to nieswcisre stany psychopatologiczne wywołane czynnikami egzogennymi, tj.zewnątrzpochodnymi, takimi jak zatrucia, czynniki infekcyjne, urazy mechaniczne i inne.

Wyróżnia się reakcje ostre, przebiegające z zaburzeniami świadomości (przymglenie, senność patologiczna, zespół majaczeniowy splątaniowy) oraz przewlekle.

Te ostatnie występują w postaci zespołów neurastenicznych (rzekumonerwicowych) , depresyjnych, rzadziej hipomaniakalnych oraz w postaci zmian otępiennych, czasem z zaburzeniami pamięci właściwymi dla zespołu amnestycznego Korsakowa.

Reakcje egzogenne uważa się za nieswoiste w tym znaczeniu, że różne czynniki zewnąuzpochodnemogą wywoływać podobne reakcje psychopatologiczne.

Zespól psychohipoglikemiczny (rmdromd pycwjizzg (ycazmizam) .

Podstawowe cechy: objawy neurasteniczne, zwłaszcza typu hipostenicznego: wzmożona pobudliwość układu sercowa-naczyniowego: lekkie napadowe stany hipoglikemiczne pochodzenia emocjonalnego (po doznaniu przestrachu, w stanach lęku, w okresach przygnębienia) oraz podczas stosowania diety bogatowęglowodanowej, po długich przerwach między posiłkami, czasem na czczo: duża wrażliwość psychiczna na hipoglikemię, nawet lekką (przejściowe obniżenie zdolności logicznego myślenia, zaburzenia pamięci, toku myślenia, uwagi) : podwyższona tolerancja na glukozę (krzywe hipoglikemiczne) przy prawidłowym na ogół stężeniu glukozy we krwi na czczo.

W toku badań, które doprowadziły do próby wyodrębnienia zespołu psychohipoglikemicznego (M.

Jarosz, l 966) , będącego jedną z postaci tzw.nerwic wegetatywnych (a niekiedy zespołów rzekomonerwicowych) , stwierdzono, iż poranne postacie tego zespołu występują u ludzi zdrowych (por.również 2.

Chęcińska i wsp, l 9/Z) .

Uwagi ogólne o ustaleniu rozpoznania.

Poniższe uwagi nie są przeglądem różnych strategii w zakresie postępowania diagnostycznego.

Wypełnienie tego zdania wymagałoby obszernego rozdziału.

Ograniczono się zatem do krótkiej wzmianki na temat koncepcji, nazwanej również teorią, etioepigenezy.

Teoria ta, opracowana i wprowadzona do nauki przez T.

Bilikiewicza, stanowi trwały dorobek psychiatrii polskiej.

Ustalenie rozpoznania w myśl założeń etioepigenezy jest przydatne i owocne nie tylko dla psychiatrów, ale pozostaje bliskie sposobowi myślenia diagnostycznego wielu doświadczonych klinicystów uprawiających medycynę, somatyczną.

Jest to kolejna przyczyna, dla której uzupełniono ten rozdział krótką charakterystyką rozpoznania etioepigenetycznego.

Teoria etioepigenezy, której założenia stały się podstawą nozografii etioepigenetycznej, ma już dość długą historię.

Zamieszczone poniżej wyjaśnienia przeznaczone dla studentów-w przyszłości lekarzy różnych specjalności, są oparte głównie na VII wydaniu dzieła T.

Bilikiewicza: Psycamria i/juczna.

Zgodnie z podstawowym założeniem, należy dążyć do uwzględnienia nie tylko utrzymującego się w danym momencie procesu chorobowego-np.zespołu depresyjnego, zespołu paranoidalnego, któregoś z zespołuw zaburzeń świadomości bądź innego jeszcze stanu psychopatologicznego-ale także podłuża, na którym ten.

zespół się rozwinął.

Tak więc, stwierdzając np.zespół paranoidalny, psychiatra zadaje sobie pytanie, czy jest to zespół psychotyczny, który powstał na podłożu przewlekłej schizofrenii lub też rozwinął się w przebiegu choroby afektywnej, czy też u podłoża obserwowanych zaburzeń psychicznych leżą np.somatyczne zmiany inwolucyjne.

Takie postępowanie jest słuszne, choć nadal niewystarczające.

Słuszne, gdyż uwzględnia dwa okresy (lub inaczej-warstwy) etioepigenetyczne, tj.okres drugi zmian mwmcznyc\tmorbi, processus et defectus psychoorganici) i okres trzeci nawarstwień czynnościowych Gmdrzmmw ńmctznalia) .

W celu uproszczenia przykładu ograniczymy się tylko do uwzględnienia zespołu paranoidalna-depresyjnego, jako względnie częstego, oraz do pytania o jego podłoże.

Tym podłożem, będącym drugą warstwą, mogą być hipotetyczne zmiany organiczne właściwe dla schizofrenii przewlekłej Oj, , prawdziwej') lub zmiany endogenne, stanowiące przypuszczalne podłoże choroby afektywnej (sabsmuum endogener cyclqphremwe) , a także inne czynniki tworzące warstwę drugą, np.różne choroby somatyczne i zatrucia.

Warstwa trzecia, we wszystkich rozpatrywanych przypadkach, to czynnościowy zespół paranoidalna-depresyjny, który nawarstwił się na zasadniczo organiczne"podłużę.

Jak łatwo się domyślić, nozogralia etioepigenetyczna kieruje uwagę również na warstwę pierwszą, tj.dziedziczna-konstytucjonalną.

Jej szerokie uwzględnienie jest wyrazem przywiązywania należytej wagi nLm, do właściwości osobowości człowieka zarówno wuwczas, gdy jest to osobowość prawidłowo ukształtowana, ale o określonym profilu, jak i wykazująca zaburzenia różnego typu i głębokości.

Nie jest przecież sprawą obojętną dla ścisłości ustalenia rozpoznania i oceny rokowania, czy zachorował człowiek o osobowości skrajnie niedojrzałej, np.o cechach histeroidii, czy reż o osobowości zwartej i odpornej.

Zgodnie z powyższym, w nozogrwii etioepigenetycznej wyróżnia się w sposób oryginalny trzy warstwy (okresy) i przywiązuje istotną wagę do nawarstwiania się zespołów czynnościowych na podłoże organiczne.

W myśl przedstawionych poglądów należy dążyć do ustalenia trzypiętrowego (mjwarstwowego i miastowego) rozpoznania, co umożliwia, ujęcie całości strukturalnej choroby psychicznej w jej dziejowym rozwoju dynamicznym" (T.

Bilikiewicz, l 988) .

Oryginalność koncepcji etioepigenetycznej polega przede wszystkim na tym, że dzięki niej można dostrzec zespoły czynnościowe, takie jak katatoniczny, paranoidalny i hebefreniczny, , w oderwaniu"ud tradycyjnego podłoża schizofrenicznego.

W rozpoznaniu etioepigenetycznym staramy się uwzględnić wszystkie trzy warstwy (a przynajmniej drugą i trzecią) .

Nie wystarczy, rzecz jasna, jeżeli rozpoznamy, psychozę infekcyjną", gdyż takie sformułowanie mówi nam bardzo niewiele, ale musimy określić rodzaj psychozy, którą może być np.zespół majaczeniowy (delirium inńcmsum) lub też zespół splątaniowy (amemia) .

Takie postępowanie uwzględnia już warstwę drugą i trzecią: jeżeli jest to osiągalne, to proces diagnostyczny zmierza do poznania także okresu pierwszego, wysuwając pytania i szukając informacji o właściwościach genetyczna-konstytucjonalnych badanego pacjenta, mieszczących się w pojęciu, osobowość przedchorobowa".

Etioepigenetyczny system diagnostyczny ma wiele cech wspólnych z systemem wieloosiowym, opracowanym znacznie później przez ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego pod nazwą DSM, który doczekał się kilku wydań i zyskuje na świecie coraz szersze zastosowanie.

Zaburzenia świadomości.

Adam Bilikiewicz.

Terminowi, świadomość"nadaje się inne-szersze-znaczenie w naukach humanistycznych, a inne-węższe-w naukach przyrodniczych, min.w medycynie.

Według przedstawicieli nauk humanistycznych pojęcie świadomość" (cwuciemia) oznacza najwyższy stopień rozwoju psychiki, która pojawiła się u człowieka na drodze długotrwałej ewolucji.

Świadomość byłaby więc końcowym etapem przejścia od prymitywnej psychiki zwierzęcej do psychiki por erceWewce człowieczej.

W tym ujęciu świadomość oznacza zatem najlepiej zorganizowaną funkcję ośrodkowego układu nerwowego, polegającą na, odbijaniu''rzeczywistości.

Niewątpliwym utrudnieniem w porozumiewaniu się badaczy różnych specjalności jest fakt, że tego samego terminu używa się w naukach przyrodniczych (szczególnie w neurologii i psychiatrii) w znaczeniu bardziej elementarnym.

Chodzi bowiem o to, że świadomość w tym sensie (łac..rensonum, gr, , rmjderOjest cechą wszystkich organizmów żywych, również tych, które nie mają nawet najprostszych zalążków układu nerwowego.

Wszędzie bowiem tam, gdzie organizm żywy odbiera bodźce ze świata zewnętrznego (ale również wewnętrznego) i ma możliwość rejestrowania (lub spichrzania-w języku cybernetycznym) tych informacji, mamy do czynienia z pamięcią (gr, mneme) .

Z kolei możliwość wykazania obecności procesów mnemicznych dowodzi przeistoczenia świadomości w pamięć.

Zjawiska iwiadzmości i pamięci są ze sobą nierozerwalnie złączzne, tworząc jedną funkcjonalną całość w znaczeniu, pamięcio-świadomości" (gr.

mnemosynej des isy.

Uwzględniając ten wywód, mamy prawo zdefiniować świadomość (w znaczeniu seuunum) jako cechę organizmów żywych, polegającą na zdolności do odbierania, rejestrowania i zintegrowanegz przetwarzania informacji, a także celowego reagowania na bodźce.

Definicja ta powsiada w wyniku obserwacji zachowania (behawioru) organizmu żywego.

Człowiek ma jednak także sferę przeżyć podmiotowych, czyli zdolność introspektywnego przeżywania zjawisk psychicznych (np.myśli, wyobrażeń, emocji) .

Dzięki temu człowiek nie tylko spostrzega, ma orientację w otaczającym go świecie, dostosowując się do zachodzących w nim zmian, ale-dzięki rozwiniętym procesom myślowym-zdaje sobie sprawę z przeżywania zjawisk psychicznych.

To towarzyszące przeżyciom psychicznym poczucie ich przeżywania stanowi subiektywny człon definicji świadomości.

Porównując mózg ludzki do najdoskonalszego komputera, zdajemy sobie sprawę z faktu, że komputer potrafi może, myśleć", ale nie może wiedzieć o tym, że myśli To poczucie przeżywania myślenia określa się terminem samoświadomość".

Istnienie samuświadomzści u człowieka kładzie kres wszelkim spekulacjom i próbom analogii komputera do mózgu człowieka.

Nla zakończenie powyższych rozważań definicyjnych trzeba ustosunkować się do pojęcia, przytomność", które bywa niesłusznie utożsamiane ze, świadomością".

Przytomność jest pojęciem wyższym i wchodzi w zakres szerszego pojęcia-świadomości.

Różnice między tymi terminami sraną się wyraźniejsze wówczas, gdy zajmiemy się zaburzeniami.

świadomości.

Przez przytomność rozumiemy stan gotowości układu nerwowego do reagowania na bodźce albo, innymi słowy, utrzymywanie stałego poziomu czuwania, umożliwiającego selekcjonowanie i interpretowanie bodźców.

Stanowi czuwania odpowiadają następujące terminy obcojęzyczne: łac.yigilantia, niem.

Wachheir, ang.wakefulness, waking lub vigilance.

Naturalnymi stopniami wahania się stanu czuwania (przytomności) są jawa i sen fizjologiczny.

Ilościowe zaburzenia świadomości, czyli dotyczące przytomności.

Wahania stanu czuwania oznaczają w warunkach fizjologicznych, iż codziennie, gdy kładziemy się spać, świadomość nasza przygasa.

Nie oznacza to jednak, że fizjologiczne zaśnięcie zupełnie przerywa stan czuwania, który trwa nie tylko w sensie możliwości przeżywania marzeń sennych, ich śledzenia, a nawet zapamiętywania, ale także w sensie mniejszej lub większej wrażliwości (reaktywności) na bodźce z otaczającego świata, których treść bywa niekiedy wplatana w marzenia senne.

O aktywnym stanie mózgu w czasie snu świadczy też badanie EEG.

Nie należy natomiast, będzie o tym mowa dalej, przeprowadzać analogii między snem fizjologicznym a snem patologicznym, czyli utratą przytomności (stanu czuwania) .

Wahania świadomości w warunkach prawidłowych mają charakter zarówno ilościowy, jak i jakościowy.

Zmiany ilościowe wyrażają się wahaniami w natężeniu, światła"świadomości i zwężeniem jej pola.

Nawiasem mówiąc, zjawiska świadomości łatwiej zrozumieć posługując się prostym modelem światła, które to porównanie nasuwa się zresztą w języku polskim z uwagi na etymologię.

Analogią tą posługują się również autorzy niemieccy.

Wahania świadomości można dzisiaj mierzyć zarówno za pomocą metod neurofizjologicznych (wielogodzinne zapisy czynności bioelektrycznej mózgu) , jak i psychologicznych, używając skal określających sprawność różnych funkcji psychicznych (np.skala stanu czuwania) .

Natężenie świadomości zmniejsza się wyraźnie, gdy zbliża się czas wieczornego spoczynku, pod wpływem zmęczenia, w wyniku działania leków nasennych.

Przeciwnie, niektóre używki (np.kawa i herbata) , rozjaśniają"światło świadomości.

Jeżeli jednak światło świadomości traci swoją klarowność i przejrzystość, to staje się przymglone i zamączne, mówimy wówczas o jakościowej zmianie świadomości.

Potocznie zawiera się to w stwierdzeniu, człowiek jest przytomny, ale zamroczony"W warunkach patologicznych będą nas interesowały zmiany ilościowe świadomości, czyli-ściślej mćwiąc-przytomności, polegające na osłabieniu natężenia światła świadomości.

Wyróżniamy trzy podstawowe zespoły zaburzeń: senność patologiczną (rcwmc/emia) , patologiczny sen głęboki, czyli pó (śpiączkę (rzzzr) i śpiączkę (ccmw) .

Senność patologiczna przypomina znaczną senność fizjologiczną.

Charakteryzuje się wyraźną skłonnością chorego do snu, który musi używać dużego wysiłku woli, aby nie usnąć.

W czasie rozmowy chory zapada w sen, można go, obudzić", ale po chwili odczuwa znowu nieprzepartą potrzebę snu.

W różnicowaniu ze snem fizjologicznym bierzemy pod uwagę fakt, że senność.

patologiczna pojawia się niezależnie od rytmu dobowego, występuje np.ranu po obudzeniu się ze snu.

Przyczyną senności patologicznej są czynniki toksyczne, zakaźne (m in.zapalenie mózgu) oraz choroby organiczne mózgowia, mJn.

niektóre przypadki guzów mózgu i urazów czaszkowa-mózgowych.

Sen głęboki, czyli półśpiączka, polega na wygaszeniu przytomności, przy czym jest zachowana jedynie reaktywność na silne bodźce, z zachowaniem odruchów obronnych.

Nie ma żadnej analogii półśpiączki do snu fizjologicznego, gdyż bodzcami, nawet najsilniejszymi, nie można wyprowadzić chorego z tego stanu.

Wyrazem zachowanej, w pewnych oczywiście granicach, reaktywności na niektóre silne bodźce jest pojawienie się np.lekkiego poruszenia głowy i mrugnięcia powiekami na klaśnięcie koło ucha, jęku, grymasu twarzy lub cofnięcia kończyny pod wpływem ukłucia.

Wymienione powyżej przyczyny senności patologicznej mogą również powodować głębsze zaburzenia świadomości, tj.stan półśpiączki, a nawet śpiączki.

Śpiączka jest najcięższym stanem polegającym na całkowitym wyłączeniu przytomności (a tym samym i świadomości) , co wyraża się zniesieniem wszelkiej reaktywności.

To zanikanie reaktywności jest szybkie i kończy się, w miarę narastania zaburzeń przytomności, na zniknięciu odruchów obronnych, a w końcowej (preagonalnej) fazie na wystąpieniu arefleksji.

Warto dodać, że niekiedy w praktyce ogólnolekarskiej nadużywa się terminu czmw, określając nim stany snu głębokiego (czyli soporu) .

Zespoły rak głębokich wyłączeń świadomości, jak śpiączka, występują zazwyczaj w ciężkich zaburzeniach mózgowych i pozamózgowych.

W zależności od czynnika etiologicznego wyróżnia się wiele postaci śpiączki (cukrzycowa, hipoglikemiczna, wątrobowa, mocznicowa, pourazowa, udarowa, spowodowana zewnątrzpochodnymi czynnikami toksycznymi i inne) wykazujących cechy podstawowe, a ponadto postacie odrębne, o istotnym znaczeniu dla różnicowania i postępowania leczniczego.

Śpiączka może trwać minuty, godziny, a nawet dni i tygodnie.

Jeżeli stan śpiączkowy przedłuża się, to można sądzić, że jego podłoże przeważnie spowoduje agonię.

Nie uwzględniamy tutaj oczywiście kontrolowanych stanów wyłączenia przytzmności (łącznie ze śpiączką) w anestezjologii.

Oprócz zmian w natężeniu światła świadomości, którym w warunkach patologii odpowiadają wyżej wymienione zespoły, do zaburzeń ilziciowych zalicza się tzw.zwężenie pola świadomości.

W warunkach fizjologicznych zwężenie pola świadomości następuje pod wpływem czynników emocjonalnych, tj.wzruszenia, zwłaszcza silnego.

Nie towarzyszy temu jednak zmiana natężenia świadomości większego stopnia.

Zwężenie pola (lub obszaru) oznacza, że niektóre treści nie przenikają do strumienia świadomości i nie są apercepowane.

Wiadomo jednak, że przy pełnej sprawności poznawczej też tylko część bodźców jest rejestrowana.

Mówiąc zatem o zwężeniu pola świadomości i właściwym dla tego stanu ograniczeniu percepcji bodźców, mamy na myśli ograniczenie w porównaniu ze stanem przecigtnym.

Jakościowe zaburzenia świadomości.

W praktyce klinicznej nie da się wytyczyć ostrej granicy między ilościowymi i jakościowymi zaburzeniami świadomości, zwłaszcza iż niejednokrotnie przenikają się one nawzajem.

Stąd pokrótce omówimy kryteria rozpoznawcze.

jakościowych zmian wemcnum, które leżą u podstaw kilku zespołów psychopatologicznych.

W skład zespołu objawów wchodzą: zahamowanie lub nagłe zablokowanie czynności pamięciowych, co wyraża się upośledzeniem zarówno zdolności przypominania, jak i zapamiętywania: wynikiem tych zaburzeń jest dezorientacja w kilku kierunkach (w czasie, miejscu, otoczeniu, sytuaji chorego, a nawet co do własnej osoby) słabnący kontakt intelektualny chorego z otoczeniem: obniżenie (oczywiście odwracalne) sprawności intelektualnej: spowalniały rok myślenia: zatracona spójność myślenia (myśli nie wiążą się we wspólną całość) pogorszone pojmowanie, rozumienie i kojarzenie: znaczny bezkrytycyzm: niekiedy skłonność do perseweracji (na różne pytania chory udziela stale tej samej odpowiedzi) : wyraźne zaburzenia spostrzegawczości, cz jest wyrazem patologicznie nasilonej przerzumości uwagi: charakterystyczne wahania głębokości zaburzeń świadomości (najczęściej objawy nasilają się pod wieczór i nocą, ustępują lub łagodnieją w ciągu dnia: zdarza się jednak, że z godziny na godzinę zaburzenia świadomości pogłębiają się lub ulegają spłyceniu.

urojenia niespójne Onkoherentne) , zwykle związane treścią z omamami, często prześladowcze, a także przeżywanie urojeniowe określonych sytuacji (urojenia, dziania się') -chory przeżywa udział w jakiejś sytuacji i jest przekonany o jej realności.

Owym przeżyciom towarzyszą żywe reakcje: lęki, nastrój dysforyczny lub o podbarwieniu euforycznym.

Po przeminięciu psychozy jest zachowana częściowa pamięć przeżyć omamowych i innych przeżyć z okresu chorobowego.

Zespół majaczeniowy rozwija się przeważnie stopniowo, co uzasadnia wyróżnianie okresu przeddeliryjnego (predeliryjnego) , w części jednak przypadków wcinam rozwija się ostro, w ciągu kilku godzin, co dotyczy m in.niektórych przypadków majaczenia alkoholowego.

Stan majaczeniowy występuje w przebiegu chorób zakaźnych (de (irwm iqyżcazwon) , takich jak dur brzuszny, zapalenie płuc, zimnica, grypa i inne choroby ze znacznym odczynem gorączkowym, w następstwie zatruć (delirium tcocwn) zarówno przemysłowych, jak i środkami farmakologicznymi-zwłaszcza o silnym działaniu cholinolitycznym, oraz jako jedna z postaci psychoz alkoholowych (delirium tremens) .

Zespól pomroczny albo zamcoczeniowy (zlwuiiaaz) dość często narasta szybko i kończy się nagłym przejaśnieniem świadomości.

Osiowym objawem, oprócz jakościowej zmiany wewsznam, jest rozdwojenie osobowości (naprzemienne) , czyli pojawienie się nowej (patologicznej) osobowości.

Chory jest zdezorientowany we wszystkich kierunkach, w tym również co do własnej osoby.

Obok skrajnych przypadkuw, gdy chory połaje się za kogoś innego, wymienia inne, tj.niezgodne z rzeczywistymi, dane osobowe (dotyczy to zwłaszcza tzw.zamroczenia jasnego-zwawwtiz (aojda) , zmiana osobowości może się wyrażać zachowaniem i postępowaniem odbiegającym od dotychczasowej sylwetki charakterologicznej pacjenta.

Osoby znające chorego przed wystąpieniem psychozy określają go słowami: , to nie ten sam człowiek"Jakościowym zaburzeniom świadomości towarzyszą często zmiany ilościowe o charakterze zwężenia pola świadomości.

Zależnie od podłoża przyczynowego w psychozie tej może wystąpić znaczne podniecenie ruchowe o typie gwałtownych wyładowań ruchowych i popędowych: nagłe ucieczki, błądzenie, napaści lub inne czyny agresywne, niekiedy samouszkodzenia i próby samobójcze.

Ponieważ zaburzenia świadomości są w tej psychozie głębsze niż w zespole majaczeniowym, przeżycia psychotyczne bywają pokryte niepamięcią, rzadziej występują fragmentaryczne wspomnienia (wyspy pamięciowe) .

Istnieją liczne obrazy kliniczne zespołu zamroczeniowego, które rużnią się przebiegiem, czasem trwania, głębokością zaburzeń osobowości, nasileniem lęku i zaburzeń nastroju (nastrój dysforyczny lub podniosły, ekstatyczny) , wreszcie występowaniem objawów wytwórczych (np.urojeń treści prześladowczej, czasem wielkościowej lub religijnej) .

Zespoły pomroczne występują częste u chorych na padaczkę.

Jedną z odmian zespołu pomrocznego, zwykle płytkiego, jest stan pomroczny psychopochodny (zamroczenie histeryczne) .

W, czystym"zespole zamroczeniowym nie występują omamy.

Dość często jednak zaburzenia świadomości wykazują cechy zespołów mieszanych: zamroczemowo-majaczeniowych, czyli onejruidalnych lub onirycznych.

Na obraz kliniczny takich złożonych psychoz składają się, oprócz jakościowych zaburzeń świadomości i cech stanu pomrocznego, omamy, pseudohalucynacje.

i złudzenia o treści fantastycznej, szybko zmieniające się, przypominające marzenia senne z poczuciem uczestniczenia w rozgrywających się niezwykłych wydarzeniach.

Zespół unejruidalny występuje niekiedy w psychozach schizofrenicznych (katatonicznych) , w przypadkach zatruć, w chorobach infekcyjnych i padaczkowych.

Zespól splątaniowy albo splątanie (amenta) , w odróżnieniu od zespołów pomrocznych, doić często rozpoczyna się stopniowo i powoli ustępuje.

Przebiega z najgłębszymi zaburzeniami świadomości, o czym świadczy najczęściej zupełna niepamięć po jego minięciu.

Zachowanie chorego charakteryzuje się bezradnością" podniecenie ruchowe osiąga rozmiary bezładnego miotania się (jaktaje) , ograniczonego zwykle do niewielkiej przestrzeni (, niepokój w obrębie łóżka') , w części przypadków są tu stereotypie ruchowe.

Chory traci kontakt intelektualny i uczuciowy z otoczeniem, jego wypowiedzi świadczą o rozerwaniu wątku myślowego (inkoherencja) , reaktywność na bodźce zewnętrzne jest zniesiona lub paradoksalnie wzmożona.

Bardzo charakterystyczny objaw inkoherencji rozpoznajemy po tym, że chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa, nie powiązane ze szbą formalnie i logicznie, co sprawia wrażenie, czytania słownika".

Trudno coś powiedzieć o wewnętrznych przeżyciach chorego, np.czy przeżywa omamy lub inne objawy wytwórcze (urojenia) , gdyż rejestracja pamięciowa jest całkowicie zablokowana, tak iż po przeminięciu objawów chorobowych nie stwierdza się przeważnie wysp pamięciowych.

O istnieniu objawów wytwórczych (omamów, iluzji, urojeń) można jedynie wnosić pośrednio, obserwując zachowanie chorego, wyrażające często lęki, niekiedy silny przestrach.

Zespół splątania jest typową psychozą scmatogenną i stanowi powikłanie wyniszczających chorób somatycznych, chorób zakaźnych i intoksykacyjnych.

Biorąc pod uwagę podłoże przyczynowe, należy liczyć się z faktem, iż wystąpienie zaburzeń świadomości typu splątaniowego jest niekorzystnym znakiem rokowniczym, który może zapowiadać zejście śmiertelne.

Na zakzńczenie podrozdziału o zaburzeniach świadomości należy podkreślić, iż cechą charakterystyczną psychoz z jakościową zmianą szmcriam jest ich epizodyczny charakter.

Oznacza to najczęściej nagły początek i równie nagłe (lub szybkie) ustąpienie zjawisk chorobowych.

Czas trwania poszczególnych zespołów i ich licznych odmian (stanów mieszanych łączących elementy różnych zespołów) zależy od czynników etiopatogenetycznych psychozy.

Epizody psychotyczne trwają od kilku godzin do kilku dni, sporadycznie zaś czas ten wydłuża się dc kilku tygodni lub miesięcy, np.w niektórych stanach pomrucznych.

6.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa.

Adam Bilikiewicz.

Uwagi ogólne.

Zadaniem każdej klasyfikacji jest uporządkowanie i usystematyzowanie przedmiotów (danych, faktów, zjawisk) według z góry ustalonych kryteriów.

Im kryteria są bardziej jednoznaczne, precyzyjne i logiczne, tym bardziej klasyfikacja staje się czytelna i przejrzysta.

Ustalanie kryteriów podziału jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym.

Od nich bowiem zależy powodzenie każdej klasyfikacji.

Gdy dwa przedmioty (lub więcej) można odróżnić na podstawie jednej cechy różnicującej, to taki podział nie sprawia trudności.

Przykładem może być podział ludzi wg koletu skóry, chociaż nie jest to, jak wiemy, jedyna cecha różnicująca rasy.

Stopień trudności zwiększa się, gdy w układzie klasyfikacyjnym chcemy lub musimy uwzględnić więcej niż jedną cechę.

Podział oparty na wielu cechach jest jednak pewniejszy i doskonalszy, zwłaszcza wówczas, gdy kryteria podziału są łatwe do sprawdzenia i powtórzenia.

Warunkiem takiego podziału musi być występowanie wszystkich ustalonych cech w klasyfikowanych przedmiotach.

Historia nauk przyrodniczych (do których zaliczamy medycynę, a w niej psychiatrię) dowodzi, że człowiek od zarania dziejów starał się zjawiska przyrodnicze klasyfikować.

Przykładem może być typologia ludzka np.

Hipokratesa na choleryków, sangwiników, Oegmwyków i melancholików.

Również zaburzenia psychiczne próbowano w różny sposób klasyfikować.

Do jednej z pierwszych klasyfikacji należał podział francuskiego psychiatry Filipa Pmela, żyjącego na przełomie XVIII i XIX wieku, wielkiego reformatora opieki nad psychicznie chorymi, który przeszedł do histzrii uwalniając psychicznie chzrych z kajdan i lańcuchuw w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej.

Klasyfikacja Pinela, której szczegóły pominę, opierała się na kryterium objawowym (symptomatologicznym) , uwzględniającym takie pojęcia, jak myślenie, sądzenie i wola.

Podział ten był udaną, jak na ówczesne warunki, próbą klasyfikacji zaburzeń psychicznych na podstawie wiedzy psychologicznej i danych klinicznych.

Inny francuski psychiatra, lsąuirol, kontynuował myśl poprzednika, ruzpoznując zaburzenia psychiczne na poziomie poszczególnych objawów.

Tu on wprowadził pojęcie monomanii jednoobjawowych zaburzeń psychicznych) , które-ku utrapieniu psychiatrów sądowych-pokutuje do dzisiaj wśrud niektórych prawników i laików.

Przykładami są: kleprzmania (chorobliwa, popędowa skłonność do kradzieży) , poriomania albo dromomania (patologicznie wybujały popęd.

wędrowniczy) , piromania (chorobliwe zamiłowanie do podpalania lub uczestniczenia w pożarach) itd.

Współczesna psychiatria odrzuca pogląd o istnieniu monosymptomatycznych chorób psychicznych.

W XIX wieku, w związku z szybkim rozwojem nauk podstawowych (zwłaszcza anatomii i fizjologii układu nerwowego) i medycyny somatycznej, podjęto próby, niektóre udane, tworzenia jednostek chorobowych w psychiatrii na wzór chorób cielesnych.

Przykładem może być wyodrębnienie przez Beyle'a porażenia postępującego jako psychiatrycznej jednostki nozokgicznej-powiązał on typowy obraz kliniczny tj postaci kiły z odpowiednimi zmianami pawmor (alogicznymi.

Rozwój nowoczesnej klasyfikacji, w powiązaniu ze stroną kliniczna-opisową zaburzeń psychicznych, zawdzięcza psychiatria przede wszystkim niemieckiemu klinicyście E.

Kraepelinowi (1855-l 926) .

Autor ten w kolejnych wydaniach znakomitego podręcznika stopniowo rozszerzał i ujednolicad swoje poglądy, określając cechy jednostki chorobowej (nozologicznej) w psychiatrii.

Sprecyzował przede wszystkim kryterium podziału zaburzeń psychicznych, które sprowadzało się głównie (choć nie tylko) dz ich przebiegu.

Myśl etizlugiczna była zawarta w zasadzie w podziale dychotomicznym na zaburzenia psychiczne endo-i egzogenne.

Przez psychozę endogenną Kraepelin rozumiał zaburzenia bez przyczyn zewnętrznych.

Termin ten przetrwał do dzisiaj, chociaż nadaje mu się inny niż dawniej sens.

Pojęcie, endogenii"i, egzogenii"nie pojawia się we współczesnych systemach diagnostyczna-klasyfikacyjnych.

Kraepelin wyodrębnił w swojej klasyfikacji dwa duże, podstawowe kręgi psychotyczne.

Do jednegz zaliczył znane już jednostki-katatonię oraz hebelrenię-i utworzył jedną psychozę endogenną.

Nadał jej miano, otępienie wczesne" (demewiw prewcza) , nazwaną później przez Bleulera schizofrenią.

Za drugi krąg psychotyczny Kraepelm uznał psychozę maniakalna-depresyjną (cyklofrenię, obecnie chorobę afektywną) .

Do powyższej klasyfikacji nawiązał wspomniany wielki szwajcarski reformator psychiatrii E.

Bleuler (I 857-l 939) , który położył główny akcent nie na przebiegu i zejściu psychoz, lecz przede wszystkim na kryterium sympwmwclogiczno-patogenetycznym, zwłaszcza w odniesieniu do, grupy schizofrenii".

Poglądy Kraepelina i Bleulera, u także ich uczniów, na długie lata zaciążyły na wszystkich grobach klasyfikowania zaburzeń psychicznych.

Także we współczesnych układach klasyfikacyjnych odnajdujemy elementy tych podziałów.

Na zakończenie uwag ogólnych pragnę wyraźnie podkreślić, iż w psychiatrii nie może mieć zastosowania etiologiczny klucz klasyfikacyjny, na którym np.opiera się klasyfikacja chorób zakaźnych, ponieważ nie znamy etiologii najważniejszych i najczęstszych chorób psychicznych (tzn.psychoz endogennych) .

Z punktu widzenia etiopatogenetycznego zaburzenia psychiczne są skutkiem wielu czynników.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.

W Polsce, jak nieomal na całym świecie, obowiązuje międzynarodowa klasyfikacja, opracowana przez Światową Organizację Zdrowia i przyjęta na konferencji 46 członków tej organizacji w dniu 6 października 1975 r.

Aktualne jest 10.

wydanie (wersja lub rewizja) tej klasyfikacji, ogłoszone przez WHO w 1992 r. (polska wersja ukazała się drukiem w 1997 r.

Zaburzenia psychiczne znalazły się w V rozdziale zatytułowanym.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania".

Tutaj trzeba wyjaśnić, że angielskie pojęcie, behayioural disorders"ma w klasyfikacji szerszy zakres niż, zaburzenia zachowania"w dotychczasowym rozumieniu tego pojęcia.

W języku polskim nie ma właściwego odpowiednika "zaburzeń behawioralnych"Studenci medycyny zadają często pytanie, dlaczego psychiatrzy tak dużą wagę przykładają do klasyfikacji zaburzeń psychicznych i do kryteriów diagnostycznych.

Nie spotykali się z tym w innych specjalnościach lekarskich.

Otóż wiele wątpliwości i nie rozwiązanych zagadek łączy się z etiologią i patogenezą zaburzeń psychicznych.

Daje to asumpt do tworzenia licznych teorii, wprowadzania nowych pojęć, a nawet tworzenia nowych jednostek chorobowych.

Światowa Organizacja Zdrowia od ponad 20 lat czyni wysiłki w celu ujednolicenia nazewnictwa, kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych w skali całego świata.

Twórcy międzynarodowej klasyfikacji musieli zatem pokonać liczne trudności.

Musieli się przede wszystkim wznieść ponad spory różnych szkół i orientacji teoretycznych dotyczących granic jednostek chorobowych i ich etiologii.

Głównym celem przyświecającym autorom klasyfikacji było opracowanie wykazu (katalogu) rozpoznań psychiatrycznych i ich definicji, który umożliwiałby obliczenia statystyczne i epidemiologiczne w skali świata.

Istotną trudność stanowiła sprawa terminologii.

Podział zaburzeń psychicznych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, od nazwy angielskojęzycznej International Classification of Diseases and Related HealthProblems) obejmuje następujące (główne) kategorie diagnostyczne: Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi.

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (behawioralne) spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.

Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizoidalne, w oryginale schizotypowe) i urqjeniowe.

Zaburzenia nastroju (afektywne) .

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pzd postacią somatyczną (somatoform) .

Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.

Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych.

Upośledzenie umysłowe.

Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) .

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.

Nieokreślzne zaburzenia psychiczne.

Rozdział V ICD-10 nie obejmuje oczywiście wszystkich stanów chorobowych towarzyszących zaburzeniom psychicznym wymienionym w tym rozdziale.

Poszczególne rozdziały Klasyfikacji zawierają liczne stany, które mogą w praktyce mieć znaczenie psychiatryczne.

Omawiam je w dużym skrócie.

Są to: .

Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze (np.kiła) .

Nowotwory (np.złośliwy i niezłośliwy nowotwór mózgu) .

Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywiania i przemiany metaboli CTCT.

Choroby układu nerwowego (np.zapalenie mózgu, padaczka, cheruba Parkinsona, Huntingtona, Alzheimera, wodogłowie) .

Choroby tka (np.jaskra, jaskra wtórna polekowa) .

Choroby ucha i wyrostka sutkowego.

Choroby układu krążenia (np.samoistne, pierwotne) nadciśnienie, krwotok podpajęczynówkowy i mózgowy, zawał mózgu itd) .

Choroby układu oddechowego (np.dychawica oskrzelowa) .

Choroby układu trawiennego (np.wrzód żołądka i dwunastnicy, zespół drażliwego jelita, inne czynnościowe zaburzenia jelit, alkoholowa choroba wątroby) Choroby skćry i tkanki podskórnej (np.atopowe zapalenie skóry, przeczosypsychogenne) .

Choroba układu kostna-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (np.toczeń rumieniowaty układowy) .

Choroby układu moczowo-płciowego (np.bolesny wzwód prącia, zespół napięcia przedmiesiączkowego, stany związane z menopauzą) .

Ciąża, poród i połóg (np.zaburzenia psychiczne i choroby układu nerwowego wikłającego ciążę) .

Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe (np.zespół łowna-uisomia 31, zespćl Tumem, zespół Klinefeltera-kariotyp 47, XXY) .

Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych, gdzie indziej nie sklasyfikowane.

Urazy, zatrucia uraz inne określone następstwa czynników zewnętrznych.

Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu (np.zamierzone samouszkodzenieróżnymi sposobami-zatrucia, powieszenie, zanurzenie lub utopienie, postrzały z broni palnej, użycie materiału wybuchowego, użycie narzędzia ostrego lub tępego, skok z wysokości itd.

Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi (np.ogólne badania lekarskie osób bez dolegliwości i rozpoznania choroby, w tym ogólne badanie psychiatryczne, nie sklasyfikowane gdzie indziej, obserwacja w kierunku podejrzewanych zaburzeń psychicznych itd) .

Wyszczególnione stany, o ile towarzyszą zaburzeniom psychicznym lub leżą u ich podłzża dzstają właściwe kodowanie, et służy przede wszystkim celom statystycznym.

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zwana w skrócie DSM (ang.

Diagnostic and Staristical Manuał of Mental Disorders) , stanowi jeden z najbardziej znanych i stosowanych na świecie systemów diagnostyczna.

klasyfikacyjnych.

Twórcy tego systemu dążą wytrwale w kolejnych wydaniach: DSM-1, DSM-11, DSM-Ul, DSM-Ul-8, DSM-IV do spopularyzowania i umiędzynarodowienia zawartych w nim kryteriów diagnostycznych, klasyfikacyjnych i terminów.

Widoczna jest pewna unifikacja terminologii z międzynarodową klasyfikacją ICD-10.

Jest tu o tyle zrozumiałe, że przy opracowaniu obydwóch klasyfikacji brali udział ci sami ludzie.

Wysiłki owe mają doniosłe znaczenie dla ogólnoświatowego rozwoju psychiatrii.

Ideałem byłoby bowiem stworzenie takiego układu diagnostyczna-klasyfikacyjnego, który nie tylko katalogowałby i definiował rozpoznania psychiatryczne we wszystkich krajach, ale służyłby szeroko badaniom statystycznym, epidemiologicznym, diagnostyce codziennej, celom naukowo-badawczym, badaniom transkulturowym itd.

Klasyfikacja DSM uległa w ciągu 40 lat istnienia OSM-I powstało w 1952 r.) znacznym zmianom.

Twórcy DSM dążyli do tego, aby spełniał on następujące warunki: 1) był przydatny w wyborze leczenia i kierowania decyzjami w różnych sytuacjach klinicznych: 2) precyzyjnie określał poszczególne kategorie diagnostyczne: 3) stwarzał szansę zaakceptowania go przez klinicystów i badaczy o różnej orientacji teoretycznej: 4) był przydatny dydaktycznie: 5) utrzymywał kompagybilność z ICD-10: 6) unikał nowej terminologii i koncepcji łamiących tradycyjne poglądy, z wyjątkiem sytuacji zdecydowanie koniecznych i nie budzących wątpliWOSCl, 7) określał przydatność diagnostyczną terminów używanych dotąd w sposób niekonsekwentny i umożliwiał uniknięcie używania terminuw o wątpliwej użyteczności: 8) był spójny z danymi pochodzącymi z badań naukowych i jednocześnie zachowywał aktualność przyjętych kategorii diagnostycznych: 9) był przydatny dla opisów naukowych: 10) był otwarty na krytykę klinicystuw i pracowników naukowo-badawczych.

Podstawą klasyfikacji DSM-IV jest tzw.diagnostyka wieloosiowa.

W pierwszej części podręcznika wspomniano u układzie nozugraficznym, opartym na teorii edoepigenezy T.

Bilikiewicza.

Ten oryginalny polski system, używany w wielu ośrodkach psychiatrycznych w naszym kraju, oparty jest również na diagnozie wieloosiowej, a ściśle na trzech osiach.

Pierwszą ci stanowi osobowość przed chorobowa, w której kształtowaniu odgrywają mań, rolę czynniki dziedziczna-konstytucjonalne (genetyczne) .

Oś drugą stanowią biologiczne (somatyczne) czynniki etiopatogenetyczne, nabyte lub uwarunkowane genetycznie, a także czynniki psychologiczne i środowiskowe.

Oś trzecią tworzą zespoły psychopatologiczne (psychotyczne, nerwicowe oraz inne odwracalne) .

W wieloosiowj diagnostyce amerykańskiej (wypada nadmienić, że psychiatrzy amerykańscy uznali wkład T.

Bilikiewicza w diagnostykę wieloosiową, por.

Mezzich I 995) występuje pięć osi.

Obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń psychicznych przy użyciu trzech osi diagnostycznych (I-Ul) , zaleca się użycie jeszcze dwóch (IV-V) .

Osie diagnostyczne DSM-IV przedstawiają się następująco (l 994 k 1.

Zespoły kliniczne (clinical disorders) i inne stany mogące zainteresować k*s*.

Il.

Zaburzenia osobowości i upośledzenia umysłowe.

Ul.

Stany ogólnomedyczne (generał medical condirions) .

IV.

Problemy psychospołeczne i środowiskowe.

V.

Poziom funkcjonowania.

Z praktycznego punktu widzenia wielką zaletą systemu DSM-IV jest możliwość (a nawet konieczność) określania nasilenia poszczególnych objawów, czynników i zespołów, jak również funkcjonowania społecznego.

Autorzy DSM zalecają posługiwanie się w tych celach odpowiednimi skalarni kwantyfikującymi poszczególne objawy.

Największe znaczenie mają kryteria diagnostyczne, które opierają się precyzyjnie bądź na występowaniu jakiegoś objawu, bądź na jego braku (tzw.kryterium wyłączające) .

Do sprawy tej będziemy jeszcze wracali, gdyż autorzy podręcznika umówili się, że będą w miarę możności w poszczególnych rozdziałach uwzględniali kryteria amerykańskiej klasyfikacji, chociaż pierwszeństwo dajemy Międzynarodowej Klasyfikacji WHO ICD-I 0.

Chodzi o to, aby polski absolwent znał DSM w ogólnych zarysach i umiał się nim posługiwać zarówno w Polsce, gdzie DSM zyskuje coraz więcej zwolenników, jak i w innych krajach, w których amerykańska klasyfikacja zadomowiła się już ud dawna.

Nawiasem mówiąc, wiele redakcji naukowych czasopism psychiatrycznych wymaga od autorów posługiwania się kryteriami DSM.

W podręczniku posługujemy się podziałem zaburzeń psychicznych przyjętym powszechnie w Polsce.

Nie odbiega on jednak w sposób zasadniczy ci podziałów międzynarodowych.

Klasyfikacja OSM-IV obejmuje następujące główne kategorie diagnostyczne: Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz pierwszy w niemowlęctwie, dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (ang.adolescence) .

Zaburzenia świadomości (ang.delirium) , otępienie, zaburzenia amnestyczne I UUIC OOZTdWCZd.

Zaburzenia psychiczne spowodowane stanami ogólnumedycznymi, nie sklasyfikowane gdzie indziej.

Zaburzenia związane z substancjami.

Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.

Zaburzenia nastroju.

Zaburzenia lękowe.

Zaburzenia pod postacią somatyczną (ang.somatoform disorders) .

Zaburzenia pozorowane (ang.factitious disorders) .

Zaburzenia dysocjacyjne (dawne histeryczne-przyp.

A.

B.

Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej.

Zaburzenia odżywiania się.

Zaburzenia snu.

Zaburzenia kontroli impulsów nie sklasyfikowane gdzie indziej.

Zaburzenia przystosowania.

Zaburzenia osobowości.

Inne stany, które mogą być przedmiotem klinicznej uwagi.

Poruwnując obydwa systemy diagnostyczna-klasyfikacyjne, tj.UD-10 i DSMtrudno nie dostrzec podobieństw, a nawet tożsamości niektórych kategorii diagnostycznych.

Są też różnice.

Dotyczą one m 3 n.poszczególnych zaburzeń, ale również wyeliminowania pewnych rozpoznań, np.nerwic z DSM-IV.

Ze zrozumiałych powodów w naszym podręczniku omówiliśmy jedynie dwie, najbardziej znane i rozpowszechnione klasyfikacje zaburzeń psychicznych.

Łącznie na świecie funkcjonuje ponad 20 nuzologicznych systemów podziału.

We wszystkich zaznacza się dążność do stworzenia zoperac (analizowanej diagnozy psychiatrycznej.

We współczesnych klasyfikacjach odstąpiono od tradycyjnego podziału na objawy, zespoły i jednostki nozologiczne.

Nie dostrzega się też wyraźnej granicy między nerwicami i psychozami.

Autorzy systemów diagnostyczna-klasyfikacyjnych, wśród których prym wiodą eksperci z krajów anglosaskich, wprowadzili wygodne pojęcie, zaburzenia" (ang.disorder) rozumiane jako zespoły objawów manifestujących się zachowaniami lub przeżyciami, które wiążą się z: 1) cierpieniem (ang.distressg 2) niesprawnością (ang.disability) rzutującą się na funkcjonowanie: 3) doświadczeniem zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności) : 4) ze znaczną utratą swobody.

W definicji zaburzeń psychicznych podkreślono ich wymiar indywidualny Oj.

dotyczący pojedynczej osoby) , co nie wyklucza jednak, że mogą one wykraczać poza ten wymiar i wpływać np.na funkcjonowanie w rodzinie lub innej grupie społecznej.

Termin, disorder", występujący zarówno w ICD-10 jak i w DSM-IV, ma podkreślać syndromologiczny charakter większości klas diagnostycznych.

Klasyfikacje te celowo unikają mniej precyzyjnych i jednoznacznych terminów wskazujących na tzw.jednostki chorobowe (ang.disease, illness) , ograniczając ich użycie do sytuacji, gdy etiologia zaburzeń jest ustalona, chociaż nie zawsze (np.choroba Alzheimera.

Pieką, Huntingtona itd) , co może wynikać z pewnego przywiązania do nazewnictwa tradycyjnego uzasadnionego historycznie.

Autorzy klasyfikacji kładą wyraźny akcent na klasyfikowaniu zaburzeń, a nie osób, co wyraża się niestosowaniem pejoratywnych określeń w rodzaju: , schizofrenik", , neurotyk"itp.

(Wciórka, l 993) .

8-Psychiatria.

7.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych (epidemiologia) .

Adam Bilikiewicz.

Wstęp i definicja.

Epidemiologia jest nauką o częstości i rozmieszczeniu chorób (w tym psychicznych) w populacji oraz czynnikach determinujących rozpowszechnienie tych schorzeń.

Termin, epidemiologia"stale jeszcze kojarzy się z kliniką chorób zakaźnych, gdyż rzeczywiście przez długie lata dotyczył występowania, profilaktyki i innych aspektów chorób zakaźnych u ludzi i zwierząt.

Dzisiaj epidemiologia obejmuje wszystkie choroby.

Jej rola w organizowaniu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach, regionach i skali globalnej jest znacząca.

Obecnie trudno sobie wyobrazić planowanie rozwoju opieki zdrowotnej w jakiejkolwiek specjalności bez znajomości aktualnych i przewidywanych wskaźników rozpowszechnienia chorób wchodzących w jej zakres.

A zatem dotyczy to również psychiatrii.

Skala zaburzeń psychicznych, a więc i skala zainteresowań zarówno psychiatrii, jak i epidemiologii psychiatrycznej jest bardzo szeroka.

Obejmuje*#in.lekkie zaburzenia nerwicowe, zaburzenia zachowania (osobowości) różnego stopnia i pochodzenia, uzależnienia od leków, środków psychoaktywnych i alkoholu, psychogenne zaburzenia somatyczne, ale również głębokie zaburzenia psychotyczne, zaburzenia nastroju (depresje i stany maniakalne różnego pochodzenia) , upośledzenia umysłowe i zaburzenia organiczne (otępienia) .

Wynikają z tego określone trudności metodologiczne.

Cele epidemiologii.

Badania epidemiologiczne w psychiatrii mają następujące cele: 1) ocenę rozpowszechnienia różnych kategorii zaburzeń psychicznych, niezbędną z punktu widzenia zapobiegania i leczenia tych sobaczeń: 2) wykrywanie związków między cechami populacji a chorobą, prowadzących do wyjaśnienia przyczyn (etiologii) zaburzeń: 3) weryfikację hipotez dotyczących etiologii zaburzeń psychicznych, sformułowanych na podstawie badań klinicznych: 4) ustalanie efektywności różnego rodzaju rozwiązań organizacyjnych, zastosowanych w psychiatrycznej opiece zdrowotnej.

Metody epidemiologii.

Badania epidemiologiczne odbywają się w trzech poziomach zakładających różne choć spójne cele: Poziom 1, deskryptywny-obejmuje badania opisowe określające rozmiary zaburzeń w populacji ogólnej i w podgrupach, określa też przewidywaną częstość występowania zaburzeń.

Epidemiologia opisowa posługuje się badaniami przekrojowymi.

Po z i o m 11, an ality c z ny, którego celem jest uzyskiwanie danych niezbędnych do planowania, wdrażania i oceny opieki zdrowotnej, uwzględnia badania podłużne, w których skład wchodzą badania retrospektywne i prospektywne (inaczej-longitudinalne lub katamnestyczne) .

Poziom Ul, badań eksperymentalnych, zakładający identyfikację czynników przyczynowych, obejmuje pomiar efektu manipulacji różnymi czynnikami (środowiskowymi, leczniczymi itd) , działającymi na daną populację w sposób kontrolowany.

Wskaźniki epidemiologiczne.

Podstawowymi wskaźnikami epidemiologicznymi są miary zapadalności i rozpowszechnienia choroby.

Przez poziom zapadalności rozumie się liczbę nowych przypadków choroby dla danej populacji, która zaistniała w określonym czasie (najczęściej w skali roku) .

Współczynnik zachorowalności jest ilorazem nowych przypadków ujawnionych w określonym czasie (również w ciągu roku) i średniej dla tego okresu wielkości populacji narażonej na ryzyko zachorowania.

R o z p o w s z e c hnienieokreślone jest liczbą występujących w badanej populacji wszystkich przypadków danej choroby.

Współczynniki oblicza się wedle następujących 887 iW 39 ł'.

Współczynnik zapadalności (wz.

) Liczba nowych zachorowań w danej populacji w określonym przedziale czasu Wz, s-x KŚrednia liczba osób w danej populacji w tym przedziale czasu Współczynnik rozpowszechnienia (wr.

) Liczba chorych w danym momencie czasu Wr, s-x K Liczba populacji w tym samym momencie czasu.

Współczynniki oblicza się w stosunku do określonej populacji (oznaczonej literą K) , np.w stosunku do I tys., 100 tys.lub I mln ludności.

Wielkość rozpowszechnienia choroby będzie zależała od zapadalności i czasu trwania choroby.

Oznacza to, że im większa zapadalność i dłuższy czas trwania choroby, tym większe jest rozpowszechnienie choroby.

Wśród miar zapadalności i rozpzwszechnienia wyróżnia się tzw.współczynniki ogół ne (określające częstość występowania danej choroby w całej badanej populacji) oraz tzw.współczynniki specyficzne (odnoszące częstość występowania choroby dc wyodrębnionych podgrup badanej populaji, np.kobiet, osób w podeszłym wieku, mieszkańców miast lub wsi itp) .

W zależności od źródła danych o liczbie chorych wyodrębnić można współczynniki rz e c z y w i s 1 e (uzyskane na podstawie reprezentatywnych badań populacji) oraz współczynniki ujawnione, obliczone na podstawie danych służby zdrowia dotyczących liczb chorych leczonych z powodu zaburzeń psychicznych.

Chodzi o tzw.przypadki zarejestrowane, gdyż część chorych nie zgłasza sig do placówek leczniczych.

Ważnym, zwłaszcza w psychiatrii, miernikiem jest tzw.ryzyko zachorowania oznaczające prawdopodobieństwo występowania choroby u każdego osobnika żyjącego dostatecznie długo, aby osiągnąć wiek narażenia na ryzyko zachorowania, tj.wiek, powyżej którego dana choroba zazwyczaj nie występuje.

Nierzadko popełnia się błąd utożsamiając ryzyku zachorowania ze wskaźnikiem rozpowszechnienia choroby (dotyczy te np.schizofrenii) .

Trudności metodologiczne badań epidemiologicznych w psychiatrii.

W badaniach epidemiologicznych w psychiatrii napotykamy istotne trudności metodologiczne.

Wynikają one zarówno z nieprecyzyjnej definicji choroby psychicznej, jak i niejednolitych kryteriów diagnostycznych (psychopatologicznych) stosowanych zarówno przez różnych lekarzy w jednym kraju, jak i w rozmaitych krajach.

Wspomniałem o tym w rozdziale poświęconym klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Mimo trwających na świecie wysiłków, nie mamy do tej pory jednej, powszechnie akceptowanej definicji zdrowia psychiczneąo i choroby psychicznej.

Funkcjonuje kilka teoretycznych definicji.

Jedną z nich jest definicja Światowej Organizacji Zdrowia: .

Zdrowie psychiczne jest to pełny dobrostan (komfort fizyczny, umysłowy i społeczny, a nie tylko nieobecność choroby".

Ostatnia część zdania oznacza tzw.negatywną koncepcję zdrowia psychicznego.

Ale czy rzeczywiście brak objawów chorobowych wystarczy dla uznania danej zsoby za zupełnie zdrową psychicznie?

Wychodząc z definicji WHO trzeba uznać, że cheruba psychiczna oznacza brak pełnego dobrostanu fizycznego, umysłowego i społecznego, z czym trudno się zgodzić.

Szczególnych trudności przysparzają przypadki z tzw.pogranicza zdrowia i choroby, dotyczy to zwłaszcza zaburzeń osobowości (zachowania) .

W ogóle dychotomiczny podział ludzi na psychicznie zdrowych i chorych jest zbytnim uproszczeniem.

Wartość wręcz anegdotyczną ma.

powiedzenie, że tak naprawdę, nie ma ludzi zupełnie zdrowych, są tylko medobadani".

Co do psychiatrii, może łatwiej rozpoznać chorobę psychiczną (w języku angielskim funkcjonuje zresztą kilka bliskoznacznych określeń: disorder, distress, disturbances, disease, illness) , niż określić stan zdrowia psychicznego?

Od bardzo dawna usiłowano też wyraźnie rozgraniczyć dwa pojęcia: , nerwica"i, psychoza".

Zakorzeniły się one w psychiatrii tak mocno, że ich wyrugowanie zdaje się być nierealne.

To prawda, że zdefiniowanie ich nie jest rzeczą łatwą.

Za swoistą hipokryzję należy jednak uznać pomijanie owych pojęć w międzynarodowych klasyfikacjach.

Dla przykładu w ICD-10, w odróżnieniu od poprzedniej edycji tej klasyfikacji, nie wprowadzono rozróżnienia między nerwicą a psychozą, chociaż w tekście pojęcia te pojawiają się.

Autorzy klasyfikacji uniknęli natomiast zdefiniowania nerwicy i psychozy.

W tym miejscu pozwolę sobie jednak przytoczyć definicję psychozy z UD-9 z niewielką własną modyfikacją: .

Jest to zaburzenie psychiczne w poważnym stopniu ograniczające wgląd, zdolność radzenia sobie ze zwykłymi wymaganiami życia lub utrzymania właściwego kontaktu z rzeczywistością".

Definicję tę należałoby, moim zdaniem, poszerzyć o występowanie w przebiegu psychozy takich jakościowych objawów psychopatologicznych, jak omamy, urojenia, rozszczepienie struktury osobowości, jakościowe zaburzenia świadomości itd.

Można zgodzić się z zarzutem, że definicja zmienia się w ten sposób w opis, a wówczas pozbawiamy ją ważnego atrybutu, tj.zwięzłości.

Definicję nerwicy i zaburzeń nerwicowych przytacza w swoim rozdziale prof.

Leder, chociaż i w tj dziedzinie panuje pewne zamieszanie i brak zgodności.

Rozważania te nie mają charakteru wyłącznie akademickiego, gdyż pociągają za sobą skutki formalno-prawne.

W warunkach polskich rozpoznanie lub nierozpoznaniepsychozy (choroby psychicznej) może mieć poważne konsekwencje formalno-prawne w świetle przepisów obowiązującej Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Pisze o tym w odrębnym rozdziale prof.

Dąbrowski.

Pomimo trudności definicyjnych kryteria diagnostyczne większości zaburzeń psychicznych, proponowane przez różne systemy diagnostyki, pozwalają dzisiaj dość precyzyjnie umiejscawiać je w układzie nozograficznym.

Bez tego wszelkie badania dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych na świecie byłyby pozbawione sensu.

Drugą trudność metodologiczną stanowi strona techniczna badań epidemiologicznych.

Badania nad ujawnioną zapadalnością i rozpowszechnieniem zaburzeń psychicznych, opierające się na statystykach placówek służby zdrowia, dają z natury rzeczy tylko pewien wycinek sytuacji epidemiologicznej.

Najczęściej badania te obejmują jakąś populację zamieszkałą na określonym terenie.

Rzadko mogą one dotyczyć całego kraju.

Przeważnie badania ze względów finansowych ograniczają się do reprezentatywnej próby populacyjnej.

Istnieją trzy możliwości: 1) badanie populacji wybranej przez psychiatrów: 2) badania dwuetapowe, w których pierwszy etap stanowią badania przesiewa we (skryningowe) dokonywane przez nieklinicystów, a drugi-badania psychiatryczne osób podejrzanych o zaburzenia psychiczne: 3) badania za pomocą odpowiednich narzędzi (np.ankiet, kwestionariuszy strukturalizowanych wywiadów itp) dokonywane przez niepsychiatrów.

Zastosowane w takich ocenach narzędzia nie są oczywiście w stanie objąć pełnego zakresu zaburzeń psychicznych, co stanowi kolejną trudność metodologiczną.

Wracając do metod badania ujawnionego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych, warto wspomnieć o tzw.rejestrach psychiatrycznych.

Mają one doniosłą wartość w długofalowych badaniach epidemiologicznych, sumują bowiem informacje o konkretnym pacjencie ze wszystkich źródeł lecznictwa psychiatrycznego w czasie.

Pozwalają na monitorowanie określonych grup diagnostycznych, a tym samym stają się pomocne w ustalaniu potrzeb zdrowotnych i ułatwiają planowanie.

Rejestry umożliwiają określanie parametrów epidemiologicznych w wieloletnich okresach.

Są one stosowane zarówno w USA, jak i w innych krajach.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych.

Trudności metodologiczne w badaniach epidemiologicznych, o których wspomniałem powyżej, jedynie przykładowo sprawiają, że współczynniki rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych podawane przez różnych autorów różnią się, niekiedy znacznie, między sobą.

Przytoczę jeden ze starszych przykładów badań prowadzonych przez autorów amerykańskich (Neugebauer i wsp" l 98 O) , którzy porównali wyniki około 30 europejskich i amerykańskich badań epidemiologicznych nad rzeczywistym rozpowszechnieniem zaburzeń psychicznych w populacjach w wieku 18-60-65 lat od 1950 dz 1975 r. (przy czym wartości medialne i zakresy wspu (czynników obliczano w stosunku do 100 tys.ludności) .

W badaniach tych wartość medialna współczynników rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w różnych krajach europejskich i w USA kształtowała się na poziomie Zł%, zaś rozpiętość wyników od I do 698% (cyt, wg E.

Siupczyńskiej-Kossobudzkiej i T.

Dziduszki, l 989) .

Warto nadmienić, że w zestawieniu amerykańskim uwzględniono badania przeprowadzone w Polsce, w których ustalono, iż rozpowszechnienie (punktowe) czynnościowych zaburzeń psychicznych u dorosłych wynosiło około l 5%.

Nlowsze badania przynoszą zbliżone wyniki.

Wartości współczynników rozpowszechnienia (punktowego) pod koniec lat siedemdziesiątych w Australii, USA i Wielkiej Brytanii mieściły się w granicach 13-l 9 W, w Afryce 24%, a na Taiwanie Ztr%.

Jak widać różnice są dość is*o*e.

Dane statystyczne dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachorowalności w Polsce pochodzą z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, który cd wielu lat opracowuje roczniki statystyczne.

Dane statystyczne pochodzą z placówek lecznictwa ambulatoryjnego (poradni zdrowia psychicznego, poradni odwykowych i poradni uzależnień) oraz stacjonarnych (szpitale dla psychicznie chorych, oddziały psychiatryczne, kliniki psychiatryczne) .

W roku 1995 wskaźnik rozpowszechnienia osób z zaburzeniami psychicznymi zarejestrowanych w lecznictwie ambulatoryjnym wyniósł 1885 na 100 tys.ludnzici (i wzrósł o 4, 6%w stosunku do 1994 r.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych w mieście (2225 na 100 tys.ludności) jest znacznie większe to blisko/O%) niż na wsi (13331.

Z analizy wskaźników rozpowszechnienia w poszczególnych grupach diagnostycznych wynika, że największy wzrost zanotowano u chorych leczonych z powodu psychoz alkoholowych (o prawie I O%) i chorób afektywnych (b B%) .

U chzrych z rozpoznaniem psychoz schizofrenicz.

nych wskaźnik zwiększył się o Z, 5%, natomiast spadek zanotowano jedynie u chorych leczonych z powodu psychoz lekowych (prawie ZO%) .

Wyciąganie z takich różnic wskaźników jakichś pochopnych wniosków byłoby bezzasadne.

Dane te wymagają analizy i kontrolnych badań epidemiologicznych.

Za takim ostrożnym podejściem może świadczyć fakt, że wskaźnik zapadalności na zaburzenia psychiczne, zarejestrowany w lecznictwie ambulatoryjnym w kraju, wyniósł 518 na 100 tys.ludności i utrzymuje się nieomal na poziomie roku poprzedniego (wzrost o I%) .

Największy wzrost wskaźnika leczonych po raz pierwszy zanotowano u chorych z rozpoznaniem uzależnienia lekowego (IO%) i zaburzeń alkoholowych (B%) , a także chorób afektywnych (O%) .

Wskaźniki w pozostałych grupach diagnostycznych nie uległy istotnym zmianom w stosunku do roku 1994.

Interesujące są dane dotyczące I ec z n i c 1 w a s tac j on arn ego.

W roku 1995 w stacjonarnych placówkach psychiatrycznych średni dzienny stan chorych hospitalizowanych wynosił prawie 27 tys.osób, z tego pacjenci leczeni z powodu psychoz stanowili 67% (w tym z psychozami schizofrenicznymi-4/%, zaś z niepsychotycznymi zaburzeniami (wyłączając uzależnienie alkoholowe) -I ó%.

Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi związanymi z alkoholem stanowili l 4%.

Łącznie w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej leczyło się w 1995 r.146 tys.pacjentów.

Prawie 60 tys.osób (40%leczonych ogółem) hospitalizowano po raz pierwszy.

Uwzględniając rozpoznania, wśród hospitalizowanych ogółem w 1995 r.przeważali pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi (bez alkoholowych) -47%.

W tej liczbie J 7'%to chorzy na schizofrenię, 96%z psychozami afektywnymi i I 1%z rozpoznaniem innych psychoz.

Drugie miejsce po psychozach zajmują, zaburzenia alkoholowe" (3 O 8%) .

Na dalszych miejscach znalazły się pozostałe zaburzenia niepsychotyczne (13%3, nerwicowe (/'%) , upośledzenie umysłowe (3%) .

Wskaźniki rozpowszechnienia hospitalizacji osób leczonych ogółem i leczonych po raz pierwszy z powodu zaburzeń psychicznych w 1995 r.kształtowały się na poziomie roku 1994.

Wzrost wskaźników rozpowszechnienia hospitalizacji w stosunku do roku poprzedniego o ponad 5%stwierdzono u leczonych z powodu uzależnienia alkoholowego (o 98%) , psychoz alkoholowych (o ó%) .

Bardziej szczegółowe dane epidemiologiczne dla poszczególnych jednostek chorobowych zawarto w kolejnych rozdziałach podręcznika.

Prognoza dotycząca częstości zaburzeń psychicznych.

Jeżeli chodzi o możliwości przewidywania częstości zaburzeń psychicznych, to jest to zadanie niezwykle trudne z uwagi na współdziałanie wielu czynników: demograficznych, społecznych, kulturowych i ogólnozdrowomych.

Dla przykładu nikt nie był w stanie przewidzieć, że wzrost zachorowań na chorobę AIDS wywoła zupełnie nowe zadania i problemy dla służb psychiatrycznych.

Przesadny był też optymizm dotyczący zachorowań na kiłę i gruźlicę.

Po istotnym spadku liczby świeżych zachorowań na te choroby w okresie po li wojnie światowej, w ostatnich.

latach odnotowano ponowny ich wzrost.

Co do tzw.endogennych chorób psychicznych, to grupa psychoz schizofrenicznych utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.

Wzrasta natomiast rozpowszechnienie chorób afektywnych, co może wynikać ze zmiany kryteriów rozpoznawczych tych zaburzeń.

Poza wszelką dyskusją pozostaje wzrost liczby chorych z różnymi postaciami depresji.

Obok czynników psychospołecznych, które odgrywają istotną rolę w mechanizmie etiopatogenetycznym depresji, ważne miejsce wśród przyczyn przypada lekom o działaniu depresjogennym, używanym np.w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Z całą pewnością można oczekiwać wzrostu rozpowszechnienia, zwłaszcza w Polsce, zaburzeń psychicznych związanych z nadużywaniem alkoholu i leków psychoaktywnych.

Wynika to z przedstawionych wyżej danych statystycznych.

Wydłużanie się życia ludzkiego sprawia, że należy się liczyć ze stałym i systematycznym wzrostem liczby osób z zaburzeniami psychicznymi wieku podeszłego.

Chodzi nie tylko o większe rozpowszechnienie tzw.pierwotnie zwyrodnieniowych zespołów nępiennych typu Alzheimera czy chorobę Parkinsona, ale o zespoły mieszane związane z chorobami naczyniowymi (miażdżycą) , cukrzycą i trudnymi warunkami egzystencji w wielu rejonach świata (niedożywienie oraz zaniedbanie środowiskowe) .

Pocieszającym trendem jest spadek liczby niektórych postaci upośledzenia umysłowego (zwłaszcza choroby Dawna) , co należy wiązać z postępami diagnostyki prę-i postnatalnej, a także metod zapobiegawczych (np.fenyloketonurii) .

8.

Badanie chorego.

Badanie psychiatryczne.

Adaw Bilikiewicz.

Uwagi ogólne

W obecnie obowiązujących programach studiów lekarskich przywiązuje się dużą wagę do zagadnień komunikacji międzyludzkiej.

Kontaktowanie się lekarza, ale także psychologa czy innego pracownika służy zdrowia, z człowiekiem chorym nie jest darem wrodzonym, choć wrażliwość człowieka i poczucie taktu są ważnymi cechami osobowości, ale umiejętnością, której trzeba się po prostu nauczyć.

Owa umiejętność jest nie tylko podstawą badania psychiatrycznego, lecz stanowi elementarny składnik każdego badania.

Zbierając od chorego wywiad wnikany w jego podmiotowe przeżycia, a to wymaga zarówno taktu, jak i umiejętnego formułowania pytań.

Stopień trudności badania psychiatrycznego wynika z tego, że w przeciwieństwie do każdej innej dziedziny medycyny, może z wyjątkiem pediatrii, gdzie chorzy chętnie poddają się badaniom rozumiejąc ich sens i celowość, pacjentom psychiatrycznym, na ogół biorąc, brakuje poczucia choroby i wglądu w objawy chorobowe.

Zdarza się też często, że chorzy przyjmują postawę nieufną, negatywną wobec badającego, nacechowaną podejrzliwością i dążeniem do dysymulacji.

Niektórzy chorzy natychmiast bywają tak pobudzeni i mają tak rozproszoną uwagę, że nie mogą odpowiedzieć nawet na proste pytania.

Bywa i przeciwnie.

Spotykamy chorych gadatliwych, którzy chętnie udzielają o sobie informacji, lecz wypowiedzi te przesycone są skargami hipochondrycznymi do takiego stopnia, że nie udaje się uwagi pacjenta przenieść na inny temat.

Chorzy na depresję z kolei, mający silne poczucie choroby, wypowiadają pod swoim adresem uskarżenia, które nie są odbiciem rzeczywistych przewinień, lecz urojeń.

Ocena wypowiedzi chorych cu do ich zgodności z rzeczywistym stanem rzeczy należy do trudniejszych zadań psychiatry.

W wielu przypadkach ocena ta staje się możliwa w zestawieniu z danymi wywiadu przedmiotowego (wywiad rodzinny, środowiskowy) .

W badaniu psychiatrycznym, tak samo jak w badaniu psychologicznym, można się posłużyć dwoma sposobami.

Jeden polega na odwoływaniu się do introspekcji, a więc do podmiotowych przeżyć chorego, drugi na obserwacji zachowania (behawioru) chorego.

Posłużmy się przykładem chorego cierpiącego na psychozę paranoidalną.

Wiemy, że w psychozie tej występują omamy różnych zmysłów, ale na pierwszy.

plan wysuwają się omamy słuchowe.

O tym, że chory przeżywa omamy, możemy wnioskować z obserwacji jego zachowania-zatyka uszy, mówi głośno do siebie*prowadząc, z głosami dialog", ujawnia emzcje świadczące o silnym przeżywaniu*treści omamów itd.

Jeżeli uda się nam zdobyć zaufanie chorego, tu potwierdzi on fakt doznawania omamów i poinformuje nas o ich treści i o osobie, nadawcy np.czy jest to mężczyzna, czy kobieta itd.

Ten pierwszy sposób nazywamy behawioralnym, odnosi się bowiem do obserwacji zachowania się pacjenta, drugi można nazwać wywiadem subiektywnym albo autoanamnezą, uwzględnia bowiem introspekcję.

Pacjent cierpiący na katatonię hipokinetyczną z mutyzmem nie będzie w ogóle odpowiadał na pytania.

Spotykałem studentów, którzy stawali bezradni w czasie egzaminu praktycznego, gdy przydzielano im chorego z mutyzmem.

Oświadczali wówczas, że nie są w stanie zbadać chorego i postawić diagnozy, gdyż ten nie odpowiada na pytania.

Posługując się obserwacją zachowania tego pacjenta student mógłby uzyskać wiele ważnych dla rozpoznania informacji.

Sam mutyzm jest objawem psychopatologicznym.

Idąc tym śladem i rozpatrując różne możliwości, trzeba ustalić, czy pacjent ten słyszy nasz głos i potrafi gestami odpowiadać na pytania, czy potrafi wykonać proste polecenie.

Jeśli tak, to nie ma objawu negatywizmu, który w osłupieniu katatonicznym zwykle występuje.

Jeżeli nie reaguje na pytania, można podejrzewać, że jest głuchoniemy lub cierpi na afazję CZUCIOWQ.

Niezwykle ważne jest obserwowanie reakcji uczuciowych pacjenta.

Czy jego mimika jest adekwatna do sytuacji i treści zadawanych pytań, czy w zachowaniu uderza brak łączności uczucizwej z badanym.

Zestawienie takich objawów, jak mutyzm, negatywizm (czynny i bierny) , brak łączności uczuciowej z badanym (sztywnzić afektu) pozwala na właściwe ukierunkowanie dalszegz pzstępzwaniadiagnostycznego.

W kontakcie z pacjentem psychiatrycznym obowiązuje szczerość i prawdomówność.

Okłamywanie chorych, obiecywanie im czegoś, co nie jest możliwe do spełnienia, jest nie tylko postępowaniem nieuczciwym, ale godzi w autorytet rozmuwcy.

Kłamstwo szybko się wydaje, a pacjent traci zaufanie nie tylko do badającego, ale przenosi to na cały zespół leczący.

Psychiatrzy bywają często w takim położeniu, że rodzina ich prosi, aby badając chorego nie ujawniali kim są.

Z prośbą taką spotykałem się niestety również w oddziałach niepsychiauycznych, gdy wzywane mnie na konsultację.

Ludzie wyobrażają sobie, że badanie psychiatryczne będzie dla chorego wstrząsem lub co najmniej ciężkim przeżyciem.

Tymczasem nic takiego się nie dzieje.

Chorzy są wdzięczni za szczerość i zachowują się normalnie.

Wszystko będzie oczywiście zależało od zachowania się badającego.

Musi ono być akceptujące, ale do rozsądnych granic.

Istnieje np.błędne przekonanie, iż psychicznie chzrym nie wolno się sprzeciwiać.

Nie należy więc potakiwać, gdy chory twierdzi, że jest Chrystusem.

W dawnych, domach dla obłąkanych", jeśli chory uważał się za króla, wkładano mu do ręki berło, a na głowę wsadzano koronę.

Dzisiaj przeciwstawiamy się urojeniom chorego, ale w taki sposub, aby nie cierpiała na tym jego godność.

Nie należy go wyśmiewać ani wyszydzać, ale w rzeczowy sposób poinformować albo w inny sposób dać do zrozumienia, że wypowiedzi chorego traktujemy jako objaw choroby.

Przesadne polemizowanie z urojeniami mija się z celem, gdyż, zgodnie.

z definicją, sądy te nie podlegają sprostowaniu, mimo dostarczania dowodów ich błędności.

Lekarz badający chorego musi kontrolować swoje wypowiedzi.

Pacjenci z urojeniami hipochondrycznymi, a więc rozpoznający u siebie konkretne schorzenie, są niezwykle uczuleni na wszelkie informacje dotyczące wyników badań lekarskich, pracownianych, radiologicznych itd.

Na każdą nieostrożną wypowiedź lekarza, na jego wahanie w głosie, na wynik badania laboratoryjnego reagują bardzo silnie, powołując się później na to w czasie dyskusji na temat, choroby".

Niektórzy pacjenci wypowiadający urojenia niewierności małżeńskiej domagają się od swoich partnerów (partnerek) , przyznania się"do zdrady, obiecując, że od tego będzie zależało ich przebaczenie, i początek nowego życia"Biada takiej żonie, która ulegnie i wpadnie w pułapkę.

Odtąd piekło zazdrości jeszcze bardziej się nasili, gdyż wszelkie argumenty przeciw urojeniom są przez pacjenta zbijane: , przecież sama się przyznała"W trakcie badania psychiatrycznego lepiej nie posługiwać się notatkami, ani nie zapisywać wypowiedzi pacjenta na maszynie.

Pacjenci psychiatryczni są przeważnie bardzo wrażliwi na zachowanie się lekarza.

Jeżeli protokołowania wypowiedzi nie potraktują jako, przesłuchania", podobnego do prokuratorskiego, to zachowanie to uznają za lekceważące.

Sporządzanie notatek zaburza poza tym intymną atmosferę badania i rozprasza uwagę pacjenta.

Jeżeli chcemy od chorego uzyskać jak najwięcej informacji, badanie powinno odbywać się w, cztery oczy"Są sprawy, których poruszanie może pacjenta krępować, a obecność osób trzecich onieśmielać.

Badania psychiatrycznego nie można prowadzić według z góry ustalonego schematu.

W niektórych przypadkach dobrze jest-dla potwierdzenia, iż chodzi o badanie lekarskie-zbadać chorego somatycznie.

Unikniemy w ten sposób zarzutu, jaki niektórzy chorzy adresują do personelu, że nie byli dotąd badani, a jedynie, rozmawiali"z lekarzem.

Podczas pierwszego kontaktu z pacjentem nawiązujemy z nim swobodnąrozmowę, poruszamy w niej sprawy obojętne, możemy np.pytać o zawód, zainteresowania, wydarzenia polityczne itd.

W przebiegu rozmowy dowiadujemy się, na jakim pacjent jest poziomie pod względem wykształcenia i sprawności intelektualnej.

W ten sposób można do tego poziomu dostosować dalsze pytania.

Unikniemy też kompromitacji przepytując np.profesora matematyki z tabliczki mnożenia.

Szczególnego taktu wymagają pytania zmierzające do ustalenia sprawności czynności pamięciowych i orientacji.

Przeważnie dotyczy to osób starszych.

Zbyt obcesowe postępowanie może chorego rozdrażnić.

Najlepiej więc uprzedzić go, że dla określenia aktualnego stanu zdrowia konieczne jest zbadanie pamięci.

Z informacji uzyskanych od rodziny, która często prosi o nieujawnianie ich źródła, musimy robić użytek umiejętnie.

Bezceremonialne informowanie chorego, że to żona nas poinformowała o jego rćżnych, wyczynach", może spowodować później konflikt w rodzinie, nawet gdy objawy psychotyczne przeminą.

Jest w szczególnie ważne u alkoholików, ale ma też znaczenie w innych przypadkach.

Koniecznie trzeba się w czasie rozmowy z pacjentem wystrzegać sądów oceniających i wartościujących.

Za niedopuszczalny uznajemy ton lekceważenia, szyderstwa i wyniosłości.

Karygodne, choć niekiedy praktykowane w źle zarządzanych oddziałach psychiatrycznych, jest zwracanie się do chorych, per ty"Za zgodą pacjenta lub gdy nie ma z jego strony sprzeciwu, można używać formy.

"panie Zbyszku"lub, pani lgo".

NOektórzy pacjenci także uważają ten sposób zwracania się do nich za zbyt poufały.

Jeżeli nas nie stać na autentycznie ciepły i serdeczny stosunek do chorego, to przynajmniej zachowujmy się kulturalnie, taktownie, tolerancyjnie.

Chorzy przeważnie wyczuwają rzeczywiste uczuciowe współprzeżywanie, czyli zdolność empatii u lekarza.

Stąd często spotykane zachowania pacjentów, którzy z trudnymi sprawami zwracają się chętnie do innych osób, wzbudzających u nich zaufanie, a nie do własnego lekarza.

Znaczenie wywiadów w badaniu psychiatrycznym.

Wywiad przedmiotowy, zwany nieraz wywiadem obiektywnym, chociaż jego obiektywizm może być wątpliwy, gdy pochodzi od rodziny, ma w psychiatrii szczególnie ważne znaczenie.

Zestawienie danych wywiadu, uzyskanego od otoczenia, z wypowiedziami pacjenta i własnymi spostrzeżeniami poczynionymi w czasie badania, składa się na pewien spójny zarys obrazu klinicznego.

Identyfikacja niektórych objawów psychopatologicznych, np.urojeń, nie jest w wielu przypadkach możliwa bez weryfikacji sądów i wypowiedzi chorego na podstawie wywiadu przedmiotowego.

Ma to szczególne znaczenie w przypadkach zespołów psychotycznych z logicznie usystematyzowanymi urojeniami (paranoja, para (rema) .

Zbieranie danych wywiadu nie jest zadaniem łatwym.

Zarówno sam chory, jak i jego rodzina, próbują pewne informacje zataić, w imię nie zawsze słusznie pojętego wstydu, dotyczy to np.przypadków chorób psychicznych, nałogów i samobójstw w rodzinie.

Odnosi się to też do pewnych zachowań pacjenta, o których krewni nie chcieliby wspominać.

Mamy na myśli ekscesy seksualne, i pod wpływem alkoholu, ale też zachowania kryminalne.

Spotykałem rodziców chorych, którzy dla zwiększenia obiektywizmu i bezstronności mojej konsultacji zatajali przede mną zarówno poprzednie pobyty pacjenta w szpitalach psychiatrycznych, jak i sugerowane przez innych psychiatrów w przeszłości rozpoznania psychiatryczne.

Istotne znaczenie ma chronologia faktów.

Uporządkowanie czasowe pewnych wydarzeń pozwala na śledzenie dynamiki rozwoju zaburzeń.

Udzielając odpowiedzi na pytania dotyczące początków zaburzeń psychicznych, rodzina chorego relacjonuje jego zachowanie w ostatnim okresie, gdy objawy były rzeczywiście bardzo nasilone.

W trakcie zbierania danych wywiadu okazuje się jednak, że cheruba zaczęła się znacznie wcześniej, niż sądzi otoczenie lub, co ważniejsze, podobne lub identyczne objawy zdarzały się incydentalnie w minionych latach.

Zestawienie tych objawów z ważnymi lub znaczącymi wydarzeniami w życiu chorego ujawnia pewną ich zależność od wpływów psychosucjalnych.

Związek ten nie musi mieć oczywiście charakteru przyczynowo-skutkowego.

Przeciwnie, trzeba być ostrożnym w łączeniu zaburzeń z nagłymi zdarzeniami życiowymi, gdyż może chodzić o przypadkową zbieżność w czasie.

Wiele rodzin, przyprowadzając chorego psychicznie do lekarza, ma z góry ustaloną koncepcję etiologiczną.

Lęk.

przed rozpoznaniem choroby psychicznej, dość powszechny w naszym społeczeństwie, sprawia, że dowiadujemy się niekiedy o, szoku"pacjenta w reakcji na jakieś błahe wydarzenie zewnętrzne.

Objawy psychotyczne, nie budzące wśród osób postronnych żadnych wątpliwości, określane bywają przez rodzinę jako, silna nerw*cd*p.

Nie muszę dodawać, że w wywiadzie psychiatrycznym uwzględniamy nie tylko zmiany w stanie psychicznym pacjenta i przebyte przez niego choroby psychiczne oraz neurologiczne, ale również wszystkie informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia.

Doniosłe znaczenie mają dane odnoszące się do rozwoju w dzieciństwie, kształtowania się osobowości chorego, szczególnie jego cech temperamentu i zainteresowań intelektualnych.

Osobowość przedchurobowa rzutuje w każdym przypadku na aktualny stan psychiczny chorego, bez względu na rodzaj występujących zaburzeń psychicznych.

Zbierając dane wywiadu przedmiotowego, można się posłużyć następującym kwestionariuszem: D ane o s o b i s te chorego: imię i nazwisko, imiona rodziców, nazwisko panieńskie, data i miejsce urodzenia, stan cywilny, adres, zawód, miejsce pracy lub nauki (w przypadku ucznia, studenta) .

D a n e rod z i n n e (bez sugestii co do obciążenia dziedzicznegok poważne choroby w rodzinie bliższej i dalszej, szczególnie choroby neurologiczne i umysłowe (należy uwzględnić rodzaj choroby, uzależnienie od alkoholu i innych środków psychoaktywnych, samobójstwa lub próby samobójcze) , niezwykłe cechy charakteru i uzdolnienia, pokrewieństwo między rodzicami, ich wiek przy urodzeniu chorego, informacje na temat rodzeństwa i ewentualnie ich potomstwa.

Środowisko, z którego pochodzi chory: środowisko społeczne, zawód rodziców, czy chory pochodzi z legalnego związku, wykształcenie rodziców, ich pożycie małżeńskie, stosunek środowiska do chorego w dzieciństwie, przestępczość w rodzinie i najbliższym otoczeniu, stres psychospołeczny.

Urodzenie i lata dziecięce: dane o chorobach matki w czasie ciąży, ewentualne zażywanie przez nią leków, przebieg porodu, urazy porodowe, zamartwica, wrodzone wady rozwojowe, przebyte choroby i rozwój we wczesnych latach dziecięcych-szczególnie drgawki, moczenie nocne, somnambulizm, lęki nocne, choroby zakaźne, ewentualne przyzakażnepowikłania mózgowe, urazy czaszkowa-mózgowe, zaburzenia chodu, nieprawidłowości mowy, rozwój umysłowy, ruchliwość, ząbkowanie.

Wiek szkolny: cechy charakteru, trudności wychowawcze, cechy usposobienia-kapryśność, gniewliwość, drażliwość, wybuchowość, skłonność do okrucieństwa, przekora, lękliwość, zawziętość, lenistwo, złe skłonności, zachowanie w domu i szkole, rozwój umysłowy i uczuciowy, towarzyskość, stosunek do rówieśników, uspołecznienie, nadwrażliwość, postępy w nauce, szczególne uzdolnienia, seksualizm dziecięcy, zmiana charakteru i zachowania w okresie przedpokwitaniowym lub pokwitania.

Okres młodzieńczy i pokwitanie: przebieg nauki (ewentualne trudności) , ukończenie szkoły, wyuczony zawód, trudności wychowawcze w okresie pokwitania (kontakt z ruchami kontestacyjnymi, używanie.

alkoholu i narkotyków lub innych środków psychuaktwnych) , kiedy nastąpiła mutacja głosu, pojawienie się zarostu u chłopców i miesiączki u dziewcząt, życie płciowe (samogwałt, polucje) .

Okres dojrzałości: kiedy chory wstąpił w związki małżeńskie, ewentualne związki pozamałżeńskie, potomstwo (liczba, wiek, płeć, uzdolnienia, relacje między dziećmi, choroby i przyczyny zgonów) : u kobiet ciąże, ich przebieg, poronienia sztuczne i samoistne, porody, połogi, ostatnia miesiączka, dolegliwości okresu przekwitania (menopauzy) .

Wykonywany zawód, stanowisko społeczne, działalność polityczna, źródła utrzymania, stosunki rodzinne i pożycie małżeńskie, życie płciowe, służba wojskowa (ewentualne przyczyny zwolnienia z obowiązku służby wojskowej) , 'zy i ud kiedy używa napojów wyskokowych, pali tytoń lub nadużywa leków.

Przebyte choroby: choroby zakaźne (gruźlica, kila i inne) , choroby ogólne, operacje, wypadki i urazy ze szczególnym uwzględnieniem urazów czaszkowu-mózgowych z dokładnym opisem następstw: krwotok z jamy ustnej, nosa, uszu, niepamięć śródczasowa, wsteczna i następowa, luki pamięciowe, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, zjawiska napadowe (omdlenia, napady padaczkowe) i ich przypuszczalna przyczyna, uzależnienie od alkoholu i innych środków, zaburzenia życia płciowego, choroby organiczne układu nerwowego ośrodkowego i obwodowego, choroby zawodowe, warunki pracy.

Czy był dawniej psychicznie chory: gdzie, kiedy i jak był leczony, opis dawnych zaburzeń psychicznych.

Sprawy sądowe i dochodzenia: karalność, odbyte kary więzienia i inne, kolegium kamo-orzekające, dochodzenia prokuratorskie, kamo-administracyjne, kamo-skarbowe, zatargi z policją, aktualne postępowanie śledcze lub sprawy sądowe.

Przyczyny choroby według mniemania padających wywiad: np.ujemny wpływ zawodu, zdarzenia losowe, nieudane małżeństwo, nieszczęśliwa miłość, dawne przeżycia (np.wojenne, obozowe) , zamiłowanie do hazardu, ekscesy alkoholowe, przepracowanie, interpretacje magiczne, praktyki religijne i bigoteria, przynależność do sekt religijnych.

Osobowość przed zachorowaniem: cechy charakteru, temperamentu, intelektu, uczuciowości, szczególnie rysy patologiczne, np.dziwactwa, skrupulatyzm, arytmomania, myślenie archaiczne, pedantyzm, drażliwość, wybuchowość, skłonności sadystyczne i masochistyczne, lenistwo, kłamliwość, skłonności aspołeczne i antyspołeczne, umiejętność przyznawania się do błędów i korygowania swoich zachowań, wytrwałość i upór w realizowaniu celów itd.

Należy uwzględnić wpływ warunków społecznych i osobistych, dotychczasowego leczenia szpitalnego i przychodnianego.

Początek i przebieg obecnej choroby (aktualnych zaburzeńtpierwsze jej zwiastuny, opis objawów, ich jakość i nasilenie, przebieg, zmiana osobowości, jej rozszczepienie, zmiana w stosunku do otoczenia, zaburzenia przytomności i świadomości, zaburzenia afektywne, popędowe, poznawcze, urojenia, omamy, aktywność i zaburzenia napędu psycho.

ruchowego, sen, łaknienie, somatyczne objawy psychogenne (np.jadłowstręt lub obżarstwo) , myśli lub zamiary samobójcze, skłonności niszczycielskie, samookaleczenia, zmiany zachowania, zaburzenia lub zmiany w zakresie uczuciowości wyższej, zaburzenia ruchliwości, życia płciowego, dziwaczność i zmanierowanie, skłonność do zachowań ekscentrycznych, zaburzenia pamięci i sprawności intelektualnej, otępienie umysłowe i uczuciowe, natręctwa myślowe i ruchowe, pierwsze objawy somatyczne, wyraźny ostry początek choroby psychicznej i dalszy jej rozwój, zachowania agresywne wobec otoczenia, dotychczasowy przebieg leczenia.

Ostatnio przebyte choroby ogólne, zakaźne itd.

Spisany przez lekarza lub innego pracownika wywiad powinien być podpisany przez osobę udzielającą wywiadu i zbierającą informacje.

Jest to ważne, gdyż chodzi o dokument, który w niektórych sytuacjach może mieć zasadniczy wpływ np.na treść orzeczenia sądowa-psychiatrycznego lub służyć za dowód w sprawie o pomówienie lub oszczerstwo.

Lekarz przed przystąpieniem do zbierania wywiadu powinien zatem uprzedzić rodzinę pacjenta lub osobę przekazującą informacje o odpowiedzialności za fałszywe wiadomości.

Jednocześnie musimy osobie udzielającej wywiadu zapewnić pełną dyskrecję.

Zdarzyć się bowiem może, że pacjent bezkrytyczny, nie odzyskujący wglądu w objawy psychotyczne w czasie leczenia, nastawiony pieniacza, będzie domagał się ujawnienia danych wywiadu w trybie postępowania prokuratorska-sądowego.

Obowiązujące w Polsce przepisy ustawowe nakazują lekarzowi okazanie dokumentacji lekarskiej-piszę o tym w rozdziale poświęconym zagadnieniom deontologii.

Moim zdaniem, publiczne ujawnienie wywiadu i przekazanych w nim treści przez rodzinę (lub inne osoby z otoczenia pacjenta) może stanowić niebezpieczny precedens, który sprawi, że rodziny będą się obawiały przekazywania lekarzom informacji obciążających pacjenta.

Pomijam tutaj sprawę zagrożenia bezpieczeństwa informatora.

Ocena stanu psychicznego.

Życiorys pacjenta.

Przy zbieraniu danych biograficznych od samego pacjenta możemy się posłużyć kwestionariuszem wywiadu przedmiotowego, odpowiednio modyfikując lub rozszerzając poszczególne pytania.

Niedocenianym źródłem informacji jest życiorys napisany własnoręcznie przez chorego.

Jego napisania możemy oczekiwać ud pacjentów współpracujących z lekarzem, którzy rozumieją sens badania i rolę wywiadu.

Chorego trzeba uprzedzić, iż nie chodzi o życiorys, który pisze się zwykle na użytek działu spraw osobowych w zakładzie pracy, ale o życiorys lekarski.

Można pacjentowi podyktować krótki schemat tego życiorysu i ważniejsze jego punkty.

Przed przystąpieniem do szczegółowego badania psychiatrycznego będziemy już zorientowani w zasadniczych danych życiorysu pacjenta, orientując się w jego poziomie wykształcenia, w sposobie wyrażania myśli.

Nie bez znaczenia jest też charakter pisma i popełniane błędy.

Schemat badania psychiatrycznego Zachowanie się i napęd psychoruchowy: ruchliwość, bezruch, stereotypie, kompulsje, zachowanie posłuszne, spokojne, taktowne, zborne, oporne, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie, bez poczucia dystansu, zahamowanie, otamowanie, pobudzenie, podniecenie psychoruchowe, aktywność celowa.

Wyraz twarzy: pogodny, ponury, zbolały, zgnębiony, mimika żywa lub uboga, sztywna, twarz maskowata, grymasy, manieryzmy, tiki itd.

Nastrój: obojętny, żywy, wesoły, tępy, przygnębiony, leniwy, chwiejny, euforyczny, moriatyczny, maniakalny.

Należy określić łączność uczuciową z otoczeniem (syntonia lub jej brak) i właściwości afektu: napięty, sztywny, tępy, niedosrosowany, drażliwość, wybuchowość, srany lękowe.

Świadomość i przytomność: senność, pó (śpiączka (sen głęboki) , śpiączka.

Wemzriam przyćmione, zamącone, zmiangy jakościowe świadomości.

Zwężenie pola świadomości.

U w a g a: rozproszzna, nadmiernie przerzutna, lepka, trudności skupienia uwagi, łatwe nużenie się uwagi.

P a m i ę ć: zdolność zapamiętywania, przypominania, ogólny zanik pamięci, luki pamięciowe, wyspy pamięciowe, złudzenia i omamy pamięciowe, konfabulacje itd.

Niepamięć wsteczna, śródczesna i następzwa.

O rie mac j a: w czasie, w miejscu, otoczeniu i sytuacji własnej (allopsychiczna) i cu do własnej osoby (autopsychiczna) , dezorientacja urojeniowa.

O zynnośc i myśl owe: zwhurzenia ilościowe-łuk myślenia zwolniony, przyspieszony lub prawidłowy, słowotok, gonitwa myśli: zaburzenia jakościowe rozkojarzenie, rozerwanie związków myślowych (inkoherencja) .

M o w a: gadatliwość, małomówność, mutyzm, wady wymowy (jąkanie) , bezgłos, głuchoniemota, afazja, mutyzm selektywny, persewerację, slowutwory (neologizmy) , stereotypie, dziwactwa.

Inteligenci a (funkcje poznawczej: wybitna, przeciętna, mierna, niska obniżona, otępienie, upośledzenie umysłowe i jego poziom, iloraz inteligencji (uzyskany na podstawie badania metodami psychologii klinicznej) , otępienie rzekame, słownik chorego, bezkrytycyzm.

Zaburz e ni a spostrzegani a: złudzenia, omamy, omamy rzekome (pseudchalucynacje) , zjawiska napadowe (halucynoidy-napady padaczkowe częściowe czyli psychosensoryczne) , mikropsja i makropsja, nadwrażliwość zmysłowa (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, przeczulica dotykowa, psychalgia) .

Patolog i czn e twory myślowe: urojenia, natręctwa myślowe, myślenie magiczne, urojeniowa interpretacja trafnych spostrzeżeń, spójność i stopień systematyzacji urojeń, idee nadwartośeiowe, mitomania (skłonność du pseudo logizowania) .

Poczucie choroby psychicznej, czyli wgląd w objawy chorobowe: niedostateczne, brak poczucia choroby lub przesadne poczucie, nastawienie hipochondryczne, stopień krytycyzmu wobec zjawisk chorobowych dawnych i obecnych, korekcja i dysymulacja, agrawacja, symulacja i nastawienie roSZCZCOlOWC.

Uczuciowość wyższe jej obniżenie, zanik lub cechy rozszczepienia, ocena poszczególnych uczuć wyższych, stopień uspołecznienia chorego, zakres jego zainteresowań, egocentryzm, egotyzm i egoizm, skłonności przestępcze i inne.

aspołeczne, stan hamulców uczuciowo-rozumowych, skrupulatyzm, zanik napięcia dążeń i ambicji, psychodegradacja.

Życie popędowe: obniżenie lub zanik, jadłowstręt, bulimia (obżarstwo) paroreksja (zamiłowanie do szczególnych potraw) , właściwości popędu płciowego, samogwałt, dewiacje płciowe i zaburzenia orientacji seksualnej, skłonności samobójcze, skłonność do samookaleczeń, popędy niszczycielskie, napastnicze, skłonność do działań impulsywnych, skłonność do zanieczyszczania się i do nieprzyjmowania pokarmów, inne chorobliwe popędy.

Osobowość: cechy osobowości przedchorubowj (osobowość prawidłowa, nieprawidłowa, neurotyczna) , stosowane mechanizmy obronne osobowości, objawy i zachowania nerwicowe, struktura osobowości: rozszczepienie (wyliczyć objawy) , rozpad, rozdwojenie jednoczasowe i naprzemienne, zubożenie osobowości.

Schemat ten powinno się mieć w pamięci, zaś samo badanie stanu psychicznego nie musi koniecznie uwzględniać kolejności poszczególnych punktów.

Będzie on raczej służył później do sporządzenia protokołu z badania psychiatrycznego, określającego aktualny stan psychiczny.

W tym syntetycznym podsumowaniu wszystkich uzyskanych informacji o stanie psychicznym chorego bierzemy pod uwagę nie tylko aktualny wynik badania psychiatrycznego, ale również dane wywiadu przedmiotowego i podmiotowego, obserwacje personelu pielęgniarskiego (w przypadku pacjenta hospitalizowanego) , a także-co ma szczególne znaczenie u pacjentów z objawami nerwicowymi, z zaburzeniami osobowości, z objawami otępienia i cechami upośledzenia umysłowego-wyniki badań psychologicznych.

Badanie psychiatryczne jest przeważnie badaniem jakościowym, co oznacza, że zmierza ono do wykrycia objawów i zespołów psychopatologicznych.

Dla celów naukowych, np.w badaniach epidemiologicznych, dla celów psychofarmakologiiklinicznej (gdy niezbędna jest precyzyjna ocena poszczególnych funkcji psychicznych u chorych przed, w czasie leczenia i po nim) , w badaniach transkulturowychitp" psychiatrzy posługują się zarówno standaryzowanymi wywiadami, jak i metodami ilościowymi (kwantyfikacyjnymi) oceny stanu psychicznego.

Celowi temu służą skale ocen, kwestionariusze i testy rak skonstruowane, że pozwalają na szybkie wprowadzenie lanych do pamięci komputera, cu później, przy zastosowaniu odpowiednich programów, ułatwia wszelkie obliczenia statystyczne.

Skalami można się też posługiwać w codziennej praktyce, gdyż suma uzyskanych punktów daje wymierny obraz głębokości zespołu chorobowego (np.depresji, otępienia itp) .

Badanie stanu cielesnego.

Psychiatrom zarzuca się niekiedy, że ich zainteresowanie stanem psychicznym chorego powoduje lekceważenie stanu somatycznego.

Niektórzy lekarze innych specjalności pozwalają sobie nawet na uszczypliwe uwagi podważające kompetencje lekarskie psychiatrów.

Trudno się z tym zgodzić.

W naszym podręczniku staramy się wykazywać związki między stanem somatycznym a objawami psychopatologicznymi, które mogą być wielorakie.

Wymienię tutaj kilka możliwości.

Wiele chorób somatycznych (zakaźnych, ogólnych) prowadzi do zaburzeń 9-Psychiatria.

psychicznych.

Pacjenci psychiatryczni mogą cierpieć na dolegliwości fizyczne, które nie mają bezpośredniego związku z chorobą psychiczną.

Czynniki psychospołeczne, nerwicctwórcze prowadzą do zaburzeń psychosomatycznych.

Ocena stanu cielesnego jest również konieczna w związku z planowanym leczeniem metodami farmakologicznymi.

W badaniu oceniamy stan internistyczny i neurologiczny.

W razie potrzeby korzystamy z pomocy konsultacyjnej innych specjalistów.

Badanie stanu somatycznego może mieć szczególne znaczenie u chorego nieprzytomnego.

Przyczynami zaburzeń przytomności są najczęściej urazy czaszkowa-mózgowe, krwotoki, zaburzenia metaboliczne, zatrucia egzogenne, napad padaczkowy itd.

Każdy lekarz musi umieć udzielić pierwszej pomocy.

Po jej udzieleniu należy dokonać dokładnych oględzin chorego, odnotowując wszystkie zranienia, skaleczenia, złamania kości, wyciek krwi z nzsa i uszu, wyciek płynu mózgowa-rdzeniowego, podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów, ślady po wstrzyknięciach domięśniowych i dożylnych (ważne zwłaszcza u osób podejrzanych o narkomanię) , zabarwienie powłok skórnych i błon śluzowych, ślady po samookaleczeniach (spotykane np.u osób z przeszłością kryminalną, przejawiających zaburzenia zachowania) itd.

Obserwujemy oddech choregu i sprawdzamy zapach z ust (alkohol, eter, aceton) .

Stopień zaburzeń przytomności ma istotną wartość rozpoznawczą.

Chory somnolentny cały czas drzemie, kontakt z nim jest możliwy na krutko, zaraz potem znowu zapada w sen.

W stanie soporu (pó (śpiączki) udaje się wywołać reakcję obronną chorego, oznacza ona cofanie ukłutej szpilką kończyny, grymas twarzy, zmianę pozycji ciała w odpowiedzi na bodźce akustyczne i bólowe.

W stanie śpiączki nie zdołany wywołać reakcji obronnej, w głębokich stanach somatycznych dochodzi do arefleksji.

Badania pomocnicze.

Specjalnym badaniom dodatkowym są poświęcone dalsze rozdziały.

Tutaj wspomnę o badaniach podstawowych.

Nie należy bynajmniej u wszystkich chorych wykonywać kompletu badań.

Lekarze nie umieją jeszcze myśleć kategoriami ekonomicznymi.

Psychicznie chorzy są przeważnie zdrowi pod względem somatycznym.

Badając stan somatyczny i mając dane z wywiadu, możemy określić rodzaj badań w sposób celowy i racjonalny.

Nadmiar badań dodatkowych może być przez chorego nastawionego hipochondrycznie zinterpretowany jako dowód, iż lekarz podejrzewa u niego różne schorzenia albo nie jest pewien swojego rozpoznania (dotyczy to zwłaszcza zaburzeń nerwicowych) .

Jeżeli badamy chorego z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnego, należy zlecić badanie morfologiczne krwi, moczu, określić stężenie we krwi mocznika i glukozy, a jeśli istnieją warunki i nie ma przeciwwskazań, można wykonać nakłucie lędźwiowe w celu pobrania do badania płynu mózgowe-rdzeniowego.

U chorych z objawami zatrucia powinno się zlecić badanie toksykologiczne (barbiturany, benzodiazepiny, opłaty) , chyba że znamy przyczynę zatrucia (gaz świetlny, zatrucia przemysłowe) .

Jeżeli stan psychiczny pacjenta na to pozwala, .

a zwłaszcza gdy istnieją wskazania, kierujemy go na badanie radiologiczne (zdjęcie przeglądowe czaszki, prześwietlenie klatki piersiowej lub jamy brzusznej) .

Nie wszędzie istnieją możliwości wykonywania badania ultrasonograficznego (UISG) i tomografii komputerowej (TK) .

Badanie EKG należy zlecać tylko w uzasadnionych przypadkach.

Chorzy w samym fakcie skierowania na to badanie mogą podejrzewać, iż lekarz rozpoznaje u nich chorobę serca, np.zawał mięśnia STCOWąZO.

Plan postępowania diagnostycznego.

Lekarz nie powinien się sugerować ani rozpoznaniem podsuwanym mu przez rodzinę, ani dotychczasowymi rozpoznaniami widniejącymi w posiadanych przez pacjenta kartach informacyjnych z poprzednich pobytów w szpitalach.

Rozpoznanie choroby jest stawiane przez lekarza na podstawie jego własnych badań i przemyśleń.

Osobiście zalecam następujące postępowanie diagnostyczne.

Najpierw ustalamy poszczególne objawy psychopatologiczne.

Posłużmy się przykładem depresji.

Widząc chorego smutnego, zgnębionego, płaczliwego, notujemy w pamięci inne objawy, tj.spowolnienie psychoruchowe, zwolnienie toku myślenia (bradylrenię) , niepokój ruchowy itd.

Żądając dalsze pytania ustalamy, czy pacjent odczuwa lęk, gdzie go umiejscawia i jaki jest jego charakter, czy wypowiada urojenia winy, mniejszej wartzści, grzeszności i samooskarżające.

Pytamy o sen i łaknienie.

Jeżeli chory potwierdza myśli samobójcze, możemy mieć pewność, że mamy do czynienia z zespołem depresyjnym.

Następnie, opierając się na wywiadzie przedmiotowym i autoanamnezie, dążymy do ustalenia rozpoznania nozologicznego, czyli określenia przyczyny depresji.

W tym celu ustalamy ewentualne obciążenie dziedziczne chorobami afektywnymi, pytamy o przypadki samobójstw w rodzinie, o początek choroby i wystąpienie w przeszłości podobnych objawów.

W ren sposób myśl diagnostyczna biegnie od rozpoznania symptomatulogicznego, poprzez rozpoznanie syndromologiczne, do rozpoznania etiologicznego (nozologicznego) .

Doniosłe znaczenie ma rozpoznanie różnicowe.

Oznacza ono odnajdywanie w pamięci wszystkich zespołów psychopatologicznych, które mają podobyobraz kliniczny, i na odrzucaniu tych obrazów klinicznych, które nie odpowiadają stwierdzanym obecnie objawom.

Odrębne różnicowanie przeprowadzamy między zespołami-np.zespół depresyjny różnicujemy z zespołem katatonicznym (ze względu na spowolnienie) , a zespół paranoidalny z zespołami: paranoicznym i halucynozą (ze względu na występowanie urojeń) , itd.

Oddzielnie określamy podłoże przyczynowe zespołu.

Zespół depresyjny może wystąpić na podłożu choroby afektywnej (jedno-albo dwubiegunowej) , schizofrenii, ale również w przebiegu otępienia.

W postępowaniu diagnostycznym trzeba też uwzględnić cechy osobowości przedchorobowej, która na obrazie klinicznym aktualnych zaburzeń-zarówno psychotycznych, jak i nerwicowych-może wyciskać swoiste piętno.

Na zakończenie tych rozważań pragnę przestrzec przed stawianiem rozpoznań intuicyjnych.

Uwaga ta odnosi się do całej medycyny.

Rozpoznanie musi się.

opierać na stwierdzonych faktach, powinno być uzasadnione i dobrze udokumentowane.

Prawidłowe rozpoznanie, zwłaszcza nozologiczne (przyczynowe) , zwiększa szansę zastosowania właściwego leczenia w myśl łacińskiej zasady: .

Sidlatacwwsw rzWaw y 7 ecwr (usunięcie przyczyny przyspiesza efekt) .

Zaufanie lekarza do intuicji i własnej apriorycznej koncepcji rozpoznawczej sprawia, że nie dostrzega on objawów, które są z nią niezgodne, widząc tylko to, co odpowiada jego myśleniu katatymicznemu (życzeniowemu) .

To samo rozumowanie zastosowane do nauki prowadzi często na manowce i do wysuwania błędnych wniosków z wyników prawidłowo przeprowadzonych badań.

Stąd wzięło się przewrotne powiedzenie, że, jeżeli fakty nie potwierdzają teorii, to tym gorzej dla faktów"..

Zapobieganie jatropatogenii.

Zachowania terapeutyczne.

O błędach jatrogennych, czyli o jauopatogenii, mówi się studentom medycyny mało, w każdym razie z własnego doświadczenia dydaktycznego wiem, że o sposobach komunikowania się z chorym studenci dowiadują się w czasie zajęć z psychologii lekarskiej i psychiatrii, i to reż nie we wszystkich uczelniach medycznych.

Jatropatogenia to zespół negatywnych, z punktu widzenia interesu zdrowotnego pacjenta, oddziaływań ze strony lekarzy i innych pracowników służby zdrowia.

M.

Jarosz słusznie zaleca odróżnianie jatroparogenii od jatrogenii.

Wychodząc z etymologii tego ostatniego terminu (jawor-lekarz, gewewspochodzący) , trudno byłoby nim określać ujemny wpływ lekarza.

Jatrogenny oznacza po prostu, pochodzący od lekarza"i nie zawiera w sobie nic negatywnego.

Inaczej ma się rzecz z błędem jatrogennym lub z jatropatogenią.

Tutaj wyraźnie określono szkodliwe, a więc patogenne działanie lekarza.

W celu uniknięcia w kontaktach lekarz-pacjent owych błędów jatrogennych, warto poznać ich rodzaje.

Skorzystam w tym miejscu z podziału M.

Jarosza, który zdaje się wyczerpywać sytuacje jatropatugenne, chociaż wymienię je w koniecznym skrócie.

Autor wymienia 5 źródeł błędów: 1.

Przekazywanie i odbiór informacji (np.brak informacji lub informacje niewystarczające, używanie określeń niezrozumiałych lub niewłaściwie rozumianych przez pacjenta, zamierzone i bezpośrednie straszenie chorego) .

B ad an i e lek arsk te (lekceważenie potrzeby całościowego podejścia do pacjenta i wytwarzanie dystansu między lekarzem a pacjentem, badanie pacjenta w obecności innych chorych, lekceważące jego poczucie skrępowania i zawstydzenia, pogłębianie u pacjenta fałszywego i lękotwórczegoobrazu własnej choroby) .

B ad a n i a Jod ark owe (wykonywanie badań dodatkowych liczniejszych niż jest to konieczne, lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekających go badań diagnostycznych) .

L e c z e n i e (wykonanie zabiegu chirurgicznego lub przeprowadzenie innego rodzaju leczenia bez dostatecznych wskazań, lekceważenie potrzeby przygotowania pacjenta pod względem psychologicznym do czekającego go zabiegu leczniczego, nieuzasadnione stosowanie leków, szczególnie u chorych na nerwice, prowadzące do farmakomanii i utrwalenie funkcjonowania w roli chorego) .

Hospitalizacja (skrajne i sztywne trwanie przy pionowym układzie hierarchicznym, pozbawianie chorego snu i wypoczynku, co wiąże się zarówno z niekulturalnym i hałaśliwym zachowaniem personelu szpitala, jak i bezdusznie zredagowanymi regulaminami, według których np.o godz.

5 rano budzi się chorego w celu zmierzenia temperatury ciała itd) .

Sytuacje powyższe nachodzą oczywiście na siebie, ale nie chodzi tutaj o ścisłe granice i kryteria podziału, lecz o samą istotę jatropatogenii.

Jedną z ważnych przyczyn błędów jatrogennych jest postawa egocentryczna lekarza, którego próżność i zarozumialstwo każe niekiedy traktować pacjenta z wyżyn nieomylnego autorytetu, nadużywając administracyjnej przewagi, jaką daje rola lekarza, ordynatora, dyrektora szpitala czy kierownika kliniki.

Można się w tym miejscu zgodzić z prof.

Jaroszem, że nie wystarczy uczyć przyszłych lekarzy deontologii i psychologii lekarskiej.

Niewiele zdziałamy, cytuję za Jaroszem, , jeśli nie dojdzie do internalizacji pożądanych wzorców zachowań, jeżeli młody medyk nie zyska głębokiego przekonania o doniosłości psychologicznych problemów pacjenta, oraz jeżeli działania jego nie będą wspó (uwarunkowane potrzebą psychoterapeutycznego wpływania na człowieka chorego"Na szczególne podkreślenie zasługuje sprawa wzorców zachowań.

Stała się ona aktualna właśnie dzisiaj, kiedy trwa dyskusja nad potrzebą humanizacji wielu dziedzin życia publicznego: służby wojskowej, policji, administracji, ale reż służb społecznych, w tym służby zdrowia, opieki społecznej itd.

Humanizacja nie może więc polegać wyłącznie na wykładach, odczytach, referatach i publikacjach, ponieważ wrba docent, zrempla owham (słowa uczą, zaś przykłady pociągają) .

Następstwa błędów, czyli urazów jatrogennych, są wielorakie.

Mogą polegać nie tylko na pogorszeniu choroby podstawowej, ale na pojawieniu się nowych objawów chorobowych w sensie zaburzeń nerwicowych, psychosomatycznych, a nawet psychotycznych.

Posłużę się tutaj przykładem z własnej praktyki lekarskiej.

U pacjentki z zawodu pielęgniarki, doszło do złamania dystalnej części kości przedramienia.

Mimo zrośnięcia się kości, pojawiły się dolegliwości, które badający pacjentkglekarze (ortopedzi, neurolodzy) zaczęli na różne sposoby oceniać i diagnozować.

Niektórzy rozpoznawali nawet zapalenie nerwów lub rzadkie jednostki chorobowe.

W obecności pacjentki interpretowano, zresztą w sposób zmienny, niektóre wyniki badań, w tym miografii.

Pacjentka odwiedzała różnych lekarzy i wykonywała coraz więcej badań dodatkowych.

Przez cały czas utrwalało się w niej przekonanie, że lekarze nie mówią całej prawdy.

Ostatecznie wytworzył się wyraźny zespół urojeniowy.

Ponieważ dolegliwości utrzymywały się, a lekarze nie umieli jej pomóc, chora podjęła kilka kolejnych prób samobójczych.

Leczenie psychiatryczne, lekami przeciwpsychotycznymi, przyniosło wyraźną poprawę.

Przypadek ren zdaje się egzemplifikować wszystkie możliwe źródła, błędy i następstwa jatropatogenii.

Przejdźmy teraz do omówienia wspomnianych zachowań terapeutycznych.

Sformułowanie, zachowania terapeutyczne"mówi wyraźnie o tym, że zachowania te mają nie tylko zapobiegać skutkom błędów jatrogennych, lepiej ich zresztą wcale nie popełniać, ale zawierać także element leczniczy.

Opisy zachowań terapeutycznych czerpię z książki Haysa/nrerwczizm wirW pmenr (I 962) , którez koniecznymi skrotami-przytaczam za Rugiewiczem (l 9 b 9) .

Zachowania początkujące kontakt i komunikację Dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian.

Chodzi tutaj o właściwe, tj.nacechowane szacunkiem zwracanie się do pacjenta.

Ważne jest też dostrzeganie w zachowaniu i wyglądzie pacjenta korzystnych zmian: .

Cieszę się, że jest pan dzisiaj ogolony", .

Jaką ładną ma pani dzisiaj fryzurę"itp.

Oferowanie siebie.

Chodzi tutaj o znalezienie czasu dla pacjenta, zwłaszcza gdy chodzi o człowieka wylęknionego, nieśmiałego.

Ten sposób podejścia do chorego ma walor leczniczy, jeśli nie został wymuszony przez chorego.

Zachowania podtrzymujące kontakt i komunikację Akcept acj a.

Wyraża się ona w uważnym słuchaniu pacjenta, nieprzerywaniujego wypowiedzi, okazywaniu gestem i słowem akceptacji niekoniecznie dla treści, ale dla prawa pacjenta do wypowiedzenia się.

Poświadczenie.

Polega na powtórzeniu sensu wyrażonej myśli.

Słowa pacjenta: .

Lęk mnie paraliżuje".

Lekarz lub terapeuta: .

Czuje się pan obezwładniony przez lęk".

Sposób ten pozwala choremu odczuć, że jest uważnie słuchany.

Odzwierciedlenie.

Chodzi tutaj u kierowanie zwrotne do pacjenta wypowiadanych przez niego pytań, sądów, żądań, a także odczuć, uczuć i spostrzeżeń.

Na pytanie pacjenta: .

Czy mugłbym dzisiaj opuścić szpital?", odpowiadamy: .

Czy sądzi pan, że byłoby to celowe i możliwe?

"Sposub ten skłania pacjenta do przemyślenia swoich wypowiedzi, a jednocześnie do zaakceptowania lekarza.

Pacjent przekonuje się bowiem, że traktowany jest po partnersku.

Wzbudza to do lekarza większe zaufanie.

Informowanie.

W każdej dziedzinie medycyny przekazanie pacjentowi dokładnych i wyczerpujących informacji jest nie tylko obowiązkiem lekarza, ale warunkuje dobry kontakt i komunikację.

O skutkach niepełnej informacji jako źródle jatropatogenii wspomniałem wyżej.

Informacja obniża lęk i zwiększa poczucie bezpieczeństwa.

Jej treść i forma muszą być jednak dostosowane do możliwości odbioru pacjenta.

M i I c z e n i e.

Niektórzy lekarze reagują niepokojem na zapadające w kontakcie z pacjentem milczenie.

Odczuwają je jako stratę czasu.

Skłonność do gadulstwa może być przyrównana du połipragmazji farmakologicznej: uspokaja lekarza i zaspokaja jego potrzebę szybkiego i efektywnego działania.

Celowo użyte milczenie jest ważnym instrumentem leczniczym.

Zmniejsza tempo wywiadu, daje sposobność przemyślenia kolejnych informacji, wpływa dobrze na stan uczuciowy pacjenta, eliminuje wrażenie pośpiechu.

Milczenie w znaczeniu terapeutycznym musi być akceptujące.

Powinno pacjentowi uświadamiać, iż lekarz czeka na jego dalsze słowa.

Trzeba dodać, że w czasie.

milczenia ujawnia się wiele sposobów komunikacji pozawerbalnej: mimika, gesty życzliwy uśmiech, sposób patrzenia, przyjęta pozycja itd.

Umożliwienie szerokiego otwarcia.

Powinno stanowić dla pacjenta zachętę do poruszania interesujących go tematów.

Przekazujemy w ręce pacjenta inicjatywę stwierdzeniem: .

A może jest coś, co pana szczególnie interesuje, o czym lubi pan mówić?

"Niektórzy chorzy obawiają się wypaść śmiesznie, nie chcą ujawnić swoich braków wykształcenia, nie chcą, mówić głupstw".

Przezwyciężenie oporów pacjenta jest zadaniem doić łatwym, wystarczy, gdy odczuje on życzliwość ze strony badającego.

Zachęcanie do kontynuowania.

Sprowadza się ono do wtrącania do wypowiedzi pacjentów zwrotów, takich jak: .

No i...

", , I co działo się dalej?

"Zachętę wyrażają nie tylko słowa, ale również gesty, potakiwanie głową.

Zachowania porządkujące komunikację Poszukiwania zgodnej oceny.

Polegają na porozumiewaniu się z pacjentem co do właściwego rozumienia wypowiadanych przez niego słów, zwrotuw, myśli, informacji.

Np.mówimy: .

Nie jestem pewien, czy to, co nazywa pan głosem wewnętrznym, oznacza pańską własną myśl, czy narzuconą z zewnątrz Sytuacja wymaga dużego taktu ze strony badającego, wystrzegać się trzeba sądu wartościującego.

Porządkowanie zdarzeń w czasie lub wedle ich skutków.

Z chaotycznych wypowiedzi pacjenta lekarz wyłuskuje te, które mają istotne znaczenie w sensie porządku chronologicznego i przyczynowo-skutkowego.

Również tutaj nie należy wypowiedzi chorego interpretować i oceniać, a co najwyżej ukazywać wersję uporządkowaną.

Aspekt leczniczy tego zachowania polega na tym, że pacjent fakty widzi we właściwych proporcjach i sekwencjach.

Może w ten sposób uzyskać wgląd i obiektywizację zdarzeń, które go niepokoiły.

KI aryfikowanie.

Stanowi próbę nadania jasnego sensu wypowiedziom nieprecyzyjnym i niewyraźnym.

O ile dobrze zrozumiałem, chciał pan przez to powiedzieć, że...

", , Nazywając rzecz po imieniu, chodzi o to, że...

"Ten sposób ma nie tylko wartość informacyjną, ale także rozjaśnia myśli pacjenta.

Podsumowanie, organizowanie, zbieranie tego, co zaszło poprzednio.

Chodzi o syntezę wypowiedzi pacjenta, czyli odrzucenie szczegółów mniej istotnych, a o wyeksponowanie spraw ważnych.

Podsumowania może dokonać lekarz lub terapeuta, można też zadanie to powierzyć pacjentowi: .

Może pan wyliczy najistotniejsze punkty swej relacji?

Zachowanie pogłębiające komunikację Przekazywanie obserwacji.

Pacjent dowiaduje się o spostrzeżeniach lekarza i jego odczuciach: .

Słyszę wahanie w pani głosie", .

Jest pan dzisiaj mniej pewny, że wokół ma pan samych wrogów"itp.

Sposób ten poprawia komunikację z pacjentem, ośmiela do dalszych wypowiedzi, przyczynia się do poprawienia łączności emocjonalnej.

Zachęcanie do opisu przeżyć.

Nie chodzi tutaj o sposoby przyjęte w śledztwie ani o, przyciskanie do muru".

Zainteresowanie okazywane wypowie.

dziom pacjenta powinno zachęcić go lu bliższego wyjaśnienia nie tylko zrozumiałych psychologicznie odczuć, ale również zjawisk psychopatologicznych omamów, urojeń, zamiarów samobójczych itd.

W słowach zachęty pacjent nie powinien wyczuwać akceptacji dla przeżyć psychotycznych, a jedynie chęć zrozumienia tych przejawów.

'Zachęcanie do porżwnań.

Lekarz kieruje prośbę o zauważanie podobieństw i różnic, zachęcając pacjenta pytaniami: .

Czy ta sytuacja wydaje się panu znana?

", , Czy przeżywał pan już cui podobnego w przeszłości?

"Pytania te skłaniają pacjenta do re (lekcji i do bliższego określenia własnych doznań.

Nic należy włączać do rozmowy własnych przeżyć i doświadczeń.

Grozi to odwróceniem uwagi od problemów pacjenta.

Zachęta do koncentracji.

Lekarz lub terapeuta wypowiada uwagę w trakcie rozmowy z pacjentem, która z pozoru nosi cechy dygresji, w gruncie rzeczy skłania chorego do skupienia się na omawianym problemie: .

To wydaje mi się zasługiwać na uwagę i zastanowienie"Ek spiorą ej a.

Ten sposób jest bliski poprzednim.

Chodzi o głębsze sięganie do przeżyć chorego, jednak w taki sposób, aby nie odczuł on tego jako metody śledztwa.

Wyrażamy to słowami: .

Proszę na ten temat powiedzieć coś bliższego", albo: .

Może warto sprawę tę szerzej omówićć"Werbalizacja.

Oznacza początek interpretacji.

Lekarz musi zachować granice analizy wypowiedzi pacjenta, zachęcając go raczej dc zrewidowania dotychczasowej oceny.

Pacjent mówi u swojej żonie: .

Ona jest niecierpliwa i rozdrażniona, kiedy wracam do domu".

Lekarz: .

Przypuszcza pan, że przestała pana kochać'ć"Modelowanie.

Chodzi o zachęcanie pacjenta do konstruowania mudelizachowań, opisywania ich przez przenośnię, analogię.

Pacjent: .

Czuję się jak rozpędzony pociąg".

Lekarz: .

Jak ten pociąg pokonuje wzniesienia?

Kto jest właściwie maszynistą'?

", "Mam wrażenie, że w pociągu tym włączono równocześnie silnik i hamulceć".

Zachowania konfrontujące z rzeczywistością Urealni cni e.

Zachowanie wymagające dużego taktu.

Polega na przybliżeniu choremu rzeczywistości.

Kiedy w przebiegu rozmowy dowiadujemy się, że postrzeganie i rozumienie rzeczywistzści jest u chorego glębokz zaburzone (złudzenia, omamy, urojenia, dercalizacja) , lekarz powinien temu przeciwstawić własny zbraz świata.

Nie należy tutaj prowadzić sprzeczki ani jednoznacznie negować wypowiedzi chorego.

Stukanie w rury wodociągowe mogło być przemieszczaniem się w nich powietrza lub rezonansem", "Osobiście nic zauważyłem, żeby chorzy na oddziale odnosili się do pana wrogo".

Słowne wyrażanie wątpliwości.

Właściwie zachowanie to zawartejestw samym haśle.

Lekarz w formie taktownej wyraża zwątpienie w trafności spostrzeżeń pacjenta.

, Trudnz w to, cu pan mówi, uwierzyć".

Nie chodzi o zcenęczy dezaprobatę, a jedynie zasygnalizowanie odmienności widzenia zjawisk interpretowanych chorobliwie przez pacjenta.

Poszukiwanie źródeł emocji.

Polega na pobudzaniu chorego do wyrażania przeżywanych emocji: .

Zdaje się, że opisywana sytuacja wprawiła pana w dobry nastrój", .

Co panią tak rozzłościło?

"Sposób ten jest szczególnie ważny.

u chorych z objawami nerwicowymi, którzy nie dostrzegają związków między zachowaniem a emocjami.

Ani lekarz, ani psychoterapeuta nie powinien jednak ponaglać pacjenta czy dopominać się natarczywie o potwierdzanie owych związków.

W języku terapeutycznym określa się to jako, wciskanie"choremu własnej interpretacji.

Zachęcanie do oceny.

Pacjent powinien w rej technice kontaktu skonfrontować swoje zachowanie z własnym systemem wartości.

Należy się wystrzegać, aby nasz sąd wartościujący nie ujawniał się w tonie, w mimice czy innych zachowaniach.

Oto przykłady: .

Czy jest pan zadowolony z siebie w tej chwili?

"" Jak pan ocenia swoje postępowanie?

"Próba przetłumaczenia języka uczuć.

Chcąc uniknąć dosłownej interpretacji niektórych dziwacznych, dereistycznych i urqjeniowych wypowiedzi chorego, dążymy do nadania im sensu symbolicznego.

Np.pacjent mówi: .

Jestem Bogiem".

Lekarz: .

Chce pan nam powiedzieć, że jest pan mądrzejszy, silniejszy i lepszy od innych ludzi?

"Pacjenci reagują na ogół pozytywnie, kiedy ich przeżycia i towarzyszące im uczucia są przez lekarza właściwie odczuwane.

Zachowania przygotowujące postawy do dalszej terapii Propan o w ani e w spólp rac y.

Oznacza ono współudział, współuczestnictwo i dążenie wspólnie z pacjentem do rozeznania jego problemów, poprawienia jego zdolności do wchodzenia w satysfakcjonujące kontakty z innymi ludźmi.

Ma to być zatem układ partnerski.

Proponujemy pacjentowi pracę nie dla niego, ale Z 0101.

Planowanie.

Chodzi tutaj zarówno o zachętę do sformułowania planu dalszego działania lub projektowania pracy nad problemami pacjenta, jak i zachęcanie go du przyjęcia współodpowiedzialności za dalszy przebieg terapii.

Nie należy tego oczywiście rozumieć dosłownie, gdyż stopień współodpowiedzialności nie może być czymś stałym, lecz zależy od rodzaju zaburzeń-nerwicowych lub psychotycznych.

Pacjentowi należy dać tyle swobody, ile jest w stanie udźwignąć bez szkody dla siebie i innych.

W powyższym podrozdziale ukazano sposoby komunikowania się z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi w taki sposób, aby w czytelniku utrwaliło się przekonanie, iż każdego chorego należy traktować jako godnego szacunku człowieka, który wprawdzie czuje i myśli inaczej, ale jest wrażliwy i ma niezbywalne prawo do swobodnego wyrażania swoich sądów bez obawy, że będzie wyśmiany, wyszydzony, odrzucony, niezaakceptowany i źle oceniony.

Zachowania nieterapeutycznei jatropatogenizująceWczytując się w powyższe sposoby prawidłowego komunikowania się z chorym, można sobie wyrobić własny pogląd, iż zachowania odmienne są nieterapeutyczne, w najlepszym razie obojętne, gdy chodzi o zasadniczy cel kontaktu z pacjentem (rozpoznanie, leczenie) .

Opisane poniżej (za Rogiewiczem, 1989) nieterapeutcznezachowania nie muszą być wynikiem zlej woli personelu medycznego.

Przeciwnie, mogą wynikać z życzliwości, choć dowodzą nieznajomości prawideł komunikacji.

Błędy w kontaktach z pacjentem wypowiadanie zdawkowych i lakonicznych komentarzy: nagłe odejście od tematu, nawet jeśli problem poruszony przez pacjenta'niepokoi lekarza (lekarzowi chodzi z oszczędzenie pacjentakdosłowne traktowanie niedorzecznych (urojeniowych, rozkuj arzonych) wypowiedzi lub wzywanie do udowodnienia ich prawdziwości: pomniejszanie lub bagatelizowanie cierpień i dolegliwości opisywanych przez pacjenta: wypytywanie z naciskiem, dociekanie i sondowanie: sugerowanie odpowiedzi: ocenianie, aprobata lub dezaprobata zachowań, zgadzanie się z chorobliwymi sądami chorego lub ich negowanie bez podania uzasadnienia dla swojej oceny.

Należy też unikać doradzania i uspokajania pacjenta: .

Głowa do góry", .

Wszystko będzie dobrze", .

Nie ma powodu do zmartwienia".

Tego rodzaju pocieszeń otoczenie nie szczędziło pacjentowi (np.z depresją) przed kontaktem z lekarzem i było źródłem irytacji choregu.

Badanie psychologiczne.

Rola diagnozy psychologicznej w psychiatrii.

Lekarz psychiatra w swojej pracy diagnostycznej, leczniczej i badawczej współpracuje z różnymi specjalistami, także z psychologiem klinicznym.

To współdziałanie, choć ma w polskiej psychiatrii długą tradycję, przedstawiało się różnie w kolejnych okresach rozwoju psychologii klinicznej.

W początkowym okresie, obok form rozwiniętych, za właściwe uznawano także formy pracy psychologa jako laboranta lub technika.

Obecnie formy te można jedynie usprawiedliwiać niskimi kwalifikacjami psychologa lub brakiem rozeznania lekarza psychiatry w możliwościach psychologa klinicznego.

Dlatego należy podkreślić, że psycholog nie wykonuje zleconych i ściśle określonych badań laboratoryjnych lub psychotechnicznych, w których psychiatra określa nie tylko problem, ale i cel oraz metodę bada-018.

Badania psychologiczne mają bardziej złożony charakter i-choć stanowią tylko psychologiczny aspekt diagnozy zaburzeń-są jednak znacznie bardziej samodzielne.

Rola badań psychologicznych w psychiatrii zależy w istotny sposób od tego, jaki jest poziom komunikowania się psychiatry i psychologa oraz innych specjalistów pracujących w zespole diagnostyczna-terapeutycznym instytucji psychiatrycznej lub psychologicznej.

Poziom porozumienia między nimi określa przydatność badań psychologicznych.

Badanie psychologiczne nie jest rutynowym badaniem dodatkowym, które zaleca się wszystkim pacjentom.

Ze względu na to, iż jest to badanie złożone (najczęściej całościowe) , ważne jest, aby na samym wstępie psychiwrs i psycholog jasno określili potrzebę i cel badania.

Doświadczenia z tej wspułpracy wykazały, że pełne wykorzystanie wszystkich umiejętności różnych specjalistów, w tym także terapeutycznych, rehabilitacyjnych.

i profilaktycznych, gwarantuje model pracy w zespole diagnostyczna-leczniczym.

Wówczas reż istnieje szansa na w pełni pannerską współpracę.

Członkowie takiego zespołu najczęściej pracują zgodnie z zasadami leczniczej społeczności, do krżrejkażdy wnosi swoje specjalistyczne kompetencje zawodowe i osobiste potencjały, a w sprawach poznawania i pomocy pacjentom istnieje stała, codzienna wymiana informacji na temat diagnozy i postępów terapii.

W tej formie pracy specjalne zlecanie badań ma rzadziej miejsce.

Zespołowy model pracy, ważny zwłaszcza w ośrodkach leczenia nerwic, terapii alkoholizmu i uzależnień, ośrodkach dziennych itp., wymaga też, aby liczba specjalistów była mniej więcej równa.

Struktura organizacyjna wielu instytucji lecznictwa psychiatrycznego jest jednak w przeważającej mierze taka, że na kilku lekarzy psychiatrów oddziału czy poradni przypada jeden psycholog, wówczas zależnie od zadań rej instytucji-najbardziej uzasadniona jest funkcja i model pracy psychologa-konsultanta, który pracuje samodzielnie, wykonując zadania diagnostyczne i terapeutyczne.

Psycholog tylko wyjątkowo wykonuje wycinkowe badania, polegające na określeniu zaburzeń pojedynczych funkcji psychicznych.

Ma to miejsce jedynie wówczas, gdy uzyskane w ten sposób wskaźniki są potrzebne do badań naukowych lub kontroli wyników leczenia.

Obecnie za najlepsze uważa się modele pracy zespołowej i konsultacyjnej.

Zadaniem badania psychologicznego jest poznanie i opracowanie psychologicznego aspektu całościowej diagnozy zaburzeń psychicznych u pacjenta.

Dla zrozumienia zależności między badaniem psychiatrycznym i psychologicznym ważne jest, aby psychiatra znał specyfikę badania psychologicznego.

Ta specyfika wynika przede wszystkim z odrębności kształcenia psychologa kliDlCZOCgO.

Studia psychologiczne są studiami humanistycznymi, ujmującymi człowieka jako jednostkę, jako podmiot działań i prezentującymi związki człowieka z otoczeniem społecznym, kulturą i tradycją.

Psycholog jest też lepiej niż lekarz przygotowany do myślenia dedukcyjnego, rzadziej stosuje się czyste modele nauk przyrodniczych.

Do poznania człowieka, jego cierpień i zaburzeń wnosi więc swoją wiedzę o zdrowiu i prawidłowym funkcjonowaniu, o prawidłowościach przebiegu procesów psychicznych, o rozwoju psychicznym człowieka w toku całego życia, o osobowościowych uwarunkowaniach zaburzeń i o zaburzeniach uwarunkowanych zasadami społecznego życia człowieka.

Zgodnie z taką wiedzą i orientacją poznawczą, psycholog kliniczny interpretuje zaburzenia psychiczne, nerwice, zaburzenia osobowości, uzależnienia, depresje itp.

Właśnie ta odmienność, a nie naginanie się do wymagań modeli czysto medycznych wzbogaca diagnozę zaburzeń psychicznych, czyniąc ją pełniejszą i niekiedy głębszą.

Rola diagnozy psychologicznej zależy więc nie tylko od jej trafności, ale także od tego, ile nowych treści i nowego spojrzenia na pacjenta wnosi.

Nie wykorzystuje się natomiast w pełni badania psychologicznego, gdy oczekuje się od tego badania potwierdzenia lub zaprzeczenia psychologicznego rozpoznania nozologicznego.

Szczególnie cenne jest też to, że dzięki badaniu psychologicznemu psychiatra poznaje także zdrowe strony pacjenta.

Psycholog kliniczny powinien dysponować bogatą wiedzą teoretyczną, przynależną do różnych nurtów i orientacji, oraz ciągle wzbogacaną wiedzą empiryczną.

W polskiej psychologii klinicznej szczególną uwagę poświęcono metodologii badań diagnostycznych (Susulowska-1966, Lewicki-1974.

Sęk-1974.

Jarosz i Sęk-1983.

Brzeziński-l 983) .

Psycholog kliniczny jest zobowiązany przestrzegać ustalonych zasad postępowania diagnostycznego.

Obecny stan rozwoju diagnostyki psychologicznej uznaje, że badanie psychologiczne powinno spełniać kryteria jednostkowego badania naukowego.

Psycholog jest zobowiązany do tego, aby zgłaszane mu zapotrzebowanie lekarza zamienić na problem lub kilka problemów badawczych.

Następnie, na podstawie swojej wiedzy, powinien postawić robocze hipotezy wyjaśnienia tych problemów i zastosować w celu ich weryfikacji odpowiednie metody.

Wynik badania psychologicznego powinien być zespołem twierdzeń opisujących zaburzenie na tle niezaburzonych funkcji i struktur, wyjaśniających wewnętrzny mechanizm tego zaburzenia oraz przedstawiających udział czynników genetycznych, a także szczególnie środowiskowych i osobowościowych.

Diagnoza, jako wynik badania, powinna także zawierać projekt wskazań leczniczych lub rehabilitacyjnych.

Można teraz zapytać, co z tego wynika dla wspć (pracy lekarza psychiatry z psychologiem?

Odpowiedzią jest, że w tej współpracy niezwykle ważny jest początek i koniec badania psychologicznego.

Ważne są pytania i problemy, z jakimi psychiatra zwraca się dz psychologa.

Chudzi o to, aby były to pytania, za kturymi kryją się prawdziwe wątpliwości diagnostyczne, lu przeszłości powinny należeć pytania o ilzraz inteligencji oraz oczekiwania na potwierdzenie diagnozy nozologicznej.

Pytanie c poziom i strukturę inteligencji powinno być uzupełnione informują dotyczącą celu, któremu ma służyć odpowiedź na te pytanie.

Czy chodzi o orzeczenie dla ZUS-u lub sądu, czy reż istnieje potrzeba poznania, jak poziom inteligencji wpływa na wykonanie zadań zawodowych lub na trudności w szkole.

Bardzo trafnie adresowane do psychologów pytania o osobowość pacjentów powinny być raczej sformułowane w postaci problemu dztyczącegu konkretnego człowieka, np.

Czy motywacja i system wartości pacjenta ma związek z powtarzającymi się stanami depresyjnymi?

Czy w rozwoju osobowości znajduje się uzasadnienie dla braku poczucia pewności siebieć", .

Jaki rodzaj nastawień agresywnych u pacjenta sprawia, że doznaje on tak wielu niepowodzeń w kontaktach interpersonalnych?

"Wiele pytań może się też wiązać z kryzysami rozwojowymi osobowości w różnych okresach życia pacjenta: w okresie dorastania, wczesnej dorosłości, w wieku średnim i podeszłym.

Coraz częściej mzżna także pytać psychologa o zdrowotną lub zawierającą duży potencjał ryzyka strukturę rodziny i środowiska pracy.

Także typowe dla psychologa są pytania o znaczenie krytycznych wydarzeń w życiu człowieka-utrata bliskich, pozycji społecznej, miejsca pracy itp.

Można oczywiście stawiać także pytania szczegółowe, gdy np.istotna dla całego obrazu choroby jest sprawność pamięci pacjenta lub określenie zdolności do racjonalnego myślenia i podejmowania decyji.

Tak więc pytaniami typowo psychologicznymi są te, które dotyczą zdolności, osobowości, zaburzeń w rozwoju człowieka, wpływu sytuacji trudnych i krytycznych wydarzeń oraz roli społecznego kontekstu życia człowieka i znaczenia więzi z osobami znaczącymi w rodzinie, środowisku nauki, pracy itp W punkcie wyjściowym badania diagnostycznego porozumienie pomiędzy lekarzem psychiatrą a psychologiem klinicznym cc do celu badania decyduje.

o przydatności diagnozy.

Psycholog, jeśli ma co do tego wątpliwości, to powinien móc je wyjaśnić.

Często dzieje się też tak, że nowe, bardzo istotne problemy pojawiają się w toku badania diagnostycznego.

Dobrze byłoby, aby także w rej sytuacji obaj specjaliści mogli się porozumieć.

Na etapie stawiania hipotez diagnostycznych i ich weryfikacji psycholog pracuje zwykle samodzielnie.

Najistotniejsze jest to, aby miał swobodę doboru najtrafniejszych-z punktu widzenia problemu, hipotez i osoby badanego metod diagnostycznych.

Psychiatra powinien znać ogólne założenia niektórych, specyficznych dla psychologii klinicznej metod, m 3 n.dlatego, żeby rozumieć, iż na ich wykonanie potrzebny jest czas i odpowiednie warunki.

Kolejnym ważnym momentem w roku badania psychologicznego jest etap sporządzania diagnozy jako wyniku (tzw.orzeczenie) i jego zakomunikowania innym specjalistom.

Od psychologa należy żądać, aby był to zestaw twierdzeń opisujących zaburzenie, wyjaśniających je w terminach odpowiedniej teorii, ale można także oczekiwać, że będzie to zestaw twierdzeń zrozumiały dla odbiorcy.

Psycholog powinien więc nie tylko kierować się poprawnością merytoryczną i metodologiczną, ale także komunikatywnością tej diagnozy.

W części dotyczącej wskazań praktycznych należy żądać podania konkretnych wskazań oddziaływania na badanego lub jego otoczenie.

Zrozumiałość diagnozy i jej poprawność merytoryczna decydują o przydatności.

Dlatego też na tym etapie psycholog i lekarz psychiatra powinni znowu się spotkać w celu uzgodnienia pełnej (całościowej) diagnozy.

Ma to także istotne znaczenie dla postępowania, w toku którego przekazuje się wiedzę uzyskaną o pacjencie jemu samemu lub jego rodzinie.

Wspólną troską lekarza i psychologa powinno być w czasie komunikowania diagnozy zminimalizowanie skutku "naznaczenia etykietą diagnostyczną".

Z tych względów zaleca się, aby komunikowaniu diagnozy towarzyszyło postępowanie terapeutyczne i formułowanie diagnozy w sposób maksymalnie podmiotowy, z uwzględnieniem potrzeb i poziomu odporności pacjenta.

Należy także dopuścić możliwość różnic diagnostycznych.

Wówczas w gronie kilku specjalistów trzeba wyjaśnić różnice w wynikach, stanowiskach i interpretacji, aby w konsekwencji pacjentowi przedstawić wynegocjowane i uzgodnione stanowisko.

Tak więc trafność i przydatność diagnozy psychologicznej zależy wprawdzie głównie od wiedzy i umiejętności diagnostycznych samego psychologa, ale jest także w znacznym stopniu uzależniona od przygotowania psychiatry do współpracy z psychologiem.

Wymaga to jasnego sprecyzowania oczekiwań wobec badania diagnostycznego prowadzonego przez psychologa oraz porozumienia w momencie przekazywania wyników diagnozy psychologicznej.

W tych ogniwach komunikacji po obu stronach są potrzebne umiejętności otwartej wymiany informacji oraz zdolność negocjacji różnych stanowisk.

Temu porozumieniu służyć ma mJn, ogólna orientacja-zarówno ze strony lekarza psychiatry, jak i psychologa klinicznego-w podstawach tak psychiatrii, jak i psychologii klinicznej.

Wybrane metody psychologicznych badań diagnostycznych.

Helena Sękowa.

Metody nieswoiste: rozmowa kliniczna (podstawowa metoda) , wywiad, obserwacja.

Rozmowa wymaga przede wszystkim przygotowania od strony treści, formalnej i interpersonalnej.

Przebieg rozmowy organizuje cel badania, a ten określa treści, o ktćre chcemy pacjenta zapytać: najlepiej zachęcać do spontanicznegzich ujawnienia.

Rozmowa psychologiczna, wywiad i obserwacja mogą dotyczyć różnych obszarów życia pacjenta: danych życiorysowych, przeżyć, cech, powiązań ze środowiskiem, zdarzeń, zachowań własnych i osób z otoczenia.

Aby była ona kompletna, należy mieć przygotowany schemat tych obszarów tematycznych, których rozmowa ma dotyczyć.

Podczas stosowania metod klinicznych dla celżw badawczych stosuje się je w wersji standaryzowanych informacji tBrzeziński-19743.

W tym celu przygotowuje się schemat rozmowy i obserwacji, a do oceny wyników zestaw skal szacunkowych, które umożliwiają przełożenie spontanicznych i swobodnychwypowiedzi badanych oraz ich zachowania na szacunkową ocenę pod względem ujawniania badanych cech, np.nastawień emzcionalnych, tendencji obronnych, zachowań antyspołecznych itp.

Za najważniejsze dla przeprowadzenia rozmowy uznaje się umiejętności nawiązywania kontaktu z pacjentem, kontaktu stwarzającego poczucie bezpieczeństwa, szacunku i zrozumienia.

Ważne są także umiejętności interpersonalne, polegające na przekazywaniu odpowiednich niewerbalnych i werbalnych informacji.

W tym celu prowadzi się specjalne warsztatowe przygotowanie nie tyłku terapeutów, lecz także diagnostów, ucząc ich umiejętności odpowiedniego słuchania, przyjmowania korzystnych dla rozmowy postaw itp.

Za udaną uznaje się taką rozmowę, która nie wymaga ciągłego pytania i w której przeważają spontaniczne wypowiedzi badanego.

Jeżeli rozmowa nie przebiega swobodnie, to badający może skorzystać ze specjalnych zasad stawiania pytań.

Są to m 3 nczasada naprowadzenia na temat, zawężania zakresu, odraczania pytań na tematy drażliwe, stawianie pytań projekcyjnych, w których badanego zachęca się do uruchamiania fantazji na temat idealnego przyjaciela, życia na bezludnej wyspie itp.

Należy unikać pytań sugerujących, dotykających badanego i przekraczających jego poziom intymności.

Wynika z tego także to, że klinicysta powinien w toku obserwacji trafnie rozpoznać, na jaki poziom otwartości pacjent jest przygotowany.

Wy w i ad podlega podobnym regułom jak rozmowa kliniczna, a modyfikacje wynikają z tego, że rozmówcą nie jest pacjent, ale zsoba z jego rzdziny, znajomy lub współpracownik.

Zasadniczą sprawą, o ktćrej trzeba pamiętać, jest podstawowe prawu pacjenta do zachowania tajemnicy lekarskiej i psychologicznej.

Szczególnej ostrożności pod tym względem wymaga prowadzenie wywiadów w szkole i miejscu pracy pacjenta.

Wielką sztuką jest także umiejętność zebrania wywiadu w rozmowie z rodziną.

Dla psychologa, podobnie jak dla lekarza, podstawową metodą jest u b s e rw acja.

Może ona być stosowana samodzielnie i jako metoda towarzysząca innym technikom badania.

Szczególnie ważna jest wówczas, gdy z badanym nie ma.

kontaktu słownego.

W uczeniu się stosowania metody obserwacji podkreśla się znaczenie umiejętności dzielenia zachowań na odpowiednie jednostki (obserwacja mniej lub bardziej szczegółowa, aż do fotograficznej włącznie) i możliwie obiektywnego zapisania tego, co się spostrzega.

Bywa, że obserwacje charakteryzują się przewagą subiektywnych interpretacji nad obiektywnym zapisem.

W celu zobiektywizowania tej metody stosuje się równe systemy kodowe, za pomocą których rejestruje się w systemie określone kategorie zachowań, mimiki, gestów itp.

Podobne systemy kodowe stosuje się także do obserwacji złożonych zachowań społecznych, np.podczas spotkań grupowych.

Obecnie swobodną obserwację coraz częściej zastępuje się s k a I amiob se r w a c y j ny m i.

W badaniach nad metodą obserwacji stwierdzono bowiem, że jej trafność zależy od określenia celu badań, warunków obserwowania i właściwości obserwatora.

Subiektywna ocena obserwatora może zniekształcać fakty.

Dlatego też ważne jest, aby skale obserwacyjne miały jednoznacznie określone kategorie zachowań, które podlegają obserwacji oraz dostosowaną do umiejętności obserwatora skalę ocen nasilenia danego zachowania.

Metody swoiste: testy psychologiczne i inwentarze osobowości.

Zależnie od tego co badają, wyróżnia się testy inteligencji, uzdolnień i różnych sprawności oraz testy zsobowości.

Wśród tych ostatnich można jeszcze wyodrębnić metody projekcyjne i kwestionariusze.

Szczególne miejsce zajmują testy psychometryczne, które muszą spełniać wysokie wymagania związane z pomiarem w psychologii i muszą być standaryzowane.

Dla testów psychometrycznych opracowuje się specjalne podręczniki ze szczegółowymi instrukcjami stosowania tych metod, zasadami opracowania wyników i przepisami postępowania w toku interpretacji wyników, a także normami dla poszczególnych kategorii wiekowych, płci i typów zaburzeń.

Test psychometryczny musi być także trafny, rzetelny i dokładny.

Normalizacja testu umożliwia natomiast określenie, jakie miejsce zajmuje wynik badanej osoby w rozkładzie wyników w próbie normalizacyjnej: w ten sposób określa się m in.poziom inteligencji, lęku, ekstrawersji itp.

Testy i kwestionariusze psychometryczne umożliwiają także przedstawienie wyników w postaci psychogramu i profilu, odtwarzając strukturę badanych cech.

Konstrukcja tych metod jest bardzo pracochłonna, podobnie jak adaptacja metod powstałych w innym kręgu kulturowym.

Ich stosowanie w badaniach diagnostycznych wymaga specjalistycznego przygotowania i ścisłego przestrzegania instrukcji, zasad obliczania wyników i interpretacji.

Testy projekcyjne, także chętnie stosowane przez psychologów, nie spełniają warunków metod psychometrycznych, są one tylko częściowo standaryzowane, a wynika to z założenia, które leży u podłoża tych metod.

Są to metody badania osobowości, w których wykorzystuje się projekcję, tzn., że gdy człowiekowi przedstawi się wieloznaczny materiał, np.plamy atramentowe (Test Rorschacha) , nie dokończone zdania (Test Nie Dokończonych Zdań) i wieloznaczne sytuacje (Test Apercepcji Tematycznej) , to osoba badana w toku wykonywania zadań będzie, rzutowała"na ten materiał indywidualne cechy-sposób ujmowania rzeczywistości, poglądy, potrzeby, mechanizmy kontroli itp.

Eksperyment kliniczny (parapsychologiczny) jest natomiast metodą całkowicie nie standaryzowaną.

Projektuje się gu do rozwiązania konkretnego problemu, opierając się na ogólnej wiedzy o prawidłowościach przebiegu procesów.

psychicznych, formach zaburzeń i znajomości metod eksperymentalnych w psy-*chokgii.

W tradycji polskiej metody te służą najczęściej do opisu przebiegu takich (procesów, jak pamięć, uczenie się, zapominanie i różne procesy myślenia.

Do (badania prostych sprawności psychomotorycznych wykorzystuje się także spec-jalistyczną aparaturę.

Badania neuroradiologiczne.

Marek Jaremu.

Ta grupa badań diagnostycznych znajduje szerokie zastosowanie w praktyce psychiatrycznej.

Badania re są szczególnie przydatne w diagnostyce zaburzeń psychicznych uwarunkowanych organicznie, chociaż i w badaniach dotyczących genezy psychoz posługiwano się wynikami badań radiologicznych dla podparcia koncepcji organicznego podłoża psychoz czynnościowych.

Obecnie wydaje się, że wartość diagnostyczna badań neuroradiologicznych w schizofrenii lub psychozach afektywnych jest wątpliwa, a stwierdzanych zmian nie należy wiązać z ewentualnym czynnikiem etiologicznym tych psychoz, a raczej z innymi czynnikami (np.wadami wrodzonymi, następstwami urazów itp) .

Zdjęcie przeglądowe czaszki.

Badanie to nie może być pomijane we wszystkich przypadkach podejrzewania organicznego tła zaburzeń psychicznych.

Oczywiście należy przestrzec przed nadużywaniem badań rentgenowskich u pacjemuwz typowymi czynnościowymi zaburzeniami, u których zlecanie wielu różnych badań diagnostycznych może przyczynić się do utwierdzenia przekonania o ciężkim charakterze choroby, czyli odnieść niekorzystny skutek w sensie jatrogennego oddziaływania na chorego.

Rutynowe zlecanie badania przeglądowego czaszki, jeśli nie jest uzasadnione względami klinicznymi, należy uznać za niecelowe.

Wskazania do wykonania przeglądowego zdjęcia czaszki stanowią te stany, w których podejrzewamy, iż zmiany strukturalne w obrębie układu kostnego czaszki mogą mieć związek ze zgłaszanymi przez pacjenta skargami lub stwierdzanymi przez nas objawami chorobowymi.

Wobec tego należy zalecać to badanie w zaburzeniach pourazowych związanych z utratą przytomności oraz w zaburzeniach świadomości towarzyszących zaburzeniom neurologicznym.

Uporczywe bóle głowy, zuburzenia widzenia i równowagi należy także uznać za wskazania do tego badania.

Na zdjęciu przeglądowym czaszki poszukujemy zmian kostnych o charakterze zgrubienia (np.przerost blaszki wewnętrznej kości czołowej) lub ścieńczenia (np.spowodowanego odwapnieniem lub zwiększeniem się ciśnienia śródczaszkowego, przerwania ciągłości kości (po urazach) , zmiany kształtu, wad budowy czaszki itp.

Zwracamy uwagę na stan zatok obocznych nosa oraz dokładnie oceniamy siodło tureckie.

Można przyjąć, że uzyskane w tym badaniu dane diagnostyczne dotyczą głównie wyjaśnienia tła niektórych psychoorganicznych zaburzeń psychicznych, czego typowym przykładem jest zespół Morgagniegc, Stewarta i Morela, kiedy to rozpoznanie przerostu kości czołowych utwierdza nas w rozpoznaniu zespołu czołowego.

Badanie kontrastowe układu pływowego mózgu.

Skoro zdjęcie przeglądowe czaszki niewiele wzbogaca naszą wiedzę o zmianach strukturalnych w obrębie mózgu, z tej prostej przyczyny, iż tkanka nerwowa nie jest na takim zdjęciu uwidoczniona, należy dążyć do zacieniowania przestrzeni płynowych mózgu, aby uwidocznić ewentualne przemieszczenie struktur mózgowych, zmianę proporcji przestrzeni płynowych lub utrudnienie krążenia płynu mózgowa-rdzeniowego.

Jako środka cieniującego można użyć powietrza bądź środków zatrzymujących promienie rentgenowskie, czyli cieniujących pozytywnie.

Kontrastowanie powietrzem układu komorowego mózgu nazywamy pneumoencefa (agrafią (PEG, odma mózgowa) .

Powietrze można podać drogą nakłucia lędźwiowego lub podpotylicznego.

Zacieniowaniu ulegają przestrzenie płynowe wewnętrzne mózgu (komory boczne, komora Ul i IV) oraz przestrzenie zewnętrzne podpajęcze, wraz ze zbiornikami płynu mćzgowo-rdzeniowego.

Badanie to należy jednak uznać za inwazyjne, wiąże się ono ze znacznymi dolegliwościami (bóle głowy, nudności, wymioty) , które utrzymują się przez jakiś czas pc badaniu.

Było ono bardzo rozpowszechnione w latach sześćdziesiątych, kiedy to poszukiwano dowodów na organiczne tłu wielu zaburzeń psychicznych.

Obecnie badania pneumoencefalograficzne mają marginalne znaczenie, gdyż zastąpiono je tomografią komputerową mózgu, która jest badaniem nieinwazyjnym, a dostarcza natomiast wielu danych dotyczących stanu tkanki mózgowej, na czym mJn, polega jej przewaga nad pneumoencefalcgrafią.

W en try k u I o g r a fi a, czyli podawanie środka cieniującego pozytywnego do układu komorowego mózgu, ma zastosowanie głównie w neurochirurgii jako zabieg inwazyjny i wymagający interwencji zespołu chirurgicznego.

Z punktu widzenia diagnostyki klinicznej nie jest to badanie, które lekarz psychiatra zaleca często: pozostaje ono w gestii neurochirurgów.

Badanie kontrastowe układu naczyniowego mózgu.

A n g i o gr a fi a (kontrastowanie tętnic mózgowych) lub wenografia (uwidacznianie żył) również znacznie częściej dotyczy neurologii i neurochirurgii niż psychiatrii.

Lekarz psychiatra może się z tym badaniem zetknąć wówczas, gdy zostanie poproszony na konsultację na oddział neurologiczny w celu wyjaśnienia zaburzeń psychicznych u pacjentów po urazach czaszkowa-mózgowych (np.z krwiakiem podtwardówkowym) , w zespołach niedokrwienia mózgu, napadach utraty przytomności, bolach głowy naczymopochodnych itp.

Badania naczyniowe uwidaczniają przebieg i pozycję naczyń mózgowych, które ulegają zmianie w procesach wypierających mózgu, krwiakach i ropniach wewnątrzczaszkowych, zmianach zatorowych i zakrzepowych naczyń, naczyniakach itp.

Badania te wymagają od badającego znacznej sprawności manualnej, nie należy więc sądzić, że lekarz psychiatra będzie się tym badaniem posługiwał w swojej codziennej praktyce.

Badania izotopowe.

Scyntygrafia mózgu to badanie polegające na wykorzystaniu wychwytywania znacznika przez tkankę mózgową i następnie uzyskaniu obrazu rozmieszczenia tego znacznika w mózgu.

Znacznikiem takim bywa najczęściej izotop technetu-""Te, a technika badawcza jest podobna do powszechnie znanych badań izotopowych gruczołu tarczowego.

Scyntygrafia mózgu jest badaniem mało dokładnym, gdyż dostarcza danych dotyczących całego obszaru mózgowia.

Jest więc badaniem o małej selektywności stwierdzanych zmian, ponieważ dzięki niej można stwierdzić anomalie co 10-Psychiatria.

najwyżej w obrębie poszczególnych płatów mózgu.

Jest to jednak technika mało.

obciążająca pacjenta, można ją więc stosować w przypadkach podejrzewania*dysfunkcji pewnych większych obszarów mózgu.

Można przypuszczać, że brak.

wychwytywania znacznika w pewnym obszarze mózgu sugeruje, iż tkanka jest tam, zmieniona (guz, ropień, krwiak) , podczas gdy jego nadmierne gromadzenerównież budzi niepokój-podejrzenie zmian naczyniowych bądź nowotworowych.

Wskazaniem do scyntygrafii mózgu będzie więc podejrzewanie procesów wypierających wewnątrz czaszki oraz zmian naczyniowych.

W przypadku zaburzeń psychicznych bez wyraźnego th organicznego wartość diagnostyczna tego badania jest znikoma.

Oprócz izotopu technetu stosuje się także izotop ksenonu-"Xe, który możni podawać drogą wziewną, co oczywiście eliminuje inwazyjność techniki badawczej.

Niemniej jednak, wszelkie uwagi dotyczące scyntygrafii przy użyciu izotopu technetu stosuje się także do badań z izotopem ksenonu.

Stosując tę technikę, stwierdzano u niekturych pacjentów ze schizofrenią zwiększone gromadzenie się znacznika w lewej półkuli mózgu, które dodatkowo było tym wyraźniejsze, im bardziej były nasilone kliniczne objawy psychozy.

Posłużyło to do poparcia tezy u dysfunkcji między półkulami mózgu w schizofrenii.

Swego rodzaju wariantem techniki izotopowej jest tomografia komputerowa pojedynczego fotonu (single photon computed romographySPICT) .

Badanie to można także zaliczyć do technik komputerowych.

Stosuje się tu zjawisko emitowania fotonów przez izotop, jednak emisja ta nie jest rejestrowana w komorze scyntygraficznej, jak w klasycznej scyntygrafii, ale przez zespół czujników, a obraz jest przetwarzany przez urządzenie cyfrowe.

W rezultacie uzyskujemy obraz mózgu z zaznaczonymi obszarami emisji fotonowej, dokładniejszy niż w scyntygrafii.

Koszt aparatury i mała zdolność rozdzielcza obrazu ograniczają stosowanie tej techniki w praktyce.

Tomografia komputerowa.

Należy się zgodzić, iż tomografia komputerowa głowy (TK) stanowi obecnie najważniejsze badanie neuroradiologicznezarówno w neurologii, jak i w psychiatrii.

Wprowadzona na początku lat siedemdziesiątych metoda szybko wyparła wszelkie badania kontrastowe (przede wszystkim PEG) , jako metoda nieinwazyjna i dokładniejsza.

Zaletą TK jest nie tylko dobre uwidacznianie struktur czaszki, przestrzeni płynnych, ale też tkanki mózgowej, co za pomocą dotychczasowych technik neuroradiologicznych było niemożliwe.

Zasada działania TK polega na rejestrowaniu metodą cyfrową wartości absorpcji promieni rentgenowskich przez badaną tkankę, przy czym uzyskuje się obrazy, przekroju"badanego narządu w różnych warstwach i płaszczyznach.

Wielką zaletą TK jest możliwość oceny gęstości tkanki mózgowej w jednostkach Hounsfielda i na tej podstawie ocena procesów toczących się w samej tkance nerwowej.

Zwiększenie gęstości tkanki mózgowej obserwujemy np.w procesach rozrostowych mózgu, zmniejszenie-w procesach niedokrwiennych tkanki mózgowej.

Obraz mózgu w TK pozwala na dokładne pomiary przestrzeni płynowych, wyliczanie odpowiednich wskaźników mózgu, czyli znaczną obiektywizację wyniku badania.

Wraz z rozpowszechnieniem badań TK pojawiły się relacje o istnieniu zmian zamkowych mózgu w różnych procesach chorobowych, w których dotychczas zaników mózgu nie podejrzewano.

Wydaje się, że fukt ten ma tyłku pozornie.

znaczenie kliniczne.

W okresie, gdy jedynym sposobem ujawniania nieprawidłowości w przestrzeniach płynowych mózgu było wykonanie odmy mózgowej, ze zrozumiałych względów badanie to wykonywano rzadko i w ściśle określonych przypadkach.

Ujawniało więc ono zmiany podstawowe (guzy, krwiaki) , a niejako dodatkowo-zmiany zamkowe W momencie powszechnego stosowania badania TK, nawet u pacjentów bez podejrzenia procesów wypierających czy bez wyraźnych objawów neurologicznych, stwierdzono u niektórych chorych jedynie poszerzenie przestrzeni płynowychmózgu.

Trzeba było czasu, by uzgodnić, że poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu postępuje z wiekiem i dlatego trudno jest u wszystkich pacjentów rozpoznawać zaniki mózgu.

Wartość diagnostyczna zaników mózgu stwierdzanych radiologicznie ma znacznie mniejsze znaczenie, a nieswoistość tego rodzaju zmian jest faktem.

Nadal jednak wyraźnie poszerzenie przestrzeni płynowych mózgu świadczy o zanikach mózgu i jest zjawiskiem nieprawidłowym.

Osobnym zagadnieniem są zmiany stwierdzane w TK w psychozach endogennych.

Z pewnością nie ma charakterystycznych dla schizofrenii czy depresji endogennej zmian w TK, jednakże często w schizofrenii bywają opisywane poszerzenia komór bocznych, komory III lub rowków mózgowych.

Niektórzy doszukując się związku pomiędzy zanikami mózgu a schizofrenią-stwierdzili, że u tych pacjentów, u których rozpoznaje się w TK poszerzenie układu komorowego mózgu, jednocześnie obserwuje się gorsze wyniki terapeutyczne po leczeniu neuroleptykami.

Sugeruje się, że u tych pacjentów następuje wyraźna utrata neuronów serotoninergicznych i noradrenergicznych, podczas gdy u chorych na schizofrenię i osób bez zmian zamkowych utrata dotyczy głównie neuronów dopaminergicznych.

Faktem jest, że zmiany zamkowe mózgu obserwuje się częściej w przewlekłej schizofrenii niż w odpowiednio dobranych wiekowa grupach kontrolnych.

Pozostaje jedynie pytanie, na ile jest to spowodowane czynnikami dodatkowymi, nie związanymi z patogenezą schizofrenii, np.urazami głowy, niewłaściwym odżywianiem, niehigienicznym trybem życia.

Podnoszony bywa także fakt intensywnego leczenia pacjentów z przewlekłą schizofrenią, który może, ale nie musi, mieć wypłw na występowanie zmian zamkowych mózgu.

Ogromna jest rola badania TK w podejrzeniu procesów wypierających mózgu.

Jak wiadomo, procesy te mogą przejawiać się początkowo w sposób niecharakterystyczny, np.zespołem neurastenicznym i pojedynczymi objawami zwiększenia się ciśnienia śródczaszkowego.

W takich przypadkach ze wszech miar celowe jest zalecenie badania TK, które umożliwia wczesne rozpoznanie guza i odpowiednio wczesną interwencję terapeutyczną.

Cenne jest także badanie TK w stanach nagłej utraty przytomności, w zaburzeniach świadomości lub szybko rozwijających się zespołach katatonicznych jako ostrych reakcjach egzogennych.

Pojawienie się napadów utraty przytomności stanowi również wskazanie do tomografii komputerowej.

Trudno jest mówić o przeciwwskazaniach do badania metodą tomografii komputerowej.

Ponieważ badanie to wymaga utrzymywania leżącej pozycji ciała przez pewien czas, zrozumiałe, iż nie można go wykonać u pacjentów pobudzonych i nie współpracujących z lekarzem.

Pewnym rozwiązaniem jest możliwość uspokojenia pacjenta farmakologicznie.

Techniczne utrudnienie w ocenie obrazu TK stanowi obecność przedmiotów metalowych, np.klipsów po zabiegach operacyjnych mózgu.

Nie należy też zapominać, iż wprawdzie badanie TK jest.

metodą nieinwazyjną, ale posługujemy się tu promieniowaniem rentgenowskim, 'a więc należy unikać zbytniej ekspozycji pacjenta na to promieniowanie.

W pewnych przypadkach stosuje się wzmocnienie kontrastowe w badaniu TKprzez dożylne podanie środków cieniujących.

Szczególnie jest tu zasadne w podejrzeniu zmian naczyniowych mózgu i nowotworów.

Uczulenie na środek cieniujący, zaburzenia krzepnięcia krwi czy ropne zmiany skórne będą także przeciwwskazaniem dla tego rodzaju badania.

Magnetyczny rezonas jądrowy (MRI) .

Ta technika badawcza opiera się na rejestracji przetworzonego komputerowo obrazu zmian rezonansu magnetycznego jąder cząsteczek badanej materii.

Warunkiem wykonania badania jest konieczność umieszczenia pacjenta w silnym polu magnetycznym i poddanie go działaniu fdelektromagnetycznych.

Dlatego pacjent poddany badaniu nie może mieć żadnych przedmiotów metalowych (w tym np.rozrusznika serca, aparatury reanimacyjnej itp) .

Wartość tego badania, zwanego powszechnie jako badanie NMR (nuclearmagnetic resonance) lub MRI (magnetic resonance imaging) polega na jeszcze większej selektywności obrazowania zmian w badanym narządzie niż w badaniu TK.

Dlatego powszechnie mówi się o wyższości badania jądrowego rezonansu magnetycznego nad tomografią komputerową, cz niesłusznie skłania niektórych klinicystów do rezygnacji z badania tomograficznego.

Nie jest to postępowanie godne polecenia, gdyż obecnie TK stanowi badanie podstawowe, prostsze, tańsze, a dla celów diagnostyki psychiatrycznej zupełnie wystarczające.

Ponieważ technika NIMB jest bardziej skomplikowana niż TK, trudno opisać ją tu szczegółowo.

Te same badane struktury, np.istna szara i biała mózgu, mogą być odmiennie przedstawiane w zależności od zastosowanej techniki NMR.

Daje to wiele możliwości oceny nie tylko obecności zmian, ale nawet czasu powstania (np.inaczej są zbrazowane świeże, a inaczej starsze zmiany krwotoczne) .

Wynika stąd, że niektóre zmiany mózgowe, niewidoczne w TK, można rozpoznać na zdjęciach NMR.

Typowym przykładem takich zmian są obszary niedokrwiennew głębokich strukturach istoty białej mózgu, jakie spotyka się na zdjęciach NMRpacjentów z otępieniem naczyniopochodnym, u których badanie TK często nie wykazuje żadnych zmian, oprócz nieswoistych zaników mózgu.

Dzięki technice NMR można uwidocznić dynamiczne zmiany w obrębie mózgowia: np.u alkoholików w stadium zatrucia alkoholowego NMR ujawnia obszary zmienionej tkanki mózgowej, które zanikają w okresie utrzymywanej abstynencji.

Prawdopodobnie uwidaczniają się w ren sposób obszary zwiększonej zawartości wody (miejscowe obrzęki) , cofające się po odstawieniu alkoholu.

U chorych na schizofrenię stwierdzano liczne zmiany w badaniu mózgu techniką NMR: zmniejszenie objętości płatów czołowych, móżdżku, icieńczenieciała modzelowatego.

Zmiany te najczęściej lokalizowano w tzw.grzbietowa-bocznej korze przedczołowej.

Skłaniało to niektórych psychiatrów do wysuwania hipotezy, iż część tych chorych wykazuje wczesne zmiany strukturalne mózgu, związane z dominacją w obrazie klinicznym tzw.objawów negatywnych (np.apatii, tępego afektu, abulii) .

W chorobach afektywnych dopatrywano się u niektórych pacjentów zmian w obrazie NMR w płatach czołowych i skroniowych, które normalizowały się w trakcie skutecznej terapii litem.

Tu skrótowe przedstawienie możliwości badawczych NMR powinno uzmysłowić, jak ważna jest to technika diagnostyczna, 'hociaż aparatura NMR jest.

droga, badanie to z pewnością będzie zyskiwało coraz szersze zastosowanie w diagnostyce psychiatrycznej.

Nla pewno ta technika jest pomocna w diagnozowaniu psychicznych zespołów egzogennych, nie należy jednak przypuszczać, iż dostarcza danych ułatwiających wyjaśnienie tła psychoz endogennych, przynajmniej na obecnym etapie rozwoju wiedzy psychiatrycznej.

Przykłady zmian w badaniu NMR ilustrują ryciny I-4.

Ryć.

1, 2.NMR: guz w lewej półkuli mózgu uciskający na komorę boczną.

Ryc.

3.NOIR: zmiana o charakterze oponiaka w obrębie kanału kręgowego, na poziomie O.

Ryc.

-4.

NMR: naczyniopuchodne ognisko w obrębie głębokich struktur półkuli lewej z następowymposzerzeniem rogu czołowego komory bocznej.

Pozytronowa emisyjna tomografia (PET) .

Z opisywanych tu metod diagno-.

stycznych jest to badanie najbardziej kosztowne, wymaga bowiem zarówno skomplikowanej aparatury rejestrującej, jak i wyspecjalizowanego laboratorium (wyposażonego np.w cyklotron) do produkcji znacznika.

Badanie PET jest metodą inwazyjną, a więc bardziej obciążająca dla chorego niż TK, korzyści diagnostyczne są za to nieporównywalne z żadną obecnie stosowaną techniką.

Pozymnowa emisyjna tomografia opiera się na komputerowym obrazowaniu emisji pozytronowej, dzięki podaniu znacznika wchodzącego w cykl przemian ustroju.

W przypadku badania neuroradiologicznego znacznikiem tym bywa najczęściej podawana dożylnie'F-deoksyglukoza.

Ponieważ glukoza jest jednym z najważniejszych składników w metabolizmie mćzgu, podany związek szybko zostaje wbudowany w cykl przemian mózgowych.

Dzięki emisji pozytronów izotopu fluoru, która jest rejestrowana przez system czujników, otrzymuje się przetworzony komputerowo obraz aktywności metabolicznej mózgu.

W obrazie tym obszary dużej aktywności zwykle są oznaczone barwami ciepłymi (czerwień-brąz) , a obszary małej aktywności metabolicznej barwami zimnymi (błękit-fizlet) .

Oczywiście, oprócz obrazu barwnego, otrzymuje się dane cyfrowe odpowiadające aktywności metabolicznej mózgu w różnych jego obszarach.

Wielką przewagą PET nad innymi technikami jest to, że dostarcza danych o zmianach nie tylko strukturalnych (jak np.TK) , ale i czynnościowych.

Umożliwia wgląd w intensywność mózgowego metabolizmu (w podanym przypadku-glukozy) , czego nie udaje się dokonać innymi technikami w neuroradiologii.

Jak można się spodziewać, zmiany w PET obserwuje się w tych stanach, w których zaburzeniu ulega ukrwienie mózgu, a więc we wszelkiego typu stanach niedokrwiennych mózgu, procesach wypierających.

W tych przypadkach badanie angiograficzne także jest pomocne.

W innych stanach PET jest jedyną metodą dającą korzyści diagnostyczne.

Mowa tu o tych przypadkach, w których mamy do czynienia z miejscowym zaburzeniem procesów metabolicznych mózgu, nic związanym ze zmianami strukturalnymi.

Przykładem mogą być badania PET w schizofrenii.

Wprawdzie obecnie nie osiągnięto jednomyślności co do rodzaju zmian w PET u tych pacjentów, wydaje się jednak, iż najczęściej jest to obniżenie metabolizmu mózgowego w okolicach czołowych oraz asymetria wykorzystania glukozy między półkulami mózgu i w jądrach podstawy.

Dodatkowym argumentem przemawiającym za swoistością tych zmian jest fakt, iż wartości obniżonego metabolizmu uległy normalizacji wraz z poprawą kliniczną schizofrenii.

W zaburzeniach nastroju obserwowano w fazie depresyjnej całkowite obniżenie metabolizmu mózgowego w części ponadnamictowej mózgu.

Zwiększenie się aktywności metabolicznej następowało w remisji i w fazie maniakalnej.

W chorobie Alzheimera natomiast obserwowano zmniejszony metabolizm glukozy w okolicach skroni i ciemienia.

Jak więc widzimy, badania PET uwidaczniają zmiany dynamiczne w procesach muzguwych w różnych stanach chorobowych.

Może obecnie nie są to zmiany charakterystyczne dla poszczególnych jednostek chzrobowych, należy jednakże oczekiwać dalszego szybkiego postępu wykrywania zaburzeń czynnościowych w bardziej precyzyjnie wyselekcjonowanych obszarach muzgu.

Badanie elektroencefalograficzne.

Waldemar Szelenberger.

Czynność bioelektryczna mózgu rejestrowana z powierzchni głowy jest wypadkową potencjałów generowanych przez dendryty neuronów zewnętrznych warstw kory.

Suma tysięcy pojedynczych potencjałów postsynaptycznych składa się na zapis odbierany z każdej elektrody.

Badanie EEG polega na rejestracji biopotencjałów z elektrod umieszczonych na głowie pacjenta w standardowych punktach, odpowiadających określonym okolicom anatomicznym (ryć, oj.

Ryc.

5.

Prawidłowy zapis EEG osoby dorosłej standardowe rozmieszczenie elektrod.

(Na ryc.

Psychiatrycznej AM w Warszawie.

Badanie elektroencefalograficzne 351.

w stanie czuwania.

Na schematach widoczne jest 5 i następnych przedstawiono materiał Kliniki.

W uzyskanym zapisie wyróżnia się zdefiniowane empirycznie grafoelementy.

Fale alfa, o częstotliwości od 8 do l 3/s i amplitudzie około 50 uV, występują w czuwaniu, głównie w odprowadzeniach potylicznych, ciemieniowych i tylna skroniowych.

Fale beta, o częstotliwości powyżej l 3/s i amplitudzie do 30 uV, są rejestrowane z odprowadzeń czołowych i centralnych.

Fale theta mają częstotliwość od 4 do 7 s, a fale delta-poniżej 4/s.

Nagła zmiana częstotliwości i/lub amplitudy nosi nazwę czy nn o ści n ap ad ow ej, jej podstawowym elementem są ponadto fale o ostrym wierzchołku i czasie trwania 20-70 ms (iglice) lub 70-200 ms (fale ostre) .

Interpretacja zapisu polega na rozpoznaniu typu fal, określeniu ich amplitudy, częstotliwości i lokalizacji.

Bada się również reakcje czynności bioelektrycznej na próby aktywacyjne: otwarcie oczu (reakcja zatrzymania) , hiperwemylację, stymulację błyskami świetlnymi.

Ocena zapisu wymaga uwzględnienia dwu podstawowych czynników modyfikujących obraz EEG: wieku badanego i stanu.

czuwania.

U osoby dorosłej, w stanie czuwania, dominuje najczęściej czynność alfa, blakowana przez otwarcie oczu.

Nie ma patognomonicznych zapisów EEG.

Wieloletnie doświadczenie kliniczne pozwoliło jednak na ustalenie pewnych prawideł.

Uogólniona czynność fdwolnych może wystąpić np.w zatruciu, otępieniu, chorobach metabolicznych.

Zmiany ogniskowe sugerują rozpoznanie zlokalizowanego procesu patologicznego, np.guza mózgu lub udaru.

Niektóre obrazy charakteryzują się pewną swuistościątypowy przykład stanowi skojarzenie napadów nieświadomości i zespołów iglicy z falą wolną 3/s.

Rejestracja EPG jest jednak tylko kolejnym etapem badaniąklinicznego.

W populacji chorych psychicznie częściej niż u osób zdrowych spotyka się nieprawidłowe zapisy 810.

Może to być: 1) zapis monotonny z hipersynchronią i z czynnością alfa w przednich odprowadzeniach: 2) zapis labilny, z desynchranizacją, rozpadem czynności alfa i z falami beta oraz thetac 3) uogólniona dysrytmia z zachowaną czynnością alfa i beta i z falami thetai delta.

Wymienione rodzaje zapisu nie są swoiste: zapis monotonny obserwuje się zarzyna w schizofrenii, jak i w depresji psychotycznej.

Uważa się, że uogólniona dysrytmia-w porównaniu z zapisem monotonnym zapowiada pomyślniejszy przebieg choroby i korzystniejszą reakcję na leki.

Ponadto u osób z rozpoznaniem schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub zaburzeń osobowości częściej niż u zdrowych rejestruje się rożne niecharakterystycznezmiany w odprowadzeniach skroniowych: fale theta, delta lub ostre.

W przypadkach schizofrenii z dyskretnymi odchyleniami w badaniu neurologicznym, nieprawidłowym zapisem 110 i zanikiem podkorowym w tomografii komputerzwej podłożem choroby jest prawdopodobnie strukturalne uszkodzenie mózgu w okresie rozwojowym.

Badanie EPG jest więc pomocne w diagnostyce chorób psychicznych o podłożu organicznym.

W przypadkach tych zmiany EEG są nieswoiste, ale na ogół proporcjonalne do nasilenia procesu chorobowego.

Źródłem wielu istotnych informacji diagnostycznych jest także rejestracja EEG podczas snu.

We śnie stwierdza się cykliczne zmiany czynności bioelektrycznej mózgu (ryc, ó) .

Podczas zasypiania fale alfa znikają, pojawiają się natomiast fale wolne 3-Ys (stadium I) , następnie okresowo są widoczne wrzeciona snu 13-l 4/s (stadium 3) .

W miarę pogłębiania się snu coraz częściej występują wysokonapięciowe fale delta.

Jest to sen wolnofaluwy, umownie dzielony na stadia 3 i 4.

Po epizodzie snu wolnofalowego występuje sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (rapid eye mwement-REM) , niskonapięciową czynnością w EHG i obniżeniem napięcia mięśni.

Sen REM i wszystkie pozostałe stadia, czyli sen Non-REM, tworzą cykl snu.

U zdrowej osoby dorosłej cykl snu trwa około 90-100 minut i powtarza się w ciągu nocy kilkakrotnie.

W pierwszych cyklach widoczna jest przewaga snu wolnofaluwegu, pod koniec nocy-snu REM (ryć.

7) .

Rejestracja polisomnogramu umożliwia obiektywną ocenę zaburzeń snu w przebiegu chorób psychicznych.

Zaburzenia te nie są swoiste.

Stłumienie sduwolnofalowego (spłycenie snu) stwierdza się w nerwicach, schizofrenii, uzależnieniu od alkoholu, otępieniu.

Dla epizodu depresji typowe jest skrócenie latenji.

Ryc.

6.

Poligraficzne badanie snu, tj.polisomnogram: 100-clekuookulogrwn, czyli zapis ruchów gałek ocznych, EMG-zapis elektromiograficzny, EIG-zapis elektroencefalograficzny.

Stan czuwania (W) -zapis 110 z czynnością alfa, stadium I-czynność złożona z ful 3-7/s, stadium 2-w pierwszej i szćstej sekundzie widoczne wrzeciona snu, stadium 3-wysokonapięciowe falc delta zajmują mniej niż 5 O'%badanego odcinka czasu, stadium 4-fale delta zajmują więcej niż 50%badanego odcinka czasu, stadium REM-EIG jak w stadium I, w BÓG szybkie ruchy gałek ocznych, w EMG spadek napięcia mięśni.

snu REM i jego przewaga w pierwszej połowie nocy, skrócenie czasu trwania snu i stłumienie snu wolnofalowego (ryć.

8) .

Rozwój technik komputerowych otworzył elektroencefalografii nowe perspektywy.

Wyodrębnienie poszczególnych częstotliwości z sygnału zbiorczego w danym odprowadzeniu i w danym odcinku czasu, czyli analiza widma EEG, jest źródłem wielu nowych informacji.

Uważa się, że udział fal o różnej częstotliwości oraz dynamika EEG w zaburzeniach lękowych, zaburzeniach afektywnych oraz w schizofrenii są inne niż u osób zdrowych.

U chorych na schizofrenię stwierdzono większy udział fal delta w odprowadzeniach czołowych.

Ryc.

7.Schemat przebiegu snu u zdrowej osoby dorosłej.

Od gćry: diagram klasyfikacji na stadia, czyli hipnogram, aktywność fal delta, zapis ruchćw gałek ocznych, napięcia mięśni i wrzecion podczas kolejnych stadiów snu.

Ryc.

8.Schemat przebiegu snu podczas epizodu depresji.

Oznaczenia jak na ryc.

Analiza widma BIG jest stosowana także w farmakoelektroencefa (ograli, czyli do elektroencefalograficznej oceny działania lekuw psychotropowych (ryć.

9) .

Wszystkie związki chemiczne zmieniające zachowanie modyfikują czynność bioelektryczną mózgu.

Kierunek zmian w EEG zależy od klinicznego działania leku.

Fizjologiczną miarą działania anksjclitycznegu jest wzrost wolnej czynności beta (I 3-ZO/s) , działania przeciwdepresyjnegu-wzrost szybkiej czynności beta.

Ryć.

9.

Analiza widma 110 u osoby zdrowej przed podaniem i po doustnym podaniu diazepamu (Relanium.

Polia) .

U góry-wybrane fragmenty zapisu EEG, u dołu-widmo uirednwne w ciągu 4 minut.

Na osi odciętych-zakresy częstotliwości widma, na osi rzędnych-moc poszczególnych zakresów częstotliwości.

Pole zakreskowane-stan przed podaniem leku.

Po godzinie zwiększa się moc czynności beta-I (działanie anksjulitycznc) oraz czynności theta i delta (działanie uspokajające) .

(21-3 O/s) , stłumienie fal alfa oraz nasilenie fal theta, działania przeciwpsychotycznego-nasilenie fal theta i delta oraz stłumienie fal beta i alfa.

Dzięki analizie widma EIG można przewidywać działanie nowe zsyntetyzowanych środków psychotropowych.

Bodźce odbierane przez narządy zmyslżw wyzwalają reakcję ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci serii fal, czyli potencjałów wywołanych (ryć.

IO) .

Amplituda potencjałów wywołanych jest niska (I-10 uV) , dlatego wyodrębnia się je z czynności podstawowej za pomocą techniki uśredllldllld.

Wczesne załamki potencjału wywołanego reprezentują pobudzenie dróg swoistych.

Rejestracja wczesnych załamków jest szeroko stosowana w diagnostyce.

Ryć.

10.Schemat potencjaićw wywołanych bodzcem słuchowym (w skali logarytmicznej) .

Załamki o czasie utajonego pobudzenia do 10 ms stanowią odpowiedź struktur podkorowych.

Są to słuchowe patencjały wywołane pnia mózgu (bram auditory cwkcd pctentials-BAEP) .

Potencjały o czasie utajonego pobudzenia od 10 do 100 ms są generowane głównie w polu słuchowym (auditory evokedpnentials-ABP) .

Potencjały endogenne tevent rclatcd pctentials-ERP) zaznaczone linią kropkowaną.

ubytkowych uszkodzeń układu nerwowego.

W ślepocie i głuchocie histerycznjpotencjały wywołane są prawidłowe.

Parametry wczesnych załamków są w znacznej mierze uzależnione od fizycznych właściwości bodźca, , natomiast załamki późniejsze, czyli potencjały endogenne, są zależne od stanu psychicznego osoby badanej.

Załamki te odpowiadają kolejnym etapom procesów poznawczych, a pojawiają się wtedy, gdy bodziec zawiera jakąś informację, występuje w sposób nieoczekiwany lub jest związany z wykonywaniem określonego zadania.

Załamek P 3 OO potencjału endogennego (dodatnie wychylenie o czasie utajonego pobudzenia 300-500 ms) powstaje podczas rozwiązania sygnalizowanego przez bodziec problemu.

Obniżenie amplitudy P 3 OO można traktować jako wyraz nieswoistegoczynnościowego upośledzenia funkcji poznawczych: stwierdza się je u chorych na schizofrenię i zaburzenia afektywne, a także w narkolepsji.

Latencja P 3 OO jest wydłużona u pacjentów z otępieniem.

Dodatkowych informacji dostarcza analiza przestrzenna rozkładu potencjałów: u chorych na schizofrenię stwierdzonz obniżenie amplitudy 8300 w odprowadzeniach czołowych.

Inne badania pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne problemy immunologiczne.

Jan M.

Horodnicki.

Celem niniejszego rozdziału nie jest systematyczne przedstawienie integracji neurohormonalncj i immunologicznej, która odpowiada za środowisko wewnętrzne organizmu i legł zdolności adaptacji do zmian, ale zasygnalizowanie perspektyw badań patogenezy psychoz oraz mechanizmów działania leków psychotropowych.

Hormony, jako regulatory podstawowych procesćw: reprodukcji, przemiany materii, przekazu informacji systemu immunologicznego, pełnią swoje funkcje za pośrednictwem materiału genetycznego.

Zakłócenie organizacji układu hormonalnego, np.podwzgórze-przysadka-gonady, przez ekspozycję na działanie androgenów w krytycznym okresie rozwoju ontogenetycznego może być przyczyną zachowań homo-lub biseksualnych w dorosłym życiu, niezależnie od ukształtowania męskiej funkcji podwzgórza u dziewczynek.

Farmakologiczna lub chirurgiczna ingerencja w układ endokrynny zakłócić może regulację wydzielania hormonu wzrostu (GH) , adrenokonykompowegc (ACTH) , prolaktyny (PRL) , gonadotropin OM i FSH) , a także system odpornościowy, gdyż istnieje funkcjonalne sprzężenie układów nerwowego, hormonalnego i immunologicznego.

Dotychczasowe badania nad dysfunkcjami układu hormonalnego i immunologicznego w psychozach o nie odkrytej neuropatologii, jak choroby afektywne i schizofrenię w aspekcie ich patogenezy i etiologii, nie dały jeszcze rezultatów umożliwiających powiązanie niezwykle złożonych neurouansmisyjnych i metabolicznych układów regulacji z luźnymi teoriami w psychopatologii i psychofarmakolzgii.

Wydaje się jednak, że w najbliższych latach strategia neuroendokrynnaumożliwi badanie ośrodkowego układu nerwowego i jego dysfunkcji towarzyszących psychozom, które zmieniane są przez farmakologiczny wpływ leków psychotropowych, podobnie jak tu stwierdzono w, zespole napięcia przed.

miesiączkowego".

Wykazano bowiem, że przedmensuuacyjna drażliwość, wrogość i napięcie związane są z podwyższonym stężeniem PRL i obniżonym stężeniem progesteronu w surowicy, a przedmenstruacyjne obniżenie nastroju pojawia się podczas zmniejszenia stężenia'estrogenów w surowicy, /arćwnofizyczne, jak i psychiczne objawy tego zespołu znosi radykalnie bromokryptyna, agonista receptorów dopammowych (DA) , która zmniejsza prulaktynemię fazy lutealnej.

Podobny efekt uzyskujemy u części pacjentek po podaniu fosforanu pirydoksalu.

Jednak mechanizm działania witaminy 8, jest bardziej złożony.

Postęp w produkcji przeciwciał monoklonalnych i rozwój technik radioimmunologicznychi immunolluorescencyjnych oznaczania hormonów otworzył perspektywę wyjaśnienia funkcji układów neuronalnych rąbka i podwzgćrzaw chorobach afektywnych i w schizofrenii.

Przblem ten można ująć następująco: zaburzenia hormonalne-choroby psychiczne: zaburzenia emocjonalne-dysfunkcje hormonalne: choroby psychiczne lub choroba mózgu zaburzenia hormonalne.

Neurony podwzgórzowo-ljkowe nie są jedynym centrum regulacji hormonalnej, ale dzielą te funkcje z wielkimi integracyjnymi ośrodkami wzgórza, węchomózgowiai innymi.

Uszkodzenia organiczne wykazanych na rycinie obszarów mózgowia wyzwalają wielkie zaburzenia emocjonalne i zmiany zachowań.

Podobne zmiany osobowości wywołują zakłócenia procesów neurouansmisji w układach monoaminergicznych, które biorą udział w regulacji neuronów sekrecyjnych.

Od wielu lat problemy nadwzgórzowej i podwzgórzowej regulacji wydzielania hormonów w psychozach o nie ustalonej dotychczas patogenezie i etiologii, a także ocena wpływu leków psychotropowych na neuronalne mechanizmy rej regulacji stanowią cel badań.

klinicystów i farmakologów.

Poznano już ośrodkowe działanie wielu peptydów, *silnie aktywnych biologicznie, obecnych niemal we wszystkich regionach ośrodkowego układu nerwowego, np.ACIH, TRH, L-RH, CCK, VIP, INS, GLUK, NT beja-LT, ss.

Nowe perspektywy przyniosło odkrycie peptydów przeciwbólowych: endorfni enkefalin w*#u n.

Niektóre ich analogi syntetyczne mają wielokrotnie większą siłę biologicznego działania od peptydów naturalnych.

Nalokson, antagonista receptorów opiatowych, ma znosić niektóre produktywne objawy schizofrenii.

Peptydy uwalniające TRH i L-RH wyzwalają hiper-lub depolaryzację neuronów w wielu obszarach mózgu i jednocześnie stymulują syntezę prolaktyny w komórkach przysadki mózgowej.

Komórki te są wrażliwe na estrogeny i hormony tarczycy, które zwiększają odpowiedź prolaktynemią po stymulacji TRH, jednak nie zmieniają powinowactwa TRH do receptora.

Nleurotenzyna stymuluje, a ACTHi MSH silnie hamują wydzielanie PRL.

Moderujący wpływ na wydzielanie tego hormonu mają neuroprzekażniki Ach, DA, 5-HT i GABA.

Homeostazę hormonalną utrzymują zarówno procesy neurotransmisyjne, jak i sprzężenia zwrotne.

Ulega ona rozregulowaniu, zwłaszcza dobowy rytm wydzielania kortyzolu, w psychozach afektywnych.

Stwierdzono objawy malej lub dużej kortyzolemii w surowicy, wysokie stężenie kortykoliberyny w płynie mózgowa-rdzeniowym, przesunięcie czasowe w pulsacyjnym dobowym wydzielaniu ACTH i konyzolu oraz niedostateczne hamowanie sekrecji po deksametazonie.

Jednak obserwacje re okazały się niespecyficzne dla chorób afektywnych.

Duże podstawowe stężenie LH w surowicy i większa niż u osób kontrolnych odpowiedź na stymulację L-RH stanowić może potencjalny marker depresji endogennej.

Jednak u chorych na schizofrenię obserwowano podobne jak w depresji wydzielanie IM.

Odchylenia w regulacji wydzielania hormonów tarczycy i TSH obserwowane w chorobach afektywnych, zwłaszcza niedostateczna odpowiedź wydzielnicza TSH pc stymulacji TRH, może być następstwem dużej konyzolemii, podobnie jak w zespole Cushinga.

Cykliczny i sezonowy przebieg chorób afektywnych, rozregulowanie dobowego pulsacyjnego wydzielania konyzolu i innych hormonów, przedwczesne fazy REM, a przede wszystkim skuteczność terapii deprywacją snu i światłem, zwróciły uwagę na możliwość badania czynności nadwzgórzowych mechanizmów regulacji wydzielania hormonów i procesów neurouansmisyjnych za pośrednictwem zależnego od światła wydzielania melatoniny (MSH) przez szyszynkę.

Hormon ten syntetyzowany jest z serotoniny przez enzymy: n-acetylouansferazę (NAT) i hydroksy-indolo-uno-metylotransferazę (HIOMT) .

Ośrodki regulujące wydzielanie MSH zlokalizowane są w komórkach wyścić (ki komory Ul, narządzie podspoidiuwym i szyszynce.

Zwój szyjny górny i jądra nad skrzyżowaniem nerwów wzrokowych stymulują syntezę MSH za pośrednictwem beta-i alfa-adrenergicznych receptorów, związanych z drugimi przekaźnikami odpowiednim cAMP i inozyncfsfranem.

Okazało się, że u chorych z depresją endogenną do zahamowania syntezy MSH wystarcza 300-500 b, kiedy u osób zdrowych około 2500 b.

Fakt ten mugłby być testem specyficznym w diagnostyce depresji, przemawiającym za nadwrażliwością receptorów adrenergicznych lub za niedoborem przekażnictwa NIA.

U ludzi synteza NAT jest pod kontrolą światła, a MSH nie wydziela się po uszkodzeniu unerwienia N?.

Klorgilina-selektywny inhibitor MAO-A, zwiększa syntezę NAT i uwalnia MSH.

Natomiast, prazosyna-agonista.

receptorów adrenergicznych alfa, klonidyna-agonista aUay i atenolul-blokerreceptorów beta-hamują uwalnianie MSH.

Wydzielanie MSH indukuje cAMPza pośrednictwem zwiększenia syntezy NAT, gdyż indukuje ją rolipramselektywny inhibitor fosfodwuesterazy cAMP, a nie cGMP.

Podobny efekt wyzwala prostaglandyna E, i opiwy, a hamujący nalokson, lmipramina, podstawowy lek przeciwdepresyjny, także zwiększa stężenie MSH w surowicy chorych z rozpoznaniem depresji endogennej.

Weryfikacja wyników badań nad dysfunkcjami hormonalnymi stwierdzanymi w chorobach afektywnych i w schizofeniachjest bardzo trudna i wskazuje na potrzebę sformułowania nowej strategii dla rozwiązania tego problemu nozologicznego i terapeutycznego.

Być może umożliwią to postępy w informatyce medycznej.

Badania dotyczące dysfunkcji immunologicznych w chorobach afektywnych i schizofreniach były prowadzone niesystematycznie.

Obejmowały problemy ich infekcyjnej lub immunologicznej etiologii, większej zapadalności chorych z depresją na nowotwory i infekcje niż w populacji ogólnej.

Główne systemy odporności humoralnej, komórkowej, fagocytozy i dopełniacza działają niezależnie i uzupełniają się.

Wykazują reż wiele zależności z układem nerwowym i wewnątrzwydziellllCZyTl.

Polipeptydowy hormon grasicy-tymozynę alfa-wykryto w ośrodkach okołokomoruwych i w podwzgórzu.

Reguluje on w okresie rozwoju ontogenetycznego proces różnicowania podklas limfocytów T na żerne, pomocnicze i supresorowe.

Hormonalna kontrola układu immunologicznego jest rzeczywista, gdyż limfocyty, makrofagi, granulocyty mają receptory dla insuliny, hormonu wzrostu, hormonów tarczycy, kortykosteroidów, adrenaliny, para (hormonu, wazopresyny, hormonów gruczołów płciowych, a także dla neuroprzekażników acetylocholiny, noradrenaliny i serotoniny (Ach.

Na, 5-HT) , a także układy drugich przekaźników cAMP, cGMP i inozynowych.

Limfocyty mają również receptory hormonów w jądrze komórkowym i układy ekspresji genów.

Same wytwarzają białko limfokininę-o właściwościach hormonu, który jest miejscowym przekaźnikiem informacji dla śródbłonków.

Limfokinina stymuluje wydzielanie GH, ACTHi kortyzolu.

Glukokortykuidy, podobnie jak stres, hamują syntezę limfokinin, estrogeny zaś stymulują nabłonki grasicy i układ śródbłonkowo-komórkowy.

Substancje stymulujące receptory alfa-adrenergiczne zmniejszają odpowiedź immunologiczną.

U zwierząt z niedoborem immunologicznym zdolność do odrzucania przeszczepów przywraca hormon szyszynki-melatonina.

Zatem odpowiedź biologiczna komórki i narządu regulowana jest przez niezwykle złożone mechanizmy nerwowe i hormonalne, które są przedstawione na schemacie funkcjonowania systemu kinazy białkowej (ryc.

IZ) .

U chorych na depresję stwierdzono małą liczbę limfocytów T i 8, jednak wykazywały one prawidłową odpowiedź na mitogeny.

Niedobory odpornościowe limfocytów B wiążą się z dysfunkcjami genów zlokalizowanymi w chromosomie X, podobny związek wykazuje zachorowalność na choroby afektywne.

Niedoborom komórkowym limfocytów T towarzyszyć może nadmierne wytwarzanie limfokinin.

Kompleks lg-T-antygen wiąże się z makrofagami i jest prezentowany komórkom 8.

Nieliczne przeglądowe publikuje dotyczące problemów odporności w depresjach wskazują, że u około 10%hospitalizowanych pacjentżw występuje w surowicy niedobór lgM, która jest produkowana przez komćrki plazmatyczne oraz podwyższone stężenia lgA, lgG i lgE.

Natomiast u chorych na schizofrenię.

stwierdzano częściej podwyższone stężenia lgA, lgG i lgM.

Duże stężenie immunoglobulin w surowicy może przemawiać za aktywacją procesów odpornościowych.

Natomiast małe stężenie lgM, jedynej immunzglobuliny wiążącej dopełniacz, wskazywać może na większe jej zużycie.

Problemy dotyczące neuroprzekażnikowych, hormonalnych i odpornościowych dysfunkcji stwierdzanych w psychozach afektywnych i schizo (rentach są fragmentaryczne i często kontrowersyjne.

Wymagają one dalszych badań oraz weryfikacji w aspekcie ich przydatności do nozologicznej klasyfikacji chorych, a także terapii.

Skuteczność terapeutyczna tymoleptykćw i neuroleptyków została udowodniona i fakt ten potwierdza biologiczną naturę chorób afektywnych i schizofrenii.

Tymcleptyki, niezależnie od profilu farmakologicznego działania i selektywności, dają podobny opóźniony efekt, tj.zmniejszenie gęstości przedsynaptycznychreceptorów NA i 5-HT i istotne zwiększenie receptorów zasynaptycznych, z wyjątkiem beta-adrenergicznych, a także redukują stężenie metabolitów MHPGi 5-HIAA.

Powinowactwo poszczególnych neuroleptyków, np.: chlorprctyksenu i chlorprornazyny, trifluoropernazyny i haloperydolu do receptorów-DA i DA, nie wykazuje prostej zależności z ich siłą przeciwpsychotycznego działania w schizofrenii.

Utrzymują się nadal kontrowersje dotyczące nadczynności czy niedoczynności przekażnictwa dopaminergicznego w tej psychozie.

Znaczny postęp w neurofarmakologicznych i morfologicznych badaniach podłoża różnorakich funkcji ośrodkowego układu nerwowego przyniósł impas w psychofarmakulogii.

Wynika on z faktu, że dotychczasowe (stare i nowe) systemy nczologicznejklasyfikacji chorych, np.WHO, ICD-X, DSM-IV i inne, nie wyróżniają pacjentów reagujących dobrze na poszczególne preparaty psychotropowe.

Ponadto rozwijane aktualnie badania farmakogenetyczne wykazały duży polimorfizm i mutacje genów odpowiedzialnych za syntezę monooksygenaz, izoenzymówcytochromu P-450, odpowiedzialnych za szybkość utleniania i eliminacji szeregu leków psychouopzwych 1, 6, 8, 10, 12, 14, 29.

Genetycznie uwarunkowany szybki lub wełny proces utleniania leków może warunkować terapeutycznieniedostateczne stężenie leku podawanego w rutynowych dawkach lub powikłania toksyczne 5, 12, 23.

Ryzyko powikłań zwiększa się w przypadku.

długotrwałego blokowania centrum katalitycznego enzymu przez jeden lek i podanie kolejnego leku utlenianego w tym samym układzie 3, 4, 5, /, 12.

W ostatnich latach zwiększyła się luka czasowa dotycząca wykorzystania w klinice wyników badań podstawowych.

Badania genotypu techniką łańcuchowej polimerazy (PGR) nie są jeszcze wykorzystane w praktyce klinicznej z uwagi na ich koszt.

Jednak może okazać się, że koszt nawrotów psychozy, niedostatecznego dawkowania leku lub leczenia powikłań toksycznych w psychozach jest wielokrotnie większy niż jednorazowe badanie genotypu chorego.

Postęp w psychofarmakoterapii będzie możliwy wówczas, kiedy nozologicznalub empiryczna diagnoza zidentyfikuje pacjentów wrażliwych na leczenie, np.impiraminą lub chloropromazyną, a zwłaszcza nowym selektywnym, ale drogim lekiem.

Użyteczność metody leczenia i możliwe alternatywy powinna determinować właściwie przeprowadzona analiza ekonomiczna problemu nakłady/pożytki: zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.

9.

Zaburzenia psychiczne na tle organicznym.

Adam Bilikiewicz, Murek Jaremu.

Wprowadzenie.

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowomydf(ICD-10)uwzględnia się zaburzenia psychiczne na tle organicznym w grupić'kategorii diagnostycznych.

Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi".

Przez, zaburzenia organiczne"rozumie się zespół psychopatologiczny uwarunkowany dysfunkcją mózgu wywołaną jego chorobami, uszkodzeniami lub urazami.

Zaburzenia funkcji mózgu mogą być pierwotne, dotyczy@bezpośrednich uszkodzeń mózgu, lub wtórne, kiedy choroba(np.układowa)dotyka różnych narządów, w tym także mózgu.

Pojęcie, urganiczności"przeszli w psychiatrii pewną ewolucję.

Kojarzyło się ono w starszej psychiatrii z wprowadzonym przez 1.

Bleulera pojęciem zespołu psychoorganicznego(las organischiPsychosyndrum).

Zgodnie z definicją, zespćl psychcorganiczny miał być zawsze skutkiem trwałych i znacznych zmian morfologicznych mózgu, z czym wiązało się pesymistyczne rokowanie.

Aby osłabić ten efekt rozpoznania, niektórzy psychiatrzy(zwłaszcza niemieccy)dzielili zespc(y psychoorganiczne na nieodwracalne i odwracalne.

Dzisiaj cała ta dyskusja należy do historii.

Grupa kategorii diagnostycznych ICD-10 obejmuje wprawdzie dość szeroki zakres objawów psychopatologicznych, podstawowe objawy tworzą jednak tylko dwie grupy.

Do pierwszej należą zespoły, w których stałymi dominującymi cechami są albz zaburzenia takich funkcji poznawczych, jak pamięć, intelektiuczenie się, albo zaburzenia sewonum(świadomości)i uwagi określone umownie zbiorczym terminem delirium.

Zgodnie z tradycją polskiej psychiatrii, w tym rozdziale omawiamy jedynicpierwszągrupę zespoluw, czyli otępień, wychodząc z założenia, że zespoły zaburzeń świadomości powinngy być szczegćlowo zpisane w części ogólnej dotyczącej syndrumologii, a ponadto z psychozami somatgennymi i wywołanymi używaniem środków psychoaktywnych.

Definicja otępienia.

Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle c charakterze przewlekłym lub postępującym, w kturym zaburzone są takie wyższe funkcje.

korowe, jak:pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.

Świadomość nie jest zaburzona.

Uszkodzeniu funkcji poznawczych(kognitywnych)towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją.

Taki zespćł objawów występuje w chorobie Alzheimera, w otępieniu naczyniopochodnymi innych stanach pierwotnie lub wtórnie wpływających na mózg.

Otępienie powoduje znaczący spadek funkcji intelektualnych i zwykle wpływa na podstawowe aktywności życiowe, jak:mycie się, ubieranie, jedzenie, higienę osobistą, wydalanie i czynności higieniczne.

Przejawy tego spadku zależą głównie od środowiska społecznego i kulturowego, w którym żyje pacjent.

Zmiany w pełnieniu ról, jak możliwość utrzymania lub znalezienia pracy, nie powinny być stosowane jako kryteria otępienia, z powodu dużych różnic kulturowych oraz częstych, uwarunkowanych zewnętrznie, zmian w dostępności pracy.

Podział otępień.

Z definicji otępienia wynika, że często przebiega ono bez objawów dodatkowych.

Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przewidują możliwość innych objawów, głównie uojeniowych, omamów, depresyjnych i mieszanych.

Amerykańska klasyfikacja wyszczególnia:otępienie niepowikłane, a także otępienie z delirium, urojeniami i z nastrojem depresyjnym.

Podział otępień według ICD-10 obejmuje następujące kategorie:Otępienie w chorobie Alzheimera.

Otępienie naczyniowe.

Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej.

Otępienie bliżej nieokreślone.

Organiczny zespół amnestyczny, nie wywołany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi.

Lista Organicznych zaburzeń psychicznych"obejmuje ponadto:Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi.

Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną.

Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu(w polskiej psychiatrii jest najczęściej w użyciu termin "organiczna charakteropatia"albo "osobowość encefalopatyczna"-przyp.

A.

B).

Nieokreślone zaburzenia psychiczne, organiczne lub objawowe.

Epidemiologia.

Częstość występowania otępienia jest różna w różnych krajach.

Jakkolwiek otępienie dotyczy osób w podeszłym wieku, to, uszkodzenie i dysfunkcję mózgu"powodującą otępienie można spotkać w każdym wieku, nawet u dzieci, których intelekt jest dobrze rozwinięty, a poziom ustabilizowany(zazwyczaj po 4, rż).

Częstość występowania otępienia wiąże się ściśle z wiekiem badanej populacji.

W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że otępienie dotyczy około 10%osób.

w wieku powyżej 65, lż" rośnie z wiekiem, osiągając wartość około 50%u osób(powyżej 80, cz.

W innych krajach występowanie otępienia u ludzi powyżej 65, rż, ocenia się na 45%.

Przyczyny otępień.

Liczba czynników chorobowych prowadzących do otępienia nie jest dokładne określona i waha się od 50 do 140 u różnych autorów.

W badaniach epidemiologicznych prowadzonych na świecie stwierdza się różnice w częstości występowania poszczególnych przyczyn otępienia.

W UISA i krajach zachodniej Europy oceni się, że najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera.

Określa się, że powoduje ona 57%wszystkich przypadków otępienia.

Na drugim miejscu wymieniana jest choroba mózgowa-naczyniowa(otępienie naczyniowe, ang.yascular dementia), ktura dotyczy 37%osób z demencją.

W 15%przyjmuje się etiologię mieszaną(proces zwyrodnieniowy typu Alzheimera i zmiany naczyniowe), zaś w pozostałych 5%mamy do czynienia z innymi przyczynami.

Z badań prowadzonych w Polsce wynika, że choroby naczyniowe wyprzedzają nępienetypu Alzheimera i zajmują wśród czynników etiologicznych otępienia pierwsze DUSSCC.

Chociaż otępienie jest zespołem typowym dla wieku podeszłego, wystąpienie jego objawów nie powinno sugerować lekarzowi rozpoznawania choroby Alzheimera, z czym w ostatnich latach mamy du czynienia.

Trzeba w każdym przypadku rozważyć inne przyczyny otępienia, nawet gdyby były one rzadkie.

Zasadniczy podział otępień uwzględniający etiologię omówiliśmy powyżej.

Dodany tylko, że obok już wymienionych przyczyn otępienia(choroba Alzheimera, choroby naczyniowe, inne choroby pierwotnie zwyrodnieniowe:choroba Pieką, choroba Hunringtona, Parkinsona, neuminlekje:HIV, kila, choroba Creutzfeldta-Jakoba), otępienie mogą powodować urazy czaszkowa-mózgowe, nadmierne używanie leków lub 0)alkoholu, guzy wewnątrzczaszkuwe, wodogłowie normutensyjne, zaburzenia hormonalne i metaboliczne(niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy Ba itd.)..

Badania dodatkowe.

Rozpoznawanie nozologiczne otępienia odbywa się poprzez eliminację kolejnych czynników etiologicznych.

Stąd konieczność bardzo szczegukwego badania każdego chorego, u którego stwierdzono kliniczne objawy otępienia.

Badania obejmują ocenę podstawowych funkcji życiowych.

Wykonuje się badanie składu morfologicznego krwi z rozmazem, opadanie krwinek(OB), skład chemiczny krwi, stężenie we krwi witaminy B, i kwasu foliowego, próby czynnościowe wątroby i poziom aminouansferaz, próby czynnościowe nerek, badanie moczu na obecność ewentualnych związków toksycznych, poziom hormonów tarczycy T.

, T., TSH, odczyny swoiste w kierunku kiły i ewentualnie HIV, badanie płynu mózgowa-rdzeniowego, zdjęcie radiologiczne czaszki i klatki piersiowej, EKG i EEG, TK(tomografię kzmputerową), MRI(jądrowy rezonans magnetyczny).

Każdy pacjent.

powinien być skonsultowany przez neurologa i okulistę(dno oczu i pole widzenia).

Niezwykle przydatne jest badanie neuropsychologiczne przy zastosowaniu odpowiedniego zestawu testów(np.

Bentona, Bender.

Graham-Kendall).

Przebieg i rokowanie.

Jak wspomniano, niesłuszne było przekonanie o złym rokowaniu w każdym przypadku otępienia.

Ocenia się, że u okuło 10%pacjentów otępienie jest odwracalne(np.spowodowane niedoczynnością tarczycy, niedoborem wir.

B "kiłą układu nerwowego, niektórymi guzami wewnątrzczaszkowymi).

W takich przypadkach decyduje szybkość działań diagnostycznych.

Im wcześniej włączy się leczenie przyczynowe, tym szybciej cofają się zaburzenia psychiczne.

Niestety w postępujących chorobach mózgu, których przyczyny nie są znane(np.otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe), nie ma możliwości odwrócenia procesu chorobowego, chociaż istnieją szanse jego spowolnienia.

Leczenie.

Mówiąc ogólnie, leczenie przyczynowe zespołów otępieniach dotyczy stosunkowo wąskiej grupy chorych.

U większości osób ma zastosowanie leczenie objawowe.

Leczenie farmakologiczne omawiamy w poszczególnych grupach diagnostycznych.

U chorych z głębszymi zaburzeniami funkcji poznawczych najważniejsze zadanie przypada opiekunom chorych, o czym piszemy w rozdziale dotyczącym problematyki psychogeriauycznej.

Przez cały czas choroby należy dbać o właściwą dietę, dostarczanie witamin, zaś z punktu widzenia psychoterapeutycznego niezwykle ważne jest aktywizowanie chorych.

Deprywacja sensoryczna i pozbawienie chorych wysiłku intelektualnego pogłębia zaburzenia pamięci i deteriorację osobowości.

Klinika zespołów otępieniach.

W rozdziale ograniczamy się do bardziej szczegółowegz omówienia niektórych chorób i zaburzeń prowadzących do otępienia.

Ramy podręcznika uniemożliwiają wyczerpujący opis innych rzadszych chorób, których zntjzmość należy do specjalistów(neurologów, neurcchirurgćw, psychiaućw).

Pierwotne zespoły ot(pienne 4'horoba Alzheimera.

Na początku obecnego stulecia Al.

Alzheimer(1907)opisał przypadek otępienia bez znanej przyczyny.

Od tego czasu wyodrębnia się zespół otępienny pierwotny o dość jednolitym i charakterystycznym obrazie klinicznym.

oraz przebiegu, który nazwano chorobą Alzheimera.

W większości przypadków*choroba rozpoczyna się po 60, rż, i ma w początkowym stadium przebieg utajony.

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 uwzględnia się:otępienie w chorobie Alzheimera c wczesnym początku, o późnym początku, otępienie atypowe lut'mieszane i nie określone.

Postępujący proces otępienia może trwać 10-15 lat, a nawet dłużej i prowadzi nieuchronnie do całkowitej utraty samodzielności psychicznej i fizycznej pacjenta, a w końcu dc śmierci.

Kobiety chorują częściej.

Rozpoznanie choroby Alzheimera jest zawsze prawdopodobne, gdyż dopiero badanie sekcyjne(neurohistcpawlogiczne)daje stuprocentowe potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania przyżycicwego.

Proces otępienny przebiega w kilku stadiach.

Przy określaniu kolejnego stadium(lub stopnia)otępienia można się posłużyć Skalą Ogólnej Deterioracji według 8.

Reisberga(19823, która uwzględnia siedem stadiów:1.

Brak zaburzeń poznawczych:Il.

Pogranicze otępienia:Ul.

Niewielkie otępienie:IV.

Umiarkowane otępienie:V.

Średnio nasilone otępienie:VI.

Znaczne otępienia VII.

Bardzo ciężkie otępienie.

W początkowym stadium choroby pacjent uskarża się na zapominanie, gdzie położył przedmiot codziennego użytku, zapomina też nazwiska ludzi dobre wcześniej znanych.

Obiektywnie zaburzenia pamięci krótkoterminowej ujawniają się wyłącznie w trakcie wnikliwego badania psychiatrycznego, stwierdza się zaburzenia orientacji i skupienia uwagi.

Powyższym objawom mogą towarzyszyć przygnębienie, stany lękowe, nadmierna podejrzliwość(, kłus mnie okrada'), spowolnienie psychoruchcwe, zubożenie słownictwa.

W niewielki m otęp ten i u można zaobserwować zagubienie się w czasie podróży, zauważalne przez współpracowników, gorsze wykonywanie dotychczasowych obowiązków zawodowych.

W otępi en i u u m fajkowanym stwierdza się zubożenie wiedzy na temat aktualnych i wcześniejszych wydarzeń:mogą też występować ubytki pamięciowe dotyczące życiorysu.

W otępieniu średnio nasilonym chory nie może się obyć bez pomocy osoby drugiej.

W badaniu nie potrafi sobie przypomnieć większości istotnych danych dotyczących swego bieżącego życia, np.adresu, numeru telefonu, imion bliskich osób.

W zn acz nym otęp i en i u pacjent jest nieświadomy ostatnich wydarzeń ze swojego życia, wymaga pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności(może nie trzymać moczu), jego rytm dzienny jest zakłócony, pojawiają się zaburzenia zachowania(czuje się oszukiwany przez ztoczenie), objaw lustra(chory rozmawia ze swoim odbiciem w lustrze):występują objawy kompulsywne(np.powtarzanie stale tych samych czynności), lęk i agresja, całkowity zanik aktywności celowej.

W bardzo ciężki m otępieni u pacjent traci wszelkie zdolności językowe, często w ogóle nic mawi(mutyzm), co najwyżej chrząka.

Niesprawność zwieraczy występuje u wszystkich chorych.

Pojawia się całkowity zanik zdolności psychomotorycznych(chzry przestaje chodzić).

Badanie neurologiczne ujawnia liczne objawy(niedowłady, ogniskowe objawy korowe).

Terminalne stadium choroby oznacza w zasadzie życie wegetatywne.

Oburzy giną najczęściej z powodu zapalenia płuc i niewydolności krążeniowa-oddechowej.

Amerykański System DSM-IV uwzględnia ścisłe kryteria diagnostyczne zespołu otępiennego typu AlzheimercA.

Stopniowe pojawianie się licznych zaburzeń funkcji poznawczych:1.

Upośledzenie funkcji pamięciowych(upośledzenie zdolności do uczenia się nowych informacji lub przypominania zapamiętanych wcześniej)2.

Stwierdzenie jednego objawu(lub więccjca, afazja(zaburzenia mowykb, apraksja(niezdolność do wykonywania złożonych czynności ruchowych, mimo nie naruszonych funkcji motorycznychkc, agnozja(niemożność rozpoznawania i identyfikowania przedmiotów, mimo nie naruszonych lunkji sensorycznychkd, zaburzenia w zakresie planowania, organizowania, przestrzegania sekwencji, abstrahowania.

8.

Deficyty poznawcze zawarte w kryteriach Al i AŻ zaburzają w istotny sposób czynności zawodowe i funkcjonowanie społeczne w stosunku do stanu sprzed choroby.

G.

Przebieg choroby charakteryzuje się ciągłym i postępującym obniżaniem się funkcji poznawczych.

D.

Deficyty poznawcze zawarte w kryteriach Al i AŻ nie są spowodowane innymi chorobami o u n.innymi somatycznymi przyczynami otępienia i wpływem środków psychoaktywnych.

E.

Deficyty poznawcze nie są związane z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

P.

Zaburzenia nie są zaliczane do zespołów I osi, tj.do dużej depresji, psychoz schizofrenicznych itd.

W ustaleniu rozpoznania, obok szczegółowego wywiadu, pomocne są badania dodatkowe, o których była mowa wyżej.

Badania TK i MRI wykazują wyraźny zanik kory mózgu i poszerzenie, zwykle symetryczne, układu komorowego.

Wielkość tych zmian narasta w miarę postępu choroby(zależność od stadium choroby).

Szczególnie charakterystyczne są zmiany w zespole hipokampa.

Wielkie nadzieje wiąże się z badaniami nad apolipopreteiną E i jej związkiem z otępieniem.

Być może wynik tego badania będzie stanowił rodzaj markerachoroby Alzheimera.

Badanie genotypu(analiza DNA)daje już dzisiaj podstawę przewidywania wystąpienia choroby.

Neuropatologia.

Typowymi zmianami mikroskopowymi w chorobie Alzheimera są blaszki starcze i zwyrodnienie neurolibrylame w neuronach.

Podstawową substancją wchodzącą w skład blaszek starczych jest amyluid(glikoproteina).

Gen odpowiedzialny za wytwarzanie tej substancji znajduje się w chromosomie 21.

U niektórych chorych z rodzinną postacią choroby Alzheimera, z wczesnym początkiem, mutacje tego genu są odpowiedzialne za wystąpienie choroby.

W innych postaciach rodzinnej.

1

choroby Alzheimera gen, wspomagający"może się znajdować także na chromasomie 1, 14 lub 19(gen dla Apolipuprneiny E-Ago E).

W przebiegu choroby Alzheimera zmniejsza się znacznie liczba synaps, w tym*przede wszystkim liczba cholinergicznych zakończeń presynaptycznych w 11, III i V warstwie kory czołowej, skroniowej i ciemienizwej.

Stwierdzono też, że w przebiegu choroby zmniejsza się w mózgu zawartość acetylotransferazycholinowej i acetylocholiny(według Matejkowskiej i Kwiecińskiego, l 997, *Cierpią też inne układy neuroprzekażnikowe-niedobór noradrenaliny, serotoni--.

ny, dopaminy, GABA i innych biologicznie aktywnych związków, jak:somato-, sratyna, neuropeptyd Y, substancja P.

Etiologia i patogeneza.

Przyczyna choroby nie jest znana.

Fakt rodzinnego występowania sugeruje tło genetyczne.

Trzeba jednak dodać, że ponad 90%wszystkich chorych stanowią przypadki sporadyczne choroby Alzheimera, dla których nie znaleziono, jak dotąd, genu odpowiedzialnego za otępienie.

Istnieje kilka teorii próbujących wyjaśnić etiologię i patogenezę choroby.

Zmiany w układzie cholinergicznym posłużyły wysunięciu tzw.c h o I i n erg icznejhipotezy choroby, która nie straciła na aktualności dając pewne możliwości leczenia.

Niektórzy podejrzewają tło infekcyjne(wirus powolny).

Wiele danych wskazuje, że z punktu widzenia etiopatogenezy mamy do czynienia z grupą chorób niehcmogennych.

Ryc.

13.Zwyrodnienie wlókienkowe Jzheimcra w neuronach kory mćzgu.

Barwienie metodą Bielschowsky'ego.

Ryc.

14.Liczne blaszki starcze w kurze mózgu.

Barwienie metodą Biclschzwskyócgo.

Ryc.

I 5.

Blaszka starcza w powiększeniu.

Barwienie metodą Biełschowsky'ego(zdjęcia udostępnione dzięki uprzejmości prał'.

Jerzego Dymeckiego z Zakładu Neuropatologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie).

Dużą wagę przykładano do badania tzw.czynników ryzyka, kwrycnaliczono ponad 100.

Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą:wiek, płeć(kobiety żyją dłużej i dlatego częściej chorują), wykształcenie(osoby z niższym wykształceniem chorują częściej), przebyty uraz czaszkowa-mózgowy, miażdżyca(dawniej zaprzeczano związkom otępienia typu Jzheimera z miażdżycą), występowanie w rodzinie zespołu Dawna itd.

Wiele przemawia za tym, że czynnikiem ryzyka jest obecność izotermy apolipoproteiny E 4.

Gen dla Ago E występuje w trzech izotermach E 2, E 3 iE 4.

U osób, które mają dwa alicie Ago E 4/84 prawdopodobieństwo zachorowania na.

chorobę Jzheimera zwiększa się l 4-krotnic.

Tajemnica patomechanizmu choroby Alzheimera wiąże się ściśle z rolą białka.

amyloidowego, składającego się z 40-42 aminokwasów(beta-amyloid), które je częścią większej cząsteczki białka prekursorowego APP.

Funkcja biologiczna tego jbiałka nie jest jeszcze wyjaśniona.

Źródłem powstawania prekursora amyloidu(APP)mogą być neurony, komórki astroglejowe, komórki mikroglejuwe, komórki(ściany naczyń, a nawet surowica krwi.

Genetycznie uwarunkowany defekt prowadzi do patologicznej przemiany białka APP.

Nie została reż wyjaśniona ro tzw.białka tau.

Leczenie.

Niestety, nie dysponujemy możliwościami leczenia przyczynowego, niemniej na całym świecie trwają próby znalezienia odpowiedniego leku.

Podejmuje się leczenie różnymi sposobami.

Giezłu proponowanych lub używanych obecne leków w leczeniu otępień typu Alzheimera przekracza 200(Pużyński, l 996).

Mają zastosowanie następujące grupy leków i środków:leki noouopowe(albo prokognitywne)i poprawiające metabolizm mózgowy(np.piraceram-Nootropil), leki psychostymulujące, poprawiające krążenie mózgowe i obniżające ciśnienie, leki przeciwzakrzepowe, leki obniżające hipoksję*#u n., witaminy, leki przeciwzapalne, środki chelatujące glin(niektórzy patogenezę choroby wiążą z podwyższonym w organizmie poziomem tego pierwiastka), leki działające na układy neuroprzekażnikowe(NA, DA, GABA, 5-HT, a zwłaszcza ACH), antagoniści kanałów wapniowych, aminokwasy pobudzające, neuropeptydy, neutrofiny, środki zapobiegające syntezie białka-tau i gromadzeniu amyloidu(na razie są to ambitne zamierzenia):gennerapia(?)i leczenie skojarzone.

Najczęściej stosowane są leki pobudzające przekażnictwo w układzie cholinergicznym:takryna(Cognex), donepezil(Aricept), Exelon, pirydostygmina, fizostygmina, cholina, lecytyna, fosfatydylcseryna(Bras), betanechol, 4-aminopirydyna.

Spośród leków wpływających na układ monoaminoergiczny:lewodopa, inhibitory MAO-B(selegilina, milacemid), klunidyna, zimeldina, guanfacyna.

Ponadto w leczeniu choroby Alzheimera mają zastosowanie leki łagodzące niektżre objawy lub usuwające pewne zespoły wikłające otępienie.

Częstym objawem jest lęk(anksjolityki), agresywność(małe dawki neuroleptyków z grupy fenotiazyn lub butyrofenonćw), przygnębienie-niekiedy zespćl depresyjny(leki przeciwdepresyjne z wyłączeniem leków o działaniu cholinulitycznym, tj.trójpiericieniowych).

Dobre wyniki daje mianseryna, fluwcksamina, moklobemid.

Tabela 1.

Niektóre cechy różnicujące otępienie w chorobie Alzheimera z pozornym otępieniem w depresji.

W kolejności: a) cecha, b) otępienie w chorobie Alzheimera, c) otępienie w depresji.

a) przyczyna,

b) nieznana,

c) znana w depresji raktywnej.

a) początek,

b) podostry,

c) różny.

a) przebieg,

b) postępujący,

c) niepostępujący.

a) przebyte choroby,

b) bez znaczenia,

c) przebyte epizody zdarzeń afektywnych.

a) choroby w rodzinie,

b) choroba Alzheimera,

c) zaburzenia afektywne.

a) objawy depresji,

b) nieobecne,

c) charakterystyczne.

a) obniżenie sprawności intelektu.

b) Rzeczywiste,

c) Pozorne.

a) wyniki testów psychologicznych,

b) deterioracja intelektualna, cechy organiczne,

c) zmiany w zakresie osobowości.

a) korowe zaburzenia poznawcze,

b) obecne,

c) nieobecne.

a) zaburzenia neurologiczne, napady drgawkowe,

b) obecne,

c) nieobecne.

a) zaniki mózgu,

b) wyraźne,

c) niecharakterystyczne.

a) skuteczność leków przeciwdepresyjnych,

b) żadna,

c) duża.

Choroba Pieką.

Przebieg i obraz kliniczny choroby jest podobny do otępienia typu alzheimerowskiego.

Występuje 5-7 razy rzadziej niż choroba Alzheimera.

Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się zwłaszcza w płatach czołowych, chociaż zaniki dotyczą również kory skroniowej.

W tym typie otępienia zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych nie są tak głębokie jak w chorobie Alzheimera.

W obrazie klinicznym górują objawy zespołu czołowego:euforia do rozmiarów marli, znaczny bezkrytycyzm, deterioracja osobowości z obniżeniem uczuciowości wyższej i innymi zaburzeniami charakteru(drażliwość, nieuzymanie afektu, chwiejność emocjonalna).

Choroba Huntingtona(pląsawica Huntingtona).

Jest tu genetycznie uwarunkowana zwyrodnieniowa choroba mózgu, występująca najczęściej około 35.

-45, rż" wyrażająca się klinicznie ruchami mimowolnymi(pląsawiczymi)i postępującym otępieniem.

Częstotliwość występowania pląsawicy Huntingtona określa się na 4-7 przypadków na 100 tys.

Choroba pojawia się wdzianie.

Dziedziczenie jest autosomalne dominujące, z pełną penetracją genu.

W 1983 r., za pomocą techniki analizy DNA, udało się zlokalizować gen choroby w chromosomie 4.

Proces zwyrodnieniowy obejmuje korę mózgu i jądra podkorowe.

Makroskopowo stwierdza się ogólny zanik mózgu.

Na przekrojach widać poszerzenie komór i zanik jądra ogoniastego.

Cheruba rozpoczyna się mało charakterystycznymi objawami zwiastunowymi w ktńrych dominują:drażliwość, wybuchowość, podejrzliwość.

W miarę trwania choroby dołączają się objawy nępienne.

Ruchy mimowolne datyczą najpierw twarzy(grymasy), szyi i kończyn górnych.

Z biegiem czasu ogarniają one wszystkie mięśnie ciała.

W przebiegu choroby nierzadkie są napady padaczkowe.

U większości chorych dominuje nastrój euforyczny, niektórzy bywają przy-gnębieni, zdarzają się przypadki depresji ze skłonnościami samobójczymi.

Nie którzy chorzy są gwałtowni i skłonni do czynów impulsywnych.

Z tego powodu.

psychiatrzy częściej niż neurolodzy zajmują się leczeniem tej grupy otępieniaąRokowanie jest niepomyślne.

Chorzy umierają w ciągu 15-20 lat od chwili.

pojawienia się pierwszych objawów.

Leczenie jest objawowe i skierowane na opanowanie lub zmniejszenie ruchowi pląsawiczych.

Biorąc pod uwagę patomechanizm choroby-zaburzenia w równo-.

wadze pomiędzy czterema głównymi neuroprzekażnikami:dopaminą, kwasem gammaaminomas(owym(GABA), serotoniną i acetylocholiną, wskazane są neuroleptydz silnym działaniu antydzpaminowym, np.pochodne butyrnenonu(halopeńdol), łez.

również preparaty fenotiazynowe, np.penenazyna(Trilafon).

W przypadkach powikłań depresyjnych i psychotycznych stosuje się odpowiednie leki psychotropowe.

Choroba Parkinsona(drżączka porażna)jest zwyrodnieniową chorotąmózgu o nieznanej etiologii:rozpoczyna się zwykle w dość późnym wieku.

Od.

samoistnej, czyli pierwotnej choroby Parkinscna odróżnia się zespołami parkin-.

sonuidalnymi po:zapaleniu mózgu, po zatruciach i lekach(neuroleptykacw przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych itd.

Niektórzy autorzy są zdania, że tzw.parki n sen i zm mi ażdży cewy może.

być chorobą Parkinsuna występującą u osób z miażdżycą tętnic mózgowych.

Z punktu widzenia pawmechanizmu uważa się, że wszystkie środki blokujące..

receptory 1, (w układzie dopaminergicznym)mogą wywołać ten zespół.

Zmiany.

patomor(alogiczne są zlokalizowane w istocie czarnej i prążkowiu(układ nigrostriatalngy).

Przypuszcza się, że w patzgenezie choroby odgrywa rolę zmniejszenie się liczby receptorów dopamincwych w wymienionych strukturach.

Dochodzi do niedoboru lcpaminy.

Obraz kliniczny jest na tyle charakterystyczny, że nie powinno być trudności diagnostycznych.

Objawy podstawowe to drżenie(rąk, głowy i tułowia), wzrost napięcia mięśniowego i hipokinezja, chud drobnymi krokami, brak ruchów balansowania kończyn, postawa pochylona do przodu.

Z innych objawów neurologicznych mogą wystąpić:pro-, retro-i lateropulsja, palilalia, logoklonia(mowa chorych staje się stopniowo coraz mniej wyraźna), zaburzenia pisma mikrografia i paligrafia.

Często występuje też akatyzja.

Prawie zawsze stwierdza się objawy wegetatywne:łojotok(twarz naoliwiona), ślinotok, wzmożona potliwość.

Zaburzenia psychiczne(otępienie i zaburzenia charakterologiczne występują u większości chorych-do BO%).

U niektórych pacjentów stwierdza się wspó(występowanie objawów choroby Alzheimera(objawy korowe), w takich przypadkach obserwuje się głębsze objawy zespzłu otępieniowego.

Charakterystyczne są czyny impulsywne, duża drażliwość i nieuzymanie afektu.

Zdarzają się powikłania depresją i zespołami psychotycznymi(urojeniowymi i halucynozami).

Leczenie w chorobie Parkinsona ma charakter objawowy.

Ze środków farmakologicznych stosuje się leki przeciwparkinsonowskie(antycholinergiczne)i zwiększające aktywność receptora dopaminergicznegu(L-Dupa).

Próby wszczepienia lu mózgu chorego komórek wytwarzających dopaminę dają pewną nadzieję, ale podejmowane są w nielicznych ośrodkach neurochirurgicznych na świecie.

Rokowanie jest niepomyślne ze względu na postępujący charakter choroby.

Lepsze rokowanie dotyczy wtórnych zespołów parkinsonzwskich.

choroba Wilsona(zwyrodnienie wątrobowa-soczewkowe)rozpoczyna się stosunkowo wcześnie i jest łatwe do różnicowania z innymi postaciami otępienia pierwotnego.

Jej charakterystyczne objawy to:pierścienie Kaysera-Fleischera, sztywność mięśniowa, ruchy mimowolne, marskość wątroby i uszkodzenie nerek.

Objawy otępienne rozwijają się stosunkowo późne.

Typowe są zmiany w badaniach laboratoryjnych, przede wszystkim obniżenie stężenia ceruloplazminyw surowicy krwi.

Spośród metod leczenia pierwsze miejsce zajmuje I-penicylaDllOB.

Zespoły otępienne naczyniowe(naczyniopochodne).

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 uwzględnia się kilka kategorii diagnostycznych:otępienie naczyniowe o ostrym początku, wielozawałowe, podkorowe, mieszane korowe i podkorowe, inne rodzaje otępienia naczyniowego, otępienie naczyniowe nie określone.

DSM-IV otępienie naczyniowe(vuscalar dementuj, dzieli się na cztery grupy:otępienie naczyniowe, niepowiklane, z zaburzeniami świadomości(deiriam), z urojeniami, z zaburzeniami nastroju.

Należy też uwzględnić ewentualne zaburzenia zachowania.

Otępienie wielozawałowe(wielozatorowe).

Termin ten wprowadził Hachinski i wsp, w 1974 r.

Zastąpił on dawny termin:otępienie miażdżycowe.

Dawniej sądzono, że rozlany proces miażdżycowy, dotyczący zwłaszcza drzbnych tętnic mózgowych, jest sam przez się odpowiedzialny za otępienie.

Miał bowiem powodować stałe niedokrwienie tkanki mózgowej.

Główną rolę w etiopatogenezie otępienia wielozawa(owego odgrywają liczne drobne zawały(zatory)mózgu.

Oczywiście nie wszystkie zawały prowadzą do otępienia.

Stwierdzono, że gdy zawały uszkodzą mniej niż 50 mi tkanki mózgowej, nie wywołują otępienia.

Czynnikiem rozpoczynającym proces miażdżycowy są zaburzenia w odżywianiu i dotlenieniu błony wewnętrznej tętnicy, które powstają w następstwie obciążeń hemodynamicznych działających na śródbłonki tętnic.

Obciążenia te mogą być typu mechanicznego wibracja), chemicznego(hiperlipidemia)i toksycznego.

Polscy badacze Gryglewski i Szczeklik są autorami koncepcji, iż zmiany miażdżycowe wynikają z niedoborów prostacykliny, tj.utraty równowagi między tromboksanem AŻ a prostacykliną.

Według tej koncepcji syntetyzowana w ścianach tętnic prostacyklma rozszerza naczynia i hamuje zlepianie się płytek krwi, tromboksan AŻ działa odwrotnie.

Powyższy mechanizm patogenetyczny ma wpływ na wybór leczenia.

Wśród czynników zwiększających ryzyko zachorowania na miażdżycę wymienia się:przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, zwiększone stężenie cholesterolu, stres fizyczny.

i psychiczny.

Ważna rola przypada czynnikom genetycznym.

Miażdżyca tętnic.

mózgu występuje częściej u mężczyzn w wieku podeszłym.

Obraz kliniczny otępienia wielozawalowego będzie zależał ud rozległości i umiejscowienia zmian w mózgu.

Zespół otępiejmy jest podobny do otępienia.

alzheimerowskiego, charakteryzuje się inną dynamiką.

Wyróżnia się dwa typy otępienia wielozawdowego.

W typie pierwszym, występującym najczęściej, obserwuje się narastanie otępienia w miarę kolejnych, zaostrzeń", czyli udarów(przebieg skokowy).

Ich wyrazem są zaburzenia świadomości oraz objawyubytkowe(ogniskowe)o charakterze lakunarnym.

Pod względem neurologicznym.

może to być przemijające zaburzenie mzwy(często mowa bełkotliwa-dyzantyczna), lekki niedowład kończyn lub jednej kończyny, objawy rzekomoopuszkoweitd.

Pod względem psychiatrycznym mogą tz być krótkotrwałe epizody psychotyczne(z jakościową zmianą świadomości:zamroczenie, majaczenie, splątanie, zespoły urojeniowe lub afektywne, zwłaszcza depresja).

Ponieważ sieć tętnicza mózgu jest bardzo bogata, po kilku dniach lub tygzdniach krążenie zostaje przywrócone i następuje poprawa kliniczna(dawne pojęcie(aojdów iwerudlam), ale jednzczeinie stwierdza się pogłębienie zaburzeń poznawczych(otępienie).

W typie drugim otępienia wielozawałowego nie obserwuje się nagłych pogorszeń, lecz raczej stopniową przgresję otępienia.

Rzadziej w stosunku do wariantu pierwszego stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne.

Z punktu widzenia rozpoznania ważne są objawy zwiastunowe:bóle i zawroty głowy oraz zaburzeniaOROllCCl.

W klasyfikacji DSM-IV wymienia się następujące kryteria otępienia naczynia pochodnego(wielczawa(owego).

Kryteria A i 8, jak w otępieniu typu Alzheimera.

Kryterium O dotyczy występowania cech i objawów neurologicznych(wygotowanie głębokich odruchów icięgnowych, odruch Babińskiego, porażenie rzekomo opuszkowe, zaburzenia chodu, osłabienie siły mięśniowej w kończynach albo obecność w badaniach dodatkowych cech wskazujących na chorobę naczyniową mózgu, np.obecność licznych zawałćw w korze lub strukturach podkorowych, powodujących następstwa w stanie psychicznym-w sensie zaburzeń poznawczych).

Kryterium D:Deficyty poznawcze nie wiążą się przyczynowo z zaburzeniami świadomości(cryg, :deMiww).

Metody diagnostyczne ułatwiające rozpoznanie otępienia naczyniowego są dzisiaj bardzo rozwinięte.

Najistotniejsze znaczenie mają badania krwi i przepływu mózgowego, b(uleżą tutaj różne odmiany angiografii mózgowej(angiografia zwykła, specjalna, np.anginomogra(ja, angiografia radioizotopowa, czyli scyntygrafia mózgu).

Pośrednio krążenie mózgowe można ocenić za pomocą ultrasonografii dopplercwskiej rezonansu magnetycznego(MRI)i pozytrcnowej tomografii emisyjnej(PET).

Pewne znaczenie ma też badanie EEG.

Ukrwienie tkankowe określa się jednak przede wszystkim z użyciem technik izotopowych(krypton 15, ksenon 133 itd).

Bada się przepływ mózgowy całkowity, regionalny i lokalny.

W różnicowaniu uwzględnia się zespoły nępienne innej etiologii, najczęściej rćżnicuje się z otępieniem typu Alzheimera.

Pomocna od struny klinicznej może być prosta skala niedokrwienia Hachinskiego.

Rokowanie jest dość zróżnicowane, zależy bowiem ud rozległości i umiejscowienia zmian w mózgu.

W przypadkach z przebiegiem postępującym i w postaci zaostrzeń rokzwanie jest niepomyślne.

Rokowanie u chorych z mieszanymi postaciami otępienia pogarsza współwys.

tepowanie zmian pierwotnie zwyrodnieniowych(choroby:Alzheimera, Parkinsona).

Leczenie jw.i innych zaburzeń psychicznych, w przebiegu chorób naczyniowych mózgu jest działaniem wielokierunkowym:składają się na nie:leczenie farmakologiczne, postępowanie psychoterapeutyczne(psychokorekcyjne)i terapia fizykalna-usprawniająca(rehabilitacja).

W stanach niedokrwiennych celem leczenia farmakologicznego jest przede wszystkim zatrzymanie progresji choroby przez utrzymanie na odpowiednim poziomie wydolności mikrokrążenia muzgowegokrwi, wymiany przezwlośniczkowej, podaży substancji energizujących, środków pobudzających metabolizm komórek nerwowych mózgu i innych środków działających objawowo na czynności nerwowe i psychiczne, np.pyritinol(Enerbol), witamina E, cenuofenoksyna, piracetam(Noouopil)i inne.

W przypadku powikłań psychotycznych i w depresji stosuje się odpowiednie leki psychotropowe, zachowując ostrożność w dawkowaniu, gdyż chorzy źle tolerują tę grupę środków.

Zespoły otępienne i inne zaburzenia j psychiczne w następstwie urazów czaszkowa-mózgowych.

Rozpowszechnienie.

Liczba wypadków połączonych z urazami czaszkowa-mózgowymi zwiększa się gwałtownie we wszystkich krajach cywilizowanych, zwłaszcza w tych, w których rozwija się motoryzacja.

Polska wiedzie prym w europejskich statystykach dotyczących liczby ludzi ginących w wypadkach drogowych i ciężko rannych.

Wystarczy wspomnieć, że liczba pacjentów w Polsce z urazami zwiększyła się w ostatnim 25-leciu 5-krotnic, i stale się zwiększa.

W Stanach Zjednoczonych urazy czaszkowa-muzgowe są główną przyczyną śmierci osób do 44 rż, , a w populacji ogólnej zajmują czwarte miejsce.

Patogeneza i podział urazowych zaburzeń psychicznych.

O takich zaburzeniach można mówić tylko wtedy, kiedy doszło do przemijającego lub trwałego uszkodzenia mózgu i udowodniono związek przyczynowy między tym uszkodzeniem a następstwami psychiatrycznymi.

Urazy czaszkowa-mózgowe dzielimy na otwarte i zamknięte.

W urazach otwartych następuje złamanie kości pokrywy czaszki, z wgłobieniem kości, z uszkodzeniami, a niekiedy z ubytkami i zranieniem tkanki mózgowej.

Często są przyczyną śmierci, pozostawiają też następstwa neurologiczne w postaci porażeń i niedowładów, zaburzeń ogniskowych(afazję, ślepota).

Trwałym następstwem tych urazów bywa padaczka pourazowa.

Pud względem psychiatrycznym dochodzi do powikłań psychotycznych i głębokich zespołów otępieniach.

Następstwa zamkniętych urazów czaszkowa-mózgowych dzieli się tradycyjnie na:wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk mózgu.

W podręczniku psychiatrii nie będziemy szczegółowo rzzpauywali mechanizmów tych urazów i podziału uszkodzeń.

Zagadnienia te należą bowiem do.

neurochirurgii i neurologii.

Tutaj pragniemy zwrócić jedynie uwagę, iż następstwa każdego urazu dzielimy na bezpośrednie i odległe.

Zaburzenia psychiczne związane bezpośrednio z urazem.

Wstrząśnienie mózgu przejawia się zawsze utratą przytomności, która trwa zazwyczaj zd kilku do kilkunastu minut.

Z okresu utraty przytomności stwierdza się niepamięć śródczesną, pzprzedzoną niepamięcią wsteczną.

Niekiedy występuje też niepamięć następcza.

Do objawćw wstrząśnienia muzgu, obok zaburzeń przytomności, należą nudności, wymioty, zblednięcie powłok, wahania ciśnienia krwi, przyspieszenie czynności serca.

Po odzyskaniu przytomności chzrzy uskarżają się przez pewien czas na bóle i zawroty głowy, niepewność chodu, nudności, uczucie rozbicia, brak łaknienia, obniżenie nastroju, trudności w skupieniu uwagi.

Stłuczenie mózgu polega na uszkodzeniu powierzchni mózgu, uszkodzeniu naczyń, a w ciężkich przypadkach na rozerwaniu mózgu i opon.

Pod względem patomorfologicznym stwierdza się wybroczyny, krwawienie podpajęczynówkowei obrzęk mózgu.

Występują neurologiczne objawy ogniskowe ze strony nerwów czaszkowych i związane z uszkodzeniem ośrodków korowych(np.afazja, ślepota korowa).

Zaburzenia przytomności trwają znacznie dłużej niż w czasie wstrząśnienia.

Ponadto mogą dołączyć się jakościowe zaburzenia świadomości:stany majaczeniowe, splątaniowe i pomroczne z dużym pobudzeniem psychoruchowym.

W czasie utraty przytzmności(śpiączka, pó(śpiączka)często występują napady prężenia wszystkich kończyn oraz, burza wegetatywna':rozkojarzenie czynności serca, przyspieszenie częstości oddechćw, zwyżki temperatury ciała, ziewnę poty.

Dzięki nowoczesnym metodom leczenia i intensywnemu nadzorowi oraz opiece medycznej wielu chorych udaje się uratować.

Chorzy po odzyskaniu przytomności mają rozległą lukę pamięciową z zkresu zaburzeń świadomości(wszystkie rodzaje amnezji).

Zaburzenis pamięci u ludzi młodych mogą się dość szybko cofnąć, u osób starszych niepamięć wsteczna, rozciągająca się na wiele tygodni, może się utrzymywać kilka miesięcy.

Ucisk mózgu jest następstwem zwiększonej ciasnoty wewnątrzczaszkowejz powodu obrzęku mćzgu, krwiaka nad-lub podrwardówkowegc czy reż krwotoku śródmózgowego.

Objawy przypominają zespół towarzyszący guzowi wewnątrz czaszkowemu:tarcza zastzinowa na dnie oczu, bradykardia, nierówność źrenic.

Zdarzają się uszkodzenia nerwów czaszkowych.

Stan chorych jest ciężki.

Oprócz ilościowych zaburzeń przytomności pojawiają się powikłania psychotyczne w postaci majaczenia, zespołów amentywnych i zunroczeniowych.

Chorzy powinni być leczeni na oddziałach neurochirurgicznych, a później na.

oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Tylko wystąpienie ostrej psychozy, jeżeli stan chorych pozwala na uanspzrt, usprawiedliwia ich przenoszenie na oddział psychiatryczny.

Odległe następstwa urazów czaszkowa-mózgowych.

Cerebrastenia pourazowa jest pojęciem nie przez wszystkich psychiatrów uznawanym.

Obraz kliniczny przypomina nerwicę neurasteniczną.

Mimo iż nie stwierdza się następstw organicznych w badaniach klinicznych(neurolzgicznych)w EIG i neuroobrazowych(TK, MRI), chorzy wypowiadają skargi-nie znajdujące przedmiotowego uzasadnienia-na męczliwość, trudności w skupieniu uwagi, brak wiary w siebie i swoją przyszłość, zmniejszenie zainteresowań i samorzutności.

Do częstych objawów należy nadwrażliwość na światło i hałas, obniżenie nastroju, dobowe wahania samopoczucia z narastaniem objawów w godzinach popołudniowych i wieczornych.

R oko w a n i e jest pomyślne.

Chorzy pod troskliwą upieką lekarską, zwłaszcza psychoterapeutyczną, szybko odzyskują dobry nastrój i sprawność psychofizyczną.

Część chorych agrawuje objawy z przyczyn roszczeniowych(starania o odszkodowanie, rentę wypadkową itd).

Otępienie urazowe jest następstwem uszkodzenia mózgu(encefalopatii), które potwierdza się w badaniach klinicznych:uszkodzenia nerwów czaszkowych, porażenia i niedowłady, zaburzenia mowy, nieprawidłowości w EEG oraz w badaniach neuroobrazowych(TK, MRI), w których stwierdza się zaniki korowe i podkorowe, dodatnie wyniki w tzw.organicznych testach neuropsychologicznych.

W stanie psychicznym, w zależności od rozległości i umiejscowienia uszkodzeń urazowych, występują bardziej lub mniej nasilone objawy otępienia i zaburzenia osobowości(osobowość ence(alopatyczna, organiczne zaburzenia osobowości, charakteropatia).

W uszkodzeniach płatów czołowych stwierdza się cechy tzw.zespołu czołowego.

Jeżeli zmiany urazowe dotyczą części podstawnej płata(lub nadczołowej), chorzy wykazują cechy odhamowania popędów:są żarłoczni, dowcipkują na tematy seksualne, zdradzają nastrój moriwyczny, ich wypowiedzi świadczą o bezkrytycyzmie i obniżeniu uczuciowości wyższej.

Inny obraz przybierają następstwa psychopatologiczne związane z uszkodzeniem kory płatów czołowych od strony sklepistości.

Chorzy są spowalniali psyche ruchowo(zespół apatycznz-abuliczny), pozbawieni spontaniczności, zaburzeniu ulega ich myślenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.

Czas spędzają bezczynnie, nie okazują żadnych zainteresowań, zaspokajają jedynie podstawowe potrzeby animalna-wegetatywne.

Ulszkodzenie płatów skroniowych wywołują zaburzenia ogniskowe typu afazji często napady padaczkowe z objawami prostymi i złożonymi, ale także zaburzenia psychiczne, którym Landolt nadal nazwę zespołu skroniowego.

Chorzy nie rozpoznają najbliższych osób, mają utrudniony kontakt uczuciowy z otoczeniem, zachowują się niepewnie, wykazują hiperseksualizm, ustawicznie czegoś szukają, nie potrafią spożytkować dotychczasowych doświadczeń, podejmują działania podyktowane potrzebą chwili, bez liczenia się z otoczeniem, tracą poczucie 12-Psychiatria.

dystansu, skargom hipochondrycznym nie towarzyszy adekwatna reakcja ze stron uczuć, nastrój jest obojętny.

Objawy otępienne narastają zwykle powoli po urazie czaszkowa-mózgowym.

i są wyrazem procesu zamkowego.

Ufrazowe uszkodzenie mózgu prowadzi niekiedy do tzw.zespołu amnestymnego(Korsakowa), w którym występują objawy upośledzenia pamięci zarówmkrótko-, jak i długotrwałej.

Na plan pierwszy wysuwają się luki pamięciowe różnej rozległości, wypełniane przez chorych konfabulacjami.

Nie występują natomiattypowe dla otępienia:zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, upośledzenie sądzeni*innych zaburzeń wyższych czynności korowych ani też zmian osobowośd(uszkodzenie mózgu lokalizuje się w układzie limbicznym-hipokamp).

Stosunkowo częstym, odległym następstwem urazu czaszkowa-mózgowego jest.

padaczka pourazowa, która nie jest zespołem psychiatrycznym.

Tyłku u czeki chorych padaczka wspó(występuje z zaburzeniami funkcji poznawczych(otępienie)i zmianą osobowości(charakteropatia).

Mniej więcej 80-90%napadów padaczkowych występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po urazie czaszkowoslDOZgOWV ID.

Sprawą wielkiej wagi jest określenie stopnia ryzyka wystąpienia napadów pi urazie, co zwiększa szanse leczenia zapobiegawczego.

Ryzyko to jest wypadków różnych czynników:genetycznych, medycznych(występowanie także innych zaburzeń mózgowych), środowiskowych, nadużywaniu alkoholu i innych środków psychoaktywnych, a także wieku, płci oraz rodzaju i rozległości urazowegouszkodzeniamózgu.

Generalnie, dzięki postępom diagnostyki i terapii, rokowanie w padaczce pourazowej uległo w ostatnich latach znacznej poprawie.

Przy omawianiu pourazowych zaburzeń psychicznych warto wspomnieć o tzw.nerwicach pourazowych, chociaż nerwicom poświęcamy w podręczniku odrębnrozdział.

Pomijając cerebrastenię, która nie jest w ścisłym tego słowa znaczeniu nerwicą, należałoby tutaj umieścić stany psychopatologiczne, będące psycho-logiczną odpowiedzią na stres fizyczny i psychiczny(disues).

Mówiąc inaczej, chodzi o reakcje nerwicowe o różnym obrazie klinicznym.

Może to być np.nerwica lękowa, związana z charakterem wypadku(katastrofy), która sprawia, że chory w sytuacjach zbliżonych do okoliczności przypominających wypadek odczuwa nagły lęk(niekiedy z rozmiarach paniki).

Takie reakjenerwicowe obserwowano np.u osób, które przeżyły klęski żywiołowe(pożar, powódź, trzęsienie ziemi), katastrofy komunikacyjne(wykolejenie pociągu, katastrofa lotnicza).

W klasyfikacji ICD-10 wprowadzono pojęcie zespołu stresu pourazowego.

Niekiedy u chorych, u ktćrych doznany uraz nie pozostawił jakichś wyraźnych następstw somatycznych, przez wiele tygodni i dłużej utrzymują się o bj awy ne u ra sten i c z ne z nastrojem dysforycznym, z obniżeniem wydajności psychicznej i fizycznej, z poczuciem krzywdy i brakiem nadziei na poprawę.

Część tych osób wpada w nałóg alkoholizmu lub farmakomanię.

Podobnie przewlekły przebieg mają nerw i ce depres yj ne.

Ich geneza jest zrozumiała z punktu widzenia psychologicznego.

Chorzy ci w wyniku wypadku mogli utracić kogoś bliskiego, ponieść duże straty materialne, nabawić się trwałego i widocznego kalectwa itd.

Leczenie opisanych stanów nerwicowych jest odpowiedzialnym zadaniem.

Należy bowiem unikać tak szeroko reklamowanych leków anksjulitycznych, które chorych uzależniają.

Poza środkami poprawiającymi metabolizm i ukrwienie tkanki mózgowej, ważna rola przypada psychoterapii.

Guzy wewnątrzczaszkowe.

Diagnostyka guzów wewnąuzczaszkowych należy w zasadzie do neurologii i neurochirurgii.

Godzi się jednak zauważyć, że w licznych przypadkach zaburzenia psychiczne wyprzedzają objawy neurologiczne i pozwalają na wczesne rozpoznanie.

Definicja.

Guz wewnątrzczaszkowy jest nieprawidłową masą zajmującą przestrzeń wewnątrzczaszkową-umiejscowioną zarówno wewnątrzmózgowo, jak i pozamózgowo.

Przez pojęcie guza należy rozumieć nie tylko rozrost nowotworowy, chociaż guzy tej etiologii spotyka się najczęściej.

Do guzów wewnątrz czaszkowych nie zalicza się natomiast krwiaków.

Klinika.

Cechą charakterystyczną przebiegu większości guzów wewnątrzczaszkowychjest stopniowe narastanie objawów.

Objawy guzów wewnątrzczaszkowychzależą z jednej strony od wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego(bezpośrednio, poprzez wzrost masy guza i obrzęk, bądź na skutek narastania wodogłowia), z drugiej-od ogniskowego uszkodzenia mózgowia, nerwów, naczyń.

Niekiedy objawy są związane z podrażnieniem otaczających struktur.

Zespół wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego charakteryzuje się bolami głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami.

Charakterystyczne są objawy okulistyczne(tarcza zastoinowa)i radiologiczne(pogłębienie wycisków palczastych, rowków naczyniowych).

Narastanie ciasnoty wewnąuzczaszkowej wpływa wyraźnie na stan psychiczny chorych.

Pojawiają się zaburzenia przytomności, które narastają ud patologicznej senności do śpiączki.

Nierzadko dołączają się psychozy z jakościową zmianą świadomości(przymglenie proste, majaczenie, zamroczenie, splątanie, obrazy mieszane tych psychoz).

Spowolnieniu ulegają wszystkie funkcje psychiczne, co nadaje twarzy chorego charakterystyczny wyraz pustki(, twarz guzowa').

Nasilenie zaburzeń psychicznych zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Jego powolne zwiększanie się powoduje zaniki tkanki nerwowej, wyrażające się objawami neurologicznymi, ogniskowymi objawami korowymi i zespołem otępiennym.

Obraz kliniczny zależy tak od charakteru guza, jak i jego umiejscowienia.

Klasyfikacja guzów wewnątrzczaszkowych według pochodzenia(według WHO)wygląda następująco:guzy pochodzenia neuroektodermalnego(gwiażdziak, skąpodrzewiak, wyściółczaki i brodawczaki splotów pajęczynćwki, szyszyniak, nerwiaki zwojowe, rdzeniaki):guzy wywodzące się z osłonek nerwowych:guzy wywodzące się z opon i towarzyszących tkanek:pierwotne chłoniaki:guzy pochodzenia naczyniowego, guzy rozrodczaki:inne guzy dysontogenetyczne i schorzenia guzopodobne:zniekształcenia naczyniowe:guzy przedniego płata przysadki:okoliczne guzy o wzroście do wnętrza czaszki:guzy przerzutowe i guzy nie sklasyfikowane.

Podział guzów według umiejscowienia.

Guzy okolicy czołowej.

Uszkodzenie okolic czołowych powoduje, wypadniecie"najbardziej ludzkich cech psychicznych i prowadzi dc głębokich zaburzeń osobowości, które opisaliśmy w podrozdziale dotyczącym pourazowych zaburzeń psychicznych(zespół czołowy ze sklepiswści i z podstawy płata).

Guzy okolicy skroniowej.

Z punktu widzenia psychofijologicznego płaty)skroniowe stanowią część układu limbicznego, który steruje luźnymi czynnościami trzewna-somatycznymi i emocjonalnymi.

Układ skroniowa-limbiczny ma bogate(połączenia z innymi częściami mózgowia.

Guzy prawego płata skroniowego*(półkuli nie dominującej)mogą przez dłuższy czas nie dawać objawów neurologicznych.

Z punktu widzenia psychiatrycznego dominacja półkul ma mnicjs:TdCZCDlC.

Wśród typowych objawów uszkodzenia płatów skroniowych wymienia sit charakterystyczne zaburzenia widzenia, ogniskowe zaburzenia mowy(afazja).

oraz inne ogniskowe objawy korowe(aleksja, agrafia, akalkulia, niekiedy amuzja).

Bogatą symptumatykę psychopatologiczną mają napady padaczkowe z objawami prostymi i złożznymi(padaczka skroniowu), które bardziej szczegółowo omawiamy w podrozdziale dotyczącym padaczki.

Obustronne zniszczę-.

nie płatów skroniowych wywołuje objawy, którym nadano nazwę zespołu Kliivera i Bucy'ego.

Objawy tego zespołu, opisane pierwotnie u małp, można odnaleźć w zespole skroniowym Landolta(c którym była mowa wyżej).

Guzy okolicy ruchowo-czuciowej szybko dają ogniskowe objawy neurologiczne oraz napady padaczkowe.

Rozszerzenie procesu rozrostowego na okolice ciemieniowe przejawia się ogniskowymi objawami korowymi(agnozję, apraksje, aleksję).

Guzy tej okolicy nie odznaczają się charakterystyczną symptomatykąpsychopatologiczną.

Guzy okolicy ciemieniowej wywołują objawy neurologiczne, ogniskowe objawy korowe(psychiczne), napady padaczkowe, zaburzenia poczucia schemat ciała(zjawiska dysmorfognuzji).

Stopniowo rozwija się zespół otępienny(i zaburzenia osobowości), poprzedzony stosunkowo długim okresem skarg neurasteniczmch.

Nlarastanie ciśnienia wewnąuzczaszkowego pociąga za sobą zaburzenia przytomności i jakościowe świadomości.

Guzy okolicy potylicznej nie są związane z jakąś swoistą symptomatkąpsychiatryczną.

Zaburzenia psychiczne(ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości)są zwykle wyrazem wzmożonego ciśnienia wewnąuzczaszkowego.

W guzach tej okolicy występują często napady padaczkowe częściowe z objawami prostymi, o charakterze napadów wzrokowych(pńcrzmuw).

Guzy półkul-to grupa guzów, które wrastają w głąb z płatów czołowych, skroniowych, ciemieniowych, rozwijające się w komorach bocznych, ciele modzelowatym i przegrodzie przezroczystej.

Dają one szybko ciężkie zaburzenia funkcji poznawczych(otępienie)oraz ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.

Dla guzów przegrody przezroczystej typowe są zmiany charakterologiczne oraz napadowe zaburzenia węchu i smaku.

Guzy pnia.

Uważa się, że pień mózgu jest nie tylko siedzibą funkcji ważnych życiowo, ale również funkcji emocjonalnych, a mianowicie uczuć pierwotnych(pro(apatycznych).

Zaliczamy tutaj popędy, proste uczucia przyjemności i przykrości itd.

Struktury pnia odpowiadają za stan przytomności(stan czuwania-wgiMmiw).

Guzy tej okolicy objawiają się przeważnie szybko narastającym otępieniem oraz zaburzeniami świadomości.

Niekture z objawów i zespołów psychopatologicznych mogą wskazać na umiejscowienie guza.

Typowy dla uszkodzenia międzymózgowia jest tzw.zespół międzymózgowiowy(diencefaliczny).

Składają się nań:zahamowanie lub pobudzenie elementarnych popęduw, zanik energii.

życiowej(apatia, obniżenie nastroju), dysforia, krótkotrwałe zmiany nastroju o charakterze napadów dystymicznych(afektywnych), wzmożona potrzeba snu, żarłoczność(bulimia), nasilone pragnienie i pobudzenie seksualne.

W guzach Ul komory, oprócz objawów wegetatywnych, obserwuje się zespół otępiejmy i zaburzenia świadomości.

Guzy móżdżku nie dają charakterystycznego obrazu zaburzeń psychicznych.

U chorych dominują zwykle ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.

Guzy okolicy siodła dają typowe zaburzenia widzenia oraz wewnątrzwydzielnicze.

Zaburzeniom psychicznym, wiążącym się z nieprawidłowościami endokrynologicznymi, Bleuler nadał nazwę, ze społu psychoendokrynopatycznego".

Charakteryzuje się triadą objawów:zaburzeniami elementarnymi popędów, napędu psychoruchowego i nastroju.

W guzach tej okolicy opisywano także ciężkie zespoły amnestyczne Korsakowa oraz zaburzenia świadomości.

Wiązanie obrazu psychopatologicznego z określonym umiejscowieniem guza ma oczywiście bardzo względny charakter.

W guzach wolno rosnących, kiedy uszkodzeniu ulega określona struktura, a nie ma jeszcze objawów wzmożenia ciśnienia wewnąuzczaszkowego, można stwierdzić zależności zaburzeń psychicznych od określonej lokalizacji.

Trzeba jednak wystrzegać się zbyt wąskiego lokalizacjonizmu, ponieważ mózg działa jako całość i wszelkie nieprawidłowości w jednej jego części odbijają się na całym narządzie.

Powikłania psychotyczne w guzach wewnątrzczaszkowych.

Obejmują one zespoły, które wiążą się przyczynowo z procesem organicznym.

Pomijamy przypadki koincydencji psychoz endogennych i zaburzeń psychicznych występujących w okresie przed rozwinięciem się procesu rozrostowego.

Niektóre z powikłań psychiatrycznych, np.zaburzenia przytomności i jakościowe zaburzenia świadomości, zostały omówione powyżej.

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 zostały one ujęte w grupie.

Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi".

Inne powikłania psychotyczne i nerwicowe uwzględniono wśród.

Innych zaburzeń psychicznych spowodowanych uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną".

Zaliczono tutaj m 3 n.organiczną halucynozę, zaburzenia katatoniczne, urojeniowe(schizofrenoidalne), organiczne zaburzenia nastroju(afektywne), maniakalne, dwubiegunowe, depresyjne i mieszane, organiczne zaburzenia lękowe, dysocjacyjne, organiczną chwiejność afektywną(astenię).

Leczenie guzów wewnąuzczaszkowych jest domeną neurochirurgii i obejmuje leczenie chirurgiczne, przeciwobrzękowe, radioterapię, chemioterapię, immunoterapię i w sporadycznych przypadkach leki zmniejszające masę guza(np.bromokryptynaw guzie, prolactinuma').

Leczenie psychiatryczne polega z jednej strony na stosowaniu leków prokognitywnych(noouopowych), objawowych(zaburzenia snu, lęk, drażliwość)i przeciwdepresyjnych lub przeciwpsychotycznych w przypadkach z powikłaniami psychiatrycznymi.

Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach.

Neuroinfekcje można podzielić nc zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, choroby inwazyjne, kiłę układu nerwowego i przewlekłe zakażenia wirusowe(Kulczycki i wsp, l 992).

Nie wszystkie neuromfekje mają znaczenie psychiatryczne.

Ich szczegółowa klinika należy do neurologii.

W tym podrozdziale omawiamy podstawowe objawy chorób neurcinfekcyjnych, kładąc nacisk na aspekty psychiatryczne.

Zakażenia bakteryjne.

Ropne zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.

Stanowią one ponad 9 O'%bakteryjnych zakażeń o, u, n.

Najczęściej dochodzi do uaktywnienia wewnątrz ustrojowego ogniska zakażenia w warunkach obniżonej odporności immunologicznej, /rodłem infekcji mogą być:zapalenie ropne ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, ropień przywierzcholkcwy zęba, ropień okołomigdadkowy, zakrzep zatoki jamistej, ognisko zapalne w płucach itp.

Z wewnątrzustrojowegoogniska zakażenia drobnoustroje wysiewane są do krwiobiegu.

Towarzyszy temu wysoka gorączka powyżej 4 O 6 C, puprzedzzna dreszczami i objawami grypopochodnymi.

Na zajęcie*#u n.wskazują bóle głowy, wymioty, objawy oponowe.

Wtórnie dołączają się objawy mćzgowe.

Najczęściej występują ilościowe zaburzenia świadomości(senność, półśpiączka)-dotyczą one ponad 90%chorych-stany pobudzenia psychuruchowegc, napady drgawkowe, objawy pozapiramidowe, objawy wwyczne, porażenia nerwów czaszkowych.

O rozpoznaniu decyduje wynik badania płynu mózgowa-rdzeniowego.

Płyn jest nieprzejrzysty, bogatokomórkowy(liczba komórek wynosi 1000 w lmm'), z przewagą komórek wielojądrowych(7593, z dużym stężeniem białka, z obniżeniem stężenia glukozy i chloru:odczyny glubulinowe Pandyóego i Nonnegu-Apeha są dodatnie.

Rozpoznanie etiologiczne opiera się na badaniu bakteriologicznym, którego wynik daje podstawy do wdrożenia leczenia etiouopowego.

Rokowanie od czasu rozwoju antybiotykcterapii znacznie się poprawiło.

Mimo to śmiertelność wynosi około ZO%.

U około/5%osób po przebytej chorobie utrzymują się objawy neurologiczne:niedowłady lub porażenia spastyczne, afazję, osłabienie słuchu, zespćl mużdżkuwy, ropień lub mnogie ropnie mózgu, padaczka, a z powikłań psychiatrycznych-zaburzenia funkcji poznawczych(otępienie)i zaburzenia osobowości(charakteropatia).

Gruźlicze zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu zbierało przed łaty tragiczne żniwo.

Obecnie nadal występuje(chociaż nie w tym natężeniu), a nawet wykazuje tendencje zwyżkowe.

Większość zachorowań występuje u ludzi w wieku 30-60 lat.

Tę postać zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu charakteryzuje podstępngy i powolny początek.

Górują objawy z zajęciem podstawy 11102)211.

O rozpoznaniu decyduje wynik badania płynu mózgowa-rdzeniowego(zwiększenie liczby komórek nie przekraczające 500 w I mm', przewaga komórek jednojądrowych, z jednoczesnym podwyższeniem komórek podzielonych, stężenie białka często powyżej 10 g/1, obniżeniu ulega poziom glukozy i anionu chlorowego), a także wyniki badań swoistych(próba biologiczna i izolacja prątków daje jednak potwierdzenie tylko w 50%chorych, posiewy z płynu wypadają dodatnio w 30%przypadków).

Rokowanie jest gorsze niż w ropnych postaciach zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.

Śmiertelność wynosi około 3 O%.

W/przypadków pozostają następstwa neurologiczne w postaci niedowładów spastycznych, afazji ruchowej, uszkodzenia nerwów 11, VIII.

U dzieci następstwem gruźliczego zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu jest upośledzenie umysłowe(do 3, rż), u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych występują zaburzenia otępienne, ale zwłaszcza objawy charakteropatyczne.

Na szczęście połowa chorych wraca dupełnego zdrowia.

Jest to zasługa leczenia przeciwprątkowego.

Wirusowe zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.

Dzieli się je na zachorowania egzogenne i endogenne.

W zakażeniach egzogennych podstawową rolę odgrywają wirusy neurotropowe, tj.takie, dla których komórki układu nerwowego mają swoisty receptor umożliwiający realizację wstępnej fazy zakażenia, zwanej adsorpcją.

Wirusy przedostają się do ustroju głównie przez przewód pokarmowy, układ oddechowy, niekiedy drogą płciową i bezpośrednio do krwi.

Zakażenia egzogenne mają przebieg dwufazowy.

We wczesnym okresie występują objawy dyspeptyczne lub grypopodobne z gorączką do 38 C w ciągu tygodnia, potem stan pozornego zdrowia przez kilka lub kilkanaście dni.

W drugiej fazie następuje ponowny wzrost ciepłoty ciała powyżej**#*z towarzyszącymi objawami ze strony oun.

Nieco inny przebieg kliniczny mają zakażenia egzogenne ou n., w których zapalenie opon i mózgu stanowią bezpośrednie powikłanie chorób wirusowych, jak:odra, różyczka, grypa, ospa wietrzna, półpasiec.

Zachorowaniami endogennymi nazywamy takie, które zostały spowodowane uaktywnieniem przewlekłego zakażenia wirusowego, utajonego w zakresie ośrodkowego układu nerwowego.

Czynnikiem wyzwalającym jest obniżenie odporności, zwłaszcza komórkowej.

W takich przypadkach choroba rozpoczyna się mózgowymi zaburzeniami neurologicznymi.

Taki przebieg zachorowania spotyka się w przebiegu zakażenia wirusem opryszczki i cytomegalii.

Zaburzenia psychiczne przypominają ropne zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu.

Chorzy z opryszczkowym zapaleniem mózgu bywają najpierw hospitalizowani na oddziałach psychiatrycznych, gdyż zaburzenia psychiczne(psychozy paranoidalne, halucynozy, stany maniakalne, psychozy z zaburzeniami świadomości)mogą wyprzedzać pojawienie się objawów neurologicznych.

Leczenie wirusowych zapaleń mózgu nie jest łatwe.

Wyniki leczenia poprawiło wprowadzenie acyklowiru(Zovirax)i gancyklowiru(Cymevene).

Konykosteroidymają zastosowanie tylko w wybranych przypadkach.

U chorych z powikłaniami psychiatrycznymi stosuje się bądź leki objawowe(uspokajające, nasenne), bądź przeciwpsychotyczne(neuroleptyki).

Zakażenia grzybicze występują w Polsce rzadko.

W rozpoznaniu różnicowym trzeba je jednak brać pod uwagę.

Symptomatologia kliniczna i zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym przypominają etiologię gruźliczą.

Rozpoznanie ułatwia.

znalezienie grzybów w preparatach z płynu mćzgowo-rdzeniowego, hodowla grzybów z płynu mózgowa-rdzeniowego i stwierdzenie obecności swoistychprzeciwciał.

Istnieją możliwości leczenia przyczynowego.

Znaczenie psychiatryczne infekcji grzybiczych jest niewielkie.

Do chorób inwazyjnych zalicza się:inwazje pierwutniakowe(toksoplazmoza, malaria)i robaczyce(inwazje nicieni, np.toksokaroza-zespćł larwy wędrującej trzewnej, inwazje o, u, n.wywołane pośrednimi formami rozwojowymi tasiemców wągrzycę mózgu, bąblowicę muzgu, włośnicę).

To k s o p I a z m o z a jest chorobą rzadką(liczba zachorowań w ostatnich latach nie przekracza 300 przypadków rocznie), a postacie mózgowe zdarzają się wyjątkowo(zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych i mózgu przypomina pod względem klinicznym i zmian w płynie mózgowa-rdzeniowym gruźlicze zakażenie).

Również rzadka jest malaria(zimnica tropikalna).

Dotyczy ona osób, które zakaziły się przebywając w strefie malarycznej(kraje tropikalne).

Zaburzenia świadomości, aż do śpiączki włącznie, należą do pierwszych objawów obok zaburzeń neurologicznych(porażenia spastyczne kończyn)i internistycznych(zaburzenia oddychania i krążenia).

Leczenie polega na podawaniu sulfadoksyny(Fansidar)i chininy.

Robaczyc e, w zależności od umiejscowienia zmian w mózgu, mogą wywoływać ogniskowe objawy neurzlogiczne, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości.

Wągrzyca daje często objawy guza mózgu.

Włzśnica przebiega z bardzo bogatą sympromatykąneurologiczna-psychiatryczną.

Obok napadów drgawkowych, porażeń, objawów opuszkowych, ataksji móżdżkowej, porażeń nerwów czaszkowych, występują ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości.

Typowe dla włośnicy są bóle licznych grup mięśniowych, wysypki skórne, obrzęki powiek i twarzy, obrzmienie i zaczerwienienie spojówek, wylewy dospojówkowe i liczne wybroczyny pod paznokciami rąk i nóg.

Kila układu nerwowego.

Zaburzenia psychiczne w przebiegu zakażenia krętkiem bladym ośrodkowego układu nerwowego były po drugiej wojnie światowej bardzo częste, co wiązało się z licznymi świeżymi zachorowaniami na kiłę.

Powojenna.

Akcja W"przyniosła znakomite wyniki.

Niestety w ostatnich kilku latach obserwuje się ponowny wzrost zachorowań.

W tej sytuacji trzeba się liczyć z przypadkami kiły układu nerwowego.

Kila I okresu nie stwarza problemów neurolzgicznych i psychiatrycznych.

Kiła U okresu(zwłaszcza nawrotowa)może prowadzić do zajęcia układu nerwowego.

Największe znaczenie ma kila układu nerwowego występująca w przebiegu kiły pćżnej.

Najpierw przeważają zmiany zapalne oponowe, później oponowa-naczyniowe, wreszcie miąższowe i zwyrodnieniowe.

Dla celów praktyczne-klinicznych zaproponowano podział kiły układu nerwowego na dwie zasadnicze grupy(Stapiński, l 992 k 1.

Stany wywołane zmianami zapalnymi naczyń:kiła bezobjawowa, kiłowe zapalenie opon, kila oponowa-naczyniowa, kila naczyniowa mózgu i rdzenia, kilak mózgu.

2.

Stany wywołane zmianami miąższowymi:porażenie postępujące, wiąd rdzenia, zanik nerwu wzrokowego.

W kile bezobjawowej układu nerwowego, najczęstszej postaci tej choroby, na zakażenie wskazuje wynik badania płynu muzgowo-rdzeniowego:pleocytoza.

jednojądrowa, zwiększony poziom białka, dodatnie odczyny globulinowe, u części chorych dodatnie serologiczne odczyny kilowe.

U chorych tych nie obserwuje się żadnych wyraźnych zaburzeń psychicznych, nie ma też innych subiektywnych ani obiektywnych odchyleń w obrazie klinicznym.

Zmiany w płynie mogą się cofnąć samorzutnie, ale mogą też wystąpić objawy kliniczne innego zespołu.

Kilowe(ostre)zapalenie opon mózgowych może się rozwinąć w różnym czasie po zakażeniu, ale najczęściej w okresie dwóch lat.

Obraz kliniczny przypomina bakteryjne lub wirusowe zapalenie opon, chociaż bez gorączki.

W płynie mózgowa-rdzeniowym stwierdza się zmiany zapalne.

Z punktu widzenia psychopatologii występują okresowo dolegliwości przypominające nerwicę neurasteniczną:zdarzają się powikłania psychozami z zaburzeniami świadomości:stany pomroczne i onejroidalne(majaczeniowa-zamroczeniowe).

Rzadziej spotyka się psychozy paranoidalne.

Sporadycznie pojawiają się napady drgawkowe.

U chorych, u których wdrożono swoisre leczenie, rokowanie jest dobre, zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym cofają się w czasie kilku dni lub tygodni.

W przypadkach leczniczo zaniedbanych może rozwinąć się kiła późna układu nerwowego ze zmianami trwałymi w mózgu(wodogłowie)i objawami otępienia.

Kila oponowa-naczyniowa mózgu i rdzenia wywołuje zróżnicowane objawy kliniczne w zależności od lokalizacji zmian.

W wyniku nacieków i zakrzepćww naczyniach mózgu i rdzenia rozwijają się liczne zespoły neurologiczne i psychiatryczne.

Rozpoznanie ułatwia wystąpienie u młodego człowieka udaru mózgowego.

W tj postaci kiły pojawia się anizokoria(nierówność źrenic)i brak reakcji na światło oraz porażenia niektórych nerwów czaszkowych.

Zaburzenia psychiczne obejmują zespoły od stanów majaczeniowych do zaburzeń osobowości i otępienia.

Kila naczyniowa obrazem klinicznym przypomina postać oponowa-naczyniową, gdyż jako czysta odmiana naczyniowa jest rzadkością.

W odróżnieniu od kiły oponowa-naczyniowej, w której stwierdza się patologiczne zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym i dodatnie odczyny serologiczne, płyn jest przeważnie prawidłowy.

Kilak mózgu daje objawy guza wewnąuzczaszkowego tak pod względem neurologicznym, jak i psychiatrycznym.

Wiąd rdzenia jest najczęstszą postacią miąższową kiły układu nerwowego.

Nierzadko łączy się z porażeniem postępującym(Óboparzhsr).

Jego istotą jest zwyrodnienie tylnych sznurów i korzeni rdzenia.

Nie odgrywa w psychiatrii żadnej roli.

Zanik nerwu wzrokowego jest skutkiem zapalenia opon w okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych.

Postępująca ślepota dotyczy jednego oka, później drugiego.

Stwierdza się zawężenie pola widzenia.

Tarcza nerwu wzrokowego jest szarobiała.

Trzeba pamiętać, że zanik nerwu wzrokowego występuje też w innych postaciach kiły układu nerwowego.

Porażenie postępujące.

Choroba należy do grupy przewlekłych zapaleń mózgu o powolnym przebiegu.

Charakterystyczny jest postępujący charakter zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych.

Przebieg szybki należy do rzadkości.

Zaburzenia psychiczne zwykle wyprzedzają zaburzenia neurologiczne.

Ta postać kiły występuje u około 3'%nie leczonych lub źle leczonych chorych na kiłę.

Jest niewątpliwie najcięższą postacią kiły układu nerwowego.

Pierwsze objawy pojawiają się 5-25 lat od chwili zakażenia.

Choroba nie leczona prowadzi do.

śmierci.

Pod względem pwcmor(alogicznym stwierdza się zmiany w tkane.

nerwowej mózgu, oponach i naczyniach typowe dla przewlekłego zapalenia.

W początkowym okresie występują niespecyficzne objawy neurasteniczne(stadium neurasteniczne porażenia postępującego).

Pojawiają się też pierwsze objawy neurologiczne w postaci dyzartrii, objawów Argylla i Robensona(brak.

reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na przystosowanie i zbieżność).

Chorzy wypowiadają liczne skargi hipochondryczne, są drażliwi, męczą się, mają trudności w skupieniu uwagi, stają się mniej wydajni w pracy, występują u nich, stany lęku oraz niepokoju psychoruchowego, zaburzenia snu, objawy dyspep.

tyczne.

Dołączenie się, cbjawżw ocznych':wąskie źrenice, nierówność źrenic oraz.

neurologicznych w pustaci wzmożenia napięcia mięśni, wzmożenia i nierówności odruchów okostncwych i icięgnowych każe podejrzewać porażenie postępujące li okres choroby).

Pacjent powinien przejść badania serologiczne.

Vtrudnieniemw postawieniu prawidłowego rozpoznania jest zaprzeczanie infekcji kiłowej przez.

choregu.

Po kilku lub kilkunastu tygodniach objawy neurasteniczne ustępują miejsca zaburzeniom funkcji poznawczych(otępienie)i zaburzeniom zachowania.

Jest 1 początek U okresu cheruby.

Proces chorobowy toczy się najczęściej w okolicach czołowych mózgu w związku z czym stosunkowo wcześnie obniżeniu ulega uczuciowość wyższa.

Pacjent staje się nieobowiązkowy, zatraca ambicje, poczucie więzi rodzinnej i społecznej, wstydu, lojalności, taktu i dystansu.

Przestaje dbać o własną opinię i wygląd zewnętrzny oraz higienę osobistą.

W sferze uczuciowej obserwuje si znaczną chwiejność i nietrzymanie afektu, nastrój jest przeważnie euforyczny, chociaż zdarzają się przypadki z nastrojem depresyjnym lub dysforycznym.

Napęd psychoruchowy(raczej w sensie pobudzenia ruchowego)nieznacznie się podwyższa.

Uwaga jest nadmiernie przerzutna, co skłania pacjenta do pudjmowania wielu chaotycznych działań.

Wraz z pzstępem choroby napęd ulega obniżeniu.

Stwierdza się narastające zaburzenia funkcji pamięciowych(pamięć krótkoterminowa i długoterminowa).

U niektórych chorych zaburzenia pamięci składają się na pojęcie zespołu amnestycznego, w którym pojawiają się wielkościowe urojenia(a częściej konfabulacje)o treści wielkościowej(bogactwa, siły, władzy, nadmiernej potencji seksualnej i sukcesów w kontaktach z kobietami itd.

W Ul zkresie porażenia pzstępującego nasilają się objawy neurologiczne, zaś obraz psychopatologiczny przedstawia głębokie otępienie.

Dołączają się drżenia włókienkowe mięśni, języka i mięśni okrężnych ust.

Mimika ubożeje, twarz jest maskowata, język przy wysuwaniu zbacza.

Pojawia się logoklonia, mowa skandowana, zmienia się wyraźnie charakter pisma i dołącza nieuzymanie moczu oraz stolca.

W cięższych, nie leczonych przypadkach, występują udary i rzekome udary mżzgowe oraz postępujące po nich niedowłady.

Nierzadkie są ogniskowe objawy korowe(afazja)i napady drgawkowe.

Ze względu na zmniejszenie ogólnej odporności ustroju na zakażenia, często dochodzi do zaburzeń troficznych, obrzęków, odleżyn, patologicznych złamań kości itd.

Taki opis przebiegu porażenia postępującego pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat.

Jak już wspominaliśmy, wzrastająca w ostatnim czasie liczba świeżych zachorowań na kiłę każe myśleć w różnicowaniu etiologii otępienia o kile układu nerwowego.

Trzeba dodać, że wprowadzenie penicyliny znacznie złagodziło.

przebieg porażenia postępującego i przyczyniło się do poprawy rokowania.

Wczesna diagnostyka i wczesne leczenie doprowadziły do wyeliminowania III okresu choroby.

W psychiatrii wyróżnia się następujące kliniczne postacie porażenia postępującego:otępienną, ekspansywną albo klasyczną, depresyjną, naprzemienną(maniakalna-depresyjną), spląraniową(amentywną), amnestyczną-paralityczny zespół Korsakowa, postać Lissauera(porażenie ogniskowe), postać Wicherta(zespół parkinsonoidalny w przebiegu porażenia postępującego), postacie schizofrenoidalne, wiądoporażenie i porażenie postępujące okresu młodzieńczego.

Rozpoznanie opiera się na danych z wywiadu, dość charakterystycznym obrazie klinicznym(neurologiczna-psychiatrycznym)i na wynikach badań dodatkowych.

Istotne znaczenie ma obraz płynu mózgowu-rdzeniowego.

W ogólnym badaniu płynu mózgowa-rdzeniowego stwierdza się duże zmiany:pleocytozę, zwiększenie poziomu białka, dodatnie odczyny globulinowe.

O rozpoznaniu decydują odczyny serologiczne:klasyczne i krętkowe.

W odczynach klasycznych(VDRL, VSR)używa się antygenu kardiolipidowego, zaś w krętkowych(TPI, FTA-AIS, TPH)badanie krętkowe opiera się na antygenach uzyskiwanych z krętków.

Odczyny klasyczne mogą być nieswoiście dodatnie, wymagają więc potwierdzenia wysoce swoistymi odczynami krętkowymi.

Istotne znaczenie ma odczyn VDRL, który wykonuje się w oddziałach szpitalnych rutnowu.

W wyniku przeprowadzania leczenia odczyny te stają się doić szybko ujemne, mogą też wygasać samoistnie, bez leczenia.

Ujemny wynik odczynów klasycznych nie stanowi dostatecznej podstawy do wykluczenia kiły układu OTWOWSZO.

Odczyny krętkowe.

FTA-AIS-odczyn immunnluorescencji krętków jest bardzo czuły i swoisty.

Po leczeniu utrzymuje się długo wynik dodatni(w niskim mianie), nawet przez kilka lat.

TPI-odczyn immobilizacji krętków(test Nelsona)jest najbardziej swoisty ze znanych testów kilowych, chociaż trudny technicznie*kosz*ow*.

Odczyny Bordeta i Wassermanna oraz Kolmera straciły na znaczeniu.

Rządku wykonuje się dzisiaj również złotowy odczyn koloidowy Langego(charakterystyczne było wyraźne odbarwienie w pierwszych probuwkach, przy niewielkich zmianach w następnych).

Leczenie kiły ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza porażenia postępującego w psychiatrii, przed wprowadzeniem penicylin opierało się na wstrzykiwaniu bizmutu, neosalwarsanu, a także na terapii gorączkowej(zimnica).

Od lat czterdziestych stosowanie penicyliny wyeliminowało te metody.

Najczęściej stosuje się:penicylinę krystaliczną G(dzżylnie 20-30000000 j, /dobę)z jednoczesnym doustnym zażywaniem probenecidu(Benemid)co 6 godzin po 500 mg, co zwykle ukazuje się leczeniem niewystarczającym, penicylinę benzatynową G, zaś w przypadkach uczulenia na penicylinę stosuje się retacyklinę(500 mg co 6 godzin przez 30 dni), erytromycynę w dawkach jw.i cefuiakson 2 g/dobę, dożylnie, przez cu najmniej 2 tygodnie.

Po porażeniu postępującym dawki antybiotyków muszą być wysokie.

Niekiedy na podstawie kontrolnych badań klinicznych i serologicznych zachodzi konieczność powtórzenia kuracji.

Powikłania psychiatryczne leczy się w zależności od rodzaju zespołu psychopatologicznego.

Przewlekłe zakażenia wirusowe.

Omówimy tutaj:1.

Zespół nabytego upośledzenia odporności(AIDS)2.

Podostre srwardniające zapalenie mózgu(SSPE):3.

Chorobę Creutzfeldta-Jakuba.

1.

Zespół nabytego upośledzenia odporności(AIDS-Acąiredlmmune Deficiency Syndrome)został opisany po raz pierwszy.

w 1981 r.w Stanach Zjednoczonych.

Obowiązująca do 1993 r.definicja AIDS opierała się wyłącznie na kryteriach klinicznych.

I stycznia 1993 r.nastąpiła.

zmiana definicji.

Przestano w niej uwzględniać obraz kliniczny choroby.

Ośrodek.

Zwalczania Chorób Zakaźnych w USA(CDĆ-Centers fur Disease Contr przyjął nową definicję AIDS, obejmującą wszystkie osoby seropozytywne względem HIV, u których liczba limfocytów CD, jest mniejsza niż ZOO/ul, czyli stanowi mniej niż 1-4%ogólnej liczby limfocytuw T.

Zmiana definicji spowodowała statystyczny wzrost ogólnej liczby przypadków chorych na AIDS.

Powodem tego było włączenie grupy osób spełniających kryteria immunologiczne, u których choroba nie osiągnęła, z punktu widzenia objawów klinicznych, stadiuw rozwoju, które uznano za kryteria AIDS według starjdefinicji.

Przyczyną zaburzeń immunologicznych, wywołanych uszkodzeniem i obniżeniem ilości limfocytów T.pomocniczych(w mniejszym stopniu limfocytów B i monocytów), jest infekcja retrowirusem z grupy lentiwirusów.

Dzisiaj wiadomo, że wirus ten wykazuje nie tylko limfotropizm, ale także silny neurnropizm.

Zakażenie następuje poprzez stosunek płciowy(zakażeniu ulegają osoby zarówno w wyniku stosunków homo-, jak i heteroseksualnych), przez przetoczenie krwi lub używanie(przez narkomanów)nie wyjałowionych strzykawek i igieł do iniekcji.

Wirus jest wrażliwy na podwyższoną ciepłotę i guza organizmem gospodarza szybko ginie.

Przez wiele lat sądzono, że mózg jest narządem immunologicznie uprzywilejowanym.

Najnzwsze badania wskazują jednak, z uprzywilejowanie to ma charakter względny i polega na fizjologicznej adaptacji procesów odpornościowych do specyficznego środowiska mózgu.

W AIDS wirus HIV zakaża bezpośrednio komórki mikrogleju, co prowadzi do zapoczątkowania produkcji znacznych ilości cytokin i innych substancji toksycznych dla neuronów.

Najczęściej stwierdzanymi zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, wywołanymi bezpośrednim działaniem HIV-I na*#u n, są zaburzenia motoryczne i funkcji poznawczych(demzmia).

Zakażeniu ulega też obwodowy układ nerwowy.

Zważywszy, że pandemia HIV trwa już na świecie kilkanaście lat, powstały warunki do prowadzenia badań dotyczących zaburzeń psychicznych w AIDS na stosunkowo dużych grupach chorych.

Z badań przeprowadzonych w połowie lat dziewięćdziesiątych w USA(Baltimore)wynika, że w grupie 1001 pacjentów zakażonych HIV 162 wymagało pomocy psychiatrycznej-u 52 rozpoznano depresję według kryteriów DSM.

U-44 stwierdzono objawy otępienia.

U 1, 4%kilkunastmiesięczna obserwacja ujawniła epizody maniakalne.

Z innych badań wynika, że otępienie występuje.

u około 20%osób zakażonych HIV.

Trzeba wreszcie dodać, że zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne mogą mieć charakter pierwotny(następstwa zapalenia mózgu)i wtórnych uszkodzeń układu nerwowego powstających w przebiegu dodatkowych, , oportunistycznych"infekcji lub procesów nowotworowych rozwijających się w warunkach upośledzonej odporności immunologicznej.

Chodzi tutaj o zakażenia wirusowe, grzybicze i pierwomiakowe, rzadziej bakteryjne.

Leczeniem zajmują się wyspecjalizowane ośrodki leczenia AIDS.

2.

Podostre stwardniające zapalenie mózgu(SSPE)występuje w przebiegu utajonego zakażenia mutantem wirusa odry.

Okres utajenia od chwili zakażenia wynosi od kilku miesięcy do kilkunastu lat.

Jest to rzadka choroba w Polsce zapadalność roczna wynosi I przypadek na I milion ludności.

Najczęściej chorują osoby między 10, i 15, rż.

Pierwszym objawem są zaburzenia funkcji poznawczych, a dopiero w U fazie pojawiają się ruchy mimowolne(rytmiczne mioklonie kończyn, często ze sztywnością pozapiramidową).

Bardzo charakterystyczny jest obraz GIG:rytmiczne, uogólnione wyładowania grup wysokonapięciowych fal(U i Ul faza).

W późniejszych okresach czynność bioelektryczna ulega rozlanemu zwolnieniu i pojawiają się zmiany w czynności podstawowej.

Zmiany w płynie mózgowa-rdzeniowym nie wykazują swoistych zmian, z wyjątkiem obecności przeciwciał odrowych.

Jak dotąd, nie ma skutecznego leczenia.

U większości chorych zgon następuje w ciągu 3-5 lat.

Największe nadzieje wiąże się ze szczepieniami przeciwodrowymiu dzieci(pierwsze w l 3, -14, miesiącu życia, drugie w wieku szkolnym).

Tego rodzaju profilaktyka może się przyczynić do likwidacji SSPE.

3.

O ho re ba Ćre u tz fe I d ta-J ak oba stanowi podostrą encefalopatię gąbczastą występującą u ludzi na całym świecie, wywołaną przez, wirus powolny"(inkubacja trwa kilka do kilkunastu lat).

Choroba wzbudziła w ostatnim czasie zainteresowanie badaczy ze względu na możliwość zakażenia ludzi przez mięso wołowe(choroba szalonych krów).

Dowodem wirusowej etiologii może być fakt, że udało się chorobę(wirus:)przeszczepić z mózgu ludzi chorych na szympansy.

U zwierząt odtworzono zespół kliniczny i morfologiczny choroby Creutzfeldta-Jakoba.

Jedną z hipotez dotyczących patogenezy choroby Creutzfeldta-Jakoba jest teoria prionów stworzona przez kalifornijskiego badacza Stanleya 8.

Prusinera(laureata nagrody Nobla w 1997 r.), próbująca wyjaśnić mechanizm przenoszenia choroby ze zwierząt na ludzi(choroba szalonych krów).

Priony, mające strukturę białkową(proteiny), znajdujące się w każdym organizmie, zmieniają swój charakter pod wpływem, złych"prionów, tj.mających odmienną strukturę przestrzenną.

Owe priony mogłyby być przenoszone drogą pokarmową.

Tłumaczyłoby to epidemię u brytyjskich krów, które były karmione paszą zawierającą domieszkę mączki uzyskanej z padłych zwierząt.

Do tej pory uczeni odnosili się sceptycznie do pogląduw Prusinera, ale obecnie nie wyklucza się możliwości, że spożywanie, zakażonego"mięsa chorych zwierząt może prowadzić do rozwinięcia się choroby Creutzfeldta-Jakuba, będącej ludzką odmianą choroby szalonych krów.

Czas pokaże, czy hipotezy te znajdą potwierdzenie w dalszych obserwacjach klinicznych i szczegółowych badaniach.

neuropatologicznych.

Pozycja nozologiczna tego schorzenia nie jest jednak jasną.

ponieważ u ponad 10%chorych stwierdza się rodzinne jej występowanie.

W częśd*przypadków opisywano przekazywanie choroby według typu dominującego aut somalnego.

Być może mamy do czynienia z niejednolitą(niehomogenną)grupą chorób.

Choroba(postać rodzinna)występuje w piątym lub szóstym dziesiątku lat..

Najczęściej około 40, rż, , znacznie rzadziej w młodszym wieku(20, lż).

Zapadalność gazu nielicznymi ogniskami endemicznymi, wynosi w wielu krajach, około I na i milion ludności rocznie(Kulczycki, l 992).

Rozpoznanie zpiera się na badaniu neurologiczna-psychiatrycznym i badaniach.

pracuwnianych.

Jednym z pierwszych objawów jest szybko narastające otępienie.

Po kilku tygodniach obserwuje się ruchy mimowolne o charakterze zrywań mięśniowych i mioklonii, drżenia, niezborności kończyn, zaburzenia równowagi.

W niektórych przypadkach może się rozwinąć ślepota korowa.

Spośród badań pracownianych najbardziej przydatne jest badanie EEG.

W okresie pełnego rozwoju choroby rejestruje się uogólnione zwolnienie czynności bioelektrycznej z rytmicznymi synchronicznymi falami ostrymi o częstości 0.

5-3 Hz.

Płyn mózgowa-rdzeniowy nie wykazuje odchyleń od normy.

Tomografia komputerowa głowy może w późniejszym okresie ujawnić mierny zanik mózgu.

Rokowanie jest niepomyślne, nie ma bowiem leczenia przyczynowego.

Śmierć następuje w okresie od roku do 2 lat od wystąpienia pierwszych objawów.

Ze względu na przypuszczalną etiologię zakaźną obowiązują surowe reguły antyseptyczne.

Wyrazem działań profilaktycznych jest likwidacja stad bydła zainfekowanych wirusem choroby szalonych kruw.

Padaczki.

Definicja, etiologia i patogeneza

Szczegu(owych infzrmaji na temat padaczek powinny dostarczać podręczniki neurologii, gdyż problematyka ta jest przede wszystkim przedmiotem zainteresowania tej specjalności medycyny.

Nie oznacza to jednak, że padaczki przestały interesować psychiatrów.

Epileptologię, czyli gałąź medycyny zajmującą się tymi zespołami chorobowymi, umieszcza się na styku kilku specjalności:neurologii, neurochirurgii, pediatrii, psychiatrii i kilku innych.

Wystąpienie napadu padaczkowego nie oznacza jeszcze padaczki.

Napady padaczkowe stanowią jedną z podgrup napadów pochodzenia mózgowego(Mąjkowski, 19861:należą do nich napady z niedokrwienia(np.napady w wyniku nagłego zatrzymania czynności serca), napady pochodzenia neurotoksycznego, napady w następstwie zatrucia wodnego, napady pochodzenia metabolicznego(np.niedocukrzenie, niewydolność wątroby, zatrucie alkoholem), napady psychogenne, związane z rytmem snu(np.narkolepsja), ruchowe mimzwolne pochodzenia pozapiramidcwego(np.napady dyskinetyczne w trakcie leczenia neuroleptykami), np.o nie ustalonym pochodzeniu, lecz nie związane z wymienionymi czynnikami.

Napad padaczkowy jest wyrazem gwałtownego i nadmiernego wyładowania komórek nerwowych w następstwie depolaryzacji błony komórkowej.

Temu zjawisku towarzyszą wyładowania czynności bioelektrycznej neuronów, a także zróżnicowane objawy kliniczne:zaburzenia ruchowe, zmysłowe, przytomności i świadomości, emocjonalne, wegetatywne, intelektualne(poznawcze), a niekiedy różne kombinacje tych objawów.

Powtarzanie się napadów upoważnia do rozpoznania padaczki.

Nie istnieje ścisły wykładnik liczbowy, który by określał, ile napadów oznacza padaczkę.

Padaczkę określa się zwykle jako przewlekle zaburzenie mózgowe o różnej etiologii, charakteryzujące się nawracającymi napadami.

Tylko wyjątkowo można rozpoznać padaczkę po jednym napadzie, jeżeli zapis 810 wykazuje bezsporną i charakterystyczną patologię(np.symetryczne wyładowania iglic, fal ostrych lub zespołów iglicy i fali wolnej).

Nikt już dzisiaj nie uważa padaczki za chorobę w znaczeniu jednostki nozologicznej.

Dla określenia polietiologii tego zespołu świadomie użyliśmy w tytule określenia, padaczki"W praktyce klinicznej używamy najczęściej terminu padaczka szczątkowa lub organiczna, np.po przebytym urazie czaszkowe-mózgowym lub padaczka objawowa, jeżeli napady padaczkowe są wyrazem toczącego się aktualnie procesu chorobowego w mózgu, np.guza nowotworowego, ('oraz rzadziej natomiast rozpzznaje się padaczkę samoistną, używając raczej określeń:padaczka czynnościowa, nie ustalonego pochodzenia, skrytopochodna.

Mówiąc o e fi o I o g i i padaczki musimy pamiętać, że jej ustalenie nie należy do łatwych zadań.

Nie zawsze rzucający się w oczy lub sugerowany w wywiadzie, czynnik etiologiczny"jest w istocie odpowiedzialny za wystąpienie padaczki.

Zdarza się często, że, ustalona etiologia"jest jedynie prawdopodobna lub domniemana.

Przypadki z rzeczywiście ustaloną etiologią stanowią zaledwie 20-306.

Szczegółowe rozważania na temat p r z y c z y n padaczek należą do neurologii.

W naszym rozdziale zajmujemy się przede wszystkim aspektami psychiatrycznymi padaczek.

Dla przypomnienia podamy, że wśród różnych przyczyn pierwsze miejsce zajmują urazy głowy(łącznie z urazami okołoporodowymi).

Udział innych czynników etiologicznych jest procentowo zbliżony.

Wymienia się przyczyny toksyczna-metaboliczne, czynniki zapalne(zapalenie mózgu i opon mózgowych), choroby naczyniowe mózgu, choroby zwyrodnieniowe(np.zespoły otępienne, pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera), nowotwory itd.

W tym miejscu należy przypomnieć, że w każdym przypadku napadów padaczkowych lekarz powinien dążyć do ustalenia ich przyczyny, a nie poprzestawać na postawieniu ogólnikowego rozpoznania "padaczka"Również patogen e z a padaczek i napadów padaczkowych należy do neurologii.

Poniższe informacje mają charakter przypomnienia wiedzy wyniesionej z wykładów neurologii, mogą być bowiem przydatne w rozpatrywaniu aspektu psychiatrycznego padaczek.

Przede wszystkim trzeba sobie uświadomić, że napad padaczkowy jest skutkiem zmienionej reaktywnzici lub stanu lizjzlogicznegoczęści lub ca(ziej mózgu.

Wyładowanie bioelektryczne(padaczkowe)i napad padaczkowy są wlaściwziciamizaruwno zdrowej, jak i uszkodzonej komórki nerwowej.

Pobudliwość komórek nerwowych jest związana z tzw.pługiem drgawkowym, będącym indywidulaną cechą człowieka.

U ludzi z niskim progiem, nawet bodźce fizjo.

logiczne mogą wyzwolić napad padaczkowy.

Tym samym napad padaczkowy, można wywołać w zasadzie u każdego człowieka i zwierzęcia.

Nie można zatem(rozpatrywać mechanizmu napadów padaczkowych bez uwzględnienia genetycznie.

uwarunkowanego pogotowia padaczkowego lub niskiego progu pa-.

daczkowego.

Nasuwa się tutaj analogia do rodzinnej ta więc genetycznie uwarunkowanej)skłonności lub podatności na niektóre inne choroby, np.chora niedokrwiennej serca, astmy, cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego itd.

Działanie tego samego czynnika etiologicznego(np.urazu głowy)u człowieka.

z wysokim progiem padaczkowym i niskim pogotowiem padaczkowym może nie.

spowodować napadów padaczkowych, podczas gdy u osoby z niskim progiem drgawkowym i wysokim pogotowiem padaczkowym prawdopodobieństwo wy-.

siąpienia napadżw jest znacznie większe.

Istnienie pogotowia padaczkowego usiłowane tłumaczyć za pomocą różnych hipotez.

Symptomatyka napadów padaczkowych zależy od rodzajów dróg i sposobów propagacji(szerzenia się)wyładowań.

Przeważnie chudzi o wyładowani miejscowe.

Przestrzenną sieć komórek, zbejmującą pewien obszar mózgowia, będącą źródłem wyładowania bioelektrycznego określa się nazwą ogniska padaczkowego(albo padaczkorodnego).

Oprócz ogniska pierwotnego mogą powstawać ogniska wtórne, a więc obszary wyładowań napadowych oddalone od pierwotnego ogniska przynajmniej o jedną synapsę.

Bardzo często wtórne ogniska padaczkowe usadawiają się w płacie skronizwym(padaczka skroniowa), co ma związek z bogatymi połączeniami obydwu półkul przede wszystkim przez spowiło wielkie mózgu.

Najprawdopodobniej mechanizm powstawania wtórnego ogniska jest podobny, lub taki sam, jak w przypadku eksperymentalnego ogniskw padaczkowego u zwierząt metodą kindlingu.

Zjawisko kindlingu(ang.rozniecenie, rozpalenie)opisał Goddard w 1971 r.

Chodzi z jedną z technik stosowanych w epilepwlogii doświadczalnej, polegającą na powtarzalnym drażnieniu, np.bodzcem elektrycznym, określonego pola mózgowego.

Regularne drażnienie słabym, podprogowym prądem elektrycznym nie wywołuje początkowo u zwierzęcia doświadczalnego żadnych zmian w jego zachowaniu(behawwralnych), dopiero drażnienie przez wiele tygodni doprowadza do, spontanicznych"ogniskowych wyładowań i ostatecznie-do napadów padaczkowych.

Zdaniem Majkowskiegz(1986)technika ta prowadzi du długotrwałych zmian plastycznych neuronów mózgu, wyrażających się powstawaniem nic tylko ogniska padaczkowego, ale i innych rozsianych zmian w ca(ym mózgu.

Zjawisko kindlmgu ma dużo wspólnych cech z procesem uczenia i pamięci.

Decydującą rolę w poznaniu pawmechanizmu padaczkowego odegrały badania bioelektryczne.

Dzięki badaniu lfG stało się możliwe poznanie zasadniczego elementu patofizjologicznego, jakim jest wyładowanie bioelektryczne w uszkodzonych neuronach.

Klasyfikacja padaczek i napadów padaczkowych.

Zarówno padaczki, jak i napady padaczkowe dzielono w przeszłości według różnych kryteriów.

W tym zwięzłym rozdziale pominiemy jednak ich historyczny przegląd.

Zgodnie z międzynarodowymi ustaleniami obowiązuje obecnie podział pada czek na trzy zasadnicze grupy(podział GastautkPadaczki uogólnione:1.

Pierwotnie uogólnione:2.

Wtórnie uogólnione 3.

Nie określone uogólnione.

Il.

Padaczki częściowe.

Ul.

Padaczki nie sklasyfikowane Masland(według Majkowskiego, l 9 b 6)zaprzponował szerszy podział, wychodząc z kategorii semantycznych:etologii, fizjologii(postać napadu), podłoża anatomicznego i wieku lub okoliczności wystąpienia zespołu.

W ren sposób powstały cztery grupy klasyfikacyjne, kłute dzielą się jeszcze na wiele szczegółowych podgrup.

Z klasyfikacją Gastaut padaczek zbieżna jest klasyfikacja napadów według propozycji Komisji ds.

Klasyfikacji i Terminologii Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej(LL.

AJ.

).Była ona przedmiotem kilkakrotnych rewizji.

Opracowanie z 1981 r.przedstawia się następującz:1.

Napady częściowe(ogniskowe, napady miejscowej:A.

Napady częściowe proste(bez zaburzeń świadomości).

1.

Z objawami ruchowymi:a)ogniskowe objawy ruchowe bez, marszu", b)napady Jacksona, c)napady wersywne(ogólnie kontrowersywne)d)pastoralne, e)fonacyjne(wokalizacja albo zahamowanie mowy).

Z objawami autonomicznymi(wegetatywnymi).

Z objawami nadwrażliwości somatycznej albo z objawami zmysłowymi(sensorycznymi)-proste zaburzenia spostrzegania np.kłucia, mrowienia, błyski świetlne, szumy.

Z objawami psychicznymi(zaburzenia wyższych czynności nerwowychka)afatycznymi, b)dysmnestycznymi(np.dćja vu), c)myślenia(np.myśli przymusowe), d)afektywnymi(dystymicznymi-przygnębienie, złoić, lęk)e)spostrzegania, np.w rodzaju napadowej mikropsji, fi złożonymi zaburzeniami spostrzegania, np.muzyka, sceny.

apady częściowe z objawami złożonymi(z zaburzeniami świadomości)1.

Początek napadu częściowego prostego z następowymi zaburzeniami świadomości:a)z objawami częściowymi prostymi(Al do A 4)i zmienioną świadomością, b)z autumatyzmami.

2.

Z zaburzeniami świadomości już na początku napadu:a)wyłącznie z zaburzeniami świadomości, 13-Psychiatria.

b)z prostymi objawami częściowymi(od Al do A 4), c)z automatyzmami.

Napady częściowe, z kturych rozwijają się uogólnione napady toniczna-.

-kloniczne(napady toniczna-kloniczne, z częściowym początkiem).

1.

Napady częściowe proste, które uogólniają się w napady toniczna-, -kloniczne.

2.

Nlapady częściowe z objawami złożonymi, kture uogólniają w napady toniczna-kloniczne.

3.

Napady częściowo proste, przechodzące w napady częścioyz objawami złożonymi, uogólniające się następnie w napady toniczna-kloniczne.

Il.

Napady uogólnione(drgawkowe i niedrgawkowec 1.

Napady absencyjne(absencje).

2.

Napady miokloniczne.

3.

Napady toniczne.

4.

Napady toniczna-kloniczne.

5.

Napady atoniczne.

6.

Napady akinetyczne.

7.

Napady niemowląt.

Ul.

Napady jednostronne lub przeważnie jednostronne.

IV.

Napady nie sklasyfikowane.

Nawet pzwyższy uproszczony pzdział uwidacznia, jak dalece zróżnicowany obraz kliniczny mogą mieć napady padaczkowe.

Trzeba nie lada biegłości i doświadczenia, aby prawidłowo rzzpoznać i zaklasyfikować poszczególne gatunki napadów.

Stopień trudności diagnostycznych wzrasta, gdy u jednego chorego występuje kilka rodzajów napadów padaczkowych.

Epidemiologia padaczek.

Określenie rzeczywistych wskaźników zachorowalności i rozpowszechnienia padaczki jest trudne z przyczyn metodologicznych.

Większość statystyk odnosi się bowiem do tzw.zarejestrowanych przypadków palaczki.

Duża część chorych skutecznie zataja fakt choroby, leczy się w warunkach zapewniających maksymalną dyskrecję.

Również wyniki badań epidemiologicznych, nawet w różnych próbach populacyjnych, traktujemy z ostrożnością.

Wiarygodne źródła informacji to:dokumentacja szpitalna, poradniana lub specjalne rejestry chorych na padaczkę.

Ankietowe badania ludności są niepewnym źródłem, gdyż ankietowani nie muszą się do choroby przyznawać, nawet gdy zapewnia się im anonimowość odpowiedzi.

Wskaźniki zachzrowalności i rczpzwszechnienia wykazują duże wahania w różnych krajach i w różnych populacjach.

Nie wskazuje tu jednak na jakieś regionalne zależnzści, lecz wynika z niejednakowych kryteriżw definicyjna-rozpoznawczych(np.włączanie do statystyk tzw.drgawek okolicznościowych-gorączkowych).

Wskaźnik rozpowszechnienia padaczki ocenia się na 0.

5-O, /'%:liczbę chorych na palaczkę w Polsce-na ukute 150 tysięcy.

Rozpowszechnienie ostrych i przewlekłych zaburzeń psychicznych u chorych na padaczkę podano poniżej.

Klinika napadów padaczkowych.

Nie jest rzeczą możliwą omówienie w tym krótkim rozdziale obrazu klinicznego i przebiegu wszystkich rodzajów napadów.

Z przedstawionej wyżej klasyfikacji wynika, że istnieją dwie duże grupy napadów:uogólnione i częściowe.

Napady uzgólnione mogą mieć od początku charakter zgeneralizuwany(padaczka pierwotnie uogólniona)lub być następstwem wtórnego uogólnienia się napadu częściowego(ogniskowego).

Najczęściej spotykane typy napadów to:uogólniony(toniczna-kloniczny)napad drgawkowy, napad absencyjny(dawna nazwa:napad mały, gem md, niepoprawny termin-napad nieświadomości), napad częściowy prosty lub złożony.

Przed omówieniem poszczególnych napadów godzi się jeszcze raz podkreślić że występowanie objawów w sposób napadowy nie może być podstawą do rozpoznania padaczki.

Napadowe zjawiska pochodzenia mózgowego wymagają odpowiedzi na cztery zasadnicze pytania:1.

Czy chudzi o napad padaczkowy czy niepadaczkowy?

2.

Jaki jest'rodzaj napadu padaczkowego(od początku uogólniony czy częściowy)?

3.

Jaka jest przyczyna napadu padaczkowego(etiologia zudaczki)?

4.

Jakie jest rokowanie(padaczka czy reakcja padaczkzwa, ewentualnie rokowanie co do choroby podstawowej)?

Bardzo pomocny w rozpoznaniu padaczki jest szczegółowy i ukierunkowany wywiad, a znaczenie rozstrzygające w przypadkach wątpliwych ma zaobserwowanie napadu przez lekarza, najlepiej z możliwością wykonania w trakcie lub bezpośrednio po napadzie badania EEG.

Duży postęp w rozpoznawaniu padaczki dało wprowadzenie techniki magnetowidu i telemetrii do zsynchronizowanej obserwacji napadów padaczki i zapisu EEG.

Napad drgawkowy uogólniony(toniczna-kloniczny), napad duży(grand mw).

Napad pierwotnie uogólniony rozpoczyna się bez żadnych objawów zwiastujących nagłą utratę przytomności.

Chory upada z powodu tonicznego skurczu wszystkich mięśni ciała.

Niekiedy wydaje z siebie krzyk(mdor)podobny do krzyku pawia.

Ze względu na przewagę mięśni prostowników nad zginaczami chory pręży się, kończyny dolne prostują się, usta otwierają, ręce są zgięte i przywiedzione, palce zaciśnięte, kciuki wtłoczone w dłonie.

Po krótkim okresie znieruchomienia(zkres tężcowy)całego ciała odbywa się powolny skręt tułowia w stronę silniejszych antagonistów-np.głowa skręca się w bek.

Oczy są otwarte, gałki oczne zwracają się w tę stronę co głowa, źrenice są rozszerzone i nie reagują na światło.

W następstwie bezdechu pojawia się sinica.

Fu 20-30 sekundach trwania skurczu tonicznego występują drobne drżenia w mięsniach, potem drgawki kliniczne:szybkie, rytmiczne i przeważnie symetryczne.

W tej fazie napadu, w następstwie naprzemiennych skurczów zwieraczy może dojść do oddania moczu, stolca i wytrysku nasienia(u mężczyzn).

Pojawiają się oddechy, sinica powoli ustępuje.

Ślina na ustach może być podbarwiona krwią wskutek przygryzienia języka lub zranienia błony śluzowej.

Całość napadu drgaw.

kowego, łącznie z okresem tonicznym i klonicznym, trwa od I do 1, 5 minuty(jem nie dłużej niż 2 minuty).

Po ustąpieniu drgawek chory jest w stanie śpiączki, kłom stopniowo ustępuje miejsca półśpiączce, przechodząc w sen.

Napad wtórnie uogólniony bywa poprzedzony okresem zwiastunów trwającym kilka godzin lub dni.

Chory uskarża się na złe samopoczucie, pmggnębienie, apatię, bóle i zawroty głowy.

Obserwuje się zmianę nastroju, rozdrażnienie.

'kłótliwość i skłonność do konfliktów z otoczeniem.

Na krótko(kilka sekund)przed uogólnieniem się napadu występują obja, sygnałowe"(Gastaut), noszące w tradycyjnej epileptologii nazwę aury(powiewu), a błące w istocie początkiem napadu częściowego.

W zależności od obszaru mmzapoczątkowującego napal uogólniony mogą to być napady częściowe proste(ruhywe, wegetatywne, sensoryczne, psychiczne:dysmnestyczne, ideacyjne, dystymiczne i lub złożone, tj.zawierające elementy jakościowo zmienionej świadomości.

Napad drgawkowy uogólniony może przebiegać zgodnie z omówionymi fazami w sposób symetryczny, jeżeli chodzi o składnik drgawkowy, może jednały wykazywać odchylenia od tego schematu.

Częste napady poranne lub jednostronne.

(pobudzenie padaczkowe nie przechodzi na drugą półkulę mózgu).

Napad niedrgawkowy uogólniony, napad mały(zem na(, alrewce), absenny lub nieświadomości.

Napady te mogą mieć rćżny przebieg.

W typowej postgpolegają na krutkiej(5-15 sekund)przerwie w strumieniu świadomości i nie ypoprzedzone żadnymi objawami zwiastunowymi.

W trakcie napadu absegcyjn ego zablokzwane jest spostrzeganie, chory jest, psychicznie nieobecny"(stąd termin mrewce), nieruchomieje, przerywa wykonywaną czynność, milknie mbardzo krótko, by po chwili podjąć przerwany wątek rozmowy.

Pacjenci przeważnie nie mają poczucia przebytegz napadu.

Powtarzające się w krćrkich odstępach czasu napady noszą nazwę piknolepsj i.

Nietypowe odmiany napadów absencyjnych przebiegają z miokloniami, ze zwiększeniem napięcia mięśniowego-symetrycznym lub niesymetrycznym z nagłą utratą napięcia mięśni postawy(atonia), z prostymi automatyzmami(mlaskanie ustami, ruchy połykania)i z objawami wegetatywnymi.

W rozpoznaniu różnicowym w stosunku do innych gatunków napadów padaczkowych ważna rola przypada badaniu EEG.

Napadom absencyjnym towarzyszą symetryczne i synchroniczne wyładowania iglic-fal o częstotliwości 3 c/y(odmiany nietypowe mają zbliżony rytm).

Napady c z ę i c i owe pros te przebiegają z objawami:ruchowymi(drgawki typu Jacksona), wegetatywnymi(napadowy ślinotok, poty, zaczerwienienie twarzy przyspieszenie akcji serca), sensorycznymi(parestezję, błyski, elementarne dźwięki)i psychicznymi(napadowa afazja, złudy pamięciowe utożsamiające typu doją vu, myśli przymusowe, krótkotrwałe zmiany nastroju).

Napady częściowe mogą również przebiegać z objawami złożonymi, np.w zakresie funkcji spostrzegania-chory słyszy napadowa stale 1 sarną frazę muzyczną lub widzi złożone sceny(dawna nazwa:stany marzeniowedreamy states).

W piśmiennictwie epileptologicznym używa się niekiedy na określenie tych stanów błędnej nazwy, napadowe halucynacje".

Zjawiska te różnią się od omamów tym, że przebiegają bez sądu realizującego, czyli poczucia rzeczywistości.

Nie używa się dzisiaj również nazwy, napady psychcsensoryczne".

M.

Jarosz nadał im, w celu odróżnienia od halucynacji, nazwę halucynoidów.

Napady częściowe z objawami złożonymi mogą początkowo wyrażać się objawami prostymi, a ich złożoność polega na występowaniu zaburzeń świadomości(od samego początku napadu lub w jego przebiegu)i dołączaniu się automatyzmów ruchowych.

W nowej klasyfikacji nie używa się terminu, napad psychomotoryczny"(dawna nazwa-równoważniki pomroczne).

Pod względem psychopatologicznym mamy oczywiście do czynienia z nagłą jakościową zmianą świadomości.

Jeżeli chodzi o symptomatykę, to rozróżniamy następujące automatyzmycj 1)pokarmowe(żucie, przełykaniek 2)mimiczne, które mogą wyrażać jakieś stany afektywne, np.strach 3)gestykulacyjne, skierowane ku jednostce lub ku otoczeniu:4)poruszeniowe(lokomocyjne):5)słowne.

Ognisko zapoczątkowujące napad częściowy z objawami złożonymi znajduje się przeważnie w płacie skroniowym(układ skroniowa-limbiczny)i stąd w starszym nazewnictwie używano określenia, padaczka skroniowa"Stany padaczkowe.

Mianem tym określa się przewlekanie się czasu trwania pojedynczego napadu padaczkowego lub występowanie napadów w krótkich odstępach czasu.

Każdy rodzaj napadów może osiągnąć rozmiary stanu padaczkowego.

Z punktu widzenia klinicznego i elektroencefalograficznego rozróżnia się stany napadów uogólnionych, jednostronnych i częściowych.

Psychiatra styka się najczęściej ze stanem padaczkowym napadów uogólnionych(smws grand-ma(, (IM), stanem typowych napadów absencyjnych(Ówwzem-mai, FM)i stanem napadów częściowych złożonych z automatyzmami(mmezsycWzmztzncar).

We wszystkich tych stanach padaczkowych mamy do czynienia z ilościowymi zaburzeniami przytomności lub jakościowymi zaburzeniami iwiadoTOSCl.

Ostre zaburzenia psychiczne w padaczkach.

Pojęcie, psychozy padaczkowe"ma dzisiaj znaczenie wyłącznie historyczne:było ono zresztą zawsze wieloznaczne.

Psychozy u chorych na padaczkę należałoby podzielić według tego samego klucza klasyfikacyjnego, jaki generalnie obowiązuje w nozogrwii psychiatrycznej, a mianowicie na psychozy somatogenne, endogenne i psychogenne.

Takie stanowisko zajmują eksperci WHO(por.

Słownik terminologiczny-padaczki):według nich nie zaleca się stanowczo terminów "ostra i przewlekła psychzza padaczkowa", lecz proponuje określenie, psychozy u chorych na padaczkę".

Terminologia ta bowiem nie przesądza z góry związku patogenetycznego psychozy z padaczką.

Udowodnienie związku między psychozą a wystąpieniem napadów padaczkowych nie jest sprawą prostą.

Nie ma np.wątpliwości co do związku przyczynowego z padaczką takich psychoz, jak przed-i ponapadowe zamroczenie czy omćwione w poprzednim podrozdziale stany padaczkowe przebiegające z zaburzeniami przytomności i świadomości(stan psychomotoryczny).

Znacznie trudniej udowodnić tę zależność w psychzzach schizofrenicznych, ufektywnych itd.

Klasyfikacja psychoz u chorych na padaczkę przedstawia się następuąggl.

Psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości(pozostające w zwig-ku czasowym z napadami i bez wyraźnego związku z napadami)-sąg(pomroczne o różnym stopniu zamącania świadomości, stany majaczeniowe.

(delirium emlezacam według dawnych autorów).

2.

Zespoły z grupy chorób afektywnych(depresyjne, maniakalne).

3.

Zespoły schizofreniczne.

4.

Inne powikłania psychotyczne:stany o typie psycAcsir residadir pa przebyciu majaczenia lub psychozy unejroidalncj, zespoły paranoiczne(np.zespół pieniaczy), zespoły parafreniczne(typu halucynozy).

Wymienione powyżej powikłania psychotyczne padaczki nie wyróżniają si jakąś swoistoicią symptomatolugiczną od psychoz wywołanych innymi przyczynami.

Wymagają oczywiście wnikliwego różnicowania.

Częstość powikłań psychotycznych u chorych na padaczkę nie jest dokładnie znana.

Ocenia się ją cj*k**-*Rokowanie w psychozach u chorych na padaczkę zależy od podłoża padaczki, rozległości i umiejscowienia zmian organicznych w mózgu, postaci oraz częstotliwości napadów padaczkowych.

Przewlekle zaburzenia psychiczne w padaczkach.

Wśród wielu lekarzy panowało do niedawna przekonanie o nierozłączności napadów padaczkowych oraz, charakteropatii"lub, otępienia padaczkowego".

Tymczasem obydwa te terminy zostały we współczesnej nauce o palaczkach uznane za błędne.

Wskazywały bowiem bezpodstawnie na napady padaczkowe jako przyczynę zaburzeń funkcji poznawczych i zachowania.

Patogeneza zmian nępienno-charakteropatycznych u chorych na padaczkę jeszłożona.

Zmiany te zależą przede wszystkim od organicznego uszkodzenia mózgu, wywołującego zarówno padaczkę, jak i przewlekłe objawy psychiatryczne.

Rodzaj i nasilenie tych objawów ma przyczynowy związek z rozległością i umiejscowieniem uszkodzenia mćzgu.

Tylko u pewnej części chorych, w wyniku częstych napadów toniczna-klinicznych(np.po przebyciu stanu padaczkowego), następowego obrzęku mózgu i wgłębienia podnamiotowego hipokampa, może dojść do, uszkodzeń drgawkowych"mózgu.

Niedocenianą rolę w patogenezie objawów ot(piennych i charakteropatycznych u chorych na padaczkę odgrywa też przewlekła toksyczność lekowa, na którą narażeni są zwłaszcza chorzy leczeni więcej niż jednym lekiem(encefalopatia toksyczna polekowa).

Niekiedy przyczyną wtćrnych zmian organicznych w mózgu są skutki urazowe związane z upadkami chorych w czasie napadów i ciężkimi obrażeniami czaszkowa-mózgowymi.

Częstość występowania zmian ztępiennych u chorych na padaczkę zależy głównie od doboru chorych i metody ich badania.

W reprezentatywnych badaniach odsetek przypadków z wyraźniejszymi zmianami otępieniami ocenia się na 5-l 5'%.

W statystykach szpitalnych(szczegćlnie psychiatrycznych)odsetek ten**ww wpscy.

Bardziej zróżnicowane dane liczbowe odnoszą się do zaburzeń osobowości(charakteru).

Niektórzy autorzy są zdania, że 50%pacjentów nie ujawnia odchyleń charakterologicznych.

W Polsce Grudzińska(1974)rozpoznała charakteropatę u 4%zarejestrowanych na padaczkę.

Niektórzy epileptolodzy wiążą charakteropatię(zespół zachowania agresywnego)z umiejscowieniem ogniska padaczkowego w płatach skroniowych.

Rokowanie.

Dzięki postępom diagnostyki i terapii rokowanie u chorych na padaczkę jest pomyślniejsze niż przed kilkudziesięciu łaty.

Zależy ono od wielu czynników, które są szczegółowo omawiane w podręcznikach neurologii.

O ile nie jest możliwe leczenie przyczynowe, o tyle w każdym przypadku padaczki udaje się dzisiaj zapobiec napadom lub przynajmniej istotnie zmniejszyć ich częstotliwość.

Współistnienie zmian otępiennych i charakteropatycznych obciąża ujemnie zarówno rokowanie społeczne, jak i medyczne.

Chorzy ci częściej rezygnują z systematycznego leczenia, niekiedy nadużywają alkoholu i mają duże trudności z przystosowaniem do środowiska.

Leczenie.

Leczeniem przyczynowym można objąć tylko niewielki odsetek chorych.

Dotyczy ono np.przypadków padaczki objawowej.

Leczenie choroby podstawowej powoduje ustąpienie napadów padaczkowych.

W przeważającej liczbie przypadków leczenie sprowadza się do zapobiegania napadom.

Główna rola przypada farmakoterapii.

Nie dysponujemy jeszcze idealnym lekiem przeciwpadaczkowym, kontrolującym wszystkie rodzaje napadów i pozbawionym jakichkolwiek działań ubocznych(niepożądanych).

Leczenie chorych na padaczkę uzależnia się od wielu czynników, m in.wieku chorego, morfologii i częstotliwości napadów, ich stosunku do rytmu snu i czuwania, stanu ogólnego chorego(np.współwystępowania innych chorób)i wreszcie od tolerancji leków, która jest indywidualną cechą każdego pacjenta.

W miarę możności staramy się ograniczyć do jednego leku przeciwpadaczkowego, doświadczenia bowiem ostatnich lat wykazywały pierwszeństwo monoterapiiprzed politerapią.

Z punktu widzenia interesu chorego dobiera się lek u najszerszym zakresie działania i wpływający korzystnie na stan psychiczny.

Powinno się bowiem unikać zwalczania napaduw, za wszelką cenę".

Istnieją nawet poglądy c korzystnym działaniu, rozładowującym"napadu drgawkowego, oczywiście u niektórych chorych(dotyczy to np.osób z długo utrzymującymi się stanami pomrocznymi).

Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien być poddany kompleksowej ocenie:klinicznej(rozpoznanie różnicowe)i elektroencefalograficznej.

Po włączeniu leku konieczna jest kontrola farmakologiczna.

Szczególną uwagę przywiązuje się, w nowocześnie pojętej farmakoterapii chorych na padaczkę, do monitorowania stężenia leku we krwi.

ProOl dobowy leku przeciwpadaczkuwego powinien mieć ścisły związek z rytmiką napadów.

Od-.

powiedz kliniczna koreluje na ogół dodatnio z wynikami badań EEG i parametrami'farmakokinetycznymi.

Niepowodzenia lecznicze mzgą mieć różne żrudła.

Jednym z nich jest brak*zdyscyplinowania chorych.

Badania stężenia leków we krwi wykazały bowiem, że'połowa leczonych chorych, którzy nie są dostatecznie kontrolowani, nie zażywa leków w ustalonej przez lekarza dawce lub zalecanym okresie.

Istotny wpływ na ostateczny wynik leczenia ma zarówna osobowość lekarza, jak i postawa pacjenta.

oraz jego rodziny.

Właściwe postępowanie lecznicze daje gwarancję całkowitej kontroli napadów u 50-609 chorych, a u dalszych 15-25'%znaczącą poprawę.

W leczeniu poszczególnych odmian napadów bierze się pud uwagę nie ich miejsc w układzie klasyfikacyjnym, lecz przede wszystkim morfologię i częstotliwość.

Napady drgawkowe uogólnione(duże).

Większość epileptologów uważało do niedawna pochodne kwasu barbituranowego za podstawową grupę lekuw w leczeniu tych napadów.

Dzisiaj stosuje się je raczej w ostateczności i przez krótki czas.

Wskazane są pochodne hydantoiny, np.fenytoma, z grupy pochodnych pirymidyncwych-primidon, karbamazepina, kwas walproinowy i jego pochodne, pochodne benzodiazepiny(klonazepam).

Napady uogólnione absencyjne(małe).

Za najskuteczniejszą grupę leków uchodzą dzisiaj pochodne kwasu wa(promowego, w dalszej kolejności etosuksymid, klonazepam i wigabauyna(Sabril).

U chorych z napadami małymi(pemmu()trzeba pamiętać o niebezpieczeństwie uaktywnienia się napadćw dużych(toniczna-klonicznych).

Zachodzi wówczas konieczność włączenia drugiego leku, który by temu zapobiegał.

Napady częściowe proste.

We wszystkich odmianach tych napadów ogniskowych mają zastosowanie(w kolejności zmniejszającej się skuteczności):fenytoina, karbamazepina, prymidon, fenobarbital i klcnazepam.

Napady częściowe złożone.

Za najskuteczniejszy lek uważa się od wielu lat karbamazepinę, a potem kolejno-fennoinę, prymidon, fenobarbital, klonazepami wigabatrynę.

Leczenie stanu padaczkowego.

Każdy lekarz, w ramach doraźnych działań ratujących życie, powinien umieć udzielić pomocy choremu w stanie padaczkowym.

Jak już wspomniano, stany padaczkowe dzielimy na drgawkowe i nie drgawkowe(np.stan napadów absencyjnych, psychomotorycznych itd).

Najgroźniejszy dla życia chorego jest stan padaczkowy drgawkowy.

Przede wszystkim należy przerwać napady i zapobiec ich nawrotom, następnie wyrównać zaburzenia elektrolitowe, a przez cały czas zapewniać choremu stalą opiekę lekarska-pielęgniarską, aby nie dopuścić dc powikłań.

Każdy chory w sranie padaczkowym powinien znaleźć się w szpitalu(oddział neurologiczny, intensywnej opieki medycznej lub oddział psychiatryczny).

Od samego pzczątku należy podać dostępne leki przeciwpadaczkowe.

Chorego układa się w pozycji na bok, aby uniknąć zachłyśnięcia się wymiotami lub wydzieliną.

Ważnym zadaniem personelu pielęgniarskiego jest dbałość o drożność dróg oddechowych(podtrzymywanie żuchwy, odchylanie głowy).

Nlajlepiej podać dożylnie klcnazepam(I-2 mg)lub diazepam(10 mg).

Jeżeli nie ma tych leków, można wstrzyknąć domięśniowo 200 mg fenobarbitalu lub paraldehyd w dwóch.

wstrzyknięciach domięśniowych po 5 mg.

Postępowanie takie można powtórzyć pu 30 min, jeżeli nie ulało się przerwać napadów.

Szczególnie troskliwej opieki wymagają dzieci i osoby starsze.

Stany padaczkowe medrgawkowe nie wymagają tak intensywnego działania.

Niektóre po kilku godzinach mijają samorzutnie(np.stanów napadów absencyj nych).

W stanach napadów częściowych złożonych stosuje się karbamazepinę, kwas walproinowy lub leki z grupy benzodiazepin.

Leczenie psychoz u chorych na padaczkę nie różni się od postępowania przyjętego w psychiatrii.

Należy pamiętać, że niektóre leki psychotropowe(np.leki neuroleptyczne, przeciwdepresyjne)obniżają próg pobudliwości drgawkowej.

Konieczne jest zatem równoległe stosowanie leków przeciwpadaczkowych w odpowiednio dużej dawce.

Pacjenci wykazujący objawy demencji i charakteropatii wymagają nic tylko optymalnego dawkowania leków przeciwpadaczkowych, ale przede wszystkim postępowania rehabilitacyjnego.

U chorych z zaburzeniami zachowania wskazane są leki w rodzaju karbamazepiny, anksjolityki lub małe dawki neuroleptyków.

Stopień inwalidztwa będzie zależał zarówno od częstotliwości napadów, jak i od nasilenia objawów nępienno-charakteropatycznych.

Podsumowanie.

W tym zwięzłym rozdziale staraliśmy się dowieść, że padaczki były i są nie tylko zagadnieniem neurologicznym, ale w dużym stopniu psychiatrycznym.

W niektórych przypadkach padaczce towarzyszą przewlekłe objawy psychoorganiczne, niekiedy zaburzenia psychiczne o charakterze epizodycznych psychoz(dawny termin-, psychzzy padaczkowe'), niektóre napady padaczkzwe przebiegają w postaci zjawisk psychopatologicznych.

Nie mniej ważny aspekt psychiatryczny wiąże się z leczeniem padaczek(farmakoterapia napadów, psychofarmaknerapiazaburzeń psychicznych, psychoterapia zaburzeń zachowania), zapobieganiem zaburzeniom psychicznym(psychzprofilaktyka)i rehabilitacją.

Sprawą wielkiej wagi jest propagowanie w społeczeństwie właściwych postaw wobec tych chorych.

Polskie społeczeństwo stałz się nietolerancyjne.

Padaczkę utożsamia się często niesłusznie z chorobą psychiczną.

Powoduje to działania dyskryminujące wobec dzieci w szkole, wobec pracowników w zakładach pracy itp.

Większość, bo'Z, chorych na padaczkę, nie wykazuje żadnych odchyleń w stanie psychicznym i jest zdolna do nauki i pracy.

Przesadzone są też poglądy o rzekomej dziedziczności padaczki.

Przekazywana z rodziców na dzieci skłonnzićdo zachorowania nie oznacza dziedziczenia choroby.

Prostowanie błędnych poglądów jest obowiązkiem wszystkich lekarzy.

10.

Zaburzenia psychiczne spowodowane chorobą somatyczną.

Adam Bilikiewicz.

Charakterystyka problemu.

Nie jest możliwe wymienienie wszystkich chorób i zaburzeń somatycznych, którmogą być podłożem powikłań psychiatrycznych.

Poniższe zestawienie zdaje swyczerpywać najważniejsze aspekty psychologiczna-psychiatryczne choroby so-matycznej:chorzba somatyczna, takt sytuacja trudna, staje się przyczyną objawów i dzlegliwości w sferze psychicznej:obniżenia nastroju, poczucia niewydolności i niesprawności, lęku, bezsenności itd:objawy psychopatologiczne, najczęściej typu neurastenicznego, mogą poprzedzać wystąpienie choroby somatycznej, stąd mówi się o stadium neurastenicznym wielu chorób(np.zakaźnych):choroba somatyczna, przebiegająca zwłaszcza ostro i burzliwie, może być.

powikłana jedną z psychoz.

Najczęściej chodzi tutaj o psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości, chociaż mogą się zdarzyć inne, np.halucynoza, zespoły schizeirenoidalne itp.:w eriopwogenezie choroby somatycznej mogły odegrać znaczną rolę czynniki psychospołeczne.

W takim wypadku używa się zkreślenia, cheruba psycho.

somatyczna'':przewlekła choroba somatyczna, zwłaszcza przebiegająca ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, może prowadzić do następstw psychoorganicznych(nępiennych i charakterupatycznychkchoroba somatyczna o niepomyślnym rokowaniu(np.zaawansowana choroba nowotworowa)staje się źródłem objawów depresyjnych z myślami o samobójczej śmierci(chory wymaga wówczas szczególnie troskliwej opieki).

Tym zagadnieniem zajmuje się psychoonkologicważny problem psychologiczna-psychiatryczny stanowią chorzy somatycznie, uzależnieni od maszyny"(np.przewlekle dializowani, mający wszczepiony rozrusznik serca).

Sytuacja ta, będąca żrćdłem przewlekłego stresu, odczuwana bywa jako coś upokarzającego, pzwoduje pzczucie mniejszej wartości, "reakcję rezygnacyjną':podobny, choć nieco odmienny aspekt wiąże się z chorobami o widocznym kalectwie lub wzbudzającymi w otoczeniu postawy zdrzuctjące(np.chorzy na padaczkę, pląsawicę, nzsiciele wirusa HIV iuLcj.

odrębne zagadnienie stanowią powikłania psychiatryczne zastosowanego leczenia choroby podstawowej(antybiotykami, konykosteroidami, lekami obniżającymi nadciśnienie itd).

Ze zrozumiałych względów w rozdziale tym mogę omówić tylko niektóre aspekty psychologiczne chorób somatycznych.

Przede wszystkim wyłączam zaburzenia otępienne, przedstawione w poprzednim rozdziale.

Z tego samego powodu pomijam również omówione gdzie indziej zaburzenia psychosomatyczne.

Zgodnie z współczesnym spojrzeniem na patogenezę chorób i holistyczne podejście do człowieka zdrowego i chorego, trzeba w tym miejscu przypomnieć, że zarówno choroba somatyczna, jak i wikłające ją zaburzenia psychiczne są wypadkową wielu czynników biologicznych i psychospołecznych.

Organizm ludzki na wiele czynników szkodliwych odpowiada ograniczoną liczbą odczynów chorobowych, w tym psychotycznych.

Wielkim utrudnieniem dla studentów uczących się psychiatrii przed kilkudziesięciu łaty były opisy psychoz w przebiegu różnych chorób.

I tak, opisy dotyczyły psychoz durowych, kilowych, gośćcowych, pourazowych itd.

Wielką zasługą niemieckiego psychiatry K.

Bonhoeffera(lb 68-1948)bytu wprowadzenie pojęcia, egzogennego typu reakcji psychotycznych", które różnią się istotnie od zaburzeń psychicznych, występujących niezależnie od chorób somatycznych, czyli psychoz endogennych.

Nie oznacza to jednak, że między poszczególnymi chorobami cielesnymi a psychopatologicznym typem reakcji egzogennej zachodzą swoiste związki, co Bonhoeffer w swoich pracach wyraźnie podkreślał.

W określeniu, egzogennego typu reakcji"kryły się wszystkie szkodliwości, które w sensie fizycznym zakłócały funkcjonowanie organizmu.

Wspomniany autor nie zaliczał tutaj reakcji psychicznych na, wstrząsające przeżycia", czyli reaktywnych zaburzeń psychicznych.

Bonhoe(Ter wymieniał ograniczoną liczbę chorób somatycznych, które mogą, jak sądził, prowadzić do egzogennego typu reakcji(obejmującego ilościowe zaburzenia świadomości, psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości oraz zespół Korsakowa).

Z perspektywy blisko 90 lat, jakie upłynęły od wprowadzenia przez tego autora pojęcia, egzogenny typ reakcji", wiemy dzisiaj, że każda choroba somatyczna może doprowadzić do powikłań psychotycznych, jeżeli zaistnieją szczególne warunki patogenetyczne.

Warto jednak odnotować, że pojęcie, egzogennego typu reakcji psychicznych"zostało przez Bonhoeffera stworzone na podstawie bogatego doświadczenia w zakresie chorób infekcyjnych, stanów wyniszczenia i niedokrwistości, policytemii, chorób serca, mocznicy i rzucawki porodowej, cukrzycy, choroby Basedowa, tężyczki, obrzęku śluzowatego, choroby Addisona i chorób przewodu pokarmowego.

Dalsze badania nad, egzogennym typem reakcji"poszerzały listę chorób somatycznych o kolejne jednostki chorobowe, w przebiegu których mogą wystąpić powikłania psychopatologiczne.

Na zakończenie tych ogólnych uwag pragnę podkreślić, iż unikamy dzisiaj określenia "zaburzenia psychiczne objawowe".

Powikłanie psychiatryczne nie jest bowiem swoistym objawem czy zespołem pojawiającym się w przebiegu choroby somatycznej.

Niemieckojęzyczni psychiatrzy używają natomiast określenia "zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobom somatycznym"(psychische Begleiterscheinungenkórperlicher Krankheiten), ktćre wydaje się właściwsze.

W rozdziale tym nie będę powtarzał opisów poszczególnych zespołów psychopatologicznych.

Rola niektórych czynników etiopatogenetycznych somatogennychzaburzeń psychicznych.

Ostre zakażenia.

Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób zakaźnych wzbudzały cd dawna zainteresowanie psychiatrów.

Badania nad nimi były spełnieniem dążenia do ustalenia etiologii psychoz.

Rozpoznanie etiologiczne daje bowiem zawsze większą nadzieję na zastosowanie leczenia przyczynzwego.

I tak rzeczywiście jest w przypadku powikłań psychiatrycznych cherub reagujących na antybiotyki.

Chociaż każda choroba infekcyjna może stanowić podłoże psychozy, niektżre zakażenia, nawet ciężkie, niemal nigdy nie pociągają za sobą nawarstwień psychotycznych.

Dotyczy to np.bionicy i tężca.

Inne zakażenie natomiast, jak dur brzuszny i osutkzwy, przebiegają bardzo często z powikłaniami psychotycznymi.

Wskazuje na to zresztą nazwa choroby(źródłosłów pochodzi od, odurzenia').

W stosunku do wielu chorób zakaźnych rozporządzamy jedynie pojedynczymi opisami kazuistycznymi powikłań psychiatrycznych.

Przyczyną egzogennych zaburzeń psychicznych są zarówno infekcje bakteryjne, jak i wirusowe.

Z zakażeń bakteryjnych szkodliwie na układ nerwowy działają egzo-i endotoksyny.

Istotna rzla przypada też składnikom pozakomórkowym, najczęściej u charakterze enzymatycznym, w których syntezie i wydalaniu do podłoża biorą udział bakterie.

Działanie wirusów jest bardziej złożone, dołączają się bowiem zmiany autoimmunizacyjne.

Trzeba także zwrócić uwagę, że obok bezpośredniego oddziaływania czynników infekcyjnych na oaLn" ważną tulę patogenetyczną odgrywają zaburzenia termoregulacji(nadcieplność), zaburzenia przemiany wodna-elektrolitowej, wpływ lekćw bakteriobójczych i bakteriostatycznych.

Duże znaczenie ma też stan ośrodkowego układu nerwowego z okresu przed zachorowaniem.

Ostre powikłania psychotyczne występują częściej u osób z cechami encefalopatii.

Zatrucia.

Zaburzenia psychiczne są następstwem uszkadzającego wpływu różnych substancji toksycznych na ośrodkowy układ nerwowy.

Liczba zatruć wykazuje we wszystkich cywilizzwanych krajach tendencję zwyżkową.

W związku z narastaniem skażenia środowiska problematyka ta w coraz większym stopniu staje się nie tylko obszarem zainteresowań ekologii, ale również medycyngy, w tym psychi aurii.

Biorąc pod uwagę okoliczności, w których następuje zatrucie, można wyodrębnić następujące zespoły:1)ostre i przewlekłe zatrucia wypadkowe:2)ostre i przewlekłe zatrucia wskutek narażenia zawodowego:3)uszkodzenia układu nerwowego w wyniku ubocznego działania niektórych leków:4)szkodliwe działanie alkoholu i innych używek oraz środków uzależniających, a także zatrucia w następstwie skutkćw interakcji tych środków i lekuw.

Ogólnie trzeba stwierdzić, że zaburzenia psychiczne nie są swoiste dla rodzaju trucizny.

Niektóre trucizny wchłaniane w niewielkich dawkach, mniejszych od ich.

progu toksycznego, mogą nie wywoływać początkowo objawów chorobowych.

Dopiero po przekroczeniu tego progu, wskutek sumowania się małych, kolejno wchłanianych dawek, występują objawy zatrucia.

W okresie poprzedzającym wystąpienie objawów zatrucia możemy mieć do czynienia ze skargami typu neurastenicznego, które też nie są oczywiście swoiste.

Właściwości kumulacyjne mają np.związki kadmu, czteroetylek ołowiu i wiele innych.

Wśród zatruć przypadkowych i samobójczych wymienia się zatrucia:alkoholem metylowym, tlenkiem węgla, talem(środki grzyba-i gryzoniobójcze), triortokrezylofosforanem(oleje techniczne), chlorowanymi węglowodorami aromatycznymi i związkami fosforoorganicznymi(insekrocydy).

Wśród zatruć wskutek narażenia zawodowego można wymienić zatrucia:manganem, ołowiem, rtęcią, dwusiarczkiem węgla, benzenem, benzyną, czteroety(kiem ołowiu, chlorkiem winylu, siarkowodorem itd.

Niedobór tlenu.

Ostre stany niedotlenienia ujawniają się błyskawicznie w postaci utraty przytomności.

Łagodniejsze i dłużej trwające srany niedoboru tlenu dotyczą np.alpinistów, pilotów lotniczych nie używających aparatćw tlenowych.

Powodują one lżejszego stopnia zaburzenia przytomności(senność, po(śpiączka)lub zaburzenia jakościowe świadomości.

Z przewlekłymi stanami niedoboru tlenu mamy do czynienia w niewydolności krążenia prawokomorowej, w stanach niedostateczności krążenia mózgowego, w wadach serca itd.

Działanie leków.

O ubocznym działaniu i pzwikłaniach po lekach psychotropowych mowa jest w innej części podręcznika.

Tutaj chciałbym wspomnieć o lekach stosowanych w chorobach somatycznych, których działanie może być szkodliwe na układ nerwowy i wywoływać powikłania psychiatryczne.

Na temat związku przyczynowego między działaniem leków w chorobach somatycznych a zaburzeniami psychicznymi należy wypowiadać się jednak bardzo ostrożnie.

W ich patogenezie współdziałają zwykle różne czynniki.

Udowodniony jest ujemny wpływ niektórych leków na czynność układu nerwowego.

Można tutaj wymienić:leki hipotensyjne(rezerpina, klonidyna, alfa-metylodopa, leki beta-adrenolityczne)mające działanie depresjogenne, leki steroidowe, przeciwprątkowe, rozkurczowe o działaniu chulinolitycznym, leki przeciwwymiotne(np.metoklopramid)i inne stosowane w zaburzeniach przewodu pokarmowego(np.cymetdyna).

Jakkolwiek mechanizm działania różnych leków jest odmienny, powikłania psychiatryczne mają charakter bądź zaburzeń nastroju(przeważnie depresja), bądź świadomości(ilościowe i jakościowe).

Niedobory witamin.

Odgrywają w patogenezie wielu zaburzeń psychicznych istotną rolę.

W krajach rozwiniętych jest on zwykle wtórny dc pierwotnych przyczyn, którymi, zdaniem Wąsika(19883, są:1)jednostronne odżywianie się będące wynikiem narzucanych rygorów dietetycznych:2)zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego:3)niemożność wykorzystania witamin, np, w chorobach wątroby:4)zaburzenia flory bakteryjnej biorącej udział w syntezie niekrurych witamin np.w trakcie stosowania antybiotyków doustnie:5)wzrost zapotrzebowania na witaminy, np.w czasie wykonywania ciężkiej pracy fizycznej, w ciąży, w okresie karmienia niemowlęcia itd.

H i po w i tam i no za powstała w następstwie jednostronnego żywienia może wystąpić u niektórych chorych na schizofrenię, pacjentów z długimi fazami depresyjnymi, u których zanik łaknienia doprowadził do zmniejszenia ilości spożywanych pokarmów i ich ważnych skladnikuw.

Dotyczy to również osób w podesz(ym wieku z objawami otępienngymi.

N i e dobór w i 1 a m i ny B Oiaminy)w następstwie upośledzenia wchłaniania i jednostronnego odżywiania się spotyka się w przewlekłych fazach uzależnienia alkoholowego.

Awitaminoza B u alkoholików, ale nie tylko, może doprowadzić do encefalopatii krwotocznej mózgu i psychozy Korsakowa.

Poza zaburzeniami psychicznymi w hipowitaminozie B stwierdzaj się objawy zapalenia wielonerwowegoz parestezjami, upośledzeniem czucia i osłabieniem lub zniesieniem odruchów głębokich.

U osób uzależnionych od alkoholu spotyka się również ni edobór witaminy 8, (ryboflawiny).

Psychopatologicznym wyrazem jej braku jest obniżenie nastroju, senność i spowolnienie psychoruchowe.

Podobne, a więc mało swoiste objawy w stanie psychicznym, wykazują osoby z niedoborem witaminy 8, (piryloksyny).

Większe zróżnicowanie zaburzeń psychicznych można stwierdzić w następstwie awitaminozy lub hipowitaminozy BQ-od objawów neurastenicznych z męczliwzścią i sennością dz zespołów psychotycznych o charakterze urojeniowymi otępienia.

Do zespołu witamin grupy B należy również kwas foliowy.

Jego niedobór jest zwykle wynikiem niedostatecznej podaży i zaburzeń wchłaniania.

Niedobór kwasu foliowego spotyka się u chorych długotrwale hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych.

Dotyczy to również chorych na padaczkę, leczonych pochodnymi hydantoiny.

Następstwa psychopatologiczne hipowitaminozy są mało swoiste i przypominają zespół neurasteniczny:osłabienie, męczliwość, trudności w skupieniu uwagi.

Do witamin grupy B zalicza się witaminę PP(amid kwasu nikotynowego).

Niedobór tej witaminy powoduje objawy pelagry.

Częste są objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne, które w początkowych okresach przybierają charakter objawów neurastenicznych.

W miarę narastania objawów neurologicznych(poił neuropatia)pogarsza się stan psychiczny chorych.

Mogą wystąpić stany psychotyczne z jakościowymi zaburzeniami świadomości(stany pomroczne), z dużym pobudzeniem ruchowym i agresywnością.

W różnicowaniu awitaminozy PP trzeba brać pod uwagę toczeń rumieniowaty, o czym będzie jeszcze mowa w tym rozdziale.

Niedobór witaminy O(kwas askorbinowy)w krajach cywilizowanych należy do rzadkości.

Zaburzenia psychiczne, jeśli występują, wykazują dużą różnorodność-od objawów neurastenicznych do stanów psychotycznych z zaburzeniami świadomości w cięższych przypadkach awitaminozy.

O ile n te dobór w i tam i ny A, objawiający się tzw.kurzą ślepotą i zaburzeniami dermatologicznymi, nie wywołuje zaburzeń psychicznych, o tyle jej przedawkowanie powoduje nadmierną pobudliwość emocjonalną, płaczliwość, utratę łaknienia i objawy neurasteniczne.

Również przedawkowanie witaminy 1, z którym spotykamy się zazwyczaj u dzieci, wywz(uje zaburzenia w sferze psychicznej.

Chorzy uskarżają się na osłabienie, obserwuje się spowolnienie psychoruchowe, nadwrażliwość zmysłową oraz bezsenność.

Nie są znane zaburzenia psychiczne w następstwie n i edoboru w itam iny E.

Stosuje się ją w psychiatrii jako lek psychostymulujący.

Awitaminoza witaminy K może prowadzić do skazy krwotocznej z objawami ze strony układu nerwowego i powikłaniami psychiatrycznymi.

Polegają one przede wszystkim na ilościowych i jakościowych zaburzeniach świadomości.

Głodzenie i wyniszczenie bywa często przyczyną zaburzeń psychicznych.

Ich patogeneza jest złożona.

Chodzi zarówno o niedobór ważnych dla życia składników pożywienia, a więc białek, węglowodanów, tłuszczów, wody, soli mineralnych, witamin, ale również o działanie przewlekłego stresu.

Dotyczyło to np.więźniów gułagów i obozów koncentracyjnych.

Zagrożenie życia, stały lęk, powtarzające się poniżanie i upokarzanie ludzi prowadziło do stanów astenicznych i reakcji rezygnacyjnych, które w gwarze więźniów określano terminem, muzo(manienie".

Zanik popędu samozachowawczego i utrata wiary w przetrwanie były zjawiskiem groźnym i odbierały więźniowi szanse przeżycia w tych nieludzkich warunkach.

Ze skraj ną kacheksj ą mamy też dc czynienia w krajach trzeciego świata(kraje Afryki i Azji).

W miarę pogłębiania się deficytu kalorycznego u osób głodujących, pu okresie paradoksalnego pobudzenia i agresji, występują jakościowe zaburzenia świadomości, np., majaczenie głodowe".

Przewlekłe stany niedożywienia mogą prowadzić do następstw otępiennych i charakteropatycznych.

Ból, zwłaszcza przewlekły, ma niebagatelny wpływ na stan psychiczny.

Walce z bolem i różnym aspektom psychologiczna-psychiatrycznym tej przykrej dolegliwości poświęca się w piśmiennictwie światowym ostatnich lat wiele uwagi.

Z silnym przewlekłym bolem spotykamy się zwłaszcza w chorobach nowotworowych.

Dolegliwość ta wpływa wyraźnie na zachowanie człowieka.

Powoduje rozdrażnienie, pobudzenie psychoruchowe, zubożenie zainteresowań, obniżenie nastroju, płaczliwość.

Może także być przyczyną reakcji psychotycznych.

Hałas i wibracje w krajach uprzemysłowionych to niedoceniany czynnik wpływający szkodliwie nie tylko na układ kostna-stawowy i narząd słuchu, ale również na układ nerwowy i stan psychiczny osób szczególnie narażonych(robotnicy).

Nlastępsrwa psychopatologiczne polegają na objawach neurastenicznych z silnym komponentem wegetatywnym.

Przegrzanie i przechłodzenie organizmu doprowadza najczęściej du zaburzeń przytomności aż do śpiączki, ale również do jakościowych zaburzeń świadomości.

U osób odratowanych należy się liczyć z objawami encefalopatii i następowymizaburzeniami psychicznymi(zespoły otępienne i charakteropatyczne).

Deprywacja sensoryczna.

Znane z psychzfizjologii doświadczalnej spostrzeżenia nad zachowaniem się osób przebywających w komorach deprywacyjnych, a także znane z obserwacji klinicznych fakty przyczyniły się do poznania mechanizmu patogennego deprywacji zmysłowej.

U chorych okulistycznych operowanych z powodu zaćmy obserwuje się niekiedy halucynozę wzrokową z dużym lękiem i niepokojem ruchowym.

Dopływ bodźców do układu nerwowego jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Fakt ten powinien być uwzględniany w szerszym zakresie przez personel szpitali, który ma obowiązek przeciwdziałania deprywacji sensorycznej u chorych przewlekle unieruchomionych w łóżkach.

Prąd elektryczny.

Może tu chodzić o porażenie piorunem lub prądem z sied.

Następstwa takiego wypadku są podobne do skutków urazu mechanicznego..

nagłej otrucie przytomności chory może przez pewien czas wykazywać objaw stanu pomrocznego.

Porażenie prądem może być też przyczyną odczynów nerwicowych z uporczywymi bolami głowy, obniżeniem nastroju i objaw wegetatywnymi.

Promieniowanie elektromagnetyczne o wysokiej częstotliwości, generowąiieprzez różne urządzenia, nie ma udowodnionego działania szkodliwego na ukłanerwowy, ale może być przyczyną(subiektywną)dolegliwości neurastenicznych.

Promieniowanie jonizujące ma natomiast wyraźnie szkodliwy wpływ mośrodkowy układ nerwowy, a tym samym na stan psychiczny.

Powoduje zakłćcenia w metabolizmie białkowym i układach enzymatycznych, zaburza przepuszczalność naczyń krwionośnych i błon komórkowych.

Promieniowanie jonizujące wywołuje zaburzenia neurasteniczne, a w bardziej zaawansowanych stadiach objawy psychotyczne(jakościowe zaburzenia świadomości).

Zabiegi chirurgiczne mogą prowadzić dc tzw.psychoz pooperacyjnych, które.

nie są bynajmniej jednolitą grupą zaburzeń psychicznych.

Może tutaj chodzić o różne związki patogenetyczne.

Przede wszystkim trzeba uwzględnić wpływ znieczulenia ogólnego.

Przez kilka godzin, a nawet kilka dni mogą si utrzymywać po narkozie zaburzenia świadomości jakościowe z dezorientacją skłonnością do halucynacji, obniżonym pojmowaniem, niepokojem.

Stany te mijają bez śladu.

Głębsze zaburzenia psychiczne mogą wywoływać operacje z długotrwałym znieczuleniem połączonym z krążeniem pozaustrojowym(np.zabiegi na otwartym sercu).

Niemałe znaczenie mają tutaj zmiany w układzie nerwowym występujące przed operacją, np.w następstwie niewydolności krążenia, zmian nowotworowych in Istotna jest też rozległość zabiegu i uszkodzenia tkanek, rodzaj narządu ogólnoustrojowe skutki metaboliczne zaibiegu(np.po operacjach gruczołu tarczowego, nadnerczy, trzustki, wątroby), powikłania pooperacyjne o typie zakażeń i zakłóceń przemiany wodna-elektrolitowej, wpływ leków stosowanych po operacji(antybiotyki, leki immunosupresyjne, cytostatyczne, hormonalne), wiek pacjenta i jego osobowość.

Trzeba też pamiętać, że operacja-jako sytuacja trudna może być źródłem zaburzeń reaktywnych typu nerwicowego.

Powyższe zestawienie czynników patogenetycznych nie wyczerpuje oczywiście listy możliwych przyczyn reakcji egzogennych, do których można jeszcze dodać:zaburzenia rytmów biologicznych, deprywację snu, zmiany warunków meteorologicznych, zjawiska immunopatologiczne, hematologiczne i wiele innych.

Choroby narządów wewnętrznych.

Choroby narządu krążenia.

Nieprawidłowa praca serca odbija się natychmiast na funkcji mózgu.

Z tego względu zarówno ostre, jak i przewlekłe choroby narządu krążenia można sprowadzić do omówionego już w tym rozdziale niedoboru tlenu.

Najwrażliwsza z wszystkich tkanek ustroju na niedobżr tlenu jest tkanka nerwowa.

W następstwie zarówno ostrego, jak i przewlekłego niedotlenienia w korze płatów czołowych stwierdza się zmiany neurohisropwolugiczne, podczas gdy zmian tych może nie być nie tylko w innych narządach, ale też w pozostałych okolicach mózgu.

Ma to określone konsekwencje psychiatryczne.

Pierwszym objawem jest lęk.

Może on towarzyszyć nawet niewielkim zaburzeniom rytmu serca.

Wynika to z roli, jaką serce pełni w wyobraźni każdego człowieka.

Lęk jest nieodłącznym objawem towarzyszącym duszności.

Przybiera on charakter lęku przed śmiercią, ale może też przybierać inne postacie, np.dolegliwości hipochondrycznych, nastroju depresyjnego itd.

Obserwuje się to u chorych po zawale mięśnia sercowego, u osób z sercem płucnym, w zapaleniu mięśnia serczwego, w mętna pezÓrb(dusznica bolesna), w wadach zastawkowych.

U osób z zespołem wypadania zastawki dwudzielnej stwierdza się częściej niż u osób zdrowych objawy lęku napadowego(napady paniki, ang.panie disorler-uważane przez psychiatrów amerykańskich za odrębną jednostkę nozologiczną).

Na tle zaburzeń krążenia dochodzi czasem dz psychoz, najczęściej typu majaczeniowego.

Psychozy z pobudzeniem ruchowym, np.amemia, choć rzadkie, są niebezpieczne, gdyż obciążają nadmiernie układ krążenia.

Zarówno ostre niedotlenienie xu n.(np.w następstwie zatrzymania akcji serca, ang.cardiacarrest), jak i długotrwałe niedotlenienie u chorych z przewlekłymi chorobami układu krążenia, prowadzi Iz zaburzeń metabolicznych w mózgu i en c e fa I o p at i i.

W stanie psychicznym przejawia się to zmianami nępiennymii charakteropatycznymi.

Choroby układu trawiennego.

Istnieją ścisłe związki między stanem psychicznym a funkcją układu trawiennego.

Z jednej strony czynniki emocjonalne odbijają się na pracy przewodu pokarmowego.

Wie o tym każdy człowiek.

Kto przed ważnym egzaminem nie odczuwał różnych dolegliwości z nudnościami, wymiotami i biegunką włącznie?

Przewlekle działające czynniki psychospołeczne prowadzą z drugiej strony Je tzw.zaburzeń i chorób psychosomatycznych.

Tutaj chcę natomiast zwrócić uwagę na zaburzenia psychiczne, których przyczyna tkwi w cherubach układu trawiennego.

Wiemy, jak ważną rolę pełni przede wszystkim wątroba.

Metabolizacjaluźnych substancji jest bowiem warunkiem utrzymania homeostazy.

Każda nieprawidłowość w funkcjonowaniu wątroby odbija się natychmiast na czynności układu nerwowego i stanie psychicznym.

Ostra niewydolność wątroby wywz(uje ilościowe zaburzenia przytomności(śpiączka wątrobowa)i psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości:majaczenie, splątanie, zespoły onejroidalne.

Poważnych problemuw epidemiologicznych przysparzają chorzy z wirusowym zapaleniem wątroby.

W okresie zwiastunów spotyka się częste objawy neurasteniczne, które na wiele tygodni wyprzedzają objawy somatyczne.

Polegają one na złym samopoczuciu, osłabieniu, wrażeniu ogólnego rozbicia, męczliwości, drażliwości, bradyfrenii, zaburzeniach potencji itp.

W okresie żółtaczkowym pojawiają się niekiedy objawy depresyjne.

Zejściem niektćrych przypadkćw wirusowego zapalenia wątroby jest marskość wątroby.

Tutaj spotykamy zespoły depresyjna-urojeniowe, a w przewlekłych stadiach rozwija się encefalopatia wątrobowa ze stanami pomrocznymi, a następnie psychoorganicznymi.

W stadium zejiciowymwystępują ilościowe zaburzenia przytomności(wzpcr, comu).

14-Psychiatria.

Choroby trzustki, zwłaszcza przewlekłe stany zapalne narządu bywają w pierwszym okresie błędnie diagnozowane jako nerwica hipochondryczną.

Nieokreślone dolegliwości bólowe, złe samopoczucie, drażliwość i bezsennośpowodują, że lekarz ogólny kieruje pacjenta do psychiatry.

W ostrych stanach zapalnych trzustki spotyka się zespoły majaczeniowe i majaczeniowa-zamroczeniowe.

Odrębne zagadnienie stanowią zaburzenia wewnątrzwydzielniczej części trzustki.

W gruczolaku trzustki występują napady hipoglikemii poprzedzane dolegliwościami hipochondrycznymi, a następnie przymgleniem świadomości, które w rozwiniętej hipoglikemii może przejść w stan majaczenia, a nawet śpiączki.

W eriupatogenezie cukrzycy odgrywają rolę nie tylko czynniki genetyczne, akrównież psychospołeczne.

Nliektórzy autorzy chorobę tę zaliczają do zaburzeń psychosomatycznych.

Na ogół u pacjentów z cukrzycą nie stwierdza się zaburzeń psychicznych.

W ciężkich postaciach choroby mogą występować depresyjne zmiany nastroju, osłabienie iidz i zaburzenia potencji u mężczyzn.

U dzieci i młodzieży przewlekła choroba może być przyczyną homilupatycznych zaburzeń osobowości.

Choroby układu wewnątrzwydzielniczego.

Już z powyższych uwag dotyczących trzustki wynika, że czynność wydzielnicza niektórych gruczołuw ma duży wpływ na stan psychiczny człowieka.

Dzięki badaniom M.

Bleulera(1954)i jego szkoły wzrosło zainteresowanie tzw.psychiatrią endokrynologiczną.

Autor wprowadził pojęcie zespołu psychoendokrynnego(albo psychoendokrynopatycznego), na który składają się trzy grupy objawów:zaburzenia nastroju, napędu oraz elementarnych popędów.

Jest to odmiana zespołu psychonganicznego bez wyraźniejszych zaburzeń sfery intelektualnej.

Ten sam obraz psychopatologiczny stwierdza się u chorych z uszkodzeniami ograniczonymi do określonych struktur(zespół miejscowego uszkodzenia mózgu, dąs hirnlokale Psychosyndrom według określenia Bleulera).

Trzeba jednak dodać, że zaburzenia psychiczne nie są swoiste dla podłoża endukrynopatycznego i to zarówno w okresie początkowym, jak i w fazie rozwiniętej choroby.

Różneendokrynopatiemogą powodować zbliżone obrazy psychopatologiczne.

Poniżej podaję krutką charakterystykę najczęściej spotykanych zaburzeń wewnątrzwydzielniczych.

Nadczynność tarczycy może przebiegać z objawami nieruwnuwagi życia afektywnego, wyrażającymi się chwiejnością emocjonalną, wzmożoną pobudliwością, wewnętrznym niepokojem, bezsennością, porywczością, trudnościami w skupianiu uwagi, nadwrażliwością na hałasy i innymi objawami przypzminającymihipersteniczną odmianę nerwicy neurastenicznej.

W ciężkich przypadkach tyreoroksykozy(choroba Basedowa)opisywano zespoły psychotyczne:majaczeniowy, splątamowy, katatoniczny, paranoidalny i mieszane.

Powikłania psychotyczne mają zwykle pewne zabarwienie maniakalne(podwyższony nastrój, gadatliwość, skrócony sen).

O rozpoznaniu nuzclogicznymdecydują oczywiście badania stanu cielesnego i wyniki badań hormonalnych łącznie ze scyntygrafią.

Niedoczynność tarczycy powoduje inne następstwa psychiatryczne u dzieci, a inne u dorosłych.

Zniszczenie lub ciężkie uszkodzenie tarczycy w czasie życia płodowego lub we wczesnych latach dziecięcych prowadzi do matołectwa i upośledzenia umysłowego.

Matołectwo endemiczne występuje w okolicach górzystych i wzdłuż przebiegu rzek:łączy się z niedoborem jodu w pokarmach.

dorosłych niedoczynność tarczycy zbyt późno rozpoznana lub źle leczona prowadzi szybko do zespołu otępiennego.

Chorych cechuje znaczna apatia, spowolnienie psychoruchowe, stępienie życia emocjonalnego.

Z powikłań psychiatrycznych należy wymienić zespoły paranoidalne, organiczne halucynozy, psychozy majaczeniowe.

Zaburzenia czynności gruczołów przytarczycznych.

Stosun*kawo rzadkim schorzeniem jest nadczynność przytarczyc, która pozostaje w związku z gruczolakiem lub zatruciem para(hormonem.

Wśród powikłań psychiatrycznych spotyka się zespoły zaburzeń świadomości.

Zmniejszona aktywnzść hormonalna przytarczyc przejawia się tężyczką(rewma).

Przyczynami są choroby zapalne i zwyrodnieniowe gruczołów przytarczycznych, a także ich uszkodzenie w trakcie operacji tarczycy.

Ciężkie przypadki*tężyczki mogą przejawiać się drgawkami padaczkowymi, zwężeniem pola świadomości połączonym z lękiem i pobudzeniem psychoruchowym.

Jeżeli nie udzieli się choremu szybkiej pomocy, stan ten może przejść w amencję zapowiadającą zejście*śmiertelne albo w osłupienie kataleptyczne.

Niedoczynność przysadki mózgowej(zespół Glińskiegc i Simmondsa)przebiega ze znamiennymi zaburzeniami łaknienia, z zanikiem napędu życiowego i zobojętnieniem podbarwionym depresyjnie.

Objawy narastają zwykle w ciągu wielu lat.

Chorzy uskarżają się na szybką męczliwoić, zanik popędu płciowego, na wzmożoną potrzebę snu, na dużą wrażliwość na zimno.

Zaburzenia'te bywają przyczyną omyłek diagnostycznych.

Rozpoznanie idzie początkowo w kierunku depresji, niekiedy rozpoznaje się jadłowstręt psychopodobny(anoreaiamentulis s.nervosu\.

Zaburzenia czynności nadnerczy mogą się przejawiać w pustaci nadczynności kory nadnerczy, której wyrazem jest wzmożone wydzielanie kortyzonu, hydrokortyzonu i I I-.

I/-oksykonykosteroidów(zespół Cushinga), zespołu wzmożonego wydzielania androgenów(zespół nadnerczowo-płciowy)i niedoczynności kory nadnerczy(choroba Addisona).

Przyczyną zespołu Cushinga jest najczęściej gruczolak lub rak kory nadnerczy.

Poza typowymi objawami somatycznymi(twarz księżycowata, rozstępy na skórze podbrzusza i ud, nadciśnienie krwi, wzrost stężenia glukozy we krwi, cukromocz, osteoporoza, u kobiet cechy wirylizacji)stwierdza się zmiany w stanie psychicznym:chwiejność uczuciową, zaburzenia napędu psychoruchowego(obniżenie lub rzadziej podwyższenie), drażliwość i wybuchowość, reaktywne zaburzenia nastroju(depresja psychogenna u kobiet w związku z wyglądem zewnętrznym).

Zdarzają się też powikłania psychotyczne o charakterze zespołów paranoidalnych i stany depresyjne przypominające obrazem klinicznym depresję endogenną.

Zespół nadnerczowo-płciowy może mieć charakter pierwotny i wtórny.

Nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych prowadzi, w zależności od okresu wystąpienia objawów choroby, do:wrodzonego rzekomego obojnactwa u dziewcząt, przedwczesnego dojrzewania płciowego u chłopców i wirylizacji u dojrzewających dziewcząt.

Towarzyszące tym zmianom zjawiska psychopatologiczne mogą mieć charakter zaburzeń osobowości, zachzwań nerwicowych lub psychoz somatogennych(zespoły zaburzeń świadomości).

Należy też wspomnieć o guzie chromochłonnym nadnerczy(yzzcmmwwcmw), przebiegającym z nadciśnieniem tętniczym.

Wyodrębnia się dwie postacie kliniczne guza:ze stałym lub napadowym wydzielaniem amin katechclowych.

U chorych z pierwszą postacią górują objawy neurasteniczna-hipochondryczne niepokój, kołatanie serca, potliwość, wrażenie podwyższonej temperatury, bóle.

głowy, nudności i drżenie rąk.

W pustaci napadowej nagłym zwyżkowym ciśnieniom krwi towarzyszy silny lęk oraz niepokój ruchowy, niekiedy ilościowe, i jakościowe zaburzenia świadomości.

W chorobie Addisona(czyli pierwotnej niewydolności kory nadnerczy)widuje.

się poza osłabieniem fizycznym, nastrój przygnębiony, dużą męczliwość, obcy mżenie napędu psychoruchowego, senność i przeczulenie.

W cięższych postaciach choroby widywano zespoły depresyjne, zespzly zaburzeń świadomości, a taki przewlekle psychozy urojeniuwe.

Choroba Addisona jest bezwzględnym przeciw-gwskazaniem do leczenia neuroleptykami ze względu na ryzyko zapuści i dużych..

spadków ciśnienia krwi.

Roi a gro czzłów płc i owych w patogenezie zaburzeń psychicznych jest.

złożona, chociaż nie należy jej przeceniać.

Tzw.przełomy hormonalne, występujące w okresie pzkwitania i przekwitania, same przez się nie prowadzą do.

*zaburzeń psychicznych.

Byłby to zresztą pogląd redukcjenistyczny.

Prawdą jest natomiast, że stanowią one, jak każda biologiczna sytuacja kryzysowa, dyspozycję dc występowania zaburzeń nerwicowych, a niekiedy psychotycznych.

Okmpokwitania i występujące w tym czasie przeobrażenia fizjologiczne zbiegają się zwykle z różnymi oddziaływaniami środowiskowe-wychowawczymi.

W związku z tym wszelkie zakłócenia równowagi stanu emocjonalne-popędowego należ rozpatrywać w szerokim kontekście biologiczna-psychospołecznym.

Wokół zaburzeń psychicznych związanych z przekwitaniem(inwolucja i meno-pauza)narosło wiele nieporozumień.

Przede wszystkim należy podkreślić, że nie istnieją ani, psychozy inwolucyjne", ani, psychozy klimakteryczne".

Zupełne bezpodstawne jest również utożsamianie przekwitania z okresem przedstarczym.

Inwolucja hormonalna, a więc zakończenie życia płciowego, u kobiet przypada zwykle na okres, w którym ośrodkowy układ nerwowy nie wykazuje przeważnie najmniejszych zmian wstecznych.

Inaczej u mężczyzn.

Tzw.cimacrznwm wrwc przypada rzeczywiście na okres przedstarczy.

Ale i tutaj nie zachodzi związek między ustaniem czynności płciowych a pojawieniem się zmian zwyrodnieniowych w tu n.

W okresie inwolucji zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn występują stosunkowo częste stan depresyjne i psychozy urojemowc, ale poza procesem fizjologicznym, jakim jest przekwitanie, muszą w grę wchodzić jeszcze inne czynniki etiologiczne endoiegzogenne.

Nie można zwłaszcza niedoceniać wpływu czynników psychologicznych i spzłecznych.

Świadomość, że życie płciowe się kończy, zakończenie działalności zawodowej, pustka egzystencjalna-to czynniki niekiedy ważniejsze zd samych wpływów hormonalnych.

Funkcje rozrodcze kobiety pozostają w życiowym związku z czynnościami psychicznymi i stają się źródłem stanów nierównowagi emocjonalnej.

Wystarczy wskazać na fakt, że u 30%kobiet występuje tzw.zespćł napięcia przedni i e s i ączkowego.

Składają się nań takie objawy, jak obniżenie nastroju typu depresyjnego lub dysforycznego, lęk i uczucie wewnętrznego napięcia, wrażenie ciągłego zmęczenia, bóle głzwy i inne dolegliwości hipochondryczne, zaburzenia snu, chwiejność uczuciowa ze skłonnością do płaczu i drażliwości.

Miesiączka jako taka nie staje się natomiast nigdy podłożem psychoz.

Nie istnieje pojęcie psychozy menstruacyjnej".

To samo można odnieść do takich stanów fizjologicznych, jak ciąża, poród, połóg, laktacja itd.

Nie ma psychoz ciążowych, porodowych, połogowych i laktacyjnych.

Jeżeli w którymś z tych okresów zdarzy się psychoza, to po pierwsze trzeba określić jej charakter, a po drugie musiały zaistnieć jeszcze dodatkowe sytuacje eticpatogenetyczne odpowiedzialne za wystąpienie psychozy, np.infekcja, zatrucie lub wyzwolenie się endogennego procesu psychotycznego(schizofrenia, choroba afektywna).

Trzeba reż uwzględnić wpływ czynników psychospołecznych:lęk przed porodem, nieślubna i nie chciana ciąża itp.

Te właśnie czynniki w połączeniu z niedojrzałością emocjonalną bywają przyczyną zdumiewających i odrażających zachowań niektórych młodych matek, ktćre porzucają swoje nowo narodzone dzieci na wysypiskach śmieci.

Istnieją doniesienia o możliwości wystąpienia stanów depresyjnych po porodzie, chociaż poza samym porodem występują u tych kobiet jeszcze inne przyczyny przygnębienia.

Wytrzebienie(kastracja)dorosłego nie musi dawać widocznych zaburzeń psychicznych.

U dorosłych mężczyzn, prowadzących przedtem aktywne życie płciowe, kastracja nie musi prowadzić do impotencji, chociaż może być powodem zmniejszenia popędu płciowego.

Po pewnym czasie zachowanie tych osób zmienia się.

Słabnie napęd psychoruchowy, pojawia się szybka męczliwość, obserwuje się obniżenie nastroju.

Objawy te są nie tylko wynikiem sytuacji psychologicznej, ale układają się w zespół psychoendokrynny zależny od zaburzeń wewnątrzwydzielniczych.

Choroby układu krwiotwórczego, wśród których należy wymienić przede wszystkim niedokrwistość złośliwą typu Addisona-Biermera, bywają podłożem ostrych i przewlekłych powikłań psychiatrycznych.

Zaburzenia psychiczne o różnym obrazie klinicznym(zespoły zaburzeń świadomości)występują też w innych chorobach krwi, zwłaszcza w białaczkach.

W patogenezie tych zaburzeń trzeba również uwzględnić wpływ leków.

Toczeń rumieniowaty układowy(jazie ermiemuwsar), należący do kolagenoz, w 50-60%przypadków przebiega z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.

Zaburzenia neurologiczna-psychiatryczne mogą występować pod trzema postaciami jako:uogólnione organiczne uszkodzenie o u n., stany drgawkowe i ogniskowe uszkodzenia mózgu lub rdzenia kręgowego.

Pod względem psychiatrycznym mogą się pojawić różne zespoły psychopatologiczne, w tym zespoły depresyjne i psychozy z zaburzeniami świadomości.

Wiąże się je przyczynowo ze zmianami naczyniowymi w o u n., czynnikiem zakaźna-gorączkowym, reakcją psychogenną na sam fakt przewlekłej choroby i stosowaniem leków, zwłaszcza konykosreroidów.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie psychiatruw tą chorobą.

4'horoby nowotworowe są często przyczyną zaburzeń psychicznych.

Niekiedy upraszcza się mechanizm ich postępowania, przypisując je etiologii psychogennej(reuktywnej).

Jak słusznie podkreśla Pużyński(l 98 b), pojawienie się zaburzeń psychicznych może się wiązać z wieloma czynnikami, wśród których wymienia:1)osobowość chorego:2)zaburzenia psychiczne w przeszłości, zwłaszcza z kręgu chorób afektywnych:3)stosunek lekarza i otoczenia do pacjenta(komunikacja z chorymi na temat choroby, leczenia, rokowania itdcj.

4)stopień intoksykacji ustroju:5)rodzaj stosowanego leczenia(radioterapia, leki przeciwnowotworowe i przy ciwbólowe mogą wywierać toksyczny wpływ na c u nJ:6)ból, niekiedy bardzo silny, utrzymujący się przewlekle.

Do najczęstszych zaburzeń psychicznych należy depresja przebiegająca nierzadjko z myślami i zamiarami samobójczymi.

U chorych tych zachodzi konieczność zastosowania leków przeciwdepresyjnych.

Przewlekła niewydolność nerek powoduje konieczność regularnego i wieloleąniego stosowania dializ.

U chorych tych widuje się różnorodne zaburzenhpsychiczne.

Ich patogeneza jest złożona.

Po pierwsze-chorzy przed za.

kwalifikowaniem ich do dializy wykazywali cechy przewlekłej choroby somatycz-.

net z jej psychologicznymi i fizycznymi skutkami.

Fu drugie-dializy odbywają.

się cyklicznie w odstępach kilkudniowych, cz powoduje, że pod koniec tego.

okresu w ustroju chorego gromadzą się zbędne i szkodliwe produkty przemiaqymaterii, w tym mocznika.

Po trzecie-dializa ogranicza funkcjonowanie społeczne chorego i uzależnia go od sztucznej nerki.

Niektórzy chorzy buntują się"a nawet rezygnują z zabiegów.

Po czwarte-u chorych przewlekle dializowanych.

pojawia się encefalopatia, której objawy narastają.

Istnieje hipoteza, że za jej powstanie odpowiedzialny jest glin.

Encefalopatia dializowanych może być.

podłożem powikłań psychotycznych.

Nabyty zespół upośledzenia odporności AIDS(Aeąuired lmmune Defeiency.

Synlrome)stanowi na tyle powwżne zagrożenie dla zdrowia i życia, że chorobie należy również w podręczniku psychiatrii poświęcić nieco więcej uwagi.

Pierwsze przypadki choroby(chociaż zachorowania zdarzały się wcześniej)opisano.

w 1980 r.w Stanach Zjednoczonych i na Haiti, a także w Zatrze(Afryka).

Od te czasu liczba chorych rośnie w zastraszającym tempie, zwłaszcza na kontynencie.

amerykańskim i afrykańskim, a także w Europie Zachodniej.

W Polsce również.

wyraźnie wzrasta liczba chorych na AIDS i zakażonych wirusem HIV.

Istnieje poważne niebezpieczeństwu wzrostu zachorowań, związane zarówno z niskim poziomem kultury seksualnej, jak i z nietolerancyjnymi postawami niektórych grup społecznych wobec zakażonych osób, co powoduje zatajanie faktu nosicielstwa.

Chorobę AIDS wywołuje retrowirus, zwany HIV(Human lmmunedeficiencyWirus)z grupy ludzkich wirusów T-limfocytotropowych(HTLV).

Zakażenie wirusem prowadzi do uszkodzenia układu odpornościowego i przypomina inny znany defekt tego układu-wrodzoną dysplazję albo agenezję grasicy.

Obiektywnym dowodem zakażenia wirusem jest obecność przeciwciał anty-HIV lub wyizolowanie samego wirusa.

Wynik tego badania nie jest oczywiście równo-znaczny z rozpoznaniem AIDS.

Część osób zakażonych pozostaje klinicznie zdrowa.

Rozwinięty pełnoobjawowy zespół choroby AIDS występuje u około 15%zakażznych chorych.

Z punktu widzenia rckowniczego dla wystąpienia choroby AIDS mogą mieć znaczenie następujące objawy(cytuję według Lutyńskiej, l 99 O):kandydozajamy ustnej, leukoplakia włochata na powierzchni języka, zmiany okołozęboweo typie nietypowego zapalenia dziąseł i wrzodziejące zapalenie dziąseł, półpasiec, zmiany okołoodbytnicze wywołane przez wirus Aerpew, łojotokowe zapalenie skóry twarzy, tulzwia i kończyn, plamica małoplytkzwa, mięczak zakaźny w postaci drobnych guzkńw na skórze.

Istnieje też wykaz chorób, których.

wystąpienie może wskazywać na istnienie niedoboru immunologicznego typu komórkowego.

Chodzi tu o niektóre nowotwory(np.mięsak Kaposiego), niektóre robaczyce i choroby pierwotniakowe, pewne rodzaje grzybic, zakażeń bakteryjnych i wirusowych.

Wśród objawów klinicznych AIDS do częstych(20-259)należą objawy neurologiczne:bóle głowy, objawy ogniskowe i oponowe.

Są one wyrazem uszkodzenia układu nerwowego w następstwie podostrego zapalenia mózgu, guza mózgu(chłoniak pierwotny), powikłań naczyniowych w związku z zapaleniem wsierdzia oraz krwawień do o u n.z powodu trcmbocytopenii(była o tym mowa w rozdziale dotyczącym zespołów otępiennych).

Z chorobą AIDS wiąże się też różne aspekty psychiatryczne.

Można je ująć w 4 grupy:1.

Objawom neurologicznym, świadczącym o organicznym uszkodzeniu o u n.towarzyszą objawy otępienia.

U niektórych chorych mogą one wyprzedzać inne objawy choroby.

Występują zaburzenia pamięci krótkotrwałej, utrudnione skupienie uwagi, wycofanie się z kontaktów społecznych, zanik zainteresowań, spowolnienie psychoruchowe, aż do bezruchu i mutyzmu.

llowoczesne techniki obrazowania mózgu z tomografią komputerową(TK)i jądrowym rezonansem magnetycznym(MRD pozwoliły na wykrycie zmian zamkowych w strukturach podkorowych, ale również, choć w mniejszym zakresie, w korze mózgowej.

Chociaż etiologia zmian otępiennych u chorych na AIDS nie jest całkiem jasna, istnieje prawdopodobieństwo, iż ich przyczynę stanowi bezpośrednie zakażenie wirusem HIV.

W przebiegu organicznego uszkodzenia mózgu mogą pojawiać się stany psychotyczne o typie organicznej halucynozy lub zespoły jakościowych zaburzeń świadomości(np.majaczenie).

Zachorowanie na AIDS lub jedynie zakażenie wirusem HIV, potwierdzone badaniem serologicznym, może być potężnym stresem powodującym głębokie reakcje depresyjne i przewlekle odczyny nerwicowe z przewagą lęku, hipochondrycznej samoobserwacji i rezygnacji z obowiązków zawodowych oraz wszelkich kontaktów społecznych.

W grupach zwiększonego ryzyka(homoseksualiści, ludzie prowadzący zbyt swobodne życie seksualne z wielu partnerami, narkomani, chorzy na hemofilię)mogą się pojawić zarówno objawy nerwicowe, jak i psychotyczne o charakterze urojeń hipochondrycznych, mimo negatywnych wyników badań w kierunku zakażenia wirusem HIV(Jakitowicz i wsp, , l 99 O).

Ignorancja dotycząca źródeł zakażenia chorobą oraz kolportowane informacje o jej nieuleczalności zwiększają u ludzi poczucie zagrożenia i postawę lękową.

Z powyższych uwag wynika, że przed psychiatrią piętrzą się w najbliższym okresie liczne obowiązki związane zarówno z leczeniem zaburzeń psychicznych u chorych na AIDS lub zakażonych wirusem HIV, jak i dotyczące działań psychoprofilaktycznych.

Przede wszystkim mam na myśli podnoszenie poziomu wiedzy na temat źródeł zakażenia wirusem HIV i krzewienie właściwych postaw wobec ludzi zakażonych.

Il.

Zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnych.

Andrzej Piotrowski.

Wprowadzenie.

W rozdziale tym zostaną omżwione właściwości środków leczniczych i nicie niczych, których wspólną cechą jest zdolność modyfikowania samopoczucia.

, i zachowania.

Są to zatem środki psychoaktywne.

Część tych irzdkżw znajduje się w obrocie handlowym, inne dostępne są wyłącznie na recepty(niektóre tylko na, recepty z wturnikiem), a jeszcze inne są pozyskiwane na czarnym rynku, 'zęść.

tych środków ma działanie przeciwbólowe, inne wyróżniają się silnym działaniem nasennym, niektóre pobudzającym, a jeszcze inne są powszechnie używane jako środki uspokajające.

Właściwości niektórych ircdkćw były znane już w starożytności, pełnił one znaczącą rolę w rozwoju kultur(np.alkohol, haszysz, opium).

Rozwój komunikacji w XX wieku przyczynił się du powstania czarnego rynku na środki psychoaktywne, zwłaszcza tam, gdzie nie uprawia się roślin będących dla nich S UTOWCTI.

Z przyjmowaniem środków psychoaktywnych, a zawsze z uzależnieniem od nich, wiążą się straty zdrowotne jednostki, straty emocjonalne i materialne, ponoszone przez rodzinę, straty ekonomiczne i społeczne(koszty związane z leczeniem uzależniniych i pomocą dla nich, przestępczość).

W 10, rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wyróżniono następujące stany jako następstwa epizodycznego lub stałego kontaktu ze środkiem psychoaktywnym:Ostre zatrucie.

Jest tu stan pc wypiciu alkoholu lub przyjęciu innego środka, powodujący zaburzenia świadomości, procesów poznawczych, spostrzegania, afektu lub innych funkcji i reakcji psychofizjclogicznych.

Używanie szkodliwe.

Stan gdy kontaktowi ze środkiem przypisuje się następstwa somatyczne(np.zapalenie trzustki po nadużyciu alkoholu)lub psychiczne(obniżenie nastroju po ciągu alkoholowym).

Zespól uzależnienia.

Zespół zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych powstający, gdy przyjmowanie środka(lub grupy środków)dominuje nad zachzwaniami, które charakteryzowały jednostkę przed uzależnieniem się.

Wyróżniającym się objawem zespołu jest silne, odczuwane jako nie do odparcia, pragnienie przyjmzwania środka psychoaktywnego.

Przyjęcie środka nawet po długim okresie abstynencji może powodować gwałtowny nawrćt innych objawów zespołu.

Można przyjąć, że zasadne jest rozpoznawanie uzależnienia, gdy jednostkę charakteryzują trzy lub więcej spośród 6 niżej wymienionych cech:1.

Silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania środka psychoaktywOSZO.

2.

Trudności z samokontrolą w powstrzymaniu się od przyjęcia środka, jego ilości i zaniechania przyjmowania(np.przerwania ciągu alkoholowego).

3.

Fizjologiczne objawy występujące, gdy dochodzi do zaniechania przyjmowania środka lub wydatnego zmniejszenia dawki dobowej:objawy zespołu abstynencyjnego są charakterystyczne dla przyjmowanego środka(środków z tej samej grupy), może mieć miejsce przyjmowanie środka(lub środka z tej samej grupy)w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknięcia wystąpienia zespołu abstynencyjnego.

4.

Istnienie tolerancji, tj.sytuacji, gdy dla osiągnięcia zamierzonego efektu konieczne jest przyjmowanie dawek wyższych niż te, które wcześniej taki efekt zapewniały.

5.

Utrata istniejących przed uzależnieniem się zainteresowań i poszukiwania przyjemności i skoncentrowanie się na zdobywaniu środka.

6.

Przyjmowanie środka mimo istnienia jawnie szkodliwych następstw(marskość wątroby u alkoholika, żuhaczka zakaźna w przypadku przyjmowania środka dożylnie).

Krócej lub dłużej trwający kontakt ze środkiem o potencjale uzależniającym prowadzi do wytworzenia się zależności psychicznej.

Jest to stan, w którym środek jest przyjmowany po to, aby doświadczyć oczekiwanego i pożądanego działania albo też uniknąć złego samopoczucia z powodu braku środka.

Zależność psychiczna nie prowadzi do pojawiania się objawów zespołu abstynencyjnego, jeżeli środek zostaje odstawiony.

Zależność fizyczna powstaje, gdy środek(środki z tej samej grupy)jest przyjmowany w coraz to większych dawkach, potrzebnych do osiągnięcia zamierzonego efektu.

Zachodzi zatem zjawisko tolerancji w następstwie wytworzenia się neuroadaptacji i pojawiania się zespołu abstynencyjnego, gdy ma miejsce jej załamanie się, jeśli środek zostaje odstawiony.

To I era n ej a zależy od właściwości osobniczych, najprawdopodobniej związanych z układami enzymatycznymi, jest różna w odniesieniu do różnych środkćwu tych samych osób.

Tolerancja zachodzi tyłku wobec trzech grup środków:oplątów, alkoholu oraz uspokajających i nasennych.

Oznacza to, że tylko te grupy mogą prowadzić do wytwarzania się zależności fizycznej.

Zespól abstynencyjny.

Składają się nań objawy somatyczne oraz objawy ze strony stanu psychicznego o różnym nasileniu.

Zespół abstynencyjny z majaczeniem.

Zaburzenia psychotyczne przewlekle(najczęściej w przebiegu alkoholizmu).

Zaburzenia powstałe w związku z długotrwałym przyjmowaniem środka:krótkotrwałe(trwające sekundy lub minuty)powracanie doznań psychotycznych(np.omamów po przebytym majaczeniu), trwale zaburzenia osobowości i zachowania, przewlekle występujące zaburzenia afektu, otępienie, zaburzenia procesów poznawczych.

Uwarunkowania przyczynowe używania środków psychoaktywnych.

Wejście w kontakt ze śrzdkiem i utrwalanie się tego zachowania są natury psychologicznej, społecznej, kulturowej i biologicznej.

W każdym przypadku znaczenie każdego z tych uwarunkowań bywa mniej lub bardziej znaczące.

Uwarunkowania psychologiczne dotyczą niemal wszystkich przypadków.

Do inicjacji dochodzi najczęściej w wieku młodzieńczym.

Właściwy dla tego wieku kryzys tożsamości może pzwodować potrzebę natychmiastowej gratyfikacji(niezależnie od tego, że może być rozumiana szkodliwość i zagrożenie związane, z przyjmowaniem środka), potrzeba zachowania się w sposób odrzucany przez starsze pokolenie(protest, bunt przeciwko normom i konwencjom tego pokolenawyraża się poprzez niezgodne z tymi normami zachowania dewiacyjne), po-szukiwanie wglądu w niejasno uświadamiane sobie własne problemy, przeciwdziałanie złemu samopoczuciu, chęć zddalenia się ud obarczeń emocjonalnych, wyrażenie agresji wobec osoby lub osób znaczących, zamanifestowanie własnej niezależności, chęć zaakceptowania przez grupę rówieśniczą(przyjmowanie, narkotyków"może być warunkiem akceptacji przez grupę).

Kryzys wieku młodzieńczego jest zazwyczaj tym bardziej nasilony, im bardziej zaburzone są układy i związki w rodzinie tak w sferze emocjonalnej, ji społecznej(objawy nerwicowe u matki, alkoholizm u ojca).

Czynniki natury psychologicznej mogą powodować rozpoczęcie przyjmowania środkżw uspokajających i nasennych przez kobiety po 40, rż" gdyż często ujawniają się u nich objawy nerwicowe.

ł'zynniki natury społecznej.

Czynniki re szczególną rolę pełnią u młodzieży z uwagi na istniejące w tym wieku dążenie du unifikacji postaw:pewne znaczenie może mieć także moda młodzieżowa.

Przykładem może być moda na zachowania hippisowskie w latach siedemdziesiątych.

Przyjmowanie narkotyków było wówczas wyznacznikiem identyfikacji z wartościami rej subkultury.

Innym przykładem może być nacisk wywierany przez grupę na jednostkę, na przykład przez robotników budowlanych na, nowego", który, jeśli nie pije, nie może liczyć na akceptację ZTUOV.

Utrwalaniu zachowania dewiacyjnego sprzyja represja, jeśli pojawi się jako reakcja środowiska na przyjmowanie środków psychoaktywnych-mimo że celem represji jest eliminacja dewiacji.

Represyjnie mogą reagować rodzice na wiadomość o używaniu przez ich syna narkotyków, lub szkoła, która często chce się takiega ucznia pozbyć.

Młodociany w takich sytuacjach poszukuje oparcia emocjonalnego, może je znaleźć najłatwiej u innych przyjmujących środki.

Mechanizm etykietowania społecznego Oabellmg)sprzyja także utrwalaniu zachowania dewiacyjnego.

W odczuciu środowiska młodociany, wąchacz"kleju jest narkomanem i jako taki jest kierowany przez szkołę lub doprowadzany przez rodziców do poradni wyspecjalizowanej w leczeniu uzależnień.

Nwbywu w ten sposób etykietę narkomana, a ponadto spotyka tam pacjentów trwale uzależnionych.

Nie znaczy to, że pomoc nie powinna być udzielona.

Powinna ona koncentrować się na problemach osobowościowych czy objawach nerwicowych u młodocianego, a samu zachowanie dewiacyjne należy traktować jako przejaw leżących u jego podłoża zaburzeń.

Czynniki kulturowe mogą niekiedy decydować o wyborze środka.

Niektóre środki są w codziennym użyciu w kulturze euroamerykańskiej(np.alkohol), podczas gdy inne(np.marihuana)znajdują stena liście środków narkotycznych, a ich pozyskiwanie jest nielegalne.

W kulturze arabskiej jest, jak wiadomo, na odwrót.

Czynniki ekonomiczne.

Wysoka cena może stanowić zaporę dla rozpowszechniania się środka w określonym kraju(np.w Polsce stale jeszcze dotyczy to kokainy i heroiny).

Polityka cen prowadzona przez państwo musi uwzględniać wpływy, jakie czerpie ono ze sprzedaży alkoholu:zbyt niskie ceny powodują zwiększony popyt i wpływają na wydajność pracy, a ceny zbyt wysokie powodują nielegalną produkcję i redukują wpływy ze sprzedaży.

Wysokie spożycie alkoholu(w Polsce obecnie okuło I I I czystego etanolu per cqyww)wpływa na wzrost przestępczości, zwłaszcza związanej z zachowaniami agresywnymi.

Wiąże się z tym także nielegalna produkcja.

Czynniki biologiczne wpływają na, głębokość"odpowiedzi na jednorazowe przyjęcie środka i są szczególnie istotne dla czasu, w jakim u danej osoby wytworzy się tolerancja wobec środka powodującego zależność fizyczną na tle istniejącej wcześniej zależności psychicznej.

Właściwości osobnicze, wyrażające się różną szybkością wytwarzania się tolerancji, zdają się być determinowane genetycznie.

Wiadomo z badań adopcyjnych o podatności na wytworzenie się alkoholizmu u synów alkoholików, a także o mniejszej tolerancji na alkohol u Japończyków i Chińczyków niż u mężczyzn rasy białej.

Trudno oszacować występowanie różnych uzależnień w populacji ogólnej.

O tendencjach do zwiększania się lub zmniejszania różnych uzależnień w populacji ogólnej informują wskaźniki pośrednie, np.liczba zgonów z powodu ostrych zatruć barbituranami lub opłatami porównywana corocznie, a także liczba stwierdzanych każdego roku przypadków marskości wątroby(pomijając przypadki marskości w krajach o znacznym rozpowszechnieniu żółtaczki zakaźnej).

Liczba przyjęć do oddziałów psychiatrycznych z powodu psychoz alkoholowych, obserwowana każdego roku, jest odzwierciedleniem zwiększenia się lub zmniejszenia konsumpcji alkoholu per cwziw w skali kraju.

Daje to podstawę do korekty szacunkowego rozpowszechnienia uzależnień od alkoholu w danej populacji.

Jakkolwiek-mówiąc o uzależnieniu-ma się na myśli przyjmowanie jednego środka, tu często ma miejsce zastępowanie preferowanego środka przez inny z tej samej grupy(dotyczy to zwłaszcza alkoholu i oplątów).

Zdarza się, że środki z różnych grup bywają przyjmowane wymiennie(np.opłaty i diazepam).

Młodociani w początkowym okresie są skłonni eksperymentować z luźnymi środkami, aby doświadczyć ich działania.

W li ag nos ty ce uzależnień, szczególnie ostrych zatruć, duże znaczenie ma oznaczanie środków psychoaktywnych w płynach ustrojowych.

Jest to tym bardziej istotne, że często pacjenci zatajają wielkość dawek przed rozpoczęciem detoksykacji(zazwyczaj dawkę zawyżają), aby proces odtruwania nie postępował zbyt intensywnie, lub też nie są w stanie odtworzyć ilości przyjętych środków w dniach i godzinach poprzedzających detoksykację(np.przewlekłe zatrucie irzdkaminasennymi i uspokajającymi).

Kontrola laboratoryjna jest niezbędna również w czasie postępowania rehabilitacyjnego(np.jakościowa kontrola oplątów celem ustalenia, czy pacjent nie łamie.

abstynencji).

Należy pamiętać, że większość testów jakościowych odznacza się znaczną czułością(mało wyników fadszywych), podczas gdy testy ilościowe są mniej czułe(znaczna liczba wyników fałszywych).

Grupy środków o działaniu uzależniającym.

Alkohol.

Uzależnienie od alkoholu charakteryzuje jeden z trzech niżej wymienionych sposobżw picia:codzienne wypijanie alkoholu w celu utrzymania zadowalającego funkcjonowania, regularne, ale ograniczone do weekenduw picie dużych ilości alkoholu oraz ciągi picia występujące naprzemiennie z okresami trzeźwości.

Wyróżniają się takie zachowania, jak niemożność ograniczenia ilości wypijanego jednorazowo alkoholu lub powstrzymanie się ud picia, bezskutecznie podejmowane prżby wejścia w okres trzeźwości, tzw.przerwy w życiorysie(nieodtwarzaniezdarzeń w stanie upicia się), kontynuowanie picia mimo istnienia stanu chorobowego, o którym wiadomo, że pogarsza się w następstwie picia, picie alkoholi niekonsumpcyjnych.

Istnieją znaczne różnice kulturowe w stylach picia:alkohol w pustaci wina w krajach romańskich stanowi w zasadzie składnik codziennej diety, piwo pije się codziennie w niekrćrych krajach(np.w Bawarii), tzw.twarde alkohole w dużych ilościach, ale zazwyczaj niecodziennie, pije znaczna część populacji mężczyzn(picie wćdki w krajach WNT, Polsce, Finlandii).

Spożycie alkoholu per cwziw jest różne w poszczególnych krajach europejskich.

Polska znajduje się w środku tabeli w przeliczeniu na czysty spirytus rocznie.

Jednak straty zdrowotne, społeczne i ekznumiczne są większe niż w krajach, w których dominuje spożywanie alkoholi niskoprocentowych(udział wódki w strukturze spożycia wynzsi okuło BO%).

Uzależnienie od alkzholu dotyczy wielokrotnie częściej mężczyzn niż kobiet(stosunek hospitalizowanych w oddziałach psychiatrycznych i odwykowych od lat wynosi b-9:I).

Największe ilości alkoholu są wypijane przez mężczyzn w wieku 20-30 lat(w większości jeszcze nie uzależnionych), później spożycie się zmniejsza.

U kobiet największe spożycie przypada na wiek 30-40 lat.

U podłoża uzależnienia u kobiet, częściej niż u mężczyzn, można dostrzec obniżenie nastroju i objawy nerwicowe, a także zaburzenia osobowości.

Z alkoholizmem wiąże się ściśle przestępczość.

Ponad 5 O'%czynów przeciwko życiu i zdrowiu jest popełnianych pod wpływem alkoholu, znaczna część wypadków drogowych wiąże się z prowadzeniem pojazdów mechanicznych w stanie nietrzeźwości.

Nie do oszacowania są straty społeczne, w tym obarczenie emocjonalne i zaniedbywanie ekonomiczne rodziny.

Ocenia się, że co czwarta cszba ma w swoim utoczeniu kogoś z problemem alkoholowym(kogoś, kro ponosi straty osobiste w związku z piciem alkoholu lub którego picie powoduje straty u innych), choć niekoniecznie uzależnionego.

Liczbę.

osób z problemem alkoholowym ocenia się w Polsce na około 3000000, w tym uzależnionych na 600000.

O znaczeniu alkoholu i związanych z nim problemuw społecznych oraz pozycji jaką zajmują wpływy ze sprzedaży alkoholu dc Skarbu Państwa, dobrze informuje udział w dochodach budżetu wynoszący od lat około l 4%.

Stan zwykłego upojenia alkoholem może powodować znaczne zmiany w zachowaniu.

Wyrażają się one agresywnością, upośledzeniem uwagi, pobudzeniem, chwiejnością afektu, u jednych euforią, u innych smurkiemt.

Towarzyszy temu zamazana mowa i brak koordynacji ruchowej.

Cechy osobowości mogą przejawiać się albo intensywniej, np.podejrzliwość może prowadzić do interpretacji urojemowych, najczęściej typu paranoicznego, albo mogą pojawić się cechy jakby obce osobowości, np.ktoś skryty i zahamowany w stanie upojenia alkoholem zaczyna okazywać otwartość i ekspansywność.

Głębokość i szybkość pojawiania się objawów upojenia alkoholem zaJeżą od indywidualnej tolerancji na alkohol(objawy re mogą pojawić się, gdy stężenie etanolu w surowicy wynosi 3 Omg/dl lub nie pojawić się przy stężeniu 150 nng'li), a także od stanu odżywienia-w ogóle i w dniu upicia się.

W stanach upojenia alkoholem dochodzi do zachowań kryminalnych, upojenie wiąże się ze znaczną urazowością.

Należy pamiętać, że może ono maskować objawy doznanego urazu głowy, którego następstwem bywa często krwiak podtwardówkowy.

Zespól abstynencyjny z odstawienia alkoholu występuje zazwyczaj nie pćżniej niż w 12-24 godziny po zaprzestaniu picia.

Niezbyt nasilone objawy mogą wystąpić również wówczas, gdy ilość wypijanego alkoholu w ostatnich dniach uległa wydatnemu zmniejszeniu.

Zespół abstynencyjny jest następstwem neuroadaptacji osobnika dc stałego utrzymywania alkoholu we krwi.

Objawami tego zespołu są zaburzenia żolądkowu-jelitowe, męczliwość, niepokój, nadpobudliwość, potliwość, przyspieszenie tętna, podwyższenie ciśnienia krwi, rzucające się w oczy drżenie rąk i języka, ból głzwy, bezsenność.

Mogą wystąpić iluzje i sporadycznie niezbyt nasilone doznania omamowe.

Jeżeli jest zachowana orientacja auto-i allcpsychiczna, to nie ma uzasadnienia dla rzzpoznawaniamajaczenia alkoholowego.

Należy pamiętać, że zaprzestanie picia może być wynikiem załamania się funkcji któregoś z narządów.

Intensywne wymioty, jeszcze w czasie trwania ciągu, mogą być następstwem stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, w toku picia może dojść do niewydolności wątroby i stanu zapalnego trzustki.

Mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe-tym znaczniejsze, im gorszy był stan odżywienicwymioty mogą pogłębiać zaburzenia równowagi elektrolitowej.

W okresie narastania objawów abstynencjnych, typowo w 2, lub 3, dobie, może wystąpić napad padaczkowy, a nawet napady gromadne.

Wielu alkoholików ma za sobą ciężkie urazy głowy, często doznane w stanie upojenia alkoholem i nie odtwarzane później.

Ponadto zaburzenia elektrolitowe i dość częsta w abstynencji hipoglikemia mogą być przyczyną wystąpienia napadćw także u alkoholików bez cech uszkodzenia*#u n.

W większości wypadków zespół abstynencyjny można opanować ambulatoryjnie, nawet bez zastosowania środków uspokajających.

W każdym przypadku konieczne jest podawanie dużej ilości płynuw oraz tiaminy(50-100 mg/d)i kwasu foliowego(1-3 mg 7 d).

W cięższych przypadkach wskazane jest.

podawanie anksjolitykuw, nie dłużej niż przez 7-10 dni.

Najlepiej opanowywać.

, zbjawy zespołu abstynencyjnego hydroksyzyną.

Jeżeli w czasie abstynencji wystąpił napad padaczkowy lub wiadomo, że napady miały miejsce u pacjenta w przeszłości, to konieczne jest podawanie diazepamu(Kelanium)doustnie do 20.

mg/d.

W przypadku wymiotów diazepam należy podawać dożylnie.

Wymioty.

wymagają określenia stężenia elektrolitów i podawania płynów we wlewach dożylnych.

Zadaniem lekarza prowadzącego leczenie zespzlu abstynencyjnegu powinno być zawsze motywowanie pacjenta do utrzymania abstynencji.

Pomocne pacjentowi może być uczestnictwo w mitingach AA i podjęcie leczenia w placówce lecznictwa odwykowego.

Majaczenie drżenne(majaczenie alkoholowe, delirium)jest usną psychozą alkoholową.

Występuje w toku abstynencji, zazwyczaj w 3, lub 3, dobie od odstawienia alkoholu, najczęściej u osób po 25, rż, i co najmniej kilkuletnim okresie intensywnego picia.

Oprócz omówionych wyżej objawów zespołu abstynencyjnego, w majaczeniu pojawiają się również zaburzenia świadomości(najwyraźniejsze są zaburzenia orientacji w czasie, zaburzenia w miejscu i otoczeniu są mniej nasilone).

Nasilenie niepokoju osiąga bardzo znaczny rozmiar, towarzyszą mu iluzje i omamy, najczęściej wzrokowe.

Naciśnięcie gałek zcznych prowzkuje wystąpienie omamów(objaw Liepmanna).

Zaburzeniom spostrzegania towarzyszą urojenia, najczęściej są tu interpretacje doznań omamowych:obraz psychopatologiczny bywa zdominowany przez lęk związany z innymi objawami.

Pobudzenie psychoruchowe narasta w miarę pogłębiania się innych objawów.

Z krańcowym pobudzeniem może wiązać się gorączka.

Przeżycia psychztyczne pacjenta mogą być przyczyną agresji wobec otoczenia lub podjęcia próby samobójczej.

Majaczenie alkoholowe stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji, gdyfrozwinięte-nawet wtedy, gdy nie towarzyszy mu inna choroba-jest zawszistanem groźnym dla życia.

Należy pamiętać, że do zaprzestania picia dochodzi często w związku z urazem mechanicznym, infekcją, obostrzeniem stanu zapal, negu trzustki, zapaleniem błony śluzowej żołądka lub niewydolnością wątroby.

Dlatego wcinam może maskować objawy innej choroby.

Współwystępowanietakiej choroby oraz deWiwm o ciężkim przebiegu wiąże się ze śmiertelnością wynzszącą tkało 309.

Śmiertelność w delirium bez towarzyszącej innej choroby wynosi od I'%do 59, nawet jeśli leczenie rozpzczęto dostatecznie wcześnie i nie ma zastrzeżeń co do jakości udzielonej pzmocy.

Zejście śmiertelne może nastąpić wskutek załamania się bilansu energetycznego w związku z ekstremalnym pobudzeniem ruchowym i(lub)nasilonymi zaburzeniami równowagi elektrolitowej.

Sekcyjnie stwierdza się często krwiaki nadtwardćwkowe, zawdy mięśnia sercowego i zapalenia płuc.

Leczenie i diagnostyka-tak majaczenia, jak i stanu ogólnego-powinny być podjęte natychmiast przez lekarza izby przyjęć.

Ryzyko zejścia śmiertelnego zwiększa się wraz z upływem czasu od wystąpienia objawów.

Należy pamiętać, że transport chorego, np.do odległego szpitala psychiatrycznego, może zmniejszyć jego szanse:ponadto jakaść opieki w szpitalu psychiatrycznym może być gorsza z uwagi na słabą bazę laboratzryjną i dzstępność konsultacji specjalistycznych.

W przypadku objawów rozwiniętego maj uczenia należy jak najszybciej podać środki uspokajające.

Diazepam połaje się początkowo dożylnie w ławce.

Wmg, a następnie, jeżeli pacjent przyjmuje leki, doustnie 10 mg co 4-6.

godzin-zależnie od nasilenia pobudzenia psychoruchowego.

Jeżeli wystąpienie majaczenia jest poprzedzone napadem padaczkowym, to podanie 30 mg diazepamudożylnie jest konieczne, dawka dobowa nie powinna przekroczyć 100 mg.

Jeżeli majaczeniu nie towarzyszą napady padaczkowe, to można stosować haloperydol, zazwyczaj domięśniowo w dawce 10 mg co 4-6 godzin, aż do uzyskania uspokojenia.

Następnie dawkę obniża się do 5-10 mg doustnie.

Znaczną popularność w Polsce uzyskał klometiazol podawany we wlewach, jest*to metoda skuteczna, ale ryzykowna, jeżeli nie jest możliwe natychmiastowe*intubowanie pacjenta(zaleganie w drzewie oskrzelowym w przypadku nie rozpoznanego zapalenia oskrzeli).

Amerykanie chętnie stosują krótko działające pochodne benzodiazepiny(lorazepam, oksazepam).

W celu opanowania pobudzenia psychoruchowego nie należy stosować chlorpromazyny z uwagi na jej działanie hipotensyjne i tendencję do obniżania progu drgawkowego oraz hepatotoksyczności(potencjalnie u każdego z leczonych istnieje niedomoga wątroby).

Podstawowe znaczenie w leczeniu majaczenia ma podawanie witamin z grupy B w dużych dawkach, szczególnie dotyczy to tiaminy.

Takie postępowanie zmniejsza prawdopodobieństwo przejścia majaczenia w zespół Korsakowa, niekiedy z objawami encefalopatii Wernickego.

Dożylnie należy podawać witaminę G.

Bardzo ważna jest pielęgnacja chorego, powinien on znajdować się w jasnym pomieszczeniu.

Należy ograniczyć dopływ bodźców-zarówno słuchowych, jak i wzrokowych.

W przypadkach pobudzenia konieczne jest unieruchomienie pacjenta.

Ostra halucynoza alkoholowa występuje u pacjentów z wieloletnim uzależnieniem w 2, lub 3, dobie abstynencji.

W obrazie psychopatologicznym dominują omamy, zwłaszcza omamy słuchowe słowne, o treściach prowokujących u pacjenta lęk i zagrożenie(omamy słuchowe komentujące, groźby pozbawienia życia itp).

Omamom mogą towarzyszyć związane z nimi treściowo urojenia.

Nie ma zaburzeń świadomości lub są one jedynie śladowe i wiążą się z nasileniem lęku.

Objawy wegetatywne, w tym drżenie, nie są wyrażone lub tylko miernie nasilone.

Pacjent, z uwagi na przeżycia psychotyczne, może być niebezpieczny dla siebie i innych.

Lekiem z wyboru jest haloperydol.

Jeżeli objawy halucynozy trwają dłużej niż 7 dni, to należy przyjąć, że halucynoza może się utrwalić, tj.przejść w halucynozę przewlekłą.

Zespól amnestyczny Korsakowa zajmuje pozycję pośrednią pomiędzy psychozami ostrymi i przewlekłymi, może trwać kilka tygodni, ale często upzśledzeniezapamiętywania może być zejściem zespołu ostrego.

Zaburzeniom zapamiętywania mogą towarzyszyć objawy neurologiczne, układające się w zespół encefalopatii Wernickiego(ataksja, oczopląs, objawy rozsiane).

Jednocześnie może wystąpić zapalenie wielonerwowe.

Rozwinięcie się zespołu Korsakowa może być poprzedzone majaczeniem.

Pacjent nie odtwarza zdarzeń bieżących, 1, czego nie pamięta, wypełnia konfabulacjami, tj.podaje fakty, które nie miały miejsca, niekiedy układa je w ciągi zdarzeń.

Zaburzeniom pamięci może towarzyszyć apatia lub częściej pobudzenie z towarzyszącą euforyzacją.

Podstawowe miejsce w leczeniu zajmuje tiamina stosowana w bardzo dużych dawkach, podawane są także inne witaminy oraz metabolity mózgowe.

(np.

Nonrupil).

Pobudzenie może wymagać stosowania środków neuroleptnych.

Otępienie w przebiegu uzależnienia od alkoholu może być zejściem zespół Korsakowa, mzże rżwnież narastać powoli.

W obydwu przypadkach za przyczyny uważa się niedobćr tiaminy.

Należy także pamiętać o znacznej urazowości wśralkoholików:uraz głowy może być współodpowiedzialny za wystąpienie otępienia Rozpoznanie można ustalić nie wcześniej niż w 3, tygodniu abstynencji, którą objawy mogą zamazywać obraz psychopatologiczny.

O bj a w y d epre sj i mogą pojawić się w późnym okresie zespołu abstynennego.

U wielu alkoholikuw, nie tylko w okresie abstynencji, obserwuje się obniżeni nastroju utrzymujące się przez wiele tygodni, a niekiedy miesięcy.

Przyjmuje się, że mogą one mieć trojakie uwarunkowania przyczynowe:za objawy depresji mogą odpowiadać zaburzenia przewodnictwa w układach noradrenergiczi sernoninergicznym w okresie abstynencji, depresja może mieć charakter reaktyw(pacjent jest konfrontowany ze swoją sytuacją życiową, zawodową i rodzinną)zmieniającą się w tzku picia), depresja może być także maskowana w czasie clą picia, a w okresie abstynencji ujawnić swój endogenny charakter.

Intensywne nadużywanie alkoholu, sprawiające wrażenie ciągu picia, może towarzyszyć manii.

Depresja w okresie abstynencji może przyczynić się lu jej złamania, często konieczna jest pomoc psychoterapeutyczna i leczenie przeciwdepresyjne.

Przewlekle psychozy alkoholowe charakteryzują się wieloletnim utrzymywaniem się objawów psychotycznych(omamy, urojenia)przy jednocześnie dość..

dobrym przystosowaniu społecznym, a niekiedy utrzymywaniu zdolności do pracy, zarobkowej.

Leczenie farmakologiczne(neuroleptyki)jedynie tłumi objawy, de(ich nie eliminuje.

Swoim przebiegiem przewlekle psychozy alkoholowe mogą.

, przypominać psychozy schizofreniczne.

Wydaje się, że u podłoża omawianych.

psychoz leżą czynniki predysponujące do ich wystąpienia pc wielu latach, uzależnienia:niektóre cechy osobowości mogą sprzyjać rozwojowi urojeń i oma-ęmów oraz ich treści.

Przewlekła halucynoza alkoholowa może być poprzedzona jej ostrą formą albo rozwinąć się samoistnie.

Glćwnym objawem są omamy słuchowe słowne.

o przykrej treści, komentujące sytuację pacjenta lub nakazujące mu wykonane jakiejś czynności, a nawet sklaniającc do samobójstwa.

Omamom mogą towarzy.

szyć treściowo z nimi powiązane urojenia.

Nasileniu doznań omamowy towarzyszy widoczny dla obserwatora lęk, zmniejszenie nasilenia doznań prawa zazwyczaj do dyssymulacji przy nie zmienionym zewnętrznie zachowaniu.

Paranoja alkoholowa pojawia się zazwyczaj u mężczyzn o relsgywme mniej nasilonym uzależnieniu, niż w przypadkach przebiegających np.ze stanami majaczeniowymi.

Przyczyną urojeń są zarzuty niewierności adresowane do żony lub partnerki życiowej.

System urojeń może obejmować inne osoby, np.do-.

mniemanych kochanków żony.

Zona jest poddawana ustawicznemu śledztw dowodami"mogą być np.przypadkowo nabyto zadrapania na ciele.

U mężczyzn tych występuje zazwyczaj wzmożony popęd seksualny, przy jednoczesnym obniżeniu potencji, bywa to interpretowane jakz wynik, zatruwania"przez żonę.

Często formułowanie urojeń jest poprzedzone wieloletnim ujawnianiem zazdrości, która zdaje się często mieć patologiczny charakter.

Pacjentew formułujących po latach system urcjemowy często charakteryzują rysy osobowości paranoidalnej.

Opiaty.

Z opiatami związał się historyczny już termin-narkomania.

Heroina była szeroko stosowana jako skuteczny środek przeciwbólowy i uspokajający, zanim dostrzeżono, że jest środkiem o niezwykle dużym potencjale wytwarzania uzależnienia z powodu bardzo szybko rozwijającej się tolerancji, co prowadzi do stałego zwiększania dawek.

Heroina nie jest obecnie stosowana ze wskazań lekarskich.

Do niedawna była najbardziej poszukiwanym środkiem na czarnym rynku w USA, obecnie jej miejsce zajęła kokaina i inne środki pobudzające.

*Morfina i jej pochodne mają szerokie zastosowanie w leczeniu bólu, są to środki stosowane pod ścisłą kontrolą.

Ważnym środkiem z grupy oplątów srał się metadonz uwagi na znaczenie w programach rehabilitacyjnych.

Najsłabiej uzależniającym środkiem z grupy oplątów jest kodeina.

W Polsce narkomania opiatowa pojawiła się wśród młodzieży na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, czyli nieco później niż w Europie Zachodniej w okresie ruchów kontestacyjnych młodzieży i popularności subkultury hippisowskiej.

Przed pojawieniem się narkomanii wśród młodzieży, każdego roku w Polsce rejestrowano około 2000 osób uzależnionych w toku leczenia zespołów bólowych, a także grupa pracowników służby zdrowia(z uwagi na dostęp do oplątów).

Ocenia się, że liczba uzależnionych od oplątów jest dość stała i nie przekracza 30000(liczba leczonych corocznie w placówkach lecznictwa wyodrębnionych dla uzależnionych-wyłączając alkohol-wynosi około 3000 osób).

Wśród hospitalizowanych proporcja mężczyzn do kobiet wynosi 4-5:1.

Zdrowotne następstwa uzależnienia od oplątów są bardzo poważne.

W Polsce rejestruje się corocznie około 100 zgonów z powodu tzw.przedawkowania.

Nabywcy na czarnym rynku zazwyczaj nie jest znane stężenie substancji czynnych zawartych w, towarze", którymi mogą być bardzo toksyczne alkaloidy.

Duża umieralność wśród uzależnionych wiąże się także z przyjmowaniem tych środków dożylnie za pomocą niesterylnego sprzętu(dlatego wiele programów prewencyjnych na świecie przewiduje nieodpłatne wydawanie strzykawek jednorazowych).

Rozpowszechnienie różnych schcrzeń, w populacji uzależnionych, przyjmujących środki dożylnie, jest wielokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej(żółtaczka zakaźna, przewlekłe stany zapalne, w tym np.zapalenia wsierdzia, nerek, ropowicę).

Prowadzi to często do załamania immunologicznego, czym zapewne tłumaczy się stwierdzenie dużej liczby dodatnich odczynów WR, nie potwierdzonych później bardziej specyficznymi testami.

Niemniej rozpowszechnienie kiły jest w tej populacji duże.

Od roku 1988 w Polsce, tak jak wcześniej w innych krajach, zaczęto wykrywać u uzależnionych od oplątów dodatnie odczyny HIV.

Ich liczba stanowi 60-70%wśród wszystkich odczynów dodatnich.

Umieralność wśród przyjmujących opłaty wynosi około 29 rocznie i jest pięciokrotnie większa niż w populacji ogólnej w tym samym wieku.

Stan ostrego zatrucia opłatami przebiega ze zwężeniem źrenic, mowa jest zamazana, występują zaburzenia koncentracji uwagi, spowolnienie, apatia i senność.

Zatrucie może prowadzić do porażenia ośrodka oddechowego.

Stan wymaga 15-Psychiatria.

natychmiastowej hospitalizacji, najlepiej na oddziale toksykologicznym lub intcnę.

sywnej terapii.

Konieczne bywa podawanie naloksonu.

Zespól abstynencyjny z odstawienia oplątów rozwija się około 12 godzin od.

przyjęcia ostatniej dawki, nasilenie zależy od wielkości dawek przyjmowanycw dniach poprzednich.

Pojawia się biegunka, niekiedy wymioty, rozszerzmkźrenic, katar, ziewanie, bezsenność, stałym objawem są bóle mięśniowe.

Postępowanie zależy od nasilenia objawów-odwodnienie wymadożylnego podawania płynów, domięśniowo podaje się witaminy, z uwagi mznaczny niepokój i bezsenność konieczne jest podawanie środków uspokajających.

(mogą tu być leki anksjolityczne z wyłączeniem diazepamu, chloprotykscgtiapryd), nie należy podawać fenotiazyngy.

Dość skutecznie objawy tłumi kłoniły-na, podawanie jej w dużych dawkach wymaga stałej kontroli z uwagi na silę działanie hipotensyjne.

Wybitnie ciężki przebieg zespołu abstynencyjnego może wiązać się z zagrożeniem życia, et jest sygnalizowane pojawieniem się zaburzeń świadomości:w takiej sytuacji powinno być rozważone jednorazowe lub kilkakro-.

me podanie opiatćw.

Pobyt na oddziale detoksykacyjnym powinien trwać około 3 tygodni, w tym okresie należy przekonać pacjenta o potrzebie kontynuowania leczenia w ramach programu rehabilitacyjna-readaptacyjnego w ośrodkach lecznictwa psychiatrycznego lub prowadzonych przez Stowarzyszenie MONAR.

Zasady społeczności terapeutycznej są podstawą pracy ośrodków.

Pomyślnie przebiegający proceyrehabilitacji powinien kończyć się podjęciem przez pacjentów pracy lub nauki może to nastąpić nie wcześniej niż po około roku pobytu w ośrodku.

Wielu pacjentuw zgłasza się w celu dokonania detoksykacji bez rzeczywistej motywacji do wejścia w abstynencję, a pod presją środowiska lub w sytuacji toczącego si postępowania karnego.

Tylko niektórzy bywają przenoszeni do ośrodków rehabilitacyjnych, a pełny program kończy około 20%z nich.

Skuteczność oddziaływań jest podobna do osiąganej w ośrodkach zagranicznych.

W kilku ośrodkach w Polsce, w związku z rozpowszechnieniem HIV w populacji narkomanów, w ostatnich latach wdrożono programy metadonuwe.

Podawanie metadonu rozpoczyna się w toku detoksykacji, a następnie kontynuuje si ambulatoryjnie.

Jest to postępowanie substytucyjne.

Uznano, że podawanie metadonu, czyli irzdka opiatowegu powodującego uzależnienie, prowadzi do istotnego zmniejszenia szkżd zdrzwotnych(podawanie doustne)oraz redukuję kryminalizaję.

Osiągnięcie trwalej abstynencji w uzależnieniu od Optatów jest trudne, ale reintegracja w środowisku wolnym od nich może być jeszcze trudniejsza(zwykle więzi ze środowiskiem rodzinnym uległy rozluźnieniu, a z szerszym środowiskiem społecznym-zerwaniu).

Wiele organizacji, wśród nich MONIAK, jest zaangażowanych w organizowanie programów prewencyjnych i rehabilitacyjna-readaptacyjnych obok systemu leczenia i rehabilitacji psychiatrycznej służby zdrowia.

Kluczowe znaczenia dla powodzenia wszelkich przgrunów leczniczo-rehabilitacyjnych mają postawy społeczne wzbec zjawiska.

Pojawienie się dodatnich odczynów HIV i zachorowania na AIDS spowodowały nasilenie postaw odrzucających.

Narkoman postrzegangy jest jako źródło, zarazy", a akcje uświadamiające, np.hasło, tyłku krew i seks"są mało skuteczne.

Bez zmiany postaw społecznych trudno oczekiwać akceptacji realiów, co jest niezbędne do readaptacji.

narkomanów w okresie utrwalonej abstynencji.

Odrzucanie społeczne prowadzi do zatajania przez nosicieli HIV tego faktu, co może być groźne, np.gdy potrzebna jest interwencja lekarska, zwłaszcza stomatologiczna.

Kanabinole.

Oprócz Cawmwir do grupy tej należą marihuana i haszysz.

Wytworzenie się zależności następuje po wielu kontaktach z środkumi tej grupy.

Bywa, że środki z tej grupy są przyjmowane codziennie, ale często ma to miejsce tyłku w czasie weekendów, pełniąc, tak jak alkohol, funkcję socjalizacyjną:dają poczucie, że lepiej rozumie się innych i przez nich jest się lepiej rozumianym.

Marihuana zasłynęła jako środek, ruzszerzający świadomość".

Aby istotnie zmienić stan psychiczny, potrzebne jest przyjęcie dużej dawki(wypalenie wielu papierosów, tzw.skrętów, w krutkim okresie czasu).

Przyjęcie dużej dawki powoduje zagubienie upływu czasu, skłonność lu interpretacji urojeniowych, napadów lęku, płaczu bądź śmiechu.

Objawy somatyczne ograniczają się do przyspieszenia czynności serca i suchzści w jamie ustnej.

Krańcowo duża dawka może spowodować pojawienie się omamów i urojeń utrzymujących się przez wiele dni.

Marihuana, podobnie jak alkohol, jest często używana do inicjacji.

Jest objęta spisem środków narkotycznych i można dostać ją tylko na czarnym rynku.

Za jedno z głuwnych zagrożeń z nią związanych uważa się fakt, że przy poszukiwaniu marihuany można otrzymać ofertę nabycia na tymże tynku tzw.środka twardego(heroiny, kompotu, kokainy).

Środki nasenne i uspokajające.

Uzależnienie zd tego rodzaju środków dotyczy co najmniej 3-kramie częściej kobiet niż mężczyzn.

Są to zazwyczaj osoby po 35, lż" stosujące środki nasenne i uspokajające dla poprawy snu, złego samopoczucia i redukcji niepokoju.

Z biegiem czasu zachodzi potrzeba zwiększania dawek, gdyż środki z tej grupy wytwarzają zależność fizyczną, szczególnie dotyczy to barbituranuw.

Znaczny udział mają w tym lekarze, którzy zlecają stosowanie środków nasennych i uspokajających przez zbyt długi okres.

Oprócz barbiruranćw do grupy tej należą pochodne benzodiazepiny, niektóre z nich mają znaczny potencjał wytwarzania uzależnienia(diazepam, klonazepam, alprazolam).

W stanie ostrego zatrucia konieczna jest hospitalizacja na oddziale internistycznym lub intensywnej terapii.

Niezbędne jest stałe oznaczanie stężenia barbituranów.

Leczenie polega na podawaniu płynów.

Wymagana jest też stała kontrola stanu krążenia i wydzielania nerek.

Postępowanie w tych przypadkach bywa odmienne niż w innych ostrych zatruciach środkami psychoaktywnymiod chwili nawiązania kontaktu z pacjentką należy bowiem wznowić podawanie barbituranów(możliwość wystąpienia napadów padaczkowych lub majaczenia).

Stan przewlekłego zatrucia charakteryzuje się niezbornością ruchową..

, agresywnością, zmiennością nastroju, aż do dysforii.

Upośledzeniu ulega zapamię-.

tywanie i krytycyzm.

Objawy często przypominają upojenie alkoholem.

U osób przyjmującej systematycznie środki nasenne i(lub)uspokajające może dojść do*przypadkowego, ciężkiego zatrucia, gdyż nie jest ona w stanie zapamiętywać, ile.

tabletek przyjęła w ostatnich godzinach, a przyjmuje je nadal.

Zespół abstynencyjny z odstawienia barbituranów(benzodiazepin)nączę-.

ciel można zaobserwować u osób przyjmowanych do szpitala z innej przyczyny.

Ponieważ przyjęcie oznacza zdstawienie środka, dochodzi do wystąpienia zespoli.

abstynencyjnego.

Pojawiają się:nudności i wymioty, hipotensja, potliwość, przyspieszenie akcji serca, lęk, drażliwość, drżenie rąk i języka.

W toku abstynencji(lub znaczącego obniżenia przyjmowanej dawki dobowej)mogą pojawić się napady padaczkowe i(lub)majaczenie, będące wyrazem załamania się neuroadaptacji.

Jeżeli chód chorego staje się zborny, a zachowanie normalizuje się, należy podać dawkę fenobarbitalu(Luminalu), konieczną do.

wywołania ataksji-niezależnie od tego, jaki środek był przyjmowany.

Następnie dawkę należy codziennie zmniejszać, jednak nie więcej niż o/dawki podanej w dniu poprzednim.

Jeżeli mimo takiego postępowania wystąpi napad padaczkowy lub zamącenie świadomości, należy powrócić do dawki wyjściowej i ponowić płoccy zmniejszania dawki w sposób podany wyżej.

W toku odstawiania barbituranów należy systematycznie kontrolować ich stężenie w surowicy krwi pacjenta.

Przyjmowanie środków nasennych i uspokajających stanowi niebezpieczeństwo dla ruchu drogowego.

Postępowanie odtruwające jest długotrwałe i zwykle trwa około miesiąca.

Zakończenie postępowania powinno wiązać się z oceną, czy u pacjenta występują objawy nerwicowe lub depresyjne-często to one są podłożem uzależnienia.

Wtedy uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia psychoterapeutycznego, w początkowej.

Kokaina.

Uzależnienie od kokainy jest szczególnie rozpowszechnione w USA(kontakt z nią miało co najmniej(O'%populacji), a także w krajach europejskich.

W ostatnich latach kokaina pojawiła się również na czarnym rynku w Polsce.

Kokainę pali się w postaci papierosów(najbardziej rozpowszechniona forma to, crack'), liście('zew są żute lub jest ona przyjmowana dożylnie-co jest najniebezpieczniejsze dla konsumenta i otoczenia.

Skutek wstrzyknięcia dożylnego jest natychmiastowy, nasilenie objawów zależy ci przyjętej dawki.

Obj awy ostrego zatruć i a:pobudzenie psychoruchowe z agresywnością(wymagające niekiedy unieruchomienia), przyspieszenie akcji serca, rozszerzenieźrenic, podwyższenie ciśnienia krwi, przyspieszenie oddychania, nudnzici i wymioty, omamy wzrokowe i niekiedy dotykowe, interpretacje urojeniowe.

Przyjmowanie niewielkich dawek daje poczucie siły i euforyzaję.

Systematyczne, branie"może prowadzić do wystąpienia zespołu urojeniowego.

Leczenie ostrego zatrucia wymaga stosowania środka neuroleptycznego(np.

Haloperydolu 10 mg domięśniowo, dawkę można powtarzać).

Rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem krwi lub metabolitów w moczu.

Celowe jest oznaczanie jakościowe innych środków uzależniających.

Po ustąpieniu pobudzenia pacjentowi należy zaproponować wykonanie testu HIV.

Objawy po odstawieniu kokainy nie są gwałtowne i ograniczają się do męczliwości, zaburzeń snu oraz apatii, a niekiedy do obniżenia nastroju.

Inne środki niż kokaina, w tym amfetaminy, o działaniu pobudzającym.

W Polsce w ostatnich latach gwałtownie wzrosło przyjmowanie amfetaminy.

Rośnie nielegalna produkcja:cena amfetaminy na czarnym rynku jest dość niska, co oznacza łatwą dostępność dla konsumentów.

Niewielkie dawki przyjmowane doustnie powodują euforyzację i przyspieszenie łuku myślenia.

Do częstych zjawisk należy przyjmowanie dożylne, kilkudniowymi ciągami.

Duże dawki powodują pobudzenie psychoruchowe, niekiedy agresywność, przyjmowanie regularne lub krótkotrwałe w dużych dawkach może spowodować wystąpienie zespołu urój eniowego.

Objawy ostrego zatrucia amfetaminą:wzmożone samopoczucie i pobudzenie psychoruchuwe, nastawienia urojeniuwe, przyspieszenie akcji serca, rozszerzenie źrenic, podwyższenie ciśnienia krwi, dreszcze, poty, nudności.

)Konieczne jest stosowanie neuroleptyków(np.

Haloperidolu), a także nawadnia Tlić.

Po odstawieniu amfetaminy pojawia się męczliwość, senność, drażliwość, apatia lub obniżenie nastroju.

Preparaty z grupy pochodnych amfetaminy były do niedawna dopuszczone do legalnego obrotu i stosowane w leczeniu otyłości.

Kontakt z amfetaminą o cechach trwałości prowadzi do niedoboru wagi, w toku ciągu am(etaminowego pojawia się brak łaknienia.

Środki amie(aminowe bywają łączone z alkoholem i barbituranami.

Diagnostyka laboratoryjna-patrz opłaty.

Ostatnio znaczną popularność zyskała ekstazy, środek z grupy pochodnych amfetaminy.

Halucynogeny.

Najczęściej używanymi środkami są dietyloamid kwasu lizergowego(LSD), psylocybina(w Polsce grzyby zawierające ten związek), meskalina(pejotl), fencyklidyna(POP).

Środki te są przyjmowane zazwyczaj doustnie, rzadziej bywają przyjmowane w formie papierosów.

W latach sześćdziesiątych w USA, we wczesnej fazie fascynacji ideologią hippisowską, halucynogeny uznano za środki "rozszerzająceświadomość":popularne było przeżycie przez eksperymentatorów tzw.uipu.

LSD bywa używane w celu wywoływania psychoz eksperymentalnych, sądzono.

bowiem, że powstające doznania są bardzo zbliżone do przeżyć omamowa-umjeniowych w schizofrenii.

Niekiedy stany psychotyczne wywołane przez halucynogeny utrzymują si przez wiele dni, zachzdzi wówczas potrzeba różnicowania ze schizofrenią.

W Polsce rozpowszechniło się palenie suszonych grzybów zawierających substancje halucynogenne, często zdarzają się ostre zatrucia.

Obj awy ostrego zatruci c wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie tętna podwyższenie temperatury, rozszerzenie źrenic, zaburzenia spostrzegania(omam wzrokowe i rzadziej słuchowe), lęk, obniżenie nastroju, zwiewne urojenia zwykle o treści prześladowczej, niekiedy depersonalizacja.

Konieczna jest pełna diagnostyka laboratoryjna(możliwość zbieżnego w czasie przyjmowania barbituranów, benzodiazepiny i oplątów):kontrola elektrolitów.

Zależnie od stopnia pobudzenia psychoruchowegu, neuroleptyki w dawkach wystarczających do uspokojenia(haloperydol, perfenazyna)są niezbędne w leczeniu.

Konieczne jest także nawadnianie.

Zazwyczaj potrzebne bywa też unieruchomienie.

Stan psychotyczny w następstwie przyjmowania halucynogenów wymaga leczenia na oddziale psychiatrycznym lub toksykzlogicznyrn.

Nikotyna.

Nikotyna została uznana za środek psychoaktywny.

Straty zdrowotne w skali całej populacji przewyższają straty związane ze wszystkimi innymi środkami.

W odróżnieniu od innych środków nikotyna nie powoduje zmian zachowania ani też nic zaburza funkcjonowania.

Dla inicjacji palenia zasadnicze znaczenie ma odwzorowywanie zachowań(np.palenie rodziców, wpływ grupy rówieśniczej).

Uzależnienie pojawia się dość szybko.

Zespuł abstynencyjny utrzymuje się przez wiele tygadni.

W początkowej fazie pojawia się drażliwość, niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi spowolnienie akcji serca i wzmożenie łaknienia, a w konsekwencji przyrost masy ciała, bule głowy.

Przez wiele miesięcy utrzymują się uporczywe myśli o powrocie do nałogu.

Istnieje wiele technik, które mają ułatwić przejście przez abstynencję:terapie awersyjne, akupunktura, stosowanie gumy do żucia z zawartością nikotyny, plastry z nikotyną, a także psychzterapia grupowa.

Decydujące znaczenie ma jednak siła własnej motywacji.

Lotne rozpuszczalniki organiczne(środki wziewne).

Środki te-kleje, rozpuszczalniki, środki czyszczące, benzyna, nafta, emalie, aerozole-zawierają substancje Inne przeważnie o strukturze węglowodorów aromatycznych.

Polsce najbardziej rozpowszechniony jest butapren.

Wziewanie dotyczy dzieci i młodzieży ze szkół podstawowych i zawodowych.

Intoksykacja prowadzi do euforyzacji, agresji, zachowań impulsywnych.

Pojawia się niezborność ruchowa, zaburzenia mowy(bełkotliwość), a w ciężkim zatruciu osłabienie odruchów i oczopląs.

Ostre zatrucie jest stanem groźnym dla życia.

Aby wzmocnić działanie środka, na głowę wkładany jest worek plastikowy, co może prowadzić do zgonu.

Wielokrotne wziewanie powoduje uszkodzenia mózgu, wątroby, szpiku kostllCZO.

Wziewanie w Polsce jest jedną z częstszych form inicjacji.

Wielu, wąchaczy podejmuje próby z innymi środkami, w tym z kompotem.

Naprzemienne przyjmowanie środków psychoaktywnych.

Zwłaszcza w początkowej fazie może mieć miejsce przyjmowanie kilku środków przez kilka dni przed wystąpieniem objawów zatrucia, objawy te mogą nie odpowiadać w pełni opisywanym dla jednego ze środków.

Również objawy zespołu abstynencyjnego mogą być nietypowe.

Dlatego zasadnicze znaczenie ma oznaczanie jakościowe, a jeśli trzeba także ilościowe barbituranów, pochodnych benzodiazepiny, alkoholu i oplątów.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz ustawa o zapobieganiu narkomanii

Ustawy te zawierają przepisy określające sposoby zapobiegania uzależnieniom i używaniu środków psychoaktywnych, a także przepisy umożliwiające penalizację nielegalnej produkcji tych środków i obrotu nimi.

Ustawa o zapobieganiu narkomanii z roku 1997 umożliwia sądowi wydanie wyroku skazującego za posiadanie, środków odurzających, chyba że jest to ilość nieznaczna, przeznaczona na własny użytek".

Ustawa zawiera wykaz środków odurzających.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu al ko hol i z m o w i daje sądowi możliwość zobowiązania osoby uzależnionej do leczenia.

Może to mieć miejsce, jeśli spełnione są wymogi medyczne(stwierdzenie biegłego psychiatry lub psychologa, że uzasadnione jest rozpoznanie uzależnienia)oraz społeczne(wywiad przeprowadzony przez ośrodek pomocy społecznej).

Postanowienie sądu może zobowiązać do leczenia ambulatoryjnego lub na oddziale odwykowym(łącznie pobyt nie może być dłuższy niż 3 miesiące, a postanowienie jest ważne przez okres 2 lat).

Ustawa o zapobieganiu narkomanii przewiduje możliwość zawieszenia kary za przestępstwa pozosujące w związku z używaniem środków odurzających, a jednocześnie daje możliwość zobowiązania do poddania się leczeniu i rehabilitacji przez okres nie dłuższy niż 2 lata.

Po zakończeniu leczenia.

i rehabilitacji sąd rozstrzyga, czy orzeczoną karę pozbawienia wolności należ wykonać.

Hospitalizacje uzależnionych na oddziałach psychiatrycznych i odwykowych poza przedstawionymi wyżej sytuacjami-mogą mieć miejsce jedynie za ich zgodą, z wyjątkami określonymi w ustawie o zebranie zdrowia psychicznego(np.przyjęcie pacjenta z powodu majaczenia alkoholowego lub pacjenta z zespołem urojeniowym powstałym w następstwie kontaktu z innym niż alkohol środkiem psychoaktywnym, tj.na podstawie art.23 ustawy).

12.

Psychozy schizofreniczne.

Adam Bilikiewicz.

Określenie i pozycja nozologiczna.

Grupa psychoz schizofrenicznych, razem z chorobami afektywnymi, należy do najważniejszych problemów psychiatrii klinicznej.

Wśród psychiatrów przyjął się jednak dość powszechnie termin diagnostyczny "schizofrenia", który jest pojęciem niejednoznacznym.

Od ponad 80 lat trwają bowiem spory na temat etiologicznej jednolitości schizofrenii.

Jedni uważają ją za jednostkę chorobową(nozologiczną)seasa smcrz, inni sądzą, że może tu chodzić o niehomogenną grupę chorób mających podobny lub zbliżony obraz kliniczny.

Już E. Bleuler, twórca terminu "schizofrenia"(gr, wzluzz-rozszczepiam, zArew - rozum, serce), zastępując nim kraepelinowskie pojęcie demewna prwecza(otępienie wczesne), użył(w roku 19 i I)rozmyślnie liczby mnogiej.

Mówił mianowicie o, grupie schizofrenii", podkreślając w ten sposób różnorzdność obrazów klinicznych.

Cechą wspólną tych psychoz miał być, jego zdaniem, rozpad lub rozszczepienie(dissccimiz)osobowości.

Zdaniem E. Bleulera między poszczególnymi psychozami tej grupy zachodziły różnice nie tylko w obrazie psychopatologicznym, ale również w przebiegu, rokowaniu i przyczynach.

Mimo trwających od wielu lat intensywnych badań na świecie, nie udało się dotąd wyjaśnić etiologii tej grupy psychoz endogennych, ani tym bardziej potwierdzić ich jednolitości etiologicznej.

Z tego powodu w układach klasyfikacyjnych chorób psychicznych mówi się o "schizofrenii, zaburzeniach typu schizofrenicznych", taki tytuł nosi rozdział w klasyfikacji ICD-10, albo, schizofrenii i innych zaburzeniach psychotycznych"(w DSM-IV).

Epidemiologia i ryzyko zachorowania.

Ocena rzeczywistej częstości występowania nowych przypadków zachorowań na schizofrenię(zapadalności), jak i rozpowszechnienia schizofrenii w populacji ogólnej ujawnia dość istotne różnice w poszczególnych krajach i regionach świata.

Owe zróżnicowania regionalne wskaźników zapadalności i rozpowszechnienia nie są jasne, chociaż można się domyślać, że mimo wysiłkuw podejmowanych w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznawczych tych psychoz na świecie, obserwuje się w tym zakresie różnice.

Porównywanie wskaźników w różnych krajach utrudnia też fakt, że autorzy badań epidemiologicznych.

posługują się zaruwno różnymi metodami badań, jak i różnymi wskażnikmij(zapadalność roczna, rozpowszechnienie punktowe miesięczne, roczne i w ciągle całego życia).

W Polsce wskaźniki ujawnionej(zarejestrowanej)zapadalności w placów-gkach psychiatrycznych wynosiły w 1988 r.na 1000 mieszkańców:w poradni zdrowia psychicznego-0, 18, a w szpitalach psychiatrycznych-lU 3..

W badaniach amerykańskich rozpowszechnienie punktowe miesięczne wynioskdla schizofrenii i zaburzeń typu schizofrenii(schizophreniform disorders)0, 7 m 100 rezydentów(Regiel i Bruke, 1995).

Zapadalność roczna na schizofrenjwynosi 0, 1 I-0.7.

Ryzyko zachorowania w ciągu życia ocenia się na całym globie na około 1%i jest najwyższe w trzeciej dekadzie życia.

Jest ono jednakowe dla mężczyzn i kobiet.

Jednak przeciętny wiek zachorowania jest niższy dla mężczyzn(I 5, -25.rż.

niż dla kobiet(25, -35, rż), co sprawia, że wśród wczesnych zachorowań przeważają mężczyźni, a wśród późniejszych kobiety.

Próby wyjaśnienia tych różnic, zarównz z punktu widzenia biologicznego, jak i socjologicznego, nie przyniosły jednoznacznych rozwiązań.

Z przeprowadzonych w 1971 r.przez Rosenthala w USA badań szpitahyQwynika, że ryzyko zachorowania na schizofrenię w populacji generalnej i u dalszych krewnych tych osób wahało się od 0, 3 do 2, 89, u rodziców probandów schizofrenicznych ud 0, 2 do IZ%, u rodzeństwa od 3, 0 do l 4%, zgu dzieci, z których jedno z rodziców cierpiało na psychozę od 8 do IB%.

Ryzyko zachorowania rosło, gdy oboje rodzice chorowwi i wynosiło li-5 O%.

Dla krewnych drugiego stopnia średnia wartość ryzyka wynosiła Z, 59 ż.

Pocieszające sinformacje, że w ciągu ostatniego stulecia nie obserwowano istotniejszych wahań wskaźników epidemiologicznych, mimo iż wykrywalność zaburzeń psychicznych w tym zaburzeń schizofrenicznych, z całą pewnością wzrosła.

NOe brakuje też opinii, że przebieg schizofrenii jest dzisiaj pomyślniejszy niż przed kilkudziesięciu łaty Ważnym argumentem przemawiającym za rolą czynników genetycznych w powstaniu psychoz schizzfrenicznych jest zjawisko konkordancji cech schizofrenicznych u bliźniąt.

Metoda badania bliźniąt należy do najstarszych w genetyce człowieka i opiera się na poruwnaniu zbieżności(konkordancji)występowania cechy u bliźniąt monozygotycznych(o identycznym genotypie)i dwuzygotcznychu proporcji wspólnych genów równej/y.

Otóż w znanych dotąd badaniach bliźniąt zbieżność występowania cech schizofrenii u bliźniąt monozygotycznychwahała się od 15 dc 86%(w nowszych badaniach jest to 3 O-5 O%), u bliźniąt dwuzygotyczmch od 2 dz l 7'%.

Trzeba dodać, że zbieżność występowani schizofrenii u bliźniąt, krure przez wiele lat żyły oddzielnie, wynosiła 77.

61, wzrastała natomiast, gdy bliźnięta wychowywały się i żyły razem, osiągając wartość 9 l.

5%.

Wynik ten mógłby wskazywać na rolę rodziny w ujawnianiu się cech schizofrenii.

W jakimś sensie sugestie re potwierdzają badania dzieci adoptowanych, których przynajmniej jedno z przybranych rodziców chorowało na schizofrenię.

W porównaniu z grupą normalnych, tj.nie obciążonych schizofrenią rodziców, adoptowane dzieci w rodzinach schizofrenicznych częściej przejawiały objawy schizofrenii, stanów granicznych(borderline), cechy schizoidii lub osobowości paranoidalnej(badania Rosenthala).

Etiologia i patogeneza.

Poglądy dotyczące przyczyn powstawania psychoz schizofrenicznych można(według Pużyńskiego, 1986)ująć w trzy grupy:1.

Schizofrenia jest chorzbą o przyczynach endogennych(dziedziczna-metabolicznych).

2. Schizofrenia jest psychozą egzogenną tzn.związaną z działaniem czynników zewnętrznych, wśród których wymienia się:zakażenia, zwłaszcza wirusowe(np.wirusami powolnymigzaburzenia immunologiczne, nLm, zjawiska związane z autoagresją:zatrucia pochodzenia metabolicznego lub egzogennego w ścisłym sensie.

Schizofrenia jest grupą zespołów psychopatologicznych, stanowiących jedną z form reakcji psychicznych, jako wyraz dostosowania się jednostki do środowiska(etiologia psychogenna), które występują u osób wykazujących "predyspozycję"do takich reakcji, przy czym predyspozycja ta ma oznaczać:istnienie wrodzonych cech(konstytucyjnych)osobowości(np.osobowość schizotymiczna według Kretschmera):istnienie swoiście ukształtowanej w, schizolreniogennych"warunkach środowiskowych, zwłaszcza rodzinnych we wczesnym dzieciństwie, struktury osobowości.

Udział czynników genetycznych w powstawaniu psychoz schizofrenicznych jest niewątpliwy.

Potwierdzają to zarówno lekarze praktycy, jak i wspomniane wyżej badania naukowe.

Wnioski z tych badań są jednak zróżnicowane, co wynika mJn, ze stosowania przez badaczy rożnych kryteriów diagnostycznych i traktowania bleulerowskiej, grupy schizofrenii"jako jednostki nozologicznej.

Mimo istniejących różnic w prowadzonych na świecie badaniach rodzinne występowanie schizofrenii nie ulega wątpliwości.

Przykład adoptowanego potomstwa matek chorujących na schizofrenię dowodzi, że czynnik dziedziczny dochodzi do głosu ze wzmożoną siłą niezależnie od warunkżw, w jakich były wychowywane obciążone dziedzicznie dzieci.

Z drugiej strony warunki wychowania mogą pogarszać lub poprawiać skutki obciążenia biologicznego.

Z prowadzonych badań wynika, że przekazywana jest nie tyle podatność na schizofrenię, ile skłonność duwystąpienia różnych zaburzeń objawiających się, poza psychozami schizofrenicznymi, takimi zachowaniami, jak:trudności przystosowania, zaburzenia osobowości, zaburzenia z pogranicza psychoz, a także innymi psychozami.

Nie zzstał dotąd poznany sposób przekazywania tej podatności.

Możliwe są trzy sposoby:1)rozłączna heterogennoić(różne geny, różne churobyg 2)monogeniczność(jeden gen recesywny lub dominujący o różnej ekspresji i peneuacjik 3)wieloczynnikowa poligeniczność z efektem pługowym-liczne geny możliwe różne kombinacje ich wpływu, wpływ fennypowy po przekroczeniu pewnego progu.

Możliwe są również różne mieszane sposoby przekazywania, np.poligeniczny z jednym genem o dominującym znaczeniu.

Największe nadzieje wiąże się z trzecim sposobem.

Duże postępy w zakresie genetyki molekularnej-badania sprzężeń schizofrenii z polimorfizmem długości*restrykcyjnych DNA-umożliwiło zlokalizowanie genu odpowiedzialnego za występowanie schizofrenii i zaburzeń pokrewnych w kilku rodowodach, a szczególnie dużej częstości zachorowań-w chromosomie 5.

Badaczy nie zraża fże inne badania nie potwierdziły takiej lokalizacji w innych rodowodach, co może właśnie przemawiać za heterogenicznością lub poligenicznością zaburzeń, ale, przede wszystkim biologia molekularna otworzyła całkiem nowe możliwości wglądu w mechanizmy dziedziczenia schizofrenii.

Zgodnie z drugą grupą poglądów, schizofrenia miałaby być psychozą egzogenną, wywołaną np.czynnikiem infekcyjnym.

Wielu zwaleń-*ników ma na świecie wirusowa teoria schizzfrenii.

Mimo iż nie dostarczono do dostatecznie wiarygodnych dowodów na jej potwierdzenie, nagromadzono wiek ciekawych obserwacji uzasadniających celowość dalszych badań w tym kierunku..

Do najbardziej znaczących wynikły doszli Czisrowicz i Morozow, a takt Sigurdsson i Torrey.

Zwolennicy teorii wirusowej wyrażają pogląd, iż nie kłóci się zna z hipotezą genetycznego uwarunkzwania schizofrenii.

Zbieżność zachoronią na schizofrenię bliźniąt mcnozygotycznych można bowiem równie dobrze wytłumaczyć jednoczasową infekcją wirusową bliźniąt w życiu płodowym.

Jest kilka powodów zainteresowania wirusami jako przypuszczalnym czynnikiem etiopatugenetycznym.

Wirusy charakteryzują się często neutropizmem, niekiedy stwierdza się ich wieloletnią bezobjawową obecność w tkankach gospodarza, mogą być inkorporowane do genomu komórek i przekazywnastępnym pokoleniom, mogą zmieniać funkcję komórek bez jej uszkodzenia.

Wirus może mieć wspulne, z niekrżrymi neurzregulatorami, receptory na powierzchni neuronów.

Zarówno cheruby wirusowe, jak i schizofrenia mogą przebiegać w postaci zaostrzeń i remisji.

Niektćrzy sądzą, że owym hipotetycznym, schizowirusem"mógłby być albo jeden ze znanych wirusów neuuopowych, albo jakiś jeszcze nie znany wirus.

Nie udało się dotąd potwierdzić istnienia, schizowirusa", zwłaszcza jego zbecnoici w tkankach, specyficznych reakcji odpornościowych, przeniesienia na zwierzęta itp.

Od dawna wielu badaczy uważało schizofrenię za churzbę autoimmunizacyjną.

U chorych tych stwierdzono różne, mało specyficzne nieprawidłowości immunologiczne, które mogły wskazywać na istnienie jakiegoś defektu odpornościowego.

Wyniki tych badań skłaniały niektórych autorów do przypuszczeń, że taki defekt może być punktem wyjścia patogenezy schizofrenii-wirusowej lub autoagresywnej.

Obecnie badaczy zajmujących się etiupatogenezą schizofrenii najbardziej animują czynniki biochemiczne.

Już w przeszłości powstało wiele teorii i hipotez, których w tym rozdziale, ze względu na jego rozmiary, nie jestem w stanie omówić.

Do najstarszych zaliczyć należy teorie, u źródeł kturych leżało przekonanie, że przyczyną schizofrenii jest zatrucie organizmu jako następstwo endogennego wytwarzania różnych psychnoksyn.

Do najgłośniejszych należała transmetylacyjna hipoteza schizofrenii, przedstawiona przez Osmonda i Smythiesa(I 952).

Zdaniem tych badaczy w schizofrenii występują zaburzenia uansmetylacji prowadzące do endogennej biosyntezy związków psychuzorwórczych, pochodnych uyptaminy i serotoniny.

Ta i inne hipotezy upadły jednak z czasem ze względu na brak dostatecznych dowodów.

Znaczny postęp w dziedzinie badań nad przekażnictwem synaptycznym w układzie nerwowym, a także próby wytłumaczenia mechanizmu działania leków psychotropowych ożywiły na nowo poszukiwania czynników sprawczych psychoz endogennych, w tym schizofrenii.

Wyniki tych poszukiwań doprowadziły do zgodnej konkluzji, iż zaburzenia czynności określonych struktur mózgu, odpowiedzialne za patogenezę psychoz schizofrenicznych, należy wiązać z wadliwą transmisją neuronalną, a ściślej z zakłóceniami przewodzenia(przekazywania informacji)na poziomie synaps.

Przyczyną tych zakłóceń może być(cytuję za S.

Pużyńskim, l 986 c nieprawidłowa przemiana substancji przekaźnikowych(niedobór lub nadmiar substancji przekaźnikowych, endogenna biosynteza nieprawidłowych metabolitów), wadliwa dystrybucja substancji przekaźnikowych w obszarze transmisji synaptycznejjako wynik nieprawidłowego stanu błon komórkowych i zmian mechanizmów aktywnego transportu oraz nieprawidłowy stan miejsc receptorowych(zmieniona "wrażliwość"receptzra prę-i postsynaptycznego, zwiększenie liczby receptorów).

Najwięcej prac poświęcono weryfikacji koncepcji dotyczących nieprawidłowej przemiany neuroprzekażników u chorych na schizofrenię.

Prace te dotyczą zaburzeń przemiany amin katecholowych i indoloamin(serotoniny)w patogenezie psychoz schizofrenicznych.

Wśród hipotez szczególne miejsce zajmuje koncepcja dopaminowa, wysunięta przed ponad 20 łaty przez Carlssuna i Lindąuista(1963)oraz Van Rossuma(l 966).

Nowsze badania nad patogenezą psychoz schizzfrenicznych zdają się potwierdzać słuszność założeń hipotezy dopaminowej.

Nie ulega np.wątpliwości, że mechanizm działania neuroleptyków(leków przeciwpsychnycznych)wiąże się z blokowaniem receptorów dopaminergicznych.

W psychozach schizofrenicznych dochodzi najprawdopodobniej do wzmożonej aktywności tych receptorów.

Przypuszczenie to potwierdzają obserwacje kliniczne.

U chorych cierpiących na drżączkę porażną(chorobę Parkinsona)nie spotyka się zachorowań na schizofrenię, natomiast znane są przypadki wspó(występowania schizofrenii i pląsawicy Huntingtona.

W zgodzie z tą hipotezą pozostają też spzstrzeżenia dotyczące zaostrzania się psychoz schizofrenicznych pod wpływem inhibitorów MAO i środków psychostymulujących w rodzaju amfetaminy.

Interesujące są badania pośmiertne osób chorych na schizofrenię.

Okazuje się że w tej grupie badanych stwierdza się zwiększoną zdolność wiązania ligandów receptora D, w miaww i nucleas accwnWem, w porównaniu z ludźmi zdrowymi lub cierpiącymi na inne choroby.

Warto też zaznaczyć, że u osób chorujących na schizofrenię stwierdzono bimodalny rozkład wyników:u około polowy zmarłych nie obserwowano wzrostu gęstości receptorów D" zaś u pozostałych stwierdzono wyraźne zwiększenie(dwukrotne i wyższe)gęstości tych receptorów.

Wynik ten, zdaniem niektórych autorów(np.

T.

Crow, l 986), mógłby wskazywać na istnienie dwóch podstawowych postaci schizofrenii:u chorych z objawami wytwórczymi, tj.omamami i urojeniami, występowałoby zwiększenie gęstości receptorów D"u chorych z objawami negatywnymi(osiowymi)nie stwierdzałoby się tych zmian.

Do koncepcji objawów pozytywnych i negatywnych schizofrenii jeszcze powrucę.

Mimo niezaprzeczalnej roli układu dopaminergicznego w patogenezie psychoz schizofrenicznych, wiele badań zdaje się wskazywać na znaczenie innego neuroprzekażnika, tj.noradrenaliny.

W mózgach zmartych chorych na schizofrenię stwierdzono w wielu przypadkach wzrost stężenia metabolitu noradrenaliny(NIA), .

tj.3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikolu(MHPG).

Czy miałoby to świadczyć o nadczynności układu noradrenergicznego, dotychczas nie wiadomo.

Być może zmiany te mują związek ze stosownymi u tych chorych lekami pczeciwpsychotycznymi(neuroleptykami).

Ogniwo "noradrenergiczne", jak twierdzi Kostuwski(l 996), może odgrywać istotną rolę zarówno w patomechanizmkchoroby, jak i w działaniu lekćw.

Trzeba też pamiętać, że pomiędzy układami noradrenergicznym, serutoninergicznym i dopuninergicznym istnieją powiązania i interakcje, udział NA trzeba więc rozpatrywać w szerzkim kzntekście.

Nie brakuje reż koncepcji wiążących patumechanizm psychoz schizofrenicznych z neuroprzekażnikami aminukwasowymi(GABA, glicyna, aminokwas pobudzające)i neuropeątydami.

Nowsze badania, jak i wprowadzenie do leczenia psychoz schizofrenicznych nowej generacji leków przeciwpsychotycznych, zwiększyły zainteresowanie psy-chiatrów i psychofarmakologów rolą układu sernoninergicznego w patogenezie tej grupy zaburzeń.

Warto nadmienić, że serotonina odgrywa ruwnież rolę w działaniu środkćw psychodysleptycznych i psychostymulujących.

Na wzrost zaimeresowamąukładem serncninergicznym wpłynęły wyniki badań nad podtypami receptorów 5-HT(5-hydroksyuyptaminy).

Badania autopsyjne u chorych na schizufreniwykazały wzrost poziomu 5-HIAA(głównego metabolitu serotoniny)w niektórych strukturach mózgu, szczególnie limbicznych.

Nowsze badania potwierdziły spadek gęstości receptorów 5-HT" głównie w korze czołowej, przy jednoczesnym wzroście receptorów dopaminergicznych D..

Wedle opinii psychofarmakologówblokada receptora 5-HT, wyjaśnia mechanizm działania neuroleptyków nowej generacji(np.risperidcnu, ziprasidonu), szczególnie w sensie ich wpływu nąobjawy negatywne schizofrenii.

Jeżeli chodzi o starania znalezienia zmian patomzr(alogicznych w ośrodków y m u kład z i e n er w o wy m, odpowiedzialnych za rozwój psychoz schizofrenicznych, to dotychczasowe wyniki badań raczej rozczarowywa(y.

Stwierdzane w przeszłości przez niektćrych badaczy, posługujących się metodą pneumoencefalogruficzną, niewielkie zmiany zamkowe mćzgu(G.

Huber, 1961)u chzrych na schizofrenię nie zostały potwierdzone przez innych autorów(np.w Polsce przez K. Malika w jego pracy doktorskiej).

Zmiany te nie miały zresztą większego znaczenia.

Zastosowanie nowszych metol neuroradiologicznych, np.tomografii komputerowej, nie dale również jednoznacznych wyników u chorych na schizofrenię.

Niektórzy autorzy, np.pierwsi Johnstone i inni(l 976), opisali w obrazie TKposzerzenie komór bocznych mózgu.

Inni opisywali również poszerzenie komory trzeciej.

Stawiane przez wszystkich badaczy pytanie, czy stwierdzane u wielu chorych na schizofrenię zmiany zamkowe mózgu mają charakter uogólniony, czy.

dotyczą określonych struktur, pozostałe do tej pory w zasadzie bez odpowiedzi.

Kolejne metody diagnostyczne(ocena regionalnego metabolizmu mózgowego, badanie przepływu muzgcwego, pozyuonowa tomografia emisyjna i badanie techniką jądrowego rezonansu magnetycznego), jakkolwiek sugerują istnienie.

uszkzdzeń o, u n.u znacznego odsetka chzrych na schizofrenię, nie wskazują.

jednak jednoznacznie na określoną lokalizację tych zmian.

Mimo powyższych trudności interpretacyjnych muwi się często o istnieniu u chorych na schizofrenię deficytu korowa-li mbicznego.

Prowadzone ostatnio na świecie badania dostarczają coraz więcej dowodów na biologiczne(organiczne)pochodzenie schizofrenii.

Podstawowymi czynnikami.

etiopatogenetycznymi tej choroby są:predyspozycja genetyczna oraz uszkodzenie mózgu we wczesnym okresie życia.

W następstwie interakcji tych czynników i ich patogennego wpływu dochodzi do zaburzenia rozwoju i lateralizacji mózgu.

Konsekwencją tego jest zmniejszenie liczby neuronów i pojawienie się nieprawidłowości w zakresie połączeń neuronalnych w strukturach korowych płatów czołowych i skroniowych, a także w zakresie przekażnicrwa korowa-limbicznego.

Hipotezę, że schizofrenia jest chorzbą związaną z zaburzeniem rozwoju mózgu(ang.neurodevelupment disorder), mówi się o koncepcji neurorozwojowej, wysunęli wprawdzie przed 10 lat psychiatrzy brytyjscy i amerykańscy(Murrayi Lewis oraz Weinberger), lecz trzeba w tym miejscu przypomnieć, że o takiej możliwości pisali znacznie wcześniej polscy psychiatrzy J.

Mazurkiewicz(twórca koncepcji dyssulucji aktywności korowa-psychicznej), M.

Kaczyński(twórca pojęcia "wczesnej schizofrenii")i T.

Bilikiewicz(twurca warstwzwej, etioepigenetcznejstruktury schizofrenii, w której tzw.li warstwa mieściła organiczne czynniki etiopatogenetyczne schizofrenii).

Szczególnie doniesie są badania nad genetyką schizofrenii, które zdają się wskazywać, że, geny podatności na schizofrenię"mogą się znajdować w niektórych regionach chromosomu 6, 8 i 23.

Sprzężenie genetyczne pomiędzy predyspozycją do schizofrenii, a krótkim ramieniem chromosomu 6 mogłoby dotyczyć miejsc związanych z układem HLA genów zgodności tkankowej.

Wskazuje to na ewentualny udział procesu autoimmunolugicznego w patogenezie schizofrenii, o czym była mowa.

Wracając do koncepcji, tzw.schizofrenii neurorozwojowej, ktćra jest ciągle jeszcze pojęciem hipotetycznym, można się w niej dopauzeć potwierdzenia opinii wypowiedzianej przeze mnie na początku rozdziału, że bleulerowska, grupa schizofrenii"jest niehomogenną grupą chorób.

Istniałyby co najmniej trzy postacie:wrodzona, czyli neurorozwojowa, postać z początkiem w okresie dorosłości oraz schizofrenia o późnym początku, rozpoczynająca się po 60, rż.

Mówiąc o konstytucjonalnej predyspozycji do zachorowania na schizofrenię, należy wspomnieć c zależnościach między budową ciała a występowaniem psychozy.

Z badań Kretschmera(niemiecki psychiatra, 1888-1964)wiemy, że u chorych na schizofrenię spotyka się częściej typ budowy leptosomicznu-astenicznej, niż pyknicznej(50, 3:lk/%).

Ten sam badacz, najwybitniejszy przedstawiciel konstytucjonalizmu, wykazał zależność między osobzwością a psychozą.

U chorych na schizofrenię spotyka się częściej schizoidalne(lub łagodniej wyrażone-schizotymiczne)rysy osobowości, chociaż nie dowiedziono w tym zakresie ścisłych korelacji.

Wśród koncepcji podkreślających rolę czynników psychospołeczny c h w powstaniu zaburzeń schizofrenicznych nie można pominąć uznawanego przez psychoanalityków poglądu, że schizofrenia jest regresją do stadium narcystycznegolub jeszcze głębiej.

Pomijając doktrynalny i niekiedy spekulatywny słownik psychoanalizy, można się zgodzić, że środowisko rodzinne i panująca w nim atmosfera emocjonalna(klimat emocjonalny)może wpływać niekorzystnie na rozwój osobowości poprzez brak uczuciowej akceptacji, przez częste przeżywanie lęku i obawy, czy np.rodzice nie rozwiodą się, przez zbyt autorytatywne i apodyktyczne traktowanie przez matkę lub oboje rodziców, przez różnego rodzaju deprywacje i frustracje potrzeb itd.

Zła emocjonalna atmosfera hamuje prawidłowy rozwój osobowości i powoduje że człowiek zaczyna stronić od kontaktów międzyosobowych, staje się coraz bardziej nieśmiały, nie podejmuje jakiejkolwiek inicjatywy i aktywności, ćów konsekwencji prowadzi do wykształcenia stanu przedschizofrenicznego.

Jeśli taki niekorzystny wpływ środowiska trafia na genotyp predysponowany diirozwinięcia się psychozy schizofrenicznej, wtedy oczywiście stwarza to warunki do przekształcenia się w szybkim tempie genotypu w psychotyczny fenotyp.

Środowisko może mieć zatem nie tylko korzystny lub niekorzystny wpływ na zdrowie psychiczne i może zapobiegać rozwinięciu lub wpłynąć na ujawnienie się schizofrenii, ale też ma wp(yw na utrzymanie się poprawy stanu zdrowia po przebytej kuracji lub ponowne pojawienie się objawów psychopatologicznych.

Z tegz względu w nowoczesnych programach leczenia chorych na schizofrenię obejmuje się opieką całą rodzinę(terapia rodzin).

W licznych badaniach analizowano rolę różnych negatywnych wydarzeń życiowych w patogenezie schizofrenii.

Chodziło o jakieś gwałtowne przeżycia(ang.live-eyems), np.w wyniku katastrof, przewlekle wydarzenia stresu-łące i silne urażne czynniki.

Wspomniana przeze mnie stałość wskaźników epidemiologicznych na świecie każe jednak wątpić w znaczenie owych prze-żyć dla patogenezy schizofrenii.

Przeżycia te(czy zdarzenia)odgrywają co najwyżej rolę wyzwalającą psychozę, poprzedzają bowiem wystąpienie objawów psychopatologicznych.

Aby zmniejszyć lub wyeliminować wpływ tych czynników, tworzy się różne formy(systemy)oparcia społecznego zarówno dla chorych na schizofrenię, jak i dla ich rodzin, które stanzwią grupę zwiększonego ryzykazachorowania.

Podsumowując różne hipotezy i teorie etiopatogenetyczne schizofrenii trze-ba stwierdzić, że choć istniją zwolennicy różngych koncepcji, wiele argumentów przemawia za tym, że ta grupa zaburzeń jest wynikiem różnychczynników, ma więc charakter hetercgenny.

A zatem w etiologii schizofrenii uczestniczą zarówno czynniki endogenne(genetyczne), jak i egzogenne:biologiczne i psychospołeczne.

Przebieg choroby.

Już Kraepelin, twórca pierwszej nowoczesnej nzzologii i nozzgrafii psychiatrycznej, zwrucił uwagę, iż przebieg schizofrenii(którą zkreślał terminem dememiaprweccr)nie jest w każdym przypadku jednakowy.

Przytaczam dane liczbowe podane przez klasyka badań nad schizofrenią E.

Bleulera, które są o tyle miarodajne, że pochodziły z okresu, gdy nie było jeszcze neuroleptyków zmieniających istotnie, jak się wydaje, przebieg tych psychzz.

Bleuler podał następujące dane:powolny początek i niepomyślny przebieg-B%:ostry początek i niezbyt ciężki przebieg przewlek(y-4%:przewlekły początek i średnio ciężki przebieg-ZO%:falisty i niepomyślny przebieg-3%:falisty i średnio ciężki lub lekki przebieg-ZZ'%:jedno zachorowanie lub więcej zachorowań z remisją-39%.

Liczby te wskazują na różnorodność przebiegów psychzz schizofrenicznych.

Podział psychoz schizofrenicznych.

Eugen Bleuler wyodrębnił 4 zasadnicze postacie ki in iczne schizofrenii:schizofrenię prostą, paranoidalną, hebefrenię i katatonię.

W podziale Kahna z 1926 r.zebrano zespoły schizofreniczne w 3 grupy.

W pierwszej grupie Kahn umieścił 4 najbardziej znane kliniczne postacie schizofrenii, a mianowicie schizofrenię prostą, paranoidalną, hebefreniczną i katatoniczną.

W drugiej grupie-psychugenne reakcje schizofreniczne, a w trzeciej schizofrenoidalne reakcje egzogenne.

Podobną koncepcję przedstawił norweski psychiatra Langfeldt(l 937), wprowadzając i opracowując szczegółowo pojęcie psychoz schizofrenoidalnych(ang.schizophreniform states).

We współczesnych klasyfikacjach psychoz schizofrenii cznych odnajdujemy zasadnicze elementy tych podziałów.

J Twórca oryginalnego polskiego układu nozograficznego w psychiatrii, opartego na teorii etioepigenezy, T.

Bilikiewicz, w kolejnych swoich pracach podkreślał konieczność diagnostycznego rozróżniania w grupie psychoz schizofrenicznych, rdzennego, przewlekłego, "prawdziwego"procesu, któremu odpowiadałaby prosta postać schizofrenii, od zasadniczo czynnościowych(epizodycznych, przemijających)zespołów z tegzż kręgu(paranoidalnego, hebefrenicznego i katatonicznego), które mogą się nawarstwiać na ów przewlekły proces schizofreniczny tworząc postacie, schizofrenii złożonych".

Zdaniem tego autora, jedynie siłą tradycji zespoły-paranoidalny, hebefreniczny i katatoniczny wiąże się ze swoistym dla nich podłożem schizofrenicznym, podczas gdy mogą one wikłać różne choroby somatyczne, organiczne uszkodzenie mózgu, a także inne endogenne choroby psychiczne, np.afektywne(cyklofrenię).

Zaskakujące podobieństwo do powyższej koncepcji wykazuje ujęcie schizofrenii przez angielskiego psychiatrę T.

Orawa(l 98 O), który zaproponował wyodrębnienie dwóch podstawowych form schizofrenii, wykazujących odmienną patogenezę, a może też etiologię.

Podobne, a nawet identyczne poglądy przedstawiła Amerykanka NI.

Andreasen.

Typ I schizofrenii cechowałby się występowaniem objawów pozytywnych, tj.wytwórczych(paranoidalnych).

W okresie przedchorobowym chorzy ci wykazują dobre przystosowanie społeczne, reagują dobrze na leki neuroleptyczne, zaś badania diagnostyczne nie ujawniają zmian organicznych w u u n.

Wiele danych wskazuje, że u tych chorych dochodzi do wzmożonego przekażnictwa dopaminergicznego, zwłaszcza w zakresie receptorów D..

Typ U schizofrenii, według tego autora, odznaczałby się przewagą objawów negatywnych i odpowiadałby stanowi ubytku schizofrenicznego, postaci procesualnej tej choroby.

Objawy negatywne są równoznaczne z objawami osiowymi.

U chorych tych stwierdza się poszerzenie komór bocznych oraz ubytki w korze przedczołuwej i czołowej mózgu.

Klasyczne neuroleptyki o działaniu przeciwwytwórczym(pochodne fenutiazyny, butyrofenonu)zawodzą, lepsze wyniki dają neuroleptyki atypowe(nowej generacji), działające na receptory Dy i 5-HTy, nie wywołujące objawów pozapiramidowych.

Nawiązując do struktury psychozy w ujęciu etioepigenetycznym(T.

Bilikiewicza), objawy negatywne umieścilibyśmy w U warstwie(organicznej), zaś objawy pozytywne w Ul warstwie(zespołów psychotycznych czynnościowych).

16-Psychiauiu.

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych(ICD-10 z 1992 r.)(polskie wydanie 1997)w dziale:.

Schizofrenią zaburzenia typu schizofrenii(schizwypowe)i urqjeniowe"wymieniono następujące postacie schizofrenii(FZO):schizofrenię paranoidalną, hebefrenicznąkatatoniczną, nie zróżnicowaną, poschizolreniczną, rezydualną, prostą, schizofrenię innego rodzaju i nie określoną.

Dla celów statystycznych można używać do sklasyfikowania przebiegu następujących określeń:ciągły, epizodyczny z postępującym deficytem, epizodyczny ze stabilnym deficytem, epizodyczny remitujący, niepełna remisja, pełna remisja, inny i okres obserwacji krótszy niż rok.

W dziale tym znalazły się ponadto następujące kategorie diagnostyczne:F Z(zaburzenia typu schizofrenii(schizotypowe):123-uporczywe(utrwalone)zaburzenia urojeniowe:133-ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne(w tym:ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii, ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii, ostre zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii, inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewagą urojeń, inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nie określone):124-indukowane zaburzenie urojeniowe:F 25-zaburzenia schizoafektywne(zaburzenia schizoafe-ktywne, typ maniakalny:zaburzenia schizoafektywne, typ depresyjny:zaburzenia schizoafektywne, typ mieszany, inne zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia schizoafektywne nie określone):128-inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne:129-nie określona psychoza nieorganiczna.

Jak wynika z powyższego podziału, autorzy UD-10 kategorię psychoz schizofrenicznych potraktowali bardzo szeroko, żeby nie powiedzieć zbyt szeroko.

Podobnie szeroko klasyfikację podtypów schizofrenii przedstawili twórcy amerykańskiego systemu DSM-IV(19943, którą pominę, by nie obciążać zbytnio pamięci studentów.

W naszym podręczniku trzymamy się podziału psychoz schizofrenicznych uświęconego tradycją, chociaż staramy się trzymać międzynarodowych wymogów WHO.

Objawy osiowe schizofrenii.

Twórca pojęcia, schizofrenia"E.

Bleuler użył określenia, objawy podstawowe"(Grundsymptome), których stwierdzenie uprawnia do rozpoznania tej psychozy.

Objawy te(zwane obecnie osiowymi lub negatywnymi)obejmują właściwie całość życia psychicznego.

Ujęto je w trzy grupy:Autyzm jest to pojęcie opisane i użyte przez Bleulera dla oznaczenia psychopatologicznego objawu, kiury polega na znacznej przewadze zainteresowania się chorego swoimi przeżyciami wewnętrznymi i na postępującej otrucie istotnego kontaktu ze światem zewnętrznym.

Chory żyje swoimi pragnieniami i lękami, swoją wyobraźnią.

Ponieważ nie dzieli się z otoczeniem treściami swoich przeżyć, staje się coraz bardziej dla otoczenia niezrozumiały.

Postawa wyizolowania i braku syntonii sprawia, że otoczenie coraz częściej odnosi się du takiej autystycznej osoby krytycznie i czasem z dezaprobatą, a to.

w konsekwencji rani godność chorego i skłania go do jeszcze większego odsunięcia się od otoczenia i bardziej hermetycznego zamknięcia w sobie.

Autyzm jest więc zaburzeniem komunikacji międzyludzkiej.

Drugą grupą objawów osiowych są zmiany w sferze uczuć, które doznają najbardziej znamiennych zaburzeń.

Polegają one na obniżeniu(lub raczej rozszczepieniu)uczuciowości wyższej i jej zobojętnieniu. Jest to konsekwencja, a zarazem i przyczyna pogłębiania się autyzmu w planie uczuciowym, wyrażająca się utratą związków uczuciowych z innymi ludźmi i uczuciem pustki emocjonalnej w sobie.

Życie uczuciowe nie ulega swzbodnej modulacji zależnie od treści rozmowy lub wypowiedzi, gdyż nabiera cech sztywności. Łączność afektywna z chorym bywa bardzo powierzchowna.

Nie można się wczuć w jego przeżycia, ani ich zrozumieć.

Sztywności afektywnej odpowiada sztywność mimiki.

Od chorego emanuje chłód uczuciowy, obojętność.

Czasem chory zdaje się przeżywać pewne uczucia i werbalizuje je, lecz w ich zewnętrznym wyrazie jest pewna sztuczność, nieszczerość, a niekiedy fałszywy patos.

Płacz chorego nie wzrusza, a śmiech nie rozwesela.

Na każdą próbę wdarcia się w treść jego przeżyć lub wciągnięcia go w jakieś konkretne działanie, względnie w kontakt ze światem zewnętrznym, reaguje on oporem, a nawet gniewną drażliwością.

Chory z zasady nie ma poczucia choroby psychicznej, a jeśli ma, to bardzo powierzchowne lub dotyczące drugorzędnych, cielesnych objawów(anzsognosia, Wypcnoszgnosia).

Niektórzy chorzy, zwłaszcza w początkowym stadium cheruby, zauważają dokonującą się w nich przemianę psychiczną, lecz nie doić głęboko się nią przejmują.

Trzecim objawem osiowym schizofrenii(a ściśle sympromokompleksem)jest rozszczepienie osobowości, dochodzące w dalszym nasileniu do rozpadu struktury osobowości.

Jest to, obok swoistych zaburzeń życia uczuciowegz, w szczególności zaniku uczuciowości wyższej i zdolności modulowania afektu, najistotniejsza właściwość, dlatego uwydatniono ją w samj nazwie choroby.

Z którejkolwiek strony spojrzymy na strukturę osobowości, wszędzie możemy dostrzec objawy rozszczepienne.

W prawidłowych warunkach zachodzi współżycie jednostki ze środowiskiem, tutaj stosunek ten ulega zakłóceniu i ani rzeczywistość nie odbija się w poznawczych(kognitywnych)czynnościach chorego, nazywamy to dereizmem, ani jego odczyny uczuciowe nie są do niej dostosowane.

Takie samo rozszczepienie widzi się między poszczególnymi grupami(sferami)czynności psychicznych, a więc nie ma równoległości między czynnościami myślowymi a uczuciowymi(paratymia).

Zaznacza się to w braku adekwatnych reakcji mimicznych(paramimia)i nieprawidłowej modulacji głosu(parafonia).

W obrębie pzszczególnych czgnnzici psychicznych także dzchudzi du rozprzężenia zwartości i rozdwojenia noszącego nazwę ambiwalencji(dwuwartościowości):ambiwalencja uczuć, w sferze myśli-ambiwalencja sądów(ambisentencja), w sferze dążeń-ambiwalencja dążeń(ambirendencja).

Rozszczepienie może spowodować zaburzenie toku i treści myślenia, wyraża się to rozkojarzeniem myśli i trudnościami w konstruowaniu logicznym zdań, dobieraniu słów dla wyrażenia aktualnych przeżyć.

Oburzy tworzą neologizmy, tu jest nowe słowa, będące czasem zlepkiem kilku innych słów potrzebnych im na określenie jakiegoś czasem niezrozumiałego działania, sytuacji lub przedmiotu.

Powstają też dziwaczne sformułowania, np.zamiast, karmiłem zwierzęta domowe", chory mówi:czyniłem zwierzętonakarmialność domową".

Niekiedy rozszczepienie osobowości i rozkojarzenie myślenia jest długo nieznaczne, a bywa, iż w ostrym przebiegu choroby dochodzi szybko do rozszczepienia i rozpadu osobowości.

Objawy osiowe schizofrenii opisano w taki sposób, aby wyraźnie uwypuklić ich właściwości.

Nie należy jednak zapominać, że w wielu przypadkach schizofrenii nasilenie poszczegćlnych objawów jest mniej wyraźne, a co ważniejsze:często nic występują one w sposób zgeneralizowany i np.autyzmowi może towarzyszyć wybiórczo zachowana zdolność do syntonii(czyli współbrzmienia z otoczeniem).

Inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii.

Do wyżej opisanych objawów podstawowych(osiowych)mogą dołączać się różne objawy psychopatologiczne, nazwane przez Bleulera dodatkowymi(akcesorj-..

nymi), decydujące o zaliczeniu danego przypadku chorobowego do jednej z czterech postaci schizofrenii.

Trzymając się klasycznego opisu Bleulera, do grupy objawów dodatkowych zalicza się:Różnego rodzaju zaburzenia spzsuzegania(złudzenia, omamy), urojeniącharakteryzujące się brakiem lzgicznej spójności.

Dość specyficzne zaburzenia pamięci polegające na hipermnezjach lub częściej lukach pamięciowych, a także paramnezjach.

Depersonalizację(poczucie obcości własnej osoby)i apersomzację(chorzy przejmują dolegliwości i objawy innych osób, najczęściej współpacjentów).

Przypisywanie otoczeniu własnych przeżyć psychotycznych(transytywizm)jest bardzo znamiennym objawem dla psychoz schizofrenicznych.

Charakterystyczne zaburzenia:mowy(neologizmy, werbigeracje, persewerację, dziwaczne sformułowania nacechowane swoistą symboliką), pisma i ekspresji plastycznej.

Zaburzenia równowagi wegetatywnej i inne objawy cielesne(zwłaszcza psychoz katatonicznych).

Przejawia się to np.nadmiernym rozszerzeniemlub zwężeniem źrenic, sinością rąk i stóp, czasem czyracznością skóry, płytkością oddychania, zaburzeniauni łaknienia-odmową przyjmowania pokarmów albo nadmierną żarłocznością, uporczywymi zaparciami lub biegunkami, dość często zaburzeniami snu, u kobiet zaburzeniami cyklu miesięcznego itp.

Kryteria diagnostyczne schizofrenii.

Od czasu klasycznego opisu klinicznych cech schizofrenii podanego przez Bleulerawielu autorów dążyło w latach późniejszych do uściślenia kryteriów diagnostycznych rej grupy psychoz.

Jest to szczegulnie ważne dla celów naukowych, .

statystycznych i epidemiologicznych.

Do najbardziej znanych należą kryteriacRDĆ Oesearch Diagnostic Criteria), kryteria Feighnera, kryteria Taylora i Abramsa, kryteria patgnomoniczne Schneidera, kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV i Światowej Organizacji Zdrowia ICD-10.

Twórcy Klasyfikacji ICD-10 piszą, że choć nie można wskazać żadnych ściśle pało gnomonicznych objawów schizofrenii, dla celów praktycznych przydatny może być podział wymienionych objawów na grupy, które mają specjalne znaczenie w rozpoznawaniu schizofrenii i często występują razem.

Objawami, które można uznać za kryteria ICD-10, są:a)echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz odsłonięcie myśli:b)urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraźnie odnoszone do ruchów ciała lub kończyny względnie do szczególnych myśli, działań i odczuć:spostrzeżenia urojeniowe:c)głosy omamowe, komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o pacjencie między sobą, albo innego typu głosy omamowe pochodzące z pewnych części ciała:d)utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedosrosowanakulturowo i zupełnie niemożliwa do zaistnienia, jak:urojenia tożsamości religijnej lub politycznej, albo nadludzkich mocy czy zdolności(np.zdolności do oddziaływania na pogodę lub pozostawania w łączności z przybyszami z innego świata):e)utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli towarzyszą im albo zwiewne i współuksztahowane urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, bądź utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy:f)przerwy lub w.

osobistą wraz z uogólnionym lękiem, przygnębieniem cncz zaabsorbowaniem sobą, może wyprzedzać wystąpienie objawów psychotycznych o tygodnie, a nawet miesiące.

Wskazują na to badania retrospektywne.

W ICD-10 podkreśla się wyraźnie, że schizofrenii nie należy rozpoznawać, jeżeli stwierdza się obecność objawów depresyjnych lub maniakalnych(czyli objawów afektywnych), chyba że zaburzenia afektywne są wyraźnie pzprzedzoneobjawami schizofrenicznymi.

U chorych, u których objawy schizofreniczne i afektywne rozwijają się równocześnie, należy rozpoznawać zaburzenia schizoafektywne(F 25), o czym będzie jeszcze mowa w tym rozdziale.

Rozpoznanie schizofrenii wyklucza też obecność powużnej choroby mózgu, wystąpienie objawów w czasie trwania stanów zatrucia substancjami psychoaktywnymi lub związanych z ich odstawieniem.

Drugim pc ICD systemem diagnostyczna-klasyfikacyjnym najbardziej rozpowszechnionym na świecie jest DSM(ostatnie wydanie-IV)Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego(I 9943, którego kryteria diagnostyczne schizzfreniiprzedstawiają się następująco:A.

Charakterystyczne zbjawy:obecność dwóch albo więcej następujących objawów przez okres cc najmniej miesiąca(albo mniej w przypadku skutecznego leczeniac 1.

Urojeń.

2.

Omamów.

3.

Zdezorganizowanej mowy(razkojarzenie).

4.

Zachowania grubiańskiego lub katatonicznego.

5.

Objawuw negatywnych:spłycenia afektu, alogii, awolicji.

Dysfunkcja społeczna.

Ciągle oznaki zaburzeń przez co najmniej 6 miesięcy(włączając w to okres pierwszego miesiąca ostrych objawżw-por.kryteria A-faza aktywnych objawów), ale także okres cbjawćw prodromalnych i rezydualnych.

W okresie objawów prodromalnych albo rezydualnych powinny występować objawy negatywne albo dwa lub więcej objawów uwzględnionych w kryterium A.

Występowanie zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych(w oryginale nastroju)wyłącza rozpoznanie schizofrenii.

Wyłącza rozpoznanie schizofrenii, jeżeli zbjawy są skutkiem działania leków psychoaktywnych i chorób ogólnych(ang.generał medical conditiori).

Jeżeli w wywiadzie są zaburzenia autystyczne, to rozpoznanie schizofrenii wymaga stwierdzenia nasilonych urojeń albo omamów, które rćwnieiutrzymywały się przez ostatni miesiąc lub krócej w przypadku skutecznego leczenia.

Klasyfikacja DSM-IV, w odróżnieniu zd UD-10, wyróżnia znacznie mniej, gdyż jedynie 5 podtypćw schizofrenii nawiązując wyraźnie do pierwotnego podziału Bleulera.

Są to:typ paranoidalny, zdezorganizowany, katatoniczny, niezrżżnicowanyi rezydualny.

Trzeba jednak dodać, że Klasyfikacja DSM-IV dopuszcza możliwość rozpoznawania dodatkowo:popsychotycznych zaburzeń depresyjnych i proste zaburzenie o charakterze deterioracji(ang.simple deteriorative disorder, simple.

schizophrenia).

Daje też możliwość określenia każdego podtypu schizofrenii w trzech wymiarach:psychotycznym(omamy i urojenia), zdezorganizowanym(zaburzenia mowy, zachowania i niedostosowanie afektywne-ang.inappropriateaffec()i negatywnym(deficytowym).

Każdy wymiar można też stopniować ok jego braku, poprzez lekkie, średnie, do ciężkiego nasilenia.

Postacie kliniczne.

Schizofrenia prosta.

Ta postać kliniczna schizofrenii jest wprawdzie objawowo najuboższa, ale jest też wzorem przewlekłego procesu psychotycznego.

Psychoza charakteryzuje się powolnym rozwojem, niezdolnością przystosowania, ogólnym spadkiem wydolności, typowymi zaburzeniami myślenia i uczuciowości.

Według wielu psychiatrów, ze względu na brak ewidentnych objawów, postać tę należy rozpoznawać ostrożnie.

Zdaniem Jaroszyńskiego rozpoznanie schizofrenii prostej może być konsekwencją błędu diagnostycznego, nieruzpoznania np.dyskretnych objawów paranoidalnych lub katatonicznych.

Pomijając fakt, iż schizofrenia prosta występuje stosunkowo rzadko, jej stwierdzenie należy rzeczywiście do trudniejszych zadań rozpoznawczych.

Niektórzy kwestionują jej istnienie.

Początek choroby może sięgać okresu dziecięcego, czasem ujawnia się w czasie dojrzewania płciowego lub niewiele później.

W tych przypadkach dowiadujemy się z wywiadu, że chory do tego czasu niczym się nie różnił od rówieśników.

Od pewnego czasu przestał się jednak czymkolwiek żywiej interesować, w szkole stał się miernym lub złym uczniem, dla rodziny stał się obojętny, chłodny, nieczuły lub zły i opryskliwy, jego postępowania nie można zrozumieć, stał się innym człowiekiem".

Odsunął się od kolegćw i przyjaciół, zamknął się w sobie, przylgnęły do niego określenia "samotnik"i, odludek", zatracił ambicje życiowe, zaczął wygłaszać dziwne poglądy, mędrkować(rezonować), zaniedbał swój wygląd zewnętrzny i higienę osobistą, potrafił godzinami, dniami i tygodniami nic nie robić.

Nie martwił się o przyszłość, nie zastanawiał się nad środkami do życia, zatracił poczucie rzeczywistości, czasem uśmiechał się bez powodu do siebie" duże rozmyślał"itd.

Chorego niemal zawsze mamy sposobność badać dopiero wówczas, gdy wszystkie podstawowe objawy schizofrenii są obecne, chociaż nie zawsze wyraźne i łatwe do wykrycia.

Objawy autyzmu, chłodu uczuciowego i rozszczepienia osobowości są długo dyskretne.

Kontakt z takim chorym pozwala zauważyć mniejsze lub większe dziwaczne cechy jego zachowania się.

Ruchy spontaniczne, chód, gesty i mimika wykazują brak naturalnej harmonijności i wdzięku.

Podczas rozmowy z chorym spostrzega się jego brak zainteresowań lukiem rozmowy i obojętną reakcję na zmieniającą się treść rozmowy.

Zazwyczaj uczuciowość wyższa coraz bardziej zanika lub ulega rozszczepieniu.

Niekiedy dłuższy czas utrzymują się szczególne uzdolnienia i talenty, ale twórczość schizofreniczna staje się często dziwaczna i dereistycznie absurdalna albo stereotypowa.

Rzadziej zdarza się, że proces choroby wyzwala nieoczekiwanie nowe zdolności i niezwykłe talenty(Brzezicki nadał tym przypadkom nazwę schizofrenii paradoksalnej społecznie pozytywnej).

Brak aktywności i bezczynność chorzy usprawiedliwiają różnymi dolegliwościami hipochondrycznymi.

Seksualnie są również małe aktywni, choć czasem bez zahamowania wypowiadają głośno swoje poglądy na życie seksualne, a niekiedy bez skrępowania uprawiają samogwałt.

W ciągu lat następuje zmiana nie tylko w reakcjach i sposobie bycia, ale stopniowa degradacja społeczna i zulamanie linii życiowej.

Rozpoznania schizofrenii prostej można dokonać, według DSM-IV, jeżeli objawy utrzymują się przez co najmniej rok.

Schizofrenię prostą uważam za podstawową postać schizofrenii, na kturą mogą nawarstwiać się zasadniczo czynnościzwe zespoły, takie jak paranoidalny, hebefreniczny, katatoniczny i ich mieszane odmiany lub zespoły innych kręguw, np.depresyjny, maniakalny itp.

W przypadku schizofrenii prostej rzadko zdarzają się znaczne poprawy, a zwłaszcza remisje.

Najczęściej choroba postępuje wprawdzie powoli, ale stale.

Leczenie, a zwłaszcza konsekwentna rehabilitacja przy użyciu metod psychoterapeutycznych i socjoterapeutycznych, może wpłynąć korzystnie na los chorego.

Schizofrenia paranoidalna.

Muwiąc c schizofrenii paranoidalnej, mam na myśli postać złożoną z przewlekłego procesu schizofrenicznego i zespołu paranoidalnego.

Z tego względu pomijam tutaj objawy osiowe schizofrenii, ograniczając się dc wyliczenia charakterystycznych cech paranoidalnych.

Ta postać kliniczna schizofrenii jest najczęstsza.

Nad innymi objawami górują omamy i urojenia.

Niekiedy psychoza paranoidalna nie od razu wyraża się objawami wytwórczymi.

Bywa, że na początku jest niejasno umotywowany stan lękowy lub nastrój urojeniowy z pobudzeniem ruchowym, a czasem z przygnębieniem i bezruchem, z wrażeniem, że dzieje się coś groźnego, że coś złego się stanie:dopiero po paru dniach czy tygodniach pojawiają się przeżycia omamowa-urojeniowe.

Często zespół paranoidalny wybucha zupełnie nagle.

Przy ostrym początku, lęk może być swoim natężeniem dostosowangy lu treści umamuw i urojeń.

Omamy i iluzje dotyczą w zasadzie wszystkich zmysłów, najczęściej występują słuchowe, nigdy nie spotykamy wzrokowych(co zdecydowanie podkreślał Biegłem.

Wśród patologicznych tworów myślenia górują urojenia prześladowcze, ksobne czyli odnoszące, urzjenia pochodzenia(zaprzeczanie realnym związkom rodzinnym-rodzice nie są rodzicami), urojenia hipochondryczne.

Najistotniejsze w zespole paranoidalnym, obok urojeń prześladzwczych, kture występują i w innych psychozach, są urojenia ksobne, oddziaływania zewnętrznego, urojenia odsłonięcia(inni ludzie znają tajemnice i myśli chorego), urojenia nasyłania i wykradania myśli(zaliczane przez niektćrych du tzw.omamżw psychicznych).

Chorzy doznają wrażenia hipnotyzowania, telepatycznego oddziaływania wrogów na odległość, wpływu silnego pula elektromagnetycznego, radarów, laserów i innych nowoczesnych urządzeń elektronicznych kontrolujących ich myśli.

U chorych z pzwolnym początkiem cha@k(erystyczne są urojenia odnoszące, czy ksobne.

Zdarzenia zachodzące w otoczeniu, a także opisywane w prasie, radiu i telewizji chory traktuje jako skierowane do niego, jego dotyczące, traktowane jako infzrmacja lub ostrzeżenie.

Chorzy uskarżają się nierzadko, że ludzie przyglądają im się na ulicy, wymieniają na ich temat uwagi, uśmiechają się znacząco lub szyderczo.

Wypowiedzi te łączą się z szerszym kontekstem.

Twierdzą, że są śledzeni przez jakąś organizację polityczną, terrorystyczną, wywiadowczą itd.

Stosunkowo często chorzy są przekonani, że przypadła im do.

odegrania jakaś sa, czeg 6\na rola, misja, posłannictwo.

Urojeniom prześladowczym i ksobnym towarzyszą urojenia wielkościowe, niekiedy c wyraźnym zabarwieniu re\igijny m.

Bardzo istotne znaczenie diagnostyczne mają pseuóchalucynacje, czyli omamy rzekome-słuchowe(głosy w głowie, uglośnienie myśli, echo myśli, echo lektny\, trzewne(prądy, fale odczuwane w narządach wewnętrznych, rozrywanie i wyrywanie trzewi-łączące się z cechami automatyzmu psychicznego.

francuski psychiatra Ćerwnbault określał tym terminem przeżycia występujące pod wpływem nieokreślonej siły, jak gdyby niezależnie od osoby chorego.

Należące tutaj automatyzmy ruchowe i ideacyjne nie różnią się od urojeń wpływu na działanie i myślenie.

Może rzadziej w zespole paranoidalnym występują urojenia zmiany osoby chorego.

Chory odczuwa, wcielenie"w mną osobę, w zwierzę, a niekiedy zmianę płci.

Znane mi są przypadki schizofrenii paranoidalnej, rozpoznane przez seksuologów jako transseksualizm(zaburzenie polegające na dążeniu do zmiany płci anatomicznej w związku z nieakceptowmiem dotychczasowej pici), którzy po operacji korekcyjnej przeszli leczenie psychiatryczne i żądali powrotu do płci pierwotnej.

Niekturzy chorzy odczuwają zmiany zachodzące w ich ciele, rysach twarzy, przyglądają się swojemu odbiciu w lustrze i zauważają np.wydłużenie nosa(dysmorfofobia).

Podobne przekonanie polega na tym, że chorzy odczuwają wydzielanie przykrego zapachu(potu, gazćw jelitowych).

Wszystkie urojenia paranoidalne łączy wspólna cecha, polegwąca na szczególnym rozpadzie układów międzyludzkich, na poszerzeniu lub zwężeniu zakresu związków.

W schizofrenii paranoidalnej następuje rozluźnienie związków między myśleniem a światem zewnętrznym.

Ludzie zdrowi ulegają na ogol wpływom życia uczuciowego, zależnym od związków uczuciowych z innymi ludźmi.

Poddają się sugestiom, radom, autorytetom.

W schizofrenii paranoidalnej wpływy te mają mniejsze znaczenie, wynika tu z rozluźnienia związków z rzeczywistością(myślenie autystyczne).

Chorzy tworzą własne teorie naukowe, filozoficzne, oderwane od realiżw, świadczące o postawie dereistyczncj trerminBleulera).

Bardzo charakterystycznym objawem jest spadek aktywności na wszystkich polach-od pracy zawodowej i kontaktów społecznych po najprostsze rozrywki i zajęcia domowe.

Rzadsze są przypadki podwyższonej aktywności.

Dzieje się tak zwykle, gdy dołączą się elementy innych zespołów psychopatologicznych, np.maniakalnego, katatonicznego, hiperkwetycznego.

Niektórzy posługują się w takiej sytuacji terminem, ekspansywnej pustaci schizofrenii paranoidalnej".

Różnicowanie schizofrenii paranoidalnej może być czasem niełatwe, gdyż omamy i urojenia spotyka się również w innych psychozach.

Najtrudniejsze jest różnicowanie z zespołami urojemowymi(paranoicznymi).

O rozpoznaniu przesądza oczywiście występowanie omamów, co nie zawsze daje się udowodnić.

Chorzy niechętnie przyznają się do tych objawów, strzegą ich jak swoistej tajemnicy.

Na rzecz zespołu paranoidalnego przemawia obecność urojeń wpływu(oddziaływania)czy odsłonięcia, a także pseudohalucynacji.

Rozpoznanie psychozy schizofrenicznej ułatwia też występowanie objawuw rozpadu struktury osobowości:ambiwalencja, paratymia, paralogia.

O rozkojarzeniu świadczy brak logicznej systematyzacji urojeń w schizofrenii paranoidalnej.

Niekiedy zachodzi konieczność różnicowania z halucynozami i zespołami majaczeniowymi.

Schizofrenia hebefeniczna(zdezorganizowana).

Również ren termin dotyczy złożonego obrazu klinicznego, na który składają się cechy przewlekłej schizofrenii i zespołu hebefrenicznego.

Ta postać schizofrenii jest dzisiaj dość rzadka.

W niektórych klasyfikacjach(np.amerykańskiej)nazwę tę zastąpiono określeniem, schizofrenia zdezorganizowana".

W żadnym bowiem z zespołów schizofrenicznych nie ma tak bardzo rzucających się w oczy objawów rozprzężenia całego życia uczuciowego, jak właśnie w zespole hebefrenicznym.

Od dawna zauważonz, że hebefrenia występuje w młodym wieku, często w okresie pokwitania i niewiele później, rzadziej jako hebefrenia dziecięca(stąd starsza nazwa:pierwotne otępienie wczesne).

Osoba, zachowująca się dotąd bez zarzutu, zaczyna nagle zdradzać dziwactwa, przybierać niepoważne pozy, wybucha bez powodu śmiechem, okazuje zachzwaniekrnąbrne, kpiarskie, krotochwilne, błazeńskie-bez poczucia dystansu w stosunku do rodziców, nauczycieli, przełożonych.

Staje się nietaktowna, bezczelna, nachalna, gruboskórna, drażliwa, a nawet agresywna.

Nastrój chorego określamy jako wesołkowwy.

Mimika i ruchy sprawiają wrażenie sztucznej pozy, nieszczerego patosu, przesady.

Te i inne objawy są wyrazem zaniku przejawów uczuciowości wyższej.

W szkole czy w miejscu pracy chory pozwala sobie na kpiarskie uwagi, niewybredne dowcipy.

Apele do poczucia obowiązku, du uczuć społecznych, rodzinnych-pozostają bez echa.

Zanika elementarne pzczuciezdpowiedzialnuści za własny los i interes.

Otoczenie interpretuje te zachowania, zwłaszcza w pierwszym okresie, jako wpływ, zdemoralizowwych kolegów".

Stosowane kary i upomnienia nie robią na chorym żadnego wrażenia.

Nlarastające cechy rozszczepienia osobowości, dziwaczne urojenia, a raczej fantazje wielkościowe, myślenie autystyczna-niezdyscyplinowane, z rzucającym się w oczy rozkojarzeniem łuku myślenia, nie pozostawiają wątpliwości cu do psychotycznego charakteru objawów.

Ten obraz rozwija się dość szybko, choć czasem rozwój pełnego zespołu psychotycznego jest powolny, skryty i wtedy zwykle rokowanie bywa gorsze, niż w ostro zaczynającym się przebiegu.

Schizofrenia katatoniczna.

Zespoły katatoniczne wikłające schizofrenię występują w dwu różngych postaciach, wyrażających się zaburzeniami napędu psychoruchowego(motoryki)albo w kierunku zahamzwania-postać h ipoki n e r y c z n a(akinetyczna)aż do bezruchu, czyli osłupienia katatonicznego, albo w kierunku pobudzenia napędu ruchowego-postać hi perkinetyczna.

Zdarza się często, że zaburzenia napędu psychoruchowego u tego samego chorego oscylują jak gdyby między dwoma biegunami.

Gbury osłupiały może nagle podniecić się ruchowo(rwzmr cwwzmwr)i przeciwnie-ostre podniecenie katatoniczne ustępuje miejsca bezruchowi(wapor cwwzmzar).

Osłupienie może przebiegać z zachowaną percepcją-nosi wówczas nazwę osłupienia efektorycznegc-lub ze zniesieniem percepcji-ma wtedy nazwę osłupienia receptorycznego.

W hipzkinetycznej postaci katatonii szybciej lub wolniej rozwija się obraz zahamowania psychoruchowego, chory staje się mało ruchliwy, wykonuje czynności rak powoli, że z niczym nie może zdążyć(bradykineza), siedzi lub stoi godzinami bezczynnie.

Mimika staje się sztywna, nastrój obojętny, afektu nie udaje się zmodulować.

Na pytania odpowiada bardzo wolno, z dłuższymi przerwami pomiędzy słowami i zdaniami(otamowa.

ma toku myślenia), mówi cicho, a nawet szeptem, niekiedy uporczywie milczy(muryzm).

Często pojawia się negatywizm czynny i bierny.

Zdarza się, że w tych stanach chorzy nie przyjmują pokarmów, a kęs włożony do ust trzymają godzinami nie żując i nie połykając.

Wtedy zachodzi potrzeba sztucznego karmienia zgłębnikiem żołądkowym.

Często chorzy zanieczyszczają się, gdyż osłupienie katatoniczne hamuje możliwość prawidłowego, dowolnego załatwienia czynności fizjologicznych.

Długo trwający stan osłupienia sprawia, że dochodzi du znacznego osłabienia i wychodzenia.

Dość charakterystyczne są objawy echolalii i echopraksji-pacjent jak echo naśladuje słowne wypowiedzi albo gesty zwracającej się do niego osoby.

Mogą też dołączyć się objawy katalepsji woskowej albo sztywnej.

Zespół katatonii hiperkinetycznej jest jak gdyby przeciwieństwem poprzedniego obrazu.

Zachowanie chorych jest bardzo dziwaczne, ruchy przez nich wykonywane niezrozumiałe:skaczą, krzyczą, śpiewają, rzucają przedmiotami, są niezwykle agresywni, niszczą wszystko dookoła, drą na szbie ubranie, zadają sobie okaleczenia, zdolni są do bardzo nawet okrutnych działań.

W stanach tych widuje się najdziwaczniejsze i różnorodne stereotypie ruchowe.

Wypowiedzi są rozkojarzone, pełne perseweracji i neologizmów.

Jeżeli nawet nastąpi z czasem uspokojenie, to stereotypie, manieryzmy, grymasy i automatyzmyutrzymują się bardzo długo.

Katatonia hiperkinetyczna występuje niekiedy z zaburzeniami świadomości podwyższoną temperaturą ciała i innymi objawami somatycznymi.

Nadarz jej nazwę ostrej, śmiertelnej katatonii(cmmoma lewlb she zemicizsa)-Scheidegger, Stauder.

U wielu tych chorych przyczyną śmiertelnych powikłań było prawdopodobnie nie rozpoznane za życia zapalenie mózgu.

W ostatnich latach, dzięki doskonalszym metodom diagnostycznym, stosowaniu ogumię ochraniającego leczenia i leków psychotropowych, śmiertelność spadła z około 60%do IO%.

Schizofrenia somatopsychiczna.

Tę postać schizofrenii opisał pliski psychiatra M.

Bornsztjn.

Ze względu na przeważające w obrazie klinicznym skargi i urojenia hipochondryczne, nosi ona nazwę schizofrenii hipochondrycznej lub cenestycznej.

Od innych postaci schizofrenii różni się tym, że objawy rozszczepienia osobowości nie są zbyt głębokie, a uwaga chorego ześrodkowana jest na narządach wewnętrznych.

Dziwaczne urojenia i skargi wyrażają się w lamentach, że, wszystko w środku ulega zanikowi, pozamykało się, przewód pokarmowy nie trawi, w środku jest pustka, więc jak żyć"Chorzy tworzą własne koncepcje powstawania objawów chorobowych i są głusi na wszelką perswazję.

Mogą w związku z tym doprowadzić do rozpaczy nie znających diagnostyki psychiatrycznej lekarzy ogólnych i innych specjalistów, którzy w najlepszej wierze podejmują się rozpoznawania ich urojonych chorób i próbują je leczyć.

Schizofrenię somatopsychiczną traktujemy jako zespół c typie pwmcwWypzcńcwdrńzw, występujący w przebiegu schizofrenii prostej.

Schizofrenia dziecięca.

Początek schizofrenii u dzieci może przypadać już na okres między 3, a 4, rż" niektórzy uważają jednak za konieczne ukończenie przez dziecko 3 lat.

Rozpoznanie schizofrenii w wieku dziecięcym jest, jak podaje Sulestrowska(19783, niekiedy bardzo trudnym zadaniem.

Im później i im ostrzej się ona rozwija, tym łatwiej o trafne rozpoznanie.

Obowiązują tutaj te same kryteria psychopatologiczne, które dotyczą procesu schizofrenicznego u dorosłych.

Na tle przewlekłego procesu mogą pojawiać się epizodyczne zaostrzenia(, posuwy", , rzuty')typu hebefrenicznego, katatonicznego i paranoidalnego:udaje się je prześledzić nawet u najmłodszych dzieci.

Kolejne okresy rozwojowe dziecka nadają jednak tym zespołom swoiste piętno, wskutek czego są one nieraz trudne do diagnozowania i odbiegają obrazem klinicznym od analogicznych zespoluw występujących w przebiegu schizofrenii u dorosłych.

Niekiedy współwystępują u dzieci dyskretne objawy encefalopatii.

Prawidłowy rozwój umysłowy dziecka, stwierdzany mimo objawów naruszenia struktury osobowości, ułatwia rozpoznanie.

W przypadkach skojarzonej symptcmatykiupośledzenia umysłowego i schizofrenii, wątpliwości diagnostyczne bywają znaczne.

Inne postacie schizofrenii.

Przede wszystkim warto wspomnieć o tzw.schizofrenii cyklicznej albo okresowej.

W piśmiennictwie spotyka się zresztą inne terminy, np.psychoza schł zoafektywna, schizomaniaitp.

Zdarzają się bowiem przypadki wspó(występowania symptomatyki schizofrenicznej i objawów bądź depresji, bądź manii.

Rzzpoznanie zaburzeń schizoafektywnychpowinno się stawiać według ICD-10 tylko wuwczas, gdy stwierdzamy ruwnoczesne ewidentne cechy przewlekłego procesu schizofrenicznego i występujące okrescwz zaburzenia afektywne(depresja, mania).

Pojęcie, psychoza schizoafektywna"jest wieloznaczne i może obejmować zarżwno opisane wyżej przypadki schizofrenii, jak i psychozy schizofreniczne(zespoły:hebefreniczne, katatoniczne lub paranoidalne), pojawiające się epizodycznie w przebiegu chorób afektywnych(cyklofrenii).

Klasyfikacja DSM-IV zawiera następujące kryteria diagnostyczne zaburzeń schizoalektywnych:Nieprzerwany okres choroby, w trakcie którego pojawia się epizod dużej depresji, epizod maniakalngy albo epizzd mieszany, zaś rćwnuczeiniewystępują objawy schizofrenii(por.kryterium A tej psychozy).

W tym samym czasie choroby występowa(y urojenia i omamy przez 2 tygodnie przy braku zaburzeń nastroju.

Zaburzenia nastroju są obecne w aktywnych i rezydualnych okresach choroby.

Zaburzenia nie są bezpośrednim następstwem działania leków psychoaktywnychlub choroby ogólnej.

W DSM-IV uwzględniono dwa typy psychozy schizoafektywnej:b i po I arny(obejmuje on stan maniakalny albo mieszany)lub maniakalny i mieszany(z epizodami dużej depresji)oraz depresyj ny(występują wyłącznie epizody dużej depresji).

Z powyższego wynika, że pozycja nozolcgiczna psychoz schizoafektywnych nie jest całkiem jasna.

Próby wyeliminowania tej kategorii diagnostycznej nie puwiodly się.

Na razie pojęcie to jest w jakimś sensie diagnostycznie użyteczne, choć spełnia rolę, wzrka diagnostycznego", w którym mieszczą się często przypadki nie dc końca diagnostycznie wyjaśnione.

Z całą pewnością jest to grupa niehomogenna.

Autorzy najbardziej znanych systemów diagnostyczna-klasyfikacyjnych, przede wszystkim ICD-10, wymieniają tzw.d epre s j ę po s eh i z otrę n i c z ną.

Rozpoznanie to powinno się stawiać wówczas, gdy pacjent przebył psychozę schizofreniczną, kiedy utrzymują się jeszcze niektóre objawy pozytywne lub negatywne tej psychozy, a nastrój chorego osiąga rozmiary, epizodu depresyjnego"(F 32), trwującego co najmniej 2 tygodnie.

Nie zawsze łatwe jest rozstrzygnięcie wątpliwości, czy objawy depresyjne stanowią immanentną składową psychozy schizofrenicznej, czy zostały odsloniętepo ustąpieniu np.objawów paranoidalnych, względnie czy nie wywołały ich leki neuroleptyczne?

Jest jednak faktem klinicznie dowiedzionym, że u chorych na schizofrenię pu ostrym okresie choroby mogą wystąpić krócej lub dłużej trwające objawy depresyjne, wymagające odpowiedniego leczenia.

Stosunkowo często rozpoznaje się tzw.schizofrenię rzekomunerwicową.

Termin ten jest dwuznaczny i mało precyzyjny.

Chodzi o to, że wypowiadane przez niektórych chorych skargi, przypominają"nerwicę, ale nie jest też wykluczone, iż chory na schizofrenię w sytuacji trudnej(w odpowiedzi na konflikt, frustrację, deprywację potrzeb itp)reaguje uruchomieniem, prawdziwych"mechanizmów nerwicowych.

Ktoś określił to trafnie słowami:, dajmy chorym na schizofrenię prawo do reagowania nerwicą".

Skargi nerwicowe mogą też poprzedzać(zapowiadać)rozwój schizofrenii.

Zejście schizofrenii.

Poprzednio wspominałem o rozmaitych przebiegachchoroby i szansach chorych na pełną lub częściową remisję czy zejście niepomyślne.

Szanse re można zceniać bardziej pomyślnie, w miarę pojawiania się coraz skuteczniejszych leków psychotropowych i doskonalenia metod psychoterapii(rozumianej szeroko, z uwzględnieniem rehabilitacji).

Proces chorobowy może kończyć się objawami resztkowymi, utrudniającymi zdolności pacjenta do samodzielnego życia i współżycia z innymi ludźmi.

Dzisiaj unikamy rozpoznawania tzw.ubytku schizofrenicznego(kryjącego element fatalizmu i nihilizmu terapeutycznego).

W międzynarodowych klasyfikacjach chorób psychicznych używa się terminu, schizofrenia resztkowa(rezydualna)".

Mogą np.pozostać elementy myślenia urojeniowego, brak krytycyzmu w stosunku do przebytych objawów psychotycznych, zaburzenia modulacji nastroju itd.

Jeśli chudzi o napęd i aktywność, to w większości przypadków stwierdza się bezczynność.

Nlajczęściej schizofrenia resztkowa przejawia się wieloletnim utrzymywaniem się dyskretnych objawów osiowych.

Powyższe uwagi odnoszą się oczywiście do przewlekłego procesu schizofrenicznego.

Leczenie.

Postępowanie lecznicze będzie zależało od postaci psychozy schizofrenicznej, ud czasu trwania i nasilenia objawów.

U chorych z lżejszym przebiegiem, kiedy zachowane jest przynajmniej częściowo poczucie choroby i motywacja lu leczenia, można włączyć leki przeciwpsychotyczne(neuroleptyki)w warunkach laboratoryjnych.

Jeżeli objawy są burzliwe, chorzy są pobudzeni i zagrażają zdrowiu oraz życiu innych osób, a także własnemu życiu(autoagresja), decydujemy się na leczenie szpitalne, niekiedy wbrew woli chorego.

Leczenie od samego początku powinno być kompleksowe, tj.obejmujące psychofarmakoterapię i psychoterapię z elementarni sojoterapii.

Wybór leku nie jest sprawą prostą.

Na rynku jest wiele leków o różnym profilu i sile działania.

W paranoidalnej psychozie włączamy leki o silnym wpływie przeciwwytwórczym.

W warunkach polskich najczęściej stosuje się pochodne fenniazyny(chlorpromazyna, perfenazyna, pernazyna).

Jeżeli leki z tej grupy zawodzą, można włączyć leki nowszej generacji, np.klozapinę, risperidon.

U chorych pobudzonych stosuje się pochodne butyrofenu(np.haloperidol), ale także pochodne tioksantenowe, np.klopentiksol.

Dostępne są leki z rej grupy o przedłużonym działaniu(Clopixcl acuphase-amp, 0.05 co 3 dni domięśniowo).

U pacjentów zahamowanych(katatonia hipukinetyczna)i u tych, u których górują objawy negatywne(osiowe), dobry efekt uzyskujemy stosując pochodne benzamidu(Sulpiryd), zaś z pochodnych fenotiazyny małe dawki flufenazyny lub pipotiazyny.

Jeżeli w obrazie klinicznym stwierdza się obniżenie nastroju, można zastosować z grupy fenotiazynowej tiorydazynę, lewopromazynę, a z grupy tioksantenowejflupentiksol(Fluanxol).

Z nowszych lekćw zachęcające wyniki leczenia uzyskuje się po risperidonie(Rispolept), który działa zarówno na recepty D, (w układzie dopaminergicznym), jak i na receptory 5-HT, , (w układzie serotoninergicznym).

Chorych włączamy w szpitalu lu społeczności leczniczej, stosujemy terapię grupową, terapię zajęciową, a niekiedy psychoterapię indywidualną.

Metody rehabilitacji są dzisiaj bardzo zróżnicowane i rozbudowane(pisze o tym doc.

T.

Stańczakcwa).

Rokowanie.

Rokowanie w psychozach schizofrenicznych określamy jako, dwoiste".

Poważniej sze rokowanie dotyczy przewlekłego podłoża schizofrenicznego, pomyślniejsze odnosimy do zespołów:paranoidalnego, katatonicznego i hebefrenicznegu.

Stąd mówi się niekiedy o rokowaniu kierunkowym i odcinkowym.

Z licznych obserwacji katamnestycznych wynika, że przebieg psychoz schizofrenicznych jest pomyślniejszy, niż sądzono dawniej.

Dzięki nowym możliwościom terapeutycznym rokowanie w tych psychozach poprawiło się istotnie.

Kilkadziesiąt lat temu pełną uleczalność oceniano na 20-25%przypadków, dzisiaj statystyki zawierają wyższe wartości-30-4 O'%.

Szacuje się, że co drugi chory na schizofrenię przynajmniej raz w życiu jest hospitalizowany.

Średni czas pobytu tych chorych w szpitalach psychiatrycznych skrćcił się dz Z, , a nawet mniej.

Aż 609 pacjentów osiąga remisję społeczną i zdolność dc pracy(przeważnie w zawodzie wykonywanym przed zachorowaniem).

Mówiąc o uleczalności psychoz schizofrenicznych, rozumiemy cofnięcie się w wyniku leczenia objawów dodatkowych, tj.paranoidalnych, hebefrenicznych i katatonicznych.

Schizofrenia a zespoły schizofrenoidalne(schizotypowe schizofreniopodobne).

Wcześniej wspomniałem z wyodrębnieniu przez Langfeldta tzw.psychoz schizofrenoidalnych.

Mianem tym określa się zespoły:paranoidalne, hebefrenicznei katatoniczne, które nie występują na podłożu schizofrenii, lecz są wywołane innymi(nieswoistymi)czynnikami chorobotwórczymi.

Na tym stanowisku stoją też twórcy międzynarodowych klasyfikacji(np.DSM-IV), w których, zaburzenia schizofrenoidalne"(schizophreniform disorder)omawia się wśród, innych zaburzeń psychotycznych zprócz schizofrenii".

Zespoły te mogą pojawić się w psychozach organicznych pourazowych(Wardaszko-Łyskowska), w psychozach inwolucyjnych, w przebiegu zapalenia mózgu itd.

W takich przypadkach nie należy się spieszyć z rozpoznaniem schizofrenii, gdyż po ustąpieniu somatycznej przyczyny(np.zapalenia mózgu), cofają się równolegle objawy schizofrenoidalne bez pozostawienia cech rozszczepienia struktury osobowości i innych osiowych objawów schizofrenii.

13.

Paranoja i reakcje.

pdrano*czne.

Irena Numyslowskut.

Definicja i pozycja nozologiczna.

Paranoja jest rzadką, przewlekłą psychozą, w której usystematyzowane i logiczne urojenia rozwijają się stopniowo, nie stwierdza się natomiast omamów ani schizofrenicznych zaburzeń myślenia.

Struktura osobowzści chorych na paranoję, nie ulegaj w łuku choroby dezorganizacji, a reakcje emocjonalne są dostosowane do treści urzjeń.

Często psychoza nie zakłóca poważniej społecznego funkcjonowania, choć zdarza się także, że podporządkowane urzjemom zachowanie człowieka chorego powoduje znaczne trudności w kontaktach społecznych i poważne konflikty, także z prawem.

Reakcje paranoiczne, których obraz kliniczny jest bardzo zbliżony do paranoi, są zaburzeniami psychotycznymi o różnym czasie trwania.

Rozwijają się one najczęściej u ludzi, ktćrych charakteryzują swoiste cechy osobowości(osobowość paranoiczna), a przede wszystkim przewaga projekcji nad innymi mechanizmami obronnymi.

Są one następstwem działania różnego rodzaju czynników reaktywnych, najczęściej o charakterze psychologicznego, społecznego czy też biologiczne**s*esu.

Podstawowa różnica pomiędzy paranoją a reakcjami paranoicznymi zawiera się nie w obrazie klinicznym, ale w istnieniu reaktywnego czynnika w reakcjach paranoicznych, podczas gdy paranoja jest psychozą endogenną o nie wyjaśnionej etiologii, w której czynniki biologiczne dominują nad psychospołecznymi.

Przynależność nozologiczna paranoi i reakcji paranoicznych budzi od dawna znaczne kontrowersje.

Przede wszystkim dotyczą one odrębności nozologicznejparanzi prawdziwej i schizofrenii paranoidalnej, a także zaburzeń nastroju.

Jakkolwiek większość psychiaućw jest zdania, że mamy do czynienia z odrębną, endogenną psychozą, to jednak niektórzy traktują paranoję jako postać schizofrenii paranoidalnej.

Część psychiatrów amerykańskich, pozostających pod wpływem psychoanalizy, jest zdania, że istnieje kontinuum zaburzeń paranoicznych-od osobowości paranoicznej, poprzez reakcje paranoiczne, paranoję prawdziwą, do schizofrenii paranoidalnej.

Inni zaś, których poglądy znalazły wyraz w ostatniej wersji Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego(DSM-IV), wyróżniają grupę zaburzeń urojeniowych(Delusional disorders).

Kryteria ich rozpoznawania to obecność trwałych urojeń, które nie są dziwaczne i nie wynikają z innych zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia i zaburzenia nastroju, oraz.

mogą być rozpoznawane tylko wtedy, gdy nie istnieje wywołujący je czynnik jrganiczny.

W omówionej powyżej klasyfikacji autorzy nie wymieniają już nazwy pdTdOOl.

Pozycję nozolzgiczną paranoi komplikuje dodatkowo fakt, iż zespoły paranoiczne mogą występować objawowo w przypadkach organicznego uszkodzenia ńśrodkowego układu nerwowego, padaczki, nadużywania leków, a zwłaszcza amfetaminy i kokainy.

W obowiązującej w Polsce 10, wersji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji'horób i Problemów Zdrowotnych(ICD-10)paranoja znalazła się w grupie.

Uporczywe(utrwalone)zaburzenia urojeniowe"(F 22)obok psychozy paranoidalnej, stanu paranoidalnego, parwrenii i innych uporczywych podobnych stanów, jak np.sensytywny obłęd odnoszący i innych zaburzeń urojeniowych.

Reakcja paranoiczna może zostać zaklasyfikowana dc grupy.

Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne"(F 23), i podgrupy.

Inne ostre zaburzenia psychotyczne z przewagą urojeń"(F 23.

3).

Rys historyczny.

Nazwa paranoja(z gr, zań-obok, mimo, poza czymś i nozs-sens, myśl, rozum)została wymieniona po raz pierwszy przez Hipokratesa w jego klasyfikacji zaburzeń psychicznych, obok melancholii, padaczki i manii, i była długo synonimem obłąkania.

Pierwsza, a zwłaszcza druga polowa XIX wieku przyniosła szczegółowe opisy paranoi oraz rozważania na temat jej przynależności nozulogicznej, szczególnie żywe wśród psychiatrów niemieckich.

Kahlbaum w 1863 r.użył terminu paranoja dla grupy zaburzeń, które nie zmieniają swojego obrazu ani też nie mają tendencji do ustępowania, a Bander opisał paranoję w sposób zbliżony do obecnego.

Kraepelin(19133, po okresie dłuższych wątpliwości, w VIII wydaniu swojego podręcznika umieścił paranoję jako odrębną jednostkę nozologiczną, obok parafeniii otępienia wczesnego, traktując ją jako psychozę endogenną, o biologicznej etiologii.

Kretschmer(l 959), którego poglądy stymulowały rozwój nowoczesnych koncepcji paranoi wśród psychiatrów niemieckich i skandynawskich, podkreślał, że u niektórych osób o wrażliwej osobowości rozwija się zespół urojeniowy pod wpływem negatywnych przeżyć życiowych.

Ten typ psychozy nazwał sensytywnym obłędem ksobnym(paranoja renwaua).

Przedstawiając rozwój poglądów na temat paranoi i reakcji paranoicznych, nie sposób pominąć Freuda, który-analizując przypadek znanego prawnika cierpiącego na paranoję-uznał za najważniejszą dla mechanizmu powstawania urojeń projekcje nieświadomych pragnień homoseksualnych.

Od tego czasu związek paranoi z represjonowanymi tendencjami homoseksualnymi był wielokrotnie podnoszony w literaturze psychiatrycznej, choć może nie tak często, jak w literaturze psychoanalitycznej i literaturze pięknej.

Epidemiologia.

Ustalenie rozpowszechnienia paranoi i zaburzeń paranoicznych sprawia znaczne trudności.

Według niektórych autorów OSM-III-R, l 9 b/)wynosi ono 0.

039, a ryzyko zachorowania w ciągu życia-od 0, 05 do 0.

I'%.

'Z badań amerykańskich 17-Psychiatria.

i europejskich wynika, że odsetek pacjentćw hospitalizowanych z rozpoznaniem paranoi wynosi 0, 1-0, 3%wszystkich leczonych w szpitalach.

W Polsce z diagnozą stanów paranoicznych było leczonych w 1995 r.2.7%wszystkich pacjentów.

Cytowane powyżej przykłady badań wskazują, że mamy do.

czynienia z grupą zaburzeń psychicznych o nieznacznym rozpowszechnieniu.

Wśród psychiatrów panuje jednak przekonanie, że rzeczywiste rozpowszechnienie tej grupy zaburzeń jest znacznie większe.

Często bowiem zachowanie społeczne chorych i ich funkcjonowanie w roli zawodzwej jest na tyle nie zaburzone, że trafiają oni do szpitali psychiatrycznych, sami zaś nie mają żadnej motywacji do podjęcia leczenia.

Paranoja i reakcje paranoiczne zwykle rozpoczynają się w wieku średnim, najczęściej między 35, a 45, lż.

Badania epidemiologiczne wskazują na częstsze występowanie tej grupy zuburzeń wirćd kobiet, emigrantżw, ludności miejskiej, i niższych warstw społecznych.

Etiologia i patogeneza.

W rozważaniach nad etiologią paranoi i zaburzeń paranoicznych brane są pod uwagę zarówno czynniki biologiczne, jak i szeroko pojęte czynniki psychospołeczne.

W odniesieniu do paranoi prawdziwej panuje przekonanie, że jest to psychozą...

endogenna, jakkolwiek naturd uwarunkowań biologicznych nie jest jasna.

Większa niż w populacji liczba zaburzeń psychicznych wśród krewnych chorych ną.

paranoję wskazuje na udział czynnikćw genetycznych w jej etiologii.

Wśrud czynników psychospołecznych znaczące miejsce zajmuje patologia więzi rodzinnych, cc jest przyczyną wytworzenia się u dziecka poczucia braku.

podstawowego bezpieczeństwa i zaufania do drugiego człowieka.

Narastająca frustracja, bezsilność i agresja stają się nie do zniesienia i prowadzą do dominacji projekcji nad innymi mechanizmami obronnymi.

Równie ważny w kształtowaniu..

paranoicznej postawy wobec świata jest mechanizm uczenia i naśladownictwa.

Dzieci wzrastające w atmosferze nieufności, podejrzliwości, przekonaniu o grożącym ze strony tłoczenia niebezpieczeństwie, uczą się tych postaw ud najbliższych.

Zniekształcony obraz świata prezentowany przez rodziców przyjmują jako własny.

Mechanizm uczenia społecznego, paranoicznych"postaw wobec otoczenia dotyczy także całych grup społecznych, takich jak etniczne grupy mniejszościowe, sekty religijne oraz społeczności emigrantów.

Te ostatnie żyją w atmosferze izolacji społecznej i kulturowej, pogłębionej barierą językową, a jednocześnie w poczuciu winy za porzucenie ojczyzny.

Członkowie tych grup są szczególnie narażeni na powstawanie zaburzeń paranoicznych, co potwierdzają badaniu empiryczne.

Obraz kliniczny.

Reakcje(zespoły)paranoiczne.

Jak już wspomniano, wystąpieniu reakcji paranoicznych sprzyja istnienie paranoicznych cech osobowości.

Niemniej jednak, ..kznieczne jest zaburzenie homestazy biologicznej organizmu lub równowagi.

psychologicznej w postaci nagłego lub przewlekłego stresu psychologicznego.

Najczęściej stresem takim stają się jakieś nieprzyjemne dla człowieka zdarzenia lub przeżycia, godzące w obraz samego siebie, budzące poczucie krzywdy lub niesprawiedliwości, takie jak niepowodzenie w pracy, zerwane zaręczyny, wypadek, przegrana sprawa sądowa.

Zaobserwowano także przemijające stany paranoiczne u osób charakteryzujących się osobowością paranoiczną po nadużyciu alkoholu.

Również izolacja więzienna, w obcojęzycznym otoczeniu, w trakcie samotnych wypraw górskich lub dalekomorskich sprzyja wystąpieniu tego typu zaburzeń psychicznych.

Kryteria diagnostyczne:1.

Ostry początek objawów psychotycznych.

2.

Urojenia lub omamy obecne przez większość czasu od powstania stanu jawnie psychotycznego.

3.

Nie spełnione kryteria dla schizzfrenii(120)ani też dla ostrego wielopostaciowego zaburzenia psychotycznego(F 233)).

Jeżeli urojenia utrzymują się ponad 3 miesiące, rozpoznanie należy zmienić na utrwalone zaburzenia urojeniowe(FZZ).

W klasyfikacji można też używać dodatkowego znaku wskazującego, czy zaburzeniom towarzyszył ostry stres.

Bilikiewicz(1988)wśród ważniejszych reakcji paranoicznych wymienia:paranoję prześladowczą głuchych i głuchoniemych, pieniaczą, zazdrości, reformatorską, wynalazczą i genealogiczną.

Reakcja paranoiczna głuchych jest dobrym przykładem dla zrozumienia powstawania tego typu zaburzeń.

Człowiek tracący słuch lub głuchy żyje w stanie znacznej izolacji, nawet jeśli jakoś potrafi porozumiewać się z otoczeniem.

Wstydząc się swojego kalectwa i chcąc je ukryć lub zminimalizować, ludzie tacy nie chcą pytać powtórnie, jeśli czegoś nie des(yszeli lub nie zrozumieli dokładnie.

Skazani są na bardzo niepełną komunikację, niemożność rćżnicowaniabardziej subtelnych przekazów i częste pomyłki w ich odczytaniu.

Żyją więc w stanie przewlekłego napięcia, rozdrażnienia, podejrzliwości wobec innych.

Towarzyszy temu nasilone poczucie niższości, mniejszej wartości, a jednocześnie poczucie krzywdy i niesprawiedliwości losu.

Na tym tle może dochodzić du zatargów z utoczeniem, zwłaszcza jeśli jest ono nietolerancyjne i nieżyczliwe.

Chory zaczyna błędnie interpretować intencje otoczenia, przypisuje mu wrogie zamiary, aż wreszcie nabiera przekonania, że jest obiektem prześladowań.

To przekonanie szybko rozbudowuje się, doprowadzając do powstania systemu urojeń prześladowczych o charakterze reakcji paranoicznej.

Przeniesienie chorego w inne środowisko daje ustąpienie lub złagodzenie objawów.

Stosunkowo często reakcje paranoiczne występują u więźniów skazanych na długoletnie, często dożywotnie więzienie.

Treścią jest w tym przypadku przekonanie o zbliżającym się ułaskawieniu.

Szczególne miejsce wśród reakcji paranoicznych zajmuje obłęd u d z i e I on y(folie a deux), nazywany także paranoją indukowaną, klasyfikowany, według ICD-10, jako F 24 indukowane zaburzenia urojeniowe.

Kryteria diagnostyczne:1.

Dwie lub większa liczba osób podzielają to samo urojenie lub system urojeniowy i wspierają się wzajemnie w tym przekonaniu.

2.

Pozostają one w niezwykle bliskim związku.

3.

Są dowody wynikające z powiązań czasowych lub w kontekście wydarzeń, że urojenie zostało indukowane u biernego członka(członków)paru lub grupy w wyniku kontaktu z członkiem aktywnym.

W psychozie tj osoba bliska choremu zaczyna wierzyć w prawdziwość wypowiadanych przez niego urojeń, a następnie zaczyna je sama wypowiadać.

Najczęściej obie osoby są związane bardzo silnym związkiem emocjonalnym, połączonym z izolacją spzłeczną.

Paranoja udzielona może dotyczyć więcej niż dwu osób, czasami system unjeniowy chorego przejmowany jest przez całą rodzinę, a nawet społeczność.

Znane są przykłady całych wiosek, zwykle żyjących w znacznej izolacji, których mieszkańcy podzielali przekonania urjeniowe chorej osoby.

Objawy psychozy indukowanej ustępują zwykle po rozdzieleniu osób, u których ona wystąpiła.

Paranoja prawdziwa jest psychozą niezwykle rzadką, występującą najczęściej w wieku dojrzałym.

Jak już wspomniano, istnieje przekonanie, że jest to psychoza endogenna, a udział czynników psychospołecznych w jej powstawaniu jest znacznie mniejszy niż w przypadku reakcji paranoicznych.

Niemniej jednak i w przypadku paranoi prawdziwej swoiste cechy osobowości, takie jak podejrzliwość, nieufność, skrywana wrogość wobec otoczenia oraz lęk o zachowanie własnej autonomii i nadmierne, kompensacyjne poczucie własnej wartości, predysponują do powstawania systemu urojeniowego.

Kryteria diagnostyczne:Urojenia stanowią wyłączną charakterystykę kliniczną.

Nie stwierdza się omamów słuchowych w obrazie klinicznym.

Czas trwania urojeń wynosi cu najmniej 3 miesiące.

Brak danych na temat organicznego uszkodzenia o u n.oraz informacji wskazujących na występowanie objawów schizofrenicznych.

Rozwój w pełni wyrażonych objawuw paranoi przechodzi przez kolejne fazy.

Pierwszą fazę można nazwać fazą prepsychotyczną.

W tym okresie zachowanie chorego charakteryzuje fasada adekwatności, prezentuje się on jako człowiek niezwykle silny, pewny siebie i niezależny.

Równocześnie jednak narasta w nim podejrzenie, że ludzie są przeciw niemu, że zazdroszczą mu sukcesów, pozycji talentów.

Chory pilnie śledzi otoczenie, wyszukując dowody potwierdzające podejrzenia głęboko skrywane przed obcymi, a także najbliższymi.

Okres narastającej podejrzliwości i nieufności może trwać różnie długo, czasami nawet kilka lat.

Przejście od fazy prepsychotycznej dc w pełni rozwiniętych objawów paranoi dokonuje się najczęściej pod wpływem niekorzystnego zdarzenia, godzącego w obraz samego siebie.

Pud wpływem tego wydarzenia nagle powstaje w chorym przekonanie, że jest obiektem prześladowań i one są odpowiedzialne za jego niepowodzenie.

Od tego momentu aktywnie szuka dowodów potwierdzających słuszność swoich unjeniowych przekonań i wszędzie znajduje ich potwierdzenie, błędnie interpretując zachowanie innych ludzi.

Znajduje bardzo wiele dowodów na to, że prześladowcy są zorganizowani, czuje się obserwowany, śledzony, wśród.

przechodniów rozpoznaje wrogów po specyficznym ubiorze, uśmiechu itp.

Zaczyna być przekonany, że jego rozmowy telefoniczne są podsłuchiwane.

W stosunku do ludzi staje się niezwykle czujny, nieufny, co z kolei wywołuje rezerwę i niechęć ze strony otoczenia i poprzez mechanizm błędnego koła nasila objawy.

Chory, czując się otoczony siecią knowań i prześladowań, zaczyna się bronić.

W ten sposób z prześladowanego przekształca się w prześladowcę.

Początkowo pisze listy do różnych instytucji, najczęściej policji, żądając ochrony lub zadośćuczynienia w postaci ukarania sprawców, aby wreszcie samemu zaatakować jednego z prześladowców.

Czasami atak ten jest bardzo gwałtowny i może doprowadzić do ciężkich obrażeń ciała, a nawet śmierci zaatakowanego domniemanego wroga.

Dla najbliższych bywa to czasami całkowitym zaskoczeniem, ponieważ funkcjonowanie chorego poza sferą pozostającą pod wpływem urojeń jest prawidłowe.

Chorzy potrafią twórczo pracować intelektualnie, czasami na bardzo odpowiedzialnych stanowiskach.

Jeśli trafiają do szpitala psychiatrycznego w tym okresie, to zdarza się, że jasność i precyzja ich rozumowania, logiczność przytaczanych dowodów, brak innych objawów(takich jak omamy i zaburzenia emocji)powoduje, że po pierwszej rozmowie lekarz może mieć wątpliwości, czy ma do czynienia z człowiekiem chorym.

Dopiero rozszerzanie się po kilku dniach systemu urojeniowego i włączanie do niego osób z personelu szpitalnego skłania psychiatrów do rozpoznania paranoi.

Nie zawsze w wyniku psychozy dochodzi do ataków agresji, czasami chorzy w sposób niewytłumaczalny dla bliskich i przyjaciół zmieniają miejsca pracy, zamieszkania, zrywają z przyjaciółmi.

Wybitny psychiatra amerykański, Cameron(19851, stworzył pojęcie pseudośrodowiska paranoicznego(paranoidpseudocommumty).

Jest to wyimaginowana organizacja osób, które są włączone w spisek przeciwko pacjentowi.

Tworzenie się tego pseudośrodowiska ma dla osoby chorej na paranoję wyraźne funkcjonalne znaczenie.

Fu pierwsze stanowi wytłumaczenie własnego niepokoju, poczucia frustracji i bezsilności, po drugie-ześrodkowując urojenia na ograniczonej grupie ludzi-powoduje, że relacje społeczne z innymi mogą być nadal utrzymywane, co chroni chorego przed nadmierną izolacją.

Faza przewlekła paranoi może trwać wiele lat i tylko od stopnia aktywności funkcjonowania społecznego zależy, jak szybko i czy w ogóle chory zostanie zmuszony do szukania pomocy.

Jest bowiem niewielka szansa na to, że sam zjawi sig u psychiatry, a jeśli to nastąpi, cel wizyty sprowadza się najczęściej do chęci uzyskania zaświadczenia potwierdzającego zdrowie psychiczne.

Opisana powyżej paranoja prześladowcza jest oprócz paranoi ksobnej jedną z najczęstszych pustaci tej choroby.

Zdarza się także paranoja erotyczna wynalazcza, pieniacza, hipochondryczna.

Ich przebieg przypomina opisany wyżej a jedynie treść urojeń jest inna.

Rozpoznanie różnicowe.

W rozpoznaniu różnicowym należy przede wszystkim brać pod uwagę schizofrenię paranoidalną.

Przemawia za nią większa niż w paranoi dziwaczność wypowiadanych urojeń, a szczególnie urojenia owładnięcia i oddziaływania, obecność.

omamów, zwłaszcza obecność zaburzeń uczuć, schizofrenicznych zaburzeń my.

ślenia, autyzmu oraz postępującego rozpadu osobowości.

Również urojenia wielkościowe, występujące w fazie maniakalnej choroby afektywnej dwubiegunowej, mogą być mylnie potraktowane jako objaw paranoi wielkościowej(ekspansywnej).

Różnicowania wymaga także występowanie zespołów paranoicznych w przebiegu organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nadużywania leków, padaczki.

Szczególnie trudne do odróżnienia od reakcji paranoicznych są psychozy am(etaminowe.

Prawidłowa diagnoza choroby podstawowej przesądza o rozpoznawaniu paranoi lub reakcji paranoicznych.

Leczenie, rokowanie.

Terapia chorych na paranoję i reakcje paranoiczne sprawia znaczne trudności ze względu na brak motywacji tych osób do leczenia.

Z tego powodu, a także z powodu nieufności i podejrzliwości, przy jednoczesnej jasności i precyzji rozumowania oraz pustawy wyższościowej, paranoicy są niezwykle niewdzięcznymi pacjentami i nawiązanie z nimi kontaktu terapeutycznego jest bardzo trudne.

We wstępnym okresie kontakt ten powinien zmierzać do zapewnienia choremu.

minimum poczucia bezpieczeństwa, a postawy konfrontujące i wskazujące na chorobliwość przekonań urqjeniowych są przeciwwskazane.

W późniejszym okresie chyba najsłuszniejsze wydaje się zalecenie, żeby nie omawiać z pacjentem jego urojeń, a jedynie ograniczyć się do stwierdzenia, że nie podzielamy jegg.

przekonań.

Inni psychiatrzy sądzą, że próby spokojnej konfrontacji z systemem urojeniowym mogą pomóc pacjentowi w zmianie jego przekonań.

Podejmowane są też gruby pzznawczej psychoterapii urojeń.

Reasumując, należy stwierdzić, że wpływ psychoterapii na zaburzenia paranoiczne, a zwłaszcza paranoję, jest ograniczzny.

Duże znaczenie w leczeniu, zwłaszcza paranoi prawdziwej, przypisuje się środkom psychotropowym.

Niektórzy są zdania, że wprowadzenie do lecznictwa neuroleptyków zasadniczo zmieniło rokowanie w rej psychozie.

Najczęściej stosuje się chlcrpromazynę, rzadziej inne neuroleptyki, np.haloperydol o przedłużonym działaniu.

Leki te tłumią objawy psychozy, umożliwiając pacjentowi kontynuowanie normalnego życia, jednak po odstawieniu leków objawy zwykle wracają.

Wobec konieczności przyjmowania neuroleptyków przez cale życie podjęcie takiej decyzji wymaga wnikliwego rozpatrzenia wskazań.

W przypadku reakcji paranzicznych leki psychotropowe, psychoterapia, a zwłaszcza zmiana sytuacji życiowej chorego mogą doprowadzić do ustąpienia ob)IWOW.

14.

Halucynozy(psychozy parafreniczne).

Adam Bilikiewicz.

Definicja i pozycja nozologiczna.

Z punktu widzenia nozografii psychiatrycznej nie ma różnicy w obrazie klinicznym między para(rentą(późną)i halucynozą.

Mianem parafrenii, psychozy parafrenicznej, określamy zespół urojeniowo-omamowy odróżniający się jednak od schizofrenii paranoidalnej(albo zespołu paranoidalnego)systematyzacją urojeń oraz brakiem jakościowych zaburzeń toku myślenia w sensie rozkojarzenia, paralogii, objawów rozszczepienia struktury osobowości i schizofrenicznych zaburzeń życia uczuciowego(zblednięcia emocjonalnego, paratymii, ambiwalencji uczuciowej itd).

Zgodnie z polską tradycją i poglądami wielu europejskich psychiatrów rozróżniamy przewlekłą para(renie-psychozę pochodzenia endogennego-o nieznanej dotąd etiologii-oraz zespoły parafreniczne(typu organicznych halucynoz-por.

Klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV), powsujące na tle toksycznym, infekcyjnym, w przebiegu chorób somatycznych i tzw.dysfunkcji mózgu.

Kategoria diagnostyczna, parafrenia"w klasyfikacji DSM-IV nie występuje.

W klasyfikacji ICD-I O "para(renta(późna)"pojawia się w grupie.

Uporczywych(utrwalonych, ang.persistem)zaburzeń urojeniowych"(FZZ), obok paranoi, psychozy paranoidalnej, stanu paranoidalnego i sensytywnego zespołu odnoszącego(parwzia sewsimu).

Nie rozumiem, dlaczego polska redakcja ICD-10 unika polskiego terminu, obłęd"na oznaczenie paranoi?

Z historycznego punktu widzenia termin, para(renta"pochodzi od 1.

Kreapelina(1856-l 926), który z grupy otępienia wczesnego(dememiw prwecca), późniejszej schizofrenii, wyodrębnił tę psychozę zaliczając ją do, obłędu z omamami"(paranoja hallucinawrid\.

Wydzielanie parafrenii jako odrębnej jednostki nozologicznej jest, mimo jednoznacznego stanowiska Kraepelina, wciąż sporne.

Ostrożne stanowisko wobec parafrenii zajął E.

Bleuler, twórca pojęcia, grupa schizofrenii".

Był skłonny zaliczać para(renie(w liczbie mnogiej)do kręgu schizofrenii, za czym miałoby przemawiać dobre rokowanie i łagodny przebieg tych psychoz.

Piszący te słowa, pozostając wierny szkole, w której wyrósł, uważa para(renie za nieschizofrenicznąpsychozę.

Podsumowując-należałoby podać dwie następujące definicje halucynoz(psychoz parafrenicznych).

Parafenia endogenna jest przewlekłą chorobą psychiczną, rozpoczynającą się zazwyczaj między 40, a 60, cz.(niekiedy później w wieku podeszłym), najczęściej u osób wykazujących cechy osobowości cyklotymicznej(symfonicznej), na której obraz składają się usystematyzowane urojenia prześladowcze, odnoszące(ksobne)i omamy przeważnie słuchowe, smakowe, węchowe i dotykowe przy zachowanej strukturze osobowości, uczucizwoici wyższej i jasnej świadomości.

Halucynoza(polski odpowiednik omamica), zespół parafreniczny, jest psychozą pochodzenia egzogennego(tuksycznegz, infekcyjnego, związanego z chorobami ogólnymi itd), która może wystąpić w każdym wieku, ma przebieg ostry lub podostry, na której obraz składają się usystematyzowane urojenia prześladowcze, odnoszące(ksobne)i omamy wszystkich zmysłów, włącznie ze wzrokowymi(w rzadkich postaciach tzw.halucynozy wzrokowej)przy zachowanej strukturze osobowości, uczuciowości wyższej i jasnej świadomości.

Epidemiologia.

Parairenia jest psychozą rozpoznawaną dość rzadko, w rozpoznaniach szpitalnych nie przekracza 19.

Trudno natzmiast określić rozpowszechnienie halucynoz somatogennych ze względu na różne kryteria diagnostyczne stosowane na świecie, zaś w Polsce psychozy te są ujmowane bądź w grupie zaburzeń alkoholowych, bądź wśród innych psychoz.

Obraz kliniczny.

Objawy psychopatologiczne przewlekłej parafrenii i zespołów paralrenicznych nie różnią się między sobą istotnie.

Obraz kliniczny jest zwykle bardzo charakterystyczny.

Chory zaczyna słyszeć głosy dochodzące do niego z ulicy, zza ściany.

Są to przeważnie rozmowy różnych osób, których treść odnosi się(, w trzeciej osobie')do chorego.

Prześladowcy zmawiają się, wymieniają szyderstwa, używają przezwisk i epitetów.

Pogłębia się w chorych przekonanie, że prześladowcy dybią na ich życie.

Urojenia, omamy i unjeniowe interpretacje prawidłowych spostrzeżeń sprzęgają się w jedną konsekwentną całość.

Gbury nie reaguje na perswazję, dostarcza, dowody"potwierdzające jego obawy-są nimi twierdzenia, że ktoś wpuszcza gaz przez dziurkę od klucza, próbuje go otruć wsypując truciznę do mleka butelkowego, specjalnie stuka w rury wodociągowe itd.

Oskarżenia kierowane są zwykle pod adresem sąsiadów lub najbliższej rodziny.

Jedna z moich pacjentek twierdzi z uporem, że sąsiedzi dorobili sobie klucze do jej mieszkania i pod jej nieobecność, buszują"w jej pokojach.

Niektórzy chorzy wysyłają do władz pisma z żądaniami interwencji lub zabiegają o zmianę mieszkania.

Jeden z mzich pacjenrćw, cierpiący na para(renie późną, odczuwający różne nie.

(specyficzne dolegliwości, przypisuje je związkom chemicznym rozpylanym w budynku.

Wielokrotnie zwracał się do różnych służb, mJn, do prezydenta miasta, dustacji sanitarna-epidemiologicznej z prośbą o przeprowadzenie ekspertyzy.

Zapytany, dlaczego nie skierował sprawy do sądu lub prokuratury, oświadczył, że, oni wszyscy są w zmowie".

Z biegiem czasu, pod wpływem perswazji, udaje się chorych z psychozą parafreniczną namówić na poddanie się leczeniu.

Powodem hospitalizacji jest zresztą przekonanie chorego, że musi się leczyć, ze skutków zbrodniczych działań sąsiadów, którzy zniszczyli mu nerwy".

Postacie.

Oprócz podziału nozologicznego psychoz paralrenicznych na para(renie przewlekłą(, prawdziwą")i zespoły parafeniczne(halucynozy), znane są podziały nozograficzne, uwzględniające przewagę lub charakter poszczególnych objawów klinicznych.

Jeżeli urojenia są u chorego wyjątkowo logicznie spójne i tworzą zwarty system taki przypadek zalicza się do parafrenii systematycznej.

Chorzy w przeważającej liczbie przypadków są przygnębieni, stosownie do treści omamów i urojeń prześladowczych.

Zdarzają się jednak bardzo rzadko chorzy wypowiadający urojenia wielkościowe, których nastrój zabarwiony bywa hipomaniakalnie, zaś w ich zachowaniu uderza nieadekwwnoić.

W tych przypadkach rozpoznaje się para(renie ekspansywną.

Zespoły parafreniczne, zaliczane do halucynoz, mają zazwyczaj ostry przebieg.

Typowym przykładem zespołu parafrenicznego pochodzenia toksycznego jest ostra omamica alkoholowa(Adlwmosis neum pzauzmm).

Psychoza ta wybucha nagle, czasem poprzedzona jest zwiastunami neurastenicznymi.

W obrazie klinicznym góruje silny lęk związany z halucynacjami słuchowymi i urojeniami prześladowczymi.

Chorzy mogą być pobudzeni psychoruchowo, co wymaga zróżnicowania z innymi psychozami, zwłaszcza majaczeniem alkoholowym.

Świadomość jest jednak zachowana, chorzy są na ogół dobrze zorientowani we wszystkich kierunkach.

Podobny ostry przebieg mają zespoły parafreniczne na tle niewydolności krążenia, chorób infekcyjnych itd.

Objawy halucynoz przeważnie szybko ustępują, rzadziej przechodzą w stan przewlekły.

Przyczyną ostrej halucynozy z omamami wzrokowymi może być deprywacja sensoryczna u chorych po niektórych operacjach okulistycznych(halucynoza wzrokowa, oltalmopatyczna).

Szczególną postać psychozy parafrenicznej stanowi też halucynoza dotykowa, pasożytnicza(niektórzy autorzy zaliczają tę psychozę dc zespołów urojeniowychobłęd pasożytniczy).

Chory odczuwa omamowa, drążące w skórze pasożyty".

Przypadkowe wykwity skórne lub ślady zadrapań naskórka mają lekarza przekonać o prawdziwości jego twierdzeń.

Jeden z obserwowanych przez nas chorych rysował, robaki", które, czul"pod skórą-kształtem przypominały amebę o wydłużonym tułowiu.

Pacjent ten uchylał się od odpowiedzi, czy widział, te robaki"na własne oczy.

Daleko posunięty bezkrytycyzm niektórych chorych może mieć związek z objawami rozwijającego się równolegle zespołu otępiennego(zwłaszcza parafrenii późnej).

Rokowanie.

Znacznie lepsze rokowanie dotyczy zespołów parafrenicznych, zwłaszcza ostrych halucynoz.

Przewlekła, prawdziwa"parafrenia trwa czasem kilka tygodni, czasem.

wiele miesięcy i dłużej.

Na czas trwania tych psychoz ma oczywiście wpływ nowoczesna psychofarmakorerapia.

Znaczne nasilenie objawów stopniowo słabnie, pojawia się poczucie przebytcj choroby oraz-w początkowym okresie leczenia skłonność do przemilczania(dysymulowania)urojeń i omamów, aż wreszcie wszystkie objawy psychopatologiczne ustępują i chory osiąga remisję.

U niektórych chorych trwa dość długu przekonanie, iż wszystkie wydarzenia(psychotyczne)istotnie miały miejsce, lecz prześladowcy odstąpili obecnie od swoich niecnych działań i zamiarów.

Stan ten, o cechach, tzw.psychozy.

rezydualnej, pod wpływem podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych(neuroleptyków), daje się z czasem opanować.

Różnicowanie.

W systematyce chorób psychicznych parafrenia i zespoły parafreniczne powinny być usytuowane między schizofrenią paranoidalną a paranoją.

Niestety w przytoczonych na wstępie systemach diagnostyczna-klasyfikacyjnych parafrenia w ogóle się nie pojawia albo jest zaliczana do zespołów urojeniowych(ICD-IO), z czym piszący te słowa nie może się zgodzić.

Od psychoz paranoidalnych różni tę grupę psychoz zwarta osobowość, bardzo dobra łączność uczuciowa(syntonia)i usystematyzowany charakter urojeń.

Parafrenia różni się od paranej obecnością omamów, a także, co podkreślają niektórzy autorzy, lekko postępującym przebiegiem.

Paranoja po dłuższym czasie zatraca napięcie afektywne.

Niekiedy nie jest sprawą łatwą rozstrzygnięcie problemu różnicowego między interpretacją urojeniową doznań dotykowych a halucynacjami(w halucynozie dotykowej, pasożytniczej).

Rzadkie przypadki omamicy wzrokowej wymagają różnicowania z zespołem majaczeniowym.

Przeciwko dzimww świadczy zachowana świadomość.

Ten argument przemawia też przeciwko łączeniu halucynozy z majaczeniem w jedną psychozę, jak to sugerują niektórzy autorzy.

Jest oczywiście możliwe wystąpienie mieszanej psychozy, np.w przebiegu alkoholizmu, kiedy do trwającej od kilku tygodni halucynozy dzlączy się zstry zespół majaczeniowy(dzYeiam tremem).

15.

Choroby afektywne.

Stanisław Pużyński.

Definicja i pozycja nozologiczna.

Termin, choroby afektywne"odnosi się do grupy zaburzeń psychicznych o etiologii endogennej, w przebiegu których występują okresowo(niekiedy regularnie i cyklicznie)zaburzenia nastroju, emocji i aktywności w pustaci zespołów depresyjnych(nazywanych depresją endogenną), u części osób zaś pojawiają się również zespoły maniakalne.

W psychiatrii europejskiej termin ten jest równoznaczny z pojęciem, psychoza maniakalna-depresyjna"lub, cyklofrenia"Na podstawie badań klinicznych i genetycznych wyodrębniono dwie grupy chorób afektywnych:chorobę afektywną dwubiegunową, w której przebiegu obserwuje się zespoły depresyjne i maniakalne, oraz jednobiegunową-wyłącznie z zespołami depresyjnymi w jej przebiegu(zaburzenia depresyjne nawracające).

Do chorób afektywnych należy większość przypadków tzw.melancholii inwolucyjnej oraz część psychozy schizoafektywnej.

Najnowsze badania, zwłaszcza genetyczne, wskazują, że choroby zarówno afektywna jedno-, jak i dwubiegunowa nie spełniają kryteriów jednostek nozologicznych.

Rozwój koncepcji w zarysie historycznym.

Pierwsze opisy depresji, odpowiadającej współczesnym koncepcjom depresji endogennej, zawierają prace Hipokratesa, twórcy terminu "melancholia".

Szczegółowy opis depresji(melancholii)podał Aretqjos z Kapadocji.

R.

Burtcn w wwrzmiimelmc*zM(1612)zamieścił wnikliwy opis depresji oraz osobowości przed chorobowej, który w zarysie odpowiada obecnym charakterystykom osobowości pacjentów z chorobą afektywną jednobiegunową.

Autor opisał też rodzinne I występowanie melancholii.

Prekursorem nowoczesnej klasyfikacji chorób afektywnych był J.

P.

Faber, który wnikliwie opisał depresje oraz stany mieszane.

Chorobę, w której występują zarówno zespoły depresyjne, jak i maniakalne(często naprzernienne)nazwał "folie circulaire"(I 8543.

E.

Kraepelm stworzył podstawy współczesnych koncepcji chorób afektywnych, jako chorób o przyczynach endogennych.

Jest autorem koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej, jako jednostki nozologicznej o etiologii endogennej.

Zmiana koncepcji psychozy maniakalna-depresyjnej jako jednostki chorobowej wiąże się z badaniami K.

Leonharda(1957-l 966), który wykazał, że cech osobowości osób z dwubiegunowym przebiegiem choroby i ich krewnych ujawniają istotne rćżnice w porównaniu z osobami z chorobą afektywną jednobiegunową(depresja nawracająca).

J.

Angst(1966)i G.

Perris(1966)stwierdzili liczne istotne odrębności w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i jednobiegunowej.

Wykazali, że z punktu widzenia genetycznego obie choroby różnią się istotnie.

Badania prowadzone w minionym ćwierćwieczu dostarczyły licznych dowodów, że obie wymienione choroby nie są jednorodnymi schorzeniami psychicznymi(jednostkami nozologicznymi), lecz grupami zaburzeń o różnym przebiegu, rokowaniu, a prawdopodobnie również o różnych przyczynach i różnej patogenezie.

Okoliczności te legły u podstaw nowych koncepcji klasyfikacyjnych chorób afektywnych, które znalazły wyraz w dwóch najnowszych systemach klasyfikacyjnych o zasięgu międzynarodowym, mianowicie w Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, znanej pod skróconą nazwą DSM-IV, oraz w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, w skrócie ICD-10, (10, wersja opracowana przez Światową Organizację Zdrowia).

W klasyfikacji DSM-IV wyodrębniono następujące podstawowe grupy zaburzeń nastroju(ang.mood disordersk 1.

Zaburzenia depresyjne, w tym:duże zaburzenia depresyjne(nawracające zaburzenia afektywne, w których występują zespoły depresyjne o wyraźnym nasileniu klinicznym, major depressive episode'):zaburzenia Jystymiczne(utrzymujące się długo zaburzenia nastrqjuwpostaci stanuw subdepresji).

2.

Zaburzenia dwubiegunowe:naweacające zaburzenia afektywne, w których występują zespoły depresyjne i stany maniakalne(typ I zaburzeń dwubiegunowych)albo depresje i stany hipomanii(typ li zaburzeń).

Szczegćlną odmianą zaburzeń dwubiegunowych są zaburzenia cyklotymiczne, w postaci długo(lub stale)utrzymujących wahań nastroju(subdepresja-hipomania).

3.

Zaburzenia afektywne związane z chorobami somatycznymi, schorzeniami organicznymi u, u, n., uzależnieniami.

W DSM-IV sprecyzowano kryteria rozpoznawania zespołów depresyjnych typowych(, major depressive episode'), zespołów maniakalnych oraz hipomaniakalnych.

W ICD-10 klasyfikacja zaburzeń afektywnych(ang.:moud disorders)wykazuje szereg cech wspćlnych z DSM-IV, jednak są również różnice.

Do podstawowych grup zaburzeń zaliczone 1.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe.

2.Zaburzenia depresyjne nawracające.

Zaburzenia afektywne utrwalone, w postaci zaburzeń cyklotymicznych i dystymicznych.

Wyodrębniono ponadto 4.

Epizod maniakalny oraz S.

Epizod depresyjny.

Zaburzenia nastroju występujące w przebiegu chorób somatycznych, schorzeńorganicznych o, u, n., uzależnień-są rozpatrywane w innych działach klasyfikacji nie zaś w grupie, mood disorders".

Etiologia i patogeneza.

Etologia i patogeneza chorób afektywnych nie są w pełni poznane.

Obie grupy chorób występują rodzinnie, kilkanaście razy częściej u osób blisko spokrewnionych, co sugeruje uwarunkowania genetyczne.

U krewnych pierwszego stopnia osób z chorobą afektywną dwubiegunową pojawia się ten sam rodzaj choroby, u krewnych probandów z chorobą jednobiegunową stwierdza się oba typy zaburzeń afektywnych.

Najnowsze badania genetyczne, w których zastosowano techniki genetyki molekularnej, wskazują na to, że choroba afektywna dwubiegunowa nie jest schorzeniem homogennym i obejmuje co najmniej dwie grupy chorób:jedna, w której dziedziczenie jest typu autosomowego(miejsce genowe znajduje się prawdopodobnie w krótszym ramieniu chromosomu I I), i druga, której transmisja genetyczna jest sprzężona z płcią(miejsce genowe w chromosomie X).

Oznacza to, że w takich przypadkach chorobę może przekazać matka córce lub synowi, natomiast ojciec wyłącznie curce.

Wykazano, że-oprócz czynników ściśle genetycznych-dużą rolę w ujawnianiu choroby odgrywają czynniki środowiskowe.

Patogeneza depresji i manii jest wiązana z okresowo pojawiającymi się zaburzeniami czynności układu limbicznego, podwzgórza i układu siarkowatego, jako następstwa zakłćceń przekażnictwa, m in.w neuronach noradrenergicznychi serotoninergicznych.

Liczne przesłanki wskazują, że również inne typy neuronów(dopaminergiczne, gabaergiczne, cholinergiczne)są włączone w proces patogenezy.

Leki przeciwdepresyjne i neuroleptyczne(stosowane w leczeniu manii)wywierają regulacyjny wpływ na funkcję neuronów monoaminergicznychmózgu-pierwsza grupa leków działa noradrenergicznie i sernoninergicznie, a neuroleptyki wpływają przeciwdopammowo i noradrenulitycznie.

U dużego odsetka chorych(3 O-óO%)początek chorób afektywnych oraz kolejne nawroty depresji i manii są poprzedzane różnorodnymi sytuacjami stresowymi.

Można tu wyodrębnić stresy typu somatycznego(nazywane też czynnikami egzogennymi)oraz stresy psychiczne(różnorodne wydarzenia życiowe).

Czynnikom tym przypisuje się znaczenie wyzwalające(precypitujące)pojawienie się depresji lub manii.

Do stresów somatycznych należy przede wszystkim poród, który jest najczęstszym czynnikiem egzogennym wyzwalającym pierwszą fazę afektywną u kobiet.

Inne sytuacje stresowe to:zaburzenia hormonalne, zakażenia, urazy czaszki oraz niektóre leki, mJn, rezerpina, leki I-adrenolitycz.

ne, o-metylodopa, preparaty hormonalne zawierujące steroidy nadnerczowe, doustne środki antykoncepcyjne.

Do stresów psychicznych należą głównie straty i zawody emocjonalne(m in.zgon bliskiej osoby, rozwód), zmiana środowiska(migracja, emigracja, zmiana pracy), niepowodzenia materialne, niekiedy sukces(np.awans).

Oprócz podejścia biologicznego, opracowano koncepcje uwzględniające psychospołeczne uwarunkowania cherub afektywnych, zwłaszcza cheruby jednobiegunowej.

Kognitywny mzdel depresji, opraczwany przez A.

Becks, zakłada, że osoby, u których występują zespoły depresyjne, jeszcze przed zachorowaniem przejawiają swoiste zaburzenia w zakresie wiedzy o sobie w postaci negatywnego obrazu swojej osoby, negatywnych ocen własnych doświadczeń i postępowania, negatywnej oceny przyszłości.

Negatywny obraz siebie wyraża się w niskiej samoocenie, poczuciu malej wartości, niewiary we własne siły i możliwości.

Osoby takie oceniają negatywnie swoje postępowanie, wysiłki i szanse.

Sądzą, że cokolwiek czynią, nie może to przynieść sukcesu, są przekonani, że zawsze są na straconej pozycji, z góry skazani na przegraną, a ich postawę życiową najlepiej charakteryzuje angielski zwrot, laser".

Taki obraz wiedzy o sobie i otaczającym świecie w pewnych sytuacjach staje się przyczyną pojawienia się nastroju depresyjnego i lęku.

W modelu tym pierwotne zaburzenie dotyczy myślenia(specyficzny pogląd na siebie i relacje z otaczającym światem), natomiast zaburzenia nastroju(depresja)są wtórne:jednak z chwilą pojawienia się depresji następuje indukcja obu zjawisk, co prowadzi do wystąpienia depresyjnych zaburzeń myślenia, nihilistycznych ocen, myśli i tendencji samobójczych.

Badania osobowości przedchorcbowej wykazady, że cheruba afektywna dwubiegunzwapojawia się częściej u osób z takimi cechami, jak ekstrawersja, syntonia, cyklotymia(skłonność do łagodnych wahuń nastroju i aktywności).

U osób z chorobą jednobiegunową dominują takie cechy, jak introwersja, schizotymia:ich osobowość przedchorzbowa jest często nazywana, melancholiczną".

Rozpowszechnienie chorób afektywnych.

Chorobowość z powodu chorób afektywnych(w wąskim rozumieniu tego terminu)jest zceniana na I-4%w ciągu roku, ich rzzpowszechnienie znacznie zwiększa się w grupie osżb, które przekroczyły 45, rż.

Choroby afektywne występują 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Rzzpowszechnienie grupy zaburzeń afektywnych szacuje się na 10-159.

Choroby i zaburzenia afektywne są często nie rozpoznawane i nie leczone.

Obraz kliniczny depresji i manii.

Depresja.

Depresje występujące w przebiegu chorób afektywnych są często(zwłaszcza w Europie)określane mianem, depresji endogennej"lub, depresji typu endogennego".

Odpowiednikiem(chociaż nie ma tu znaku równości)depresji endogennej, .

siągającej znaczne nasilenie kliniczne, o obrazie typowym jest termin diagnosyczny:, duża(lub wielka)depresja"-w klasyfikacji DSM-IV lub, epizod lepresyjny"c średnim lub znacznym nasileniu, -w klasyfikacji ICD-10.

W końcowej części tego podrozdziału podano kryteria diagnostyczne epizodu lepresyjnego według DSM-IV.

W lecznictwie psychiatrycznym, zwłaszcza szpitalnym, częściej spotyka się ypowe, w pełni rozwinięte turmy depresji, w których objawy i cechy zespołu lepresyjnego osiągają znaczne nasilenie i są zwykle zauważane przez chorego jego otoczenie, dostrzega je ruwnież lekarz.

W poradniach, zwłaszcza innych niż ioradnie zdrowia psychicznego, mamy często do czynienia z porunnymi deprejami, nierzadko atypowymi, w których występują jedynie pewne cechy zespołu lepresyjnego i częstz brakuje charakterystycznych zaburzeń nastroju.

Stany takie:zęsto sprawiają trudności diagnostyczne.

Obie grupy zespołów depresyjnych imawiamy oddzielnie.

Jepresja endogenna(typowa)epizod depresyjny o znacznym nasileniu, duża depresja)Jbraz kliniczny obejmuje szereg charakterystycznych cech nazywanych reż ibjawami lub cechami podstawowymi albo osiowymi, które stanowią poniekąd jądro"'zespołu, oraz liczne nieswoiste objawy wtórne, będące prawdopodobnie eakcją osobowości chorego na pojawienie się objawów podstawowych.

Do objawów osiowych, które prawdopodobnie wynikają z podstawowych nocesów patogenetycznych leżących u podłoża zespołu, należą:1.

Obniżenie podstawowego nastroju(depresja jako objaw).

2.

Osłabienie tempa procesćw psychicznych i ruchowych, nazywane zahamowaniem psychoruchowym.

3.

Objawy somatyczne i zaburzenia rytmów bioloyicznych.

4.

Lęk.

Obniżenie podstawowego nastroju jest przeżywane jako stan smuru, przygnębienia, niemzżności odczuwania radości, szczęścia, satysfakcji:niekieyjest to zobojętnienie, które charakteryzuje niezdolność do przeżywania zarćwnoczucia radości, jak i smutku.

Osłabienie tempa procesów psychicznych i ruchu jest też nazyvaneobniżeniem napędu psychoruchowego lub zahamowaniem.

Przejawem tych aburzeń jest jednostajne spuwolnienie tempa myślenia, osłabienie pamięci, oczucie niesprawności intelektu, spowolnienie ruchów lokomocyjnych, niekiedy rzadko)całkowite zahamowanie ruchowe(osłupienie).

U niektórych chorych, *lównie z chorobą afektywną jednobiegunową, zahamowanie ruchowe nie wy tepuje, zamiast tego pojawia się niepokój lub podniecenie ruchowe.

Stan taki ączy się z dużym lękiem.

Zahamowanie ruchowe i niepokój mogą występować aprzemiennie.

Objawy somatyczne i zaburzenia rytmów biologicznych są rzejawem zaburzeń funkcji regulacyjnych podwzgórza i tworu siatkowego.

Duże naczenie diagnostyczne wykazują zwłaszcza zaburzenia rytmu snu i czuwania.

V praktyce klinicznej obserwuje się dwa warianty tych zaburzeń:jeden, w którym.

występuje znaczne skrócenie snu nocnego, spłycenie snu(wielokrotne budzenie si w nocy)i wcześniejsze budzenie się rano, oraz drugi, który charakteryzuje zwiększona potrzeba snu(zwiększona liczba godzin snu nocnego, senność w dzień).

Wariant pierwszy(częstszy)występuje w obu postaciach chorób afektywnych, wariant drugi stwierdza się głównie w chorobie afektywnej dwubiegunowej, często w parze z zahamowaniem ruchowym.

Inne przejawy zaburzeń rytmu okułodobowego to charakterystyczne wahania samopoczucia w ciągu dnia, mianowicie we wczesnych godzinach chorzy czują się najgorzej, a objawy i cechy zespołu depresyjnego wyraźnie narastają:po południu, zwłaszcza wieczorem, samopoczucie wyraźnie się poprawia.

Zmiany funkcji podwzgórza są przyczyną zaburzeń cyklu miesiączkowego(do zaniku krwawień włącznie)oraz występującego mniej więcej u 50%chorych braku hamowania wydzielania kortyzulu przez deksametazon z towarzyszącą hiperkunyzulemią.

Przejawem zaburzeń układu autonomicznego pochodzenia ośrodkowego są liczne dolegliwości i zaburzenia somatyczne, m 3 n.napięciowebóle głowy umiejscowione w okolicy karku, potylicy lub bóle opasujące głowę(kask), zaparcia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej.

Charakterystyczny jest również brak łaknienia oraz zmniejszenie masy ciała(niekiedy znaczne).

L ę k występujący w depresji, nazywany lękiem wolnopłynącym, utrzymuje się niemal stale, wykazuje falujące nasilenie, może osiągnąć znaczne rozmiary i ujawniać się w sferze ruchowej(podniecenie)lub w postaci stanów paniki.

Często jest przez chzrych umiejscawiany w okolicy przedsercowej lub nadbrzuszu(lęk prekordialny).

Chociaż lęk występuje bardzo często, jego patogeneza nie jest znana, w szczególności nie jest jasne, czy wynika on wprost z podstawowych procesów patogenetycznych depresji, czy też jest zjawiskiem wtórnym.

Doić pospolite zjawisko stanowi dysforia, której przejawem są takie objawy, jak nastrój gniewliwy, zniecierpliwienie, rozdrażnienie.

Dysforia stosunkowo rzadko jest przyczyną poważniejszych konfliktów z otoczeniem, częściej bywa źródłem agresji skierowanej przeciwko sobie(autoagresja)i ma znaczenie przy podejmowaniu prób samobójczych.

Liczne objawy, ktżre często obserwuje się w depresji endogennej, są psychologicznie zrozumiałymi następstwami opisanego stanu.

Są to m in.zaburzenia treści myślenia, w którym dominują sądy depresyjne, takie jak:depresyjna negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia, pesymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości, perspektyw życiowych.

Granica między opisanym obrazem myślenia i sądami typu urojeniowego nie jest ostra.

O urojeniach mówimy wtedy, gdy treść ocen depresyjnych odbiega w sposób rażący cd realiów(urojenia katastroficzne, nihilistyczne, hipochondryczne, urojenia grzeszności, winy, kary).

Urojenia występujące w depresji są zaliczane do urojeń wtórnych, wynikają bowiem z obniżonego nastroju, poczucia winy i lęku, większość daje się wytłumaczyć w sposób zrozumiały psychologicznie"(a ściślej, psychopatolcgicznie').

Do rzadziej obserwowanych zaburzeń myślenia należą myśli natrętne, natrętne impulsy lub czynności.

Są tu nawracające wbrew woli chorego myśli lub impulsy o przykrej treści, które rodzą lub nasilają poczucie winy, grzeszności(np.myśli o treści bluźnierczej, myśli o zrobieniu krzywdy osobie bardzo bliskiej i inne).

Zaburzenia funkcjonowania chorych w grupie społecznej(rodzinie, miejscu pracy), często bardzo wyraźne, są również wtórne w stosunku do objawów podstawowych.

Utrata zainteresowań światem zewnętrznym, abulia, poczucie niesprawności psychicznej(zwłaszcza intelektualnej)i fizycznej, poczucie ciągiegz zmęczenia, skoncentrowanie się na przeżyciach depresyjnych są przyczyną izolowania się od otoczenia:występuje także osłabienie lub zerwanie kontaktów z ludźmi.

Liczni chorzy nie są w stanie wykonywać pracy zawodowej, podołać obowiązkom domowym, a niekturzy nie mogą zaspokajać elementarnych potrzeb życiowych.

W skrajnym nasileniu może to stanowić zagrożenie dla ZyCl 3.

Częste w depresji zniechęcenie do życia, myśli, ruminacje i próby samobójcze są logiczną konsekwencją opisanego stanu i chociaż nie stanowią zjawiska specyficznego dla omawianego zespołu, należą do najważniejszych problemów klinicznych związanych z chorobami afektywnymi.

Zamachy samobójcze są przyczyną zgonu 15-25%chorych, u których rozpoznano choroby afektywne.

Przebieg depresji, jej poszczególnych cech i objawów wykazuje dużą różnorodność.

U części osób, głównie z chorobą afektywną dwubiegunową, zespół depresyjny pojawia się nagle, w okresie kilku dni(niekiedy jednej doby)osiąga znaczne nasilenie, w podobny sposób może ustępować.

Częściej objawy narastają stopniowo, w okresie kilkunastu dni, a nawet tygodni.

Najpierw pojawia się obniżenie nastroju, zmniejszenie napędu psychoruchowego, zaburzenia snu, lęk, zaburzenia wegetatywne, później u części chorych występują urojenia depresyjne, duże zmiany aktywności złożonej, co skłania do przypuszczeń, że objawy wtórne są przejawem "reakcji"osobowości chorych na obecność objawów podstawowych.

U osób z powolnym początkiem choroby często obserwuje się też stopniowe jej ustępowanie.

Nasilenie depresji i jej poszczególnych cech wykazuje duże rużnice zarówno u poszczególnych osób, jak i u tego samego chorego w czasie kolejnych nawrotów.

Pewne znaczenie odgrywa tu wiek, mianowicie u osub młodych depresja częściej przebiega łagodnie, nie osiąga dużego nasilenia, natomiast w okresie inwolucji i w wieku podeszłym częściej występuje duży lęk i niepokój ruchowy, urojenia depresyjne, nierzadko o treści absurdalnej.

Pewne znaczenie mają również cechy osobowości chorych, dotyczy to zwłaszcza występowania wtórnych cech depresji(zaburzeń myślenia, zaburzeń funkcjonowania w środowisku).

Zmiany organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym na ogół wiążą się z cięższym obrazem klinicznym depresji.

Badania obrazu klinicznego zespołów depresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej i jednobiegunowej(zaburzenia depresyjne nawracające)na ogół zgodnie wskazują, że w pierwszej grupie zaburzeń częściej występuje depresja typowa(obecne są głównie objawy podstawowe, niezbyt nasilony lęk, umiarkowane zahamowanie, zwykle bez urojeń)oraz depresja, w której obrazie klinicznym dominuje zahamowanie i zaburzenia snu w postaci hipersomni, w zaburzeniach depresyjnych nawracających-często występuje depresja z dużym lękiem, niepokojem i bezsennością oraz depresja z urojeniami.

I U-Psychiatria.

Kryteria diagnostyczne dużej(wielkiej)depresji według DSM-IV.

Występowanie łączne co najmniej pięciu z wymienionych objawów przez okres 2 tygodni:stanowi to istotną zmianę w porównaniu z poprzednim sposobem funkcjonowania osoby chorej:przynajmniej jednym z tych objawów jest albo(1)obniżenie nastroju, albo(2)utrata zainteresowań lub odczuwania przyjemności.

(Nie są tu zaliczane objawy wywołane w sposób oczywisty stanem fizycznym, omamy i urojenia niezgodne z nastrojem, inkoherencja oraz wyraźne rozkojarzenie)1.

Obniżenie nastroju tu młodocianych i dzieci może to być drażliwość)występujące niemal codziennie przez większą część dnia, zarówno stwierdzane subiektywnie, jak i dostrzegane przez otoczenie.

2.

Wyraźne zmniejszenie zainteresowań niemal wszystkimi czynnościami oraz związanego z tym uczucia przyjemności, występujące niemal codziennie(zarówno podawane przez chorą osobę, jak i potwierdzane obserwacjami innych, którzy opisują je jako trwającą przez większość czasu apatię).

Znaczny spadek lub wzrost masy ciała, nie związany ze stosowaniem diety(np.5%masy ciała w ciągu miesiąca), bądź niemal codzienny wzrost lub spadek łaknienia(u dzieci należy wziąć pod uwagę niemożność uzyskania oczekiwanego, tj.prawidłowego przyrostu masy ciała).

Bezsenność lub nadmierna senność, występujące niemal codziennie.

Podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe, występujące niemal każdego dnia(widoczne dla innych, a nie tylko odczuwane, albo też subiektywne poczucie niepokoju lub spowolnienia).

Uczucie zmęczenia lub utrata energii niemal codziennie.

Poczucie własnej bezwartości lub nie uzasadnionej winy(niekiedy urojenia winy), występujące niemal każdego dnia(chodzi nie tylko o robienie sobie wyrzutów czy poczucie winy z powodu choroby).

Zmniejszenie sprawności myślenia, zaburzenie skupienia uwagi bądź niemożność podjęcia decyji, występujące niemal codziennie(zarówno w ocenie subiektywnej, jak i w obserwacjach otoczenia).

Nawracające myśli o śmierci(nie tylko obawy przed śmiercią), nawracające myśli samobujcze bez określonego planu, podejmowanie prób samobójczych bądź posiadanie planu popełnienia samobójstwa.

Wykluczenie czynników somatycznych lub organicznych, odpowiedzialnych za powstanie lub utrzymywanie się zaburzenia.

Zaburzenie nie stanowi zrozumialej reakcji na śmierć ukochanej osoby(niepowikłana żałoba).

Uwaga:Jeżeli żałoba się przedłuża, a także gdy dołączają się takie objawy, jak chorobliwe poczucie własnej bezwartoici, zamiary samobójcze, wyraźny spadek wydolności uraz spowomienie psychoruchowe, to należy podejrzewać depresję endogenną.

G.

W żadnej z faz choroby nie występowały ani omamy, ani urojenia przez okres 2 tygodni, i to bez towarzyszących wyraźnych zaburzeń nastroju(tzn.przed wystąpieniem zaburzeń nastroju lub po ich ustąpieniu).

Kryteria diagnostyczne depresji typu melancholijnego(melancholii)według DSM-IV.

Obecność co najmniej pięciu z poniższych objawów:1.

Utrata zainteresowań lub brak odczuwania przyjemności, związane z każdą lub prawie każdą czynnością.

2.

Brak reakcji na bodźce będące zwykle źródłem przyjemności(nie występuje nawet przejściowa poprawa samopoczucia, gdy zdarzy się coś dobrego).

3.

Regularne pogarszanie się objawów depresji w godzinach rannych.

4.

Wczesne budzenie się(zwykle 3 godz, przed normalnym czasem).

S.

Zahamowanie lub podniecenie psychoruchowe(wyrażające się tylko w skargach subiektywnych).

6.

Znaczna utrata łaknienia lub wyraźny spadek masy ciała(np.ponad 5'%masy ciała w miesiącu).

7.

Brak wyraźniejszych zaburzeń osobowości przed wystąpieniem pierwszej fazy depresji endogennej.

8.

W przeszłości wystąpiła co najmniej jedna faza depresji endogennej, zakończona całkowitym lub prawie całkowitym powrotem do zdrowia.

9.

W przeszłości stwierdzono korzystne efekty terapeutyczne po stosowaniu odpowiedniego biologicznego leczenia przeciwdepresyjnego, takiego jak np.mjpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, terapia elekuowsuząsowa, inhibitory MAO, sole litu(cyt, za I polskim wydaniem M.

1.Kapłan i 8.

J.

Sadock:Psycnmna Uimczna, red, przekładu S.

Sidorowicz).

Depresje poranne(subdepresja, depresje maskowane, depresja atypowa).

Termin ten jest stosowany w odniesieniu do takich zespołów depresyjnych, których wszystkie objawy podstawowe i wtórne są mało nasilone(subdepresja), bądź zespołów, w których depresja jaku objaw podstawowy nie występuje(albo jest trudna do wykrycia), jej miejsce zaś zajmują(a ściślej-wysuwają się na)pierwszy plan obrazu klinicznego)inne objawy i cechy zespołu depresyjnego.

i Niekiedy jest to jedna grupa objawów(np.zaburzenia snu, bóle głowy, przewlekle utrzymujący się lęk, natręctwa).

Takie atypowe zespoły depresyjne są nazywane, depresją maskowaną"(dla podkreślenia, że endogenny zespół depresyjny jest maskowany przez inne objawy), ekwiwalentem depresji(co ma oznaczać, że zamiast depresji pojawia się inny objaw lub cecha).

Depresje poranne mogą być samodzielnymi postaciami klinicznymi nawrotu choroby afektywnej, są też wstępną fazą lub zejściem typowego zespołu, niekiedy długo utrzymującą się.

Najczęstszą maską depresji endogennej, z powodu której chorzy zgłaszają się po pomoc, to bezsenność, a ściślej znaczne skrócenie snu nocnego, z wczesnym budzeniem się, rzadziej jest to nadmierna senność.

Często maską depresji są zespoły, w których głównym objawem jest przewlekły lęk lub lęk występujący napadowa.

Gdy w obrazie klinicznym dominują objawy psychopatologiczne.

i behawioralne lęku, zwykle o falującym nasileniu, wtedy obraz zespołu przypomina nerwicę lękową i tak często bywa rozpoznawany.

Gdy dominują zaburzenia układu autonomicznego, na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się różnorodne zaburzenia psychofizjologiczne, głównie dotyczące narządu krążenia(np.zespół prewdżwgina pectns)lub przewodu pokarmowego(stany spastyczne i inne).

Trzecia grupa to różnorodne zespoły bólowe, mJn, bóle głowy(takie jak w typowej depresji endogennej), bóle w obrębie niektórych nerwów obwodowych(nerw trójdzielny, kulszowy i inne).

Ze ściśle, psychopatologicznych"masek depresji należy wymienić zespół natręctw.

Podejrzenie endogennych uwarunkowań tego zespołu pojawia się wtedy, gdy występuje okresowo, u osób nie wykazujących anankastycznychcech osobowości, pomiędzy nawrotami zaś są okresy całkowicie wolne od natręctw.

Depresje atypowe mogą również przybierać obraz jadłowstrętu(anorewa)ze znacznym zmniejszeniem masy ciała.

Subdepresja bywa przyczyną nadużywania alkoholu i leków.

Część przypadków tzw.opilstwa okresowego(dipsomnia)oraz okresowego nadużywania leków nasennych, przeciwbólowych lub anksjolitycznychwiąże się z nawrotami fazy depresyjnej i próbami łagodzenia istniejących dolegliwości(złego samopoczucia, dyskomfortu somatycznego, bólu lub bezsenności).

Chorzy z depresjami porannymi(maskowanymi, atypowymi)jedynie sporadycznie zgłaszają się do psychiatrów, zwykle korzystają z pomocy lekarzy innych specjalności, którzy rzadko ustalają, że pierwotną przyczyną skwg i dolegliwości jest depresja.

Udzielają zwykle doraźnej pomocy objawowej, stosując leki anksjolityczne, nasenne, przeciwbólowe.

Właściwą i często skuteczną metodą pomocy są leki przeciwdepresyjne(zarówno trą(pierścieniowe, jak i nowe)stosowane w dawkach terapeutycznych przez właściwy okres czasu.

Należy jednocześnie przestrzec przed rozpoznawaniem depresji maskowanych er iawmmwr, wyłącznie na podstawie stwierdzonej skuteczności leku przeciwdepresyjnego.

Nieodzownym warunkiem rozpoznawania omawianych postaci klinicznych depresji jest wykluczenie innych przyczyn dolegliwości chorych, zwłaszcza..

somatycznych(chorób narządu krążenia, przewodu pokarmowego), zmian organicznych o u n.(np.guza mózgu).

Mania(zespół maniakalny, epizod maniakalny).

Zespół maniakalny jest w dużym stopniu przeciwstawieniem depresji.

Obejmuje grupę objawów podstawowych oraz wtórnych.

Do objawów podstawowych należą:1.

Zaburzenia nastroju(nastrój maniakalny).

2.

Zaburzenia napędu psychoruchowegc(podniecenie maniakalne).

3.

Zaburzenia wielu procesów fizjzlogicznych i metabolicznych oraz rytmów biologicznych.

4.Zaburzenia emocji(dysforia).

Podobnie jak w zespole depresyjnym, do objawów podstawowych dołączają się u części chorych liczne objawy i cechy wtórne.

Nastrój maniakalny charakteryzuje stale wzmożenie samopoczucia(stan zadowolenia, radości, szczęścia)z beztroską, skłonnością do żartów, brakiem adekwatnych reakcji emocjonalnych na wydarzenia przykre.

W bardziej nasilonych stanach maniakalnych dobre samopoczucie i pogodny nastrój zanikają, ich miejsce zajmuje nastrój gniewliwy(dysforia).

D y s fort a może stanowić podstawowy nastrój chorych, może też współistnieć z nastrojem maniakalnym i ujawniać się w określonych sytuacjach, zwłaszcza wtedy, gdy chory napotyka przeszkody w realizacji swoich zamierzeń.

Dysforia leży u podłoża licznych konfliktów z otoczeniem oraz zachowań agresywnych.

Myślenie jest wyraźnie przyspieszone, procesy kojarzeniowe biegną szybko, upośledzona jest jednak precyzja myślenia, może pojawić się gonitwa myśli, niekiedy dochodzi do porozrywania związków myślowych.

W nasilonych stanach maniakalnych kojarzenie odbywa się na zasadzie przypadkowego podobieństwa słów czy dźwięków.

Duża odwracalność uwagi(wszystko, co wydarza się w otoczeniu wzbudza przelotne zainteresowanie)nasila zaburzenia myślenia, które często staje się zupełnie nieproduktywne.

Przejawem opisanych zaburzeń jest wielomówność połączona z przyspieszeniem tempa wypowiedzi, niekiedy bardzo dużym(słowotok).

Pamięć w łagodnych stanach maniakalnych(hipomania)zazwyczaj jest sprawna, może nawet poprawić się(dotyczy to zwłaszcza odtwarzania dawnych śladów pamięciowych), podobnie jak zdolność uczenia się, jednak przyspieszenie myślenia i odwracalność uwagi często uniemożliwiają użyteczne wykorzystanie poprawy procesów pamięciowych.

Aktywność ruchowa jest niemal zawsze wzmożona.

Towarzyszy jej poczucie niespożytej #energii i brak męczliwości(chorzy są nader ruchliwi, wszędzie obecni).

W stanach podniecenia maniakalnego może pojawiać się gwałtowne, bezładne podniecenie ruchowe.

Do pospolitych zaburzeń rytmów biologicznych należą zaburzenia rytmu snu i czuwania w postaci znacznego zmniejszenia się długości snu nocnego i wczesnego budzenia się.

Objawy psychopatologiczne zespołu podlegają dobowym wahaniom, ulegają wyraźnemu nasileniu wieczorem i w godzinach porannych.

Wymienione podstawowe cechy zespołu maniakalnego wywołują liczne następstwa w sferze myślenia, zachowania i działania chorych(objawy wtórne).

W zakresie myślenia pojawia się zawyżona, bezkrytyczna ocena własnych możliwości oraz niedostrzeganie trudności i przeszkód w realizacji podejmowanych działań.

U części chorych zaburzenia samooceny noszą wszelkie cechy ocen lub urojeń wielkościowych.

Są to m in.przekonania o dużych uzdolnieniach, możliwościach i mogą być źródłem, na ogół zmiennych co do zakresu i treści, urojeń i działań reformatorskich, wynalazczych.

Większość takich wielkościowych urojeń to przelotne, niekonsekwentne w treści, nierzadko absurdalne sądy wypowiedziane ad Aoc w zależności od sytuacji, w której znajduje się chory.

Często urojenia są prowokowane przez otoczenie lub bieżące wydarzenia i na ogół nie są podtrzymywane przez dłuższy czas.

Dotyczy to również zwiewnych urojeń ksobnych i prześladowczych, które chorzy wypowiadają napotykając.

przeszkody w realizacji swoich dążeń.

Usystematyzowane urojenia wielkościowe i prześladowcze należą w manii do rzadkości.

Charakterystyczna jest aktywność chorych w środowisku.

Ujawniają oni liczne, powierzchowne zainteresowania, podejmują wiele inicjatyw i pochopnych działań, których z reguły du końca nie realizują, wysuwają projekty usprawnień, niekiedy radykalnych zmian otaczającego świata i, pomijając przy tym istniejące realia, dążą do natychmiastowej realizacji pomysłów.

Gdy napotykają przeszkody ze strony otoczenia, wtedy reagują gniewem, rozdrażnieniem, agresją słowną, niekiedy agresją fizyczną.

Nawiązują liczne przypadkowe i powierzchowne znajomości.

Działanie jest zwykle mało przemyślane i planowane, realizowane ad izc.

Są to np.zupełnie zbędne zakupy, przypadkowe podróże, niekiedy również życiowo ważne decyzje, np.decyzja u rozwodzie lub zawarciu związku małżeńskiego, zmianie miejsca pracy.

Pospolitym zjawiskiem jest nasilenie popędu płciowego, przypadkowe kontakty seksualne, nadużywanie alkoholu(niekiedy w postaci ciągów picia).

Chorzy w manii odżywiają się nieregularnie(brak czasu), chudną, nie dbają o higienę osobistą, ich strój i wygląd zewnętrzny wskazuje często na wzmożone samopoczucie, a jednocześnie na bezkrytycyzm.

Obraz i nasilenie zespołu maniakalnego wykazuje duże różnice-od łagodnych stanćw do podniecenia(szału)maniakalnego.

W stanach hipomanii zaburzenia nastroju i napędu ruchowego są dyskretne, niekiedy dostrzega je jedynie najbliższa rodzina chorego, otoczenie dalsze zaś podziwia dużą energię i sprawność działania.

Hipomania może nie zaburzać w sposób znaczący aktywności celowej(zwłaszcza pracy zawodowej), a nawet ją stymulować.

Częściej jednak działanie takich osób kończy się na podejmowaniu licznych inicjatyw i zobowiązań, których potem nie realizują.

W pełni rozwiniętym zespole maniakalnym aktywność celowa(zwłaszcza zdolność do pracy)jest znacznie zaburzona lub zniesizna.

Mania o maksymalnym nasileniu jest nazywana, szałem maniakalnym"" manią gwadtowną"lub, manią ostrą".

W stanie tym dominuje gwałtowne, bezładne podniecenie ruchowe, porozrywanie związków myślowych(inkoherencja), niekiedy nie ukierunkowane zachowanie agresywne.

W takich stanach mogą pojawiać się zaburzenia świadomości(splątanie, majaczenie).

E.

Kraepelin opisał kilka atypowych postaci zespołu maniakalnego, które zaliczył do zespołów mieszanych, obejmujących elementy manii i depresji, są te mania z osłupieniem(stupor maniakalny), mania depresyjna, mania nieproduktywna, depresja z gonitwą myśli uraz mania akinetyczna.

Przebieg zespołu maniakalnego.

Początek manii może być nagły, w okresie kilku godzin pojawiają się podstawowe i wtórne cechy zespołu, często o dużym nasileniu.

U chorych z nagłym ostrym początkiem częsty jest również nagły koniec zaburzeń psychicznych.

Taki przebieg obserwuje się głównie u osób z częstymi nawrotami i przechodzeniem faz maniakalnych w depresyjne i odwrotnie.

U części chorych objawy zespołu narastają stopniowo w okresie kilkunastu dni lub kilku tygodni, u części dynamika zespołu, zatrzymuje się"na etapie hipomanii, u niektórych zaś stopniowo rozwija się typowy zespół maniakalny.

Przebieg chorób afektywnych, rokowanie.

Przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji nawracającej wykazuje wiele istotnych różnic.

W tabeli 2 podano najważniejsze różnice, zamieszczono również informacje o cechach, które mogą ułatwiać diagnostykę różnicową obu grup zaburzeń.

Choroba afektywna dwubiegunowa zwykle zaczyna się przed 40, lż, (najczęściej obserwowany przedział wieku to 28-35 lat).

Można wyodrębnić dwie podgrupy choroby:z wczesnym początkiem(przed 30, rż), w której pojawiają się typowe zespoły depresyjne i maniakalne, coraz rzadsze postacie z późnym początkiem(po 40, lż), które charakteryzuje występowanie typowych faz depresyjnych oraz zespołów hipomaniakalnych tnie wymagających hospitalizacji).

Choroba afektywna jednobiegunowa najczęściej zaczyna się po 40, rż.

Można wyodrębnić mniej liczną grupę chorób z wczesnym początkiem oraz grupę podstawową z późnym początkiem choroby(około 50, rż).

Tabela 2.

Wybrane cechy różnicujące chorobę dwu-i jednobiegunową(depresję nawracającą).

Podano w kolejności: po a) cecha, po b) choroba afektywna dwubiegunowa, po c) choroba afektywna jednobiegunowa(depresja nawracająca).

a) Rodzaj faz w przebiegu choroby.

b) zespoły depresyjne i maniakalne lub hipomaniakalne dwubiegunowa i jednobiegUllOWIlczęste cyklotymiczna, syntoniczna, eksuawertywna.

c) wyłącznie zespoły depresyjne.

a) Rodzaj cherub afektywnych u krewnych pierwszego stopnia Cechy osobowości przedchorobowej.

b) Dwubiegunowa i jednobiegunowa.

c) jednobiegunowa.

a) Cechy osobowości przedchorobowej.

b) Często cyklotyniczna, syntoniczna, ekstrawertywna.

c) często melancholiczna(wg Tellenbacha), anankastyczna, neurotyczna, introwertywna.

a) Pleć.

b) ruwnie często u kobiet i mężczyzn.

c) częściej u kobiet.

a) Początek choroby(wiek).

b) 20, 30 rż.

c) Po 40 rż.

a) średnia liczba faz.

b) 6-7.

c) 3-4.

a) Średnia długość fazy depresyjnej.

b) około 3 miesięcy(często fazy krótkie).

c) około 6 miesięcy(często fazy długie).

a) Niekturc cechy kliniczne depresji.

b) często depresja typowa z zahamowaniem, niezbyt duże nasilenie lęku, hiperszmnia, nagły początek i koniec nawrotów.

c) często depresja z lękiem, niepokojem, podnieceniem, ruchowym, urojeniami depresyjnymi, bezsennością, stopniowe narastanie i ustępowawanieobjawuw.

a) Węglan litu w profilaktyce nawrotów.

b) duża skuteczność.

c) mała skuteczność.

a) Leki przeciwdepresyjne w profilaktyce.

b) nie skutcczne, przećiwwskazane.

c) często skuteczne.

Zaburzenia afektywne jedno-i dwubiegunowe zwykle nawracają.

W chorobie afektywnej dwubiegunowej nawroty występują niemal u wszystkich chorych.

Tylko mniej więcej u 10%osćb z chorobą afektywną jednobiegunową występuje jeden epizod depresyjny w życiu.

Średnia liczba nawrotów w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest 3-kramie większa niż w jednobiegunowej i wynosi odpowiednio 6 i 3.

W chorobie dwubiegunowej liczba faz depresyjnych i maniakalnych u poszczególnych chorych wykazuje różnice:u osób z częstymi i bardzo częstymi nawrotami jest często identyczna lub zbliżona, u chorych ze średnią liczbą nawrotów przeważają zespoły depresyjne(stosunek do maniakalnych 3:I).

Mniej więcej u 60%osób z chorobą afektywną dwubiegunową pierwszy epizod stanowi depresja.

Zdarza się, że rżwnież kolejne nawrzty mają obraz depresji i dopiero po kilku fazach występuje zespół maniakalny, niekiedy, wyzwolony"przez leki przeciwdepresyjne.

Średnia długość nawrotów w chorobie afektywnej jednobiegunowej wynosi 6 miesięcy, w chorobie dwubiegunowej około 3 miesięcy.

W obu grupach chorób mogą występować fazy długie(powyżej roku), zdarzają się również nawroty krótkotrwałe(np.utrzymujące się 2 tygodnie), dotyczy to głównie choroby afektywnej dwubiegunowej.

W obu typach chorób afektywnych, w miarę trwania choroby, występuje skrócenie cyklów choroby(głównie okresów remisji z wydłużeniem długzici nawrztów), co prowadzi do zjawiska, zagęszczania faz Szczególną odmianą przebiegu zaburzeń afektywnych są tzw.krótkotrwałe, nawracające zaburzenia depresyjne, w których zaburzenia nastroju trwają krócej niż 2 tygodnie(zazwyczaj 2-3 dni), u części chorych nawroty występują w rytmie miesięcznym.

Przebieg i rokowanie chorób afektywnych wykazuje duże różnice u poszczególnych osób.

U niektórych chzrych może wystąpić jeden lub dwa nawroty w życiu(np.w okresie inwolucji lub w wieku podeszłym), u części obie choroby mogą mieć przebieg złośliwy, liczba nawrotów jest duża, fazy chorzbowe bardzo długie, a okresy remisji krótkie, niekiedy występuje przebieg naprzemienny bez remisji.

Chociaż okresy oddzielające nawroty są nazywane remisjami, określenie to nie jest w pełni adekwatne w odniesieniu do dużego odsetka chorych.

U blisko połowy zarówno z rozpoznaniem choroby afektywnej jedno-, jak i dwubiegunowej w miarę trwania procesu chorobowego przerwy pomiędzy nawrotami nie są remisjami w sensie ścisłym, lecz stanami częściowej poprawy z przewlekle utrzymującymi się zaburzeniami nastroju, najczęściej w postaci subdepresji, rzadziej hipomanii.

Choroby afektywne, zwłaszcza dwubiegunowa, wykazują często uporządkowany, powtarzający się rytm nawracania, niekiedy związany z porą roku(zwłaszcza wiosną i jesienią, niekiedy zimą-tzw.depresja zimzwa).

W chorobie jednobiegunowej nawroty występują mniej regularnie i często nie są podporządkowane określonemu rytmowi, a długość przerw pomiędzy fazami wykazuje u tej samej osoby duże różnice.

W klasyfikacjach ICD-10 oraz DSM-IV wyodrębniono dwie poranne postacie zaburzeń afektywnych:zaburzenia cyklotymiczne(cyklotymia)oraz zaburzenia dystymiczne(dystymia).

Podstawową cechą cyklotymii są stale utrzymujące się wahania nastroju, który oscyluje pomiędzy stanami subdepresji i hipomanii.

Zaburzenie to jest najczęściej poranną formą choroby afektywnej dwubiegunowej.

Dystymia te przewlekły, utrzymujący się ponad 2 lata stan subdepresyjny.

Złe samopoczucie, przygnębienie wykazuje dużą zmienność, jest często zależne ud bieżących wydarzeń.

Pozycja nozologiczna dystymii nie jest jasna, w części przypadków(zwłaszcza gdy nawraca)-jest to wariant zaburzeń afektywnych jednobiegunowych, u pewnej liczby chorych ma podłoże nerwicowe lub wiąże się z zaburzeniami osobowości(odpowiada więc terminowi diagnostycznemu "depresja nerwicowa").

Zejściem chorób afektywnych u części osób jest całkowite ustąpienie nawrotów i powrót du stanu zdrowia.

Nigdy jednak nie można wykluczyć możliwości ponownego nawrotu, nawet po bardzo długiej remisji.

Formą zejścia jest również przewlekle utrzymujący się stan subdepresji, w którym leki przeciwdepresyjneczęsto są mało skuteczne.

Dotyczy tz 15-20%chorych i pojawia się częściej u osób po 50, rż.

Stan taki wymaga zróżnicowania z długo utrzymującym się nawrotem depresji.

Do rzadko obserwowanych należy przewlekły stan hipomaniakalny.

Szczególnym problemem są powiązania między nadużywaniem alkoholu i uzależnieniem od alkzholu a chorobami afektywnymi.

Dane statystyczne, zamieszczane w pracach licznych autorów, określają to zjawiskz na 30-65%populacji chorych z zaburzeniami afektywnymi.

Zagadnienie powiązań pomiędzy chorobami afektywnymi i nadużywaniem leków(przeciwbólowych, nasennych, anksjulitycznych)nie doczekało się dotychczas szerszych badań, chociaż problem ten na pewno występuje.

Zgon związany z zamachem samobójczym również należy zaliczyć do form zejścia chorób afektywnych(dotyczy to 15-25%chorych).

Wyniki badań nad genezą samobójstw w chorobach afektywnych wskazują, że chociaż są doić ścisłe powiązania pomiędzy zamachem samobójczym a zespołem depresyjnym, to depresja stanowi ważną, ale nie jedyną przyczynę decyzji o odebraniu życia.

Decyzja taka często jest wynikiem współistnienia depresyjnych zaburzeń nastroju i myślenia oraz niekorzystnej sytuacji środowiskowej, w której znajduje się chory(konflikty w małżeństwie, w domu rodzinnym, w miejscu pracy, trudności materialne, osamotnienie, niemożność liczenia na pomoc innych).

Nie oznacza to bynajmniej, że dobra sytuacja socjalna wyklucza możliwość samobójstwa.

Duże ryzyko samobójstwa pojawia się również w głębokich depresjach, zwłaszcza przebiegających z lękiem, podnieceniem, z urojeniami depresyjnymi(urojenia hipochondryczne, nihilistyczne, katastroficzne:(patrz też rozdział.

Samobójstwa".

)Choroby afektywne u części chorych mogą być przyczyną trwałego lub okresowego inwalidztwa.

Trwale inwalidztwo jest najczęściej następstwem ciężkiego(np.naprzemiennego)przebiegu choroby lub przewlekłego utrzymywania się porannych zaburzeń nastroju(subdepresja, hipomania)i stanowi podstawę do orzekania Ul lub U grupy inwalidzkiej.

Podstawą takiej decyzji jest długo utrzymujący się nawrót u chorego ze sporadycznymi, lecz długimi fazami.

Leczenie nawrotów i profilaktyka chorób afektywnych.

Depresja.

Podstawowym sposobem leczenia są leki przeciwdepresyjne.

Stosując je można uzyskać ustąpienie depresji lub istotną poprawę u okuło/0%leczonych.

W przypadkach depresji przebiegającej z dużym lękiem i podnieceniem ruchowym oraz depresji z urojeniami są stosowane neuroleptyki, wykazujące wpływ przeciw depresyjny(np.lewopromazyna), lub leczenie skojarzone(leki przeciwdepresyjnei neuroleptyki).

W ciężkich zespołach depresyjnych z tendencjami samobójczymi przydatne są elektrowstrząsy, które wciąż pzzostają pełnoprawną metodą lecz TUCZĄ.

Przydatność ukierunkowanej psychoterapii w leczeniu ciężkich depresji jest ograniczona.

Psychoterapię(głównie indywidualną)stosuje się w okresie narastającej poprawy stanu klinicznego.

W tym okresie mają również znaczenie ćwiczenia ruchowe i inne formy aktywizacji chorych.

Wybur metody terapeutycznej oraz miejsca leczenia(poradnia, szpital)jest decyzją nader odpowiedzialną, głównie w związku z dużym ryzykiem samobójstwa.

Decyzję taką(jeśli to mzżliwe)powinien podejmować lekarz psychiatra.

Mania.

Podstawowe znaczenie w leczeniu zespołów maniakalnych mają neuroleptyki.

Przeciwmaniakalny wpływ wywiera też węglan litu, głownie przydatny w leczeniu zespołów hipomaniakalnych oraz manii o umiarkowanym nasileniu.

Bardziej nasilone stany maniakalne wymagają leczenia w warunkach szpitalnych.

Zapobieganie nawrotom.

W chorobie afektywnej dwubiegunowej podstawowym sposobem profilaktyki jest długotrwałe stosowanie węglanu litu.

Lek ten jest skuteczny u blisko 60%leczonych(całkowite ustąpienie nawrotów lub wydatne zmniejszenie nasilenia manii i depresji).

Najlepsze wyniki daje u osób ze średnią liczbą nawrotów(jednak nie większą niż 3 nawroty rocznie), natomiast u chorychtz bardzo częstymi nawrotami(zwłaszcza o przebiegu naprzemiennym bez okresów remisji)często zawodzi.

Przydatność węglanu litu w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej jednobiegunowej jest wyraźnie mniejsza.

Lek może być stosowany wyłącznie pod kontrolą stężenia litu we krwi.

W zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej stosowana jest również karbamazepinaoraz pochodne kwasu wa(promowego.

W chorobie afektywnej jednobiegunowej coraz szersze zastosowanie znajdują leki przeciwdepresyjne podawane przewlekle.

16.

Nlerwice.

Stefan Leder.

Definicja i istota.

Pojęcie nerwic zostało stworzone przez angielskiego lekarza Cullena 200 lat temu dla opisu zaburzeń czynnościowych układu nerwowego przy braku strukturalnych zmian w komórkach nerwowych.

Obecnie terminem tym określa się grupę zaburzeń niepsychotycznych u przewlekłym przebiegu, bogatej i różnorodnej symptomatyce, niekiedy intensywnej i sprawiającej choremu poczucie dyskomfortui znaczne cierpienie.

W ostatniej, 10, wersji Międzynarodowej Klasyfikacji ICD zrezygnowano z klasycznego podziału na nerwice oraz psychozy i używa się określenia, zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną"(F 4 O-483, a także, zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi"(F 5 O-543.

W tejże wersji została także wyodrębniona grupa zaburzeń określona jako, reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne"(F 43).

Przyjmuje się, że przyczynami nerwic są psychologiczne konflikty i trudne sytuacje, problemy, których pacjent nie potrafi rozwiązać.

Zaburzenia przejawiają się w sferach postrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania.

Objawy dzieli się na psychiczne, cielesne i zachowania, przwadzą one do narastających trudności w stosunkach z ludźmi i pełnieniu określonych ról społecznych.

Objawy i dolegliwości najczęściej przypominają i sprawiają wrażenie zaostrzonych i przesadnych reakcji na trudne problemy występujące u ludzi zdrowych.

Zazwyczaj wspó(występowanie licznych objawów jest przyczyną kształtowania się rozmaitych zespołów psychopatologicznych, dominujących w obrazie klinicznym.

Od psychoz nerwice różnią się brakiem zniekształcenia rzeczywistości w postaci omamów i urojeń oraz zachowanym krytycyzmem wobec objawńw.

Występują one wprawdzie łatwiej u osób o pewnych wyostrzonych cechach osobowości, ale nie prowadzą do znacznych jej zaburzeń lub rozpadu.

Pojęcie nerwicy, choć niejednoznaczne, nieprecyzyjne i budzące wątpliwości w odniesieniu do nozologicznej odrębności tej grupy zaburzeń, zawiera jednak określoną treść opisową i sugeruje etioparogenezę tych zaburzeń.

Umożliwia więc ustalenie rozpoznania i inspiruje do podjęcia swoistych działań profilaktycznych oraz leczniczo-rehabilitacyjnych.

To, że objawy i zespoły psychopatologiczne o charakterze nerwicowym występują także w przebiegu innych chorób psychicznych i cielesnych, ponieważ ich wspólnym podłożem są zaburzenia fizjologicznych procesuw w ośrodkowym układzie nerwowym i psychologicznych funkcji, nie przekreśla tej możliwości.

Należy jednak pamiętać, że przytoczone kryteria rozpoznawcze mają charakter względny i oparcie się wyłącznie na jednym lub nawet kilku kryteriach w sposób wybiórczy może się przyczynić do popełnienia błędu.

Dopiero uwzględnienie całości informacji zawartych w diagnozie poprzecznej i podłużnej, opisowej i dynamicznej-czyli zawierającej próbę wytłumaczenia genezy i rozwoju nerwicy u konkretnego chorego-umożliwia w większości przypadków postawienie prawidłowego rozpoznania.

Klasyfikacje.

W klasyfikacjach zaburzeń psychicznych istnieje tendencja do zastąpienia podziałów opartych na opisie zespołów psychopatologicznych i zawierających sugestie w stosunku do różnicowego rozpoznania, przez klasyfikacje oparte na kryteriach służących do operacjonalizacji zabiegżw diagnostycznych(określenie liczby objawów niezbędnych dla ustalenia rozpoznania, czasu trwania zaburzeń, cechy wykluczającej możliwość określonego rozpoznania).

Przykładem tego typu klasyfikacji jest obowiązująca obecnie w Polsce 10, wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, w której opisano zespoły występujące dość powszechnie i spotykane w praktyce klinicznej(np.zespół natręctw, lękowy, fobijny, depresyjny, dysocjacyjny i pod postacią somatyczną).

W amerykańskiej klasyfikacji DSM-Ul zastąpiono kategorię nerwic terminem zaburzeń, opisano zaś zespoły jako:dysocjacyjne, afektywne, lękowe, somatopudobne, naśladownicze, psychoseksualne.

Przyjęto również 5-osiowy system dla poszerzenia informacji o pacjencie:oś pierwsza-kliniczne zespoły psychopatologiczne, druga-zaburzenia osobowości, trzecia-chorzby somatyczne, czwarta-nasilenie stresów psychospołecznych, piąta-najwyższy poziom funkcjonowania adaptywnego w ostatnim roku.

W podziałach krajowych wyróżnia się także nerwice:psychasteniczną, hipochondryczną, reaktywne i rozwojowe, nerwice charakteru, układowe, wegetatywne, seksualne.

W niektórych podziałach uwzględnia się charakter społecznej sytuacji lub motywacji osobniczej, np.nerwica zawodowa, małżeńska, niedzielna, roszczeniowa, cdszkodowaniowa, pourazowa itp.

W niektórych podziałach figurują pojęcia, nieprawidłowa reakcja przeżycwwa", w innych, rozwój nerwicowy".

W podziałach psychoanalitycznych kryteria dotyczą fazy rozwoju osobowości, w której wystąpiła, fiksacja libido"(np.analna-edypalna), typ dominujących mechanizmów obronnych(np.prymitywne-złożone), rodzaj konfliktów wewnączpsychicznych(np.między superego a id), relacji interpersonalnych(od-do przeciw ludziom).

Dane epidemiologiczne.

Dzięki badaniem epidemiologicznym można sprecyzować dane o rozpowszechnieniu i zachorowalności na zaburzenia nerwicowe:mogą się one także przyczynić do wykrycia czynników etiopatogenetycznych, m.in.określenia wpływów środowi.

skowych i osobowościowych na ich występowanie.

Badania re nasuwają duże trudności metodologiczne, tym też tłumaczy się duże rozpiętości uzyskanych wyników.

Wskaźnik rozpowszechnienia nerwic w populacji ogólnej wahał się w rozmaitych badaniach od 0:28 do 53, 59, średnio w krajach wysokouprzemys(owianych wynosi on 9.

38%.

Powszechnie przeważają kobiety 1, 5-2:1, w miastach stwierdza się nieco wyższe wskaźniki niż na wsi.

W niektórych badaniach stwierdzono nieco wyższe wskaźniki w populacjach o niższym standardzie społeczno-ekonomicznym, w innych-w grupach rozwiedzionych i owdowiałych.

W praktyce ogólnolekarskiej u 5-15%zgłaszających się stwierdzono zaburzenia nerwicowe.

W psychiatrycznym lecznictwie ambulatoryjnym wskaźnik ten wynosi około 4 O%.

Wskaźnik prawdopodobieństwa zachorowania na nerwicę w ciągu życia wynosi okuło 159, do lekarzy natomiast zgłasza się nie więcej niż połowa tych chorych.

Badania w zakładach przemysłowych i usługowych potwierdziły prawdopodobieństwo wyżej wymienionych wskaźników i dostarczyły danych o znaczeniu czynników związanych z charakterem i warunkami pracy, które mogą wywierać wpływ na stan zdrowia psychicznego.

Wskaźniki wynoszą od 9 do 45%, w Polsce od/do 3 O%.

Etiologia i patogeneza.

Nlerwice są zaburzeniami, na powstanie których składa się działanie czynników biologicznych, społeczno-kulturowych i psychologicznych.

Do najistotniejszych sytuacji, które wyzwalają objawy i dolegliwości, zalicza się wymagania otoczenia, obciążenia życiowe i trudności w rozwiązywaniu konfliktów wewnętrznych przewyższających możliwości przystosowawcze jednostki.

Możliwości te zależą z kolei od wielu czynników, z których najważniejszymi są cechy osobowości przedchorobowej.

Wśród czynników kształtujących osobowość należy wymienić uwarunkowania genetyczne, których współudział w kształtowaniu cech lękowych i obsesyjnych wydaje się być znaczący.

Same czynniki genetyczne nie decydują jednak o powstawaniu nerwic, dopiero we współdziałaniu z czynnikami fizycznymi, psychospołecznymi i kulturowymi przyczyniają się do ich genezy.

Odnosi się to także do takich czynników, jak konstytucja, cechy temperamentu, labilność układu nerwowego, płeć(wyższy wskaźnik rozpowszechnienia nerwic wśród kobiet próbuje się niekiedy tłumaczyć większą emocjonalnością, wpływami hormonalnymi itp).

Za rolą uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego przemawiają także dodatnie zależności pomiędzy patologią ciąży i porodu a występowaniem zaburzeń nerwicowych.

Widocznie czynniki genetyczna-konstytucjonalne i działanie czynników patogennych w czasie ciąży i porodu stwarzają podłoże, które wpływa na powstanie mniejszej odporności i większej gotowości do zareagowania na obiektywnie, a zwłaszcza subiektywnie trudne sytuacje zaburzeniami.

U tych jednostek, u których we wczesnym dzieciństwie stwierdza się działanie licznych czynników patogennych, szczególnie rodzinnych, można się spodziewać, że-na skutek uczenia społecznego i procesów warunkowania-będą się kształ.

tować nieprawidłowe cechy osobowości i nieadekwatne postawy.

Wśród cech tych najczęściej wymienia się:bierność, zależność od innych, uległość, niepewność, wrażliwość, zmienność, egocentryzm, płytkość uczuciowa, sztywność, agresywność, dominacja.

Cechy te same w sobie, szczególnie pojedyncze, nie stanowią patologii, jednak, tworząc określone konfiguracje, zwiększają prawdopodobieństwo występowania bardziej licznych i różnorodnych trudnych sytuacji i konfliktów.

Nieprzypadkowo więc opisuje się najczęściej pacjentów nerwicowych jako charakteryzujących się podwyższonym poziomem niepokoju, niskim progiem frustracji, zawyżonymi aspiracjami, skupieniem na sobie, mających poczucie niższej wartości, inności i krzywdy oraz żalu do innych.

Podkreśla się także niekiedy niechęć do samoanalizy, nadmierny opór przeciwko postrzeganiu siebie oczyma innych, dążenie do uzyskiwania uczuć pozytywnych i pomocy od innych bez zauważania ich potrzeb, trudności w nawiązywaniu z nimi stosunków pannerskich i porozumiewaniu się.

Podwyższony poziom lęku sprzyja nastawieniu się i stałemu oczekiwaniu na zagrażające niebezpieczeństwa oraz przyczynia się do ograniczenia możliwości rozwiązywania sytuacji problemowych i do podejmowania decyzji czy dokonywania wyboru właściwych strategii postępowania(, ograniczona swoboda nerwicowa').

Łatwość występowania stanów zawodu, frustracji wiąże się często z przewagą uczuć gniewu i złości oraz z zachowaniami agresywnymi.

Nieadekwamośćaspiracji może się przyczyniać do powstawania niedostatecznej lub nadmiernej motywacji do osiągania nierealistycznych celów.

Konflikty wewnętrzne-uświadomione lub nieuświadomwne-sprowadzają się najczęściej do zderzenia dążeń jednostki z możliwościami ich realizacji, sprzeczności między obowiązkami a potrzebami, a także pragnieniami a normami etycznymi(, chcę, ale inni nie pozwalają", , chcę, ale nie mogę", , chcę, ale nie powinienem").

Rozpowszechnione są pojęcia, urazy psychiczne", , wydarzenia życiowe"i zaburzenia związane ze stresem, którymi określa się czynniki wyzwalające zaburzenia nerwicowe.

Mają one dla ludzi znaczenie straty kogoś bliskiego czy czegoś ważnego, doznania niepowodzenia przy próbie osiągnięcia ważnego celu, powstania zagrożenia dla zdrowia i samopoczucia, dla samooceny, zdolności do wywiązywania się z zadań i obowiązków, stosunków z innymi ludźmi, a takie znaczenie braku znaczących sprawności, umiejętności i możliwości.

Istotne konsekwencje przeżycia tego typu wydarzeń i sytuacji wiążą się z tym, czy jednostka przewiduje, że nie będzie mogła sobie z nimi poradzić.

Wtedy reaguje na ogół nasilonym lękiem lub obniżeniem nastroju, gdy postrzega je jako nieodwracalne w skutkach i niezasłużone-jako kary-buntem z gniewem i żalem, pćżniej rezygnacją.

Postawa rezygnacji jest jednym z czynnikćw utrwalających zaburzenia:innym ważnym czynnikiem jest postawa bierności, związana na ogół z tym, że choroba dostarcza pewnej ulgi, a nawet korzyści, szczególnie wtedy, gdy stanzwi pewne rozwiązanie trudnej sytuacji.

Reakcje unikania mogą więc niekiedy zmniejszyć cierpienia pacjenta, pełnienie zaś roli chorego może dostarczyć pewnych satysfakcji, stąd zaburzenia nerwicowe mogą podtrzymywać istnienie objawów oraz zachowań nerwicowych i na zasadzie błędnego kuła je utrwalać.

Wzajemne oddziaływanie czynników predysponujących, wyzwalających i utrwalających określa w du.

żel mierze zarówno wystąpienie, przebieg i zejście nerwic, jak i prawdopodobnie jej postać.

Próby ujęcia znaczenia wymienionych faktów i sytuacji w określonych, koncepcjach teoretycznych doprowadziły do wykrystalizowania się trzech podsawowychteorii etiopatogenezy zaburzeń nerwicowych:psychoanalitycznych i psychodynamicznych, uczenia się, poznawczych.

W pierwszych-w genezie nerwic podkreśla się rolę nieświadomych wewnątrzpsychicznych konfliktów, podstawowych, które nie zostały rozwiązane w dzieciństwie.

Teorie uczenia ujmują nerwicowe objawy jako wyuczone reakcje mogące zmniejszyć lęk lub stanowiące jego przejawy, przy czym reakcje te powstają na drodze modelowania i naśladownictwa lub warunkowania klasycznego i instrumentalnego.

W teoriach poznawczych kładzie się nacisk na sposób postrzegania i oceny zjawisk i faktów oraz powstające w związku z tym emocje, a także zdolności i umiejętności rozwiązywania powstałych problemów.

Przypisują one istotną rolę, znaczenia osobistego", które jednostka nadaje postrzeganym i ocenianym zjawi skom*jak wyjaśnia związek przyczynowo-skutkowy między nimi, jak postrzega własne możliwości kształtowania przebiegu wypadków.

Nieadekwatne rozumienie i poznanie tych procesów przyczynia się do zwiększenia negatywnych emocji i niewłaściwych decyji oraz nieskutecznych zachowań jednostki, co z kolei zwiększa liczbę występujących sytuacji, stresowych"oraz zaostrzenie się nerwicowych zaburzeń.

Fenomenologia.

W opisie nerwic uderza duża różnorodność oraz bogactwo objawów i dolegliwości, ich zmienność i często dramatyczny charakter, zawierający niekiedy jakby ukryte treści.

Ponadto objawy nerwicowe są znane każdemu z własnego doświadczenia i dlatego też większość z nich wydaje się zrozumiała.

Niekiedy jednak stopień ich nasilenia, zmienność i wpływ na zachowanie się jednostki mogą wydać się dziwaczne, bezsensowne i niepokojące, a widoczne lub zakładane przez otoczenie dążenie do uzyskania ulg może się przyczynić do ich oceny jako zamierzonych lub przesadnie eksponowanych.

Próby uporządkowania i podziału na kategorie objawów znajdują wyraz w podziałach na objawy somatyczne i psychiczne oraz zachowania, emocjonalne i przeżyciowe, mono-i wielosymptomatyczne.

Jednak zarówno charakter objawów, jak i mechanizmy ich powstawania przemawiają za tym, że tego typu podziały mają względne znaczenie.

Wiele dolegliwości i objawów występuje w rozmaitych powiązaniach w przebiegu zaburzeń u poszczególnych chorych.

Powstające w ten sposób zespoły psychopatologiczne ulegają najczęściej przekształceniom, jedne ustępują, inne zaczynają dominować.

Często stwierdza się przewagę poszczególnych zespołów:astenicznego, lękowego, fobijnego, nauęctw, depresyjnego, hipochondrycznego, ale jeszcze częściej występują zespoły mieszane, w których objawy różnych zespołów nakładają się na siebie.

Zaburzenia lękowe.

Zaburzenia te należą do najbardziej rozpowszechnionych, są one bowiem wyrazem reakcji organizmu na niebezpieczeństwo, na sygnały zagrażające bezpośrednio i(lub)symboliczne.

Organizm reaguje na te zewnętrzne i wewnętrzne-nie zawsze uświadomione-bodźce objawami dyskomfortu w pustaci niepokoju, napięcia, strachu, obaw, lęku.

Mogą one dominować w świadomości, a zarazę znajdować wyraz w reakcjach wegetatywna-somatycznych i w zachowaniu się.

lęk może występować w postaci przewlekłego lub okresowo nasilającego się i falującego stanu oraz w formie gwałtownych napadów.

Ich źródeł i przyczmchory na ogół nie potrafi określić i najczęściej nie wiążą się one z określonymi sytuacjami czy bodzcami.

Wykraczają ponad prawidłowe reakcje na działani stresu, mogą poważnie zakłócać samopoczucie i społeczne zachowanie chorego, sprawiając mu znaczne cierpienia i napotykając niezrozumienie otoczenia.

Rozpzwszechnienie tych zaburzeń w populacjach ogólnych określa się na 2-59, u pacjentów z zaburzeniami kardiologicznymi-10-159, w praktyce ogólnzlekarskiej-ó%, u pacjentów nerwicowych-około 3 O%.

Częściej występują u kobiet, nierzadkz u dzieci, szczególnie w rodzinach o niekorzystnych, konfliktowych układach, wilżą się wtedy z obawami przed utratą lub oddzieleniem się od jednego z rzdziców.

Często również wiążą się z przykrymi doświadczeniami w szkole lub w grupie rówieśniczej.

U dorosłych najczęściej rozpoczynają się w wieku 20-30 lat, przed zgłoszeniem do lekarza objawy trwają średnio kilka lat.

Prawie 30%chorych podaje, że u członków ich rodzin, zwykle u mate występowały stany lękowe.

'Zakłada się, że reakcje fizjologiczne, towarzyszące lękowi i będące jego objawami, mogą ulec procesom warunkowania, , wyuczeniu"Wśród licznych sytuacji, które mogą wywołać wystąpienie pierwszego napadu lęku, można wymienić zetknięcie się z nieszczęśliwym wypudkiem, chorobą, zgonem w otoczeniu, użycie środków farmakolzgicznych(np.wstrzyknięcie antybiotyków), nadużycie alkoholu, kawy itp.

Przeżycia tego typu nasilają zazwyczaj niepokój o własne zdrowie, przyczyniają się dz lękowego oczekiwania na niekorzystne wydarzenia.

Innym mechanizmem napędzającym niepokój mogą być dolegliwości płynące z własnego ciała.

Mogą one być związane z nadmiernym wysiłkiem, brakiem snu, przebytym zakażeniem lub inną chorobą somatyczną, dużym napięciem seksualnym itp.

Istotną rolę mogą odegrać wiadomości o groźnych chorobach oraz oddziaływania jatrogenne.

Skupiając uwagę na sprawach zdrowia i możliwych zagrożeniach, przyczyniają sig do zwiększenia niepokoju.

Rolę czynników spustowych mogą odegrać także konflikty zewnętrzne i wewnętrzne.

Natomiast w utrwaleniu lęku znaczną rolę odgrywa mechanizm błędnego koła-skupienie uwagi na objawach i oczekiwaniach na ich wystąpienie nasila je i zwiększa niepokój-, lęk przed lękiem"(antycypacyjny).

Obraz kliniczny.

U większości pacjentów dominuje napięcie i trwoga, chory nie może, znaleźć sobie miejsca", skarży się na liczne dolegliwości ze strony układu krążenia i oddychania, najczęściej zaprzeczając, aby odczuwał strach czy obawiał się czegoś.

Niekiedy dolegliwzści i objawy skupiają się na poszczególnych narządach, np.sercu, powstają, nczofcbie".

Niekiedy wysiłek fizyczny i znalezienie się w sytuacji bez wsparcia ze strony osób bliskich wzmagaj.

znacznie napięcie i niepokój, chory zaczyna się obawiać, że może upaść, zemdleć, zwariować".

Oprócz objawów pocenia, suchości w jamie ustnej, parastezjiw kończynach, uderzeń ciepła, częstego parcia na pęcherz, trudności oddychania, przyspieszonego i gwałtownego lub nieregularnego bicia serca, drżenia wewnętrznego, pacjenci często zgłaszają bóle mięśniowe, zwiększoną męczliwość, niemożność odprężenia się, trudności w koncentracji uwagi, zwiększoną drażliwość.

Niekiedy mają uczucie zmiany własnej osoby i nierealności otaczającego świata(depersonalizacja i derealizacja)(848.

I).

Może zmniejszać się masa ciała, sen staje się niespokojny, nie odświeża, imarzenia senne zawierają przeżycia lękowe, np.spadanie z łóżkiem w przepaść.

Niekiedy występuje obniżenie aktywności seksualnej, pacjenci obawiają się zbliżeń ze względu na nasilenie się objawów wegetatywnych.

Często zmniejszeniu niepokoju sprzyja obecność bliskiej osoby, chory może się poruszać i przebywać w domu wyłącznie w jej obecności.

Czasami chory nie może korzystać ze środków komunikacji publicznej, ale może jeździć lub prowadzić samochód, może wychodzić z domu wyłącznie w dzień, mając przy sobie określone leki.

Ponieważ u niektórych pacjentów w obrazie klinicznym dominują napady gwałtownego lęku, w klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono tę postać pud nazwą, panie disorder"(F 4 l Jł).

Napady trwają od kilku minut do kilku godzin, niekiedy w nocy, w tłumie czy w samotności, np.w domu lub na ulicy.

Stanowią one dla chorego dramatyczne przeżycia, ma on uczucie zbliżającej się katastrofy:swoje doznania określa następująco:, życie ze mnie ucieka", , chyba umieram", , serce mi pęka", , dławi mnie obręcz, nie potrafię oddychać, brak mi powietrza", w głowie pustka, tracę przytomność", , nogi jak z waty".

Tym skargom towarzyszy drżenie, pocenie, przyspieszone tętno i płytki oddech, niekiedy pod koniec napadu parcie na pęcherz i stolec.

W czasie napadu chory przejawia niepokój ruchowy, może głośno wzywać pomocy, płakać, wyraz twarzy pełen trwogi i strachu.

Przykład.

Pacjentka w wieku 42 lat, rozwiedziona, bezdzietna.

Wykonano u niej badanie ginekologiczne, w tym cytologiczne.

Od 8 tygodni miewa co kilka dni, zwykle w nocy, gwałtowne napady bicia serca, z bolami w okolicy mosrka, z uczuciem dławienia w gardle i braku powietrza przy znacznie przyspieszonym oddechu, silnym poceniu się, drżeniu, zawrotach głowy, uczuciu pustki w głowie i, waty w nogach".

Napady trwają 20-30 minut, zwykle ustępują, gdy zjawia się zaalarmowana przez nią sąsiadka:po napadzie czuje się bardzo osłabiona i oddaje dużo moczu.

Ojciec pacjentki zmarł nagle na zawał mięśnia sercowego w wieku 42 lat, matka, z powodu Ca mammwe, w wieku-44 lat.

Pacjentka od kilku lat, po odejściu męża, wieczorem regularnie wypija kieliszek koniaku.

Gdy trzy miesiące temu wystąpiły pierwsze dolegliwości(bóle w okolicy serca), kardiolog-po obejrzeniu EKG-nakazał całkowite odstawienie papierosów i alkoholu, co pacjentka uczyniła 8 tygodni temu.

Rozpoznanie różnicowe-przede wszystkim należy różnicować ze stanami depresyjnymi.

Stany lękowe mogą występować w przebiegu wielu chorób somatycznych(układu krążenia, dychawicy oskrzelowej, ostrej porfirii, choroby Meniere a, hipoglikemii, nadczynności gruczołu tarczowego, feochromocytomy)oraz psychicznych(schizofrenii), w zespołach abstynencyjnych i po nadużyciu 19-Psychiatria.

alkoholu, amfetaminy itp.

Zespół hiperwentylacyjny może nasilać lęk uraz być jednym z jego przejawćw.

Przebieg i rokowania-przebieg może być ostry i stosunkowo krótki, w wielu przypadkach ma charakter przewlekły, z okresowymi zaostrzeniami.

Mniej więcej u połowy chorych pc 10-30 latach stwierdza się znaczną poprawę, u pozostałych zaburzenia po leczeniu mają nadal charakter falujący, na ogćł u wielu z nich w wieku 50 lat występuje wyraźna poprawa.

Postępowanie lecznicze-celem jest obniżenie poziomu lęku, zmniejszenie częstości napadćw i nauczenie pacjenta radzenia sobie z objawami.

Ważne jest wyjaśnienie pacjentowi istoty i mechanizmów stanów lękowych, uspokajanie, wspieranie, nauczenie rzzpoznawania sytuacji lękctwżrczych oraz metod i technik rozluźnienia mięśni i zdprężenia się psychicznego za pomocą metod relaksacjnych, np.treningu autogennego, i medytacyjnych, korzystanie z bio-feed backuoraz ćwiczeń oddechowych.

Z leków stosuje się pochodne benzudiazepiny(nie.

dłużej niż 3-4 tygodnie), Buspirun, beta-blokery(Propranolol), w leczeniu napadów lub ich ciągów pomocne bywają trą(pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, a także inhibitory zwrotnego wchłaniania serotoniny-tluoksetyna(Prozac), fluwoksamina i paroksetyna, których działanie uwidacznia się po pewnym czasie(niekiedy pc kilku tygodniach).

Ważne jest jednoczesne uczenie pacjenta przerwania napadu, np.przez oddychanie do torby papierowej, cu utrudnia hiperwentylaję, uraz stopniowego pokonywania trudności przez włączanie się w działania, których unikał, zaczynając od sytuacji najłatwiejszych, a kończąc na najbardziej trudnych.

Udzielenie mu pomocy i wsparcia w wykonywaniu tych zadań-początkowo przez personel medyczny, potem przez osoby bliskie-może być pomocne, szczegćlnie wtedy, gdy musi je następnie wykonać samodzielnie.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii(F 4 O).

Charakteryzują się wystąpieniem intensywnego lęku w określonych sytuacjach i kontaktu z określonymi przed-miotami, a także dążeniem chorego do unikania tego typu bodźców lękutwórczych.

Wystąpienie lęku nie poddaje się świadomej kontroli jednostki, powoduje jej cierpienia, które nie ustępują pod wpływem wyjaśnień i argumentów, niekiedy bardzo zaburza życie chzrych.

Epidemiologia-rozpowszechnienie fobii prostych, np.zwierząt, jest stosunkowo częste, natomiast fobie poważnie zaburzające życie występują mniej więcej u 0, 29 ludności.

Leczy się co czwarta osoba z fobiami, co stanowi około.

29 wszystkich pacjentów psychiatrycznych.

Fobie w populacji ogólnej dotyczą najczęściej obaw przed chorobami, burzą, zwierzętami, ciemnością, wysokością.

U dzieci fobia szkolna ustępuje często samorzutnie, społeczne fobie rozpoczynają się najczęściej w wieku dojrzewania, dotyczące chorób-powyżej 30, rż.

Fobie mogą występować pojedyncze lub bywa ich kilka u jednego chorego, mogą występować ubek innych objawów psychopatologicznych, w przebiegu różnych cherub psychicznych.

Etiopatcgeneza-w opisach cech osobowości pacjentów z fobiami często powtarza się:osoba zależna, lękliwa, bierna, niepewna:nie zawsze jest jednak jasne, czy cechy te istniały przed wystąpieniem fobii.

Wpływ norm kulturowych, wychowania i postaw osób znaczących w dzieciństwie przyczyniają się do powstawania określonych fobii, np.socjofobii i erytrufcbii(obawa przed ośmieszeniem się przez czerwienienie twarzy).

Bezpośrednie urazy fizyczne i psychiczne, .

zwłaszcza gdy mają charakter nieoczekiwany i szczególnie przykry dla jednostki, mogą spowodować wystąpienie fobii.

Niekiedy fobie rozwijają się na zasadzie modelowania przez matkę, w wielu przypadkach powstają na zasadzie warunkowania klasycznego i instrumentalnego(np.wypadek, zamknięcie w windzie, pozostanie w domu zamiast pójścia do szkoły).

Fobie dominują niekiedy po zejściu stanów lękowych w obrazie chorobowym(np.po zawale mięśnia sercowego dominuje agorafobia), to samo obserwuje się czasem po ustąpieniu stanu depresyjnego.

Utrwalenie fobii może się wiązać z uzyskiwaniem korzyści, np.emocjonalnych, od osób bliskich w postaci zainteresowania, poświęcania czasu oraz ulgi z powodu uniknięcia przedmiotu lub sytuacji nasilającej lęk.

Rozpoznanie i obraz kliniczny.

1.

Fobie proste, izolowane-np.wysokości, burz, zwierząt-są najbardziej zbliżone do objawów nie zaliczanych do patologii, ale mogą przez swoją intensywność i stopień zakłócenia normalnego życia nabrać charakteru chorobowego.

Liczba poszczególnych fobii jest duża, niekiedy u jednego chorego jednocześnie występuje kilka fobii, np.obawa przed brudem(myzufobia)i chorobą(nozofobia).

Niekiedy u tych chorych stwierdza się także niezbyt nasilony niepokój ogólny oraz pewne obniżenie nastroju.

Fobie społeczne przejawiają się w pustaci obaw przed kontaktami z innymi ludźmi, znalezieniem się w sytuacjach publicznych.

W związku z obawą skompromitowania się u chorych występuje zwiększony niepokój, drżenie, pocenie, czerwienienie się, bicie serca itp.

Pacjenci mają przeświadczenie, że otoczenie dostrzega te objawy i negatywnie je ocenia.

Wstydzą się więc swoich objawów i coraz bardziej unikają przebywania z innymi, odwiedzania, zabaw, sklepów, wychodzenia na ulice, publicznego przemawiania i zabierania głosu.

Zazwyczaj ren typ fobii rzzwija się w okresie dorastania, wiąże się z obawą oceny w roli dorosłego, atrakcyjnego partnera itp.

Fobie te zajmują jakby miejsce pośrednie między poprzednio wymienionymi a agorafobią.

3.

Agorafobia, czyli lęk otwartej przestrzeni, ma bardziej złożony charakter.

Fobia ta rozwija się najczęściej jako kolejna faza nerwicy lękowej, np.pugwałtownych napadach lęku, i dlatego jest lu niej zbliżona pod względem wielkości i charakteru objawów występujących w obrębie układu aurullOllllCZllCgO.

Obawy dotyczą najczęściej tego, że może nastąpić coś strasznego i niebezpiecznego, w pobliżu zaś nie ma nikogo bliskiego do udzielenia pomocy.

Mogą także zawierać obawy przed skompromitowaniem się wobec utraty kontroli nad sobą.

Agorafobia nie jest zaburzeniem monosymptomatycznym, często towarzyszy jej klaustrofobia(obawa przed przebywaniem w zamkniętych pomieszczeniach, zwłaszcza w samotności)oraz różne socjofobie.

Może ona występować w przebiegu rozmaitych chorób psychicznych(np.w chorobie afektywnej, schizofrenii, .

padaczce), jako zejście lub komplikacja chorób somatycznych.

Przebiega jako zaburzenie przewlekłe, okresowo się zaostrzając.

Często prowadzi do wycofania się z aktywnego życia, rozpadu więzi społecznych, w tym niekiedy małżeństwa, ponieważ chory, czując się bezpiecznie wyłącznie w towarzystwie małżonka, .

usiłuje doprowadzić do tego, aby stale z nim przebywać.

Wielu pacjentów z agorafobią wycofuje się z pracy zawodowej i przechodzi na renty inwalidzkie Przykład.

Pacjentka w wieku 28 lat.

W czasie pobytu w szpitalu z powodu przerwania ciąży wystąpiły u niej stany gorączkowe do 3 b O, po wstrzyknięci antybiotyku miała zapaść z uczuciem, że umiera.

Po kilku dniach została wypis jednak w domu zaczął narastać niepokój, zaczęła się bać pozostając sama, kilkakrotnie telefonicznie wzywała męża dz domu z powodu obaw, że nastąpi napad, przestała się poruszać samodzielnie poza domem.

Proste fobie monosymptmatyczne są podatne na terapię technikami behawioralnymi, szczególnie w układzie grupowym.

Agorafobia wymaga systematycznego kompleksowego leczenia, niekiedy początkowe w warunkach stacjonamegoddziału nerwic, później w ośrodku dziennym.

Pomocne może być stosowani m(pierścieniowych leków antydepresyjnych, np.imipraminy w dawce 75 mgprzez 3-4 tygodnie oraz inhibitora zwrotnego wchłaniania serotoniny-fuoksetyny(Prozac).

Re ko w an i e jest zrużnicowane.

Najkorzystniejsze bywa w ostro odgraniczonych fobiach, najmniej korzystne w agorafobii:u 25%pacjentów po leczeniu utrzymują się obawy, większość niepracujących kobiet nadal nie porusza się póz domem samodzielnie, zmniejsza się jednak nasilenie dolegliwości.

Neurastenia(F 40.

W wielu krajach termin ten wyszedł z użycia-nie ma go w amerykańskich klasyfikacjach DSM-Ul i DSM-IV jednak do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej częstz zgłaszają się chorzy z typowymi dla tej postaci zaburzeń dolegliwościami.

Są to skargi na osłabienie, zwiększoną męczliwość, wyczerpanie, drażliwość, zmienność nastroju, trudności w podjęciu działań.

Zespół asteniczny występuje w przebiegu wielu chorób, zwłaszcza infekcyjnyci somatycznych, niekiedy wiąże się z działaniem substancji toksycznych.

Z kolei w koncepcji stresu astenię rozpatruje się jako fazę nieswoistcj reakcji organizmu na bodźce otoczenia.

Stąd dane, że do jej powstania przyczynia się długotrwale przeciążenie na skutek wysiłku, któremu towarzyszą ujemne przeżycia.

Psychofizjclogiczne mechanizmy procesu zmęczenia się nie są znane do końca, ale-ze względu na powiązanie tego zjawiska z czynnikami psychologicznymi jego udział w patogenezie nerwic jest prawdopodobny.

Próbując wytłumaczyć indywidualne różnice w powstawaniu zjawisk zmęczenia, wiązano je z konstytucją, typem układu nerwowego i z takimi cechami osobowości, jak słaby napęd, brak energii i inicjatywy, szybkie zniechęcanie się i rezygnowanie z zamierzeń.

Również trudne warunki bytowe, częste choroby, stałe oddziaływanie przykrych sytuacji, niewłaściwe odżywianie, długotrwale przebywanie w warunkach nadmiernego hałasu, wibracji, wilgotności itp.mogą sprzyjać wystąpieniu tego zespołu.

Obraz kliniczny, przebieg, leczenie-pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie i wyczerpanie, po przebudzeniu nie czują się wypoczęci, zawsze są zmęczeni, nie mogą się skupić, narzekają na osłabienie pamięci.

Częste są bok.

głowy i całego ciała, trudności w zasypianiu lub bardzo płytki sen(, w nocy nie sypiam'), wzmożona wrażliwość na jaskrawe światło, hałas.

Nierzadko u tych pacjentów stwierdza się chwiejność tętna i ciśnienia krwi, żywy dermografizm, potliwość, wzmożenie odruchów ścięgnistych.

Niekiedy występują jakby kolejne fazy-hipersteniczna, w której występuje drażliwość, wzmożona pobudliwość, zniecierpliwienie, zmienność nastroju, oraz hiposteniczna, w której dominuje zniechęcenie, apatia, zaburzenia wegetatywne i seksualne(przedwczesny wytrysk, anhedonia, osłabienie popędu).

W leczeniu wykorzystuje się wypoczynek, zmianę środowiska, pobyty sanatoryjne, fizykoterapię, zajęcia ruchowe, niektóre leki.

Przykład.

Pacjent w wieku 23 lat.

Student, od kilku tygodni sypia po 4-5 godzin, schudł z powodu braku łaknienia o 3 kg, nie może się skupić podczas lektury fachowej, narzeka na stałe uczucie zmęczenia, apatię, drażnią go ludzie i hałas, wieczorami narasta niepokój, nie może sobie znaleźć miejsca, obawia się, że cierpi na jakąś poważną chorobę, ostatnio kilkakrotnie miał trudności ze wzwodem podczas prób zbliżeń seksualnych.

Pacjent w czasie sesji jesiennej ma przystąpić do nie zaliczonego na wiosnę egzaminu, jego wynik zadecyduje o pozosuniu na uczelni.

Ostatnia dziewczyna powiadomiła go, że jest w ciąży, domaga się od niego zajęcia stanowiska.

Nerwica depresyjna lub w DSM-III-dystymiczna.

Nadal trwają kontrowersje, czy różne postacie depresji są uwarunkowane ich przynależnością do odmiennych jednostek nozologicznych.

W klasyfikacji ICD(wersja Q figuruje nerwica depresyjna, w DSM-Ul nerwica dystymiczna, natomiast w 10, wersji klasyfikacji ICD prawdopodobnie będzie istniał podział na głębokie i łagodne zespoły depresyjne.

W tych ostatnich uwarunkowania zewnętrzne odgrywają decydującą rolę, u chorych zaś, u których one występują, można stwierdzić konstelację określonych cech i zachzwań w dzieciństwie(trudnzści kontaktu, lękliwość, zależność, kłopoty z jedzeniem)oraz działanie takich czynników i wydarzeń, jak:strata matki przed I I, rż" brak bliskich satysfakcjonujących relacji z ludźmi, przynależność do warstw społecznych o niższym statusie i gorszych warunkach materialna-bytowych, obarczenie licznymi obowiązkami rodzinnymi i zawodowymi.

Przyczynia się to, oprócz innych urazowych doświadczeń, do faktu, że jednostka w zetknięciu się z obiektywnie i dla niej subiektywnie trudnymi sytuacjami będzie prawdopzdobnie postrzegać i oceniać je, siebie, rzeczywistość oraz przyszłość negatywnie i pesymistycznie.

Takim myślom towarzyszy niepokój i obniżony nastrój, co łatwo może się utrwwić, ponieważ chorzy wybiórczo postrzegają i wychwytują ujemne bodźce i sytuacje, zniekształcając ich znaczenie, rolę w swoim życiu, u także częstość występowania.

Mają reż nierzadkzprzekonanie, że własnym działaniem nie są w stanie zmienić swojej sytuacji(, wyuczona bezradność').

W takim ujęciu czynnikami wyzwalającymi nerwicę depresyjną, trwającą co najmniej kilka miesięcy, mogą być rozmaite wydarzenia życiowe, zwłaszcza o charakterze utraty.

Obraz kliniczny-pacjent zgłasza skargę na uczucia smutku, osamzmieniabezradności, niezadowolenia, niepokoju, niemożności doznania radości i satysfakcji.

Nie wierzy w swoje możliwości, przewiduje niekorzystny przebieg wydarzeń, .

zapatruje się pesymistycznie na przyszłość.

Twierdzi, że nie potrafi się skupić, że niewiele rzeczy go obchodzi i interesuje, że ma duże trudności i opory..

w wykonywaniu swoich obowiązków.

Niekiedy zainteresowania skupiają się prawie wyłącznie na własnej osobie.

Nierzadko obwinia innych za swój stan, ale częściej widzi głćwnie własne błędy i wady.

Zwykle dominuje duża chwiejność nastroju, również aktywność w ciągu dnia ulega znacznym wahaniom, skargi na niemożność zajęcia się czymkolwiek i zaangażowania się w rozmowę lub lekturę nie znajdują potwierdzenia, skargi dotyczące zaburzeń pamięci mają charakter subiektywny.

Często w zgłaszanych dolegliwościach ważne miejsce zajmują bule głowy i w całym ciele, ucisk w klatce piersiowej, niekiedy chorzy eksponują zaburzenia snu(płytki, niespokojny sen, trudność zaśnięcia, nadmierna senność), łaknienia(zmniejszenie lub zwiększenie masy ciała), a także obniżenie popędu seksuulnego.

Personel medyczny niekiedy odbiera zachowanie się pacjentów jaku demonstracyjne i domagające się.

Przykład.

Pacjentka w wieku 48 lat.

Po zabiegu ivrzerezwmii zaczęła zgłaszać skargi na obniżenie nastroju, trudności podjęcia jakiejkolwiek aktywności, poczucie osłabienia, brak chęci do czegokolwiek, myśli o bezsensowności życia, beznadziejności swojej sytuacji, brak łaknienia, budzenie się o około czwartej nad ranem i niemożność ponownego zaśnięcia.

Po przeprowadzeniu kilku rozmów, podczas których wyjaśniło się, że pacjentka uważała, iż dokonana operacja oznacza niemożność kontynuowania życia seksualnego i stratę cech kobiecych, po udzieleniu informacji, wyjaśnień i uspokojeniu uraz zażywaniu preparatu Smeąuan w dawce 25 mg 3 razy dziennie wystąpiła wyraźna poprawa nastroju, łaknienia i snu.

Rozpoznanie, przebieg i leczenie-jeśli w obrazie psychopatologicznym występuje znaczny niepokój, napady lęku, fobie, zjawiska depersonalizacji i derealizacjioraz znaczne obniżenie aktywności, to zróżnicowanie z głębszą depresją z kręgu, endogennych"może być trudne.

Przeciwko temu rozpoznaniu przemawia brak wyraźnej okresowości, zaburzeń cyklów biologicznych, wczesnego budzenia się, zaniku popędu seksualnego, napaduw lęku prekorlialnego i składników psychotyczngych.

Stosunkowo mulą wartość mają wypowiedzi o myślach samobójczych.

U niektórych chorych dopiero wyniki leczenia tró(pierścieniowymi lekami przeciwdcpresyjngymi i późniejszy przebieg ułatwiają ustalenie rozpoznania.

Należy pamiętać, że-rozpoznując depresję nerwicową-należy wykluczyć liczne choroby somatyczne, które mogą się przyczynić do rozwoju zespołu depresyjnego.

Ogólny stan pacjenta ulega na ogół poprawie po upływie 2-4 miesięcy, przy czym niekiedy zmiana otoczenia i leczenie farmakologiczne(hydroksyzyna do 200 mgdziennie, małe dawki chlorprnyksenu itp)mogą być pomocne.

Zawsze wskazana jest psychoterapia podtrzymująca oraz poznawcza.

Nierzadko jednak zaostrzenia lub ponowne wystąpienie stanów depresyjnych jest coraz częstsze i nerwica nabiera charakteru przewlekłego.

Nerwica histeryczna lub-według ICD-10-zaburzenia pod postacią somatyczną(w tym somatyzacja, konwersja, psychogenne zaburzenia bulowe, hipochondria, atypowe zaburzenia somatyczne)F 45 oraz zaburzenia dysocjacyjne****.

Ta najstarsza postać nerwicy wykazuje zadziwiającą żywotność, opierając.

się skutecznie powtarzającym się próbom wyrugowania tego terminu z aktualnie istniejących klasyfikacji.

Przyczyn tego należy szukać w fakcie, że doświadczenie i obserwacje kliniczne potwierdzają istnienie określonych zespołów psychopatologicznych o pewnych wspulnych cechach(w tym przebiegu)oraz patogenetycznych mechanizmów psychofiz(alogicznych.

Dla obrazu psychopatologicznego charakterystyczne są zaburzenia świadomości i zaburzenia w układzie czuciowa-ruchowym oraz zachowania o prymitywnym reaktywnym charakterze, stanowiące odpowiedź na oczekiwane lub istniejące trudne i frustrujące jednostkę sytuacje.

Najczęściej występuje nagły początek i niekiedy nie mniej nagłe ustąpienie zaburzeń.

W mechanizmach patogenetycznych dużą rolę odgrywają wyobrażenia jednostki o chorobach oraz ich przejawach, a także nieuświadomione motywy o charakterze życzeniowym.

Wyobrażenia o chorobach powstają na podstawie własnych obserwacji, posiadanej wiedzy, ukształtowanej pod wpływem czynników społeczno-kulturowych.

Oznacza to, że istnienie cech zsobowości histerycznej(zależność od innych dążenie aby nimi manipulować oraz kontrolować swoje otoczenie, skłonność do dramatyzowania i fantazjowania, nie kontrolowana emocjonalność, niedojrzałość)nie jest niezbędne do powstania zaburzeń histerycznych, choć je ułatwia.

Do czynników kształtujących te cechy osobowości zaliczamy czynniki konstytucjonalna-dziedziczne, ale rolę decydującą odgrywają procesy uczenia się w zetknięciu z trudnymi sytuacjami, których jednostka nie potrafi opanować i rozwiązać.

Tłumaczy to również, że objawy często sygnalizują i przekazują innym ludziom w sposób pośredni, symboliczny, istotę przeżywanego przez jednostkę konfliktu(np.nagły niedowład górnej kończyny u młodocianego w chwili jej uniesienia z zamiarem uderzenia ojca)albo ukryte motywacje(np.drżenie rąk lub nagła ślepota u żołnierzy w czasie działań wojennych)oraz jej oczekiwania wobec innych(np.udzielenia pomocy, ulgi, opieki).

Prymitywny reaktywny charakter zachowania świadczy o rezygnacji lub niemożności zmierzenia się z wymogami rzeczywistości, o przewadze procesów emocjonalnych nad intelektualnymi.

Konsekwencją dramatycznego i wywołującego inwalidztwo charakteru zaburzeń jest często uzyskanie pewnych ulg-np.zmniejszenie lęku, pełnienie roli społecznej chorego itp., co z kolei może je utrwalić.

Zaburzenia dysocjacyjne 144.

Obraz kliniczny jest bardzo różnorodny, zmienny, bogaty w liczne objawy, imitujące"różne choroby somatyczne i neurologiczne, ekspresyjne, mające niekiedy symboliczny charakter, przekazujące określone treści i komunikaty otoczenia, zależne od wyobrażeń, wiedzy i pragnień chorego.

Zaburzenia czuciowa-ruchowe obejmują hipo-i hiperfunkcje, mogą mieć charakter ostry i przewlekły.

Zwracają uwagę otoczenia intensywnością i dramatyzmem wyrazu, nagłością wystąpienia, podobieństwem wielu objawów do występujących w przebiegu chorób organicznych, zmiennością obrazu związaną z zachzwaniem się otoczenia choregz, brakiem zgodności zakresu objawów z innerwacją fijolzgiczną, czytelnym charakterem, niekiedy określanym jako, mowa ciała", motywacją wzbudzającą skojarzenia z dążeniem chorego do uzyskania ulg, korzyści, uwagi.

Do najczęstszych hipofunkcj i ruchowych należą niedowłady i porażenia kończyn-jednostronne, dwustronne i połowiczne.

Mogą im towarzyszyć przykurcze, zaburzenia chodu, także astazja-abazja(niemożność słania i chodzę.

ma, może także wystąpić w postaci samodzielnego zespołu).

Obserwuje się zaburzenia monosymptomatyczne(opadniecie powiek, szczękościsk), kamptokormia(nieprawidłowe ustawienie tułowia), spastyczny skurcz prze(yku(, kula w gardle'), afonia lub mówienie szeptem, jąkanie się.

Wśród hiperfunkcj i ruchowych najczęściej występuje grubufaliste drżenie głowy, języka, kończyn, ruchy mimowolne, w tym tiki, napady drgawkowe, wymagające dokładnego różnicowania z napadami padaczkowymi.

Wśród zaburzeń o charakterze hipofun ket i układu czuciowego należy wspomnieć o znieczuleniach głowy, skóry i błon śluzowych, zaburzeniach wzroku ślepota lub koncentryczne zwężenie pzla widzenia, zaburzeniach słuchu łącznic z głuchotą.

Do h i perto n k ej i można zaliczyć parestezję i hiperstezje, natomiast uznanie bólu za objaw histeryczny wymaga dużej ostrożności(w ICD-10 "uporczywe bóle psychogenne").

Objawy dysocjacyjne występują w przebiegu napadów drgawkowych, w postaci omdleń, hipersomnii(nadmierna senność).

Również osłupienia lub pobudzenia psychoruchowego, zespołu depersonalizacyjnego, zamroczenia jasnego, transu.

Zalicza się także do nich fugi(ucieczki z niepamięcią), stany niepamięci, osobowość mnogą i naprzemienną.

We wszystkich tych stanach stwierdza się zaburzenia świadomości, reaktywne zachowania ze zmniejszoną samokontrolą.

Do grupy zaburzeń pod postacią somatyczną zalicza się też niekiedy czkawkę, aerofagię(łykanie powietrza), wymioty, wzdęcia, człon irriÓ(ile, dysuria, rzadko występującą ciążę rzekomą.

Diagnostyka różnicowa jest częste rzeczą trudną, wymaga doświadczenia i współpracy lekarzy rożnych specjalności.

Jednak nie jest wskazane ustalenie diagnzzy na zasadzie per zacArizwew.

Powinno się uwzględniać okoliczności wystąpienia zaburzeń, całokształt obrazu klinicznego i jego dynamiki, charakter urazu psychicznego i przeżywanego konfliktu, sytuację, w kturj się znalazł chory oraz cechy jego osobowości.

Wyrwane z kontekstu pojedyncze objawy i cechy zaburzeń, jak:teatralność zachowania się, , belle indifference"-obojętność wytworna, tzw.życzeniowamotywacja lub symboliczny charakter objawów, a także wtórne korzyści(społeczne i interpersonalne), nie mogą decydować o określeniu zaburzeń jako histerycznych.

Przebieg i całowanie przedstawiają się bardzo rozmaicie.

U pacjentów z cechami osobowości histerycznej nierzadko występuje szybkie ustąpienie objawów, niekiedy również nawrotów i wystąpienie innych zespołów psychopatologicznych.

U pacjentów, u których decydującą rolę w wystąpieniu objawów odegrały czynniki sytuacyjne, możliwe jest utrwalenie zaburzeń, np.przy braku dostatecznej motywacji do wyzdrowienia lub niewłaściwym postępowaniu lekarzy.

W celu przeciwdziałania takiej możliwości, która może spowodować inwalidztwo, należy dążyć do jak najszybszego usunięcia poszczególnych objawów.

Lekarze niekiedy lekceważą zaburzenia histeryczne i określają je jako ucieczkzwe, życzeniowe lub wręcz agrawacyjne.

Taka postawa personelu medycznego może przeważnie zaciążyć na stosunkach z pacjentami, a także przyczynić się do jatrogenii i powstania niejednej tragedii osobistej, dodatkowo komplikując przebieg i zejście zaburzeń.

Zaburzenia obsesyjna-kompulsyjne(l 42).

Pustać ta charakteryzuje się stosunkowo jednolitym i ograniczonym charakterem objawów oraz niekorzystnym rokowaniem.

Pacjenci odczuwają objawy w postaci natrętnych myśli, impulsów, wyobrażeń i czynności jako niechciane, niepożądane, narzucone i przymusowe, zawierające na ogół irracjonalne treści.

Wywołują one napięcie i niepokój.

Jednocześnie próby przeciwstawienia się im najczęściej zwiększają lęk.

Wewnętrzna walka między dążeniem do kontroli nauęctw a uleganiem im ogranicza stopniowo funkcjonowanie chorego.

Opis ten odnosi się do natręctw występujących w przebiegu nerwicy-niekiedy określanej także jako choroba nauęcrwi nie dotyczy fenomenów anankastycznych(ananke-los, przeznaczenie)występujących także u ludzi zdrowych lub w przebiegu chorób neurologicznych i psychicznych.

N atręc(w a mogą mieć charakter pojedynczych obsesji(myśli, słowa, impulsy, wyobrażenia, wątpliwości)lub ich ciągów oraz kompulsji(działania proste lub czynności złożone).

Obsesje mogą występować samodzielnie lub razem z kompulsjami.

Treści nwręctw są w dużej mierze związane z czynnikami kulturowymi, mogą ulegać zmianom w przebiegu zaburzeń.

Wśród najczęstszych można wymienić myśli związane ze stanem zdrowia, możliwością zakażenia się, zabrudzenia, z zagadnieniami seksualnymi, religijnymi, moralnymi, agresji wobec siebie lub innych, problemami pracy, porządku, czystości, niekiedy abstrakcyjnymi, np.matematycznymi, z koniecznością sprawdzania, upewniania się.

Funkcje intelektualne chorych na nerwicę natręcrw charakteryzują się tendencją do przewagi myślenia abstrakcyjnego, symbolicznego i magicznego, do nadmiernego uogćlniania:może ono być sztywne i jakby pozbawione napięcia emocjonalnego oraz napędu.

Przewaga tego typu myślenia ma być Uem, na którym łatwiej występuje zjawisko, przeżuwania", rozważania, a także anankastyczneprzymusy kontrolowania, porządkowania i zabezpieczania się przed niepowodzeniem lub poczuciem winy.

Cechy te są zazwyczaj zaznaczone u pacjentów o osobowości anankastycznej, u których stwierdza się także dokładnzść, pedantyczność, sumienność, zasadniczość, upór, agresywność, dążenie do dominacji, nieokazywanie emocji, wysoki poziom aspiracji, sztywne wartości moralne i normy społeczne.

Współczynnik nerwicy natręctw w populacji ogólnej wynosi 0.

8-I'%w praktyce psychiatrycznej-I-29, wśród nerwic-3-(r%.

Występuje równie często u mężczyzn, jak u kobiet.

U najbliższych krewnych tych chorych zaburzenia.

psychiczne występują częściej niż u pacjentów z innymi nerwicami.

Mniej więcej u 50%chorych stwierdza się cechy zscbowości anankastycznej.

Istota przeżywanego konfliktu sprowadza się często dz walki między potrzebami a zasadami.

Obraz kliniczny-pacjenci często sprawiają wrażenie skutych, ruchy są mało płynne, brak rozluźnienia postawy ciała i wyrazu twarzy.

Widoczne jest wzmożone napięcie mięśniowe, uboga mimika twarzy, jednostajna intonacja.

Pacjenci najczęściej niechętnie, z trudem, niewiele mówią o swoich objawach, jakby się ich wstydzą, częstz długo nie ujawniają ich lekarzowi.

Sprawiają wrażenie, że nie są w pełni krytyczni wobec treści natręctw oraz ich absurdalności, ale jednocześnie domagają się wielokrotnych zapewnień, wyjaśnień i uspokajania.

Niejednokrotnie z uporem, w sposub zdecydowany, przeciwstawiają się próbom ograniczenia wykonywania przez nich czynności natrętnych, szczególnie złożongychrytuałżw.

Widoczny jest wtedy narastający strach i niepokój z towarzyszącymi wybuchami wrogości i agresji.

W ciężkich przypadkach zwraca uwagę prawie całkowity brak uwzględniania potrzeb i interesów innych, postępujące izolowanie się, spędzanie wielu godzin na wykonywaniu czynności przymusowych, doprowadzanie się du stanu wyczerpania, łącznie z uszkodzeniami fizycznymi(szorowanie dłoni środkami dezynfekującymi, wyrywanie sobie włosów itp).

Niektórzy z tych chorych prowadzą życie inwalidów, wymagających opieki otoczenia.

Przeżywane uczucia zagrożenia pobudzają wielu z tych chorych du zapewnienia sobie bezpieczeństwa przez stałe kontrolowanie siebie i innych oraz otaczających domniemanych wrogo nastawionych sil.

Przebieg, rokowanie i leczenie.

V pewnych chorych, u których w wywiadzie stwierdza się uraz porodowy, objawy występują zazwyczaj przed 20, rż" np.w postaci natrętnego poprawiania zadań szkolnych, liczenia numerów domów, chodzenia po określonych płytach chodnikowych.

W okresie dzjrzewania często występuje onanizm o cechach kompulsyjnych, wyobrażenia o treści seksualnej lub bluźnierczej, przymusowe czynności samouszkadzające.

Poszukiwanie pomocy ma miejsce dopiero po upływie kilku lat, objawy okresowo się nasilają, przebieg staje się przewlekły, do istniejących obsesji dochodzą coraz to nowe, również kompulsje.

Początkowy opór chorego wobec natręctw słabnie, próby walki z nimi zastępuje rezygnacja i nasilające się obniżenie nastroju.

Taki przebieg występuje zwykle u chorych z osobowością anankastyczną, przy czym stwierdza się nieznaczne i krótkotrwałe poprawy pu aktualnym leczeniu na oddziałach stacjonarnych, gdzie jest stosowany kompleksowy program terapeutyczny, łącznie z metodami psychoterapii-w tym szczególnie technikami behawicralnymi-oraz podawanie leków(np.

Anwranilu w dawce do 200 mg).

U pozostałych pacjentów początek jest na ogół ostry, np.po porodzie, nagły, po urazie psychicznym, fizycznym lub przebytym zakażeniu, brak cech osobowości anankastycznej.

Istnieje na ogół tendencja do stopniowego wygasania nauęctw, mogą one jednak występować długz w stosunkowo małym nasileniu, zwłaszcza u jednostek niepewnych, sensytywnych, o cechach psychastenicznych.

Dla tych pacjemżw ważny jest niekiedy długotrwały związek terapeutyczny z lekarzem, który stanowi dla nich autorytet i istotne źródło wsparcia oraz nadziei.

Leczenie farmakzlogiczne może być pomocne w tych przypadkach, w kturych natręctwa występują w przebiegu zespołów depresyjnych, ale rozstrzygnięcie tego wymaga niekiedy próby leczenia er iłowa(ur.

Nerwica hipochondryczna.

Istnienie tej postaci nerwicy jest podawane w wątpliwość, ponieważ zespół hipochondryczny zwykle występuje w przebiegu innych zaburzeń, np.schizofrenii czy depresji, jako objaw zaś w nerwicy natęctw, nerwicy lękowej.

Niekiedy hipochondryczne nastawienie jest charakterystyczne dla całego życia pacjenta, można wtedy je oceniać jako postać zaburzenia osobowości.

Nerwicę hipochondryczną należy rozpoznawać wtedy, gdy u chorego dominuje zainteresowanie własnym zdrowiem, istnieje uporczywe przekonanie o uszkodzeniu lub schorzeniu mało podatne na przekonywanie i argumenty.

Pacjent, wypowiadając liczne skargi na przykre doznania i dolegliwości, ma własną koncepcję ich chorobowego pochodzenia i całkowicie skupia swoje obawy oraz uwagę na przeżyciach chorobowych.

Są to sporadyczne przypadki, lecz dalszy przebieg charakteryzuje się częstymi pobytami w szpitalach, a nawet zabiegami operacyjnymi, niekiedy dopiero po wielu latach rozpoznanie ulega ZDUBOIC.

Hipochondryczne skargi należy odróżniać w stosunkowo licznej grupie pacjentów w starszym wieku, którzy systematycznie odwiedzają lekarzy różnych specjalności, zwłaszcza internistów, szukając kontaktu i wsparcia.

Są to zazwyczaj ludzie samotni o bardzo ograniczonych więzach społecznych.

Pełnienie roli społecznej pacjenta oraz utrzymywanie społecznego i emocjonalnego kontaktu z lekarzami srało się dla nich jedynym bardzo ważnym spzsobem zaspokojenia potrzeb własnych.

Personel medyczny w tej sytuacji spełnia zadania terapeutyczne, wychodząc naprzeciw tym pacjentom:przebieg zaburzeń jest w rej grupie chorych najczęściej przewlekły, a próby ich usamodzielnienia na ogół nie przynoszą rezultatów.

Reakcja na cigżki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43.

Podstawą dla wyodrębnienia tej kategorii zaburzeń stały się obserwacje, że po przeżyciu wyjątkowo nieoczekiwanego, , stresującego"wydarzenia życiowego mogą wystąpić zaburzenia u określonym obrazie psychopatologicznym i przebiegu.

To samo dotyczy zaburzeń obserwowanych w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych lub do następstw trudnych, stresujących"wydarzeń życiowych, mających mniejsze znaczenie urazowe.

Wyróżnia się ostrą reakcję na stres, która charakteryzuje się szybkim ustąpieniem po nagłym przeżyciu katastroficznej sytuacji przez osobę, która poprzednie nie miała zaburzeń psychicznych.

Do tych wydarzeń zalicza się katastrofy żywiołowe, wypadki, sytuacje wojenne-bitwy itp., napady, gwałty, nagłą śmierć jednoczesną kilku bliskich osób.

W obrazie dominują początkowo zwężenie pola świadomości, zaburzenia orientacji, pćżniej rozpacz, gniew, lęk, depresja, wyłączenie się(amneja, osłupienie)lub pobudzenie i nadmierna aktywność(ucieczka, fuga).

Zwykle pc trzech dniach objawy ustępują.

Druga grupa tych zaburzeń nosi nazwę, stresowe pourazowe".

Są to opóźnione lub/i przedłużone reakcje na wydarzenie lub istnienie krćtko-lub długotrwałej sytuacji o wyjątkowo obciążającym i zagrażającym charakterze(w czasie wojngy, okupacji, holocaustu, przeżycia tortur, gwałtu, aktów terroryzmu, związanych z klęskami żywiołowymi, itp.

Występuje dotkliwe, natrętne przypomnienie sobie sytuacji lub wydarzeń we wspomnieniach, wyobrażeniach na jawie lub w snach oraz obojętnienie uczuciowe, izolowanie się, unikanie bodźców wywołujących wspomnienia.

Trwają od kilku tygodni do 6 miesięcy.

Przewlekłe późne następstwa, które niekiedy przejawiają się przez dziesiątki lat, określa się.

jaku trwałe zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej-(np.u byłych więźniów obozów koncentracyjnych).

Zaburzenia adaptacyjne stwierdza się zwykle nie dłużej niż w miesiąc po, zaistnieniu sytuacji trudnej lub zmiany życiowej(np.migracja, utrata osoby bliskiej, zatrudnienia, przejście na emeryturę itp., wystąpienie choroby somatycznej).

Zaburzenie ma zwykle charakter przemijający, trwa nie dłużej niż rok, objawy różnorodne, glćwnie obniżenie nastroju, smutek, przygnębienie, zamartwianie się, poczucie niemożności poradzenia sobie i ograniczona zdolność do wykonywania codziennych czynności, niekiedy występują objawy lękowe i/lub RgTCSVWOC.

Postępowanie lecznicze we wszystkich tych zaburzeniach powinno uwzględniać interwencje kryzysowe, psychoterapię krótkoterminową, zorientowaną na wsparcie i na rozwiązanie problemu, farmakoterapię.

Zaburzenia seksualne o charakterze nerwicowym 152 u mężczyzn mogą dotyczyć zdolności do wzwodu(impotencja wzwodu), wytrysku(przedwczesny, opóźniony, brak)i odczuwania szczytowania.

U kobiet mogą się przejawiać w postaci braku reakcji na bodźce seksualne, zaburzenia lub brak orgazmu, pochwicy, braku potrzeb, awersji, anhedomi, nadmiernego popędu, dyspareunii(bólów w czasie stosunku).

Większość tych zaburzeń występuje w przebiegu nerwicy, jednak nierzadko jako stosunkowo ograniczony zespół psychopatologiczny.

Dużą rolę w wystąpieniu i utrwaleniu tych zaburzeń odgrywa lękowe oczekiwanie niepowodzenia, skupianie się na przebiegu aktu i doznaniach seksualnych, traktowanie sprawności seksualnej jako miernika własnej wartości.

Pierwsze trudności lub niepowodzenia w podjęciu życia seksualnego mogą na zasadzie błędnego koła, utrwalenia odruchu warunkowego, stać się początkiem przewlekłych zaburzeń, zwłaszcza wtedy, gdy występują u osoby, która przeżyła uraz seksualny w dzieciństwie lub ma wpojone sztywne normy moralne, odrzucające seksualność i jej przejawy.

Znaczenie ma także brak wiedzy i doświadczenia oraz konflikty z partnerem, ponieważ wtedy relacje seksualne stają się często narzędziem walki i manipulacji.

Rokzwanie w przypadku wczesnego podjęcia leczenia(psychoterapia, zwłaszcza techniki behawinalne, oraz środki farmakologiczne)jest raczej korzystne, ale najczęściej wymaga współpracy partnera pacjenta, który jest uwikłany w wystąpienie lub utrzymywanie zaburzeń u chorego.

Przykład.

Pacjent, lat 21, zgłosił się ze skargami na przedwczesny wytrysk, który występuje w trakcie pieszczot przed immbiz pems.

W wieku 18 lat, przy próbie zbliżenia pod wpływem alkoholu z przygodną znajomą podczas prywatki, doszło do wczesnego wytrysku, partnerka gc wyśmiała.

Przez następne 2 lata pacjent nie podejmował prób rozpzczęcia życia seksualnego.

Od kilku miesięcy ma narzeczcną, która nie zgadza się na stosunki seksualne przed ślubem, jednak często dochodzi do różnorodnych pieszczot, podczas których u pacjenta występuje wytrysk.

Wiąże się to z onanizmem, który uprawiał zarówno w dzieciństwie, jak i intensywnie w okresie ostatnich dwżch lat przed poznaniem obecnej narzeczonej.

Po kilku rozmowach, udzieleniu informacji z mechanizmach przedwczesnego wytrysku, znacznych różnicach czasowych w dochodzeniu do orgazmu i wytrysk o nieszkodliwości onanizmu oraz wskazawek co dc możliwości przedłużenia cz przed wystąpieniem wytrysku skargi i obawy ustąpiły.

Wśród zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi wymienione zostają zaburzenia odżywiania się(F 5 O), nieorganiczne zaburzenia snu(dyssomnia, parasomnie), dysfunkcje seksualne nie spowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną(F 5 O-53).

Przyjmuje się, że w powstaniu i przebiegu tych zaburzeń istotną rolę odgrywają czynniki psychologiczne.

Rozpoznawanie nerwic.

Podstawowym sposobem ustalenia rozpoznania jest rozmowa, która powinna dostarczyć jak najwięcej informacji na temat dolegliwości, objawów i cierpień pacjenta, okoliczności, w których występują i się nasilają, dotychczasowego przebiegu zaburzeń, aktualnej sytuacji pacjenta.

Ważne jest uzyskanie szczegółowego wywiadu dotyczącego dzieciństwa, rodziny, szkoły, pracy, życia uczuciowego i seksualnego, małżeństwa, relacji z innymi ludźmi:nader istotne jest, jak pacjent postrzega siebie oraz swoje trudności i problemy, o czym marzy, do czego dąży, co pragnie zmienić w sobie i w swoim życiu.

Czasem nie mniej ważne informacje można uzyskać odczytując to, co pacjent stara się zbagatelizzwać, o czym wspomina jakby mimochodem lub zaprzeczając, że ma to znaczenie.

Wiele przekazuje on również mimiką, postawą ciała, intonacją, reakcjami wegetatywnymi, ruchowymi, całym swoim zachowaniem.

Dla rozpoznania ważne jest także, jakie uczucia wzbudzają w szbie uczestnicy procesu wzajemnej komunikacji i interakcji, co potrafią sobie przekazać i nazwać, co przeszkadza w nawiązaniu kontaktu i utrudnia powstanie empatii i zrozumienia u lekarza.

Jest to isrztne, ponieważ w ten sposób wzorce zaburzonych, nerwicowych"relacji pacjenta z ludźmi ujawniają się czytelnie.

Ułatwia to lekarzowi trafne zrozumienie przekazywangych mu informacji oraz dostrzeżenie związku między problemami i konfliktami pacjenta, a jego stylem interakcji z ludźmi, sygnalizuje mu możliwe trudności i problemy, które mogą powstać w psychoterapii.

Często na tej podstawie można sformułować pozytywne rozpoznanie, stwierdzając nerwicowy charakter przeżywania, postrzegania i zachowania pacjenta.

Nie oznacza tu naturalnie, że lekarz nie powinien przeprowadzić diagnostyki różnicowej i że nie należy korzystać, oprócz obowiązkowego badania somatycznego i neurologicznego, z rozmaitych badań dodatkowych u poszczególnych pacjentów.

Pomocne jest, aby po ustaleniu rozpzznania, które-oprócz określenia zespołu psychopatologicznego-powinno zawierać charakterystykę psychologiczną pacjenta, opis indywidualnych mechanizmów etioparogenetycznych oraz ocenę jego możliwości, umiejętności i motywacji do wyzdrowienia i współpracy z terapeutą, nakreślić plan i sposób realizacji proponowanej terapii.

Leczenie i zapobieganie

Przyjmuje się powszechnie, że psychoterapia jest podstawową metodą leczenia nerwic.

Lekarz w swojej codziennej praktyce stale spotyka się z pacjentamigz objawami nerwicowymi i musi umieć im pomóc.

Dlatego też nie mniej ważna niż jego wiedza teoretyczna jest umiejętność wywierania psychoterapeutycznego..

wpływu na pacjenta.

Aby to osiągnąć, lekarz musi pzrozumieć się z pacjentem zaspokoić jego oczekiwania oraz potrzeby uzyskania wsparcia i informacji.

Niezbędne jest więc przekazanie pacjentowi, że się go rozumie, wczuwa w ję@gcierpienia i dręczące go obawy oraz wątpliwości, że się chce i potrafi mu pomóc że jest się zaangażowanym w jego sprawy.

Gdy wymienione warunki są spełnione, wówczas stosowanie psychologicznych.

oddziaływań w ramach relacji lekarz-pacjent staje się najważniejszym czynnikiem leczenia.

Samz wzbudzenie i umocnienie nadziei na wyleczenie, wiw możliwość uzyskania pomocy i ulgi przyczynia się do wystąpienia korzystnych zmian w stanie emocjonalnym pacjenta, a co za tym idzie-w stanie jego.

czynności nerwowo-psychicznych i narządów wewnętrznych.

Ta poprawa samopoczucia jest określana mianem, elekt placebo"i jest wynikiem działania nieswogtychczynników leczniczych.

W wielu przypadkach, efekt placebo"stanowi istotną pomoc dla pacjentów z reakcjami nerwicowymi, ponieważ ułatwia im samodzielne radzenie sobie przyczyniając się w ten sposób do ustąpienia dolegliwości i powrotu dgTOWOOWBZ I.

Jednakże u większości pacjentów z nerwicami psychoterapię należy stosować w sposćb świadomy i planowy, wykorzystując systematyczne oddziaływanie za pomocą wypowiedzi słownych, kcmunikatżw niesłownych i własnego zachowania.

W psychoterapii indywidualnej (diadycznej) decydującą rolę odgrywa intensywmwięź emocjonalna, pcwstająca i rozwijająca się między pacjentem i lekarzem w przebiegu leczenia.

Stąd ogromne znaczenie osobowości terapeuty, jego umiejętności fachowych, wiedzy zawodowej, walorów moralnych, zdolności dgsamounalizy i samokontroli.

W zależności od celów, które określa lekarz, psychoterapię zgćlnie możną podzielić na podtrzymującą i restrukturalizującą.

Wspólnymi jednak celami stosowania tych odmian są: 1) zrozumienie i akceptacja przez pacjenta zależenia, że jego zaburzenia i objawy mają uwarunkowania psychogenne: 2) usunięcie, w miarę możliwości, przyczyn wyzwalających i utrwalających zaburzenia: 3) stworzenie najkorzystniejszych warunków współdziwania terapeuty i pacjenta, m in.przez uwzględnienie w wyborze stosowanych metod i technik oddziaływania zsobowości pacjenta i charakteru jego problemów: 4) poprawa samopoczucia pacjenta oraz jego fizycznego i społecznego funkC (006%10 Kl.

Celem psychoterapii podtrzymującej, która jest stosowana przeważnie w lecznictwie psychiatrycznym ambulatoryjnym, kryzysowym i oddziałach surnatyez-.

nych jest zmiana stosunku pacjenta do dolegliwości i cierpień, zwiększenie jego tolerancji na trudne sytuacje i bardziej skuteczne sposoby radzenia sobie z nimi, modyfikacja jego sposobów postrzegania, przeżywania i reagowania, ukształtowania innej postawy wobec uwarunkowań i konsekwencji swoich zaburzeń, niekiedy i wobec życia.

Jest ona wskazana u dwóch odmiennych grup.

Chorzy w pierwszej grupie charakteryzują się pozytywnymi doświadczeniami w rozwiązywaniu złożonych problemów i umiejętnościami w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, wykazują zespół cech, które stanowią o, dobrych rezerwach", dążą do leczenia psychoterapią: początek ich zaburzeń był nagły i wiązał się zaistnieniem sytuacji urazowej, z przeżyciem, kryzysu"życiowego.

Chorzy z drugiej grupy znajdują się w sytuacjach, które trudno zmienić rokowanie przedstawia się niekorzystnie ze względu na długotrwałość, postać zaburzeń, podeszły wiek, znaczny współudział chorób somatycznych lub zmian organicznych w o, u n., małą zdolność dz psychologicznej refleksji, długi okres tasowania biologicznych metod leczenia.

Wspólne dla pacjentów tych dwóch grup jest ich samopoczucie-najczęściej są napięci, pełni obaw i niepokoju, nieszczęśliwi, bezradni, niekiedy zrezygnowani i poddający się.

Dlatego też przede wszystkim potrzebują wsparcia.

Lekarz początkowo podczas rozmów, które trwają od 30 do 50 minut i odbywają się I-3 razy tygodniowo przez okres od kilku dni do 2-3 miesięcy, umożliwia mówienie o sobie, swoich dzlegliwościach, obawach i uczuciach, ułatwia wypowiedzenie się o najbardziej trudnych, przykrych i intymnych stronach swojego życiu.

Obery ma możność podzielenia się swoimi zmartwieniami, kłopotami, przeżyciami, niejednokrotnie może sobie sprawić po raz pierwszy ulgę mówiąc o wszystkim, widząc u lekarza zainteresowanie, chęć zrozumienia i udzielenia pomocy, brak dezaprobaty lub oceny.

Lekarz jest aktywny w rozmowie, niekiedy nawet dyrektywny, udziela informacji, skupia się głównie na aktualnych sprawach i sytuacjach, wyjaśnia i tłumaczy, uspokaja, zachęca i przekonuje, wskazuje na osiągnięcia i postępy, niekiedy udziela rad i wskazówek, pobudza do aktywności, do wyrażania swoich uczuć, do prób nowych rozwiązań.

Często stosuje również pośrednią i bezpośrednią sugestię, niekiedy po podaniu leków (np.dożylne wstrzyknięcie preparatu Amytal) .

W niektórych przypadkach (psychogenne zaburzenia świadomości, czuciowa-ruchowe zaburzenia histeryczne) można np.zastosować bodziec bólawy (np.prąd faradyczny) , dźwiękowy, cieplngy itp., z jednoczesną energiczną sugestią słowną.

W innych przypadkach sugestia słowna może być wypowiedziami w stanie czuwania pacjenta przy jednoczesnym pzdaniu placebo, w jeszcze innych może być najbardziej skuteczna wówczas, gdy jest przekazana pacjentowi w stanie hipnozy.

W rękach doświadczonego i odpowiedzialnego terapeuty, który zdaje sobie sprawę z możliwości, ograniczeń i niebezpieczeństw tej metody, może cna być skutecznym środkiem pomocniczym w leczeniu np.monosympwmwycznychzaburzeń histerycznych, zaburzeń wegetatywnych, zaburzeń snu itp.

Oznacza te, że za pomocą hipnozy u niektórych chorych można uzyskuć ustąpienie objawów, u innych-znaczne odprężenie i poprawę samopoczucia.

Do osiągnięcia wyników leczniczych nie jest niezbędne wywołanie głębokiego stanu hipnotycznego.

Leczenie hipnozą powinno zawsze być uzupełnione innymi metodami psychoterapeutycznymi i stosowane niezbyt długo ze względu na.

możliwe uzależnienie się pacjenta od lekarza i hipnzzy.

W większości przypadków należy po kilku seansach hipnotycznych zastosować trening autogenny, w trakcie którego pacjent sam wywołuje u siebie stan odprężenia psychicznego.

Aby opanować tę umiejętność, pacjent musi systematycznie ćwiczyć przez wiele tygodni, początkowo pod kierunkiem personelu medycznego.

Podobne korzyści może przynieść psychoterapia treningowa, która polega na stosowaniu systematycznych planowych ćwiczeń, stopniowo coraz trudniejszych, pomagających w wygaszeniu nieprawidłowych nawyków, reakcji lub wzorców zachowania, oraz w wytworzeniu zachowania pożądanego.

Terapia ta jest określana jako terapia behawioralna.

Istnieją rozmaite sposoby stosowania technik behawioralnych: ćwiczenia pozytywne, ćwiczenia odwykowe (awersyjne) , ćwiczenia negatywne, modelowanie i naśladownictwo.

Integrująca (restrukturalizująca) psychoterapia systematyczna jest wskazana u pacjentżw z przewlekłymi nerwicami.

Dąży do uzyskania zmiany zasadniczych postaw pacjenta, co niekiedy jest równoznaczne z modyfikacją osobowości.

Terapia stawiająca sobie takie cele trwa zazwyczaj długo (kilka miesięcy) , wymaga kilkudziesięciu spotkań terapeutycznych.

Niekiedy szybszą poprawę uzyskuje się wtedy, gdy wprowadzi się także terapię grupową.

Ta postać psychnerupii stosowana jest głównie w oddziałach stacjonarnych.

Pierwszy etap wymaga nawiązania kontaktu, obejmuje-jak w psychoterapii podtrzymującej-odreagowanie pacjenta, jego mówienie o najtrudniejszych sprawach i zagadnieniach (catharsis) .

Gdy rozmowa dotyczy szczególnie bolesngychi drażliwych tematów czy sytuacji z życia, pacjent ma mzżność przemyślenia pewnych faktów, dostrzeżenia pewnych związków, skonfrontowania własnych ocen ze zdaniem innej osoby.

Wyjaśnienie i dostrzeżenie głównych bodźców i sytuacji chorobotwórczych, ich związków z życiem i cechami osobowości pacjenta oraz objawami i przebiegiem zaburzeń, interpretacja emocjonalnycwydarzeń w życiu pacjenta, jego związków z ludźmi przyczynia się do tego, że pacjent stopniowo jakby własnym wysiłkiem dochodzi do rozumienia samego siebie, źródeł swoich trudności i sposobów przeżywania oraz reagowania.

Jest to faza wypracowania wglądu, za którą następuje faza reorientacji, polegająca nazmianiestosunku pacjenta do siebie, choroby i utoczenia oraz jego postępowania i przeżywania.

Osiągnięcie takiej reorientacji stanowi główne zadanie tego typu psychoterapii.

Często psychoterapię indywidualną kojarzy się-zwłaszcza w warunkach leczenia stacjonarnego-z psychoterapią grupową, terapią zajęciową, arteterapią, terapią ruchową, niekiedy fizykoterapią itp.

Psychoterapia grupowa w warunkach ambulatoryjnych jest zwykle stosowani samodzielnie.

Grupy liczące 9-I I uczestników mogą mieć charakter otwarty lub zamknięty, ich skład może być hetero-lub homogenny.

Spotkania odbywają się najczęściej I-4 razy w tygodniu, trwają do 2 godzin, ich ogólna liczba może wynosić od 10-15 do 30-40, a ich treść i charakter są zróżnicowane.

Ważne odmiany to psychodrama i pedagogiczne odgrywanie ról.

Polegają na odgrywaniu pewnych scen przez pacjentów przy współudziale terapeutów oraz na omawianiu ich przebiegu i analizie zawartych treści, na'przykład przeżywane w życiu konflikty, odtwarzanie układów i relacji z innymi ludźmi.

Podobny charakter mogą mieć scenki pantomimiczne, w których duże znaczenie ma także przekazywanie innym przeżywanych emocji.

Wszystkie wymienione formy aktywności grupowej, oprócz swojego specyficznego działania, mogą być wykorzystane do celów psychoterapeutycznych, jeśli ułatwiają pacjentom ujawnienie i omawianie ich konfliktów, problemów i emocji, sposobów reagowania i zachowania, jeśli-poprzez proces społecznego uczenia się-sprzyjają korekcji nieodpowiednich postaw i rozwijają umiejętność rozwiązywania problemuw.

Farmakoterapia.

Farmakoterapia jest w praktyce niekiedy główną czy nawet jedyną metodą leczenia nerwic.

Choć przyczyny takiego postępowania lekarzy są zrozumiałe, jest ono jednak błędne.

Na ogół samym stosowaniem leków, nawet uwzględniając wykorzystanie czynnika sugestii, nie udziela się pacjentowi optymalnej, a nawet właściwej pomocy.

Jednak również błędne jest twierdzenie niektórych psychoterapeutów, że podczas stosowania psychoterapii pacjentom nie należy podawać leków.

W wielu przypadkach właściwe jest kojarzenie psycho-i farmakoterapii, ponieważ skuteczne stosowanie systematycznej psychoterapii jest często dopiero możliwe po zmniejszeniu znacznego nasilenia cierpień, związanych z lękiem, natręctwami, zaburzeniami wegetatywnymi i czuciowa-ruchowymi, obniżeniem nastroju, zaburzeniami snu itp.

Lekarze dyspznują obecnie bardzo dużą liczbą rozmaitych środków farmakologicznych, działanie których, gdy są stosowane u pacjentów z zaburzeniami nerwicowymi, ma charakter identyczny lub podobny.

Dlatego też wskazane jest, aby lekarz ograniczył liczbę stosowanych specyfików do lepiej znanych mu z doświadczenia i aby dążył do ich szybkiego odstawienia ze względu na prawdopodobieństwo uzależnienia się chorego oraz niekorzystnego wpływu na jego motywację do stosowania psychoterapii.

Najczęściej w leczeniu nerwic stosuje się leki anksjolityczne (ataraktycznekojące) .

Z pochodnych benzodiazepiny chlordiazepoksyd (Elenium, Librium) doustna dawka dobowa-5-20 mg, temazepam (Signopam) -20-40 mgdziennie, medazepam Oudotel) -10-30 mg dziennie, oksazepam (Oxazepam) 10-30 mg dziennie, diazepam (Relanium, Valium) -5-15 mg dziennie, nitrazewn (Mogadon) -5-10 mg na noc (o działaniu nasennym, ale wyraźnie uzależniający!) , klunazepam (uzależniający) , alprazolam (Xanax-I-2 mgdziennie) , mazałam (Halcion-0.

25-I mg) .

Istnieje niebezpieczeństwo uzależnienia się od tych leków, stąd konieczność ich krótkotrwałego podawania.

Należy również wymienić nadal stosowaną pochodną difenylumetanu (Hydroxizinum, Atarax) -20-60 mg dziennie doustnie lub domięśniowo (lek bezpieczny!

Z leków trą (pierścieniowych o działaniu przeciwdepresyjnym stosuje się klomipraminę (Ana (ranił, Hydiphen) -do I 50 mg dziennie (zwłaszcza w leczeniu nauęctw!) , imipraminę (w agarufbii) , doksepinę (Sineąuan) -do 300 mgdziennie.

20-Psychiatria.

Z innych leków przeciwdepresyjnych stosuje się opipramol (lnsidon, Pramolamdo 300 mg dziennie oraz selektywne inhibitory wychwytu serotoniny fluoksetyna (Prozac-0, 3 mg) , Ouwoksamina, paroksetyna.

Poza tym niekiedy podaje się środki roślinne oraz ich mieszanki (Nleospazmina, Nervosol, Nervogran) lub prometazynę (Diphergan) -do 50 mg dziennie, promazynę-do 500 mg dziennie (w psychogeriatrii) , tiorydazynę (30-60 mgdziennie) , chlorpnnyksen (Truxal) -do 80 mg.

Szeroko stosuje się także środki, które przede wszystkim wpływają na układ autonomiczny (Propranolol do 40 mg dziennie, pochodne atropiny i sporyszu, ich kombinacje-np.

Bellacom) .

W niektórych przypadkach-np.u pacjentów z zespołami astenicznymi i cechami rozkojarzenia regulacji gruczołów dokrewnych-istnieją wskazania do podawania witamin, środków tonizujących (np.cola) , preparatów hormonalnych (np.testosteron, tyroksyna) .

W warunkach leczenia sanatoryjnego istotną rolę odgrywa fizykoterapia, przy czym jej skuteczność, oprócz działania bodźcowego, jest określana przez czynnik sugestywny (wiara w skuteczność procedur wodnych oraz związanych ze stosowaniem prądów) .

Wyniki leczenia sanatoryjnego są także związane ze zmianą środowiska i ewentualnym uregulowaniem trybu życia (stosunek czasu przeznaczonego na aktywność i wypoczynek, udział w rozrywkach, prawidłowe odżywianie, czynności ruchowe, sport, turystyka, lektura, ograniczenie środków pobudzających) .

Ma to zresztą znaczenie w każdym przypadku leczenia pacjenta z nerwicą.

Większość chorych przejawiających nerwice może i powinna być leczona w warunkach ambulatoryjnych, bez udzielania długotrwałych zwolnień chorobowych, szerokiego kierowania do uzdrowisk lub przyznawania rent inwalidzkich.

Ponieważ jednak terapia nerwic musi być jak najbardziej zindywidualizowana, giętka i do stosowana do konkretnych możliwości oraz okoliczności, również i te metody postępowania i oddziaływania powinny być wykorzystane w razie istnienia wskazań.

Często dopiero zmiana otoczenia chorego, możliwość stworzenia i realizacji określonego reżimu i programu leczenia w warunkach oddziału stacjonarnego, dziennego lub sanatoryjnego stwarza optymalne warunki dla intensywnej terapii.

Nieraz zaburzenia są tak nasilone, że pozostawienie pacjenta w pracy pogarsza jego stan i przekracza jego możliwości, niekiedy dopiero przyznanie renty umożliwia oddziaływanie terapeutyczne.

Orzekanie o niezdolności do wykonywania jakiegokolwiek zatrudnienia (I grupa inwalidzka) jest bardzo rzadko celowe, wskazania mogą zachodzić w niektórych przypadkach długotrwałych nerwic o znacznym nasileniu objawów (nerwica natręctw, fobijna, histeryczna) .

Do przyznania Ul grupy inwalidztwa wskazania istnieją wtedy, gdy specyficzny rodzaj pracy jest niewspółmierny do możliwości pacjenta i można zalecić zmianę rodzaju pracy lub zawodu albo wykonywanie pracy w mniejszym zakresie.

Każda decyzja tego typu wymaga starannego rozważenia ewentualnych skutków, zarówno dodatnich, jak i ujemnych, związanych zwłaszcza z kontrowersyjną zasadą jej uzależnienia od okresowych badań stanu zdrowia chorego.

Zapobieganie.

Obecnie powodzenie rokują programy działań profilaktycznych, zakładające konieczność identyfikacji grup zwiększonego ryzyka i opracowanie dla nich planów prewencji.

Najczęściej wymienia się następujące grupy o zwiększonym ryzyku zachorowa (118.

1) dzieci nowo narodzone, wobec ktćrych rodzice mają negatywne postawy: 2) dzieci z rodzin rozbitych: 3) dzieci z rodzin społecznie i ekonomicznie dyskryminowanych: 4) dzieci wyrastające w warunkach długotrwałego konfliktu rodzinnego 5) studenci: 6) wdowy: 7) jednostki narażone na utratę statusu społecznego, np.przez bezrobocie: 8) grupy zawodowe pracujące w warunkach znacznego obciążenia psychicznego (np.sprzedawcy, lekarze, aktorzy, robotnicy pracujący na zmiany itp.k 9) jednostki z subklinicznym zespołem nerwicowym: 10) osoby, które usiłowały popełnić samobójstwo.

I/.

Zaburzenia reaktywne.

Adam Bilikiewicz.

Definicja i pozycja nozologiczna.

O stanach czy zaburzeniach reaktywnych mówimy tradycyjnie w przypadkach objawów wywołanych przez uraz psychiczngy Quvcńorwmw) .

W starszych podręcznikach psychiatrii rozdziały poświęcone rej problematyce opatrywano tytułem, psychozy reaktywne", aby odróżnić tę kategorię diagnostyczną od nerwic.

Obecnie podejście do tych zaburzeń jest szersze i uwzględnia zespoły psychopatologiczne, które trudno byłoby jednoznacznie określić jako psychozy, .

W Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 zrezygnowano z podziału na psychozy i nerwice, c czym pisze prof.

Stefan Leder w rozdziale poświęconym nerwicom.

W polskiej psychiatrii podział ren jednak utrzymuje się, chociaż można się zgodzić.

z zarzutem, że obydwa re terminy nie były i nie są dalej dość precyzyjnie zdefiniowane.

Zaszeregowanie nozolugiczne zaburzeń reaktywnych według kryteriów tradycyjnych oznacza, iż należą cne do objawów psychopatologicznych egzogennych (w odróżnieniu od endogennych) , lecz psychosojogennych, a nie somatogennych.

Klasyfikacja.

W niniejszym podręczniku przyjmujemy podział obowiązujący w Polsce, uzupełniając go o te kategorie rzzpoznawcze, które znajdują się w klasyfikacji międzynarodowej.

Przede wszystkim lepiej unikać określenia, uraz psychiczny", które jest zbyt ogólnikowe i sugeruje, iż chudzi o silny jednorazowy bodziec.

Chociaż tak rzeczywiście może być (np.katastrofa, klęska żywiołowa, śmierć osoby bliskiej itp) , istnieje wiele przykładów, iż reakcja psychotyczna powstała w wyniku jakiejś sytuacji psychospołecznej (distresu) , trwającej dłuższy CZ'IS.

Podział kliniczny zaburzeń reaktywnych, będący niewielką modyfikacją klasyfikacji zaproponowanej przez M.

Jarosza (19883, przedstawia się następująco: 1.

Epizodyczne stany reaktywne: a.

Ostra reakcja na stres.

b.

Zaburzenia przystosowawcze, c.

Reakcje dysocjacyjne z zaburzeniami pamięci, świadomości i tożsamości.

Il.

Psychozy reaktywne właściwe: a.

Depresja reaktywna.

b.

Reaktywny zespół paranoiczny.

c.

Reaktywna psychoza schizofrenoidalna (paranoidalna) .

111.

Histeryczne zespoły psychotyczne.

IV.

Zespoły sytuacyjne (pograniczne między reakcją psychotyczną i symulacją) .

Obraz kliniczny.

Ad.

1, a.

Ostra reakcja na stres powstaje nagle w wyniku zadziałania wyjątkowo silnego czynnika psychicznego lub fizycznego (np.katastrofa kolejowa) i trwa od kilku godzin do kilku dni.

Zwykle przejawia się zaburzeniami emocjonalnymi pod postacią paniki, lęku, strachu, niepokoju.

Niekiedy reakcja przybiera charakter, napadu uczuciowego"albo, porażenia emocjonalnego".

Zachowanie pacjenta uderza nienaturalnym spokojem i zobojętnieniem.

Sprawia wrażenie, pustki emocjonalnej"-zobojętnienie wobec wszystkiego, co go otacza.

W obrazie klinicznym mogą jednak górować zaburzenia napędu psychuruchowego pod postacią nagłego pobudzenia, panicznej ucieczki przed siebie (opisywano np.ludzi, którzy w atawistycznym odruchu fugi wybiegali z płonącego domu wynosząc jakiś mało ważny przedmiot-budzik, pustą teczkę, książkę-będący akurat w zasięgu ręki) , albo osłupienia (stuporu) przypominającego odruch znieruchomienia u owadów.

b.

Zaburzenia przystosowawcze, stanowią również reakcję na stres psychospołeczny.

Ich główną cechą jest nagle zdekompensowanie dotychczas sprawnych mechanizmów przystosowawczych.

Polegają one na pogorszeniu funkcjonowania społecznego, porzuceniu niektórych ról społecznych.

Czynnikami wywołującymi są wydarzenia i trudności życiowe przekraczające indywidualne możliwości adaptacyjne jednostki, np.rozpad rodziny, utrata pracy, śmierć kogoś bliskiego, relegowanie ze szkoły lub studiów.

Z punktu widzenia klinicznego może chodzić o reakcje depresyjne, stany lęku, zaburzenia zachowania (antyspołeczne) , wybuchy gniewu, wycofanie się z kontaktów społecznych itp.c.

Reakcje dysocjacyjne mogą przybierać bardzo zróżnicowany obraz kliniczny.

Pod wpływem stresu psychospołecznego mogą się pojawić stany podobne do transu z poczuciem derealizacji i depersonalizacji (wszystko, co chorego otacza, jest obce, odległe, zmienione, sam sobie wydaje się obcy) .

Zaburzenia orientacji i subiektywnie odczuwana utrata kontaktu ze światem realnym bywa przez chorych porównywana do, działania we śnie".

Określoną wartość diagnostyczną mogą mieć wypowiedzi i zachowania pozostające w treściowym związku z rodzajem wydarzenia stresowego.

Pewna pacjentka, która odczuwała lęk przed powrotem na studia (po dłuższej przerwie) powtarzała wielokrotnie zdanie (persewerując) : , ja będę mogła wrócić na studia, prawda?

W starszym piśmiennictwie krótkotrwałe reakcje psychotyczne określono obrazowym terminem "reakcji krótkiego spięcia".

Reakcja na stres wyzwala bowiem silną emocję, która nie podlega osobowościowym mechanizmom integracyjnym i kontroli działania.

Przytacza się tutaj niektóre przypadki dezercji z wojska czy z innego posterunku, nagle nieoczekiwa.

re samobujstwa, podpalenia itp.

Do epizodycznych stanów reaktywnych z zaburzeniami świadomości i pamięci zalicza się tzw.afekt patologiczny omówiony przez prof.

Jarosza w rozdziale poświęconym psychopatologii ogólnej.

Ad.

Il.a.

Depresja reaktywna.

Nliekiedy terminu tego używa się w niewłaściwym znaczeniu, mówiąc np.o fizjologicznym przygnębieniu będącym adekwatną reakcją na doznaną przykrość czy uraz.

O depresji reaktywnej mówimy wówczas, gdy natężenie i czas trwania odczynu przekracza zwykłą miarę.

Depresja reaktywna nie ma nic wspólnego z depresją endogenną, chociaż jej obraz kliniczny może wykazywać pewne podobieństwo do tego zespołu psychopatologicznego.

W miejsce poczucia malej wartości, winy, samcoskużania się, w depresji reaktywnej pojawia się poczucie krzywdy, winy innych osób.

Nastrój dysforyczny (zrzędliwy, pełen niezadowolenia, pretensji, gniewliwości) gćruje nad smutkiem.

Chorzy tracą łaknienie i chęć do jakiegokolwiek działania, natomiast zaburzenia snu dotyczą raczej I fazy, czyli zasypiania.

Nie ma też gorszego samopoczucia rano, a więc zaburzenia rytmów biologicznych.

Na ogół nie pojawia się też lęk prekordialny, wolno płynący, beztematyczny.

Nie należy lekceważyć wypowiadanych przez chorych gróźb samobójczych, chociaż przeważnie mają one charakter demonstracji.

Nie spotyka się też zwykle w depresji reaktywnej objawów somatyzacji (np.różnego rodzaju bólćw, zaparcia stolca itd.) .b.

Reaktywny zespól paranoiczny o różnym czasie trwania należy Je częstych odczynów psychotycznych.

W terminologii panuje pewne zamieszanie.

Dc sprawy rej powrócimy (por.rozdz, prof.

Namyslowskiej) , ale w tym miejscu warto wspomnieć, że nie ma zasadniczej różnicy między reaktywnym zespołem uojeniowymi paranoicznym.

Urojenia wchodzą oczywiście w zakres luźnych zespołów psychotycznych.

Określenie zespuł urojeniowy nie precyzuje zatem, o jaką psychozę chodzi.

Zazwyczaj są to urojenia różnej treści (prześladowcze, oddziaływania, odnoszące, zazdrości i niewierności małżeńskiej, pieniacze itd.

W związku z tym, mówiąc o odczynie urojeniuwym (paranoicznym) , trzeba określić jego rodzaj: np.reakcja paranoiczna typu prześladowczego, ksobnego, zazdrości, pieniaczegc itp.

Używając określenia, paranoiczny"mamy na myśli zespół psychopatologiczny, w którym urojenia są logicznie spójne, a odczyn emocjonalny adekwatny do wypowiadanych treści.

Jest te istotny element diagnzstyczny, świadczący o zwartej strukturze osobzwoici.

Całkiem innym zagadnieniem jest typ osobowości przedpsychnycznej (przed chorobowej) , który w większym lub mniejszym stopniu usposabia do reakcji urojeniowej.

Ludzie nieufni, podejrzliwi, przewrażliwieni, czuli na opinię innych osób w trudnych sytuacjach życiowych, a więc pod wpływem stresu psychospołecznego, łatwiej reagują odczynem urojeniowym.

Taką sytuacją mogą być np.rzeczywiste krzywdy lub brak zadośćuczynienia w procesie cywilnym.

Człowiek dążący dc zaspokojenia roszczeń, ubiegający się o odszkodowanie czy satysfakcję moralną, popada w tzw.pieniactwo, które z punktu widzenia psychopatologii stanów reaktywnych jest odczynem paranoicznym.

Dochodzący swych praw popełnia błędy, obraża sąd zarzucając mu stronniczość lub przekupstwo, a to staje się powodem kolejnych spraw sądowych, w tym przypadku karnych o obrazę sądu.

Powsrające błędne kołu pogrąża pieniacza coraz bardziej, stając się przyczyną przewlekłego stanu urujeniowego.

c.

O reaktywnym zespole schizofenoidalnym, wykazującym pewne podobieństwo do schizofrenii paranoidalnej mamy prawo mówić tylko w takim przypadku, gdy uda się ustalić rzeczywisty związek przyczynowy między czynnikiem reaktywnym a pojawieniem się psychozy.

Na ogół są to bardzo rzadkie przypadki.

Trzeba bowiem pamiętać, że związek czasowy zdarzeń i choroby nie musi dowodzić związku przyczynowo-skutkowego.

Stres psychospołeczny może być czynnikiem wyzwalającym prawdziwą psychozę schizofreniczną (w sensie procesu endogennego) .

Poza urojeniami treści prześladowczej i odnoszącej, związanymi często tematycznie z sytuacją urazową, logicznie nie usystematyzowanymi, w reaktywnej psychozie paranoidalnej stwierdza się częściej omamy rzekome niż prawdziwe.

Ad.

111.

Histeryczne zespoły psychotyczne mogą wykazywać różny obraz kliniczny.

Mogą mieć charakter osłupienia (stuporu) z elementami katalepsji sztywnej lub woskowej, częściej jednak dołączają się jakościowe zaburzenia świadomości z dezorientacją chorego we wszystkich kierunkach.

Stany takie zalicza się do psychoz zamroczeniowych (zamroczenie histeryczne) .

Zachowanie chorych uderza demonstratywnoicią, jest dalekie od konsekwencji widywanej w samutogennychpsychozach z zaburzeniami świadomości.

Pokazowy charakter objawów i podatności na sugestię ułatwia rozpoznanie różnicowe.

Do histerycznych zespołuwzaliczyłbym też tzw.mutyzm wybiórczy tselektywny) , występujący najczęściej u dzieci.

Polega on na uporczywym milczeniu w stosunku do dorosłych obcych, podczas gdy w obecności członków rodziny i rówieśników dziecko zachowuje się swobodnie, odpowiadając na pytania bez żadnych zahamowań.

Ad.

IV.

Zespoły sytuacyjne nie dają się jednoznacznie zaszeregować do psychoz histerycznych, trudno też byłoby je zaliczyć do świadomej symulacji.

W moim przekonaniu chodzi o pogranicze psychozy i symulacji.

Najczęściej wymienia się tutj tzw.zespół Gansera, który występuje pod postacią otępienia rzekomego (prewdzdememiw) lub puerylizmu.

Pojęcie zespołów sytuacyjnych wiąże się najczęściej z pobytem w więzieniu (psychoza więzienna) lub inną trudną sytuacją życiową (sprawa karna) .

Charakterystycznymi cechami otępienia rzekomego są: zachowanie bezradne, udzielanie odpowiedzi na proste pytania, zbliżonych do prawidłowych, np.pytanie o liczbę palców u jednej ręki, badany odpowiada 6, 3-3-10, 10-4-5 itd.-znamienna jest gra mimiki-badany jak gdyby z wysiłkiem zastanawia się nad zdpowiedzią, marszczy czuło, zaś dolna część twarzy pozostaje winka, ruchy są zwolnione.

Również polecenia badany wykonuje w sposób nieudolny, podanym długopisem pisze odwróconą stroną, mydło uważa za czekoladę i z apetytem je spożywa.

Niektóre odpowiedzi mają świadczyć o zupełnej gnacie poczucia barw: krew jest biała, sadza w kominie zielona, śnieg czerwony itd.

Istnienie zaburzeń świadomzici w zespole Gansera jest supozycją starszych autorów, zwykle nie ma na to dostatecznych dowodów.

Utrzymująca się niepamięć retropsychotyczna ma przeważnie charakter katatymiczny, wybiórczy (amnewupum) .

Do objawów otępienia rzekomego mogą się dołączyć cechy puerylizmu, chociaż zdarza się, iż występuje on bez pseudodemencji.

Sam termin sugeruje, iż.

chodzi o zachowanie właściwe dzieciom.

Świadczy ono o uruchomieniu mechanizmu obronnego regresji (cofania się do okresu dziecięcego) .

Chorzy używają zdrobniałych określeń, mówią szczebiotem, np.mężczyźni falsetem, dorosła kobieta bawi się lalką przemawiając do niej czule itd.

W stanach tych obserwuje się chwiejność uczuciową i skłonność do płaczu.

Problem udawania choroby psychicznej (symulacja).

Od strony rozpoznawczej problem ten ma duże znaczenie praktyczne, zwłaszcza w orzecznictwie dla celów sądowych, prokuratorskich, cywilnych, rentowych itd.

Symulacja zdarza się znacznie rzadziej, niż się powszechnie uważa.

Trzeba jednak pamiętać, że udawanie choroby (symulacja) , jak i wyolbrzymianie rzeczywistych dolegliwości lub objawów (agrawacja) , nie wyklucza istnienia prawdziwej choroby psychicznej.

Znane są przypadki udawania choroby umysłowej przez rzeczywiście psychicznie chorych.

Chorzy ci później, przyznają się"do symulowania objawów, są natomiast zupełnie bezkrytyczni wobec rzeczywistych zaburzeń, np.urojeń, omamów itd.

Wykrycie symulacji u osoby dobrze obznajomionej z psychiatrią, nie jest wcale zadaniem łatwym.

Przy badaniu i rozpoznawaniu symulacji jest dobrze pamiętać o następujących zasadach: Symulacja służy zawsze do jakiegoś celu, czyli wypływa z określonych pobudek.

Najczęściej chodzi o zamiar uniknięcia odpowiedzialności karnej.

Przyznanie się badanego do tego, że symulował, nie musi być zawsze dowodem udawania choroby.

Tak jak przyznanie się oskarżonego do winy, nie musi być dowodem dokonania przestępstwa.

Osoba symulująca wystawia na pokaz najcięższe zaburzenia pamięci i orientacji, równocześnie zachowuje zdolność dostosowania do sytuacji i funkjOOOW (1113.

Symulant przeważnie ujawnia wybitne poczucie choroby psychicznej, podczas gdy w większości ciężkich churub umysłowych poczucia tego brak.

Objawy osoby symulującej nie układają się w konsekwentny zespół psychopatologiczny.

Najczęściej tworzą one zespoły sprzeczne w sobie lub nie istniejące.

Rozmowa z osobą podejrzaną u symulację musi być przeprowadzona bardzo umiejętnie i rozważnie.

Wystrzegać się należy pytań sugerujących objawy psychopatologiczne.

Błędem jest też okazywanie zainteresowania poszczególnym objawom i zachowaniom badanego.

Rokowanie.

Rokowanie w zaburzeniach reaktywnych zależy od kilku czynników, ale przede wszystkim ud osobowości pacjenta, stopnia jego dojrzałości i sytuacji, w jakiej doszło do zaburzeń.

Usunięcie czy zminimalizowanie stresu psychospołecznego rzadko leży w możliwościach lekarza.

Szczególnie trudne jest to w przypadkach depresji reaktywnej po otrucie kogoś bliskiego lub tzw.reakcjach urojeniuwych, .

kiedy odczyn jest wyrazem przeżycia autentycznego, wstrząsu".

Na ogol w miarę oddalania się w czasie od urazu psychicznego, nasilenie objawów słabnie.

Uwagi te dotyczą również symulacji.

Leczenie.

Postępowanie lecznicze w zaburzeniach reaktywnych nie odbiega od terapii innych zaburzeń psychicznych.

Wskazówki na ten temat znajdzie czytelnik w kilku miejscach podręcznika.

Poza opisem poszczególnych metod psychoterapii i somatoterapii, zachęcałbym do przestudiowania rozdziału prof.

Wardaszko-Łysków sklej, poświęconego doraźnej pomocy psychiatrycznej.

Czytelnik znajdzie w nim wskazówki praktyczne, oparte na bogatym doświadczeniu klinicznym Autorki.

W leczeniu zaburzeń reaktywnych i zespołów symulacyjnych przeszkadza niekiedy niewłaściwa postawa otoczenia, także personelu szpitala, polegająca na odrzucaniu, bagatelizowaniu skarg, lekceważeniu objawów, krytykowaniu pacjenta, pouczaniu go, lub na zupełnie niedopuszczalnym wyśmiewaniu i wyszydzaniu jego zachowań, które mogą niekiedy rzeczywiście wzbudzać wesołość stykających się z nim osób.

Obowiązkiem lekarza jest jednak zachowanie powagi i usiłowanie wniknięcia w pobudki zaburzeń i objawów.

Niekiedy konieczne jest połączenie psychoterapii elementarnej z psychcfarmaknerapią (włączenie leków przeciw psychotycznych, przeciwdepresyjnych i anksjolitcznych) .

Leki powinno się jednak stosować przez krurki czas, aby nie utrwalać u chorego poczucia konieczności długotrwałego leczenia.

18.

Rola czynników psychologicznych i behawioralnych w genezie niektórych chorób somatycznych (problem chorób psychosomatycznych).

Adam Bilikiewicz.

Wstęp i definicja.

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 nie występuje odrębny ruzdzid poświęcony, chorobom i zaburzeniom psychosomatycznym".

Związek czynników psychologicznych z niektćrymi objawami i chorobami somatycznymi można odnaleźć w dwóch rozdziałach: .

Zaburzeniach nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną" (840-148) oraz w.

Zespołach behawioralnychzwiązanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi" (F 5 O-F 59) , a w szczególności w.

Czynnikach psychologicznych i behawioralnychzwiązanych z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach".

Pierwszy rozdział, dotyczący zaburzeń nerwicowych, omówił prof.

Leder.

Drugi rozdział obejmuje kilka grup zaburzeń: zaburzenia odżywiania się, nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcję seksualną nie spowodowaną zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną, zaburzenia psychiczne związane z połogiem, nie sklasyfikowane gdzie indziej, wspomniane czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach, nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia i nie określone zespoły behawwralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi oraz czynnikami fizycznymi.

Termin, zaburzenia psychosomatyczne"nie został z międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 całkowicie wyeliminowany i występuje w wielu miejscach, chociaż jedynie w podtytułach.

Stanowisko ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (twórców ICD-10) nie sprowadza się tylko do spraw nazewnictwa.

Trzeba pamiętać, że tzw.medycyna psychosomatyczna, kierunek wyroslgy z psychoanalizy, nie tylko miała, ale ciągle jeszcze ma na świecie gorących zwolenników i propagatorów.

Istnieją naukowe towarzystwa psychosomatyczne, czasopisma psychosomatyczne, katedry psychosomatyki w uczelniach medycznych itd.

Jak jednak wynika z konstrukcji międzynarodowej klasyfikacji ICD-10, zwyciężył głos umiarkowania i rozsądku w podejściu do rej trudnej dziedziny.

Z punktu widzenia dydaktycznego rozbicie grupy objawów i zaburzeń psychosomatycznych (mających wszak wspólną patogenezę) nic wydaje się jednak trafne.

Czego dotyczy spór na temat problemu zaburzeń psychcszrnatycznych*Termin "zaburzenia psychosomatyczne"zzstał ogloszzny na początku XIX stulecia, ale zainteresowanie problemami medycyny psychosomatycznej zaczęło narastać dopiero w pierwszych latach obecnego wieku pod wpływem poglądów.

psychoanalitykuw z Zygmuntem Freudem na czele.

W rozwoju tej dziedziny wyodrębnia się zwykle dwa okresy.

Pierwszy, trwający około 30 lat, nazywany okresem psychodynamicznym, zdominowali zwolennicy psychoanalizy.

Jego głównymi przedstawicielami byli Franz Jexander i Flanders Dunbar.

Drugi okres, trwający właściwie po dzień dzisiejszy, bywa określany psychofizjulogicznymi podobnie jak pierwszy, zapoczątkowany został również w Stanach Zjednoczonych.

Chociaż poglądy na istotę zaburzeń psychosomatycznych ewoluowały, niektóre koncepcje wywarły silny wpływ na sposób myślenia lekarzy, którzy nauczyli się doceniać rolę czynnika psychologicznego w etiopatogenezie wielu chorób somatycznych.

Alexander, uważany za klasyka psychosomatyki, do chorób psychosomatycznych zaliczył 7 jednostek chorobowych: nadciśnienie samoistne, dychawicę oskrzelową, zapalenie wrzodziejące jelit, wagowe zapalenie skóry, chorobę wrzodową, nadczynność tarczycy i gościec pierwotnie przewlekły.

Dużą zasługą P.

Dunbar było wprowadzenie hipotetycznej klasyfikacji typów osobowości usposabiających lu zachorzwania na określoną chorobę psychosomatyczną.

Drugi kierunek badawczy, zapoczątkowany na początku lat sześćdziesiątych przez Waliła i jego współpracowników z Garneli University w Stanach Zjednoczonych, wiązał się ściśle z badaniami nad stresem i jego wpływem na powstawanie chorób.

Zwolennicy tego kierunku, utożsamianego z drugim zkresemrozwoju psychosomatyki, wprowadzili do badań rygory eksperymentu naukowego z zakresu psychofizjologii i zastosowali metody epidemiologiczne nad rolą czynników psychologicznych i socjologicznych w zachorowalności.

Badania nad stresem, zapoczątkowane przez Hansa Selye go, wykazały, że długotrwale działanie stresu wywołuje zbiór nieswoistych reakcji zrganizmu, ktćremu nadane nazwę uogólnionego zespołu przystosowania (generał adaptation syndrome-GAŚ) .

Nadmierne wydzielanie kortyzolu prowadzi do zakłóceń osi podwzgórzowo-przysadkowa-nadnerczowej, a te z kolei powodują uszkodzenia różnych narządów.

Zmiany czynnościowe związane z działaniem stresu obejmują wszystkie mechanizmy neurofizjologiczne i naruszają homeostazę.

Zwiększa to podatność organizmu na rożne infekcje i inne choroby.

Klasyczna definicja choroby psychosomatycznej określała tym terminem taką chorobę somatyczną, w której estry lub przewlekły uraz psychiczny był jedyną podstawową lub znaczącą przyczyną jej wystąpienia lub zaostrzenia.

Wedle koncepcji psycholizjolzgicznych termin "uraz psychiczny"należy zastąpić pojęciem stresu.

Pojęcie, urazu psychicznego"jest zresztą zbyt szerokie, żeby nie powiedzieć ogólnikowe, i we współczesnej psychiatrii nie odgrywa już większej roli.

Ażeby skończyć z rozważaniami terminologicznymi w psychosomatyce, trzeba wyjaśnić, że termin, psychosomatyczny"bywał używany w dwojakim znaczeniu.

Albo odnosił się on do koncepcji choroby, czyli ogólnego kierunku teoretycznego, zwanego medycyną psychosomatyczną, podkreślającego znaczenie czynników psychicznych (psychologicznych) w powstawaniu wszelkich chorób, albo terminem tym określało się konkretną grupę chorób, w etiopatogenezie których dowiedziono znaczącej roli czynnika psychologicznego (głównie emocjonalnegokw takim przypadku muwiło się o chorobach psychosomatycznych w węższym ZDdCZCOlU.

Lista, chzrób psychosomatycznych"od czasów Franza Alexandra stale się wydłużała, co cieszyło zwolenników, a irytowało przeciwnikćw wyodrębniania takiej kategzrii chorób.

Przeciwnicy stawiali, i chyba słusznie, zarzut dualizmu.

Mogłoby się bowiem wydawać, że istnieją, czyste"choroby psychiczne i, czyste"choroby somatyczne.

Kłóciłoby się to z obowiązującym we współczesnej medycynie paradygmatem holistycznym.

Do czasów współczesnych przetrwał wreszcie termin, somatyzacja", wprowadzony przez jednego z uczniów Freuda.

W.

Sakela.

Autor ten, będąc wybitnym przedstawicielem kierunku psychzanalitycznego, przez somatyzację rozumiał typ zaburzeń cielesnych wyrastających z głęboko osadzonych przyczyn neurotycznych.

W tym ujęciu somatyzaja byłaby bliska pojęciu konwersji lub nawet równoznaczna z nim.

Treści psychiczne zostają przetworzone w objawy somatyczne.

Sakelużywał określenia, że jest to, mowa mózgu za pomocą narządów".

Niekiedy trywializuje się ten pogląd, muwiąc, że, chory psychosomatycznie płacze swoimi narządami".

Takimi objawami somatyzacji byłyby wymioty, bóle brzucha, nudności, wzdęcia, biegunki, bóle głowy, bicie serca itp.dolegliwości, u podłoża których leży czynnik emocjonalny, a nie choroba somatyczna.

Podział zaburzeń.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych IT-10 obejmuje następujące grupy (w podrozdziale F 45 cZaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) Ze strony układu trawiennego: bóle, wzdęcia, odbijania, wymioty, nudności itp.: nieprzyjemne doznania: swędzenie, pieczenie, cierpnięcie, drętwienie, bolesność itp: należą tutaj również wykwity skórne (wysypki) , skargi dotyczące sfery seksualnej i miesiączkowania.

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Niezróżnicowane wielorakie skargi nie układające się w obraz kliniczny snnatyzacji (zmienne, uporczywe) : niezróżnicowane zaburzenia psychosomatyczne.

Zaburzenia hipochondryczne Przekonanie lub obawa występowania poważnej choroby somatycznej, której towarzyszą liczne skargi nie mające uzasadnienia przedmiotowego, błędna interpretacja prawidłowych i pospolitych odczuć.

Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną Podział uwzględnia narząd lub układ uważany przez pacjenta za źródło dolegliwości.

Serce i układ krążenia, gćmy odcinek przewodu pokarmowego, dolny odcinek przewodu pokarmowego, układ oddechowy, układ moczowo-płciowy, inne narządy i układy.

Uporczywe bóle psychogennePsychalgia, psychugenne bule krzyża lub głowy, zaburzenia bólowe psycho) (CODO.

Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Wszelkie zaburzenia czucia nie spowodowane przyczyną fizyczną i ściśle związane w czasie ze stresującym wydarzeniem (globus hywerizar-wraże.

nie kluchy w gardle utrudniające połykanie) , psychogenny kręcz karku i inne kurczowe zaburzenia ruchowe, świąd psychogenny, psychogenne zaburzenia miesiączkowania, zgrzytanie zębami.

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone (Nie określone zaburzenia psychofizjologiczne lub psychosomatyczne) .

Z komentarza tej samej klasyfikacji wynika, że w podrozdziale F 54 pt: .

Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach"umieszczono takie, łagodne zaburzenia psychiczne", które trwają przewlekle i mogą odgrywać główną rolę w etiologii chorób somatycznych zamieszczonych w innych rozdziałach ICD-10 (nie dotyczących zaburzeń psychicznych) .

Autorzy klasyfikacji wymieniają takie czynniki, jak zmartwienia, konflikty emocjonalne i obawy.

Choroba somatyczna, w patogenezie której czynniki psychologiczne odegrały rolę, otrzymuje podwójne kodowanie: kod 154 i kod właściwej choroby.

Wymieniono tutaj przykładowo dychawicę oskrzelową, zapalenie skóry i wyprysk, chorobę wrzodową, błoniaste zapalenie jelita grubego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i pokrzywkę.

Diagnostyka.

Rozpoznawanie zaburzeń psychosomatycznych należy do trudniejszych zadań.

Przede wszystkim pacjent wymaga bardzo dokładnego przebadania somatycznego, gdyż pod niespecyficznymi skargami może kryć się jakaś choroba somatyczna.

Z badaniami pomocniczymi nie należy jednak przesadzwć.

Pacjenci wypowiadający skargi na objawy somatyczne niechętnie przyjmują wszelkie sugestie dotyczące możliwości ich uwarunkowania psychologicznego.

Pierwsze kroki kierują zwykle do specjalistów chorób wewnętrznych.

Na propozycję konsultacji psychiatrycznej lub psychologicznej reagują niechętnie.

Domagają się licznych badań potwierdzających podejrzenia.

Niekiedy zaburzenia psychosomatyczne trudno odróżnić od urojeń hipochondrycznych.

Zgodnie z definicją urojeń, pacjent jest głęboko przekonany, iż cierpi na konkretną chorobę, np.nowotwór, chorobę weneryczną lub AIDS, i jest oporny na wszelkie gruby perswazji.

Dolegliwości hipochondryczne oznaczają skargi somatyczne, które nie mają przedmiotowego uzasadnienia, a chorzy wypowiadają jedynie podejrzenia co do ich podłoża, żądając koljnych badań i konsultacji.

Często kwestionują wiarygodność wyników, a także kompetencje badających ich lekarzy.

Trzeba pamiętać, że na uporczywość dolegliwości hipochondrycznych (psychosomatycznych) ma wpływ wiele czynników.

Przed wszystkim do pojawienia się tego rodzaju zaburzeń usposabia określony typ osobowości.

Pc drugie przebiegrzaburzeń wiąże się z długotrwałymi zakłóceniami funkcjonowania społecznego, rodzinnego, kontaktów międzyosobowych.

Po trzecie w wielu przypadkach leczący lekarze popełniają błędy, co często jest wyrazem poczucia ich bezsilności, .

ponieważ pacjenci domagając się leczenia uzależniają się od leków uspokajających (anksjolityków) , nasennych, przeciwbólowych itd., co uruchamia mechanizm błędnego koła.

Leczenie.

Jeżeli rozpoznanie zaburzeń psychosomatycznych (zaburzeń psychicznych występujących pod postacią somatyczną-wedle określenia ICD-10) jest pewne, rola lekarza i psychologa polega na cierpliwym i długoterminowym tłumaczeniu choremu mechanizmów występowania objawów chorobowych.

Jest to działanie o tyle konieczne, że pacjenci mają nikłą motywację do psychoterapii.

Poznanie wszystkich uwarunkowań osobowościowych, psychologicznych i środowiskowych pzzwoli choremu uzyskać wgląd i doprowadzi do zrozumienia skomplikowanych związków przyczynowo-skutkowych.

Jeżeli objawy będą się cofały bez ingerencji farmakologicznej, przekona to chorego o właściwym wyborze terapeuty i stosowanych przez niego metod leczenia.

Nie należy się spieszyć z lekami psychotropowymi.

Jeżeli jednak zachodzi taka konieczność, lekarz powinien się wystrzegać stosowania uzależniających anksjolityków (np.pochodnych benzoliazepiny) .

Osobiście preferuję małe dawki leków przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych (buspiron-spamilan) , tym bardziej że u chorych tych nie są rzadkie stany lęku i depresji.

Podstawowa rola przypada psychoterapii kompleksowej.

W wielu przypadkach konieczna jest ścisła współpraca z lekarzami innych specjalności (alergolog, internista, dermatolog) .

Rokowanie.

Zaruwno w leczeniu zaburzeń nerwicowych, jak i psychosomatycznych istotne znaczenie ma poziom intelektualny pacjenta i jego możliwości zrozumienia psychogenezy objawów somatycznych.

U chorych z dużą motywacją do leczenia i darzących lekarza (lub terapeutę) zaufaniem, wyniki leczenia są zwykle pozytywne.

Pacjenci podchodzący nieufnie do leczenia psychiatrycznego, negujący uwarunkowanie psychologiczne i społeczne swoich dolegliwości, reagują dobrze na leczenia sugestywne.

To oni zapełniają poczekalnie przeróżnych, uzdrawiaczy".

Ich wiara w cudowne zdzlnoici tych osćb przynosi niekiedy zaskakujące wyniki.

W wielu krajach istnieją odrębne oddziały i kliniki psychosomatyczne, w których chorzy uzyskują kompleksową pomoc zarówno psychologiczna-psychiatryczną, jak i somatyczną.

W Polsce oddziałów tego rodzaju jest niewiele.

Za postęp należy uznać zatrudnienie w oddziałach somatycznych psychologów.

Podejście całościowe du pacjenta psychosomatycznego daje znacznie lepsze wyniki, niż ograniczanie się wyłącznie du sfery objawów somatycznych.

19.

Zespoły psychopatologiczne związane z zaburzeniami procesów fizjologicznych.

W tym rozdziale omawiamy: zaburzenia odżywiania się, zaburzenia snu, zaburzenia seksualne.

Zaburzenia odżywiania się.

Adam Bilikiewicz.

Wstęp.

Wpływ czynników emocjonalnych na łaknienie potwierdza się w doświadczeniu osobistym każdego z nas.

W przekonaniu ogółu łaknienie jest sprawdzianem zdrowia, a jego utrata powodem do niepokoju.

Stąd zapewne brak łaknienia stanowi jedną z najczęściej wypowiadanych dolegliwości.

Poprzestanę na stwierdzeniu, że w tej dziedzinie popełnia się błędy od najwcześniejszego okresu życia człowieka.

Przekarmianie dzieci, nieracjonalne odżywianie się dorosłych prowadzące do nadwagi i otyłości lub przeciwnie przesadne głodzenie się (zwłaszcza pań) w trosce o smukłą sylwetkę-to może najskrajniejsze przykłady.

Zdarzaj się jednak, że przyczyny nieprawidłowego odżywiania sig mają tło nerwicowe (psychofzjologiczne) i temu aspektowi poświęcony jest ten krótki rozdział.

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (1992, polska edycja 1997) zaburzenia odżywiania się zaliczone zostały do działu: .

Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi" (F 5 O) .

Podział.

Zgodnie z cytowaną klasyfikacją ICD-10 zaburzenia odżywiania się obejmują następujące zespoły chorobowe: Jadłowstręt psychiczny (dworeaia genem.

Jadłowstręt psychiczny atypowy.

Żarłoczność psychiczna Oulwua werusu) .

Atypowa żarłoczność psychiczna.

Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi.

Inne zaburzenia odżywiania się.

Zaburzenia odżywiania się, nie określone.

Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne.

Jadłowstręt psychiczny (awwreaiw weeezwz) .

Poprawniej byłoby mówić o jadłowstręcie psychopodobnym.

Wokół tego pojęcia narosłe wiele nieporozumień.

Wśród licznych publikacji na ren temat można wyodrębnić co najmniej trzy stanowiska.

Część autorów (w tym głównie pediatrzy) uważa jadłowstręt psychiczny za odrębną jednostkę nozologiczną, znajdując potwierdzenie tego poglądu w zmienionych parametrach biochemicznych i endokrynologicznych, inni traktują go jako wielcprzyczynowy zespół objawów (symptokompleks) , nie wykluczając Ba psychotycznego i organicznego.

Trzecia grupa badaczy uważa ten obraz kliniczny za typowy przykład, zespołu behawioralnego związanego z zaburzeniami fizjologicznymi" (twćrcy ICD-IO) .

Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem charakteryzującym się celową utratą masy ciała wywołaną i często podtrzymywaną przez pacjenta.

Zaburzenie dotyczy najczęściej dziewcząt w okresie pokwitania i młzdych kobiet (por.rozdział prof Namysłowskiej dotyczący psychiatrii dzieci i młodzieży) .

Chłopcy zapadają na nią rzadziej w okresie przed pokwitaniem.

Jadłowstręt psychiczny może wystąpić u młodych mężczyzn, chociaż rzadziej niż u kobiet.

U tych ostatnich zdarza się aż do okresu menopauzy.

Z, godnie z kryteriami ICD do rozpoznania jadłowstrętu psychicznego konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych niżej objawów: masa ciała utrzymuje się na poziomie co najmniej 159 poniżej oczekiwanej: pacjenci przed okresem pokwitania mogą nie osiągnąć należnej masy ciała w okresie wzrostu: utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie tzw.tuczących potraw, a ponadto za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowanie wymiotów, stosowanie środkćw przeczyszczających, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie (reklamowanych jako ułatwiających odchudzanie) i/lub środków moczopędnych: wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje pzstać specyficznego zespołu psychopatologicznego, w którym obawa przed otyłością przybiera fzrmę myśli natrętnej, powodującej narzucenie sobie określonego reżimu dietetycznego i niskiego limitu masy ciała: zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowa-nadnerczcwą i gonady, co u kobiet przejawia się zatrzymaniem miesiączek, a u mężczyzn zabu.

I chi oho odnŚCI, OOcGZI) Slogi cho*08) 21.

jeżeli początek zaburzeń miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska związane z pokwitaniem ulegają opóźnieniu lub zahamowaniu: wzrost zatrzymuje się, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym.

Różnicowanie.

Rozpoznanie jadłowstrętu psychicznego stawia się zwykle zer ea (asionem, kiedy pediatra lub internista wykonał niezliczoną ilość badań dodatkowych i podejmował, przeważnie bez powodzenia, różne próby leczenia.

Przeważa pogląd, że przypadki te powinny od samego początku trafiać do psychiatry, co oczywiście nie zwalnia nikogo od obowiązku różnicowania jadłowstrętu psychopochodnegoz chorobami organicznymi (somatycznymi) i psychicznymi.

Jeżeli jadłowstrętowi psychicznemu towarzyszy depresja albo natręctwa, podobnie jak zaburzenia osobowości, mogą powstać trudności w różnicowaniu.

U młodych osób należy wykluczyć takie somatyczne przyczyny utraty masy ciała, jako przewlekle choroby wyniszczające, guzy mózgu i zaburzenia jelitowe (choroba Crohna lub zespół złego wchłaniania) .

Leczenie.

Leczenie jadłowstrętu psychicznego jest zadaniem delikatnym, wymagającym od terapeuty cierpliwości i dużego wysiłku.

Powinno się opierać na następujących działaniach: 1) przywróceniu zachwianej homeostazy w organizmie przez doprowadzenie do ruwnowagi elektrolitowej, witaminowej, białkowej i węglowodanowejoraz usunięciu wtórnych zaburzeń ze strony układu pokarmowego, układu krążenia i wydzielania wewnętrznego (endokrynologicznegok 2) równoległym prowadzeniu psychoterapii chorego: 3) prawidłowym ustawieniu diety: 4) terapii rodziny.

Nawiązanie z pacjentem pierwszego kontaktu jest trudne ze względu na jego chłodną, nieufną, a często agresywną postawę.

Nie ma on najczęściej poczucia choroby fizycznej, a tym bardziej psychicznej, ma natomiast silną motywację do odmawiania przyjmowania pokarmów.

Pacjenci z anoreksją znani są z przebiegłości, która wyraża się tym, że albo w ukryciu dokarmiają się z powodu silnego poczucia głodu, albo prowokują u siebie wymioty lub stosują środki przeczysz GZI) ĘCC.

Szczególnej ostrożności wymaga w rozmowie poruszanie problemów psychologicznych.

Pacjentki, u których konflikt dotyczy sfery seksualnej (może tu chodzić o wykorzystywanie seksualne w okresie dzieciństwa sprzed zachorowania na jadłowstręt psychiczny, brak akceptacji roli kzbiecej i fizycznych cech 21-Psyehi@lri 4.

kobiecości, lęk przed zbliżeniami seksualnymi) , stosują silne mechanizmy obronne.

Wskazana jest raczej psychoterapia racjonalna, polegająca na wyjaśnianiu znaczenia spożywania poszczególnych składników pożywienia i analizowaniu objawów, które wystąpiły w wyniku długotrwałego głodzenia się.

Niektórzy autorzy wspominają o dobrych wynikach uzyskiwanych dzięki metodom nastawionym na zmianę zachowania (terapia behawioralna) .

Należy pamiętać, że próby karmienia pacjenta sondą lub przymusowe dokarmianie mogą nieodwracalnie zburzyć kontakt terapeutyczny.

Spośród leków farmakologicznych stosuje się niewielkie dawki insuliny, małe dawki neuroleptyków lub leków przeciwdepresyjnych, nie mają natomiast znaczenia i są raczej nieskuteczne przetwory hormonalne, np.wyciągi z przedniego płata przysadki, estrogeny.

Zastrzeżenia te nie dotyczą oczywiście przypadków, w których zachodzi konieczność przywrócenia właściwego poziomu hormonów.

Rokowanie.

U chorych, którzy mają motywację lub udaje się ją wzbudzić, a także gdy można terapią objąć całą rodzinę, rokowanie jest dobre.

W grupie przypadków zaniedbanych, kiedy doszło do wtórnych następstw somatycznych, notuje się pewien odsetek zgonów.

Żarłoczność psychiczna (żuMma wericsw) lub psychopochodnajest zaburzeniem występującym niekiedy naprzemiennie z jadłowstrętem psychicznym.

Zespół ten charakteryzuje się okresami obżarstwa i nadmiernym skupianiem się na kontroli masy ciała.

Pacjenci stosują skrajne metody przeciwdziałania tuczącym skutkom spożywanych pokarmów.

Pud tym względem przypominają zachowania osób z jadłowstrętem psychicznym.

Również w tej grupie zaburzeń spotyka się częściej kobiety, chociaż pierwsze objawy występują w nieco późniejszym wieku.

Żarłoczność psychopochodna może wystąpić u chorych leczonych z powodu anoreksji, kiedy wzrasta masa ciała, poprawia się łaknienie, pojawiają się miesiączki, a potem następuje przejadanie się z wymiotami (niekiedy prowokowanymi) .

Wymioty mogą prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, tężyczki, napadów padaczkowych, zaburzeń rytmu serca, osłabienia mięśni, odwodnienia, a w konsekwencji do znacznego spadku masy ciała.

Rozpoznanie opiera się na następujących kryteriach ICD-Bkstałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia: pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na spożywaniu olbrzymich porcji jedzenia w krótkich odstępach: pacjent próbuje przeciwdziałać "tuczącym"skutkom spożywania pokarmów, stosując co najmniej jeden z następujących sposobów: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych: chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny: .

obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed otyłością: pacjent zakreśla nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej według lekarza: często, choć nie zawsze, w wywiadzie stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego.

Okres dzielący te dwa zaburzenia trwa od kilku miesięcy do wielu lat: poprzedzający epizod jest pemoobjawowy lub przebiega w sposób poranny, z umiarkowanym spadkiem masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.

Różnicowanie.

Żarłoczność psychopochodną różnicuje się ze: schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego z nawracającymi wymiotami (nie ma wówczas charakterystycznego obrazu psychopatologicznego i typowych neurotycznych cech osobowościk zaburzeniami osobowości (zaburzenia odżywiania się mogą towarzyszyć uzależnieniu od alkoholu) .

Leczenie.

Postępowanie lecznicze powinno mieć charakter kompleksowy i uwzględniać zarówno somatyczny, jak i psychologiczny aspekt żarłoczności.

Poza metodami terapii behawioralnej stosuje się leki psychotropowe wpływające na stan emocjonalny chorego (np.leki anksjolityczne) , ale również leki przeciwdepresyjne o działaniu anorektycznym, np.tluoksetyna (Prozac, Bioxetiri).

Rokowanie.

U chorych prawidłowo zdiagnozowanych i poprawnie leczonych udaje się uzyskać poprawę.

Trzeba się jednak liczyć z możliwością nawrotów, zwłaszcza w sytuacjach zwiększonego stresu.

Otyłość psychopochodna jest skutkiem przejadania się i reakcją na sytuacje stresowe.

Jak wiadomo, przyczyny otyłości bywają zazwyczaj złożone.

Tutaj będzie mowa o otyłości typu psychogennego, której źródła sięgają często wczesnego dzieciństwa i mają związek z trudnościami emocjonalnymi tego okresu.

Nie chodzi zatem o bulimię, która polega na pochłanianiu olbrzymich ilości pokarmów, lecz o, radzenie sobie"z lękiem, trudnościami w funkcjonowaniu poprzez zbyt częste spożywanie posiłków.

W ten sposób radzą sobie z głodem nikotynowym palacze po odstawieniu tytoniu, a przyrost masy ciała tłumaczą zaniechaniem palenia papierosów.

Nie mieści się też w pojęciu, otyłości psychopochodnej"kompleks problemów psychologicznych związanych ze skutkami nadwagi.

W takich sytuacjach otyłość może być przyczyną nadmiernej wrażliwości na punkcie własnego wyglądu, co.

skutkuje brakiem pewności siebie w kontaktach z ludźmi.

U młodych mężczyzn wskutek przejadania się stwierdza się początki ginekomastii, co rodzi w nich poczucie mniejszej wartości, jest przyczyną zahamowań w kontaktach z dziewczętami itd.

Tak zwane, puszyste"kobiety, na szczęście nie wszystkie, mają opory w nawiązywaniu znajomości z mężczyznami zakładając z góry, że są bez szans.

Jest to oczywiście poważny problem psychologiczny wymagający interwencji psychoterapeutycznej.

Nie należy do otyłości psychopochodnej zaliczać przyrostu masy ciała u chorych leczonych neuroleptykami lub lekami przeciwdepresyjnymi, względnie innymi lekami, np.sterydami.

Otyłość może być przyczyną różnych stanćw psychopatologicznych, np.stanów depresyjnych, lękowych i innych objawów nerwicowych.

Jedną z przyczyn tych zaburzeń bywa narzucanie sobie przez ludzi oty (ych surowego reżimu dietetycznego, a to z kolei wywołuje zaburzenia afektywne (lęk, niepokój, drażliwość, przygnębienie) .

Leczenie.

Pomijam sprawy diagnozowania i różnicowania otyłości psychopochodnej, gdyż wypowiedziałem się o tym powyżej.

Leczenie otyłości nie polega, jak można by sądzić, jedynie na przestrzeganiu odpowiedniej diety i ograniczeniu dostarczania energii, choć jest to na pewno jeden z ważniejszych elementów terapii.

Niepowodzenia lekarza w leczeniu otyłości dadzą się ująć w następujący sposób: 1.

Lekarze (zwłaszcza somatycy) ześrodkowują redukcjonistycznie uwagę na czynnościach poszczególnych narządów wewnętrznych, co sprawia, iż do pacjenta mają stosunek przedmiotowy, a nie podmiotowy.

Postawa ta charakteryzuje się ignorowaniem psychologicznych problemów pacjenta i traktowaniem go nie jak chorego, a raczej w sposób moralizatorski, jako człowieka winnego nabawienia się cierpienia.

Konieczna jest szczegółowa analiza zachowań pacjenta, ich indywidualnych oraz rodzinnych uwarunkowań, jak również motywacji.

Niestety lekarzom brakuje na ogół czasu, cierpliwości, niekiedy poczucia taktu i delikatności, a często niezbędnych wiadomości, aby w taki właśnie sposób podejść do problemuw pacjenta.

W epidemiologii otyłości podkreśla się znaczenie czynników ekonomiczna-kulturowych, wobec których lekarz może być bezsilny (chodzi tu o przyzwyczajenia kulinarne, obyczaje towarzyskie i naciski, gościnnego otoczenia"-co bywa niekiedy utrapieniem w polskich domach) .

Wielu pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich może nie z powodu braku zdyscyplinowania, lecz dlatego, że są one niekiedy mało przekonujące, mało zrozumiałe, zbyt przeteoretyzowane, a nawet nazbyt skomplikowane.

Podstawową metodę stanowi psychoterapia, w trakcie której omawia się z pacjentem czynniki psychologiczne przyczyniające się do wystąpienia otyłości.

Dążymy do zmiany zachowań pacjenta, jego trybu życia, do wyrobienia motywacji ułatwiającej kurację odchudzającą, a także do usunięcia objawów nerwicowych, które otyłości towarzyszą.

Rokowanie zależy od wytrwałości i stopnia motywacji pacjenta.

Zaburzenia snu.

Waldemur Szelenberger.

Rozpowszechnienie zaburzeń snu jest znaczne: w przypadku bezsenności chorobowość roczna wynosi 35'%, w tym u polowy badanych bezsenność jest ciężka, hipersomnie natomiast, czyli nadmierna senność w ciągu dnia, stwierdza się u 7.

I'%populacji ogólnej.

Rozpowszechnienie poszczególnych zaburzeń snu podano w tabeli 3.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń snu narasta w miarę starzenia się.

Aktualna Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu obejmuje 88 różnych sobaczeń.

Są to: 1) dysomnia, czyli pierwotne zaburzenia snu nocnego i/lub zaburzenia czuwania w ciągu dnia: 2) parasomnia, czyli niepożądane zjawiska okresowo występujące podczas TU, 3) zaburzenia snu wtórne do schorzeń psychicznych lub somatycznych.

Skrócony przegląd kategorii uwzględnionych w międzynarodowej klasyfikacji przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3.

Klasyfikacja i rozpowszechnienie zaburzeń snu.

Podajemy w kolejności: po a) rozpoznanie, po b) rozpowszechnienie.

Dysomnia.

Endogenne:

a) bezsenność psychofizjologiczna,

b) 15%leczonych z powodu bezsenności.

a) bezsenność idiopatyczna,

b) 0,03%leczonych z powodu bezsenności.

a) Narkolepsja,

b) 0,06%populacji ogólnej.

a) hipersomnia idiopatyczna,

b) 5-10%zgłaszających się z powodu nadmiernej scnności.

a) bezdcchy obturacyjne,

b) 1-2%populacji ogólnej.

a) okresowe ruchy kończyn,

b) 34%populacji powyżej 60 rż.

a) zespół niespokojnych nóg,

b) 5-15%osab zdrowych, do 20%osób z mocznicą.

Egzogenne:

a) niewłaściwa higiena snu,

b) prawdopodobnie zaburzenie bardzo częste.

a) wpływ substancji o działaniu ośrodkowym,

b) 12%osab zgłaszających bezsenność.

Zaburzenia rytmu snu i czuwania:

a) zaburzenia snu związane z pracą zmianową,

b) 2-5%populacji ogólnej.

a) zespół opóźnionej fazy snu,

b) 5-10%leczonych z powodu bezsenności.

Parasomnia.

Parasomnia snu NonREM (zaburzenia wzbudzenia):

a) upojenie przysenne,

b) bardzo częste u dzieci do 5, rż.

a) somnambulizm,

b) do 15%dzieci, do 5%dorosłych.

a) lęki nacne,

b) 3%dzieci, poniżej 1%dorosłych.

Parasomnia snu REM:

a) koszmary nocne,

b) 10-50%do 5, rz 1%dorosłych.

a) parasomnia snu REM,

b) schorzenie rzadkie.

Parasomnia inne:

a) moczenie nocne,

b) 5%do 10, rż., l-3%do 18, rż.

Zaburzenia snu wtórne.

a) w przebiegu zaburzeń psychicznych,

b) 35%zgłaszających bezsenność.

a) w przebiegu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego,

b) częstość występowania różna, np.w chorobie Parkinsonau 60-90%chorych.

a) w przebiegu schorzeń somatycznych,

b) częstość występowania rćżna, np.w przewlekłej zaporowej chorobie płuc u większości pacjentów.

Bezsenność.

Bezsennością nazywamy subiektywną dolegliwość polegającą na zbyt krótkim lub nie pokrzepiającym śnie.

Bezsenność występuje pod pustacią trudności w zasypianiu (np.w zaburzeniach lękowych) oraz pod postacią trudności w utrzymaniu snu i zbyt wczesnym budzeniu się (np.w epizodzie depresji) .

W zależności od czasu trwania objawów rozróżnia się bezsenność przygodną (trwającą przez kilka dni) , krótkotrwałą (do 3 tygodni) oraz p r ze w I e kł ą (powyżej miesiąca) .

Warunkiem rozpoznania bezsenności są objawy w ciągu dnia: w bezsenności przygodnej i krótkotrwałej-senność i zmęczenie, w bezsenności przewlekłej-gorsze wykonanie zadań i obniżenie nastroju.

Wybrane postacie bezsenności przedstawiono w tabeli 4 Leczenie bezsenności zależy od jej przyczyn (tabela 5) .

Postępowanie farmakologiczne polega na podawaniu agonistuw receptora benzodiazepinowego.

Różnice między pochodnymi benzodiazepiny są prawdopodobnie tylko ilościowe, wyboru określonego leku dokonuje się więc w zależności od jego farmakokinetyki (tabela ó) .

Przyjmowanie leków nasennych w odstępach czasu krótszych niż czterokrotny okres jego biologicznego póhrwania prowadzi do kumulacji.

Tabela 4.

Charakterystyka wybranych postaci bezsenności.

Podajemy po a) rozpoznanie, po b) charakterystyka.

a) Bezsenność przygodna.

b) spowodowana pracą zmianową, zmianą strefy czasu lub nagłym stresem (np.podczas oczekiwania na zabieg operacyjny).

a) Bezsenność krótkotrwała.

b) w nagłej chorobie somatycznej lub w żałobie.

Bezsenność przewlekła:

a) bezsenność psychofizjologiczna.

b) wskutek uprzednich skojarzeń czynności związane z udawaniem się na spoczynek powodują wzbudzenie; chory łatwo zasypia poza własną sypialnią, np.w hotelu.

a) bezsenność idiopatyczna.

b) od dzieciństwa, spowodowana uszkodzeniem struktur odpowiedzialnych za sen i czuwanie, skuteczność leków nasennych jest zmniejszona.

a) bezdechy podczas snu.

b) przerwy w oddychaniu prowadzą do hipoksji i wybudzeń lub spłycenia snu.

a) okresowe ruchy kończyn lub zespół niespokojnych nóg.

b) sen jest przerywany przez powtarzające się stereotypowe zrywania mięśniowe w kończynach lub dyzestezje w kończynach dolnych.

a) wpływ substancji o działaniu ośrodkowym.

b) bezsenność wynika z przewlekłego używania, tolerancji lub odstawienia środków psychostymulujących, nasennych i alkoholu.

a) zespół opóźnionej fazy snu.

b) utrwalona niezdolność do zasypiania i wstawania o pożądanej porze: chory zasypia u 3:00-6:00 rano.

a) zaburzenia psychiczne (zaburzenia afektywne, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości).

b) bezsenność wynika ze wzbudzenia emocjonalnego zaburzeń przekażnictwa synaptycznego, zaburzeń rytmów biologicznych; nasilenie bezsenności jest proporcjonalne do nasilenia innych objawów.

a) schorzenia somatyczne.

b) zaburzenia snu są przejawem lub następstwem chorób układu nerwowego oraz innych schorzeń somatycznych.

a) nocny niepokój w zespołach otępiennych (sundowmng, czyli objawy pojawiające się po zachodzie słońca).

b) odwrćcenie rytmu snu i czuwania z dezorientacją, niepokojem, lękiem, czasem z agresją w godzinach nocnych, czynnikiem wyzwalającym są schorzenia somatyczne, nagła zmiana otoczenia (hospitalizacja), żałoba, deprywacja społeczna i sensoryczna.

Środki nasenne powodują następujące objawy niepożądane: 1) nadmierna senność następnego dnia, wskutek zbyt dużej dawki, długiego okresu po (trwania lub interakcji z innymi lekami: 2) zaburzenia pamięci deklaratywnej, zwłaszcza pu preparatach o krótkim okresie po (trwania: 3) bezsenność z odbicia, czyli lęk i bezsenność po ustąpieniu działania środka OdSTOCZO.

Zapobieganie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu leków nasennych tylko co trzeci dzień, w jak najmniejszej dawce i przez jak najkrótszy okres.

Tabela 5.

Leczenie bezsenności.

Bezsenność psychofizjologiczna - właściwa higiena snu, terapia behawioralna (poznawcza, relaks, sprzężenie zwrotne), ewentualnie farmakoterapia.

Bezsenność idiopatgczna - właściwa higiena snu, ewentualnie środki przeciw depresyjne (10 mg wnitryptyliny lub 200 mg trazodcnu na noc).

Bezdechy podczas snu - redukcja wagi ciała, oddychanie powietrzem pod zwiększonym ciśnieniem, leczenie operacyjne.

Okresowe ruchy kończyn i zespół niespokojnych nóg - klonazepam.

Niewłaściwa higiena snu - wyłącznie edukacja.

Bezsenność przygodna lub krótkotrwała - Farmakoterapia.

Bezsenność spowodowana pracą zmianową - edukacja: przesuwanie zmian roboczych zgodnie ze wskazówkami zegara, zmiana godzin pracy nie częściej niż raz w tygodniu, praca nocna nie dłużej niż 5 kolejnych nocy bez odpoczynku; farmakoterapia przez 1-2 loby po zmianie godzin pracy.

Nadużywanie alkoholu i innych substancji o działaniu ośrodkowym - nadzorowana abstynencja.

Zespół opóźnionej fazy snu - chemoterapia: opóźnianie snu o 3 godziny dziennie, aż do uzyskania pożądanej pory snu.

Zaburzenia afektywne, schizofrenia - leczenie choroby podstawowej.

Zaburzenia lękowe - psychoterapia, ewentualnie farmakoterapia.

Zespoły otępienne i nocny niepokój (sundownincj) - chemoterapia: stała pora snu, ograniczenie drzemek w ciągu dnia, ekspozycja na światło, leczenie towarzyszących schorzeń somatycznych, haloperydol 0,5-1,0 mg, trazodon 100-200 mg na noc.

Tabela 6.

Farmakokinetyka wybranych leków nasennych.

Podajemy w kolejności: po a) lek, po b) szczyt stężenia we krwi (godz.), po c) okres biologicznego półtrwania (godz.), po d) duwka (mg) dorośli (osoby w podeszłym wieku).

a) Diazepam

b) 1-2

c) 32

d) 5,0-10,0 (2,5-5,00).

a) flunitrazepam

b) 1

c) 16

d) 0,5-1,0 (0,5)

a) flurazepam

b) 2

c) 47-100

d) 15,0-30,0 (15,0)

a) lorazepam

b) 2

c) 8-24

d) 1,0-2,0 (1,0)

a) lormetazepam

b) 1-2,5

c) 9

d) 1,0-2,0 (0,5)

a) nitrazepam

b) 3

c) 30

d) 5,0 (2,5-5,0)

a) oksazepam

b) 2-3

c) 8

d) 15,0-30,0 (10,0-20,0)

a) temazepam

b) 1

c) 8

d) 10,0-60,0 (10,0-20,0)]

a) triazolam

b) 1,5

c) 3

d) 0,125-0,25 (0,125)

a) zolpidem (pochodna imidazopirydyny)

b) 1

c) 1,5

d) 10,0

a) zopiklon (pochodna cyklopirolonu)

b) 1,5

c) 6

d) 3,75-7,5 (3,75)

Zaleca się, by leki nasenne podawać w bezsenności przygodnej tylko przez I-3 dni, w bezsenności krótkotrwałej do 3 tygodni, a w bezsenności przewlekłej nie dłużej niż 3-4 miesiące.

Fu długotrwałym podawaniu trzeba odstawiać lek stopniowo.

Powyżej 60 rż.

metabolizm pochodnych benzodiazepiny może być zwolniony.

Zmiany te w przypadku oksazepamu, lorazepamu i temazepamu mają niewielkie znaczenie, gdyż leki te inaktywowane są na drodze sprzęgania z kwasem glukuronowym, który to proces nie jest na starość zaburzony.

W podeszłym wieku zwiększona jest także wrażliwość układu nerwowego na leki nasenne.

Przewlekłe stosowanie pochodnych benzodiazepinyo długim okresie po (trwania może prowadzić u ludzi starych do zespołu imitującego otępienie typu alzheimerowskiego oraz do upadków i złamań szyjki kości udowej.

Przeciwwskazaniem do podawania leków nasennych jest ciąża, nadużywanie alkoholu i inne uzależnienia, prawdopodobieństwo zamachu samobójczego, nocny niepokój w zespołach otępiennych (wndzwmng) , bezdechy podczas snu.

Zaburzenia oddychania mogą być jedną z przyczyn zwiększonej umieralności osób nadużywających leków nasennych.

Narkolepsja.

Nackolepsja to zespół chorobowy, którego przyczyną jest prawdopodobnie dysfunkcja pnia mózgu.

Dysfunkcja ta ujawnia się pod postacią tetrady objawów: 1) stałej nadmiernej senności oraz napadów snu, u wszystkich chorych 2) katapleksji, u 90%chorych: 3) porażenia przysennego, u 30-50%chorych: 4) omamów przysennych, u 20-40%chorych.

Uważa się, że zachorowaniu na narkolepsję sprzyja obecność genu zlokalizowanego w chromosomie 6.

U większości chorych stwierdza się obecność antygenu HLA DRZ i HLA DQI.

Narkolepsji towarzyszą zaburzenia przekażnictwa munoaminergicznego, jednak pierwotny defekt biochemiczny nie jest znany.

Mechanizm katapleksji, porażenia przysennegz i omamów przysennych polega na intruzjach snu REM w czuwanie, z właściwą dla tego stadium atonią i/lub marzeniami sennymi.

Stała nadmierna senność nasila się podczas monotonnych zajęć.

Na tle wzmożonej senności pojawiają się epizody nagłego zapadania w sen, o czasie trwania zazwyczaj 10-20 minut, często w sytuacjach niezwykłych, np.podczas egzaminu.

Krótkie wahania poziomu czuwania między napadami są przyczyną automatyzmów, takich jak wkładanie ubrania do lodówki albo pisanie po zakończeniu strony.

Zaburzenia koncentracji u 50%chorych prowadzą do upośledzenia pamięci.

Katapleksja polega na nagłej, odwracalnej, obustronnej gnacie napięcia mięśniowego wywoływanej przez emocje, zmęczenie i stres.

Utrata napięcia trwa do kilku minut.

Mięśnie oddechowe są zaoszczędzone, świadomość zazwyczaj jest zachowana.

Niepełne ataki przejawiają się np.jako tłuczenie talerzy lub jąkanie się pod wpływem zdumienia lub rozbawienia.

Całkowita utrata napięcia wiąże się z ryzykiem urazów.

Częstość napadćw waha się od kilku w ciągu leku dc niezliczonych napadów w ciągu jednego dnia.

Porażenie przysenne polega na kilkuminutowej uogólnionej niezdolności poruszania się i mówienia.

Omamy przysenne są to żywe, realistyczne doznania zmysłowe z zachowaną częściowo orientacją co do otoczenia.

Zarówno porażenie, jak i omamy przysenne pojawiają się albo podczas zasypiania, albo podczas budzenia się.

Początek choroby zazwyczaj przypada na okres pokwitania, ponowny szczyt zachorowań odnotowuje się między 35, a 45, rż.

Narkolepsja trwa przez całe życie, zwłaszcza nadmierna senność nie ustępuje z czasem.

Rutynowe badanie EIG, tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans jądrowy nie wykazują odchyleń od normy.

Larenja snu jest skrócona do wartości poniżej 5 minut.

Rejestracja snu nocnego ujawnia spłycenie snu i rozfragmentowanieepizodów snu REM.

Latencja stadium REM wynosi poniżej 15 minut.

Leczenie narkolepsji jest objawowe.

W Stanach Zjednoczonych do leczenia nadmiernej senności używa się środków psychostymulujących, głównie metylfenidatuw dawce 10-60 mg dziennie, ewentualnie dekstroamfetaminy w dawce 5-60 mg dziennie.

Zrównoważenie działania terapeutycznego środków psychostymulującychoraz ich działania niepożądanego, łącznie z psychozami, nie jest łatwe.

Alternatywą może być podawanie modafinilu w dawce dobowej 300 mg, selegilmy w dawce 30 mg dziennie.

Żaden znany lek nie usuwa całkowicie nadmiernej senności.

Leczenie pozostałych objawów tetrady polega na podawaniu tró (pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (protryptyliny 2, 5-20 mg dziennie lub imipraminy, klomipraminy czy też dezypraminy 25-200 mg dziennie) albo wiloksazyny 50-200 mg dziennie.

Oprócz leczenia farmakologicznego zaleca się profilaktyczne drzemki przez 15-20 minut.

I-2 razy dziennie.

Po drzemce czujność poprawia się na 2 godziny.

Pożądane jest tworzenie grup wsparcia.

Parasomnia snu NonREM (zaburzenia wzbudzenia).

Należą tu upojenie przysenne, somnambulizm i lęki nocne.

Zaburzenia te polegają na niecałkowitym odzyskiwaniu przytomności podczas budzenia się.

Konsolidacja procesów snu i czuwania odbywa się w ontogenezie stopniowo, dlatego u dzieci nieprawidłowości wzbudzenia traktujemy jako zjawisko do pewnego stopnia fizjologiczne.

Ulpojenie przysenne jest to stan zaburzeń świadomości trwający od kilku minut do kilku godzin po obudzeniu się ze snu NonREM.

U niektórych pacjentów, zwłaszcza u chorych z hipersomnią, upojenie przysenne może występować po niemal każdym obudzeniu się ze snu.

Napad somnambulizmu przejawia się złożoną aktywnością ruchową podczas snu wolnofalowego (stadium 3 i 4) .

Jest to najczęściej zwykła codzienna aktywność, tyle że nieadekwatna do sytuacji.

Znane są też przypadki prowadzenia samochodu lub agresji wobec otoczenia.

Czas trwania napadu wynosi od kilku sekund do kilku godzin.

Lęki nocne również powstają podczas wzbudzenia ze snu wolnofa (owego.

Charakterystyczna jest aktywacja układu wegetatywnego, z tachykardią, przyspieszeniem oddechu i poceniem się, oraz nieartykułowana wokalizacja.

Upojenie przysenne, somnambulizm i lęki nocne mogą występować u tej samej osoby.

Epizody somnambulizmu i lęku nocnego zazwyczaj pokryte są niepamięcią.

Czynnikiem wyzwalającym napady somnambulizmu i lęków nocnych jest wzmożenie snu wolnofalowego w toku leczenia neuroleptykami, litem, po alkoholu, w przebiegu chorób gorączkowych, wskutek niedoboru snu.

Także stres może wyzwalać napady.

Nieprawidłowe wzbudzenie podczas napadu somnambulizmu lub lęku nocnego przejawia się w badaniu polisomnograficznym serią hipersynchronicznychfal delta poprzedzających napad.

Leczenie somnambulizmu i lęków nocnych polega na podawaniu środków tłumiących sen wolnofalowy: pochodnych benzodiazepiny i leków przeciwdepresyjnych.

U dzieci skuteczne jest budzenie przed spodziewanym napadem.

W celu uchronienia chorego przed wypadkiem wskazane bywa zabezpieczenie okien i drzwi.

Parasomnia snu REM.

Koszmary są to przerażające marzenia senne, z których pacjent budzi się podczas snu REM.

Koszmary zazwyczaj występują w drugiej połowie snu nocnego, gdy stadia snu REM są najdłuższe.

Od lęków nocnych koszmary różnią się dobrą pamięcią marzeń sennych, brakiem zaburzeń świadomości po obudzeniu się oraz brakiem objawów wegetatywnych.

Przyczyną koszmarów są na ogół konflikty i urazy psychiczne.

Koszmary zdarzają się także po lekach takich, jak L-Dopa i inne środki przeciwparkinsonowskie, leki p-adrenolityczne i hipotensyjne.

Nagłe odstawienie substancji tłumiących sen REM, tró (pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, pochodnych benzodiazepiny i alkoholu powoduje wyrównawcze nasilenie snu REM i wystąpienie koszmarów.

Parasomnia snu REM (zaburzenia zachowania podczas snu REM, REM s (cep behmior disorder) jest to okresowy brak atonii właściwej dla snu REM, ze złożoną aktywnością ruchową i żywymi marzeniami sennymi, często o charakterze koszmarów.

Reakcja na koszmar przejawia się agresją wobec otoczenia.

Osoba dzieląca łóżko z pacjentem, a także sam pacjent są narażeni na urazy.

Ghorują głównie mężczyźni po 50, rż.

Część przypadków nie ma widocznej przyczyny, w innych parasomnia snu REM może towarzyszyć różnym schorzeniom ośrodkowego układu nerwowego, takim jak choroby naczyniowe, zanik oliwkowa-mostowa-móżdżkowy, choroba Parkinsona.

Czynnikiem wyzwalającym może być przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych oraz przewlekłe nadużywanie alkoholu.

Znane są też przypadki parasomnii snu REM w przebiegu pourazowych zaburzeń stresowych.

Do rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie badania polisomnograficznego.

Leczenie polega na podawaniu klonazepamu w dawce I mg na noc.

Wyniki leczenia są bardzo dobre.

Aspekty prawne parasomnii.

Poruszanie się w stanie nasilonego lęku i zaburzeń świadomości jest niebezpieczne dla chorego i dla jego otoczenia.

Na ogół przebieg parasomnii bywa łagodny, zawsze jednak istnieje możliwość samookaleczenia lub okaleczenia innej osoby.

Znane są kazuistyczne przypadki zabójstw dokonanych podczas napadu somnambulizmu.

Epizody parasomnii należy zaliczyć do stanów wyjątkowych, zgodnie z artykułem 25: I kk.

W czasie tych epizodów pacjent nie jest w stanie rozumieć znaczenia popełnianych czynów ani kierować swoim postępowaniem, a zatem jest niepoczytalny.

Zaburzenia snu utrudniają wykonywanie zawodu, naukę, przystosowanie społeczne i funkcjonowanie w rodzinie, są też przyczyną wypadków w pracy i podczas prowadzenia pojazduw.

Z badań symulacyjnych wynika, że sprawność psychiczna u osób cierpiących na nadmierną senność jest nie mniej upośledzona niż wskutek upojenia alkoholowego.

Według danych brytyjskich zaburzenia snu są odpowiedzialne za 20%wypadków komunikacyjnych.

Zasypianie za kierownicą występuje u 90%chorych z bezdechami podczas snu, u prawie 509 chzrych na narkolepsję oraz u 2-8%osób cierpiących na bezsenność.

Sprawność psychiczna po nocnym dyżurze jest u lekarzy upośledzona, mJn, więcej czasu zajmuje zaintubowanie manekina.

Niepożądana senność w czasie przeznaczonym na czuwanie może być też przyczyną katastrof.

Wszystkie wielkie katastrofy w elektrowniach atomowych miały miejsce w okresie fizjologicznie wzmożonej skłonności do zasypiania, między północą a godziną 6.

00.

Zaburzenia snu mają więc wpływ nie tylko na funkcjonowanie jednostki, ale i całego społeczeństwa, a także na bezpieczeństwo publiczne.

Zaburzenia seksualne.

Zbigniew Lew-Starowicz.

Wprowadzenie.

Seksuologia jest dziedziną wiedzy i sztuki lekarskiej, która rozwinęła się w zasadzie w XX wieku.

Jej pionierami byli głównie psychiatrzy, ale dość szybko przybrała charakter interdyscyplinarny.

Jest re zatem nauka młoda, ale jej historia nie jest znana lekarzom, dlatego warte poznać najważniejsze postacie i fakty z nią ZWIĘZ (OC.

1886 - Richard van KraT-Ebing publikuje Psychopatia Sexualis.

1895 - Zygmunt Freud ujawnia wyniki badań nad histerią.

1896 - Henry Havelock-Ellis wydaje Studies in the Psychology of Sex.

1900 - Zygmunt Freud przedstawia interpretację marzeń sennych.

1904 - August Forel publikuje Sexual Problems.

1906 - Iwan Bloch tworzy pojęcie seksuologii w ujęciu międzydyscyplinarnym.

1913 - Albert Moll tworzy Międzynarodowe Towarzystwo Badań Seksuologicznych.

1919 - Magnus Hirschfeld tworzy Instytut Wiedzy Seksualnej w Berlinie.

1936 - Van de Velde publikuje Małżeństwo Doskonałe.

1927- Wilhelm Reich publikuje The function of the orgasm.

1931- Powstaje pierwsza klinika seksuologiczna w Amsterdamie.

1947 - Alfred Kinsey tworzy Instytut Badań Seksuologicznych przy Uniwersytecie Indiana.

1966 - William Masters i Wirginia Johnson publikują pracę-ocenianą jako przełom w seksuologii-Współżycie seksuane człowieka.

1978 - Powstaje The World Association in Sexology, które organizuje międzynarodowe kongresy naukowe.

Ostatni z nich-XIII, odbył się w 1997 r.w Walencji.

W Polsce pionierem seksuologii był Tadeusz Bilikiewicz, wykładający seksuologię na AM w Gdańsku, który w 1969 r.opublikował znane dzieło Klinika nerwic płciowych, z jego inicjatywy powstała specjalizacja-seksuologia.

Drugim pionierem jest 8.

Popielski, od 1962 r.

Prezes Koła Seksuologżw Polskich przy/O Towarzystwa Świadomegz Macierzyństwa.

W 1963 r.pojawia się pierwszy specjalista z zakresu seksuologii-K.lmieliński, a w 1973 r.powstaje pierwszy w kraju Zakład Seksuologii Akademii Medycznej w Krakowie, którego był kierownikiem, a później stworzył (i dotąd nim kieruje) Zakład Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich'enuum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

W 1991 roku powstało Polskie Towarzystwo Seksuologiczne, którego pierwszym prezesem został Zbigniew Lew-Starowicz.

W 1994 roku decyzją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej został powołany pierwszy specjalista krajowy w zakresie seksuologii, został nim 2.

Cew-Starowicz.

W Polsce uprawnienia do leczenia zaburzeń seksualnych można uzyskać na podstawie specjalizacji z seksuologii lub certyfikatu seksuologa klinicznego przyznawanego przez Polskie Towarzystwo Seksuologiczne.

Klasyfikacja zaburzeń seksualnych.

W kolejno ukaazujących się klasyfikacjach zaburzeń seksualnych jest zauważalny nie tylko dynamiczny rozwój wiedzy, ale również zmiana postaw wobec seksualności.

I tak np.w przeszłości masturbacja czyli onanizm była pzstrzeganajako zaburzenie, a homoseksualizm jako dewiacja.

Ostatnie rewizje klasyfikacji międzynarodowej ICD-I O oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego OSM-IV) wprowadziły istotne zmiany i rozbudowały zakres zaburzeń seksualnych.

W klasyfikacji ICD-10 mamy do czynienia z następującym podziałem zaburzeń seksualnych: F5O-F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną 152.

0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych.

F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych.

F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej.

F52.10 Awersja.

F 52.11 Brak radosnego przeżywania.

F 52.2 Brak reakcji genitalnej.

F 52.3 Zaburzenia orgazmu.

F52.4 Wytrysk przedwczesny.

F52.5 Pochwica nieorganiczna.

F52.6 Dyspareunia nieorganiczna.

F 52.7 Nadmierny popęd seksualny.

F52.8 Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych.

F52.9 Niespecyficzna dysfunkcja seksualna, nie spowodowana zaburzeniami organicznymi ani inną chorobą.

F60-F69 Zaburzenia osobzwości i zachowania dorosłych.

F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej.

F64.0 Transseksualizm.

F64.1 Transwestytyzm o typie podwójnej roli.

F64.2 Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie.

F64.8 Inne zaburzenia identyfikacji płciowej.

F64.9 Zaburzenia identyfikacji płciowej, nie określone.

F65 Zaburzenia preferencji seksualnych.

F65.0 Fetyszyzm.

F65.1 Transwestytyzm fetyszystyczny.

F65.2 Ekshibicjonizm.

F65.3 Oglądactwo (voyeurism).

F65.4 Pedofilia.

F65.5 Sadomasochizm.

F65.6 Złożone zaburzenia preferencji seksualnej.

F65.8 Inne zaburzenia preferencji seksualnej.

865.9 Zaburzenia preferencji seksualnej, nie określone.

F66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną.

F66.0 Zaburzenia dojrzewania seksualnego.

F66.1 Orientacja seksualna niezgodna z ego (egodystniczna).

F66.2 Zaburzenia związków seksualnych.

F66.8 Inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego.

F66.9 Zaburzenia rozwoju psychoseksualnego, nie określone.

Inne stany klasyfikowane w ICD-10 mające związek z seksualnością

E30.0 Opóźnione pokwitanie.

E30.1 Przedwczesne pokwitanie.

N48 Inne zaburzenia członka.

N48.3 Bolesny wzwód członka (pnazimue).

N48.4 Impotencja z przyczyn organicznych.

N95.1 Stany związane z okresem przekwitania u kobiet.

Q00-Q99 Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe.

X85-Y09 Przestępstwo (napaść).

Y05 Przestępstwo (napaść) seksualna przy użyciu przemocy fizycznej.

Y0ó Zaniedbanie i porzucenie.

Y07 Inne nieprawidłowe traktowanie (zespoły złego traktowania).

Obejmuje: okrucieństwo psychiczne, znęcanie się fizyczne, nadużywanie seksualne.

Z00-Z99 Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi.

Z60.5 Przedmiot (ofiara) dostrzegalnej dyskryminacji lub prześladowania.

Z61.4 Problemy związane z domniemanym nadużywaniem seksualnym dziecka przez osobę z najbliższej rodziny (pierwotnej grupy oparcia).

Z61.5 Problemy związane z domniemanym nadużywaniem seksualnym dziecka przez osobę spoza najbliższej rodziny (pierwotnej grupy oparcia).

Z63.0 Problemy w stosunkach ze współmałżonkiem lub partnerem.

Z64.0 Problemy związane z niechcianą ciążą.

Z72.5 Zachowania seksualne z wysokim ryzykiem.

W cenionej przez wielu psychiatrów klasyfikacji Amerykańskiego TowaczystwaPsychiatrycznego DSM-IV z 1993 r.zaburzenia seksualne i identyfikacji płciowej obejmują: Dy stu n kc j e s e ks u a I n e: zaburzenia pożądania seksualnego, zaburzenia podniecenia seksualnego, zaburzenia orgazmu, zaburzenia seksualne wiążące się z bolem, zaburzenia seksualne wiążące się z ogólnym stanem medycznym, dysfunkcje seksualne wywołane lekami, parafilie.

Zaburzenia identyfikacji płciowej Inne stany, które mogą być celem oceny klinicznej: problemy związane z relacjami (rodzic-dziecko, między partnerami) , problemy związane ze złym traktowaniem lub zaniedbaniem (przemoc seksualna wobec dziecka, wobec dorosłych) .

Etiologia i patogeneza zaburzeń seksualnych.

Przyczyną zaburzeń seksualnych mogą być czynniki biologiczne, psychogennei społeczno-kulturowe.

W wielu przypadkach mamy jednak do czynienia z etiologią wieloczynmkową.

W piśmiennictwie do istotnych przyczyn zaburzeń seksualnych autorzy zaliczają: Uzynniki biologiczne: Przyczyny hormonalne (np.hiperprolaktynemia, nadczynność tarczycy, hypogonadyzmcjCukrzyca.

Wiąże się z rozwojem wieloobjawowych zaburzeń seksualnych: 'horoby układu krążenia (np.choroba wieńcowa, nadciśnieniowa, zawałykUrazy rdzenia kręgowego.

Jest to jedna z częściej spotykanych obecnie OTZVCZVTI.

Uzależnienia (np.od alkoholu) prowadzą do zaburzeń seksualnych u 55%uzależnionych, palenie 20 papierosów dziennie przez 25 lat prowadzi do.

impotencji u1/4 palaczy: heroina zaburza wytrysk u 52'%uzależnionych i zmniejsza popęd płciowy u ól%: Meno-i andrcpauza: inne zaburzenia i choroby, np.stulejka, wnętrostwo, choroby neurologiczne, ginekologiczne, nowotworowe, przenoszone drogą płciową, układu moczowo-płciowego: Ceki.

W wielu publikacjach umieszczone są tabele przedstawiające wpływ leków na reaktywność seksualną.

Czynniki psychiczne Rozwojowe, np.nieudane i konfliktowe małżeństwo rodziców, rywalizacje w rodzinie, wykorzystanie seksualne w dzieciństwie, rygoryzm wychowawczy w środowisku rodzinnym, brak akceptacji płci dziecka, patologia rodzinna: Osobowościowe, np.kompleksy, zaburzenia identyfikacji z płcią, ukryte preferencje hzmoseksualne, ignorancja, lęki i zahamowania w relacjach między płciami, negatywne uwarunkowania masturbacyjne i fantazje erotyczne, zbyt wczesne doświadczenia seksualne, niedojrzałość uczuciowa, negatywne i urazowe pierwsze związki heteroseksualne, nadmierna samokontrola, negatywne pzsrawy wobec siebie i innych, impulsywność, wysoki poziom neurotyzmu, fobie seksualne: Farmerskie, np.niska kultura życia seksownego, zanik atrakcyjności partnera, rutyna i monotonia w sztuce miłosnej, walka u dominację, rywalizacja, agresja, zaburzenia we wzajemnej komunikacji, niedobór seksualny, zdrady, ujawnianie nadmiernych wymagań i oczekiwań, mechanizmy przeniesienia z dzieciństwa, lęk przed ciążą, niechęć lu p.

Zaburzenia psychiczne.

Patologia seksualna może być objawem zwiastunowym lub przyczyną zaburzeń psychicznych, może być jednym z objawów zaburzeń psychicznych lub ich następstwem (np.w wyniku stosowania leków, konfliktów rodzinnych) .

W tabeli 7.

przedstawiono zakres rozpowszechnienia różnych postaci patologii seksualnej w zaburzeniach psychicznych.

Obecnie pojawia się wiele publikacji omawiających związki między patologią seksualną a zaburzeniami psychicznymi.

Dla przykładu podam niektóre z nowszych doniesień.

W wielu krajach obserwuje się wzrost rozpowszechnienia różnych form wykorzystywania seksualnego dzieci i przemocy seksualnej.

Zespoły depresyjne są jednym z najczęściej spotykanych odległych następstw tego typu urazów i obejmują większość ofiar przemocy.

W latach dziewięćdziesiątych, w związku z epidemią AIDS zbadano wiele osób o homoseksualnej orientacji i okazało się, że problemy wiążące się z tą orientacją są przyczyną zespołów depresyjnych u 3 P%badanych, a częstych myśli samobójczych u Zł'%.

U pacjentćw z rozpoznaniem depresji często są spotykane zaburzenia erekcji, hipoaktywne zaburzenia pożądania seksualnegz, a 5796 pacjentów zgłasza różne bóle mające związek z seksualnością.

Większość stosowanych leków przeciwdepresyjnych wywiera negatywny wpływ na reaktywność seksualną.

Tabela 7.

Częstość występowania zaburzeń seksualnych w zaburzeniach psychicznych (w odsetkach).

Podajemy w kolejności: po a) zaburzenia psychiczne; po b) brak potrzeb seksualnych; po c) Zaburzenia orgazmu u kobiet/mężczyzn; po d) Nadmierny popęd seksualny.

a) Zespoły depresyjne.

b) 53-85;

c) 70/47;

d) -

a) Zespoły maniakalne.

b) 15;

c) 2/5;

d) 30.

a) Psychozy schizofreniczne.

b) 20;

c) 10/10;

d) 5.

a) Zespoły nerwicowe.

b) 15-20;

c) 35/31;

d) 5.

a) Uzależnienie od alkoholu.

b) 30;

c) 85/55;

d) 5-10.

a) Uzależnienie ud narkotyków.

b) 75;

c) 78/85;

d) 2-5.

W psychozach schizofrenicznych często są spotykane omamy i urojenia o charakterze seksualnym, a promiskuityzm bywa niekiedy objawem zwiastunowym choroby, podobnie aktywność masturbacyjna o dziwacznym charakterze.

Wielu autorów opisuje poczucie zmiany płci u chorych.

U wielu sprawców przestępstw na tle seksualnym rozpoznaje się zaburzenia psychiczne, szczególnie osobowości, borderline, uzależnienie od seksu.

Zespoły lękowe występują u 14%pacjentów i 196%pacjentek z zaburzeniami seksualnymi: są one przyczyną lub następstwem trudności w życiu seksualnym.

Lęki mogą przybierać charakter fobii (np.koitofobia-lęk przed stosunkiem, gamofobia-lęk przed małżeństwem, AIDS-fobia, czyli lęk przed zachorowaniem na AIDS) .

Dane o wpływie leków psychotropowych na reaktywność seksualną przedstawiono w tabeli 8.

Tabela 8.

Wpływ leków psychotropowych na reaktywność seksualną.

Podajemy w kolejności: po a) leki psychotropowe; po b) seksualne przeciwwskazania; po c) seksualne wskazania.

a) Pochodne benzodiazepiny

b) zaburzenia erekcji, anorgazmia u kobiet wytrysk opóźniony;

c) wytrysk przedwczesny, pochwica, fobie seksualne.

a) Pochodne trójpierścieniowe;

b) brak reakcji genitalnej, anorgazmia u kobiet, wytrysk opóźniony;

c) pochwica dyspareunia wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny.

a) Inhibitory MAO;

b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia orgazmu;

c) wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny;

a) Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny;

b) brak reakcji genitalnej, zaburzenia erekcji;

c) wytrysk przedwczesny, przestępcy seksualni?

a) Trazodon;

b) nadmierny popęd seksualny, priapizm, brak wytrysku;

c) zaburzenia erekcji, dyspareunia.

a) Moklobemid;

b) nadmierny popęd seksualny;

c) zaburzenia orgazmu, zaburzenia erekcji, brak reakcji genitalnej.

Obraz kliniczny zaburzeń seksualnych.

Brak lub utrata potrzeb seksualnych (obejmuje oziębłość, osłabienie pożądania) .

Jest to objaw podstawowy, a nie wtórny.

Nie wyklucza możliwości osiągania satysfakcji ze współżycia, ale powoduje, że mniej jest prawdopodobne zainicjowanie kontaktu seksualnego.

W ostatnich latach obserwuje się nasilenie tego zaburzenia.

W Polsce dotyczy ono 359 kobiet i I/%mężczyzn.

Awersja seksualna Polega na odczuwaniu silnych negatywnych uczuć do kontaktów seksualnych.

z partnerem, a niekiedy i do jego osoby.

Pojawia się lęk o takim nasileniu, że pacjent unika współżycia.

Przyczyną są najczęściej czynniki partnerskie.

Awersję seksualną należy różnicować z zespołami depresyjnymi, fobiami, ukrytą homoseksualnością.

Rokowanie jest niepewne, a leczenie długotrwałe.

Brak radosnego przeżywania Reaktywność seksualna jest prawidłowa, orgazm może być osiągany, ale pacjent nie odczuwa przyjemności.

Tego typu skargi częściej zgłaszają kobiety.

Przyczyną mogą być czynniki partnerskie, poczucie winy.

Brak reakcji genitalnejU mężczyzn głównym problemem są zaburzenia erekcji członka: trudność w powstaniu erekcji lub jej utrzymaniu.

Jeżeli erekcje są prawidłowe w trakcie snu, pu obudzeniu się czy w masturbacji, to można podejrzewać tło psychogenne.

Zaburzenia te dotyczą około 10%populacji mężczyzn, ich rozpowszechnienie zwiększa się w miarę upływu lat.

Istnieje ponad 100 chorób mogących być przyczyną zaburzeń erekcji, a także wiele czynników psychogennych.

Dzięki nowym metodom leczenia uzyskuje się dobre wyniki u ponad 90%leczonych.

U kobiet głównym problemem jest suchość pochwy (upośledzone zwilżanie) .

Przyczyny mogą być zarówno psychogenne, jak i organiczne (np.infekcje niedobór estrogenów) .

Zaburzenia orgazmu Orgazm albo nie występuje, albo jest znacznie opóźniony.

W przypadku kobiet zaburzenie to może mieć charakter pierwotny (kobieta nigdy nie miała orgazmu również w trakcie snu, aktywności masturbacyjnej) , wtórny oraz sytuacyjny.

Z raportów socjoseksuologicznych z lat dziewięćdziesiątych wynika, że pierwotny brak orgazmu dotyczy 4-10%populacji, , a sytuacyjny-do ZO%.

Wiele jest możliwych przyczyn tego zaburzenia.

W przypadku mężczyzn częściej spotyka się opóźniony wytrysk, a rzadziej brak wytrysku.

W Polsce dotyczy to 7, 6%mężczyzn, z przewagą w późniejszym wieku.

Przyczynami mogą być czynniki organiczne (np.leki, choroby) , psychogenne (np.leki, rygoryzm religijny) , uwarunkowania masturbacyjne, zaburzone relacje partnerskie.

Wytrysk przedwczesny Niezdolność do kontrolowania wytrysku nasienia w stopniu zapewniającym obu partnerom satysfakcjonujący stosunek seksualny.

Najczęściej do wytrysku dochodzi tuż po immisji członka do pochwy lub po kilku ruchach frykcjnych, ale zdarzają się wytryski przed stosunkiem albo bez erekcji członka.

Zaburzenie często spotykane, dotyczy do/, populacji mężczyzn.

Przeważają przyczyny psychogenne.

Rokowanie jest bardzo dobre, dzięki możliwości stosowania różnych metod leczenia.

Pochwica Skurcz mięśni otaczających pochwę, powodujący zamknięcie wejścia do pochwy.

lmmisja członka do pochwy jest niemożliwa lub bolesna.

Dotyczy 1-3%populacji.

Przeważają przyczyny psychogenne.

Rokowanie dobre.

Dyspareunia Ból w czasie stosunku.

Występuje częściej u kobiet (w Polsce u około 15%populacji) .

Przyczyny psychogenne i organiczne są równie częste.

Rokowanie dobre.

Nadmierny popęd seksualny (obejmuje nimfomanię, , mmwr) Rzadko spotykane zaburzenie, którego przyczyną może być wiele czynników (np.stany maniakalne, uzależnienia, choroby i urazy mózgu, zaburzenia hormonalne) .

Dzięki wprowadzeniu leków antyandrogennych rokowanie jest dość dobre.

Transseksualizm Pacjent pragnie żyć i być akceptowany jako osoba płci przeciwnej w porównaniu z własną.

Towarzyszy temu niezadowolenie z powodu swoich anatomicznych cech płciowych, chęć poddania się leczeniu hormonalnemu i operacyjnej zwijanie płd..

Transwestytyzm o typie podwójnej roli Przebieranie się w odzież płci przeciwnej w celu osiągnięcia przyjemności z chwilowego odczuwania przynależności do płci przeciwnej, jednak bez chęci trwalej zmiany płci.

Przebieraniu się nie towarzyszy podniecenie seksualne.

Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie Zaburzenia zaczynające się przed pokwitaniem.

Cechuje je uporczywe, głębokie niezadowolenie z własnej płci uraz chęć posiadania cech płci przeciwnej.

Rozpoznanie tego rzadkiego zaburzenia wymaga stwierdzenia głębokich zakłóceń prawidłowego poczucia kobiecości lub męskości.

Nie wystarczy stwierdzenie, że u dziewczynek obserwuje się zachowanie chłopięce, a u chłopców-dziewczęce.

Rozpoznania nie można używać, gdy dana osoba osiąga wiek pokwitania.

Fetyszyzm Konieczność posiadania pewnych przedmiotów jako bodżcuw do osiągania podniecenia oraz satysfakcji seksualnej.

Wiele fetyszy jakby, przedłuża"ludzkie ciało.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu, że fetysz stanowi najważniejszy bodziec podniecający lub jest niezbędny do uzyskania satysfakcji seksualnej.

Spotykany niemal wyłącznie u mężczyzn.

Transwestytyzm fetyszystyczny Płoszenie ubiorów płci przeciwnej w celu uzyskania podniecenia seksualnego.

Różni się od fetyszyzmu tym, że chodzi tu również o przybieranie wyglądu płci przeciwnej.

U transseksualistów jest wczesną fazą rozwoju transseksualizmu.

Ekshibicjonizm Nawracająca lub uwala tendencja do pokazywania narządów płciowych obcym osobom lub osobom przebywającym w miejscach publicznych, bez dążenia do bliższego kontaktu.

Często towarzyszy temu masturbacja.

Reakcja lęku lub szoku u świadka tego zachowania często zwiększa podniecenie seksualne u ekshibicjonisty.

OglądactwoNawracająca lub uwala tendencja do podglądania osób w czasie ich seksualnych kontaktów lub zachowań intymnych (np.rozbierania się) .

Zwykle prowadzi do podniecenia i masturbacji.

Pedofilia Preferencja seksualna osoby dorosłej w stosunku do dzieci w wieku przed pokwitaniem lub w okresie pokwitania.

Pojedyncze wydarzenie nie uprawnia do takiego rozpoznania.

Zaburzenie częściej spotykane u mężczyzn.

SadomasochizmPreferowanie aktywności seksualnej, w której dochodzi do zniewolenia, upokorzenia, zadawania bólu.

Jeżeli dana osoba woli być wykonawcą-mamy do czynienia z sadyzmem, jeżeli woli być ofiarą-z masochizmem.

Podstawę rozpoznania stanowi stwierdzenie, że ten typ aktywności jest dominującym bodzcem lub niezbędnym do uzyskania zaspokojenia seksualnego.

Złożone zaburzenia preferencji seksualnej Występowanie u danej osoby więcej niż jednego zaburzenia preferencji seksualnej.

Inne zaburzenia preferencji seksualnej Obejmują ponad sto możliwych rozpoznań, np.prowadzenie obscenicznych rozmów przez telefon, ocieractwo, zoofilię, gerontofilię, nekrofilię.

Zaburzenia dojrzewania seksualnego Osoba cierpi z powodu niepewności dotyczącej własnej identyfikacji czy orientacji seksualnej, co wywołuje lęk lub depresję.

Pojawia się najczęściej w okresie pokwitania u osób, które mają trudności w określeniu własnej orientacji (homoseksualna, heteroseksualna, biseksualna) .

Może także wystąpić u osób, które po okresie pozornie ustalonej orientacji seksualnej (pozosrając w dłuższych związkach) zauważyły jej zmianę.

Orientacja seksualna niezgodna z Ja (egodystoniczna) Identyfikacja płciowa czy też preferencja seksualna (hetero-, homo-czy biseksualna) przedpokwitaniowa nie budzą wątpliwości, ale dana osoba z powodu współistniejących zaburzeń psychologicznych i behawioralnych chciałaby, by było inaczej i pragnie się leczyć w celu zmiany płci.

Leczenie zaburzeń seksualnych.

W przeszłości celem leczenia zaburzeń seksualnych było usuwanie objawów albo poprzez leczenie ukierunkowane na objaw bądź na jego przyczyny.

Obecnie, zgodnie z definicją zdrowia seksualnego WHO z 1986 roku (, zdrowie seksualne jest integracją biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych.

aspektów życia seksualnego, ważnych dla pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości') , celem leczenia jest doskonalenie jakości relacji partnerskich, reaktywności seksualnej i satysfakcji ze współżycia seksualnego: pomniejszanie czynników hamujących i blokujących w życiu seksualnym, przeciwdziałanie mitom i stereotypom, pomoc w neutralizowaniu lęków i niepokojów: kreowanie sytuacji, w których partnerzy mogą werbalnie i pozawerbalniewyrażać swoje doznania, uczucia, poprawiają swe doznania i reaktywność seksualną.

Współczesne metody leczenia obejmują: Farmakoterapię-leki hamujące, pobudzające, wybiórczo pobudzające seksualnie hormonalne, wzmacniające, miejscowo znieczulające.

W przypadku zaburzeń erekcji członka, również psychogennych o długotrwałym przebiegu, coraz częściej stosuje się iniekcje do ciał jamistych członka z prostaglandyny.

Fizykoterapię-elektroterapię, pompy próżniowe (w zaburzeniach erekcji) , hydroterapię, masaże, mechanoterapię.

Metody chirurgiczne-np.operacyjną zmianę płci, chirurgię naczyniową i protezowanie członka w niektórych typach zaburzeń erekcji członka.

Metody edukacyjne-np.libroterapię.

Metody behawioralne-relaksacyjne, desensytyzację, terapię implozywną, techniki treningowe ukierunkowane na konkretne cele w zakresie funkcji seksualnych (np.treningi Masters-Johnson.

Kapłan, trening kurczliwości mięśnia Kegls itd) .

Hipnoterapię.

Psychoterapię-indywidualną, pannerską, grupową.

20.

Zaburzenia osobowości.

Andrzej Jakubik.

Wstęp.

Zaburzenia osobowości są jednym z najbardziej złożonych i spornych zagadnieńwspółczesnej psychiatrii i psychologii klinicznej.

Z przeglądu literatury przedmiotu wynika, że w dotychczasowych koncepcjach i badaniach nad zaburzeniami osobowości można wyróżnić cztery podstawowe kierunki teoretyczne: konstytucjonalne teorie typologiczne, teorie dynamiczne, teorie systemowe, teorie cech osobowości.

Konstytucjonalne teorie typologiczne, które dominowały począwszy od starożytności do lat czterdziestych naszego stulecia, zakładają biologiczne-dziedziczne i (lub) wrodzone-uwarunkowania osobowości.

Pierwotnym źródłem inspiracji badawczej oraz prób klasyfikacyjnych w odniesieniu do zaburzeń osobowości były koncepcje temperamentu, znane już od czasów Hipokratesai Galena.

Z głównych typologii konstytucjonalnych, tj.teorii wiążących określone właściwości psychiczne z typem budowy ciała, nawet zasadnicze idee Kretschmeranie znajdują już praktycznego zastosowania.

Teorie dynamiczne wyodrębniają różne mechanizmy osobowości o charakterze sił psychodynamicznych (np.popędy, potrzeby) oraz podkreślają fundamentalne znaczenie procesu wychowania i socjalizacji w formowaniu się zaburzeń osobowościowych.

W tym zakresie największy wkład do interpretacji zaburzeń psychicznych wniosła psychoanaliza klasyczna i kierunki neopsychoanalityczne.

Punktem wyjścia była koncepcja charakteru Freuda, rozwinięta później przez kontynuatorów freudyzmu.

Ujęcie systemowe obejmuje przede wszystkim poznawcze teorie osobowości próbując jednocześnie łączyć w jednym modelu teoretycznym czynniki biologiczne i społeczno-kulturowe, determinujące zarówno prawidłowy, jak i zaburzony rozwój osobowości.

To względnie najnowsze podejście teoretyczna-metodologiczne, wywodzące się przede wszystkim z ogólnej teorii sysremuw, znajduje się jednak jeszcze, zwłaszcza w odniesieniu do patologii osobowości, na wstępnym etapie opracowań i weryfikacji empirycznych.

Pierwszoplanowym kierunkiem badań nad zaburzeniami osobowości w psychiatrii klinicznej pozostają nadal tzw.teorie cech osobowości, czyli koncepcje.

opisowe (deskryptywne) .

Takie pojęcie osobowości stanowi bowiem obecnie najwygodniejszą płaszczyznę porozumienia między psychiatrami i psychologami o różnych poglądach teoretycznych oraz w miarę dogodne rozwiązanie diagnostyczna-pragmatyczne.

Stąd np.zwolennicy typologii konstytucjonalnych czy psychoanalitycy mogą również posługiwać się w badaniach naukowych opisem zaburzeń osobowości w kategoriach cech.

Temu celowi miały i mają służyć dwa współistniejące obszerne systemy klasyfikacyjne: kolejne rewizje Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Prablemuw Zdrowotnych (JOD) , opracowywane przez Świarzwą Organizację Zdrowia, oraz Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) , stale przez nie reformowana.

Proponowane obecnie najnowsze wersje obu tych klasyfikacji te ICD-10 i DSM-IV.

Definicje.

Teorie cech osobowości charakteryzują się klasyfikowaniem ludzi z perspektywy ich stałych właściwości (dyspozycji) psychofizycznych, czyli cech.

Cecha to hipotetyczny komponent osobowości, definiowany przez przypisywanie ogólnej nazwy zbiorowi wspć (występujących zachowań.

Opisujemy np.daną osobę w kategoriach cech jako nieufną, agresywną, egocentryczną, lękową, chwiejną emocjonalnie itp., zakładając, że pod podanymi nazwami powszechnie rozumie się określone zbiory zachowań.

Podstawę teoretyczną takiego opisowego ujęcia osobowości stanowi fakt względnej stałości niektórych elementów zachowania się człowieka w podobnych sytuacjach oraz regularność i podobieństwu zachowań różnych ludzi, cu pozwala wnosić o wspólności ich cech i opisywać za pomocą tych samych pojęć.

I'echa byłaby więc skrótowym opisem pewnych zachowań i jednocześnie ich determinantą, natomiast struktura osobowości-określonym układem (konfiguracją) cech.

liczba definicji osobowości proponowanych na podstawie teorii cech oceniana jest w piśmiennictwie na ponad sto.

Dla celćw praktyki klinicznej można zdefiniować osobowość jako wieloczynnikową strukturę dynamiczną, ktćra integruje i reguluje zachowanie się człowieka uraz jego relacje ze światem zewnętrznym.

W myśl założeń teorii cech zaburzenia osobowości to względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobowości, przejawiające się zakłóceniem prawidłowego funkcjonowania jej mechanizmów integracyjna-regulacyjnych.

Według przyjętej obecnie w Polsce, a postulowanej przez Światową Organizację Zdrowia X Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób.

Urazów i Przyczyn Zgonów OCD-IO) , przez zaburzenia osobowości rozumie się głęboko utrwalone wzorce zachowań, odbiegające zł przeciętnych wzorów przyjętych w danej kulturze, a charakteryzujące się mało elastycznymi reakcjami na różne sytuacje indywidualne i społeczne oraz trudnościami w wielu zakresach funkcjonowania psychologiczna-społecznego.

KW KO DO.

Patogeneza i epidemiologia.

Ze względu na fakt, iż w odniesieniu do zaburzeń osobowości większość badań przeprowadzono nad osobowością dyssocjalną (inaczej: psychopatią czy osobowością nieprawidłową) , w tym jedynie zakresie-w porównaniu do innych postaci klinicznych tzw.swoistych zaburzeń osobowości-dysponujemy licznymi, aczkolwiek różnej wartości danymi.

W przybliżeniu ocenia się, że osobowość dyssocjalna występuje u około 3%populacji i 3-10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, zaś wśród więźniów odsetek ten wynosi 206-7 O 8%.

Częstsze występowanie osobowości dyssocjalncju mężczyzn nie znalazło dotychczas przekonywającego wyjaśnienia głównie dlatego, że do dziś nie znamy genezy tej formy zaburzeń osobowości.

Pomijając odmienność poglądów przedstawicieli różnych kierunków psychiatrii dynamicznej (np.psychoanalityków) , panuje raczej powszechne przekonanie o uwarunkowaniach wrodzonych albz dziedzicznych, chociaż koncepcja dziedziczna-środowiskowej etiopatogenezy osobowości dyssocjalnej ma również swoich licznych zwolenników.

Wyniki badań genetycznych, prowadzonych za pomocą analizy rodowodowej porównywania bliźniąt jednojajowych i dwujajowych lub techniki badań adopcyjnych, sugerują zależność występowania osobowości dyssocjalncj od czynników dziedzicznych, ale w badaniach rozpatruje się jedynie zachowania antyspołeczne jako główne kryterium diagnostyczne tego rodzaju zaburzeń osobowości i nie udało się ich wyraźnie metodologicznie oddzielić ud wpływu zmiennych środowiskowych.

Z tych samych powodów niewiele wniosły także badania nad nieprawidłowościami chromoszmów płciowych i autcsomalnych oraz poziomem testosteronu.

Okazało się, że jedynie mężczyźni z genotypem XYY i jednocześnie bardzo wysokim poziomem testosteronu przejawiają wyraźną skłonnzić do zachowań agresywnych, ale poza tym nie spełniają żadnych kryteriów diagnostycznych osobowości dyssocjalncj.

Uwarunkowania wrzdzone osobowości dyssocjalnej, rozumiane jako różnego typu uszkodzenia układu nerwowego w okresie płodowym lub okołoporodowym, sprowadza się najczęściej do hipotetycznych zmian "mikroorganicznych"w ośrodkowym układzie nerwowym, jakie mają być odpowiedzialne za jego opóźnione dojrzewanie.

Jest to próba łączenia dawnych koncepcji opużnionegu rozwoju układu nerwowego w psychopatii, popartych późniejszymi obserwacjami samorzutnej poprawy zachowań antyspołecznych wraz z wiekiem (tj.około 40, rż.

) , z poglądami o organicznej etiologii osobowości dyssojalnej.

Liczne grono zwolenników dziedziczna-środowiskowej patogenezy osobowości dyssocjalnej zwraca natomiast uwagę na istotne znaczenie-oprócz predyspozycji genetycznych-takich uwarunkowań, jak czynniki społeczno-kulturowe i ekonomiczne, patologia struktury rodzinnej, a przede wszystkim zaburzenia relacji rodzice-dziecko.

Wydaje się, że zasadniczym błędem większości badaczy jest utożsamianie osobowości dyssocjalnej wyłącznie z zachowaniami antyspołecznymi.

Stąd, nie kwestionując wartości uzyskanych przez nich wyników, można przyjąć, że koncentrują się one jedynie na ustalaniu przyczyn szeroko rozumianej antysccjalnoici, tj.zachowań agresywnych, aspołecznych czy przestępnych, a nie rzeczywi.

słych determinant osobowości dyssojalnej.

Uzasadnione wydaje się więc stwierdzenie, że nadal brakuje przekonywających i poprawnych metodologicznie weryfikacji empirycznych w odniesieniu do którejś z hipotez dotyczących patogenezy osobowości dyssocjalnej.

Rozstrzygnięcie tego dylematu pozostaje sprawą otwartą.

Analiza badań epidemiologicznych wskazuje, że swoiste zaburzenia osobowości (zgodnie z mianownictwem ICD-10) występują u około 2.

I%-18%populacji, ale nieco częściej u ludzi młodych i mężczyzn.

Oburzy z różnymi postaciami zaburzeń osobowości stanowią 59-8%wszystkich zgłaszających się pc pomoc do lekarzy różnych specjalności oraz 7, 46-50%osób hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych, przy czym procentowo mężczyzn jest wszędzie 3-3 razy więcej.

Podawane dane mają jedynie charakter orientacyjny, gdyż w poszczególnych badaniach stosowano różne kryteria i metody diagnostyczne.

W przeciwieństwie do poważnych kontrowersji dotyczących osobowości dyssocjalncj, panuje na ogół powszechna zgoda co do czynników warunkujących powstawanie pozostałych postaci klinicznych swoistych zaburzeń cech osobowości.

Oprócz temperamentu, traktowanego jednak jako mniej ważny komponent, za podstawowe elementy patogenetyczne przyjmuje się czynniki społeczno-kulturowe, a więc przede wszystkim nieprawidłowości w przebiegu procesów wychowania (rodzina, szkuta) i socjalizacji, głównie w zakresie internalizacji norm społecznych, formowania hierarchii wartości, kształtowania wzorców zachowania się i funkcjonowania w rolach społecznych itp.

Obraz kliniczny i różnicowanie.

W zaburzeniach osobowości i zachowania się dorosłych wyróżnia się zasadniczo trzy grupy psychopatologiczne: 1) swoiste zaburzenia osobowości: 2) mieszane i inne zaburzenia osobowości: 3) trwale zmiany osobowości, nie wynikające z uszkodzenia ani z choroby 100220.

Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi zaburzeniami charakteru i sposobu zachowania się jednostki, obejmującymi zazwyczaj kilka wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze związanymi z zakłćceniem funkcjonowania psychospołecznego.

Podzielono je zgzdnie ze zbiorami cech, zdpowiadających najczęstszym bądź najbardziej wyrazistym (dominującym) wzorcom zachowań.

Tak opisane typy lub podtypy osobowości, które zresztą nie wykluczają się wzujemnie, a w zakresie niekturych cech nawet nakładają, są raczej powszechnie uznawane za główne postacie zaburzeń osobowości.

Rozpoznając zaburzenia osobowości musimy oczywiście brać pod uwagę wszystkie sfery funkcjonowania jednostki, jednakże należy je odnosić jedynie do tych cech czy wymiarów, których nasilenie osiąga określony stopień.

Du kategorii swoistych zaburzeń osobowości zaliczamy zespoły kliniczne, które spełniają następujące kryteria ogólne: .

wyraźnie nieprawidłowe postawy i zachowania, wyrażające się w wielu sferach psychicznych i związkach z innymi ludźmi: długotrwałość nieprawidłowych zachowań: wzorzec nieprawidłowego zachowania się jest całościowy i niedostosowanydo sytuacji indywidualnych i społecznych: wymienione trudności zawsze pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa lub młodzieńczym i utrzymują się nadal w wieku dojrzałym: zaburzenia prowadzą do poczucia subiektywnego cierpienia (dyskomfortupsychicznego) : często, ale nie zawsze, zaburzenia wspó (występują z pogorszeniem funkcjonowania w rolach zawodowych i społecznych.

Zgodnie z obrazem klinicznym, swoisre zaburzenia osobowości można podzielić na kilka postaci: osobowość paranoiczną, osobowość schizuidalną, osobowość dyssocjalną, osobowość chwiejną emocjonalnie, osobowość histrioniczną, osobowość anankastyczną, osobowość lękową, osobowość zależną, inne określone zaburzenia osobowości i zaburzenia osobowości bliżej nie określone (BINO) .

Do rozpoznania większości tych form zaburzeń wymagana jest zazwyczaj obecność przynajmniej trzech cech przedstawionych w opisie klinicznym.

Osobowość paranoiczna przejawia się: brakiem tolerancji na niepowodzenia i brakiem akceptacji (krytykę, odrzucenie) ze strony otoczenia: tendencją do długotrwałego przeżywania przykrości, np.niewybaczaniakrzywd, zniewag, lekceważenia, niesprawiedliwości: znaczną nadwrażliwością (sensytywnośćkpodejrzliwością i skłonnością do zniekształconego postrzegania rzeczywistości poprzez błędną interpretację obojętnych lub przyjaznych zachowań innych osób jako działań umyślnie wrogich, nieprzyjaznych czy pogardliwych: niewspółmiernym do potrzeb, natarczywym, połączonym nieraz z agresją domaganiem się własnych praw oraz wręcz fanatyczną obroną swoich idei: nawracającymi, nieuzasadnionymi podejrzeniami dotyczącymi wierności seksualnej współmałżonka lub partnera: nadmiernym poczuciem własnej wartości, manifestującym się przecenianiem własnych możliwości, uzdolnień, uprawnień i znaczenia, przekonaniem o swojej wyjątkowości i nieomylności: efektem tego są utrwalone postawy wyższoiciowe i ksobne: wytrwałą realizacją wytkniętych cel.

Do rej kategorii diagnostycznej zalicza się również jednostki z osobowością ekspansywną paranoiczną, sensytywną paranoiczną, fanatyczną, pieniaczą, reformatorską i paranoidalną, oczywiście po uprzednim wykluczeniu zespołu paranoicznego.

Osobowość schizoidalną cechuje: unikanie bliższych kontaktów emocjonalnych i społecznych, połączone z wyraźną tendencją do samotnictwa i izolacji: brak syntonii (empatii) : ograniczenie zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności: chłodna rezerwa i dystans w stosunku du otoczenia oraz pewna niewrażliwość na obowiązujące normy i konwencje społeczne (stąd zachowania oceniane jako ekscentryczne, tajemnicze lub dziwacznej: skłonność do fantazjowania, introspekcji i ucieczki we własny świat przeżyć wewnętrznych: reakcje lękowe bądź ksobne w relacjach międzycszbzwych.

'zasem niełatwo odróżnić osobowość schizoidalną od osobowości jeszcze prawidłowej, a także od porannej psychozy z grupy zespołów schizofrenicznych.

Osobowość dyssocjalną charakteryzuje: uwala niezdolność dz związków uczuciowych z innymi ludźmi: bezosobowy stosunek do życia seksualnego (przedmiotowe traktowanie pa*e*brak poczucia winy i wstydu postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych: nieumiejętność odraczania satysfakcji (dążenie do natychmiastowego zaspokojenia popędów i potrzebkutrwalone i nieadekwatne zachowania antyspołeczne: autudesuukcyjny wzorzec życia (np.po okresie dobrego przystosowania, a nawet sukcesów, niszczenie dotychczasowych osiągnięć z przyczyn dla otoczenia ni ezruzumialychknieumicjęmoś-ć planowania odległych celów (koncentracja na teraźniejszości, znaczna aktywność dla osiągnięcia celu dorażnegokniezdolność przewidywania skutków własnego postępowania: niezdolność wysnuwania wniosków z doświadczeń (j, nieefektywnośćprocesu uczenia się) : nie dające się logicznie wyjaśnić przerywanie każdej podjętej konstruktywnej działalności, zmienność i nietrwałość dążeń: swoisty brak wglądu (, otępienie semantyczne') .

nietypowa lub niezwykła reakcja na alkohol: częste szantażowanie otoczenia samobójstwem tendenja do samouszkodzeń.

Ta postać kliniczna zaburzeń osobowości obejmuje także rozpoznania o s o b owościamoralnej, antysojalnej, asojalnej, socjopatycznej, psychopatycznej (p s ychop ati a) i n i e praw i dł owej.

Rozpoznania osobowości dyssocjalnej należy dokonywać niezwykle ostrożnie, zawsze wykluczając najpierw nerwicę, upośledzenie umysłowe, organiczne zaburzenia osobowości i zespoły psychotyczne: trzeba też pamiętać, że stwierdzenie jedynie zachowań antyspołecznych nie upoważnia jeszcze do takiej diagnozy.

W osobowości chwiejnej emocjonalnie wyodrębnia się dwa typy zaburzeń osobowości, których cechą wspólną są zachowania impulsywne i brak samokontroli emoji: typ impulsywny oraz typ pograniczny (burderline (.

Typ impulsywny osobowości chwiejnej emocjonalnie przejaWlBSIĘ.

niestabilnością emocjonalną, głownie w formie niestałości i nie dającej się przewidzieć zmienności nastroju: nadmierną drażliwością: skłonnością do wybuchów złości, gniewu, nienawiści, agresji (słownej albo fizycznej) , a niekiedy rozpaczy lub uwielbienia: zachowaniami gwałtownymi lub zagrażającymi otoczeniu przy jednoczesnym braku przewidywania ich konsekwencją tendencją do podtrzymywania zachowań impulsywnych, gdy są krytykowane lub kończą się niepowodzeniem.

Należy podkreślić, że wymienione cechy mogą też być często składnikami zespołu organicznego, a mało nasilone-mieścić się w granicach normy.

Ten typ zaburzeń osobowości obejmuje również takie rozpoznania, jak osobowość eksplozywna i agresywna.

Typ pograniczny osobowości chwiejnej emocjonalnie, bardziej rozpowszechniony pod nazwą, osobowość i pogranicznej" (burderlinepersonality (, cechuje się: niezdolnością do kontrolowania zachowań emocjonalnych: skłonnością do działań gwałtownych, prowadzących zwykle do konfliktów Z OIOCZCDICID, niezrównoważeniem emocjonalnym: wchodzeniem w intensywne, ale nietrwałe związki z innymi ludźmi impulsywnymi zachowaniami autodestrukcyjnymi: powtarzającymi się samouszkodzeniami lub grobami samobójczymi stałym uczuciem pustki wewnętrznej: zaburzeniem obrazu własnego, ja", zwłaszcza poczucia tożsamości pozornie dobrym przystosowaniem społecznym.

W diagnozie różnicowej musi się przede wszystkim wykluczyć nietypowy lub subklmiczny przebieg psychozy, szczególnie schizofrenii lub zaburzeń afektywnych oraz osobowość dyssocjalną.

Do podstawowych kryteriów diagnostycznych osobowości histrionicznej należą: płytkość, chwiejność i nieautentyczność demonstrowanych uczuć: egocentryzm, nieuwzględnianie potrzeb innych osób (także mjbliższychtzmienna, żywa i przesadna emocjonalność, np.częste, nagłe i nieoczekiwane zmiany nastroju, nadmierna ekspresja emocjonalna, uleganie doraźnym emocjom w postępowaniu, nieadekwatne i niewspółmierne do sytuacji reakcje emocjonalne, myślenie życzeniowe: teatralność zachowań i skłonność do dramatyzowania: sugestywność, łatwość ulegania wpływowi innych osób lub okoliczności: zależność od otoczenia: rozległy świat marzeń i fantazji: dążenie do skupiania uwagi na sobie, zyskiwania uznania, podziwu i aproba***brak tolerancji na frustrację i krytykę: postawa żądań, wymagań i pretensji wobec ludzi tendencja do manipulowania otoczeniem dla osiągnięcia własnych celów: nieprawidłowości sfery seksualnej (np.zachowania uwodzicielskie, potrzeba silnych podniet, nadpobudliwość lub oziębłość i niedojrzałość seksua.

Osobowość lękowa (zwana też osobowością lękliwą lub unikającą) charakteryzuje się: uporczywym i wszechogarniającym uczuciem napięcia, niepokoju i lęku: poczuciem niepewności, nieśmiałości, nieprzystosowania, nieatrakcyjności i małej wartości: silnym pragnieniem akceptacji i uznania, a w związku z tym nadmierną wrażliwością na krytykę i odrzucenie, co powoduje zawężenie osobistych więzi społecznych oraz niechęć do wchodzenia w bliższe relacje z ludźmi z obawy przed dezaprobatą: ograniczonym stylem życia uwarunkowanym dominującą potrzebą zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa: ciągłą samokontrolą i przesadnym analizowaniem własnego zachowania się.

W diagnozie różnicowej należy wykluczyć zespół lękowy, bez względu na jego charakter, np.nerwicowy, reaktywny, psychotyczny czy organiczny.

Osobowość zależna objawia się: biernym podporządkowaniem się otoczeniu: bezwolnym opieraniem się na innych w podejmowaniu mniej lub bardziej ważnych decyji życiowych, ze skłonnością do częstego przenoszenia na nich odpowiedzialności: nadmierną obawą przed porzuceniem przez osoby bliskie i osamotnieniem: poczuciem niepewności, bezradności, bezsilności i niekompetencji: uległością wobec życzeń i wymagań innych ludzi, zwłaszcza osób starszych lub posiadających autorytet unikaniem trudności uraz łatwym wycofywaniem się z podjętych decyzji i działań: nadwrażliwością na stresy psychiczne i somatyczne: niedostatecznym wypełnianiem codziennych zadań z powodu braku napędu, aktywności, inicjatywy i samodzielności oraz dużej męczliwości i malej zdolności do odczuwania przyjemności.

Do tej postaci zaburzeń osobowości przynależą również jednostki, u których rozpoznaje się osobowość asteniczną, bierną, nieadekwatną lub samoponiżającą się.

Zgodnie z zaleceniami ICD-10, do kategorii diagnostycznej zwanej, inne określone zaburzenia osobowości"można włączyć osobowość ekscentryczną, uległą, niedojrzałą, narcystyczną, bierna-agresywną i psychoneurotyczną, natomiast do, zaburzeń osobowości bliżej nieokreślonych"ONO) -nerwicę charakteru i osobowość patoloZlCZTlZ.

Grupa diagnostyczna wyodrębniona jako # zaburzenia osobowości mieszane i inne"obejmuje z jednej strony rozpoznania łączone (np.osobowość paranoiczna-schizoidalna, hi strioniczno-zależna itp) , zaliczane do zaburzeń osobowości mieszanych, z drugiej-cechy nie mieszczące się w opisanych swoistych typach osobowości i zwykle towarzyszące innym zaburzeniom psychicznym.

Te ostatnie włącza się do kategorii, inne zmiany*s*b*w*je*.

Trzecia podstawowa grupa diagnostyczna w zaburzeniach osobowości i zachowania się dorosłych to trwale zmiany osobowości (tj.utrzymujące się co najmniej 2 lata) , nie wynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu.

Pojawiają się one często już w okresie dojrzałości w następstwie silnegz lub długotrwałego stresu, skrajnej deprywacji potrzeb, kalectwa lub przewlekłej choroby somatycznej, przejścia poważnej choroby psychicznej u ludzi, u których przedtem nie stwierdzano zaburzeń osobowości.

Tej kategorii rozpoznań należy używać jedynie wtedy, gdy dochodzi do wyraźnej, znaczącej i względnie trwałej zmiany zachowania się, które nie występowało przed patogennym doświadczeniem.

Wcześniej trzeba wykluczyć zmiany osobowości stanowiące ujawnienie się innej choroby psychicznej (np.psychozy) lub będące objawem rezydualnym wcześniej przebytych zaburzeń psychicznych, a także organiczne zaburzenia osobowości.

Szczególnie trudne może okazać się różnicowanie między nabytymi zmianami osobowości a nasileniem cech-w wyniku stresu lub psychozy-istniejących już wcześniej swoistych zaburzeń osobowości.

W ICD-10 w grupie trwałych zmian osobowości, nie wynikających z uszkodzenia ani z choroby mózgu wyróżnia się dwie zasadnicze podkategorie: są to: 1) trwała zmiana osobowości po katastrofach (przeżyciu sytuacji ekstremalnej) : 2) trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej.

W pierwszym przypadku stres powinien być tak skrajny, że tzw.stopień zsobniczej wrażliwości na sytuacje stresowe nie będzie odgrywał w patogenezie istotnej roli.

Przykładami przeżyć ekstremalnych mogą być mań, pobyt w obozie koncentracyjnym, tortury, klęski żywiołowe, zagrożenia życia, przedłużone narażenie na okoliczności zagrażające życiu (np.sytuacja zakładnika czy ofiary aktów terroryzmu) .

Zdarza się, że zaburzenia stresowe pourazowe mogą czasem poprzedzać tego typu zmiany osobowości, które dopiero pużniej są uważane za przewlekłe, nieodwracalne następstwo stresu.

W drugim przypadku zmian osobowości związanych z traumatycznym doświadczeniem cierpienia z powodu choroby psychicznej nie można wyjaśnić istniejącymi już zaburzeniami osobowości.

Tutaj w różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić schizofrenię rezydualną oraz stany niepełnego powrotu do zdrowia po innych zaburzeniach psychicznych.

Trwałe zaburzenia osobowości po takich doświadczeniach, jak np.zespół przewlekłego bólu czy też utrata osoby bliskiej, przypisuje się odrębnej podkategorii nazwanej, i n n e trw ale zmiany osobowości".

Do ustalenia rozpoznania trwałych zmian osobowości pc przeżyciu sytuacji ekstremalnej konieczne jest stwierdzenie obecności następującyhcech, których wcześniej nie obserwowano: sztywne, niedostosowane zachowania: upośledzenie funkcjonowania interpersonalnego, społecznego i zawodowego wroga lub nieufna pustawa wobec otaczającego świata: wycofanie z życia społecznego: odczuwanie pustki lub beznadziejności: stałe uczucie napięcia i rozdrażnienia jako wynik zagrożenia i wyobcowania poczucie mulej wartości i niski poziom samoakceptacji.

Kryteria diagnostyczne trwałych zmian osobowości po chorobie psychicznej obejmują nadmierna zależność od innych oraz postawa roszczeniowe przekonanie o zmianie lub stygmatyzacji przez chorobę, prowadzące do niemożności nawiązania czy utrzymania bliskich stosunków z ludźmi oraz do izolacji społecznej: bierność, ograniczenie zainteresowań i umiejętności wykorzystania wolnego CZISU, stałe narzekanie na różne dolegliwości, idące zazwyczaj w parze ze skargami hipochzndrycznymi i przyjęciem roli chorego: nastrój dysforyczny lub chwiejny, nie związany ani z obecnym, ani z przebytym zaburzeniem psychicznym: długotrwale trudności i problemy z prawidłowym funkcjonowaniem społecznym i zawodowym.

Wszystkie opisane dotychczas postacie kliniczne patologii osobowościowej, tj.swoiste zaburzenia osobowości, mieszane i inne zaburzenia osobowości, trwale zmiany zsobowości, musimy przede wszystkim różnicować z zaburzeniami osobowości i zachowania spowodowanymi chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, co współcześnie, w dobie rozwiniętych technik diagnostycznych (encefalografia, tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny itp) wydaje się o wiele łatwiejsze niż w latach ubiegłych.

Obraz kliniczny ma tu jednak nadal fundamentalne znaczenie.

W klasyfikacji UD-10 wyodrębnia się w tym zakresie samodzielną pod kategorię: organiczne zaburzenia osobowości, bardziej znane do tej pory pod pojęciem encefalopatii czy charakteropatii.

Istotna zmiana utrwalonych wzorców przedchorobowego zachowania się dotyczy głównie ekspresji emocji, potrzeb i popędów, ale w mniejszym lub większym stopniu upośledza również funkcje poznawcze.

Do organicznie uwarunkowanych zaburzeń osobowości zalicza się m.in.osobowość rzekomopsychopatyczną, osobowość rzekomoupośledzoną, osobowość padaczkową, zespół płata czołowego, zespół zaburzeń osobowości po lobotomii lub leukotomii.

Natomiast zaburzeniom osobowości w zespołach po zapaleniu mózgu i po wstrząśnieniu mózgu przyznano oddzielne podkategoriediagnostyczne.

Obok danych wskazujących na chorobę, uszkodzenie lub dysfunkcję mózgu rozpoznanie organicznych zaburzeń osobowości wymaga stwierdzenia dwóch lub więcej spośród następujących cech: trwale zmniejszona wytrwałość w realizacji działań celowych, zwłaszcza wymagających nakładu czasu i nie dających natychmiastowej gratyfikacji: zmienione zachowania emocjonalne, charakteryzujące się chwiejnością afektywną, pustą i nieumotwowaną wesołością (np.euforią, nieadekwatnym dowcipkowaniem) z łatwym przechodzeniem do stanu rozdrażnienia, wybuchów złości i gniewu, a niekiedy apatii: ujawnianie bądź realizowanie potrzeb i popędów bez zważania na następstwa i normy społeczne (np.kradzieże, żarłoczne jedzenie, niestosowne propozycje seksualne) : Psychiatria.

zmienione zachowania seksualne (hipuseksuwność, zmiana preferencji seksualnych itp) , zaburzenia procesów poznawczych w postaci podejrzliwości, nastawień unjeniuwych Mub nadmiernej koncentracji na pojedynczym, zwykle abstrakcyjnym problemie (np.religia, prawda, fałsz, sprawiedliwość) : sztywność i rozwlekłzić myślenia: lepki"kontakt z otoczeniem.

Należy wyraźnie podkreślić, że obok wymienionych cech osobowości, świadczących o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, zbraz kliniczny organicznych zaburzeń osobowości może być podobny do wszystkich opisanych pustaci tzw.swcistych zaburzeń osobowości, a szczególnie do osobowości dyssocjalncj.

Leczenie.

Nie opracowano dotychczas skutecznych metod leczenia osobowzici dyssocjalnej.

Nieefektywne okazały się próby leczenia psychofarmakologicznego (neuroleptyki, uankwilizery, uó (pierścieniowe leki przeciwdepresyjne itd.) ani reż terapia litem.

Za nieskuteczne uznano elektrowstrząsy i zabiegi psychochirurgiczne.

Równie nisko ocenia się powszechnie wyniki różnego rodzaju psychoterapii: mniej więcej na 2-7, 59, aczkolwiek nie brak także nielicznych zbyt entuzjastycznych ocen, sugerujących wyniki w granicach-O-óO'%.

Poważne zastrzeżenia nasuwają przede wszystkim wysokie wskaźniki poprawy podawane przez psychoanalityków.

Ze szczegółowego przeglądu piśmiennictwa na temat leczenia osobowości dyssocjalnej wynika, że: 1.

Psychoterapia indywidualna i/lub grupowa, bez względu na reprezentowany kierunek teoretyczny, stosowana jako jedyna metoda leczenia-a nawet wsparta terapią rodzin-jest nieefektywna.

Brak pozytywnych efektów tłumaczy się najczęściej swoistymi cechami tego typu pacjentów (np.niezdolność du uczenia się, brak wglądu, niepostrzeganieswoich zachowań jako zaburzonych, co pozbawia motywacji do terapii) , nietrwałością uzyskanych zmian zachowania się (zachowania ulegają modyfikacji jedynie pod wpływem doraźnych oddziaływań) oraz brakiem przekonania terapeutów cu lu skuteczności stosowanych metod.

Znacznie skuteczniejsza okazała się terapia behawioralna, ale nie oparta na metodach modelowania lub rozwiązywania problemów, lecz na prostych technikach warunkowania awersyjnego, a zwłaszcza warunkowania instrumentalnego.

Obecnie, na podstawie doświadczeń terapeutycznych i wyników badań prowadzonych w duńskich, angielskich i amerykańskich zakładach karnych, specjalnie przeznaczonych dla jednostek z osobowością dyssocjalną, za najwłaściwszą drogę poszukiwań uważa się opracowywanie długoletnich (-4-b lat) programów reedukacyjno-reszcjalizacyjnych: w tego rodzaju programach powinny znaleźć się rćżnorodne formy terapii grupowej (psychoterapia grupowa, społeczność lecznicza, terapia.

pracą, terapia ruchem itp) , stosowane jednocześnie z technikami warunkowania instrumentalnego, w ktćrych rolę wzmocnień pozytywnych pełni manipulacja pewnymi przywilejami: ogromną wagę przywiązuje się do przestrzegania zasad społeczności leczniczej: pozytywne rezultaty reedukacji ocenia się w granicach ZO-4 O'%.

Odrębne zagadnienie stanzwi terapia innych pustaci swuistych zaburzeń osobowości.

Obecnie istnieje prawie całkowita zgodność poglądów, że pud stawową metodą leczenia zaburzeń osobowości jest psychoterapia grupowa i indywidualna, której efektywność ocenia się na około 40-649.

Za najbardziej odpowiednią formę oddziaływań psychoterapeutycznych, bez względu na kierunek teoretyczny, uważa się tzw.psychoterapię wglądową.

Ps yc hu terap i a jest jedyną przyczynową metodą leczenia.

Większość współczesnych psychoterapeutów sądzi, że powinna być wspomagana terapią rodzin lub małżeńską.

Za efektywną uważa się przede wszystkim długoterminową psychoterapię integrującą, natomiast psychoterapia podtrzymująca, ponieważ jest ukierunkowana na inne cele (zwiększenie tolerancji pacjenta na sytuacje trudne, zmianę jego sposobu postrzegania i przeżywania itp) , może trwać znacznie krócej i także być skuteczna.

Pozytywne rezultaty leczenia zależą głównie od dwóch zasadniczych elementów: klinicznej postaci zaburzeń osobowości uraz stopnia trwałości zaburzonych cech osobowzściowych, tzn.czy ustępują wraz z wiekiem i doświadczeniem, czy też utrzymują się aż dc wieku dorosłego.

Pozytywne wyniki terapii łatwiej uzyskać w grupie pierwszej.

W piśmiennictwie z zakresu psychiatrii i psychologii klinicznej nie ma, niestety, oddzielnych opracowań poświęconych tej złożonej problematyce.

Bez wątpienia jedną z głównych przyczyn tego stanu rzeczy jest leczenie pacjentów z zaburzeniami osobowości wspólnie z chorymi cierpiącymi na nerwice.

21.

Samobójstwa i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresje).

Stanbław Pużyński.

Geneza samobójstwa.

Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia codziennie ginie ponad 1300 osób w wyniku zamachu samobójczego.

Oznacza to, że na świecie rzeźnie około 500000 osób odbiera sobie życie.

Liczba prób samobójczych jest prawdopodobnie około 15 razy większa.

W próbach udzielania odpowiedzi na pytanie, dlaczeg życie, wysuwane są dwie, pozornie przeciwstawne tezy.

ludzie odbierają sobie.

samobójstwo jest przejawem patologii społecznej, samobójstwo wiąże się z patologią jednostki.

Klasycznym przedstawicielem pierwszego stanowiska był Durkheim (l 878) , który wyodrębnił trzy rodzaje samobójstw w zależności od typu związków pomiędzy jednostką i społeczeństwem.

Samobójstwo altruistyczne"-to odebranie sobie życia dla dobra społeczeństwa, czego przykładem są akty samobójcze kamikadze.

Drugi rodzaj samobójstw to, samobójstwa egoistyczne", pojawiające się w sytuacjach skłócenia jednostki ze społeczeństwem, gdy, wymyka"się ona spod jego kontroli, odrzuca normy, które w danej społeczności obowiązują.

Trzeci rodzaj to, samobćjstwa anomiczne", ujawniające się w nagłych sytuacjach kryzysowych.

Durkheim wprowadził pojęcie społeczeństwa "suicydogennego", ktćre stwarza okoliczności i warunki do zrealizowania dążeń do samounicestwienia się.

Dążenia takie mają być zjawiskiem powszechnym i charakteryzować osobowość każdego człowieka i każdą społeczność.

Prawidłzwe, zdrowe społeczeństwo przeciwdziała ujawnianiu wspomnianych tendencji.

Odmienne stanowisko w tej sprawie reprezentował Freud-twórca koncepcji instynktu śmierci (samounicestwienia) , tj.tendencji do powrotu życia organicznego w stan nieorganiczny, z którego powstało.

Zdaniem Freuda popęd destrukcyjny pozostaje w określonym stanie równowagi z Midc.

Niedomoga mechanizmów obronnych i wadliwie ukształtowana struktura osobowości mogą prowadzić do dominowania instynktu śmierci, który ujawnia się w postaci agresji przeciw innym, często jednak zdarza się, że jest skierowany przeciwko własnemu, ja".

Menninger, wychodząc z koncepcji psychoanalitycznych Freuda, podkreślał, że trzy składowe determinują prawdziwy zamach samobójczy.

Są to: pragnienie.

śmierci, chęć zabicia, chęć zasłania zabitym.

Zdaniem Menningera w prawdziwych, niebezpiecznych dla życia zamachach samobójczych wszystkie trzy dążenia jednostki zawsze występują.

Brak chociaż jednego z nich sprawia, że próba samzbójcza jest w istocie dramatycznym gestem, obliczonym na manipulacyjne oddziaływanie na innych, nie zaś prawdziwym dążeniem do pozbawienia się życia.

Zdaniem większości przedstawicieli szkół psychoanalitycznych samobójstwa są przejawem patologii jednostki.

Stanowisko pokrewne, chociaż wywodzące się z innych przesłanek teoretycznych, zajmują liczni psychiatrzy europejscy, którzy podkreślają psychopatologiczne (a więc chorobowe) uwarunkowania większości zamachów samobójczych.

Współczesne badania nad przyczynami samobójstw nie rozstrzygnęły sporu na korzyść jednego z prezentowanych podejść i wskazują, że geneza omawianego zjawiska jest złożona.

Wiąże się ono ze szczególnym typem interakcji czynników środowiskowych, zwłaszcza socjalnych, i trudnych, nie rozwiązanych problemów jednostki, które u znacznego odsetka osób pozostają w związku z obecnością zaburzeń psychicznych.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że analiza genezy samobójstw dokonanych i tzw.prób samobójczych dowodzi, że z punktu widzenia socjologicznego, klinicznego i demograficznego oba zjawiska wykazują liczne różnice-co skłania współczesnych suicydologów do oddzielnego ich rozpatrywania.

Epidemiologia samobójstw.

Rozpowszechnienie samobójstw w poszczególnych krajach jest bardzo zróżnicowane.

Wskaźnik rocznej liczby samobójstw jest zawarty w szerokich granicach od 0, 1 (w Egipcie) do ponad-40 (na Węgrzech, w Rosji, na Litwie) na 100000 ludności.

Polska zajmuje pośrednie miejsce między krajami o najwyższym i najniższym wskaźniku samobójstw.

Ich liczba w naszym kraju wynzsi zkoło 15/100000 ludności, w larach ostatnich wskazuje wyraźną tendencję wzrostową.

W licznych krajach, w tym w Polsce, obserwuje się wzrost liczby samobójstw wśród młodzieży, zwłaszcza w grupie wieku do 20, rż" chociaż najwyższe wskaźniki stwierdza się wciąż u osćb, które przekroczyły 45, rż.

Z danych statystycznych wynika, że samobójstwa istotnie częściej popełniają mężczyźni (-3 razy częściej niż kobiety) .

Dotyczy to wszystkich grup wieku i jest najwyraźniej zaznaczone w przedziale 24-34 lat.

Samobujstwa są zjawiskiem częstszym wśród osób samotnych, zwłaszcza owdowiałych.

W niektórych państwach (mJn, w Szwecji.

Niemczech, Szwajcarii) obserwuje się wyższe wskaźniki samobójstw wśrćd protestantuw w poruwnaniuz katolikami i Żydami.

Badania nad częstością dokonywania samobójstw wśród ludzi różnych zawoduw, klas i warstw społecznych nie doprowadziły do jednoznacznych ustaleń, zbserwowano m in.wysoki wskaźnik samobójstw wśród lekarzy, studentów, żołnierzy.

Zauważono, że samobójstwa popełniają częściej osoby indyferentne światopoglądowo lub przechodzące kryzys religijny albo ideowy.

Odnotowano wyraźne zwiększenie się liczby samobójstw.

w okresie kryzysów ekonomicznych, zmniejszenie zaś w czasie wojen.

W niektórych krajach daje się zauważyć odwrotną zależność pomiędzy liczbą samobójstw a liczbą zabójstw.

Zaburzenia psychiczne i samobójstwa.

Prowadzone głównie przez psychiatrów badania nad rolą zaburzeń psychicznych w kształtowaniu wskaźników samobójstw wskazują na znaczny udział osób z zaburzeniami psychicznymi (w tym z psychozami) w populacji osób odbierających sobie życie.

Badania te spotkały się z ostrą i często uzasadnioną krytyką socjologów, którzy zarzucają, że zawierają uproszczone wnioski dowodzące, iż samobójstwa są głównie uwarunkowane czynnikami psychopatologicznymi i pomijają jednocześnie społeczne i środowiskowe przyczyny decyzji o odebraniu sobie życia przez jednostkę.

Przyznając krytykom słuszność co do oceny interpretacji wyników części badań nad psychopatologicznymi uwarunkowaniami samobójstw, nie należy jednocześnie przechodzić do porządku dziennego nad ustaleniami, z których wynika, że od/, dc/y ogółu osób dokonujących skutecznego zamachu samcbujczegc wykazuje cechy poważnych zaburzeń psychicznych (psychozy i uzależnienia od alkoholu) , oraz że samzbójstwu jest przyczyną zgonu 10-15%chorych z rozpoznaniem depresji, wczesnej schizofrenii oraz uzależnienia od alkoholu.

Szczególnym problemem są tu depresje.

Stwierdzono, że przyczyną około 259 zgonów osób, u których rozpoznano depresję typu endogennego, jest skuteczny zamach samobójczy.

Samobójstwo chorego na depresję wydaje się stanowić wydarzenie, którewsposób oczywisty i zrozumiały dla znającego chorobowe przeżycia pacjenta wynika z faktu istnienia depresji.

Takie przejawy depresyjnego obrazu myślenia, jak: pesymizm, negatywna ocena przyszłości, poczucie beznadziejności, winy, przekonanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i niemożności uzyskania pomocy, wydają się stanowić dostateczny motyw do wyboru samobójstwa jako sposobu rozwiązania beznadziejnej sytuacji.

Takie jednostronne, wyłącznie psychologiczne, widzenie genezy samobójstw w depresjach, reprezentowane szeroko dawniej, a i dzisiaj mające zwolenników, pozostaje w jaskrawej sprzeczności z obserwacjami klinicznymi.

Każdego, kto styka się z chorymi na depresje zastanawia fakt, że aczkolwiek przeważająca większość chorych zdradza niechęć do życia, to jedynie część z nich realizuje samobójstwo.

Zdarza się, że zamach samobójczy pozostaje w sprzeczności z ujawnianymi przez chorego ocenami jego sytuacji i stwierdzanym przez lekarza małym nasileniem depresji.

Obserwuje się także chorych, którzy wypowiadają wręcz absurdalne sądy o swoim zdrowiu, sytuacji materialnej, perspektywach życiowych, a nie podejmują jednocześnie działań, które byłyby adekwatną konsekwencją tych ocen.

Przyczyny samobójstw chorych na depresje okazują się bardziej złożone, niż można sądzić na podstawie powierzchownej oceny.

W dążeniu do poznania genezy samobójstw w depresjach i określenia stopnia zagrożenia samobójstwem podjęto liczne próby opisania tych czynników, które wiążą się z dużym ryzykiem samobójstwa.

Wykazano, że następujące elementy ze spoi u depresy j n ego często wiążą się z silnie wyrażonymi tendencjami samobójczymi: wysoki, poziom"lęku, przejawiający się niepokojem psychoruchowym, podnieceniem ruchowym, idący w parze z zaburzeniami snu, niekiedy całkowitą bezsennością: poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożności uzyskania pomocy ze strony najbliższych lub personelu leczącego, przekonanie o nie uleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne: poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary: nastrój dysforyczny: dolegliwości typu bólowego i obecność przewlekłych chorób somatycznych: uporczywe zaburzenia snu.

Uogólniając powyższe obserwacje można stwierdzić, że ryzyko samobójstwa w depresji jest tym większe, im depresja jest bardziej psychotyczna, im większy jest lęk i niepokój.

Nie jest to jednak bynajmniej regułą.

U części chorych o podjęciu decyzji o samobójstwie wydaje się decydować nie stopień niepokoju i lęku, lecz głębokość poczucia winy, poczucia sytuacji bez wyjścia, beznadziejna ŚCI I OS (lDOlDlTld.

Zdarza się, na szczęście rzadko, że chory decyduje się na poszerzenie liczby osób, w stosunku do których śmierć wydaje się mu jedynym i najlepszym rozwiązaniem sytuacji.

Dotyczy to zwykle osób najbliższych, z którymi pozostaje w ścisłym związku emocjonalnym (najczęściej dzieci, niekiedy współmałżonek) .

Motywy takiego rozszerzonego samobójstwa wiążą się z dążeniem do uchronienia najbliższych przed nieszczęściem, cierpieniami i sytuacją bez wyjścia, w której w ocenie pacjenta-znaleźli się.

Motywem zabójstwa osób bliskich bywa też chęć zapobieżenia rzekomym prześladowaniom, aresztowaniu itp.

Samobójstwo raz szerzone zdarza się w ciężkich depresjach psychotycznych, rzadziej jego motywem jest bilans depresyjny.

Niektórzy chorzy skutecznie ukrywają swoje zamiary lub myśli o samobójstwie (dyssymulacja) , przekonują lekarza o poprawie zdrowia, nalegają na wypisanie lub urlopowanie ze szpitala.

Jednak znaczna część osób ujawnia swoje zamiary w różnej formie.

Niektórzy czynią to wprost-mówiąc o niechęci do życia i zamiarze popełnienia samobójstwa.

Inni ujawniają swoje zamiary poprzez podjęcie odpowiednich przygotowań, np.gromadzenie leków, zdobycie ostrego narzędzia, odpowiedniego sznura.

Do oznak wskazujących na tendencje samobójcze należą pozornie abstrakcyjne rozważania o bezsensie życia, sposobach popełnienia samobójstwa, o problematyce śmierci.

Pośrednim przejawem takich zamiarów jest niekiedy treść marzeń sennych (tematykai śmierci, egzekucji, pogrzebu) .

Informacją wskazującą na zamiary samobójcze bywa nagła wizyta chorego u lekarza (zwłaszcza, gdy unikał on dotychczas takich kontaktów) , wizyty u osżb bliskich lub zdwrnnie-nagle izolowanie się od otoczenia.

U części chorych, którzy przejawiają wysoki poziom lęku, niepokoju, zapowiedzią samobójstwa bywa nagła, poprawa"stanu klinicznego w postaci uspokojenia i niekiedy wyraźnej poprawy nastroju.

Taki, złowieszczy spokój"wiąże się często z podjęciem decyzji o samobójstwie, które w odczuciu chorego rozwiąże definitywnie jego problemy i co za tym idzie-przynosi uspokojenie.

Zauważono, że liczba samobujsrw wśród chorych na depresję jest wyraźnie większa na początku choroby i w czasie jej ustępowania.

Można przypuszczać, że zjawisko to wiąże się m in.z dobroczynnym wpływem hospitalizacji, która izolując pacjenta przynajmniej częściowo od jego codziennych problemów-daje mu większe poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza przekonanie o beznadziejności i niemożności uzyskania pomocy, jak gdyby, zawiesza"na pewien czas decyzję o odebraniu życia.

Za prawdopodobieństwem takiej możliwości, przynajmniej w odniesieniu do części chorych na depresję, przemawiają stosunkowo niskie wskaźniki (kilkakrotnie niższe w porównaniu z danymi pozaszpitalnymi) dotyczące liczby samobójstw dokonanych w czasie pobytu w szpitalach psychiatrycznych, w porównaniu z innymi kategoriami diagnostycznymi.

Ponowna konfrontacja chorego ze środowiskiem i wszystkimi problemami życia codziennego, zwłaszcza wtedy, gdy jego nastrój jest wciąż obniżony, może być przyczyną nawrotu tendencji samobójczych.

Również duże znaczenie w tym okresie wydają się mieć przetrwałe i przewlekle utrzymujące się niezbyt nasilone zaburzenia nastroju, napędu oraz snu.

Stan taki, nazywany subdepresją, wiąże się ze znacznymi zaburzeniami adaptacji do warunków środowiskowych i nieprawidłowymi reakcjami na stres.

Narastające trudności w wykonywaniu obowiązków zawodowych, trudności materialne, konflikty w życiu rodzinnym mogą łatwo prowadzić do dekompensacji emocjonalnej i ujemnego bilansu.

Wysokie wskaźniki samobójstw na początku depresji i w czasie jej ustępowania oraz w okresie pomiędzy nawrotami chorób afektywnych wskazują, że depresja stanowi tyłku jeden z elementów decyji samobójczej.

Druga grupa czynników rzutujących na tę decyzję wynika z relacji chorego z jego otoczeniem.

Szczególne znaczenie mają: izolacja chorego w jego środowisku, osamotnienie, niemożność liczenia na pomoc innych.

Osoby dokonujące samobójstwa-ą istotnie często samotne, niedostosowane dn warunków środawiskowych, nie utrzymujące bliskich kontaktów z innymi lub pozostające z najbliższymi w kontakcie formalnym.

Jeżeli mają rodziny, z którymi zamieszkują, to częstym zjawiskiem są poważne konflikty, sytuacje kryzysowe w małżeństwie i inne.

Strata osoby bliskiej (zgon, odejście współmałżonka, dzieci) , długotrwała rozłąka okazują się być szczególnymi stresami i częste bezpośrednio poprzedzają zamach samobójczy.

Zagrożenia bytu materialnego to następna grupa czynników, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko samobójstwa.

Obejmują one takie sytuacje, jak: poważne i długotrwale trudności materialne, nagła strata dóbr materialnych, utrata pracy, zagrożenie pozycji zawodowej.

Pewne znaczenie w podjęciu decyzji o odebraniu sobie życia mają wzory zachowań otoczenia, zwłaszcza osób znaczących dla samobójcy.

Wypadki samobójstw wśród bliskich krewnych (rodzicćw i rodzeństwa) są zjawiskiem znacznie częstszym w grupie chorych, przyczyną zgonu których było samobójstwo.

Podobnie jak w przypadku samobójstw osób zdrowych, również wśród chorych brak celów życiowych, ideałżw, kryzys światopoglądowy mogą być czynnikami, które sprzyjają podjęciu decyzji o samobójstwie.

Głębokiej wierze natomiast wydaje się przypadać rola chroniąca przed samobójstwem.

Przewlekłe, oporne na leczenie choroby somatyczne, połączone z dolegliwościami typu bólowego, częściej stwierdzano wśród osób odbierających sobie życie.

Dotyczy to również przewlek (ych zaburzeń snu, nadużywania alkoholu i leków.

Jak wynika z przytoczonych danych, znaczenie zaburzeń psychicznych w genezie samobójstw uraz rola psychiatrii w zapobieganiu samobójstwom są znaczne.

Ważne jest tutaj zwłaszcza wczesne rozpoznawanie i prawidłowe leczenie zaburzeń emocji i nastroju występujących w przebiegu chorób afektywnych, uzależnień od alkoholu i leków, schizofrenii oraz innych zaburzeń psychicznych.

Dotyczy to również zapobiegania nawrotom tych zaburzeń.

Jak wynika z doświadczeń brytyjskich, poprawa diagnostyki ta więc i wykrywalności) oraz terapii stanów depresyjnych, jako wynik szkolenia lekarzy ogólnych, wyraźnie wpłynęła na obniżenie wskaźnika samobójstw w niektórych regionach tego kraju.

Bardzo ważna rola przypada też zapobieganiu zaburzeniom psychicznym i poprawie stanu zdrowia psychicznego populacji, co w dużej mierze wykracza poza zakres możliwości oddziaływania psychiatrii i medycyny w ogóle.

liczni autorzy zwracają uwagę na dostępność niektórych leków, zwłaszcza tych, które są używane do celów samobójczych, w tym na ilość leków udostępnionych chorym na depresję.

Zatrucia lekami przeciwdepresyjnymi uó (pierścieniowymi należą do szczególnie niebezpiecznych dla życia, dotyczy to również zatruć mieszanych-lekami przeciwdepresyjnymi i nasennymi lub anksjolitycznymi (pochodne benzodiazepiny) .

Nie ulega wątpliwości, że leki przeznaczone do leczenia chorych na depresję powinny pozostawać pod kontrolą osub trzecich.

W niektórych krajach rozwija się społeczny ruch na rzecz zapobiegania samobójstwom.

Zapoczątkował go profesor Ringel oraz skupiony wokół niego zespół psychiatrów, psychologów i socjologów z Wiednia.

Istotne znaczenie, chociaż trudne du oszacowania w liczbach, mają telefony zaufania, które są nierzadko ostatnią szansą uzyskania pomocy przez osoby, które mają zamiar popełnić samobójstwo.

22.

Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia).

Irena Namysłowska.

Psychiatria dzieci i młodzieży wyodrębniła się z psychiatrii dorosłych dopiero w latach dwudziestych naszego stulecia, zyskując tym samym swoją tożsamość jako odrębna dyscyplina kliniczna.

Na gruncie europejskim psychiatria dziecięca pozostawała w wyraźnych związkach z pediatrią z jednej strony a psychiatrią z drugiej, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych jej rozwój związany był z nurtem psychospołecznej opieki nad dziećmi, dominującym w interdyscyplinarnych poradniach dla dzieci.

Stąd w pierwszym okresie kształtowania własnej tożsamości europejską psychiatrię rozwojową charakteryzowała orientacja biologiczna, a psychiatrię amerykańską podejście psychologiczne, oparte na takich dyscyplinach naukowych, jak socjologia, psychologia, a także pedagogika i prawo.

Jest rzeczą oczywistą, że obecnie podziały te zatarły się, między innymi dzięki rozwojowi myśli psychoanalitycznej Zygmunta Freuda, oraz wybitnych psychoanalitykćw dziecięcych Anny Freud i Melanii Kłem, a ostatnio zwłaszcza dzięki podejściu systemowemu.

Odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży.

Jest wiele istotnych powodów uzasadniających odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży jako samodzielnej dyscypliny klinicznej.

Po pierwsze-psychika dziecka różni się ud psychiki dorosłego poprzez fakt stałego, dynamicznego rozwoju zakończonego dopiero w okresie dorosłości.

Rozwój ten nierozerwalnie związany jest z wędrówką rodziny poprzez kolejne fazy jej cyklu życia.

Równolegle (choć nie zawsze) przebiega proces dojrzewania*#u n.

Psychiatra dziecięcy powinien więc doskonale znać stadia rozwoju biologicznego dziecka, fazy jego rozwoju psychicznego, ale także opanować wiedzę o rodzinie, a zwłaszcza zadaniach poszczególnych faz cyklu życia rodziny.

Po drugie-dziecko, a także dorastający, pozzstaje w znacznie większym stopniu niż człowiek dorosły w związku z co najmniej trzema systemami, w których funkcjznuje.

Należą do nich przede wszystkim system rodzinny, szkoła i grupa rówieśnicza.

Stąd w pracy terapeutycznej trzeba uwzględniać wszystkie te systemy, co nadaje psychiatrii rozwojowej interdyscyplinarny charakter.

Po trzecie-w związku z tym, co powiedziano powyżej zaburzenia psychiczne wieku rozwojowego uwarunkowane są wieloczynnikowo i wymagają odniesienia się do nich w terapii.

Dlatego w leczeniu dzieci i młodzieży psychoterapia (indywidualna, grupowa, a zwłaszcza terapia rodzinna) , ale także socjnerapiaodgrywają relatywnie większą rolę niż w psychiatrii dorosłych.

W niektórych przypadkach terapia samych rodziców dziecka prowadzi do zasadniczej zmiany jego zachowania.

Po czwarte-metody pracy terapeutycznej z dzieckiem są nieco odmienne i w większym stopniu (w zależności od wieku dziecka) uwzględniają inne techniki takie jak zabawa, podczas gdy w pracy z dorosłymi dominują techniki werbalne.

Etiologia i patogeneza.

Jak już wspomniano, podejście systemowe najlepiej pozwala nam zrozumieć powstawanie zaburzeń psychicznych okresu rozwojowego.

W ich powstawaniu udział biorą wszystkie systemy, w których funkcjonuje dziecko lub dorastający, w tym także jego własny system biologiczny, na który wpływ mają czynniki genetyczne, konstytucyjne, uszkodzenia o u n.itd.

W równym stopniu wpływ na kształtowanie się zaburzeń ma psychologiczny system dziecka-jego rezerwy psychologiczne, samoocena, wykształcające się mechanizmy obronne pozostające w ścisłym związku z cechami systemu rodzinnego.

Temu ostatniemu przypisuje się szczegćlne znaczenie w powstawaniu zaburzeń okresu rozwojowego.

Wśród jego cech istotną dla dziecka rolę odgrywa separacja od rodziców lub ich strata, style wychowania (sposoby sprawowania opieki, kontroli, a zwłaszcza atmosfera emocjonalna rodziny) , a także wyraźna patologia rodzinna taka jak zaburzenia psychiczne w rodzinie, alkoholizm lub zachowania kryminalne.

Ważne są także zmienne charakteryzujące system rodzinny takie, jak jego struktura, powtarzające się wzorce interakcji rodzinnej oraz sposoby komunikowallldSIĘ.

Wszystko to składa się na system problemowy, powstające objawy dziecka są jednym z jego elementów i mogą mieć charakter przejściowy, ale równie dobrze mogą być podtrzymywane przez system rodzinny lub inne systemy, takie jak szkoła lub grupa rówieśnicza.

W systemie problemowym ważną rolę odgrywają także przekonania rodziny i mity rodzinne przekazywane z pokolenia na pokolenie, często determinujące sposób rozumienia ujawów, wyznaczające czas ich trwania i znaczenie dla rodziny, w tym także dla dotkniętego nimi dziecka lub nastolatka, jak również sposoby zwracania się o pomoc.

Od momentu trafienia dziecka pod opiekę służb medycznych służby te w osobie lekarza bądź instytucji leczącej-srają się częścią systemu pomocy stykającego się z systemem problemowym.

Spotkanie tych dwu systemów wyznacza interdyscyplinarny charakter działań terapeutycznych w psychiatrii dzieci i młodzieży, zmuszając do stałej współpracy z bliższą, ale także z dalszą rodziną dziecka, nauczycielami, przedstawicielami grupy rówieśniczej, psychologami i pedagogami.

Epidemiologia.

Ocena rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży jest trudna i zależy od wielu czynników, takich jak wiek, pleć, miejsce zamieszkania, oraz przyjętych kryteriów diagnostycznych i stosowanych narzędzi badawczych.

W odniesieniu do zaburzeń psychicznych u dzieci najczęściej powtarzają się liczby 5-15%populacji z wyraźną (nawet parokrotną) przewagą wśród chłopców.

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych wśród młodzieży oceniane jest na IO-ZO%.

Mniej zaburzeń występuje u młodszej młodzieży mieszkającej w rejonach rolniczych, a także w przypadku stosowania węższych kryteriów diagnostycznych.

Różnice w rozpowszechnieniu zaburzeń psychicznych związane z płcią, typowe dla okresu dzieciństwa wyrównują się w okresie dorastania.

Zanim przejdziemy do omawiania zaburzeń psychicznych okresu rozwojowego, chcemy przedstawić podstawową wiedzę na temat rozwoju psychicznego dziecka, a zwłaszcza cyklu życia rodziny.

Dziecko rozwija się bowiem w rodzinie przechodząc fazy indywidualnego rozwoju, a jako jej członek przechodzi przezkolejnefazy cyklu życia rodziny.

Ten wspćlny rozwój, zwany czasami rozwojem koewolucyjnym, jest kluczowy w rozumieniu powstawania objawów.

Rozwój psychiczny dziecka i cykl życia rodziny.

Rozwój psychiczny dziecka.

Zwięzłe przedstawienie faz rozwoju psychicznego dziecka jest trudnym zadaniem.

Istnieje bowiem kilka koncepcji rozwoju, z którymi są związane różniące się koncepcje teoretyczne.

Wymieniamy glżwne z nich, starając się jednocześnie pokazać, jaki aspekt rzzwoju dziecka jest w nich najważniejszy.

Podczas gdy klasyczna psychoanaliza 2.

Freuda rozpatruje rozwój psychiczny dziecka w kontekście ewolucji pzpędu seksualnego i wyróżnia fazę oralną, analną, falliczną, latencji i genitalną.

A.

Freud kładzie główny nacisk na zmiany, jakie zachodzą w związkach uczuciowych dziecka z tłoczeniem-od pełnej zależności do wzrastającej niezależności.

W pierwszej fazie życia dziecko stanowi jedność z matką, aby w kolejnych stopniowo rozluźniać ten związek.

W okresie adolescencji dokonuje się uniezależnienie przez walkę z obiektami miłości, jakie stanowią rodzice.

W tej fazie dochodzi też do ostatecznego utrwalenia się zainteresowania seksualnego obiektami płci przeciwnej spoza rodziny.

Szczególne zasługi w rozumieniu wczesnodziecięcych relacji z obiektami ze świata otaczającego miała M.

Mahler.

Wyrużnia ona fazę, normalnego autyzmu" (od narodzin do 4, tygodnia) , w której dziecko jest nieświadome swojej odrębności od innego obiektu, a główny cel stanowi zachowanie homeostazy z otoczeniem.

Druga faza to faza prawidłowej symbiozy (do 6, miesiąca życia) , w ktżrej rozpoczyna się pewna, choć jeszcze nikła, świadomość osoby zpiekującej się.

Dalsza faza (do 36, miesiąca życia) to faza separacji-indywiduacji.

Wraz z rozwojem aparatu zmysłowego, rozwojem.

ruchowym i poznawczym, równoległym do dojrzewania o u n., dziecko zaczyna stopniowo różnicować się od matki, różnicować, ja"od, nie ja".

Kluczowa staje się tu pionizacja ciała pozwalająca patrzeć na świat z innej perspektywy oraz na zrobienie kroku, od".

Pod koniec tej fazy dochodzi do konsolidacji i stałości obiektu, dziecko zaczyna sobie radzić z nieobecnością matki, wierzy, że ona powróci, potrafi więc znieść rozłąkę.

Jest to możliwe dzięki muojekcji obrazu matki.

Ostatecznie dochodzi do wyodrębnienia, ja"i, obiektu".

E.

Erickson uzupełnił schemat rozwoju 2.

Freuda o stadia rozwoju psychospołecznego, wyróżniając osiem faz opisujących życie człowieka.

Dla kolejnych faz charakterystyczne są specyficzne konflikty: pomiędzy podstawowym zaufaniem a nieufnością (do 1, rż) , autonomią a wstydem i zwątpieniem (1, -2, rż) , inicjatywą a poczuciem winy (3, -5, lż) , produktywnością a poczuciem niższości (ó.

-Il.lż) i tożsamością a dyfuzją ról (Il.rż, do końca dojrzewania) .

Rozwojem człowieka kieruje według E.

Ericksona ścieranie się dwu tendencji: tendencji do postępa, progresji i tendencji do regresji, czyli cofania się do poprzedniej fazy.

J.

Piaget jako główny wyznacznik rozwoju psychicznego dziecka przyjmuje inteligencję, wyróżniając fazę inteligencji sensoryczna-mnzrycznej (do 2, rż) , inteligencji przedoperacyjnej (2, -/, rż, ) , okres inteligencji kznkretncj-operacyjnej (/.

-I 1, rż) i fazę inteligencji formalnej-abstrakcyjnej (od I 1, rż, do dojrzałości) .

Jak widać przedstawione schematy rozwoju przyjmują inne aspekty rozwoju jako kluczowe, ale wszystkie zakładają równoległość rozwoju psychicznego i procesów dojrzewania aparatu zmysłowego, ruchowego i poznawczego.

Cykl życia rodziny Poniżej przedstawimy fazy cykly życia rodziny według 1.

Duvall.

Fazy cyklu życia rodziny: Małżeństwo (bez dzieci) .

Rodzina wychowująca małe dzieci.

Rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym.

Rodzina z dzieckiem w wieku szkolnym.

Rodzina z dorastającymi dziećmi.

Rodzina z dziećmi opuszczającymi dom.

Faza pustego gniazda.

Starzejący się rodzice łaź do śmierci obojga) .

Opiszemy pierwsze fazy cyklu życia rodziny odpowiadające okresowi niemowlęctwa, dzieciństwa, okresu przedszkolnego i szkolnego.

Każdą z faz cyklu życia rodziny charakteryzują specyficzne zadania rozwojowe.

Faza 1.

Małżeństwo bez dzieci Zadaniem tej fazy jest stworzenie rodziny.

Oboje partnerzy wnoszą do nowego związku różne systemy wartości, przekonania, przyzwyczajenia wyniesione z w (as.

nych rodzin pochodzenia.

Odrębności małżonków w wielu zakresach mogą mieć różny charakter-od całkowicie bagatelnych, dotyczących spraw życia codziennego, do podstawowych, jak inna wiara, orientacja polityczna itp.

Dotyczą one także takich obszarów, jak rola kobiety i mężczyzny, podział ról i zadań, zakres własnej prywatności i intymności.

W tej sytuacji dochodzi do renegocjcwania i ustalania wspólnego funkcjonowania na drodze wzajemnych ustępstw i kompromisów, choć często nie udaje się uniknąć konfliktów i wujki.

Szczególnie trudnym zadaniem tej fazy cyklu życia jest ustalenie relacji z własnymi rodzinami pzchzdzenia.

Zakładamy, że najczęściej uboje partnerzy w okresie dorastania dokonali, choć w różnym stopniu, separacji psychicznej od rodziny.

Im stopień jej jest mniejszy, tym bardziej rzutuje to na relacje i dalsze losy małżeństwa.

Czasami to właśnie małżeństwo ma przede wszystkim służyć odseparowaniu się od rodziny.

Faza 3, 3, 4-to fazy rodziny z dziećmi aż do czasu ich dorośnięcia, należą tu faza rodziny wychowującej mate dzieci, rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i rodziny z dzieckiem w wieku szkolił y Dł.

Głównym zadaniem pierwszej z tych faz jest przystosowanie się rodziny do nowego jej członka.

Pociąga to za sobą konieczność nowej reorganizacji, rezygnacji z, bycia we dwoje"na korzyść, bycia we troje", podziału obowiązków domowych.

Diada małżeńska na pewien okres czasu musi, ustąpić"diadzie matka-dziecko, choć nie oznacza 1, że relacje małżeńskie ulegają osłabieniu.

Jednak dla prawidłowego rozwoju dziecka konieczne jest, aby po krótkim okresie całkowitej zależności od matki noworzdek miał szansę na okres symbiozy trwający do około 6, miesiąca życia, aby powoli dokonywać separacji-indywiduacji.

Cały system rodziny bierze udział w tych fazach rozwoju dziecka i od niego, a także od czynników biologicznych charakteryzujących dziecko zależy powodzenie jego rozwoju.

Dziecku w tym okresie potrzebna jest w miarę możliwości stała obecność matki, adekwatne zaspokajanie jego potrzeb biologicznych oraz prawidłowe relacje w diadzie matka-dziecko.

Sprowadzają się one do gotowości matki do symbiotycznej więzi z dzieckiem, ale równocześnie-gotowości do powolnego i stopniowego wycofywania się z niej około 6, miesiąca życia dziecka i ułatwienia mu normalnego rozwojuwu procesu separacji-indywiduacji.

Winnicn, jeden z wybitniejszych psychoanalityków dziecięcych, sformułował piękny i ważny termin, wystarczająco dobrej"matki.

Zawiera się w nim opisana wyżej gotowość do zaspokajania potrzeb biologicznych i psychologicznych dziecka w sposób najbardziej dostosowany do tych p*zeb.

Rodzaj więzi w diadzie rodzicielskiej ma zasadnicze znaczenie dla tego okresu.

Jak już pisaliśmy, przez pewien czas silniejsza staje się diada matka-dziecko.

Jednak do prawidłowego jej funkcjznzwania kznieczne jest poczucie bezpieczeństwa męża i ojca dziecka, wspierającego matkę i rozumiejącego znaczenie swojej chwilowej, samotności".

Jest to możliwe dzięki związkowi między rodzicami, zrodzonemu w poprzedniej fazie cyklu życia rodziny.

Zaburzenia psychiczne występujące w tym okresie związane są głównie z reakcjami dziecka na zaspokajanie potrzeb biologicznych.

Obejmują zachowania.

takie, jak bezsenność, trudności ze ssaniem, brak reakcji na otoczenie, nadmierny krzyk lub niepokój ruchowy.

Może także wystąpić całkowita apatia, niesygnalizowaniegłodu itp.

Objawy re wiążą się niekiedy z dysfunkcją*#un.

uwarunkowaną genetycznie, konstytucjenalnie lub będącą wynikiem urazu okołoporodowego.

Z drugiej zaś strony bardzo ważną przyczyną powyższych zachowań są nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeb dziecka.

Niezaspokajanie potrzeb biologicznych dziecka zdarza się niezwykle rzadko i jest najczęściej wyrazem skrajnego nieprzystosowania rodzicuw do nowej roli z powodu znacznej patologii osobowościowej lub zaburzeń psychicznych.

Częściej natomiast mamy du czynienia z nieoptymalnym zaspokajaniem potrzeb psychicznych dziecka związanych z niepokojem kobiety w roli matki, jej nieprzygowwaniem do macierzyństwa.

Czasami zaś jest to związane z czynnikami losowymi.

Nagle rozstanie z matką z powodu jej choroby, a nawet śmierci może doprowadzić du tzw.depresji anaklitycznej opisanej przez Spirza.

Dzieckz przestaje jeść, staje się apatyczne, nie sygnalizuje swoich potrzeb, może nawet umrzeć.

Depresja anaklitycznawskazuje na pzdstawową rolę relacji w diadzie matka-dziecko, zaspokajanie bowiem potrzeb biologicznych przez inną osobę nie wystarcza i nie powstrzymuje wystąpienia objawów depresji.

Nadmierna opiekuńczość matki, jej trudności w stopniowym wycofywaniu się z symbiozy z dzieckiem mogą także spowodować zaburzenia, a zwłaszcza lęk separacyjm.

Często cały system rodzinny bierze udział w generowaniu lękowej pustawy dziecka, nie wyłączając poprzednich pokoleń rodzinnych, np.w osobie dziadkuw, tak często ważnych dla dziecka.

Z pokolenia na pokolenie może bowiem być przekazywana specyficzna wersja świata, świata zagrażającego, pełnego niebezpieczeństw.

Faza 3 i 4 cyklu życia rodziny to fazy rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i szkolnym.

Ponownie w rodzinie musi dojść do zmian.

Naturalnemu rozluźnieniu ulega więź dziecka z systemem rodzinnym.

Dziecko po raz pierwszy staje się członkiem innego systemu, jakim jest grupa rówieśnicza w przedszkolu, a następnie w szkole.

Matka z kzlei, po dłuższej lub krótszej przerwie podejmuje na ogół pracę zawodową, czemu towarzyszyć może niepokój i niepewność.

Dla męża jest to także okres zmian, nie tylko wymagający zaakceptowania wzrastającej samodzielności dziecka, ale także powrotu żony do pracy zawodowej, który może ożywić rywalizację obojga partnerów.

Oboje na nowo muszą ustalić rytm życia rodziny, podział obowiązkćw i zadań.

Musi się w nim znaleźć miejsce dla dziadków, których pomoc często jest nieodzowna, gdy matka pracuje zawodowo.

Dla trzeciego pokolenia rodziny może to być wspaniały okres, zezwalający na bliskie więzy z wnukami pozbawione ciężaru bezpośredniej odpowiedzialności.

Znaczną rolę w przystosowaniu dziecka do szkoły odgrywają oczekiwania i wymagania rodziców oraz wartość nauki i sukcesu, często przekazywana z pokolenia na pokolenie.

Nierealistyczne wymagania wobec dziecka mogą doprowadzić do poważnych trudności w jego funkcjonowaniu w szkole.

Z kolei dziecko po raz pierwszy konfrontuje się z nowym systemem, jakim jest grupa rówieśnicza i szkoła, musi znaleźć dla siebie miejsce, kolegów, przyjaciół, ułożyć relacje z nauczycielami, przyzwyczaić się do innych niż rzdzina autorytetów, innej niż domowa rutyny.

Po raz pierwszy jest oceniane przez inne osoby, a nie przez rodziców.

Ta ocena może być bardziej pozytywna lub surowa.

Fakt ten może stać się podstawą istotnych trudności psychologicznych dziecka, zwłaszcza jeśli ocena jego możliwości intelektualnych przez rodziców jest zasadniczo różna od oceny nauczycieli, a przede wszystkim od rzeczywistych możliwości dziecka wyznaczonych przez jego poziom intelektualny.

Przystosowanie dziecka do szkoły mogą utrudniać różnego typu specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych w zakresie czytania, analizy dźwiękowo-literowej uraz umiejętności arytmetycznych.

Zespół nadpobudliwości ruchowej z kolei może stanowić istotne utrudnienie funkcjonowania dziecka w szkole.

W wyższych klasach, wprawdzie rzadko przed okresem dojrzewania, mzgą pojawiać się zaburzenia zachowania.

Rodzina jest więc systemem poruszającym się po kole przemian, dynamicznym a równzcześnie gwarantującym zachowanie pewnej równowagi i stałości relacji, czyli struktury.

Przejścia z jednej fazy cyklu życia do drugiej wymagają stałego przeformułowania koncepcji siebie, rodziny jako całości, internalizacji nowych wartości, zmiany ról i postaw zgodnie z funkcjonalnymi wymaganiami rodziny jako podstawowego systemu społecznego.

Z tego powodu są krytycznymi okresami w życiu rodziny, niosąc duże ryzyko powstawania objawów u jednego z jej członków.

W dalszej części pokażemy jak oba cykle rozwoju-rodziny i indywidualnego rozwoju dziecka wzajemnie się splatają, prowadząc do zsiągnięcia przez dziecko dorosłości.

Spróbujemy też powiązać zaburzenia psychicznego okresu rozwojowego z poszczególnymi fazami cyklu życia rodziny i rozwoju indywidualnego dziecka.

Część zaburzeń emocjonalnych będzie wyraźnie związana z fazą cyklu życia i specyficznymi indywidualnymi zadaniami rozwojowymi adolescencji, jak np.jadłowstręt psychiczny, w przypadku innych zaburzeń związki te nie będą tak jednoznaczne i czasami będą to głównie związki czasowe.

Opisując zaburzenia psychiczne będziemy uwzględniać kryteria diagnostyczne zawarte w 10, rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tzw.ICD-10.

Klasyfikacja ta w odniesieniu do zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży ma charakter opisowy i nie kładzie się w niej nacisku na związki z cyklem życia rodziny lub specyficznymi fazami rozwoju dziecka wynikającymi z jednej orientacji teoretycznej.

Dzieli ona zaburzenia psychiczne pod względem okresów rozwojowych dziecka, wyróżniając zaburzenia rozwoju psychicznego 880-889, zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym 190-199.

Z tego powodu osadzenie zaburzeń psychicznych diagnozowanych według tej klasyfikacji w koncepcji cyklu życia rodziny i faz rozwoju dziecka jest zadaniem trudnym i chwilami może dawać wrażenie sztuczności.

Sądzimy jednak, że jest to pecha nie do końca skazana na niepowodzenie i warta wysiłku, ponieważ pozwala ujrzeć zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży w szerszej perspektywie, zwłaszcza-systemu rodzinnego.

Podobny zamiar, choć znacznie konsekwentniej przeprowadzony, charakteryzuje książkę M.

Orwidi K.

Pieuuszewskiego Psycnutnu Dzieci i Młodzieży, do której odsyłamy wszystkich zainteresowanych.

Psychiatria dzieci.

Zgodnie z tym, co stwierdzono powyżej wymienimy i krótko scharakteryzujemy re zaburzenia psychiczne według ICD-10, które przypadają na trzy pierwsze fazy cyklu życia rodziny, a więc na okres dzieciństwa.

Z konieczności przedstawimy tylko niektóre z zaburzeń.

W tym niestety arbitralnym wyborze kierować się będziemy częstością występowania danegz zaburzenia, a także jego specyficznością dla danej fazy cyklu życia rodziny.

Zaburzenia rozwoju psychicznego FSO-F 89 Według twórców klasyfikacji zaburzenia tej grupy charakteryzują pewne wspólne cechy takie, jak: a) początek zawsze w niemowlęctwie lub w dzieciństwie: b) uszkodzenie lub opóźnienie rozwoju tych funkcji, które są związane z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego: c) ciągły przebieg bez okresów remisji i nawrotów typowych dla większości zaburzeń psychicznych.

W tej grupie mieszczą się następujące zaburzenia: .

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka 180 Normalne wzorce rozwoju mowy są zaburzone i nie wynika to z upośledzenia umysłowego, zaburzeń narządów zmysłu, neurologicznych ani też z deprywacji środowiskowej.

W skład tej grupy zaburzeń wchodzą: Specyficzne zaburzenia artykulacji 180.

0.

Specyficzne zaburzenia ekspresji mowy 180.

1.

Specyficzne zaburzenia rozumienia mowy 180.

2.

Nabyła afazja z padaczką 880, 3 oraz inne i nieokreślone zaburzenia rozwoju mowy i języka.

W tych zaburzeniach posługiwanie się przez dziecko dźwiękami mowy, mową ekspresyjną lub rozumienie mowy nie osiąga poziomu typowego dla wieku umysłowego dziecka.

Szczególną trudność diagnostyczną sprawia różnicowanie z odmianami normalnego rozwoju, ponieważ dzieci różnią się wiekiem, w którym zaczynają mówić i tempem rozwoju mowy.

Kolejną grupą zaburzeń są: Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych 182, sprowadzające się do uszkodzenia rozwoju koordynacji motorycznej dziecka zarówno w zakresie subtelnych, jak i dużych ruchów.

24-Psychiatria.

Nieco szerzej omówimy następną grupę zaburzeń, tzn.

: Ualościowe zaburzenia rozwojowe F 84 Autyzm dziecięcy 184.

0 Jest to bardzo poważne, całościowe zaburzenie rozwoju dziecka, opisane po raz pierwszy przez Kannera i obejmujące wiele sfer funkcjonowania dziecka, a przede wszystkim interakcje społeczne, komunikację.

Zachowanie dziecka charakteryzują powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowań.

Rozpoczyna się zwykle przed 3, rż, dziecka.

Etiologia-wieloczynnikowa i nie do końca jasna.

O ile dawniej podkreślano znaczenie czynników psychologicznych, o tyle obecnie dominują poglądy o dysfuzjio u n., nadmiernej wrażliwości na bodźce i trudności w ich integracji.

Nie znaleziono jednak specyficznych dla autyzmu zmian organicznych w oun.

Czynniki re mogą pozostawać w interakcji z czynnikami psychologicznymi, a ich proporcjonalny udział w etiologii może być różny w różnych przypadkach autyzmu.

Epidemiologia-występuje z częstością 410000, chłopcy zapadają na tę chorobę 3-4 razy częściej niż dziewczęta.

Kryteria diagnostyczne 1.

Zaburzenia w interakcji emocjonalnej i społecznej dziecka z otoczeniem o charakterze jakościowym.

2.

Zaburzenia komunikowania się dotyczące wszelkich form komunikowania się, tj.komunikacji werbalnej, niewerbalnej i wyobraźni.

3.

Powtarzające się, stereotypowe, ograniczone wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności.

Zwykle przed 3, lż, zauważyć można pewne nieprawidłowości w rozwoju dziecka, czasami jednak autyzm zaczyna się po okresie prawidłowego rozwoju.

Dziecko przestaje reagować na matkę oraz innych ludzi, których traktuje jak przedmioty.

Sztywnieje trzymane na rękach, nie daje się dotykać, unika kontaktu wzrokowego.

Nie wyraża żadnych potrzeb emocjonalnych, nie reaguje na ból fizyczny, /yje w swoim własnym świecie niedostępnym dla innych, nie włączając się w zabawy grupowe, nie naśladuje też innych dzieci.

Jeśli nawet próbuje bawić się z nimi, nie rozumie zasad interakcji społecznej.

Zaburzeniu ulega komunikowanie się z otoczeniem.

Dziecko przestaje posługiwać się mową dla kontaktu społecznego, w skrajnych przypadkach nie występują żadne sposoby komunikacji.

Jeśli porozumiewa się, występują wyraźne zaburzenia artykulacji, np.monotonny lub piskliwy głos oraz zaburzenia treści i formy wypowiedzi, powtarzanie słów lub reklam telewizyjnych, używanie zaimka, ty", zamiast, ja", posługiwanie się nie zawsze zrozumiałymi zwrotami.

Zachowanie dziecka staje się zrutynizowane, stereotypowe, przejawiające się stereotypowymi ruchami, np.machaniem rękami lub kręceniem się w kółko.

Dziecko przywiązuje się nadmiernie do niektórych przedmiotów, takich jak sznurek lub puszka.

Pozbawione ich, popada w panikę.

Interesuje się także nadmiernie niefunkcjonalnymi aspektami przedmiotów, jak smak lub zapach kawałka drewna.

Stara się nie dopuścić do jakiejkolwiek zmiany rutyny, stale musi.

chodzić tą samą drogą, reaguje paniką na najmniejsze zmiany w ustawieniu codziennych przedmiotów w domu.

Mniej zaburzone dzieci autystyczne cechuje bardzo wybiórczy i ograniczony zakres zainteresowań, np.stają się one ekspertami w jakiejś wąskiej dziedzinie.

Czasami w tej sferze wykazują niezwykle dobrą pamięć, której nie wykorzystują społecznie.

Obok tych osiowych objawów dzieci autystyczne charakteryzują inne niespecyficzne objawy, takie jak lęki, napady paniki, fobie, uporczywe zaburzenia snu, odżywiania się, a zwłaszcza napady złości lub trudnej do opanowania agresji.

Iloraz inteligencji w autyzmie może być prawidłowy, ale w Y, przypadków mamy do czynienia z różnego stopnia upośledzeniem umysłowym.

Leczenie i rokowanie-autyzm dziecięcy jest bardzo ciężką chorobą zwykle o złym rokowaniu, zależnym od natężenia objawów i poziomu intelektualnego oraz małych szansach na wyleczenie.

Dzieci wymagają stałej opieki rodziców.

Leczenie jest kompleksowe, z największym naciskiem na rehabilitację i reedukację, uwzględnia się różne formy psychoterapii (behawioralną, holding, a także w niektórych przypadkach psychoterapię indywidualną) .

Najważniejszy jest jednak udział w terapii całej rodziny, na którą choroba dziecka wpływa dewastująca ze względu na specyfikę objawów, uniemożliwiających kontakt emocjonalny z dzieckiem.

W kategorii całościowych zaburzeń rozwojowych obok autyzmu mieszczą się inne poważne i niezbyt częste zaburzenia, takie jak autyzm atypowy 884.

1, zespól Bełta 184, 2, inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne 884, 3, zespół Aspergera 184.

5.

W dzieciństwie rozwijają się bardzo często zaburzenia emocjonalne.

Jest to grupa zaburzeń, które najczęściej powodują poszukiwanie pomocy dla dziecka i jego rodziny.

Przyjmuje się, że zaburzenia emocjonalne dzieciństwa różnią się od zaburzeń nerwicowych osób dorosłych.

Po pierwsze-większość dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi staje się normalnymi dorosłymi.

Po drugie-zaburzenia te stanowią raczej przerysowanie normalnych tendencji rozwojowych niż zaburzenia jakościowo różne.

Po trzecie-mechanizmy psychiczne odpowiedzialne za ich powstawanie są inne niż w przypadku nerwic ludzi dorosłych i po czwarte w zaburzeniach emocjonalnych dzieci trudno wyodrębnić specyficzne zespoły psychopatologiczne i w konsekwencji odrębne postacie nerwic, jak w przypadku dorosłych.

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie F 93 Lęk separacyjny 193.

0.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie 193.

1.

Lęk społeczny w dzieciństwie 193.

2.

Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie 193.

3.

Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa 193.

8.

Do grupy zaburzeń emocjonalnych występujących w dzieciństwie w Klasyfikacji ICD-10 zaliczono także: .

Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym F 98, tanie jak: Moczenie mimowolne nieorganiczne 198.

0.

Zanieczyszczanie się kalem nieorganiczne F 9 b.

1.

Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie 198.

2.

Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie 198.

3.

Stereotypie ruchowe 198.

4.

Jąkanie się 198, 5 i inne.

Jest to grupa zaburzeń bardziej hererogenna niż poprzednia, które łączy to, że rozpoczynają się w dzieciństwie.

Niektóre z nich stanowią dobrze odgraniczone zespoły, inne są tylko zbiorem objawów.

Etiologia-dominują czynniki psychospołeczne, zwłaszcza czynniki rodzinne związane z opisanymi na wstępie trudnościami rodziny w realizowaniu zadań pierwszych faz cyklu życia rodziny, przekazami wielopokoleniowymi na temat obrazu świata, ale także z innymi systemami, takimi jak szkoła i grupa TOWICSDICZB.

Kryteria diagnostyczne (dla grupy 193 i 198) Lęk o różnym nasileniu i różnym czasie trwania.

Im młodsze dziecko, tym bardziej przybiera on formę lęku separacyjnego, obaw o to, że coś stanie się najbliższym, że opuszczą dziecko i nie powrżcą, lub że zdarzenia losowe rozdzielą je z rodzicami.

Zaburzenia nastroju różnego stopnia, przygnębienie, smutek, czucie się nieszczęśliwym, płacz, ale także złość, apatia.

Objawy somatyczne, takie jak bóle brzucha, głowy, nudności, biegunki, zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu.

Zaburzenia tych funkcji, które powinny być opanowane ze względu na wiek dziecka, lub które zostały już opanowane (zwieracze) , nieprawidłowości np.w mowie, wynikające z powodów emocjonalnych, a nieorganicznych.

Różne formy unikania, takie jak fobia szkolna, wycofywanie się z relacji z rówieśnikami, nadmierne obawy przed dorosłymi, nieśmiałość.

Leczenie: psychoterapia rodzinna, indywidualna lub grupowa jest metodą podstawową.

Okazjonalnie i tylko przez bardzo krótki okres czasu mogą być.

stosowane leki anksjolityczne dla zmniejszenia stopnia lęku.

Opisane poniżej zaburzenia, kończące opis zaburzeń psychicznych występujących u dzieci, przypadają na okres przedszkolny i szkolny, a więc związany z zadaniami i trudnościami tych dwu faz cyklu życia rodziny.

Należą do nich: .

Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych 181 Specyficzne zaburzenia czytania 181.

0.Specyficzne zaburzenie analizy dźwiękowo-literowej 181.

1.

pecyficzne zaburzenia umiejętności arytmetycznych 181 #*.

Mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych 181.

3.

Etiologia-nie jest znana, prawdopodobnie istotną rolę odgrywają czynniki biologiczne związane z procesem dojrzewania o u n., pozosujące w interakcji zarówno z czynnikami związanymi z samym procesem nauczania, jak i (choć w mniejszym stopniu) czynnikami psychologicznymi i rodzinnymi.

Te ostatnie mogą bardzo wzmacniać i utrwalać istniejące zaburzenia.

Kryteria diagnostyczne Pojawienie się istotnych klinicznych zaburzeń czytania, analizy dźwiękowo-literowej lub umiejętności arytmetycznych.

Zaburzenia mają charakter rozwojowy, to jest są obecne od początku nauki szkolnej-szczególnie ważny diagnostycznie jest tu wywiad dotyczący postępów dziecka w nauce.

Brak czynników, które mogą w wystarczający sposób wyjaśnić trudności szkolne dziecka, np.związanych bezpośrednio z jakością procesu edukacji lub brakiem ciągłości nauczania.

Zaburzenia te nie wynikają bezpośrednio z zaburzeń wzroku lub słuchu.

Nie są też wynikiem upośledzenia umysłowego.

Leczenie: oddziaływania reedukacyjne, psychoterapia w przypadku nawarstwionych trudności psychologicznych dziecka (np.niska samoocena) , praca z całym systemem rodzinnym: terapia rodzin lub psychoedukaja rodziny, praca z systemem szkolnym nad wytworzeniem właściwych postaw wobec dziecka.

Tiki F 9 STiki przemijające 195.

0.

Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe (wokalne) 195.

1.

Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gilles de la Tourette a) oraz inne i nieokreślone tiki.

Etiologia-nie jest do końca poznana, przybywa danych na genetyczne uwarunkowanie (zwłaszcza zespołu Gillesa de la Tourette a) oraz zaburzeń dotyczących głównie układu dopaminergicznego w mózgu.

Kryteria diagnostyczne Występowanie mimowolnych, szybkich, nawracających i nierytmicznych ruchów, które obejmują ograniczone grupy mięśni lub produkcji wokalnej o tym samym charakterze, w niektórych postaciach dołączanie się koprolalii (przymus powtarzania słów wulgarnych) .

Nagły początek, przejściowy i ograniczony charakter.

Powtarzalność, brak rytmiczności i celowości.

Zanikanie w czasie snu, nasilanie się w stresie oraz możliwość dowolnego reprodukowania tików lub powstrzymywania się od nich na krótki okres CZASU.

Wykluczenie neurologicznego tła zaburzeń.

Leczenie: selektywne blokery receptora dopaminergicznego (haloperidol, pimozyd.

Onyksem, psychoterapia behawioralna, terapia rodzinna i psychoedukaja rodziny, a także praca z systemem szkolnym nad zrozumieniem i tolerancją wobec zaburzeń.

Omćwimy teraz ostatnie z zaburzeń psychicznych należące do psychiatrii dziecięcej tj.: .

Zaburzenia hiperkinetyczne 190 Zaburzenia aktywności i uwagi 190.

0.

Hiperkinetyczne zaburzenia zachowania 190.

I zraz inne i nieokreślone zaburzenia hiperkinetyczne.

Etiologia-nie jest wyjaśniona, istnieje podejrzenie nieprawidłowości konstytucjonalnych, ale brak danych na temat ich specyficzności.

Trudności rodziców w radzeniu sobie z objawami u dziecka, zwłaszcza ich niekonsekwencja wychowawcza, będąca często wynikiem zaburzeń w diadzie rodzicielskiej, oraz..

traktowanie przez szkolę zaburzeń jako wyrazu złego zachowania mogą nasilać wtórne zaburzenia zachowania.

Kryteria diagnostyczne 1.

Wczesny początek, zwykle w pierwszych pięciu latach życia dziecka.

2.

Nladmierna aktywność przejawiająca się zwłaszcza w sytuacjach wymagających spokoju: wykonywanie nadmiaru niepotrzebnych ruchów, wstawanie, wiercenie się, np.w trakcie lekcji, nadmierna gadatliwość, hałaśliwość, stałe.

przerywanie innym dzieciom i dorosłym, trudności w oczekiwaniu na swoją kolej w grach i zabawach zespołowych.

3.

Zaburzenia uwagi powodujące niemożność kontynuowania raz rozpoczętego zadania, znaczna przerzutność uwagi pod wpływem bodźców zewnętrznych doprowadzająca dc trudności w zadaniach intelektualnych.

Tym podstawowym objawom towarzyszą inne, takie jak: nadpobudliwość emocjonalna wyrażająca się impulsywnością, labilnością i drażliwością, mała tolerancja niepowodzeń, brak dystansu w relacjach z dorosłymi, obniżona samoocena i zaburzenia zachowania.

Dzieci cierpiące na zaburzenia hiperkinetyczne sprawiają znaczne trudności w rodzinie, a zwłaszcza w szkole, wymagającej większej kontroli zachowania i dłuższych okresów spokoju.

Stopień zaburzeń staje się łagodniejszy wraz z wiekiem, zwłaszcza w zakresie nadpobudliwości ruchowej.

Czasami zaburzenia utrzymują się w pcrunnej postaci w wieku dorosłym, zwłaszcza zaburzenia uwagi, a u pewnej liczby osób przeradzają się w zaburzenia osobowości o typie osobowości dysocjalnej.

W literaturze amerykańskiej główny nacisk kładzie się na deficyt uwagi w tym zespole.

Leczenie: jest zależne od nasilenia objawów i stopnia dysfunkcji systemu rodzinnego-jeśli ta jest znaczna, wskazana jest terapia rodzinna lub małżeńska, w innych przypadkach-poradnictwo rodzinne w postaci wyjaśniania natury zaburzeń dziecka, uczenia rodziców prawidłowego i konsekwentnego postępowania z dzieckiem.

Konieczna jest reż ścisła wspż (praca ze szkołą.

W niektórych krajach lekiem z wyboru są pochodne amfetaminy.

Czasami pomóc mogą leki przeciwdepresyjne (imipramina) oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, rzadko leki neuroleptyczne.

Okres dorastania-S.faza cyklu życia rodziny Zaburzenia psychiczne okresu dorastania przedstawimy w kontekście tego, co dzieje się z młodym człowiekiem, jego systemem rodzinnym i otoczeniem społecznym w tym właśnie okresie.

Okres dorastania, kolejna, 5, faza cyklu życia rodziny charakteryzuje się specyficznymi zadaniami dotyczącymi systemu rodzinnego jako całości i dorastającego jako jednego z jego członków.

W koncepcjach cyklu życia rodziny okres dorastania traktuje się jako szczególnie trudny zarówno dla dorastającego, jak i całego systemu rodzinnego, którego jest on członkiem.

Jako podstawowe zadanie tej fazy wymienić należy separację dorastającego dziecka bez poczucia winy.

Inaczej mówiąc, rodzina powinna pozwolić nastolatkowi odejść, tak aby nie czuł, że, nie powinien"lub że, nie może".

W dużej mierze zależy to od tego, jaką była rodzina dotychczas, jak silna i bliska sobie jest diada rodzicielska, a także od tego, jakie panują w rodzinie przekonania dotyczące niezależności, samodzielności, sposobu dorastania i rozstawania się z rodziną.

Przekonania te, determinujące obraz świata członków rodziny często są przekazywane z pokolenia na pokolenie.

Postrzegając rodzinę jako system zakładamy, że przechodzenie z jednej fazy cyklu życia do drugiej niesie szczególne ryzyko wystąpienia objawów.

Ich funkcja dla jednostki i całego systemu rodzinnego często sprowadza się do dania rodzinie czasu na uporanie się z trudnymi zadaniami danej fazy, odraczając ostatecznie jej zakończenie.

Można więc przyjąć, że objawy nastolatka nie tylko chronią jego samego przed podjęciem zadań i ról dorosłego, ale także chronią cały system rodzinny.

Rodzina może nie być gotowa do przejścia do następnej fazy cyklu życia z różnych powodów, takich jak specyficzna struktura, np.dysfunkcjonalne koalicje, choroby w rodzinie, alkoholizm itp.

Bardzo dobrym przykładem ilustrującym te rozważania jest typowa dla okresu dorastania choroba-jadłowstręt psychiczny.

Tak więc okres dorastania jako szczególnie trudny dla dorastającego dziecka i jego systemu rodzinnego niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych.

Oprócz tak ważnych, opisanych powyżej czynników związanych z systemem rodzinnym, wymienia się także i inne czynniki związane z systemem biologicznym, jaki stanowi sam dorastający, takie jak czynniki konstytucyjne, organiczne, które także mogą istotnie wpływać na pokonywanie zadań typowych dla dorastania.

Kolejne czynniki wpływające na powstawanie zaburzeń emocjonalnych okresu dorastania to czynniki psychologiczne związane z intrapsychicznymi konfliktami dorastającego.

Z ich powodu un także może być nie przygotowany do dorosłości.

Warto też wspomnieć, że proces diagnozowania zaburzeń psychicznych u młodzieży jest znacznie trudniejszy niż w przypadku ludzi dorosłych.

Dzieje się tak.

z wielu powodów.

Po pierwsze-dla okresu dorastania charakterystyczne są burzliwe emocje i zachowania, a zwłaszcza bardzo wyraźne wahania nastroju, często zupełnie niezrozumiałe dla otoczenia.

Wszak wielu psychiatrów uważa, że jest to okres, burzy i naporu", a niektórzy posuwają się jeszcze dalej nazywając go okresem "łagodnej psychozy"Jest to także czas filozoficznych rozważań, pasjonowania się różnymi dziwnymi teoriami, posługiwania się skrotami i własnym młodzieżowym językiem, a także okres rozważań nad sensem życia, a nawet nad samobójstwem.

Wszystkie te zachowania mogą niejako "symulować"zaburzenia psychiczne, utrudniając prawidłowe rozpoznanie.

Fu drugie-czas trwania zaburzeń w okresie dorastania jest krurki w porównaniu z długością choroby dorosłych, nie są więc w pełni spełnione kryteria diagnostyczne niekrćrych zaburzeń, np.czas ich trwania.

I po trzecie-nie zawsze występuje w pełni wyrażony zespół psychopatologiczny, pozwalający na dokładną diagnozę.

Wszystkie wymienione powyżej powody zmuszają do znacznej ostrożności w rozpoznawaniu zaburzeń psychicznych w okresie dorastania.

Zaburzenia psychiczne okresu dorastania Zaburzenia psychiczne okresu dorastania podzielić można na trzy grupy: 1.

Zaburzenia bardziej specyficzne dla dorastania, związane z konfliktami i zadaniami typowymi dla rej fazy cyklu życia rodziny.

Należą do rej grupy zaburzenia odżywiania, zwłaszcza jadłowstręt psychiczny, zaburzenia zachowania uraz depresja młodzieńcza.

Zaburzenia te mogą zaczynać się także w innym okresie życia, ale typowo początek ich przypada na okres dorastania.

2.

Zaburzenia psychiczne występujące zazwyczaj później w życiu dorosłym.

Mamy tu na myśli psychozy schizofreniczne, choroby afektywne uraz nerwice o obrazie typowym dla nerwic dorosłych, takie jak np.nerwica natręctw.

3.

Zaburzenia występujące w dzieciństwie, które przetrwały do okresu dorastania i trwają w mniej lub bardziej zmienionej postaci nadal lub kończą się w tym okresie.

Zaliczamy tu niektóre przewlekle nerwice dziecięce i psychozy, a także zaburzenia związane z uszkodzeniem mózgu, upośledzeniem umysłowym lub objawy przetrwałego autyzmu wczesnodziecięcegc.

Do zaburzeń, które często kończą się w okresie dorastania należą różne deficytyfragmentaryczne, zaburzenia osobowości powstałe na podłożu organicznym oraz pewna część zespołów lękowych o charakterze lęku separacyjnegu.

Omówimy szerzej zaburzenia typowe dla pierwszej grupy, tj.zaburzenia specyficzne dla okresu dojrzewania.

Inne (takie jak schizofrenia i choroby afektywne) , jeśli wystąpią w okresie dorastania, spełniają kryteria zaburzeń psychicznych dla osób dorosłych lub dziecięcych zaburzeń rozwojowych i mogą sprawiać jedynie większe trudności diagnostyczne, o czym pisaliśmy poprzednio.

Zaburzenie najbardziej specyficzne dla okresu dojrzewania to jadłowstręt psychiczny.

Jak już wspominaliśmy, na przykładzie tej poważnej choroby, łatwo prześledzić jej związek z zadaniami okresu dorastania, czekającymi system rodzinny i samego dorastającego.

Jadłowstręt psychiczny (wzreda wenom) F 5 OJłJadłowstręt psychiczny jest zespołem chorobowym, którego podstawową cechę stanowi dążenie do utraty masy ciała.

Wynikający z tej cechy spadek wagi stanowi poważne zagrożenie dla życia i może skończyć się śmiercią.

Choroba zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania między 13, -15.rż, , rzadziej pomiędzy 17.

-25, rż, , a dość rzadko wcześniej lub dużo później.

Niekiedy można spotkać się z opinią, że jadłowstręt psychiczny jest skrajnym wyrazem źle prowadzonych, przedłużających się kuracji odchudzających.

Jakkolwiek odchudzanie się stanowi czynnik ryzyka w powstawaniu anoreksji, jednak jest to zbyt uproszczona interpretacja tego zaburzenia.

Nieprawidłowe odchudzanie się pozostaje pewnym nawykiem jedzeniowym, któremu nie towarzyszy brak kontroli i stałe przesuwanie granicy wagi w dół, anoreksja zaś jest chorobą.

Etiologia-przyjmuje się wieloczynnikowy model tego zespołu.

W modelu tym uwzględnia się czynniki biologiczne, psychologiczne, rodzinne oraz społeczno-kulturowe.

Czynniki biologiczne dotyczą nie poznanych do końca zaburzeń w niektórych neurotansmiterach w mózgu.

Szczególną rolę przypisuje się serotoninie.

Mogą także odgrywać rolę zaburzenia hormonalne dotyczące osi podwzgórze-przysadka-jajniki.

Do czynników psychologicznych zaliczyć można przede wszystkim zaburzoną samoocenę, upatrywanie swojej wartości w osiągnięciach szkolnych, bardziej niż w czymkolwiek innym, a zwłaszcza w roli kobiety.

Dziewczęta chore na anoreksję mają poczucie małej autonomii i kontroli nad swoim życiem.

Zadania okresu dorastania przerastają ich siły i możliwości, nie są bowiem do nich przygotowane, zwłaszcza do roli kobiety.

Czynniki rodzinne to przede wszystkim podstawowe dla anoreksji problemy separacji od systemu rodzinnego.

Jeśli przyjąć, że dobrze funkcjonującą rodzinę charakteryzuje równowaga sil dośrodkowych i odśrodkowych, to w rodzinach pacjentek chorych na jadłowstręt dominują tendencje dośrodkowe i silne związanie córek z rodziną.

Bardzo często te tendencje są nie tyłku wyrazem specyficznej struktury rodziny, ale silnych przekazów wielopokoleniowych.

Separacja od rodziny, jaką niesie ze sobą okres dorastania może być w związku z tym bardzo trudna, szczególnie jeśli towarzyszy jej na poziomie indywidualnym niepewność dotycząca siebie, zwłaszcza w roli kobiecej i seksualnej.

Zanik miesiączki, który jest jednym z podstawowych objawów jadłowstrętu, symbolizuje zatrzymanie w procesie separacji i stawania się kzbietą.

Czynniki społeczne-kulturowe, mające swój udział w powstawaniu anoreksji, to przede wszystkim lansowany model sylwetki kobiecej, sprzeczne kulturowe oczekiwania wobec kobiet, sugerujące sprawne funkcjonowanie w wielu, z trudem dających się pogodzić rolach.

Kryteria diagnostyczne 1.

Utrata masy ciała powyżej 15%w stosunku do masy należnej dla wieku i wysokości ciała.

Nasilony lęk przed przytyciem przybierający czasami postać paniki, mimo rzeczywistego niedoboru masy ciała.

3.

Zaburzony sposób, w jaki masa ciała i jego kształty są przeżywane przekonanie, że jakaś część ciała stale pozostaje zbyt gruba.

4.

Brak co najmniej trzech kolejnych krwawień miesięcznych (przy braku innych przyczyn) .

Pacjentki odrzucają potrzebę leczenia, uważają że są zdrowe.

W miarę postępującej utraty wagi, ich zdrowiu, a nawet życiu zaczyna zagrażać niebezpieczeństwo w związku ze skomplikowanymi zmianami wynikającymi z wyniszczenia, zaburzeń w gospodarce elektrolitowej i hormonalnej.

Leczenie: leczeniem z wyboru jest psychoterapia (terapia rodzinna, psychoterapia indywidualna behawioralno-poznawcza, psychodynamicznie zorientowana, psychoanalityczna, terapia grupowa, praca z ciałem) .

W przypadku znacznego spadku wagi i towarzyszących zaburzeń konieczna jest poprawa stanu somatycznego, najczęściej w warunkach szpitalnych.

Zaburzenia zachowania 191.

Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego 191.

0.

Zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji 191.

1.

Zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji 191 #*.

Zaburzenia opozycyjne-buntownicze 191 #*oraz inne i nieokreślone zaburzenia zachowania.

Jedną z burzliwych dróg dochodzenia do samodzielności i dorosłości oraz walki o własną niezależność jest ta, ktćrą w języku psychopatologii nazywa się zaburzeniami zachzwania.

Jest to grupa zaburzeń, które cechuje trwały wzorzec buntowniczych i agresywnych lub aspołecznych zachowań występujących we wszystkich systemach, w których funkcjonuje nastolatek, a więc w systemie rodzinnym, grupie rówieśniczej i w szkole.

Etiologia-uwzględnia się czynniki środowiskowe związane właśnie z trzema systemami, w ktćrych funkcjonuje nastolatek, a także czynniki organiczne, takie jak uszkodzenie o, u n.

Główny nacisk kładzie się na emocjonalną i społeczną dysfunkcję rodziny.

Często rodziny pacjentów z zaburzeniami zachowania to rodziny o niskim statusie społecznym, rozbite, zdezorganizowane.

W przeciwieństwie do rodzin pacjentek chorych na jadłowstręt psychiczny cechuje je przewaga sił odśrodkowych.

Kryteria diagnostyczne 1.

Powtarzające się i utrwalone wzorce zachzwań Jyszcjalnych, agresywnych lub buntowniczych.

2.

Zachzwania te mogą doprowadzić do poważnych przekroczeń oczekiwań i norm społecznych dla danego wieku, są więc czymś więcej niż dziecięcą złośliwością, młodzieżowym buntem lub sporadycznym aktem zachowania odbiegającym od oczekiwań i występującym sytuacyjnie.

3.Czas trwania co najmniej 6 miesięcy lub dłużej.

Przejawem zaburzeń zachowania są: agresja fizyczna i inicjowanie bójek, okrucieństwo wobec młodszych, słabszych lub zwierząt, niszczenie własnej i cudzej własności, kradzieże, kłamstwa, podpalenia i inne przestępstwa, przedwczesne i przygodne kontakty seksualne, bez wyraźniejszych związków emocjonalnych, zachowania autodestukcyjne w postaci prób samobójczych i samo uszkodzeń, nadużywanie leków i alkoholu.

Objawom tym mogą towarzyszyć zaburzenia emocjonalne: obniżony nastrój i samoocena, lęk Często objawy zaburzeń zachowania są wołaniem o większą i bardziej jednoznaczną kontrolę lub zainteresowanie ze strony rodziny.

Mogą być także związane z dysfunkcją systemu rodzinnego, utrudniającą przejście do następnej fazy cyklu życia rodziny, jak np.alkoholizm jednego z członków systemu rodzinnego.

Ich rodzaj powoduje, że zarówno pacjent, jak i jego otoczenie społeczne nie traktują ich jako choroby.

Pacjenci tratują do szpitali lub innych ośrodków pomocy najczęściej w sytuacjach kryzysowych, takich jak konflikty z rodzicami, nauczycielami czy wejście w kolizję z prawem.

To przeważnie wówczas inicjuje się szukanie pomocy, na którą pacjenci godzą się niechętnie.

Leczenie: zależne jest od nasilenia objawów zespołu oraz wynikających z niego trudności w funkcjonowaniu w domu, szkole oraz od stopnia dysfunkcji systemu rodzinnego.

Podstawowe metody lecznicze to socjo-i psychoterapia, spójny i konsekwentny system wymagań w ramach społeczności leczniczej w oddziale psychiatrycznym lub innej instytucji terapeutycznej, psychoterapia grupowa, praca z rodziną, zależna od stopnia i rodzaju dysfunkcji systemu rodzinnego oraz roli objawów dla systemu rodzinnego: przy mniejszym stopniu dysfunkcji rodziny poradnictwo rodzinne, przy większym-terapia rodziny.

Ważny jest także kontakt i współpraca ze szkołą.

Depresja młodzieńcza-nie występuje jako osobna podgrupa w IT-10 Etiologia-depresja młodzieńcza związana jest nierozerwalnie z trudnościami okresu adolescencji i zadaniami rozwojowymi tej fazy.

Szczególne znaczenie ma konfrontacja swoich możliwości z oczekiwaniami samego dorastającego, jego rodziny i najbliższego otoczenia oraz niepewność, czy sprawdzi się on w roli osoby dorosłej we wszystkich jej aspektach.

Związki depresji młodzieńczej z chzrobamiafektywnymi nie są do końca jasne.

Niektórzy badacze sugerują jednak konieczność istnienia pewnej predyspozycji do depresji związanej z czynnikami biologicznymi.

Epidemiologia-rozpowszechnienie depresji wśród młodzieży nie jest dokładnie znane.

Szacuje się, że 10-159 młodzieży cierpi na to zaburzenie.

Pośrednio o jej rozpowszechnieniu świadczy rosnąca liczba samobójstw młodzieży.

Objawy depresji młodzieńczej mają wiele wspólnego z objawami depresji u dorosłych, choć często obraz kliniczny maskują wybuchy złości, znudzenie i zmęczenie, zachowania buntownicze, takie jak ucieczki z domu, wagary, zachowania aurodestrukcyjne i antyspołeczne.

Zwykle objawom depresji towarzyszą trudności szkolne, zrywanie kontaktów z rówieśnikami, pogorszenie się relacji z najbliższymi, zamknięcie się w szbie.

Wyróżnia się kilka postaci depresji według J.

Bomby: Depresję, czystą"wyrażającą się obniżonym nastrojem i napędem, lękiem, zwłaszcza przed przyszłością.

Depresję, rezygnacyjną", w której obok podstawowych objawów depresji występują trudności w nauce, poczucie bezsensu życia, tendencje i próby samobójcze.

Depresję, z niepokojem", w której obrazie dominuje niepokój, dysforia i autodesuukcyjne zachowania.

Depresję, hipochondryczną", w której dominuje niepokój o własne zdrowie i somatyczne objawy lęku.

Narastające objawy depresji u dorastającego wymagają szczególnej uwagi, zwłaszcza dlatego, że doprowadzić mogą do prćby samobójczej lub samobójstwa.

Leczenie: największą rolę odgrywa psychoterapia (terapia rodzinna, indywidualna) , znacznie mniejsze znaczenie mają leki antydepresyjne.

Przedstawiliśmy w dużym skrócie zaburzenia psychiczne swoiste dla okresu dorastania, tzn.nierozerwalnie związane z zadaniami, jakie przed dorastającym i całym systemem rodzinnym stawia ta właśnie faza cyklu życia rodziny.

Nlieoznacza to oczywiście, że w przpadku innych zaburzeń, takich jak np.schizofrenia w okresie dorastania, wszystko to, co powiedzieliśmy poprzednio o zadaniach adolescencji traci swoją wartość.

Okres dorastania i jego specyficzne problemy wywierają istotny wpływ na wszystkie zaburzenia psychiczne, ktćre się w tym czasie pojawiają.

Jednak i inne czynniki, a zwłaszcza predyspzzycja biologiczna odgrywają znaczącą rolę w przypadku zaburzeń niespecyficznych dla tej fazy cyklu życia, takich jak schizofrenia, choroby afektywne i inne.

Niemniej jednak w leczeniu wszystkich zaburzeń psychicznych okresu dorastania uwzględnić należy pracę terapeutyczną ze wszystkimi systemami, w których funkcjonuje dorastający, a zwłaszcza z jego systemem rodzinnym.

Tylko takie podejście ma szanse (choć niestety nie zawsze) zapobiec temu, aby dorastająca dziewczyna lub chłopak wkroczyli w dorosłość obarczeni ciężarem zaburzeń psychicznych, które mogą stać się chronicznymi.

Upośledzenie umysłowe

Upośledzenie umysłowe F 70-F79 Według definicji WHO upośledzenie umysłowe charakteryzuje się początkiem w okresie rozwojowym, funkcjonowaniem intelektualnym istotnie poniżej przeciętnej, towarzyszy mu obniżenie zdolności przystosowania społecznego.

Podziału upośledzenia umysłowego dokonano na podstawie liczby odchyleń standardowych od średniej w pomiarze sprawności intelektualnej (iloraz inteligencji 100 w Skali Wechslera) .

Stopnie upośledzenia:

Upośledzenie umysłowe lekkie F7O - iloraz inteligencji 69-50.

Upośledzenie umysłowe umiarkowane F71 - iloraz inteligencji 49-35.

Upośledzenie umysłowe znaczne F72 - iloraz inteligencji 34-20.

Upośledzenie umysłowe głębokie F73 - iloraz inteligencji < 20.

Diagnoza upośledzenia powinna uwzględniać wszelkie dostępne informacje, a wyniki testów inteligencji, wyrażające się ilorazem inteligencji (li) , należy traktować jako jeden z jej elementów.

Współcześnie pojawiła się tendencja do wyróżniania tylko dwu grup upośledzenia: lżejszego (okuło 8 O 9 ż przypadków) oraz głębszego, obejmującego upośledzenie umiarkowane, znaczne i głębokie (ok, 20%przypadków) .

W drugiej grupie znacznie częściej udaje się zidentyfikować czynniki przyczynowe, najczęściej w pustaci jednego czynnika, stwierdza się objawy uszkodzenia o u n.oraz rozkład społeczny u charakterze losowym.

Upośledzeniu umysłowemu mogą towarzyszyć różne zaburzenia fizyczne, a zapadalność na zaburzenia psychiczne jest 3-4 razy większa niż w normalnej populacji.

Etiologia-czynniki powodujące upośledzenie przedstawia się najczęściej w zależności od okresu rozwoju organizmu.

Wald wymienia następujące czynniki: Działające przed poczęciem, tj.genetyczne (monogeniczne, strukturalne, metaboliczne, wieloczynnikowe i strukturalne) .

Działające w czasie życia płodowego (zakażenia bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, wady żywienia, czynniki chemiczne, fizyczne i immunologiczne, zaburzenia łożyska i niedotlenienie wewnąuzmaciczne) .

Związane z porodem (zamartwica, uraz porodowy, wcześniactwo) .

Działające po urodzeniu się dziecka (zakażenia, urazy, czynniki chemiczne izolacja zmysłowa i kulturowa) .

Epidemiologia-rozpowszechnienie upośledzenia wynosi 3%dla populacji noworodków i około 1%dla populacji ogólnej.

Upośledzenie umysłowe lekkie-rozumienie i posługiwanie się językiem jest w różnym stopniu opóźnione, dominują trudności w abstrakcyjnym myśleniu.

Osoby z tej grupy są zdolne do w miarę niezależnego funkcjonowania, zwłaszcza w zakresie samoobsługi, czynności domowych.

W większości mogą pracować (praca nie wymagająca kwalifikacji lub wymagająca niewielkich, raczej o charakterze fizycznym niż umysłowym) .

Największe trudności dotyczą nauki szkolnej, lekko upośledzone osoby mogą jednak ukończyć szkołę podstawową, choć część musi uczęszczać do szkzly specjalnej.

Potrafią zwłaszcza w bezpiecznym i wspierającym otoczeniu, poradzić sobie z wymaganiami małżeństwa i wychowywania dzieci.

Funkcjonowanie osćb z tej grupy upośledzenia w dużym stopniu zależne jest od ich ilorazu inteligencji, osoby z ilorazem inteligencji wyższym zbliżają się w swoim funkcjonowaniu i problemach do ludzi o prawidłowej inteligencji, zaś osoby o najniższym ilorazie inteligencji do osób umiarkowanie upośledzonych.

Etiologia organiczna wykrywana jest rzadko, w niewielu przypadkach.

Upośledzenie umysłowe umiarkowane-osoby te charakteryzuje ograniczone rozumienie i posługiwanie się mową, czasami jest to zdolność do prostej konwersacji, w innych przypadkach tylko do komunikowania podstawowych potrzeb.

Także zdolność do samoobsługi i umiejętności sprawnego poruszania się jest ograniczona, w związku z czym część osób wymaga opieki przez cale życie.

W dorosłym życiu ludzie umiarkowanie upośledzeni rzadko są całkowicie niezależni, ale w odpowiednich, ustrukturalizowanych warunkach są zdolni do.

prostej pracy.

Etiologia organiczna jest wykrywana w większości przypadków, ale nie we wszystkich.

Upośledzenie umysłowe znaczne-osoby z tej grupy charakteryzuje większa niż w poprzedniej grupie trudność w posługiwaniu się i rozumieniu mowy.

Także sprawność ruchowa jest mniejsza.

W większym stopniu w tej grupie występują różnego typu deficyty wskazujące na uszkodzenia o u n., oraz inne wady fizyczne.

Zdolność do niezależności i pracy jest także bardziej ograniczona.

Upośledzenie głębokie-zdolność do rozumienia i posługiwania się mową jest znacznie ograniczona lub żadna.

Samodzielne poruszanie się jest także poważnie ograniczone, często istnieje niezdolność do kontroli zwieraczy.

Upośledzeniu towarzyszą znaczne i ciężkie wady neurologiczne i fizyczne, takie jak padaczka, upośledzenie wzroku lub słuchu, a także całościowe zaburzenia rozwoju, takie jak atypowy autyzm.

Osoby z tej grupy wymagają opieki przez całe życie, często instytucjonalnej.

Na zakończenie chciałabym wspomnieć o subiektywnych wymiarach upośledzenia wymienianych przez M.

Kościelską.

Autorka rozpatruje upośledzenie umysłowe w kategoriach uzależnienia, udaremnienia i cierpienia.

Zajmuje się także reakcją rodzin na upośledzenie wymieniając takie uczucia, jak lęk, żałoba, wrogość i miłość.

Leczenie jako takie nie odgrywa zasadniczej roli poza niektórymi postaciami upośledzenia związanego z czynnikami metabolicznymi (fenyloketonuria itp) .

Bardzo ważne jest zapobieganie przez: poradnictwo genetyczne, diagnostykę prenatalną, właściwą opiekę położniczą i pediatryczną, oddziaływania środowiskowe oraz właściwą stymulację.

Podstawową rolę odgrywają reedukacja i rehabilitacja w postaci wielostronnych, kompleksowych oddziaływań na wszelkie sfery funkcjonowania dziecka lub dorosłego upośledzonego, które mają szanse umożliwić przystosowanie do życia w społeczeństwie.

Niezwykle ważna jest też szeroka oferta pomocy rodzinie, zwłaszcza w zakresie strategii radzenia sobie z upośledzeniem jednego z jej członków, zrozumienia ich potrzeb społecznych oraz zapewnienia wsparcia.

23.

Starzenie się i zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (problemy psychogeriatrii).

Adam Bilikiewicz.

Wstęp.

Termin, psychogeriama", propagowany przez brytyjskiego psychiatrę Fina, oznacza dział psychiatrii, który traktuje o wszelkich zaburzeniach i nieprawidłowościach psychicznych w wieku podeszłym, tj.po 65, rż.

Wydaje się on zręczniejszy od terminu, gerontopsychiama", używanego przez niektórych psychiatrów.

Psychogeriatria jest, moim zdaniem, dziedziną obejmującą szeroki zakres problemów, wychodzących poza spotykaną w wieku podeszłym psychopatologię, w znaczeniu zespołów otępiennych, zaburzeń charakterologicznych, psychoz, depresji i nerwic.

Chociaż w łacińskiej sentencji senecmw ipsa morbus (starość jest sama chorobą) jest wiele przesady, wiek podeszły ma swoją zarówno psychospołeczną, jak i biomedyczną specyfikę.

Dział nauki zajmujący się procesami starzenia się od poziomu molekularnego po poziom subkomórkowy, komórkowy, tkankowy i narządowy nosi nazwę gerontologii.

Dział medycyny obejmujący problematykę chorób wieku podeszłego to geriatria.

Trzeba jednak dodać, że między gerontologią, geriatrią i psychogeriauią nie można przeprowadzać ostrych granic.

Przedstawiciele tych dziedzin dążą do bliskiej interdyscyplinarnej współpracy zarówno na poziomie naukowo-badawczym, jak i praktyczna-klinicznym.

Zgodnie z holistycznym podejściem do człowieka w zdrowiu i chorobie pacjenta geriatrycznego nie można oceniać w oderwaniu od środowiska rodzinnego czy grupy społecznej, w której przyszło mu spędzać ostatnie lata życia.

Dotyczy to w szczególnym stopniu osób samotnych, tj.skazanych na własne towarzystwo i na ewentualne życzliwe zainteresowanie sąsiadów lub przyjaciół.

Niestety z tą życzliwością bywa różnie.

Ogólna nietolerancja, jaką można zaobserwować w naszym kraju, powoduje, że stosunek społeczeństwa do ludzi starszych nie jest zbyt przychylny.

Trawestując znane powiedzenie, odnoszące się w zasadzie do zwierząt, można stwierdzić, iż, miarą kultury danego społeczeństwa jest jego stosunek do ludzi starych i niesprawnych"Trochę lepiej, ale też daleko od ideału, wygląda ta sprawa w krajach wysoko rozwiniętych.

Trzeba pamiętać, że funkcjonuje ram inny niż u nas model rodziny.

Nie spotyka się tak często jak u nas rodzin wielopokoleniowych, gdyż dzieci szybko usamodzielniają się.

Stąd ludzie starzy mają w tych krajach zapewnione materialne warunki swojej egzystencji, ale ich potrzeby emocjonalne i społeczne nie zawsze bywają zaspokajane.

Przyczyn tego stanu rzeczy należy szukać w postawach społeczeństw konsumpcyjnych, nastawionych głównie na pomnażanie dóbr materialnych.

Znalazło to wyraz w znanych słowach Jana Pawła U, będących wręcz hamletowskim dylematem moralnym naszych czasów: , więcej mieć, czy więcej być?

Ogólna charakterystyka.

Stwierdzenie, że postęp medycyny i pomocy społecznej przyczynia się w skali globalnej do powolnego, ale stałego wydłużania się życia ludzkiego jest truizmem.

Dane statystyczne.

Wydłużanie się życia ludzkiego, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, jest faktem bezspornym.

Oblicza się, że średnio wiek w bieżącym stuleciu przedłużył się o około 20 lat, chociaż w Stanach Zjednoczonych nawet o 30 lat.

Wymowną miarą tego zjawiska jest informacja, że liczba osób na świecie, które przekroczyły 100, rż, , wynosi ponad 30000.

W społeczeństwach całego świata zmienia się też proporcja poszczególnych grup wieku.

W 1990 roku wśród 4, 4 miliarda ludzi, Lr%osób przekroczyło 60, lż" przewiduje się, że do roku 2010 odsetek ten zwiększy się o 5 P%, podczas gdy wielkość populacji na naszym globie wzrośnie o 389 (cytuję za Tarnowskim i Pużyńskim, l 995) .

W Polsce jest obecnie 4 mln osób, które przekroczyły 65, rż.

Według przybliżonych ustaleń liczba ta wzrośnie w roku 2000 do 6 min.

Nastąpi też odwrócenie proporcji osób pracujących i niepracujących.

Starzenie się społeczeństw stawia przed organizatorami służby zdrowia określone problemy.

U około bO%ludzi w wieku podeszłym Oj, powyżej 60, lż) występuje przynajmniej jedna choroba, najczęściej jednak pojawia się kilka schorzeń równocześnie.

Do najczęstszych należą choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, choroby zwyrodnienia kości i stawów, osteoporoza, schorzenia okulistyczne (zaćma i jaskra) , a także choroby nowotworowe.

Z punktu widzenia psychiatrycznego występują krótkotrwałe i przewlekłe reakcje adaptacyjne, przebieg zaś wcześniej występujących zaburzeń psychicznych staje się przewlekły, pojawiają się nie występujące wcześniej zaburzenia, jak np.zespoły nępienne.

Wzrasta też częstość zaburzeń psychicznych egzogennych (somatcgennych i psychogennych) .

Jeżeli uwzględni się, że liczba osób wymagających pomocy z zewnątrz będzie się stale zwiększała, to organizatorzy opieki zdrowotnej i różnych form pomocy społecznej muszą być na to odpowiednio przygotowani.

Niestety trudna sytuacja ekonomiczna kraju, mimo stałej poprawy, sprawia, że rozwój sieci zinstytucjonalizowanych form leczenia chorych w wieku podeszłym zarówno ze schorzeniami somatycznymi, jak i psychiatrycznymi postępuje nieadekwatnie dc rzeczywistych potrzeb.

W połowie lat dziewięćdziesiątych średni czas pobytu w oddziałach psychogeriatrycznych trwał około roku.

Tłumaczy się to brakiem form pośrednich (oddziały dziennego pobytu, system wsparcia społecznego czy opieki środowiskowej) i niedostateczną liczbą wyszkolonego personelu.

Trzeba dodać, że nieliczni psychiatrzy wykazują zainteresowanie pracą w psychogeriauii.

W grupie chorych przebywających ponad rok w szpitalach psychiatrycznych blisko połowę stanowią pacjenci z rozpoznaniem psychoz organicznych starczych i przedstarczychoraz ponad 3 O'%pacjenci z przewlekłymi organicznymi stanami psychotycznymi.

Dramatyczna sytuacja panuje w domach pomocy społecznej, których liczba wprawdzie rośnie (powstają małe prywatne lub społeczne domy pomocy) , ale łączna ilość w nich miejsc jest zbyt mała w stosunku do rosnących potrzeb.

Lista osób oczekujących na miejsce z roku na rok wydłuża się.

Ten stan rzeczy sprawia, że tylko nieliczni chorzy w wieku podeszłym korzystają z jakiejkolwiek formy opieki instytucjonalnej.

Osoby zakwulifikzwane.

do domu pomocy społecznej przebywają miesiącami w domu, a rodziny nie są w stanie zapewnić im opieki.

Podejmują naciski na szpitale, aby, przetrzymać"pacjenta do czasu uzyskania miejsca w domu pomocy społecznej.

Nie oznacza w jednak, że w innych, zwłaszcza zamożnych krajach, zrganizacja opieki nad ludźmi starymi jest doskonała.

Z przeprowadzonych przed kilku łaty w Wielkiej Brytanii badań wynika, że 80%chorych z otępieniem było pielęgnowanych w domu (często zaniedbanych) .

Nie można jednak zapominać, że w takich krajach, jak Anglia lub Szkocja jest bardzo dobrze zorganizowana sieć poradni, instytucji pomocy socjalnej, różnych służb specjalnych, oddziałćw psychogeriatrycznych, a co najważniejsze działają tam od wielu lat lekarze rodzinni (family doctrs) , których liczba w Polsce wzrasta, ale ich usadzenie w krajowym systemie opieki zdrowotnej przebiega z dużymi oporami.

Tak czy inaczej, przed polską służbą zdrowia i opieką społeczną piętrzą się zadania, które zdają się przerastać i skalę zjawiska, i nasze możliwości ekonomiczne.

Czy należy jednak z założonymi rękami czekać na poprawę warunków?

Stanowczo nie.

Przede wszystkim od zaraz trzeba wdrożyć program wychowawczy.

Powinien on być częścią promocji ochrony zdrowia psychicznego zapisanej w ustawie psychiatrycznej.

Przy okazji należy wyrazić żal, że w ramach telewizyjnych programów dla dzieci i młodzieży zlikwidowano wzruszającą akcję, niewidzialna ręka".

Uczyła ona dzieci i młodzież nieść pomoc ludziom starym, samotnym, bezradnym i niesamodzielnym.

Trzeba propagować takie postawy w społeczeństwie.

Pokazywać godne naśladowania wzorce, wyrażać dezaprobatę dla postaw dyskryminujących ludzi starych.

Wyrazem tych postaw jest nierzadkie zjawisko pozbywania się ludzi starych i schorowanych.

Jest ono wyrazem niepokojącego pogłębiania się zjawiska zobojętnienia uczuciowego i rozluźnienia lub wręcz zaniku więzi rodzinnej.

Los ludzi starych, którzy nie mają rodzin, wcale nie jest lepszy.

Czasem ich położenie jest tragiczne.

Jak słusznie pisze brytyjski psychugeriatra 8.

Pitt (1986) "...gdy mężczyzna 3 O-letni porzuca pracę, przestaje współżyć z żoną, nie wychodzi z domu przez kilka tygodni, trudno nie spzstrzec, że dzieje się z nim coś złego...

Zachowanie człowieka 7 O-letniego może w ogóle nie być zauważone, a jeśli nawet bywa, to zostanie skwitowane wzruszeniem ramion i uwagą-starość nie radość".

Ludzie starzy milczą i cierpią w samotności.

Niekiedy nie są w stanie tego znieść.

Stąd popełniają Ę samobójstw.

Starzenie się.

Od strony fizjologicznej starzenie się jest postępującym procesem zmniejszania sprawności psychofizycznej-zaruwno człowieka, jak i zwierzęcia.

Jest ono następstwem zużywania się tkanek narządów w organizmach żywych, chociaż istnieje też pojęcie, zmęczenia metali".

Zgodnie z paradygmatem holistycznym, starzenie się jest wypadkową wielu czynników.

Z jednej strony biologicznych, przez co rozumie się zarówno rolę czynników genetycznych (molekularnych) , jak 25-Psychiatria.

i całokształt procesów fizjologicznych odbywających się w organizmach żywych, z drugiej zaś strony wpływ czynników psychologicznych i środowiskowych.

Powszechne jest spostrzeżenie, że istnieją rodziny długowieczne, których członkowie zachowują sprawność fizyczną i psychiczną lu późnych lat życia.

Podejmowano wiele prób wyjaśnienia długowieczności.

Niewątpliwie istotne są czynniki wrodzone, związane z gatunkiem i płcią.

Słoń, żółw, papuga i człowiek żyją około 70 lat i więcej, pies najwyżej 15-20 lat, chomik tylko 2 lata, a jętka zaledwie dobę (jedncdnićwka) .

Nieomal u wszystkich gatunków osobniki żeńskie żyją dłużej niż męskie.

Kobiety żyją przeciętnie 5 lat dłużej niż mężczyźni, a ponieważ są zwykle młodsze od mężów w chwili zawarcia małżeństwa, jest więc więcej wdów niż wdowców.

Wracając do teorii wyjaśniających długość życia człowieka, to są one oparte przede wszystkim na wynikach badań doświadczalnych na zwierzętach, prowadzonych przez biologów i gerontologów zajmujących się procesami starzenia się.

Wiadomo np., że większość komórek żywego organizmu obumiera w ciągu życia i musi się stale odtwarzać tak, aby ich liczba nie uległa zmianie.

Teoria starzenia się.

Z punktu widzenia wymogów naukowych teoria starzenia powinna wyjaśniać takie zmiany w przebiegu starzenia, które: 1.

Upośledzają funkcjonowanie organizmu 2.

Są stopniowo postępujące: 3.

Są niezależne od czynników zewnętrznych 4.

Dotyczą wszystkich osobników (Strehler według Friedmana, l 993) .

Istniejące teorie starzenia się można zaliczyć do dwóch grup: 1.

Teorie uznające starzenie się za proces zaprzgramowany (genetyczniek 2.

Teorie uznające starzenie się za wynik nagromadzenia się przypadkowych uszkodzeń.

Starzenie się jako proces zaprogramowany genetycznie.

Należy tutaj udrożnić sam proces starzenia od długości życia.

Maksymalna długość życia, o czym była mowa powyżej, u osobników danego gatunku jest zaprogramowana genetycznie.

Świadczy o tym nie tylko rodzinne występowanie długowieczności, ale również fakt, że różnica w długowieczności jest dwukrotnie większa pomiędzy bliźniętami dwujajcwymi niż jednojajowymi.

W procesie starzenis rola czynnika genetycznego nie jest jasna.

Argumentem przemawiającym za genetycznym uwarunkowaniem starzenia się mogą być genetycznie uwarunkowane choroby, w których górującym klinicznie obrazem jest, przyspieszone starzenie".

Do cherub takich należą: zespżł Wernera, zespól Ćcckayne a oraz progeria.

W zespołach tych stwierdza się jednak tylko niektóre objawy kliniczne starzenia (siwienie, zaćma, starcze zmiany skórne, zwiotczenie mięśni, osteoporozu, hipogonadyzm, miażdżyca naczyń) , natomiast badania sekcyjne nie potwierdziły typowych zmian starczych mćzgu.

Na podstawie szacunkowej oceny liczby mutacji, które mogą prowadzić do objawów, przedwczesnego starzenia"ocenia się, że około 7%znanych łazi genowych, co odpowiada liczbie kilku tysięcy pojedynczych genżw, może być odpowiedzialnych za proces starzenia.

Teoria, katastrofalnego błędu".

Istnieje hipoteza (Leu Szilard, l 959) , że starzenie jest wynikiem syntezy nieprawidłowych białek.

Owe białka miałyby.

zakłócać normalne funkcjonowanie komórek, a w dalszej konsekwencji całego organizmu.

Kilka lat później Orgel (1963) rozszerzył tę koncepcję przedstawiając teorię starzenia się jako pętlę sprzężenia zwrotnego z syntezą, błędnych białek", w tym rćwnież białek biorących udział w dalszej syntezie białek, co ma z kolei powodować zwiększoną liczbę błędów w ekspresji genów.

Ten proces ma dalej prowadzić do dramatycznego przyspieszenia liczby popełnianych blędżw w syntezie białek w miarę starzenia.

Należy pamiętać, że błędy w syntezie białek należących du układu, którego celem jest utrzymywanie liczby mutacji na niskim poziomie, mają kluczowe znaczenie dla procesu starzenia.

Nieprawidłowe funkcjonowanie systemu naprawczego DNA mogłoby prowadzić do dramatycznego wzrostu liczby mutacji i w konsekwencji do nagromadzenia, błędnych"białek.

Opisany model starzenia, będący rozwinięciem feerii, katastrofalnego błędu", a odnoszący się do zaburzeń zdolnzści naprawczych DNA, jest dość przekonujący.

Na rzecz tej hipotezy przemawia fakt wyraźnej korelacji pomiędzy zdolnościami naprawczymi DNIA a długością życia u różnych gatunków.

Przedstawione w wielkim skrócie koncepcje mówią u tzw.zaprogramowanym starzeniu.

Wynika z tego, że owo zaprogramowane starzenie determinuje maksymalną długość życia dla poszczególnych gatunków.

Na to nakładają się dodatkowe czynniki, będące skutkiem akumulacji różnych uszkodzeń.

Jednym z czynników, któremu przypisuje się dominującą rolę w starzeniu, są wolne rodniki.

Teoria wolnych rodników starzenia.

Wolne rodniki są związkami, które mają, niesparowany"elektron.

Cechuje je duża reaktywność.

Wolny rodnik hydroksylowy (OM) jest BP'razy bardziej reaktywny niż jon hydroksylowy (OM) .

Wolne rodniki powstają we wszystkich komurkach w wyniku reakcji cksyduredukcyjnychi są następnie inaktywowane przez tzw., wymiatacze"wolnych rodników, do których należy m in.witamina E i zredukowany glutation.

Jeżeli dojdzie do zaburzenia równowugi pomiędzy powstawaniem a inaktywacją wolnych rodnikżw, ich nadmiar może powodować uszkodzenie struktur komórkowych, co z kolei prowadzi do śmierci komórki.

Przed 40 łaty wysunięto hipotezę (Barman) , że starzenie jest wynikiem postępującego uszkodzenia komórek w wyniku działania wolnych rodników.

Dalsze badania nagromadziły jednak argumenty przemawiające przeciwko prostej korelacji pomiędzy aktywnością, wymiataczy"wolnych rodników a długością życia.

Nie uzyskano np.istotnego wydłużenia życia przez dietę bogatą w witaminę 1.

Dokonano wobec tego pewnej modyfikacji wolnorcdnikowejteorii starzenia.

Polega ona na tym, że wolne rodniki i womorudnikowereakcje są związane z etiologią niektórych przewlekłych chorób, a te z kolei są przyczyną przedwczesnego umierania.

Wolne rodniki nie powodowałyby zatem starzenia zer we, a jedynie choroby, które prowadzą do gorszego funkcjonowania i w konsekwencji do szybszego niż wynikałoby z genetycznego zaprogramowania, UTlTUH 3.

Obok wymienionych teorii, stosunkowo modnej dzisiaj koncepcji, zaprogramowanej śmierci komórki" (apoptoza) , duże znaczenie przypisuje się również układowi odpornościowemu.

Sprawność układu immunologicznego zmniejsza się z wiekiem.

W związku z tym zmniejsza się nie tylko odporność na cheruby zakaźne, a nawet banalne infekcje (zwykłe przeziębienie może w podeszłym wieku stanowić śmiertelne zagrożenie) , zaburzona może reż być zdolność organizmu do rozpoznawania samego siebie.

Chodzi o grupę chorób autcimmunologicznych, np.reumatoidalne zapalenie stawów i tuczeń układowy.

Z wiekiem słabną zdolności przystosowawcze (adaptacyjne) .

Ludzie starsi coraz gorzej znoszą codzienne kłopoty, mają narastające trudności z radzeniem sobie z prostymi codziennymi uciążliwościami życia, dokonanie zakupów i załatwienie drobnej prostej sprawy urasta do rozmiarów gigantycznej przeszkody.

Trzeba też mieć na uwadze coraz bardziej chwiejną homeostazę.

Typowe dla osób w wieku podeszłym złamanie szyjki kości udowej, a nawet zwichnięcia stawów, mogą być początkiem końca, zwłaszcza gdy pacjent wymaga unieruchomienia, co zawsze zwiększa ryzyko zakażenia i groźnego w tym wieku zapalenia płuc.

Istnieje znane powiedzenie, iż starych drzew się nie przesadza.

Starzy ludzie źle znoszą zmianę miejsca pobytu.

O ile we własnym mieszkaniu, w otoczeniu znanych sprzętów, mają poczucie bezpieczeństwa, o tyle w nowym miejscu czują się zagubieni, wytrąceni z równowagi, odczuwają lęk i przygnębienie.

Umieszczenie pacjenta w szpitalu lub domu pomocy społecznej może wywołać zmiany zachowania, niekoniecznie o charakterze psychotycznym, które poprzednio nie występowały.

Starzenie się powoduje znane objawy somatyczne.

Skóra staje się sucha, cienka i pomarszczona, włosy siwieją i przerzedzają się.

Kości ulegają zdwapnieniu (osteoporoza) , stają się przez to łamliwe i zniekształcają się.

Charakterystyczne zmiany zachodzą w kręgach, co doprowadza du skrzywienia kręgosłupa i pochylonej postawy ciała.

Mięśnie słabną i zanikają.

Stawy ulegają usztywnieniu.

Chód staje się spowalniały, każdy wysiłek fizyczny napotyka duże trudności.

Rysy twarzy zmieniają się, mimika ubożeje.

Wrażliwość zmysłów zmienia się już po 40, cz.

Słuch słabnie, zwłaszcza zdolność selektywnego odbioru pojedynczych tonów, pojawia się dalekowzroczność wymagająca korekcji, u wielu osób pogarsza się węch, co ma też wpływ na smak.

Ludzie starzy mają nagminne kłopoty stomatologiczne.

Wyrostki zębodo (owe zanikają, zęby stają się chwiejne i wypadają.

Powoduje to częste dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, gdyż pokarmy są niedostatecznie przeżute.

W podeszłym wieku istnieje skłonność do zaparć stolca.

U mężczyzn, wskutek powiększania się gruczołu krokowego, występują coraz większe trudności w oddawaniu moczu.

U kobiet częściej niż u mężczyzn zdarza się nieuzymanie moczu.

Wiek podeszły wiąże się z mnóstwem chorób somatycznych, o czym była już TOW d.

Powyższe objawy somatyczne, dołączające się choroby somatyczne i wreszcie objawy starzenia się mózgu stają się przyczyną zmian w stanie psychicznym.

Niewątpliwie na zmiany te wpływa również sytuacja psychospołeczna ludzi starzejących się.

Jest zjawiskiem znanym, że ludzie aktywni, o szerokich zainteresowaniach, pracujący stale umysłowo, gimnastykujący pamięć, a przy tym pogodni i nie uciekający od kontaktów społecznych, zachowują dłużej wysoką sprawność intelektualną niż ludzie nie posiadający hobby, samotnicy, nie umiejący sobie wypełnić czasu pożytecznymi zajęciami.

Ustanowienie tzw.wieku prekluzyjnego w sposób sztywny na podstawie wieku metrykalnego nie zawsze jest działaniem słusznym i sprawiedliwym, ponieważ ludzie starzeją się niejednakowo.

Histeria zna wielu wybitnych polityków, pisarzy czy artystów, którzy do bardzo późnego wieku byli czynni, nowatorscy i twórczy.

Wszelkie ustawodawcze granice emerytalne pomijają te indywidualne różnice między ludźmi.

O ile przejście na emeryturę jest dla jednych wybawieniem.

i szczęśliwą okazją nie tyle do wypoczynku, co lu zajęcia się realizacją ciekawszych i przedtem odkładanych pragnień i planów, o tyle dla innych może być ciężkim ciosem skracającym nawet życie.

Trzeba jednak również uwzględnić, drugą stronę medalu".

Można spotkać osoby, które w wyniku obniżenia własnej oceny, nie dostrzegają zachodzących u siebie zmian charakterologicznych i intelektualnych, i trzymają się kurczowo stanowisk blokując miejsce ludziom młodszym, sprawniejszym i dynamicznym.

Bardzo istotne są stymulujące warunki środowiska dla utrzymania dobrej kondycji psychofizycznej ludzi w podeszłym wieku.

Z bardzo wartościowych badań Sękowskiego (1988) wynika, że u ludzi w wieku podeszłym występują mechanizmy umożliwiające adaptację do warunków stymulujących środowiska.

Autor ten wykazał, że bardzo stymulujące środowisko rodzinne rozwija pożądane z punktu widzenia zdrowia psychicznego-cechy temperamentu i osobowości w badanej grupie.

Mimo istnienia indywidualnych różnic w podeszłym wieku występują znamienne często cechy, określane jako psychika starcza.

Zalicza się lu niej zawężenie lub zubożenie zainteresowań, skostnienie poglądów, obawę przed wszelkimi zmianami i nowościami (neofobia starcza) , upośledzenie kojarzenia i bystrości spostrzeżeń, osłabienie wrażliwości uczuciowej, łatwe wzruszanie się, poczucie własnej nieomylności, czyli tzw.mądrość starcza, lekceważący stosunek dn pomysłów i pogląduw młodszego pokolenia (, za naszych czasów było inaczej') , oszczędność posuniętą do skąpstwa i zbierania przedmiotów zużytych lub przedstawiających znikomą wartość-według zasady, to się może kiedyś przydać".

'Z codziennych spostrzeżeń wynika też, że niemiłe cechy i właściwości charakterologiczne, które człowiek przejawiał w ciągu życia, na starość wyraźnie się zaostrzają.

Jeżeli chodzi c sprawność funkcji poznawczych, zwłaszcza pamięć, zdania są podzielone.

Pomijając zaburzenia pamięci w ramach otępienia starczego, co nie mieści się w omawianych tutaj objawach fizjologicznych starzenia się, ludzie starzy wracają chętnie wspomnieniami do wydarzeń z przeszłości.

Czy żywsza pamięć dawnych wspomnień świadczy o gorszej pamięci zdarzeń aktualnych?

Fiu słusznie zauważył (l 9 b 6) , "...iż przeszłość tętni życiem w porównaniu z teraźniejszością, kiedy tu egzystencja pełna jest ograniczeń, a przyszłość krótka".

Istnieją natomiast wyraźne różnice między zwykłym obniżeniem sprawności pamięci w podeszłym wieku a zaburzeniami w otępieniu.

Tu pierwsze określa się jako, łagodne zapominanie wieku podeszłego".

Można je reż nazwać wybiórczym.

Sprawy ważne, odnoszące się do codziennej egzystencji, przestrzegania różnych terminćw płatności, orientacja w bieżących sprawach nie ulegają bowiem zakłóceniom.

Starzejącym się ludziom obojętne są natomiast wydarzenia polityczne, zmiany personalne na szczytach władzy itd.

Cechą osobowości, która wysuwa się na pierwszy plan jest introwersja.

Jeżeli nie powodują jej dolegliwości fizyczne, które ześrodkowują uwagę na funkcjonowaniu (często niesprawnym) organizmu, to może ją sprawiać irytujące zachowanie się tłoczenia i postępujące poczucie izolacji społecznej.

W tych okolicznościach świat przeżyć wewnętrznych staje się bardziej zajmujący od tego, cu dzieje się obok.

Zaburzenia psychiczne u osób w wieku podeszłym.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w MiędzynarodowćjStatystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, WHO) nie wyodrębnia grupy zaburzeń pojawiających się w wieku podeszłym, w czym dostrzegam pewną niekonsekwencję, skoro uwzględnia zaburzenia rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.

W tej sytuacji w niniejszym rozdziale omawiam zwięźle i zbiorczo zaburzenia psychiczne typowe dla wieku podeszłego, a szczegóły czytelnik znajdzie w innych rozdziałach.

Nie będę tutaj wymieniał zaburzeń psychicznych, na ktżre ludzie cierpieli w ciągu całego życia.

Trzeba pamiętać, że objawy tych chorób w wieku podeszłym albo się nasilają, albo przeciwnie-łagodnieją.

Znani mi są chorzy na schizofrenię, u których objawy psychotyczne z wiekiem się zmniejszyły, tak iż w okresie starzenia się wykazywali oni co najwyżej osiowe (podstawowe, negatywne) objawy tej choroby.

Uwzględniając specyfikę psychopatologii wieku podeszłego i kryteria IT-10, zaburzenia psychiczne u ludzi w wieku podeszłym należałoby sklasyfikować w następujący sposób: Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi Otępienie w chorobie Alzheimera, otępienie naczyniowe, otępienie w innych cherubach klasyfikowanych gdzie indziej (choroba Fioka, Creutzfeldta-Jakuba, Hunringtona, Parkinsona) , otępienie bliżej nie określone, organiczny zespół amnestyczngy (starczy zespół Korsakowa) .

Zespoły zaburzeń świadomości (przymglenie, ntajaczenie, zamrzczenie, splątanie) Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną (halucynoza organiczna-zespół parafrenicznywedług nazewnictwa polskiego) , organicznie uwarunkowane psychozy: katatoniczne, urojeniowe (paranoiczne i paranoidalne) , zaburzenia nastroju (afektywne) tj.maniakalne, depresyjne i dwubiegumowe, organicznie uwarunkowane zaburzenia, lękowe, dysociacyjne (histeryczne) , organicznie uwarunkowane zaburzenia osobowości i zachowania: organiczne zaburzenie osobowości (w Polsce osobowość ence (alopatyczna lub charakteropatia) .

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną Zaburzenia lękowe w postaci fobii, zaburzenia obsesyjna-kompulsyjne, reakcja na stres i zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia dysccjacyjne (konwersyjne) , zaburzenia występujące pod postacią objawów somatycznych, np.hipochondryczne, uporczywe bóle głowy psychogenne.

Zaburzenia behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi Zaburzenia odżywiania się (żarłoczność psychiczna) , nieorganiczne zaburzenia snu, dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniami organicznymi ani chorobą somatyczną, np.brak lub utrata potrzeb seksualnych, nadmierny popęd seksualny.

Powyższy podział zaburzeń psychicznych nie musi przystawać do codziennej rzeczywistości klinicznej.

Chociaż każda z wymienionych chorćb może teoretycz.

nie występować w czystej postaci, specyfika zaburzeń wieku podeszłego polega właśnie na tym, że obraz psychopatologiczny w tym okresie bywa przeważnie złożony.

Nie ulega wątpliwości, że najbardziej typowym zaburzeniem psychicznym wieku podeszłego jest otępienie.

Na drugim miejscu znajduje się depresja.

Objawy psychotyczne, depresyjne, nerwicowe i behawioralne nakładają się na demencję.

Z przedstawionego podziału wynika jednak, że nie każde zaburzenie musi być organicznie uwarunkowane Zaburzenia osobowości i zachowania występują prawie u każdego chorego.

Na pozór górowanie nastroju euforycznego u tych chorych ułatwia z nimi kontakt i możliwość leczenia.

Pacjenci ci potrafią jednak, płatać figle", nie podporządkowywać się zaleceniom lekarskim, przejawiać upór i apodyktyczność wobec współpacjentów w szpitalu.

Wywołuje to nieustanne konflikty i zadrażnienia.

Chorzy dysforyczni stwarzają oczywiście więcej kłopotów.

Z wszystkiego są niezadowoleni.

Lekarzy uważają za ignorantów, pielęgniarki są ich zdaniem gruboskórne i niewrażliwe, salowe ordynarne, leki nieskuteczne, wyżywienie skandaliczne, łóżko odpowiada przysłowiowemu, madejowemu łożu", oddział hałaśliwy itd.

Agresywność słowna i fizyczna takich pacjentów może wyprowadzić z równowagi najcierpliwszą pielęgniarkę.

Zaburzeniom osobowości i zachowania się poświęcam celowo więcej miejsca gdyż naczęściej z ich powodu rodzina csuby w starszym wieku zabiega o jej leczenie w szpitalu psychiatrycznym.

Nie można zaprzeczać, że opieka nad niektórymi pacjentami w warunkach domowych jest niezwykle trudna.

Również sąsiedzi, zmęczeni ciągłymi konfliktami, piszą zbiorowe petycje do poradni zdrowia psychicznego i innych władz o przymusowe leczenie psychiatryczne kłótliwego starca.

Działania takie przeważnie są pozbawione sensu.

Co innego, jeżeli przyczyną agresji jest psychoza.

Szpitale powinny zajmować się diagnostyką i terapią.

Blokowanie łóżek szpitalnych przypadkami opiekuńczymi jest nie uzasadnione merytorycznie i ekonomicznie.

Rodzinom trzeba tłumaczyć, że nie ma lekarstwa na zaburzenia osobowości.

Społeczeństwo musi rozumieć, że ludzie starzy, nawet gdyby ich zachowanie było uciążliwe i nieprzyjemne, mują prawo żyć wśrćd nas.

Ich izzlacjajest postępowaniem niehumanitarnym, a z punktu widzenia psychopmfilaktycznego-szkodliwym.

Pogłębia w starym człowieku poczucie odrzucenia, frustracji, krzywdy i dyskryminacji.

Stymulowanie społecznych postaw tolerancji, wyrozumiałości, życzliwości dla drugiego człowieka powinno być obowiązkiem każdego lekarza i pracownika służby zdrowia.

Zadania takie wynikają też z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Objawom otępienia poświęciłem więcej miejsca w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych na tle organicznym.

Nie będę ich w tym miejscu powtarzał.

Jak wspomniałem, drugim zespołem psychopatologicznym po otępieniu w wieku podeszłym jest depresja.

Wykazuje zna duże zróżnicowanie zarżwno w sensie nozologicznym, jak i symptomarologicznym.

W wieku podeszłym spotykamy oczywiście chorych, którzy wcześniej cierpieli na endzgenne fazy chzrcbyafektywnej, depresja i mania mogą być uwarunkowane organicznym uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, musimy się liczyć z depresjami somatcgennymi (związanymi z chorobami somatycznymi i ich leczeniem, np.lekami przeciwnadciinieniowymi) , a także psychogennymi (nerwicowymi, reaktywnymi) depresjami.

Częstość występowania depresji w wieku podeszłym jest nudna do precyzyjnej oceny.

Powodów należy szukać w stosowaniu przez autorów badań epidemiologicznych różnych kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych.

Gdyby przełożyć kryteria pzdzialu psychiatrów amerykańskich na, dużą"i, małą"depresję, to nawet w tak uproszczonym podziale liczby wykazują duży rozrzut.

Zebrane dane z piśmiennictwa światowego za okres ostatnich 12 lat (od 1985 r.) wskazują, że, duża depresja"u osób w wieku powyżej 65, lż, występuje w granicach od 1, 8 dc 13, 69, zaś, mała depresja"w granicach od 3.

7 do 23.

296.

Czynnikiem wyzwalającym depresję może być ciężkie przeżycie, śmierć kogoś bliskiego (np.wspułmałżonka) .

Stale zmniejszający się krąg krewnych i znajomych pogłębia poczucie osamotnienia i zmniejsza przywiązanie do życia.

Śmierć osoby najbliższej dekompensuje mechanizmy przystosowawcze, co znajduje odbicie zarówno w pogorszeniu się stanu psychicznego, jak i fizycznego.

Obraz depresji, bez względu na etiologię, ma w wieku podeszłym swoją specyfikę.

U chorych tych istnieje duża skłonność do lęku i zaburzeń snu, a przede wszystkim do zgłaszania licznych skarg hipochondrycznych.

Niektórzy objaw ten uznają za wiodący w depresji wieku podeszłego (geriatrio depression) .

Wielu autorów podkreśla częste u ludzi w wieku podeszłym pojawianie się cech pozwalających zaliczać depresje do kategorii psychotycznych.

Cechami są nie tylko ciężkie urojenia depresyjne (poczucie winy, urojenia samooskarżające, urojenia grzeszności i potępienia) , ale również urojenia ksobne i prześladowcze, omamy rzekome i wreszcie urojenia nihilistyczne-zespół Cotarda.

Rozpoznanie depresji w wieku podeszłym nie jest zadaniem łatwym.

Ustalono np., że w ponad 89 przypadkćw rozpoznanych jako zespoły depresyjne chodziło o otępienie.

Z rozpzznaniem depresji, szczególnie w wieku podeszłym, wiąże się ryzyko samobójstwa.

Jest ono dwukrotnie wyższe niż u ludzi w wieku produkcyjnym.

Leczenie chorego na depresję nie należy do zadań łatwych.

Większość leków przeciwdepresyjnych, jak i w ogóle leków psychotropowych, jest w starszym wieku źle tolerowana.

Przede wszystkim trzeba unikać lekćw z działaniu cholinoliiycznym (auopinopodobnym) .

Wiąże się to z występującą w wieku pzdeszłym niewydolnością układu cholinergiczneąz.

U osób starszych istnieje możliwość wspu (występowania kilku churżb.

Zachodzi potrzeba stosowania różnych leków.

Trzeba ich liczbę ograniczać do niezbędnego minimum.

Polipragmazjabywa źródłem różnych dolegliwości np.jatrogennych objawów dyspeptycznych.

Z drugiej struny w wieku podeszłym nie ma wielu punktów zaczepienia dla psychoterapii.

Nic oznacza to jednak rezygnacji z tej metody oddziaływania.

Oprócz środków farmakologicznych, za pomocą których uda się usunąć lub zmniejszyć lęk, poprawić sen, złagodzić przygnębienie, pzzostaje zawsze jeszcze ciepłe i życzliwe zainteresowanie problemami pacjenta i pomoc w ich rozWlĘZyWdlllll.

Jeżeli czynniki psychologiczne i społeczne doprowadziły do zaburzeń psychicznych, w tym przypadku depresji, to dlaczego metodami psychologicznymi i socjologicznymi nie udałoby się tego stanu rzeczy naprawić?

Poprawienie relacji rodzinnych poprzez kontakt z dziećmi i wnukami, załatwienie choremu trapiących go spraw mieszkaniowych, materialnych czy innych wywoła z jego strony wdzięczność i wpłynie korzystnie na nasużj.

Tak rozumiem rolę tzw.psychoterapii.

podtrzymującej, która powinna trwać do końca życia.

Wielu profesjonalnych psychoterapeutów uważa słusznie, że celem psychoterapii powinno być przywrócenie choremu poczucia godności.

Cel ten jest szczególnie adekwatny do sytuacji człowieka starego.

Trudnz zresztą w psychoterapii ustalać arbitralnie cele uniwersalne.

O ile u jednego chorego osiągnięciem celu będzie poprawienie jego samopoczucia, u tyle u drugiego celem tym powinno być uzyskanie wglądu w mechanizmy leżące u podłoża objawów chorobowych.

Tak się ma sprawa z chorymi na nerwice.

Objawy neurotyczne u ludzi w podeszłym wieku nie należą do rzadkości.

Chorzy ci uruchamiają objawy nerwicowe: histeryczne, depresyjne, lękowe, anankastyczne w odpowiedzi na frustrację uczuciową, deprywację elementarnych potrzeb życiowych, konflikty, monotznię i szarzyznę życia, nieakceptaję otoczenia itd.

Zrozumienie przyczyn zachowania się pacjenta psychzgeriatrycznego jest początkiem sukcesu psychoterapii.

Okazywanie choremu serdeczności i szczerego zainteresowania wcale nie musi wzmacniać tak częstej w tym wieku pustawy egocentrycznej, a nawet gdyby tak było, te nie przyniesie tu żadnej szkody.

Za błąd należy natomiast uznać tłumienie, zbyt gorliwe, niektórych objawów za pomocą leków.

Dotyczy to np.bezsenności, lęku, zachowań agresywnych.

Podawanie środków farmakologicznych chorzy odczytują bądź jako zupełne niezrozumienie ich położenia, bądź odbierają jako karę za, niegrzeczne zachowanie".

Ogólne zasady postępowania w psychogeriatrii.

W każdym przypadku konieczne jest ustalenie, jakie objawy i zachowania pacjenta są wynikiem choroby, a jakie następstwem wpływu otoczenia.

Dotyczy to w równym stopniu pacjenta leczonego ambulatoryjnie i przebywającego w jakimkzlwiekszpitalu.

Wezwanie lekarza na wizytę domzwą, konsultacja w izbic przyjęć szpitala psychiatrycznego lub wezwanie psychiatry na konsultację do szpitala ogólnego, mogą być oczywiście podyktowane potrzebą i troską o stan psychiczny pacjenta, ale mzgą być też prćbą pzzbycia się z domu czy ze szpitala pacjenta uciążliwego.

Sugerzwanic się wiekiem pacjenta nie jest słuszne, gdyż większość usćb w wieku podeszłym jest zdrowa psychicznie.

Przyczyny dolegliwości somatycznych mzgq być banalne, a nierzadko mają tło psychospołeczne.

Ludzi w podeszłym wieku irytuje często paternalistyczny stosunek otoczenia.

Traktzwanie ich jak dzieci, stałe pouczanie i karcenie doprowadza da napięć i uczucia rozgoryczenia.

Postawy te spztyka się reż u lekarzy, u których poczucie bezradności przeradza się w opryskliwość i lekceważenie.

Chorzy uskarżają się często na stosunek średniego i niższego personelu, który zwraca się do nich, per babciu"lub, per działku".

Postawy takie upokarzają i nie mają nic wspólnego z współczującym i empatycznym zachowaniem, krurego oczekują OlCjCOCl.

Organizacja opieki psychogeriatrycznej.

Jak już wspominałem, życie ludzkie przedłuża się i wzrasta liczba osub powyżej 65, rż.

Nawet najzamożniejsze kraje nie potrafiły sobie poradzić z organizacją opieki psychogeriauycznej w sposób całościowy.

Z krytyki stacjonarnych form leczenia narodził się ruch samopomocowy, złożony zarówno z opiekunów chorych, jak i profesjonalistów, który oferuje dobrą jakość pomocy w opiece nad ludźmi w podesz (ym wieku.

W niektórych zamożnych krajach stworzono model opieki, ktżry zdał egzamin w rćżnych kręgach kulturowych.

W modelu tym uwzględniona została opieka medyczna, obejmująca nie tylko stacjonarne formy leczenia, ale również formy pośrednie, np.oddziały dziennego pobytu, jak również opiekę środowiskową, łączącą pomoc służb społecznych i organizacji samopomocowych oraz środowiskowych.

W Polsce trwają prace nad zorganizowaniem sieci lnm pomocy dla chorych z zaburzeniami psychicznymi wieku podeszłego.

Stan obecny pozostawia wiele do życzenia.

Dysponujemy I 6 oddziałami (lub pododdziałami) psychogeriauycznymii bardzo skromną liczbą poradni psychogeriauycznych.

Ich liczba z roku na rok zwiększa się.

Poradnie zdrowia psychicznego, poradnie neurologiczne i pzradniegeriatryczne nie są przeważnie przygotowane do udzielania specjalistycznej pomocy psychiatrycznej osobom w wieku podeszłym.

W centralnym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego, opracowanym zgodnie z wymogami ustawy o uchronię zdrowia psychicznego, pomoc psychogeriauycznaznalazła odpowiednie miejsce.

W ciągu najbliższych kilku lat przewiduje się zmianę zadań części oddziałów dużych szpitali psychiatrycznych i przeznaczenie ich na cahdobzwe oraz dzienne oddziały lub pzdoddziałypsychogeriatryczne.

W miastach liczących ponad 100 tysięcy mieszkańców przewiduje się zorganizowanie struktury opieki psychogeriauycznej, w skład której wchodziłaby konsultacyjna poradnia psychogeriatryczna (ukierunkowana na diagnostykę zaburzeń pamięci, ale nie tylko) oraz oddział dzienny.

Wszystkie placówki psychogeriatryczne powinny ściśle współpracować ze stowarzyszeniami pomocy osobom z zaburzeniami et (piennymi (np.z chzrobą Alzheimera) , których liczba stale rośnie.

24.

Somatoterapia zaburzeń psychicznych.

Adam Bilikiewicz, Stanisław Pużyński.

Wstęp.

Przez somatoterapię w psychiatrii rozumiemy leczenie zaburzeń psychicznych metodami biologicznymi.

Termin ten dobrze koresponduje z psychoterapią (leczenie metodami psychologicznymi) i socjoterapią (lecznicze oddziaływania przy użyciu metod społecznych, środowiskowych) .

Podchodząc do chorego w sposób holistyczny, a więc traktując go jaku jedność psychofizyczną osadzoną w konkretnym środowisku, leczenie powinno uwzględniać wszystkie trzy kierunki oddziaływania.

Takie podejście obowiązuje dzisiaj nie tylko w psychiatrii, ale w całej medycynie.

W zależności ud rodzaju zaburzeń psychicznych, udział poszczególnych metzd będzie różny.

W zaburzeniach psychopochodnych (np.w nerwicach) dajemy pierwszeństwo psychoterapii, w zaburzeniach somatogennychpreferujemy metody biologiczne.

Z historycznego punktu widzenia, od niepamiętnych czasów podejmowano próby leczenia chorych psychicznie.

Często jednak postępowanie otoczenia ograniczało się do ich izolowania.

Leczenie, najogżlnicj muwiąc, sprowadzało się do stosowania różnych lekuw uspokajających.

Rozwój aktywnego leczenia w psychiatrii wiąże się z nazwiskiem wiedeńskiego psychiatry Juliusza Wagnera-Jauregga, który w 1917 r.wprowadził zimnicę do leczenia porażenia pzstępującegc.

Trzeba pamiętać, że w tym okresie liczba chorych na kiłę, w tym późną z zaburzeniami psychicznymi, była ogromna.

Leczenie gorączkowe dawało znakomite wyniki, spełniało reż ideał leczenia przyczynowego w psychiatrii.

Kolejnym krokiem w rozwoju metod biologicznych bytu wprowadzenie leczenia snem przez Klaesiego w Bernie w BCZ r.

Pacjentów pobudzonych utrzymywano w stanie przedłużonego snu podając wysokie dawki leków nasennych (Somnifen) .

Ogromnym postępem w leczeniu chorych psychicznie było zastosowanie przez Manfreda Sakela na początku lat trzydziestych śpiączek insulinowych (w 1935 r.ukazała się jego monografia poświęcona leczeniu insuliną chorych na schizofrenię) .

Z niewielkimi wyjątkami, metodę tę współcześnie zarzucono w psychiatrii.

Do metod ipiączkowych zaliczamy też leczenie śpiączkami atropinowymi, ktćrewprowadzili psychiatrzy amerykańscy Forrer i inni w 1949 r.

Pierwsze gruby przy użyciu zmodyfikowanej techniki leczenia przeprowadzono w Europie w 1959 r., a ściśle w gdańskiej klinice.

W ciągu ponad 30 lat śpiączki atropinowe stosowano.

z powodzeniem w Polsce i innych krajach (Czechy, Węgry, Rosja, kraje skandynawskie) .

Aktualnie metoda ta wyszła z użycia ze względu na rozwój nowoczesnej psychofarmakuterapi i.

Mniej więcej równolegle z insulinoterapią weszły do psychiatrii metody leczenia drgawkowego.

Przetrwały zresztą do dzisiaj.

Węgierski psychiatra Meduna po niezbyt udanych próbach z w strząsam i kamforowymi, wprowadził w 1936 r.leczenie wstrząsami kardiazol owymi (penreuazolowymi) .

Cerletti i Bini we Włoszech są natomiast twórcami elektrowstrząsów (niekiedy używa się terminu drgawki elektryczne) , które zastosowali w 1938 r.

Szczegulny rodzą leczenia biologicznego stanowi psychochirurgia.

Pod tym pojęciem rozumiemy zabiegi neurochirurgiczne ze wskazań psychiatrycznych.

Za twórcę psychochirurgii uważamy portugalskiego psychiatrę 1.

Moniza (l 936) .

Amerykanie Freeman i Waus zastosowali praktycznie ideę Moniza dokonując zabiegu na płatach czołowych, tzw.leukotomię lub lobnomię przedczułcwą.

Ze względu na ujemne następstwa psychopatologiczne, psychochirurgia w takim ujęciu zestala zarzucona.

Szczytowym osiągnięciem aktywnych metod leczenia w psychiatrii jest psychofarmakoterapia, której rozwal datuje się od lat pięćdziesiątych, tj.od chwili zsyntetyzowania chlorpromazyny w 1950 r.

Ściśle biorąc wcześniej, bo w 1948 r.

Weber wprowadził do leczenia psychoz rezerpinę (napar z liści rauwolfistosowam był od wieków w medycynie indyjskiej w leczeniu zaburzeń psychicznych) .

Alkaloidy rauwolfii nie mają już dzisiaj zastosowania w psychiatrii ze względu na ryzyko zbyt wielu powikłań.

Wprowadzenie neuroleptyków (leków przeciwpsychotyczngych) , a później lekćwprzeciwlepresyjnych, zmieniło nie tylko oblicze instytucji psychiatrycznych, ale otworzyło nowe możliwości badawcze nad patogenezą zaburzeń psychicznych.

Dale asumpt do badań doświadczalnych.

Leczenie wstrząsowe (sejsmoterapia) .

Scjsmnerapia polegała pierwotnie na wywoływaniu w warunkach kontrolowanych uogólnionego napadu drgawkowego (skurcze mięśniowe, drgawki kloniczna-tzniczne, hipoksja, wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie tętna, a przede wszystkim przerwa w strumieniu świadomości) .

Można go wywołać za pomocą środków farmakologicznych albo prądu elektrycznego.

Dawniej stosowano je bez osłony.

Dzisiaj zabiegi prowadzi się w znieczuleniu ogólnym z użyciem preparatów zwinczających mięśnie.

Termin, leczenie wstrząsowe"próbowano wyeliminować ze słownika medycznego ze względu na jego ujemne (jatropwogenizujące) oddziaływanie na wyobraźnię pacjenta.

Nie wymyślono jednak lepszego określenia.

Leczenie drgawkowe jest terminem niesłusznym, gdyż stosowanie leków, kuraryzujących"eliminuje drgawki.

Leczenie pentetrazolem.

Do leczenia stosuje się najczęściej BP%roztwór Cardiazolum.

Pzdejmowano w przeszłości próby z kamforą i fluoroetylem (lndoklun) do wdychania.

Środki farmakologiczne w leczeniu wstrząsowym zostały obecnie na świecie wyeliminowane.

Penretrazol polany szybko dożylnie.

w dawkach od 2 do 8 mi wywzłuje napad drgawkowy poprzedzony bardzo dla chorego nieprzyjemnym przeżyciem (odpowiadającym napadowi częściowemu: silny lęk, napadowe zjawiska zmysłowe, wrażenie, zapadania się"itd.

Usunięcie tej metody leczenia z terapii psychiatrycznej uważam za słuszne, gdyż ma ona cechy lękotwórcze, a więc represyjne.

Leczenie elektrowstrząsami (EW) .

Mimo sceptycznych opinii wrćżącychzmierzch wstrząsom elektrycznym i próbom dezawuowania ich w oczach opinii publicznej (szczególnie szkodliwy wpływ wywierają niektórzy dziennikarze strasząc chorych i ich rzdziny nieświadomych strony technicznej zabiegżw) , pozostają one nadal skuteczną metodą leczenia w psychiatrii, niekiedy ze wskazań życiowych.

Od czasu ich wprowadzenia (tj.od blisko 60 lat) , technika zabiegćwprzeszła istotną ewolucję.

Używa się specjalnych aparatów, tzw.konwulsaturów, które pozwalają precyzyjnie dawkować napięcie, natężenie i czas przepływu prądu.

W nowoczesnych aparatach wszystkie re parametry są zsynchrznizowane i wymagają jedynie regulowania czasu przepływu prądu (0, 1-1, 5 s) .

W okresie, gdy zabiegi wykonywano bez osłony środkćw przeciwdrgawkowych, regulowanie owych parametrów uzależnione było ci wystąpienia uogólnionego napadu drgawkowego.

Tylko te zabiegi były bowiem leczniczo skuteczne.

Dzisiaj, w nowoczesnych aparatach do EW kierujemy się odpowiedzią bioelektryczną (wystąpienie w EEG uogólnionej czynności napadowej wysokonapięciowychiglic i fal ostrych) .

Aparaty re powinny zatem mieć monitor z możliwością obserwacji EIG.

Kolejną modyfikacją techniki EW jest zmiana charakteru prądu.

W aparatach tradycyjnych stosowano prąd zmienny około 50 c*s, o napięciu 320 V i natężeniu około 300-400 mA.

Jednym z przykrych dla chorego objawów ubocznych EW są zaburzenia pamięci.

Badania wykazały (Gromska, Stefanowicz, l 99 O) , że wad tych nie ma metoda, EW impulsami szpilkowymi", w której w odróżnieniu od sposobu tradycyjnego, polegającego na stosowaniu, fali sinusoidalnej", stosuje się ciąg prostokątnych impulsów o małym wspń (czynniku wypełnienia, przy rej samej amplitudzie impulsćw, co w metodzie poprzednio powszechnie używanej.

, EW szpilkowe'umożliwiają zredukowanie energii impulsćw ze 170 J przy fali sinusoidalnej do 22 J przy fali pulsującej, co daje w efekcie parametry mające optymalną wartość stymulacji, przy minimalnej ilości energii, a więc dające niewielkie działanie patogenne na*#un.

Profil impulsów jest podobny do naturalnych potencjałów występujących w mózgu.

Aparaty tego typu są dostępne w Polsce i znalazły już zastosowanie w wielu klinikach i szpitalach.

Istotną modyfikacją leczenia EW jest możliwość ustawiania elektrod nie tylko dwuskroniowo, ale również na jednej pulkuli mózgu tniedominującej) , co zmniejsza nasilenie powsuząsowych odczynów amnestycznych.

Mechanizm działania leczniczego EW nie jest do końca poznany.

Wiele wskazuje na to, że ich wpływ podobny jest du działania leków przeciwdepresyjnych.

Powtarzany wstrząs elektryczny zmniejsza liczbę postsynaptycznych receptorów p-adrenergicznychoraz presynaptycznych receptorów o, -adrenergicznych i presynapiycznych receptorów D..

Zmniejszenie gęstości receptorów p-adrenergicznych powoduje zmniejszenie aktywności cyklazy adenylowej zależnej cd NA.

Wymienione zjawiska wywołane powtarzanymi EW w układzie noradrenergicznym i dupammergicznymsą identyczne ze zmianami występującymi w przewlekłym podawaniu prawie wszystkich leków przeciwdepresyjnych (Mielesz, l 987) .

Od strony praktycznej EW stosuje się przeważnie co drugi dzień (trzy razy w tygodniu) , w rzadkich przypadkach codziennie.

Na kurację przypada 10-12 zabiegżw.

Leczenie wstrząsowe stosuje się współcześnie w ciężkich przypadkach depresji endogennej, zwłaszcza gdy istnieje duże ryzyko samobójstwa i gdy zawiodły metody leczeniu farmakologicznego.

Na drugim miejscu należy wymienić zespoły katatoniczne i hipokinetyczne z osłupieniem.

Negatywizm chorych, odmawianie zażywania leków i spożywania posiłków stanowią wskazania życiowe do leczenia EW.

U chorych tych wystarczą niekiedy 2-3 zabiegi, aby uzyskać spektakularny efekt leczniczy.

Przeciwwskazaniami są: niewydolność krążenia, ciężkie choroby somatyczne i choroby organiczne mćzgu.

Zaawansowany wiek nie stanowi przeszkody do leczenia pod warunkiem dobrego stanu ogólnego chorych.

Leczenie farmakologiczne.

Farmakoterapia tradycyjna.

Mówiąc o leczeniu farmakologicznym zaburzeń psychicznych w nowoczesnym znaczeniu, ma się na myśli stosowanie leków psychotropowych.

Leki psychotropowe w ścisłym znaczeniu wprowadzono do psychiatrii dopiero na początku lat pięćdziesiątych.

Przez farmakoterapię tradycyjną należy zatem rozumieć różne leki, stosowane-wbrew określeniu-również aktualnie do leczenia różnych objawów psychzpatolugicznych.

Ze względu na szczupłość miejsca poświęcimy im kilka uwag, odwołując się do ogólnej wiedzy farmakologicznej czytelnika.

Leki te dzieli się na: pobudzające i hamujące o u n., działające na układ autonomiczny oraz: hormony, witaminy, środki odżywcze i tonizujące.

W lecznictwie psychiatrycznym spełniają one rolę pomocniczą, zwłaszcza gdy chodzi o leczenie psychoz.

W leczeniu nerwic lepiej unikać wszelkiej farmakoterapii.

Ma ona zazwyczaj charakter leczenia objawowego, a nie przyczynowego.

W miejsce objawów ustępujących pojawiają się nowe.

Środek farmakologiczny, sankcjonuje"nerwicę lub objaw nerwicowy, postrzegane tak przez pacjentów i lekarzy jako przejaw choroby, w znaczeniu bwmedycznym.

A ta, zgodnie z atrybutami cierpienia niezawinionego (podobnie jak choroby somatyczne) , pociąga za sobą, w przekonaniu pacjentów, ale i wielu lekarzy, konieczność leczenia farmakologicznego i przywileje w rodzaju zwolnienia lekarskiego, , oszczędzającego trybu życia", leczenia sanatoryjnego, a w końcu renty.

Psychoterapia nerwic podtrzymuje więc, funkcjonowanie w roli chorego".

Właściwym postępowaniem jest psychoterapia zmierzająca do rozwikłania przyczyny zbjawów, a tym samym ich usunięcia.

Pisze o tym prof.

Cedet.

Jeżeli decydujemy się na środki farmakologiczne, to jedynie krótko i w określonym celu-np.dla zmniejszenia poziomu lęku utrudniającego psychoterapię.

Odrębne miejsce wśród farmakologicznego arsenału środków odgrywają leki przeciwdrgawkowe (przeciwpadaczkowe) .

Są one przedmiotem zainteresowania psychiatrii z powodów, które wyłożyliśmy poprzednio pisząc c aspektach psychiatrycznych palaczek.

Wśród licznych grup leków przeciwpadaczkowych wyróżniamy szczególnie te, które wpływają korzystnie na stan psychiczny chorych np.karbamazepina (Amizepin-.

Pcha", Tegretol-, Geigy') , łagodząc organiczne zaburzenia oscbzwości, ale również te, które nie mają niekorzystnego.

działania ubocznego w postaci nadmiernej senności, apatii i szybkiegz uzależnienia (dotyczy to zwłaszcza barbituranów i pochodnych benzodiazepin: diazepam, klonazepam, niuazepam itd.

Szczegółowych danych na temat leków przeciw padaczkowych czytelnik powinien szukać w podręczniku neurologii.

Psychofarmakoterapia (farmakoterapia nowoczesna) .

Będzie tutaj mowa o leczeniu środkami (lekami) psychotropowymi.

Nazwą tą obejmujemy w zasadzie substancje, które działają na zkreślone układy receptcrowe xu n.człzwiekai zmieniają w sposób istotny jego stan psychiczny.

Działanie to może być uspokajające albo pobudzające, poprawiając nastrój (euforyzujące) lub obniżające wzmożone samopoczucie (np.przeciwmaniakalne) , przeciwlękowe (anksjolityczne) , przeciwpsychztyczne (antypsychutyczne, psychzzolityczne) lub psychozo twórcze (psychomimetyczne, halucynogenne) .

Nie udowodniono do końca wpływu leków psychotropowych na proces chorobowy leżący u podłoża psychoz endogennych, znoszą jedynie lub tłumią zarówno podmiotowe dolegliwości pacjentów, jak i przedmiotowo stwierdzane objawy i zespoły.

Wskazania dz ich stosowania nie opierają się zatem na rozpoznaniu nozologicznym, lecz biorą za podstawę objawy lub zespoły objawów (symptomy albo syndromy) , stąd działanie ich określamy jako symptomolityczne albo syndromolityczne.

Klasyfikacja leków psychotropowych.

Istnieje wiele podziałów opartych na: budowie chemicznej, mechanizmach biochemicznych, neurofizjologicznych, farmakologicznych, psychologiczna-doświadczalnych albo kliniczna-leczniczych.

Dla celćw niniejszego podręcznika najbardziej przydatne wydaje się zestawienie leków wedle ich zastosowania klinicznego.

W każdej z grup mzgą znajdować się leki z rćżnej budzwiechemicznej i luzujące się między sobą mechanizmem działania.

Istotne jest jednak działanie kliniczne leków.

Podział ren przedstawia się następująco: Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) .

Leki przeciwdepresyjne.

Leki przeciwlękowe (anksjolityczne) .

Leki pobudzające (psychostymulujące) .

Leki noutropuwe, prokognitywne (geriatryczne) .

Leki nasenne (hipnotyczne) .

Leki tymoprufilaktyczne (np.sole litu, karbamazepina, pochodne kwasu walproinowego itp.

) .Leki przeciwparkinsonowskie.

Inne leki psychotropowe (np.disulfiram s Anticol-"Poiła", chlormetiazc (ha.

Środki psychozotwórcze, psychodysleptyczne lub halucynogenne.

Działanie syndromolityczne mają dwie pierwsze grupy w powyższym zestawieniu.

Biorąc pod uwagę ich znaczenie w psychiatrii, poświęcamy im najwięcej uwagi.

Należy wyraźnie podkreślić, że każdy lek psychotropowy ma.

tylko jedną nazwę nadaną mu przez Światową Organizację Zdrowia.

Nazwa międzynarodowa (generic name) posiada polską transkrypcję (np.chlorpromazyna, amitryptylina, doksepina, diazepam) .

Ponadto poszczególne leki (lub preparaty) mają nazwy własne, nadane im przez producenta.

Niektóre leki posiadają zatem kilka, a nawet kilkadziesiąt nazw.

Obowiązuje nazwa międzynarodowa.

Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki).

Adam Bilikiewicz.

Podstawowe cechy leków przeciwpsychotycznych.

Neuroleptykami nazywa się tradycyjnie leki, które wpływają swoiście na objawy psychztyczne, usuwając zespoły przebiegające z omamami i urojeniami (działanie przeć iwwytwórcze, syndromolugiczne) .

Nazwę neuroleptyki wprowadzili w 1955 roku Dehy i Deniker dla środków charakteryzujących się tym, że: 1.

Działają zobojętniająca bez skutku narkotycznego: 2.

Wpływają na sferę napędu psychoruchowego, najczęściej uspokajająco w stanach podniecenia, ale także i aktywizująco w stanach zahamowania: 3.

Powodują cofanie się wielu ostrych i przewlekłych stanów psychotycznych przebiegających z omamami i urojeniami (np.w psychozach paranoidalnychcj 4.

Mają zdolność neutralizowania objawów psychopatologicznych, wywołanych przez środki psychozotwórcze (psychodysleptyczne) : S.

Oddziałują na układ pozapiramiduwy (objaw neuroplegii) i wywołują wiele objawów wegetatywnych ośrodkowych i obwodowych.

Mechanizm działania leków neuroleptycznych jest dzisiaj wiązany głównie z osłabieniem przekaażnicrwa dopaminergicznego, ale również serotoninergicznego.

Większość neuroleptyków wywiera również wpływ na inne układy neuroprzekażnikowe.

Leki te działają adrenolitycznie, przeciwhistuninowo, a niektóre przeciw cholinergicznie.

Biorąc pod uwagę mechanizm działania neuroleptyków na poszczególne receptory, stosuje się niekiedy podział dychutymiczny na leki nieselektywne, tj.działające na różne układy neuroprzekażnikowe i selektywne, kiedy istnieje możliwość wybiórczego wpływu na te receptory, od których zależy efekt leczniczy z jednoczesnym wyeliminowaniem wpływu na inne układy neuroprzekażnikowe, ci hamowania których zależą objawy niepożądane.

Neurony i receptury Dy znajdują się w różnych strukturach mózgu, ale przede wszystkim w prążkowiu (układ nigrosuiatalny związany z regulacją czynności motorycznych) , w strukturach układu limbicznego i kory (układ mezolimbiczny i mezokonykalnyregulacjaczynności emocjonalnych) i w podwzgćrzu (układ lejkcwo-przysadkowy związany z wydzielaniem niektórych hormonów, zwłaszcza prolaktym) .

Działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków zależy ud wpływu tych leków na przekażnictwo dopaminergiczne w układzie limbicznym: blokowanie receptorów.

Dy w układzie nigrostriwalnym jest przyczyną wielu objawów niepożądanych, przede wszystkim zespołu pczapiramidowego (tzw.parkinsonizmu polekowego) i późnych dyskinez.

Te ostatnie występują po dłuższym stosowaniu neuroleptyków, wskutek wytworzenia się nadwrażliwości i zwiększenia liczby posrsynaptycznychreceptorów D.

Z wyników badań ostatnich lat wynika, że neuroleptyki wykazują powinowactwo dc luźnych receptorów dopaminergicznych od D do D.

Większość znanych neuroleptyków działa na receptory 1, i D i dlatego ich blokada ma głćwny wpływ na objawy psychotyczne.

Rola pozostałych typów receptorów dupaminowych nie jest jeszcze dz końca wyjaśniona.

W związku z pojawieniem się nowych, tzw.atypowych neuroleptyków, które poza wpływem na układ dopaminergiczny wpływają na układ serotoninergiczny (receptory 5-HT, ) , wzrosło zainteresowanie receptorami tego układu i ich rolą w patnnechanizmiepsychoz schizofrenicznych.

Szczególnie silny wpływ na przekażnictwoserutoninergiczne wywierają takie, nietypowe'neuroleptyki, jak: klozapina, olanzapina, znepina, senindul, risperidon i amperozyd.

O niekturych lekach z rej grupy będzie jeszcze mowa w dalszej części rozdziału.

Dzisiaj już wiadomo, że profil kliniczny działania przeciwpsychctycznegoneuroleptyków zależy od ich wpływu na określone układy neuroprzekażnikowe.

Przeciwwytwórcze działanie leków zależy ud hamowania receptorów D" wpływ na receptory 5-HT, zmniejsza nasilenie objawów negatywnych (albo podstawowych według E.

Bleulera) w schizofrenii.

Do leków z grupy atypowych neuroleptyków o takim mechanizmie działania zalicza się risperidon, ale również niektóre z wymienionych powyżej.

Dążeniem psychofarmakologii jest synteza takich neuroleptyków, które ubek skutecznego działania przeciwpsychotycznego wywoływałyby znikomy wpływ uboczny.

Klasyfikacja i profil działania.

Liczba leków neuroleptycznych jest ogromna i ciągle się powiększa.

Dotąd opisano ponad 200 substancji, które wykazują działanie przeciwpsychotyczne.

Jak podaje Pużyński (l 996) , liczba neuroleptyków zarejestrowanych na świecie sięga 80.

W Polsce zarejestrowane są 24 leki neuroleptyczne (łącznie 43 preparaty) , a kilka lekuw najnzwszej generacji czeka na rejestrację lub jest w trakcie badań przedrejesuacyjnych.

Trzeba jednak pamiętać, że tylko część neuroleptyków ma istotne znaczenie w terapii psychoz, inne spełniają rolę leków uzupełniających.

W codziennej praktyce lepiej, żeby lekarze posługiwali się neuroleptykami dobrze poznanymi, a stosowanie nowych leków, o nie sprawdzonej skuteczności pozostawili wysoko specjalistycznym ośrodkom klinicznym.

Grupa neuroleptyków jest niejednolita pod względem budowy chemicznej, co ilustruje poniższe zestawienie.

Na podstawie praktyki klinicznej podzielono je również na leki c działaniu silnym, pośrednim i słabym.

Działanie to zależy od próg u n e u re I eptyc z n ego (najniższa dawka usuwająca objawy wytwórcze) , siły neuroleptycznej (odnosi się ona du chlorpromazyny, której silę ustalono umownie na "I') i osobniczej, indywidualnej wrażliwości każdego chorego.

Podział neuroleptyków ze względu na ich budowę chemiczną przedstawia się następująco (według Pużyńskiego, l 996 k 26-Psychiatria.

Neuroleptyki o budowie trą (pierścieniowej: pochodne fenotiazyny alifatyczne, piperydynowe, piperazynowe, pochodne azafenotiazyny, pochodne tioksantenu, pochodne dibenzepiny.

Xeuroleptyki o budowie czteropierścieniowej.

Neuroleptyki o innej budowie wielopierścieniowekpochodne butyrofenonu: piperydynowe, piperazynowepochodne difenylobutyloaminy, pochodne benzamidu, pochodne indolu, pochodne rauwolfi, pochodne benzochinolizyny, inne leki o budowie pięciopierścieniowej.

Leki o działaniu neuroleptycznym o innej budowie: neuroleptyki o budowie dwupierścieniowej, imidazolidiony.

Za kryterium podziału można też przyjąć charakterystykę kliniczną neuroleptyków, gdyż ich działanie nie jest jednakowe w sensie wpływania na poszczególne objawy psychopatologiczne.

Byłyby to neuroleptyki działające przede wszystkim: Uspokajająco (w stanach pobudzenia ruchowego) : Przeciwwytwórczo (wpływ na objawy pozytywne) : Aktywizująco na napęd psychoruchowy, przeciwautystycznie i przeciw objawom negatywnym: Wpływające korzystnie na obniżony nastrój (tymoneuroleptykikHipnosedatywnie.

Ze względów praktycznych podaję poniżej alfabetyczne zestawienie leków neuroleptycznych stosowanych w Polsce (zarejestrowanych) , z uwzględnieniem optymalnego dawkowania.

Zestawienie to pomija budowę chemiczną leków.

Tabela 9.

Leki neuroleptyczne stosowane w Polsce (zarejestrowane).

Podajemy w kolejności: po a) nazwa chemiczna leku (nazwa preparatu), po b) dawka dobowa w mg, po c) wskazania.

a) Alimemazyna (Theralene),

b) 50-600,

c) słabe działanie antypsychotyczne.

a) chlorpromazyna (Fenactil),

b) 300-700,

c) działanie przeciwpsychotyczne.

a) Chlorprotyksen (Chiorprothixen),

b) 150-400,

c) słabe działanie przeciwpsychoiyczne, uspokajające i ułatwiające sen.

a) Flufenazyna (Mircnil, Mirenil prolong.)

b) 1-20, 20-40,

c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, aktywizujące.

a) Flupentyksol (Piuanxol, Fluanxol Depot),

b) 3-6, 20-40,

c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, aktywizujące.

a) Fluspirylen (Imap),

b) 2-10 co tydzień,

c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, przeciwautystyczne.

cd.tab.9.

a) Haloperydol,

b) 10-20,

c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.

a) Halopelidol, Haloperidol decanoast, Decaldol Depot),

b) 50-150 co 2-3 tygodnie,

c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.

a) Klopemyksol (Sordinol),

b) 60-120,

c) działanie przcciwpsychotyczne, sedatywne.

a) Klozapina (Klozapol, Leponex),

b) 200-600,

c) silne działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne; stosuje się w opornych na inne neuroleptyki przypadkach schizofrenii.

a) Lewomepromazyna (Tisercin),

b) 100-300,

c) słabe działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne, słabe przeciwdepresyjne.

a) Penfiurydol (Semap),

b) 5-20 co tydzień,

c) słabe działanie przcciwpsychotyczne, przeciw autystyczne, aktywizujące.

a) Pernazyna (Pernazin, Taxilan),

b) 200-600,

c) działanie przeciwpsychotyczne, dobru tolerancja.

a) Perfenazyna (Trilafer, Trilafon enanthate),

b) 24-72 (100-200 c0 2 tygodnie),

c) silne działanie przeciwpsychnyczne.

a) Pimozyd (Orap),

b) 5-10,

c) działanie przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.

a) Pipotiazyna (Pipartii),

b) 10-20,

c) działanie przeciwpsychotyczne, antyautystyczne.

a) Prochlorupernazyna (Chloropernazinum, Stemetil) Pro mazyna (Promaziri),

b) 50-100,

c) słaby neuroleptyk, wyraźne działanie przeciwwymiotne.

a) Promazyna (Promazin),

b) 300-800,

c) słabe działanie przeciwpsychctyczne, sedatywne, dobra tolerancja.

a) Risperidon (Rispolept, Risperdal),

b) 1-8,

c) działanie przeciwpsychotyczne, poprawiające nastrój, antyautystyczne i przeciw objawom negatywnym.

a) Sulpiryd (Eglonyl, Meresa),

b) 200-800,

c) słabe działanie przeciwpsychnyczne, przeciwdepresyjne, lekko aktywizujące w małych dawkach, dobra tolerancja.

a) Tiorydazyna (Thioridazin, Thioridazin "prolongatum"),

b) 300-600,

c) słabe działanie przeciwpsychnyczne, sedatywne, słabe przeciwdepresyjne.

a) Thiotiksen (Nayane),

b) 20-40,

c) działanie przeciw psychotyczne, przeciwautystyczne, aktywizujące.

a) Tryfluopernazyna (Apo-Trifluopcrnazine, Stelazin, Terfluzin),

b) 30-40,

c) działanie przeciw psychotyczne.

a) Tryfluperydol (Trisedy1)

b) 2-5,

c) działanie przeciwpsychotyczne, sedatywne.

a) Zaklupentyksol (Clupixol, Clopixol Acuphase, Clopixol Depot),

b) 20-50 (dot.

pierwszego i drugiego), 50-100 co 2-3 dni (dot.

trzeciego), 100-200 co 2-3 tygodnie (dot.

czwartego leku),

c) silny wpływ sedatywny, działanie przeciwpsychotyczne.

Metabolizm i farmakokinetyka.

Dostępność biologiczna neuroleptyków jest największa po podaniu dożylnym, chociaż ze względu na niebezpieczeństwo objawów ubocznych i powikłań sposobu tego używamy rzadko.

Po podaniu doustnym, część leku nie wchłania się wcale i jest w postaci nie zmienionej wydalana z kałem.

Duża część leku przenika barierę jelitoókrew i przez żyłę wrotną dociera do wątroby.

Tutaj częściowo podlega metabolizacji-częściowo wchłania się do krwiobiegu, a częściowo wraz z żółcią wydala się do przewodu pokarmowego.

Biorąc pod uwagę stan psychiczny chorych, którzy w pierwszym okresie odmawiają zażywania leków (brak poczucia choroby, urojeniowa obawa otrucia, negatywizm) , najbardziej optymalną drogą podawania leku są wstrzyknięcia domięśniowe.

Po kilku dniach, gdyż nie należy się trzymać sztywnych schematów, chory dostaje lek doustnie.

Ponieważ większość metabolitów neuroleptyków odznacza się słabą aktywnością psychotropową, zależy nam na tym, aby jak mawięcej wolnego leku przeniknęło przez barierę krew-mózg.

Droga dożylna i domięśniowa podawania leku służy temu najlepiej.

Nie jest to jednak możliwe na dłuższą metę.

Dzięki badaniom farmakokinetycznym wytwarza się neuroleptyki w postaci wolno wchłaniających się kapsułek i tabletek.

Zapewniają one równumierniejszą dostępność biologiczną leku.

Przykładem może być Thioridazinprolongatom 0.

2, Poiła".

Inną formą neuroleptyków o przedłużonym działaniu są domięśniowe postacie, depot", które wstrzykuje się raz na 2-3 tygodnie.

Częściej spotykane neuroleptyki o przedłużonym działaniu wyszczególniono w tabeli 9.

Neuroleptyki, depn"są skuteczne, omijają bowiem metabolizm jelitowy i pierwotny pasaż przez wątrobę: są bezpieczne, gdyż pozwalają na osiągnięcie i utrzymywanie się stałego stężenia leku we krwi: wygodne w użyciu, ponieważ nie zmuszają chorego do przestrzegania codziennych godzin zażywania leku.

Ujemną stroną tej postaci neuroleptyków mogą być objawy niepożądane, występujące rzadko, które zmuszeni jesteśmy łagodzić bez mzżliwości natychmiastowego odstawienia tych leków.

Wskazania i zasady postępowania leczniczego.

Wskazania można podzielić na trzy kategorie w zależności od działania uspokajającego, przeciwpsychotycznego i aktywizującego neuroleptyków.

Silnie tłumiące neuroleptyki (lewupromazyna, chlorpromazyna, pochodne butyrofenonu w większych dawkach i klozapina) stosuje się we wszystkich stanach pobudzenia psychoruchowego, a więc w stanach maniakalnych, psychozach schizofrenicznych, w powikłaniach psychotycznych (psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości) chorób somatycznych, w niektórych postaciach depresji z niepokojem ruchowym, w starczych stanach pobudzenia i organicznych zaburzeniach osobo MOŚCI.

W leczeniu zespołów psychotycznych z objawami wytwórczymi (psychozy paranoidalne, paranoiczne i paralreniczne typu halucynoz) wskazane są pochodne alifatyczne i piperydynowe fenotiazyny, niektóre pochodne tiuksantenowe, klozaDlOtt.

W stanach zahamowania katatonicznego z mutyzmem i negatywizmem stosuje się neuroleptyki aktywizujące (pochodne piperazynowe fenotiazyny, flupentyksolz grupy tioksantenów, ewentualnie pochodne difenylbutyloaminy, indolowe i benzamidowe.

Niektóre neuroleptyki mają pewne (syrnptomolityczne) działanie przeciwdepresyjne, stąd określa się je jako tymoneuroleptyki (lewoprnnazyna, tiorydazyna, chlorprotyksen, sulpiryd itp) .

Mają one znaczenie wspomagające w leczeniu depresji lub służą do leczenia objawów depresji w przebiegu psychoz schizofrenicznych.

W związku z pojawieniem się tzw.leków neuroleptycznych atypowych, do których obok starszego leku klozapiny (Klozapol, Leponex) , należy risperidon (Rispolept) , olanzapina, zotepina, sertindol i amperozyd, istnieją dzisiaj możliwości wpływania nie tylko na zespoły psychotyczne z urojeniami i omamami (objawami wytwurczymi, pozytywnymi) , ale również na objawy podstawowe, osiowe lub negatywne schizofrenii.

Działanie to uwzględniono w tabeli 9.

Jak już była mowa, neuroleptyki podaje się przeważnie doustnie.

Jedynie na początku leczenia psychoz wstrzykuje się je domięśniowo 3-3 razy na dobę.

Po kilku dniach przechodzi się na dawki doustne, które podwajamy ze względu na gorszą dostępność biologiczną.

Przy leczeniu psychoz obowiązuje zasada, że rozpoczynać należy od średnio silnie działających neuroleptyków.

Gdy leczenie prowadzone przez 4-6 tygodni nie daje skutku, trzeba rozważyć zmianę leku na silniej działający.

Dawkowanie neuroleptyków zwiększa się stopniowo w ciągu 6-10 dni, aż do osiągnięcia dawek optymalnych.

Cały okres trwania kuracji i dawkowania zależy od stanu psychicznego chorego i nasilenia objawów niepożądanych.

Inne zasady obowiązują w leczeniu szpitalnym, a inne w ambulatoryjnym.

Ze zrozumiałych względów w leczeniu ambulatoryjnym leki podaje się doustnie (niekiedy domięśniowo w postaci, depot') w odpowiednio niższych dawkach.

Przy stosowaniu doustnym można podawać małe dawki neuroleptyków w ciągu dnia, a większą na noc.

Praktykuje się też jednorazową dawkę dobową na noc, co umożliwia pacjentowi większą wydajność psychofizyczną w ciągu dnia (jest to ważne u osób uczących się i pracujących) .

Cennym sprawdzianem praktycznym jest zachowanie się stężenia leku we krwi (terapia monitorowana) .

W miarę poprawy stanu psychicznego choregu ustalamy tzw.dawkę podtrzymującą, którą pacjent zażywa pod kontrolą lekarza w poradni.

Czas stosowania dawek podtrzymujących zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od rozpoznania, podłoża psychozy, przebytych nawrotów psychotycznych i motywacji pacjenta.

Mit o "dożywotnim"zażywaniu neuroleptyków odizucany.

O farmakologicznych sposobach zapobiegania nawrotom psychoz pisze prof.

J.

Rybakowski.

Przeciwwskazania.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania neuroleptyków jest cisawica (Choroba Addisona) , szczególnie w fazie dużej dekompensacji hormonalnej i metabolicznej, w której pojawianie się zaburzeń psychicznych jest zjawiskiem częstym (zespoły depresyjne, paranoiczne, a rzadziej psychozy schizofrenoidalne) .

Podobnie jak przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, należy zachować.

ostrożność w jaskrze, zatrzymaniu moczu, przeroście gruczołu krokowego i zwężeniu odźwiernika.

U osób ze zmianami naczyniowymi (miażdżyca) i zaburzeniami krążenia, a także w przypadkach organicznego uszkodzenia*#u n., lepiej stosować pochodne butyrofencnu niż neuroleptyki trą (pierścieniowe (pochodne fenotiazyny, tioksamenu, dibenzoazepinyt.

Ponieważ neuroleptyki wzmagają działanie leków nasennych (szczególnie barbituranów) , alkoholu, opiatów i innych leków przeciwbólowych-nie można ich podawać w zatruciach tymi środkami.

Duże trudności lecznicze mogą powstać u chorych psychicznie z marskością wątroby i niewydolnością nerek.

Działania niepożądane i powikłania.

Z punktu widzenia praktyki klinicznej ważne znaczenie ma rozdzielenie objawów niepożądanych (ubocznych) i powikłań.

Objawy uboczne skłaniają lekarza do korygowania efektów ubocznych neuroleptyków poprzez optymalizację dawkowania leku, dołączenia leków korygujących i zachowania przez pacjenta środków ostrożności (np.unikania gwałtownych wysiłków dla zapobieżenia ortustatycznym spadkom ciśnienia tętniczego krwi) .

Powikłania mają bądź charakter zdarzeń gwałtownych i dramatycznych, wymagających intensywnych działań ratujących życie, bądź objawów przewlekłych, skłaniających do zaniechania dalszego leczenia neuroleptykami.

Niekiedy jednak nie da się przeprowadzić ostrej granicy między działaniem ubocznymi powikłaniem.

Wyróżniasięobjawy uboczne (n i e p o z ą d a n et somatyczne (neurologiczne, wegetatywne i inne) i psychopatologiczne.

Do objawów neurologicznych zalicza się: wczesne dyskinezy, zespół parkinsonoidalny, akatyzję i rasykinezję zraz późne dyskinezy (te ostatnie mogą mieć charakter nieodwracalnego powikłania-, tardive dyskinesia') .

Wczesne dyskinezy przejawiają się jako napadowe dystenie hiperkinetyczne, dotyczą zwłaszcza młodych pacjentów (kurczowe wysuwanie języka, napady spojrzeniuwe, hiperkinezy mięśni mimicznych, szczękościsk albo otwarcie ust, dystenie rorsyjne mięśni szyi i kończyn ążrnych) .

Pojawiają się w pierwszych dniach albo tygudniach leczenia i ustępują szybko, nawet pc pojedynczej dawce leków przeciwparkinsonowskich.

Zespół park insonowski (albo parkinsonoidalny) wyraża się ogólnym zmniejszeniem ruchliwości, zubożeniem mimiki, zwiększeniem napięcia mięśniowego, drżeniem rąk.

Polekowy parkinsonizm jest zwykle symetryczny.

Nie zaleca się rutynowa zapobiegawczego stosowania lekćw przeciwparkinsonowskich, gdyż objawy ustępują samorzutnie lub w wyniku zmiany dawki leku.

Akatyzja (niemożność usiedzenia na miejscu) występuje równocześnie z tasykinezj ą (przymus ciągłego chodzenia, lub przynajmniej przebierania nogami) .

Poprawa następuje po zmniejszeniu dawki leku lub pc zmianie na inny neuroleptyk (wynik indywidualnej wrażliwości) .

Późne objawy dyskinetyczne i przewlekłe zespoły hiperkinetyczne wyrażają się różnorodnością ruchów mimowolnych.

Najczęściej dotyczą mięśni twarzy i ust.

W piśmiennictwie anglojęzycznym ujmuje się je jako zespół BOM (bucco-lingual-masticwcry syndrnne) .

Mzgą jednak obejmować inne.

grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy ssania, żucia, mlaskania, wysuwanie i drżenie języka tiki i grymasy twarzy, rzadziej odsiebnych części kończyn.

Objawy te pojawiają się po długotrwałym stosowaniu silnych neuroleptyków (głównie fenotiazynowych) lub w wyniku nagłego ich odstawienia.

Są niekiedy błędnie rozpoznawane jako objawy histeryczne, stereotypie i dziwactwa ruchowe itd.

Wegetatywne obj awy uboczne są pochodzenia zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego.

Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon śluzowych jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji, zaparcie stolca, przyspieszenie akcji serca) lub wpływu na układ adrenergiczny (ślinotok, ziewnę poty, łzawienie, naoliwienie twarzy) .

Inne obj awy somatyczne mogą dotyczyć obrazu krwi, zmian dermatologicznych, układu pokarmowego, układu wewnątrzwydzielniczego.

Jeżeli chudzi o obraz krwi, to w pierwszych tygodniach leczenia pojawia się na ogół leukopenia, później przejściowa eozynofilia.

Pod względem dermatologicznym w pierwszych 4 tygodniach leczenia mogą wystąpić różne postacie wykwitów skórnych.

Mają one charakter alergiczny, wymagają zatem włączenia (na krótko) leków przeciwalergicznych (wapń, prometazyna) .

Przy stosowaniu pochodnych fenniazynyistnieje ryzyko fotusensybilizacji.

Chorym zaleca się unikanie kąpieli słonecznych.

Ciężkie rumienie w następstwie nasłonecznienia zalicza się do powikłań.

Neuroleptyki powodują przejściowe dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: uporczywe zaparcie w wyniku zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego, cholestazę wewnątrzwątobuwą (alergiczny obrzęk wewnątrzwątrubowychprzewodów żółciowych) u chorych leczonych pochodnymi fenotiazyny, niekiedy nudności i wymioty.

Z objawów wewnątrzwydzielniczych obserwuje się u kobiet (zwłaszcza po benzamidach-sulpirydzie) zaburzenia miesiączkowania i mlekotok.

U mężczyzn ginekomastię (neuroleptyki zwiększają stężenie prolaktyny we krwi) .

Objawy psychopatologiczne polegają na uczuciu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach uwagi, chwilowym obniżeniu nastroju.

Dolegliwości te na początku kuracji nie budzą niepokoju, gdyż szybko ustępują.

Przy dłuższym leczeniu wymagają korekcji, np.przez dodanie małych dawek leków przeciwdepresyjnychlub zmianę neuroleptyku.

Powikłania dzielimy również na somatyczne i psychopatologiczne.

Jako powikłanie ze strony układu nerwowego mogą wystąpić napady drgawkowe o różnej morfologii (następstwo obniżenia progu pobudliwości drgawkowej) , zaburzenia mowy, ataksja i hipertermia pochodzenia ośrodkowego.

Ten ostatni objaw może być składnikiem groźnego powikłania o nazwie, złośliwego zespołu poneuroleptycznego' (Neuroleptic Malignam Syndrome-NMS) , który zdarza się zwłaszcza u chorych predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu) i leczonych silnie działającymi neuroleptykami (zwłaszcza haloperidulern i flufenazyną, depot') .

Objawy NMS możn.

1.

Zaburzenia układu.

chwiejne olśnieni bladość, ślinotok, .

ująć w trzy grupy (cytuję za Kwiecińską, l 98 Wk.

autonomicznego-wzrost temperatury powyżej 4 PCtętnicze, tachykardia, dyzuria lub nietrzymanie moczu nadmierne pocenie się, zmiany trzficzne skóry, duszność.

zaburzenia rytmu serca.

2.

Zaburzenia motoryczne: najpierw pobudzenie, później spowolnienie aż do akinezy, katalepsja woskowa, mutyzm, opistotonus, szczękościsk, ruchy mimowolne, drżenie, przymusowe ustawienie gałek ocznych, napady drgawkowe.

Zwiększenie napięcia mięśni oddechowych może powodować zaburzenia oddechowe.

3.

Zaburzenia świadomości: od przymglenia prostego do zaburzeń przytomności*sopor, tomu) .

Ze względu na mechanizm NMS, polegający na blokadzie postsynaptycznychreceptorów dopaminergicznych w zwojach podstawy, postępowanie lecznicze sprowadza się dc: odstawienia neuroleptyku i stosowania agonistów dopaminyamantadyny 100-200 mg na dobę, bromokryptyny 15 mg na dobę.

Niektórzy zalecają dantrolen (pochodna hydamoiny) , działający na płytkę nerwowo-mięśniową i rozluźniająca na mięśnie szkieletowe (50-300 mg na dobę) lub lorazepamdożylnie (2 mg co 10 godzin) , względnie doustnie.

Ze strony narządu wzroku i siarkćwki może wystąpić powikłanie o charakterze rethinoputhia pigmenutosc z zmrzemwm wwzemw.

Jeżeli chodzi o układ krążenia, to najgroźniejszym powikłaniem jest zapaść ort o s 1 at y c z n a, której przy odpowiednim postępowaniu i zachowaniu ostrożności można uniknąć.

Szczególną ostrożność zaleca się w ciągu pierwszych dni leczenia.

Później chorzy adaptują się nawet do dużych dawek neuroleptyków.

W ciągu kilku pierwszych dni chory powinien leżeć, a jego pionizacja zależy od pomiarów ciśnienia krwi (spadki ciśnienia w pozycji stojącej powinny być korygowane farmakologicznie, np.dihydroergotaminą) .

Zakrzepy w kończynach dolnych i miednicy prowadzące do zatorów są powikłaniem rzadkim.

Ze strony układu krwiotwórczego groźnym, ale również rzadkim powikłaniem (0, 1-O 5'%leczonych) może być agranulocytoza.

Ryzyko jej wystąpienia, chyba przesadzone, przypisuje się zwłaszcza klozapinie (Leponex) .

U wszystkich chorych leczonych neuroleptykami konieczna jest częsta, okresowa kontrola obrazu mor (etycznego krwi zgodnie z Instrukcją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.

Poważnym powikłaniem ze strony przewodu pokarmowego może być z o I 1 a c z k a zastój nowa.

Była o tym już mowa.

Zdarza się rzadziej niż głoszą to interniści.

Dramatyczny przebieg może mieć rzadkie powikłanie-kurcz głośni (Mrmgz: pomne) .

Ponieważ przebiega cn z obrzękiem na tle alergicznym, skuteczne jest podanie dożylne hydrokortyzonu w dawce 50-100 mg, a nie samych lekćw rozkurczowych.

Rodzaj powikłań psychopatologicznych zależy od grupy neuroleptyków.

Leki o działaniu cholmolitycznym (np.ticrydazyna, klozapina) mogą spowodować wystąpienie jakościowych zaburzeń świadomości-np.majaczenie jako wyraz ośrodkowego zespołu cholinolitycznego.

Dłuższe stosowanie neuroleptyków, np.z grupy butyrofenunów, może wywołać farmakogenne zespoły depresyjne.

Zatrucia.

Zatrucia neuroleptykami mogą być samobójcze i przypadkowe (np.u dzieci) .

Na ogół nie są groźne.

Ze względu na długi czas rozpadu i metabolizm, nawet duże dawki neuroleptyku nie powodują wysokiego stężenia we krwi.

Objawy zatrucia.

wyrażają się zaburzeniami przytomności (do śpiączki włącznie) i zaburzeniami neurologicznymi: dyskinezami, objawami parkinsonoidalnymi i drgawkami, aż do gromadnych uogólnionych napadów drgawkowych.

Źrenice są zwężone, odruchy głębokie osłabione, ciśnienie krwi obniżone, występuje tachykardia.

W cięższych zatruciach pojawiają się zaburzenia oddychania i hipotermia.

W tych przypadkach konieczne jest zaintubowanie pacjenta i odsysanie dróg oddechowych.

Połajemy tlen, prethcamide (Micoren-, Geigy') domięśniowo lub dożylnie 3-10 mi 15%roztworu co kilka godzin, heptaminul domięśniowo lub dożylnie w powolnym wlewie kroplowym (do 500 mg jednorazowo lub kilka razy dziennie) .

Podaje się też norepinefrynę we wlewach dożylnych.

W zaburzeniach rytmu serca podajemy chinidynę w dawce 200-400 mg co 2-4 godzin albo powoli dożylnie fizostygminę, ewentualnie lidokainę w dawce 50-100 mg.

Drgawki należy zwalczać benzodiazepinami (klonazepam, diazepam) dożylnie.

Nie należy stosować barbituranów, które niebezpiecznie kumulują się z neuroleptykami.

Interakcje.

Interakcje neuroleptyków zachodzą na poziomie farmakokinetycznym i farmakodynamicznym.

Nie są one zbyt dobrze poznane.

Z tego względu najlepiej unikać łączenia wielu leków.

Za mało celowe uważa się łączenie neuroleptyków fenniazynowych z lekami przeciwdepresyjnymi, z inhibitorami MAO, z lekami pobudzającymi typu amfetaminy, z lewodopą.

Dopuszczalne jest, przy zachowaniu środkuw ostrożności, kojarzenie neuroleptyków ze wstrząsami elektrycznymi (zwłaszcza przy użyciu środków zwiotczających) .

Nie należy łączyć neuroleptyków z antybiotykami doustnie.

U chorych z psychozami schizofrenicznymi zachodzi jednak czasami pztrzeba dodania leków przeciwdepresyjnych ze względu na obniżony nastrój i zmniejszoną aktywność.

Unikamy leków uójpierścieniowych, możemy natomiast dodać małe dawki leków hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (fluwoksamina, fluzksetyna, sertralina) .

Leki przeciwdepresyjne.

Stanisław Pużyński.

Wstęp.

Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych do lecznictwa psychiatrycznego w końcu lat pięćdziesiątych stworzyło zupełnie nowe perspektywy pomocy chorym z depresją.

Do tego czasu jedyną metodą aktywnego leczenia depresji były elektrowstrząsy, które są wciąż przydatnym sposzbem leczenia depresji, jednak dzięki lekom, zakres wskazań do ich stosowania uległ radykaalnemu ograniczeniu.

Leki przeciwdepresyjne zmieniły wydatnie rokowanie krótkoterminowe w depresjach, i co najważniejsze-umożliwiły szybką pomoc w warunkach ambulatoryjnych.

Skuteczna pomoc chorym z depresją wymaga działania kompleksowego, które obejmuje zarówno leczenie farmakologiczne, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne: u części chorych zachodzi pztrzeba udzielenia pomocy środowiskowej.

U osub z tzw.depresjami somatycznymi (objawowymi) niezbędne jest eliminowanie czynników, które spowodowały depresję (leczenie chorób somatycznych, wyeliminowanie substancji chemicznych, w tym leków u działaniu depresjogennym) , jednak często trzeba stoszwać leki przeciw depresyjne.

Do leków przeciwdepresyjnych zalicza się te, które działają leczniczo w zespołach depresji typu endogennego (por.rozdz, l 5) , mianowicie: z podwyższają chorobowe obniżony nastrój (wpływ przeciwdepresyjny w sensie ścisłym) : p wywierają lecznicze działanie na pozostałe podstawowe cechy tego zespołu: usuwają lęk i niepokoi, zaburzenia napędu psychoruchowego oraz zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza snu.

Z charakterystyki tej wynika, że do leków przeciwdepresyjnych nie zalicza się np.środkćw psychostymulujących, takich jak amfetamina, metylofenidati innych o podobnym działaniu.

Nie działają one przeciwdepresyjnie w sensie ścisłym, a przez wpływ pobudzający na napęd mogą powodować wiele niekorzystnych zjawisk u osćb z depresją, nLin, zwiększać ryzyko samobójstwa.

Działania przeciwdepresyjnego w sensie ścisłym nie wywierają też leki anksjclityczne, których wpływ w depresji jest głównie objawowy (działanie przeciwlękowe) .

Mechanizmy działania i klasyfikacja leków przeeiwdepresyjnych.

Działanie terapeutyczne leków przeciwdepresyjnych wiązane jest z wpływem na mechanizmy patogenetyczne depresji, w szczególności z regulacyjnym oddziaływaniem na przekażnictwo noradrenergiczne i sernoninergiczne.

Większość leków stosowanych w terapii depresji hamuje wychwytywanie zwrotne noradrenaliny (NA) i/lub serotoniny (5-HT) ze szczeliny synaptycznej dz wnętrza neuronu (por.ryc, łój, część zaś bezpośrednio wpływa na miejsca recepwrowe układu noradrenergicznegoi serutcninergicznego, niektóre-hamują aktywność enzymów uczestniczących w degradacji monoamin (głównie dotyczy to monoaminooksydazytypu A, MAO-A) .

Mechanizm działania przeciwdepresyjnego niektórych leków nie jest dobrze znany (np.węglanu litu) .

Leki przeciwdepresyjne są niejednorodną grupą pod względem profilu działania psychotropowego, budowy chemicznej i mechanizmów działania.

Te trzy cechy stanowią podstawę ich klasyfikacji (pzr, tabela lit) .

Nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT.

Do tej grupy leków należą wszystkie trójpierścienizwe leki przeciwdepresyjne (TLPD) , nazywane niekiedy, lekami przeciwdepresyjnymi pierwszej generacji"lub, starymi lekami przeciwdepresyjnymi".

Wielu psychiatrów nazywa je lekami, pierwszego rzutu", podkreślając ich dużą skuteczność oraz fakt, że leczenie stanów depresyjnych należy zaczynać od tej grupy środków (chociaż nie wszyscy ren pogląd podzielają) .

Dotyczy to zwłaszcza imipraminy, klomipraminy, amitryptyliny, dibenzepiny, w warunkach ambulatoryjnych-również Joksepiny.

W tabeli I I zestawiono TOPI zarejestrowane w Polsce.

Centralną pozycję wśród leków przeciwdepresyjnych zajmują amitryptylina, imipramina oraz klomipramina, przy stosowaniu krćrych wskaźnik popraw.

w depresjach sięga 709.

Przyczyną szczególnej pozycji amitryptylingy i imipraminyw terapii depresji jest ich szeroki zakres działania.

Wykazują silny wpływ przeciwdepresyjny, , regulacyjne"działanie na napęd psychoruchowy oraz działanie przeciwlękowe.

Profil farmakologiczny obu leków ma wiele cech wspulnych.

Różnice dotyczą silniejszego działania uspokajającego i słabszego, odhamowującego"amitryptyliny, oraz słabszego działania przeciwlękowego i wyraźniejszego, odhamowującego"imipraminy, co w praktyce oznacza, że amiuyptylina bardziej nadaje się do leczenia depresji z niepokojem ruchowym i lękiem, a imipramina do leczenia depresji z zahamowaniem i niezbyt dużym lękiem.

Szerokie zastosowanie w leczeniu depresji znajdują też klornipramina i dibenZB (HOB.

Grupę leków o wyraźnym działaniu przeciwlękowym i uspokajającym (doksepina, trimipramma) charakteryzuje słabsze działanie przeciwdepresyjne, są one przydatne w leczeniu mniej nasilonych zaburzeń nastroju, między innymi w depresjach somatogennych, związanych ze zmianami organicznymi mózgu, w niektórych zespołach łykowa-depresyjnych o przyczynach psychogennych.

Leki te wywołują mniej objawów niepożądanych i powikłań, m in.związanych z działaniem cholinolitycznym, dzięki czemu stosuje się je chętnie w leczeniu ambulatoryjnym.

Metabolizm i farmakokinetyka.

Przemiany TLPD zachodzą w wątrobie z udziałem enzymów mikrosomowych i wiążą się głównie z procesem N-demetylacji, N-oksydacji i hydroksylacji oraz ze sprzęganiem z kwasem glukuronowym.

Aktywność katabolizmu jest zróżnicowana osobnicza, słabnie z wiekiem, np.demetylacja imipraminy zachodzi znacznie wolniej u osćb w podeszłym wieku.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że niektóre metabolity leków przeciwdepresyjnychwykazują również działanie psychotropowe, dotyczy to zwłaszcza pochodnych po demetylacji.

Wskutek demetylacji imipraminy powstaje czynny związek-dezmetyloimipramina (dezipramina) , z amitryptyliny zaś nortryptylina, a końcowy wynik kliniczny jest wypadkową działania leku macierzystego i jego metabolitu o innych właściwościach farmakologicznych niż substancja wyjściowa.

Wskazania.

Podstawowym wskazaniem do podawania TLPD są depresje występujące w przebiegu chorub afektywnych.

Leki re pomagają również w terapii depresji objawowych (polekowych, występujących w przebiegu chorób somatycznych) , można je stosować raz dziennie (amiuyptylina, klomipramina, dezipramina) , rano lub lepiej wieczorem.

Przeciwwskazania.

Przeciwwskazaniami do stosowania TLPD (w tym imipraminyi amiuyptyliny) są następujące stany chorobowe: jaskra, zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza migotanie przedsionków) , choroba niedokrwienna serca, okres.

bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego, znaczne nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, nadczynność gruczołu tarczowego, choroba Addisona, ciężkie uszkodzę-.

nie narządów miąższowych (zwłaszcza wątroby i nerek) lub układu krwiotwórczego, zespoły depresyjne przebiegające z zaburzeniami świadomości, zatrucie alkoholem, barbituranami, narkotykami, lekami psychotropowymi, lekami o działaniu cholinolitcznym albo adrenergicznym.

Dużej ostrożności wymaga stosowanie TOPI u osób ze schorzeniami narządu krążenia, w tym chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami układu przewodzącego, z nadciśnieniem i miażdżycą, zaburzeniami przemiany materii, przerostem gruczołu krokowego, zaburzeniami układu krzepnięcia i krwawienia, organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza padaczką) , u osób wyniszczonych, niedożywionych i w złych stanie ogólnym.

W takich przypadkach stosowanie TLPD należy łączyć z odpowiednim leczeniem schorzeń somatycznych.

Nlależy zachować ostrożność w stosowaniu omawianej grupy leków u osób w wieku podeszłym.

Działania niepożądane i powikłania.

Objawy uboczne, zazwyczaj nie będące przeszkodą w kontynuowaniu leczenia, występują u większości leczonych: dotyczy to zwłaszcza pierwszych kilkunastu dni kuracji.

Objawy psychiczne te senność, bezsenność, niepokój, zaburzenia koncentracji uwagi, upośledzenie pamięci: objawy somatyczne: wysychanie błon śluzowych, zaburzenia akomodacji, tachykardia, zmiany ciśnienia krwi, osłabienie lub zwiększenie apetytu, poczucie niestrawności, nudności, zaparcia, przyrost masy ciała, utrudnione oddawanie moczu (głównie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego) , obniżenie potencji płciowej, bóle i zawroty głowy, drżenie rąk, odczyny skórne (świąd, pokrzywka, rumień) .

Powikłania zdarzają się nieporównywalnie rzadziej, często ich przyczyną jest nieprzestrzeganie przeciwwskazań i zasad stosowania TLPD, niekiedy interakcje.

Powikłania psychiczne to: pojawienie się nasilonego lęku, niepokoju, podniecenia psychoruchowego, zaostrzenie objawów psychotycznych (głównie zespołu paranoidalnego w przebiegu schizofrenii) , zespół antycholinergicznyośrodkowy (majaczenie, przymglenie świadomości) , zmiana fazy depresyjnej w maniakalną, , zespół abstynencyjny"przy nagłym odstawieniu TLPD (dłużej stosowanych) .

Do powikłań neurologicznych należą: napady drgawkowe (0.

5-1, 0%leczonych) , silne drżenie mięśniowe, mioklonie, zespoły parkinsonowskie (sporadycznie) , napady dyskinez (sporadycznie) , wśród powikłań somatycznych: duże zmiany ciśnienia tętniczego krwi (wzrost lub spadek) z ryzykiem utraty przytomności, upadku, niedotlenienie i zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego, tachykardia, migotanie przedsionków, zatrzymanie moczu, wzrost ciśnienia śród gaikowego (u chorych z jaskrą) .

Do sporadycznie obserwowanych zaburzeń należą: zwiększenie aktywności uansaminaz we krwi, leukopenia z granulocytopenią, trombocytopeniazmiany krzepliwości krwi.

Wpływ na płód i stan zdrowia noworodków.

TLPD i ich czynne metabolity przenikają przez łożysko i mogą wywierać szkodliwe działanie na płód.

Obserwowane u zwierząt doświadczalnych zmiany mają charakter toksyczny, nie zaś teratogenngy.

Nie ma dowodów na to, że TLPD mogą wywierać wpływ teratogennyu człowieka, jednak możliwości takiej nie można wykluczyć.

W tej sytuacji należy unikać stosowania ich w pierwszym trymestrze ciąży.

Niemal wszystkie TLPD są wydalane z mlekiem matek karmiących.

Szacuje się, że w takiej sytuacji dziecko otrzymuje z pokarmem 1%dawki dobowej leku pobieranego przez matkę.

Prowadzenie pojazdów mechanicznych.

Aktywna faza leczenia (związana ze stosowaniem dużych dawek leków przeciwdepresyjnych lub początek kuracji) jest zwykle przeszkodą do prowadzenia pojazdów mechanicznych.

Zatrucia.

Zatrucia TLPD należą do najpoważniejszych z tych, które powodują leki psychotropowe.

Dlatego też trzeba przestrzegać określonych zasad przy ordynowaniu leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych.

Przy wystawianiu recept należy pamiętać, że dawka silnie toksyczna (często śmiertelna) jest jedynie 3-5 razy większa od maksymalnej, jest więc ze wszech miar wskazane, aby leki takie pozostawały pod kontrolą osób sprawujących opiekę nad chorym.

U osób pozbawionych opieki należy unikać zalecania w warunkach ambulatoryjnych dużych ilości TLPD, których nadużycie może spowodować ciężkie zatrucie.

Dotyczy to niemal wszystkich przedstawicieli tej grupy łza niebezpieczne uchodzą zwłaszcza dotiepina, dezipramina, amiuyptylina) .

Obraz kliniczny zatruć, ich nasilenie i zagrożenie życia są zależne od rodzaju leku, wielkości dawki, indywidualnej wrażliwości na lek oraz od stosowanego leczenia.

Obraz kliniczny zatruć: przymglenie świadomości, majaczenie lub śpiączka typu atropinowego (zależnie od dawki leku i czasu trwania zatruciakz reguły pojawiają się: hipertermia, zaburzenie rytmu serca, które mogą być przyczyną śmierci.

Do typowego obrazu należą też drżenia mięśniowe, miokloniei napady padaczkowe.

W leczeniu stosuje się mań.

Ozostygminę, leki p-adrenolityczne, dializę pozaustrojową, często zachodzi potrzeba hospitalizacji na oddziałach ostrych zatruć.

Interakcje.

Osoby z depresjami zwłaszcza typu endogennego to często chorzy somatycznie, u których stosuje się również leki inne niż przeciwdepresyjne.

Znajomość interakcji leków przeciwdepresyjnych z innymi lekami jest warunkiem prowadzenia kuracji w sposób bezpieczny i skuteczny.

Wykaz ważniejszych niekorzystnych interakcji zestawiono w tabeli 12.

W leczeniu niektórych stanów depresyjnych kojarzy się leki przeciwdepresyjnez innymi lekami psychotropowymi.

I tak, w celu wzmożenia działania uspokajająco-anksjolitycznego stosuje się jednocześnie małe dawki pochodnych benzodiazepinylub neuroleptyków (zwłaszcza chlorprotksenu, lewomepromazyny) , w leczeniu zaś depresji psychotycznych lub z podnieceniem ruchowym dołącza się średnie dawki niektórych neuroleptyków (pernazyna, lewomepromazyna) .

Tabela 12.

Interakcje trójpierścieniuwych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) .

Alkohol, narkotyki-pncncjalizucja ośrodkowego działania alkoholu, narkotyków Aminy: adrenalina, noradrcnalina, prekursor amin katecholowych-lewudcpc nasilenie wpływu hipcrtensyjnego, wpływu na rytm pracy serca, zmniejszenie wchłaniania lcwołlopa z przewodu pokarmu w ego Androgeny: ryzyko pojawienia się działania, psychotcksyczncgo"TLPD On, in.zespołów paranoidalnych) Amfetamina: zwiększenie stężenia amfetaminy we krwi i*#u n., zwolnienie metabolizmu amfetaminy, wzmożenie działania cholinolitycznegoBarbiturany: wzmożenie metabolizmu TLPD (indukcja enzymćw mikroscmalnych) , potencja lizacja ośrodkowego działania barbituranaw i działania chzlinolitycznego TLPDBenzodiazepiny: synergizm w zakresie wpływu anksjolitycznego, u części leczonych mogą jednak wystąpić objawy paradoksalne w postaci narastania lęku, niepokoju, zachowania agresywnego, nasilenia ośrodkowego działonu choluwlitycznego, wpływ na metabolizm TLPD jest niejasny Chuctydymc hamowanie metabolizmu TLPD, zwiększenie poziomu we krwi TLPD, nasilenie.

ęę ( (gh**Neuroleptyki (m.in.chlorpmmazyna, pertenazyna, haloperidolc hamowanie metabolizmu TLPD, zwiększenie stężenia TLPD we krwi, wzrost ryzyka wystąpienia zespołu pćżnych dyskinez (?) : przy kojarzeniu imipraminy i lewomepromazyny lub pernazyny: zahamowanie hydroksylacji, zwiększenie stężenia imipraminy i znaczne zwiększenie stężenia demeryloimipraminy we krwi, nasilenie ośrodkowego działania chołinolitycznego: TLPD i tiorilazyna: potenjalizaja działania kardiotokSyBCZDCZitPalenie tytoniu: zwiększenie metabolizmu imipraminy (zmniejszenie ilości imipraminy i demetyloimipraminywe krwi) oraz innych TLPDParacetamol, dekstropropoksyfen: zwiększenie poziomu klomipraminy i dernetyloklomipraminywe krwi Rezerpina: w pierwszej fazie kojarzenia potencjalizacja działania hipotensyjnego, wpływu na rytm pracy serca, działania cholinolityczncgo ośrodkowego, , uwrażliwienie"na TLPD: przy długotrwałym stosowaniu antagonizm w zakresie depresyjnego działania rezerpiny, osłabienie tymo (optycznego wpływu TLPDSukcynylocholin.

Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny i serotoniny.

Wspólną cechą TLPD jest hamujący wpływ na zwrotny wychwyt zarówno NIA, jak i 5-HT, a również działanie cholinulityczne oraz przeciwhistaminowe, traktowane przez licznych farmakologów jako cecha niekorzystna, odpowiedzialna za liczne objawy niepożądane.

Farmakolodzy dążyli do uzyskania leków wolnych od tej ujemnej cechy, co doprowadziło do wprowadzenia do lecznictwa nowej grupy leków nazywanych, selektywnymi inhibitorami wychwytu N?i 5-HT", których działanie cholinolityczne i antyhistaminowe jest znikome.

Przedstawicielem tej stosunkowo, młodej"grupy jest wenlafaksyna, której wpływ przeciwdepresyjny w zespołach dużej depresji porównywany jest do działania podstawowych TLPD (imipramina, klomiprmina i inne) .

W dawkach dużych (150 mg@obę) ma działać szybko, już w pierwszym tygodniu leczenia.

W porównaniu z TLPD tolerancja leku ma być lepsza.

Drugi lek z tj grupy stanowi milnacipran (pochodna fenyloklopropanu) , który hamuje wychwyt doneuronalny NA i 5-HT, nie wywiera bezpośredniego działania na receptory postsynaptyczne, nie ma też wpływu cholinolitycznego.

27-Psychiatria.

Leki hamujące selektywnie wychwyt serotoniny (SI-S-HT)

SI-5-HT są grupą leków niejednolitą pod względem struktury chemicznej (budowa jednopierścieniowa, dwupiericieniowa i wielopiericieniowa) , których wspólną cechą jest hamowanie wchłaniania zwrotnego serotoniny ze szczeliny synaptycznejdo wnętrza neuronu, bez wyraźniejszego wpływu na dystrybucję innych substancji przekaźnikowych.

Dz SI-5-HT, kłute zostdy zarejestrowane jako leki przeciwdepresyjne i są używane w lecznictwie należą: citalopram, Ouuksetyna, fluwoksamina, paroksetynaoraz sertralina (per, też tabela l 3) .

Selektywnzść i siła działania na wychwyt zwrotny serotoniny są różne przy poszczególnych lekach (najsilniej i najselektywniej działa paroksetyna, najmniej selektywnie i najsłabiej fluwoksamina) , występują też różnice w zakresie farmakokinetyki oraz interakcji z innymi lekami.

Profil psychotropowy poszczególnych SI-5-HT wykazuje różnice: Ouwok-amina i paroksetyna są bliższe amitryptylinie i doksepinie (wyraźna komponentadziałania sedstywnego i przeciwlękowego) , pozostałe, zwłaszcza Ouuksetynabardziejprzypomina profil imipraminy (działanie, odhamowujące", może też nasilać lęk, niepokój) .

Wskazania.

Na podstawie dotychczas zgromadzonych danych można przyjąć że głównym wskazaniem do stosowania SI-5-HT są łagodne i średnio nasilone srany depresyjne typu depresji prostej z niezbyt nasilonym lękiem i niepokojem.

Omawiana grupa leków może być z powodzeniem stosowana w warunkach ambulatoryjnych.

Są także przydatne u chorych, u których zawiodły TLPD lub występują przeciwwskazania do ich stosowania.

SI-5-HT są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze zwłaszcza w przypadku nadużycia do celów samobójczych (ryzyko zgonu nawet po spożyciu dużych dawek jest niewielkie) .

Wskazanie do stosowania omawianej grupy leków stanowią również zaburzenia dystymiczne.

SI-5-HT są też używane w zapobieganiu nawrotom zaburzeń afektywnych jednobiegunowych.

W większości krajów SI-5-HT zarejestrowane są do terapii depresji (a więc jako leki przeciwdepresyjne) , w niektórych krajach zakres wskazań jest szerszy i obejmuje: zespoły nauęctw, lęk występujący napadowa (w zapobieganiu nawrotom napadów stanów paniki) i bulimia.

Trwają poszukiwania dalszych wskazań do stosowania SI-5-HT (dotyczą one nLin, uzależnienia ud alkoholu) .

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na dany lek, ciąża, okres karmienia piersią parkinsonizm, padaczka, niewydolność wątroby, nerek, depresja psychotyczna, potrzeba stosowania leków, które wchodzą w interakcje z SI-5-HT.

Należy zachować dużą ostrożność w stosowaniu tych leków u chorych z nasilonym lękiem, niepokojem, tendencjami samobójczymi (dotyczy te zwłaszcza fluoksetyny) .

Działania niepożądane i powikłania.

Nią (częstsze objawy niepożądane, występujące przy stosowaniu SI-5-HT to zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego w postaci: utraty łaknienia, nudności, wymiotów, dyskom (ortu w jamie brzusznej, biegunek.

Objawom tym często towarzyszy ubytek masy ciała.

Do innych objawów zaliczamy: bezsenność, bóle głowy, pojawienie się lęku, niepokoju, podniecenia ruchowego, niekiedy połączonych z akwyją.

Chorzy leczeni SI-5-HT często skarżą się na osłabienie zrgazmu, brak ejakulacji.

Iz rzadko obserwowanych powikłań należy zespół sernoninowy.

Ryzyko wystąpienia zespołu wzrasta przy łączeniu SI-5-HT z innymi lekami działającymi sernoninergicznie (tryptofan, inhibitory MAO, klomipramina) .

Objawy: zaburzenia świadomości, niepokój, mioklonie, drżenie mięśniowe wzmożenie odruchów ścięgnowych i okosmowych, zaburzenia koordynacji ruchów, dreszcze, ziewnę poty, hipertermia, drgawki (niekiedy) .

Do sporadycznie występujących powikłań należą: bradykardia, zespoły hipokinetyczne (parkinsonizm) , dyskinezy (głównie oralne) , napady drgawkowe, leukopenia, trombocytopenia, pojawienie się objawów psychotycznych, u chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi-zmiana fazy depresyjnej w maniakalną.

Zatrucia.

Przyjęcie wielokrotnej maksymalnej dawki terapeutycznej SI-5-HT (i większych) rzadko stanowi zagrożenie dla życia (nie dotyczy to zatruć mieszanych) , wywołuje jednak objawy zatrucia przypominające zespół serotonino wy: nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, niepokój, niekiedy podniecenie ruchowe, drżenie mięśniowe, drgawki (niekiedy) , spadek ciśnienia krwi, bradykardię.

Nie ma specyficznego antidotum w przypadku zatruć, dializa jest mało skuteczna, leczenie polega na podtrzymywaniu podstawowych funkcji życiowych.

Wpływ na płód i stan zdrowia noworodków.

SI-5-HT są grupą leków psychotropowych, których działanie na rozwój płodu nie jest w pełni poznane, me należy stosować tych leków u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Prowadzenie pojazdów mechanicznych.

Aktywna (zwłaszcza wstępna) faza terapii jest przeszkodą du prowadzenia pojazdów mechanicznych.

Interakcje.

SI-5-HT są inhibitorami izoenzymów cytochromu P-450, zwłaszcza CYP-21-6, który uczestniczy w metabolizmie m in.neuroleptyków i to (pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Nlajsilniejsze inhibitory CYP-21-6 to Ouoksetyna i parzksetyna, słabsze-citalopram i serualina.

W czasie łącznego stosowania SI-5-HT z innymi lekami psychotropowymi należy liczyć się z możliwością zmiany metabolizmu tych leków (w różnych kierunkach) : dotyczy to również wielu innych leków.

Interakcje SI-5-HT nie są dostatecznie poznane, co nakazuje zachowanie ostrożności w prowadzeniu kuracji skojarzonych.

Ważniejsze poznane interakcje zestawiono w tabeli 14.

Tabela 14.

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SI-5-HT) -interakcje.

Cimetydyna: wzrost poziomu cimetydyny we krwi Fenytoinu: obniżenie poziomu puroksetyny we krwi Inhibitory MAO: wzmożenie dziadunia serotonincrgiczncgo, ryzyko zespołu serotoninoweguKlumipramina: wzmożenie działania scrncninergicznego, ryzyko zespołu seratuninuwegoLeki przcciwdeprcsyjne trą (pierścieniowe (TLPD) : wzrost poziomu we krwi, wzmożenie działania TLPD, w tym objawów niepożądanych Leki neuroleptyczne: hamowanie metabolizmu neuroleptyków, wzrost poziomu we krwi Tryptolan, 5-OM-tryptofan: wzmażcnic działania serowninergiczncgo, ryzyko zespołu serotonino WCZOWarfarync wzrost poziomu warfaryny we krwi, nasilenie działania warfaryny Węglan litu: wzmożenie działania serotninergicznego, ryzyko zespzłu sernoninowego.

Inhibitory monoaminooksydazy IMAO).

Wprowadzone lu leczenictwa psychiatrycznego przed ponad 30 łaty IMAJ cechowała nieselektywność działania, mianowicie hamowały one aktywność obu form monoaminooksydazy (MAO-A i MAO-8) i w związku z tym wp (ywały na przekażnicrwo noradrenergiczne, serotoninergiczne oraz dopaminergiczne.

Hamowanie aktywności MAO było nieodwracalne i utrzymywało się przez kilkanaście dni od przerwania leczenia.

Niespecyficzność i długotrwałość działania, związana z tym konieczność przestrzegania ograniczeń dietetycznych (unikanie pzkarmówzawierających większą ilość tyraminy oraz inmch amin presyjnych) , liczne interakcje z innymi lekami, a ponadto duża toksyczność, były przyczyną stopniowego wycofywania części nieselektywnych IMAO z rynku farmaceutycznego.

Postępem w farmakoterapii depresji związanej ze stosowaniem IMAO było uzyskanie leków o wpływie selektywnym, hamującym aktywność MAO-A, przy czym niektóre inhibitory wywierają działanie odwracalne (krótkotrwałe) , utrzymujące się jedynie w okresie ekspozycji enzymu na lek.

Do rej nowej generacji IMAJ należy moklobemid (pochodna benzamidu) .

Profil psychotropowy moklobemidu jest zbliżony do TLPD wykazujących wpływ, odhamowujący" (takich jak imipramina i dezipramina) , co ujawnia się w pierwszych dniach kuracji.

Podstawowym wskazaniem do stosowania leku są więc zespoły depresyjne, w których obrazie klinicznym dominuje (obok depresji) obniżenie napędu ruchowego.

Lek stosowany jest w dawce 100-400 mg dziennie (dawka maksymalna 600 mg) .

Dawki należy zwiększać stopniowo.

Przeciwwskazania.

Przeciwwskazanie do stosowania moklobemidu stanowi okres ciąży i laktacji.

Nie wymaga się przy tym przestrzegania rygorystycznych ograniczeń dietetycznych.

Działania niepożądane.

Wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, zawroty głowy, bóle głowy, senność, bezsenność, dyskomfort w okolicy żołądka, zaparcia, drżenie mięśniowe, nieostre widzenie, zmiany fazy depresyjnej w maniakalną.

Lek nie wykazuje wyraźniejszego działania cholinolitycznego ani też wpływu na układ krążenia.

Interakcje.

Klomipramina: wzmożenie działania serotoninergicznego: cimetydyna: wydłużenie okresu biologicznego po (trwania moklobemidu: metoprolokwzmożenie działania hipotensyjnego metoprololu: opioidy: potencjalizacja działania opioidów.

Leki przeciwdepresyjne atypowe.

Termin ten dotyczy leków, których podstawowy mechanizm działania nie jest wiązany z wpływem na wychwyt monoamin ani też z hamowaniem aktywności MAO.

Wpływ przeciwdepresyjny ma wynikać z działania na miejsca receproroweneuronów układów monoaminergicznych.

Większość wywiera wpływ noradrenerZlCZlly.

Przedstawicielami tej niejednorodnej grupy są m in.: mianseryna, wiloksazynatianeptyna.

W tabeli 15 zestawiono podstawowe dane dotyczące tych leków.

Leki przeciwlękowe (anksjolityczne).

Adam Bilikiewicz.

Podstawowe cechy leków przeciwlękowych.

Ta odrębna grupa leków psychotropowych zapoczątkowuje tzw.leki symptomolityczneczyli nacelowane na usuwanie lub łagodzenie pojedynczych objawów psychopatologicznych.

Zresztą od niepamiętnych czasów zwalczano lęk przy użyciu leków ziołowych, alkoholu, soli bromu i różnych leków nasennych, np.z grupy opium.

Pierwszym lekiem w znaczeniu nowoczesnej psychofarmaknerapii lęku był meprobamat, zsyntetyzowany w 1946 r.

Bujny rozwój leków anksjolitycznychdatuje się od wprowadzenia do psychiatrii w 1960 r.pochodnych benzodiazepiny (chlordiazepoksyd) .

Termin, anksjolityki", eksponujący przeciwlękowe działanie tej grupy leków, zastąpił inne określenie synonimowe: uardctica, trmsyuilismuia, psycWoszdmw.

Lekami anksjolitycznymi nazywamy substancje o różnej budowie chemicznej i różnym mechanizmie działania, których wspólną cechą jest oddziaływanie na objawy lęku (zarówno endogennego, jak i egzogennego, napadowego i wolno płynącego, beztematycznego i uprzedmiotowionego) .

W tym miejscu muszę jednak wypowiedzieć przestrogę, którą będę ponawiał przy omawianiu symptomolityków, że leki te larwo uzależniają pacjentów przede wszystkim psychologicznie, ale też somatycznie (farmakomania) .

Klasyfikacja.

Stosowane w starszych podręcznikach psychiatrii i psychofarmakologii podziały według budowy chemicznej straciły w zasadzie aktualność, gdyż większość umieszczonych ram leków wyszła z użycia.

Nieomal synonimem nowoczesnych leków anksjolitycznych stały się pochodne benzodiazepiny, chociaż niektóre mają jeszcze inne zastosowanie (przeciwdrgawkowe, nasenne) .

Dla przeglądu najczęściej stosowanych leków anksjolitycznych przedstawiam tabelę (tabela I ó) , w której guza lekami benzodiazepinowymi, uwzględniono również leki ze starszych grup, mające jeszcze zastosowanie w psychiatrii.

Charakterystyka i działanie.

Jeżeli chodzi o pochodne benzodiazepiny, najważniejszą grupę wśród leków przeciwlękowych, to od czasu zsyntetyzowania chlorliazepoksydu (Elenium.

Poiła') , opisano ponad dwa tysiące związków tej grupy i stale pojawiają się na rynku nowe, niekiedy w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi.

W praktycznym użyciu jest blisko 30 leków.

Dzięki badaniom farmakokinetycznym wiadomo, że dostępność biologiczna tych leków jest lepsza przy podaniu doustnym niż domięśniowym.

Z tego względu są one wytwarzane częściej w postaci tabletek, kapsułek i drażetek.

Tylko nieliczne (chlordiazepoksyd, diazepam i klonazepam) znajdują się w postaci ampułek i to raczej do wstrzyknięć dożylnych.

Wszystkie charakteryzują się złożonym metabolizmem, w związku z czym powstają aktywne metabolity o długim okresie biologicznego póhrwania (do kilkudziesięciu godzin) .

Ciekawe, że wybiórcze działanie przeciwlękowe tej grupy leków wynika ze zdolności wiązania pochodnych benzodiazepiny z receptorem właściwym tylko dla tych substancji.

Receptory benzodiazepinowe są rozsiane w całym układzie nerwowym.

Wskazania.

Leki anksjolityczne mają zastosowanie doraźne lub pomocnicze.

Stosuje się je: w leczeniu ostrych (napadowych) i przewlekłych postaci lęku, w leczeniu wspomagającym zaburzeń psychopochodnych na początku procesu psychoterapii, w leczeniu wspomagającym zespołów depresyjnych, w leczeniu psychoz z zaburzeniami jakościowymi świadomości, np.w majaczeniu, w leczeniu niektórych rodzajów napadów padaczkowych, zwłaszcza stanu padaczkowego (tylko niektóre leki benzodiazepinowe) , w leczeniu objawów abstynencyjnych w uzależnieniu alkoholowym (przez krótki czas) i jako leki nasenne (należy zachować ostrożność, szybko uzależniają) .

Przeciwwskazania.

Leki z grupy benzodiazepin są przeciwwskazane w miastenii ze względu na działanie miorelaksacyjne.

To samo przeciwwskazanie dotyczy osób w wieku podeszłym: możliwe są nagle zwiotczenia mięśni i niebezpieczne upadki prowadzące do zwichnięć i złamań kości.

Ostrożność należy zachować w I uymestraeciąży, w niewydzlności krążenia, w uszkodzeniach nerek i wątroby, a także w stanach zatrucia alkoholem.

Sposób podawania i dawkowanie.

Leki przeciwlękowe, o czym była już mowa, stosuje się przede wszystkim doustnie.

Jeżeli leki z grupy benzodiazepin stosowane są z innych wskazań (stan padaczkowy, leczenie wspomagające psychoz) , można je podawać domięśniowo i dożylnie.

Po podaniu dożylnym działanie ich ujawnia się w ciągu kilku minut, po podaniu domięśniowym absorbowane są wolniej niż po zażyciu doustnym.

Mimo szerokiego zastosowania leczniczego pochodnych benzodiazepiny, anksjolitykipowinno się stosować możliwie w najmniejszych dawkach i krótko.

Dawkowanie zawiera tabela 16.

Biorąc pod uwagę sedatywne działanie leków, najlepiej podawać je w dawce jednorazowej na noc.

Objawy uboczne (niepożądane).

Anksjolityki, zwłaszcza pochodne benzodiazepiny, uchodzą za leki mało toksyczne i nieszkodliwe.

Pomijając fakt, że nie ma lekćw nieszkodliwych, należy wziąć pduwagę indywidualną wrażliwość.

Na szczególną uwagę zasługuje poczućićznużenia, senność, ataksja (zwłaszcza wtedy, gdy pacjent zażywa równocześnie leki nasenne i spożywa alkohol) .

U niektórych osób obserwuje się wzrost łaknieńiti przyrost masy ciała, zaparcie, zawroty głowy, spadek libido i zaburzeńi@w miesiączkowaniu.

Zdarzają się objawy paradoksalne: pobudzenie, drażliwość, bezsenność, napal złości.

Objawy wegetatywne polegają na: nadmiernym ślinieniu lub suchości w jamie ustnej, spadkach ciśnienia krwi, zaburzeniach akomodacji, nudnościaći wymiotach.

Objawy senności i uspokojenia lub pobudzenia i bezsenności obserwuje się u noworodków matek leczonych w okresie ciąży anksjolitykamiz grupy benzodiazepin.

Pod wpływem większych dawek tych leków, w czasićporodu może u dziecka wystąpić tzw.flappy infant syndrome.

O zagrożeniu lekozależnością była już mowa.

Nagłe odstawienie zarówno pochodnych benzcdiazepiny, jak i innych anksjolityków, zwłaszcza po długotrwałym zażywaniu, powoduje objawy abstynencyjne.

Wyrażają się one wzmożonym napięciem, dysforią, lękiem, pobudzeniem, zaburzeniami snu, dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowa-naczyniowego, niekiedobjawami neurologicznymi.

Rzadkie są napady drgawkowe i zaburzenia świadolOOSCl.

Leki nootropowe, prokognitywne (geriatryczne).

Adam Bilikiewicz

Określenie, podstawowe cechy i klasyfikacja.

Lekami noo (rogowymi nazwano grupę środków farmakologicznych, zróżnicowaną pod względem budowy chemicznej, których wspólną cechą jest poprawa ukrwienia (przepływu) i metabolizmu mćzgu.

Wpływają cne na tzw.funkcje kognitywne (koncentracja uwagi, spostrzegawczość, pamięć) .

Przypuszcza się, że leki re wpływają bezpośrednio na struktury odpowiedzialne za poziom czuwania.

Chociaż nie ulega wątpliwości, że leki nonropowe mogą w określonym przedziale czasowym modyfikować krążenie i ukrwienie mózgu, to ich działanie psychofzjologicznejest trudne do oceny, bowiem leki te nie dają natychmiastowej odpowiedzi zarćwno w doświadczeniach na zwierzętach, jak i w subiektywnym odczuciu pacjenta.

Działaniem poprawiającym ukrwienie mózgu zdznacza się wiele środków znanych z tradycyjnej farmakologii (kofeina, strychnina, pentetrazol, teofilina, .

aminofilina, dihydruergotamina, dihydroergnoksyna) .

Do omawianej grupy zalicza się takie preparaty, jak: deanol, meklofenoksat (Lucidril, Centrophenoxin.

Poiła') , cynaryzynę (Stugeron) , pirytyncl (Enerbol) , piracetam (Nocuopil) , a także prokainę.

Z nowszych i skuteczniejszych środków warto wymienić winkaminę (znaną pod różnymi nazwami, m 3 n.

Vmcamin, Vincafr) -krystaliczny alkaloid z barwinka Wińca minor.

W związku ze stałymi pzszukiwaniami leków, które miałyby korzystny wpływ w sensie spowolnienia procesu chorobowego w zespołach utępiennych pierwotnie zwyrodnieniowych typu Alzheimera, stosuje się leki o rćżnym mechanizmie działania, np.wpływające neuroprotekcyjnie, pobudzające przewodnictwo w układzie cholinergicznym itd.

Niestety nie dysponujemy do tej pory lekiem, który by działał nozolitycznie (przyczynowo) w chorobie Alzheimera.

Do starszych leków, które stosowano uprzednio w cherubie Parkinscna, należy selegilina (Jumex) , inhibitor MAO typu B (monoaminooksydazy) .

Z nowszych lekuw, które wpływają na układ cholinergiczny, stosuje się na świecie, ale również w Polsce, takie leki jak: takryna (Cognex) , donepezil (Aricept) i Exelon.

Wspólną cechą tych leków jest hamowanie (inhibicja) acetylochclinesrerazy, co powoduje wzrost poziomu acetylocholiny-przekaźnika w receptorach cholinergicznych.

Takryna jest lekiem stosunkowo toksycznym, niekorzystnie wpływa na wątrobę i ostatnio obserwuje się odwrót od jej stosowania.

Dwa ostatnie leki budzą duże nadzieje lekarzy zajmujących się pacjentami z choroba Alzheimera.

Leki najczęściej stosowane umieszczono w tabeli 17.

Leki nootropowe aktywizują, polepszają funkcje pamięciowe, mają pewien wpływ na samopoczucie, podnoszą stan czuwania, normalizują rytm snu i czuwania-pod warunkiem odpowiedniego dawkowania i rozkładania dobowych dawek.

Wskazania.

Znaczenia leków tej grupy nie należy przeceniać.

Stykając się z chorymi w praktyce przychodnianej, odnoszę wrażenie, że lekarze stosują je (ww mann bez dostatecznej potrzeby.

Głównym wskazaniem są zespoły nępienne o etiologii: naczyniowej (otępienie wielozawa (owe) , zwyrodnieniowej, urazowej.

Objawy uboczne.

Leki nouuopowe są na ogćł debrze znoszone przez pacjentów.

Zdarzają się przypadki zlej tzlerancji, zwłaszcza u osób starszych: mogą wystąpić stampobudzenia psychoruchowegc, niepokój, lęk, drażliwość i zaburzenia snu.

Z tego powodu leków tych nie należy stosować na noc.

Przeciwwskazania.

Są różne dla wieku chorych i wiążą się z czynnikami etiologicznymi.

Należy np.zachować ostrożność u chorych z nadciśnieniem tętniczym w stosowaniu leków hipertensyjnych (kofeina, dihydroergnamina) .

W otępieniu wielozawałowym (wielozatorowym) nie są wskazane leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Przeciwwskazaniem są też stany pobudzenia psychoruchowego z lękiem i bezsennością, czynna padaczka.

Sposób podawania i dawkowanie.

Większość leków nootropowych wymaga długotrwałego stosowania.

W odróżnieniu od leków przeciwlękowych, pobudzających i nasennych, leki nootropowe przeważnie nie wywołują lekozależności.

Wyjątek stanowi deanol.

Dawkowanie zawiera tabela i 7.

Leki pobudzające (psychostymulujące).

Adam Bilikiewicz.

Określenie, podstawowe cechy i klasyfikacja.

Lekami psychostymulującymi nazywamy zróżnicowane pod względem chemicznym substancje, które pobudzają stan psychiczny, działając przede wszystkim na sferę napędu psychoruchowego.

Synonimowe określenia to: łac.zrycńcamca, ewergezicw i ang.energizer.

Najczęściej używanym lekiem, choć reprezentującym tradycyjne związki, jest kofeina.

Najstarszy środek z tej grupy stanowi kokaina, która ze względu na toksyczność i łatwość wywoływania uzależnienia nie jest stosowana.

Większość leków pobudzających zalicza się zresztą do środków odurzających.

Głównym przedstawicielem tej grupy leków jest amfetamina i związki pokrewne.

Najsilniejszym preparatem jest me (amfetamina (Perwtin) .

Ze względu na własności pobudzające zarówno pochodne amfetaminy, jak i związki pokrewne określa się też nazwą, amin pobudzających" (w jęz.niemieckim, Weckamine') .

Do pierwszych, poza metamfe (aminą, należą deksam (etamina i prolintan, do drugich fendimetrazyna, metylofenidat, fenetylina, pemołina i fenkamfamina.

W wielu krajach środki te ze względu na łatwość wywoływania uzależnienia wycofane z użycia.

Działanie kliniczne.

Zarówno pacjenci, jak i ludzie zdrowi sięgają po leki z tej grupy, gdyż w ulotkach reklamowych znajdują informację, że usuwają one zmęczenie i senność, poprawiają podmiotowo koncentrację uwagi i wydolność umysłową, działają eufory.

żująca, jednocześnie zmniejszają łaknienie.

NOe trzeba dodawać, jakie ryzyko kryje się w tych zaleceniach.

Wskazania.

Leki pobudzające mają bardzo ograniczone zastosowanie w psychiatrii.

Stosuje się je w narkolepsji i katalepsji.

Niektórzy uciekają się dz amfetaminy w celu zwalczania niektórych działań ubocznych po neuroleptykach.

Nie należy leków tych stosować w zespołach depresyjnych, chociaż zalecenia takie można znaleźć w niektórych publikacjach.

Objawy uboczne (niepożądane) i zatrucia.

Dopiero po dłuższym zażywaniu tych leków występuje bezsenność, niepokój psychoruchowy, wzmożona pobudliwość, lęk, drażliwość, gonitwa myśli i słowotok, bóle i zawroty głowy, wzmożone napięcie mięśniowe, stereotypie ruchowe, a niekiedy zaburzenia ze strony układu sercowz-naczyniowego.

Długotrwałe zażywanie leków psychcstymulujących może prowadzić do psychoz toksycznych o obrazie paranoidalnym.

Objawy zatrucia, zdarzające się w wyniku przedawkowania, wyrażają się przede wszystkim zaburzeniami przytomności, aż do śpiączki włącznie.

Przeciwwskazania.

Niebezpieczeństwo działań niepożądanych, zwłaszcza powikłań, rośnie z wiekiem.

'Leki są przeciwwskazane u osób szczegżlnie podatnych na uzależnienie (osobowość bierna-zależna, ludzie życiowo mało aktywni) .

Leki pzbudzające są przeciw wskazane w leczeniu psychoz schizofrenicznych i u chorych na padaczkę.

Leki nasenne (hipnotyczne) .

Adan Bilikiewicz.

Uwagi ogólne.

Ogromne rozpowszechnienie leków nasennych wymaga kilku uwag wstępnych.

Przede wszystkim bezsenność powinna być zawsze traktowana jako objaw, niekiedy wiodący, jakiegoś złożonego zespołu psychopatologicznego (nerwicowego lub psychotycznego) .

Trudności z zasypianiem mogą być też przejściowym.

wyrazem aktualnych problemów życiowych (zmartwienia i kłopoty, spędzają nam sen z powiek') .

Farmakologiczne leczenie zaburzeń snu jest więc zagadnieniem bardziej złożonym i trudnym, niż się powszechnie sądzi.

W każdym przypadku leczenie bezsenności musi mieć charakter działania doraźnego, krótkotrwałego i wspomagającego.

Zgodnie z kardynalną zasadą medycyny, że leczenie powinno być nastawione na usunięcie przyczyngy, należy dążyć do ustalenia genezy zakłóceń snu i zastosować leczenie syndromolityczne.

W depresji endogennej zaburzenia snu ustępują pz lekach przeciwdepresyjnych, usuwających cały zespół objawów.

To sarno dotyczy psychoz z omamami i urojeniami (np.zespołów paranoidalnych, paranoicznych, parafrenicznych) , w których lęk psychotyczny jest przyczyną bezsenności.

Leki przeciwpsychotyczne (neurzleptyki) usuwając objawy psychotyczne, regulują też sen.

Ważnym zagadnieniem jest typ zaburzeń snu.

Wyróżnia się cztery rodzaje zaburzeń: upośledzenie zasypiania, sen przerywany, wczesne budzenie się i tzw.inwersję snu, polegającą na braku snu nocnego a pojawianiu się senności w ciągu dnia.

Kolejnym elementem ważnym przy ustalaniu rodzaju leku nasennego jest znajomość jego wpływu na fizjologiczny mechanizm snu.

Najlepszym lekiem nasennym jest ten, ktćry działa wybiórczo we właściwych strukturach*#u n., wpływa na odpowiednie neuruprzekażniki i nie zaburza fizjologicznej cykliczności snu.

O zaburzeniach snu pisze szczegółowo prof.

W.

Szelenberger.

Klasyfikacja.

Leki nasenne są niehomogenną grupą środków farmakologicznych, których wspćlną cechą jest działanie nasenne.

Działanie to zależy ci rodzaju, dawki leku, ale również od jego dostępności biologicznej, czasu dystrybucji, okresu biologicznego półuwania, czynnych metabolitów oraz szybkości eliminacji z organizmu.

Leki nasenne dzieli się tradycyjnie na trzy grupy, wśród których znajdują się zarówno starsze, jak i nowsze związki chemiczne: 1.

Pochodne kwasu barbiturowego.

2.

Pochodne benzoliazepiny.

3.

Inne, o różnej budowie chemicznej (pochodne alkoholi, bromu, piperydynyitp.

Ad.

1.Barbiturany mają współcześnie ograniczone zastosowanie w psychiatrii.

Można je podzielić na szybko i długo działające.

Tiopental i metoheksytal (krutkodziałające) , podawane dożylnie, mają zastosowanie w premedykacji przy zabiegach elektrowsuząsuwych.

W leczeniu bezsennzści stosowane są pochodne barbiturowe o średnio długim działaniu, np.cyklobarbital (Phanodorm) .

Ad.

2.W zasadzie wszystkie leki z grupy benzodiazepinowej działają nasennie.

Niektóre odznaczają się jednak szczególnie silnym działaniem.

Zaliczamy tutaj: nitrazepam (Mogadon) , flunitrazepam (Rohypncl) , flurazepam (Dalmadcrm) estazolam (Esilgan, Nuctalzri) .

Są też złożone leki nasenne, których składniki reprezentują obydwie wymienione grupy środków hipnotycznych, np.

Reladorm-.

Poiła" (cyklobarbital-diazepam) .

Ad.

3.

Zalicza się tu: wodzian chloralu (bardzo stary lek) , paraldehyd, glutetymid, metakwalon, karbromal i bromizowal (pochodne mocznika) , klometiazol (Heminemn) , a także środki nasenne pochodzenia ziołowego (np.przetwory kozłka lekarskiego i miłka wiosennego) i syntetyczne.

Leki nasenne z grupy bromków (sodowego, potasowego i amonowego) stosowane są rzadko, raczej przez lekarzy starej daty.

Wskazania.

Jeszcze raz przypominam, że leki nasenne można stosować krótko, raczej wspomagając nimi zasadnicze leczenie przyczynowe.

Obowiązkiem lekarza jest przestrzeganie pacjenta o niebezpieczeństwie łatwego uzależnienia (hipnutomania) .

Objawy uboczne i powikłania.

Uzależnienie psychiczne i fizyczne wytwarza się w wyniku długotrwałego zażywania wszystkich leków nasennych.

W miarę ich zażywania wzrasta potrzeba zwiększania dawki.

Małe dawki przestają po prostu działać nasennie.

Szczególnie wyraźnie obserwuje się to w grupie barbituranów.

Zwiększenie dawki zwielokrotnia możliwość wystąpienia objawów zatrucia (objawy kumulacji) : są to: apatia, zawężenie zainteresowań, zwolnienie toku myślenia, odwrócenie rytmu snu i czuwania.

Nagłe odstawienie leków nasennych, zwłaszcza barbituranów, powoduje objawy abstynencyjne: bezsenność, brak łaknienia, wzmożone napięcie i lęk, potliwość, drżenie rąk, nudności, wymioty, bóle brzucha, spadek ciśnienia krwi, zamazanie mowy, a w skrajniejszych przypadkach zaburzenia jakościowe świadomości, napady drgawkowe, podwyższenie temperatury ciała pochodzenia ośrodkowego.

Objawy uboczne i powikłania po lekach benzodiazepinowych omówiłem w podrozdziale dotyczącym leków anksjolitycznych.

Leki tymoprofilaktyczne.

Adam Bilikiewicz.

Określenie, podstawowe cechy.

Zalicza się tutaj różne leki i związki stosowane w profilaktyce chorób afektywnych.

O praktycznym zastosowaniu tych środków pisze prof.

Rybakowski.

Największą rolę odgrywają: sole litu, karbamazepina, kwas walproinowy i jego.

sole.

Sole litu wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego pod koniec lat czterdziestych.

Używano ich wówczas do leczenia stanów maniakalnych, ale nie wywołały one większego zainteresowania psychiatrów.

Dopiero wykazanie profilaktycznego działania litu w chorobach afektywnych w latach sześćdziesiątych, spowodowało renesans tej metody leczenia, 'która ma zastosowanie do dnia dzisiejszego.

Trzeba zresztą wspomnieć, że pzza leczeniem zapobiegawczym i antypsychotycznym sole litu próbowano stosować leczniczo w różnych nie psychotycznych stanach podniecenia, u osuń z osobowością nieprawidłową, upośledzonych umysłowo, w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych.

Lit pobudza granulupoezę, bywa więc niekiedy kojarzony z lekami, które wywołują granulocytopenię (np.kluzapiną) .

Karbamazepina jest lekiem o szerokim profilu klinicznym.

Do lecznictwa wprowadzona została najpierw jako lek przeciwpadaczkuwy i przeciwbólowy (w nerwobćlach) .

Od początku zwracano wprawdzie uwagę na własności psychotropowe tego leku, ale odkrycie jego roli w zapobieganiu nawrotom choroby afektywnej było dziełem lat późniejszych.

Pochodne kwasu wa (promowego (najczęściej stosowana jest sól sodzwapreparaty: Depakine, Convulex, albo amid-preparat Depamid) są lekami stosowanymi w terapii napadów padaczkowych pierwotnie uogólnionych.

Podjęto też udane próby stosowania tj grupy leków w zaburzeniach puzapiramiduwych, związanych ze wzmożoną aktywnością neuronów dupaminergicznych (hiperkinezy) .

Odkryciem lat zsiemdziesiątych jest stwierdzenie własności zapobiegawczych tej grupy środków w chorobach afektywnych.

Leki przeciwparkinsonowskie.

Adam Bilikiewicz.

Określenie, podstawowe cechy, klasyfikacja.

Środki te znalazły się wśród leków psychotropowych nie tylko ze względu na pewne działanie euforyzujące (przy dłuższym stosowaniu istnieje duże ryzyko lekozależności) , ale przede wszystkim dlatego, że są stosowane w leczeniu korygującym objawów pozapiramidowych po neuroleptykach.

Prawie wszystkie leki z tej grupy wywierają działania cholinolityczne.

Pod względem budowy chemicznej zalicza się tutaj różne związki.

Mzżna je podzielić na krótko działające i leki o działaniu przedłużonym.

Wskazania.

Leki przeciwparkinsonowskie mają zastosowanie przede wszystkim w chorobach neurologicznych (choroba Parkinsona i zespoły parkinsonowskie różnej etiologii) .

W psychiatrii odgrywają rolę pomocniczą w leczeniu objawów poneuroleptyczZb-Psychiatria.

nych (parkinsonoid polekowy i wczesne dyskinezy po neuroleptykach) .

Nie stosuje się ich w zespołach hiperkinetycznych, np.w akatyji i w późnych dyskinezach.

Objawy uboczne i powikłania.

Do najczęściej obserwowanych objawów ubocznych, związanych z działaniem antycholinergicznym, należą: suchość błon śluzowych, zaparcie stolca, rozszerzenieźrenic i zaburzenia akomodacji, zatrzymanie moczu.

Najczęściej grożącym powikłaniem jest ośrodkowy zespół antycholmergiczny (majaczenie) .

Dotyczy to zwłaszcza dzieci i osób w podeszłym wieku.

Przeciwwskazania.

W związku z działaniem atropinopodobnym, leków tych nie wolno stosować u chorych z jaskrą, w chorobach serca, wątroby i nerek.

Nie wolno ich też kojarzyć z przeciwdepresyjnymi lekami uó (pierścieniowymi ani z neuroleptykami o silniejszym wpływie cholinolitycznym (np.tiorydazyna, klozapina) .

Sposób podawania i dawkowanie.

Jak już wspominałem, leki te stosuje się doustnie w dawkach podzielonych lub w postaci tabletek o działaniu przedłużonym.

Niekiedy zachodzi potrzeba podania pozajelitowego-bardzo skuteczna w nagłych sytuacjach jest niedzstępnaw Polsce etybenzatropina (Ponalid) , którą można wstrzyknąć domięśniowo albo dożylnie.

Leków tych nie należy stosować na noc.

Najczęściej stosowane leki i ich dawkowanie: .

Amantadyna (Viregyt) Benzatropina (Cogentn) Biperiden (Akineton) Deksetymid (Tremblex) Profenamina (Farsideł) Etybenzatropina (Ponalid) Fenglurarymid (Aturban) Metyksen (Tremami) Prydynol (Parks 12) Procyklidyna (Kemadrin) Triheksyfenidyl (Parkopari) .

100.

400 mg 6 mg dziennie I O mgI mg 75 mg 30 mg 20 mg 30 mg 30 mg 15 mg 6 mcj.

Ze względu na niebezpieczeństwo lekozależności, leki powyższe są reglamentowane, sprzedawane za okazaniem specjalnej recepty (różowej) , rejestrowanej w przy.

chodniach.

Leków przeciwparkinsonowskich nie należy stosować zapobiegawczo w czasie leczenia neuroleptykami, gdyż mogą przyczynić się do powstania późnych (nieodwracalnych) dyskinez.

Stosuje się je doraźnie i przez możliwie krótki czas.

Inne leki psychotropowe.

Adam Bilikiewicz.

Określenie, podstawowe cechy, klasyfikacja.

W zasadzie należą tutaj trzy przetwory, których nie można jednoznacznie zaliczyć do żadnej z dotąd wymienionych grup leków psychotropowych: klometiazol (Hemineuńn, Distraneuńn) , cyproteron (Androcur) i disulfram (Anticol.

Antabus, Esperal) .

Klometiazol jest syntetyczną pochodną tiazylową i wykazuje budowę chemiczną zbliżoną do riaminy (wił.

B) .

Lek ten został do lecznictwa wprowadzony jako mało toksyczny lek nasenny (była już o nim mowa) .

Aktualnie stosowany jest przede wszystkim w leczeniu majaczenia alkoholowego.

Disulfiram (w Polsce znany pod nazwą Amicol) został po raz pierwszy zastosowany w Danii w 1948 r.

Służy do awersyjnego leczenia zespołu uzależnienia alkoholowego.

Hamuje metabolizm alkoholu etylowego na poziomie aldehydu octowego (reakcja antikolowo-alkoholowa) , co wywołuje charakterystyczne objawycnudności, wymioty, zawroty i bóle głowy, spadek ciśnienia krwi, tachykardię, wrażenie duszenia się, dolegliwości żołądkowe, uczucie gorąca przebiegające zresztą z zaczerwienieniem skóry twarzy i tułowia, ziewnę poty.

Objawy te wykorzystywano dla wzmacniania motywaji do abstynencji.

Na drodze odruchowo-warunkowej wykształca się negatywny stosunek do alkoholu: widok, smak i zapach alkoholu wywołują wspomniane objawy.

We współczesnych sposobach leczenia uzależnienia alkoholowego metoda ta traci stopniowo na znaczeniu.

Cyproteron (Androcur) , lek hormonalny, jest syntetyczną pochodną o silnym działaniu przeciwandrogennym, polegającym na kompetencyjnym hamowaniu wydzielania androgenów endogennych.

Lek ma zastosowanie w seksuologii, hamuje nadmiemąpobudliwość.

Bywa niekiedy stosowany u kobiet w okresie klimakterycznym.

Przed rozpoczęciem leczenia chorzy powinni być dokładnie przebadani, a potem regularnie kontrolowane chodzi o czynność wątroby i kory nadnerczy, ale również o obraz krwi.

Środki psychozotwórcze.

Adam Bilikiewicz.

Określenie, podstawowe cechy.

Środki psychozotwórcze (określenia synonimowe: halucynogenne, psychodysleptyczne, psychozomimetyczne, psychomimetyczne) są zaliczane do leków psychotropowych, ale ściśle biorąc należą bardziej do trucizn.

Mają właściwości.

wywoływania zaburzeń psychicznych.

Przypominam, że wiele leków psychotropowych może być źródłem powikłań psychiatrycznych (np.majaczenia, depresji farmakogennej) .

Nabierają wuwczas właściwości środków psychozotwórczych.

Działanie to jest jednak niepożądane i dostępnymi sposobami eliminowane.

Historia wprowadzenia środków psychozotwórczych do psychiatrii jest dość złożona.

Służyły one onegdaj do wywoływania tzw.psychoz doświadczalnych.

Były zatem pomocne do stworzenia modelu eksperymentalnego, który miał przybliżyć poznanie mechanizmów patogenetycznych psychoz.

Oczekiwania te nie potwierdziły się.

Wątpliwości budziła strona etyczna tych doświadczeń (eksperyment na człowieku) .

Leki psychodysleptyczne miały też zastosowanie w psychiatrii, ułatwiały eksplorację i dostęp do tłumionych przeżyć inuapsychicznych.

Znalazły wreszcie zastosowanie w leczeniu niektórych uzależnień: alkoholizmu i lekozależności.

Współcześnie nie mają zastosowania w leczeniu zaburzeń psychicznych.

Rozpatrywane są zwykle w kontekście uzależnień, gdyż same prowadzą do nałogu.

Do grupy środkuw psychozotwórczych zalicza się: psylocybinę, lizergid, meskalinę, marihuanę i haszysz (konopie indyjskie) .

łłł.

Powyższy rozdział, poświęcony somatycznym metodom leczenia w psychiatrii, nie obejmuje oczywiście wszystkich sposobów terapii.

Nie omawiamy też wszystkich leków.

Obszerne potraktowanie tematu przekracza ramy podręcznika dla studentów.

Ponadto publikacje poświęcone psychofarmakuterapii szybko dezaktualizują się.

Postęp w tej dziedzinie jest duży, zaś cykl wydawniczy, przynajmniej w Polsce, nie nadąża za zmianami w lecznictwie.

Wśród leków pominęliśmy np.grupę leków beta-adrenergicznych, znanych dobrze z interny, gdyż nadzieje jakie wiązano z nimi w leczeniu nerwicowych zaburzeń lękowych i innych objawów psychopochodnych z biegiem lat niezupełnie się potwierdziły.

Nie są one zresztą obojętne i całkiem bezpieczne.

Ich zastosowanie jest więc ograniczone.

Pominęliśmy też leki blokujące kanał wapniowy, które mają zastosowanie w kardiologii.

Próby leczenia środkami z tej grupy w psychiatrii nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o profil kliniczny tych leków.

Mechanizm działania jest dla wszystkich leków wspólny.

Podjęto udane próby stosowania tych środków w leczeniu zaburzeń afektywnych (działanie przeciwmaniakalne, a może też zapobiegawcze w dwubiegunzwej postaci choroby afektywnej) .

Ogromne zainteresowanie wzbudziło odkrycie neuropeptydów, nowej grupy związków wywierających wpływ na przekażnictwo w o, u, n.typu neuromodulacyjnegolub neuroprzekażnikowego.

Leczenie agonistami i antagonistami receptorów opioilowych w przypadkach psychoz schizofrenicznych i chorćb afektywnych me wyszło jednak poza doświadczenia wstępne.

25.

Farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych.

Janusz Rybakowski.

Pojęcie farmakologicznej profilaktyki w psychiatrii.

Profilaktykę farmakologiczną, rozumianą jako prewencję wtórną, rozpoczyna się już po wystąpieniu objawów danej choroby i realizuje się przez długotrwałe, ciągłe lub okresowe podawanie środków farmakologicznych.

Profilaktyka raka jest obecnie powszechnie stosowana w wielu chorobach przewlekłych lub przebiegających z okresowymi zaostrzeniami, takich jak cukrzyca, padaczka czy choroba nadciśnieniowa.

W psychiatrii profilaktyka farmakologiczna najczęściej dotyczy chorób afektywnych i schizofrenii.

Ma ona na celu zapobieganie pogorszeniu zdrowia zarówno psychicznego, jak i fizycznego osób chorych, w szczególności zapobieganie wystąpieniu zachowań mogących mieć charakter destrukcyjny dla chorego lub jego bliskich (np.samobójstwa lub agresji) , polepszenie ich funkcjonowania społecznego oraz jakości życia, a także zmniejszenie do minimum konieczności rehospitalizacji psychiatrycznych.

Mechanizm długotrwałego podawania leków polega na stałej kompensacji następstw biologicznego defektu związanego z chorobą oraz na zapobieganiu jego nagłej dekompensacji, np.pod wpływem stresu.

Jednoczesne postępowanie psychoterapeutyczne w istotny sposób zwiększa efekty profilaktyki farmakologicznej, natomiast w większości przypadków nie jest w stanie jej zastąpić.

W chorobach afektywnych, przebiegających w sposób okresowy, prewencja wtórna ma zapobiegać nowym fazom (epizodom) choroby.

W schizofrenii, która jest chorobą przewlekłą, prewencja wtórna polega na zapobieganiu występowaniu zaostrzeń choroby, które zwykle przybierają postać nasilenia objawów psychotycznych.

O farmakologicznej profilaktyce w chorobach afektywnych lub schizofrenii możemy mówić wtedy, gdy długość stosowania leków wynosi co najmniej rok.

Zwykle jednak leki psychotropowe w celach profilaktycznych w tych chorobach należy podawać przez wiele lat, a u niektórych chorych nawet do końca życia.

Rozpoczęciu profilaktyki farmakologicznej powinno zawsze towarzyszyć przekazanie pacjentowi i jego rodzinie informacji dotyczących choroby, szans, jakie daje profilaktyka farmakologiczna oraz sposobu jej prowadzenia.

Ze względu na długotrwałość takiej terapii niezwykle istotne jest pozyskanie współpracy wszystkich zainteresowanych w tym zakresie.

Pojęcia, farmakologiczna profilaktyka chorób psychicznych"użyto po raz pierwszy na początku lat sześćdziesiątych w kontekście stwierdzenia korzystnego.

działania długotrwałego podawania soli litu na przebieg chorób afektywnych.

W larach siedemdziesiątych pojawiły się doniesienia wskazujące na możliwość działania profilaktycznego w chorobach afektywnych karbwnazepiny i pochodnych kwasu walproincwego, leków używanych dotychczas w leczeniu padaczki.

W tym samym czasie zaczęto również wskazywać na zapobiegawcze działanie długotrwałego podawania mjpiericieniowych leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej jednobiegunowej.

W ostatnim dziesięcioleciu działanie takie wykazano również w odniesieniu Je nowych leków przcciwdepresyjnych, zwłaszcza selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny.

W schizzfrenii pierwsze kontrolowane badania nad zapobiegawczym działaniem długotrwałego stosowania leków neuroleptycznych wykonano na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych.

Dotyczyły one początkowo neuroleptyków podawanych doustnie, a następnie również ich preparatów domięśniowych o przedłużonym działaniu.

W ostatnich latach wskazuje się, że również neuroleptyki atypowe, takie jak klozapina czy risperydon, mogą być z powodzeniem stosowane u chorych na schizofrenię w celach profilaktycznych.

Farmakologiczna profilaktyka chorób afektywnych.

Choroba afektywna dwubiegunowa.

Dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się leki ncrmnymiczne (muld-stabilizing drugs) , takie jak sole litu, karbamazepina oraz pochodne kwasu walproinowegu.

Często jako leki pomocnicze używane są również leki neuroleptyczne.

Wskazanie do rzzpcczęcia farmakologicznej profilaktyki stanowi przebycie dwóch faz afektywnych (w tym cc najmniej jednej fazy maniakalnej) .

Ponieważ ryzyko nawrotu w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest praktycznie stuprocentowe, celowe może być nawet rozważenie podjęcia takich działań profilaktycznych po pierwszej fazie maniakalnej, zwłaszcza jeżeli chory deklaruje chęć współpracy w tym względzie.

Podobne wskazania co do profilaktyki farmakologicznej dotyczą również psychozy schizoafektywnej o przebiegu dwubiegunowym.

Sole litu.

Długotrwale podawanie soli litu stanowiło pierwszy w historii sposób farmakologicznej profilaktyki chorób afektywnych i la dziś jest postępowaniem z wyboru dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej.

Bezwzględne przeciwwskazania do długnrwadej kuracji litem stanowią: niewydolność nerek, niedoczynność gruczołu tarczowego, niewydolność krążenia oraz zaburzenia przemiany wodna-mineralnej.

Przeciwwskazania względne obejmują łuszczycę oraz ciężkie organiczne choroby o, u n.

Przed rozpoczęciem podawania litu należy wykonać badania morfologii krwi, badanie moczu, badania biochemiczne (glukoza, cholesterol, mocznik, kreatynina, elektrolity) , badania hormonów tarczycy, badanie EKG.

Podawanie soli litu można rozpocząć w okresie wyrównanego stanu.

psychicznego, lecz częściej ma to miejsce podczas fazy chorobowej.

Lit może spełniać wówczas rolę środka potencjalizującego działanie terapeutyczne leków neuroleptycznych w manii i leków przeciwdepresyjnych w depresji.

Lit podaje się doustnie w postaci soli, najczęściej węglanu litowego (polski preparat Lithium carbonicum, tabletki po 250 mg) .

Aktywny farmakologicznie jest jon litu, który wchłania się całkowicie w przewodzie pokarmowym, nie wiąże się z białkami osocza, nie ulega metabolizmowi w wątrobie i jest wydalany przez nerki.

Najważniejszym czynnikiem związanym z wydalaniem litu z organizmu jest jego klirens nerkowy.

Podawanie litu powinno odbywać się przy kontrolowaniu jego stężenia w surowicy.

Dla celów profilaktycznych zaleca się utrzymanie stężenia litu w granicach 0, 5-0.8 mmol/1.

U większości chorych osiąga się je, podając węglan litu w dawce 500-1500 mg/dobę.

Najczęstsze obj a wy u bo c z ne, występujące w początkowym okresie stosowania soli litu, to nudności, biegunka i uczucie słabości mięśniowej.

W dalszym okresie podawania leku często pojawia się wielomocz i wzmożone pragnienie, które można zmniejszyć redukując dawki litu, a także drżenie rąk, które łagodzi podawanie leków beta-adrenolitycznych (np.propranololu) i osłabienie czynności tarczycy, które koryguje się przez substytucję małymi dawkami tyroksyny.

Inne objawy uboczne to przyrost masy ciała, zaburzenia pokarmowe, zmiany skórne.

W sporadycznych przypadkach występują skargi na osłabienie sprawności intelektualnej i emocjonalnej, senność, bóle i zawroty głowy.

Niekiedy objawy uboczne o znacznym nasileniu mogą stanowić przyczynę zaprzestania podawania litu.

Przy stężeniu litu dochodzącym du 2 mmol/I pojawiają się objawy zatruci a i i te m.

Powodem tego może być zmniejszenie nerkowego klirensu litu na skutek m in.odwodnienia, utraty sodu, niewydolności nerek, niewydolności krążenia.

Zwiastunami zatrucia są objawy neurnoksyczne (senność, ataksja, dyzartria, drżenie) oraz pokarmowe (wymioty, biegunki) .

W okresie rozwiniętego zatrucia występują zaburzenia świadomości (mzzr, śpiączka) , objawy neurologiczne (mioklonie, drgawki, odruchy patologiczne) , objawy niewydolności krążenia i nerek.

Pojawienie się objawów prudromalnych stanowi bezwzględne wskazanie do odstawienia litu i spowodowania przyspieszenia jego wydalania z zrganizmunajlepiej za pomocą dożylnych wlewów fizjologicznego roztworu NaCl.

Stan zatrucia wymaga leczenia w ośrodku zatruć, niekiedy celowe jest wykonanie hemodializy.

U około 40-50%pacjentów z chorobami afektywnymi, którzy dostają lit, nie dochodzi do nawrotów faz chorobowych przez wiele lat.

U około/chorych, którym podaje się sole litu, nawroty choroby pojawiają się, ale zwykle są rzadsze, mają słabsze nasilenie niż przed okresem stosowania litu i zwykle można je leczyć w warunkach ambulatoryjnych.

Najlepsze profilaktyczne działanie litu w chorobie afektywnej dwubiegunowej występuje w, klasycznych"postaciach choroby, tj.przebiegających ze średnią częsrzścią faz, umiarkowanym nasileniem, czystych"objawów afektywnych, brakiem czynników sytuacyjnych wyzwalających fazę chzrobową oraz dobrym jakościowo okresem remisji.

U takich chorych często występują cyklotymiczne cechy osobowości, jak również obciążenie dziedziczne chorobą afektywną dwubiegunową.

Stwierdzono także, że profilaktyczne działanie soli litu jest lepsze u chorych, u których epizody chorobowe występują w sekwencji mania-depresja, niż u pacjentów z kolejnością depresja-mania.

Gorsze jest natomiast działanie profilaktyczne litu w postaci choroby afektywnej dwu.

biegunowej z częstymi fazami oraz z częstymi hospitalizacjami przed rozpoczęciem kuracji, jak również u chorych mających tendencję do nadużywania alkoholu i innych środków uzależniających.

Grupa chorych, u których podawanie litu nie powoduje istotnych zmian w przebiegu cheruby, a niekiedy nawet może go pogorszyć, zwana, lithium nunresponders", stanowi okuło 20%leczonych.

W przypadku nieskuteczności leczenia litem lub wystąpienia objawćw ubocznych, uniemożliwiających kontynuowanie kuracji, konieczna jest zmiana na inny lek nurmotymiczny lub dołączenie dodatkowego leku.

U większości chorych profilaktyczne działanie litu utrzymuje się przez cały czas jego stosowania.

Ul niektórych osób jednak profilaktyczne działanie litu może ulec pogorszeniu po początkowych kilku latach bez nawrotuw choroby.

Odstawienie litu zwiększa ryzyko nawrotów choroby afektywnej, jak również ryzyko popełnienia samobójstwa.

Jest ono największe w pierwszych miesiącach po odstawieniu litu tu 50%chorych w tym okresie występują nawroty) i nie zależy od czasu trwania uprzedniej terapii litem.

Chorzy, u których wystąpią nawroty po odstawieniu litu, mogą wykazywać również słaby efekt kliniczny litu po jego ponownym zastosowaniu.

Może to wskazywać, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza w jej cięższych postaciach, należy profilaktykę farmakologiczną prowadzić w sposób bezterminowy.

W naszym kraju zwiększa się liczba chorych, u których skuteczną profilaktykę litem prowadzi się przez ponad ZO-letni okres.

Z ostatnich badań epidemiologicznych wynika, że umieralność chorych dostającychdlugztrwale lit w celach profilaktycznych jest zbliżona do umieralności stwierdzanej w populacji ogólnej, a istotnie niższa niż chorych z zaburzeniami afektywnymi, nie podlanych farmakologicznej profilaktyce.

Istotny wpływ na umieralność zaznacza się u chorych, którzy dostają lit przez okres et najmniej dwóch lat.

Największy wpływ na zmniejszenie umieralności osób z chorobami afektywnymi ma niewątpliwie zapobieganie przez lit zachowaniom samobójczym.

Do osób zaangażowanych w prowadzenie kuracji profilaktycznej solarni litu (lekarzy, pielęgniarek, pacjentów oraz ich rodzin) adresowana jest książka Lzczemelirem cAnW yeAhwmcW, napisana przez wybitnego specjalistę, duńskiego psychiatrę, prof.

Mogensa Schou, dostępna ostatnio również w naszym kraju.

Karbamazepina i pochodne kwasu walproinowego.

Karbamazepina uważana jest obecnie za główny, alternatywny w stosunku do litu, lek dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej.

O zastosowaniu karbamazepiny należy myśleć wtedy, gdy działanie profilaktyczne litu jest niezadowalające Oithium-nonrespcnders) lub gdy w trakcie stosowania litu występują niepożądane somatyczne objawy uboczne.

Karbamazepinę można zastosować wtedy jako jedyny lek (munnerapia) lub dodać do kuracji litem.

U niektórych osób można rozważyć zastosowanie karbamazepiny już jako tzw.leku pierwszegz rzutu w celach profilaktycznych.

Dotyczy tz chzrych, u których występują cechy atypowości obrazu lub przebiegu choroby, związane np.z patologią, organiczną" (nLm, zaburzenia czynności płata skroniowego, psychoza schizcafektywna) .

Można również rozważyć zastosowanie karbamazepiny u osćb z tendencją do nadużywania alkoholu lub ze współistniejącymi zaburzeniami osobowości.

Przeciwwskazania do podawania karbamazepiny obejmują ciężkie schorzenia wątroby, serca i układu krwiotwórczego.

Przed rozpzczęciem podawania karbamazepinynależy wykonać badania morfologii krwi z rozmazem i oznaczeniem liczby uombocytćw, badania czynności wątroby, badanie elektrolitćw, badanie EKG.

Dawka dobowa karbamazepiny, używana dla celów profilaktyki nawrotów chorób afektywnych, powinna zapewniać stężenie karbamazepiny w surowicy w granicach 4-8 mg/1.

U większości chorych uzyskuje się to podając 600 mg karbamazepinyna dobę w ciągu pierwszego tygodnia (zwiększając stopniowo w pierwszych dniach) i 800 mg od drugiego tygodnia.

Objawy uboczne w przebiegu leczenia karbamazepiną można podzielić na objawy związane z wysokim stężeniem leku (objawy neurnoksyczne, pokarmowe i krążeniowe) oraz objawy wynikające z nadwrażliwości na lek, dotyczące układu krwiotwórczego (leukopenia, trombopenia) , skóry, układu odpornościowego i wątroby.

Niektóre z nich mogą być przyczyną odstawienia leku.

W trakcie długotrwałego stosowania karbamazepiny celowa jest okresowa kontrola obrazu krwi.

Połączona kuracja litem i karbamazepiną przynosi znacznie lepsze wyniki profilaktyczne, niż podawanie jednego z tych leków.

Przy jednoczesnym stosowaniu owych dwóch leków następuje reż osłabienie niektórych objawów ubocznych, np.zmniejszenie ryzyka neuuupenii związanej ze stosowaniem karbamazepinyoraz zmniejszenie poliurii wywołanej litem.

Może natomiast dojść do zwiększenia objawów neurorcksycznych.

Kuracja skojarzona zalecana jest również w ciężkich pustaciach choroby, np.z częstą zmianą faz.

Wskazania do profilaktycznego leczenia pochodnymi kwasu wa (promowego zarówno w postaci monoterapii, jak i w połączeniu są podobne jak przy stosowaniu karbamazepiny.

Długotrwałe stosowanie tych leków, zwłaszcza dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej i choroby schizoafektywnej ze stanami maniakalnymi o znacznym nasileniu, jest jeszcze w naszym kraju mało rozpowszechnione, mimo że wiele doniesień wskazuje na dobre efekty takiego postępowania.

Spośród objawów ubocznych stosowania pochodnych kwasu wal promowego częściej niż w przypadku stosowania karbamazepiny występują objawy hepatotoksyczne uraz wypadanie włosów.

Leki neuroleptyczne.

W profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej i choroby schizoafektywnej często stosowane są leki neuroleptyczne, głównie jako uzupełnienie leków normotymicznych.

Dotyczy tu pacjentów, u których w przebiegu choroby występują stany znacznego pobudzenia lub/i objawy psychotyczne.

Najczęściej używane są neuroleptyki w postaci preparatów o przedłużonym działaniu (haloperydol, flufenazyna, zuklopentyksol) lub neuroleptyki doustne o działaniu sedatywnym (tinydazyna, perazyna) .

W ostatnich latach stwierdzono korzystne działanie profilaktyczne klozapiny, stosowanej zarówno w skojarzeniu z lekami nurmotymicznymi, jak rćwnież jaku monoterapia, w ciężkich postaciach choroby afektywnej dwubiegunowej oraz choroby schizoafektywnej.

Terapia klozapiną wymaga systematycznej kontroli obrazu krwi.

Podawanie łączne klozapiny i soli litu może zmniejszać ryzyku niekorzystnego działania klozapiny na układ krwiotwórczy.

Choroba afektywna jednobiegunowa.

Podstawowymi lekami używanymi w celu farmakologicznej profilaktyki depresji okresowej nawracającej, stanowiącej główną postać choroby afektywnej jednobiegunowej, są obecnie leki przeciwdepresyjne.

Ponieważ średnia długość trwania.

fazy (epizodu) depresji w przebiegu tej choroby wynosi około 6 miesięcy, zatem w leczeniu epizodu depresji leki te należy stosować przez co najmniej 3-4 miesiące po uzyskaniu poprawy klinicznej.

Ma to na celu zapobieganie wystąpieniu nawrztu w czasie trwania fazy chorobowej (rzwpse) , a leczenie takie nazywamy I ec zen i em utrwal aj ącym (cwuz (Marian) .

O nawrocie nowej fazy chorobowej (recurrence) mówimy wtedy, gdy kolejny epizod depresji występuje po okresie bezobjawowym, trwającym co najmniej 6 miesięcy.

Długotrwałe podawanie leków przeciwdepresyjnych, mające zapobiec nawrotowi nowego epizodu depresji, nazywa się leczeniem profil akty czny m (prczWwuir) .

Wskazania dla profilaktyki farmakologicznej dotyczą osób, które przebyły trzy epizody depresyjne, ponieważ istnieje u nich znaczne ryzyko wystąpienia nawrotów w najbliższej przyszłości.

Można jednak rozważać celowość podjęcia profilaktyki już po dwóch fazach depresji, jeżeli ostatnia faza wystąpiła w nieodleglcj przeszłości lub u chorych powyżej 40, lż.

Badania przeprowadzone w ostatnim dwudziestoleciu wykazały skuteczność stosowania tró (pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak np.imipraminai amiuyptylina u chorych z depresją okresową nawracającą, zarówno w celu zapobiegania nawrotowi w obrębie fazy chorobowej (relqpw) , jak i nawrotowi nowej fazy depresyjnej (rzwrrzwce) depresji okresowej nawracającej.

W ostatnich latach działanie takie udokumentowano również w odniesieniu do leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, głownie selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (Ouoksetyna, Ouwoksamina) .

Ul chorych ze wskazaniami do dalszego podawania lekżw w celach prolilaktyczngych zazwyczaj stosuje się ten sam lek, przy zastosowaniu ktćregc uzyskano efekt kliniczny w ostrej fazie depresji i w leczeniu utrwalającym.

W trakcie prowadzonej profilaktyki istnieje możliwość zmiany leku uójpiericienicwego na lek nowej generacji w przypadku braku efektu klinicznego lub objawów ubocznych uniemożliwiających kontynuowanie leczenia albo zwiększenie dawki.

Podawanie leków przeciwdepresyjnych w celach profilaktycznych powinno trwać przez co najmniej 5 lat.

Zwykle skuteczność leku w pierwszym roku kuracji jest prognzstykiem jego działania długotrwałego.

Przy dobrej skuteczności klinicznej i braku objawżw ubocznych podawanie leków pz uzgodnieniu z pacjentem można kontynuować przez kolejne lata.

W depresji okresowej nawracającej leki nzrmctymiczne, zwłaszcza sole litu, używane są ostatnio głównie dla potencjalizacji działania leków przeciwdepresyjnychw przypadkach lekoopornych.

U niektćrych takich chorych leki te mogą być również stosowane długnerminzwo w celach profilaktycznych.

Wśród zaburzeń afektywnych jednobiegunzwych wyrćżnia się obecnie dystymię, dawniej nazywaną depresją nerwicową, różniącą się od depresji okresowej większą przewlekłzścią przebiegu i słabszym nasileniem objawżw depresyjnych.

Ze względu na istotne upośledzenie funkcjonowania, jakie powoduje ta choroba, u większości chorych istnieją wskazania do leczenia i profilaktyki.

Stwierdzono, że skutecznym sposobem postępowania jest prowadzenie długoterminowej farmakoterapii przy zastosowaniu nowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (Oucksetyna, fluwck-amina) oraz selektywne i odwracalne inhibitory monoaminooksydazy typu A (moklobennid) .

Farmakologiczna profilaktyka schizofrenii.

Wskazania do długotrwałego podawania leków neuroleptycznych w celach profilaktycznych występują praktycznie u wszystkich chorych na schizofrenię.

Uważa się, że po przebyciu pierwszego epizodu choroby należy stosować te leki co najmniej przez okres od roku do dwu lat.

Sądzi się również, że pierwsze lata rozwoju choroby są najistotniejsze dla tworzenia się objawów deficytowych i że właściwie stosowana farmakoterapia może ten proces hamować.

W późniejszym okresie rozwoju choroby tylko u około 20%chorych nie dochodzi do nawrotu mimo niestosowania leków.

U pozostałych natomiast po pewnym czasie następuje pogorszenie stanu psychicznego, wymagające leczenia i dalszej profilaktyki farmakologicznej.

Przebycie dwóch lub więcej rzutów lub zaostrzeń schizofrenii stanzwi wskazanie do profilaktyki farmakologicznej przy użyciu lekćw neuroleptycznych, trwającej co najmniej 5 lat.

Zwykle jednak po tym okresie, w wypadku dobrego funkcjonowania chorego i dobrej tolerancji stosowanego leczenia okres ten ulega przedłużeniu.

U chorych na schizofrenię, wykazujących tendencje do zachowań agresywnych lub samobójczych, stosowanie profilaktyczne leków neuroleptycznych powinno się planować na długo, prawdopodobnie do końca życia.

Większość współczesnych analiz wskazuje, że wczesne rozpoczęcie u chorych na schizofrenię leczenia neuroleptycznego i jego prawidłowe długoterminowe kontynuowanie w istotny sposób zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu choroby.

U osób, u których upływa dużo czasu między pierwszymi zwiastunami lub objawami choroby a rozpoczęciem leczenia dalszy przebieg choroby jest zwykle mniej pomyślny.

Skuteczność długotrwałego stosowania leków neuroleptycznych w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów schizofrenii wykazano w wielu pracach.

Ul przeciętnego chorego na schizofrenię, u którego uzyskano poprawę stanu psychicznego w wyniku podawania lekuw neuroleptycznych, odstawienie tych leków stwarza ryzyko (wynoszące óO-/5%) , że w ciągu najbliższego roku wystąpi nawrót choroby.

Bezpośrednią przyczyną większości rehospiralizacji chorych na schizofrenię jest zwykle odstawienie leków.

Dzieje się tak nawet u chorych, którzy przez wiele lat, dzięki stosowaniu leków, znajdowali się w wyrównanym stanie psychicznym.

Tak więc długość uprzedniego leczenia neuroleptycznego i długość okresu remisji nie ma istotnego wpływu na ryzyko nawrotu po odstawieniu leków.

Jednak długotrwałe stosowanie neuroleptyków nie u wszystkich chorych na schizofrenię daje stuprocentową gwarancję zapobiegania nawrotom.

Nawet przy systematycznym kontynuowaniu pobierania tych leków ryzyko nawrotu schizofrenii w ciągu roku od uzyskania poprawy klinicznej wynosi około ZO-3 O'%.

Przyczyny nawrotu mogą być związane z ciężką postacią choroby, oporną na leczenie typowymi neuroleptykami, np.postacią, kraepelinowską"schizofrenii, z szybko narastającymi objawami deficytowymi.

Istnieją zachęcające próby stosowania u tych chorych neuroleptykuw tzw.atypowych (np.klozapiny czy risperydonu) .

Inną przyczyną zaostrzenia objawów schizofrenii może być nadmierna wrażliwość chorego na niektóre sytuacje stresowe, m in.interpersonalne.

Stanowi to wskazanie Je jednoczesnego odpowiedniego postępowania psychoterapeutycznego.

Farmakoterapię profilaktyczną u chorych na schizofrenię należy wdrażać po okresie stabilizacji stanu psychicznego, uzyskanego również za pomocą właściwego leczenia neuroleptycznego.

Najczęściej dzkonuje się tego aplikując ten sam lek i w rej samej dawce, jaką stosowano w okresie 3-6 miesięcy po ustąpieniu psychozy.

U części chorych dzstających leki w postaci doustnej należy wprowadzić lek o przedłużonym działaniu podawany domięśniowo.

Jest to sposób wygodny dla pacjenta, dający pewność, że została przyjęta odpowiednia dawka.

W szczególności należy dążyć do terapii za pomocą takich preparatów u chorych, u których istnieje ryzyko samowolnego odstawienia leku.

Do preparatów leków neuroleptycznych o przedłużonym działaniu najczęściej używanych w Polsce należą kaprynian flufenazyny, kaprynian haluperydolu oraz pochodne tioksantenu-Oupentykscl i zuklopemyksol.

W trakcie długoterminowej profilaktyki farmakologicznej u chorych na schizofrenię zachodzi nierzadko konieczność modyfikacji dawki stosowanego leku neuroleptycznego lub zmiany leku na inny.

Może również zaistnieć potrzeba dodania dz kuracji neuroleptycznej innych środków farmakologicznych w celu uzyskania optymalnego samopoczucia pacjenta, zarówno fizycznego, jak i psychicznego.

U części chorych istnieje możliwość obniżania stosowanej dawki neuroleptyku, aż do poziomu minimalnej dawki skutecznej (np.3 mg Oufenazyny lub 2 mghaloperydolu na dobę) .

Jest to jednak celowe i bezpieczne tylko u chorych z ustabilizowanym stanem psychicznym i należy to czynić stopniowo obniżając dawkę o 20%co 6 miesięcy.

Dotychczasowe próby ograniczenia podaży neuroleptyków przez ich podawanie w spusćb okresowy okazały się znacznie mniej skuteczne dla celów profilaktycznych.

Dotychczas nie uzyskano ruwnieżprzekonujących dowodów et do zależności między skutecznością profilaktyczną danego neuroleptyku a jego stężeniem we krwi.

W trakcie długoterminowego leczenia schizofrenii mogą pojawić się objawy ze struny układu pozapiramidowego, zarówno wczesne, jak i późne, objawy depresji czy nasilone objawy deficytu psychicznego (tzw.objawy negatywne) .

Stany te wymagają odpowiedniego leczenia.

W leczeniu objawów parkinsonoidalnychnajprzydatniejsze są środki o działaniu antycholinergicznym, natomiast w leczeniu akatyzji-leki benzodiazepinuwe i beta-adrenclityczne.

W przypadku dużej wrażliwości chorego na objawy ze strony układu pozapiramidowego wskazana jest zmiana neuroleptyku na lek słabiej działający na ten układ (ticrydazyna, perazyna, klozapina) .

Zmiana neuroleptyku (najczęściej na klozapinę) może być też celowa w przypadku pojawienia się późnych dyskinez o znacznym nasileniu.

W trakcie leczenia klozapiną należy zawsze pamiętać o systematycznej kontroli układu krwiotwórczego.

W leczeniu depresji występującej w przebiegu schizofrenii najbardziej celowe wydaje się dodanie lu kuracji neuroleptycznej tró (pierścieniowych leków przeciw depresyjnych (imipramina, amitryptylina) .

Ich skuteczność została potwierdzona, a komponent ich działania antycholinergicznego jest w tym przypadku własnością korzystną.

Mniej danych co do wskazań w tym zakresie zgromadzono w odniesieniu do leków przcciwdepresyjnych nowej generacji.

W leczeniu towarzyszących zaburzeń nastroju w schizofrenii przydatne są ruwnież szle litu lub karbamazepina.

W przypadku pojawienia się znacznych objawów deficytu psychicznego należy przede wszystkim wykluczyć ich związek z objawami puzapiramiduwymi lub objawami depresji.

Następnie można rozważyć zastąpienie stosowanego leku neuroleptycznego innymi lekami działającymi korzystnie na objawy ubytkowe, takimi jak sulpiryd, Oupentyksol, risperydun czy klozapina, lub Jodanie ich w małych dawkach do prowadzonej kuracji.

Podstawowym celem psychoterapii wspomagającej u chorych na schizofrenię powinno być wzmacnianie ich motywacji do systematycznego przyjmowania leków.

Najbardziej wskazane jest tutaj postępowanie psychoelukacyjne w odniesieniu zarówno do chorego, jak i do jego rodziny.

Informuje dotyczące istoty choroby oraz jej leczenia, zwłaszcza długotrwałego, należy dostarczyć w taki sposób, aby pacjent zaakceptował koncepcję choroby, która pozwala mu na aktywne uczestnictwz w procesie leczniczym.

W trakcie postępowania psychoedukacyjnegonależy wypracować z chorym możliwości rozpoznawania pogorszenia stanu psychicznego, jak również strategie poprawy radzenia sobie w sytuacjach stresowych.

W niektórych ośrodkach istnieje możliwość bardziej specjalistycznej psychoisocjoterapii chorych na schizofrenię, poddanych farmakoterapii profilaktycznej.

Terapia rodzinna, nastawiona na zmniejszenie ujawniania negatywnych emocji, w istotny sposób potencjalizuje profilaktyczny efekt neuroleptyków zapobiegający nawrotom.

Również trening umiejętności społecznych chorych na schizofrenię pozwala im na sprawniejsze funkcjonowanie w środowisku puzaszpitalnym.

26.

Psychoterapia.

Stefan Leder.

Definicja i istota psychoterapii.

W ramach modelu medycznego psychoterapię ujmujemy jako świadome, planowe oraz systematyczne oddziaływanie i wywieranie wpływu na psychikę chorego lub pacjenta z zaburzeniami przez udzielającego pomocy, który ma określone kwalifikacje fachowe.

Celem tego oddziaływania jest poprawa stanu psychofizycznego pacjenta oraz jego funkcjonowania społecznego: odbywa się uno w ramach określonej relacji między terapeutą a pacjentem, środkami oddziaływania są wzajemne zachowania oraz siewne i niewerbalne sygnały-komunikaty.

Psychoterapia może być podstawową lub pomocniczą metodą leczniczą, krótko-lub długoterminową, może być stosowana w kontekście indywidualnym lub grupowym, może być realizowana różnymi metodami.

Każde psychoterapeutyczne oddziaływanie nawiązuje bądź eaywicire, bądź implicite do określonej teorii zachowania, genezy i istoty zaburzeń oraz osobowości, a także systemu wartości.

Tworząc systematykę psychoterapii posługiwano się także takimi terminami, jak psychoterapia tłumiąca lub uwalniająca, wspierająca lub integrująca, poznawcza lub emocjonalna, mechanistyczna lub humanistyczna, dynamiczna, behawioralna, przeżyciowa itp.

Poszczególne podziały opierają się na rozmaitych kryteriach, odnoszących się np.do celów psychoterapii, sposobów oddziaływania, stylów zachowania terapeuty, mechanizmów zmian występujących u pacjenta w wyniku leczenia, kontekstu i czasu stosowania.

Odmiany i cele psychoterapii.

Integracja wiedzy wielu dyscyplin umożliwia szersze i pełniejsze spojrzenie na zjawiska zdrowia i choroby, sprzyja także sprecyzowaniu wspólnych cech każdego oddziaływania na pacjenta.

Poznanie psychologicznych mechanizmów metod oddziaływania i ich wynikuw umożliwiło stworzenie naukowych podstaw psychoterapii.

Dopiero przy obecnym stanie wiedzy rzeczą realną stało się upowszechnienie psychoterapii we wszystkich dyscyplinach klinicznej medycyny oraz integracja psychoterapeutycznego myślenia z innymi podejściami do chorego i choroby, co wykazało, że pragmatyczne i intuicyjne działania wielu pokoleń.

lekarzy mają teoretyczne i empiryczne podstawy.

Przyczyniło się to do ukształtowania się współczesnego teoretycznego modelu medycznego.

Psychoterapia jest więc metodą sprzyjającą działaniu swoistych środków i metod leczenia o charakterze farmakologicznym, fizyko-i kinezyterapeutycznym, zabiegowym itp.

Psychoterapia ma istotne znaczenie dla przebiegu i zejścia choroby, jednak w wielu chorobach odgrywa rolę pomocniczą, ponieważ nie potrafi ich zlikwidować.

Odnosi się to do większości chorób somatycznych o znanej etiologii, czyli do chorób zakaźnych, imoksykacyjnych, metabolicznych, urazowych itp.

Natomiast w tych chorobach, w których przyczyny i specyficzne metody leczenia nie są jednoznaczne, udział zaś czynników psychospołecznych w etiopatogenezie prawdopodobnie większy-czyli w tzw.chorobach psychosomatycznych i być może niektórych psychozach-psychoterapia odgrywa równorzędną rolę z innymi metodami terapii.

Uznanie dużej roli psychoterapii w różnych działach medycyny oznacza konieczność jej zróżnicowanego wykorzystania-zależnie od choroby i stawianych celów.

Konieczna więc jest analiza roli czynników etioparogenetycznychi osobowościowych u każdego pacjenta oraz zastosowanie na tej podstawie metod oddziaływania o określonej treści.

Stanowią one ważną składową kompleksowego leczenia.

Celem jest uzyskanie korzystnych zmian w stanie pacjenta i czynnikach sterujących jego zachowaniem.

Uel ten odgrywa decydującą rolę w psychoterapii pacjentów z zaburzeniami, u których oddziałuje ona bezpośrednio na ich TTZyCZyTy.

Obecnie powszechnie przyjmuje się na podstawie danych z literatury, że: 1) metody psychoterapeutyczne są bardziej efektywne w leczeniu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń związanych ze stresem niż inne metody lub brak*erap*2) w leczeniu innych zaburzeń psychicznych psychoterapia zwiększa skuteczność kompleksowej terapii: 3) w leczeniu pacjentów z chorobami somatycznymi psychoterapia jest użyteczną metodą pomocniczą: 4) badania dotyczące najczęściej psychoterapii poznawczej, behawioralnej, psychodynamicznej, systemowej i eklektycznej potwierdziły ich zróżnicowaną skuteczność w różnych rodzajach zaburzeń: 5) skuteczność różnych form psychoterapii w dużej mierze związana jest z podejściem zindywidualizowanym, z doborem właściwych metod dostosowanych do problemów pacjentów i od umiejętności terapeuty, niezbędnych do kształtowania pozytywnej relacji terapeutycznej.

Jest określona przez interakcję między zmiennymi pacjenta, terapeuty, metody i kontekstu leczniczego.

Wskazania do psychoterapii.

Psychoterapia jest podstawową metodą leczenia w zaburzeniach nerwicowych i osobowości, w genezie których współdziałanie czynników osobowościowych ze stresem zewnętrznym odgrywa decydującą rolę.

Większość ludzi reaguje na znalezienie się w nadmiernie trudnych, konfliktowych sytuacjach występowaniem słabo zaznaczonych, pojedynczych reakcji i objawów nerwicowych, które często ustępują samoistnie.

U innych nieprawidłowe cechy osobowości sprzyjają powstawaniu nieprawidłowych postaw, w tym nieadekwat.

nych strategii radzenia sobie z sytuacjami problemzwymi.

W konsekwencji znajdują się oni częściej w sytuacjach nadmiernego stresu psychologicznego, na ktćry łatwiej reagują przewlekłymi zaburzeniami.

Zaburzenia te, okresowo się nasilając, mogą doprowadzić do powtarzających się epizodów dekompensacji niemożności poradzenia sobie z trudnościami, zadaniami życiowymi i występującymi reakcjami dezadaptacyjnymi.

Psychoterapia jest podstawową metodą leczenia tych pacjentów, a także chorych z zespołami behawioralnymi związanymi z zaburzeniami fizjologicznymi i posttraumwycznym stresem.

W leczeniu wielu zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży, a także w terapii osżb dorosłych, u których objawy związane są z zaburzeniami relacji rodzinnych lub mai (żeńskich, często podstawową formą powinna być terapia rodziny oparta na podejściu systemowym.

Terapeuci, dążąc do usunięcia objawów u pacjenrżw z pierwszej grupy, najczęściej stosują wobec nich psychcte rap i ę podtrzymuj ącą.

U pacjentów z drugiej grupy, dążąc do uzyskania daleko tlących i głębokich zmian ich postaw i (lub) cech osobowości, stosują oni psychoterapię reinteg rut ącą.

Psychoterapia jako metola pomocnicza jest częścią kompleksowego leczenia uzadeżnień, ostrych i przewlekłych psychoz, zaburzeń afektywnych, chorób somatycznych oraz postępowania rehabilitacyjnego.

Konkretne cele stosowanej psychoterapii oraz sposoby ich osiągania są rozmaicie określane przez różne systemy pojęciowe, formułowane przez poszczególne szkoły.

Do najbardziej wpływowych orientacji i szkół psychoterapeutycznych należą: psychoanalityczna, psychodynamiczna, humanistyczna, egzystencjalna, behawioralno-poznawcza oraz eklektyczna-integracyjna.

Ich zwolennicy przekazują swoje odmienne rozumienie przyczyn zaburzeń uraz metod ich eliminacji i zróżnicowanych celów pacjentom i usiłują wpłynąć na nich za pomocą różnych technik.

Słuszność poszczególnych teorii i wyprowadzanych z nich metod stosowania psychoterapii jest podawana w wątpliwość-zarówno ze względów ideologicznych, jak i praktycznych-ponieważ wszystkie kierunki i szkoły w praktyce uzyskują bardzo podobne odsetki zmian i popraw u pacjentów.

Zjawisko to można wytłumaczyć albo tym, że mechanizmy działania psychoterapii są inne niż zakładają to poszczególne szkoły, albo tym, że każda szkoła w poszczegćlnych przypadkach dostrzega inne istotne czynniki i oddziałuje na określone ogniwa łańcucha etiopatogenetycznego na rozmaitych poziomach integracji czynności organizmu.

Jest reż możliwe, że psychoterapeuci różnych szkół czynią w praktyce te samo lub reż wywierają wpływ na pacjenta przez identyczne cechy swojej osobowości i relacji z nim.

Wydaje się, że ostateczny wynik stosowania psychoterapii jest wypadkową cech terapeuty i zespołu terapeutycznego oraz cech pacjenta, stosowanych metod, kontekstu leczniczego oraz utoczenia społecznego choregu.

Duże rozpowszechnienie zaburzeń czynnościowych i psychicznych, ich poważne konsekwencje dla dobru jednostki i całego społeczeństwa stawiają przed medycyną i psychiatrią coraz większe zadaniu.

W pracy profilaktycznej, aby osiągnąć optymalne wyniki, niezbędny jest szeroki udział średniego personelu medycznego i pracowników wielu dyscyplin paramedycznych.

Na podstawie zespołowej pracy, psychiatria indywidualizuje cele stosowanej psycho-i socjoterapiioraz stosowanych technik i metod, aby wybrać najodpowiedDlC) SZC.

Głównymi celami u chorych na przewlekłe choroby, z trwałymi deficytamisprawności, częstymi nawrotami i zaostrzeniami są: zwiększenie umiejętności tolerowania faktu choroby oraz dolegliwości i traktowania ich jako problemu do rozwiązania, pogodzenia się z pewnymi ograniczeniami przy jednoczesnym znajdowaniu zastępczych twórczych i satysfakcjonujących działań, aktywny współudział w leczeniu, ćwiczenie pokonywania coraz trudniejszych zadań jednym słowem kształtowania czynnej postawy.

Wśród metod i technik sprzyjających osiąganiu tych celów istnieją takie, które mogą być stosowane przez wszystkich biorących udział w procesie leczenia, a więc metody psycho-i socjoterapeutyczne, racjonalne i sugestywne, techniki podtrzymujące, kierujące, udzielające głównie informacji i stwarzające konieczność oraz możliwość działania.

Inne techniki o nieco odmiennym charakterze-nastawione na pobudzenie własnej aktywności pacjentów-werbalne i niewerbalne-mogą być stosowane zarówno w kontekście diadycznym, jak i grupowym.

Należy je wykorzystywać w warunkach specjalistycznych oddziałów-ambulatoryjnych, pośrednich i stacjonarnych, zapewniających współpracę fachowego personelu o specjalistycznym przygotowaniu: lekarzy, psychologów, pedagogów, pracowników socjalnych, terapeutów zajęciowych, muzyknerapeutów, instruktorów zajęć fizycznych, rehabilitantów itp.

Wiele zadań może być realizowanych w warunkach ambulatoryjnych.

Wymaga to jednak spełnienia kilku warunków: wykorzystania grupowej i indywidualnej psychoterapii, istnienia odpowiedniej kadry oraz tego, by pacjent znajdował się w takim stanie klinicznym, który umożliwia mu samodzielne korzystanie z zaproponowanych możliwości leczenia, i by miał pozytywną motywację do jego podjęcia.

Jeśli pacjent ma możliwość utrzymania się w pracy i życiu rodzinnym, to ten typ terapii-przewidujący początkowo udział chorego w I-3 posiedzeniach psychoterapeutycznych tygodniowo (trwających 45-90 minut) przez kilka miesięcy-stanowi często optymalne rozwiązanie.

Zwłaszcza u pacjentów z nerwicami, z okresowo zaostrzającymi się zaburzeniami, oraz u chorych, którzy po pobycie na oddziałach stacjonarnych wymagają dalszej rehabilitacji.

Jednak u wielu chorych z przewlekłymi nerwicami, zaburzeniami osobowości a także psychozami psychoterapia wywiera optymalne działanie w warunkach oddziału stacjonarnego, organizowanego na zasadach społeczności leczniczej z pełnym oddzieleniem od domu i pracy, a także zastosowaniem kompleksowego programu leczniczego.

Dziesięcio-, dwunastotygodniowy pobyt w takim oddziale z intensywnym programem dziennym (6-b godzin dziennie) , obejmującym udział w indywidualnej i dyskusyjnej grupowej psychoterapii, w psychodramie, pantomimie, muzykoterapii, terapii ruchem, zajęciach sportowych, autogennym treningu, ćwiczeniach behawioralnych i ewentualnym zastosowaniu takich metod leczenia, jak farmakoterapię, fizykoterapia, hipnoterapia, socjoterapia, stwarza w licznych wypadkach optymalne warunki du uzyskania istotnych zmian w postawach pacjentów, które umożliwiają im samodzielną pracę przy udziale terapeutów w warunkach ambulatoryjnych (np.w formie terapii małżeńskiej i rodzinnej) .

Ustalanie realistycznych celów wymaga uwzględnienia możliwości zarówno pacjentów, jak i zespołu terapeutycznego.

Stawianie zbyt ambitnych celów, np.uzyskanie znacznych globalnych zmian osobowości, prowadzi najczęściej do 29-Psychiatria.

niepowodzeń.

Z kolei zbyt długotrwała terapia (powyżej 50-60 posiedzeń przez okres ponad 8-10 miesięcy) jest najczęściej mniej skuteczna niż stosowanie kompleksowej terapii i wywołuje zniechęcenie zarówno u terapeuty, jak i pacjentów.

Jest ona wskazana u bardzo nielicznych chorych, a jej praktyczne zastosowanie wiąże się z dużymi trudnościami ze względu na znaczne nakłady wysiłku, czasu i środków.

Jako remedium na te trudności coraz tu nowi autorzy mnożą istniejące metody i techniki psychoterapeutyczne, które jednak najczęściej nie znajdują uzasadnienia w uzyskanych wynikach.

Są one często nie sprawdzone empirycznie i nie zgodne z oczekiwaniami i nastawieniami pacjentów.

Może się to przyczynić-zwłaszcza, jeśli są stosowane przez niedoświadczonych terapeutów do przerwania leczenia przez chorych (, drop-our') .

Według wielu danych odsetek pacjentów przerywających wbrew zaleceniom lekarzy leczenie psychoterapeutyczne waha się od 30%do óO%.

Rzeczą niekorzystną lub wręcz niedopuszczalną jest to, gdy obery nie może uzyskać należnej mu pomzcy, ponieważ terapeuci-ze względów doktrynalnych-nie stosują innych metod niż te, które, wyznają".

Większość celów terapeutycznych i resocjalizacyjnych powinna w mniejszym stopniu być wyznaczona przez wiarę w terapeutę lub panującą modę, lecz określona zasadą dobra pacjenta i koniecznością umożliwienia mu powrotu do bardziej satysfakcjonującego życia.

Podobne zadania stoją przed lekarzem ogólnym i internistą, ale ze względu na rodzaj chorób, z którymi się stykają oraz na to, że pacjenci zgłaszający się do nich z zaburzeniami czynnościowymi mają przeważnie objawy w sferze wegetatywnej, kreślą oni mniej ambitne i dalekosiężne cele terapii.

Używają również do ich osiągnięcia bardziej ograniczonego zestawu metod i technik, koncentrując się na tych, które przede wszystkim wpływają na stan somatyczny i psychiczny pacjenta.

Powinni więc umieć stosować psychoterapię jako metodę leczenia stosując uspokajanie, wyjaśnianie, przekonywanie, sugestywne oddziaływania, wsparcie, proste techniki behawioralne, trening autogenny.

Jeszcze ważniejsze jest to, aby potrafili podejść psychoterapeutycznie do pacjenta i w odpowiedni sposób postrzec jego problemy.

Okazując chorym zainteresowanie, zrozumienie, ciepło, empatię i zaangażowanie, muszą w praktyce przejawiać rozumienie tego, że nie ma choroby, która by nie miała indywidualnego piętna i że każdy człowiek choruje inaczej, przy czym problematyka psychologiczna i społeczna pacjenta są nierozłącznie związane z jego problematyką cielesną.

Rozpowszechnienie takiego ujmowania zaburzeń zdrowia oraz ich leczenia wśrćd lekarzy i personelu średniego może w poważnym stopniu przyczynić się do przezwyciężenia ujemnych zjawisk, charakteryzujących obecny etap rozwoju teorii i praktyki medycyny.

Psychoterapeuta.

W leczeniu psychoterapeutycznym osobie terapeuty przypisywano rolę centralną, dopiero w ostatnich 20-30 latach zaczęto podważać tę tezę.

Wiązało się to z rozwojem interakcyjnego relacyjnego modelu osobowości, podkreśleniem komunikacyjnych i informacyjnych aspektów oddziaływania i z wpływem ujęć systemowych.

Niezależnie jednak od aktualnych tendencji, nadal nie ulega wątpliwości, że.

dopóki psychoterapia pozostaje w dużej mierze sztuką, dopóty określone właściwości i umiejętności terapeuty wywierają decydujący wpływ na to, czy wyniki psychoterapii kształtują się korzystnie czy ujemnie.

Od czasu gdy psychoterapia uzyskała status samodzielnej dyscypliny i powstały tezrie, które uzasadniały jej skutecznzść i celowość stzsowania, fzrmułzwanz stale modyfikowane normy dotyczące optymalnego pełnienia roli psychoterapeuty.

Obejmowały one zarówno cechy osobiste, postawy oraz formy zachowania się terapeuty, jak również jego umiejętności, które nabył w wyniku określonego typu kształcenia, a także zasady, których powinien przestrzegać.

Wydaje się, że istnieją ludzie o określonych cechach, ułatwiających im wywieranie wpływu na innych.

Cieszą się oni zaufaniem chorych i potrafią nawiązać z nim kontakt, wykorzystując to do osiągania korzystniejszych rezultatów leczenia i udzielania pomocy.

Jest to wprawdzie pewien talent, z bożej łaski", co nie oznacza, że psychoterapii nie należy się uczyć i że nie można rozwijać i zwiększać skuteczności swoich działań-nie tylko przez opanowywanie, technologii", lecz również przez wzbogacanie i modyfikację własnej osobowości.

Poglądy te znajdują odbicie w postulatach dotyczących niezbędnych metod kształcenia w zakresie psychoterapii.

Pacjent.

Znaczenie rozpoznania dla stosowania psychoterapii można rozpatrywać w różnych aspektach, biorąc pod uwagę: 1) postać zaburzeń: 2) obraz kliniczny i stopień nasilenia objawów oraz dezorganizacji osobowości 3) określenie miejsca i znaczenia psychoterapii w leczeniu 4) wyniki psychoterapeutycznego leczenia: 5) wybór metody psychoterapii i stosowanych technik.

Przypisując psychoterapii znaczącą rolę w leczeniu psychoz, należy uwzględnić, że jest ona inna w terapii schizofrenii i choroby afektywnej, a inna w leczeniu psychoz egzogennych i organicznych.

W schizofrenii i chorobie afektywnej falujący i okresowy przebieg prawdopodobnie może ulec modyfikacji przez stosowanie psychoterapii.

Może się to przyczynić do łagodniejszego przebiegu i szybszego ustąpienia poszczególnych epizodów chorobowych oraz do skuteczniejszej rehabilitacji.

W psychozach egzogennych psychoterapia nie odgrywa roli w sensie skrócenia okresu trwania zaburzeń, w organicznych zaś nie może wstrzymać ewentualnego rozwoju zaburzeń, lecz może wpłynąć na samopoczucie chorych, zmniejszając ich poczucie bezradności i beznadziejności.

W większości przypadków psychoz cele stosowania psychoterapii sprowadzają się do podtrzymania chorego, przekazania mu, że jest ktoś, kto się nim zajmuje i interesuje, kto może być postacią odniesienia, kto go rozumie i akceptuje, od kogo może uzyskać opinię, wskazówki, a niekiedy i decyzję.

Wskazane jest udzielanie informacji o charakterze zaburzeń, ich ewentualnych konsekwencjach i przebiegu, sposobach ustosunkowania się do niepokojących obja.

wów i dolegliwości, problemów rodzinnych, zawodowych, nauki, hospitalizacji i leczenia.

Treść i charakter omawianych tematów zależy od fazy choroby, okresu jej trwania, konsekwencji, które spowodowała i stanu klinicznego pacjenta.

Ostre pobudzenie, znaczne nasilenie niepokoju, duża agresywność, zaburzenia świadomości, daleko posunięte otępienie mogą utrudniać lub wręcz uniemożliwiać nawiązanie kontaktu słownego, dopiero po zastosowaniu leczenia farmakologicznego można nawiązać współpracę z pacjentem.

Istotne jest odwoływanie się do silnych stron i atutów pacjenta, oddziaływanie na jego samoocenę, stwarzanie mu możliwości sprawdzania swoich możliwości i ćwiczenia sprawności, korzystając w tych celach z socjo-i ergoterapii oraz współpracy z rodzinami.

Stosowanie behawioralnych i racjonalnych technik daje na ogół lepsze wyniki niż korzystanie z innych metod, osiąganie wglądu najczęściej nie jest wskazane, procesy komunikacji i interakcji może zaś ułatwiać stosowanie technik niewerbalnych, np.ćwiczeń ruchowych, rytmicznych, rysowania, lepienia, muzykowania i słuchania muzyki itp.

Psychoterapia stanowi podstawową formę leczenia zaburzeń nerwicowych, ale zależnie od postaci klinicznej zaburzeń, stosowanych metod i technik, osobowości pacjenta, nakreślonych celów-odgrywa różną rolę w ich przebiegu, stwarza odmienne relacje między terapeutą a pacjentem uraz wpływa na uzyskanie zróżnicowanych wyników leczenia.

Największe problemy powstają w leczeniu pacjentów z nerw i c ą natręctw.

Mają oni duże trudności w nawiązywaniu kontaktu, na ogół występuje u nich znaczny poziom wrogości, sztywności, dążenia do kontroli i intelektualizacji.

Stąd również opory w ujawnianiu i odreagowywaniu emocji, stąd trudności w ztwanymkomunikowaniu się, nawiązaniu bliskiej i ciepłej relacji z terapeutą, w modyfikacji sztywnych wzorców zachowań, postaw i norm.

Psychoterapeuta może łatwo stracić cierpliwość i czuć się sfrustrowany brakiem wyników oraz niedostatecznym uznaniem dla jego wysiłków.

Zwłaszcza, że terapia stawia przed nim niełatwe zadania-łączenia dyrektywnej postawy i stanowczego postępowania z przekazaniem pacjentom pełnego zrozumienia i akceptacji.

Wymaga więc, jak mało która inna postać nerwicy, elastycznego i twórczego podejścia do pacjenta, dostosowywania wykorzystywanych technik i własnych zachowań do zmieniających się sytuacji i warunków w przebiegu leczenia.

Stosowanie wielu technik, wśród których dynamiczne techniki wglądowe nie powinny dominować, wydaje się niezbędne, przy czym zwłaszcza behawioralnym i niewerbalnym przypada istotna rola.

W leczeniu pacjentów z n e rw i c ą I ę kaw ą istotnym zadaniem psychoterapii jest obniżenie nadmiernie wysokiego poziomu niepokoju i lęku, ponieważ bez osiągnięcia tego celu rzeczą nader trudną jest nawiązanie kontaktu terapeutycznego i systematyczna praca.

Stąd celowość kojarzenia w początkowej fazie terapii wyjaśniania, uspokajania, przekonywania i modelowania z lekami anksjolitycznymi.

W późniejszych fazach, po odreagowaniu i, desensytyzacji", ważne jest udzielanie pacjentowi wsparcia i wzmocnień w pokonywaniu trudności podczas wykonywania ćwiczeń i w walce z objawami.

Oznacza 1, że zachowania terapeuty muszą ulegać zmianom w miarę postępowania leczenia-ud roli opiekuna, poprzez dydaktyka i eksperta technicznego, do promotora i partnera.

Terapeuta, zależnie od fazy, charakteru dominujących objawów i cech pacjenta, może.

stosować, oprócz technik wglądowych, także techniki perswazyjne, wspierające, sugestywne (łącznie z hipnoterapią i treningiem autogennym) , behawioralne (desensytyzacja, implozja, intencja paradoksalna) oraz metody niewerbalne i socjoterapię.

U pacjentów z nerwicą histeryczną problemy relacji terapeutycznej łatwo wysuwają się na pierwszy plan.

W ramach analizy i omawiania tego tematu, próby pacjenta kontrolowania innych przez manipulowanie i, przekupywanie" (m in.przez, uwodzenie"i inne formy seksualizacji wzajemnego związku) mogą odegrać istotną rolę w korygowaniu jego zachowań.

Ważne niekiedy jest szybkie usunięcie dramatycznego objawu histerycznego, mJn, przez użycie technik sugestywnych, czasem pomocne może być ignorowanie poszczególnych objawów, elastyczne kojarzenie nagród i kar, m 3 n.w postaci technik behawioralnych.

W nerwicach seksualnych niezbędne jest udzielanie szczegółowych informacji, informacji technicznych i uspokajanie.

Wiąże się to z tym, że pacjenci oprócz zaniżonej samooceny-mają również liczne obawy związane z całkowicie błędnymi wyobrażeniami i poglądami na prawidłowości życia seksualnego i jego zaburzenia.

Stąd też same techniki behawioralne najczęściej nie odnoszą pozytywnego rezultatu, niezbędna jest zmiana stosunku pacjenta do seksu i jego uwarunkowań.

Leczenie jest skuteczniejsze, jeśli praca terapeutyczna obejmuje również partnera seksualnego.

Psychoterapia jest wprawdzie metodą z wyboru w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości, ale nadal wyniki nie są zbyt pomyślne.

Wydaje się zresztą, że nieco inne problemy powstają w terapii amysocjalnych osobowości niż chorych uzależnionych, u których rozpoznano również osobowość nieprawidłową.

Przyjmuje się jednak, że w psychoterapii tych zaburzeń, oprócz werbalnych metod, nader ważne jest pobudzanie pacjentów do pełnienia określonych ról społecznych z odpowiednimi atrybutami i funkcjami, czyli włączenie ich do życia społecznego przez współksztahowanie i przestrzeganie określonych norm i wartości w działaniu.

Celowe jest leczenie w warunkach stacjonarnych oraz półstacjonarnych, a także udział w różnych grupowych zajęciach, w tym dyskusyjnych (skupiających się mJn, na problemach związanych z relacjami z autorytetami) , psychodramatycznych, ruchowych, erguterapeutycznych, sucjoterapeutycznych.

W przypadkach chorych z uzależnieniami ważne jest objęcie terapią ich rodzin, a także udział w klubach byłych pacjentów i grupach samopomocy.

Psychzterapia chorych somatycznie musi uwzględniać dwa aspekty tych chcrćb: po pierwsze-ewentualne psychologiczne uwarunkowania lub współudział psychosocjalnych czynników w ich wystąpieniu i przebiegu, oraz po drugie-ich psychologiczne i społeczne konsekwencje.

Przyjmuje się, że psychoterapia chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi ma pewne specyficzne cechy.

Pacjenci ci mają opory w uznaniu roli psychopatologicznych przyczyn w powstawaniu ich chorób, często negują istnienie istotnych konfliktów i problemów w swoim życiu, mają trudności w ujawnianiu i dostrzeganiu przeżywanych emocji (tzw.aleksytymia) .

Psychologiczne problemy tych pacjentów wiążą się najczęściej z tym, że postrzegają różne sytuacje życiowe jako zagrażające ich statusowi społecznemu.

Sprzyja to powstawaniu chorub.

Z kolei, osoby te reagują na fakt choroby, przypisując jej określone znaczenie: wyzwania, zagrożenia przez stratę czegoś ważnego, kary lub ulgi.

Zależnie od tych różnych znaczeń, osoby te stosują odmienne style radzenia sobie z chorobą i jej.

konsekwencjami-zmierzanie, negacja, kapitulacja, rezygnacja.

Zadaniem psychoterapeuty jest udzielenie pomocy przez pełnienie bardziej aktywnej roli, która sprzyja nawiązaniu wspu (pracy z pacjentem i internistą.

Ważne jest stosowanie technik oddziałujących na fizjologiczne funkcje organizmu, w tym hipnozy, treningu autogennego, relaksacji, desensytyzacji, bio-feedbacku.

Dyskusje z pacjentem, koncentrujące się na jego oczekiwaniach, obawach i wątpliwościach oraz planach, powinny wzmacniać konstruktywne programy i strategie radzenia sobie, wspierać chorego w próbach przezwyciężania tendencji do rezygnacji i kapitulacji lub unikania postrzegania rzeczywistości.

Szczególnie trudna jest psychoterapia chorych nieuleczalnie i umierających.

Sytuacje te wymagają od lekarza wyjątkowego traktowania, rozumienia i współczucia, co nie oznacza okazywania powierzchownego optymizmu lub jałowego pocieszenia.

Oznacza natomiast przekazanie choremu i jego rodzinie informacji, że nie pozostawia się ich w osamotnieniu, że ktoś życzliwy towarzyszy im w tych niekiedy najbardziej dramatycznych i najtrudniejszych chwilach życia.

Inne cechy pacjentów, jak wiek, wykształcenie, płeć, zdolność do refleksji psychologicznej, osobowość, motywacja, mogą znacznie wpływać na to, że terapeuci określają ich jako trudnych pacjentów (agresywnych, biernych, zależnych, domagających się itp) , a psychoterapia nie przynosi oczekiwanych wyników.

Przebieg psychoterapii.

W przebiegu psychoterapii między pacjentem i terapeutą powstaje swoista więź uczuciowa, związana z pełnieniem określonych ról dla osiągnięcia wspólnego celu.

Terapeuta często staje się dla pacjenta wyjątkowo ważną postacią, która zaspokaja jego potrzeby emocjonalne i w relacji z którą odtwarza wzorce swoich układów z innymi znaczącymi osobami w swoim życiu.

Wzajemne emocje są niekiedy bardzo intensywne.

W relacji terapeutycznej występują charakterystyczne układy między dominującym a uległym, opiekującym się a otrzymującym opiekę, walczącym a współdziałającym itp.

Występują różnorodne i niekiedy odmienne postawy uczestników, zachodzą stale procesy interakcji i komunikacji, wzajemna wymiana informacji zawierających rożne treści i znaczenia.

Dla nawiązywania wspu (pracy i współdziałania nie wystarcza jednak pozytywna więź emocjonalna, niezbędne jest określenie wspólnych celów, uzgodnienie wzajemnych oczekiwań i ról, sposobuw pracy, ich treści, a także otwartość w przekazywaniu komunikatćw i sygnałćw, przekonanie uczesmikćw o słuszności ubranego sposobu oddziaływania.

Znaczenie podobieństwa cech oraz postaw terapeuty i pacjenta dla powstania pozytywnej więzi między nimi wydaje się istotne, ale w niektórych przypadkach ich komplementarny charakter może również korzystnie wp (ywać na jej utrwalenie i rozwój.

Ponieważ psychoterapia jest procesem, w trakcie kturegu interakcje między jego uczestnikami ulegają zmianom zależnie zł uzgadnianych celuw, stosowanych zasad i norm, charakteru problemćw, pełnionych ról oraz atmosfery działania, można prześledzić pewne prawidłowości dynamiki tego procesu.

chociaż świadome oddziaływanie na przebieg procesu psychoterapeutycznego przez jego uczestników, zwłaszcza terapeutę, może go zmodyfikować, przyspieszyć lub zwolnić, uczynić bardziej lub mniej widocznymi jego poszczególne fazy, to jednak występuje ono w każdym przypadku.

Dla wielu (jeśli nie większości) pacjentów-ze względu na ich dotychczasowe bezskuteczne próby poradzenia szbie ze swoimi cierpieniami, trudnościami i problemami-ważne jest uzyskanie poczucia, że przy pomocy terapeuty można określić ich istotę i przyczyny, zastosować właściwe sposoby ich eliminacji, sprecyzować cele leczenia oraz uzyskać kompetentne informacje o osiąganych postępach.

Aby zaspokoić te oczekiwania i jednocześnie zmniejszyć negatywne emocje pacjenta-niepokój, strach, obawy, złość, rozczarowanie, zniechęcenie, obniżenie nastroju-należy zaprogramować i konsekwentnie realizować przebieg terapii.

Wpłynie to na rozwój korzystnej relacji między terapeutą a pacjentem, sprzyjając osiąganiu sukcesywnych celów.

W planowaniu kolejnych faz całości terapii należy rozpocząć od ustalenia, które cele są ważne, podstawowe, a które mniej ważne, które można określić jako długo czy iredniofalowe, a które trzeba zrealizować szybko.

Pomocne jest zapoznanie pacjenta z kryteriami skuteczności działania stosowanych technik w poszczególnych fazach terapii, aby mógł un sam sprawdzać osiągane postępy.

Przy tym nader ważne jest podkreślenie przez terapeutę sukcesów, zachęcanie do podjęcia kolejnych kroków.

Takie regularne omawianie w postaci sporządzania okresowych bilansów i ewentualnych przyczyn braku współpracy oraz uzgodnienie dalszych perspektyw, zadań i celów może ułatwić przeprowadzenie analizy dotychczasowych wyników i kreślenie dalszych zadań.

Podobny przebieg może mieć pojedyncze spotkanie terapeutyczne.

Warto je zakończyć podsumowaniem wyników przez pacjenta i uzupełnieniem tej opinii oceną terapeuty oraz sformułowaniem przez niego programu następnego posiedzenia.

Jeśli przebieg terapii jest zgodny z powyższymi założeniami, to można wyodrębnić w nim następujące fazy, które naturalnie często zachodzą na siebie: nawiązania kontaktu, uzgodnienia kontraktu terapeutycznego, odreagowania emocji towarzyszących omawianiu spraw trudnych, intymnych i bolesnych, desensytyzacji, czyli wygaszania negatywnych emocji związanych z przeżyciami i urazowymi sytuacjami, powstawania wglądu, czyli nowego rozumienia i oceny przyczyn przeżywanego problemu, jego istny, charakteru i sposobu rozwiązania, oraz reorientacji, czyli kształtowania się nowych, skuteczniejszych sposobów reagowania i zachowania się.

Wielu psychoterapeutów reprezentuje pogląd, że korzystniejsze jest, aby nie strukturalizować i programować zbyt szczegółowo przebiegu psychoterapii.

Dlatego też nie precyzują konkretnych celów, nie omawiają stosowanych technik, nie określają występujących zjawisk, nie planują w sposób szczegulowy kolejnych kruków, starają się uzyskać charakterystyczne dla poszczególnych faz terapii wyniki przez spontaniczny przebieg całego procesu leczenia.

Wśród trudności w przebiegu psychoterapii można wyróżnić te, które są głównie udziałem terapeuty, oraz te, które przeżywa pacjent.

Terapeuta może w pierwszej fazie terapii mieć trudności z akceptacją i zrzzumieniempacjenta, w następnej może unikać omawiania tematów i problemów choregu, wzbudzających w nim obawy.

W fazie wypracowania wglądu może.

czynić to zbyt szybko i dążyć do jego nadmiernej, głębokości", lub odwrotnie może zajmować bierną postawę.

Może czuć do pacjenta złość za opór, brak współpracy, wypowiadanie wglądu bez zmian zachowania, może być zniechęcony niedostatecznymi rezultatami terapii.

W końcowej fazie terapii zaś może mieć trudności z zakończeniem leczenia ze względu na nadmierną opiekuńczość.

Z kolei pacjent w pierwszej fazie terapii może mieć niedostateczną motywację do leczenia psychoterapią, może mieć trudności z zaakceptowaniem propozycji terapeuty, przejawiać przeżywane ujemne emocje wobec terapeuty, demonstrować nadmierną zależność i uległość.

W następnej fazie natomiast może przejawiać nadmierny opór przeciwko uzyskaniu wglądu i zmianom zachowania się oraz pokonywaniu trudności.

Może wykazywać niechęć do rezygnacji z korzyści chorobowych i podjęcia aktywności.

W ostatniej fazie może mieć trudności z rezygnacją z zależności i wsparcia oraz wykazywać obawy przed samodzielnym życiem.

Skuteczne rozwiązanie wymienionych problemów i pokonywanie tych trudności wymaga, aby terapeuta był świadomy ich istnienia oraz charakteru i poddawał przebieg terapii stałej analizie, niekiedy przy udziale innych członków zespołu terapeutycznego.

Techniki i metody psychoterapii.

W ramach poszczegulnych metod oddziaływania psychoterapeutycznego pod wpływem rożnych szkół psychoterapii sprecyzowano i rozwinięto poszczególne techniki.

W modalności indywidualnej psychoterapii, w której podstawową metodą jest oddziaływanie słowem (rozmowa, dialog) można wyodrębnić następujące techniki: udzielanie informacji (wyjaśnienie, sugerowanie, przekonywanie) , pobudzanie du kojarzenia, restrukturalizacja schematów poznawczych i postaw (odbijanie, klaryfikacja, interpretacja, odgrywanie ról) , doskonalenie umiejętności rozwiązywania problemów.

Udzielanie informacji jest niezbędną składową każdego oddziaływania, odgrywa bardzo ważną rolę wtedy, gdy nieadekwatne wyobrażenia i poglądy pacjenta przyczyniają się do genezy i treści jego obaw, niepokoju, obniżenia nastroju i nieadaptacyjnego zachowania się.

Gdy treść przekazywanych informacji jest przez odbiorcę zrozumiana, zaakceptowana i przyswojona, wtedy następuje jego uspokojenie, czyli zmiana jego stanu psychofizycznego, w tym treści i znaku dominujących emocji.

Ułatwia to pod wpływem zachęcania ze strony terapeuty podjęcie przez pacjenta do tej pory unikanych sposobów zachowania się i aktywDOSCl.

Udzielane informacje dotyczą przede wszystkim takich tematów, jak: przyczyny, istota, znaczenie i rokowanie zaburzeń i dolegliwości, mechanizmy powstawania poszczegćlnych objawów (np.lękowych, impotencji psychugennej, prawidłowości rozwoju i przejawiania się popędu seksualnego i życia płciowego, uwarunkowania przeżywanych emzcji oraz ich wpływu na funkcje intelektualne i zachowanie się) , geneza niektórych wzzrców zachowania się i komunikowania oraz dyspozycji i umiejętności osobniczych, wp (yw wychowania na kształtowanie się osobowości i postaw itd.

Udzielanie informacji jest przeważnie procesem jednokierunkowego komunikowania się.

Określa to jego ograniczenia i celowość uzupełniania innymi technikami.

Wyjaśnienie, przekonywanie, sugerowanie wymaga jednak ze strony terapeuty znajomości pacjenta, czyli musi być zebrany dokładny wywiad, dopiero wtedy udzielane informacje mogą odegrać pozytywną rolę.

Sugestie bezpośrednie są najczęściej udzielane w sposób autorytatywny i niekiedy kojarzone z oddziaływaniem przez użycie bodźców sensorycznych, bólowych i farmakologicznych, mających ułatwić przyswojenie sobie przez pacjenta treści sugestii słownych.

Sugestie pośrednie i kontrsugestie są stosowane wtedy, gdy uwzględnia się motywacje i opór pacjenta.

W celu zwiększenia skuteczności podawanych sugestii wykorzystuje się stany zmienionej świadomości pacjenta, wywołane zabiegami hipnotycznymi lub działaniem środków farmakologicznych.

Zmiana stanu świadomości w stanie hipnozy sprowadza się do zawężenia jej zakresu oraz obniżenia poziomu aktywacji ośrodkowego układu nerwowego.

W stanach hipnotycznych sugestie pochodzące od osoby przeprowadzającej hipnozę, z którą hipnotyzowany znajduje się w wybiórczym kontakcie (, rapport') , nabierają specjalnego znaczenia i mogą wywrzeć duży wpływ na funkcje psychofizjologiczne i zachowania się pacjenta-w tym także po zakończeniu seansu hipnoterapii (sugestie, posthipnutyczne') .

O uzyskaniu korzystnych wyników i możliwości stosowania głębszych stanów hipnotycznych decyduje postawa pacjenta i jego współpraca z terapeutą.

Zależy to przede wszystkim od zaufania do terapeuty i stosowanej metody oraz od motywacji do tego typu leczenia.

Do wprowadzenia pacjenta w stan hipnotyczny jest najczęściej używana technika fiksacji, następnie udziela się sugestii zrozumiałym dla pacjenta językiem.

Powinny one być zgodne z jego nastawieniami i możliwe do zaakceptowania.

Są bardziej skuteczne, gdy dotyczą konkretnych faktów, zjawisk, zachowań i gdy są formułowane w pozytywnej formie.

Wyprowadzenie ze stanu hipnotycznego wymaga stopniowego i dokładnego wycofania poprzednich sugestii, dotyczących wchodzenia w stan hipnozy.

Należy jednak pamiętać, że-niezależnie od niekiedy spektakularnych wyników stosowania hipnozy-nie powinna ona być stosowana bez wykorzystania innych metod psychoterapii.

Hipnoza prowadzona przez niedoświadczonego terapeutę może wywrzeć ujemny wpływ, zwłaszcza u pacjentów, którzy szukają rzzwiązań, magicznych", pełniąc rolę uległych i biernych.

Przekonywanie ma więcej właściwości procesu dwukierunkowego komunikowania się.

Zakłada bowiem kwestionowanie nierealistycznych i nieadekwatnych wyobrażeń, sądów i poglądów pacjenta, a także sposobu jego wnioskowania.

Wymaga więc prowadzenia dialogu, stawiania pacjentowi pytań, pobudzenia go do formułowania argumentów uzasadniających słuszność i trafność prezentowanych przez niego ocen i wniosków, wykazywania sprzeczności w jego rozumowaniu, nielogicznego sposobu myślenia, braku potwierdzenia wygłaszanych sądów w rzeczywistości-jednym słowem stosowania wielu argumentów.

Pobudzanie procesów kojarzenia oznacza zwiększenie napływu informacji przez ich odtwarzanie i nazwanie w wyniku odwołania się do wyobrażeń.

Proces ten ułatwia analizę pragnień oraz dążeń pacjenta i umożliwia rozszerzenie jego świadomości o nie znane mu do tej pory obszary myślenia.

Odbijanie oznacza wybiórcze powtarzanie lub odtwarzanie wypowiedzi pacjenta przez akcenrzwanie lub pewne przeformu (zwanie ich treści.

Jest to sposób.

dostarczania pacjentowi zwrotnych informacji odnośnie do jego sposobu porządkowania i kategoryzacji jawisk i faktów oraz relacji między nimi.

Jednocześnie przekazuje mu odbiór innego człowieka, czyli percepcję społeczną jego wypowiedzi.

Służy do pobudzenia refleksji pacjenta i poszerzenia zakresu świadomości.

Podobne funkcje spełniają klaryfikacje, które polegają na wydobyciu i podkreśleniu istotnej treści i zawartości przekazu nieintencjonalnego w wypowiedzi pacjenta.

Interpretacje są istotną techniką.

Stanowią one próby ustalenia i określenia treści wypowiedzi pacjenta, dotyczą odmiennego ujmowania określonych faktów i zjawisk oraz związków przyczynowo-skutkowych między np.motywami, oczekiwaniami i nastawieniami pacjenta oraz jego zachowaniem się i reakcjami otoczenia.

Zmiana postaw pacjenta zakłada modyfikację zarówno jego schematów poznawczych, jak i komponentów emocjonalnych i behawioralnych.

Stąd celowość uzupełnienia technik oddziaływania słownego tworzeniem i strukturalizacją sytuacji, które sprzyjają napływowi informacji pochodzących z rćżnych źródeł, oraz wymagają od pacjenta zamierzonych działań.

Przykładem są techniki behawiuralne, odgrywanie ról i rozwiązywanie sytuacji problemowych.

Wśród technik behawioralnych należy wymienić te, które szeroko posługują się modelowaniem oraz stosowaniem nagród i kar.

Modelowanie polega na demonstrowaniu pacjentowi przez terapeutę określonego wzoru myślenia, przeżywania i zachowania się.

Dotyczy więc pełnienia określonej roli społecznej lub jej poszczegulnych fragmentów, zależnie od celów, sytuacji i warunków.

Pacjent może zarówno naśladować terapeutę, jak i zachowywać się w określony sposób na skutek instrukcji terapeuty.

Stosowanie kar i nagród jest istotą takich technik, jak wygaszanie określonych reakcji przez pozbawienie pacjenta wzmocnień, zapobieganie możliwym lub prawdopodobnym reakcjom, poddanie określonych bodźców kontroli, wywołanie przykrych stanów i reakcji (techniki, awersyjne') , praktyka negatywna (, interpretacja paradoksalna') , implozja, czyli świadome, wielokrotne, długotrwałe intensywne powtarzanie w myślach lub głośno słowa, stop"przy wystąpieniu objawu, ogniskowanie lub odwracanie uwagi od określonych tematów, wyobrażanie sobie ciągu zachowań i towarzyszących im emocji w stanie czuwania lub relaksacji, wzmacnianie pewnych reakcji przez terapeutę słowem, przekazywanymi emocjami i zachowaniem.

Doskonalenie zdolności do rozwiązywania problemów zakłada rozwijanie giętkości myślenia, zdolności postrzegania i oceny problemu oraz wyboru optymalnej metody jego rozwiązania, m in.przez zmniejszenie zakłócającego wpływu emocji na procesy intelektualne.

Zakłada ze strony pacjenta udział w czynnościach badawczych obejmujących określenie i nazywanie faktów, problemów i zadań, ich ocenę, formułowanie hipotez i rozwiązań, podejmowanie decyzji i eksperymentowanie w zakresie weryfikacji oraz wyciąganie wniosków z doświadczeń.

Istotne elementy tego procesu to: poszerzenie opisu rzeczywistości i własnych doświadczeń, próby nowego spojrzenia na związki między zjawiskami a domniemanymi przyczynami i uwarunkowaniami, a także wysuwanie alternatywnych wyjaśnień i sposobćw rozwiązania istniejących problemów.

Ważna jest analiza przeżywanych emocji, ich klasyfikacja i nazwanie oraz określenie ich wp (ywu na przcesy poznawcze i postępowanie, a także analiza relacji pacjenta z terapeutą zraz analiza oporu, który pacjent ujawnia w obliczu prćb mzdyfikacji jego myślenia, przeżywania i zachowania się.

Psychoterapia grupowa.

Psychologiczne oddziaływania stosowano od niepamiętnych czasów albo indywidualnie, albo grupowo.

Odkąd w medycynie zaczęto systematycznie stosować psychoterapię, wykorzystywano do tego celu także grupy pacjentów (Wetterstrand, Bechterew, Pratt) .

Grupy, składające się z 7-13 uczestników (optymalna liczba wynosi od 9 do I I członków) , mogą się spotykać I-2 razy w tygodniu (grupy ambulatoryjne) lub codziennie (grupy stacjonarne) .

Grupy mają charakter otwarty-okres udziału nie jest ściśle określony i gdy jedna osoba opuszcza grupę, wtedy inna wchodzi na jej miejsce, lub zamknięty-wszyscy uczestnicy grupy rozpoczynają i kończą zajęcia jednocześnie, a czas pracy jest dokładnie określony.

Skład grupy może być heterogeniczny, czyli uczestnicy różnią się pod względem różnych kryteriów (np.wieku, płci, wykształcenia, zawodu itd) lub homogeniczny.

Wprawdzie względy merytoryczne decydują o celowości rozwoju grup terapeutycznych, jednak również argumenty ekonomiczne sprzyjają ich organizacji i wykorzystaniu w lecznictwie.

Przyjmuje się, że w grupie zwiększa się poziom motywacji jednostki do wykonania zadań i angażowania się w określoną aktywność, że sądy i oceny grupy przewyższają oceny jednostki, że grupa dostarcza więcej rozwiązań problemu niż jednostka, że grupa uczy się szybciej niż jednostka, wytwarza więcej pomysłów innowacyjnych i podejmuje decyzje o większym stopniu ryzyka.

Rezultaty lecznicze grup terapeutycznych wiążą się z działaniem czynników wsparcia i podtrzymania, zaspokojeniem oczekiwań i potrzeb uczestników oraz z udziałem w procesie uczenia się (otrzymywanie i dawanie informacji, porównywanie, wymiana zwrotnych informacji, analiza przyczynowo-skutkowych związków, uzgodnienie i korekta sądów oraz poglądów, udział w rozwiązywaniu problemowi.

Dzięki grupie uzyskuje się poczucie przynależności, wspólnoty i solidarności, grupa kontroluje uczestnika i wywiera wpływ na niego przez nagradzanie i karanie, ukazywanie rzeczywistości, krytykę nierealistycznych dążeń, wyjaśnienie prawdziwych motywów, zmianę wzorców stosowanych interakcji.

Pacjent ma ponadto możność poznania praw określających tworzenie się i funkcjonowanie grup, dochodzenia do wytyczenia wspólnych celów i ustalenia norm przez kolejne fazy orientacji, oceny i kontroli oraz rozwiązania problemów przywództwa, walki między podgrupami i wchłanianiem odchylających się, usprawnienia komunikacji, funkcjonalnego pełnienia ról w wykonywaniu zadań, powstawania znaczących przeżyć.

W wyniku działania tych czynników i procesów pacjent może uzyskać większą wiedzę o sobie i swoich relacjach z innymi, może zdobyć nowe umiejętności społeczne i interpersonalne, może skorygować swoje nieadaptacyjne turmy zachowania, rozwiązać dręczące go trudności i problemy, które utrudniają funkcjonowanie i zubażają osobowość, może uzyskać poczucie satysfakcji.

Grupy terapeutyczne są tworzone przez terapeutów, zazwyczaj w ramach instytucji leczniczej, im więc przypada nakreślenie zasadniczych celów aktywności.

Określa to w dużej mierze skład grupy pod względem liczby i różnorodności uczestników, stosowane metody i techniki terapeutyczne oraz zakres i charakter aktywności terapeutów.

W wielu grupach mniejszy stopień kierowania, ograniczę.

nie autorytatywności i aktywności terapeuty mogą sprzyjać bardziej samodzielnej pracy członków, w innych z kolei brak lidera-terapeuty o odmiennej roli w grupie może wpływać dezorganizująca na jej pracę lub zmniejszyć jej skuteczność leczniczą.

Może to z kolei wywołać zniechęcenie i obniżenie motywacji uczestników i doprowadzić do opuszczenia przez nich grupy.

Świadome wykorzystywanie przez terapeutę leczniczego potencjału grupy i znajomość faz jej pracy Oazy zależności, walki, spoistości, funkcjonalnego pełnienia ról) może być realizowana poprzez terapię w grupie lub terapię poprzez grupę oraz modyfikację wlasnegz zachowania, a także wykorzystanie rżżnych metod i technik zależnie od składu grupy, nakreślonych celów i fazy jej rozwoju.

Ważnym zadaniem terapeuty oprócz pobudzenia, koordynacji i sterowania-jest udzielenie wsparcia i ochrony tym członkom grupy, którzy mogą być przedmiotem agresywnej i nieżyczliwej postawy ze strony innych uczestników.

Terapeuta powinien również pełnić rolę strażnika terapeutycznych norm i zasad aktywności.

W grupach, w których podstawową formą oddziaływania i komunikacji są słowne interakcje, można wyróżnić następujące techniki: a.

Fag ad an k a albo wyklsd terapeuty lub uczestnika grupy na temat dowolny lub związany z problematyką psychoterapeutyczną (np.c przyczynach nerwic, mechanizmach ich powstawania, metodach leczenia, rokowaniu, o roli wychowania i dzieciństwa, i układów rodzinnych, o kształtowaniu się osobowości, życiu zawodowym i seksualnym, problemach stosunków międzyludzkich i pracy zawodowej, higienie psychicznej, działaniach profilaktycznych itp) .

Ta jednokierunkowa informująca komunikacja ma określone zalety, zwłaszcza w pracy z określonymi grupami pacjentów (np.z psychozami) , ale-jako forma biernego uczenia się-podlega ograniczeniom i nie odpowiada aspiracjom większości psychoterapeutów.

Swobodna dysk ust a dotycząca różnych tematów.

Terapeuta jest raczej mało aktywny, ogranicza swoje interwencje do pobudzenia aktywności, koordynacji dyskusji, niekiedy podsumowania wniosków.

Jest to forma wielokierunkowej komunikacji, umożliwiająca przepływ informacji, otrzymanie informacji zwrotnych, konfrontację odmiennej percepcji, różnych ocen i wnioskuw, prób uzgodnienia stanowisk.

Tematy mogą być zaproponowane przez terapeutę (np., chciałbym być szczęśliwy i lepiej sobie radzić", , jak sobie poradzić z lękiem", , ja i ty w małżeństwie-jak mamy żyć"itp) lub wyłaniać się z wymiany zdań.

Niekiedy grupa ustala określone zasady i reguły przebiegu dyskusji (np., mów ja, a nie my", , gdy pytasz, podaj uzasadnienie", , bądź ostrożny w uogólnianiu", , jeśli coś utrudnia dyskusję, należy to omówić", , gdy oceniasz kogoś, powiedz jakie to ma znaczenie dla ciebie"itp) .

Są to zalecenia twórcy metody, ThematicCenrered lntcraction"R.

Cohn.

Tematem dyskusji mogą być także życiorysy uczestniczących w grupach pacjentów oraz próby powiązania ich biografii z aktualnymi problemami i zachowaniami.

Dyskusje mogą się skupiać na omawianiu tego, co się dzieje tu i teraz między uczestnikami grupy, na określaniu, nazywaniu oraz ujawnianiu przeżywa ngych emocji.

Werbalne dyskusje są najczęściej uzupełniane działaniem uczestników grupy.

Odmianą psychoterapii grupowej jest terapia rodzinna i terapia jednej lub kilku grup partnerów małżeńskich.

Grupa może się składać z członków rodziny, ale terapia może przebiegać równolegle w dwóch grupach: w jednej uczestniczą pacjenci, w drugiej członkowie ich rodzin.

Cele terapii rodzinnej dotyczą przede wszystkim zmiany wzajemnych relacji członków rodziny, co sprzyja zmianom jednostki.

Zakłada się więc, że nie jedna osoba-pacjent-jest przedmiotem oddziaływania, lecz nieprawidłowa struktura rodziny oraz istniejące między jej członkami konflikty i zaburzenia komunikacji.

W tego typu grupach często stosuje się odgrywanie ról, spór konstruktywny, trening asenywności, techniki behawiora (OC.

Ważne jest, aby rodzina zaakceptowała wspólne spotkania, ponieważ są one dużym obciążeniem i wzbudzają początkowo niepokój i opór.

W czasie posiedzeń terapeuta poznaje układy, zależności, pełnione role-zwłaszcza znaczące, kozła ofiarnego"i, czarnej owcy"-i stara się wykorzystać tę wiedzę w kolejnych spotkaniach dla uwidocznienia jej członkom, rzeczywistości rodzinnej"Wydaje się, że terapia rodzinna i terapia grup jest skuteczniejsza niż indywidualna terapia u pacjentów w wieku dziecięcym i młodzieńczym, u chorych z psychozami w okresach remisji, u osób z jadłowstrętem psychicznym.

Wskazane jest ustalenie terminu zakończenia terapii rodzinnej przed jej rozpoczęciem i niezbyt długie jej trwanie (nie więcej niż 16-20 posiedzeń) .

Posiedzenia odbywają się początkowo raz w tygodniu, później raz na 2-3 tygodnie.

Inną odmianą psychoterapii grupowej jest psychodrama, która jest popularną metodą, kojarzącą myślenie, przeżywanie i działanie.

Uczestnicy grupy biorą udział w odgrywaniu scen, które mogą dotyczyć ich własnych problemów, tematów ogólnych lub mających znaczenie dla całej grupy, np.odtworzenie jej struktury.

Sceny mogą być strukturalizowane, uczestnicy mogą mieć zadanie odgrywania określonych ról, np.lekarza, pacjenta, nauczyciela, jednego z rodzicuwitp" lub prezentowania zachowania się w programowych sytuacjach, np.ubieganie się o pracę, kontrola biletów w tramwaju itp.

Sceny mogą być poświęcone odtwarzaniu fantazji, marzeń sennych, mogą dotyczyć konfliktów wewnątrz grupy, prezentacji wydarzeń z biografii uczestników, mogą być wynikiem spontanicznych pomysłów i propozycji uczestników.

Często w przebiegu dramy następuje zamiana ról, wystąpienie, alter-ego' (np.za protagonistą staje jego sobowtór, głośno wypowiadając jego myśli i przeżywane emocje) , często jest stosowane, lustro"-członkowie grupy prezentują uczestnikowi, jak go postrzegają.

Terapeuci metody Gestalt używają technik zajmowania przez członka grupy, gorącego krzesła"i konfrontacji z terapeutą.

Zalaniem uczestnika jest wypowiedzenie swoich doznań i odczuć oraz fantazji, skupienie się na aktualnych przeżyciach, obejmujących zwłaszcza doznania cielesne, wywołanych czynnościami ruchowymi.

Wypowiedzi pacjenta powinny zawierać odpowiedzi na pytania: , co robisz, co czujesz, czego chcesz, czego unikasz, czego oczekujesz?

Może on także prowadzić rozmowę ze znaczącą osobą, może ją odegrać.

Istnieją także określone gry, które precyzują treść odgrywanych scen i dialogów prowadzonych przez pacjenta: dialogi między składowymi jego, ja"" wykonanie rundki"-wypowiedzi są skierowane po kolei do członków grupy", ujawnienie sekretu", "nie zakończonej sprawy", jej wyolbrzymienia, stwierdzenia istniejących przeciwieństw itp.

Odgrywanie ról może być wykorzystywane do.

ukazania rozmaitych stanów, ja"i demonstrowania transakcji, typowych dla danego pacjenta.

Prezentacja wewnętrznych dialogów, marzeń sennych i wyobrażeń sprzyja analizie, skriptu"uczestnika grupy.

Terapeuci orientacji behawioralnej wykorzystują odgrywanie ról głównie dla treningu asenywnuści i kompetencji społecznych.

Wykorzystują pochwały lub wyrażanie dezaprobaty dla wzmocnienia pożądanych zachowań, ułatwiają ich nabywanie poprzez modelowanie.

Podczas treningu asertywności uczestnicy ćwiczą reakcje i pożądane zachowania w trudnych dla nich sytuacjach, wymagających przeciwstawienia się i wypowiedzenia swoich żądań wobec innych (np.sąsiad zbytnio hałasuje, współpasażer żąda zamknięcia okna) , nawiązania kontaktu lub przezwyciężenia obawy przed doznaniem niepowodzenia.

Pacjenci, zależnie od potrzeb, ćwiczą również głośne wypowiadanie się, przyjmowanie określonej postawy ciała i wyrazu mimicznego, okazywanie serdeczności i czułości, pewności siebie itp.

Trening umiejętności społecznych wykorzystuje również demonstrowanie pacjentom filmów i nagrań audiowizualnych, prezentujących pożądane zachowania, stawianie ocen i dostarczanie innych informacji zwrotnych, odrabianie i sprawdzanie zadań domowych, prowadzenie dzienników itp.

W grupach poznawczych uczestnicy otrzymują informacje dotyczące tego, jak inni postrzegają istotę ich problemów, zadanie samodzielnego określenia ich charakteru, np.przez samoobserwację, oraz następnie kreślenie celów terapii dla każdego pacjenta i osiąganie ich przez ćwiczenie określonych sekwencji zachowania się.

Techniki oddziałujące przede wszystkim na stan świadomości pacjenta i funkcje fizjologiczne poszczególnych układów i narządów mogą być stosowane w kontekście grupowym.

Wśród nich techniki bioenergetyczne (Łowem dążą do osiągnięcia rozluźnienia mięśni, ustalenia obszarów "zablokowanych"przez istnienie tzw.obręczy, do uzyskania prawidłowego sposobu i rytmu oddychania, ćwiczenie właściwej postawy ciała, umiejętności poruszania się.

Bardziej rozpowszechnioną i podbudowaną badaniami empirycznymi metodą jest trening autogenny (Schultz) .

Metoda ta łączy autosugestię w stanie zawężonej świadomości z ćwiczeniami regulacji funkcji cielesnych i wegetatywnych.

Cykl ćwiczeń rozpoczyna się od skupienia uwagi na wyobrażeniach stanu spokoju i odprężenia, następnie powtarzania w myślach formuł słownych dotyczących odczuwania ciężaru w kończynach, następnie w innych częściach ciała (wynikiem tego ćwiczenia jest uzyskanie rozluźnienia mięśni) , następnie formuły dotyczą odczuwania ciepła w kolejnych obszarach ciała, zwolnienia czynności serca i oddychania oraz innych zmian w stanie organizmu.

Ćwiczenia należy powtarzać 2 razy dziennie, początkowo trwają one kilka minut, w miarę występowania poszczególnych zmian dodaje się stopniowo kolejne formuły słowne, wtedy czas ćwiczenia przedłuża się dz 30-25 minut.

Opanowanie całego zestawu ćwiczeń trwa zwykle 3-4 miesiące.

W następnym etapie ćwiczeń można do powtarzanych formuł słownych dodawać bardziej specyficzne, np.alkohol jest mi obojętny inną odmianą odprężającej techniki jest postępująca relaksacja Jocobsona.

Odrzuca ona techniki hipnotyczne lub autosugestywne i utrzymuje, że zalecana przez niego metoda oznacza uczenie się rozluźnienia dowolnych mięśni.

Ćwiczenia obejmują napinanie i rozluźnianie mięśni dłoni, następnie ręki, mięśni stóp.

i kończyn dolnych, żwaczy, gałek ocznych, powiek itp.

Proces nauczania i opanowywania umiejętności dowolnego rozluźnienia poszczególnych mięśni trwa kilka tygodni, wymaga jednak codziennych systematycznych ćwiczeń.

Zmieniony stan świadomości, przy jednoczesnym pełnym rozluźnieniu mięśni i obniżonym poziomie funkcji wegetatywnych, został wykorzystany przez behawiorystów lu wygaszenia reakcji lękowych, w tym fobii (desensytyzacja) .

Po sporządzeniu hierarchii bodźców lękotwórczych, pacjent ćwiczy w stanie relaksacji wyobrażanie sobie poszczególnych bodźców i sytuacji.

Rozpoczyna od najmniej lęknwórczych, po wygaśnięciu lękowych reakcji z ich komponentami somatyczna-wegetatywnymi przechodzi du wyobrażania sobie kolejnych w hierarchii bodźców lękotwórczych.

Taka konfrontacja pacjenta z trudnymi bodzcami i sytuacjami w wrrc jest następnie kontynuowana w uivo, gdy zderza się on z nimi w działaniu, początkowo w towarzystwie osób udzielających pacjentowi wsparcia, później ćwiczy on zachowania w tych sytuacjach samodzielnie.

Również oddziaływanie za pomocą słownych sugestii w stanach hipnotycznych może być stosowane w grupie.

Jest to zwłaszcza celowe wówczas, gdy cele formułowane przez terapeutuw mają identyczny charakter dla wszystkich pacjentuwuczestniczących w seansie (np.u pacjentów z uzależnieniem alkoholowym, z zaburzeniami snu itp) .

Obecność innych osób i obserwowanie uczestników, u których występują sugerowane zmiany, sprzyja łatwiejszemu wchodzeniu w różnej głębokości stany hipnotyczne wszystkich uczestników grupy.

Inne formy ćwiczeń zmiany stanu świadomości oraz stanu układu mięśniowu-ruchowego i funkcji wegetatywnych są zawarte w metodach joga i medytacyjnych.

Łączą one je na ogół z mistycznymi, transcendentalnymi przeżyciami i doznaniami.

W grupach ruchowych, tanecznych, rytmicznych, gimnastycznych itp.aktywność uczestników jest strukturalizowana i kierowana przez terapeutów, ich cele są również formułowane rozmaicie-zarówno jako zwiększenie sprawności cielesnych, jak i osiągnięcie korzyści psychologicznych oraz zwiększenie umiejętności społecznych.

Aktywność uczestników ma bardziej spontaniczny charakter w grupach, w których terapeuci umożliwiają pacjentom wypowiedzenie się przez twórczość artystyczną-rysowanie, malowanie, rzeźbienie, słuchanie i uprawianie muzyki.

We wszystkich grupach tego typu realizowane czynności mogą być wykorzystane jako materiał dla pracy psychoterapeutycznej, zwłaszcza że zwiększają wrażliwość, poszerzają zakres przeżyć, umożliwiają odreagowanie oraz komunikowanie się itp.

Grupy i zajęcia socjoterapeutyczne (wieczorki z grami i tańcami, wycieczki wspólne zwiedzanie muzeów, chodzenie do teatru lub kina, oglądanie przezroczy, inscenizacja za pomocą kukiełek, praca z książkami, redagowanie gazetek, kronik itp) stanowią niezbędne uzupełnienie pracy psychoterapeutycznej w wąskim znaczeniu.

Optymalną formą pracy socjoterapeuiycznej jest społeczność lecznicza.

tli.

Z7.

Doraźna pomoc psychiatryczna.

Halina Wardaszko-Łysakowska.

Stany wymagające pomocy psychiatrycznej w trybie doraźnym (określane czasem jako, nagłe", , naglące') , to stany charakteryzujące się wystąpieniem zachowania niezwykłego, zaburzonego, niedostosowanego społecznie, niezrozumiałego dla otoczenia.

Skutków tego zachowania nie można przewidzieć, jednakże istnieje możliwzść, że człowiek w tym stanie może zagrażać zdrowiu i życiu własnemu lub swego otoczenia.

Stany te często cechują się nagłością wystąpienia (ale nie jest tz reguła, a dokładna obserwacja często pozwala zauważyć narastanie zaburzeń) przez czas dłuższy.

Każdy lekarz może znaleźć się w sytuacji, w której wyniknie konieczność udzielenia pomocy psychiatrycznej w trybie doraźnym.

Tę potrzebę może zgłosić sam pacjent, jego rodzina, sąsiedzi, czasem osoby przypadkowe czy przedstawiciele służb porządkowych.

Niekiedy doraźnej pomocy psychiatrycznej będzie wymagał pacjent przebywający w szpitalu.

Specyfika psychiatrycznej pomocy doraźnej.

W porównaniu z pomocą doraźną, udzielaną w przypadku chorób somatycznych istnieje tu pewna specyfika, która może być punktem wyjścia wysokiego nasycenia emocjonalnego kontaktu lekarz-pacjent, cu nie pozostaje bez wpływu na funkcjonowanie lekarza.

Pacjent z zaburzeniami psychiatrycznymi nie tylko sam przeżywa silne emocje, ale może je wzbudzać również w lekarzu.

Może to być strach, gniew, niechęć niepewność, przygnębienie.

Źródła tych emocji to m in.: 1) możliwość spotkania się z agresją, zachowaniami gwałtownymi: 2) możliwość przeoczenia zagrożenia samobójstwem: 3) trudności w kontakcie z pacjentem, niezrozumialość jego wypowiedzi 4) działanie wbrew woli pacjenta, czasem pod presją osób trzecich: 5) trudność lub brak współpracy ze strony rodziny, tłoczenia pacjenta 6) nieprzewidywalność zachowań pacjenta: 7) konieczność podejmowania szybkiej decyzji, przy braku dostatecznych danych i gdy trzeba wybierać priorytetowe działania, gdy istnieje potrzeba doraźnej pomocy w zakresie stanu psychicznego i somatycznego: 8) konieczność użycia niekiedy przymusu bezpzśredniego.

Zaburzenia psychiczne, które częściej niż inne wymagają pomocy w trybie doraźnym.

Ostre psychozy.

Termin, ostre psychozy"odnosi się do stanów chorobowych o względnie nagłym początku (kilka godzin, dni, tygodni) , charakteryzujących się poważnym zaburzeniem związków człowieka z rzeczywistością (przejawiającym się w spostrzeganiu, myśleniu, krytycznej ocenie rzeczywistości) .

Do ostrych psychoz zaliczamy takie choroby, jak: schizofrenia (ostry początek lub nawrót) , paranoja, choroby afektywne (mania lub depresja) , zespoły dysucjacyjne.

Odrębną grupę stanowią ostre psychozy o podłożu organicznym (które będą omówione oddzielnie) .

Obraz kliniczny W ostrych psychozach w różnym połączeniu i nasileniu występują następujące zaburzenia: a) myślenia (urojenia, rozluźnienie skojarzeń) : b) mowy (mowa rozkojarzona, niezrozumiała, gonitwa) : c) spostrzegania (omamy, złudzenia, depersonalizacja, derealizaja) : d) nastroju (zmienny, niedostosowany, obniżony, gniewny, lękowy, euforycznycje) zachowania (zdezorganizowanie, niedostosowanie, pobudzenie psychoruchowelub zahamowanie, impulsywność) .

Pacjent w stanie ostrej psychozy może sprawiać lekarzowi wiele problemów swą postawą i zachowaniem (brakiem kontaktu, niepoddawaniem się argumentacji, agresją, nieufnością, brakiem krytycyzmu i wglądu chorobowego, lękiem, odmową leczenia, autoagresją) .

O ile rozpoznanie ostrej psychozy na ogół nie nastręcza trudności, różnicowanie jednostki nozologicznej może nie być łatwe, często należy ono do dalszych etapów postępowania, już w psychiatrycznej jednostce służby zdrowia.

Postępowanie Czasem pierwszym zadaniem lekarza musi być zorganizowanie pomocy innych służb (np.policji, straży pożarnej-gdy pacjent zabarykadował się w mieszkaniu) , czasami zapewnienie warunków bezpieczeństwa pacjentowi i otoczeniu (np.gdy pacjent przejawia agresję) .

W kontakcie z pacjentem psychotycznym, w czasie jego badania, istotne jest podejście badającego, a w nim takie elementy, jak spokój, okazywanie szacunku, empatii, zezwalanie pacjentowi na wypowiadanie jego ewentualnych wrogich uczuć czy zastrzeżeń.

30-Psyebiutria.

tli.

Jeśli pacjentowi towarzyszy rodzina, powinna ona udzielać wywiadu w drugiej kolejności (po pacjencie) .

Do różnicowania psychozy ważne są takie dane, jak: charakter i przebieg aktualnych zaburzeń, historia ewentualnej choroby w przeszłości, jej charakter, poziom funkcjonowania pacjenta przed chorobą, rodzaj leczenia, ewentualne choroby psychiczne w rodzinie.

Poza tym istotny jest wywiad dotyczący stanu zdrowia somatycznego, ewentualnych intoksykacji (alkohol, amfetamina, halucynogeny) .

Lekarz musi zrozumieć, że nawet jego najlepsza wola, by nawiązać kontakt, wpływanie na pacjenta i przytaczanie argumentacji, może nie dać rezultatu.

Mimo to powinien on czynić te próby, wyjaśniać swe stanowisko, mówić o swoich decyzjach, nie okłamywać pacjenta i nie stosować podstępów.

Czasem pacjentowi trzeba podać lek (w przypadku nasilonego pobudzenia, lęku agresji) .

Może to przynieść uspokojenie, poprawić kontakt i ułatwić przewiezienie pacjenta do szpitala psychiatrycznego.

W przypadku ostrych psychoz najczęściej bowiem wskazana jest hospitalizacja.

Z leków podawanych doraźnie stosuje się najczęściej haloperydol (5 mg) , mogą to być również inne leki z grupy przeciw psychotycznych (chlorpromazyna-25 mg, lewopromazyna-25 mg) , jednakże haloperydol daje najmniej objawów ubocznych ze strony układu krążenia.

Zaburzenia psychiczne o podłożu organicznym.

W tej grupie mieści się kilka zespołów, które pojawiają się w wyniku działania czynników fizykalnych na*#u n., zaburzając jego czynność (i powodując ostre, czasem podostre zaburzenia psychiczne) , a także strukturę (wywołując zaburzenia przewlekłe, czasem nieodwracalne, postępujące) .

Choć zespoły te różnią się obrazem klinicznym, niektóre objawy powinny sugerować organiczne podłoże choroby.

Wśród nich są takie, jak: zaburzenia orientacji, świadomzści, spostrzegania, a także odchylenia, stwierdzane badaniem stanu somatycznego, neurologicznego.

Ostre zespoły organiczne.

Czynniki wywołujące ostre zaburzenia organiczne są różnorodne, należą do nich: infekcje, zatrucia (w tym również lekami) , odstawienie lub obniżenie dawki środka, od którego nastąpiło uzależnienie, zaburzenia metaboliczne w przebiegu chorób narządowych, układowych, zmiany naczyniowe zwyrodnieniowe, urazowe, nowotworowe mózgu.

Obraz kliniczny.

Badaniem stanu psychicznego stwierdza się: a) zaburzenia świadomości, jako cechę najbardziej charakterystyczną.

Nasilenie tych zaburzeń waha się od przymglenia, somnolencji do śpiączki: pacjent wykazuje zaburzenia uwagi (przerzutności, utrzymania, skupienia) : .

b) zaburzenia zachowania przejawiają się zmianami w aktywności psychomotorycznej (od spowolnienia do bezustannego pobudzenia, kontrola popędów jest zaburzona) : rytm snu często odwrócony, bezsenność z koszmarnymi snamkc) mowa bywa porozrywana, persewerację, splątanie, echolalio d) nastrój zmienny, pacjent może wykazywać różne emocje (strach, niepokój, gniew, apatię, euforię, depresję) .

e) spostrzeganie jest zaburzone (nierozpoznawanie osób bliskich, omamy, głównie wzrokowe, czuciowej: 1) myślenie zdezorganizowane, puste, pamięć zaburzona.

Badanie fizykalne może wykazywać odchylenia, których rodzaj wiąże się z przyczyną ostrego zespołu organicznego.

Postępowanie Istotne jest bardzo dokładne zebranie wywiadu i badanie stanu somatycznego, neurologicznego-w poszukiwaniu patogenezy zaburzeń.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ewentualne objawy, które mogą sygnalizować potencjalne zagrożenie życia, lub powstanie nieodwracalnych zmian mózgowych (np.hipoglikemia, objawy oponowe, hipertermia, objawy sugerujące krwawienie wewnąuzczaszkowe) .

Leczenie w ostrych zaburzeniach psychicznych powinno być przede wszystkim przyczynowe, stąd też miejsce leczenia, specjalista, który powinien je prowadzić zależą od stwierdzonej etiologii zaburzeń, li'zasem dochodzi do konfliktu między lekarzami różnych chorób somatycznych i psychiatrami, dotyczącego ustalenia, kto powinien leczyć pacjenta.

Szczególnie ma to miejsce wtedy, gdy pacjent jest bardzo pobudzony lub gdy nie ma zmm kontaktu.

Trzeba jednak uznać, że o ile psychiatra ma większe doświadczenie w opanowywaniu pobudzenia czy innych trudnych objawów psychicznych, o tyle specjaliści z zakresu chorób somatycznych są bardziej predysponowani do leczenia pacjentów tej grupy i do nich powinni być ci chorzy kierowani, zwłaszcza jeśli w obrazie klinicznym stwierdza się któryś z objawów potencjalnie zagrażających życiu) ł'hoć poważne trudności może lekarzowi stwarzać pobudzenie pacjenta, w sytuacji działań doraźnych lepiej unikać podawania leków uspokajających, mogą one bowiem nasilić zaburzenia świadomości, zamaskować ważne objawy choroby, pogarszać funkcje poznawcze, a także potęgować rozdrażnienie i pobudzenie pacjenta.

Ponadto, pochodne benzodiazepiny są przeciwwskazane w niektórych chorobach układu oddechowego, nerek, w panini.

Zatem bezpieczniejsze może być podanie haloperydolu w niewielkich dawkach.

Trzeba też pamiętać, że neuroleptyki, obniżając próg drgawkowy, mogą niekiedy sprowokować wystąpienie napadu padaczkowego.

Czasem więc w sytuacji dużego pobudzenia pacjenta z ostrą psychozą organiczną trzeba zastosować fizyczną metodę ograniczenia ruchów.

Zespoły otępienne (przewlekły zespół psychoorganiczny).

Zespoły otępienne cechują się ogólnym obniżeniem sprawności umysłowej, z konsekwencjami (spadek lub utrata) w zakresie funkcjonowania społecznego i zawodowego.

Przyczyny otępienia są różne.

Najpoważniejszy problem stanowią te choroby otępienne, które mają charakter nieodwracalnych, postępujących, nie poddającychsię leczeniu (zwyrodnieniowa-zamkowe, jak choroba Jzheimera.

Pieką, Creutzfelda-Jakoba, czy naczyniowa-wielozawałowe) .

Pewna grupa chorób otępieniach określana jest nazwą, otępień wtórnych"lub, odwracalnych", w których przyczyny są znane (m 3 n.infekcje, zatrucia, zmiany metaboliczne, hormonalne, deOcyty witaminowe, zmiany pourazowe mózgu, naczyniowe, rozrostowe i inne) .

Wiele z nich, odpowiednio wcześnie wykrytych, poddaje się leczeniu, a proces ot (pienny może być zatrzymany.

Obraz kliniczny cechuje się: a) zaburzeniami myślenia abstrakcyjnego (wnioskowania, planowania, wyobrażania, formowania sądów, rozumienia pojęć, krytycznej oceny siebie, dostrzegania podobieństw, różniej: b) zaburzeniami pamięci (przede wszystkim świeżej, ale również i wydarzeń dawnych) .

W początkowym okresie otępienia zaburzenia pamięci dają się zauważyć najwcześniej (zapominanie o sprawach życiowych, wahanie się przy odpowiedzi, zapominanie nazwisk, trudność nabywania nowych wiadomości) .

W zaawansowanym otępieniu zaburzenia pamięci mogą być tak nasilone, że nie ma w ogóle retencji wydarzeń, człowiek żyje chwilą, nie pamięta swych danych personalnych, adresu, gubi się na ulicy, zapomina wyłączyć gaz, prąd, wodę: c) zmianami emocjonalnymi, dotyczącymi zarówno uczuciowości prostej (zaburzenia kontroli afektów, chwiejność nastroju) , jak i złożonej (spłycenie uczuciowości, zanik poczucia taktu, spadek uczuć moralnych, egoizm) .

Na zespół ctępienny często nakładają się dodatkowo objawy zespołów: depresyjnych, urojeniowych, zaburzeń świadomości.

Potrzebę pomocy w trybie doraźnym zgłasza otoczenie pacjenta otępiennym najczęściej w przypadkach: .

z zespołem.

a) wystąpienia objawów depresyjnych (często w początkowym okresie choroby, nawet z aktywnością samobójcząkb) wystąpienia objawów urojeniowych (urojenia okradania, prześladowcze czasem z agresją przeciw otoczeniu) : c) dodatkowo występujących zaburzeń świadomości, z pobudzeniem: d) gdy otoczenie pacjenta nie jest w stanie tolerować pewnych objawów e) gdy pacjent jest przywieziony z ulicy, gdzie zabłąkał się.

Postępowanie Podstawowym zadaniem lekarza jest postawienie rozpoznania co do samego zespołu, jak i jego przyczyny.

O ile rozpoznanie zaawansowanego otępienia jest łatwe, o tyle w początkowym okresie może sprawiać trudności i wymaga różnicowania z chorobami o obrazie, rzekomego otępienia" (mzudzdememiu) .

Taką postać może mieć depresja, defekt schizofreniczny, psychoza dysocjacyjna, zaburzenia świadomości, wreszcie symulacja.

Różnicowanie otępienia według jego przyczyn może być niemożliwe do przeprowadzenia w trybie doraźnym i wymagać wielu badań laboratoryjnych.

Jednak już na tym etapie rozpocząć je musi dokładny wywiad i badanie stanu somatycznego, neurologicznego pacjenta.

Przy podejrzeniu otępienia wtórnego konieczne jest prowadzenie dalszego procesu diagnostycznego w odpowiedniej placówce służby zdrowia.

W przypadku stwierdzenia otępienia pierwotnego postępowanie terapeutyczne nastawione musi być również na leczenie zespołu nakładającego się na otępienie.

Przy nasileniu objawów depresyjnych, urojeniowych lub przy zaistnieniu zaburzeń świadomości wskazana bywa hospitalizacja psychiatryczna.

Zaburzenia lękowe.

Lęk jest jednym z najbardziej przykrych stanów emocjonalnych.

Może mieć różne nasilenie (od niepokoju do paniki) i różnorodnie się przejawiać (jako, wolno płynący", fobiczny, występujący wobec pewnych zjawisk) .

Lęk może występować jako reakcja na stres, w przebiegu nerwic, psychoz w depresji, w różnych chorobach somatycznych (zawał mięśnia sercowego, wypadanie zastawki dwudzielnej, dusznica bolesna, ostre zaburzenia oddychania, napad dychawicy oskrzelowej, guz chromochłonny nadnerczy, zatrucia: kofeiną, kokainą, sterydami, w padaczce i inne) .

Obraz kliniczny Objawy lęku przejawiają się w kilku płaszczyznach: a) psychicznej (poczucie zagrożenia, zbliżającej się śmierci, zaburzenia uwagi trudność myśleniakb) w nadaktywności układu autonomicznego (w zakresie różnych układów i narządówkc) w sferze motorycznej (zahamowanie lub pobudzenie) .

Pomocy w trybie doraźnym najczęściej wymaga lęk paniczny (napad paniki) .

Jego objawy to: nagły początek nasilonego poczucia zagrożenia, tachykardia, poczucie duszenia się, uderzenia gorąca lub zimna, pocenie się, drżenie lub trzęsienie się, zawroty głowy, mdłości lub wymioty, obawa przed zbliżającą się śmiercią lub utratą kontroli nad zachowaniem, poczucie derealizacji, depersonalizacji, drętwienie palców rąk i nóg, ucisk w klatce piersiowej.

(Uwaga!

Do rozpoznania napadu paniki wystarczy stwierdzenie czterech z wymienionych objawów.

Postępowanie Pierwszym zadaniem jest różnicowanie między napadami lęku natury psychicznej i somatycznej.

(Trzeba pamiętać, że również w przypadku ataków lęków psychicznej natury, pacjent sądzi, że jego objawy są wyrazem choroby somatycz.

nej.

) Bardzo ważne w postępowaniu lekarza jest dążenie do jak najszybszego obniżenia poziomu lęku pacjenta.

Dokonuje tego swym zachowaniem: spokojem, stwarzaniem poczucia bezpieczeństwa przez dokładne badanie, wyjaśnianiem każdej procedury badawczej, uświadamianiem badanemu lękowego pochodzenia wielu objawów somatycznych, opanowaniem hiperwentylacji, udzieleniem wskazówek dla relaksacji.

W napadzie lęku o przyczynie psychicznej podanie diazepamu (5 mg doustnie) powinno być traktowane jako część programu terapeutycznego z zaleceniem dalszego kontaktu z psychiatrą.

W lęku psychotycznym skuteczniej zadziała chlorpromazyna C 5 mg) lub haluperydol (5 mg) , przy czym często są wtedy dodatkowe wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej.

W przypadku lęku występującego w przebiegu chorób somatycznych istotne jest leczenie choroby podstawowej, nierzadko z podawaniem jednocześnie leków anksjolitycznych, ale jest to już przblem przekraczający granice pomocy doraźnej.

Depresja.

Terminu depresja używa się do określenia obniżonego (depresyjnego) nastroju, którego istotną cechą jest przygnębienie, niezdolność odczuwania radości, utrata zainteresowań.

Przyczyną depresji mogą być wydarzenia życiowe (najczęściej straty) , zaburzenia psychiczne (najpoważniejsza-choroba afektywna) , czynniki działające na o u n.

Obraz kliniczny-patrz zespół depresyjny i choroby afektywne.

Potrzeba pomocy w trybie doraźnym najczęściej wiąże się z: a) wystąpieniem myśli i usiłowań samobójczych: b) spadkiem aktywności, aż do niemzżności radzenia sobie z czynnościami życia codziennego: c) odczuwaniem różnorodnych dolegliwości somatycznych (utrata wagi ciała, zaparcia, bezsenność, bóle, neuralgiczne'kd) inicjatywami otoczenia, zaniepokojonego zmianą zachowania pacjenta (izolacja, zaniedbywanie odżywiania się, odrzucanie pomocy, nadużywanie alkoholu dla poprawy samopoczucia i inne) .

Postępowanie Postępowanie wobec pacjenta depresyjnego, w tym miejsce i sposób jego leczenia, zależy od przyczyny depresji i jej nasilenia (ewentualnej aktywności samobójczej) .

Stąd też w ramach działania w trybie doraźnym lekarz powinien uzyskać jak najwięcej informacji co dc przyczyn depresji i ocenić ryzyko samobójstwa (patrz ocena ryzyka samobójstwa) .

Pzdawanie leków przeciwdepresyjnych w sytuacji działań doraźnych jest mało istotne.

Leki te działają dopiero pc pewnym czasie, a ich pierwsze dawki mogą powodować nawet objawy uboczne.

W przypadku, gdy gajem usiłował już popełnić samobójstwo, czy też duże jest ryzyko jego popełnienia, wskazana bywa hospitalizacja psychiatryczna, szczególnie gdy mieszka on sam, nie ma odpowiedniego oparcia w rodzinie.

Kierując pacjenta depresyjnego do szpitala lekarz musi podkreślić fakt istnienia zachowań samobójczych.

Uzyskane badaniem dane czasem wskazują na potrzebę skierowania pacjenta do innych placówek: poradni zdrowia psychicznego, ośrodka leczenia nerwic czy odpowiedniego oddziału leczenia chorób somatycznych.

Pacjent nadużywający alkoholu.

Obraz kliniczny zaburzeń związanych z przyjmowaniem i odstawieniem alkoholu patrz odpowiednie rozdziały podręcznika.

Pomocy w trybie doraźnym może potrzebować pacjent w każdym z wymienionych stanów.

Zajmiemy się jedynie tymi zespołami, które mogą sygnalizować poważniejsze zagrożenia dla zdrowia niż nieskomplikowana intoksykacja alkoholowa, a także sugerować istnienie dodatkowo istniejącego patologicznego podłoża.

Wśród zespołów intoksykacyjnych będą to: intoksykacja z zachowaniem agresywnym, gwałtownym: intoksykacja z nasilonymi zaburzeniami orientacji: intoksykacja z depresją: intoksykacja z napadami drgawkowymi: intoksykacja z utratą świadomości: upojenie patologiczne.

Postępowanie Pacjent z każdym z powyższych zespołów wymaga dokładnego badania stanu ogólnego i neurologicznego.

Trzeba też zebrać jak najdokładniejszy wywiad w celu wykluczenia (lub potwierdzenia) dodatkowych czynników odpowiedzialnych za stan kliniczny (psychoza, depresja, padaczka, uraz mózgu, przyjęcie poza alkoholem innych środków) .

Niekiedy bywa konieczna hospitalizacja, przy czym wybór szpitalnego oddziału zależy od czynnika przyczynowego.

Spośród zespołów abstynencyjnych pomocy w trybie doraźnym wymaga najczęściej majaczenie drżenne (delirium wemzws) oraz halucynoza alkoholowa (patrz rozdz, pt.

, Alkohol') .

Pacjenci uzależnieni od innych związków psychoaktywnych.

Jest kilka grup związków uzależniających: opłaty, leki nasenne, uspokajające i zwalczające lęk, kokaina, pochodne amfetaminy, konopie indyjskie, halucynogeny, środki wziewne.

Obraz kliniczny ostrych i przewlekłych intoksykacji, a także zespołów odstawieniach, w każdej z tych grup jest odmienny (patrz rozdział dotyczący uzależnień od środków psychoaktywnych) .

Pacjenci uzależnieni od środków psychoaktywnych mogą wymagać pomocy albo w sranie ostrej intoksykacji (nierzadko z powodu przedawkowania) , albo w zespole odstawiennym.

Przedawkowanie środka często powoduje stan zagrażający życiu, co wymaga hospitalizacji, podobnie jak nasilony zespół abstynenCyTy.

Pomoc doraźna w przypadku uzależnień służy ratowaniu zdrowia, życia, ale nie jest równoznaczna z dłuższym leczeniem, które wymaga włączenia specjalnych jTOZNlDlOW.

Pacjent z zachowaniami agresywnymi, gwałtownymi.

Agresja może przejawiać się słownie lub fizycznie, czasem ma postać zachowań gwałtownych, zagrażających zdrowiu i życiu innych.

Występować może u ludzi zdrowych psychicznie w stanach gniewu, upokorzenia, rozpaczy, a także w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych (psychozy, zespoły organiczne, maniakalne, zaburzenia osobowości, padaczka, intoksykacje) .

O pomoc w trybie doraźnym zwraca się zazwyczaj otoczenie pacjenta (bliskie lub przypadkowe, w tym służby porządkowe) .

Udzielający pomocy lekarz mzże znaleźć się w sytuacji, w której pacjent broni dostępu do siebie, zabarykadował się, grozi użyciem broni.

Czasem pacjent bywa dowieziony po przebytej szamotaninie, walce z osobami, krćre zaatakował, po zastosowaniu wobec niego przymusu bezpośredniego.

Postępowanie Pierwszym działaniem lekarza może być konieczność zapewnienia bezpieczeństwa sobie i osobom towarzyszącym badaniu pacjenta.

W tym celu w pomieszczeniu, w którym lekarz bada nie powinno być sprzętów i przedmiotów, które mogą być użyte do ataku.

Lekarz nie powinien pozostawać z pacjentem sam, musi mieć także zapewniony swobodny dostęp do wyjścia i możliwość sygnalizacji zagrożenia bezpieczeństwa oraz uzyskania natychmiastowej pomocy innych osób.

Pacjenta należy pozbawić wszelkich przedminćw, ktćre mogą mu służyć jako broń.

Jeśli pacjent przybywa po zastosowaniu wobec niego przymusu bezpośredniego i prosi o usunięcie środków obezwładniających go, a lekarz nie jest pewny, czy jest to zasadne, powinien wyjaśnić przybyłemu, że musi najpierw wyjaśnić sytuację, aby pozbyć się własnych obaw.

Czasami właśnie usunięcie środkuw krępujących uspokaja pacjenta.

W przypadku czynnej agresji pacjenta, lub sygnalizowanych zagrożeń nią, może zachodzić potrzeba podania leku, np.haloperydulu (5 mg) , a niekiedy zastosowania przymusu bezpośredniego.

Każdy przymus bezpośredni jest ograniczę.

niem wolności osobistej człowieka, dlatego zastosowanie go musi być przez lekarza (który jest za to odpowiedzialny) przemyślane, przygotowane, nadzorowane i dokładnie rejestrowane.

Przymus bezpośredni może polegać na przytrzymaniu pacjenta z użyciem siły fizycznej w celu podania leku albo na dłuższym obezwładnieniu za pomocą specjalnych uchwytów, kaftana, pasów.

Należy przy tym przestrzegać następujących zasad: przygotować dostateczną liczbę (4-5) osób i środków: przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczeniekśrodki unieruchamiające powinny być skuteczne, ale ich użycie musi wykluczać możliwość szkodliwych następstw: zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji czy odwetu: jeśli nie ma przeciwwskazań, powinno się jak najszybciej podać leki uspokajające: pacjentowi należy wyjaśnić (gdy tylko jest w stanie zrozumieć) motywy unieruchomienia: przez cały czas unieruchomienia pacjentowi trzeba zapewnić opiekę: unieruchomienie powinno trwać najkrócej, jak to możliwe.

W kontakcie z pacjentem agresywnym, podczas jego badania, warto pamiętać, że: Choć zachowanie pacjenta budzi różne emocje, w tym lęk i gniew, istotna jest u lekarza postawa szacunku, zainteresowania, spokoju, a przede wszystkim wysłuchania tego, co pacjent ma do zakomunikowania.

Badający musi zdawać sobie sprawę, że człowiek, który stracił panowanie nad sobą może sam być tym przerażony.

Wywiad powinien mieć charakter rozmowy, a nie przesłuchania, z dążeniem lekarza do zrozumienia tego co zaszło, z ukazywaniem, że działa się w interesie pacjenta, nie w celu ukarania go.

Stąd też cele badania i podejmowane działania powinny być na każdym etapie postępowania Wy) RSO 1308.

Nie należy doprowadzać lu konfrontacji, na gniew pacjenta odpowiadać zbadaniem jego znaczenia dla pacjenta czy przeanalizowaniem czynników prowokuj ących.

Nie należy komentować cech charakteru pacjenta, które mają być odpowiedzialne za jego czyny gwałtowne, ale dać mu możność wycofania się z postawy agresywnej bez, utraty twarzy".

Badanie pacjenta powinno umożliwić ustalenie przyczyny agresji i zachowań gwałtownych, oraz określić stopień nadal istniejącego, ewentualnego ryzyka wystąpienia takich zachowań, od tego bowiem zależy dalsze postępowanie.

W ocenie tego ryzyka trzeba uwzględnić mJn, sygnały, jakie pochodzą od pacjenta, takie jak: wyrażane zagrożenia, kierowane przeciw określonym osobom, występowanie przejawów napięcia przy relacjonowaniu swych negatywnych uczuć wobec jakichś osób, zazdrości, potrzeby zemsty, ukarania, czasem nawet odkrywanie planów dotyczących karania.

Hospitalizacja psychiatryczna jest potrzebna, jeśli agresja wynika z zaburzeń psychicznych, które również i z innych powodów są wskazaniem do leczenia.

w szpitalu psychiatrycznym.

Ponadto potrzebę taką może stanowić znaczne nasilenie agresji i wysokie ryzyko trwającego nadal ze strony pacjenta zagrożenia dla zdrowia i życia otoczenia.

Szczególne problemy wiążą się z pacjentami zagrażającymi innym, których zachowanie mieści się w grupie zaburzeń osobowości.

W ich stylu życia zawarte jest reagowanie agresją z błahego powodu.

W wywiadzie dotyczącym ich dzieciństwa często znajdują się dane o zachowaniach gwałcących przyjęte normy: znęcanie się nad zwierzętami, podpalanie, wagarowanie, ucieczki z domu, wczesne doświadczenia seksualne, używanie środków odurzających, później konflikty z prawem.

Szpital psychiatryczny nie jest dla takich osób środowiskiem wskazanym.

Jeśli się tam znajdą, częste wywierają niekorzystny wpływ na innych pacjentów, manipulują personelem, szantażują.

Pacjent dokonujący samouszkodzenia Aktywność samobójcza.

Lekarz udzielający pomocy doraźnej może być włączony w problematykę aktywnzści samobójczej pacjenta w dwóch sytuacjach: 1.

Gdy badając pacjenta odbiera sygnały zagrożenia samobójstwem od niego samego lub jego rodziny.

2.

Gdy pacjent usiłował już popełnić samobójstwo i należy podjąć leczenie go.

W obu wypadkach konieczne jest dokonanie oceny ryzyka samobójstwa, stąd też bardzo ważna jest znajomość czynników zwiększonego zagrożenia samobójstwem.

Według danych statystycznych częściej popełniają samobójstwo osoby niezamężne: u kobiet częstsze są usiłowania samobójcze, u mężczyzn-samobójstwa dokonane.

Szczyt samobójstw przypada na óO, -75, rż" ryzyko samobójstwa zwiększa samotność, izzlacja społeczna, utrata zatrudnienia, trudności finansowe, a także utrata bliskich, wypadki samobójstw w rodzinie, obciążenie rodzinne depresją lub inną chorobą psychiczną.

Wiele czynników ryzyka wiąże się z historią osobniczą pacjenta, legł stanem zdrowia (np.depresja, schizofrenia, istnienie omamów rozkazujących, dokonywane uprzednio próby samobójcze, nadużywanie alkoholu lub innych środków uzależniających, ciężka choroba somatyczna lub urojenia hipochondryczne) .

Istotne znaczenie ma również znajomość sygnałów zagrożenia samobójstwem.

Niesłuszna jest opinia, że osoby, kłute mówią u samobójstwie nie popełniają go.

Stwierdzono, że na 10 samobójców 8 sygnalizowało swój zamiar niedwuznacznymi oznakami lub działaniami.

Sygnały mogą być słowne (np., lepiej byłoby wam beze mnie", , skończyć by to wszystko"itp) : behawioralne (zbieranie leków, sporządzanie testamentu, pisanie listów pcżegnalnychk sytuacyjne (utrata najbliższej osoby, beznadziejna choroba) : kliniczne (depresja, majaczenie z lękiem, omamy rozkazujące) .

Z pacjentem, ktćry usiłował popełnić samobójstwo stykają się lekarze wszelkich specjalności, zarówno proszeni o pomoc w trybie doraźnym, .

ambulatoryjnym, jak i udzielając pomocy pacjentowi, który znalazł się na oddziale szpitalnym.

Lekarz zajmujący się pacjentem, który usiłował popełnić samobójstwo powinien zdawać sobie sprawę z kilku faktów, a mianowicie: 1.

Już sam jego kontakt z pacjentem w czasie badania powinien mieć charakter terapeutyczny.

2.

W odniesieniu do osób dokonujących samouszkodzeń u personelu medycznego często spotyka się negatywne postawy, będące projekcją własnych moralnych ocen pacjenta (traktowanie samobójstwa jako słabości, grzechu, braku odpowiedzialności) .

Te postawy przeszkadzają we właściwej ocenie i działaniu lekarza.

3.

Trzeba pamiętać, że podjęcie próby samobójczej nie jest jednoznaczne z chęcią samounicestwienia się.

Nawet przy poważnych próbach występują argumenty, za życiem"i, za śmiercią", a o decyji ostatecznej przesądza czasem przypadek.

4.

Każda próba samobójcza, nawet jeśli sprawia wrażenie manipulacji czy demonstracji, wymaga poważnego potraktowania i badania.

Postępowanie Pierwsze działanie lekarza wobec pacjenta, który dokonał samouszkodzenia musi dotyczyć oceny i ewentualnego leczenia stanu somatycznego (według wskazań) , a następnie oceny ryzyka samobójstwa.

Warunki umożliwiające osiągnięcie tego celu są następujące: 1.

Stan pacjenta powinien umożliwiać badanie (nie może to być pacjent nieprzytomny) .

2.

Miejsce badania powinno zapewniać pewien stopień prywatności.

3.

Badający powinien wykazywać empatię, bez oceniania, moralizowania, pośpiechu.

4.

Powinna być możliwość uzyskania dodatkowych danych od osób bliskich pacjentowi.

Dobrym sposobem uzyskania danych o sranie zdrowia psychicznego i oceny ryzyka samobójstwa wydaje się rozpoczęcie badania od powiedzenia pacjentowi, że zdając sobie sprawę z faktu, iż musiał czuć się źle, chcemy go zrozumieć.

W tym celu prosi się go u bardzo szczegółowy (niemal minuta po minucie) opis jego samopoczucia i wydarzeń z ostatnich I-2 dni (z możliwością zadawania dodatkowych pytań) .

Może to umożliwić poznanie okoliczności towarzyszących podjęciu samouszkodzenia, czynników wyzwalających, warunków, sposobu, możliwości uzyskania pomzcy, ale również i na wnioskowanie o motywach i intencji pozbawienia się życia, sposobie dojrzewania decyzji, oczekiwaniach, związanych z podjętym działaniem samobójczym, aktualnym stosunkiem do tego działania i do faktu, że nie zakończyło się ono śmiercią.

Ten sposób badania daje jednocześnie pacjentowi możliwość uzyskiwania przez niego wglądu i oceny wydarzenia.

Niemożność zrozumienia działania pacjenta budzi podejrzenie, że albo ukrywa on poważne przyczyny swego zachowania (np.zagrożenie odpowiedzialnością.

karną, trudna sytuacja rodzinna) , albo wiąże się to z zaburzeniami psychicznymi.

Wyjaśnienie może przynieść wywiad od osób bliskich i badanie psychiatryczne.

W ocenie ryzyka samobójstwa istotne jest uzyskanie rzetelnych informacji.

Nie można dać się zwieść postawą bagatelizującą czy nawet dowcipkowaniem pacjenta na temat wydarzenia.

Za dalszym istnieniem ryzyka samobójstwa przemawiają czynniki: A.

Związane z wmarzewem (dokładne planowanie, rozpracowana metoda, podjęte środki ostrożności w celu wykluczenia ewentualnych przeszkód, stosowanie sposobów groźnych bezpośrednio dla życia, brak wyraźnych czynników wyzwalających poczucie żalu, że próba nie zakończyła się śmiercią) .

Zwiyzme ze stawem mychiczwwn (depresja z poczuciem beznadziejności, lękiem, urojenia winy, prześladowcze, hipochondryczne, przewidywania katastroficzne, samooskarżenia, poczucie niegodziwości, kary za grzechy, niekiedy z uszkodzeniem, grzesznej"części ciała, omamy z rozkazem popełnienia samobójstwa) .

G.

Związane z sytuacją życizwq pucyema (patrz wyżej-czynniki ryzyka) .

Trudny do oceny, pud kątem dalszego ryzyka samobójstwa, jest pacjent milczący, nie współpracujący.

Ale nawet gdy pacjent zapewnia, że nie powtórzy aktu samobójczego, sens tych zapewnień może być zwodniczy, krótkotrwały.

Pacjenci powtarzający próby samobójcze.

Jest pewna grupa ludzi, którzy wielokrotnie powtarzają próby samobójcze, jak gdyby nie umieli radzić sobie w inny sposób ze stresem.

Zazwyczaj występują u nich zaburzenia osobowości, zdezorganizowany styl życia.

Personel medyczny udzielający im pomocy czasem ma poczucie, że w ten sposób może wzmacniać patologiczne zachowania pacjenta.

Niewątpliwie jednak, każdy taki przypadek powinien być traktowany poważnie, mimo że pomoc ma granice, czasem trzeba się zadowolić faktem samego uratowania życia.

Przy istnieniu poważnego ryzyka samobójstwa pacjent powinien być skierowany do szpitala psychiatrycznego, zwłaszcza gdy nie ma odpowiedniego oparcia w rodzinie, czy też nie może panować nad swym zachowaniem.

Wielu pacjentów, po podjętej próbie samobójczej, może być leczonych ambulatoryjnie, we współpracy ze swym otzczeniem społecznym.

Konieczne jest wtedy ustalenie przez lekarza prowadzącego odpowiednich kontaktów z rodziną, pouczenie o ewentualnych sygnałach zagrożenia, udzielenie wskazówek itp.

W przypadkach, gdy próba samobójcza wydaje się mieć inny motyw niż pozbawienie się życia (np.była wołaniem o pomoc, aktem odwetu, kary dla otoczenia) , pacjent wymaga specjalistycznego badania psychiatrycznego.

Błędem jest minimalizowanie usiłowań samobójczych, które sprawiają wrażenie manipulacyjnych, , histerycznych" (takimi niekiedy wydają się próby samobójcze w okresie dojrzewania) .

Każda aktywność samobójcza, wyrażająca się choćby pozornie przypadkowymi sygnałami słownymi, wymaga poważnego potraktowania i zbadania.

28.

Psychiatria konsultacyjna.

Psychiatria związków z medycyną (consultation-liaison psychiatry).

Halina Wardaszko-łyskowska.

Początki i rozwój psychiatrii konsultacyjnej wiążą się ze Stanami Zjednoczonymi.

Ważnym wydarzeniem dla rozwoju psychiatrii bytu udzielenie w 1934 r.przez Fundację Rockefellera dotacji na stworzenie 6 oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach uniwersyteckich dla celów szkoleniowych i współpracy klinicznej.

Doniesienia o dobrych wynikach tej współpracy (i poprawa w zakresie diagnostyki, skrócenie czasu hospitalizacji) wzmogły zainteresowania psychiatrią konsultacyjną w aspekcie badań nad problematyką, efektywność a koszty leczenia.

'Rozwój środowiskowej ochrony zdrowia psychicznego (tzw.psychiatrii środowiskowej) , w szczególny sposób wyeksponował znaczenie psychiatrii konsultacyjnej, której zadania widziano bardzo szeroko, nie tylko w odniesieniu do lekarzy, ale również do innych grup zawodowych, których działania wpływają na zdrowie psychiczne ludzi w określonym środowisku.

Potrzebę konsultacji widziano również przy rozwiązywaniu różnych problemów (administracyjnych, edukacyjnych, prawnych) .

W tym rozdziale zajmujemy się psychiatrią konsultacyjną w medycynie, określaną również mianem psychiatrii związków z medycyną (liaison psychiatry) .

Konsultant psychiatra ma za zadanie integrowanie koncepcji i wiedzy z zakresu nauk o zachowaniu się człowieka i nauk biologicznych w przekonaniu, że takie podejście najlepiej służy pacjentowi.

Ma on spełniać rolę mediatora między przedstawicielami medycyny biologicznej z jednej strony a psychologami, socjologami, psychiatrami-z drugiej.

Oczekuje się, że psychiatria konsultacyjna stworzy swoiste, antidotum"przeciw zawężonemu postrzeganiu pacjenta w kierunku podjścia holistycznego.

Wiąże się to z rozszerzonymi zadaniami i funkcjami psychiatrii konsultacyjnej, w stosunku do tradycyjnie rozumianych konsultacji psychiatrycznych, których zadaniem było dostarczenie pomocy lekarzem niepsychiatrom, w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z problemami psychiatrycznymi w sytuacji, gdy lekarze ci odczuwali potrzebę takiej pomocy.

Aktualne funkcje i zadania psychiatrii konsultacyjnej Psychiatria konsultacyjna stawia sobie 3 główne zadania: 1.

Działalność, którą można określić jako różne, usługi kliniczne".

Jest ona realizowana przez dokonywanie konsultacji psychiatrycznych (ale również i inne usługi, w miarę możliwości) .

Jej cel stanowi pomoc w rozwiązywaniu psychologicznych, psychiatrycznych, psychospołecznych problemów pacjenta (a czasem również zespołu leczącego) .

Działalność edukacyjną w odniesieniu do lekarzy nie psychiatrów i innych pracowników niepsychiatrycznej służby zdrowia (liaison education) .

Badania naukowe, dotyczące problemów różnych związków między psychiatrią i medycyną (liaison research) .

Konsultacja psychiatryczna.

Zwracanie się lekarza prowadzącego pacjenta do innego specjalisty o pomoc w rozwiązywaniu jakiegoś problemu jest powszechne w medycynie.

Konsultacja psychiatryczna różni się od dokonywanej przez lekarzy innych specjalności medycznych znacznie szerszym zakresem interwencji, często dotykaniem wielu problemów życiowych i kontaktów międzyludzkich pacjenta.

Przedmiotem poznania i oddziaływania konsultanta nie zawsze bywa pacjent, ale osoba wzywająca konsultanta, środowisko społeczne itp.

W konsultacji psychiatrycznej uczestniczą: psychiatra (konsultant) , osoba prosząca o konsultację (konsultowany) , osoba, której ma się pomóc (pacjent) .

Modele konsultacji.

W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych wyodrębniono kilka typów (modeli) konsultacji, związanych z głównym ogniskiem koncentracji uwagi konsultanta: są 101.

Konsultacja skoncentrowana na pacjencie.

Ten model jest najpowszechniejszy, tkwi w tradycji medycznej.

Konsultant bada osobiście pacjenta.

Studiuje jego dokumentację, wywiady, ustala rozpoznanie, zalecenia.

Konsultacja skoncentrowana na osobie proszącej o konsultację (, konsultowanym') .

Tu istotna jest dyskusja i uzyskiwanie danych od wzywającego na konsultację, który ma jakieś problemy w prowadzeniu pacjenta, dostrzega swe niedociągnięcia w pracy zawodowej i prosi o pomoc dla lepszego rozeznania sytuacji oraz radzenia sobie w postępowaniu terapeutycznym.

W tym modelu konsultacji jej edukacyjny aspekt jest znacznie szerszy niż w poprzednim.

Zadanie dydaktyczne konsultanta psychiatry jest określone jako, pomóc pomagać" (belg to belg) .

Typowym przykładem konsultacji skoncentrowanych na pomocy konsultowanym w pracy są grupy Balinta dla lekarzy ogólnie praktykujących.

Konsultacja skoncentrowana na sytuacji.

Ten rodzaj konsultacji wywodzi się z ekologicznej koncepcji choroby.

Konsultant rozważa tu relacje i interakcje międzyludzkie wszystkich czlonkćw zespołu, włączonych w opiekę nad pacjentem po to, by zrozumieć zarówno zachowania pacjenta, jak i problemy zespołu leczącego.

Konsultowane tu może być całe środowisko zddziałowe, wraz z pacjentem.

Konsultacja jako proces.

Konsultacja zawiera w sobie ciąg działań, które można nazwać jej etapami.

Najprościej mówić c 1) przyjęciu wezwania na konsultację: 2) zbieranie informacji: 3) zakomunikowanie konsultowanemu (wzywającemu na konsultację) wyników badania, wniosków.

Konsultant psychiatra powinien zdawać sobie sprawę, że jego działanie na każdym etapie ma służyć, poza dążeniem do rozwiązania problemu, dla którego jest wezwany, również edukacji konsultowanego na przyszłość.

Stąd też niezbędne jest przestrzeganie pewnych zasad.

Wezwanie na konsultację, które jest początkiem komunikacji z konsultantem, powinno mieć charakter pisemny, z określeniem problemu, jaki jest do rozwiązania i do którego w trzecim etapie ma ustosunkować się konsultant.

Konsultanta obowiązuje systematyczność, jasność, rzeczowość w rejestrowaniu wyników badania, oddzielanie faktów od interpretacji, wskazywanie na praktyczne rozwiązania, udzielanie wyjaśnień konsultowanemu podczas dyskusji itd.

Czynniki wpływające na skuteczność pracy konsultanta.

Wyniki pracy konsultanta i zakres realizowanych zadań zależą ud wielu czynników.

Niektóre z nich można określić jako obiektywne.

Są to np.formy organizacyjne i warunki pracy konsultanta.

Konsultant może być wzywany doraźnie, gdy zaistnieje jakaś potrzeba, może być związany z oddziałem o określonej specyfice, ze szczególnie nabrzmiałą w nim problematyką emocjonalną, psychospołeczną (np.oddział onkologiczny, oddział intensywnej opieki medycznej, transplantologiczny, geriatryczny itd) .

Konsultant może też pracować w interdyscyplinarnym zespole konsultantów szpitala wielospecjalistycznego albo w ramach oddziału "medyczna-psychiatrycznego"Inna grupa czynników wiąże się ze sposobem spostrzegania potrzeb konsultacji psychiatrycznej, motywuw, dla jakich uważa się za stosowne wzywanie konsultanta (np.ograniczanie się do wezwania wtedy, gdy pacjent zakłóca porządek oddziału, lub też wezwania w celu lepszego rozumienia stanu emocjonalnego, związanego z sytuacją życiową pacjenta) .

Bardzo istotna grupa czynników wiąże się z osobą konsultanta psychiatry z jego wiedzą, doświadczeniem, stopniem zaangażowania.

Nawet duża wiedza i doświadczenie w zakresie psychiatrii ogólnej nie jest wystarczająca.

Konsultant musi wiele się nauczyć z dziedziny psychiatrii konsultacyjnej, w niej zdobyć doświadczenie.

(Jest bardzo obszerne piśmiennictwo na temat psychiatrii konsultacyjnej, zarówno podręcznikowe, jak i dotyczące wielu zagadnieńspecjalnych) Konsultant musi być człowiekiem zaangażowanym w swą pracę.

Podkreśla się też pewne cechy osobowości konsultanta, które pozwolą na zaakceptowanie go, zdobycie zaufania, wysoką ocenę użyteczności jego działań.

Konsultant powinien wykazać się umiejętnością współpracy, elastycznością w kontaktach międzyludzkich: musi szanować pracę i wszelkie wysiłki psychoterapeutyczne swych kolegćw nie psychiatrów.

Konsekwencja, niezawodność, niewłączanie się w rozgrywki interpersonalne zespołu, jasne przekazywanie swej wiedzy, a wniosków w sposób praktyczny-to tylko niektóre spośrćd ważnych cech konsultanta.

Silna motywacja psychiatry do pracy konsultacyjnej, stałe samokształcenie i zdobywane doświadczenie pozwalają na coraz większą skuteczność pracy konsultanta.

Działalność edukacyjna konsultanta (liaison educa (jon) .

Tę działalność może realizować konsultant w ramach uczestnictwa w opiece nad pacjentem wraz z zespołem leczącym, w udziale w rozwoju i podtrzymywaniu zespołu oraz w rozwiązywaniu pewnych problemów systemowych.

Włączony w pracę kliniczną, konsultant może w różny sposób rozszerzaćwiedzę i umiejętności zespołu leczącego w radzeniu sobie z problemami psychologicznymi i społecznymi pacjentów oraz ich rodzin.

Poza przeprowadzaniem formalnych konsultacji może wykorzystywać do tego czas obchodów, wspólnych badań, dyskusji.

Może też organizować wykłady, seminaria dla lekarzy lub innych grup personelu.

Udział w rozwoju zespołu może być szczególnie wyraźny w przypadku sytuacji kryzysowych i konfliktów (identyfikacja zaistniałych trudności, pomoc we właściwym rozwiązaniu problemów przez zastosowanie odpowiednich technik) .

Konsultant może też dostrzegać skutki frustracji personelu związane z czynnikami spoza oddziału (np.jakieś zarządzenie ogólne dztyczące służby zdrowia, wynagrodzeń itp) , które budzą emocje, przenoszone następnie na pacjentów, a jednocześnie podlegają malej kontroli.

Eksplorowanie tego zjawiska, postaw przeniesieniowych, dyskusja mająca na celu zmianę podejścia do problemu daje szansę na poprawę atmosfery na oddziale i funkcjonowania personelu.

Badania naukowe (liaison research).

Związki psychiatrii konsultacyjnej ze wszystkimi specjalnościami klinicznymi stwarzają ogromne możliwości badawcze, głównie w zakresie współpracy lekarzy chorób somatycznych i zajmujących się zdrowiem psychicznym.

Może ona dotyczyć obserwacji klinicznej, oceny sytuacji psychospołecznej pacjenta, badań psychologicznych i laboratoryjnych.

Otwiera się tu pole dc badania mechanizmów pośredniczących między bodzcami w swej naturze symbolicznymi (psychologicznymi, psychospołecznymi) a reakcją somatyczną.

Jak ważne są te badania potwierdza aktualny rozwój psychoimmunologii.

Inne badania mogą dotyczyć samej psychiatrii konsultacyjnej jej istoty, problemów, trudności, rozwoju, skuteczności) .

29.

Psychiatria środowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego.

Teresa Stańczakowu.

Psychiatria środowiskowa (eommunity psychiatry) stanowi rozwijający się od 30 lat kierunek współczesnej psychiatrii, wykorzystujący lokalne środowisko w działaniach profilaktycznych, leczeniu i rehabilitacji zaburzeń psychicznych.

Założenia teoretyczne psychiatrii środowiskowej opierają się głównie na zasadach psychiatrii społecznej, psychologii społecznej i kierunkach psychologii opartych na zasadach uczenia się oraz socjologii zajmującej się procesami zachodzącymi w lokalnych społecznościach.

Psychiatria środowiskowa wprowadziła znaczne zmiany zarówno w systemie organizacyjnym ochrony zdrowia psychicznego, jak i w stylu pracy i zakresie zadań personelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

Wielospecjalistyczny zespół służb psychiatrycznych, w systemie pracy opartym na zasadach psychiatrii środowiskowej, jest odpowiedzialny za ochronę zdrowia psychicznego społeczności zamieszkującej określone terytorium (gminy, związki gmin itp., w Polsce zwykle teren jednego zespołu opieki zdrowotnej) .

Tak szeroko pojęte zadania służb psychiatrycznych wymagają odejścia od tradycyjnego modelu opieki, ograniczającego się do indywidualnych kontaktów lekarza z szukającym jego pomocy pacjentem.

Nawet bardzo wąsko pojęta psychiatria środowiskowa oznacza leczenie i rehabilitację osób z zaburzeniami psychicznymi w ich naturalnym środowisku społecznym oraz stosowne do potrzeb oddziaływanie na to środowisko.

Celem działania psychiatrii środowiskowej jest 1.

Profilaktyka I stopnia, tj.dążenie do zmniejszenia liczby zaburzeń psychicznych w określonej społeczności przez: ocenę potrzeb zdrowotnych, postaw i problemów mieszkańców: wykrywanie grup zwiększonego ryzyka: poznanie ludzkich, organizacyjnych, lokalowych i ekonomicznych zasobów terenu, które można wykorzystać w realizacji programów ochrony zdrowia psychicznego: działalność szkoleniową i konsultacyjną wobec lokalnych placówek medycznych i organów pomocy społecznej.

Dotyczy to szczególnie pracowników podstawowej opieki medycznej, zespołów pomocy społecznej oraz przedstawicieli zawodów niemedycznych, którzy mogą mieć 31-Psyhiatria.

istotny wpływ na losy osób zagrożonych zaburzeniami psychicznymi lub chorych psychicznie (np.prawnikuw, nauczycieli, duchownych, policjantów) : angażowanie w działalności na rzecz ochrony zdrowia psychicznego członków gminnych rad narodowych i innych lokalnych organizacji samorządowych, wspólnot religijnych, kół samopomocy, organizacji i stowarzyszeń społecznych: opracowanie planów i sposobów realizacji programów z zakresu psychiatrii środowiskowej we współpracy z przedstawicielami miejscowej społeczności: udzielanie doraźnej pomocy w formie interwencji kryzysowej (crisis intervention) osobom, które spotkały szczególne zdarzenia (śmierć osoby bliskiej, gwałt, rozwód, utrata dumo, aresztowanie) .

Kryzys emocjonalny, będący wyrazem załamania mechanizmów adaptacyjnych w obliczu zbyt trudnej psychologicznie sytuacji, może dotyczyć jednostki, rodziny lub całych grup społecznych.

W takiej sytuacji stosowane dotychczas sposoby radzenia sobie z trudnościami zawodzą.

Objawami kryzysu bywa napięcie, lęk, poczucie bezradności, dezorganizacja zachowania, zaburzenia procesów poznawczych i dolegliwości psychosomatyczne.

Interwencja terapeutyczna w takich przypadkach jest skuteczniejsza, ponieważ w okresie kryzysu człowiek jest szczególnie skłonny do korzystania z pomocy otoczenia i do uczenia się nowych sposobów rozwiązywania trudności.

Interwencja kryzysowa powinna nastąpić bezpośrednio po wydarzeniu, które wywołało kryzys.

Terapeuta zbiera niezbędne informacje i ustala z pacjentem strategię interwencji, pomaga mu w werbalizacji uczuć związanych z kryzysem i zachęca do zmiany zachowań.

Celem interwencji kryzysowej jest nie tyłku uzyskanie doraźnej poprawy stanu psychicznego, ale także złagodzenie napięć w środowisku społecznym choregu.

Jeśli jest potrzebne dalsze leczenie, to do współpracy należy włączyć osoby znaczące dla pacjenta.

Interwencje kryzysowe są jednym z zadań służb psychiatrii środowiskowej oraz przedmiotem szkolenia i konsultacji osób, które w związku z rodzajem wykonywanej pracy szczególnie często spotykają się z ludźmi znajdującymi się w tragicznej sytuacji życiowej (lekarze różnych specjalności, pracownicy socjalni, duchowni, policjanci, strażacy, pracownicy telefonów zaufania itp) .

Profilaktyka U i Ul stopnia obejmująca: leczenie i rehabilitację przywracającą choremu psychicznie zdolność do życia we własnym środowisku społecznym: skracanie czasu trwania zaburzeń psychicznych i zapobieganie nawrotom społecznej dekompensacji: wnikliwą i ciągłą ocenę sytuacji pacjenta w rodzinie, miejscu pracy i szerszym środowisku społecznym, przeciwdziałanie niepomyślnemu przesunięciu socjokulturowemu i izolacji społecznej chorego.

Ważnym elementem psychiatrii środowiskowej jest system oparcia społecznego (cummumty support system) , przeznaczony głównie dla przewlekle chorych psychicznie.

Wyróżnia się 3 rodzaje systemów oparcie.

Naturalny, który stanowi sieć kontaktów społecznych jednostki z ludźmi z jej najbliższego otoczenia, od których uzyskuje pomoc w codziennych nudnościach uraz pomoc i wparcie emocjonalne w szczególnie trudnych sytuacjach życiowych.

Naturalny system oparcia, z którego każdy z nas rćwnież korzysta, to najczęściej najbliższa rodzina, przyjaciele, dalsi krewni, znajomi, koledzy, sąsiedzi oraz różne inne osoby życzliwe, budzące zaufanie i szacunek.

Wsparcie społeczne obejmuje zarówno konkretną pomoc (np.w prowadzeniu gospodarstwa, wychowywaniu dzieci) , jak i zaspokajanie potrzeb psychicznych, łagodzenie napleć emocjonalnych i następstw stresu, tworzenie atmosfery bezpieczeństwa i wspólnoty oraz doradzanie w różnego rodzaju sprawach osobistych.

Naturalne systemy oparcia sprzyjają leczeniu niektórych zaburzeń psychicznych, szczególnie nerwic, depresji i chorób psychosomatycznych.

Brak naturalnego systemu oparcia pogarsza rokowanie w zaburzeniach psychicznych wieku podeszłego i w schizofrenii.

Skuteczwy system oparcia mogą tworzyć również wspólnoty rei igijne, stowarzyszenia społeczne, grupy samopomocy, kluby i inne mniej lub bardziej sformalizowane grupy ludzi, złączonych wspólnymi przekonaniami, trudnościami lub zadaniami.

Przynależność do jednej z tych grup zwiększa poczucie bezpieczeństwa kształtuje obraz samego siebie, zmniejsza obciążenie emocjonalne, dostarcza cennych informacji, a często również wsparcia materialnego, cu pomaga w rozwiązywaniu życiowych trudności.

W psychiatrii śrzdowiskowej ważną rolę odgrywają nLin, stowarzyszenia pacjentów psychiatrycznych i ich rodzin, kluby abstynentów, stowarzyszenia rodziców dzieci upośledzonych umysłowo i dzieci autystycznych.

Stowarzyszenia takie w wielu krajach stanowią skuteczne grupy nacisku i przyczyniają się do podniesienia poziomu świadczeń zdrowotnych, często organizują własny system świadczeń medycznych, oświatowych i zawodowych dla osób niepełnosprawnych.

Środowiskowy system oparcia (community support system) stanowi zorganizowaną działalność osób i instytucji, które są zubzwiązane dzudzielania pomocy osobom cierpiącym na przewlekłe, prowadzące dcinwalidztwa zaburzenia psychiczne.

Pomoc ta obejmuje zaspokajanie podstawowych potrzeb bytowych oraz rozwijanie potencjalnych umiejętności bez niepotrzebnego izolzwania od środowiska.

W Stanach Zjednoczonych Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego w 1982 r.określił podstawowe funkcje, które powinien pełnić system oparcia społecznego.

Obejmują one: 1) identyfikację w szpitalu i środowisku pozaszpitahym osub wymagających oparcia społecznego: 2) udzielanie im pomocy w uzyskiwaniu należnych uprawnień: 3) w razie potrzeby interwencje kryzysowe udzielane w sposub jak najmniej ograniczający swobodę: 4) rehabilitację psychospołeczną: 5) zapewnienie długoterminowej pomocy w zakresie warunków życia, pracy i form wypoczynku: .

6) opiekę ogólnomedyczną i psychiatryczną: 7) wsparcie dla rodzin i członków społeczności, wśród których żyją chorzy psychicznie: 8) wciąganie członków społeczności do współpracy z chorymi: 9) ochronę praw pacjentów: 10) indywidualne prowadzenie każdego pacjenta przez wyznaczonego opiekuna i ciągłość opieki.

Model ten nie narzuca zasad organizacji systemu oparcia-zachęca jedynie do wykorzystania lokalnych zasobów i placówek, wykorzystania wszystkich możliwości do rozwijania różnorodnych umiejętności chorego oraz do czynnego udziału chorego w ustalaniu celów i planu terapii.

Należy dążyć do zwiększenia odpowiedzialności pacjentów, tworzenia grup samopomocy i udzielania pomocy innym osobom.

Według definicji Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, środowiskowy system oparcia społecznego jest przeznaczony dla osób dorosłych z poważnymi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi lub emocjonalnymi, powodującymi znacznego stopnia upośledzenie funkcjonowania (w takich podstawowych wymiarach życia, jak stosunki międzyludzkie, warunki zamieszkania lub zatrudnienia) , dla których opieka całodobowa (w szpitalu psychiatrycznym lub domu pomocy społecznej) nie jest konieczna lub jest nieodpowiednia.

Aczkolwiek system oparcia społecznego powstał po to, aby rozwiązać problemy chorych przewlekle hospitalizowanych, to bywa również przylany dla pacjentów, z drzwi obrotowych", nie utrzymujących się dłużej w środowisku, a nawet dla nie przystosowanych społecznie młodych pacjentów pc pierwszej, krótkotrwałej hospitalizacji.

Główne problemy, których rozwiązanie u wielu chorych warunkuje utrzymanie się w środowisku, to brak mieszkania lub nieumiejętność wywiązywania się z zadań domownika, brak pracy zarobkowej, kontaktów społecznych i akceptacji środowiska.

Zespoły leczenia środowiskowego (mobil communit team) udzielają pomocy pacjentowi i jego najbliższemu otoczeniu w domu chorego (świadczenia te obejmują głównie, tzw.hospitalizację domową) .

Kluby byłych pacjentów stanowią organizacje samopomocowe z niewielką lub całkowicie bez pomocy personelu medycznego.

Pierwszy, klubu-dom"zorganizowali dawni pacjenci szpitali psychiatrycznych w 1948 r.w Nowym Jorku.

Ich stowarzyszenie.

Nie jesteśmy sami"uzyskało poparcie i fundusze, dzięki którym mogli zakupić, Fountain House"i zorganizować tam wzorcową placówkę rehabilitacyjną opartą na 4 podstawowych założeniach: większość poważnie zaburzonych pacjentów psychiatrycznych jest potencjalnie zdolna do produktywnej aktywności: praca, a zwłaszcza dążenia do osiągnięcia zadowalającego zatrudnienia, jest ważnym elementem napędowym i reintegrującym w życiu każdego człowieka, dlatego też musi być podstawową częścią działalności takiego domu: każdy człowiek musi mieć możliwość kontaktów społecznych, dlatego też klub musi dostarczać możliwości kontaktów interpersonalnych, odpoczynku i oparcia społecznego: klub musi dbać o warunki, w jakich chory mieszka-zarówno od strony warunków bytowych, jak i włączenia go do środowiska społecznego.

Po to, aby poważnie niesprawny społecznie chory mógł uzyskać bądź odzyskać umiejętności niezbędne do życia produktywnego i społecznie zadowalającego zawodowo, należy stworzyć środowisko dające mu to oparcie.

Środowisko to musi spełniać wiele warunków.

Po pierwsze, Fountain House jest klubem, wobec tego wszystkie osoby do niego należące, tak jak w innych klubach, nazywają się członkami.

Jest to jedna z fundamentalnych zasad klubo-domów.

Klub jest otwarty codziennie, również w dni wolne od pracy.

Program jego działalności dzieli się na następujące główne części: dzienny program przedzawodowy na terenie klubu, zatrudnienie członków klubu w instytucjach poza klubem, działalność społeczno-rekreacyjna, odnajdywanie członków nie zgłaszających się, szkolenie personelu psychiatrycznego z innych ośrodków rozwijających kluby oraz program zakwaterowania.

Tak zwany program przedzawodowy obejmuje: żywienie (kuchnia, stołówka, bar przekąskowy) , prace biurowe (obsługa centrali telefonicznej, wydawanie codziennej gazety i miesięczników, administracja itp.) , prowadzenie gospodarstwa rolnego, prowadzenie sklepu.

Dla bardzo wielu chorych jest to wstęp do podjęcia płatnej pracy poza klubem.

Celowi temu służy tzw.program przejściowego zatrudnienia.

Klub zawarł z licznymi instytucjami umowy zapewniające pewną liczbę stanowisk pracy dla osób ciężko chorych psychicznie.

Prace te zazwyczaj wymagają niewielkich kwalifikacji (np.goniec, kelnerka, robotnik niewykwalifikowany) , ale częstych kontaktów z innymi współpracownikami.

Zatrudnienie takie jest określone mianem, przejściowego", ponieważ chory w danej instytucp pracuje zazwyczaj od 4 do 6 miesięcy, a następnie przechodzi do kolejnych instytucji.

Wiele osób w ten sposób dochodzi do stałej pracy.

Działalność społeczno-rekreacyjna jest w klubie prowadzona popołudniami i wieczorami.

Opiera się to na założeniu, że w społeczności pacjentów powinny obowiązywać takie same zasady organizacji czasu, jak i w całym społeczeństwie.

Klub szuka również mieszkań dla swoich członków.

Obecnie uważa się, że najkorzystniejszą formą zakwaterowania są mieszkania dla 2-3 członków, współmieszkańcy mogą się bowiem wzajemnie wspierać.

Niekture osoby umieszcza się w rodzinach zastępczych lub domach przejściowych.

Fountain House stał się też ośrodkiem szkoleniowym-podobne kluby powstały w większości stanów Ameryki Północnej i w kilkunastu krajach świata.

W Polsce większość nielicznych klubów działa we współpracy z placówkami lecznictwa psychiatrycznego i ogranicza swoją działalność do zajęć rekreacyjnych i niektórych elementów oparcia środowiskowego.

Mieszkanie chronione (sheltered housing) to różne formy okresowego lub stałego pobytu niewielkich grup chorych w przeznaczonych do tego celu zwykłych mieszkaniach, z dużym zakresem samodzielności i pod ograniczonym nadzorem personelu.

Dla członków grupy mieszkanie chronione jest odpowiednikiem własnego domu, a grupa-rodziny.

Tę domową atmosferę podkreślać powinno urządzenie wnętrz, organizacja każdego dnia i podział codziennych obowiązków.

Warunki takie sprzyjają uczeniu się prawidłowych zachowań, samodzielności, poczucia odpowiedzialności i wywiązywania się ze swych zadań w trakcie realnych domowych sytuacji.

Zadania te obejmują min.dbałość o higienę osobistą, odzież, porządek i estetykę mieszkania, umiejętne gospodarowanie pieniędzmi, pracę zarobkową lub.

naukę, organizację zajęć rekreacyjnych, rozwiązywanie konfliktów interpersonalnych powstających w życiu codziennym i utrzymywanie ciągłości leczenia (tj.samodzielne przyjmowanie leków i zgłaszanie się do prowadzącego lekarza) .

Wyróżnia się 4 główne formy mieszkań chronionych: 1.

Bastei e-przeznaczone na okresowy (ściśle określony) pobyt stosunkowo samodzielnych pracujących lub uczących się.

Personel stanowią tu zwykle pracownicy pomocniczy zatrudnieni w niepełnym wymiarze.

2.

Domy przejściowe (half way houses) są tworzone najczęściej dla chronicznych pacjentów szpitali psychiatrycznych, którzy-wskutek wieloletniej bezczynności i niepomyślnego przebiegu choroby-utracili podstawowe umiejętności radzenia sobie w życiu.

Wymagają długotrwałego treningu w zakresie wielu dziedzin-od mycia się i prania, społecznego (j, umożliwiającego porozumiewanie się z ludźmi) używania mowy do znajomości wartości pieniędzy, robienia zakupów, używania środków lokomocji itp.

Ten typ pacjentów potrzebuje zwykle pemodobowej opieki personelu.

Tryb dnia w domu przejściowym obejmuje: trening behawioralny, terapię zajęciową, rehabilitację zawodową, udział w zajęciach porządkowych i przygotowaniu posiłków oraz zajęcia rehabilitacyjne.

Pobyt w domu przejściowym jest zwykle ograniczony do jednego roku.

Hostele oraz domy przejściowe były początkowo organizowane w szpitalach psychiatrycznych.

Obecnie często w wielu krajach są przenoszone do środowiska.

3.

Mi eszkania grupowe stanowią stale miejsce zamieszkania dla wielu przewlekle chorych psychicznie pozbawionych opieki rodziny, wypisanych z domów przejściowych lub ze szpitala psychiatrycznego.

Od mieszkańców oczekuje się samodzielności, odpowiedzialności i udzielania sobie wzajemnej pomocy.

Wskazane jest też, aby każdy z mieszkańcuw wykonywał jakąś użyteczną pracę-najlepiej pracę zarobkową w zwykłych lub chronionych warunkach.

Nadzór ograniczaj się zwykle do wizytowania co kilka dni (w razie potrzeby codziennie) przez pracownika socjalnego lub pielęgniarkę środowiskową.

Zdarza się, że nadzór przejmuje jeden z chorych, który jest już dobrze przystosowany społecznie.

Rodzina zastępcza (toster family) to mająca odległe tradycje turma współżycia osób zdrowych z kilkuosobową grupą chorych psychicznie, którzy są przyjmowani do domu na prawach współmieszkańców.

Instytucie psychiatryczne prowadzą kwalifikację i szkolenia rodzin, które mają przyjąć dz siebie pacjentuw, oraz nadzorują przebieg opieki.

Dla właścicieli domu jest to względnie atrakcyjne źródło dzchodów, dla przewlekle chorych pacjentów-szczególnie pomyślna sytuacja życia wśród osób psychicznie zdrowych, skhniająca do przejmowania ich prawidłowych wzorców zachowania.

Niewątpliwie w większości przypadkćw najwłaściwszym rozwiązaniem jest opieka własnej rodziny nad przewlekle chorym psychicznie.

Nie zawsze jednak jest tu możliwe, często nikt z bliskich już nie żyje, bywa że starzy rodzice mają większy stopień inwalidztwa niż pacjent, były wspć (małżonek założył nową rodzinę i powrót pacjenta do wspćlnego mieszkania rokuje beznadziejnie.

Jest.

jednak wiele rodzin żyjących w skrajnym ubóstwie w zdewastowangych domach, które są życzliwe, a przynajmniej nie okazują wrogości choremu.

Remont, pomoc finansowa, odtworzenie dawno zerwanych związków emocjonalnych i terapia rodzinna może w takich wypadkach wpłynąć na odzyskanie przez pacjenta miejsca wśrżd bliskich.

Dla wielu osób psychicznie chorych nie mniej ważne i nie mniej trudne, niż znalezienie dostosowanych dc możliwości chorego warunków mieszkaniowych, jest przygotowanie do podjęcia pracy.

Nie jest to tylko sprawa niezbędnych środków utrzymania, których ostatecznie może dostarczyć renta inwalidzka.

Istnieje ciągła interakcja między kształtowaniem człowieka poprzez pracę i kształtowaniem warunków swej pracy przez człowieka.

Nabyty w toku pracy system wartości i sposoby zachowania ulegają generalizacji i są przenoszone na życie rodzinne, towarzyskie i szersze kontakty społeczne.

Na ogół aktywność zawodowa wpływa korzystnie na stan psychiczny i fizyczny jednostki.

Nie zawsze jednak praca ma jednoznacznie dodatni wpływ na stan psychiczny pracującego.

Praca nie dostosowana do potrzeb może powodować szkodliwe skutki, jest pracą, wyalienowaną", w której wykonawca psychicznie nie uczestniczy i wykonuje ją z uczuciem przymusu.

Miejsce chorego psychicznie w społeczności lokalnej wyznacza m in.jego poziom przystosowania społecznego w roli pracownika.

Zadaniem zespołu terapeutycznego jest przygotowanie go do pracy, a więc wyrobienie motywacji, przekonania, że wykonywać może czynności społecznie użyteczne, że jest ludziom potrzebny, a poziom wykonywanej pracy może budzić szacunek otoczenia.

Okresowi motywowania chorego do pracy zarobkowej często powinna towarzyszyć wstępna faza, polegająca na uczeniu sprawności niezbędnych w każdym zatrudnieniu: punktualności, dbałości o swój wygląd, systematycznego, uważnego wykonywania czynności, współpracy z innymi itp.

Równolegle, w ramach ćwiczenia umiejętności społecznych, uczy się metod poszukiwania pracy, prowadzenia pierwszej rozmowy z pracodawcą, szukania pomocy w trudnych sytuacjach itd.

Przy doborze stanowiska pracy warto stosować zasadę stopniowania trudności, aby pacjent nie stanął wobec wymagań przekraczających jego możliwości.

Te fazy przygotowawcze mogą się odbywać na oddziale szpitalnym, oddziale dziennym, w klubie itp.

Zależnie od wyników działań przygotowujących do pracy, pomagamy choremu w znalezieniu pracy chronionej lub na zwykłym stanowisku pracy.

Dość powszechne jest przekonanie, że przewlekle chorzy psychicznie kwalifikują się jedynie do zatrudnienia w spułdzielczoici inwalidzkiej, ale liczba miejsc w tych instytucjach zawsze była nieproporcjonalnie mała w stosunku do potrzeb i nie można spodziewać się ich zwiększenia.

Ponadto są znaczne obszary kraju, szczególnie w rejonach wiejskich, gdzie nigdy nie było tego typu możliwości zatrudnienia.

Sytuacja w okresie narastającego bezrobocia stała się bardzo trudna, nawet dla osób pełnosprawnych z cennymi kwalifikacjami.

Nie należy rezygnować z prób zatrudnienia pacjentów nawet do prostych prac, których nikt nie chce wykonywać, o których możemy się dowiedzieć w urzędzie zatrudnienia i innych lokalnych instytucjach.

Turnusy rehabilitacyjne (obozy terapeutyczne) stanowią również element oddziaływań stosowanych w psychiatrii środowiskowej.

Jest to forma działań resocjalizacyjnych i edukacyjnych stosowana wobec osób, których dotychczasowe środowisko (najczęściej szpital psychiatryczny, zakład wychowawczy lub opiekuń.

czy) nie stwarza warunków umożliwiających skuteczne uczenie się samodzielnej, społecznie dostosowanej egzystencji.

Turnusy rehabilitacyjne są organizowane zwykle dla kilkunastu-, czasem kilkudziesięcioosubowych grup-w warunkach zbliżonych do obozów harcerskich lub domów wczasowych.

Organizowane są również obozy wędrowne różnego typu.

Programy turnusuw obejmują uczenie samoobsługi, samodzielności, umiejętności radzenia sobie w zmieniających się warunkach, zasad współżycia społecznego rozwijanie zainteresowań, poprawę wydolności fizycznej i samooceny.

Popularne są też turnusy rehabilitacyjne dla osób uzależniznych od alkoholu i ich rodzin.

Odrębny rodzaj stanowią turnusy dla rodzin z małymi dziećmi wymagającymi specjalnych metod wychowawczych i usprawnienia (opóźnionych w rozwoju psychomotorycznym, autystycznych, dotkniętych kalectwem narządu ruchu, niewidomych) .

W czasie tego typu turnusów rehabilitacyjnych wielodyscyplinamyzespół specjalistów ustala diagnozę i program wszechstronnego postępowania rehabilitacyjnego oraz prowadzi zajęcia z dziećmi przy czynnym udziale rodziców, przekazując im praktyczne umiejętności z zakresu wychowania, pielęgnacji i usprawniania dostosawanych do indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka.

Techniki oparte na teoriach uczenia się są szczególnie przydatne w programach psychiatrii środowiskowej.

W najcięższych przypadkach i w przewlekłych zaburzeniach psychicznych bywa stosowana ekonomia żetonowa, oparta na zasadzie warunkowania sprawczego.

Pacjent natychmiast po zachowaniu, krure powinno się u niego utrwalić (przywitanie się, reagowanie uśmiechem na uśmiech itp) , otrzymuje pozytywne wzmocnienie (żeton) : jeśli zachowuje się w sposób niepożądany (np.krzyczy, niszczy ubranie) , nie dostaje żetonu.

Za określoną liczbę żetonów można uzyskać różnego rodzaju korzyści-słodycze, oglądanie filmu itp.

W miarę poprawy stanu psychicznego odchodzi się od tej metody, stosując w miejsce żetonów wzmocnienia społeczne: pochwały, przyjazną rozmowę, udział w rozrywkach.

Ekonomia żetonowa praktycznie w Polsce nie jest stosowana.

Coraz szerzej jest obecnie wprowadzany tren i ng u m i ej ętnośc i społeczny eh (socjał skills training) .

Metoda ta jest wykorzystywana również w szkoleniu różnych grup zawodowych, dla których umiejętność nawiązywania dobrych kontaktów z ludźmi i skutecznego przekonywania ma podstawowe znaczenie (lekarze, menedżerowie, nauczyciele itp) .

Od 30 lat ren rodzaj treningu behawioralnego jest stosowany w programach przystosowania osćb przewlekle psychicznie chorych do życia we własnej, lokalnej społeczności.

Wieloletnie doświadczenia udowodniły, że takie dyrektywne metody behawioralne są szczególnie skuteczne u osób społecznie nie przystosowanych wskutek długotrwałych zuburzeń psychicznych.

Trening umiejętności społecznych.

obejmuje in.in.: .

sposób słownego i bezsłownego kontaktu z ludźmi (mimika, postawa ciała, gestykulacja, kontakt yczrokowy, siła, intonacja i wyrazistość mowy) umiejętność trafnej interpretacji zachowań innych ludzi i pokonywanie trudności w kontaktach interpersonalnych: sprawności niezbędne w codziennej egzystencji (dbałość o higienę, korzystanie ze środków publicznej lokomocji, gospodarowanie własnymi pieniędzmi, współżycie z sąsiadami, szukanie pracy, przygotowywanie posiłków) .

Punktem wyjścia treningu jest analiza trudności, jakie ma pacjent w kontaktach interpersonalnych, i określenie, które z nich zaburzają jego społeczne przystosowanie.

Podstawowa technika kształtowania nowych form zachowania polega na odgrywaniu scen imitujących realne, trudne dla niego sytuacje, w czasie których terapeuta lub drugi pacjent przejmuje rolę osoby, która w codziennym życiu sprawia mu trudności.

W toku ćwiczeń terapeuta stosuje techniki modelowania, wzmocnień pozytywnych, udziela zwrotnej informacji oraz przydziela pacjentowi zadania do wykonania w codziennym życiu.

Takie postępowanie powtarza się wielokrotnie, systematycznie-aż do osiągnięcia przez choregu umiejętności rozwiązywania trudności, których poprzednio nie umiał pokonać.

Zależnie od rodzaju problemów chorego, trening umiejętności społecznych może dotyczyć umiejętności: uzyskania informacji, nawiązania i prowadzenia rozmowy, samoobsługi (np.mycia, golenia się, prania, sprzątania, zakupów) , poszukiwania pracy, korzystania z różnych form rekreacji, pomocy w różnych awariach urządzeń domowych itp.

Badania skuteczności tej metody oddziaływania dowodzą, że poprawia ona w istotny sposób poziom przystosowania przewlekle psychicznie chorych.

Tradycyjne formy oddziaływań środowiskowych na psychicznie chorych.

Niektóre oddziaływania psychospołeczne, na ktćrych opiera się psychiatria środowiskowa, stosowano również w dawnych systemach opieki nad psychicznie chorymi.

Do najstarszych należy opieka rodzinna, której początki owiane są legendą o św.

Dymnic-patronce psychiatrii.

Od jej śmierci w VII wieku uważano, że nad jej grobem w Gehl chorzy cierpiący na padaczkę i chorzy psychicznie doznają cudownego uzdrowienia.

W XIX wieku liczba psychicznie chorych umieszczonych u mieszkańców Gehl i w sąsiednich miejscowościach doszła do 3 tysięcy.

U opiekuna mieszkało 3-4 chorych, którzy razem z nim i jego rodziną jedli, pracowali, opiekowali się dziećmi.

Opieka rodzinna rozwinęła się w wielu krajach-już w XV wieku istniała w Hiszpanii, w Szkocji rozwinęła się samorzutnie w XVIII wieku w formie rozproszonej po całym kraju, w Niemczech preferowane typ opieki zlokalizowanej wokół zakładu psychiatrycznego.

Wyróżniono typ opieki hetercfamilijnej (tj.umieszczanie pacjenta u obcego mu opiekuna) i homulamilijny (opieka własnej rodziny) .

W Polsce opieka rodzinna powstała samorzutnie na Wileńszczyżnie w XIX wieku.

Opiekunowie budowali większe domy, których znaczna część była przeznaczona na pokoje dla chorych.

Przez dłuższy czas działalność ta nastawiona była tylko na zysk i pozbawiona opieki lekarskiej.

W okresie międzywojennym została objęta nadzorem przez Wileńską Klinikę Psychiatryczną.

Rozwijała się też opieka we wsiach wokół szpitali psychiatrycznych.

Po wojnie reaktywowano tę formę pod nazwą opieki domowej, ale liczba korzystających z niej pacjentuw z roku na rok się zmniejszała.

Warto reż wspomnieć o okresie leczenia moralnego.

Był to system opieki w zakładach dla psychicznie chorych, oparty na oddziaływaniach psychologicznych i społecznych, stosowany w pierwszej połowie XIX wieku.

Zakłady re były wówczas małe, często lekarz i jego rodzina jadali razem z pacjentami.

Pacjenci byli traktowani jako członkowie rodziny-zarówno personel, jak i inni pacjenci oczekiwali od nich poprawy zachowań i dostosowania się dc dobrego standardu życia.

Kładziono nacisk na zachowanie i odtwarzanie przydatnych w życiu umiejętności.

Psychiatra rozmawiał z chorym o jego dotychczasowych zajęciach, współpracował z rodzinami, podejmował wysiłki, aby zdobyć zaufanie chorych i żeby zaspokajać ich potrzeby.

Wielką wagę przywiązywano do warunków panujących w zakładzie, starano się upodobnić je do domowych, tak aby były pogodne, urozmaicone.

Pacjent był ćwiczony-rak dalece, jak w jego przypadku było to możliwe-w pełnieniu codziennych czynności.

Podobne metody stosowano w Polsce.

Janikowski w XIX wieku zalecał oddziaływanie na umysł choregu poprzez łagodne traktowanie i podkreślał korzystny wpływ pracy na samopoczucie, sen, łaknienie.

Postulował zróżnicowanie zajęć pajentuw, w zależności od ich zaintereszwań i umiejętności, indywidualną ocenę i wynagradzanie pracy.

Zalecał wspólne zabawy, takie jak gry w piłkę, bilard, strzelanie z łuku itp.uraz zabawy, umysł zajmujące", do których zaliczał gry w kamy, zajęcia literackie, przedstawienia teatralne, rysowanie, słuchanie muzyki, grę na instrumentach, śpiew chóralny.

Postulował, aby organizowano w szpitalach psychiatrycznych koncerty, pikniki, zabawy, dostarczano gazety, a dla niektórych chorych uważał nawet za celowy udział w polowaniach i jazdę konną.

Radził, aby w nagrodę za dobre sprawowanie, dawać pacjentkom materiały, żeby same mogły szyć sobie ubrania oraz żeby du minimum ograniczać izolowanie chorych.

Cenne inicjatywy podejmowały organizacje społeczne, m in.

Warszawskie Towarzystwo Pomocy Lekarskiej i Opieki nad Umysłowo i Nlerwowo Chorymi, założone w I 899 r., którego celem było: zapewnienie ubogim bezpłatnej pomocy lekarskiej, udzielanie pomocy materialnej wypisanym ze szpitala oraz rodzinom chorych, przeszkolenie personelu opiekującego się chorymi, w razie potrzeby również w ich domach, wyszukiwanie rodzin, które przyjmą chorych, zakładanie domów, kolonii, ogrodów, warsztatów, w których przewlekle chorzy znajdą opiekę i zajęcie pod nadzorem lekarzy specjalistów.

Ochrona zdrowia psychicznego.

Według definicji WHO zdrowie to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby lub kalectwa.

Taki idealny stan rzadko jest osiągalny i to na niezbyt długo.

Nie ma ścisłej definicji zdrowia psychicznego.

Najczęściej przyjmuje się, że jest to pojęcie wielowymiarowe, raczej przces niż stan, kontinuum między zdrowiem i chorobą.

Jest to proces, który w czasie życia człowieka te zbliża się lu idealnego, dobrcstanu", tu do granic choroby pzruszqjącsię w szerokiej, niejasnej strefie ich pogranicza.

Powzdzenie lub pzrażki w tej wędrówce zależą m.in.od zdolności przystoszwawczych człowieka, legł systemu.

wartości, poziomu zaangażowania, jak i od czynników zewnętrznych: systemu oparcia społecznego i obiektywnych trudności, które się napotyka.

Zdolności przystosowawcze są plastyczne, podatne na trening, da się również kształtować system oparcia społecznego-można zatem podnosić poziom zdrowia psychicznego zarówno jednostki, jak i całego społeczeństwa.

Doskonalenie takie jest najskuteczniejsze u osób młodych, dlatego w programach promocji zdrowia największe znaczenie ma wszechstronny rozwój dzieci i młodzieży.

W takim dążeniu do doskonałości łatwo jednak popaść w szkodliwą przesadę i pozbawić dziecku beztroskiej radości życia i możliwości prawidłowego rozwoju emocjonalnego.

Zarówno dziecko, jak i człowiek dorosły ma prawo do zaspokajania podstawowych potrzeb, m.in.wolności, bezpieczeństwa, niezależności, szacunku i tolerancji ze strony otoczenia.

Zaspokojenie tych oczywistych potrzeb jednostki wymaga we współczesnym społeczeństwie wszechstronnych działań, które-jak wykazały doświadczenia wielu krajów-nie są możliwe bez właściwych uregulowań prawnych.

W Polsce takim aktem prawnym jest Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.

Starania o ustawowe określenie praw chorych psychicznie i zasad organizacji opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi trwały w Polsce kilkadziesiąt lat.

Brak regulacji ustawowej pozbawiał pacjentów lecznictwa psychiatrycznego instytucjonalnej ochrony ich praw obywatelskich w razie konieczności zastosowania przymusu zewngtrznego.

Brak właściwej regulacji prawnej utrudniał również pracę personelu psychiatrycznej opieki stacjonarnej.

Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce.

System opieki psychiatrycznej w naszym kraju oparty jest na zasadach: dobrej dostępności i ciągłości opieki: kompleksowości działań w określonym rejonie obejmujących: świadczenia profilaktyczne, diagnostyczne, leczniczo-rehabilitacyjne i konsultacyjne powiązania funkcjonalnego i ścisłej koordynacji pracy służb psychiatrycznych na obszarze objętym ich opieką: integracji działalności psychiatrycznej opieki zdrowotnej z całym systemem służby zdrowia, a szczególnie z podstawową opieką zdrowotną oraz instytucjami i organizacjami, ktćrych działalność może mieć wpływ na stan zdrowia psychicznego populacji.

Rozpoczęte w latach sześćdziesiątych starania o reorganizację systemu lecznictwa psychiatrycznego w myśl podobnych założeń dały wymierne rezultaty, mimo że napotykały poważne trudności, wynikające z niedoboru kadr, bardzo niekorzystnego rozmieszczenia psychiatrycznych łóżek szpitalnych, pruwie całkowitego braku form opieki pośredniej i niewystarczającej sieci poradni zdrowia psychicznego.

Sytuację pogarszał katastrofalny stan techniczny, starych zatłoczonych i zbyt dużych szpitali psychiatrycznych, rozmieszczonych bardzo nierćwnomiernie na terenie kraju.

Liczba poradni zdrowia psychicznego zwiększyła się w ciągu ostatniego trzydziestolecia prawie 4-krotnic, analogicznie wzrosła liczba ich pacjentów i udzielanych porad.

Obecnie prawie w każdym zespole epicki zdrowotnej działa poradnia zdrowia psychicznego dla dorosłych.

Istnieją również wojewódzkie przychodnie, sprawujące teoretycznie funkcje szkoleniowe i nadzorcze, a także nieliczne poradnie zdrowia psychicznego dla niektórych grup społecznych: studentów, byłych pacjentów klinik i szpitali, kolejarzy, wojska itp.

Szybkie zwiększenie się liczby pacjentów poradni zdrowia psychicznego stworzyło konieczność reorganizacji pracy tych placówek, zapewniającą dostępną i wszechstronną pomoc osobom z bezwzględnymi wskazaniami do leczenia.

Wydzielono zatem grupę opieki czynnej, która obejmuje około 30%pacjentów.

Poradnia jest zobowiązana do opracowania dla nich planu terapeutycznego i zapewnienia im systematycznych kontaktów z członkami zespołu terapeutycznego.

Przy każdej wizycie wyznacza się termin następnego spotkania.

Jeśli pacjent nie zgłasza się w wyznaczonym terminie, to nawiązuje się z nim kontakt listowny, telefoniczny lub odwiedza się go w domu.

Poradnia jest zobowiązana również do udzielania pacjentom z grupy czynnej pomocy w sprawach socjalnych, w rozwiązywaniu problemów środowiskowych.

Poradnia wykorzystuje pomoc odpowiednich instytucji w rozwiązywaniu trudności materialnych tych pacjentów-dotyczy to spraw orzeczenia inwalidzkiego, rentwych, mieszkaniowych i innych świadczeń.

Zarówno nawiązywanie kontaktćw z pacjentem z opieki czynnej, jak i starania o niezbędną dla niego pomoc wymagają uzyskania jego zgody.

Ze względu na niedobory kadrowe, nie wszystkie poradnie zdrowia psychicznego mogą realizować zadania opieki czynnej.

Zaledwie 696%tych placówek pracuje codziennie.

Fakt, że poradnie zdrowia psychicznego w ogromnej większości mieszczą się w zespołach opieki zdrowotnej, ułatwia współpracę z opieką podstawową i środowiskiem chorego.

W I 995 r.wśród chorych leczonych w poradniach zdrowia psychicznego u 34%rozpoznano zespu (y psychotyczne-najczęściej schizofrenię (149) i psychozę afektywną (96) .

Większość 5 P%rozpoznań stanowiły zaburzenia niepsychotyczne-najczęściej (4 O 6%) nerwice, psychogenne zaburzenia somatyczne i reakcje adaptacyjne.

Niepsychotyczne zaburzenia psychiczne na podłożu organicznym s*w**Około 100 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży nie zaspokaja potrzeb pacjentów w trudnym wieku rozwojowym i ich rodzin.

Placówki te znajdują się na ogół w dużych miastach, w wielu województwach brak tej formy pomocy.

Część ich zadań spełniają poradnie międzyszkolne, ośrodki wczesnej interwencji organizowane przez stowarzyszenia rodziców, poradnie zdrowia psychicznego dla dorosłych, czasem pediatrzy.

Jedną z głównych przyczyn takiego niezadowalającego stanu rzeczy jest brak psychiatrćw dziecięcych.

W 405 poradniach odwykowych, prowadzonych przez zespoły opieki zdrowotnej, leczy się rocznie 105 tysięcy osuń uzależnionych od alkoholu.

Zadaniem tych poradni jest również prowadzenie opieki czynnej nad pacjentami zobowiązanymi do leczenia przez sąd (przy współpracy z kuratorem) oraz współdziałanie z klubami abstynentów.

Narkomanom i osobom uzależnionym od leków ambulatoryjnej pomocy udzielają 34 poradnie wyspecjalizowane w tej formie opieki.

Dane liczbowe, obrazujące przekrojowa stan lecznictwa psychiatrycznego, dotyczą roku 1995-bezpośrednio poprzedzającego realizację IO-letniego programu poprawy poziomu psychiatrycznej i odwykowej opieki zdrowotnej.

W roku tym łącznie w lecznictwie ambulatoryjnym (w poradniach zdrowia psychicznego, odwykowych oraz leczenia uzależnień) pracowało 837 lekarzy, //3 psychologów i innych terapeutów, 211 pracowników socjalnych oraz 1017 pielęgniarek (w przeliczeniu na pełne etaty) .

Poradnie te udzieliły w ciągu roku ponad 3 milionów porad lekarskich i 880 tysięcy psychologicznych 760 tysiącom osób.

Z pośrednich form opieki psychiatrycznej rozwinęły się stopniowo, aczkolwiek jeszcze w niedostatecznej ilości, psychiatryczne oddziały dzienne.

Pierwszy z nich powstał w 1947 r.w Warszawie, dalsze dwa w Toruniu (1954 r.) i Łodzi (1963 r.

Niewątpliwą zaletą tj formy opieki jest możność obserwacji diagnozowania i wszechstronnego leczenia bez odrywania chorego od jego środowiska, a także intensywnego programu zajęć terapeutycznych wypełniających prawie cały czas pobytu pacjenta w oddziale.

Szczególnie cenna jest tu forma leczenia dla dzieci, które w oddziale leczą się i uczą bez oderwania od rodziny.

Ponadto zespół terapeutyczny ma możliwość równoczesnego prowadzenia terapii rodzinnej.

W 1995 r.działało w Polsce 99 oddziałów dziennych, które dysponowały ponad 2 tysiącami miejsc.

Większość (64) stanowiły oddziały psychiatryczne dla dorosłych, 15 dla dzieci i młodzieży, 7 dla uzależnionych od alkoholu i 13-inne oddziały, najczęściej leczenia nerwic.

Oddziały leczenia środowiskowego działały tylko w 14 ośrodkach i obejmowały opieką 2 tysiące pacjentów.

W 9 bastejach przebywało lb 7 osób.

Kluby byłych pacjentów są bardzo cenione przez przewlekle chorych, którzy z nich korzystają.

W krajach anglosaskich przypisuje się im większą skuteczność działania niż np.oddziałom dziennym, w Polsce nie odgrywają znaczącej roli w opiece nad przewlekle chorymi.

Być może klub jest formą obcą dla naszej obyczajowości.

W krajach, w których życie towarzyskie różnych, społecznie znaczących grup lokalnej społeczności skupia się w klubach, ich odpowiednik jest najlepszą formą samopomocy chorych psychicznie.

W Europie Wschodniej pojęcie klubu zbyt długo kojarzyło się z formą administracyjnego przymusu uczestnictwa, nudy i indoktrynacji, co może tłumaczyć małe zainteresowanie tworzeniem klubów dla psychicznie chorych.

Są także wątpliwości, czy organizowanie klubów dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi nie jest ukrytą formą odrzucenia społecznego, tworzenia enklaw dla chorych, zmniejszających ich możliwość wejścia, razem ze zdrzwymi ludźmi, do różnych grup (towarzyskich, społecznych, sportowych, wyznaniowych itp) .

Dynamicznie rozwijają się tylko kluby abstynentów, które już stworzyły ogólnokrajowe stowarzyszenie.

Podobnie jak w krajach zachodnich wielką rolę w tworzeniu różnych form opieki środowiskowej odgrywać będą stowarzyszenia pozarządowe, zrzeszające mJn, rodziny pacjentów psychicznie chorych i ich przyjaciół.

Stacjonarna opieka psychiatryczna.

Szczególnie trudne jest przystosowanie dawnej, niefunkcjonalnej bazy psychiauycznegzlecznictwa stacjonarnego do współczesnych pztrzeb.

Niezbędne jest rozgęszczenie i modernizacja starych szpitali, co zawsze wiąże się ze zmniejszeniem liczby łóżek (ze względu na konieczność: likwidacji nie nadających się do celów szpitalnych zdewastowanych budynków, podziału kilku dziesięcioosobowych sal szpitalnych na mniejsze, konieczność wygospodarowania pomieszczeń na jadalnie, sale terapeutyczne, gabinety dla personelu itp) .

Jednocześnie trzeba realizować plan budowy nowych obiektów psychiatrycznych, tak aby stworzyć sieć mniejszych jednostek opieki stacjonarnej, równomiernie rozmieszczonych na terenie kraju, bliskich miejsca zamieszkania pacjentów.

Do lat siedemdziesiątych stale zwiększała się liczba chorych w stacjonarnej opiece psychiatrycznej.

Stopniowe zmniejszenie obłożenia szpitali, poprzez skrócenie czasu pobytu i zmniejszenie liczby osób przebywających w szpitalu latami, zzsrało osiągnięte dzięki zmianie organizacji systemu opieki psychiatrycznej.

Wielkie rejony, obsługiwane przez poszczególne szpitale psychiatryczne, zostały podzielone na subrejony-powiązane z konkretnymi oddziałami szpitala.

Oddziały mają obowiązek przyjmowania wszystkich pacjentów ze swojego subrejonu.

Oddziały przy szpitalach ogólnych mają również wyznaczone rejony przyjęć.

W tym systemie pacjent w razie nawrotu choroby trafia do znanego mu i znającego go zespołu terapeutycznego.

Zespoiy są zobowiązane do utrzymywania kontaktów z placówkami psychiatrycznymi w swoim rejonie.

Przy dobrze zorganizowanej współpracy pracownicy poradni zdrowia psychicznego utrzymują kontakt ze szpitalnym zespołem leczącym i swoimi hospitalizowanymi pacjentami.

Niestety ren ostatni postulat subrejonizacji dość rzadko jest realizowany.

Zmniejszyła się liczba łóżek w największych szpitalach, która w latach siedemdziesiątych dochodziła du 3 tysięcy (obecnie jeszcze w 9 szpitalach liczba łóżek przekracza tysiąc) , zwiększyła się liczba szpitali (z 28 do 49) , a nowe, mniejsze, zostały rozmieszczone w rejonach o szczegćlnie dużym deficycie miejsc w psychiatrycznej opiece srajznamej.

Ogólnie w kraju liczba łóżek w szpitalach psychiatrycznych zmniejszyła się w ciągu 20 lat o ponad 5 tysięcy.

Sieć opieki stacjonarnej stopniowo uzupełniają oddziały psychiatryczne przy szpitalach ogólnych.

Jest to współczesna ferma opieki stacjonarnej, zalecana przez WHOi rozwijana w wielu krajach ze względu na jej niewątpliwe walory: strukturalne powiązanie z lecznictwem ogalnym, możliwość wzajemnych konsultacji z innymi oddziałami specjalistycznymi, bliski kontakt z psychiatrycznym lecznictwem otwartym, formami pośrednimi i środowiskiem pacjemuw.

Trudny do rozwiązania problem stanowią przewlekle chorzy, których stan nie wymaga już leczenia w szpitalu psychiatrycznym, a przebywają w szpitalu jedynie ze względów społecznych-z braku mieszkań, braku członków rodziny, którzy mogliby zapewnić im opiekę, braku chronionych warunków mieszkaniowych i miejsc w domach pomocy społecznej.

Grupa ta stopniowo się zmniejsza, nadal jednak pacjenci hospitalizowani rok i dłużej zajmują ponad siedem tysięcy łóżek w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej.

Badania wykazały, że około 6 tysięcy osób z rej populacji mogłoby żyć w środowisku, gdyby zapewniono im właściwe turmy oparcia społecznego.

W 1995 r. w 159 placówkach psychiatrycznej epicki stacjonarnej byle 33 tysiące łóżek, z których 80%znajdowało się w szpitalach psychiatrycznych, a 296%w 9 szpitalach największych.

Średni czas pobytu wynosił 52 dni.

Większość (óP%)stanowili pacjenci leczeni z powodu psychoz, a 479 chorzy na schizofrenię.

Pacjenci z zaburzeniami związanymi z alkoholem stanowili l 4%.

Szpitale psychiatryczne zatrudniały (w etatach przeliczeniowych)1534 lekarzy w tym 875 psychiatrów, 510 psychologów, 187 praeownikćw socjalnych i 6973 pielęgniarek.

Program ochrony zdrowia psychicznego.

Opracowany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii i zatwierdzony w 1994 r. przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej program ochrony zdrowia psychicznego przyjmuje za główny cel działania zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy niezbędnej dla życia w środowisku społecznym.

Uznając za niezadowalający obecny poziom opieki psychiatrycznej, program zakłada stopniową poprawę, w ciągu 10 lat, dostępności i zróżnicowania psychiatrycznej opieki zdrowotnej i określa dostępność placówek: W każdym ZOZ-te powinna działać czynna codziennie poradnia zdrowia psychicznego dla dorosłych.

W zespołach leczenia środowiskowego przewiduje się jedno miejsce na 10 tysięcy ludności.

W oddziałach dziennych dla dorosłych z zaburzeniami psychicznymi należy tworzyć 2-3 miejsca na 10 tysięcy ludności miejskiej.

W ośrodkach zajęciowu-rehabilitacyjnych-0, 5 miejsca na 10 tysięcy.

Jedna poradnia zdrzwia psychicznego dla dzieci i młodzieży powinna obsługiwać 25 O-tysięczną populację.

W oddziałach dziennych dla dzieci i młzdzieży przewiduje się jedno miejsce na 10 tysięcy ludności miejskiej.

Przybliżenie opieki stacjonarnej do środowiska pacjenta przez dalszy rozwój sieci oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych stanowi ważny element poprawy dostępności opieki.

Projekt przewiduje zwiększenie liczby oddziałowi łóżek psychiatrycznych w szpitalach ogólnych co najmniej do 5 łóżek na 10 tysięcy ludności oraz zmniejszenie liczby łóżek w dużych szpitalach psychiatrycznych do 5 OO-/00 w każdym z tych szpitali.

Zgodnie z art. 55 ustawy, na polecenie Ministra Zdrowia, zespół ekspertuwz Instytutu Psychiatrii i Neurologii opracował projekt docelowej sieci publicznych zakładuw psychiatrycznej zpieki zdrowotnej.

Zespół opierał się na założeniach programu ochrony zdrowia psychicznego, danych u dotychczasowym rozwoju i obecnym stanie zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz informacjach uzyskanych od wojewódzkich i regionalnych specjalistów od spraw psychiatrii, a także od dyrektorów szpitali psychiatrycznych.

Zmiany przewidywane na lata 1995-2005 są jedynie kontynuacją i przyspieszeniem prowadzonej od lat modernizacji struktury opieki psychiatrycznej w Polsce.

Ich celem jest poprawa poziomu świadczeń w opiece psychiatrycznej przez: zwiększenie dostępności i prawidłowe rozmieszczenie jej placówek: zróżnicowanie form opieki w sposób dostępny do potrzeb ludności poprawę warunkuw pobytu w zakładach psychiatrycznej opieki stacjonarnej.

Projekt modernizacji sieci publicznych zakładów opieki zdrowotnej przewiduje między innymi rozwój opieki środowiskowej przez: 1.

Zwiększenie dostępności lecznictwa ambulatoryjnego.

2.

Ponad pięciokrotne zwiększenie liczby zespołów lecznictwa środowisko WCZO.

Szybki rozwój sieci oddziałuw dziennych do osiągnięcia wskaźników: 2, 0 miejsca na 10 tysięcy ludności miejskiej w oddziałach dla dorosłych.

O, /w oddziałach dla dzieci i młodzieży.

Rozpoczęcie tworzenia sieci ośrodków zajęciowa-rehabilitacyjnych.

Powstanie oprócz nielicznych obecnie hosteli-całej ich sieci.

Z powyższego zestawienia wynika, że przewiduje się znaczny wzrost liczby poradni dla dzieci i młodzieży.

Chociaż zaledwie o 59 wzrośnie liczba PZP dla dorosłych, to w istotny sposób zwiększy się ich dostępność, ponieważ za 10 lat wszystkie te poradnie powinny działać przez pięć dni w tygodniu i mieć pełną obsadę.

W 1995 roku zespoły leczenia środowiskowego istniały jedynie w 13 województwach.

Przewiduje się, że w 2005 r. będą działały prawie we wszystkich województwach, a łączna ich liczba ma wynosić 141.

Stosunkowe mało rozpowszechnioną formą opieki niepemodobowej są ośrodki zajęciowa-rehabilitacyjne.

Obecnie istnieją tyłku 3 takie formy opieki w województwie zielonogórskim.

W ciągu 10 lat planuje się, że liczba ich wzrośnie do 21 ośrodków o łącznej liczbie 420 miejsc.

Biorąc pod uwagę łatwość zorganizowania ośrodków zajęciowa-rehabilitacyjnych i znacznie niższy koszt ich utrzymania niż oddziałów dziennych, warto rozważyć, czy nie należałoby zorganizować znacznie więcej takich ośrodków.

Istnieje rażąca dysproporcja między popularnością i dostępnością różnych form zakwaterowania chronionego w krajach zachodnich i w Polsce.

Spośród różnych tego typu form opieki tylko basteje obecnie mają być prowadzone przez psychiatryczną opiekę zdrowotną-mamy ich obecnie zaledwie/.

Przewiduje się, że za 10 lat powinno ich być 84 z 734 miejscami.

Sieć opieki środowiskowej zaplanowana przez resort zdrowia nie jest kompletna-dopiero w połączeniu z siecią usług pomocy społecznej takich, jak oparcie społeczne i pomoc mieszkaniowa-m in. w postaci środowiskowych domów samopomocy oraz domów pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi-można będzie zapewnić przewlekle chorym wszechstronną, skuteczną pomoc dostosowaną do ich potrzeb.

Niezbędna jest zatem ścisła współpraca opieki zdrowotnej i pomocy społecznej zarówno na poziomie województwa, jak i gminy.

Realizacja tych wszystkich trudnych zadań zależeć będzie od możliwości organizacyjnych i dobrej woli władz, instytucji i osób uczestniczących w programie modernizacji sieci zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

W tworzeniu i prowadzeniu różnych form opieki środowiskowej niezbędny jest udział stowarzyszeń samopomocowych i innych organizacji pozarządowych działających na rzecz osób psychicznie chorych.

30.

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego.

Ważniejsze przepisy i wdrażanie.

Stanisław Dąbruwxki.

Przed uchwaleniem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego w dniu 19 sierpnia 1994 r. nie było w Polsce żadnej specyficznej ustawowej regulacji postępowania psychiatrycznego.

Pewne wymogi w tym zakresie zawierała Instrukcja Ministra Zdrowia nr 120/52 z 10 XII 1952 r. , w sprawie przyjmowania i wypisywania chorych ze szpitali psychiatrycznych (Dz.

Urz.

MZiOS nr 24, poz.

Z-O).

Podstawowym zapisem tej instrukcji był obowiązek osobistego badania przez lekarza osoby kierowanej do szpitala psychiatrycznego.

Polska była jednym z nielicznych krajów europejskich, w którym nie obowiązywały ustawowe normy dotyczące przymusowego przyjęcia do szpitala psychiatrycznego.

Długotrwała luka prawna w rej dziedzinie przyczyniła się do tego, że spora część psychiatrów nie postrzegała w swej działalności swuistych aspektów prawnych w stosunku, lekarz-pacjent"i przejawiała skłonność do szerokiego stosowania przymusu leczenia, uznając, że kryteria jego stosowania zależą wyłącznie od dyskrecjonalnych ocen lekarskich.

Ustawa składa się z siedmiu następujących rozdziałów: Przepisy ogólne.

Badanie, leczenie, rehabilitacja oraz opieka i pomoc.

Postępowanie lecznicze.

Przyjęcie do domu pomocy społecznej.

Postępowanie przed sądem opiekuńczym.

Ochrona tajemnicy.

Przepisy karne, zmiany w przepisach obowiązujących oraz przepisy przejściowe i końcowe.

Przepisy ustawowe dzielą się na trzy grupy, które można ujmować w kategoriach celów: Celem pierwszej grupy postanowień ustawy jest zapewnienie promocji zdrowia psychicznego, zapobieganie zaburzeniom psychicznym i kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi (art. 2 pkr.

I i 3).

Przesłanką tych przepisów była głównie potrzeba rozwinięcia nikłej dotychczas działalności promocyjnej i prewencyjnej.

Art. -4 ustawy przewiduje podejmowanie działań zapobiegawczych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego przede wszystkim wobec dzieci i młodzieży, osób starszych i osób znajdujących się w sytuacjach stwarzających zagrożenie dla zdrowia psychicznego (art. 4 ust, i).

Zgodnie z art. -4 ust.

3 Rada Ministrów wydala 32-Psydiiatria.

rozporządzenie w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w zakresie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym, które przewiduje powołanie Rady do Spraw Promocji Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej oraz możliwość organizowania wojewódzkich ośrodków poradnictwa i pomocy psychospołecznej przez wojewodów.

Celem drugiej grupy postanowień ustawy jest zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej i innych form pomocy niezbędnych dla życia w środowisku rodzinnym i społecznym (am. 2 pkt.

Z).

Przesłanką utworzenia tych norm była głównie trudna sytuacja lecznictwa psychiatrycznego i pomocy społecznej.

Szczegółowe przepisy przewidują mJn.

: 1.

Określenie nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi, który stanowi, że wykonywana jest ona w ramach opieki podstawowej i specjalistycznej, a zwłaszcza psychiatrycznej-w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, środowiskowej, szpitalnej oraz w domach pomocy społecznej (art.

5).

Zobowiązanie wojewodów do: po pierwsze-tworzenia (zgodnie z potrzebami wynikającymi z liczby i struktury społecznej ludności)i prowadzenia zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych zakładów, określonej przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, po drugie-organizowania usług, domów pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy zgodnie z docelową siecią opracowaną przez Ministra Pracy i Polityki Socjalnej (art. ó).

Zgodnie z art.

55 Minister Zdrowia i Opieki Społecznej ogłosił komunikat o opracowaniu i opublikowaniu docelowej sieci publicznych zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej, a Minister Pracy i Polityki Socjalnej został zobowiązany do opracowania docelowej sieci domów pomocy społecznej dla osób psychicznie chorych oraz środowiskowych domów samopomocy.

Realizacja tych sieci ma nastąpić w ciągu 10 lat od wejścia w życie ustawy.

Organizowanie nauczania i specjalnego postępowania rewalidacyjna-wychowawczego dla dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo, min. w przedszkolach, szkołach, placówkach opiekuńczo-wychowawczych i ośrodkach rehabilitacyjna-wychowawczych (art.

7).

Organizowanie oparcia społecznego dla tych osób psychicznie chorych i upośledzonych umysłowo, które mają poważne trudności w życiu codziennym, zwłaszcza w kształtowaniu swoich stosunków z otoczeniem, w zakresie zatrudnienia oraz w sprawach bytowych (art.

B).

Jedną z form oparcia społecznego są środowiskowe domy samopomocy (art.

9).

Udzielanie bezpłatnych świadczeń zdrowotnych osobom chorym psychicznie i upośledzonym umysłowo przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz zapewnienie im w szpitalu psychiatrycznym bezpłatnych leków, artykułów sanitarnych, pomieszczeń i wyżywienia (art. IO).

'cłem trzeciej grupy postanowień ustawy jest ochrona praw obywatelskich osób z zaburzeniami psychicznymi przez wzmocnienie przestrzegania praw określonych w obowiązujących dotychczas ustawach oraz zapewnienie praw.

obywatelskich pacjentom poddawanym przymusowemu postępowaniu.

Przesłanką ustawowej ochrony był brak kompleksowej regulacji prawnej w tym zakresie, co prowadziło do naruszania praw pacjentów i nielegalnego stosowania jTZyTlUSU.

W celu pogłębienia ochrony praw pacjentów ustawa przewiduje: powtórzenie niektórych najczęściej łamanych przepisów zawartych w ustawie o zawodzie lekarza i ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, nLm, zasady wydawania świadectw, orzeczeń lub opinii o stanie zdrowia, a także skierowań do szpitala psychiatrycznego wyłącznie na podstawie badania przeprowadzonego osobiście przez lekarza (art.

I 1)i zasady nieograniczonego kontaktu z osobami z zewnątrz (art. l 3 kwprowadzenie niektórych nowych norm dotyczących prawnego stosunku pacjent-lekarz, które są specyficzne dla lecznictwa psychiatrycznego, m. in. szczególnej ochrony tajemnicy zawodowej, zasady najmniejszej uciążliwości (art. IZ), zezwolenia na okresowy pobyt poza szpitalem (art. l 4), niepodporządkowaniazajęć rehabilitacyjnych celom gospodarczym (art.

I 5), określenia zgody pacjenta na użytek tej ustawy pojmowanej jako swobodny wybór czy decyzja osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od jej stanu psychicznego jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia w przystępny sposób przekazywanej informacji.

Koncepcja świadomej zgody (informel consen)ma podstawowe znaczenie w każdym dążeniu do zachowania indywidualnej autonomii (art. 3 pkt.

4).

W przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi pojęcie to jest szczególnie doniosłe, gdyż w świetle art. 82 kodeksu cywilnego ważność świadczenia woli osoby z zaburzeniami psychicznymi mogłaby być poddana w wątpliwość.

Kwestionowanie zdolności do wyrażania świadomej zgody oparte jest na błędnym domniemaniu, że każda osoba z zaburzeniami psychicznymi znajduje się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyji i wyrażenie woli, co prowadzi do nieuzasadnionego ograniczenia autonomii tych osób.

Świadoma zgoda ma nie tylko znaczenie prawne, lecz powinna przyczyniać się także do poprawy opieki nad pacjentem w wyniku wymiany niezbędnych informacji, wzrostu partnerstwa, zaufania i szacunku w relacji pacjent-lekarz, oraz przez umożliwianie pacjentowi dokonywania wyboru i podejmowania decyzji, a zatem wzmocnienia jego kompetencji i umiejętności.

Świadoma zgoda ma być również jednym z warunków efektywności postępowania terapeutycznego, chociaż hipoteza ta nie została dotychczas bezspornie udowodniona.

Ocena zdolności pacjenta do wyrażania zgody i w szczególności stopnia rozumienia informacji i swobody podejmowania decyzji należy oczywiście do lekarza i dopiero w przypadku poważnych wątpliwości fakt ten odnotowuje się w dokumentacji medycznej, którą przedstawia się sędziemu wizytującemu szpital.

Logiczną konsekwencją świadomej zgody jest prawo do odmowy świadczeń zagwarantowane przez ustawę o zakładach opieki zdrowotnej.

Prawo to może być naruszone wyłącznie w stanie nagłości, w warunkach uzasadniających zastosowanie przymusu bezpośredniego bądź badania i przyjęcia do szpitala bez zgody.

W celu ochrony praw pacjentów poddawanych przymusowemu postępowaniu ustawa przewiduje odstępstwo od zasady zgody (art. 3 pkt, 4 i art. 22 ust, 1)tylko wyjątkowo w sytuacji nieodzownej konieczności.

Przymus bezpośredni, przymusowe badanie i przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na obserwację lub leczenie można zastosować tylko wtedy, gdy z powodu zaburzeń psychicznych (obserwacja)lub choroby psychicznej (hospitalizacja)powstaje bezpośrednie zagrożenie szczególnie cennych dóbr i zachodzi potrzeba podporządkowania autonomii pacjenta dobrom wyższego rzędu.

Przesłanki hospitalizacji w trybie wnioskowymsą znacznie szersze, ale hospitalizacja jest dopuszczalna dopiero na podstawie poprzedzającego orzeczenia sądu.

1.

Przymus bezpośredni w formie przytrzymania, przymusowego zastosowania leków, unieruchomienia i izolacji wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi może być użyty tylko wtedy, gdy dopuszcza się ona zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu, bądź w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu albo gdy przepisy ustawy do tego upoważniają (art. 18 ust.

I).

Przymus bezpośredni można zastosować w określonych okolicznościach wobec każdej osoby zaburzonej psychicznie (art. 3 pkt.

I), a więc zarówno w stosunku do osoby chorej psychicznie (wykazującej zaburzenia psychotyczne)i upośledzonej umysłowo, jak i wykazującej inne zakłócenia czynności psychicznych.

2.

Przymusowe badanie osoby z zaburzeniami psychicznymi może być dokonane tyłku wtedy, gdy zachowanie tej osoby wskazuje na to, że może ona zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna du zaspokajania podstawowych potrzeb (art.

Zł).

Przymusowe przyjęcie (bez zgody wymaganej w art. 22)osoby psychicznie chorej do szpitala psychiatrycznego w trybie nagłym możliwe jest wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na tu, że z powodu tej choroby zagraża ona bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych (art. 23 ust.

I).

Tymczasowe postanowienie o przyjęciu do szpitala wydaje lekarz psychiatra po zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry lub psychologa (art. 23 ust.

Z).

Lekarz przyjmujący zobowiązany jest do wyjaśnienia pacjentowi przyczyny przyjęcia bez zgody i poinformowania go o jego prawach (art. 23 ust.

3).

Przyjęcie wymaga zatwierdzenia przez ordynatora w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia, a kierownik szpitala zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia (art. 23 ust.

4).

Na podstawie tego zawiadomienia sąd wszczyna postępowanie dotyczące przyjęcia do szpitala (art.

25).

W przypadku gdy osoba przyjęta przymusowo wyrazi potem zgodę na pobyt w szpitalu, sąd umorzy postępowanie, jeśli uzna, że osoba ta wyraziła zgodę świadomie (art.

Zó).

4.

Przymusowe przyjęcie (bez zgody wymaganej w art. 22)osoby z zaburzeniami psychicznymi na obserwację w szpitalu psychiatrycznym w trybie nagłym jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tych zaburzeń zagraża ona bezpośrednio swojemu życiu bądź życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona.

chora psychicznie.

Celem obserwacji, nie dłuższej niż 10 dni, jest wyjaśnienie tych wątpliwości (art.

24). S.

Przymusowe zatrzymanie w szpitalu psychiatrycznym osoby przyjętej za zgodą wymaganą w art. 22 może nastąpić wtedy, gdy zachowanie tej osoby w szpitalu wskazuje na to, że zachodzą okoliczności określone w art. 23 ust.

1, a osoba ta odmawia pozasłania w szpitalu (art.

283.

Przymusowe przyjęcie (bez zgody wymaganej w art. 22)osoby psychicznie chorej w trybie wnioskowym (poprzedzające postanowienie sądu)dopuszczalne jest, gdy: po pierwsze-dotychczasowe jej zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie jej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego, albo po drugie-wtedy, gdy jest ona niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb (art.

20.

O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego urzeka sąd opiekuńczy na wniosek osób uprawnionych.

Do wniosku dołącza się świadectwo lekarza psychiatry publicznego zakładu psychiatrycznej upieki zdrowotnej (art.

3 O).

W razie uchylania się od badania osoby, o której mowa w art. 29, może być ona przymusowo doprowadzona przez policję du publicznego zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej (art. 30 ust, ś).

Wobec osoby przyjętej do szpitala bez zgody można stosować niezbędne czynności lecznicze, mające na celu usunięcie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjęcia bez zgody.

Lekarz zapoznaje tę osobę z planowanym postępowaniem leczniczym (art.

33).

O wypisaniu ze szpitala osoby przebywającej tam bez zgody postanawia ordynator, a kierownik szpitala zawiadamia o tym sąd opiekuńczy (art.

35).

Przymusowe przyjęcie do łomu pomocy społecznej osoby psychicznie chorej lub upośledzonej umysłowo, niezdolnej do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i nie wymagającej leczenia szpitalnego, może nastąpić wtedy, gdy brak opieki zagraża życiu tj osoby (art.

39).

W sprawach przyjęć bez zgody określonych w art. 25, 29, 39 sąd orzeka w składzie jednego sędziego (tj. bez ławników), po przeprowadzeniu rozprawy w terminie 14 dni od dnia wpływu zawiadomienia lub wniosku*a*, *s us*.

Przed wydaniem postanowienia sąd jest obowiązany uzyskać opinię jednego lub kilku psychiatrów (ah.

46).

Sąd może ustanowić dla osoby, kturej postępowanie dotyczy bezpośrednio, adwokata z urzędu, nawet bez złożenia wniosku, jeśli osoba ta ze względu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna do złożenia wniosku, a sąd uzna udział adwokata w sprawie za potrzebny (art.

48).

W razie uchylania się od badania przez biegłego osoby, o której mowa w art. 46, sąd może zarządzić doprowadzenie tej osoby do publicznego zakładu psychiatrycznej opieki zdrowotnej przez policję (art.

46, Za).

Do zadań sądu opiekuńczego należy również kontrola legalności przyjęcia i przebywania osób z zaburzeniami psychicznymi w szpitalu psychiatrycznym i dumo pomocy społecznej, przestrzegania ich praw i kontrola warunków, w jakich one tam przebywają (art.

43). Sędzia wizytujący szpital wysłuchuje osoby przyjętej przymusowo do szpitala psychiatrycznego (w trybie art. 23, 24 lub 28)nie później niż w terminie 48 godzin.

od otrzymania zawiadomienia (5 dni od chwili przyjęcia).

W razie stwierdzenia, że pobyt tej osoby w szpitalu jest oczywiście bezzasadny, sędzia zarządza natychmiastowe jej wypisanie ze szpitala i wnosi o umorzenie postępowania (art. 45 ust.

Z).

Z powyższych danych wynika, że ustawa nie ogranicza się do ochrony praw obywatelskich pacjentów psychiatrycznych przymusowo przyjmowanych do szpitala, co jest przedmiotem tzw. ustaw psychiatrycznych, lecz zmierza do kompleksowej regulacji praw wszystkich pacjentów-tzw. przymusowych i dobrowolnych, do pogłębienia ochrony praw, które są gwarantowane przez inne obowiązujące ustawy oraz do minimalizacji tych nieprawidłowości, które są następstwem bardzo trudnych warunków pobytu i leczenia w znacznej części naszych szpitali.

Ustawa powinna przyczynić się do przełomu w dostępności opieki i do znacznej poprawy jakości świadczeń zdrowotnych i opiekuńczych, do realizacji podstawowych zadań w zakresie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym oraz do zwiększania tolerancji społeczeństwa wobec chorych psychicznie.

Wdrażanie.

Stopień wdrożenia ustawy zależy od celów zawartych w trzech przedstawionych grupach przepisów: Wyniki wdrażania pierwszej grupy ograniczają się do powstania Rady ds.

Promocji Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej oraz stworzenia podstaw prawnych do powołania wojewódzkich ośrodków poradnictwa i pomocy psychospołecznej.

Wyniki realizacji drugiej grupy są bardziej konkretne.

Ustawa przyspieszyła rozwój ośrodków rehabilitacyjna-wychowawczych: w ciągu 2 lat liczba ich wzrosła z 19 do 35.

W 1995 r. zorganizowano 22 środowiskowe domy samopomocy, a w 1997 r. ich liczba prawdopodobnie wzrosła do 150 jednostek.

Opracowano i ogłoszono docelową sieć publicznych zakładów psychiatrycznej upieki zdrowotnej, którą część wojewodów skutecznie wykorzystuje w realizacji zadań i celów przewidzianych w art. 6 i 55 ustawy.

Ocena wdrażania przepisów trzeciej grupy obejmuje gwarancje administracyjna-medyczne i sądowa-procesowe.

Z badań nad przepisami administracyjna-medycznymi, które przeprowadzono w ciągu 2 lat wynika, że odsetek przyjętych bez zgody do szpitali psychiatrycznych i oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych wynosi średnio 8, 9 ogółu hospitalizacji, a większość tych przyjęć (96%3 odbywa się w trybie nagłym: art.

23-8-L 4%, art. 24-7. 96%i art.

28-3.

/9. Przyjęcia w trybie wnioskowymstanowią tylko 4%.

W 1996 r. przyjęto przymusowo o 66%osób więcej niż w 1995 r.

Około 339 osób przyjętych przymusowo wyrażało potem zgodę na pobyt w oddziale.

Odsetek przyjęć bez zgody do szpitali psychiatrycznych w 1996 r. wahał się w granicach od 1, 3 do 27, 1, średnio wynosił 10, 6, a do oddziałów psychiatrycznych szpitali ogólnych od O do 30, 7, średnio 6.

4.

Do istotnych rezultatów wdrażania przepisów administracyjna-medycznych należy obniżenie liczby ambulatoryjnych badań sądowa-psychiatrycznych wyko.

nywanych poza zakładami psychiatrycznej opieki zdrowotnej i korzystny wpływ ustawy na stosowanie przymusu bezpośredniego: zmniejszenie liczby unieruchamianych pacjentów, skrócenie średniego czasu epizodów unieruchomienia o 38%, względny wzrost udziału zachowań agresywnych (z 64%do 749)jako przesłanki unieruchomienia.

Ze sprawozdań statystycznych MS-S I 6 Ministerstwa Sprawiedliwości, które są głównym źródłem informacji o wdrażaniu przepisów sądowa-procesowych wynika, że rozpatrzone przez sądy sprawy z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowiły w 1995 r. 2. 59, a w 1996 r. -3. 5%wszystkich spraw rodzinnych z zakresu spraw cywilnych i 25%spraw rodzinnych nieprocesowych.

W 1996 r. rozpatrzono o 459 więcej wniosków niż w 1995 r.

Wśród spraw rozpatrzonych przez sąd merytorycznie (co do istoty)i niemerytoryczniew latach 1995 i 1996 dominowały sprawy o przymusowe przyjęcie do szpitala w trybie nagłym na podstawie art. 23 (merytorycznie-73'%, niemerytorycznie-68%).

Odsetek spraw z art. 29 wynosił odpowiednio 12 i 16, a więc 3-i 4-krotnic więcej niż przyjęcia do szpitala w trybie wnioskowym.

Różnica ta jest jednym z przejawów nieprawidłowego funkcjonowania tego trybu, a usunięcie owych mankamentów stanowiło główny cel nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego uchwalonej dnia 31 lipca 199/r.

31.

Psychiatria sądowa i orzecznictwo.

Adam Szymusik.

Oprócz profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji, orzecznictwo należy do podstawowych obowiązków lekarza.

Mówi o tym ustawa o zawodzie lekarza już w pierwszym jej artykule.

Orzecznictwem lekarskim nazywamy te czynności lekarza, które polegają na stwierdzeniu pewnych stanów faktycznych i wysnuwaniu z nich wniosków oceniających w postaci orzeczeń lub opinii" (Popielski).

Te zadania spełniają lekarze różnych specjalności.

Do wydania prawidłowej opinii nie wystarczą jednak nawet wysokie umiejętności kliniczne.

Niezbędna jest rćwnież znajomość zasad orzecznictwa i obowiązujących przepisów.

Z tego powodu wyodrębniono medycynę sądową, której głównym zadaniem jest wydawanie opinii dla potrzeb wymiaru sprawiedliwości.

Lekarze sądowi przez wiele lat zajmowali się również orzecznictwem sądowa-psychiatrycznym.

Obecnie orzeczenia o stanie zdrowia psychicznego wydają wyłącznie psychiatrzy.

Psychiatria stała się (po medycynie sądowej)drugim działem, z którego korzystają sądy, prokuratury, ZUS i inne instytucje zainteresowane oceną stanu zdrowia swoich pracownikuw, kandydatów do pracy, osób starających się o grupę inwalidzką, poszkodowanych, podejrzanych czy oskarżonych.

Każda opinia pociąga za sobą jakieś skutki-czasem korzystne, kiedy indziej niekorzystne dla opiniowanego.

Zdarza się zresztą, że orzeczenie oczekiwane i oceniane przez opiniowanego jako korzystne przynosi na dłuższą metę negatywne skutki.

Z takimi przypadkami mamy np. do czynienia, kiedy zbyt pochopnie orzeka się inwalidztwo badanego, które wtórnie wywołuje stałą niezdolność do pracy.

Kiedy indziej orzeczenie niepoczytalności czy zmniejszonej poczytalności powoduje niezdolność do wykonywania jakiegoś zawodu, np. kierowcy, lub reż wywołuje komplikacje w pracy zawodowej albo rodzinie.

Czasem dane zawarte w orzeczeniu i podane do wiadomości wywołują bardziej dotkliwe następstwa niż ewentualna kara.

Może to dotyczyć np. ujawnienia zaburzeń popędu seksualnego, nałogów, prób samobójczych czy istnienia schorzeń, które powszechnie są uznane za wstydliwe bądź ośmieszające.

Lekarz, powołany jako biegły, jest wprawdzie zwolniony z tajemnicy lekarskiej, ale powinien przed badaniem wyjaśnić danej osobie, w jakim charakterze występuje oraz to, że wyniki badań zostają ujawnione sądowi lub upoważnionemu organowi.

Oczywiście nawet w takich wypadkach należy unikać podawania szczegółów, które nie mają istotnego znaczenia dla ostatecznej opinii.

Nie należy np. podawać danych o homoseksualizmie wtedy, gdy opiniujemy o poczytalności w sprawach gospodarczych, czy też o zdradach małżeńskich, kiedy orzekamy o zdolności do kierowania pojazdami mechanicznymi.

Inaczej przedstawia się sprawa, kiedy badany przyznaje się w czasie wywiadu do popełnienia przestępstwa, któremu poprzednio przeczył.

W tym wypadku biegły może stać się świadkiem oskarżenia.

Dylemat ten zostanie rozwiązany w momencie wprowadzenia ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która zawiera zakaz ujawniania przyznania się do przestępstwa.

Oczywiście nie dotyczy to tych przypadków, w których czyn wynika z motywów chorobowych i jest podstawą do przyjęcia niepoczytalności czy zmniejszonej poczytalności.

Lekarz jest rżwnieżzwolniony z tajemnicy, służbowej"na podstawie kodeksu karnego wówczas, gdy osoba korzystająca z pomocy lekarza lub jej prawny zastępca zezwolą na ujawnienie tajemnicy.

Moim zdaniem dotyczy to tylko tych danych, o jakich ujawnienie chodzi pacjentowi.

Jeśli np. zależy mu na podaniu sądowi, że leczył się z powodu niepłodności, to nie wolno równocześnie podać, że chorował na chorobę weneTVCZllĘ.

W każdym przypadku psychiatra-niezależnie od tego, czy występuje takt leczący, czy jako biegły-powinien zażądać tajności rozprawy, na której wygłasza swoją opinię.

Dotyczy to zwłaszcza takich spraw, w których mogą być ujawnione dane drastyczne, przykre dla oskarżonego lub jego rodziny, przedstawiające go w ujemnym świetle lub ośmieszające.

W takich przypadkach tajemnica dotyczy nie tylko lekarzy, ale wszystkich osób, które zapoznały się z tymi danymi, np. prokuratorów, sędziów, protokolantów, dziennikarzy.

Niestety wielokrotnie tajemnica ta nie była przestrzegana.

Od dnia 1, 09, 1998 r. wchodzi w życie nowy kodeks karny, kodeks postępowania karnego, kodeks karny wykonawczy.

Art. 193 g I kpk w sprawie powoływania biegłych brzmi: .

Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych, tu zasięga się opinii biegłego lub biegłych.

ś 2.

W celu wydania opinii można też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej.

ś 3.

W wypadku powołania biegłych z zakresu różnych specjalności, o tym czy mają oni wydać jedną wspólną opinię, czy opinie odrębne-rozstrzyga organ procesowy powołujący biegłych".

Art. 195 brzmi: .

Do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tyłku biegły sądowy, lecz także każda osoba, o kturej wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę w danej dziedzinie".

Art.

199: .

Złożone wobec biegłego albo wobec lekarza udzielającego pomocy medycznej oświadczenia oskarżonego, dotyczące zarzucanego mu czynu, nie mogą stanowić dowodu".

Art.

200: 1: .

W zależności od polecenia organu procesowego biegły składa opinię ustnie lub na piśmie.

ś 2.

Opinia powinna zawierać: 1)imię, nazwisko, stopień i tytuł naukowy, specjalność i stanowisko zawodowe biegłego: 2)imiona i nazwiska oraz pozostałe dane innych osób, które uczestniczyły w przeprowadzeniu ekspertyzy, ze wskazaniem czynności dokonanych przez każdą z nich: 3)w wypadku opinii instytucji, także pełną nazwę i siedzibę instytucji 4)czas przeprowadzonych badań oraz datę wydania opinii: .

5)sprawozdanie z przeprowadzonych czynności i spostrzeżeń oraz oparte na nich wnioski: 6)podpisy wszystkich biegłych, którzy uczestniczyli w wydaniu opinii".

Art.

201: .

Jeżeli opinia jest niepełna lub niejasna, albo gdy zachodzi sprzeczność w samej opinii lub między różnymi opiniami w tej samej sprawie można wezwać ponownie tych samych biegłych lub powołać innych".

Art.

202!

1: .

W celu wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego sąd, a w postępowaniu przygotowawczym prokurator, powołuje co najmniej dwóch biegłych lekarzy psychiatrów.

42.

Na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się ponadto biegłego lub biegłych innych specjalności.

: 3.

Biegli nie mogą pozostawać ze sobą w związku małżeńskim ani w innym stosunku, który mógłby wywołać uzasadnioną wątpliwość co do ich samodzielDOSCl.

44.

Opinia psychiatrów powinna zawierać stwierdzenia dotyczące zarówno poczytalności oskarżonego w chwili popełnienia czynu, jak i jego aktualnego stanu zdrowia psychicznego oraz zdolności do udziału w postępowaniu, a w razie potrzeby co do okoliczności wymienionej w art. 93 kodeksu karnego".

Art. 203 g 1: .

W razie zgłoszenia przez biegłych takiej konieczności, badanie psychiatryczne oskarżonego może być połączone z obserwacją w zakładzie leczniczym.

42.

Orzeka o tym sąd, określając miejsce obserwacji.

W postępowaniu przygotowawczym orzeka sąd na wniosek prokuratora.

ł 3.

Obserwacja w zakładzie leczniczym nie powinna trwać dłużej niż 6 tygodni: na wniosek zakładu sąd może przedłużyć ten termin na czas określony, niezbędny do zakończenia obserwacji. . .

"Am. 31 g I kk stwierdza: .

Nie popełnia przestępstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem.

ł 3.

Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem były w znacznym stopniu ograniczone, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary.

43.

Przepisów g I i 3 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał lub mógł przewidzieć".

Jedyną różnicą pomiędzy nowym a starym kodeksem jest wprowadzenie w miejsce, niedorozwoju umysłowego"określenia, upośledzenie umysłowe", jako bardziej nowoczesnego i odpowiadającego dzisiejszym klasyfikacjom psychiatrycznym.

Według Waltera: "Niepoczytalność jest zaprzeczeniem poczytalności".

Nie bez powodu problemem prawa karnego jest właśnie niepoczytalność, jako okoliczność wyłączająca odpowiedzialność karną za przestępstwo, a nie poczytalność jako warunek konieczny odpowiedzialności za przestępstwo.

Większość ludzi dorosłych i karnie odpowiedzialnych-tu właśnie ludzie poczytalni, czyli regułą jest poczytalność i związana z nią odpowiedzialność, natomiast niepoczytalność to wyjątek ud reguły. . : innymi słowy, bada się, czy sprawca jest niepoczytalny, a nie czy jest poczytalny.

Zmniejszona poczytalność to forma poczytalności, sprawca odpowiada za swoje postępowanie, a sąd może-ale nie musi-, zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary".

Formuła niepoczytalności, znajdująca się w kodeksie karnym, zawiera kryteria medyczne: "upośledzenie umysłowe, choroba psychiczna, inne zakłócenia czynności psychicznej"uraz psychologiczne: "niemożność rozpoznania znaczenia czynu"lub, kierowania postępowaniem".

Kodeks natomiast nie wymienia przesłanek medycznych w zastosowaniu przepisów o zmniejszonej poczytalności.

Na ogół przyjmuje się, że są one takie same, jak w 41, tylko wyrażone w mniejszym stopniu.

Pojęcia, upośledzenie umysłowe"i, choroba psychiczna"nie budzą większych wątpliwości, dyskusję budzi natomiast sformułowanie "inne zakłócenia czynności psychicznej".

Znaczna część psychiatrów uważa, że zakłócenia te muszą wynikać z przesłanek patologicznych, część zaś psychiatrów i prawie wszyscy prawnicy stoją na stanowisku, że kodeks nie zawiera w tym względzie żadnych ograniczeń i w grę wchodzą również takie czynniki fizjologiczne, jak: intoksykacja, okres dojrzewania płciowego, krwawienie miesiączkowe, ciąża oraz wzruszenie steniczne i asteniczne, jak gniew, przerażenie, rozpacz itp.

Spór ten ma obecnie charakter historyczny, ponieważ Sąd Najwyższy w składzie 7 sędziów w 1963 r. wydał wyrok, wpisany do księgi zasad prawnych, w którym stwierdził, iż: , poglądu niektórych psychiatrów, według których podstawą do stosowania kary z ah, lb 4 I (art. 25 ł 2 w starym kodeksie karnym)mogą być tylko kryteria natury patologicznej, nie można uznać za trafny. . .

"W grupie, innych zakłóceń czynności psychicznych"mieszczą się również osoby z głębokimi zaburzeniami osobowości, jeśli ich czyn wynika z tych zaburzeń.

Na przykład można orzec zmniejszoną poczytalność u człowieka z eksplozyjną osobowością w wypadku czynu agresywnego.

Ta sama osoba, jeśli popełni kradzież, będzie uznana za poczytalną.

Jeszcze wyraźniejsze jest to w przypadku zaburzeń popędu seksualnego, gdzie poszczególne czyny są realizacją dewiacji seksualnej.

Twierdzenie, iż spaczony popęd seksualny można tak samo hamować jak prawidłowy jest co najmniej dyskusyjne.

Po pierwsze-nie w pełni panujemy nad naszymi popędami, po drugie-niektórych dewiacyjnych zachowań seksualnych nie jesteśmy w stanie realizować bez naruszenia przepisów prawnych.

Dotyczy to pedofilii, w znacznej mierze sadyzmu, a również innych zboczeń.

Oczywiście wielokrotnie zachodzi konieczność izolacji takich przestępców.

Paragraf 3 ma zapobiec temu, aby z przywileju niepoczytalności czy zmniejszonej poczytalności korzystali ludzie puzosrający w sranie upojenia alkoholowego lub pod wpływem innego środka uzależniającego.

Wiele przestępstw jest popełnianych poi wpływem tych środków: 60%zabójstw, około 75%wszystkich czynów agresywnych, praktycznie 100%tzw. chuligaństwa jest popełnianych w stanie upojenia alkoholowego.

Również znaczny procent pijanych spotyka się wśród kierowcćw powodujących wypadki.

Upicie się alkoholem niczym nie różni się od zatrucia innymi substancjami protoplazmatycznymi i oddziałującymi na o u, n.

Nawet nieznaczna ilość alkoholu wpływa na nasz nastrój, obniża krytycyzm.

Zwykle w tym stanie człowiek przecenia swoje możliwości, staje się wesoły, gadatliwy, czasem agresywny.

Jeśli ilość wypitego alkoholu jest duża, to mogą pojawić się zaburzenia ruchów i mowy.

oraz niezborność.

Mowa staje się zamazana, rwą się wątki myślowe.

Niekiedy dołączają się do tego nagłe napady gniewu, agresja słowna i fizyczna.

Wszystko to sprzyja naruszeniu prawa.

Gdyby przyjąć czysto medyczny punkt widzenia, to część z tych osób nie odpowiadałaby za swoje czyny lub też ich odpowiedzialność byłaby znacznie ograniczona.

Prawodawca wychodzi z założenia, że każdy zna działanie alkoholu, jeśli nawet nie z własnych doświadczeń, to z obserwacji otoczenia.

A więc każdy może przewidzieć lub co najmniej powinien przewidzieć, jakie mogą być skutki nadużywania alkoholu.

Często zresztą pije się alkohol, aby uzyskać stan, luzu", beztroski, poczucia mocy czy odprężenia.

Jeszcze wyraźniejsze jest to przy używaniu narkotyków lub innych środków uzależniających.

Właśnie, aby uzyskać stan euforii, ekstazy lub wywołać halucynacje, zażywa się te środki.

Oczywiście ś 3 ma zastosowanie przy tzw. prostym upojeniu alkoholowym.

Inaczej należy orzekać w przypadkach upojenia niezwykłego, skomplikowanego, na podłożu patologicznym.

Inne będą też podstawy orzekania przy występowaniu wyraźnego uzależnienia ze zmianami psychicznymi, u osób z uszkodzeniem o u n. czy też cierpiących na inne zaburzenia psychiczne, ale dokonujących przestępstw pod wpływem alkoholu.

Wtedy decydująca będzie ogólna ocena stanu zdrowia psychicznego.

Alkohol w tym przypadku jest jedynie czynnikiem towarzyszącym.

W przypadku psychoz alkoholowych, takich jak delirium rremzns, obłęd zazdrości, halucynoza czy reż innych orzeka się oczywiście niepoczytalność.

Bardziej skomplikowane jest to w przypadku narkomanii.

Jeśli człowiek dokonujący przestępstwa nie jest jeszcze uzależniony, to należy przyjąć poczytalność.

Jeśli natomiast stwierdza się już wyraźne objawy uzależnienia lub też osoba taka działa w stanie głodu narkotycznego, to należy orzekać niepoczytalność lub rzadziej zmniejszoną poczytalnosć.

W przypadku narkomanii ważniejsze zresztą od ewentualnego ukarania jest leczenie i rehabilitacja.

Ogólnie można przyjąć, że wszystkie osoby, które dokonały czynu zabronionego w stanie psychozy są niepoczytalne.

Dotyczy to przypadków schizofrenii, psychoz organicznych, alkoholowych i innych.

Wyjątek stanowią czyny dokonane przez osoby chore na chorobę afektywną.

Jeśli przestępstwo zostało dokonane w okresie pełnej remisji, to należy zastanowić się nad przyjęciem poczytalności czy zmniejszonej poczytalności.

Inną sprawą jest rozstrzygnięcie, czy osoba taka może odbywać karę pozbawienia wolności.

Niepoczytalność przyjmujemy również w przypadku głębokiego upośledzenia umysłowego lub zespołów utępiennych.

W tych jednak przypadkach naruszenie prawa występuje jedynie wyjątkowo.

Podstawą do zastosowania art.

314 I są również tzw. stany wyjątkowe, do których zaliczamy upojenie patologiczne, afekt patologiczny, zryw posenny, a niekiedy również reakcje krótkiego spięcia czy zespoły dysforyczne.

Istnienie tych stanów jest dyskusyjne i zazwyczaj stwierdzamy u tych osób podłoże patologiczne, które pozwala na rozpoznanie u nich innych zaburzeń psychicznych.

Podstawą do przyjęcia niepoczytalności może być również działanie w stanie głodu narkotycznego.

Poczytalność zmniejszoną przyjmujemy zazwyczaj w średnio wyrażonych stanach upośledzenia umysłowego, w niektórych zespołach psychoorganicznych, u osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków, o ile stwierdza się już wyraźne objawy degradacji psychospołecznej i intelektualnej, oraz w niektórych niezwyk.

łych formach upojenia.

Przyczyną przyjęcia art. 25: 2 mogą być głęboko wyrażone zaburzenia osobowości i niektóre dewiacje seksualne, jeśli czyn jest ich wynikiem.

Nlajlżejsze formy upośledzenia umysłowego, nerwice, większość zaburzeń osobowości, uzależnienia w początkowych fazach czy nadużywanie alkoholu lub też działanie pod jego wpływem nie są kryterium przyjęcia niepoczytalności czy poczytalności zmniej szonej.

Rozdział X kk mówi o środkach zabezpieczających.

Art. 93 brzmi: .

Sąd może orzec przewidziany w tym rozdziale środek zabezpieczający związany z umieszczeniem w zakładzie zamkniętym tylko wtedy, gdy jest to niezbędne, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego związanego z jego chorobą psychiczną, upośledzeniem umysłowym lub uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego.

Przed orzeczeniem tego środka sąd wysłuchuje lekarzy psychiatrów oraz psychologa"Art.

9441: .

Jeżeli sprawca w stanie niepzczytalności określonej w art.

314 I popełnił czyn zabroniony o znacznej szkodliwości i zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że popełni taki czyn ponownie, sąd orzeka umieszczenie sprawcy w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym.

42.

Czasu pobytu w zakładzie nie określa się z góry: sąd orzeka zwolnienie sprawcy, jeżeli jego dalsze pzzustawanie w zakładzie nie jest konieczne.

g 3.

Sąd może zarządzić ponowne umieszczenie sprawcy określonego w 4 I w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym, jeżeli przemawiają za tym okoliczności wymienione w g I lub w artykule 93.

Zarządzenie nie może być wydane po upływie 5 lat od zwolnienia z zakładu".

Art.

9541: .

Skazując sprawcę na karę pozbawienia wolności bez warunkowego zawieszenia jej wykonania za przestępstwo popełnione w stanie ograniczonej poczytalności, określonej w art. 31: 2, sąd może orzec umieszczenie sprawcy w zakładzie karnym, w którym stosuje się szczególne środki lecznicze i rehabilitacyjne.

g 2.

Jeżeli wyniki leczenia lub rehabilitacji za tym przemawiają, sąd może sprawcę określonego w: 1, skazanego na karę nie przekraczającą 3 lat pozbawienia wolności, warunkowo zwolnić: . . . dozór jest obowiązkowy"Art.

96: 1: .

Skazując sprawcę na karę pozbawienia wolności bez warunkowego zawieszenia jej wykonania za przestępstwa popełnione w związku z uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego, sąd może orzec umieszczenie sprawcy w zamkniętym zakładzie leczenia zdwykowegc, jeżeli zachodzi duże prawdopodobieństwo popełnienia przestępstwa związanego z tym uzależnieniem g 2.

Środka określonego w 4 I nie orzeka się, jeżeli sprawcę skazano na karę pozbawienia wolności przekraczającą 2 lata.

g 3.

Czasu pobytu w zamkniętym zakładzie leczenia odwykowego nie określa się z gury: nie może cn trwać krócej niż 3 miesiące i dłużej niż 2 lata.

O zwolnieniu z zakładu rozstrzyga sąd na podstawie wyników leczenia, po zapoznaniu się z opinią prowadzącego leczenie".

Art.

9/: 1: .

W zależności od postępów leczenia sprawcy określonego w art. 96 g I sąd mzże go skierować na okres próby od 6 miesięcy dc 2 lat, na leczenie ambulatzryjne lub rehabilitację w placówce leczniczo-rehabilitacyjnej, oddając go równocześnie pod nadzór kuratora lub osoby godnej zaufania, stowarzyszenia, .

instytucji albo organizacji społecznej, do której działalności należy troska o wychowanie i zapobieganie demoralizacji lub pomoc skazanym.

g 2.

Sąd może zarządzić ponowne umieszczenie skazanego w zamkniętym zakładzie leczenia odwykowego albo w zakładzie karnym, jeżeli skazany w okresie próby uchyla się od poddania się leczeniu lub rehabilitacji albo popełnia przestępstwo, lub rażąco narusza porządek prawny albo regulamin placówki leczniczo-rehabilitacyjnej.

: 3.

Jeżeli w okresie próby i w ciągu dalszych 6 miesięcy nie zarządzono ponownego umieszczenia skazanego w zamkniętym zakładzie leczenia odwykowego albo w zakładzie karnym, karę uważa się za odbytą w związku z upływem okresu próby".

Art. 99 przewiduje, że wobec sprawcy, który dopuścił się czynu zabronionego w stanie niepoczytalności, sąd może orzec zakaz zajmowania określonego stanowiska, wykonywania określonego zawodu lub prowadzenia określonej działalności gospodarczej oraz zakaz prowadzenia pojazdów.

Może również orzec przepadek przedmiotów. . .

W rozdziale X w porównaniu do starego kodeksu występuje wiele istotnych zmian. . .

Detencję można orzec tylko w wypadku popełnienia czynu o znacznej szkodliwości społecznej i wtedy, kiedy zachodzi duże prawdopodobieństwo, że osoba taka popełni taki czyn ponownie.

Poprzednio była mowa o czynie zabronionym, nie określając jego stopnia i o poważnym niebezpieczeństwie dla porządku prawnego.

Detencja osób chorych psychicznie niepoczytalnych nie budziła nigdy wątpliwości psychiatrów.

Inaczej było jednak u osób, u których przyjmowano poczytalność ograniczoną, a więc osób z nieznacznym upośledzeniem umysłowym, średnio wyrażonym zespołem psychoorganicznym, a przede wszystkim zaburzeniami osobowości.

Współczesna psychiatria nie zna właściwych metod leczenia tych zespołów i o wiele lepszych wyników można było spodziewać się po oddziaływaniach wychowawczo-rehabilitacyjnych.

Tak też decyduje nowy kodeks karny, który w stosunku do tych osób przewiduje kierowanie ich do zakładów karnych, w których stosuje się odpowiednie środki lecznicze i rehabilitaCV)DC.

Istnieje również możliwość powtórnego internowania, jeżeli okaże się, że zwolnienie było przedwczesne, podobnie jeśli wyniki leczenia lub rehabilitacji u osób z ograniczoną poczytalnością są pozytywne, można taką osobę warunkowo zwolnić.

Podobnie, jeśli sprawca, który popełnił przestępstwo w związku z uzależnieniem w czasie pobytu w zakładzie leczenia odwykowego, wykazuje dobre wyniki leczenia lub rehabilitacji, sąd może go skierować na okres próbny, na leczenie ambulatoryjne lub rehabilitacyjne, oddając go równocześnie pod dozór kuratora lub też stowarzyszenia czy instytucji.

Jeśli jednak narusza on porządek prawny, może być powtórnie umieszczony w zakładzie lecznictwa odwykowego lub w zakładzie karnym.

Obecne przepisy są o wiele bardziej elastyczne niż obowiązujące w starym kodeksie.

Przewidują możliwość leczenia ambulatoryjnego, ruwnocześnie jednak zapewniają możliwość ukarania lub leczenia tych, którzy zawiodą zaufanie.

Ustawa psychiatryczna zabrania dokonywania badań stanu zdrowia psychicznego w prokuraturze, sądzie lub więzieniu.

Biegli psychiatrzy przed rozpoczęciem badania powinni przedstawić się opiniowanemu i poinformować go, w jakim charakterze występują.

Badanie powinno odbywać się bez obecności.

osób trzecich, np. policjantów czy prokuratora.

Biegłym nie wolno zachowywać się w stosunku do osoby badanej z wyższością, lekceważąco lub też ją wyśmiewać.

Błędem jest również potępienie jej zachowań czy próby oceny moralnej postępowania.

Czasem zachodzą wątpliwości co do stanu zdrowia psychicznego świadka.

Nie można badać go bez jego zgody, sąd natomiast może wezwać psychiatrę lub psychologa do udziału w rozprawie, aby na podstawie obserwacji świadka i jego zeznań wypowiedzieli się o zdolności do świadczeń.

W ostatnich latach zwiększyło się znaczenie badań psychologicznych w orzekaniu o poczytalności.

W pięćdziesiątych i sześćdziesiątych latach wykonywano je jedynie sporadycznie, a ich wyniki były traktowane jako jedno z badań dodatkowych.

Obecnie psycholodzy wydają zazwyczaj własną opinię, a psychiatrzy korzystają z jej wyników w swoim orzeczeniu.

Psycholodzy wypowiadają się na temat cech osobowości, poziomu inteligencji, istnienia ewentualnych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Wielokrotnie również zajmują się problemem motywacji.

Psychiatrzy natomiast ustalają rozpoznanie i wnioski na temat poczytalności.

Obecnie w zasadzie w każdym wypadku opinii wydawanej po obserwacji uczestniczy psycholog.

W sprawach o motywacji seksualnej wskazany jest również udział seksuologa.

Wielokrotnie wydajemy w takich przypadkach opinię zespołową, w której oprócz dwóch lekarzy psychiatrów-uczestniczą również psycholog i seksuolog.

Istnieje również możliwość zasięgnięcia opinii socjologa, np. w przestępstwach grupowych, działaniu pod wpływem tłumu itp.

Niekiedy istotne znaczenie mogą mieć badania specjalistyczne, np. endokrynologiczne w wypadku podejrzenia cukrzycy, neurologiczne, laryngologiczne czy okulistyczne, kiedy w grę wchodzi osłabienie słuchu lub wzroku, które może mieć wpływ na popełnienie przestępstwa (np. przestępstwa drogowe, przez zaniechanie itp).

Wyniki takich badań, jak badanie płynu mózgowa-rdzeniowego, elektroencefalografia, tomografia komputerowa, rtg czaszki mogą skierować uwagę biegłych na znalezienie właściwego rozwiązania.

Można na przykład stwierdzić kiłę o u n. , zapis EEG wskazujący na poważne uszkodzenie o u n. , guzy mózgu, zaniki itp.

Na przykład u*/, zabójców stwierdzono podkorowe zaniki mózgu, w jednym przypadku wielokierunkowych zboczeń seksualnych rozpoznano guza mózgu, w innym guz kostny wielkości pięści.

Zawsze jednak decyduje ocena stanu psychicznego, natomiast wyniki badań dodatkowych są jedynie czynnikiem pomocniczym.

Większość orzeczeń sądowa-psychiatrycznych jest wydawana na podstawie jednorazowego badania ambulatoryjnego.

Na ogół jest to metoda wystarczająca, zwłaszcza w tych przypadkach, w których dysponujemy dokumentacją lekarską i dokładnymi danymi dotyczącymi badanej osoby.

Jeśli jednak mamy wątpliwości co do rozpoznania, stopnia poczytalności czy też potrzeby izolacji, to niezbędna jest obserwacja szpitalna.

Opinia powinna być przedłożona na piśmie, chociaż przepisy nie wykluczają również opinii usmj.

W praktyce jednak, z wyjątkiem odpowiedzi na pytania czy.

też uzupełnienia opinii zaprotokołowanej w czasie rozprawy, sąd nie zadowoli się opinią ustną.

Ważna jest forma opinii.

Zawsze należy podać sygnaturę akt sprawy oraz określić organ, dla którego opinia jest wydawana.

Powinno się sporządzić krótki wyciąg z akt lub też zacytować ważniejsze dane dotyczące dokumentacji lekarskiej i dane z zeznań, które świadczą o stanie zdrowia badanego.

Ważne są również opinie z zakładu pracy, ze szkoły, z policji.

W orzeczeniu powinien znaleźć się wywiad uzyskany od badanego, ewentualnie również od członków jego rodziny, powinny być uwzględnione wyniki badań psychologicznych, neurologicznych, seksuologicznych-jeśli zostały wykonane.

Należy również podać wyniki badań specjalistycznych i dodatkowych.

We wnioskach należy uwzględnić: rozpoznanie, omówienie cech osobowości badanego oraz przypuszczalną motywację jego czynu.

W opinii należy również podać wnioski orzecznicze i wskazać na ewentualne niebezpieczeństwo dla porządku OTdWOCZO.

W Polsce biegły bywa zazwyczaj wzywany na rozprawę, jest on zobowiązany do przedstawienia opinii oraz ustosunkowania się do pytań i zarzutów stron procesowych i sądu.

Niejednokrotnie zdarza się, że jego opinia jest sprzeczna z opinią innego zespołu biegłych.

Należy wtedy uzasadnić, dlaczego przyjęło się takie, a nie inne założenie (jeśli jest ono odmienne od innych opinii)i czym jest to uzasadnione.

Czasem opinie psychiatryczne z medycznego punktu widzenia różnią się bardzo nieznacznie, np. oba zespoły rozpoznają zaburzenia osobowości, natomiast różnice prawne są duże, np. jedna para biegłych przyjmuje nieznaczne ograniczenie zdolności kierowania swym postępowaniem, a druga znaczne.

Kiedy indziej istnieją zasadnicze różnice diagnostyczne, a wnioski prawne są identyczne.

Badania psychiatryczne mają bardzo istotne znaczenie.

W wielu przypadkach decydują nie tyłku u wolności, ale nawet o życiu badanego.

Należy podkreślić, iż naruszanie prawa przez osoby chore psychicznie nie jest wcale częstsze niż w całej populacji.

Jednak niektóre drastyczne zabójstwa dokonywane przez takie osoby sprzyjają opinii, że chzrzy psychicznie są szczególnie niebezpieczni.

W rzeczywistości w tych społeczeństwach, w których jest wysoki wskaźnik zabójstw czy przestępstw agresywnych, stwierdza się nieznaczny odsetek tych czynów dokonywanych przez osoby chore.

Tam, gdzie liczba zabójstw jest mała, zwiększa się odsetek chorych sprawców.

Zmniejsza się bowiem liczba morderstw popełnianych z przyczyn ekonomicznych, politycznych, religijnych czy narodowościowych, natomiast na tym samym poziomie pozostają te zabójstwa, których motywacja wynika z przyczyn patologicznych.

Inaczej orzeka się w sprawach przestępstw popełnionych przez nieletnich.

Sam czyn badanego i jego ewentualne zaburzenia psychiczne schodzą na dalszy plan, a istotne stają się jego cechy osobowości i warunki wychowawcze.

Mówi o tym ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich z 1982 r.

Decydującą rolę odgrywają w badaniu nieletnich psycholodzy i pedagodzy z rodzinnych ośrodków diagnostyczna-konsultacyjnych.

Psychiatra ewentualnie może orzec potrzebę leczenia czy skierowania do szpitala psychiatrycznego.

Wprawdzie nowy kodeks karny w art. 10 przewiduje możliwość stosowania przepisów kk w stosunku do nieletnich, którzy ukończyli 15, r. i popełnili zbrodnię, , jeżeli okoliczności sprawy oraz właściwości i warunki osobiste sprawcy.

sądowa i orzecznictwo 5@za tym przemawiają, a zwłaszcza gdy poprzednio stosowane środki wychowawcze lub poprawcze okazały się bezskuteczne", ale wydaje się, że po wprowadzeniu ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich przepis ten stał się martwy.

W szczególności dotyczy to tych nieletnich, u których zakwestionowano ich stan psychiczny.

Należy stwierdzić, iż istotny jest stan psychiczny w czasie czynu.

Jeśli nawet objawy chorobowe występowały w okresach poprzedzających czyn, a nie stwierdzono ich w chwili czynu, to należy przyjąć poczytalność.

Podobnie jest wówczas, gdy objawy chorobowe wystąpią dopiero po czynie.

W tym jednak wypadku osoba taka jest niezdolna do stawania przed sądem aż do czasu ustąpienia objawów chorobowych.

Wśród osób aresztowanych nierzadko występują stany reaktywne o obrazie psychotycznym.

Czasem przybierają one charakter otępienia rzekomego (psewdodemewaa), kiedy to badany nie potrafi odpowiedzieć na najprostsze pytania, jest zdezorientowany.

Kiedy indziej występują objawy tzw. zespołu Gansera z opacznymi, prymitywnymi reakcjami lub też mamy do czynienia z puerylizmem, kiedy więzień zachowuje się jak dziecko, mówi zdrobniale, bawi się zabawkami, reaguje emocjonalnie płaczem lub śmiechem.

Opisywane są również inne zespoły, np. , dzikiego człowieka"czy, zespół drutów kolczastych".

Niekiedy mamy do czynienia z zespołami omamowa-ekstatycznymi czy też urojeniami ułaskawienia, które występują u osób skazanych na śmierć.

Część stanów reaktywnych ustępuje w warunkach więziennych, czasem jednak niezbędne jest skierowanie badanego do normalnego szpitala, poza więzieniem.

Czasem reakcje takie utrwalają się i trwają przez wiele lat, a nawet przez całe życie.

Czym innym jest symulacja.

Wbrew opinii laików zdarza się stosunkowo rzadko, a długotrwale symulowanie jest bardzo uciążliwe i zazwyczaj łatwo rozpoznawalne przez psychiatrów.

Na ogół zresztą zarówno stany reaktywne, jak i symulacja występują u osób niezrównoważonych psychicznie, wykazujących pewne odchylenia od normy.

Częściej, zwłaszcza w sprawach cywilnych czy rentalnych, mamy do czynienia z agrawacj ą objawów, a więc przesadnym ich podkreślaniem.

Rzadziej stwierdzamy dysy mu I acj ę, kiedy badany nie przyznaje się do objawów, które w rzeczywistości przeżywa.

Na koniec warto wspomnieć o nadużywaniu psychiatrii do celów politycznych.

W wielu krajach rozpoznawano zaburzenia psychiczne u dysydentów lub osób niekonformistycznych i kierowano je do szpitali psychiatrycznych.

Rzadko zdarzało się, że ludzie ci rzeczywiście wykazywali jakieś zaburzenia psychiczne, częściej byli to ci, którzy nie chcieli przystosować się dz obowiązujących norm prawnych czy nadużyć prawa.

W każdym jednak wypadku przymusowe kierowanie ich do szpitala i stosowane leczenie było nadużyciem.

Należy jednak stwierdzić, że w Polsce nie mieliśmy do czynienia z tego rodzaju przypadkami i nigdy nie wysuwano takich zarzutów w stosunku do psychiatrii polskiej.

33-Psycbiatria.

Opinie w sprawach cywilnych.

W odróżnieniu od kodeksu karnego, w sprawach cywilnych sąd decyduje o tym, czy powołać jednego, czy więcej biegłych.

Nie ma również stwierdzenia, że w przypadku badania stanu zdrowia psychicznego mają to być lekarze psychiatrzy.

Często opinie takie wydaje się wspólnie z zakładem medycyny sądowej.

Dotyczy to głównie orzeczeń o skutkach urazów fizycznych i psychicznych, istnieniu choroby zawodowej, związku choroby ze służbą wojskową, pobytem w więzieniu, w obozach koncentracyjnych itp.

W sprawach o ważność testamentu, o ubezwłasnowolnienie czy też zdolność do zawarcia związku małżeńskiego opiniują sami psychiatrzy.

W przypadku testamentu musimy orzekać na podstawie akt i zeznań świadków.

Bardzo rzadko testament bywa kwestionowany jeszcze za życia testatora.

Testament jest nieważny m in. wtedy, gdy został sporządzony w stanie wyłączającym świadome lub swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli.

Najczęściej zeznania świadków różnią się w zasadniczy sposób, w zależności od interesu stron.

Dlatego należy podchodzić do nich bardzo ostrożnie.

Największą wartość mają zeznania osób postronnych, a zwłaszcza notariusza i pracowników służby zdrowia, którzy mogą precyzyjniej określić stan psychiczny testatora w chwili spisania przez niego testamentu.

Jeśli zeznania świadków są sprzeczne, należy wydać opinię alternatywną.

Sprawą sądu jest przyjęcie właściwej wersji i wyrokowanie.

Przyczynami nieważności testamentu, z punktu widzenia psychiatrycznego są: choroba psychiczna w chwili testowania, głębokie otępienie, upośledzenie umysłowe, stany okresowych zaburzeń świadomości czy też pozostawanie choćby chwilowo pod wpływem środków odurzających, np. narkotyków.

Każdy pełnoletni ma zdolność do działań prawnych, o ile nie został częściowo lub całkowicie ubezwłasnowolniony.

Ubezwłasnowolniona może być osoba, która ukończyła 13 lat, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem.

Dla takiej osoby ustanawia się opiekuna i każda czynność prawna dokonana przez nią jest nieważna, chyba że dotyczy drobnych bieżących spraw życia codziennego.

Jeśli stan zdrowia nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, a osoba taka wymaga pomocy w prowadzeniu swoich spraw, to stosuje się ubezwłasnowolnienie częściowe, mianując równocześnie kuratora.

Osoba taka może podejmować działania prawne, potrzeba jednak do tego zgody kuratora.

Przy podejmowaniu decyzji o ubezwłasnowolnieniu zawsze powinno się mieć na uwadze interes choregu.

Często jednak sytuacja takiej osoby pogarsza się pu jej ubezwłasnowolnieniu.

Rodzina korzysta z jej majątku, renty czy emerytury, nie licząc się z opinią społeczną i interesem chorego.

Dlatego lekarz psychiatra powinien z dużą ostrożnością wydawać opinię o niezdolności do działań prawnych.

Inną dziedziną z zakresu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego jest zdolność do zawarcia małżeństwa lub też wpływ choroby psychicznej na rozkład małżeństwa.

Art. 12 tegoż kodeksu stwierdza: .

Nie może zawrzeć małżeństwa osoba dotknięta chorobą psychiczną lub niedorozwojem umysłowym.

Jeżeli jednak stan zdrowia lub umysłu takiej osoby nie zagraża małżeństwu ani zdrowiu przyszłego.

potomstwa i jeżeli osoba ta nie została ubezwłasnowolniona całkowicie, to sąd może jej zezwolić na zawarcie małżeństwa"Przepis ten wynika z przestarzałych poglądów eugenicznych o dziedziczeniu chorób psychicznych i jest atakowany przez wielu psychiatrów.

W szczególnzścidotyczy to np. osób chorujących na choroby afektywne, przelotne zaburzenia psychiczne w okresie pokwitania czy też wykazujących lżejsze stopnie upośledzenia umysłowego.

Małżeństwa zawierane przez takie osoby często nie są gorsze niż małżeństwa osób zdrowych, a niekiedy mogą mieć znaczenie terapeutyczne.

Konieczność uzyskiwania zgody sądu stawia tych chorych w zdecydowanie gorszej pozycji niż innych i zdarza się, że ta okoliczność powoduje nawrót choroby, 'zasem powoduje to unieważnienie małżeństwa po wielu latach, stawiając osobę chorą w bardzo trudnej sytuacji.

Inną sprawą jest rozwód orzekany z powodu choroby psychicznej.

Niekiedy zaburzenia psychiczne są nasilone w takim stopniu, że wywołują konflikty, agresję i powodują trwały rozkład pożycia małżeńskiego.

Nie ma przeszkód, aby w takim wypadku orzec rozwód bez orzekania o winie i zabezpieczając osobie chorej jej prawa.

Zdarza się jednak, że za rozpad małżeństwa winna jest druga strona, np. z powału alkoholizmu, marnztrawstwa czy zdrad małżeńskich.

Błędem jest również automatyczne przyznawanie opieki nad dzieckiem osobie zdrowej.

Każdy taki wypadek należy rozpatrywać indywidualnie.

Orzecznictwo inwalidzkie.

Od dnia 1, 09. 1997 r. nastąpiły istotne zmiany w orzecznictwie inwalidzkim.

Zniesione zosta (y obwzdowe i wojewódzkie komisje.

Nla ich miejsce powołano lekarzy zrzeczników, którzy jednoosobowo decydować będą u inwalidztwie badanegz.

Lekarzem orzecznikiem może być specjalista z zakresu: chorób wewnętrznych, chirurgii, neurologii, psychiatrii, medycyny pracy, medycyny społecznej.

Przed wydaniem ostatecznej opinii lekarz może zlecić uzupełnienie dokumentacji, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa, albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej Znosi się podział na trzy grupy inwalidzkie.

O przyznaniu renty decyduje nie tyle stan zdrowotny, ale niezdolność do pracy zarobkowej.

Można orzec o częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy.

Ten pierwszy stan odpowiadałby dotychczasowej trzeciej grupie inwalidzkiej, całkowita niezdolność grupom: drugiej i pierwszej.

Można również przyjąć, że badany może uzyskać zdolność do pracy po przekwalifikowaniu i w takim przypadku przyznaje się świadczenia rehabilitacyjne.

Lekarz orzecznik decyduje z okresie przyznania renty, a jeśli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy, orzeka o trwalej niezdolności do pracy.

Nie zmienia się sytuacja osób, które do tej pory pobierają rentę.

Jeśli jednak mają orzeczoną rentę na czas określony, to przy badaniu kontrolnym stosowane będą nowe przepisy.

W przypadku uzależnień należy bardzo ostrożnie podchodzić do orzekania o inwalidztwie.

Można je przyjąć jedynie w przypadku daleko posuniętego otępienia czy znacznej degradacji społecznej.

W alkoholizmie jedną z metod leczenia jest terapia pracą, zresztą na ogół w stanie trzeźwości są to osoby pracujące dobrze.

Przyznanie im inwalidztwa, a tym bardziej renty, powoduje poczucie bezkarności, niechęć do podjęcia jakiegokolwiek zatrudnienia.

Często renta jest przepijana w całości, a sytuacja rodziny osoby uzależnionej ulega pogorszeniu.

Narkomani przeważnie z powodu wieku nie mają uprawnień do uzyskania renty, zdarza się jednak, że w daleko idącym uzależnieniu niezbędne jest orzeczenie inwalidztwa.

Niekiedy psychiatrzy muszą odpowiedzieć na pytania o związek przyczynowy pomiędzy doznanym urazem czaszkowa-mózgowym a inwalidztwem.

Czasem związek ten jest bezsporny, często jednak już przed urazem orzekany cierpiał na różnego rodzaju dolegliwości, nadużywał alkoholu czy też uraz był tylko jednym z wielu powodów inwalidztwa.

Podobnie jest wówczas, gdy wypowiadamy się o inwalidztwie w związku z pracą.

Wiele dolegliwości jest rzeczywiście związanych z uciążliwością pracy zawodowej, z przekroczeniem dopuszczalnych norm stężeń substancji toksycznych lub też z wibracją, hałasem, mikrofalami itp.

Zdarza się jednak, że chory zataja np. padaczkę, która występuje od dzieciństwa, a po wystąpieniu napadu próbuje sugerować, że jest ona wynikiem urazu w czasie pracy.

Podobnie zdarza się, że za chorobę zawodową próbuje się uznać upośledzenie umysłowe lub inne choroby czy kalectwa psychiczne.

Możemy również być pytani o związek pomiędzy służbą wojskową a wystąpieniem schizofrenii.

Przyjmuje się, że schizofrenia jest chorobą samoistną, ale do tej pory nie ustalono wszystkich czynników, które ją powodują lub wyzwalają.

W krańcowych przypadkach, kiedy do wojska skierowano osobę upośledzoną umysłowo, z wyraźnymi defektami psychicznymi lub z nerwicą, nie możemy wykluczyć przynajmniej pośredniego związku pomiędzy służbą wojskową a ujawnieniem się choroby.

Przez wiele lat sądy zwracały się do biegłych psychiatrów w sprawie związków przyczynowych między pobytem w obozach koncentracyjnych lub więzieniach hitlerowskich a zaistniałym inwalidztwem.

Wielokrotnie związek ten był odrzucany, ponieważ brakowało zaświadczeń o leczeniu się bezpośrednio po wojnie lub też dolegliwości fizyczne i psychiczne występowały w wiele lat po okupacji.

Niestety, wiedza polskich lekarzy na ten temat jest nikła.

Badania prowadzone po wojnie, początkowo w Danii i Franji, a później w wielu innych krajach (min. w Polsce), nie pozostawiają żadnych wątpliwości.

Długotrwały stres w obozach i więzieniach pozostawia za sobą niezatarte ślady-zarówno fizyczne, jak i psychiczne.

Częstość występowania gruźlicy, chorób układu krążenia i pokarmowego, choroby gośćcowej i innych jest w tej grupie znacznie większa.

Z reguły występują również stany depresji i apatii, lęków i snów lękowych, zaburzeń pamięci, drażliwość i wybuchowość.

Towarzyszą im bóle głowy, zwiększona męczliwość, płaczliwość.

Prawie u wszystkich byłych więźniów stwierdza się objawy przedwczesnego starzenia.

Dolegliwości te występują zwykle razem i są bardzo oporne na leczenie.

Zespół ten nazwano, KZ Syndrom" (zespół obozów koncentracyjnych).

Amerykanie mówią o zespole przewlekłego stresu i uważają, że jest to najlepiej.

udokumentowana jednostka chorobowa.

Objawy te występują u osób poddawanych długotrwałym prześladowaniom, stwierdza się je u byłych więźniów obozów niemieckich, japońskich, wietnamskich, a ostatnio również u obywateli Chile, Iranu i Iraku.

Prace dotyczące byłych więźniów radzieckich łagrów i więzień potwierdzają występowanie u nich identycznych objawów.

Dotyczy to również osób, które przez wiele lat w czterdziestych i pięćdziesiątych latach przebywały w więzieniach polskich.

Lekarze psychiatrzy muszą często odpowiadać na inne pytania, np. o zdolność stawania przed sądem lub też o możliwości odbywania kar.

W przypadkach stwierdzenia psychozy, głębszych stanów depresji czy też stanów reaktywnych stawanie przed sądem nie jest możliwe, gdyż badany nie ma możliwości aktywnego uczestniczenia w rozprawie.

Należy natomiast unikać odraczania rozprawy w przypadkach osób przejawiających nerwice czy łagodne depresje.

Nieraz tego rodzaju przewlekanie sprawy przyczynia się do pogłębienia i utrwalenia objawów.

W naszej praktyce obserwowaliśmy chorego z nawracającymi stanami reaktywnymi, trwającymi przez wiele lat.

Przez cały ten okres chory nie był zdolny do pracy i wymagał leczenia.

Po doprowadzeniu do rozprawy, w czasie której został uniewinniony, objawy chorobowe ustąpiły w kilka dni później, by już nigdy nie powrócić.

Ludzie, którzy wykazują objawy psychotyczne powinni zostać zwolnieni z więzienia i leczyć się w szpitalach społecznej służby zdrowia.

O możliwości dalszego odbywania kary należy orzekać pu wyleczeniu.

Za niewłaściwe trzeba natomiast uznać opinie o niemożności odbywania kary przez osoby z zaburzeniami osobowości, z nerwicą czy dolegliwościami psychosomatycznymi.

Niewątpliwie objawy tych zespołów mogą ulec pogorszeniu w warunkach więziennych, jednak z reguły nie zagrażają życiu badanego.

Istnieje możliwość skierowania więźnia duszpitala więziennego.

Większość tych zespołów nie rokuje wyleczenia czy istotnej poprawy przed ustąpieniem czynników, które je wywołują.

Niewątpliwie należy do nich zagrożenie więzieniem.

Ludzie ci żyją pod stalą presją możliwości aresztowania.

Zamiast odbyć karę, przez wiele lat są praktycznie inwalidami, nie podejmują pracy i żyją w stałym napięciu.

Psychiatrzy wydają również orzeczenia na temat zdolności do wykonywania zawodu czy też możliwości prowadzenia pojazdów mechanicznych.

W niektórych przypadkach, np. w lotnictwie, prawidłowy stan psychiczny odgrywa bardzo istotną rolę.

W innych zawodach, w kłutych istnieje niebezpieczeństwo związane z uciążliwoiciami pracy, powinniśmy eliminować osoby z uszkodzeniami o u n. , u których szczególnie łatwo może dojść do pogorszenia stanu zdrowia, np. praca związana z wibracją, hałasem lub z działaniem czynników toksycznych.

Często selekcja przed rozpoczęciem pracy czy też po wystąpieniu pierwszych przed klinicznych objawćw może zapobiec późniejszemu inwalidztwu.

Trzeba jednak stwierdzić, że badania psychiatryczne zawierają wiele elementów subiektywnych, że badani mogą nie przyznawać się do występowania poszczególnych objawów.

Dlatego ewentualne badania psychiatryczne powinny być uzupełniane badaniami psychologicznymi i specjalistycznymi (FIG).

Zdarza się, że do psychiatry zwracają się ludzie o wydanie świadectwa zdrowia psychicznego.

W takich przypadkach należy być bardzo ostrożnym.

Zdrowie psychiczne jest regułą, której zazwyczaj nie musimy udowadniać, odchylenia zaś są wyjątkami.

W życiu codziennym nie ma potrzeby, podpierania się"zaświadczeniami lekarskimi, zazwyczaj zaświadczenie takie jest potrzebne, kiedy otoczenie zakwestionowało stan psychiczny.

Najczęściej z prośbą o wydanie zaświadczenia lekarskiego zwracają się ludzie z zaburzeniami psychicznymi, czasem z wyraźnymi objawami chorobowymi.

O ile chorobę możemy czasem stwierdzić na podstawie krótkiego kontaktu, o tyle wykluczenie zaburzeń psychicznych wymaga uzyskania wywiadów od rodziny, otoczenia, czasem dłuższej obserwacji, a i tak nie można z całą pewnością wykluczyć np. urojeń, które badany dysymuluje.

Dlatego, jeśli już zdecydujemy się na wydanie takiego zaświadczenia, możemy jedynie orzec, że w danym momencie nie stwierdzamy uchwytnych objawów choroby psychicznej.

32.

Niektóre problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii.

Adam Bilikiewicz.

W tym krótkim rozdziale pragnę zwrócić uwagę na kilka spraw stanowiących o specyfice pracy w psychiatrii z osobami psychicznie chorymi lub wykazującymi tzw. odchylenia od normy.

Jak słusznie twierdził A.

Kępiński (l 97 b), , nie tyłku nie umiemy określić, czym jest norma i patologia w psychiatrii, lecz też nie wiemy, jak przebiega granica między nimi".

W tym twierdzeniu jest oczywiście trochę przesady.

Zdaniem tego autora psychiatrzy dzielą się na tych, którzy przyjmują wyraźną granicę między normą a patologią, i na tych, którzy takiej ostrej granicy nie uznają.

Pierwsi w zaburzeniach psychicznych widzą zupełnie nową jakość, drudzy skłonni są raczej mówić o różnicach ilościowych.

Te różnice zdań między psychiatrami i różnymi orientacjami teoretycznymi nakazują wielką ostrożność w podchodzeniu do osób z zaburzeniami psychicznymi.

Cala sprawa sprowadza się w gruncie rzeczy do granic tolerancji wobec osób zachowujących się odmiennie.

W postawach ludzi nie mających styczności z psychiatrią, a ci stanowią większość, kryje się wiele uprzedzeń, lęków, a nawet wrogości wobec psychicznie chorych.

Postawy te wynikają oczywiście z ignorancji, ale również z atawistycznej obawy przed nieznanym.

Przysłowiowa agresywność psychicznie chorych ukształtowała z biegiem stuleci detencyjny model opieki psychiatrycznej.

Reliktami wspułczesnymi tego modelu są na całym świecie ogromne szpitale psychiatryczne, znajdujące się przeważnie na peryferiach miast i z dała od skupisk ludzkich.

Chodziło o to, żeby umieszczeni tam chorzy nie zagrażali porządkowi publicznemu i nie burzyli spokoju "zdrowych mieszkańców".

Wprawdzie tych szpitali jest coraz mniej, zmniejsza się w nich liczba łóżek, rozluźnia się rygory regulaminowe, wprowadza stopniowo nowoczesne metody leczenia i oddziaływania psychoterapeutycznego, jednak w mentalności społeczeństwa choroba psychiczna kojarzy się ciągle jeszcze z pensjonariuszami owych zamkniętych i zakratowanych szpitali psychiatrycznych.

W jakimś stopniu skojarzenia te są uzasadnione.

Z powodu niedostatku personelu pielęgniarskiego i innych trudności technicznych w wielu oddziałach psychiatrycznych w Polsce nie udało się jeszcze wdrożyć liberalnych zasad, drzwi otwartych"Oznacza to, iż hospitalizacja psychiatryczna stanowi w wielu przypadkach ograniczenie wolności.

Stąd tak istotne znaczenie ma znajomość przepisów związanych z kierowaniem i umieszczaniem chorego w szpitalu psychiatrycznym.

Hospitalizacja psychiatryczna różni się zasadniczo od umieszczenia w innym szpitalu.

Podstawę prawną stanowi Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19, 08. 1994 r.

Chodzi przede wszystkim o to, że pacjenci nie zawsze wyrażają zgodę na skierowanie do szpitala.

W każdym przypadku przymus zarówno.

fizyczny, jak i moralny-musi być merytorycznie uzasadniony.

Pobudzenie chorego i jego agresywność wymaga niekiedy użycia tzw. przymusu bezpośredniego, a więc siły fizycznej, przytrzymania, unieruchomienia (założenia kaftana bezpieczeństwa), izolacji, przymusowego podania leku itd.

Niekiedy jest to zbędne, gdyż pacjent nie protestuje czynnie, widząc przewagę fizyczną osób przybyłych w celu przewiezienia go do szpitala.

Nie zmniejsza to jednak odpowiedzialności prawnej i etycznej lekarza, który podjął decyzję o skierowaniu i przewiezieniu chorego do szpitala wbrew jego woli.

Zgodnie z przepisami lekarz ten przez cały czas nadzoruje stosowanie przymusu bezpośredniego.

Zarówno hospitalizacja przymusowa, na szczęście ograniczona do stosunkowo niewielkiej liczby chorych, jak i zastosowanie przymusu bezpośredniego, nie są i nie mogą być celem samym w sobie.

Przeważnie chodzi o leczenie farmakologiczne.

Chory pobudzony, wylękniony, urojeniowo interpretujący każde działanie personelu szpitala protestuje przeciwko leczeniu.

Wydanie przez lekarza polecenia o stosowaniu wstrzyknięć leków psychotropowych wbrew woli pacjenta musi być także uzasadnione wskazaniem lekarskim.

Nie wolno tego sposobu nadużywać w sytuacji, gdy nie wskazania lekarskie, a, wychowawczo-represyjne"skłaniają lekarza do pozajelitowego podania leku uspokajającego.

Poważnym naruszeniem zasad etyczna-deontologicznych jest wypowiedź: .

Jeżeli pan nie będzie przestrzegał regulaminu, to dostanie pan bolesny zastrzyk".

Jest ona przejawem tzw. manipulacji zachowaniem.

W niektórych oddziałach szpitalnych, o czym należy mówić i pisać otwarcie, stosuje się niedozwolone praktyki o typie swoistcj metody, marchewki i kija".

Pacjenci układni, nadskakujący pielęgniarkom, przesadnie usłużni bywają nagradzani dodatkowymi przywilejami, korzystają z wolnego wyjścia na miasto, oglądają poza wyznaczonymi godzinami, np. nocą, program telewizyjny itp.

Chorzy niesympatyczni, krytykujący otwarcie zalecenia lekarska-pielęgniarskie, ukazujący rzeczywiste (a nie urojone)naruszenie praw człowieka lub regulaminu przez personel, bywają "karani"dodatkowymi iniekcjami leków uspokajających, pozbawiani prawa upuszczania oddziału lub w inny sposób represjonowani.

Są te jaskrawe przykłady naruszenia zasad etyczna-deontologicznych i mogą być, w uzasadnionych przypadkach, przedmiotem dochodzeń nie tylko dyscyplinarnych, ale nawet karnych.

Zgodnie z obowiązującymi na świecie konwencjami praw człowieka, których Polska jest sygnatariuszem, w ostatnich latach przywiązuje się wielką wagę do respektowania w instytucjach psychiatrycznych praw człowieka.

Pacjenci mają swobodny dostęp du telefonu, prawu do niecenzurcwanj korespondencji, mogą korzystać z krutszych i dłuższych przepustek, a także w trybie skargi odwoływać się do wizytujących oddziały psychiatryczne sędziuw, nie mają żadnych ograniczeń w przyjmowaniu odwiedzin (nawet codziennie)itd.

Wybór metody leczenia ma w psychiatrii szczególne znaczenie i może być porównany z leczeniem dzieci.

Chorzy psychicznie, dotknięci zwłaszcza psychozą, są tak samo jak dzieci bezradni i zdani na decyzję lekarza.

Histzria psychiatrii zna metody, z których obecnie się wycofano, gdyż zbyt brutalnie ingerowały w życie psychiczne człowieka zmieniając jego osobowość.

Mam na myśli zabiegi psychochirurgiczne (leukotomia, topischemia i tupektomia), które wykonywano wyłącz nie ze wskazań psychiatrycznych (przewlekłe stany pobudzenia i agresji).

Decydując się na jakąkolwiek metodę leczenia, powinniśmy odrzucić zasadę, cel uświęca środki".

W każdym przypadku leczenie jest jednostkowym i indywidualnym wyborem lekarza, chociaż istnieje pojęcie współodpowiedzialności w sytuacji, gdy lekarz działa w większym zespole.

Zawsze jest jednak ktoś (ordynator, dyrektor szpitala, kierownik kliniki), kro za wszystkie decyzje odpowiada jednoosobowo.

Trzeba jednak wyraźnie odróżnić odpowiedzialność formalno-prawną od odpowiedzialności moralnej.

W tym drugim wypadku jedynym sędzią lekarza jest jego własne sumienie.

Nie zawsze jednak to, co w oczach ogółu uchodzi za brutalne i nieludzkie, musi odpowiadać medycznej rzeczywistości.

Mam na myśli wstrząsy elektryczne, które obrosły z biegiem lat legendą, i w wyniku nieumiejętnie szerzonej oświaty zdrowotnej nie cieszą się dobrą sławą.

Mają też w tym swój udział dziennikarze oraz poszukujący sensacji autorzy lichych scenariuszy teatralnych i filmowych.

Stosowanie leczenia elekuowsuząsowego przy użyciu wszystkich dostępnych dzisiaj sposobów, maksymalnie zmniejszających ryzyko działań niepożądanych (znieczulenie ogólne i leki miorelaksacyjne stosowane przez anestezjologa), nie może być kwalifikowane jako postępowanie nieetyczne.

Kierując się naczelnym imperatywem praktyki lekarskiej, salar wegrza wmremalew" (dobro chorego najwyższym prawem), użycie wstrząsów elektrycznych bywa często zabiegiem ratującym choremu życie.

Uzasadnione wątpliwości, a nawet skrupuły, może budzić tzw. leczenie podtrzymujące psychoz.

Pacjenci z zachowanym poczuciem choroby lub ci, którzy w wyniku leczenia uzyskali wgląd w przeżycia psychotyczne, mają przeważnie motywację do kontynuowania leczenia.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja chorych bezkrytycznych.

Rodziny i opiekunowie troskliwie dokładają starań, aby chorzy ci zażywali podtrzymujące dawki leków psychotycznych.

Rodziny mało zainteresowane losem chorych narażają ich na nawroty ostrych objawów psychozy.

Aby zmniejszyć liczbę nawrotów, stworzono tzw. system opieki czynnej, który polega na sprawdzeniu przez właściwą poradnię zdrowia psychicznego, czy pacjent kontynuuje leczenie i jaki jest jego aktualny stan zdrowia.

Problem deontologiczny polega w tym przypadku na tym, że ingerencja w autonomię i prywatne życie pacjenta nie znajduje umocnienia w obowiązującym OT 3 WlC.

Nie ma w Polsce ustawowego przymusu leczenia psychiatrycznego wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi.

Kryteria przymusowego leczenia są precyzyjnie określone i dotyczą psychicznie chorych, których zachowanie wskazuje na rz, że z powodu tej choroby zagrażają bezpośrednio własnemu życiu lub życiu i zdrowiu innych osób, albo że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie ich zdrowia psychicznego, i wreszcie chorych niezdolnych do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (por. rozdział pruł.

S.

Dąbrowskiego dotyczący Ustawy o ochronie zdrowia psychicznegz).

Przedstawione kryteria odnoszą się oczywiście do leczenia szpitalnego.

NOe ma więc żadnych podstaw do przymuszwego, a więc wbrew woli pacjenta, leczenia ambulatoryjnego.

Z przedstawionych wyżej powodów wynika, że lekarz psychiatra w kontaktach z zsobą psychicznie chorą lub podejrzaną o zaburzenia psychiczne musi postępować bardzo ostrożnie, delikatnie i ze znajomością przepisuw prawa, niezależnie od tego, czy działa w gabinecie prywatnym, w poradni czy w szpitalu.

Działanie w imię wyższej lub uzasadnionej dobrem chorego konieczności ma bowiem pewne granice.

Wyznacza je przede wszystkim obowiązek dochowania.

tajemnicy lekarskiej.

Za niedopuszczalną należy uznać praktykę urzędowego wzywania pacjenta do stawiania się w poradni zdrowia psychicznego po upływie określonego czasu od wypisania ze szpitala.

Przestroga ta odnosi się też do lekarzy rodzinnych.

Pieczątka na kopercie może zdradzić wścibskim sąsiadom lub niedyskretnemu doręczycielowi, że panem X interesuje się poradnia zdrowia psychicznego.

Najlepiej odwołać się do kompetentnego pracownika socjalnego, który uda się do mieszkania pacjenta i z właściwym dla sytuacji taktem i dyskrecją przekona się o jego stanie zdrowia.

Z tych samych powodów należy zachować daleko posuniętą powściągliwość w czasie zbierania tzw. wywiadu środowiskowego dotyczącego pacjenta.

Ze sprawą leczenia podtrzymującego wiąże się postać leku.

Pacjent ma prawo wiedzieć, co zażywa.

Sprzeczne z deontologią lekarską jest zalecanie chorym leków psychotropowych jako witamin lub leków, ogólnie wzmacniających".

To samo dotyczy leków przeciwpsychotycznych pozbawionych smaku, np. niektórych pochodnych butyrofenonu (Haloperydol), które lekarz doradza dolać bez wiedzy pacjenta do kawy lub zupy.

Kłamstwo to może się łatwo wydać, a wówczas rodzina straci zaufanie chorego lub wzmocni jego urojeniową ocenę intencji otoczenia.

Lekarz zaś nie uniknie zarzutu postępowania nieetycznego.

Inny, chociaż pokrewny aspekt łączy się ze stosowaniem leków, depor".

Leki te zdobywają wśród lekarzy coraz większą popularność.

Najczęściej decydujemy się na formę podawania leku u chorych, którzy nie mają wystarczającej motywacji do regularnego i systematycznego zażywania leków per zs.

Niektórzy chorzy leczeni w ten sposób formułują zarzut, i trudno go jednoznacznie odrzucić, iż jest to ukryta forma przymusu i ograniczania prawa do decydowania o sobie.

Wiąże się z tym ogólniejszy problem: na ile lekarz, w imię wyższych racji, ma prawo dokonywania wyboru za pacjenta?

Czy możemy mieć zawsze absolutną pewność, że nasz decyzja jest słuszna i najlepsza dla chorego?

Na tym polega jednak, jak sądzę, specyfika i wyjątkowy ciężar odpowiedzialności zawodu lekarza.

Niekiedy rodziny pacjentów przypisują psychiatrom władzę, której w rzeczywistości nie mają i żądają sposobów postępowania, których prawo i kodeks etyki lekarskiej zabraniają.

Do sposobów tych można zaliczyć szantaż, namawianie psychiatry, by zataił przed pacjentem swój zawód itp.

W przypadku leczenia podtrzymującego, które jest często utrapieniem psychiatrii, lekarz musi rozstrzygnąć dylemat, na ile jest w interes samego pacjenta, a na ile interes społeczny.

Z metodami leczenia w psychiatrii wiąże się jeszcze ważna sprawa oceniania nowych, niekiedy nie stosowanych dotąd u ludzi, leków psychotropowych.

Strona etyczna-deontologiczna tych badań wymaga szczególnej ostrożności metodologicznej.

Generalnie ocena wszelkich metod leczenia u człowieka mieści się w pojęciu eksperymentu biomedycznego, którego przebieg i charakter określają odnośne przepisy (mań.

Ustawa o zawodzie lekarza z 199/r.

Kodeks Etyki Lekarskiej z 1991 r. , ze zmianami wprowadzonymi w 1993 r. , a także przepisy uchwalone przez Radę Europy, zawame w Konwencji praw człowieka i biomedycynyz I 996 r.

Nad poprawnością projektów badawczych ud strony etycznej czuwają w Polsce Terenowe Komisje Etyki Badań Naukowych oraz Centralna Komisja Etyki Badań Naukowych, powołana przez Radę Naukową Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.

Nowe leki, po wypróbowaniu w grupie zdrowych fizycznie i psychicznie ochotnikżw, stosuje się u chzrych za ich wiedzą i zgodą.

opiekunów w przypadku osób całkowicie lub częściowo ubezwłasnowolnionych (to samo dotyczy dzieci).

Szczególnie ważnym wymogiem jest zdolność chorego do wyrażania tzw. , świadomej zgody".

W pojęciu tym kryje się zdolność rozumienia istny eksperymentu.

Niektóre firmy farmaceutyczne stawiają metodologiczny wymóg prowadzenia tzw. podwójnie ślepej próby z użyciem placebo.

Polega ona na tym, że w zespole ccenijącym lek tylko jedna osoba wie, czy na oddziale stosuje się czynną postać leku czy jego obojętny substytut, tj. placebo.

Rozszyfrowanie tajemnicy odbywa się po zakończeniu eksperymentu.

W badaniach wieloośrodkowych, nadzorowanych przez firmę monitorującą eksperyment, nikt z zespołu leczącego nie wie, z jaką postacią leku ma do czynienia.

Otóż w psychiatrii sposób ten wzbudza coraz częściej sprzeciw.

Przeciwnicy placebo argumentują, że podawanie lekćw obojętnych, a więc pozbawionych wartości leczniczej u niektórych pacjentów (np. z rozpoznaniem depresji lub psychozy)przez kilka tygodni, tyle trwa zwykle kuracja farmakologiczna, może narazić chorych zarówno na pogorszenie stanu psychicznego, jak i na samobójstwo w przypadku depresji.

Sposób ten stanowi więc pogwałcenie zasady, znmwm won wzcere" (po pierwsze nie szkodzić)i jest z gruntu nieetyczny.

Interes nauki musi być bezwzględnie podporządkowany interesowi choregu, a nie na odwrót.

Niektórzy metodolodzy żądają, aby pacjent przed włączeniem nowego leku pozostawał bez jakichkolwiek środków farmakologicznych (okres karencji, albo ang. wash aut.

Metoda ta budzi te same zastrzeżenia.

Osobiście jestem zdania, że nowe leki można porównywać z jakimś dobrze znanym lekiem, który stanowi wówczas standard porównawczy.

Sposób ten w niczym nie umniejsza wartości oceny leku.

Ze sprawą ochrony tajemnicy lekarskiej łączy się problem dokumentacji lekarskiej.

Nie wszyscy doceniają wagę tej istotnej dla naszych chorych sprawy.

Można tu wydzielić dwa aspekty.

Pierwszy to ochrona tajemnicy lekarskiej przed czynnikami zewnętrznymi.

Biorąc pud uwagę nagminność represyjnych działań wobec pacjentów poradni zdrowia psychicznego i szpitali psychiatrycznych, ich dokumentacja musi być przechowywana w taki spzsób, aby osoby niepowołane nie miały do niej dostępu.

Ciekawość ludzka nie ma granic.

Nigdy np. nie udzielamy w szpitalu informacji telefonicznych o pacjencie, nie potwierdzamy nawet samego faktu jego pobytu.

Odmawiamy wydania odpisu karty informacyjnej nawet najbliższej rodzinie, jeżeli nie przedstawi ona zgody i upoważnienia samego pacjenta.

Może się bowiem zdarzyć, że odpis ten stanie się narzędziem w konflikcie między małżonkami.

Odpis historii choroby może być udostępniony wyłącznie instytucji leczącej lub sądowi na użytek biegłych.

Jeśli interes pacjenta tego wymaga, można się nawet i wtedy sprzeciwić przesłaniu do sądu historii choroby, żądając by biegli wejrzeli do dokumentacji na miejscu, tj. w szpitalu lub poradni.

Drugi aspekt związany z dokumentacją dotyczy ustawowego obowiązku udostępniania pacjentowi na jego żądanie cułej, tj. pełnej dokumentacji.

Postępowanie te musi być bardzo ostrożne i przemyślane w przypadku pacjentów psychiatrycznych.

Rodziny chorych zastrzegają sobie niekiedy poufność informacji o chorych, zbawiając się, często słusznie, dalszych konsekwencji, np. zemsty.

Jak powinien w takim wypadku postępować lekarzć Jeżeli wejdzie w posiadanie informacji, która nie powinna być przekazana pacjentowi, nie musi jej umieszczać w historii choroby.

Dotyczy to również informacji c dużym ryzyku działania jatropatogennego.

Piszący te słowa stal zawsze na stanowisku, że mówienie, prawdy"chorym.

musi być zindywidualizowane, gdyż prawda ma różne oblicza i różną siłę oddziaływania na chorych.

Z powyższą problematyką łączy się ściśle sprawa umieszczania w karcie wypisowej (informacyjnej)ze szpitala rozpoznania choroby.

Pomijając jatroparogenizującedziałanie tych rozpoznań, dokument ten trafia często do rąk różnych osób i instytucji, chociaż zgodnie z przeznaczeniem powinien być okazywany wyłącznie lekarzowi przy najbliższej wizycie lekarskiej.

Umieszczanie w karcie informacyjnej liczbowego kodu statystycznego też na niewiele się zdaje.

Odnosi się w również do zwolnień lekarskich, ponieważ działy spraw osobowych są często w posiadaniu klasyfikacji chorób.

Wprowadzanie w Polsce książeczek RUM (Rejestr Usług Medycznych)budzi również wśród psychiatrów obawy i wątpliwości, czy wpisywane do książeczek kody chorób będą dostatecznie chronione przed osobami, które są zobowiązane do tajemnicy zawodowej, ale nie jest to równoznaczne z tajemnicą lekarską.

Na zakończenie pragnę podkreślić, że powyższe uwagi, dotyczące pewnej specyfiki aspektu etyczna-deontologicznego pracy w psychiatrii, nie wyczerpują zagadnienia, które zasługiwałoby na opracowanie książkowe.

Przede wszystkim kontakt lekarza z chorym psychicznie nie odbiega znowu tak bardzo od relacji z chorymi w ogóle, aby trzeba było w podręczniku psychiatrii przypominać o wszystkich zasadach deontologii lekarskiej.

Na jedno chcę jednak położyć nacisk.

W odróżnieniu od norm prawnych, określanych np. kodeksem karnym, struktura normy deontologicznej nie przewiduje w zasadzie zagrożenia karą za jej nieprzestrzeganie.

Tą sankcją może być własne poczucie źle spełnionego obowiązku, , wyrzut sumienia", ujemna opinia środowiska, ewentualnie-w drastycznych sytuacjach, kiedy zasady deontologiczne zostały naruszone w sposub rażący i naganny-kara wymierzona przez izbę lekarską (Tulczyński, l 975).

Zwiększenie wrażliwości etycznej i zawodowej lekarza oraz rozszerzaniewiedzy w zakresie aksjologii, deontologii i etyki lekarskiej powinno być obowiązkiem każdego nauczyciela akademickiego.

Temu celowi służy również powyższy rozdział.

Każdy lekarz, kiury rozpoczyna służbę dla chorych, powinien zapoznać się z Kodeksem Etyki Lekarskiej i przestrzegać skrupulatnie zwartych w nim zasad.

Musimy jednak pamiętać, że nawet w najlepszych kodeksach nie można szczegółowo przewidzieć wszystkich sytuacji i skodyfikzwać wszystkich zachowań.

Na straży etycznego zachowania lekarza stoi superegz.

33.

Słownik terminologiczny.

Adam Bilikiewicz.

abazja, dlumc zaburzenie chodzenia wyrażające się brakiem koordynacji ruchów lokomocyjnych kończyn dolnych ze skłonnością do padania w tył.

Objaw występuje często łącznie z-astazją w nerwicy histerycznej, ale również w organicznych chorzbach*#u n. absence (Oanc k odmiana pierwotnie uogólnionego napadu padaczkowego tzw. postaci submaksymalncj, polegającego na krótkiej przerwie w strumieniu świadomości.

Syn.

: n. nieświadomości, n. absencyjny, n. petit mai.

abstynencja, łac. cżmnewiw, dosłownie wstrzemięźliwość, oznacza w psychiatrii: 1.

świadome powstrzymywanie się od używania leków psychoaktywnych, 2, zespół objawów psychicznych i fizycznych, występujących po nagłym odstawieniu leków prowadzących do 88-lekozależnoici.

Por. e 8 zespół abstynencyjny.

abstynentów kluby: kluby tworzone przez byłych alkoholików, pacjentów lecznictwa odwykowego, służące podtrzymaniu dobrych wyników leczenia i atmosfery sprzyjającej wytrwaniu we wstrzemięźliwości alkoholowej.

abulia, gr, wcwic niedomoga lub brak woli, wyrażająca się obniżeniem lub brakiem zdolności do podejmowania decyzji i działania.

Objaw spotykany w depresji endogennej, w psychozach schizofrenicznych, uszkodzeniach płatów czołowych (-zespół czołowy).

afekt patologiczny: niezwykle silny afekt gniewu, wściekłości, wywołany stresem (czynnikiem reaktywnym), połączony z zasady z gwałtownym wyładowaniem ruchowym, agresją i objawami wegetatywnymi.

Przebiega z zaburzeniami świadomości (zwężenie pola i zmiana jakościowa).

Po przeminięciu pozostawia niepamięć śródczasową, wsteczną i niekiedy następową.

afonia, gr, aphonia, syn, bezgłos: oznacza utratę mowy lub jej ograniczenie aż do szeptu (dvwwwiu, piamwue, qywwwia).

Najczęściej terminem tym określa się zaburzenia mowy na tle histerycznym.

agorafobia, gr, wzznwzżia: należy do fobii i wyraża lęk przed otwartą przestrzenią (np. place, boiska, rozlegle niziny).

agrawacja, oggruuatic wyolbrzymianie, przejaskrawianie przez chorego obiektywnie występujących zaburzeń i dolegliwości.

Przejawia się w sytuacjach, w których z objawów choroby można wyciągnąć określone korzyści materialne, moralne, orzecznicze itp. agrypnia s bezsenność.

ajchmofobia, gr, aicAmqpWoWa s natrętny lęk przed ostrymi przedmiotami, występuje w nerwicy lękowej, z natęctwami, w niektórych depresjach.

akarofobia, gr, uwnpÓ (in-lęk przed drobnymi przedmiotami i małymi zwierzętami.

Może być pozostałością omamów czuciowych, np. u niektórych toksykomanów (tzw. robaczki kokainowe).

akatyzża, gr, wawnsb: oznacza dosłownie niemzżność siedzenia.

Występuje jako objawy ogrnicznego uszkodzenia o u n. , także w ramach poneuroleptycznych zespołu objawów ubocznych łącznie z tzw. --tazykinezją.

Oburzy uskarżają się na niemożność siedzenia, leżenia w jednym miejscu.

akrofobia, gr, wmwobiu, syn, wmqwciu, czyli lęk przed przebywaniem na wysokościach (lachy, balkony, szczyty górskie).

Występuje w nerwicy lękowej.

alogia-dosłownie, bezsłowie" (z gr, logos s słowo): również zaburzenie logicznego myślenia (formalnego)w schizofrenii-jeden z objawów negatywnych tej psychozy.

Wedle definicji leksykalnych a, stanowi zaburzenie w wysławianiu się, polegające na upośledzeniu możności tworzenia prawidłowych zdań.

alkoholizm: syn, uzależnienie od alkoholu: nałóg alkoholowy, toksykomania alkoholowa, alkoholomania, mcwÓlbmur Adiwulb, wcoÓlbmu cArwucur, choroba alkoholowa.

Zgodnie z definicją WHO, która dotyczy każdego środka, w tym alkoholu, zależność lekowa (ang. drug dependence)jest to stan psychiczny, a niekiedy także fizyczny, wynikający z interakcji pomiędzy żywym organizmem a środkiem, charakteryzujący się szeregiem zachowań i objawów, w tym głównie kompulsywnym przyjmowaniem środka w sposób stały lub okresowy po to, aby przeżyć jego działanie, a niekiedy uniknąć złego samopoczucia, pojawiającego się, gdy środek nie został przyjęty.

ambiwalencja: termin stworzony przez P.

Biegłem (1911)oznacza dosłownie dwuwartościowość.

W psychiatrii odnosi się du zaburzeń osobowości w psychozach schizofrenicznych (objawy rozszczepienne).

Dwuwartościowość uczuć, czyli jednoczesne występowanie sprzecznych uczuć, nosi nazwę ambiwalencji uczuciowej, dwoistość myśli lub sądów: a.

myślenia lub--ambisentencji, dwoistość dążeń i działania a, tendencji lub--ambitendencji, dwoistość ekspresji ruchowej, mimiki i gestykulacji a, gestów--ambigestii.

ambisentencja, amWrwremia: termin wprowadzony przez K.

Spetta (1940, oznacza e--ambiwalencję intelektualną lub myślenia, czyli wspólwystępowmie w wypowiedziach chorego sprzecznych sądów, z których każdy uważany jest za prawdziwy.

ambitendencja: oznacza jednoczesne występowanie dwu sprzecznych ze sobą dążeń.

Por. też-ambiwalencja dążeń.

amencja, gr, amewiw, syn, zespół splątania.

Jeden z zespołów psychotycznych z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

W literaturze średniowiecznej i w prawie kanonicznym oznacza każdą chorobę psychiczną.

ambigestia: dwoistość ekspresji ruchowej, mimiki i gestykulacji.

Objaw z grupy ambiwalencji świadczącej u rozpadzie (rozszczepieniu)struktury osobowości.

W patologicznej postaci występuje w schizofrenii.

amnezja, gr, wmerM s niepamięć: także luka pamięciowa, powstała w wyniku zaburzeń zdolności zapamiętywania, przechowywania lub przypominania.

Istnieje n. całkowita, n. częściowa, n. wsteczna, n. śródczesna, n. śródczasowa lub retropsychotyczna, n. następcza lub następowi.

amok: stan wielkiego pobudzenia psychoruchowego, w czasie którego człowiek nim dotknięty biegnie przed siebie na oślep dopuszczając się czynów agresywnych i niszczycielskich.

Obserwzwany w krajach egzotycznych, np. na Malajach.

Z punktu widzenia nozugrafiipsychiatrycznej może chodzić u stany pomrocznc (psychogenne, padaczkowe itp).

analgetomania: uzależnienie od leków przeciwbulowych lub ich przewlekłe nadużywanie.

Chodzi o leki zawierające fenacetynę, amidupirynę, kwas acetylosalicylowy itp. anamneza, wnwwwwwr: wywiad lekarski uzyskany od rodziny chorego, czyli wywiad przedmiotowy.

Auwanamneza oznacza wywiad od chorego, czyli w. podmiotowy.

anankazm, anuwcamuu: natręctwo w pustaci przymusu zastanawiania się nad zagadnieniami nonsensownymi lub nie dającymi się rozwiązać.

Termin wprowadzony przez G.

Jaspersa.

Pzr, też-zespół anankastyczny.

anhedonia-brak lub utrata zdolności odczuwania przyjemności w sytuacjach, które przeważnie dostarczają takich emocjonalnie zabarwionych przeżyć.

Występuje w niekturychpustaciach depresji, w nerwicach, zaburzeniach osobowości i psychozach schizofrenicznych (jeden z objawów negatywnych).

Anonimowi Alkoholicy (LA, ): stowarzyszenie alkoholików, którzy w grupie samopomocy podtrzymują wyniki leczenia odwykowego i zachowują abstynencję.

Ruchy A?, zostały zapoczątkowane w USA w latach trzydziestych i rozprzestrzeniły się na całym świecie, również w Polsce.

Stowarzyszenie nie jest formalną organizacją ani sektą wyznaniową, polityczną, abstynenc ką.

anoreksja, wwwreaw, jadłowstręt s awersja do spożywania pokarmów.

Występuje w-jadłowstręcie psychicznym (anorexia nerweu), czyli zaburzeniu psychosomatycznym, ale również we wczesnych stadiach schizofrenii, szczególnie katatonicznej, w depresji, w chorobach somatycznych, np. nowotworowych.

anozognozja, mwwzwwia s oznacza brak poczucia choroby.

Objaw nazwany tak przez Babińskiego (l 9 l 4), polega na braku poczucia obecności porażenia lub niedowładu połowiczego.

Typowo występuje w tzw. zespole Antena-Babińskiego.

Terminu a, używa się również w psychiatrii, np. u osób z zaburzeniami przebiegającymi bez wglądu.

antropologia: nauka o fizycznych, biologicznych i psychologicznych właściwościach człowieka z uwzględnieniem roli czynników genetycznych, rasowych, środowiskowych i kulturowych.

apersonizacja, wzzewwbmo s objaw psychopatologiczny polegający na przejmowaniu objawów i przeżyć innych osób, najczęściej chorych psychicznie.

A, jest objawem typowym dla chorych na schizofrenię.

apuptoza: oznacza koncepcję, zaprogramowanej śmierci komórki.

aproseksja, qywzweaiw s zaburzenia czujności uwagi czynnej, występujące w stanach psychopatologicznych, ale również w niektórych schorzeniach somatycznych, np. w ciężkim nieżycie nosa.

archetypy: termin wprowadzony przez Junga na oznaczenie dziedziczonych po przodkach składowych nieświadomości zbiorowej, które mają wpływ na zachowanie człowieka w pewnych sytuacjach.

arytmomania, mmzmdnia: przymus liczenia, występuje typowo jako natręctwo myślowe w nerwicy anankastycznej.

aleksyiymia, d (eaitwma: w dosłownym tłumaczeniu: , brak słów dla emocji, czyli trudności w zwerbalizowaniu uczuć, oznacza teorię zaproponowaną w 1973 r. przez Sifneosa i współpracowników z Uniwersytetu w Bostonie (USA), wyjaśniającą etiopatogenezęzaburzeń psychosomatycznych.

A, wedle tej teorii określa zbiór dyspozycji psychicznych będących wynikiem specyficznego deficytu (uszkodzenia struktur limbicznych)w sferze emocjonalnej i poznawczej.

anksjolityki, wda (wica, etymologia od słowa anxietas s lęk: oznacza grupę leków przeciwlękowych o zróżnicowanej budowie chemicznej (syna leki ataraktyczne, psychosedatywne, trankwilizujące, uspokajające).

amypsychiatia: należący już obecnie do przeszłości, radykalny kierunek pseudonaukowy, podchwycony przez różne ugrupowania polityczne w krajach zachodnich (o orientacji pseudopostępowej, głównie lewackiej), zaprzeczający istnieniu chorób psychicznych, potępiający terapię biologiczną tych chorób i instytucjonalny charakter psychiatrii, głoszący, iż, choroby psychiczne są wymysłem rodzących się w XIX w. społeczeństw burżuazyjnych, umożliwiającym umieszczenie niewygodnych eszwonych*w szpitalach-więzieniach".

Wedle poglądów niektórych antpsychiatrów, , choroba psychiczna jest dewiacją wywołaną ujemnymi oddziaływaniami środowiska'i wymaga też pomocy socjoterapeutycznej, swoiście zresztą pojmowanej.

apsityria, apwtwia: skrajny stopień histerycznego bezgłosu polegający na ufacie mowy, nawet szeptanej.

asomatognozja, momumgnosia, syn, : autotopagnozja: utrata lub upośledzenie orientacji we własnym ciele, stanowi zaburzenie poczucia schematu własnego ciała.

astenia, amemu s brak siły, wigoru.

Objaw w niektórych nerwicach, po przebyciu chorób somatycznych, zatruć i urazów czaszkowa-mózgowych, w następstwie niedoboru witamin i niedożywienia.

A, przebiega z poczuciem niewydolności fizycznej i psychicznej.

ataksja intrapsychiczna: termin wprowadzony przez Stansk*#ego odpowiada rozszczepieniu psychicznemu (osobowości)w schizofrenii.

ataraksja, maruda: stan błogiego spokoju, niewrażliwość na bodźce zewnętrzne.

Stąd dawny termin leków ataraktycznych (obecnie--anksjolityków).

ataraktomania, mamcwmaniu: uzależnienie lub nadużywanie leków ataraktycznych, czyli anksjolitycznych-zespół uzależnienia od leków.

atawizm: oznacza obecność cech cielesnych i psychicznych odziedziczonych po przodkach, nieraz bardzo odległych.

Przykładem a, może być poriomania, czyli odziedziczony po koczowniczych plemionach popęd wędrowczy.

automatyzm psychiczny: zjawisko powstawania objawów psychicznych i psychopatologicznych w sposób samorzutny, bez udziału świadomości, często bez możności uświadomienia sobie, że są przeżyciami wewnętrznymi, nie zaś wywołanymi przez wpływy zewnętrzne.

Termin zespołu a p. stworzył Pierre Janet, *#p. w psychopatologii zajmowali się Kandinski (stworzył pojęcie pseudohalucynacji, czyli omamów rzekomych)i Clerambault, który opisał.

automwyzmy właściwe: a, ruchowy (kierowanie ruchami)a, ideacyjny (nasyłanie myśli)głosy w głowie, ugłośnienie myśli (automatyzm ideacyjno-słowny).

Objawy a p. występują w zespole paranoidalnym, towarzyszą mu zjawiska mutyzmu (natłoku myśli)i opustoszenia myślenia, a także omamy rzekome.

Taka postać z p. nosi nazwę zespołu Clerambaultai Kandinskiego.

aura, dosłownie powiew: termin używany dawniej na oznaczenie napadów padaczkowych częściowych prostych poprzedzających napad uogólniony.

autoskopia, dawcami albo heautoskopkc objaw z grupy zjawisk parahalucynacyjnych, należy do zaburzeń schematu ciała i polega na wrażeniu podwojenia jakichś organów a nawet całego ciała (tzw. objaw sobowtóra).

Występuje typowo w zespole Anturia-Babińskiego-anozognoja.

autyzm, aawmo: termin wprowadzony przez 1.

Bleulera (l 9 l 2), oznaczający zamykaaniesię w świecie wlasngych przeżyć.

Autor ten, twżrca pojęcia schizofrenii, zaliczył a, do pierwotnych objawów tej psychozy obok--dereizmu, zblednięcia życia uczuciowego i objawuw rozszczepienia osobowości.

autyzm wczesnudziecięcy, syn, zespół Kannera.

Epunimowa nazwa pochodzi od autora, ktury opisał w 1943 r. dzieci wykazujące niekiedy już od niemowlęctwa takie cechy, jak: brak łączności uczuciowej z otoczeniem (np. nie uśmiechają się na widok matki), są obojętne, nie zależy im na kontakcie z bliskimi osobami.

Częstym objawem jest lęk i opór przed jakąkolwiek zmianą otoczenia.

O ile w koncepcji Bleulera autyzm stanowi jeden z objawów schizofrenii, o tyle Lw, jest zespołem składującym się z licznych objawów psychopatologicznych, intensywna terapia i epicka nad dziećmi z Lw, daje niekiedy deble wyniki.

bakteriofobia, luctenqpÓ (in: lęk przed zarażeniem się drobnoustrojami, jeden z objawów nerwicy lękowej lub n. z natręctwami.

barbiturumania: uzależnienie lub nadużywanie pochodnych kwasu barbiturowego.

Por. też--uzależnienie typu barbituranowego.

baturismus s jąkanie s bulbuties.

bezgłos histeryczny-afonia.

biała gorączka s majaczenie drżenne, syn, m. alkoholowe, delirium tremem.

błogostan s euforia.

borderline, ang. borderline states, borderline syndrom, syn, stany graniczne, pograniczne.

Termin stosowany w piśmiennictwie amerykańskim dla określenia stanów psychopatologicznych na pograniczu nerwic i psychoz, przede wszystkim porannych lub ubogoobjawowychprzypadków schizofrenii, ale również zaburzeń osobowości.

brady (renta, lmdwoewia, czyli zahamowanie lub zwolnienie czynności myślowych (toku myślenia).

bradykinezja, bmdycweria, wudkinewc spowulnienie psychoruchowe występujące w różnych zespołach psychopatologicznych.

34-Psyżuatria.

bulimia, lmemreda, gr, lwimi: oznacza obżarstwo, chorobliwie wzmożony popęd do odżywiania.

Objawy występujące w psychozach, w niektórych nerwicach jako sposób radzenia sobie z lękiem), w zaburzeniach psychicznych na podłożu organicznym.

cenestopatia: termin oznaczał początkowo halucynozę z objawami spostrzegania w zakresie czucia ustrojowego (czucie proprio-i enteroceptywne).

Objawy mogą wchodzić w zakres różnych zaburzeń psychicznych, np. schizofrenii.

Dolegliwości polegają na wrażeniu rozdymania narządów wewnętrznych, palenia, wnętrzności, ściskania, , przesuwania się narządów.

Objawy c, mogą być źródłem urojeń nihilistycznych (, wszystko we mnie się wypaliło", , gniję od środka"itd), np. w-zespole'otarda.

charakteropatia, cAzmctempaouu: oznacza osobowość zaburzoną lub nieprawidłową, syn.

organiczne zaburzenia osobowości, których przyczyna tkwi w uszkodzeniach o u n. różnej etiologii: eh, pourazowa, alkoholowa, w następstwie zapalenia mózgu itd.

Ob. stanowi odmianę zespołu psychoorganicznego.

choroba Alzheimera: opisana przez Alzheimera w 1907 r. organiczna choroba mózgu, występująca przed 65, rż.

Aktualnie zalicza się ją do otępień typu pierwotnie zwyrodnieniowych.

Klinicznie cechuje się systematycznie postępującym zespołem otępiennym (dementuj i ogniskowymi zaburzeniami funkcji instrumentalnych: afazją, dyzartrią, apraksją, agnozją.

Podobny lub identyczny obraz kliniczny i patomor (alogiczny stwierdza się w otępieniu starczym (dememia semlis), dlatego używa się obecnie określenia otępienia typu Jzheimera.

choroba (zespół)Binswangera, syn, przewlekłe miażdżycowe rozmiękanie podkorowe (encepWulomalmz wdcomcmb cAnmcw): postać miażdżycy naczyń mózgowych, w której dochodzi do zmian chorobowych w istocie białej mózgu.

Nla obraz kliniczny składają się szybko postępujące otępienie, śmiech i płacz przymusowy, napady padaczkowe, porażenie rzekomoopuszkowe i inne objawy neurologiczne.

choroba afektywna, psychoza afektywna, dawna nazwa: cyklofrenia lub psychoza maniakalna-depresyjna.

Współcześnie mówi się o grupie chorób afektywnych o etiologii prawdopodobnie endogennej, które przebiegają pod postacią nawracających zaburzeń nastroju o typie depresji lub manii.

Badania Leonharda, a potem Angsta i Pemsadoprowadziły pod koniec lat sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych do podważenia jedności nozologicznej cyklofrenii (psychozy maniakalna-depresyjnej)na rzecz odrębności nozologicznej dwóch eh a" jednej-cechującej się występowaniem wyłącznie faz depresyjnych lub maniakalnych, drugiej-naprzemiennym pojawianiem się obydwu zespołów psychopatologicznych.

Osiowe objawy zespołów maniakalnych oraz depresyjnych i stwierdzane zaburzenia metaboliczne mają wspólne pochodzenie patogenetyczne, związane z dysfunkcją układu limbicznego, podwzgórza i części aktywującej układu siateczkowego.

choroba afektywna jednobiegunowa: postać eh a, charakteryzująca się występowaniem wyłącznie zespołów depresyjnych lub rzadziej maniakalnych.

Najczęściej chodzi o depresyjną postać eh a, (syn, depresja fazowa lub nawracająca).

Ch a, jednobiegunowa różni się pod wieloma względami od cha, dwubiegunowej, stąd utrwala się pogląd o jej odrębności nozologicznej.

choroba afektywna dwubiegunowa, eh a, cykliczna (psychoza maniakalna-depresyjna w ścisłym słowa znaczeniu), postać eh a, charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem faz depresyjnych i maniakalnych.

Przebieg eh a, wykazuje duże różnice osobnicze.

Poszczególne fazy mają różny czas trwania-od kilku dni do wielu miesięcy-bywają przedzielone okresem remisji (stan zdrowia psychicznego), ale zdarzają się również przypadki przechodzenia jednej fazy w drugą bez remisji.

Ch a, dwubiegunowa różni się od eh a, jednobiegunowej przebiegiem, obrazem klinicznym poszczególnych faz, typem dziedziczenia, cechami osobowości przedchorobowej, wiekiem występowania I fazy, średnią liczbą faz w pierwszej połowie życia, średnią liczbą faz, średnim czasem trwania fazy, skutecznością soli litu w zapobieganiu nawrotom, stopniem ryzyka zmiany fazy pod wpływem leków przeciwdepresyjnych.

choroba Bleulera--schizofrenia.

choroba Creutzfeldta-Jakoba, stwardnienie rzekome, kurczowe, zespół Nevina-Jonesa, pseudosclerosis spasticu, encephaloputhiu subucutu progresswu, poóostro mzetńegwącachoroba w wieku przedstarczym z otępieniem, zaburzeniami świadomości i objawami neurologicznymi (piramidowymi i pozapiramidowymi).

Ze względu na przypuszczalną etiologię wirusową (wirus powolny)zalicza się eh.

OJ, do neuroinlekcji.

choroba Parkinsona, drżączka porażna, pum (wr ww@u: choroba zwyrodnieniowa jąder podkorowych wyrażająca się klinicznie objawami zespołu hipertoniczna-hipokinetycznego.

Poza objawami neurologicznymi u niektórych chorych występuje otępienie i charakteropatia z wybitnym nietrzymaniem afektu.

choroba Weka: opisana przez tego autora w 1903 r. należy do otępień pierwotnie zwyrodnieniowych występujących w wieku przedstarczym.

Ogniska zaników korowych dotyczą zwłaszcza nadoczodołowych części płatów czołowych.

Decyduje to o następstwach psychiatrycznych, które polegają na zaburzeniach charakterologicznych e-charakteropatia-zespół czołowy.

ciąg pijaczy albo opilczy s nieprzerwane pijaństwo wielodniowe, cecha uzależnienia alkoholowego, alkohol i z mu.

ciąża rzekoma, ąrawditur rpmu, imugmuna, nerwm.

Zespół objawów imitujących ciążę zarówno u zwierząt, jak i ludzi: zatrzymanie miesiączki, obrzmienie gruczołów sutkowych, mdłości, wymioty, powiększenie obwodu brzucha.

Najczęściej jest katatymicznym przejawem pragnienia posiadania dziecka u osób z histerycznymi cechami osobowości.

ciąża urojona, gnwdiwr deaiua, meudozyeir.

Objawy spotykane u psychicznie chorych, najczęściej w schizofrenii, *#u, różni się od ciąży rzekomej brakiem somatycznych cech ciąży, może występować u mężczyzn.

Należy do zaburzeń myślenia.

clmws Wysćericws s gwóźdź histeryczny.

Objaw polegający na miejscowym bólu głowy, stąd określenie.

cyklofrenia, cycMpWremw, syn, psychoza maniakalna-depresyjna--choroba afektywna.

cykloidia, cyclzidiu, syn, psychopatia cykloidalna.

Termin użyty przez E.

Kretschmeraw stosunku du osób psychopatycznych wykazujących okresowe wahania nastroju, nie osiągające jednak rozmiarów spotykanych w cyklofrenii.

G. stanowiłaby etap czwmummmiędzy normą-x cyklotymią a 8 cyklofrenią.

cyklotymia, cyclołwniu.

Termin ma dwa znaczenia: jedno jako syn, cyklofrenii, drugie wprowadził Kretschmer dla określenia osób z prawidłową osobowością, wykazujących.

jednak pewne wahania nastroju w kierunku jego wzmożenia albo obniżenia.

G. stanowi początek czmimuun, zdaniem konstytucjonalistów, poprzez-cycloidię do cyklofrenii (czyli choroby afektywnej).

choroba psychosomatyczna: grupa schorzeń obejmowana zbiorczym terminem eh, psychosomatyczne, w których etiopatogenezie dowiedziono znaczącej roli czynnika psychologicznego, głównie emocjonalnego (nieprawidłowa transformacja lęku), powodującego objawy psycholizjologiczne (dawniejsze nieprawidłowe określenia: nerwice wegetatywne, n. narządowe), które doprowadzają ostatecznie do organicznych uszkodzeń narządów i tkanek.

Skłonność do eh, psychosomatycznych ma być, zdaniem większości autorów, determinowana m in. określonymi cechami osobowości oraz typem metabolicznego modelu reagowania na stres.

Na liście chorób psychosomatycznych znajdują się mJn, : choroby dróg oddechowych (dychawica oskrzelowai), choroby serca i naczyń (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego), nadciśnienie samzisme, jadłowstręt psychiczny i inne zaburzenia odżywiania się, choroby żołądka i jelit (np. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy), biegunki i zaparcia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby wewnątrzwydzielnicze (np. nadczynność tarczycy), niektóre choroby alergiczne (np. choroby skóry przebiegające z pokrzywką, wypryskiem i świądem), stany bólowe (np. bóle głowy migreniczne), niektóre zaburzenia ginekologiczne.

choroba psychiczna: termin zbiorczy obejmujący wszelkie zaburzenia psychiczne, tj. nerwice (chyba niesłusznie), psychozy, zespoły psychoorganiczne i zaburzenia osobowości (charakteru).

W węższym znaczeniu eh p. jest synonimem psychozy.

Jest to zaburzenie psychiczne w znacznym stopniu ograniczające wgląd, czyli poczucie choroby, zdolność radzenia sobie ze zwykłymi wymaganiami życia lub utrzymania właściwego kontaktu z rzeczywistością.

Obraz kliniczny psychozy charakteryzuje się jakościowymi zmianami chorobliwymi w zakresie myślenia, intelektu, świadomości, postrzegania, uczuć, napędu psychoruchowego i innych funkcji psychicznych, prowadzącymi niekiedy do znacznych zaburzeń zachowania w środowisku społecznym.

delicmm imime: czyn karalny, stanowiący jak gdyby pierwszy objaw choroby psychicznej, najczęściej psychozy schizofrenicznej.

delirium--majaczenie: jedna z psychoz z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

W zależności od czynnika etiologicznego rozróżniamy: d, alcololicam, syn, delirium tremens, ), infectizsum, 3, febrile, !, tzxicum Wl.

demencja-otępienie.

demewia wdecoa: dawniej używany termin przed wprowadzeniem określenia schizofrenia.

depersonalizacja, deperrzwalismo: objaw oznaczający poczucie obcości samego siebie.

ł'horzy nim dotknięci uskarżają się, że ich osobowość zmieniła się, że nie poznają sami siebie, 1. w nerwicach, w zespołach depresyjnych, a najpełniej w psychozach schizofrenicznych.

derealizacja, derealisuriz: polega na wrażeniu, że otaczający świat i cała rzeczywistość uległy zmianie.

Występuje napadowa w niektórych postaciach padaczki (napady derealizacyjne), w depresjach, ale najczęściej w psychozach schizofrenicznych łącznie z objawem--depersonalizacji.

dereizm, łac. dereimue, syn, myślenie dereistyczne: polega na nieliczeniu się z realiami życia codziennego, na życzeniowej (katatymicznei)ocenie rzeczywistości, a w przypadkach.

psychoz na urojeniowym widzeniu i przekształcaniu rzeczywistości.

W schizofrenii występuje często łącznie z--autyzmem.

deterioracja psychiczna, dererizrmo memulb: wyraża obniżenie sprawności intelektualnej i uczuciowości wyższej (jako synonim degradacji psychicznej)w zespołach psychoorganicznych.

Niektórzy używają terminu dla określenia zubożenia osobowości u chorych na schizofrenię, zwłaszcza przewlekłą.

dissocimio-rozkojarzenie.

drgawki histeryczne objaw towarzyszący dużemu napadowi histerycznemu, może przypominać d, padaczkowe, często bywa przejawem tzw. małego napadu histerycznego, który poza d, polega na występowaniu m in. napadów śmiechu lub płaczu, zadyszki, nagłego zaniewidzenia lub ogłuchnięcia itp.

Niekiedy odróżnienie d h, od prawdziwego napadu padaczkowego może sprawiać trudności.

O rozpoznaniu decyduje całokształt obrazu klinicznego, wywiad, wyniki badań dodatkowych, lXh, mają przede wszystkim bezpośredni związek z czynnikiem reaktywnym, a więc są psychogenne.

dypsomania, syn, okresowe opilstwo.

Termin dzisiaj raczej nie używany.

W klasycznym rozumieniu d, traktowana była jako samodzielna jednostka nozologiczna, której jedynym objawem (monomania)było impulsywne, ekscesywne picie alkoholu.

Okresowość nadużywania alkoholu może mieć różne przyczyny, np. choroba afektywna, okresowe zaostrzenie objawów schizofrenii, endogenne zmiany nastroju u chorych na padaczkę itp. dysforia, dyphoria: zaburzenia nastroju będące przeciwieństwem er euforii, polegające na występowaniu złego samopoczucia, ciągłego niezadowolenia, poczucia dyskomfnu, rozdrażnienia, zrzędliwości.

Objaw może występować napadowa u chorych na padaczkę-napady dystmiczne, okresowo u chorych z objawami psychoorganicznymi, charakteropatii, niekiedy w psychozach schizofrenicznych.

dysleksja s duże trudności w opanowywaniu umiejętności czytania np. u dzieci, często występuje łącznie z zaburzeniami w pisaniu (dysortografia).

dysmorfofobia, dysmowzzA (jw.

Termin jest nieco mylący, gdyż przeważnie nie chodzi o fobię, a o przekonanie (urujeniowe), iż własne ciało lub jego część, np. twarz, uległy niekorzystnej zmianie, 1, u chorych z nerwicą nauęctw ma rzeczywiście charakter lęku przed zniekształceniami fizycznymi.

Poprawnie dysmorfognoja.

dysołucja, łac. dbrzlaao: termin wprowadzony przez Jacksona, oznacza najkrócej przeciwieństwo ewolucji i rozluźnienie współdziałania różnych struktur psychicznych powiązanych ze sobą hierarchicznie, stosownie do osobniczej ewolucji.

dystymia, dymymia: oznacza stan depresyjny uwarunkowany czynnikami psychospołecznymi, trwającymi dłuższy czas: określa też krótkotrwałą zmianę nastroju typu depresyjna-dysforycznego.

Może występować napadowa u chorych na padaczkę--napady dystylDlCZOC.

ebnems-upojenie alkoholowe.

echo myśli, franc, echo de la pensee: rodzaj omamów słuchowych lub psychicznych występujących w schizofrenii paranoidalnej polegające na wrażeniu, uglośnienia myśli", powtarzaniu na głos myśli itd.

echolalia automatyczne powtarzanie przez chorego zasłyszanych słów i zdań.

Objaw występujący w katatonii, w upośledzeniu umysłowym i w innych psychozach.

echomimia: polega na powtarzaniu przez chorego ruchów mimicznych zauważonych u osób z najbliższego otoczenia.

Objaw występujący w różnych psychozach, zwłaszcza schizofrenicznych.

echopraksja, echqprmr: oznacza powtarzanie gestów i ruchów zauważonych u innych osób.

Występuje w różnych psychozach często łącznie z--echolalią i---echomimią.

egocentryzm: cecha osobowości lub rodzaj myślenia i postaw, polega na ześrodkowaniu uwagi otoczenia na sobie.

Fizjologicznie występuje u dzieci, ponadto w nerwicach, zaburzeniach psychicznych na podłożu organicznym i w zaburzeniach zachowania.

egotyzm: oznacza zubożenie zainteresowań i ich zawężenie do funkcji animalna-wegetatywnych, spotykane w wieku starczym jako cecha fizjologicznego starzenia się, występuje też w zespołach otępieniach.

ekmnezja, ccmwewa: zafałszowanie pamięci polegające na zatraceniu poczucia powinności.

Może występować fizjologicznie, np. opowiadanie dowcipu przed chwilą usłyszanego jako nowego, własnego.

Objawy w nerwicach, psychozach z zaburzeniami świadomości, w zespołach otępiennych.

ekstrawersja, nastawienie człowieka na zewnątrz, łatwość kontaktu z ludźmi, przeciwieństwo-r introwersji.

ekwiwalent padaczkowy s równoważnik padaczkowy.

Nazwa używana w przeszłości dla określenia jawisk klinicznych, które jak sądzono, były równoważne napadowi padaczkowemu.

Termin nie jest zalecany obecnie, gdyż część, równoważników okazała się napadami padaczkowymi, a druga część miała charakter psychotyczny.

Elpenora zespól-upojenie senne.

empatia, emzaonu: indywidualna wrodzona właściwość polegająca na emocjonalnym wczuwaniu się w przeżycia psychiczne innych osób.

emprosWwwms: maksymalne przegięcie tułowia do przodu, objawy w niektórych nerwicach, ale również chorobach kręgosłupa.

ewcqpresis: mimowolne zanieczyszczanie się kalem, np. jako objaw nerwicowy u dzieci.

endogenny: dosłownie wewnątrzpochodny, w naukach przyrodniczych wewnątrzustrojowy.

Określenie przeciwstawne: egzogenny, zewnątrzpochodny, zewnątrzusuojowy.

Przymiotnik ma różne zastosowanie.

Np. w biochemii oznacza związki, które organizm sam syntetyzuje (aminokwasy, kwasy tłuszczowe, peptydy itp).

W psychiatrii pod pojęciem, psychozy endogenne"rozumie się tradycyjnie grupę chorób psychicznych (schizofrenia, choroby afektywne), których etiologia nie jest wyjaśniona, a patogeneza wiąże się prawdopodobnie z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolizmu.

engranc ślad pamięciowy.

ewuresis noc (urwą: moczenie mimowolne: postać nerwicy przeważnie u dzieci polegająca na nietrzymaniu moczu nocą.

Zdarza się też nietrzymanie moczu w dzień (ewarews z (jurna), .

zwłaszcza u dzieci neurotycznych, wobec których popełnia się błędy wychowawcze, np. karcenie za moczenie nocne.

ĘwMpsM s padaczka.

epileptoidia, syn, gliszroidia, psychopatia epileptoidalna: postać psychopatii opisana przez Franciszkę Minkowską, w którj miałyby występować cechy charakterologiczne spotykane u niektórych chorych na padaczkę (drażliwość, wybuchowość, lepkość uczuciowa i rozwlekłość wypowiedzi, drobiazgowość, mściwość, pamiętliwość, bigoteria).

Termin współcześnie rzadko stosowany.

erytro (obła, gr, erwwzzhwia: oznacza lęk przed zaczerwienieniem się, występuje w okresie pokwitania, a także w nerwicy lękowej.

etioepigeneza-teoria etioepigenezy.

etologia, etAz (zwa: nauka zajmująca się uwarunkowanymi czynnikami wrodzonymi zachowania ludzi i zwierząt.

Jednym z największych etologów współczesnych był Konrad Lorenz.

euforia, eazhzna, syn, błogostan: stan lekko podwyższonego nastroju, nieuzasadnionego optymizmu, przebiegający niekiedy łącznie z bezkrytyczną oceną własnego położenia, np. w organicznych chorobach*#u n.

W takich przypadkach oznacza brak odczuwania cierpienia.

Terminu używa się też na określenie nastroju po niektórych środkach euforyzujących: alkohol, opiaty, lotne rozpuszczalniki-euforomania.

euforomania, euphommunia: rodzaj uzależnienia lekowego polegujący na używaniu (nadużywaniu)środków euforyzujących.

eugenika: system działań mających za cel poprawę gatunku ludzkiego min. przez zapobieganie chorobom dziedzicznym i uwarunkowanym genetycznie.

fabulacja, wbalmo, syn, fabulizacja wspomnienia przekształcone baśniowo, pseudologiafantastyczna (mendelewu wÓnamcu), mitomania, zespół Delbrucka.

Skłonność do zmyślania nieprawdziwych wydarzeń, w których odgrywało się centralną rolę, np. u osób egocentrycznych.

farmakomania: dosłownie skłonność do nadużywania środków farmakologicznych.

Niepoprawny etymologicznie termin syn, lekomania.

fobia, za (ja: objaw albo rodzaj nerwicy (lękowej)polega na systematycznym unikaniu określonych sytuacji, przedmiotów, a nawet wyobrażeń wyzwalających silny lęk.

fobia społeczna, ang. socjał phobia: stanowi obecnie samodzielną kategorię diagnostyczną wśród zaburzeń psychicznych (lękowych), co znajduje wyraz w systemach klasyfikacyjnych UD-10 i DSM-IV.

Głównym wyróżnikiem klinicznym fs, są somatyczne i psychiczne objawy lęku wyzwalane przez obecność innych osób.

frustracja: sytuacja, w której dochodzi do udaremnienia osiągnięcia celu lub zaspokojenia potrzeby.

P. prowadzi do uruchomienia mechanizmów obronnych osobowości OD.

32 TCSjl.

Ryzjofobia: jedna z postaci fobii oznaczających lęk przed zachorowaniem na gruźlicę.

giętkość woskowała syn, gibkość woskowa: jeden z objawów-katalepsji.

Może wystąpić u chorych z katatonią, ale również w nerwicy histerycznej, pod wpływem hipnozy.

Jest wyrazem automatyzmu nakazowego: kończyny pacjenta można ustawić w dowolnym położeniu i w takim ułożeniu trwa on bez okazywania znużenia.

gloóws Wys*encws, kula histeryczna: jeden z objawów nerwicy histerycznej polega na odczuwaniu, kluski"w gardle.

gonitwa myśli: jeden z objawów zespołu maniakalnego, polega na przyśpieszeniu toku myślenia i wypowiedzi, w wyniku czego chory gubi wątek myślowy i dokonuje licznych dygresji.

grafomania: skłonność do pisywania utworów literackich, ale nie tylko, u osób pozbawionych w tym zakresie uzdolnień.

Termin, mania"ma w psychiatrii całkiem inny sens.

Poprawniej byłoby mówić o grafofilii.

grmiditws delwsiwr---ciąża urojona.

grawditas imaginaria-r ciąża rzekoma.

Amlwcwosis mcoAoWca 8 halucynoza ostra alkoholowa.

hallucinationev s omamy.

halucynacje s omamy.

halucynogeny: środki psychozorwórcze, mąjaczeniorwórcze, psychozomimetyczne, psychozodysleptyczne, np. meskalina, psylocybina, LSD.

halucynoza ostra, Adlazmcir acwu (acasacm, ostra omamicc ostra psychoza o obrazie klinicznym zbliżonym do parafrenii, na który składają się urojenia przede wszystkim treści prześladowczej i omamy, zwłaszcza słuchowe odbierane w, trzeciej osobie", nie występują natomiast zaburzenia świadomości i struktury osobowości.

Etiologia sumatogenna, najczęściej toksyczna i infekcyjna 8 halucynoza ostra alkoholowa.

halucynoza ostra alkoholowa, Allacwosb acwu zwutzmm (alzzhoWcak ostra omamicaalkoholowa: psychoza Wemickego.

Jedna z psychoz alkoholowych, charakteryzująca się występowaniem urojeń i omamów (halucynacji)słuchowych.

halucynoza przewlekła, Adlazwzsis cvcmcd: 1, zmówcie przedłużenie się ostrej halucynozy (np. alkoholowej)może dać obraz zawierający wszystkie te elementy symptomatologiczne, co przewlekła parafrenia.

halucynoza wzrokowa, Adlacwzsir zzłcd: rzadką tę psychozę opisał Reimer w 1970 r. łLw, występuje na podłożu organicznego uszkodzenia mózgu rozmaitej etiologii (okres przedstarczy, miażdżyca naczyń mózgowych, guzy podstawy czaszki, choroba Fioka, choroby pnia mózgowego, stany pourazowe, zatrucia, a także ofalmopatia-psychoza występuje w tym ostatnim przypadku nagle po umieszczeniu chorego w ciemni albo po oślepnięciu).

halucynoza przewlekła dotykowa, Adlaciwir mmlir, zanmwim wśród badaczy nie ma pełnej zgodności co do nozogralicznegu zaklasyfikowania tej psychozy.

Jedni stają na stanowisku, że chodzi o przewlekle utrzymujące się omamy dotykowe, którym towarzyszą urojenia pasożytniczej choroby skóry, inni kwestionują występowanie omamów, pochodzenie zaś urojeń tłumaczą interpretacją rzeczywistego świądu lub dostrzegalnych zmian na skórze, które chory tłumaczy urojeniowo jako schorzenie pasożytnicze (paranoja purus hartu).

halucynoidy, mlacinwde: : termin wprowadzony przez M.

Jarosza, oznaczający wrażenia lub spostrzeżenia powstające bez udziału bodźców działających z zewnątrz, którym towarzyszy pełny krytycyzm, czyli przekonanie o chorobliwości doznań (prawdziwy sąd realizujący).

Mianem tym można określić napady częściowe proste i złożone w padaczce z objawami sensorycznymi.

bard drugs, , twarde narkotyki': silnie działające środki psychoaktywne, np. opłaty, kokaina i inne narkotyki.

hebefenia, ńeżewoemw: jedna z psychoz schizofrenicznych opisana przez Heckeraw IB//r. jako odrębna jednostka.

Początek psychozy przypada na wiek młodzieńczy i charakteryzuje się początkowo zaburzeniami zachowania, brakiem poczucia dystansu, pobudzeniem psychoruchowym, stopniowo dołącza się rozkojarzenie, dziwactwa, zmanierowanie.

W amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV h, została zaliczona do schizofrenii i określona jako, typ zdezorganizowany"tej psychozy.

heboidia: termin rzadko obecnie stosowany, dawniej określał grupę psychopatów wykazujących niedojrzały stosunek do utoczenia, pozostający w mało adekwatnym nastroju wesołkowatości i skłonnych do rozrzutnego trybu życia.

hedonizm: postawa polegająca na czerpaniu z życia przyjemności, zwłaszcza zmysłowych.

Ludzi o takich postawach nazywa się hedonistami.

hipermnezja s nadczynność pamięci.

hipersomnia s nadmierna senność.

hiperstenia, hypcrtema: wzmożenie napięcia emocjonalnego powodujące zwiększenie aktywności życiowej.

Może chodzić o cechę konstytucjonalną temperamentu u ludzi zdrowych, ale też o jeden z objawów psychopatologicznych, np. w zespole maniakalnym.

hipertymia, **zemwm: dosłownie podwyższenie nastroju.

Może być cechą osobniczą, np. u psychopatów hipenymicznych, ale pojawiać się też okresowo, np. w fazach maniakalnych choroby afektywnej.

hiperwentylacyjny zespół 8 zespół Da'osty.

hipnagogiczne omamy-omamy hipnagogiczne.

hipnoza, lmwzwr: specyficzna odmiana stanu czuwania i nie należy jej utożsamiać ze snem.

Jest stanem polegającym na sugestywnej łączności między hipnotyzowanym a hipnotyzerem (tzw. raport.

Występujące w czasie transu hipnotycznego znieczulenie na ból może być tłumaczone wydzielaniem endorfin i enkefalm.

M. stanowi jedną z metod psychoterapii używanych w leczeniu nerwic i uzależnień.

hipobulia-abulia.

hipochondria, łypzcWondnasr: oznacza przesadne zajmowanie się stanem swego zdrowia, odczuwaniem nie potwierdzonych przedmiotowo dolegliwości, stanowi często wynik neurotycznej samoobserwacji.

M. należy odróżniać od urojeń hipochondrycznych, które polegają na silnym przekonaniu o istnieniu jakiejś choroby, w istocie jednoznacznie przez lekarzy wykluczonej (najczęściej chodzi o chorobę nowotworową, weneryczną, dzisiaj coraz częściej o AIDS).

hipo (renta, hyzozhrmim obniżenie funkji poznawczych, np. w depresji.

Bywa niekiedy używane jako synonim upośledzenia umysłowego (oligofrenii).

hipomania, lypomania, syn, stan hipomaniakalny: oznacza słabo wyrażoną fazę maniakalną choroby afektywnej.

Składają się na nią następujące objawy: podwyższony podstawowy nastrój, przyśpieszenie toku myślenia, zwiększona aktywność, skrócony sen nocny, zwiększone łaknienie i popęd płciowy.

hipomnezja, 'wmwesir: obniżenie czynności pamięciowych.

hipostenia, ljostema, por. -astenia.

histeria, lweriu, wWwiwue, syn, (w psychiatrii amerykańskiej): reakcja dysocjacyjnai konwersyjna.

Jedna z postaci nerwic o bardzo bogatej i różnorodnej symptomatyce, występuje najczęściej u ludzi z histeroidalnymi cechami osobowości (--histeroidia, -skirtoidia).

Do częstych objawów należą: astazja i abazja histeryczna, bezgłos histeryczny, ślepota i głuchota histeryczna, napady histeryczne, drżenia, zaburzenia czucia nie odpowiadające prawom unerwienia, niedowłady i porażenia histeryczne itp. histeroepilepsja: termin wieloznaczny i coraz rzadziej używany.

Powinno się ograniczać do przypadków wspó (występowania u jednego chorego napadów padaczkowych i napadów hi sferycznych.

histeroidia, syn, skirtoidia (termin opisany przez E.

Brzezickiego, etymologia od gr, wirwos tańczę).

Oznacza typ osobowości nieprawidłowej (psychopatii): składają się na nią: egocentryzm, zachowanie na pokaz-teatralne, demonstrwywne, lekkomyślność, brawura" słomiany ogień", samowola i skłonność do warcholstwa.

W trudnych sytuacjach życiowych zdolność do mobilizowania wszystkich sil, wytrwałość i hart ducha.

Występowanie powyższych cech w mniejszym nasileniu Brzezicki nazwał skirtotymią (która odpowiada histeroty mit).

Holizm, lzliwue: oznacza stanowisko filozoficzne, również metodologiczne, zakładające, że istotą rzeczywistości rozpatrywanej przez naukę jest jej całościowy charakter.

Całość nie stanowi więc jedynie sumy części składowych.

Termin odnosi się do nauk biologicznych, psychologicznych, społecznych i in.

Termin medycyna holistyczna narzuca widzenie człowieka jako całości i jest antynomią podejścia redukcjonistycznego, tj. sprowadzającego człowieka do elementów składowych: molekuł, części komórek, tkanek, narządów, układów.

Poznanie funkcjonowania i budowy części nie musi prowadzić do poznania całości-tak twierdzą reprezentanci nauki holistycznej.

homeostaza: termin wprowadzony do nauki przez Claude'a Bernarda oznacza automatycznie regulowaną równowagę wewnątzusmjową.

Mechanizmy utrzymujące tę równowagę można sprowadzić do układów sprzężeń pomiędzy poszczególnymi torami przemiany materii, czynnościami narządów i tkanek (układy autoregulacyjne).

Zakłócenie mechaniz.

mów homeostatycznych odgrywa istotną rolę w patogenezie wielu chorób somatycznych i psychicznych.

homilopatia, lzmilqpmnm pierwotnie termin wprowadzony przez Kraepelina oznaczał reakcję psychopatologiczną w następstwie zaburzeń percepcji zjawisk zachodzących w otoczeniu, np. odczyn urojeniowy u głuchoniemych lub niedosłyszących.

W Polsce terminu tego użyto (T.

Bilikiewicz)dla określenia ludzi z nieprawidłową osobowością, powstałą w wyniku utrudnionego kontaktu z otoczeniem lub niemożności realizowania swoich potrzeb i aspiracji w następstwie kalectwa, przewlekłej choroby, niepełnej sprawności.

Osoby homilopatyczne bywają dysforyczne, złośliwe, agresywne.

Mogą jednak kompensować swoje poczucie mniejszej wartości wyżywając się w realizacji celów zastępczych (muzyka, malarstwo, poezja).

hospitalizuj s choroba szpitalna.

Zmiany zachowań w następstwie długotrwałej hospitalizacji i izolacji ud normalnych warunków życia.

Wypersomma s nadmierna senność.

id (ono): jedna z trzech wyróżnionych przez 2.

Freuda struktur osobowości, oznaczająca ogół nieświadomych, pierwotnych, prostych, biologicznych tendencji popędowych.

idee nadwartościowe s myśli nadwwwściowe: przekonanie silnie zabarwione emocjonalnie, które człowiek uważa za szczególnie ważne i słuszne, zajmujące w jego systemie wartości centralne miejsce.

Ln, są bliskie fanatyzmu, a więc propagowaniu poglądów politycznych, społecznych, religijnych przy jednoczesnym nietolerowaniu innych przekonań.

Ln, mogą odgrywać pozytywną, ale również szkodliwą społecznie rolę.

Zdarzają się u ludzi zdrowych, u ludzi z osobowością nieprawidłową i w niektórych psychozach.

iloraz inteligencji, 11, 10, s lntelligence QuotienL wskaźnik poziomu inteligencji oznacza stosunek wieku inteligencji (WJ, )do wieku życia (W.

Z, )pomnożony przez 100.

Stosując skale inteligencji w reprezentatywnych próbach populacyjnych, obliczono średni poziom inteligencji (90-lO 9), zaś stosując odchylenie standardowe 16-określono poziomy wyższe (i, ponadprzeciętną, wysoką, bądź bardzo wysoką), a także i niższe (i, poniżej przeciętnej, poziom odpowiadający ociężałości umysłowej i wreszcie pogranicza upośledzenia umysłowego i upośledzenia (wartości U poniżej 683.

iluzje, illasizner, syn, złudzenie zmysłowe, złudy zmysłowe: zaburzenia spostrzegania polegające na błędnej percepcji realnie istniejących przedmiotów.

U ludzi zdrowych podlegają sprostowaniu, w psychozach towarzyszy im duża siła przekonania zbliżona do OTO (CO.

iluzje pamięciowe s złudy pamięciowe (utożsamiające), syn, paramnezje.

Są to zafałszowania pamięci polegające na zniekształceniu zapamiętanych zjawisk.

Występuje w psychozach schizofrenicznych, w paranoi, parafrenii i u chorych na nerwicę.

Napadowu w postaci--napadów dysmnestycznych (stany dćja vu, deja vecu), występują u chorych na padaczkę.

imago: dosłownie obraz, wizerunek.

Termin używany przez psychoanalityków oznaczających osobę znaczącą, z którą człowiek wiąże silne emocje.

Osoba ta może personifikować jedno z rodziców, niekiedy terapeutę.

imbecylizm s nie używany obecnie syn, upośledzenia umysłowego stopnia umiarkuW 3 OC 2 O.

impulsywne czynności, acmner immdshue: oznaczają dokonywanie czynów bez zastanowienia, jedynie pod wpływem popędu albo silnego afektu.

incesus s kazirodztwo.

indukowana psychoza, obłęd udzielony, purmzia mdaca, parmzia w (gęesw, Oanc, wije a deux.

Oznacza wystąpienie psychozy na drodze sugestii u osoby przebywającej dłuższy czas z osobą chorą psychicznie.

Odizolowanie osoby chorej powoduje szybkie wygaśnięcie objawów udzielonych u drugiej.

inkoherencja, mcoWerenm: zaburzenia toku myślenia polegające na rozerwaniu związków między poszczególnymi słowami.

Występuje w zespole splątania (amencji)i jest wyrazem głębokich zaburzeń jakościowych świadomości.

intencja paradoksalna: jedna z technik psychoterapeutycznych, polegająca na zlecaniu pacjentowi (np. z nerwicą lękową), aby przez chwilę pragnął tego, co wzbudza zazwyczaj lęk.

Dzięki tej technice pacjent może uzyskać dystans do swoich fobii.

interseksualizm: oznacza współistnienie cech płciowych męskich i żeńskich u jednego osobnika.

Przejawami i, jest nieprawidłowy skład chromosomowy, budowa anatomiczna narządów płciowych, rodzaj gonad, profil sekrecji hormonów płciowych.

interwencje kryzysowe s krótkoterminowe, doraźne działania przeważnie u osób wymagających nagłej pomocy w sytuacjach krytycznych (tendencje samobójcze, zawód miłosny, konflikt małżeński, ostry zespół abstynencyjny itp).

Pomocy mogą udzielać telefony zaufania, poradnie pomocy kryzysowej, oddziały pomocy doraźnej itd. introwersja: nastawienie człowieka do wewnątrz, na własne życie psychiczne, łączy się z utrudnionym kontaktem z otoczeniem.

Przeciwieństwo-ekstrawersji.

inwolucja, inwlwiz: zmiany wsteczne w stanie cielesnym i psychicznym, będące odbiciem zakłóceń wewnątrzwydzielniczych (np. w okresie przekwitania), a niekiedy organicznych o u n. (inwolucja mózgu).

izolacja od otoczenia: może być wynikiem świadomego i zamierzonego wyboru, np. u członków zgromadzeń zakonnych, u osób z nieprawidłowymi cechami osobowości popadającymi w frustrację, znudzonych i zmęczonych życiem.

Bywa objawem niektórych psychoz, np. schizofrenii jako wyraz autyzmu), zespołów depresyjnych, urojeniowych (paranoi), a także nerwic.

izolacja zmysłowa, deprywacja zmysłowa: oznacza pozbawienie dopływu wszelkich wrażeń zmysłowych z zewnątrz.

Badania doświadczalne z zastosowaniem specjalnych kabin wykazały, że Lz, może wyzwolić u człowieka zaburzenia psychiczne z omamami, złudzeniami, wzmożeniem sugestywności, trudnościami w skupieniu uwagi, zakłóceniem percepcji zmysłowej i unjeniową interpretacją prawidłowych spostrzeżeń.

W stanach tych świadomość jest przeważnie lekko zaburzona ilościowo i jakościowo.

Problem nabiera coraz większej wagi w związku z przebywaniem człowieka w kosmosie.

jadłowstręt 8 anoreksja.

jatrogenia: termin oznacza działanie pochodzące od lekarza.

Samo w sobie nie zawiera niczego negatywnego.

Ujemny wpływ lekarza zawiera określenie, błąd-jatrogenny"er j atropatogeni w.

jatropatogenia-r termin zaproponowany przez M.

Jarosza oznacza zespół ujemnych oddziaływań lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, przynoszący szkody w stanie zdrowia psychicznego i fizycznego pod postacią pogorszenia stanu zdrowia lub wystąpienia nowych objawów chorobowych.

joga: system ćwiczeń zmierzających do uzyskania doskonałości duchowej wywodzący się (w sensie teoretycznym)z jednego z sześciu bramińskich systemów filozoficznych.

1, rozpowszechniła się guza granicami Indii na całym świecie.

kamptokormia-emzmswwur.

kancerofobia, canzempAóiw gr, cwccr s rak: chorobliwa obawa przed zachorowaniem na raka.

Objaw jest rzadką fobią, częściej wyrazem nastawienia hipochondrycznego, zaś najczęściej przejawem urojeń hipochondrycznych.

katalepsja.

Autu (emir: zespół objawów wyrażający się ograniczeniem lub utratą wykonywania ruchów dowolnych, kłutego pochodzenie może być wielorakie: psychogenne (hipnoza), wspó (towarzyszące psychozom schizofrenicznym, np. katatonii, dające się wywołać środkami farmakologicznymi (test kataleptyczny u zwierząt w eksperymencie farmakologicznym).

Rozróżnia się katalepsję sztywną, kiedy ułożenia ciała przyjętego przez chorego nie da się zmienić w wyniku wzmożenia napięcia mięśniowego i negatywizmu oraz katalepsję woskową (giętkość woskową), gdy pacjent lub zwierzę doświadczalne przyjmuje takie ułożenie ciała, jakie mu nadamy.

katamneza: cwwmnewc badanie i opis przypadku chorobowego w okresie po ustąpieniu objawów choroby, także dalsza obserwacja.

Metoda badania katamnestycznego bywa użyteczna w wielu dziedzinach medycyny.

katapleksja, cwqyweaic nagły spadek napięcia mięśni, przede wszystkim antygrawitacyjnych, zapewniających utrzymanie pionowej postawy ciała.

Napad k. występuje w następstwie silnego przeżycia uczuciowego, zarówno pozytywnego (np. śmiech), jak i negatywnego (np. nagły przestrach).

katatonia, cwanemu: jedna z psychoz schizofrenicznych, opisana wcześniej (I 874 r. )przez Kahlbauma jako samodzielna jednostka chorobowa, później przez Kraepelina (1896)wspólnie z hebefrenią złączona w jednostkę nozolugiczną, nazwaną demezmc pmccor.

Bleuler obie te psychozy połączył w grupę schizofrenii (l 9 ll).

katatymia, muwma: oznacza stosunek uczuć do sądów, określenie syn, myślenie życzeniowe.

Sądy wydają się nam prawdziwe, jeżeli odpowiadają uczuciom, które nas ożywiają.

K. zawiera się trafnie w łacińskiej sentencji: .

Gard zwc vzlawue, ił ńci (ecredime" (Łatwo wierzymy w 1, co chcielibyśmy, żeby było).

katharsis: termin używangy w psychoanalizie, oznaczający oczyszczenie, odreagowanie czegoś, jakiegoś dłużej utrzymującego się stanu zakłócającego prawidłowe funkcjonowanie psychologiczne i społeczne.

keraunofobia, *erunqpioóia, syn, bromowbia jedna z fobii polegająca na lęku-przed piorunem i burzą.

klaustrofobia: jedna z fobii oznacza lęk przed zamkniętymi pomieszczeniami (np. przed przebywaniem w windzie, w małym pokoju itp).

kleptomania: oznacza chorobliwą skłonność do przywłaszczania sobie przedmiotów stanowiących cudzą własność, często o nikłej wartości.

Dawniej traktowana jako samodzielna jednostka chorobowa (tzw. monomania), aktualnie używana za cechę właściwą osobowości nieprawidłowej lub przejaw tzw. -działań impulsywnych.

kompensacja, coqpewwmz: termin o wielorakim znaczeniu.

W biologii i medycynie oznacza zastąpienie czynności uszkodzonego lub brakującego organu przez wzmożone funkcje innego.

W psychologii jeden z mechanizmów obronnych (regulacyjnych)osobowości, polegający na nieświadomym dążeniu do wyrównania poczucia mniejszej wartości, np. na innym polu.

kompleks: termin wieloznaczny, w psychoterapii oznacza zespół silnie emocjonalnie zabarwionych pragnień, przeważnie nie akceptowanych społecznie i dlatego tłumionych i wypartych ze świadomości, wywierający jednak silny wpływ na zachowanie człowieka.

kompleks Edypa: nie uświadomiona i tłumiona skłonność seksualna syna do matki, połączona z obawą przed odwetem ojca i wrogością do niego.

kompleks Elektry: podświadoma i tłumiona skłonność seksualna córki do ojca, połączona z obawą przed zemstą matki i nie uświadomioną do niej wrogością.

kompulsje, zzmpulsizner, ang. compulsion: termin używany głównie w psychiatrii amerykańskiej, oznacza natręctwa dotyczące sfery działania.

Wyodrębnia się: k. psychiczne w postaci przymusowej myśli wykonania działania podlegającej jednak kontroli, k. psychoruchowe, gdy mimo kontroli zwycięża potrzeba działania natrętnego i k. ruchowe, gdy działania natrętne przebiegają bez większych hamulców psychicznych.

kontaminacje, cwuuminmiznes: zbitki, tworzenie słów z fragmentów innych wyrazów, np. jeden z wykładowców zamiast powiedzieć "Długosz dziejopis powiedział, długopis".

konwersja histeryczna występowanie objawów somatycznych w wyniku przeistoczenia treści psychicznych w cielesne (np. głuchoty, ślepoty, bezgłosu histerycznego).

Nerwica konwersyjna jest syn, -histerii.

koprolalia: wypowiadanie niecenzuralnych słów niekiedy w sposób przymusowy (kompulsywny), np. w zespole Gillesa de la Tourette a, w nerwicy natręctw, w zaburzeniach psychicznych na podłożu organicznym.

Korsakowa zespól, syn, zespół amnestyczny: oznacza otępienie w następstwie uszkodzenia mózgu dotyczącego struktur limbicznych o różnej etiologii (alkohol, uraz, kila, zatrucia CO), w obrazie klinicznym zaburzenia pamięci, luki pamięciowe wypełniane zmyśleniami (konfabulacjami)o treści wielkościowej.

kryptomnezja: dosłownie pamiętanie ukryte, pamięć bez identyfikacji pamiętanych treści jako wcześniej poznanych, np. przyjmowanie za własne cudze myśli zasłyszane dawniej (niekiedy mówi się o podświadomym plagiacie).

kwerulants pieniacz: człowiek z uporem, nie bacząc na konsekwencje, dążący do udowodnienia swoich racji.

Zachowania te występują typowo w obłędzie pieniaczym (paranoja que ruluwria\.

labilność uczuciowa, labiliar qyiecma, syn, chwiejność uczuciowa: oznacza łatwe przechodzenie z jednego nastroju do drugiego (np. z płaczu w śmiech).

Fizjologicznie u dzieci, poza tym w nerwicach, w depresji, manii, w zespołach psychoorganicznych.

leki anksjolitczne, syn, trankwilizatory, ataraktyki, leki uspokajające, psychosedatywne, środki kojące: leki psychotropowe o różnej budowie chemicznej (pochodne benzodiazepiny, glikolu, difenylometanu i inne), których wspólną cechą jest działanie przeciwlękowe.

leki neuroleptyczne, newwzzacw, 1, przeciwpsychotyczne.

L, o różnej budowie chemicznej (mjpierścieniowej, pochodne indoluwe, alkaloidy Rauwollii, pochodne butyrotenonu, difenylobutyloaminy i inne), wpływające leczniczo w zespołach psychotycznych Fe syndromoliza), usuwające objawy wytwurcze (pozytywne), tj. omamy i urojenia w psychozach paranoidalnych i innych.

leki nootropowe: grupa leków psychotropowych o zróżnicowanej budowie chemicznej i mechanizmie działania.

Wspólną ich cechą jest poprawa metabolizmu komórki w o u n.

Lał, wpływają korzystnie na poziom czuwania (świadomości), poprawiają funkcje pamięciowe.

Do grupy tej zalicza się: piracetam, centrofenoksynę, pmtnol.

Wskazaniem do ich stosowania są zespoły zaburzeń świadomości, zespoły otępienne, niektóre zatrucia i stany po urazach czaszkowa-mózgowych (cerebrastenia).

leki przeciwdepresyjne, amidezrersiw, Wmc/ewizw.

Leki o budowie jedno-, dwu-, mjiczteropierścieniowej, a także inhibujące MAO, działające leczniczo na cały zespół depresyjny (-r syndromolitycznie), przede wszystkim endogenny.

leki normotymiczne, normotymizujące, urtotymiczne, tymoprofilaktyczne.

Zróżnicowana pod względem budowy chemicznej grupa leków, która reguluje zakłócenia nastroju, a jednocześnie zapobiega nawrotom faz depresyjnych i maniakalnych w chorobach afektywnych.

Należą: sole litu, karbamazepina, kwas walproinowy i jego sole.

leki pobudzające, prycńzsamulmaa, psychostymulujące, psychoenergizujące.

Leki psychotropowe zwiększające aktywność, zmniejszające uczucie zmęczenia i senności.

Podstawową grupę stanowią pochodne amfetaminy i związki pokrewne.

Większe dawki działają trująco i mogą wyzwolić psychozę.

Łatwo prowadzą do lekozależności.

leki przeciwparkinsonowskie: obejmują dwie grupy o różnym mechanizmie działania: 1, cholinolityczne, np. atropina i 1, o podobnym działaniu, stosowane w łagodzeniu pozapiramidowych (parkinsonoidahych)objawów poneuroleptycznych: 2, o działaniu dopaminergicznym, podwyższające zawartość dopaminy w neuronach układu pozapiramidoWCgO.

leki psychotropowe: w nowoczesnym znaczeniu są to leki działające wybiórczo na o u n. i wpływające na stan psychiczny.

Lista Lp, obejmuje kilkanaście grup środków.

lekomania: termin etymologicznie niepoprawny--farmakomania.

lekozależność-s zależność lekowa.

lęk, mdemr: zaburzenie emocjonalne podobne do strachu, czyli reakcji emocjonalnej pojawiającej się w sytuacji konkretnego zagrożenia, 1, obejmuje ujadę objawów, psychicznych, behawioralnych i wegetatywnu-somatycznych.

Do objawów psychicznych należy uczucie napięcia, niepokoju, skrępowania, niemożność odprężenia się, poczucie zagrożenia itp.

Wyrazami behawioralnymi Oj, dotyczącymi zachowania)są: niepokój manipulacyjny, lokomocyjny, drżenie rąk.

Objawy wegetatywna-somatyczne to: rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych, potliwość, przyśpieszenie oddechu, czynności serca i tętna, wzmożona perystaltyka jelit, biegunki, parcie na mocz.

libido: termin wprowadzony przez 2.

Freuda, oznacza w psychoanalizie popęd płciowy będący głównym źródłem energii psychicznej, stąd mówi się też o energii libidalnej.

logomoea-patologiczny słowotok, spotykany zwłaszcza w stanach maniakalnych, niekiedy po lekach pobudzających.

Odróżnia się ilościowo od zwykłej gadatliwości (gumdiwj.

logoterapia: jedna z metod psychoterapii wywodząca się z analizy egzystencjalnej, wprowadzona przez Frankla, kturej istotą jest tu, aby chory umiał swojemu życiu nadać sens poprzez odnalezienie i realizacjg prawdziwych wartości (w terminie logoterapia, słowo logos nie oznacza słowa, lecz sens).

lucidum intemallum: dosłownie jasna przerwa, termin dzisiaj rządku używany w psychiatrii klinicznej, częściej w orzecznictwie sądowa-psychiatrycznym.

Dotyczy przejaśnienia świadomości w psychozach z jej zaburzeniami.

lunatyzm, (ammwue, syn, somnambulizm, sennowlóctwo, onejrudynia: oznacza stan zaburzeń świadomości typu pomrocznego, w czasie którego człowiek dokonuje doić zbornych i złożonych czynności: chodzenie po mieszkaniu, rzadziej poza obrębem mieszkania, dokonywanie innych czynności w nocy, które nazajutrz pokryte są niepamięcią.

Występuje u chorych na padaczkę (stan pomroczny padaczkowy), u osób histerycznych, jako wyraz nieprawidłowych cech osobowości.

luk histeryczny: objaw towarzyszący dużemu napadowi histerycznemu, polegający na wypinaniu się w luk (we Je cercie).

Duże napady histeryczne, badane i opisywane w XIX wieku w klinice Charcota, są współcześnie zjawiskiem rzadkim.

majaczenie, majaczeniowy zespół, majaczeniowy stan-Je (irium: jedna z psychoz z jakościowymi zaburzeniami świadomości, której towarzyszą złudzenia, omamy wszystkich zmysłów, silny lęk, pobudzenie ruchowe, zaostrzenie się objawów nocną porą, urojenia prześladowcze i innej treści.

Czas trwania i nasilenie objawów psychozy zależy od czynnika etiologicznego: zatrucia m in. alkoholem, choroby zakaźne, urazy czaszkowa-mózgowe, choroby ogólne itp. mania, maniakalny zespół, maniakalny stan: psychoza z przewagą zaburzeń nastroju, napędu psychoruchowego (aktywności psychicznej i ruchowej)i toku myślenia.

W typowej pustaci występuje w przebiegu choroby afektywnej (cyklofrenii)dwubiegunowej.

Stanowi przeciwieństwo zespołu depresyjnego (depresji endogennej).

Chorych charakteryzuje wzmożone samopoczucie, pobudzenie ruchowe (aż do rozmiarów szału), przyspieszenie toku myślenia z gonitwą myśli i słowotokiem, zaburzenia przemiany materii, rytmów biologicznych, w tym sfery popędowej (wzmożenie łaknienia, popędu płciowego itd), zmniejszenie potrzeby snu (aż do bezsenności), urojenia różnej treści, zwłaszcza wielkościowej.

Psychoza może być powikłaniem innych chorób psychicznych endogennych, np. schizofrenii, występuje w organicznych uszkodzeniach układu nerwowego itd. manieryzmy: ruchy, gesty i mimika o niezrozumiałej (nieadekwatnej)motywacji dla obserwatora, często o charakterze stereotypii.

Objaw mań, w psychozach schizofrenicznych.

mawyzm s napór, natłok myśli.

mechanizmy obronne osobowości, syn, mechanizmy regulacyjne: sposoby radzenia sobie w trudnych sytuacjach.

Są to zachowania opisywane głównie u chorych nerwicowych, ale stosowane również przez ludzi zdrowych, które służą zmniejszeniu napięcia emocjonalnego.

(redukcji lęku i innych ujemnych uczuć)w określonych sytuacjach.

Chodzi nie tylko o zachowania, ale szerzej o sposoby myślenia, przeżywania uczuć, tworzenia ocen itd.

Praktycznie każde zachowanie może być uznane, zależnie od kontekstu psychologicznego, za m. o o.

Najczęściej zalicza się: racjonalizację, projekcję, introjekcję, stłumienie, wyparcie, konwersję, kompulsję, kompensację, nadkompensację, agresję z przeniesieniem, rezygnację, ucieczkę, fantazjowanie, regresję i identyfikację.

melancholia, syn, er depresji.

metabolizm informacyjny: teoria psychofiz (alogiczna stworzona przez A.

Kępińskiego, tłumacząca zjawiska psychiczne w psychologii i psychopatologii.

W strukturze świata przeżyć autor wyróżnił 3 zasadnicze elementy, 1), ja, które stanowi punkt centralny, 2)granica oddzielająca świat wewnętrzny od zewnętrznego, 3)swoisty porządek przestrzenna-czasowy, wedle którego układają się przeżyciu.

Poprzez wspomnianą granicę odbywa się m i, ustroju ze światem zewnętrznym.

metamorfopsja, memmophopwu, objaw opisany przez Weizsaekera, polegający na zniekształceniu się obrazów w percepcji wzrokowej.

metamor (agnozja, metumophognois cwporulis, objaw opisany przez Seitelbergera (l 952), należy do zaburzeń schematu ciała i polega na doznawaniu przez chorego wrażenia, że całe ciało lub jego części zmieniają się pod względem wielkości, grubości lub ciężaru.

M. występuje w niektórych przypadkach schizofrenii, zaburzeniach psychicznych na podłożu zmian w*#u n. , w padaczce (n. metamor (agnostyczne).

metasymulacja: oznacza symulację, która wystąpiła po ustąpieniu psychozy reaktywnej i dowodzi chęci podtrzymywania przez pacjenta wygasłych już objawów chorobowych.

Jest przejawem postawy celowo-obronnej, np. w toczącej się sprawie karnej.

mikrografia: zaburzenia pisma wyrażające się w pisaniu coraz drobniejszymi literami.

Może być objawem zespołu pozapiramidowego, również w przebiegu poneuroleptycznego zespołu parki nsonoidalnego.

mitomania, lei błocka, kłamstwem DO (żlWlżl SIĘ.

Słownik terminologiczny SAS.

myWzmania, syn, kłamstwo patologiczne, preudwzgia wauuumcw, zespół fantazje urojeniowopodobne.

Skłonność do posługiwania się zmyśleniami, dla zaspokojenia własnego egocentryzmu.

U dzieci ma charakter przejściowy, u osób z cechami osobowości nieprawidłowej.

*ocze*sa*uis*e, **u***, *urna, *. *u.

mongolizm, mongoluidia-choroba (zespół)Dawna.

monofobia, mowzphobw: jedna z fobii oznaczająca lęk przed przebywaniem w samotności.

monoideizm, mowzideimuu: utrzymywanie się w psychice chorego jednej myśli (idei)przez krótszy lub dłuższy czas.

Objaw występuje w depresji, w zespołach urojeniowych, w niektórych przypadkach schizofrenii.

marta: objaw zbliżony do euforii, oznacza patologiczną skłonność do niewybrednych żartów, przeważnie treści seksualnej.

M. jest charakterystycznym objawem dla uszkodzenia nadoczodołowej części płatów czołowych i świadczy o zaburzeniach uczuciowości wyższej (występuje np. jako jeden z pierwszych objawów guza wewnątrzczaszkowego).

31-Psychiatria.

mutyzm, wumwue: zachowywanie uporczywego milczenia przy nie uszkodzonych ośrodkach mózgowych mowy.

Występuje jako składnik osłupienia (stuporu), również u dzieci neurotycznych (mutyzm wybiórczy albo selektywny).

mysofobia, myrzpwóic chorobliwa obawa przed zabrudzeniem, jedna z fobii, częsty objaw w nerwicy z natręctwami.

myślenia lepkość: objaw polegający na znacznym wydłużaniu toku wypowiedzi i trudności zmiany tematu wypowiedzi.

myślenia otamowanie, syn, zatamowanie myślenia, bloki myślowe: objaw typowy dla hipokinetycznej postaci zespołu katatonicznego, polega na wielokrotnym przerywaniu przez chorego wypowiedzi.

myślenia przyspieszenie, wcAwwewM: ilościowe przyspieszenie łuku myślenia i wypowiedzi.

Objaw typowy dla stanów hipomaniakalnych i maniakalnych, może wystąpić w zatruciach kofeiną, środkami psychostymulującymi.

myślenia rozkojarzenie: zaburzenia myślenia w zakresie jego struktury formalnej, polega na braku lub osłabieniu związków pomiędzy elementami poszczególnych wypowiedzi, prowadzący do zerwania ich więzi logicznej.

Jeden z objawów rozszczepienia struktury osobowości (w zakresie myślenia), jest też przejawem ambisentencji.

myślenia rozwlekłość, objaw polegujący na gnacie poczucia upływu czasu i znacznym wydłużaniu wypowiedzi.

Występuje typowo w zaburzeniach psychoorganicznych.

myślenie-spowolnienie: rudyzWrema: jest przejawem zaburzeń toku myślenia, występuje w sposób typowy w zespołach depresyjnych, katatonicznych, w otępieniu, w zespołach zaburzeń świadomości (np. w stanach pomrocznych).

myślenie-zahamowanie: jest ilościowym spotęgowaniem spowolnienia toku myślenia, może mu towarzyszyć zahamowanie mowy (mutyzm), utrzymywanie się jednego wątku myślenia (monoideizm).

Z m. występuje w psychozach reaktywnych (sytuacyjnych), schizofrenicznych (katatonia)i w depresjach.

myślenie dereistyczne s-dereizm.

myślenie katatymiczne--katatymia.

myślenie magiczne, syn, myślenie prelogiczne lub archaiczne: stanowi jedną z cech psychiki archaicznej i jest następstwem skłonności do rzutowania własnych emocji na zewnątrz.

Wiara w istnienie sił nadprzyrodzonych nasuwa człowiekowi pierwotnemu pomysł zjednywania sobie tych sił za pomocą modłów, zamawiań, uroków, tajemniczych obrzędów, talizmanów.

Cechy te można odnaleźć u ludzi współczesnych pod postacią przesądów i zabobonów (lęk przed cyfrą 13, , piątki złe początki, złe znaki, np. przebiegnięcie drogi przez czarnego kotak dochodzi też do głosu w nerwicach i psychozach, zwłaszcza w schizofrenii.

myślenie paralogiczne, syn, paralogie: przejaw rozszczepienia w sferze myśli u chorych na schizofrenię.

Por. --myślenia rozkojarzenie, myśli nadwartościowe-idee nadwartościowe.

napad padaczkowy: jest wyrazem gwałtownego i nadmiernego wyładowania komórek nerwowych w następstwie depolaryzacji błony komórkowej, towarzyszą mu wyładowania czynności bioelektrycznej neuronów, a także zróżnicowane objawy kliniczne: zaburzenia ruchowe, zmysłowe, przytomności i świadomości, emocjonalne, wegetatywne, intelektualne (poznawcze), a niekiedy kombinacje tych objawów.

napady dysmnestyczne: odmiana n. padaczkowych częściowych z objawami złożonymi, polegających na pojawianiu się złud pamięciowych (n. wspomnieniowe, np. typu dćja vu).

napady dystymiczne: odmiana napadów padaczkowych częściowych z objawami złożonymi, polegających na nagłej zmianie nastroju w kierunku dysforii, depresji, gniewu.

napady histeryczne 8 histeria.

napady marzeniowe, ang. dreamy states, poprawniej mówi się o stanach marzeniowychcharakterystycznych dla niektórych--n. padaczkowych pochodzących z płata skroniowego, w czasie których chory ma wrażenie, jak gdyby przeżywał marzenia senne.

Chudzi o współwystępowanie n. psychosensorycznych (zmysłowych)z jednoczesną jakościową zmianą świadomości.

napady psychogenne: rozmaite zjawiska napadowe w rodzaju drgawek, omdleń, hiperwentylacjiwywołane czynnikami reaktywnymi, najczęściej występują w--histerii.

napady psychomotoryczne, syn, n. psychoruchowe: n. padaczkowe częściowe z objawami złożonymi pod postacią napadowych automatyzmów ruchowych i zmienioną jakościowo świadomością typu zamroczeniowego.

napady psychosensoryczne: odmiana n. paduczkuwych częściowych z objawami prostymi lub złożonymi pod postacią napadowych zjawisk zmysłowych (napadowe zaburzeniu spostrzegania), syn, halucynoidy (M.

Jarosz).

napady skroniowe, syn, napady częściowe, związane z ogniskiem padaczkorodnymw płacie skroniowym.

napęd, niem.

Amńeb: oznacza jedną z podstawowych cech temperamentu, kturą można utożsamiać z aktywnością złożoną, spontanicznością, tempem procesów psychicznych ruchowych.

Napęd wiąże się z ogólnym poziomem aktywności*#u n. i zależy w znacznej mierze od aktywności układu siateczkowegu i funkcji podwzgurza, ale także od kory czołowej Fs zespuł czołowy).

Zaburzenia napędu stanowią częsty przejaw zaburzeń psychicznych.

narcyzm: skierowanie popędu i zainteresowań erotycznych do siebie samego.

Zdaniem ortodoksyjnych psychoanalityków stadium narcystyczne stanowi normalny etap rozwoju osobowości.

narkoanaliza: zabieg polegujący na obniżeniu u człowieka poziomu czuwania przy użyciu dożylnym środka narkotycznego (np. jednej z pochodnych kwasu barbiturowego)i prowadzenia w tym stanie badania lub przekazywania sugestii leczniczych.

Nie może być wykorzystywana w śledztwie ani do celów orzecznictwa sądowa-psychiatrycznego.

narkolepsja: zespół chorobowy charakteryzujący się napadami snu, przeważnie krótkotrwałymi.

N. mogą towarzyszyć objawy--katapleksji.

N. jest zespołem polietiologicznym, istnieje n. samoistna i objawowa.

narkomania, narcomawic przewlekłe nadużywanie silnie działających leków psychoakqwnych (np. oplątów, kokainy), prowadzące szybko do pełnej zależności.

nastrój, stan uczuciowy (emocjonalny)zabarwiający przez dłuższy czas psychikę, chociaż bywają nastroje krótkotrwałe.

W warunkach prawidłowych nastrój podlega wahaniom zależnym od czynników zewnętrznych i wewnętrznych.

Dobry nastrój jest odbiciem poczucia komfortu psychicznego.

N. jest składową temperamentu, stąd skłonność do określonych nastrojów bywa cechą charakterologiczną uwarunkowaną konstytucjonalnie (np. usubnicy z cechami cyklotymicznymi wykazują zmienność nastroju od lekko hipomaniakalnego do dyskretnie subdepresyjnego).

nastroju zaburzenia: wahania nastroju wykazują w warunkach fizjologicznych dużą skalę możliwości (np. n. pogodny, radosny, zrzędliwy, smutny itd).

W stanach chorobowych widuje się ilościowe spotęgowanie tych nastrojów, nie zawsze adekwatne do rzeczywistej sytuacji zewnętrznej czy wewnętrznej.

Zaburzenia n. występują w wielu stanach psychopatologicznych: w chorobach afektywnych (n. depresyjny lub maniakalny), w psychozach schizofrenicznych (n. obojętny, wesołkowaty, drażliwy), w zespołach psychoorganicznych (n. euforyczny, moriatyczny, dysforyczny, zobojętniały, apatyczny), w nerwicach (n. lękowy).

natcęctwa: myśli i wyobrażenia nasuwające się wbrew woli chorego prowadzące do działań natrętnych, -kompulsji.

Syn, obsesje, łac. wrcwmer.

negatywizm, negamismac objaw psychopatologiczny polegający na opornej postawie wobec poleceń i nakazów otoczenia.

Może się przejawiać w postaci czynnego przeciwstawiania się poleceniom-n. czynny, lub biernego oporu-n. bierny.

Występuje w stanach osłupienia, zwłaszcza w psychozach katatonicznych, ale również w zaburzeniach psychicznych na podłożu organicznym.

neologizmy, syn, slowotwory: tworzenie, przeważnie przez psychicznie chorych nowych, dotychczas nie istniejących i nieznanych słów.

nerwica: psychopodobne czynnościowe zaburzenia w sferze psychicznej, dotyczące zwłaszcza czynności emocjonalnych.

nerwica anankastyczna, syn, nerwica natręctw, n. z natręctwami--anankazm, zespół OJ'.

D.

nerwica hipochondryczna: termin oznacza, że w obrazie klinicznym nerwicy górują skargi hipochondryczne.

nerwica jatrogenna: nie chodzi o odrębny rodzaj nerwic, lecz o n. wywołaną urazem jatrogennym (-r jatropwogenia).

nerwica lękowa: odmiana nerwicy, w której objawem górującym jest lęk sytuacyjny (fobia).

nerwica narządowa: nie chodzi o umiejscowienie nerwicy w narządzie, jako błędne należy uznać terminy "nerwica serca", , nerwica żołądka"itp.

Chodzi o psychopodobne zaburzenia somatyczne-choroby psychosomatyczne, nerwica natręctw, syn, n. z natręctwami, n. anankastyczna.

nerwica pitiatyczna, syn, nerwica histeryczna s histeria.

nerwice pourazowe, urazowe, wypadkowe, wzwwvew yomrwmwtcue, odczyny nerwicowe stanowiące odpowiedź na przeżycia związane z wypadkiem połączonym z urazami ciała.

Najczęściej chudzi o reakcje histeryczne.

nerwice roszczeniowe, syn, odszkodowawcze, rentowe, wewwrer reccwzemwzriae.

Zachowania związane z wypadkiem (e-n. pourazowe), których celem, może nie uświadomionym, jest chęć uzyskania materialnego zadośćuczynienia za doznany uszczerbek na zdrowiu.

Niektórzy kwestionują słuszność zaliczania tych zjawisk do nerwic i skłonni są raczej mówić o świadomej postawie agrawacyjnej.

nerwice ruchowe, wewwrer mowiwe: zaburzenia ruchowe polegające na ruchach mimowolnych niekturych grup mięśniowych.

Zalicza się tutaj tiki, jąkanie, drżenia, kurcz pisarski itp. nerwica wegetatywna: termin coraz rzadziej stosowany, gdyż w każdej nerwicy występują zaburzenia wegetatywne jako przejaw silnych emocji.

nerwice wojenne, frontowe: są to odczyny nerwicowe zróżnicowane pod względem obrazu klinicznego, występujące podczas działań wojennych jaku reakcja na bezpośrednie zaZTOZCOlC.

neurastenia, newwmcmu: jedna z odmian nerwic.

Termin wychodzący stopniowo z użycia, na przykład nie występuje w niektórych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych.

Wyróżnia się lwie postacie-hipersteniczną: wzmożona pobudliwość, zaburzenia snu, uczucie ciągłego napięcia i rozdrażnienia, i hiposteniczną, w której góruje znużenie, męczliwuić, osłabienie funkcji pamięciowych, s także występują liczne dolegliwości hipochondryczne.

neuroobrazowanie mózgu: nowoczesne metody neuroradiolugiczne pozwalające oceniać strukturę, a niekiedy również funkcję mózgu: tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (MRI), emisyjna tomografia komputerowa (ECAT)itd. neuroleptyk s lek przeciwpsychotyczny o zróżnicowanej budowie chemicznej.

niedorozwój umysłowy, syn, oligofrenii: nazwa zalecana przez WHO-upośledzenie urny s (owe, niepamięć 8 amnezja.

niepamięć śródczesnautraty przytomności, np wa jest przykładem n.

Słownik terminologiczny 549.

śrólczasuwa, dmnewa cwqgrwda tre (rap vycWwicd), obejmuje okres, śpiączki lub jakościowych zaburzeń świadomości.

Luka pamięcicśródczasowej.

niepamięć następcza (następowa), cwmeria wmerwgrwdu: obejmuje zdarzenia po odzyskaniu przytomności lub ustąpieniu jakościowych zaburzeń świadomości, jest objawem o dużym znaczeniu rozpoznawczym, zwłaszcza w orzecznictwie sądowa-lekarskim.

Występuje nie tylko w stanach psychopatologicznych (np. po przeminięciu psychozy zamroczeniowej), może być wywołana przez znacznie nasilony stan afektywny.

niepamięć wsteczna, wmwewa nwwgrwc obejmuje zdarzenia poprzedzające utratę przytomności lub wystąpienie jakościowych zaburzeń świadomości, jest objawem u dużym znaczeniu rozpoznawczym, zwłaszcza w orzecznictwie sądowa-psychiatrycznym.

niepoczytalność: niemożnosć przypisywania sprawcy czynu zabronionego przez ustawę karną jako czynu zawinionego.

N. jest pojęciem prawnym, a nie psychiatrycznym.

W polskim kodeksie karnym zagadnienie niepoczytalności i poczytalności ograniczonej reguluje art. 31 kk.

nietolerancja alkoholowa: złe znoszenie napojów alkoholowych.

NLa, może być cechą osobniczą, wrodzoną.

Nabyła n#a, jest często wyrazem organicznego uszkodzenia mózgu (jako cecha trwała), zdarzają się okresowe stany rLa, lub obniżonej tolerancji na alkohol wywołane przejściowymi okolicznościami, jak np. wyczerpanie, wygłodzenie, rekonwalescencja po przebyciu chorób somatycznych, długotrwały stres, leki.

NLa, jest cechą typową dla schyłkowych postaci uzależnienia alkoholowego (alkoholizm przewlekły).

nikotynizm, mczmnmuo: przewlekle używanie tytoniu w postaci wąchania (tabaka), żucia lub palenia (papierosy, cygara, fajka)prowadzące do uzależnienia psychicznego, rzadziej biologicznego.

Daje następstwa somatyczne w postaci przewlekłego nieżytu dróg oddechowych i pokarmowych, podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, dolegliwości anginoidalnych (skurcz naczyń wieńcowych).

Usposabia do chorób nowotworowych (rak płuc).

nimfomania, wmmńomunia: stan pobudzenia erotycznego u kobiet, połączony z dążeniem do wyżycia się we współżyciu seksualnym.

gormzWwmcw s leki normotymiczne.

nozofobia, womphwim jedna z fobii polegająca na natrętnie utrzymującej się obawie przed zachorowaniem na określoną chorobę.

Występuje często w nerwicy natręctw, bywa połączona z-bakteriofobią, skłania chorego do podejmowania działań zapobiegawczych np. -abluwmanii.

wyctophobia-chorobliwa obawa, lęk przed ciemnościami, jedna z fobii.

objaw Argylla Robertsona, syn, odruchowa sztywność źrenic: polega na braku odruchu źrenicy na światło, bezpośredniego i konsensualnego, przy zachowanym odruchu na zbieżność i nastawność (akomodacja).

objaw AschaTenburga: objaw świadczący o podatności na sugestię lekarza polegający na tym, że chory w stanie psychozy (majaczenie drżenne, omamica alkoholowa)rozmawia przez telefon wyłączony z sieci lub wyimaginowany.

objaw Capgrasa: występuje w schizofrenii paranoidalnej i w stanach demencji, polega na mylnym rozpoznawaniu osób z otoczenia, traktowaniu osób obcych jako bliskich przyjaciół lub krewnych, względnie przeciwnie-na traktowaniu krewnych i przyjaciół jako osób zupełnie obcych.

objaw fantomu: objaw polegujący na odczuwaniu amputowanej części ciała (bóle fantomowe).

objaw, kręcenia pigułek: jest wyrazem drżenia pozapiramidowegu i w sposub typowy występuje w chorobie Parkmsona, w zespołach parkinsonoidalnych, a także u chorych z majaczeniem drżennym.

objaw, liczenia pieniędzy': ruchy przypominające liczenie pieniędzy obserwowane u chorych z majaczeniem drżennyrn.

objaw, lustra: objaw spotykany we wczesnych stadiach schizofrenii, kiedy chorzy mają poczucie zachodzących w nich zmian uzewnętrzniających się w wyrazie twarzy i stąd często przeglądają się w lustrze-dysnwrfofobia.

Chorzy w stanach głębokiego otępienia nie rozpoznają siebie w lustrze i prowadzą dialog ze swym odbiciem jak z obcą osobą.

objaw Mangana: objaw typowy dla niektórych postaci majaczenia (dejman), np. kokainowego, polegający na odczuwaniu na skórze obecności świerzbowców, owadów, bakterii (omamy czuciowe)lub halucynowaniu wzrokowym drobnych owadów-tzw. robaczki kokainowe.

objaw, nawlekania nitki' (lub "nawijania nitki'): zasugerowane przez badającego lekarza ruchy nawlekania nie istniejącej nitki do nie istniejącej igły lub nawijanie jej na palec u chorych z majaczeniem drżennym (wyraz wzmożonej podatności na sugestię).

objaw płyty gramofonowej: wyraz perseweracji lub iteracji u chorych z głębokimi cechami otępienia intelektualnego, polegujący na wielokrotnym (nieraz bezustannym)powtarzaniu tego samego słowa, zdania lub jego części.

objaw sobowtóra: objaw z grupy zaburzeń schematu ciała, opisany po raz pierwszy przez Antena w 1893 r. , występuje w przebiegu zespołu anozognozji Antena i Babińskiego, przeważnie u chorych z lewostronnym porażeniem.

Pacjenci nie spostrzegają tego stanu, natomiast przeżywają halucynacyjnie leżącego obok nich sobowtóra, który byłby jak gdyby produktem regeneracji imaginacyjnej po (schematu ciała usuniętego ze świadomości na drodze, autoamputacji".

O, s. występuje również w niektórych psychozach, np. schizofrenii, parafrenii, w zespołach zaburzeń świadomości-u tych chorych ma charakter raczej zjawiska urojcniuwego e heautoskopia.

objaw Veraguta: występuje w ciężkich postaciach depresji i polega na uniesieniu środkowej części brwi i fałdu górnej powieki przy równoczesnym obniżeniu zewnętrznej części brwi.

Powoduje to zarys trójkątny (fałd Veraguta)i nadaje twarzy bolesny wyraz TIDUCZOV.

objaw zbędnych wspomnień: opisany przez Jana Mazurkiewicza, polegujący na wtrącaniu do rozmowy dawnych wspomnień, które chory relacjonuje beznamiętnym tonem przy pełnym poczuciu, że chodzi o przeżycia dawne.

Treść wypowiedzi nie musi zawierać elementów patologicznych, ale ich zbędność w toku rozmowy jest zjawiskiem nieprawidłowym.

(Xz w. występuje w luźnych stanach psychopatologicznych, najczęściej w schizofrenii.

objawy osiowe, syn, -objawy podstawowe (np. negatywne w schizofrenii), o, wiodące: termin stosowany głównie w psychozach endogennych, oznacza podstawowy element obrazu klinicznego danej choroby.

objawy pierwszorzędowe schizofrenik grupa objawów wyróżniona przez Kurta Schneidera, której ze względu na wartość rozpoznawczą w schizofrenii nadano nazwę objawów pierwszorzędcwych (patugnomonicznych).

Zalicza się tutaj objawy: ugłośnienia myśli, głosy (omamy)dyskutujące z myślami chorego, głosy komentujące zachowanie pacjenta, doznania oddziaływania z zewnątrz na ustrój chorego, odciąganie i nasyłanie myśli, rozprzestrzenianie myśli, narzucanie uczuć, działań i woli, urojeniuwa interpretacja praw id (owych spostrzeżeń.

objawy podstawowe schizofrenii, syn, objawy osiowe lub negatywne: składają się na nie takie objawy, jak: autyzm, dereizm, paratymia, paramimia, ambiwalencja, ambisentencja, ambitendencja, zblednięcia uczuciowe.

obłęd alkoholowy (zazdrości), zarmziu aleoWolica, imidiua, syn, alkoholowy zespół Otella, obłęd opilczy.

Urojenia zazdrości i niewierności małżeńskiej u alkoholika.

obłęd pasożytniczy-halucynoza dotykowa przewlekła.

obłęd udzielony, paranoja indacta, wggewa, folie a deuX-indukowane psychozy.

obmdilmio s stan pomruczny, zamroczeniuwy, jedna z psychoz z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

4 KCJ 3, -zespół obsesyjna-kompulsyjny, z ang. obsessive-compulsive disorder.

uchlofobia: jedna z fobii, oznacza chorobliwy lęk przed tłumem i przebywaniem w miejscach publicznych.

oligofrenia s upośledzenie umysłowe.

omamica alkoholowa-halucynoza alkoholowa.

omamy s halucynacje, Adlacimmower patologiczne postrzeganie przedmiotów, które nie znajdują się w polu percepcji, połączone z silnym przekonaniem ich realizmu (sąd realizujący)i rzutowaniem źródła na zewnątrz (np. w omamach słuchowych głos dochodzi zza ściany, spod podłogi itp).

Dzieli się je na elementarne, proste i złożone, a ponadto według zmysłów.

omamy autoskopowe, autoskopiczne e 8 objaw sobowtóra.

omamy cenestetyczne 8 omamy czucia ustrojowego (enteroceptywne).

omamy czucia ustrojowego (enteroceptywne), zaburzenia postrzegania natury czuciowej dotyczące narządów wewnętrznych, np. chory czuje, że gnije mu wątroba, obumierają narządy.

Objaw typowy dla niekturych psychoz schizofrenicznych i depresji.

omamy dotykowe, Adlacinmiowcr tacmer patologiczne doznania czuciowe, bez działania bodźców na receptory czucia powierzchniowego, którym towarzyszy sąd realizujący, czyli głębokie poczucie rzeczywistości doznań.

Polegają na odczuwaniu wrażenia łażenia owadów po skórze lub drążących w skórze, dotykania lub działania prądu, przypalania różnych części ciała, np. okolicy narządów płciowych.

Występują w psychozach z zaburzeniami świadomości (majaczenia), halucynozach, psychozach paranoidalnych (schizofrenicznych).

omamy hipnagogiczne: fizjologiczne zjawiska wzrokowe lub słuchowe, występujące tuż przed zaśnięciem.

omamy hipnopompiczne, syn, rozbudzeniowe: pojawiają się w fazie budzenia się przed całkowitym ustąpieniem snu u ludzi zdrowych, zjawiska te w pewnych granicach podlegają świadomej ingerencji, np. życzeniowemu spełnieniu czynności przez osoby śnione.

omamy imperatywne: omamy słuchowe zawierające polecenia, nakazy, rozkazy: występują w psychozach paranoidalnych.

omamy pamięciowe, zjawiska psychopatologiczne polegające na tworzeniu wspomnień (rzekomych wyobrażeń odtwórczych), które nie odpowiadają obiektywnym zdarzeniom.

Objaw występuje w wielu psychozach.

omamy psychiczne, chorzy odczuwają nasyłanie lub odciąganie myśli w różny sposób tłumacząc to zjawisku (hipnoza, telepatia, maszyny do czytania myśli, lasery itp).

omamy rzekome, pscudohalucynacje: spostrzeżenia (lub myśli)powstające bez bodżcuwz zewnątrz, nie mają cech obiektywnej rzeczywistości, lecz cechy wyobrażeń zlokalizowanych w przestrzeni wewnętrznej i odczuwane jako obce, narzucone z zewnątrz doznania (, głosy w głowie').

omamy słuchowe, Adlacimmower wcwmcue: zaburzenia spostrzegania, u podłoża kturychleżą prawdopodobnie różne mechanizmy patofizjologiczne.

Cts, mogą mieć charakter zjawisk prostych: trzaski, hałasy, pukania (acousmata)lub dźwięki (phnnemwa)oraz złożonych: głosy ludzkie, zwierzęce, muzyka itd. omamy smakowe, hallacinmiones gushuoriue: zaburzenia spostrzegania przejawiające się w odczuwaniu smaku substancji nie działających w danym momencie na receptory smakowe.

omamy węchowe, hwllucimmowes oWwcwwiue: zaburzenia spostrzegania wyrażające się w odczuwaniu zapachów (np. gazów)bez oddziaływania w danej chwili bodźców zewnętrznych na receptur węchowy.

omamy wzrokowe, Aw (aciwwioww wuu (er, duża grupa zsburzeń spostrzeganiu, które polegują na zwidywaniu przedmiotów, postaci ludzkich i zwierzęcych, bez działania realnych bodźców na nsrząd wzroku.

Występują typowo w majaczeniu (we/iriwm), a także w e-halucynozie wzrokowej.

oniomania: chorobliwa rozrzutność, dokonywanie nadmiernych zakupów przekraczających materialne możliwości chorego.

Często występuje w stanach maniakalnych.

oniryczny stan, syn, stan unejroidalny, snopodubny.

Zespół zaburzeń jakościowych świadomości o charakterze mieszanym: majaczeniowu-zamroczeniuwym.

osłupienie, mmw: stan całkowitego lub częściowego zahamowania ruchów dowolnych z mutyzmcm, negatywizmem, z odmawianiem przyjmowania pokarmów, 0, występuje w zespole katatonicznym, depresyjnym, w psychozach reaktywnych, w histerii, w katalepsji.

osobowość, perwwwiwr: podstawowe pojęcie w psychologii, definiowane w wieloraki sposób.

Z punktu widzeniu systemowego o, można określić jako centralny system regulujący zachowanie człowieka.

osobowość nieprawidłowa: termin używany obecnie w miejsce 8, psychopatii".

Podstawową cechą (według Cleckleya)o, n. jest słabość uczuć złożonych, co prowadzi do: braku trwałych związków uczuciowych, niezdolności dc przewidywania skutkćw swojego postępowania i wyciągania wniosków z dotychczasowych negatywnych doświadczeń.

Właściwości te prowadzą do różnych następstw w funkcjonowaniu jednostki.

osobowość mnoga: rzadkie zaburzenie dysocjacyjne konwersyjne, histeryczne), polegające na pojawianiu się u jednej osoby dwóch lub więcej odrębnych osobowości.

otępienie, dzmemia.

Ma wielorakie znaczenie: albo oznacza objaw polegający na obniżeniu sprawności funkcji intelektualnych, albo otępienie uczuciowe, dememiw wyeviuw, zaburzenia ilościowe modulacji uczuć, obniżenie uczuć wyższych połączone ze zobojętnieniem uczuciowym.

Wspżłcześnie o, oznacza zespół zaburzeń funkcji poznawczych.

overinclusion, ang. termin wprowadzony przez Camerona, nie ma polskiego zdpuwiednika.

Oznacza nadmierne rozszerzenie zakresu pojęć i włączanie w zakres jednego pojęcia wielu innych, prowadzące lu zatarcia granic pomiędzy pojęciami.

Objaw zaliczany do zaburzeń myślenia pojęciowego w schizofrenii.

padaczka, epilepsja, syn, choroba św.

Walentego, wielka choroba, monus comitalir, morbus sucer, morbus demoniucus, morbus cuducus, morbus dwinus.

Nie istnieje jemusisunuzologiczna a tej nazwie.

P. jest przeważnie zespołem polietiologicznym i polega na powtarzaniu się napadów padaczkowych.

padaczka objawowa, em (epm wwqytmutica: oznacza zespół wywołany aktualnie toczącą się sprawą chorobową, np. guzem mózgu, zatruciem, miażdżycą naczyń mózgowych itp. padaczka ogniskowa, dawna nazwa, obecnie: p. częściowa: oznacza, iż ognisku padaczkorodneznajduje się w korze, gdzie zapoczątkowany bywa napad z objawami prostymi i złożonymi.

padaczka resztkowa, syn, rczydualna, epi (epww rzwiaaalb.

W odróżnieniu od p. objawowej, chodzi o p. , która jest następstwem jakiejś przebytej sprawy chorobowej (zapalenia mózgu, urazu okołoporodowego, operowanego przed łaty guza mózgu itd).

pwMczKa swwńsww, epilepsja idioputhicu, t. essentialis, e, genuina, e, cryptogenes, czyWp, c nieznanej etiologii.

padaczka telewizyjna, nie chodzi o jakąś odrębną postać p. , lecz o występowanie napadów padaczkowych w czasie oglądania telewizji pud wpływem przerywanych bodźców świetlnych (efekt suzboskopowy), działających aktywująca, prowokująco.

palimpsest alkoholowy: rodzaj zaburzeń pamięci (niepamięci, amnezji)w przebiegu uzależnienia alkoholowego.

Przejawia się tym, że nawet po małych dawkach alkoholu, nie powodujących wyraźnych cech upojenia, pozostiją różnego rodzaju luki pamięciowe z okresu picia.

Zdaniem wielu auwruw p a, świadczy o wybiórczym uszkodzeniu niektórych struktur mózgu.

parafonia, purmWomu: chorobliwa zmiana głosu.

Spoem w 1963 r. użył tego terminu na oznaczenie zaburzeń modulacji głosu u chorych na schizofrenię, będących wyrazem niedustoscwania uczuciowego (paratymii).

paragnomen: objaw opisany przez E.

Brzezickiegu, polega na wykonaniu przez chorego na schizofrenię jakiegoś niezwykłego, nieoczekiwanego i nieprzewidzianego działania, np. skoku przez okno.

para (ysis progressird, porażenie postępujące: zespół otępiejmy w przebiegu przewlekłego kilowego zapalenia mózgu z typowym obrazem psychopatologicznym, neurologicznym i zmianami swoistymi we krwi oraz płynie mózgowa-rdzeniowym.

paramimia: zaburzenia ekspresji mimicznej w następstwie--parwymii: jeden z objawów rozszczepienia struktury osobowości u chorych na schizofrenię.

paranoiczny zespól--zespół paranoiczny, paranoidalny zespół-zespół paranoidalny.

paranoja, pwmoia, syn, obłęd: przewlekła psychoza cechująca się usystematyzowanymi urojeniami i innymi objawami psychopatologicznymi (np. zaburzeniami afektu, złudami pamięciowymi, monoideizmem itd. )przy nienaruszonej strukturze osobowości.

Odróżnia się paranoję prawdziwą, endogenną od zespołów albo reakcji paranoicznych.

P. występuje w postaci obłędu prześladowczego (p. perrecuom)i ksobnego (p. wenwiw).

Liczba reakcji p. jest znacznie większa,np. obłęd zazdrości,pieniaczy,hipochondryczny itd. paratymia,zarmwic jakościowe zaburzenia sfery uczuciowej polegujące na niedostusowaniureakcji uczuciowej do treści wypowiedzi.

P. świadczy o rozszczepieniu struktury osobowości w psychozach schizofrenicznych.

parkinsonizm,zespul Parkinsona,parkinsonuid: z,parkinsuniczny: --z,hipertoniczna-hiperkinctyczny: zespół objawów pozapiramidowych przypominający eh.

Parkinsona,wywołany różnymi czynnikami etiologicznymi (zapalenie mózgu,uraz czaszkowa-mózgowy,miażdżyca naczyń mózgowych,leki psychotropowe: neuroleptyki),powodującymi trwałe lub odwracalne blokowanie przekażnictwa dopaminergicznego w systemie nigrosmwalnym.

Typowe objawy: zubożenie ruchowe ze spowulnieniem,zubożenie mimiki (Wyomimiw,amimio),wzmożenie napięcia mięśniowego,brak współruchów kończyn przy chodzeniu,rzadkie mruganie powiek,objaw koła zębatego przy zginaniu kończyn,wygóruwanie odruchów,drżenie symetryczne lub jednostronne kończyn górnych i głowy,chód drobnymi krokami z pochyleniem do przodu,propulsja,lateropulsja,re (repulsja,wyraźne objawy wegetatywne: potliwość,ślinotok,łojotok,zaburzenia mowy z pwilaliąi logoklonią.

W niektórych postaciach parkinsonizmu (pozapalnym)zaburzenia psychiczne-spowolnienie psychoruchowe,objawy nępienno-charakteropatyczne.

pareidulie: złudzenia powstujące w prawidłowych warunkach w trakcie wpatrywania się w chmury, w plamy testu Rorschacha, w zarysy murów lub kulon drzew i dostrzeganiu w nich twarzy i postaci ludzkich lub zwierzęcych, przy pełnym poczuciu nierzeczywistego ich charakteru.

pmzr wzc (wmws, strach nocny: napady strachu nocnego głównie u dzieci.

Dziecko budzi się nagle ze snu z wyraźnie zmienioną świadomością, z zupełną dezorientacją, często z krzykiem wyrażającym lęk, z trudem daje się uspokoić, zasypia i rano zdarzenie to pokryte jest całkowitą niepamięcią.

Grupa zaburzeń niejednolitych pod względem etiopatogenetycznym.

*#n. może być cechą nerwicową, następstwem niedoboru glukozy u dzieci w ciągu dnia nadruchliwych, zdarzają się przypadki z tłem padaczkowym.

perseweracja, pzrrewrwio: udzielanie na różne pytania stale tej samej odpowiedzi albo powtarzanie stereotypowe słów i zdań.

Stosunkowa częsty objaw psychopatologiczny w psychozach, upośledzeniu umysłowym i zespołach psychoorganicznych.

pWWsiqmo (ja, chorobliwa obawa: jedna z lubił, oznacza lęk przed zarażeniem się lub zachorowaniem na gruźlicę.

mawómwr s afonia-apsytyria--histeria.

piromania, ywwumw: jedna z form działania popędowego, która polega na chorobliwym zamiłowaniu do podpalania lub przyglądania się pożarom.

pitialyzm, ywWaiwwr-histeria.

placebo: oznacza farmakologicznie obojętną substancję, która zewnętrznie jest identyczna z lekiem czynnym: używa się p. lu oceny leków w tzw. próbie podwójnie ślepej w celu wyeliminowania czynników nieswoistych, np. sugestii (tzw. efekt placebo).

pląsawica Huntinutona, choroba Humingwna, pląsawica przewlekła.

Uwarunkowana genetycznie, przekazywana jako cecha dominująca autsomalna, zwyrodnieniowa choroba ou n. , która dotyczy przede wszystkim jąder podstawy i kory mózgu.

Występuje najczęściej ukoiu 35, -45. cz.

Na obraz kliniczny składają się: postępujące otępienie i ruchy pląsawicze.

poczytalność: zachowana w chwili czynu przestępczego zdolność rozpoznswams legł znaczenia i zdolność kierowaniu swoim postępowaniem.

Winnym, w polskim prawie karnym, można uznać sprawcę tylko wtedy, gdy w chwili dokonania czynu karalnego by (poczytalny-niepoczytalność.

poczytalność ograniczona--niepoczytalność, w polskim prawie karnym o p o, mówi art. 31 kk.

poduszka katatoniczna, p. powietrzna: objaw polegający na utrzymaniu głowy w pozycji wzniesionej ponad poduszkę, świadczy o wzmożonej podatności na sugestię (automatyzm nakazowy), występuje w stanach osłupienia katatonicznego lub kataleptycznego.

poNphdgia s bulimia.

pomroczne stany, stany pomroczne, zespoły zamroczemowe, łac. mmu wbmdiluwrii: psychozy z jakościowymi zaburzeniami świadomości, w których dochodzi do naprzemiennegorozdwojenia osobowości, np. w jasnym stanie pomrocznym.

poradnia zdrowia psychicznego, PZP: jednostka organizacyjna lecznictwa otwartego w ramach psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce.

PZP w zespołach opieki zdrowotnej (/02)wchodzą w zakres lecznictwa specjalistycznego.

Do zadań PZP należy: udzielanie wysoko kwalifikowanych świadczeń leczniczych ludności zamieszkałej w rejonie działania poradni, konsultacje na rzecz innych jednostek służby zdrowia, orzecznictwo, opieka czynna w ramach wspu (pracy z odpowiednim oddziałem subrejonowym szpitala psychiatrycznego, opieka środowiskowa.

poradnia odwykowa: jednostka organizacyjna lecznictwa otwartego w Polsce wchodząca w skład zespołów opieki zdrowotnej.

Do zadań p o, należy działalność profilaktyczna, lecznicza i pomoc socjalna osobom uzależnionym od alkoholu zamieszkałym w określonym rejonie.

Ponadto działają Wojewódzkie Przychodnie Odwykowe, spełniające rolę nadrzędną i konsultacyjną w stosunku do po.

porażenie postępujące-8 pumhsr pmgrewm.

powikłanie, czmpWczmo: pogorszenie się stanu zdrowia wywołane przez dołączenie się do pierwotnego zespołu chorobowego nowych objawów.

P. można podzielić na: przypadkowe (c, wiwcidewmwb), wskutek ilościowego rozszerzania się sprawy chorobowej (eargwńzywwmtuhw), wskutek jakościowego rozszerzenia się sprawy (elwwmo ywulitmuw)i powikłanie etioep (genetyczne (c, eacywgeweicw)-teoria etioepigenezy (nakładanie się jednego czynnika etiologicznego na drugi).

predyspozycja, predbzoito: skłonność lub podatność na uleganie określonym chorobom psychicznym lub fizycznym.

Może chodzić u skłonność genetyczną, konstytucjonalną lub nabyła w ontogenezie.

próba ortostatyczna Schellonga: służy do oceny układu wegetatywnego.

W psychiatrii stosuje się uproszczoną jej wersję, polegającą na kilkakrotnych pomiarach ciśnienia krwi (w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i ewentualnie po wysiłku)u pacjentów leczonych.

niektórymi lekami psychotropowymi.

Wynik pomiaru (przebieg krzywej)upoważnia lekarza do uruchamiania choregu lub pozostawiania go w łóżku po zażyciu leku.

próba Forrestów: orientacyjna, prosta próba jakościowa pozwalająca określić, czy pacjent zażywa neuroleptyki (zwłaszcza pochodne fenotiazyny), lu próbki moczu dodaje się odczynnik skladwący się z czterech części 10%kwasu siarkowego i jednej części 5%chlorku żelszowego.

Po wymieszaniu odczytuje się wynik reakcji barwnej, 8, 8. nie może zastąpić badania poziomu leku we krwi.

przedstarcze psychozy-psychozy przedstarcze.

psychastenia, yuychwoemw: termin dzisiaj nie stosowany, obejmował nerwice o różnym obrazie klinicznym, przede wszystkim nerwicę nauęctw.

psychiatria antropologiczna: kierunek psychiatrii oparty na egzystencjalizmie i czerpiący podstawy teoretyczne z fenomenologii.

Egzystencjalizm odrzuca dualizm padmin-przedmiot, prycWc-*zmw uraz determinizm i zakłada pierwotność egzystencji (istnienia)w stosunku do esencji (istny, bytu).

psychiatria konsultacyjna: dział psychiatrii klinicznej zajmujący się rozpoznawaniem, leczeniem i działaniami zapobiegawczymi w stosunku do zaburzeń psychicznych u chorych leczonych poza instytucjami psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

psychiatria kulturowa: dział psychiatrii zajmujący się zależnością objawów chorób psychicznych ud czynnikuw kulturowych-psychiatria transkulturowa.

psychiatria przemysłowa: dział psychiatrii obejmujący całokształt problematyki ochrony zdrowia psychicznego osób zatrudnionych w przemyśle (profilaktyka, leczenie skutkżwwszelkich szkodliwości działających na ludzi oraz ich rehabilitacja, psychologia i psychopatologia pracy, organizacja oraz nadzór nad zakładami i miejscami pracy chronionej, orzecznictwo o przydatności do określonych zawodów, działalność naukowo-badawcza).

psychiatria sądowa, dział psychiatrii stanowiący pomost między naukami biologicznymi a naukami normatywnymi, zajmujący się całokształtem zagadnień związanych z orzecznictwem na użytek wymiaru sprawiedliwości.

psychiatria społeczna: duża gałąź psychiatrii zajmująca się wpływem warunków środowiskowych na powstawanie, objawy i przebieg chorób psychicznych, a także epidemiologią psych i atryczną.

psychiatria środowiskowa zorganizowany system pomocy psychiatrycznej dla mieszkańców określonego regionu, obejmujący zarawno instytucje medyczne, jak i komunalne, administrację, organizacje polityczne, społeczne i religijne, dążący do uruchomienia wszystkich możliwości tkwiących w regionie dla realizacji założonych celów (profilaktyka, leczenie, rehabilitacja, pomoc socjalna), *#i, realizuje w praktyce zasadę, że pomoc psychiatryczna we wszelkich formach odbywa się w środowisku pacjenta i przy aktywnym udziale środowiska.

psychiatria transkulturowa: dział psychiatrii zajmujący się badaniami porównawczymi między różnymi krajami pod kątem różnic w zależności symptmatyki zaburzeń psychicznych od wpływów kulturowych, s Psychiatria kulturowa.

psychiatria wojskowa, p. wojenna: całokształt zagadnień ochrony zdrowia psychicznego na użytek armii w czasie pokoju, jak również podczas wojny.

psychoanaliza, syn, psychologia głębi: kierunek psychologii stworzony przez 2.

Freuda, zakładający istnienie zjawisk psychicznych nieświadomych, w tym nieświadomych motywów działania.

P. z punktu widzenia klinicznu-praktycznego jest nie tylko metodą badania, ale też jedną z metod psychoterapii.

psychobiologia: kierunek psychiatrii stworzony w USA przez Adolfa Meyera, podkreślający współudział w patogenezie chorób psychicznych czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych, wyraźnie jednak preferujący psychu-i socjogenezę zaburzeń psychicznych.

psychochirurgia: oznacza leczenie zaburzeń psychicznych metodami chirurgicznymi.

P. w klasycznym wydaniu (wprowadzona pod koniec lat trzydziestych)nie jest już stosowana.

Obecnie przeprowadza się niekiedy zabiegi stereotakqczne w wybranych jednostkach chorobowych.

psychodrama: jedna z technik psychoterapii, wprowadzona przez Mureno, stosująca rodzaj improwizacji teatralnej, w czasie której pacjent odgrywa scenki z własnego życia, ujawniając tłumione konflikty i inne emocje.

psychofizjologia, nauka badająca biologiczne (fizjologiczne)determinanty zachowania człowieka i związki między czynnościami psychicznymi a stanem somatycznym.

psychologia lekarska: dział psychologii zajmujący się całokształtem problematyki psychologicznej w relacjach lekarz-pacjent, psychologicznych mechanizmów zachowania się człowieka chorego, zastosowania psychologii do różnych dziedzin medycyny.

psychopatia, syn, zaburzenia osobowości, osobowość nieprawidłowa: oznacza odchylenia w zakresie charakteru, temperamentu i życia popędowego, nie osiągające rozmiarów psychozy, zdeterminowane czynnikami dziedziczna-konstytucjonalnymi.

Termin, ze względu na wydźwięk pejoratywny, jest stopniowo eliminowany z psychiatrii.

psychoterapia: lecznicze oddziaływanie środkami psychologicznymi, dysponujące różnymi metodami i technikami w zależności od podstaw teoretycznych, a także celów terapii.

psychoza: zgodnie ze starszą definicją WHO OCD-9)jest zaburzeniem psychicznym w poważnym stopniu ograniczającym wgląd, zdolność radzenia sobie ze zwykłymi wymaganiami życia lub utrzymania właściwego kontaktu z rzeczywistością.

Należy dodać, że w odróżnieniu od--nerwic, w psychozach mamy do czynienia z jakościowymi zaburzeniami psychicznymi: jakościowe zaburzenia osobowzści, świadomości, myślenia, spostrzegania, życia uczuciowego itd.

W obecnej klasyfikacji ICD-10 nie występuje podział na psychozy i nerwice.

psychozy endogenne: grupa zaburzeń psychicznych o etiologii nieznanej, ktżm hipotetycznie wiązana jest z występowaniem wrodzonych (prawdopodobnie genetycznych)defektów czynności o u n. pochodzenia metabolicznego-endogenia.

psychoza Korsakowa, alkoholowy zespół amnestyczny Korsakowa: rozwija się w przebiegu przewlekłego alkoholizmu jako następstwo zaburzeń metabolicznych o etiologii toksycznu-niedoborowej (witamin), bywa zejściem majaczenia drżennego, z punktu widzenia obrazu klinicznego chudzi o zespół otępienny z lukami pamięciowymi wypełnionymi kunfabukcj am i.

psychoza maniakalna-depresyjna-choroba afektywna dwubiegunowa.

psychozy objawowe, zxwWorew wwnptmwtiwe, p. egzogenne, p. somwogenne: wszystkie zespoły psychotyczne będące powikłaniem chorób somatycznych (eh, poszczególnych narządów i układów, eh, zakaźnych, zatruć, urazów itd.

Termin p. objawowe jest nieścisły, gdyż psychoza nie jest swoistym objawem choroby, lecz jej nieswoistym powikłaniem, poprawniejsze określenie-p. somatogenne.

psychozy przedstarcze, mcwer zmzrcm (er: nie stanowią jednolitej grupy chorub pod względem nozologicznym.

Zalicza się tutaj eh.

Fioka i eh.

Alzheimera.

Określenie, psychoza"nie jest w tym wypadku ścisłe, gdyż chodzi raczej o zespoły otępienne.

psychoza schizoafekiywna: termin wprowadzony przez Kasanina (19331, oznaczający psychozy o obrazie mieszanym, tj. łączącym objawy z kręgu schizofrenii i cherub afektywnych.

Obecnie p s. uważa się za grupę psychoz niehomogenną.

psychozy schizofrenoidalne (zaburzenia typu schizofrenii, schizotypowe): termin niepoprawny filologicznie, p. schizofrenopodobne (rusycyzm), oznacza występowanie zespołów schizofrenicznych (katatonicznych, paranoidalnych i hebefrenicznych)na podłożu nieswoistym (j.

poza schizofrenią), np. w przebiegu cherub ogólnych, organicznych uszkodzeń u u n. itp. psychozy starcze, mycWwres wwWec choroby psychiczne pojawiające się zwykle po 65, lż.

Zwykle chodzi o zespoły utępienne pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera (otępienie starcze), otępienie wielozawałowe, a także psychozy o różnym obrazie klinicznym, np. z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

psychozy więzienne: przestarzała i nie używana nazwa reaktywnych (sytuacyjnych)zaburzeń psychicznych.

psychozy wojenne: termin oznacza zespoły psychotyczne puzostające w związku przyczynowym z ciężkimi przeżyciami wojennymi: chodzi przede wszystkim o wojenne psychozy reaktywne: depresje, stany zamroczeniowe, stany pseudodementywne, zespoły urojeniowe, ostre reaktywne stany afektywne (osłupienie, fugi).

psychozy zbiorowe, p. udzielone, p. indukowane, p. masowe: przejęcie urojeń i innych objawów psychopatologicznych od osoby chorej psychicznie.

Objawy psychotyczne mogą się udzielić na drodze sugestii (p. . mggeww)nie tylko jednej osobie, ale i wielu, doprowadzając do psychoz zbiorowych Orane, lwie adeux, folie en masse).

puerylizm: objaw psychopatologiczny u dorosłych uruchamiany w trudnych sytuacjach, oznacza zachowanie dziecięce, jako wyraz regresji: mówienie w sposób zdrobniały, sepleniący, bawienie się lalkami lub kieckami, demonstrowanie niewiedzy właściwej dzieciom.

Zdarza się w nerwicy histerycznej, w psychozach reaktywngych, w upośledzeniu umysłowym i infantylizmie, w hebefrenii, w psychozach starczych.

ptyseomania: objaw z grupy tików polegujący na niezdpartej potrzebie (przymusie)spluwania.

racjonalizacja: jeden z mechanizmów obronnych (regulacyjnych)osobowości.

nywws: nagła i niespodziewana reakcja psychoruchowa w postaci ucieczki, wybuchu gniewu, agresji lub działania samobójczego.

W zależności od psychozy mówimy: rwywwv kurutonicus, melancholicus, epilepticus.

reakcja dysocjacyjna-syn, reakcji histerycznej.

reakcja krótkiego spięcia: polega, zdaniem Uszkiewiczowej, na bezpośrednim przekształcaniu się impulsów uczuciowych w czynność z, ominięciem całej osobowości': chodzi o działanie doić złożone, częste niebezpieczne dla otoczenia, ze zwężeniem i przymgleniem świadomości, pozostawiającym niepamięć częściową lub całkowitą.

reakcja nienormalna na alkohol: termin wprowadzony przez Motta, oznacza krótkotrwały stan psychopatologiczny w przebiegu upojenia i w odróżnieniu od upojenia patologicznego może u tej samej osoby wystąpić wielokrotnie.

Osobowość nieprawidłowa usposabia do wystąpienia r#n#n#a.

Zachowanie człowieka w tym stanie jest niezwykle agresywne, świadomość przymglona.

reakcja rezygnacyjna: nerwicowa reakcja rezygnacyjna, opisana przez M.

Kaczyńskiego (l 956).

Oznacza zaniechanie, z przyczyn psychogennych, realizacji planów dot. nauki, pracy zawodowej, rodziny, a nawet rezygnacji z życia.

reakcje egzogenne: egzogenny typ reakcji, pojęcie wprowadzone przez Bunhueffera, oznaczało somatogenne zaburzenia psychiczne pod postacią zaburzeń świadomości, zespołu amnestycznego typu Korsakowa.

reakcja protestu u dzieci: nieprawidłowe formy zachowania u dzieci, stanowiące reakcję na czynniki zewnętrzne przez nie nie akceptowane.

U małych dzieci mogą się wyrażać napadami gniewu, rzucaniem się na podłogę i innymi sposobami autoagresji.

Szczególną postacią r#p. jest tzw. mutyzm wybiórczy (selektywny), zaliczany przez niektórych autorów do psychoz reaktywnych, polegający na tym, że dziecko rozmawia z rodzicami w Jemu, zaś w przedszkolu lub szkole zachowuje uporczywe milczenie.

Skłonność do r#p. widuje się u dzieci opóźnionych w rozwoju psychofizycznym (niekiedy z organicznym uszkodzeniem xu n. ). regresja: zachowanie, myślenie, przejawy życia emocjonalnegz oznaczające cofnięcie do niższych lub wcześniejszych okresów rozwoju osobniczego: występuje w niektórych zaburzeniach psychicznych, np. w nerwicach.

resocjalizacja: działania i zabiegi rehabilitacyjne, których celem jest zmiana kierunku aktywności społecznej jednostki, która z rożnych powodów, np. z powodu choroby psychicznej, utraciła zdolność funkcjonowania w rolach społecznych i przystosowania społecznego.

rezonerstwo: typ myślenia i rozumowania cechujący się dowodzeniem rzeczy oczywistych, uuizmuw, używania argumentów pseudofilozcficznych, syn, mędrkowanie.

rozdwojenie osobowości: zaburzenie osobowości polegające albo na naprzemiennymrozdwojeniu występującym w stanach pomrucznych, albo jednoczasuwym lub jednoczesnym w skrajnych przypadkach rozpadu struktury osobowości w psychozach schizofrenicznych.

rozkojarzenie, łac. diwociwrio: jeden z objawaw rozszczepienia struktury osobowości w psychozach schizofrenicznych, polegający na braku logicznego związku pomiędzy wypowiedziami chorego.

rozpad osobowości, rozpad struktury osobowości, rozszczepienie o: podstawowy zespół objawów w psychozach schizofrenicznych, który wyraża się ambiwalencją uczuciową, ambisentencją, ambitendencją, rozkojarzeniem myślenia, paratymią i paramimią.

Sól sałata słowna, fzazozruriw: znaczny stopień rozkojarzenia łuku myślenia przejawiający się całkowicie chaotycznymi wypowiedziami chorego, będącymi bezmyślnym nagromadzeniem słów, zgłosek i dźwięków.

Objaw typowy dla psychoz schizofrenicznych, rzadziej maniakalnych.

satyryzm, , smriab: oznacza chorobliwe dążenie mężczyzn do zbyt częstego i zbyt intensywnego zaspokajania popędu płciowego: często prowadzi do równoczesnego współżycia seksualnego z wieloma kobietami.

Odpowiednikiem s. jest--nimfomania u kobiet.

Syn, swtyryzmu jest ernormma\hyperaesthesiu sexuulis, uphrodisiu, hyperuphrodisiu, hiperseksualizm).

schizofazja, , rcAizqpWmM: termin wprowadzony przez Kraepelina, oznacza znaczny stopień rozkojarzenia myślenia w psychozach schizofrenicznych, przykładem może być-sałata słowna.

schizofrenia, , wAizqpWrewM: nazwa pochodzi od E.

Bleulera (1911)i wedle tego autora oznaczała grupę psychoz, kturych wspólną i podstawową cechą jest rozpad lub rozszczepienie (gr, . wAizo s rozszczepiam, ywrew s rozum, serce)struktury osobowości.

Współcześnie s. jest również terminem zbiorczym, który obejmuje niehomogenną grupę psychoz (hebelrenicznych, katatonicznych i paranoidalnych).

schizofrenia dziecięca: rzadka pustać s. , której początek przypada na okres między 3, a 4.

lż, , zaś za górną granicę wieku rozpoznawania s dz, przyjmuje się powszechnie 15, lż.

W zasadzie obowiązują te same diagnostyczne kryteria psychopatologiczne, które dotyczą schizofrenii u dorosłych.

schizofrenia okresowa, syn, schizofrenia cykliczna, cyrkularna, rcAizzyWrewu pencdizcopisana przez Kraepelma (1913)oznacza odmianę s. cechującą się okresowym występowaniem stanów depresji i manii, a równocześnie osiowymi objawami tej psychozy endogennej.

schizofrenia późna, chizozoewia wmc termin oznacza chorobę, kłutej początek przypada na okres powyżej 40, lż.

W obrazie klinicznym przeważają objawy wytwórcze (paranoidalne), zaś osiowe są stosunkowo słabo wyrażone.

schizofrenia prosta, wcWzopWrema rmywcq uważana przez E.

Bleulera za jedną z 4 postaci s.

Cechuje się początkiem w okresie okołopokwitaniowym i występowaniem objawów osiowych (podstawowych).

schizofrenia przewlekła, rcAizcmrema cWrwmw, syn, schizofrenia prawdziwa, r. jeru, s. procesualna, s. złożona (z podstawowego procesu i zespołów schizofrenicznych), odznaczająca się przewlekłym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem.

schizofrenia rzekomonerwicowa, rcAizcywema preudowearzaca: oznacza taką odmianę psychozy o przebiegu łagodnym i obrazie uboguubjawowym, w której górują objawy nerwicowe typu neurastenicznego, anankastycznego lub hipochondrycznego.

Termin nieścisły, gdyż chodzi o rzeczywiste objawy nerwicowe.

schizofrenia somatopsychiczna, , rcńizqy (rewia wmarcmycńica, syn, s. cenes (apatyczna, s. hipochondryczna: opisana przez Bornsztajna, oznacza w zasadzie s. z górującymi w obrazie klinicznym urojeniami hipochondrycznymi, a także (co jest sporne)omamami uczucia ustrojowego.

schizofrenia ukryta, schizofrenia skąpoobjawowa, rcAizqwrema lwem, syn, . r.

Fen (gna, mmr, wlaniu, pruemycAwicd: termin (nie przez wszystkich uznawany), którym określa się przypadki psychozy o łagodnym przebiegu, z niezbyt głębokim rozpadem osobowości.

Psychiatrzy radzieccy wprowadzili swego czasu termin schizofrenia bezobjawowa, który służył polityzacji psychiatrii, gdyż rozpoznanie to stawiano u dysydentów politycznych i umożliwiało ich izolację w szpitalach psychiatrycznych.

Obydwa terminy są zbędne, a nawet ryzykowne.

schizoidia, psychopatia schizoidalna: termin wprowadzony przez Ernsta Kretschmera na oznaczenie osobowości (psychopatii), mający usposabiać do zachorowania na schizofrenię.

Osobnicy schizoidalni charakteryzują się utrudnionym kontaktem z otoczeniem, małą syntonią, nieśmiałością, skłonnością do introspekcji i samoobserwacji, introwersją, podejrzliwością i nieufnością (sensytywnością).

schizotymia, rchizoowmw: termin wprowadzony przez E.

Kretschmera, określający konstytucjonalnie uwarunkowane cechy charakterologiczne u osób z budową ciała asteniczną (leptosomicznąc skłonność do introwersji, mała syntonia z otoczeniem, skłonność do samoanalizy.

S. jest wprawdzie prawidłowym wariantem temperamentu, lecz, zdaniem konstytucjonalistów, może być etapem w czminmmc schizotymia--schizoidia-x schizofreni s. sewsorium-r świadomość.

skirtoidia*histeroidia.

skirtotymia-histeroidia.

słowotok, (zgzmjoe: objaw świadczący o patologicznym przyspieszeniu toku myślenia (gonitwy myśli), występujący najczęściej w zespołach maniakalnych, także po niektórych lekach i środkach psychostymulujących.

Wypowiedzi chorego są szybkie, byle jak powiązane, bezładne.

S. trzeba odróżnić od gadatliwości lub gadulstwa (gurrwiws, loyuwciwr), które nie są pojęciami z zakresu psychopatologii, a jedynie cechami osobDlCZylTl.

socjopatia: termin używany w dwojakim znaczeniu.

W USA i krajach zachodnich oznacza osoby z nieprawidłową osobowością, wykazujące skłonności asocjalne i antysocjalne, dopuszczające się przestępstw, występków, zakłócających współżycie międzyludzkie.

W Polsce oznacza zaburzenia zachowania spowodowane negatywnym oddziaływaniem środowiska i internalizacją norm społecznych właściwych dla marginesu społecznego.

socjoterapia: metoda psychoterapii wykorzystująca możliwości terapeutyczne wiążące się z przebywaniem pacjenta w grupie.

Stąd słuszne jest stwierdzenie, że wszystkie rodzaje psychoterapii grupowej mają w sobie elementy s.

Dotyczy to zarówno pacjentów nerwicowych, jak i psychotycznych, a także wykazujących objawy uzależnień (alkoholizm, lekozależnoić)i cechy nieprzystosowania społecznego.

Wspólne spędzanie czasu, nauka, praca, rozrywka, rekreacja, sport, turystyka itp. poprawiają funkcjonowanie społeczne i kontakt z grupą (zminiaturyzowaną społecznością).

sodomia: dewiacja seksualna polegająca na odczuwaniu pociągu płciowego do zwierząt tsyn, zoofilia, bestialuas).

sof drugs: łagodne środki uzależniające, np. marihuana i niektóre leki, np. anksjolityki, leki przeciwparkinsunowskie nie prowadzące do ciężkich postaci uzależnienia fizycznego.

somnambulizm-lunatyzm.

somwo (ewM, senność patologiczna: ilościowe zaburzenie przytomności najlżejszego stopnia.

saper, patologiczny sen głęboki, półśpiączka: ilościowe zaburzenie przytomności polegujące na zniesieniu kontaktu chorego z otoczeniem przy zachowanej reaktywności na ból i odruchów obronnych.

splątanie, stan lub zespół splątaniu, -umencja, łac. wnzmiu.

społeczność lecznicza, s. terapeutyczna (ang. therapeutic commumty): pojęcie zaproponowane i wprowadzone przez liana, Foulkcsa i Mama w 1949 r.

Idea si, została udoskonalona i rozpropagowana przez Jonesa.

Szczególny system organizacji jednostki leczniczej (np. oddziału psychiatrycznego), w którym pacjent staje się wspó (partnerem procesu leczniczego, wspu (decydentem w istotnych dla niego sprawach organizacji oddziału.

Realizacja założeń s 1, łączy się z przestrzeganiem zasad: stałego przep (ywuinformacji, demokratyczności, realizmu, konsensusu itd. stan padaczkowy, wumr ąwlezawc polega na występowaniu napadów padaczkowych (różnych rodzajów)w sposób gromadny, między którymi chory nie zdzyskuje przytomności lub utrzymują się jakościowe zaburzenia świadomości, *#p. wymaga intensywnej pomocy lekarskiej, gdyż prawie zawsze zagraża życiu chorego.

stan pomroczny, zespół pomroczny lub zamroczeniowy-obwubilmo.

stany wyjątkowe: termin stosowany w orzecznictwie sądowa-psychiatrycznym oznacza krótkotrwałe (od kilku minut do kilku-kilkunastu godzin)zaburzenia psychiczne.

W kodeksie karnym odpowiadają określeniu, inne zakłćcenia czynności psychicznej.

Zalicza się tu: upojenie alkoholowe patologiczne, afekt patologiczny, upojenie senne (zespół Elpenora).

stereotypie, najczęściej ruchowe, również słowne.

S. ruchowe polegają na wykonywaniu wielokrotnym, monotonnym, identycznych czynności ruchowych: kołysanie się, wysuwanie i chowanie języka, kiwanie głową itp.

S. słowne oznaczają powtarzanie słów, zdań e-persewerację.

swpidiws wysiwogicw, dosłownie głupota fizjologiczna, syn, ociężałość umysłowe oznacza pogranicze upośledzenia umysłowego (iloraz inteligencji w granicach 68-85).

sublimacja, uwznioślenie: jeden z mechanizmów obronnych (regulacyjnych)osobowości, oznacza skierowanie energii libido ku obiektom nieseksualnym, np. działalności społecznej, naukowej, artystycznej.

Pojęcie stosowane w a psychoanalizie.

subrejonizacja, sektoryzacja: system organizacyjny psychiatrycznej opieki zdrowotnej oznaczający przyporządkowanie poszczególnym oddziałom psychiatrycznym (szpitala)części rejonu (miasta, wsi)i związanie z nimi właściwych rejonizacyjnie poradni zdrowia psychicznego, umożliwiające ciągłość opieki lekarskiej nad zamieszkałymi na tym obszarze chorymi.

sugestia: sposób komunikacji werbalnej lub pozawerbalnej prowadzący do zmiany zachowania lub poglądów bez posługiwania się argumentacją racjonalną, wymuszeniem lub poleceniem.

sugestia w hipnozie: oddziaływanie sugestywne jest skuteczniejsze w transie hipnotycznym niż na jawie-sugestia, -hipnoza.

micidiam-samobójstwu.

syfiliofobia, łac. . rwiilidqwwóia, chorobliwy lęk, obuwa przed zarażeniem się kiłą (syfilisem).

Termin oznacza też urojenia hipochondryczne polegujące na przekonaniu, iż nastąpiło zakażenie się tą chorobą, a lekarze dla dobra chorego zatajają przed nim ten fakt fałszując wyniki badań serologicznych.

syncope: nagła utrata omdlenie psychogenne.

syndroma jrontale r syndroma tempordle.

przytomności w wyniku chwilowego niedokrwienia muzgu lub.

zespół czołowy, zespół skroniowy.

syntonia: emocjonalne współbrzmienie, łatwy kontakt z otoczeniem.

szok, ang. shuck: termin wieloznaczny, przeważnie oznacza, wstrząs"psychiczny w następstwie nagłego przeżycia, chociaż w pojęciu tym nie jest zawarty rodzaj reakcji psychopatologicznej.

Termin używany w terapii psychiatrycznej, elektroszok, wstrząs elektryczny.

sztywność afektywna, syn, afekt sztywny: oznacza brak adekwatnej (dostosowanej)modulacji sfery uczuciowej do sytuacji, wypowiedzi.

Przejaw-schizofrenicznej paratymii.

ślepota histeryczna-histeria, jeden z objawów nerwicy histerycznej (reakcji konwersyjnej lub dysocjacyjncj)polegający na nagłym i przemijającym zaniewidzeniu, rzadziej dłużej utrzymującym się zaburzeniu widzenia, pod wpływem czynnika reaktywnego, przy obiektywnie sprawnym narządzie wzroku.

śpiączka, comu: głębokie zaburzenie przytomności, w czasie którego dochodzi do zniesienia reakcji na ból, wygaszenie odruchów ścięgnowych i ukos (nowych, spojówkowego i łapówkowego, źrenice reagują na światło leniwie albo wcale, pojawiają się odruchy patologiczne (Babińskiego i Rossolimo).

Śpiączka jest zawsze objawem dysfunkcji o u n. i następstwem różnych chorób oraz uszkodzeń narządów (np. nerek, wątroby).

świadomość: termin w psychologii podstawowy, choć wieloznaczny.

W ujęciu ewolucyjnym i historyczno-społecznym (weww logo)oznacza najwyżej zorganizowaną funkcję o u n. , jaka ukształtowała się na drodze ewolucji u człowieka (czmciemiu)i odpowiada życiu psychicznemu w ogóle.

Ś, w znaczeniu przyrodniczym i elementarnym trenrznum)jest zdolnością o u n. do percepcji informacji, ich przetwarzania i zintegrowanegzreagowania na te informacje: od strony podmiotowej jest to towarzyszące zjawiskom psychicznym poczucie ich przeżywania, syn, samoświadomość.

świąd psychogenny, prunmr mycWzgewer objaw nerwicowy, najczęściej w przebiegu histerii, powstjący bez dających się przedmiotowo potwierdzić zmian chorobowych w skórze.

Śwp, może być przedmiotem urojeniowych interpretacji-halucynoza dotykowa.

swlogomdmc termin wprowadzony przez Clarka w 1975 r. na oznaczenie skłonności do zbierania bezwartościowych przedmiotów (pudełek, resztek jedzenia, drutów, węgla, drewna, butelek, zepsutych części urządzeń mechanicznych itd)u chorych z zaawan.

sowanym otępieniem (w przebiegu organicznych uszkodzeń mózgu), niekiedy u psychotyków (syn, zespół Diogenesa).

iacWpWrema, ilościowe zaburzenie toku myślenia-gonitwa myśli.

tanato (obła, ammAphwia, chorobliwa obawa przed śmiercią: jedna z fobii, występuje nieraz łącznie z myślami natrętnymi o tej treści.

tazykinezja: niepokój ruchowy odczuwany zwłaszcza w kończynach dolnych, zmuszający chorego do chodzenia lub przebierania nogami w miejscu.

Jeden z objawów pozapiramidowych, występuje również w czasie leczenia neuroleptykami łącznie z-akatyzją.

telemetria: badanie elektrofizjologiczne, np.

Eli, na odległość, mające zastosowanie zwłaszcza u chorych na padaczkę.

temperament: uwarunkowany czynnikami dziedziczna-konstytucjonalnymi względnie stały zespół cech psychicznych, szczególnie emocjonalnych, determinujących zachowanie człowieka.

teoria dezintegracji pozytywnej: jej autor Kazimierz Dąbrowski stal na stanowisku, że zakłócenia równowagi psychicznej w okresach dojrzewania, przekwitania, w nerwicach stanowią etap przejściowy, w sensie pozytywnym (stąd dezintegracja pozytywna), w dalszym rozwoju osobowości.

Wedle tej kontrowersyjnej teorii nerwice nie są zaburzeniem, nie wymagają zatem leczenia sensu rricm, a jedynie pomocy w ponownej integracji osobowości, *#d p. zbliżona jest w swoich głównych założeniach do-teorii kryzysu.

teoria etioepigenezy: opracowana przez Tadeusza Bilikiewicza, najpełniej przedstawiona w r. 1970, legła u podstaw układu nozograficznego chorób psychicznych, *#e, odnosi się do etiologii i patogenezy chorób psychicznych jako zjawiska dynamicznego i wielowymiarowego, uwzględnia zarówno czynniki endogenne (genetyczne), jak i egzogenne, tj. somatyczne, psychologiczne i społeczne.

Termin epigeneza (epigenetyzm)został zaczerpnięty z embriologii (spór między preformistami i epigenetykami w XVII wieku dot. rozwoju tkanek i narządów), 1, odrzucała fatalizm rozwojowy i negację kształtującej roli środowiska.

Układ nozograficzny e, wyróżnia w przebiegu choroby trzy okresy, osie (warstwyk 1, dziedziczna-konstytucjonalną, Il. czynników etiopatogenetycznych uszkadzających lub zakłócających czynność ośrodkowego układu nerwowego i 111, zespułuw psychopatologicznych (psychotycznych, nerwicowych).

Etioepigeneza oznacza nakładanie się (nawarstwianie)czynników etiologicznych w ontogenezie.

teoria kryzysu, t. kryzysów: opracowana przez Gerarda Caplana i innych z Harvard University w Cambridge USA, zajmuje się rolą sytuacji kryzysowych i wywołanych przez nie stresów emocjonalnych w rozwoju usobzwości.

Zachwianie czynności psychicznych i ich dezintegracja stanowią przejściowy okres, prowadzący później do lepszej organizacji psychiki i podnoszący ją na wyższy szczebel integracji.

Zapewnia to człowiekowi (całym grupom społecznym)lepsze przystosowanie do życia w trudnych warunkach.

Dłużej utrzymująca się dezintegracja wyraża się w reakcjach nerwicowych i psychotycznych.

teoria Mazurkiewicza (Jan Mazurkiewicz, 18/I-1947, jeden z najwybitniejszych polskich psychiwrówk stanowi rozwinięcie i pogłębienie poglądów Jacksona.

Autor, analizując rozwój czynności psychicznych u człowieka, przyjmuje ewolucyjną wędrówkę tych czynności ku przodowi (od popędów do dynamizmów psychicznych czołowych).

Szczególną rolę przypisuje układowi wegetatywnemu jako podicielisku życia emocjonalnego 36-Psychiatria.

terapia behawioralna: chodzi o grupę metod leczniczych (psychoterapii), wywodzących się z teoretycznych koncepcji behawiorystycznych, wedle których zaburzenia zachowania człowieka są wynikiem wytworzenia się nieprawidłowych wzorców zachowania, zgodnie z zasadami uczenia się.

Celem tb, jest modyfikacja tych nieprawidłowych wzorców przy pomocy różnych technik.

terapia Gestalt: forma psychoterapii stworzona przez Perlsa (195 I), wywodząca się z teorii postaci i teorii pola.

Jest popularnym kierunkiem w UISA.

T 33, polega na poszerzaniu samoświadomości jednostki w stosunku do własnych postaw, samego siebie, relacji z innymi ludźmi w warunkach, tu i teraz, zwiększeniu autentyczności przeżyć i form zachowania itd. toksykomania, mdcomuniu, syn, -lekozależność: uzależnienie od leków i środków.

torpor: odrętwienie, termin wyszedł z użycia, był stosowany zamiennie z poję CIOT s-SO (OT.

transseksualizm, trmwemalisnus: dewiacja seksualna polegająca na rozbieżności między poczuciem psychicznym pici a morfologiczna-biologiczną budową ciała i płcią metrykalną.

Transseksualista czuje się mężczyzną, uwiezionym'w ciele kobiety i odwrotnie, dążąc z wielkim uporem do zmiany płci, łącznie z zabiegiem chirurgicznym.

transwestytyzm, eonizm, metatopizm: jest dewiacją seksualną w zakresie obiektu i polega na przebieraniu się w odzież płci odmiennej, co staje się źródłem przyjemności seksualnej Ubiór spełnia rolę fetysza.

tranzytywizm: objaw psychopatologiczny polegający na poczuciu zdrowia u psychicznie chorych, z jednoczesnym przekonaniem, że osoby z otoczenia doznają tych samych przeżyć co oni lub są wręcz chore psychicznie.

Jest to wyraz rzutowania własnych objawów na zewnątrz (mechanizm projekcji).

trening autogenny, syn, t. autogeniczny Schultzc oznacza zespół ćwiczeń miorekksacjnychprowadzących do odprężenia emocjonalnego i poprawy samopoczucia.

Stosowany w różnych zaburzeniach, szczególnie u chorych z zaburzeniami psychosomatycznymi i nerwicowymi.

trening negatywny: jedna z metod terapii zachowania (t. behawioralna, t. awersyjna), polegająca na wygaszaniu nieprawidłowych nawyków, np. obgryzania paznokci.

W obecności terapeuty poleca się pacjentowi wielokrotne wykonywanie wadliwego nawyku, z jednoczesną krytyką (awersją)tego zachowania.

trening uwrażliwienia: oznacza jedną z metod szkoleniowych, stosowanych np. u studentów medycyny, której celem jest zwiększenie wrażliwości emocjonalnej w komunikacji z innymi ludźmi, a zwłaszcza na problemy etyczna-deontologiczne związane z zawodem lekarza.

trichotillomania: objaw zaliczany bądź do tików, bądź do natręctw (kompulsji)ruchowych polegający na wewnętrznym przymusie do wyrywania włosów z głowy i z innych okolic, połączony niekiedy z ich zjadaniem (mchmillophugiii).

(typologia osobowości: nauka o typach osobowości ustalająca kryteria ich klasyfikacji.

Do najstarszych należy t.

Hipokratesa (sangwinicy, flegmatycy, cholerycy i melancholicy).

Jedną z bardziej znanych jest t.

Kretschmera, reprezentująca t. konstytucjonalną (somatopsychiczną), łączącą budowę ciała (pykniczną, leptosomiczną, asteniczną, atletyczną i dysplatyczną)z cechami osobowości (cyklotymia, iksotymia, epileptotymia, schizotymia), później rozbudowana i zmodyfikowana.

ubezwłasnowolnienie, oznacza pozbawienie lub ograniczenie zdolności działań prawnych danej osoby na mocy orzeczenia sądowego.

W polskim prawie cywilnym istnieje u.

całkowite i częściowe.

Stosuje się je u chorych psychicznie, upośledzonych umysłowo albo dotkniętych innym rodzajem zaburzeń psychicznych (pijaństwo, narkomania), którzy nie są w stanie kierować swoim postępowaniem.

uczuciowość: pojęcie zbiorcze obejmujące całość życia uczuciowego (afektywnego, emocjonalnego)człowieka, tj. uczucia pierwotne, czyli popędy (u, protopatyczne, instynkty), archaiczne (prelogiczne)i u, wyższe.

upojenie alkoholowe patologiczne, ebmur pmclcgioc zalicza się do-stanów wyjątkowych, jest jedną z psychoz alkoholowych i stanowi ostry stan psychotyczny, o obrazie zamroczenia, zwykle krótkotrwały, wywołany zatruciem alkoholem, niekiedy spożyciem niewielkiej ilości alkoholu, występujący u osób predysponowanych, np. lekką encefalopatią, u których nastąpił splot różnych czynników: wyczerpanie fizyczne, stres psychospołeczny, niewyspanie, wygłodzenie, rekonwalescencja po przebyciu choroby zakaźnej, ogólnej itp. lLp, występuje raz w życiu, rzadziej częściej.

upojenie senne, syn, zryw posenny, stan zamroczenia przysennego, zespół Elpenora (elpenoryzm): krótkotrwały stan psychotyczny, wyrażający się jakościową zmianą świadomości typu zamroczeniowego, pojawiający się po nagłym obudzeniu u osób szczególnie predysponowanych (zbieżność kilku czynników: osobnicza skłonność, stan wyczerpania, zmęczenia, okres rekonwalescencji pu ciężkich chorobach).

Zalicza się do er stanów wyjątkowych.

upośledzenie umysłowe, syn, niedorozwuj umysłowy, oligofrenia, obniżenie sprawności umysłowej: powstały w okresie rozwojowym stan charakteryzujący się istotnie niższą od przeciętnej ogólną sprawnością intelektualną, związany z zaburzeniami jednego lub więcej procesów: dojrzewanie, uczenie się i przystosowanie społeczne.

Przez istotne odchylenie od przeciętnej rozumie się odchylenie większe od dwóch odchyleń standardowych, w większości stosowanych testów oznacza to poziom umysłowy niższy od 70 punktów-ilorazu inteligencji.

urumsmus s homoseksualizm.

urojenia, delasizwer: patologiczne twory sfery myślenia oznaczające błędne sądy, kłócące się z doświadczeniem jednostki i otoczenia (kłócące się z rzeczywistością), uważane przez chorego za prawdziwe, oporne na wszelką perswazję, a więc na dostarczane dowody ich błędności.

urojenia bogactwa: odmiana urojeń wielkościowych, polegających na przekonaniu o rzekomym posiadaniu wielkiego majątku, pieniędzy.

Występują w stanach maniakalnych, w psychozach schizofrenicznych i w psychozach na podłożu organicznym.

urojenia depresyjne: tym terminem określa się grupę u, występujących w zespołach depresyjnych o różnej etiologii, przede wszystkim w depresji endogennej w przebiegu.

chorób afektywnych, schizofrenii, na podłożu zmian organicznych (u, winy, samoponiżania, pokrzywdzenia, zubożenia, samooskarżające, nihilistyczne itd. ). urojenia hipochondryczne polegają na głębokim i nie poddającym się perswazji przekonaniu o istnieniu u pacjenta konkretnej, ciężkiej choroby (kiły, AIDS, choroby nowotworowej, gruźlicy itp).

ULh, tym różnią się ud dolegliwości hipochondrycznych, że te ostatnie nie mają odpowiednika w stanie przedmiotowym i należą do objawów nerwicowych.

urojenia ksobne, syn, odnoszące, ustosunkowania: polegają na przekonaniu, że chory jest przedmiotem zainteresowania otoczenia, mówią o nim na ulicy, czynią aluzje w prasie, radiu i telewizji.

urojenia nihilistyczne: u, o treści absurdalnej, chory wypowiada twierdzenia, iż ciało jego ulega pomniejszaniu, zanikowi, a nawet że jest martwy, niekiedy sądy te odnoszą się do niektórych narządów.

Przykładem u n. może być-r zespół Cutuda, występujący w depresjach inwolucyjnych, w ciężkich fazach chorób afektywnych, w depresjach starczych na podłożu organicznym.

urojenia oddziaływania, syn, u, wpływu: polegają na przekonaniu, iż ktoś przy użyciu telepatii, hipnozy wpływa na myśli chorego-kieruje nimi, odciąga je.

Łącznie z omamami rzekomymi występują w-8 zespole Kandinskiego-Clerambauha.

urojenia owładnięcia: chory czuje się opanowany przez zewnętrzną siłę, która nim kieruje: u o, występują często łącznie z u, oddziaływania.

urojenia paranoiczne grupa usystematyzowanych i spójnych urojeń występujących w--paranoi e parafrenii.

urojenia paranoidalne: terminu tego używa się dla grupy u, niespójnych logicznie i nie usystematyzowanych w schizofrenii paranoidalnej: przeważnie są to u, prześladowcze, wielkościowe, oddziaływania, owładnięcia itp. urojenia prześladowcze: należą do najczęstszych: chorzy mają poczucie ciągłego zagrożenia, jacyś wrogowie dążą do ich uśmiercania i unicestwienia, chcą ich otruć, zastrzelić.

W zależności od stopnia systematyzacji podejmują działania prewencyjne, barykadują się w domu, zwracają się do policji o ochronę itp. *#p. występują w zespołach paranoidalnych, paranoicznych, parafrenicznych, w psychozach z jakościowymi zaburzeniami świadomości.

urojenia ułaskawienia: spotykane niekiedy u więźniów odbywających długoletnie wyroki.

Uw, polegają na przekonaniu, opornym na perswazję, iż zostali uniewinnieni, zaś nakaz zwolnienia jest w drodze.

urojenia wielkościowe mają bardzo zróżnicowaną treść: chorzy są przekonani o swoim znaczeniu, mądrości, talentach, pochodzeniu (idą w parze z urojeniami genealogicznymi), bogactwie s u, bogactwa, pochodzą od Boga, są przez siły nadprzyrodzone wyznaczeni do szczególnych zadań, utożsamiają się z osobami świętymi itp. lLw, występują w stanach maniakalnych, w obłędzie (paranoi), w psychozach schizofrenicznych.

werbigeracja: objaw świadczący o rozkojarzeniu (lub inkoherencji)względnie znacznym przyspieszeniu toku myślenia: polega na wypowiadaniu słów lub zgłosek, przeważnie bezsensownych, powiązanych ze sobą tylko podobieństwem rymu lub rytmu.

Występuje.

w psychozach schizofrenicznych, w znacznie nasilonych stanach maniakalnych, niekiedy w*dme*.

wgląd: pojęcie wprowadzone przez teoretyków psychologii postaci dla określenia nagłego zrozumienia sytuacji zadaniowej, a także nagłego uświadomienia sobie jakichś zależności, powiązań czy treści.

W psychoterapii głębokiej oznacza zrozumienie związku między sytuacją nerwicotwórczą a objawami i zachowaniem chorego.

W. może być intelektualny i emocjonalny, stąd mówi się niekiedy o psychoterapii wglądowej.

W psychiatrii terminu tego używa się też zamiennie z samokrytycyzmem.

wBość 8 motta.

wybuchowość, caplorWlwrwr: wyraz nietrzymania afektu, utożsamiany niesłusznie z drażliwością, polega nie tylko na wyładowaniu afektywnym nieproporcjonalnym do wywołującego go bodźca, ale na agresji fizycznej.

Typowo występujące w organicznych zaburzeniach osobowości, tj. w-charakteropatii.

wywiad lekarski, dmwmevir: w. lekarski uzyskany od rodziny chorego lub innych osób znających go, obejmujący wszelkie dane dotyczące okoliczności, które mogą mieć znaczenie w powstawaniu choroby, a także dane dotyczące jej dotychczasowego przebiegu.

W. od chorego (automamneza)oznacza informacje uzyskane od samego pacjenta na temat obciążenia dziedzicznego, chorób w rodzinie, początku i przebiegu aktualnej choroby, która jest powodem wizyty u lekarza.

W. lekarski dzielimy zatem na przedmiotowy i podmiotowy.

zahamowanie czynności psychicznych: wyraża się osłabieniem tempa i intensywności procesów psychicznych, występuje w ramach osłupienia, np. katatonicznego, w depresji (8 zahamowanie depresyjne), w e-zespołach psychoorganicznych.

zahamowanie depresyjne: zespół objawów świadczący o zwolnieniu procesów psychicznych, w szczególności napędu ruchowego (bradykineza), aktywności celowej, toku myślenia (bradyfrenia).

W skrajnych przypadkach może dojść do zupełnego bezruchu (akinezy), uporczywego milczenia (mutyzmu)i osłupienia (stuporu).

Występuje w zespołach depresyjnych, zwłaszcza endogennych, tj. w przebiegu chorób afektywnych.

zależność lekowa, ang. drug dependency (termin wprowadzony w 1964 r. przez WHO), syn.

e toksykommia: obejmuje wszystkie nałogi związane z nadużywaniem zarówno środków farmakopealnych, jak i nie będących lekami (rozpuszczalniki do farb, wywabiacze plam, kleje, np. butapren itd).

Szczególnym rodzajem z 1, jest też uzależnienie od alkoholu--alkoholizm.

zamroczenie: w języku potocznym przeważnie obniżenie czuwania, w psychiatrii odpowiednik e stanu pomrocznego (wmdilmz).

zamroczenie jasne, łac. obmdilmo (aojda: psychoza z zaburzeniami jakościowymi świadomości z rozdwojeniem naprzemiennym osobowości względnie zbornym zachowaniem: występuje np. u chorych na padaczkę, jako alkoholowe upojenie patologiczne.

zatrucie lekami, imodcaao medicunemoa, objawy zatrucia mogą być skutkiem umyślnego (samobujczego)lub przypadkowego (omyłka lub nieostrożność)przyjęcia przez chorego zbyt dużej (przekraczającej maksymalną)dawki leku.

Jak wszystkie zatrucia, dzieli się je na ostre, podostre i przewlekle.

Najczęściej spotyka się zatrucia ostre, które mogą być.

następstwem zażycia jednego rodzaju leku lub mieszaniny leków i innych środków (np. alkoholu), dając obraz zatrucia mieszanego.

zatrucie lekami psychotropowymi: objawy zatrucia bywają skutkiem jednorazowego przyjęcia przez chorego zbyt dużej dawki leku psychotropowego, wynikiem zbytniej gorliwości terapeutycznej lekarza (stosowanie przez dłuższy czas wyższych niż to konieczne dawek leku), nieuwzgl (dnienia ujemnej interakcji w czasie równoczesnego stosowania dwóch i więcej leków psychotropowych (kuracje mieszane).

ZJ, p. można podzielić według budowy i działania leków, np. z 1, przeciwlękowymi (anksjolitycznymi), przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi (neuroleptykami), nasennymi, psychostymulującymi, przeciwparkinsonowskimi i innymi.

Objawy zatrucia dzieli się na: o, w sferze psychicznej (najczęściej narastające zaburzenia świadomości), o, neurologiczne i inne o, somatyczne.

zespól abstynencyjny s zespół odstawienia środków prowadzących do zależności lekowej, również alkoholu.

zespól Adiego s wmillztzmd z brakiem odruchów głębokich.

zespół amnestyczny*zespół Korsakowa r psychoza Korsakowa.

zespól antycholinergiczny ośrodkowy: klinicznie wyraża się zespołem majaczeniowym (delirium)i występuje po lekach działających silnie antycholinergicznie (atropina, skopała mina, mjpiericieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie o działaniu antycholinergicznym).

zespół apatyczna-abuliczny rozpoznanie matu precyzyjne eksponujące dwa objawy: apatię i abulię: symptokompleks w depresjach, w schizzfrenii, w zespołach ot (piennych.

zespół Cotarda, zespół-8 urojeń nihilistycznych w ciężkich depresjach.

zespól Da ('osty, syn, astenia nerwowo-krążeniowa (amewia wewocircwlmwia), z.

hiperwentylacyjny, serce żołnierskie, serce pobudliwe, zespół wysiłkowy, ang. irritablehean.

Objawy: kołatanie serca, ból lub ucisk w okolicy serca, zmęczenie po każdym wysiłku, wykonywanie hiperwentylacji, lekko przyspieszone tętno.

zespól Delbriicka-r mitomania-pseudologia fantastyczna.

zespół Diogenesa: spotyksny u stsrszych osób z nieprawidłową osobowością, ale przede wszystkim w zespołach otępiennych, polega na skłonności do życia w samotności, izolowaniu się od ludzi i gromadzeniu niepotrzebnych rzeczy, śmieci i odpadów.

Por. -syllogomunid.

zespól łowna, syn, choroba Dawna, mongolizm, mongoloidia, trisomia 2 I: zespól zaburzeń rozwojowych związany z trisumią chromosomu 21.

Na z 1, składają się cechy: niski wzrost, nieprawidłowe proporcje ciała, krótkogłowie, zmarszczka nakąma (eziwnmr, fałda mongolska), nieprawidłowości uzębienia, krótki nos, krótka szyja, krótkie i szerokie dłonie oraz palce.

Stałą cechą jest upośledzenie umysłowe na poziomie znacznym lub umiarkowanym.

zespól Elpenora-upojenie senne.

zespól Gansera--pseudodemencja s otępienie rzekome: występuje w psychozach reaktywnych, wydaje się jednak pozostawać na granicy symulacji i psychozy.

Chorzy popełniają rażące błędy, udzielają błędnych odpowiedzi na pytania, lecz zwykle w pobliżu.

prawidłowej, piszą odwrotną stroną długopisu, wkładają klucz odwrotną stroną do zamka.

Wystąpienie z G. świadczy o bezkrytycyzmie i może przemawiać za istnieniem patologicznego podłoże encefalopatii.

zespól hebefeniczny: jedna z psychoz schizofrenicznych, przebiegająca ze znacznym rozpadem osobowości, dziwacznym błazeńskim zachowaniem, nastrojem wesołkowatym, zniesieniem łączności uczuciowej z otoczeniem, obniżeniem uczuciowości wyższej.

zespól Kandinskiego-Clerambaulta--automatyzm psychiczny, składowa zespołu paranoidalnego: urojenia oddziaływania, urojenia owładnięcia, pseudohalucynaje, automatyzmywłaściwe oraz mantyzm (natłok myśli)występujący obok nagłych przerw w myśleniu (opustoszenie myślenia).

zespól katatoniczny: jedna z psychoz schizofrenicznych, występuje jako postać hipo-albo hiperkinetyczna.

zespól Kliivera-Bucyćego: zespól objawów w następstwie obustronnego uszkodzenia płatów skroniowych: utrata zdolności rozpoznawania osób, utrata zdolności reagowania wściekłością lub strachem, hiperseksualizm, bulimia, wzmożone reagowanie na zewnętrzne bodźce, ciężkie zaburzenia pamięci.

zespól Korsakowa, syn, -zespół amnestyczny Korsakowa-psychoza Korsakowa.

zespól maltretowanego dziecka: zespół objawów psychicznych i fizycznych u dzieci narażonych na okrutne i wymyślne szykany i tortury otoczenia (rodziców, wychowawców, rodzeństwa, kolegów).

Dzieci te wykazują zaburzenia emocjonalne, cechy zaniedbania intelektualnego, opóźnienie rozwoju fizycznego w wyniku niedożywienia, a nierzadko w następstwie licznych urazów czaszkowa-mózgowych.

zespół miejscowego uszkodzenia mózgu: termin wprowadzony przez Manfreda Bleulera, oznaczający postać zespołu psychoorganicznego o niepełnym obrazie klinicznym, będący następstwem ogniskowych (miejscowomózgowych)uszkodzeń o u n. o różnej etiologii.

Pojęciem przeciwstawnym do z m u m. jest z, rozlanego uszkodzenia mózgu-zespół psychourganiczny.

zespół Miinchausena, zbliżony du e pseudologii fantastycznej-mitomanii: polega na kłamliwych relacjach na temat rzekomo istniejących chorób, występuje u osób z nieprawidłową (hismomczną)osobowością.

Oburzy są hospitalizowani na podstawie fałszywych danych biograficznych, z objawami rzekomego, ostrego brzucha"i innych ciężkich schorzeń, poddają się zabiegom chirurgicznym, np. próbnej laparotomii, zupełnie zresztą zbędnej (stąd miewają liczne blizny pooperacyjne).

zespól Otella (alkoholowy), obłęd zazdrości, purmciw inwdhw u alkoholików.

zespól parafreniczny---parafrenia 8 halucynoza.

zespól paranoidalny, syn, paranoid: jedna z psychoz schizofrenicznych.

Dosłownie oznacza z, podobny do paranoi.

Od czasów P.

Bleulera uważa się z p. za psychozę z objawami wytwórczymi (omamami, urojeniami nie usystematyzowanymi)i rozpadem struktury osobowości.

zespół płata czołowego, syn, zespół czołowy: występuje w dwóch postaciach: przy uszkodzeniu części nadoczodołowej (podstawy)p. czołowego (łac. . rywdromw Wwreqyroww (ej.

stwierdza się odhamowanie popędów, hiperseksualizm, bulimię, nastrój wybitnie moriaqczny: uszkodzenie kory p. czołowego ud strony sklepistoici (łac. syndromu ccmeaqńwmwe)powoduje spadek aktywności, stępienie życia uczuciowego, upośledzenie myślenia abstrakcyjnego i przyczynowo-logicznego.

zespól płata skroniowego, syn, zespół skroniowy, z, skroniowa-limbiczny: odznacza się bogatą symptomatyką kliniczną.

Przy obustronnym uszkodzeniu p s. obraz przypomina-zespół Kliivera-Bucy ego z objawami ogniskowymi (afazja), ponadto: upośledzenie w wykorzystywaniu doświadczeń, podejmowanie nierozważnych decyji, skłonność do ciągłych poszukiwań, dolegliwości hipochondryczne, nastrój obojętny lub depresyjna-dysforyczny, niekiedy napady padaczkowe częściowe.

zespół psychoendokrynny, syn, z, psychoendokrynologiczny, z, psychoendukrynopatczny: opisany przez M.

Bleulera.

Zaburzenia psychiczne w chorobach układu hormonalnego bez względu na ich rodzaj: zaburzenia nastroju, napędu i elementarnych popędów.

zespół psychohiperglikemiczny: opisany przez M.

Jarosza w 1965 r.

Objawy: lekkie napadowe stany hipoglikemiczne pochodzenia emocjonalnego, którym towarzyszą objawy neurasteniczne typu hiperstenicznego, wzmożona pobudliwość układu sercowa-naczyniowego, *#p. jest postacią nerwicy.

zespól psychoorganiczny, rmdmmu psycAorganicum termin wychodzący na świecie z użycia obejmuje objawy psychopatologiczne będące następstwem organicznego uszkodzenia mózgu bez względu na etiologię.

W psychiatrii polskiej przyjął się podział z p. na dwie postacie: otępieniową (otępienną), jeżeli górują objawy obniżenia sprawności umysłowej, i--charakteropatyczną, u pacjentów z przewagą zaburzeń sfery uczuciowej.

zespól psychoorganiczry mózgowy rozlany: jest równoznaczny z zespołem psychoorganicznym, wywołany przez rozlane zmiany organiczne mózgu.

zespól rzekomonerwicowy, syndromu pwudznearzmum, nerwica rzekoma: objawy wykazujące podobieństwo do nerwicy (najczęściej typu neurastenicznego), ale będące następstwem zaburzeń somatycznych (zatruć, chorób zakaźnych, organicznych uszkodzeń mózgu)gdyż choroba somatyczna nie wyklucza możliwości pojawienia się objawów psychopochodnych.