WZÓR (tabele należy rozszerzyć do potrzebnej ilości) Druk 4.2

W NIOSEK

O Wypłacenie Ekwiwalentu dla członków osp za udział w szkoleniu pożarniczym

...........................................................................

/miejscowość, data/

Urząd Miasta Częstochowy

Wydział Zarządzania Kryzysowego Ochrony Ludności i Spraw Obronnych

ul. Śląska 11/13

42-217 Częstochowa

.......................................................................

/stempel jednostki OSP/

Zgodnie z art. 28 ust. 1-3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (tekst jednolity: Dz.U. 2009r. Nr 178, poz. 1380 z późn. zm.) zwracamy się z prośbą o wypłatę ekwiwalentu pieniężnego członkom naszej OSP, którzy w dniach .......................................... - .........................................., uczestniczyli w szkoleniu pożarniczym, pod nazwą: ........................................................................................., którego organizatorem była Państwową Straż Pożarną lub gmina:

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Nazwisko i imię: .................................................................................... łączny czas udziału strażaka w szkoleniu: .................. godzin

Oświadczenia strażaków w sprawie zachowania wynagrodzenia, z tytułu udziału w wymienionym szkoleniu pożarniczym w załączeniu.

..................................................... /podpis naczelnika OSP/

..................................................... /podpis prezesa OSP/

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wydział Operacyjny Komendy Miejskiej PSP w Częstochowie potwierdza udział wyżej wymienionych strażaków w szkoleniu pożarniczym w podanym powyżej terminie.

..................................................... /podpis pracownika PSP /