Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego
ul. Słowackiego 11
66-010 Nowogród Bobrzański
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
/ termin składania wniosków do 15 września 2006 r., w przypadku słuchaczy kolegiów: nauczycielskich,
języków obcych i pracowników służb społecznych do 15 paz
dziernika 2006 r. /
I. Osoba składająca wniosek :
.......................................................................................................................................................
/ imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia /słuchacza/
adres zamieszkania: kod .............. miejscowość ..........................................................................
ul. ......................................................nr domu .................. telefon ..............................................
II. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne :
Imię i nazwisko ucznia .................................................................data urodzenia .......................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
III. Informacje o szkole, w której uczeń/słuchacz/ pobiera naukę :
Nazwa i adres szkoły: .................................................................................................................
...........................................................................................................................klasa ................
IV. Pożądaną formą stypendium szkolnego jest :
1. całkowite / częściowe /* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu
nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą :
Rodzaj zajęć ................................................................................................................................
Nazwa i rodzaj podmiotu prowadzącego zajęcia :
:......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników
i innych pomocy naukowych .......................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. całkowite /częściowe /* pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania / dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy nauczycielskich
kolegiów językowych i kolegiów pracowników służb społecznych/
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
/wymienić rodzaj kosztów/
V. Złożenie wniosku uzasadniam :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
/ opisać zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/
VI. Informacje na temat sytuacji rodzinnej ucznia/ słuchacza :
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym :
Lp. Imię i nazwisko Data Stopień Miejsce zatrudnienia lub nauki
urodzenia pokrewieństwa
VII. y
ródła dochodu netto w rodzinie/ za miesiąc sierpień 2006 r./ udokumentowane
załączonymi zaświadczeniami/ stanowią :
1. wynagrodzenie za pracę .............. zł
2. zasiłek rodzinny .............. zł
3. emerytury, rent inwalidzkie i rodzinne .............. zł
4. stałe zasiłki z pomocy społecznej .............. zł
5. dodatek mieszkaniowy .............. zł
6. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego .............. zł
7. zasiłek dla bezrobotnych .............. zł
8. dochody z gospodarstwa rolnego /z 1 ha przeliczeniowego dochód miesięczny 194 zł/ .............. zł
9. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej .............. zł
10. inne dochody .............. zł
Ogółem dochód wynosi _______ zł
Średni miesięczny dochód netto na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi ..................... zł.***
Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowości danych
oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Do wniosku dołączam:
1. zaświadczenia o wysokości dochodów netto za miesiąc ........................2006 r.
2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
4. zaświadczenie z Urzędu Pracy
5. inne dokumenty:
................................................ .......................................................
miejscowość, data / czytelny podpis wnioskodawcy /
*/ niepotrzebne skreślić,
__________________________________________________
VIII. Opinia dyrektora szkoły w sprawie przyznania stypendium szkolnego /dot. pkt. IV
wniosku/ :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Informacja szkoły dot. uczniów szkół ponadgimnazjalnych :
Uczeń................................................... ubiegający się o stypendium szkolne w roku szkolnym
2005/2006 otrzymuje w naszej szkole stypendium socjalne ze środków publicznych w
wysokości ............. zł miesięcznie przyznane na okres od .................... r. do ......................... r.
Pieczęć szkoły podpis Dyrektora Szkoły
IX. Opinia Gminnej Komisji ds. Pomocy Materialnej :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
X. Oświadczenie wnioskodawcy :
.......................................................................
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
.......................................................................
.......................................................................
/ adres zamieszkania /
W oparciu o art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych / Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926  tekst jednolity z póz
n. zm./ oświadczam, że
wrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Nowogrodu Bobrzańskiego  Gminną ds.
Pomocy Materialnej w celu realizacji zadań wynikających z ustawy o zmianie ustawy o
systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych / Dz. U. z 2004 r.,
poz. 281, poz. 2781/ w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach,
skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych moich danych
osobowych podanych przeze mnie w związku z ubieganiem się o udzielenie stypendium
szkolnego.
Zgoda, o której mowa powyżej obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w
przyszłości przez Burmistrza Nowogrodu Bobrzańskiego  Gminną Komisję ds. Pomocy
Materialnej, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.
.............................................. .....................................................
/miejscowość i data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/