Reakcja na ciężki stres i zaburzenia
stresowe pourazowe
Paweł Rasmus
Zakład Psychologii Lekarskiej
2016
Trauma
" Fizyczny uraz lub rana, a także szok psychologiczny,
mający niszczący wpływ na psychikę człowieka.
" Uraz, zdarzenie będące z
ródłem silnego,
negatywnego napięcia psychicznego, wywołujące
silne, negatywne emocje i trwały ślad w psychice
jednostki, będący w niektórych przypadkach
przyczyną zaburzeo zachowania, określanych jako
pourazowe.
Fazy reakcji na stres traumatyczny
(Horowitz)
1. Faza krzyku
2. Faza zaprzeczania wydarzeniom
3. Wtargnięcie
4. Faza przepracowania i asymilacji traumy.
5. Faza względnego zakończenia
opracowania traumy.
Klasyfikacje psychiatryczne
" ICD-10
" DSM-IV
Międzynarodowa
Podręcznik
Klasyfikacja Chorób i
Diagnostyczny
Problemów
i Statystyczny
Zdrowotnych
Zaburzeń
Rozdział V-Klasyfikacja
Psychicznych
zaburzeń psychicznych i
Amerykańskiego
zaburzeń zachowania
Towarzystwa
" F-40  F-48 Zaburzenia
Psychiatrycznego
nerwicowe, zwiÄ…zane ze
stresem i pod postaciÄ… " Ostre zaburzenia stresowe
somatycznÄ…
" Zaburzenia po stresie
" F-43 Reakcja na ciężki stres
urazowym (zespół stresu
i zaburzenia adaptacyjne:
pourazowego)
F-43.0 Ostra reakcja na stres
F-43.1 Zaburzenia stresowe
pourazowe
F-43.2 Zaburzenia adaptacyjne
Aktualne klasyfikacje zaburzeń umysłowych
(międzynarodowa ICD-10 i amerykańska DSM-IV)
traktują reakcje na sytuacje szczególnego,
psychicznego czy fizycznego obciążenia jako
jednostki chorobowe wymagajÄ…ce wnikliwej
procedury diagnostycznej, leczenia, a czasami
kwalifikacji do grupy inwalidzkiej.
TRAUMA
Zespół Ostrego PTSD jest efektem
zaburzeo adaptacyjnych
Stresu (Acute Stress
(niemożności poradzenia
Disorder)  to
sobie z traumÄ…; (McFarlane i
naturalna reakcja na
Po upływie
Yehuda, 1995) PTSD występuje
traumatyczne
miesiÄ…ca
często wraz z zespołem lęku
zdarzenie.
uogólnionego (Generalized
Anxiety Disorder) oraz
depresjÄ….
Kryteria diagnostyczne ICD-10
OSTRA REAKCJA NA STRES
" Narażenie na działanie stresora psychicznego lub
fizycznego o wyjÄ…tkowej sile.
" Bezpośredni i wyraz
ny zwiÄ…zek czasowy zdarzenia
i objawów.
" Czas trwania od 8-48 godzin
" Typowe objawy: wycofanie z interakcji społecznej,
zawężenie uwagi, dezorientacja, gniew lub agresja
słowna, rozpacz, poczucie braku nadziei,
niedostosowane lub bezcelowe zachowanie,
nadmierna żałoba.
Kryteria diagnostyczne ICD-10
ZABURZENIA ADAPTACYJNE
" Stan subiektywnego dystresu i zaburzeń emocjonalnych
pojawiajÄ…cych siÄ™ w okresie adaptacji do istotnych zmian
życiowych lub do następstw stresującego wydarzenia
życiowego (choroba, osierocenie, separacja, migracja
żałoba).
" Początek objawów w okresie 1 miesiąca od narażenia
na rozpoznawalny stresor psychospołeczny, którego
natężenie nie było ani niezwykłe, ani nie miało cech
katastrofy. Objawy nie utrzymują się dłużej niż 6
miesięcy po ustąpieniu stresu lub jego następstw (lęk,
depresja, martwienie się, napięcie, gniew)
Kryteria diagnostyczne DSM-IV
OSTRE ZABURZENIE STRESOWE
Przeżycie dramatycznej sytuacji lub bycie jej świadkiem,
zetknięcie się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem
życia, poważnym okaleczeniem lub doświadczeniem
zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności
fizycznej osób trzecich; reakcją był silny strach, poczucie
bezradności i przerażenie.
" Zaburzenie trwa nie krócej niż 2 dni i nie dłużej niż 4
tygodnie
" Ujawnia siÄ™ w ciÄ…gu 4 tygodni od dramatycznego
wydarzenia
OSTRE ZABURZENIE STRESOWE c.d.
1. Następstwem wydarzenia 3. Unikanie bodz
ców
są 3 lub więcej objawy przypominających
dysocjacji: dramatyczne wydarzenie
a) Subiektywne poczucie 4. Wyraz
ne objawy niepokoju
otępienia, zobojętnienie lub i pobudzenia
brak wrażliwości
5. Zaburzenie powoduje
emocjonalnej
upośledzenie lub
b) Ograniczenie świadomości osłabienie funkcjonowania
otoczenia w ważnych dziedzinach
życia: zdolności do kontaktów
c) Derealizacja
społecznych, wykonywania
d) Depersonalizacja
pracy zawodowej i
e) Amnezja dysocjacyjna
podejmowania istotnych
2. Przeżywanie wydarzenia działań.
na nowo (nawracajÄ…ce
obrazy wydarzenia, myśli,
sny, złudzenia)
i towarzyszÄ…ce temu
uczucie przygnębienia
DEFINICJA PTSD:
" Jest to opóz
niona lub przedłużona rekcja na wydarzenia czy
sytuację stresową (krótką lub długotrwałą) o wyjątkowo
zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby
wywoład niezwykle ciężkie przeżycia niemal u każdego.
" DÅ‚ugo utrzymujÄ…ce siÄ™ uporczywe symptomy ekstremalnego
zdarzenia stresującego. Zdarzenie to wykracza poza zwykłe
ludzkie doświadczenie i powoduje uraz psychiczny, czyli
traumę. Zdarzenie jest niezwykłe nie, dlatego, że jest rzadkie,
ale dlatego, że przekracza zwykłe zdolności adaptacyjne
człowieka.
ROZPOWSZECHNIENIE PTSD W POPULACJI
OGÓLNEJ
" Zgodnie z wynikami badao PTSD jest jednym z najbardziej
rozpowszechnionych zaburzeo psychiatrycznych( Breslau,
2001)
" Fran Norris (1992) - badała częstośd i wpływ różnych różnych
potencjalnie traumatycznych zdarzeo w próbie dorosłych
mieszkaoców Stanów Zjednoczonych:
Øð60% osób doznaÅ‚o przynajmniej jednego traumatycznego
zdarzenia w ciągu życia
Øð21% tylko w ciÄ…gu ostatniego roku
ROZPOWSZECHNIENIE PTSD W POPULACJI
OGÓLNEJ
Badania Green (2000) przy użyciu SLESQ służącej do pomiaru
traumatycznych zdarzeo w szczególności związanych z przemocą
interpersonalną . Zbadano 2507 studentek wyższych uczelni z okolic
Waszyngtonu:
Øð 65% badanej próby relacjonowaÅ‚o przeżycie przynajmniej jednego
traumatycznego zdarzenia
Øð 38% badanych relacjonowaÅ‚o dwa lub wiÄ™kszÄ… liczbÄ™ traumatycznych
zdarzeo
Do najczęściej wymienianych należało:
Øð Molestowanie 19%
Øð Doznanie fizycznej przemocy 18%
Øð Bycie Å›wiadkiem traumatycznego zdarzenia 18%
Øð Doznanie fizycznej przemocy w dzieciostwie 17%
ROZPOWSZECHNIENIE PTSD W POPULACJI
OGÓLNEJ
Lis Turlejska (2004) zbadała 440 studentów z siedmiu warszawskich
wyższych uczelni skalą SLESQ
Øð 75,2% osób relacjonowaÅ‚o przynajmniej jedno traumatyczne zdarzenie
Øð 24 % osób dwa zdarzenia
Øð 12,5 % trzy zdarzenia
Øð 17,1 % cztery i wiÄ™cej
Najwięcej osób relacjonowało:
Øð ZagrażajÄ…cy życiu wypadek 24%
Øð Przemoc fizycznÄ… w dzieciostwie 23%
Øð Bycie Å›wiadkiem Å›mierci/ napadu 22%
Øð TraumatycznÄ… utratÄ™ 21%
OKOLICZNOÅšCI POWODUJ
CE PTSD
Najczęściej wymieniane kategorie stresorów prowadzących do PTSD to:
" Agresywny napad
" Katastrofy komunikacyjne
" Klęski żywiołowe
" Terroryzm
" Gwałt
" Tortury
" Działania wojenne
" Obozy koncentracyjne
OKOLICZNOÅšCI POWODUJ
CE PTSD:
" Zagrożenie własnego zdrowia i życia
" Zagrożenie zdrowia i życia innych (bliskich osób)
" Sytuacja wywołująca intensywny strach, przerażenie,
poczucie bezradności.
" Istotne jest by dane okoliczności miały duże
znaczenie dla osoby również ważny jest chwilowy
stan psychiczny osoby.
RYZYKO PTSD WŚRÓD NIEKTÓRYCH ZAWÓDÓW
" Brian Bride twierdzi, że podczas gdy 7,8% ogólnej populacji
doświadcza PTSD podczas swojego życia, aż 15%
przebadanych pracowników służb ratowniczych i socjalnych
spełnia kryteria diagnostyczne tego zaburzenia.
Naukowiec ten przeprowadził wywiady z blisko 300 osobami
pracujÄ…cymi w instytucjach zajmujÄ…cych siÄ™ zdrowiem
psychicznym i fizycznym, pracowników szkół, służb
medycznych i innych instytucji socjalnych.
RYZYKO PTSD WŚRÓD NIEKTÓRYCH ZAWÓDÓW
Okazało się, że:
" 40 % myślało o swojej pracy z klientami po urazach bez wyraz
nego
powodu;
" 28 % zgłaszało trudności z koncentracją uwagi.
" 28 % miało poczucie skróconej przyszłości;
" 27 % zgłaszało skłonnośd do irytacji i gniewu;
" 26 % opisywało siebie jako zdrętwiałych emocjonalnie;
" 22 % zgłaszało poczucie wyobcowania od innych;
KATEGORIE OBJAWÓW PTSD:
1) NADMIERNE POBUDZENIE  rezultat chronicznego
pobudzenia AUN:
" nadmierna czujnośd (wypatrywanie
niebezpieczeostwa),
" koszmary senne,
" dolegliwości psychosomatyczne,
" poirytowanie,
" wybuchy agresji,
" zaburzenia snu.
KATEGORIE OBJAWÓW PTSD:
2) WTARGNI
CIA niezależne od osoby natrętne
powracanie wspomnieo, opisywane jako  fiksacja na
urazie ; wspomnienia te:
 SÄ… obrazowe, niewerbalne, pozbawione kontekstu
( nadrealistyczne );
 Są zamrożone  nie przepracowane i nie
zintegrowane;
 Odtwarzane sÄ… w traumatycznych snach  sny
realistyczne, w niewielkim stopniu przetworzone.
KATEGORIE OBJAWÓW PTSD:
3) ZAW
ŻENIE (odrętwienie)  zmiany świadomości:
" spostrzeganie zdarzeo z pozycji obserwatora a nie
uczestnika,
" zobojętnienie,
" emocjonalne oddalenie,
" biernośd,
" zaburzenie poczucia rzeczywistości (depersonalizacja,
odrealnienie),
" utrzymywanie wspomnieo poza świadomością (w
świadomości  obrazy w postaci wtargnięd)
CZAS POJAWIENIA SI
OBJAWÓW:
DiagnozujÄ…c objawy PTSD muszÄ… one trwad,
co najmniej 1 miesiÄ…c poza tym muszÄ… utrudniad
funkcjonowanie człowieka w różnych obszarach życia.
" Ostry PTSD, gdy objawy trwają do 3 miesięcy
" Chroniczny powyżej 3 miesięcy
" Odroczonym PTSD, jeśli objawy nie występują do 6
miesiÄ…ca po zdarzeniu traumatycznym.
DRUGORZ
DNE OBJAWY ZESPOA
U STRESU
POURAZOWEGO
" depresja,
" niepokój,
"  przeczucie śmierci lub lęk przed śmiercią,
" zachowania impulsywne,
" nadużywanie narkotyków i alkoholu,
" somatyzacja
" zmiana poczucia czasu
" zmiany charakteru.
UWARUNKOWANIA POMYÅšLNEJ ADAPTACJI
POTRAUMATYCZNEJ
Wśród czynników wpływających na obraz i nasilenie
bezpośredniej reakcji na traumę (wdzierających się
wspomnieo) wymienia siÄ™:
" wsparcie,
" osobowośd,
" inne zdarzenia życiowe,
" przeszłe doświadczenie
" cechy biologiczne
UWARUNKOWANIA POMYÅšLNEJ ADAPTACJI
POTRAUMATYCZNEJ
Dalszy przebieg adaptacji potraumatycznej w kierunku
powrotu do zdrowia lub psychologicznego zaburzenia
(chroniczne PTSD) związany jest z następującymi czynnikami:
" historia rodzinna,
" osobowośd,
" styl radzenia sobie,
" reakcja środowiska,
" inne zdarzenia życiowe.
PREDYKTORY PTSD wg Shalev
1) PRZEDTRAUMATYCZNE CZYNNIKI PODATNOÅšCI m.in.: historia zaburzeo
psychicznych w rodzinie, wczesna traumatyzacja  np. seksualne lub
fizyczne wykorzystywanie w dzieciostwie).
2) WIELKOŚD STRESORA np. intensywnośd i czas trwania działao wojennych dla
żołnierzy, niebezpieczeostwo incydentu zgwałcenia
3) PRZYGOTOWANIE DO ZDARZENIA adekwatne przygotowanie do
stresujÄ…cego zdarzenia  trening ratowania siÄ™ podczas katastrofy
helikoptera w symulatorze okazał się pomocny podczas wypadku
4) REAKCJA PODCZAS TRWANIA STRESORA u żołnierzy biorących udział w
walkach lęk, pobudzenie psychoruchowe i reakcja depresyjna nie były
predyktorami PTSD, w przeciwieostwie do dysocjacji/zakłóceo świadomości
oraz chaotycznych i zdezorganizowanych reakcji takich jak np. stupor.
KTO JEST ODPORNY NA STRES TRAUMATYCZNY
Najbardziej odporne osoby, które:
" Posiadają duże umiejętności społeczne (towarzyskośd, umiejętnośd
komunikowania się  najsłabsze objawy u tych, którzy przetrwali dzięki
współpracy z innymi)
" Działają aktywnie (strategia na zadanie, wykorzystywanie każdej
możliwości celowego działania w porozumieniu z innymi)
" Przekonanie o możliwości kontroli własnego losu (Poczucie Kocherencji)
LECZENIE ZESPOA
U STRESU POURAZOWEGO
" Terapia zespołu stresu pourazowego polega przede wszystkim na pomocy
psychologicznej. Powinna uwzględniad wszystkie problemy związane z
emocjami i zachowaniem, które zostały przedstawione powyżej.
" Zalecanie jest także wspomaganie leczenia psychologicznego lekami
przeciwdepresyjnymi.
" Najbardziej istotny jest jednak fakt, że osoby takie nie powinny byd
pozostawione samym sobie, ale powinny mied możliwośd uzyskania
fachowej pomocy ze strony specjalistów, po to, by mogły poradzid sobie z
przykrymi emocjami i bolesnymi wspomnieniami.
GA
ÓWNE KIERUNKI MEDYCZNEJ INTERWENCJI
Grupy leków stosowanych w leczeniu PTSD
" trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
" selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)
" inhibitory MAO
" Leki przeciwdrgawkowe
" Leki beta-adrenolityczne
" Agoniści receptorów alfa-2 adrenergicznych
" Benzodiazepiny
" Neuroleptyki
PSYCHOTERAPIA W PTSD
Rodzaje terapii:
" Terapia ekspozycyjna
" Trening oswajania stresu
" Desensytyzacja,
" Psychoterapia dynamiczna
W Polsce
Żołnierze, którzy wymagają specjalistycznej pomocy,
kierowani są na oddziały psychiatryczne i leczenia stresu
bojowego klinicznych szpitali wojskowych:
- na przykład 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Przychodnią we
Wrocławiu
- 5 Wojskowy Szpital Kliniczny z PrzychodniÄ… w Krakowie
- Funkcję centralnego ośrodka diagnostyki i terapii zespołu
stresu pourazowego (PTSD) pełni Klinika Psychiatrii i Stresu
Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Piramida Pomocy Psychologicznej
Co powinieneś robić
jeśli przeżyłeś zdarzenie traumatyczne?
" Koncentruj się na innych trudnych sytuacjach i na tym jak sobie poradziłeś
" Myśl o przyszłości, planuj co zrobisz jak wrócisz
" Kontaktuj się z bliskimi tak często, jak możesz
" Dostarczaj swojemu organizmowi wystarczające ilości jedzenia, napojów i snu
" Nie zażywaj substancji odurzających
" Mów szczerze o swoich uczuciach
" Powstrzymaj się od oskarżania innych lub podejmowania ważniejszych decyzji
" Nie obwiniaj siÄ™.
" Otwórz się na ludzi i spędzaj z nimi czas
" Uprawiaj regularnie wysiłek fizyczny
" Nie izoluj siÄ™ od otoczenia, przebywaj w towarzystwie innych
" Wiedz, że twoje reakcje w sytuacji stresu nie są ani nadzwyczajne ani nienormalne
" Kontaktuj siÄ™ ze specjalistami
Debriefing
" Interwencja stosowana dla wsparcia osób, które doświadczyły
sytuacji skrajnie stresowych
" Spotkanie, którego celem jest zrozumienie tego co się stało,
wyjaśnienie wątpliwości dotyczących zdarzenia, itd.
Uczestnicy poznają, możliwe w ciągu najbliższych tygodni,
skutki traumatycznego wydarzenia (jakie mogÄ… nastÄ…pid w ich
kondycji psychofizycznej), a także dowiadują się jak radzid
sobie ze stresem, który przeżywają i gdzie powinni szukad
profesjonalnej pomocy gdyby zaszła taka potrzeba.
" Interwencja polegajÄ…ca na odtwarzaniu przez ofiarÄ™ i
opisywaniu urazu w obecności terapeuty. Obniża napięcie
emocjonalne, pobudzenie, lęk i depresję aby w ten sposób
zapobiegad rozwojowi PTSD.
Defusing
" (ang.  rozbrojenie, stępienie) metoda pomocy
psychologicznej, sprowadzajÄ…cÄ… siÄ™ do odreagowania silnych
emocji i napięd spowodowanych udziałem w szczególnie
dramatycznych wydarzeniach
" Organizuje siÄ™ w tym samym dniu i w miejscu wydarzenia lub
w jego pobliżu
" Spotkanie prowadzi lider małej grupy zadaniowej biorącej
udział w akcji
" Jest instrumentem pomocy, z którego warto korzystad  nawet
wtedy, gdy objawów stresu nie dostrzegamy ani u siebie, ani u
innych
" Wskazane jest aby każdy uczestnik wiedział na czym polega
metoda defusingu i uczestniczył w takich spotkaniach
Zasady postępowania w ostrej reakcji na
stres (wg Kokoszki, 1998)
1. Umieszczenie pacjenta/pacjentów w możliwie komfortowych
warunkach.
2. Zapewnienie pacjentowi/pacjentom stałej możliwość
kontaktu z lekarzem lub psychologiem, nie zostawiać
pacjenta samego!
3. Podanie posiłku lub napoju.
4. Umożliwienie wyrażenia uczuć związanych z doświadczoną
trudnÄ… sytuacjÄ….
5. Umożliwienie komunikowania się z bliskimi (przyjaciele,
rodzina)
6. Podanie leków tylko w sytuacjach wyjątkowych.
7. Kierowanie do specjalistów osób przejawiających
poważniejsze zaburzenia psychiczne.
Zasady postępowania w zaburzeniach
adaptacyjnych (wg Kokoszki, 1998)
1. Zachowanie postawy zrozumienia dla sytuacji pacjenta,
unikanie oceniania.
2. Podjęcie próby ustalenia przyczyn utraty równowagi
psychicznej.
3. Umożliwienie wyrażenia emocji negatywnych.
4. Podanie leków mających na celu unormowanie nastroju.
5. Stworzenie warunków, poprzez wsparcie ze strony
personelu medycznego i interwencje w środowisku, dla
rozwiązania problemów przez pacjenta.
6. Skierowanie do dalszej psychoterapii lub leczenia
psychiatrycznego.
Interwencja Kryzysowa
" Działanie pomocne zmierzające do odzyskania zdolności do
samodzielnego rozwiÄ…zania kryzysu przez osobÄ™ nim
dotkniętą; polega na wsparciu emocjonalnym
i podtrzymaniu; ma charakter pomocy psychologicznej,
medycznej, socjalnej i prawnej
" PodstawÄ… jest szybka diagnoza sytuacji kryzysowej - poziomu
zagrożenia życia i zdrowia osoby w kryzysie i jej najbliższych.
Składa się na nią diagnoza i interwencja (podtrzymanie
emocjonalne, informacje obniżające lęk i dające nadzieję na
rozwiÄ…zanie)
" Gdy kryzys jest konsekwencją przewlekłego stresu potrzebna
jest psychoterapia
Interwencja Kryzysowa c.d.
" W sytuacji działań kryzysowych lekarz lub psycholog
w całości przejmuje odpowiedzialność za proces
interwencji. Osoby znajdujÄ…ce siÄ™ w stanie kryzysu
rzadko szukają pomocy, często też w ogóle nie chcą
jej przyjąć.
" W nawiązywaniu kontaktu i póz
niej podczas
udzielania pomocy należy kierować się
zdecydowanym działaniem i odpowiednimi zasadami
postępowania.