Zaburzenia snu
Dr Ewa Tanc
Zakład Zdrowia Rodziny
I.M.D.
Fizjologia snu
Regulator rytmu dobowego: jądra nadskrzyżowaniowe podwzgórza,
siatkówka, szyszynka (melatonina)
3 stany aktywności mózgu:
" stan czuwania
" sen NREM (cztery stadia)
" sen REM
cykliczność snu - w ciągu nocy 4-6 cykli (każdy z fazą NREM i
REM), pomiędzy którymi - krótkie wybudzenia
w życiu płodowym ok. 30 tyg rozwija się wczesna forma stadium
REM i wciągu kilku następnych tyg wykształcają się początki
wczesnych form faz I-IV snu.
noworodek - najpierw REM i mieszanina NREM i REM; od 3 mc.
zawsze najpierw NREM; ok 6 mc. -obecne wszystkie fazy snu
dobowe zapotrzebowanie zależne od:
" predyspozycji genetycznej
" temperamentu
" stanu zdrowia
Sen w okresie noworodkowym
Noworodek śpi 16-20 godzin/dobę, co 2-3 godziny
wybudza się, sen nieregularny, na rytm snu wpływa przede
wszystkim uczucie głodu i rytm karmienia.
Ułożenie na plecach lub boku zmniejsza ryzyko SIDS
Bardzo ważna jest higiena snu oraz możliwość snu i
wypoczynku rodziców. Brak snu zwiększa ryzyko depresji
w okresie poporodowym u matki.
Zaburzenia snu mają najczęściej przyczyny medyczne
(refluks, nietolerancja pokarmowa, infekcja)
Sen niemowlęcia
Sen około 12-15 godzin/dobę, tym ok. 3-5 godzin w ciągu
dnia.
75% dzieci ok. 9 mies przesypia 5-6 godzin w ciągu nocy.
Więz
i relacje z opiekunem wpływają w dużym stopniu na
wzorzec snu. Ok. 6 mies. lęk separacyjny i
przeciwstawianie się  nocnej separacji
Wykształcają się  nocne asocjacje (warunki, które muszą
być spełnione aby dziecko zasnęło- kontakt cielesny,
kołysanie, karmienie itp..) Jeśli są nadmiernie
rozbudowane - mogą stanowić problem w czasie krótkich
nocnych wybudzeń)
20-30% dzieci sygnalizuje nocne wybudzenia (pomocne są
 obiekty przejściowe ).Część z nich rozwija bardzo
rozbudowane rytuały związane z zasypianiem
Sen niemowlęcia c.d.
Zaburzenia snu w tym okresie zależą w równym
stopniu od przyczyn medycznych i
psychologicznych. A
agodne problemy mogą być
wariantem prawidłowego rozwoju  np. sprzeciw
może być odkryciem i wyrażeniem przez dziecko
własnej woli.
Ważne jest aby wprowadzać ok. 3 mies regularne,
przyjemne, rutynowe czynności w porze
wieczornej (karmienie, kąpiel, masaż, kołysanie,
bajka itp.)
Nadal dyskutowanym problemem jest czy dziecko
powinno spać w łóżku z rodzicami
Spanie we wspólnym łóżku
Nie ma potwierdzonych dowodów na to czy spanie dziecka z
rodzicami wpływa korzystnie na jego rozwój.
Około połowa dzieci do 4 lat i blisko jedna trzecia dziewięciolatków
regularnie śpi w łóżkach z rodzicami (badania szwedzkie).
Silnie związane z kręgiem kulturowym
Argumenty za:do 6 miesiąca życia -okres fizjologicznej adaptacji i
symbiozy i wtedy wspólne spanie może być korzystne, większość
dzieci bez problemów rezygnuje w pewnym wieku ze wspólnego
spania, zmniejszenie częstości nagłej śmierci łóżeczkowej, częstsze
karmienia, spokojniejszy sen.
Argumenty przeciw: ryzyko przyciśnięcia dziecka w czasie
głębokiego snu, kłopotliwe senne asocjacje, słabszy wypoczynek
rodziców i ich zmęczenie
Spanie dziecka w łóżku rodziców ma sens, jeśli nie jest to potrzeba
tylko jednego z rodziców, nie przeszkadza im wspólne spanie, śpią
wygodnie,
W niektórych sytuacjach (choroba, silny lęk) większość dzieci jest
branych czasowo łóżka rodziców, ale szybko może stać się to
nawykiem i prowadzić do wymuszania przez dziecko na rodzicach
określonego postępowania.
Spanie we wspólnym łóżku c.d.
Stwierdzone zależności w wieku niemowlęcym:
" Zmniejszenie częstość nagłej śmierci łóżeczkowej
" Częstsze karmienia, ale krótszy czas poszczególnych karmień
" Niemowlęta śpią spokojniej i mniej płaczą
Przedłużone do wieku 1-2 lat wspólne spanie wyraz
nie koreluje z:
" wydarzeniami stresowymi,
" ambiwalentnymi uczuciami matki do dziecka,
" nieobecnością ojca w rodzinie,
" samotnym wychowywaniem dziecka,
" zaburzonymi relacjami między partnerami,
" niechęcią do kontaktów seksualnych z małżonkiem,
" poczuciem osamotnienia jednego z rodziców,
" lękiem i zaburzeniami emocjonalnymi rodziców (zwłaszcza
matki).
Sen małego dziecka
Dziecko 1-3 roczne śpi 12-13 godzin/dobę i ok. 11 godzin
5-letnie. Drzemki dzienne początkowo 2, a w drugim rż
zazwyczaj jedna. W wieku 5 lat większość dzieci śpi już
tylko w nocy.
Szybki rozwój motoryczny, poznawczy, mowy, rozwój
fantazji i samodzielności mogą prowadzić do
wykształcania się nieprawidłowych nawyków zw ze snem,
lęku przed zasypianiem, nasilenia lęku separacyjnego,
koszmarów sennych. Dużym problemem u
przedszkolaków może być wieczone oglądanie tv i gry
komputerowe
Medyczne problemy w tym okresie to infekcje (ucho),
bezdechy obturacyjne, alergia pokarmowa, moczenie
nocne, niektóre parasomnie.
Zaburzenia snu
Zaburzenia snu są zjawiskiem dość częstym (25% dzieci). Jeśli
dotyczą dzieci - wpływają na ciągłość snu pozostałych osób w
rodzinie.
Zaburzenia snu zostały ujęte w trzy główne podgrupy:
" Dyssomnie
" Parosomnie
" Zaburzenia snu w chorobach somatycznych i
psychiatrycznych.
Większość ma charakter przejściowy. Część jest związana z:
" dojrzewaniem OUN - (kolka niemowlęca, przysenne
mioklonie noworodkowe, lęki nocne, somnambulizm,
bezdechy).
" specyficznymi relacjami rodzic-dziecko
" Klasyfikacja 0-3 nie używa pojęcia zaburzenia snu jeśli problem jest
wtórny do lęku, zaburzeń rozwoju, adaptacyjnych i potraumatycznych.
Nieprawidłowości związane ze snem najczęściej współwystępują z
zaburzeniami regulacyjnymi oraz zaburzeniami więzi
Podział zaburzeń snu w grupach
wiekowych
" W grupie dzieci najmłodszych
" nocne wybudzenia,
" niechęć do kładzenia się spać
" ruchy związane z zasypianiem (jaktacje)
" bezdechy.
" W wieku przedszkolnym są to:
" lęki nocne,
" koszmary senne
" sennowłóctwo
" bezdechy
" moczenie nocne.
" Wśród młodzieży problemem jest
" niewystarczająca ilość snu
" trudności w zasypianiu.
Czynniki ryzyka zaburzeń snu
Niedojrzałość układu regulującego sen
Choroby fizyczne i ból: nietolerancja pokarmowa, astma,
wysypki, stany zapalne (np. ucha śr), padaczka, cukrzyca,
choroby reumatyczne
Nieprawidłowa higiena snu
Zaburzenia rozwoju (wcześniactwo, upośledzenie
umysłowe, autyzm)- częstsze choroby fizyczne w tej
grupie, zaburzenia funkcji mózgu prowadzące do
rozregulowania rytmu biol, trudności w nauczeniu
prawidłowych zachowań. Dodatkowym obciążeniem jest
zmęczenie rodziców wyczerpującą opieką nad dzieckiem z
zaburzonym rozwojem.
Problemy psychiatryczne: zab lękowe, depresja, zab
koncentracji, dziecko nadaktywne,
Czynniki społeczne: poważne zmiany, stres, lęk, przemoc,
złe warunki bytowe
Kolka niemowlęca
Występuje ona u około 20% niemowląt w pierwszym
kwartale życia
Polega na napadach gwałtownego krzyku. Dla
wytłumaczenia napadów krzyku nie można znalez
ć żadnej
przyczyny.
Etiologia niejasna, ale po wykluczeniu alergii na białko
mleka krowiego, można wyodrębnić grupę dzieci z
niedojrzałością mechanizmów kontrolujących okresy
sen/czuwanie (melatoninozależnych).
Nadmierna ilość gazów w jelitach - wtórna wobec
połykania powietrza przy płaczu na skutek braku u
noworodka prawidłowej koordynacji tych czynności.
Objawy ustępują zazwyczaj przed końcem trzeciego
miesiąca życia.
A
agodne przysenne mioklonie
noworodkowe.
Występują one u zdrowego noworodka w czasie snu
Polegają na asynchronicznych i asymetrycznych
mioklonicznych zrywach kończyn występujących w
seriach z częstotliwością 1Hz. W EEG - brak zmian
napadowych.
Trwają kilka minut, chociaż mogą przedłużać się nawet do
kilku godzin.
Spontaniczna remisja mioklonii następuje przed 4
miesiącem życia.
Różnicowanie z drgawkami mioklonicznymi.
Nie wymagają leczenia .
Jaktacje
Powtarzające się, stereotypowe ruchy głowy, tułowia i kończyn
(turlanie na boki, uderzenie głową o poduszkę), poprzedzające
zaśnięcie i utrzymujące się jeszcze w fazie snu płytkiego.
Epizody trwają krócej niż 15 minut i dają się przerwać.
Spotykane u 75% dzieci w 9 miesiącu życia i ustępują z wiekiem ( 18
mies połowa, 4 lata  10% dzieci, tych które prezentowały jaktacje w
pierwszym roku życia)
Przy normalnym rozwoju dziecka zanikają w sposób samoistny,
pojawiają się w pierwszym roku życia. i utrzymują się przez około
półtora roku
Oznaczają poważniejsze zaburzenie, gdy:
" wystąpiło po raz pierwszy w wieku powyżej półtora roku.
" nie mija w wieku 4 lat.
" dziecko nie rozwija się prawidłowo.
" łączą się z wydarzeniem obciążającym dziecko.
Nasilone formy jaktacji mogą towarzyszyć problemom rozwojowym
oraz stresowi.
Zgrzytanie zębami - bruksizm
Występuje głównie w stadium snu II -NREM i REM
Epizod trwa z reguły nie dłużej niż 10 sekund
Częstość 15-90% populacji dziecięcej, 5% populacji
dorosłych
Powoduje uszkodzenie powierzchni zębów, bolesność
mięśni żwaczy oraz stawu skroniowo- żuchwowego.
Częściej występuje jako jeden z objawów w padaczce oraz
bezdechach obturacyjnych.
Lęki nocne
Epizody płaczu i krzyku z towarzyszącymi gwałtownymi
zachowaniami ruchowymi i z objawami wegetatywnymi (tachykardia,
tachypnoe, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie z
renic).
Związane z fazą snu NREM, występują w godzinę do czterech po
zaśnięciu.
Trwają do kilkunastu minut. Z dzieckiem nie można nawiązać
logicznego kontaktu, sprawia ono wrażenie przerażonego, rano nie
pamięta wydarzenia. Wszystkie symptomy znikają po obudzeniu.
Zaburzenie to występuje u około 3% populacji dziecięcej, najczęściej
pomiędzy 4 a 12 rokiem życia. Częstsze u chłopców.
U dzieci z predyspozycją gorączka, infekcja, niepokój, stres, trauma,
nieregularność i niedobór snu, obturacja (trzeci migdałek) powodują
nasilenie epizodów lęku nocnego
Różnicowanie z koszmarem sennym, padaczką
Lęk nocny i somnambulizm mają często widoczne zależności
genetyczne i korelują z występowaniem w rodzinie ównież mgreny i
Zesp Gilles de la Tourette
Lęku nie da się wyleczyć- przeminie z upływem czasu
Lęk nocny i somnambulizm -
postępowanie
Poinformowanie rodziców o istocie zaburzenia (przyczyny
biologiczne-niedojrzałość układu regulującego sen)
Zapewnienie bezpieczeństwa w trakcie epizodu
Właściwa higiena snu, unikanie dużej ilości picia przed snem
Nie starać się wybudzać dziecko podczas epizodu i nie rozmawiać o
epizodzie następnego dnia
Leczenie stanów nasilających epizody (infekcje, goraczka, obturacja
dróg oddechowych), dbałość o dobrostan psychiczny dziecka (stres
nasila zaburzenie)
Dzieci z częstymi napadami o ustalonej porze mogą być wybudzane
na 30 min przed porą wystąpienia ataku (unika się zapadania w fazę
głębokiego snu w której występują ataki)
Pewne znaczenie ma melatonina, podawana na godzinę przed snem
Somnambulizm
Polega na opuszczeniu łóżka i chodzeniu, któremu może towarzyszyć
wykonywanie różnych, nawet złożonych czynności - brak kontaktu z
otoczeniem i niepamięć zdarzenia.
Stwierdza się u 15-40% populacji dziecięcej, z nasileniem objawów
miedzy 4 a 8 rokiem życia.
W w/w parasomniach (somnambulizm, lęki nocne) - predyspozycja
genetyczna. Podwyższona temperatura ciała, stres, deprywacja snu,
leki działające na OUN, czynniki wybudzające, mogą prowokować
wystąpienie epizodu.
Różnicuje się z padaczką z napadami częściowymi złożonymi.
Parasomnie - diagnoza
Ocena psychiatryczna, czynniki dziedziczne
(istotne w lęku, somnambulizmie), socjalne, ocena
stanu fizycznego i neurologicznego
Dzienniczek snu, nagranie video epizodu- ocena
częstości epizodów, niedoboru snu, ocena innych
zab snu,
Polisomnografia/EEG  różnicowanie z padaczką
i koszmarem sennym
Koszmary senne
Najczęstsza parasomnia, okazjonalnie dotyczą 100% populacji.
Największe nasilenie 2-6 rok życia.
Związane ze stadium snu REM - występują głównie około 3 godzin
po zaśnięciu ze zwiększeniem częstości w drugiej połowie nocy.
Istotą problemu jest lęk, który towarzyszy przerażającym marzeniom
sennym i prowadzi do wybudzenia ze snu. Dzieci zaczynają płakać nie
w czasie snu, lecz potem, są zupełnie rozbudzone, można z nim
nawiązać kontakt, szukają kontaktu fizycznego. Dziecko pamięta sen i
może go opowiedzieć.
Częste występowanie koszmarów może świadczyć o istotnych
problemach emocjonalnych dziecka. Przyczyną są konflikty i
zdarzenia w ciągu dnia. Dzieci rozmyślają o uczuciach takich jak:
złość, strach, poczucie winy, nie potrafią ich jednak racjonalnie
rozładować. Gdy zbudzą się, czują się jeszcze zagrożone.
Ze względu na podłoże psychologiczne (stres, trauma) istnieje ryzyko
rozwoju objawów PTSD i przedłużania się zaburzenia
Koszmar - postępowanie
Eliminacja czynników stresogennych
Spokój i cisza w czasie zasypiania
Dbanie o wystarczającą ilość snu (niedobór sprzyja
nasileniu się koszmarów)
Rodzice powinni uspokajać dziecko i zapewniać, że nic
złego się nie wydarzyło ( to tylko był zły sen )
Pomocne są: słabe światło, zabawka do której dziecko jest
przywiązane, zachęta do ponownego zaśnięcia
Kognitywne techniki i relaksacja  omówienie problemu
następnego dnia, gdy dziecko jest już spokojne i
wspierane przez rodziców
Przy intensywnych koszmarach  konieczna jest pomoc
psychiatry
Różnicowanie niektórych
parasomni i padaczki
Lęk nocny, somnambulizm Koszmar senny Padaczka
Pierwsza część nocy w fazie Druga część nocy, w Różnie
snu głębokiego NREM fazie snu REM
Brak kontaktu Można nawiązać kontakt Różnie
Dramatyczny krzyk i płacz, Krzyk i płacz można Różnie
pobudzenie, nie reaguje na przerwać , dziecko szuka
pocieszenie, objawy wegetat. pocieszenia, tuli się,
Nie świadome epizodu, nie Jasna świadomość po Różnie
pamięta przebudzeniu, zachowana
pamięć epizodu
Często obecne czynniki Brak czynników Różnie
dziedziczne dziedzicznych
Duże ryzyko wyrządzenia sobie Małe ryzyko szkody Małe ryzyko
szkody fizycznej fizycznej szkody fizycznej
Częste występowanie Częste występowanie Rzadziej
Bezdechy przysenne
Zatrzymanie przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe
trwające co najmniej 10 sekund, któremu towarzyszy spadek saturacji
krwi. Wyróżnia się bezdechy: obturacyjne, ośrodkowe, mieszane.
W czasie snu u zdrowych niemowląt są zjawiskiem częstym, z
przewagą bezdechów pochodzenia ośrodkowego. Dotyczą
szczególnie wcześniaków. Ustępują u około 80% dzieci około 6
miesiąca życia.
Bezdechy obturacyjne u niemowląt są rzadkie i występują bądz
w
czasie infekcji, bądz
u dzieci z wadami górnych dróg oddechowych.
W póz
niejszych latach - dominują bezdechy obturacyjne, (przerost
migdałków, polipy, nieprawidłowa budowa górnych dróg
oddechowych, przewlekłe katary alergiczne, otyłość).
Zwiększona częstość w Z Downa, Willego-Pradera, Fra-X,
mukopolisacharydoza, achondroplazja, anemia sierp, ch
neuromięśniowe, MPD
Czynniki środowiskowe  bierne palenie tytoniu, narażenie na
substancje alergizujące, niektóre leki
Bezdechy przysenne c.d.
Objawy towarzyszące: senność w ciągu dnia, głośne chrapanie w
nocy, wciąganie klatki piersiowej przy oddychaniu, wzmożona
aktywność ze zmianą zachowania, nagłe zmiany nastroju, poranne
bóle głowy, nieprawidłowy rozwój fizyczny, u starszych dzieci
problemy szkolne, moczenie nocne.
Potwierdzeniem rozpoznania jest nieprawidłowy zapis PSG.
Rejestruje się również przepływ powietrza przez drogi oddechowe,
ruchy oddechowe, gazometria.
Konieczna konsultacja laryngologiczna w celu oceny budowy i
drożności dróg oddechowych. Pulmonolog -wykluczenie astmy i
innych chorób układu oddechowego.
Ze względu na bezpieczeństwo dziecka ( zagrożenie zespołem nagłej
śmierci niemowląt) i spokój rodziców - należy zastosować
monitorowanie ciągłe oddechu, korygowanie pozycji w czasie snu,
Leczenie objawowe - pomocny zabieg laryngologiczny ( np.
tonsilektomia), lub chirurgiczna korekta wady, leczenie stanów
stanowiących czynnik ryzyka tj otyłość, infekcje, astma.
Zaburzenia snu wtórne do innych przyczyn
Bezsenność wtórna wobec alergii pokarmowej -
mechanizm nieznany. Ustępuje po włączeniu diety
eliminacyjnej, również poprawa w zakresie
zachowania.
Zaburzenia snu związane z odpływem
żołądkowo - przełykowym -błędnie
rozpoznawane i leczone jako padaczka. Nasilenie
objawów po podaniu doodbytniczym diazepamu.
Wyraz
ny związek czasowy epizodu z posiłkiem,
dla potwierdzenia przydatne jest 24-godzinne
monitorowanie pH przełyku
Zaburzenia snu wtórne c.d.
Moczenie nocne  występuje u 30% 4-latków i 10% 6-
latków, 1% 18-latków
Moczenie pierwotne w ok. 80% przypadków i 20% wtórne
Duże znaczenie czynnika dziedzicznego w moczeniu
pierwotnym, koreluje z ADHD
Moczenie wtórne koreluje ze stresem, zab
psychiatrycznymi oraz chorobami fizycznymi
Oprócz chorób układu moczowego, zaburzeń
metabolicznych i endokrynologicznych może również
występować w padaczce i bezdechach przysennych
Zaburzenia snu w niektórych zespołach
genetycznych
Zespół Downa nierzadkie są bezdechy obturacyjne.
Zespół Williego- Pradera występują bezdechy z
hipowentylacją i wtórną nadmierną sennością dzienną.
Zespół Smitha- Magenis  pierwotna bezsenność,
upośledzenie umysłowe, dysmorfia, samookaleczenia
Zespoły Treachera, Collinsa, Aperta , Crouzona
sekwencja Pierre Robina
Zaburzenia snu w upośledzeniu
umysłowym i chorobach
neurologicznych
Upośledzenie umysłowe: ok. 50% dzieci ma problemy z
zasypianiem i ok. 70% - z ciągłością snu. Jeśli zaburzenie
snu stanowi część choroby zasadniczej, oprócz
oddziaływań behawioralnych , należy wspomóc terapię
lekami.
Uszkodzenie mózgu (pozapalne, niedotlenieniowo 
niedokrwienne, krwotoczne) prowadzi do poważnych
zaburzeń snu. Dobra reakcją na melatoninę
Schorzenia neurologiczne - padaczki zwłaszcza skroniowe
i czołowe, prowadzą do zmiany architektury snu, redukcji
fazy REM.
Uwaga
Niektóre zachowania przysenne ze względu na
swój napadowy charakter są błędnie
rozpoznawane jako padaczka, ze wszystkimi tego
następstwami.
Część zaburzeń snu przebiega podstępnie
objawiając się jedynie zmianą zachowania lub u
dzieci starszych obniżeniem osiągnięć szkolnych
(bezdechy, alergia i inne zaburzające architekturę
snu).
Problemy związane z emocjami i
samoregulacją
" Istnieje ścisła zależność pomiędzy zaburzeniami snu u
dzieci do lat 3 a stresem w rodzinie, depresją jednego z
rodziców
" Rozwój organizacji rytmu snu i czuwania jest ściśle
związany z rozwojem więzi i procesem samoregulacji.
Niepowodzenia rozwoju bezpiecznej więzi prowadzą
do rozregulowania rytmu snu i czuwania.
" Związki z interakcjami rodzic - dziecko zwłaszcza
wieczorem. Jakość wieczornych interakcji jest bardzo
wyraz
nym predyktorem wystąpienia problemów ze
snem we wczesnym i póz
niejszym dzieciństwie
Problemy związane z emocjami i
samoregulacją
Problemy z samoregulacją do 6 miesiąca: brak rytmu
dobowego, brak wyraz
nych faz snu, noworodek budzi się
często,gdy jest głodny, około 5-6 miesiąca zegar
biologiczny ustawia się w rytmie cyrkadialnym (dzień-
noc). Pomocne jest uregulowanie czynników
zewnętrznych takich jak regularne posiłki, czasy
wstawania, rytuały.
Krzyk: najczęstszą przyczyną jest zmęczenie i
niemożność poradzenia sobie z nadmiarem bodz
ców i
informacji. Jest formą radzenia sobie z nadmiarem wrażeń
i sposobem na odprężenie.
Lęk przed zasypianiem
Lęk przed zasypianiem: jest wynikiem różnych przeżyć i zdarzeń w
ciągu dnia. Dzieci nie potrafią zdefiniować własnych uczuć, nie są w
stanie powiedzieć co je rzeczywiście niepokoi,  upiory i duchy w
pewnym sensie symbolizują przeżycia groz
ne i nie do pokonania
W 2 roku życia ok. 10% dzieci przejawia opór przed pójściem spać
W rodzinach gdzie rodzice pracują cały dzień, wieczór i pora udania
się na spoczynek staje się podstawową porą dla rodzinnych interakcji
Pójście do łóżka to czas separacji od rodziców - lęk separacyjny
-bardzo wyraz
ny po 12 mies życia.
Problem separacji zawsze dotyczy diady rodzic - dziecko. Rodzice też
doświadczają lęku przed separacją od dziecka.
W póżniejszym wieku lęk separacyjny przekształca się w lęk
uogólniony, w specyficzne fobie przed ciemnością, byciem samemu
Inne przyczyny: depresja i stany lękowe matki, brak satysfakcji w
związku małżeńskim
Lęk przed zasypianiem -
postępowanie
Stwierdzenie, że nasilenie lub rodzaj lęku nie są
typowe dla wieku
Ocena sytuacji rodzinnej: rodzice przejawiający
zab lękowe wymagają własnej terapii,
identyfikacja czynników stresogennych, ocena jak
dziecko i rodzice radzą sobie z lękiem
Identyfikacja problemów psychiatrycznych i zab
zachowania
Różnicowanie z traumą, lękiem, fobiami spec,
lękiem separacyjnym, koszmarem sennym,
zaburzeniami zachowania,
Lęk przed zasypianiem-
poradnictwo
Unikanie wzmacniania problemu poprzez nadmierne
udzielanie uwagi rodziców. Równowaga pomiędzy troską,
wsparciem a nadmierną koncentracją na problemie lub
zupełnym jego lekceważeniem.
Pozwolić dziecku omówić problem, wyjaśnić i pomóc
zrozumieć niepokojącą sytuację (pomocne bajki
terapeutyczne), pomocny miś.
Słabe światło, otwarte drzwi do pokoju dziecka
Spokojna, wieczorna rutyna, bajeczki, unikanie
programów telewizyjnych powodujących niepokój
Opracowanie systemu nagradzania stymulującego dziecko
do zostania w łóżeczku i samodzielnego zasypiania
Koszmary senne
Najczęstsza parasomnia, okazjonalnie dotyczą 100% populacji.
Największe nasilenie 2-6 rok życia.
Związane ze stadium snu REM - występują głównie około 3 godzin
po zaśnięciu ze zwiększeniem częstości w drugiej połowie nocy.
Istotą problemu jest lęk, który towarzyszy przerażającym marzeniom
sennym i prowadzi do wybudzenia ze snu. Dzieci zaczynają płakać nie
w czasie snu, lecz potem, są zupełnie rozbudzone, można z nim
nawiązać kontakt, szukają kontaktu fizycznego. Dziecko pamięta sen i
może go opowiedzieć.
Częste występowanie koszmarów może świadczyć o istotnych
problemach emocjonalnych dziecka. Przyczyną są konflikty i
zdarzenia w ciągu dnia. Dzieci rozmyślają o uczuciach takich jak:
złość, strach, poczucie winy, nie potrafią ich jednak racjonalnie
rozładować. Gdy zbudzą się, czują się jeszcze zagrożone.
Specyficzne relacje rodziców i dziecka
Praktyki związane z kładzeniem dziecka spać:
Dojrzewanie prawidłowych schematów sen/czuwanie jest ściśle
związana z relacjami rodziców i dziecka już od pierwszych miesięcy
życia. Konsekwencja w postępowaniu - rozwój właściwych wzorców .
Higiena snu: warunki, w jakich dziecko śpi mają istotny wpływ na
jakość snu i komfort wypoczynku ( cichy, zaciemniony,
przewietrzony, nie przegrzany pokój)
Rytuał wieczorny (posiłek, kąpiel, mycie zębów, przebieranie się w
piżamkę, czytanie do snu) to jednoznaczny sygnał do snu.
Zasypianie w miejscu póz
niejszego snu nocnego -pobudza do nauki
zajmowania się samym sobą, niezbędnego do prawidłowego
reagowania na wybudzenia nocne. Większość dzieci wybudza się
kilkakrotnie w trakcie snu nocnego
Przydatne są  obiekty przejściowe np. miś.
Od około 6 miesiąca życia zdrowe niemowlę może spać z 6-godzinną
przerwą nocną w karmieniach.
Nocne wybudzanie się dziecka,
karmienie i pojenie.
Każde dziecko wybudza się od 5 do 8 razy w ciągu nocy. Częstość
nocnych wybudzeń zmniejsza się z wiekiem. Część z nich pozostaje
niezauważona przez rodziców. Problemem jest płacz po wybudzeniu.
Wykształca się  nocna asocjacja (warunek konieczny do zaśnięcia)
zasypianie + fizyczny kontakt  nocne wybudzenie+brak fizycznego
kontaktu  niepokój, płacz- obecność rodzica- uspokojenie 
zasypianie przy fizycznym kontakcie
Dotyczy 40% niemowląt pow. 6 miesiąca życia oraz 30% dwulatków.
30% dzieci które wybudzało się co noc w wieku 5 miesięcy, również
wstawało w wieku 20 miesięcy, a 17% również w wieku 56 miesięcy
Dzieci, które regularnie same zasypiają wieczorem, rzadko mają
problemy z ponownym zasypianiem w trakcie nocnych wybudzeń.
Powszechny jest zwyczaj usypiania dziecka przez podawanie piersi
lub butelki. Nocne picie wpływa niekorzystnie na sen
Częste wybudzenia powoduje objawy niedoboru snu w ciągu dnia
(nadaktywność, płaczliwość, kapryszenie), frustrację i irytację
rodziców, niedobór snu rodziców (zwiększa ryzyko depresji u matek).
W ekstremalnych sytuacjach może powodować nawet maltretowanie
dziecka
Nocne wybudzanie - przyczyny
Koreluje z: temperamentem dziecka,
niewyjaśnionym znikaniem matki (wyjazdy),
stanem depresyjnym i lękiem matki
Przyczyny: przyzwyczajenie do obecności
rodziców przy zasypianiu, nadmiernie
rozbudowane procedury związane z zasypianiem.
Lęk separacyjny, stres (pójście do przedszkola,
narodziny rodzeństwa, przeprowadzka)
Nadaktywność,  trudny temperament dziecka,
ADHD,
Lęk i depresja rodziców
Problemy medyczne: kolka, nietolerancja
pokarmowa, zap ucha śr i inne infekcje
Nocne wybudzanie -
postępowanie
Wykluczenie przyczyn medycznych (ew leczenie)
Ocena dobrostanu psychicznego rodziców (pomoc
psychologiczna, psychiatryczna)
Uwaga  ostrożnie oceniać objawy ADHD 
nadaktywność dziecka może być wynikiem
przewlekłego niedoboru snu. Również leki
stosowane w leczeniu ADHD (psychostymulanty)
w dużym stopniu mogą zaburzać sen
Wykluczenie innych zaburzeń snu i
nieprawidłowej higieny snu
Identyfikacja kłopotliwych asocjacji
Nocne wybudzanie - poradnictwo
Często współwystępuje niechęć i sprzeciw przed pójściem
spać
Ignorować protesty dziecka ale nie stosować żadnych kar
Odpowiedni schemat snu nocnego i drzemek dziennych-
stała pora zasypiania, i drzemek, opowiednio długi czas
pomiędzy drzemką a snem nocnym, unikanie zmian pory
zasypiania w dni świąteczne
Stała rutyna przed snem ( na 1,5-2 godzin wcześniej 
spokojne zajęcie, kolacja, kąpiel, piżamka, ok. 30 min
przed zaśnięciem  czytanie, bajeczka w łóżeczku, może
być pomocny miś). Wspomagać rodziców w
utrzymywaniu wieczornej rutyny
Pozwolić dziecku zasnąć samemu bez obecności rodziców,
dążyć do tego, aby dziecko zasypiało samo w czasie
nocnych wybudzeń
Wybudzanie  pomocne metody
Stopniowe odzwyczajanie (ekstynkcja) - najbardziej
akceptowana przez rodziców metoda> położyć dziecko do
łóżeczka senne ale nie śpiące > jeśli protestuje i płacze
pocieszyć ale nie wyjmować z łóżeczka>po określonym
czasie wyjść z pokoju> każde następne wejście do pokoju
(gdy dziecko się domaga obecności rodziców) po
wydłużonym czasie wyczekiwania i skracamy czas pobytu
przy łóżeczku.
Nie stosować metody gdy dziecko jest chore albo
przeżywało w ciągu dnia stres. Powrócić do metody zaraz
po powrocie do zdrowia.
U nieco starszych dzieci znaczenie ma wyjaśnianie i
wspieranie dziecka poprzez rozmowę ale nie ignorowanie
lęku
Jeśli asocjacje są związane tylko z matką włączyć ojca do
wieczornej rutyny
Wtórne rozregulowanie rytmu
snu i czuwania
Problem dotyczy 50% dzieci, które już miały uregulowany rytm snu
Przyczyny: najczęściej zmiana przyzwyczajeń np. po chorobie bądz
po
urlopie.
Zdrowe niemowlęta pow. 6 mies. życia, są w stanie przesypiać noce
bez sygnalizowania płaczem wybudzeń oraz z przerwą w karmieniu.
Wzorzec spania:ok.. 11 godzin snu nocnego i 1-2 drzemki ciągu dnia.
Od drugiego roku życia większość dzieci śpi w ciągu dnia raz, a
między 2-4 rokiem życia również odzwyczaja się od drzemki dziennej.
Od piątego roku życia sen staje się krótszy (mniej więcej o kwadrans
co rok).
Powoduje u rodziców - uczucie napięcia, bezradność i przemęczenie,
poczucie winy, niekiedy agresywne uczucia w stosunku do dziecka.
Zaburzony rytm snu i czuwania
Chronoterapia
Prowadzenie dzienniczka pozwala na sensowne ustalenie
odpowiedniej ilości godzin snu nocnego i drzemek. Przeanalizować
również pory posiłków oraz napoje podawane wieczorem
Rozpocząć budzeniem dziecka rano o określonej godzinie nawet jeśli
jaszcze jest senne.
Wybudzać jeśli dziecko śpi zbyt długo w czasie dnia
Przerwa pomiędzy drzemką popołudniową a porą snu powinna być
odpowiednio długa
Jeśli różnica pomiędzy czasem pożądanym a rzeczywistą porą
zasypiania jest bardzo duża - wieczorem kłaść dziecko do łóżeczka
codziennie o 15 min wcześniej zbliżając się do ustalonej pory.
Również wybudzać w ten sam sposób rano i z drzemek w ciągu dnia
Pomocna może być melatonina 1-5 mg podana na 1-1,5 godz przed
pożądanym czasem snu
Inne problemy
Bóle: najczęściej - ostre zapalenie ucha środkowego, stany
gorączkowe, tzw. "ząbkowanie (stan zapalny dziąseł,
gorączka, biegunka, brak apetytu, kapryszenie)
Wymioty: np. podczas zanoszenia się krzykiem.
Opór i agresja: (ok.20% dzieci 3-4 letnich silny opór przy
kładzeniu do łóżka)- dziecko krzyczy, kopie, rzuca się,
trudno się z nim porozumieć.
Kształtowanie prawidłowych zachowań
związanych ze snem
Ustalić dziecku realne terminy jedzenia i spania -stałe pory
zasypiania nocnego i dziennego, regularność posiłków.
Przed drzemką dziecko powinno min 3 godz nie spać,
najdłuższa faza czuwania min 4 godz- wieczorem.
Co najmniej pół godz. przed ułożeniem do snu - zakończyć
noszenie na rękach, dokarmianie, podawanie butelki itp.
Harmonijny rytuał wieczorny - ułatwia zasypianie, wpływa
korzystnie na wzajemne stosunki między dziećmi i
rodzicami (należy regularnie poświęcać dziecku czas przed
zaśnięciem)
Najpierw wspólna zabawa, potem samodzielne zasypianie.
Należy kłaść dziecko do łóżeczka w stanie rozbudzonym
Jeśli dziecko śpi zbyt długo w ciągu dnia należy je
wybudzić.
Higiena snu
Miejsce snu: cichy, zaciemniony pokój; prawidłowa
temperatura i wilgotność; wygodne łóżko; miejsce spania
nie może kojarzyć się negatywnymi przeżyciami (np.
karaniem)
Stałe pory układania do snu, rutynowe czynności w porze
zasypiania, zasypianie we własnym łóżeczku bez
obecności rodziców
Spokojny i mile spędzany czas wieczorem, regularna
aktywność fizyczna, pobyt na powietrzu w ciągu dnia
Unikać: tv, komputera w sypialni, dużej fizycznej
aktywności, angażujących i emocjonujących zabaw przed
snem, zbyt długich lub póz
nych drzemek, zbyt wczesnego
układania w łóżku, obfitych posiłków przed snem, ale
również głodu,
Starsze dzieci i młodzież - napoje zawierające koffeinę
najpóz
niej o godz 16, palenie tytoniu, alkohol, środki
psychoaktywne w znacznym stopniu zaburzają sen
Schemat postępowania diagnostycznego
Dzienniczek snu  pora snu nocnego i dziennego: ilość
godzin, pory zasypiania, zmiany godzin snu np. sobotnio-
niedzielne  najlepiej w formie dzienniczka - pozwala na
obiektywne stwierdzenie braku snu, zaburzeń rytmu
dobowego, nieprawidłowych nawyków związanych ze
snem
Zachowanie dziecka w ciągu dnia  objawy niedoboru snu
(nadmierna senność, zmiana zachowania, drażliwość i
pobudzenie)
Opis problemu-charakter obserwowanych zaburzeń snu,
czas wystąpienia, przebieg, czas trwania i morfologia
napadu  najlepiej nagranie video. Zachowania rodziców
w czasie występowania problemu. Zachowania związane
ze snem od pierwszego miesiąca życia: kolka, wybudzanie,
postępowanie rodziców
Wywiad c.d.
Czynniki socjalne; warunki mieszkaniowe: temperatura,
wilgotność pomieszczenia, hałas, światło, palenie
papierosów
Higiena snu: godziny zasypiania, asocjacje i rytuały
związane z kładzeniem dziecka spać, kto towarzyszy
dziecku w wieczornym przygotowaniu się do snu, miejsce
zasypiania ( przenoszenie do łóżeczka), konflikty, stres
(np. pójście do przedszkola, narodziny młodszego
rodzeństwa), wieczorna aktywność (zabawa, komputer, tv,
nadmierny wysiłek), karmienie, drzemki dzienne,
Wpływ zaburzeń snu na funkcjonowanie dziecka oraz
konsekwencje dla rodziców
Sytuacja socjalna rodziny, zdrowie rodziców, rodzaj pracy,
separacja, zmiany miejsca zamieszkania, nieregularny
rytm aktywności, sprawowanie niewłaściwej opieki,
aspekty współżycia w rodzinie, relacje dziecka i rodziców,
relacje dziecka z rówieśnikami, spędzanie wolnego czasu
Wywiad c.d.
Medyczne i psychologiczne czynniki wpływające na sen:
sytuacja rodzinna, stan psychiczny matki. Stan psychiczny
dziecka, problemy, stany lękowe ( lęk przed ciemnością,
separacyjny, bajki, programy przed snem), treść marzeń
sennych w przypadku koszmarów sennych. Leki
wpływające na strukturę snu
Choroby przewlekłe, refluks, nietolerancja pokarmowa,
astma, wysypki alergiczne i inne choroby skóry, poważne
urazy
Wywiad w kierunku obciążeń rodzinnych zab snu (istotny
przy niektórych parasomniach)
Rozwój dziecka (opóz
nienie, nieprawidłowości). Wywiad
w kierunku zaburzeń rozwojowych (upośledzenie, autyzm)
Aktualny stan psychiczny dziecka i rodziców
Lęk, depresja, nerwice (zwł OCD), zab jedzenia, trauma,
stres, napięcie
Badania dodatkowe i konsultacje
Konsultacja laryngologiczna  bezdechy obturacyjne,
Pulmonolog, alergolog  alergie, astma, choroby płuc
Choroby przewlekłe - pediatra
Problemy socjalne  pracownik socjalny pomoc społeczna
Nieprawidłowa higiena snu- pielęgniarka środowiskowa
Polisomnografia (EEG, EMG, EOG)- diagnostyka
parasomni (konieczność różnicowania z padaczką)
nieprawidłowości rytmu snu i czuwania (narkolepsja),
bezdechy centralne i obturacyjne, niejasne objawy
Leki
Leki stosujemy w grupie dzieci, u których zaburzenia snu
stanowią część choroby zasadniczej (upośledzenie
umysłowe, uszkodzenia mózgu, padaczka)
U zdrowych dzieci nie stosuje się lekarstw w terapii
zaburzeń snu.
W wyjątkowych przypadkach, u szczególnie bezradnych
rodzin można przez bardzo krótki czas zastosować leki
nasenne, aby przerwać tzw. "błędne koło".
U dzieci często reakcje paradoksalne - stają się jeszcze
bardziej aktywne, zamiast odczuwać senność.
Po odstawieniu leków, powraca poprzedni zakłócony
schemat spania.
Najbardziej skuteczne są interwencje behawioralne
Podejście psychoterapeutyczne
kontekst relacyjny
Hipoteza silnej komponenty relacyjnej w rozwoju
zaburzeń snu u dzieci- rytm snu i czuwania w pierwszych
3 latach życia jest silnie zależny od relacji dziecka i
opiekunów.
Poparciem tej tezy jest: używanie przez dzieci "usypiaczy"
i "obiektów przejściowych (dzieci które śpią bez
gwałtownego wybudzania się z płaczem, częściej używają
tzw. "obiektów przejściowych ) oraz poprawa snu na
skutek uregulowania interakcji.
Wzorzec snu i czuwania w kontekście relacyjnym jest
postrzegany jako wynik wzajemnych interakcji. Podkreśla
się dobrostan matki i prawidłowy proces separacji, jako
najsilniejsze czynniki wzmacniające rozwój prawidłowego
rytmu snu i czuwania.
Strategie psychoterapeutyczne
Strategie lecznicze muszą być dobrane indywidualnie do
wieku, potrzeb rozwojowych i sytuacji rodzinnej dziecka
Większość technik zachęca do określenia jak najbardziej
efektywnego czasu snu i wzmocnienia prawidłowego
rytmu snu i czuwania.
Techniki behawioralne skupiają się na nauczeniu dziecka
jak ma samo zasnąć z minimalnym udziałem rodziców
Interwencje behawioralne wynikają z rozpoznania
specyficznych interakcji pomiędzy dzieckiem i
opiekunami.
Alternatywą dla metod behawioralnych jest podejście
dynamiczne i strukturalne - skupia się na uświadomieniu
własnych problemów rodziców w kontekście wpływu na
zachowania związane ze snem, kształtowaniu motywacji
do zmian i nawiązaniu prawidłowych relacji.
dziękuję