Plan wykładu
Współwystępowanie depresji i " Epidemiologia i współwystępowanie bezsenności
zaburzeń snu
" Sen w depresji, wspólne mechanizmy patofizjologiczne
depresji i bezsenności
" Wpływ leków przeciwdepresyjnych na sen, dalsze
kierunki rozwoju farmakoterapii bezsenności
Adam Wichniak,
III Klinika Psychiatryczna, Ośrodek Medycyny Snu
" Leczenie niefarmakologiczne bezsenności
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Bezsenność - epidemiologia
Bezsenność przewlekła- przyczyny
Bezsenność przewlekła jest najczęściej objawem
Bezsenność jest powszechnie spotykanym zaburzeniem
funkcjonowania człowieka i dotyka około 1/3 populacji innych zaburzeń:
społeczeństw Europy i Ameryki.
Przyczyny bezsenności wg częstości:
W Polsce odsetek ludzi skarżących się na bezsenność wynosi
1. 50-60% Zaburzenia psychiczne (głównie zaburzenia
24 (CBOS, 1992)  36 procent (OBOP, 2005).
afektywne i lękowe)
Dolegliwość ta zgłaszana jest przede wszystkim przez:
2. 10-20% Uzależnienia (głównie od leków i alkoholu)
kobiety,
3. 10-30% Schorzenia somatyczne
osoby starsze
ludzi z różnymi problemami zdrowotnymi,
4. <20% Pierwotne zaburzenia snu
zwłaszcza cierpiących na depresję .
" Bezsenność pierwotna (psychofizjologiczna,
subiektywna/paradoksalna, idiopatyczna)
Bezsenność nie jest diagnozą tylko objawem.
" Zespół niespokojnych nóg/ Zaburzenia
oddychania podczas snu
" Zaburzenia rytmiki okołodobowej
Zaburzenia snu (bezsenności)u pacjentów z depresją
Zaburzenia snu u pacjentów psychiatrycznych
" Depresja występuje u 47% osób,
" Ponad 2/3 pacjentów Poradni Zdrowia Psychicznego
u których bezsenność utrzymywała się przez rok
zgłasza skargi na zaburzenia snu
" Nieleczona bezsenność może prowadzić
" W ośrodkach medycyny snu przy klinikach
do wystąpienia depresji pełnoobjawowej
psychiatrycznych, zaburzenia psychiczne rozpoznaje siÄ™ u
2/3 osób
" Ryzyko wystąpienia dużej depresji w ciągu 3,5 lat,
zgłaszających się z powodu bezsenności
przy bezsenności trwającej powyżej 2 tygodni  jest 4-
krotnie wyższe
" Wzorzec snu w okresie przed hospitalizacjÄ… jest
zmieniony u blisko 100% chorych
" Bezsenność jest objawem prodromalnym nawrotu depresji
u 56,2% chorych
" Każda bezsenność jest zwiastunem nawrotu depresji u
chorych z depresjÄ… nawracajÄ…cÄ…
Publikacje na temat snu
w zaburzeniach psychicznych
Polisomnografia
Rechtschaffen & Kales, 1968
C4 C3
EEG
A2 Elektroencefalografia:
A1
System 10/20
C3-A2, C4-A1
EEG
Elektrookulografia:
E1
E2
poziome i pionowe EOG
EOG
Elektromiografia:
A1
A2
podbródkowe EMG
EOG
EMG
Nofzinger i wsp. 1993
Hypnogram - Profil snu Zaburzenia snu w depresji
1. Zaburzenia ciągłości snu
 wydłużenie latencji snu (depresje reaktywne)
 zwiększenie liczby przebudzeń
 przedwczesne budzenie siÄ™ (depresje endogenne)
 skrócenie czasu snu
Skargi pacjenta: bezsenność, problemy z zaśnięciem, częste
przebudzenia, zbyt wczesne budzenie siÄ™
2. Zaburzenia głębokości snu
 zmniejszenie czasu trwania snu głębokiego (stadium 3 i
4 NREM)
 przesunięcie snu głębokiego z pierwszego do drugiego
cyklu snu
Skargi pacjenta: sen płytki, nie dający wypoczynku, niemożność
zaśnięcia głębokim snem
Zaburzenia snu w depresji Regulacja snu NREM - REM
DRN  jÄ…dra szwu; LC  jÄ…dro miejsca sinawego
3. Zmiany wzorca snu REM
FTG  jÄ…dra nakrywki grzbietowe i brzuszne
 skrócenie latencji snu REM ARAS  wstępujący twór siatkowaty
Ruchy
BIRF  zstępujący twór siatkowaty
Gałka
oka
 zwiększenie ilości snu REM
AHC  komórki rogów przednich rdzenia
oczna
+
 zwiększenie ilości szybkich ruchów oka
+
DRN
 zwiększenie gęstości szybkich ruchów oka
LC
5-HT
n.III
n.VI
 skrócenie średniej latencji ruchów oka
NA
+
+
Skargi pacjenta: koszmary senne
Aktywacja
+ -
+
kory mózgu
-
BIRF
+
ARAS ACH
- Hamowanie
FTG
napięcia
AHC
+
mięśniowego
Śródmózgowie Most
Jernajczyk. Biol.Psychiatry, 1986;21:465-472
Hobson i wsp. Science 1975;189: 55-58
Zmiany wzorca snu REM  biologiczny wskaz
nik
Monoaminergiczna hipoteza powstawania depresji
depresji
1. W depresji stwierdza się obniżoną aktywność 1. Skrócona latencja snu REM występuje we
układów serotoninergicznego i adrenergicznego wszystkich endogennych zespołach
depresyjnych
2. Leki przeciwdepresyjne działają poprzez
zwiększenie przekaz
nictwa serotoninergicznego 2. Jest mierzalnym wskaz
nikiem endogennego
i adrenergicznego charakteru zespołu depresyjnego
3. Efekt terapeutyczny leków 3. Jest niezależna od wieku i zmian w innych
przeciwdepresyjnych zależny jest od parametrach snu
adaptacyjnych zmian receptorowych
4. Badania snu dla diagnostyki różnicowej w
psychiatrii mogą mieć takie samo znaczenie jak
badania laboratoryjne w innych dziedzinach
medycyny
Kupfer i wsp. Biol Psychiatry 1976:11:159 174
Janowsky i wsp. Lancet. 1972;2:632-635
Zmiany snu REM w zaburzeniach nie-afektywnych
Sen REM
1. Zaburzenia psychiczne
 zaburzenia osobowości typu borderline
 zaburzenia jedzenia
 zaburzenia lękowe
 schizofrenia
 uzależnienie od alkoholu
 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
2. Narkolepsja
3. Odstawienie leków i substancji
psychoaktywnych
" 1,2 EOG  szybkie ruchy oczu
 odstawienie benzodiazepin i leków przeciwdepresyjnych
" 3,4 EEG  niskonapięciowa czynność mieszana beta, theta i alfa
 zaprzestanie picia alkoholu
" 5 EMG  obniżenie napięcia mięśniowego
Benca i wsp. Arch. Gen. Psychiatry 1992:49: 651-668
Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenności Wpływ leków przeciwdepresyjnych na architekturę snu
Leki przeciwdepresyjne promujÄ…ce sen (sedatywne):
" Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
czas latencja wydajność
REM REM snu
" Amitryptylina (Amitriptylinum)
" Doksepina (Doxepin, Sinequan)
TCAs “! Ä™! “! lub Ä™!
" Opipramol (Pramolan)
MAOIs “! Ä™! “!
" Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne
SSRIs “! Ä™! “!
" Mianseryna (Lerivon, Miansemerck, Mianserin, Norserin)
SNRIs “! Ä™! “!
" Mirtazapina (Remeron, Esprital, Mirzaten, Mirtastad)
trazodon -Ä™! - “!
" SARI Antagoniści receptora 5-HT2, inhibitory zwrotnego
mirtazapina -Ä™! Ä™! Ä™!
wychwytu serotoniny
tianeptyna “! “! Ä™!
" Trazodon (Trittico CR)
Thase 1998, Murck 2003
Test Deksametazonowo-Kortykoliberynowy (DEX/CRH Test)
Hypnogram - Profil snu
Układ PPN wpływ tianeptyny i paroksetyny
Test DEX/CRH a przebieg kliniczny leczenia depresji
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Odpowiedz
zmniejszona Odpowiedz
niezmieniona Odpowiedz
zwiększona
> 30% 70-130% > 130%
Dobra odpowiedz
po Długi przebieg choroby Depresja przewlekła,
Dobra odpowiedz
po Długi przebieg choroby Depresja przewlekła,
5 tygodniach Depresja lekooporna
5 tygodniach Depresja lekooporna
leczenia
leczenia
Nickel et al. (2003)
Ising et al. (2002)
Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenności
Grupy leków stosowanych w leczeniu bezsenności
1. Leki uspokajajÄ…ce: benzodiazepiny
1. Działanie na mechanizmy patofizjologiczne wspólne dla bezsenności
i zaburzeń afektywnych  powstawanie tolerancji i duże ryzyko powstania uzależnienia
 dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie
" Zwiększanie przekaz
nictwa serotoninergicznego przez
receptor 5-HT1, blokowanie receptora 5-HT2 2. Leki nasenne: agoniści receptora GABA: zopiklon, zolpidem i zaleplon
" Hamowanie aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-  możliwe powstawanie tolerancji i uzależnienia
nadnerczowej
 dozwolony czas leczenia maksymalnie 4 tygodnie
2. Brak ryzyka uzależnienia
3. Inne: leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki
3. Znacznie mniejszy i powolny rozwój tolerancji przeciwhistaminowe
4. Działania niepożądane zależne od stosowanego preparatu,  brak wystarczających danych potwierdzających skuteczność i
przeciwwskazane w niektórych jednostkach chorobowych bezpieczeństwo w leczeniu pierwotnej bezsenności
 brak rejestracji dla wskazania leczenia bezsenności pierwotnej
5. Możliwość poważnych interakcji lekowych
 brak danych na temat wpływu na sen w leczeniu przewlekłym
4. Leki dostępne bez recepty (melatonina, melisa, waleriana, szyszki
chmielu)
Kortyzol AUC
Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bezsenności Bezsenność - Leki przeciwdepresyjne
1. Odmienne działanie niż leki nasenne
Leki przeciwdepresyjne wymieniane jako skuteczne w leczeniu bezsenności:
tianeptyna (Coaxil)
" konieczność podawania leku na 2-3 godziny przed
planowanym czasem snu citalopram (Cipramil, Aurex, Cilon, Cital, Citaratio, Citaxin)
escitalopram (Lexapro)
2. Najbardziej skuteczne są z reguły niskie dawki
paroksetyna (Seroxat, Paxeratio, Paxtin, Rexetin)
setralina (Zoloft, Asentra, Luxeta, Sertahexal, Sertraline, Stimuloton)
Zbyt duże dawki używane do zwalczania bezsenności i zbyt póz
na pora
podania leku to najczęstsze przyczyny niepowodzenia terapii
Leki przeciwdepresyjne mogące nasilać zaburzenia snu:
Dawka początkowa stosowana w bezsenności jest z reguły równa połowie lub
mniej najniższej dawki skutecznej w depresji fluoksetyna (Andepin, Bioxetin, Deprexetin, Fluoksetyna, Fluoxetin, Salipax, Seronil)
milnacipran (Ixel)
Trazodon 50 mg 1-2 godziny przed snem
rebokestyna (Edronax)
Mianseryna 10-15 mg 2-3 godziny przed snem
wenlafaksyna (Effectin ER, Velafax)
Mirtazapina 15 mg 2-3 godziny przed snem
Schemat poznawczo-behawioralny:
Wpływ agomelatyny na architekturę snu
 błędne koło bezsenności
Agomelatyna reguluje architekturę snu Wrażliwy System
regulacji
czuwania/snu
Czynnik wywołujący/
Stresor/ Wiek/ Choroba/
ZÅ‚a higiena snu
Zdrowi ochotnicy
Zaburzenia
Cykl 1 Cykl 2 Cykl 3 Cykl 4 snu
Awake
Czuwanie
Zwiększone
0 Zmniejszone
REMREM
Sen sleep
napięcie
zapotrzebowanie
stage
S1 1
psychiczne
na sen nocny
10
stage
S2 2
SWS stage 3
S 3
20
Zwiększony czas
SWS stage 4
S4
spędzany w łóżku, Lęk przed
30
oszczędzanie się, zaburzeniami snu
Minuty
Cycle Cycle Cycle Cycle
Cykl 11 Cykl 22 Cykl 33 Cykl 44
SWS (Stadium 3 + 4)
dosypianie
Wartość D42
Zmęczenie Wyczerpanie
wyjściowa
fizyczne psychiczne
Quera-Salva i wsp., 2005; Polisomnografia
Schemat poznawczo-behawioralny:
Regulacja snu  Trzy procesy  błędne koło bezsenności
Wrażliwy System
Leczenie
regulacji
farmakologiczne
czuwania/snu
Zaburzenia
S  Proces
snu
homeostatyczny Zwiększone
Zmniejszone
napięcie
zapotrzebowanie
psychiczne
C  Rytmika okołodobowa na sen nocny
Zwiększony czas
spędzany w łóżku, Lęk przed
oszczędzanie się, zaburzeniami snu
dosypianie
Zmęczenie Wyczerpanie
fizyczne psychiczne
Schemat powstawania i utrwalania się zaburzeń snu Podsumowanie
" zaburzenia afektywne stanowią najczęstszą przyczyną bezsenności
przewlekłej
" skuteczne leczenie bezsenności jest jednym z najważniejszych
elelmentów profilaktyki, leczenia i zapobigania nawrotom depresji
Próg wystąpienia
" leczenie bezsenności towarzyszącej depresji musi uwględniać
bezsenności
również postępowanie niefarmakologiczne
" postęp w leczeniu bezsenności mogą przynieść leki działające w
innych machanimach niż klasyczne układy neurprzekaz
ników np.
Przed chorobą Bezsenność Bezsenność Bezsenność
 antagoniści receptorów kortykoliberynowych
przygodna krótkotrwała przewlekła
 agoniści receptorów melatoninergiczych
Czynniki predysponujące Czynniki wywołujące Czynniki utrwalające
(Spielman i wsp. 1987)
Ryzyko wystąpienia bezsenności
Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
Ośrodki Zaburzeń Snu w Polsce
(American Academy of Sleep Medicine, 2005)
" Poradnia Zaburzeń Snu Kliniki Poradnie Zaburzeń Oddychania Podczas Snu
I. Insomnie
Psychiatrycznej AM. Warszawa, 00-665,
" Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruz
licy i
ul. Nowowiejska 27, tel. [phone] Chorób Płuc. Warszawa, 01-138, ul.
II. Zaburzenia oddychania
PÅ‚ocka 26.
Prof. W. Szelenberger, Dr med. M. Skalski
podczas snu
III. Hipersomnie " Klinika Pneumonologii AM w Warszawie.
" Poradnia Zaburzeń Snu, Akademickie
Warszawa, 02-097, ul. Banacha 1a.
Centrum Kliniczne AMG. Gdańsk, 80-211,
IV. Zaburzenia rytmiki
ul. Dębinki 7, bud. 25, tel. [phone];
okołodobowej
Prof. Z. Nowicki , Dr med. J. Jakitowicz " Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie,
Warszawa, ul. Stępińska 19/25
V. Parasomnie
" Instytut Psychatrii i Neurologii w
Warszawie, ul. Sobieskiego 9.
VI. Zaburzenia ruchowe podczas
Tel: [phone] " Polskie Towarzystwo Badań nad Snem
snu
Dr med. W. Jernajczyk ([e-mail])
VII. Inne zaburzenia snu Dr med. A. Wichniak ([e-mail])
www.sen-instytut.pl
VIII. Zaburzenia snu dzieci