tom 7, nr 5, 189 197
© Copyright 2010 Via Medica
Psychiatria PRACA POGL
DOWA ISSN 1732 9841
Rafał Jaeschke1, Marcin Siwek1, 2, 3, Bartosz Grabski1, Dominika Dudek1, 2, 3
1
Klinika Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
2
Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
3
Instytut Farmakologii Polskiej Akademii Nauk w Krakowie
Współwystępowanie zaburzeń
depresyjnych i lękowych
Comorbidity of depressive and anxiety disorders
Niniejsza praca nie była finansowana z grantów ani z innych z
ródeł.
Abstract
The authors present the problem of comorbidity of anxiety disorders and depressive disorders. Although anxiety
is one of the most common concomitant symptoms of depression, International Statistical Classification of Dise-
ases and Related Health Problems (Tenth Revision) and Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(Fourth Edition, Text Revision) classifications do not mention it among diagnostic criteria of depressive disorders.
Comorbidity of those medical states is associated with more severe clinical course and greater drop-out risk.
Generalized anxiety disorder is the most common comorbid anxiety disorder accompanying major depressive
disorder. The latter is  on the other hand  the most prevalent complication of obsessive-compulsive disorder.
Pathogenesis of the comorbidity of anxiety disorders and depressive disorders is explained by neuroendocrine,
monoamine and psychological models. Data on the comorbid anxiety and depressive disorders is relatively scarce.
Therapeutic strategies used in these conditions can be divided into sequential and concurrent ones.
Psychiatry 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatry 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatry 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatry 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatry 2010; 7, 5: 189 197
key words: major depressive disorder, anxiety disorders, anxiety-depressive disorders, comorbidity
Wstęp nie obowiązujące systemy klasyfikacyjne zaburzeń
Zjawisko współwystępowania depresji i lęku jest zna- psychicznych  International Statistical Classification
ne niemal od zarania medycyny. Nie umknęło ono of Diseases and Related Health Problems, Tenth Re-
uwadze Hipokratesa (IV w. p.n.e.), który zanotował: vision (ICD-10) oraz Diagnostic and Statistical Manual
 Jeśli lęk i strapienie trwają długo, to jest to melan- of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision
cholia . Istotne miejsce lęku w przeżyciach człowie- (DSM-IV-TR) nie uwzględniają lęku w opisach zabu-
ka pogrążonego w depresji podkreślał również Plu- rzeń afektywnych. Wyłączenie lęku spośród kryteriów
tarch (50 125 r. n.e.):  [W melancholii] najmniejsze rozpoznawczych tych zaburzeń było podyktowane
zło wyolbrzymia się pod wpływem lęku; człowieka względami metodologicznymi  było ono warun-
czeka najgorszy los&  [1]. kiem zapewnienia rozdzielności kryteriów [5, 6].
Mimo że współcześni autorzy twierdzą, że lęk  obok Widać wyraz
nie, że pytanie o to, czy występowanie
symptomów nadużywania substancji psychoaktyw- nasilonych objawów depresji i lęku wskazuje na obec-
nych i zaburzeń osobowości  należy do objawów ność dwóch niezależnych procesów chorobowych, czy
najczęściej towarzyszących depresji [2 4], to obec- też jednego procesu owocującego dwoma rodzajami
symptomów, nadal czeka na wiążącą odpowiedz
.
Pomimo tych niejasności nozologicznych problem
współwystępowania zaburzeń depresyjnych i lęko-
Adres do korespondencji:
wych wiąże się z wieloma istotnymi następstwami.
lek. Rafał Jaeschke
Klinika Psychiatrii Dorosłych SU
Współwystępowanie depresji i lęku ma związek
ul. Kopernika 21A, 31 501 Kraków
tel.: [phone]; faks: (12) 424 87 45
e-mail: [e-mail]
www.psychiatria.viamedica.pl
189
Psychiatria 2010, tom 7, nr 5
z większym nasileniem poczucia winy, niskiego po- się w rytmie przywodzącym na myśl depresję (obni-
czucia własnej wartości, zaburzeniami snu, zmniej- żenie nastroju w godzinach porannych lub w okresie
szonym łaknieniem, drażliwością, zmęczeniem i an- jesienno-zimowym), to prawdopodobieństwo, że
hedonią, a także z większym ryzykiem hospitalizacji mamy do czynienia z depresją maskowaną, jest szcze-
lub podjęcia próby samobójczej [7]. Zespoły lękowo- gólnie duże. Podczas badania psychiatrycznego trze-
-depresyjne cechują się bardziej przewlekłym prze- ba w tych przypadkach zwracać uwagę także na ce-
biegiem, a cierpiący na nie pacjenci gorzej funkcjo- chy myślenia depresyjnego, a więc na elementy skła-
nują społecznie. Ponadto stwierdza się częstszą absen- dające się na triadę Becka (myśli automatyczne wy-
cję w pracy i większą oporność na leczenie [8]. Wystę- rażające negatywny obraz samego siebie, otaczają-
powanie lęku u osób z dużą depresją wiąże się też cej rzeczywistości oraz przyszłości), niską samooce-
z większym ryzykiem przerwania leczenia (drop-out) [9]. nę i myśli rezygnacyjne [2, 12].
Lęk wolnopłynący i napady paniki są pojedynczymi
Obraz kliniczny  od lęku towarzyszącego objawami lękowymi mogącymi towarzyszyć zaburze-
depresji do współwystępowania zaburzeń niom depresyjnym. Oprócz nich u chorych na depre-
lękowych i depresyjnych sję mogą również występować zespoły objawowe
Poniżej przedstawiono charakterystykę lęku jako ob- spełniające kryteria rozpoznania swoistych zaburzeń
jawu mogącego występować w przebiegu zaburzeń lękowych. Należą do nich: zaburzenie paniczne
depresyjnych, a następnie krótko omówiono podsta- (PD, panic disorder), zaburzenie lękowe uogólnione
wowe cechy najczęstszych zaburzeń lękowych współ- (GAD, generalized anxiety disorder), zespół lęku spo-
istniejÄ…cych z depresjÄ…. Å‚ecznego (SAD, social anxiety disorder) i zaburzenie
Typową składową lęku towarzyszącego depresji jest obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsessive-compulsive
 powtórzmy za Kępińskim [10]  element oczeki- disorder) [2, 4, 8].
wania. Może się on wyrażać oczekiwaniem na wy- Szczególnie często współwystępującymi zaburzenia-
darzenia mające niszczący wpływ na życie chore- mi są GAD i depresja. Fakt ten doprowadził niektó-
go, poczuciem zagrożenia dotyczącym pacjenta i jego rych autorów do wniosku, że omawiany typ zabu-
bliskich lub trwogą. rzeń lękowych znamionuje fazę prodromalną zabu-
Najbardziej charakterystycznym objawem lękowym rzeń depresyjnych, jednak wyniki póz
niejszych badań
w przebiegu zaburzeń depresyjnych jest tak zwany [13] sugerują, że GAD i duża depresja są odrębnymi
lęk wolnopłynący. Ten rodzaj lęku występuje prze- jednostkami nozologicznymi, mimo nakładania się
wlekle, posiada niewielką amplitudę (z okresami więk- niektórych objawów. Jednak cechami odróżniający-
szego nasilenia), zazwyczaj nie zależy od czynników mi te zaburzenia są: dość homogeniczny obraz kli-
zewnętrznych, a jego typowym umiejscowieniem jest niczny GAD oraz znaczna zmienność prezentacji du-
okolica przedsercowa (tzw. lęk przedsercowy [pavor żej depresji (która może się odznaczać wzmożonym
praecordialis]) [2]. lub zmniejszonym łaknieniem, bezsennością lub nad-
Nasilony lęk w przebiegu depresji może prowadzić mierną sennością czy też osłabieniem lub wzmoże-
do krańcowych zmian napędu psychoruchowego niem napędu psychoruchowego) [14]. W praktyce
(raptus melancholicus lub osłupienia depresyjnego), klinicznej depresja u osób z nasilonymi objawami
mogących następować po sobie [11]. GAD jest rozpoznawana zbyt rzadko [4]. A
Ä…czne wy-
Na drugim miejscu pod względem częstości wystę- stępowanie GAD i dużej depresji odnotowuje się nie-
powania w zaburzeniach depresyjnych lokują się na- często również z tej przyczyny, że w klasyfikacji
pady paniki. SÄ… one typowe dla mieszanych zabu- DSM-IV-TR arbitralnie wykluczono diagnozÄ™ tego zabu-
rzeń lękowo-depresyjnych i w epizodach depresji re- rzenia lękowego, jeśli są spełnione kryteria rozpoznania
aktywnej [2]. zaburzenia afektywnego (w tym dużej depresji) [5].
W depresji lęk może niekiedy dominować i stanowić Autorzy badań nad współchorobowością często ce-
główną skargę chorego, usuwając na plan dalszy lowo rezygnują (z przyczyn heurystycznych) z hierar-
obniżenie nastroju i pozostałe objawy afektywne. chiczności systemu DSM-IV-TR (w którym GAD jest
Dzieje się tak w tak zwanej depresji maskowanej. diagnozą  z wykluczenia ) i stwierdzają występowa-
Dominujące objawy mogą przypominać symptomy nie obu tych zaburzeń równocześnie. Problem ten
zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzenia pa- jednak wiąże się z pytaniem o trafność rozpoznań
nicznego lub agorafobii. Jeśli objawy te występują GAD i dużej depresji [15].
u osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kie- Depresja jest najczęstszym powikłaniem OCD. Obja-
runku zaburzeń afektywnych, a ich nasilenie zmienia wem upodobniającym depresję do OCD są rumina-
www.psychiatria.viamedica.pl
190
Rafał Jaeschke i wsp., Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych
cje występujące niekiedy w przebiegu tego pierw- ce z rzadkości rozpoznawania owego zaburzenia oraz
szego zaburzenia. Jednak tym, co odróżnia depre- znacznego zróżnicowania jego przebiegu, nasilenia
syjne ruminacje od myśli natrętnych cechujących objawów oraz odsetka uzyskanych remisji [7].  Opi-
OCD, jest ich egosyntoniczność oraz fakt, że dotyczą sy kliniczne i wskazówki diagnostyczne ICD-10 za-
one często wydarzeń z przeszłości (choć  podob- lecają rozpoznawanie MADD u osób ze współwystę-
nie jak obsesje  mogą wiązać się z teraz
niejszymi pującymi objawami depresji i lęku, które jednak nie
lub przyszłymi negatywnymi zdarzeniami), ich treść są wystarczająco nasilone, by uzasadniały samodziel-
odnosi się do elementów triady Becka i nie powo- ne rozpoznanie zaburzenia depresyjnego lub lęko-
dują one pojawienia się kompulsji [16]. Jedynymi le- wego. Muszą występować (stale lub przelotnie) ob-
kami przeciwdepresyjnymi (LPD) o dowiedzionej sku- jawy autonomiczne (drżenie, tachykardia, suchość
teczności w terapii OCD są substancje o działaniu w ustach, zaburzenia przewodu pokarmowego).
serotoninergicznym (SSRI [selective serotonin reup- W przypadku występowania tych objawów w kontek-
take inhibitor], klomipramina). Innymi cechami od- ście stresujących sytuacji życiowych należy rozpozna-
różniającymi OCD od dużej depresji są: nieskutecz- wać zaburzenie adaptacyjne [6]. Z kolei klasyfikacja
ność elektrowstrząsów oraz brak odpowiedzi na DSM-IV-TR precyzyjniej definiuje MADD. Kategoria ta
potencjalizację litem [14]. znalazła się w Dodatku B, czyli w  Zestawach kryte-
Wyniki badania przeprowadzonego w ośrodku kra- riów i osi przeznaczonych do dalszych badań , obej-
kowskim sugerują, że u osób z PD depresja o dużym mujących zaburzenia nie dość dokładnie opisane, aby
nasileniu występuje rzadko (stwierdzono ją u 17,3% umieścić je w oficjalnych kategoriach lub osiach
spośród 75 chorych) [17]. DSM-IV. Według tego systemu taksonomicznego pacjenci
U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi często z diagnozą MADD nie spełniają kryteriów rozpozna-
obserwuje się niechęć do podejmowania kontaktów nia dużej depresji ani żadnego z zaburzeń lękowych,
społecznych, przywodzącą na myśl objawy SAD. a ich nastrój charakteryzuje trwała lub nawracająca
O ile jednak w przypadku tego ostatniego zaburze- dysforia, utrzymujÄ…ca siÄ™ przez co najmniej miesiÄ…c.
nia niechęć wynika z obawy przed możliwością oce- Towarzyszą jej przynajmniej cztery z poniższych ob-
ny przez innych i upokorzenia [5], o tyle w przypad- jawów: trudności w koncentracji uwagi lub wraże-
ku depresji jej z
ródłem są anhedonia i poczucie bra- nie pustki w głowie, zaburzenia snu (trudności z za-
ku energii [18]. śnięciem lub utrzymaniem snu albo sen niedający wy-
Warto również wspomnieć o istotnych różnicach poczynku), poczucie zmęczenia lub braku energii,
pomiędzy depresją współwystępującą z zaburzenia- drażliwość, zamartwienie się, płaczliwość, nadmier-
mi lękowymi a depresją z towarzyszącym podprogo- na czujność, przewidywanie najgorszego, poczucie
wym lękiem. Altamura i wsp. stwierdzili, że łączne braku nadziei (utrzymujący się pesymizm dotyczący
występowanie dużej depresji i podprogowego lęku przyszłych wydarzeń) albo niska samoocena (poczu-
w porównaniu z współistnieniem dużej depresji cie bezwartościowości). Symptomy te są z
ródłem cier-
i zaburzenia lękowego lub z współobecnością zabu- pienia lub istotnego upośledzenia funkcjonowania
rzenia lękowego i podprogowej depresji wiąże się społecznego, zawodowego albo w innych ważnych
z częstszym występowaniem myśli samobójczych, dla chorego sferach życia; nie są one następstwem
spowolnienia psychoruchowego, zaburzeń seksualnych, stosowania substancji psychoaktywnych ani chorób
myśli hipochondrycznych, utraty masy ciała i dobo- ogólnomedycznych [5]. Wśród kryteriów diagnostycz-
wych zmian nasilenia objawów. Osoby z takim wzo- nych MADD nie wymieniono explicite lęku, chociaż
rem współchorobowości gorzej odpowiadają na pró- takie cechy, jak przewidywanie najgorszego i nad-
by terapii za pomocą leków przeciwdepresyjnych [19]. mierna czujność, można uznać za jego ekwiwalenty.
Z kolei Dombrovsky i wsp. wykazali, że utrzymywa-
nie się objawów resztkowych (obniżonego nastroju, Dane epidemiologiczne
lęku lub zaburzeń snu) po przebytej dużej depresji Statystyki dotyczące współchorobowości zaburzeń
u osób w wieku powyżej 70 lat znamiennie zwiększa depresyjnych i lękowych wskazują, że często wystę-
ryzyko nawrotu epizodu depresyjnego [20]. pują one łącznie. Prawdopodobieństwo wystąpienia
Na osobne omówienie zasługuje pojęcie zaburzenia zaburzeń lękowych po przebytym epizodzie depre-
lękowo-depresyjnego mieszanego (MADD, mixed syjnym ocenia się na 47 58% w ciągu całego życia.
anxiety-depressive disorder), obecne zarówno w kla- Z kolei u 56% chorych z zaburzeniami lękowymi roz-
syfikacji DSM-IV-TR, jak i ICD-10 [5, 6]. Prawomoc- winie się depresja [8]. Zaburzenia lękowe stwierdza
ność tej diagnozy wzbudza kontrowersje, wynikają- się u 30 75% dzieci i młodzieży z rozpoznaniem de-
www.psychiatria.viamedica.pl
191
Psychiatria 2010, tom 7, nr 5
presji [21]. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, nych jest bardzo niewiele wyników formalnych ba-
że u większości chorych z zaburzeniami lękowo- dań epidemiologicznych dotyczących MADD, a sza-
-depresyjnymi zaburzenia lękowe pojawiają się przed cunki oparte na danych klinicznych sugerują, że czę-
depresją (czy też, szerzej, przed zaburzeniami afek- stość występowania omawianego zespołu może wy-
tywnymi). Dane pochodzące z badania Netherlands nosić 10% w populacji ogólnej i aż 50% u osób zgła-
Mental Health and Incidence Study (NEMESIS) obej- szajÄ…cych siÄ™ do lekarzy rodzinnych [30].
mującego grupę 7076 osób wskazują, że spośród Czynnikami ryzyka wspólnymi dla zaburzeń lękowych
osób, u których kiedykolwiek wystąpiły zaburzenia i depresyjnych są: płeć żeńska (oba typy zaburzeń
afektywne, u 46% mężczyzn i 57% kobiet były one występują około 2-krotnie częściej u kobiet niż
poprzedzone zaburzeniami lękowymi [22]. Ocenia się, u mężczyzn), powikłania okołoporodowe i zaburze-
że wśród pacjentów z OCD duża depresja rozwija się nia psychiczne u rodziców [31]. A
ączne występowa-
w 67% przypadków [14]. Poszczególne zaburzenia nie zaburzeń depresyjnych i lękowych wiąże się z czte-
lękowe różnią się pod względem częstości współwy- rokrotnie częstszym występowaniem myśli samobój-
stępowania z zaburzeniami depresyjnymi. Dane po- czych i prób samobójczych niż w dużej depresji bez
chodzące z badania Epidemiological Catchment Area objawów lękowych [4].
(ECA), obejmującego grupę 20861 osób [23], wska-
zują, że u 13% osób z depresją obecne są objawy Patogenetyczne modele współchorobowości
zaburzenia panicznego [24]. zaburzeń lękowych i depresyjnych
Częstość współwystępowania GAD i dużej depresji
ocenia siÄ™ na 39 62%, zaÅ› GAD i dystymii  na 22 Model neurohormonalny
 39% [8]. Wyniki badań na zwierzętach  jak też wnioski
Dane pochodzące z badania National Comorbidity płynące z badań klinicznych  wskazują, że zwięk-
Survey (NCS), przeprowadzonego w grupie ponad szenie aktywności osi podwzórze przysadka
8000 osób [25], wskazują, że u osób z SAD prawdo-  nadnercza (HPA, hypothalamic pituary adreno-
podobieństwo współwystępowania dużej depresji cortical axis) jest istotnym czynnikiem wyzwalają-
wynosi 37,2%, a dystymii  14,6% [18]. cym objaw lęku, a w dalszej kolejności (jeśli sty-
Dowiedziono, że niektóre zaburzenia lękowe czę- mulacja HPA jest chroniczna)  depresję. Zabu-
ściej występują razem z zaburzeniami depresyjnymi rzenia czynności tej osi wpływają na aktywność
o określonym obrazie klinicznym. Alpert i wsp. za- układu serotoninergicznego [32].
uważyli, że depresję atypową spotyka się częściej Zwiększone stężenie kortyzolu występuje u 40 60%
u pacjentów z SAD i unikającym zaburzeniem oso- osób z dużą depresją (niestosujących LPD) [33].
bowości (54,8%) niż u osób bez tych zaburzeń Z kolei zaburzenia lękowe charakteryzują się mniej-
(31,1%) [18, 26]. szym stężeniem kortyzolu w nocy oraz wolniejszym
Depresja i PD (a dotyczy to także innych zaburzeń niż u zdrowych osób zwiększaniem się stężenia
lękowych  por. Brzoza i wsp. 2005 [27], Małysz- tego hormonu w godzinach porannych [34]. Su-
czak i wsp. 2007 [7]) często współistnieją u pacjen- geruje to, że zaburzenia lękowe wiążą się z nad-
tów z ciężkimi chorobami somatycznymi. Wynik prze- mierną reaktywnością na stres, czego wyrazem jest
prowadzonego w krakowskim ośrodku badania obej- kompensacyjne zmniejszenie podstawowego stę-
mującego grupę 45 chorych na ciężką postać prze- żenia kortyzolu [35].
wlekłej obturacyjnej choroby płuc wykazał, że de- Pogląd o doświadczeniu stresu jako praprzyczynie
presja była obecna wśród 40% pacjentów, PD  zaburzeń czynności osi HPA jest obecnie szeroko ak-
wśród 44%, a obecność depresji wiązała się z więk- ceptowany. Stres lokuje się na początku łańcucha
szym nasileniem objawów PD [28]. patogenetycznego zarówno zaburzeń depresyjnych,
Częstość występowania MADD zgodnego z kryteria- jak i lękowych. Powtarzający się stres przeżywany
mi diagnostycznymi DSM-IV-TR jest niewielka i oce- przez osoby podatne genetycznie może doprowadzić
nia się ją na 1 2% populacji ogólnej [7]. Dane po- do rozwoju tych zaburzeń [36]. Wyniki badań prze-
chodzące z cytowanego już badania NEMESIS suge- prowadzanych na zwierzętach wykazały, że utrata
rują, że zaburzenie to może być spotykane jeszcze sieci powiązań społecznych prowadzi do zmniejsze-
rzadziej (w ciągu 12 miesięcy trwania badania MADD nia stężenia ACTH (adrenocorticotropic hormone)
rozpoznano u 0,6% jego uczestników) [29]. Autorzy i hiperkortyzolemii [35]. Z kolei doświadczenie trau-
podręcznika Kaplan and Sadock s Synopsis of Psy- my wczesnodziecięcej u ludzi wiąże się z aktywacją
chiatry zwracają jednak uwagę na fakt, że dostęp- neuroendokrynnej reakcji na stres, opornością na glu-
www.psychiatria.viamedica.pl
192
Rafał Jaeschke i wsp., Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych
kokortykosteroidy (GCS, glucocorticosteroids), zwięk- tonina (5-HT) moduluje sekrecję CRF i AVP, a także
szeniem ośrodkowego wydzielania kortykoliberyny aktywuje neurony CRF-ergiczne jądra okołokomoro-
(CRF, corticotropin-releasing factor), aktywacją ukła- wego podwzgórza, przyczyniając się w ten sposób
du immunologicznego i zmniejszeniem objętości hi- do zwiększenia wydzielania ACTH. W ostrej reakcji
pokampa. Elementy te bardzo przypominajÄ… patofi- stresowej obserwuje siÄ™ nasilenie metabolizmu 5-HT
zjologiczne składowe depresji [37]. (prawdopodobnie związanego ze zwiększeniem ak-
Wydaje się, że za zmiany w osi HPA (jak też za sty- tywności hydroksylazy tryptofanu). Z kolei u osób
mulację układu współczulnego) u chorych na dużą w stanie przewlekłego stresu występuje przeciwne
depresję jest odpowiedzialna hipersekrecja CRF  zjawisko (osłabienie metabolizmu 5-HT i jej uwalnia-
hormonu pełniącego również rolę neuroprzekaz
ni- nia), co może być wynikiem aktywacji enzymu wą-
ka uczestniczÄ…cego w reakcji na stres [32, 38]. ZwiÄ…- trobowego  dioksygenazy tryptofanowej (pirola-
zek ten działa poprzez receptory CRF-1 i CRF-2. Po- zy). Ponadto u osób doświadczających przewlekłego
budzenie CRF-1 uruchamia reakcjÄ™ obronnÄ… (fight stresu dochodzi do zmian profilu receptorowego
and flight), zaś aktywacja CRF-2 inicjuje wolniejszą układu serotoninergicznego: zmniejszenie aktywno-
reakcję adaptacyjną i  ostatecznie  prowadzi ści 5-HT1A, zwiększenie aktywności 5-HT1B (czego kon-
do zakończenia reakcji stresowej. Adaptując to sekwencją jest zmniejszony obrót synaptyczny 5-HT)
stwierdzenie do realności klinicznej, należy stwier- oraz zwiększenie powinowactwa 5-HT2 do ich fizjo-
dzić, że lęk jest wynikiem aktywacji CRF-1, zaś po- logicznego liganda [40 43].
budzenie CRF-2 ma działanie anksjolityczne. Głów-
nymi endogennymi agonistami receptora CRF-2 sÄ… Modele monoaminoergiczne
urokortyny (typu 2 i 3), odpowiadające za rozwój Obecnie uważa się, że na poziomie neurofizjologicz-
behawioralnej adaptacji do stresu i strategii radze- nym zaburzenia lękowo-depresyjne są następstwem
nia sobie [32]. dysfunkcji układów monoaminoergicznych: noradre-
W warunkach ostrego stresu dochodzi do pobudze- nergicznego i serotoninergicznego [31].
nia receptorów CRF-1 znajdujących się w jądrze oko- Pobudzenie noradrenergicznych neuronów miejsca
łokomorowym podwzgórza oraz w komórkach kor- sinawego zwiększa aktywność obwodowego układu
tykotropowych przedniego płata przysadki mózgo- autonomicznego oraz  poprzez projekcje wstępu-
wej, co prowadzi do zwiększenia wydzielania ACTH, jące do jądra migdałowatego  wywołuje lęk.
a w konsekwencji  do intensyfikacji produkcji U chorych ze współwystępującymi zaburzeniami de-
i uwalniania GCS przez korę nadnerczy. Kortykolibe- presyjnymi i lękowymi (zwłaszcza z zaburzeniem lę-
ryna również zwiększa aktywność układu współczul- kowym napadowym) stwierdzono nadaktywność
nego poprzez stymulację miejsca sinawego. Ostra układu noradrenergicznego, czego dowodem było
reakcja stresowa szybko ulega wygaszeniu w mecha- zwiększenie stężenia metabolitu noradrenaliny (NA,
nizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego: uwolnione noradrenaline)  3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikolu
w jej trakcie GCS łączą się z receptorami w przysad- (MHPG)  w moczu, krwi i płynie mózgowo-rdze-
ce mózgowej i podwzgórzu, co hamuje syntezę CRF. niowym [7].
W przypadku przewlekłego stresu (np. w dużej de- Na poziomie komórkowym wspólną cechą lęku i de-
presji) występuje odmienna sytuacja: w wyniku prze- presji jest up-regulacja receptorów b, podtrzymująca
wlekłego pobudzenia ośrodkowych GCS-R dochodzi nadaktywność noradrenergiczną części postsynaptycz-
do ich desensytyzacji, zaburzenia ujemnego sprzÄ™- nej. Leki przeciwdepresyjne powodujÄ… down-regulacjÄ™
żenia zwrotnego i przewlekłej hiperkortyzolemii. Po- receptorów b i w ten sposób przyczyniają się do zmniej-
nadto w przewlekłym stresie ujawnia się dodatkowa szenia nasilenia objawów depresji i lęku. Oba rodzaje
rola wazopresyny argininowej (AVP, arginine vaso- zaburzeń różnią się jednak pod względem zmian czyn-
pressin)  hormonu wytwarzanego razem z CRF ności presynaptycznych receptorów a2. W zaburzeniach
i potencjalizującego wpływ tego ostatniego związku lękowych dochodzi do kompensacyjnej up-regulacji tych
na wydzielanie ACTH. Mimo że przewlekły stres jest receptorów (mającej na celu przywrócenie aktywności
stanem zmniejszonej wrażliwości receptorów CRF- synaptycznej do normy), a podanie antagonisty a2 może
1, to sensytyzacja receptorów AVP podtrzymuje in- nasilić objawy lęku. Z kolei up-regulacja receptorów a2
tensywną produkcję ACTH, a w konsekwencji  hi- w zaburzeniach depresyjnych wywołuje względny nie-
perkortyzolemię [39]. dobór NA i 5-HT, zaś podanie antagonisty a2 zwiększa
Jak wspomniano, oś HPA jest powiązana licznymi stężenie tych neuroprzekaz
ników w synapsie i zmniej-
zależnościami z układem serotoninergicznym. Sero- sza nasilenie objawów depresji. W części postsynap-
www.psychiatria.viamedica.pl
193
Psychiatria 2010, tom 7, nr 5
tycznej u osób z depresją dochodzi do down-regulacji nadto u osób z genotypem s/s lub l/s w porówna-
receptorów a1 i kompensacyjnej up-regulacji recepto- niu z nosicielami genotypu l/l obserwuje się znacz-
rów b1, b2 i b3 [7, 44]. nie większy wzrost aktywności ciała migdałowate-
Kolejnym neuroprzekaz
nikiem odgrywającym ważną go w reakcji na czynniki stymulujące lęk [51]. Pa-
rolę w patogenezie zaburzeń lękowo-depresyjnych jest cjenci z allelem l/l lepiej odpowiadają na stosowa-
serotonina (5-HT). Stein i Stahl wymieniają trzy kon- nie SSRI niż nosiciele allelu s/s [52], a także są obar-
strukty mogące odpowiadać za rozwój tych zaburzeń. czeni mniejszym ryzykiem wystąpienia poważnych
Są to:  model huśtawki ,  model ciała migdałowate- działań niepożądanych [53].
go oraz  model zwojów podstawnych [45]. Zgodnie z  modelem zwojów podstawnych za roz-
Zgodnie z  modelem huśtawki depresja wiąże się ze wój zaburzeń lękowych i depresyjnych odpowiada
zbyt małą aktywnością serotoninergiczną, a lęk  nieprawidłowa czynność równoległych obwodów
z nadmierną. Za prawdziwością tego modelu przema- korowo-prążkowiowo-wzgórzowo-korowych
wiają wyniki badań na zwierzętach, które wykazały, że (CSTC, cortico-striatal-thalamic-cortical circuits). Te
zachowaniom unikającym towarzyszy zmniejszenie ak- szlaki neurotransmisyjne odgrywają ważną rolę
tywności serotoninergicznej, inaktywacja receptora w przewodzeniu informacji dotyczących zachowania.
5-HT1A wywołuje objawy lękowe, a m-chlorofenylpipera- Zaburzenia komunikacji pomiędzy korą przedczo-
zyna (agonista receptorów 5-HT1, 5-HT2  a zwłaszcza łową a zwojami podstawy prowadzą do depresji,
5-HT2C  oraz 5-HT3 [46]) nasila objawy zaburzeń lęko- zaburzeń napędu psychoruchowego i zaburzeń
wych. Z kolei stosowanie SSRI u osób z zaburzeniami czynności poznawczych [8].
lękowymi prowadzi do przejściowego nasilenia obja-
wów, co prawdopodobnie jest związane z kompensa- Modele psychologiczne
cyjnymi zmianami synaptycznymi prowadzÄ…cymi do Zgodnie z klasycznym modelem zaproponowanym
zmniejszenia aktywności serotoninergicznej [8, 45]. przez Becka z
ródłem lęku jest poczucie bezradności,
Problem zmian czynności receptorów 5-HT w zabu- zaś depresji  poczucie beznadziejności [8, 54].
rzeniach lękowych jest słabiej poznany. Stwierdzo- Wyniki badań przeprowadzonych przez Browna i wsp.
no, że u chorych należących do tej grupy dochodzi uzupełniły ten obraz o stwierdzenie, że lęk wiąże się
do up-regulacji receptorów 5-HT1D, co może być na- z obawą przed przyszłymi wydarzeniami (cytując Ste-
stępstwem zmniejszenia aktywności kwasu g-amino- ina i Hollandera: jest następstwem strachu o charak-
butyrylowego. Wspólnym zjawiskiem dla zaburzeń terze antycypacyjnym [8]), zaś depresja wynika z po-
lękowych i depresyjnych jest fakt zmniejszania się czucia straty [55].
nasilenia ich objawów po zastosowaniu agonistów W latach 80. XX wieku Clark i Watson stworzyli trzy-
receptora 5-HT1A [7]. częściowy model lęku i depresji, w którym czynniki
 Model ciała migdałowatego zakłada, że wpływ psychologiczne sprzyjające rozwojowi zaburzeń lęko-
SSRI na czynność tej części mózgu prowadzi do wych lub depresyjnych wykazują bliski związek z ce-
złagodzenia lęku w zaburzeniach lękowych (co jest chami osobowości uwzględnionymi w trójwymiaro-
zapewne następstwem zahamowania receptorów wym modelu osobowości (stworzonym przez tych
5-HT2C [47]) i zmniejszenia anhedonii w depresji samych autorów). Model lęku i depresji Clark i Watso-
(prawdopodobnie poprzez inhibicję receptorów na tłumaczy występowanie tych zaburzeń z różnym
5-HT1A i GABAB, co osłabia aktywność kanałów nasileniem trzech cech: negatywnego afektu (negati-
potasowych GIRK (G-protein-activated inward rectifier ve affect), pozytywnego afektu (positive affect) oraz
potassium channel) i intensyfikuje przekaz
nictwo pobudzenia wegetatywnego (physiological hyperaro-
neuronalne w grzbietowym jądrze szwu) [8, 45, usal). Negatywny afekt jest czynnikiem wspólnym dla
48]. Na czynność ciała migdałowatego mają także lęku i depresji, związanym z odczuwaniem cierpienia
wpływ czynniki genetyczne. Zgodnie z wynikami (distress), wynikającym z  negatywnych uczuć, poczu-
metaanalizy Munafò i wsp. na różnice fenotypo- cia niższoÅ›ci i odrzucenia, obniżenia krytycyzmu, trud-
we w aktywności ciała migdałowatego w około ności w funkcjonowaniu społecznym [7]. Pozostałe
10% składa się polimorfizm genu transportera se- dwa elementy mają charakter swoisty i odróżniają
rotoninowego (allele l/l, l/s lub s/s genu 5-HTTLPR), pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi od tych,
co z kolei determinuje różnice w reaktywności na u których występują zaburzenia lękowe. Niewielki po-
stres [49]. Występowanie allelu s/s nasila tenden- zytywny afekt z towarzyszącą anhedonią jest typowy
cję do negatywnego przekształcania poznawcze- dla depresji, zaś pobudzenie wegetatywne łączy się
go informacji w odpowiedzi na bodz
ce [50]. Po- z obecnością lęku [7, 56, 57].
www.psychiatria.viamedica.pl
194
Rafał Jaeschke i wsp., Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych
Leczenie Podsumowanie
Większość dostępnej literatury na temat leczenia współ- Pomimo częstego występowania lęku w obrazie klinicz-
występujących zaburzeń lękowych i depresyjnych doty- nym zaburzeń depresyjnych, autorzy klasyfikacji ICD-10
czy stosowania terapii sekwencyjnej. Taki model postę- i DSM-IV-TR nie wymieniają go wśród objawów depresji.
powania zakłada, że najpierw należy wdrożyć leczenie Najbardziej typowymi rodzajami lęku obserwowany-
zaburzenia pierwotnego, a terapię zaburzenia współ- mi u chorych na depresję są: lęk wolnopłynący
istniejącego podejmuje się w drugiej kolejności. Zgod- (o niewielkiej amplitudzie, zazwyczaj niezależny od
nie z tym paradygmatem najważniejszym elementem czynników zewnętrznych i typowo lokalizujący się
procesu diagnostyczno-terapeutycznego jest ustalenie, w okolicy przedsercowej) oraz napady paniki.
które zaburzenie ma charakter pierwotny. Drogą do Oprócz lęku jako objawu, depresja może współwystę-
tego celu jest ocena nasilenia objawów każdego z za- pować z pełnoobjawowymi zaburzeniami lękowymi.
burzeń oraz towarzyszącego im ryzyka (rozumianego Ryzyko równoczesnego występowania zaburzeń depre-
głównie jako ryzyko podjęcia próby samobójczej). Po- syjnych jest szczególnie duże u chorych z SAD, PD lub
nieważ jednostką kliniczną obarczoną większym ryzy- GAD. Wskaz
niki współchorobowości zaburzeń depre-
kiem jest zazwyczaj duża depresja, to autorzy większo- syjnych i lękowych oraz wspólnego występowania róż-
ści wytycznych postępowania zalecają leczenie zabu- nych rodzajów zaburzeń lękowych są do siebie zbliżone.
rzeń depresyjnych przed zaburzeniami lękowymi [4]. Patogenetyczne podstawy współwystępowania zabu-
Paradygmat terapii równoległej w zaburzeniach lę- rzeń lękowych i depresyjnych tłumaczy model neuro-
kowo-depresyjnych zakłada korzystanie z metod le- hormonalny oraz modele monoaminoergiczne i psy-
czenia wywierających zarówno działanie przeciwde- chologiczne.
presyjne, jak i przeciwlękowe. Literatura tego przed- Terapia współwystępujących zaburzeń lękowych
miotu jest znacznie uboższa niż w przypadku terapii może mieć charakter sekwencyjny (kiedy to najpierw
sekwencyjnej, a doniesienia uwzględniające omawia- podejmuje się leczenie zaburzenia pierwotnego,
ne podejście nie były dotąd uwzględniane w wytycz- a następnie wtórnego) lub równoległy (z jednocza-
nych postępowania [4]. sowym leczeniem obu zaburzeń).
Streszczenie
Autorzy omówili problem współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych. Choć lęk jest jednym z naj-
częstszych objawów towarzyszących depresji, to w klasyfikacjach International Statistical Classification of Dise-
ases and Related Health Problems (Tenth Revision) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fo-
urth Edition, Text Revision) nie wymienia się go wśród kryteriów diagnostycznych zaburzeń depresyjnych. A
Ä…czne
występowanie omawianych zaburzeń wiąże się z poważniejszym przebiegiem klinicznym oraz większym ryzykiem
przerwania leczenia. Duża depresja najczęściej współwystępuje z zaburzeniem lękowym uogólnionym. Jest ona
również najczęstszym powikłaniem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Patogenezę współwystępowania za-
burzeń depresyjnych i lękowych tłumaczą modele: neurohormonalne, monoaminergiczne i psychologiczne. Do-
stępnych jest stosunkowo niewiele danych na temat terapii zaburzeń lękowych i depresyjnych występujących
łącznie. Strategie terapeutyczne stosowane w tej grupie chorych można podzielić na sekwencyjne i równoległe.
Psychiatria 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatria 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatria 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatria 2010; 7, 5: 189 197
Psychiatria 2010; 7, 5: 189 197
słowa kluczowe: duża depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia lękowo-depresyjne,
współchorobowość
Piśmiennictwo
4. Schoevers R., Henricus L., Koppelmans V., Kool S., Dekker J.
1. Bilikiewicz T., Gallus J. Psychiatria polska na tle dziejowym.
Managing the patient with co-morbid depression and an anxiety
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1962.
disorder. Drugs 2008; 68: 1621 1634.
2. Zięba A., Siwek M., Wróbel A., Dudek D. Miejsce lęku w obrazie
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edi-
psychopatologicznym depresji. Lęk i Depresja 2003; 8 (2): 87 97.
tion, Text Revision, American Psychiatric Association, Washing-
3. Malhi G.S., Adams D., Porter R. i wsp. Clinical practice recom-
ton D.C. 2000.
mendations for depression. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119
6. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zacho-
(supl. 439): 8 26.
wania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
www.psychiatria.viamedica.pl
195
Psychiatria 2010, tom 7, nr 5
UWM  Vesalius i Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, 28. Potoczek A., Niżankowska-Mogilnicka E., Bochenek G., Szcze-
Warszawa 2000. klik A. Związki pomiędzy zespołem lęku napadowego i depresją
7. Małyszczak K., Pawłowski T. Zespoły lękowo-depresyjne. Pato- a mechanizmami obronnymi, koherencją i funkcjonowaniem
geneza, obraz kliniczny i leczenie. Akademia Medyczna im. Pia- rodzinnym u pacjentów z rozpoznaniem ciężkiej POChP. Psy-
stów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2007. chiatr. Pol. 2008; 42: 731 748.
8. Stein D.J., Hollander E. Współchorobowość depresji i zaburzeń 29. Spijker J., Batelaan N., de Graaf R., Cuijpers P. Who is MADD?
lękowych. Via Medica, Gdańsk 2004. Mixed anxiety disorder in the general population. J. Affect. Di-
sord. 2010; 121 (1): 180 183.
9. Arnow B.A., Blasey C., Manber R. i wsp. Dropouts versus com-
pleters among chronically depressed outpatients. J. Affect. Di- 30. Sadock B.J., Sadock V.A. Kaplan & Sadock s Synopsis of Psy-
sord. 2007; 97: 197 202. chiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Tenth Edition,
Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
10. Kępiński A. Melancholia. Wydawnictwo Literackie, Kraków 2001.
 Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong
11. Pużyński S. Depresje. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
 Sydney Tokyo 2007.
wa 1988.
31. Jaracz J. Współistnienie depresji i zaburzeń lękowych. Akade-
12. Zięba A., Dudek D., Jawor M. Styl myślenia w depresji endo-
mia Medipress  Oblicza Depresji 2006.
gennej. Lęk i Depresja 1996; 1 (4): 325 331.
32. Leonard B.E., Myint A. The psychoneuroimmunology of depres-
13. Brown T.A., Barlow D.H., Liebowitz M.R. The empirical basis of
sion. Hum. Psychopharmacol. 2009; 24: 165 175.
generalized anxiety disorder. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1272
33. Parker K.J., Schatzberg A.F., Lyons D.M., Neuroendocrine aspects
 1280.
of hypercortisolism in major depression. Horm. Behav. 2003;
14. Nutt D., Ballenger J. (red.). Anxiety disorders. Generalized anxiety
43: 60 66.
disorder, obsessive-compulsive disorder and post-traumatic
34. Feder A., Coplan J.D., Goetz R.R. i wsp. Twenty-four hour corti-
stress disorder. Blackwell Publishing, Massachusetts Oxford
sol secretion patterns in prepubertal children with anxiety or
 Victoria 2005.
depressive disorders. Biol. Psychiatry 2004; 56: 198 204.
15. Grabski B. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z cho-
35. Schatzberg A.F., Nemeroff Ch.B. The American Psychiatric Pu-
robą afektywną dwubiegunową. Praca doktorska. Kraków 2005.
blishing Textbook of Psychopharmacology. 4th Edition, Ameri-
16. Koran L.M., Hanna G.L., Hollander E., Nestadt G., Blair Simp-
can Psychiatric Publishing Inc., Washington D.C.  London 2009.
son H. Leczenie chorych z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyj-
36. Lanfumey L., Mongeau R., Cohen-Salmon Ch., Hamon M. Cor-
nym. Wytyczne postępowania klinicznego American Psychia-
ticosteroid-serotonin interactions in the neurobiological mecha-
tric Association. Medycyna Praktyczna  Psychiatria 2007; 1:
nisms of stress-related disorders. Neurosci. Biobehav. Rev. 2008;
29 46.
32: 1174 1184.
17. Potoczek A. Związki pomiędzy przewlekłością choroby, nasile-
37. Heim C., Newport D.J., Mletzko T., Miller A.H., Nemeroff Ch.B.
niem objawów lękowych i depresyjnych a mechanizmami obron-
The link between childhood trauma and depression: insights
nymi, koherencją i funkcjonowaniem rodzinnym u pacjentów
from HPA studies in humans. Psychoneuroendocrinology 2008;
z rozpoznaniem zespołu lęku napadowego. Psychiatr. Pol. 2010;
33 (6): 693 710.
1: 101 116.
38. Bjorntorp P. Neuroendocrine perturbarions as a course of insu-
18. Nutt D., Ballender J. (red.). Anxiety disorders. Panic disorder
lin resistance. Diabetes Metab. Res. Rev.1999; 15: 1 15.
and social anxiety disorder. Blackwell Publishing, Massachusetts
 Oxford Victoria 2005. 39. Holsboer F. The rationale for CRF receptor antagonists to treat
depression and anxiety. J. Psychiatr. Res.1999; 33: 181 214.
19. Altamura A.C., Montresor C., Salvadori D., Mundo E. Does co-
morbid subthreshold anxiety affect clinical presentation and 40. Meijer O.C., De Kloet E.R. Corticosterone and serotonergic neu-
treatment response in depression? A preliminary 12-month rotransmission in hippocampus: functional implications of cen-
naturalistic study. Int. J. Neuropsychopharmacol. 2004; 7 (4): tral corticosteroid receptor diversity. Crit. Rev. Neurobiol. 1998;
481 487. 12: 1 20.
20. Dombrovsky A.Y., Mulsant B.H., Houck P.R. i wsp. Residual symp- 41. Chaouloff F. Regulations of 5HT receptors by corticosteroids:
toms and recurrence during maintenance treatment of late-life where do we stand? Fundam. Clin. Pharmacol. 1995; 9: 219
depression. J. Affect. Disord. 2007; 103 (1 3): 77 82.  233.
21. Angold A., Costello E.J. Depressive comorbidity in children and 42. McKittrick C.R., Blanchard D.C., Blanchard R.J., McEwen R.J.,
adolescents: empirical, theoretical, and methodological issues. Sakai R.R., Serotonin receptor binding in a colony model of
Am. J. Psychiatry 1993; 150:1779 1791. chronic social stress. Biol. Psychiatry 1995; 37: 383 393.
22. Graaf de R., Bijl R.V., Spijker J., Beekman A.T.F., Vollebergh 43. Neumaier J.C., Petty F., Kramer G.L., Szot P., Hamblin M.W.
W.A.M. Temporal sequencing of lifetime mood disorders in re- Learned helplessness increases 5HT1B receptor mRNA levels in
lation to comorbid anxiety and substance use disorders. Fin- the rat dorsal raphe nucleus. Biol. Psychiatry. 1997; 41: 668
dings from the Netherlands Mental Health and Incidence Stu-  674.
dy, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2003; 38 (1): 1 11.
44. Boyer P. Do anxiety and depression have a common pathophy-
23. Epidemiological Catchment Area Study, 1980 1985 [United siological mechanism? Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 2000; 102:
States]: http: / / www. i cpsr. umi ch. edu/ i cpsrweb/ 24 29.
/ I CP S R / s t udi e s / 06153/ de t ai l ; j s e s s i oni d=
45. Stein D.J., Stahl S. Serotonin and anxiety: current models. Int.
=BFA05D49E03C81C6BC5A95D5A25FE7C9; 10.09.2010.
Clin. Psychopharmacol. 2000; 15 (supl. 2): S1 6.
24. Nutt D., Feeney A., Argyropoulos S., Anxiety Disorders Comor-
46. DeVane C.L., Grothe D.R., Smith S.L. Pharmacology of antidepres-
bid with Depression: Panic disorder and agoraphobia, Martin
sants: focus on nefazodone. J. Clin. Psychiatry 2002; 63 (supl. 1):
Dunitz, London 2002.
10 17.
25. National Comorbidity Survey: Baseline (NCS-1), 1990 1992:
47. Badgy G., Graf M., Anheuer Z.E., Modos E.A., Kantor S. Anxie-
http://webapp.icpsr.umich.edu/cocoon/SAMHDA-STUDY/
ty-like effects induced by acute fluoxetine, sertraline or m-CPP
/06693.xml;
treatment are reversed by pretreatment with the 5-HT2C re-
26. Alpert J.E., Uebelacker L.A., McLean N.E. i wsp. Social phobia, avo- ceptor antagonist SB-242084 but not the 5-HT1A receptor an-
idant personality disorder and atypical depression: co-occurrence tagonist WAY-100635. Int. J. Neuropsychopharmacol. 2001; 4
and clinical implications. Psychol. Med. 1997; 27: 627 633. (4): 399 408.
27. Brzoza Z., Badura-Brzoza K., Nowakowski M., Matysiakiewicz J., 48. Cornelisse L.N., Van der Harst J.E., Lodder J.C. i wsp. Reduced
Rogala B., Hese R.T. Objawy lÄ™ku i depresji w przebiegu zespoÅ‚u 5-HT1A and GABAB receptor function in dorsal raphé neurons
atypowego wyprysku/zapalenia skóry. Psychiatr. Pol. 2005; 39 upon chronic fluoxetine treatment of socially stressed rats.
(4): 691 699. J. Neurophysiol. 2007; 98 (1): 196 204.
www.psychiatria.viamedica.pl
196
Rafał Jaeschke i wsp., Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych i lękowych
tazapine and paroxetine efficacy and adverse events in geriatric
49. Munafò M.R., Brown S.M., Hariri A.R. Serotonin transporter
major depression. Arch. Gen. Psychiatry 2004; 61: 1163 1169.
(5-HTTLPR) genotype and amygdala activation: a meta-analysis.
Biol. Psychiatry 2008; 63 (9): 852 857.
54. Beck A.T. Depression: clinical, experimental and theoretical
50. Caspi A., Sudgen K., Moffitt T.E. i wsp. Influence of life stress on
aspects. Harper & Row, New York 1967.
depression: moderation of a polymorphism by the 5-HTT gene.
55. Brown G.W., Harris T.O., Eales M.J. Aetiology of anxiety and
Science 2003; 301 (5631): 386 389.
depressive disorders in an inner-city population. 2. Comorbidi-
51. Hariri A.R., Drabant E.M., Munoz K.E. i wsp. A susceptibility
ty and adversity. Psychol. Med.1993; 23: 155 156.
gene for affective disorders and the response of the human
56. Watson D., Clark L.A. On traits and temperament: General and
amygdala. Arch. Gen. Psychiatry 2005; 62: 146 152.
specific factors of emotional experience and their relations to
52. Huezo-Diaz P., Uher R., Smith R. i wsp. Moderation of antide-
the Five-Factor Model. J. Pers. 1992; 60: 441 476.
pressant response to the serotonin transporter gene. Br. J. Psy-
57. Watson D., Clark L.A., Harkness A.R. Structures of personality
chiatry 2009; 195 (1): 30 38.
and their relevance to psychopathology. J. Abnorm. Psychol.
53. Murphy G.M., Hollander S.B., Schatzberg A.F. i wsp. Effects of
1994; 103: 18 31.
the serotonin transporter gene promoter polymorphism on mir-
www.psychiatria.viamedica.pl
197