Plan zajec
9:00-13:00
WARSZTATY Z TERAPII POZNAWCZO-
1. Klasyfikacja i obraz kliniczny zaburzen snu (90 minut)
BEHAWIORALNEJ ZABURZEN SNU
2. Diagnostyka róznicowa bezsennosci, ocena nasilenia bezsennosci i
dr n. med. Adam WICHNIAK
monitorowanie przebiegu leczenia (60 minut)
3. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci (90 minut)
14:00-18:00
4. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci (45 minut)
5. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci w wieku podeszlym
(30 minut)
6. Leczenie farmakologiczne bezsennosci (45 minut) ????
7. Przypadki kliniczne (60 minut)
SZKOLA PSYCHOTERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ, Centrum CBT
8. Quiz
Osrodek Medycyny Snu, Instytut Pychiatrii i Neurologii w Warszawie
1 2
(www.sen-instytut.pl)
Plan prezentacji
Klasyfikacja i obraz kliniczny zaburzen snu 1. Wprowadzenie do fizjologii snu
2. Klasyfikacja i diagnostyka zaburzen snu
3. Prezentacja wybranych zaburze n snu
3 4
Warsztaty: Terapia poznawczo-behawioralna zaburzen snu, Centrum CBT
Sen - definicja Sen  definicja behawioralna
Stan swiadomosci charakteryzujacy sie:
1. Przyjeciem charakterystycznej postawy
spoczynku
Stan swiadomosci przeciwny do stanu czuwania
2. Zaprzestaniem aktywnosci ruchowej
w którym spedzamy 1/3 zycia
3. Utrata swiadomego kontaktu z otoczeniem
4. Zmniejszona reaktywno scia na bodzce
zewnetrzne
5. Pelna odwracalnoscia, powrotem do stanu
czuwania, pod wplywem adekwatnych bodzców
zewnetrznych
5 6
Sen  charakterystyczna postawa i miejsce spoczynku Sen  charakterystyczna postawa i miejsce spoczynku
7 8
Dlugosc snu u róznych gatunków zwierzat Sen  aktywny proces
Stan swiadomosci charakteryzujacy sie:
25
1. Przyjeciem charakterystycznej postawy
spoczynku
20
2. Zaprzestaniem aktywnosci ruchowej
15
3. Utrata swiadomego kontaktu z otoczeniem
4. Zmniejszona reaktywno scia na bodzce
10
zewnetrzne
5
5. Pelna odwracalnoscia, powrotem do stanu
czuwania, pod wplywem adekwatnych bodzców
zewnetrznych
0
Giraffe Elephant Whale Man Baboon Cat Rat Lion Bat 6. Cyklicznie zmieniajaca sie aktywno scia
9 10
O srodkowego Ukladu Nerwowego
Klasyfikacja Stadiów Snu
Polisomnografia
Rechtschaffen & Kales, 1968
Rechtschaffen & Kales, 1968
C4 C3
EEG
Elektroencefalografia: dlugosc 30 cm = 1 Skladka = 30 sekund
A2
A1
System 10/20
EOG
C3 -A2, C4 -A1
EEG
EOG
Elektrookulografia:
E1
E2
poziome i pionowe EOG
C3-A2
EOG
Elektromiografia:
C4-A1
A1
A2
podródkowe EMG
EOG
EMG
EMG 11 12
godziny
nietoperz
lew
szczur
kot
owiek
pawian
l
cz
wieloryb
n
o
l
s
yrafa
z
Stadia Snu - Rechtschaffen & Kales, 1968 Hypnogram - Profil snu
Czuwanie (W) Stadium 1
Stadium 2 Stadium 3
Stadium 4 Stadium REM
13 14
Zamiany parametrów fizjologicznych podczas snu
Sen nie jest stanem jednorodnym
Czuwanie Sen Sen Sen REM z
NREM REM ruchami oczu
Uklad
S S
sympatyczny S S
Uklad
parasympatyczny
P
P P
P
Czestosc pracy
70+ 65+ 60+ 80+
serca
Wielkosc zrenic
"! ę!
Czestosc oddechu
"! ę!
15 16
Aktywnosc hormonalna podczas snu
Czynniki wplywajace na obraz snu
1. Genetyka
2. Wiek
3. Czynniki homeostatyczne
4. Rytmika okolodobowa
17 18
Wplyw wieku na obraz snu
Sen  zmiany zwiazane z wiekiem
Glówny czynnik wplywajacy na architekture
snu, silniejszy niz:
" plec
" obecnosc choroby psychicznej
" wiekszosc chorób somatycznych
19 20
Sen  zmiany zwiazane z wiekiem Sen  zmiany zwiazane z wiekiem
21 22
Sen  zmiany zwiazane z wiekiem Sen w trakcie dnia  zmiany zwiazane z wiekiem
23 24
Regulacja snu  Trzy procesy Regulacja snu  Trzy procesy
S  Proces S  Proces
homeostatyczny homeostatyczny
C  Rytmika okolodobowa C  Rytmika okolodobowa
U  Rytmika ultradialna U  Rytmika ultradialna
25 26
Szybko sc zasypiania w zaleznosci od ilosci snu poprzedniej nocy
Dlaczego spimy?
20
Po przedluzonym snie
1. Odpoczynek/ Regeneracja
Zwykly sen
2. Nauka/ Zapamietywanie
3. Oszczednosc energii
10
4. Ochrona przed wp lywami srodowiska zewnetrznego
Po bezsennej nocy
0
9:30 11:30 13:30 15:30 17:30 19:30
Czas dnia
27 28
Jak to sie dzieje ze spimy? Klasyfikacje Zaburzen Snu
1. Miedzynarodowa Klasyfikacja Chor ób ICD-10 (1992)
2. Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM -IV (American
Psychiatric Association 1994)
3. Miedzynarodowa Klasyfikacja Zaburze n Snu (ICSD -
American Sleep DisordersAssociation 1997)
?
4. Miedzynarodowa Klasyfikacja Zaburze n Snu (ISSD-2,
American Sleep DisordersAssociation 2005)
29 30
Minuty
Miedzynarodowa Klasyfikacja Zaburzen Snu  ICSD2
Miedzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 (1992)
(American Academy of Sleep Medicine , 2005)
I. Nieorganiczne zaburzenia snu (F51)
I. Insomnie
" Bezsennosc nieorganiczna (F51.0)
II. Zaburzenia oddychania
" Nieorganiczna hipersomnia (F51.1)
podczas snu
" Nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania (F51.2)
III. Hipersomnie
" Samnambulizm (F51.3)
IV. Zaburzenia rytmiki
okolodobowej
" Leki noce (F51.4)
V. Parasomnie
" Koszmary senne (F51.5)
VI. Zaburzenia ruchowe podczas
" Inne nieorganiczne zaburzenia snu (F51.8)
snu
" Nieorganiczne zaburzenia snu nieokreslone (F51.9)
VII. Inne zaburzenia snu
VIII. Zaburzenia snu dzieci
31 32
Miedzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 (1992) Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994)
II. Organiczne zaburzenia snu (G47)
I. Pierwotne zaburzenia snu
" Organiczne zaburzenia snu o typie insomnii (G47.0)
1.Dyssomnie (wlasciwe zaburzenia snu)
" Organiczne zaburzenia snu o typie hypersomnii (G47.1)
" pierwotna insomnia (307.42)
" pierwotna hipersomnia (307.44)
" Organiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania (G47.2)
" narkolepsja (347)
" zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
" Zaburzenia oddychania podczas snu (G47.3)
" zaburzenia rytmów okolodobowych (307.45)
" Narkolepsja (G47.4) " inne dyssomnie (307.47)
" Inne organiczne zaburzenia snu (G47.8)
2.Parasomnie (gdy cos dzieje sie podczas snu)
" koszmary nocne (307.47)
" Organiczne zaburzenia snu nieokreslone (G47.9)
" leki nocne (307.46)
Zespól niespokojnych nóg - Inne okreslone zaburzenia pozapiramidowe i " somnambulizm (307.46)
zaburzenia czynnosci ruchowych (G25.8)
" inne parasomnie (307.46)
33 34
Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994) Dyssomnie  wlasciwe zaburzenia snu
II.Zaburzenia snu wynikajace ze schorzen psychicznych
1. Zaburzenia zwiazane z trudnosciami z
1. Insomnia (za malo snu)
zasnieciem i/lub utrzymaniem snu
(Insomnie)
2. Hypersomnia (za duzo snu)
2. Zaburzenia zwiazane ze zwiekszona iloscia
III.Inne zaburzenia snu
snu i/lub nadmierna sennoscia w trakcie
1. Zaburzenia wynikajace ze schorzen somatycznych
dnia (Hypersomnie)
" typu insomnii
3. Zaburzenia dotyczace rytmu snu i czuwania
" typu hipersomnii
" typu parasomnii
(zaburzenia rytmiki okolodobowej)
" mieszane
2. Zaburzenia snu spowodowane dzialaniem
substancji psychoaktywnych
" w przebiegu zatrucia
" w przebiegu odstawienia
35 36
Dyssomnie  Klasyfikacja DSM-IV Narkolepsja (DSM -IV: 347, ICD-10: G47.4 )
1. Bezsenno sc pierwotna (307.42)
choroba neurodegeneracyjna, charakteryzujaca sie
2. Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
(307.44)  nadmierna sennoscia
 wystepowaniem katapleksji oraz innymi zjawiskami
3. Narkolepsja (347)
dotyczacymi snu REM: paralizem przysennym i
4. Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
halucynacjami hipnagogicznymi.
5. Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6. Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
37 38
Sennosc w narkolepsji Katapleksja - definicja
" Tendencja do latwego zasypiania Katapleksja  nagly, kr ótkotrwa ly spadek napiecia
miesni poprzecznie prazkowanych wywo lany jest
" Ataki snu
przez silne emocje ( smiech, strach, gniew)
" Czeste drzemki
" Zachowanie automatyczne, pokryte niepamiecia
Podczas katapleksji swiadomosc pozostaje calkowicie
" Zaburzenia pami eci i koncentracji
zachowana.
39 40
Katapleksja - Video Narkolepsja  zjawiska zwiazane ze snem REM
Paraliz przysenny  niemoznosc wykonania ruchu dowolnego
podczas zasypiania lub po obudzeniu sie. Czesto towarzyszy
halucynacjom hipnagogicznym.
Halucynacje hipnagogiczne  sennopodobne omamowe przezycia
wzrokowe, sluchowe lub dotykowe podczas przechodzenia ze
stanu czuwania w sen lub odwrotnie.
41 42
Zaburzenia snu w narkolepsji Dyssomnie  Klasyfikacja DSM-IV
1. Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2. Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
(307.44)
3. Narkolepsja (347)
4. Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
5. Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6. Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
" Skr ócona latencja snu (SL) i latencja REM (RL)
" Fragmentacja snu
43 44
Zaburzenia oddychania podczas snu
Zaburzenia oddychania podczas snu - klasyfikacja
1. Wystepuja u okolo 2 -4% osób w populacji ogólnej 1. Zesp ól obturacyjnych bezdechów sennych (90%
wszystkich chorych)
2. Dotycza szczególnie oty lych mezczyzn po 40 r.z.
2. Zesp ól bezdechów sennych pochodzenia osrodkowego
3. Polegaja na wystepowaniu bezdechów w czasie snu
3. Zesp ól osrodkowej hipowentylacji pecherzyków
4. Prowadza do spadków saturacji, zmian czynno sci
plucnych (zespól Pickwicka)
serca, skoków cisnienia tetniczego, niedotlenienia OUN
4. Zespoly nak ladania
5. Prowadza do fragmentacji snu, zwiekszonej sennosci
w trakcie dnia " u chorych z przewlekla obturacyjna choroba pluc
(POCHP)
" u chorych z astm a oskrzelowa
45 46
Zaburzenia oddychania podczas snu - klasyfikacja
1. Zesp ól obturacyjnych bezdechów sennych (90%
wszystkich chorych)
2. Zesp ól bezdechów sennych pochodzenia osrodkowego
3. Zesp ól osrodkowej hipowentylacji pecherzyków
plucnych (zespól Pickwicka)
4. Zespoly nak ladania
" u chorych z przewlekla obturacyjna choroba pluc
(POCHP)
" u chorych z astm a oskrzelowa
47 48
Badanie przesiewowe w kierunku zaburzen oddychania podczas snu
49 50
Zaburzenia oddychania podczas snu typu obturacyjnego
Badanie przesiewowe w kierunku zaburzen oddychania podczas snu
51 52
Zaburzenia oddychania podczas snu typu centralnego Zaburzenia oddychania podczas snu typu centralnego  oddech Cheyna-Stokesa
53 54
Profil snu i krzywa saturacji u chorego z zespolem
Zespól obturacyjnego bezdechu sennego - video
obturacyjnego bezdechu sennego
Wake
REM
S1
S2
S3
S4
MT
O2%
55 56
Dyssomnie  Klasyfikacja DSM-IV Rytm snu i czuwania
1. Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2. Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
(307.44)
3. Narkolepsja (347)
4. Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
5. Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6. Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
57 58
Czynniki wplywajace na faze snu Zaburzenia rytmu snu i czuwania
Rytm
" Swiatlo prawidlowy
Opóznienie fazy
" Zeitgebers (wskazniki czasu)
1. Zegarki, budziki
2. Interakcje spoleczne Rytmika nie
okolodobowa
3. Radio, telewizor, telefon
4. Halas otoczenia
Przyspieszenie
fazy
Rytm
nieregularny
59 60
12 16 20 24 4 8
Czas dnia
Zespól opóznionej fazy sny (DSPS) Zespól opóznionej fazy sny (DSPS)
" Poczatek snu po godzinie 2:00
" normalny czas trwania snu
" 7% pacjentów z bezsennoscia cierpi na DSPS
" glównie mlodzi pacjenci, mezczy zni w wieku 20-30
lat
" przesuniecie fazy snu od dziecinstwa
" czesto klinicznie bez objawów az do czasu pójscia do
szkoly, podjecia pracy
" problemy socjalne
61 62
Zespól opóznionej fazy sny  profil snu
Aktygrafia
63 64
Pomiar aktywnosci ruchowej
Dobowy rytm temperatury ciala
65 66
Dobowy rytm temperatury w zespole opóznionej fazy snu
Dyssomnie  Klasyfikacja DSM-IV
1. Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2. Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
38,0
(307.44)
37,5
3. Narkolepsja (347)
37,0
4. Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
36,5
5. Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
36,0
6. Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
Godzina
67 68
Zespól niespokojnych nóg Zespól niespokojnych nóg
(DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8) (DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8)
Kryteria minimalne: Kryteria dodatkowe:
1. Potrzeba poruszania konczynami zwykle polaczona z 1. Zaburzenia snu i tego konsekwencje
perestezjami
/dyzestezjami.
2. Okresowe ruchy konczyn podczas snu
2. Niepokój ruchowy.
3. W postaciach pierwotnych brak odchylen w badaniach
3. Pogarszanie sie objawów lub ich obecnoscwylacznie podczas neurologicznym (EMG, neurografia) i laboratoryjnych.
spoczynku (np. lezenia, siedzenia) oraz przynajmniej
4. Poczatek mozliwy w kazdym wieku, schorzenie
czesciowa i chwilowa poprawa podczas aktywnosci.
przewlekle z mozliwymi dlugimi remisjami.
4. Nasilanie sie objawów wieczorem i w nocy.
5. Wywiad rodzinny: czesto obecny, wskazujacy na sposób
dziedziczenia autosomalny dominujacy.
69 70
Zespól niespokojnych nóg
Zespól niespokojnych nóg - Video
(DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8)
-dotyczy okolo 5% osób w populacji ogólnej
-czestosc wystepowania rosnie z wiekiem i wynosi ponad
10% u osób powy zej 60 r.z.
-50% przypadk ów wystepuje wtórnie do innych zaburzen
np. niedoboru zelaza, niewydolnosci nerek lub w wyniku
stosowanej farmakoterapii
-czesty u kobiet w ciazy, szczególnie w III trymestrze
71 72
Temperatura ciala
03:53
05:10
06:27
07:44
09:01
10:18
11:35
12:52
14:09
15:26
16:43
18:00
19:17
20:34
21:51
23:08
00:25
01:43
Zespól niespokojnych nóg  Profil snu Okresowe ruchy konczyn podczas snu (PLMS) - Video
73 74
Okresowe ruchy konczyn (PLM)
Aktygrafia u pacjenta
z zespolem
niespokojnych nóg
75 76
Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994) Parasomnie - Definicja
I. Pierwotne zaburzenia snu
Zaburzenia polegajace na wystapieniu nieprawidlowych
1.Dyssomnie (wlasciwe zaburzenia snu) zjawisk podczas snu najczesciej zaburzen
motorycznych lub zaburze n ukladu wegetatywnego.
" pierwotna insomnia (307.42)
" pierwotna hipersomnia (307.44)
Czas snu i jakosc snu sa niezmienione.
" narkolepsja (347)
" zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
" zaburzenia rytmów okolodobowych (307.45)
" inne dyssomnie (307.47)
2.Parasomnie (gdy cos dzieje sie podczas snu)
" koszmary nocne (307.47)
" leki nocne (307.46)
" somnambulizm (307.46)
" inne parasomnie (307.46)
77 78
Parasomnie  Klasyfikacja DSM-IV Parasomnie  Klasyfikacja (ICSD)
1. Koszmary nocne (307.47)
A. Zaburzenia wybudzenia
1. upojenie przysenne/ wybudzenie z dezorientacja
2. Leki nocne  Pavor nocturnus(307.46)
2. somnambulizm
3. leki nocne
3. Somnambulizm (307.46)
B. Zaburzenia przejscia miedzy snem i czuwaniem
4. Inne prasomnie (307.46)
1. jaktacje
" Zaburzenia zachowania snu REM
2. mioklonie hipnagogiczne
3. mówienie przez sen
" Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la
4. nocne skurcze miesni konczyn
C. Parasomnie zwiazane ze snem REM
1. koszmary nocne
2. porazenie przysenne
3. zaburzenia wzwodu podczas snu/ bolesne wzwody podczas snu
4. zahamowanie zatokowe podczas snu
5. zaburzenia zachowania podczas snu REM
79 80
Somnambulizm - Lunatyzm Somnambulizm
" 10-30% dzieci w wieku od 4 - 8 lat, ustepuje w okresie
dojrzewania
" Czestosc u osób doroslych nie przekracza 1%
" Wystepuje ze snu glebokiego (stadia 3 i 4 NREM)
" Mozliwe zlozone czynnosci ruchowe, opuszczanie sypialni
" Oczy prawie zawsze sa otwarte
" Powierzchowny kontakt, odpowiedzi nielogiczne, chorzy
niezorientowani
" Rano niepamiec epizodu
81 82
Somnambulizm - Mechanizm
Profil snu
SEN NREM SEN REM
Napiecie miesni
Aktywnosc kory
mózgu
83 84
Somnambulizm - Video Leki nocne (Pavor Nocturnus) - Video
85 86
Parasomnie  Klasyfikacja DSM-IV Zaburzenia zachowania podczas snu REM
" zaburzone hamowanie napi ecia miesni podczas snu
1. Koszmary nocne (307.47)
REM/ zaburzenia atonii
2. Leki nocne  Pavor nocturnus(307.46)
" wystepowanie zlozonych ruchów ciala 
3. Somnambulizm (307.46)
 odreagowywanie marzenia sennego
4. Inne prasomnie (307.46)
" czesto gwa ltowne, agresywne zachowanie ( violent
" Zaburzenia zachowania snu REM
dreams)
" Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la
" przy przebudzeniu, mozliwosc przypomnienia sobie
snu
" czas trwania kilkanascie sekund do kilkunastu minut
" typowy dla mezczyzn po 50 r.z., czesto wyprzedza o
5 -10 lat wystapienie choroby Parkinsona i chor ób
87 88
neurodegeneracyjnych
Zaburzenia zachowania podczas snu REM  Video1 Zaburzenia zachowania podczas snu REM  Video2
89 90
Parasomnie  Klasyfikacja DSM-IV Jaktacje, rytmiczne ruchy ciala
1. Koszmary nocne (307.47)
" 3 -15% dzieci w wieku od 4 - 8 lat, ustepuje w okresie
dojrzewania
2. Leki nocne  Pavor nocturnus(307.46)
" Czestosc u osób doroslych nie przekracza 1%
3. Somnambulizm (307.46)
4. Inne prasomnie (307.46)
" Wystepuje w czasie zasypiania, przejscia z czuwania
" Zaburzenia zachowania snu REM
do snu p lytkiego (Stadium 1 NREM)
" Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la
" Rytmiczne stereotypowe ruchy g lowy lub calej górnej
polowy ciala
91 92
Jaktacje  Video1 Jaktacje  Video2
93 94
Do zapamietania Osrodki Zaburzen Snu w Polsce
" sen jest aktywnym stanem swiadomosci i
" Poradnia Zaburze n Snu Kliniki Poradnie Zaburze n Oddychania Podczas Snu
charakteryzuje sie cyklicznym wystepowaniem
Psychiatrycznej AM. Warszawa, 00-665,
" Klinika Chorób Pluc Instytut Gruzlicy i
zlozonych procesów fizjologicznych ul. Nowowiejska 27, Chorób Pluc. Warszawa, 01-138, ul.
Plocka 26,
Prof. W. Szelenberger, Dr med. M. Skalski
" glówne fizjologiczne mechanizmy regulujace sen to 
" Klinika Pneumonologii AM w
mechanizm homeostatyczny i rytmika okolodobowa " Poradnia Zaburze n Snu, Akademickie
WarszawieWarszawa , 02-097, ul.
Centrum Kliniczne AMG. Gdansk, 80-211,
Banacha 1a,
" klasyfikacja zaburzen snu obejmuje ponad 100 ul. Debinki 7, bud. 25,
Prof. Z. Nowicki , Dr med. J. Jakitowicz
zaburzen, ujetych w 4 glówne grupy
" terminy dyssomnia, parasomnia, insomnia, " Instytut Psychatrii i Neurologii w
Warszawie, ul. Sobieskiego 9. " Polskie Towarzystwo Badan nad Snem
hypersomnia
Tel: [phone]
Dr med. W. Jernajczyk ([e-mail])
Dr med. A. Wichniak ([e-mail])
www.sen-instytut.pl
95 96