Próba klasyfikacji zaburzeń mowy u dzieci z m.p.d. ze
współistniejącym upośledzeniem umysłowym
Strona główna > Zaburzenia mowy > Klasyfikacja
Problematyka klasyfikacji i opisu zaburzeń mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (skrót: m.p.dz.) kryje w sobie wiele jeszcze
niewyjaśnionych zagadnień. Problem ten staje się bardziej złożony w przypadku sprzężeń zespołu m.p.dz. z upośledzeniem umysłowym. Na ogół
przyjmuje się, że u osób upośledzonych umysłowo mogą występować te same zaburzenia mowy, które spotyka się u osób o prawidłowym przebiegu
rozwoju umysłowego, ale charakteryzuje je znacznie większa złożoność i częstość występowania.
Dzieci z taką samą diagnozą neuropsychologiczną mogą mówić zupełnie inaczej, a w innym wypadku dzieci z różną diagnozą prezentować mogą takie
same przejawy zaburzeń komunikacji językowej.
Funkcja rozwoju mowy pozostaje w ścisłym związku z poziomem umysłowym dziecka, ale także z formą i stopniem nasilenia objawów mózgowego
porażenia dziecięcego. Można więc spodziewać się, że w ciężkich postaciach, np. 4  kończynowych niedowładach ze współistniejącym upośledzeniem
umysłowym mogą wystąpić zwielokrotnione, nakładające się na siebie zaburzenia mowy lub zupełny jej brak.
Prawidłowy rozwój mowy zależy od wielu czynników m.in. od:
prawidłowego dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego;
l
nie zaburzonej koordynacji nerwowo mięśniowej narządów artykulacyjnych mechanizmów oddychania;
l
prawidłowego wykształcenia i funkcjonowania narządów artykulacyjnych;
l
sprawnego działania analizatorów: słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego;
l
prawidłowego rozwoju psychomotorycznego;
l
odpowiednich (stymulujących) warunków środowiskowych, itp.
l
A zatem zaburzenia mowy, które określa L. Kaczmarek (w:  Nasze dziecko uczy się mowy ; Wydawnictwo Lubelskie,1988) jako akt w procesie
porozumiewania się językowego słownego, polegają na tym, że albo nie umiemy budować wypowiedzi, albo też jej percypować (rozumieć). Każde
zaburzenie mowy zniekształca w mniejszym lub większym stopniu najważniejsze ogniwo tego aktu, czyli wypowiedz
. Dla logopedy zajmującego się
terapią dzieci z m.p.dz. podstawą w diagnozie zaburzeń mowy są przede wszystkim mankamenty i pozytywne strony wypowiedzi dziecka, zaś przyczyny
zaburzeń wypowiedzi lub jej elementów składowych, czy też zakłócenie odbioru wypowiedzi, pełnią funkcję pomocniczą.
W każdej wypowiedzi (tzn. w każdym tekście językowym, oprócz tekstu pomyślanego) wyróżnił L. Kaczmarek (w: A. Hulek  Pedagogika rewalidacyjna,
PWN 1977, s.287) trzy podstawowe komponenty sk ładowe wypowiedzi, stąd wydzielił trzy grupy zaburzeń mowy, charakteryzujące si ę
zniekształceniami:
1. treści:
zakłócenia w procesie uogólniania i abstrakcji
l
brak logiki w budowanych tekstach
l
zaburzenia w ukierunkowaniu myślenia
l
2. formy językowej
3. substancji fonicznej (dz
więkowej) w płaszczyznach:
a. segmentalnej;
b. suprasegmentalnej;
c. mieszanej (a + b);
Powyższy podział odnosi się także do trudności w zakresie pisania i czytania.
Nie jest moim zamiarem dokonanie kolejnej klasyfikacji zaburzeń mowy u dzieci z m.p.dz., ale posłużę się koncepcją L. Kaczmarka, by opisać
najczyściej spotykane zaburzenia mowy i ich podział u dzieci z m.p.dz. ze współwystępującym upośledzeniem umysłowym (w stopniu lekkim).
Zniekształcenia treści
W odniesieniu do interesującej mnie grupy dzieci na uwagę zasługuje fakt, iż na ogół nie stwierdza się u nich zaburzeń ukierunkowania w myśleniu,
czy też braku logiki w budowanych tekstach (wypowiedziach). Niemniej jednak zaburzenia treści mogą występować u dzieci np. z afazją wrodzoną
(dysfazją czy afazją rozwojową), gdzie charakterystyczne są (zwłaszcza w afazji rozwojowej dotyczącej zaburzeń recetywno ekspresyjnych z przewagą
trudności w rozumieniu niż ekspresji werbalnej) takie objawy jak:
1. błędy w programowaniu fonologicznym (dziecko jak gdyby  bawi się słowami , tworząc nowe mało czytelne wyrazy, powstałe na bazie znanych
mu wzorców fonologicznych), przejawiające się jako dysgramatyzm, niezrozumiałe neologizmy, echolalia i mylne skojarzenia słowne;
2. trudności fonologiczno syntaktyczne z dominacją stylu telegraficznego, niedokończonych zdań z obecnością błędów artykulacyjnych i parafazji
głoskowych czy też monosylab (zredukowana spontaniczna ekspresja słowna);
3. trudności leksykalno syntaktyczne powstałe w wyniku trudności nazywania i wyszukiwania słów w wypowiedziach monologowych i dialogowych,
z przewagi zdań gramatycznie poprawnych, ale pustych informacyjnie z licznymi wtrąceniami;
4. trudności w rozumieniu i budowaniu pełnych wypowiedzi mimo dobrej pamięci i płynnej mowy oraz z zachowanym powtarzaniem nawet
długich wypowiedzeń  na skutek ograniczonego rozumienia mowy  dziecko opanowuje język biernie, stąd też ma trudności z programowaniem
innych treści,  czystych (poprawnych w formie językowej); często zastopuje to porozumiewaniem się za pomocą substancji fonicznej (melodii
mowy i rytmu), migów i scenek pantomimicznych (A. Herzyk,  Afazja i autyzm... ; 1992, s.36).
Według L. Karczmarka: afazja ca łkowita, dysfazja  częściowa utrata zdolności budowania (afazja, dysfazja ekspresyjna, inaczej ruchowa)
i percypowania tekstów słownych (afazja, dysfazja recepcyjna, inaczej sensoryczna lub czuciowa) na skutek uszkodzeń lub zmian w pewnych częściach
mózgu. Utraty te mogą dotyczyć umiejętności wyboru z magazynu językowego potrzebnych symboli (leksykalnych, morfologicznych, fonologicznych ) ich
3. trudności leksykalno syntaktyczne powstałe w wyniku trudności nazywania i wyszukiwania słów w wypowiedziach monologowych i dialogowych,
z przewagi zdań gramatycznie poprawnych, ale pustych informacyjnie z licznymi wtrąceniami;
4. trudności w rozumieniu i budowaniu pełnych wypowiedzi mimo dobrej pamięci i płynnej mowy oraz z zachowanym powtarzaniem nawet
długich wypowiedzeń  na skutek ograniczonego rozumienia mowy  dziecko opanowuje język biernie, stąd też ma trudności z programowaniem
innych treści,  czystych (poprawnych w formie językowej); często zastopuje to porozumiewaniem się za pomocą substancji fonicznej (melodii
mowy i rytmu), migów i scenek pantomimicznych (A. Herzyk,  Afazja i autyzm... ; 1992, s.36).
Według L. Karczmarka: afazja ca łkowita, dysfazja  częściowa utrata zdolności budowania (afazja, dysfazja ekspresyjna, inaczej ruchowa)
i percypowania tekstów słownych (afazja, dysfazja recepcyjna, inaczej sensoryczna lub czuciowa) na skutek uszkodzeń lub zmian w pewnych częściach
mózgu. Utraty te mogą dotyczyć umiejętności wyboru z magazynu językowego potrzebnych symboli (leksykalnych, morfologicznych, fonologicznych ) ich
wiązania, użycia we właściwej kolejności, produkowania substancji, a według Jakobsona selekcji i kombinacji, stąd wypowiedzi dzieci są zredukowane,
błędne, zniekształcone w formie i nielogiczne w treści, puste lub ubogie informacyjnie. Natomiast w oligofrenii (upośledzeniu umysłowym) lub wczesnej
epilepsji często wyst ępują: niezdolność do klasyfikowania i abstrakcji, trudności rozumienia przenośni czy przysłów oraz umowności zawartej
w wypowiedzi i ubogie skojarzenia.
Zniekształcenia tre ści s ą skutkiem nieprawidłowości funkcjonowania j ęzyka w organizowaniu informacji. U dzieci z m.p.dz. ze sprz ężonym
upośledzeniem umysłowym ulega zaburzeniu kontrolująco regulująca funkcja mowy, co wyra ża si ę nieumiejętnością formułowania zamierzeń,
tj. planowego działania, brakiem inicjatywy, autokontroli popełnionych błędów, a także trudnościami analizy i syntezy oraz uogólniania informacji. Jest
to związane z trudnościami w myśleniu abstrakcyjnym.
Jak dotąd nie wykryto specyficznych zaburzeń mowy charakterystycznych (typowych, wyjątkowych dla tej grupy) dla dzieci lekko upośledzonych
umysłowo ani też z mózgowym porażeniem dziecięcym (choć w tym przypadku podkreśla się ryzyko występowania anartrii lub dyzartrii). Niższy poziom
inteligencji (tj. lekkie upośledzenie umysłowe) jest bardziej przyczyną braków lingwistycznych niż zaburzeń mowy, zaś dla prawidłowego tworzenia
mowy i kontroli jej nadawania wcale nie jest konieczny wysoki poziom inteligencji.
Opisywane przeze mnie zaburzenia mowy o etiologii organicznej (do których dochodzi w okresie prenatalnym, perinatalnym i postnatalnym) należy
różnicować przede wszystkim z zaburzeniami mowy w upośledzeniu umysłowym, z autyzmem dziecięcym, głuchoniemotą i prostym opóz
nieniem rozwoju
mowy, tzw. alalią prolongatum. W niniejszej klasyfikacji przyjęłam bowiem, iż opisywane lekkie upośledzenie współistniejące w zespole m.p.dz. jest
zazwyczaj wtórne, bo powstałe w konsekwencji innych zaburzeń tego zespołu i braku tzw. wczesnej stymulacji.
Zniekształcenia formy językowej
Do tej grupy zniekształceń mowy należą samoistne i niesamoistne zakłócenia mowy.
Samoistne zniekształcenia formy to:
a. agramatyzmy
b. dysgramatyzmy
c. przejęzyczenia (np. deformacje wypowiedzi słownej lub pisanej, metatezy, elizje, antycypacje, perseweracje, kontaminacje)
Występują one u dzieci upośledzonych umysłowo najczęściej w początkowej fazie nauki języka oraz u dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Objawia się
to budowaniem wypowiedzi z samych tylko symboli wyrazowych bez u życia zasad gramatycznych (agramatyzm) lub jako budowanie wypowiedzi
dwuklasowych z naruszeniem zasad gramatycznych (dysgramatyzm).
Przejęzyczenia są dość czyste u dzieci z m.p.dz., a zwłaszcza u tych, które dodatkowo mają zaburzenia słuchu, albo u dzieci odczuwających niepokój
przed mówieniem na skutek zdenerwowania, pośpiechu albo nieuwagi.
Niesamoistne zniekształcenia formy:
Do tej pory zaburzenia mowy, gdzie objawem prymarnym jest nieprawidłowo realizowana forma językowa albo jej brak należy alalia (słuchoniemota,
audiomutitas), afazja rozwojowa (określana także jako dysfazja rozwojowa, afazja wrodzona) czy też wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji
słuchowej. Z. Kordyl i U. Z. Parol termin  afazja rozwojowa zastępują określeniem  niedokształcenia mowy o typie afazji . Zaznaczyć należy, co
wynika z badań U. Parol (w:  Dziecko z niedokształceniem mowy  diagnoza, analiza, terapia ; WSiP, 1989), iż obok zniekształceń formy językowej
u dzieci alalicznych współwystępują zniekształcenia substancji fonicznej wypowiedzi w płaszczyz
nie segmentalnej (dotyczącej głosek)  w alalii
ekspresyjnej, zaś w alalii percepcyjnej zniekształcenia w płaszczyz
nie segmentalnej i suprasegmentalnej (dotyczącej rytmu, melodii i akcentu).
Zagadnienie tzw. zwykłego (prostego) opóz
nienia rozwoju mowy = alalii prolongatum jest osobnym problemem. Zdaniem U. Parol, należy odróżnić ją od
niedokształcenia mowy o typie afazji (zwłaszcza ekspresyjnej), mimo że obraz kliniczny dziecka w obu przypadkach jest podobny. W niedokształceniu
mowy o typie afazji zaobserwowała ona w grupie badanych dzieci następujące objawy:
różnego stopnia niezgrabności ruchowe lub znacznie zaburzony rozwój ruchowy;
l
trudności w nauce czytania i pisania;
l
niedokształcenie mowy (dzieci porozumiewały się przy pomocy tzw.  mowy ciała ,
l
wypowiedzi na ogół jednoklasowe, zbudowane ze strzępka wyrazu;
l
prawidłowy słuch (Parol, Pliszczyńska; Suplement do Otolaryngologii Dziecięcej, A
ódz
, 1990).
l
Alalia charakteryzuje się tym, że uszkodzenie struktur korowych następuje jeszcze przed rozwojem mowy, co prowadzi do opóz
nienia i zakłócenia jej
rozwoju. Obecnie coraz częściej operuje się terminem  niedokształcenie mowy o typie afazji , bo lepiej niż inne, dotąd przyjmowane, sygnalizuje on
treść zaburzenia. Określenie niedokształcenia mowy oznacza zdaniem Z. Kordyl, że u danego osobnika mowa nie osiągnęła pełnej formy, zarazem
jednak suponuje pewien stopień jej rozwoju. Nie ma ono pejoratywnego odcienia właściwego określeniu: niedorozwój, lecz przeciwnie zawiera element
pozytywnej prognozy, gdyż akcent pada tu na fakt trwania nadal nie zakończonego jeszcze procesu kształtowania się mowy danego osobnika.
W przypadku afazji dziecięcej zarówno opóz
nienie rozwoju mowy i jej zaburzenia mogą dotyczyć wszystkich czterech płatów mózgowych w myśl teorii
furii (za: M. Matuszewski   Afazja  zagadnienie teorii i terapii ; PWN, 1966), że  jedynie elementarne funkcje mają ścisłą lokalizację natomiast
wyższe funkcje psychiczne (jak mowa) tej lokalizacji nie mają .
Na uwagę zasługują wyniki badań podjętych w Polsce przez M. Majewską nad występowaniem zaburzeń mowy u dzieci z niedowładami prawo
i lewostronnymi. Autorka twierdzi, że:  jeśli niedowład połowiczy wystąpił zanim dziecko zaczęło mówić, to częściej dochodzi do zaburzeń mowy
i to przeważnie w postaci opóz
nienia jej rozwoju, niż wtedy, gdy dziecko w momencie wystąpienia: niedowładu już mówiło . (cyt. za Z. Kordyl, 1968,
s.28).
Autorka zaobserwowała także brak istotnych różnic, bowiem zarówno w prawo jak i w lewostronnych niedowładach występowały takie same zaburzenia
mowy. Objawy afazji u dzieci maj ą charakter uogólniony i niespecyficzny z przewagą zaburzeń ekspresji językowej, dość rzadko występują
wyselekcjonowane trudności w rozumieniu lub nazywaniu. Przejawy afazji u dzieci są bardziej globalne niż u dorosłych z afazją. Charakterystyczne jest
także wspó łwystępowanie trudności w koncentracji uwagi, niepokoju psychoruchowego i wzmo żonej m ęczliwości (A. Herzyk, 1992, s.38).
Niedokształcenie mowy idzie w parze z dobrym słuchem i dobrym rozwojem umysłowym. Dopiero wtedy, gdy opóz
nienie mowy utrzymuje się powyżej 5
go roku życia, mówi się o afazji, czy o słuchoniemocie. Dziecko z m.p.dz.,u którego opóz
nienie rozwoju mowy nie miało charakteru afazji, w pewnym
wieku zaczyna mówić, wyrównując szybko opóz
nienie.
i to przeważnie w postaci opóz
nienia jej rozwoju, niż wtedy, gdy dziecko w momencie wystąpienia: niedowładu już mówiło . (cyt. za Z. Kordyl, 1968,
s.28).
Autorka zaobserwowała także brak istotnych różnic, bowiem zarówno w prawo jak i w lewostronnych niedowładach występowały takie same zaburzenia
mowy. Objawy afazji u dzieci maj ą charakter uogólniony i niespecyficzny z przewagą zaburzeń ekspresji językowej, dość rzadko występują
wyselekcjonowane trudności w rozumieniu lub nazywaniu. Przejawy afazji u dzieci są bardziej globalne niż u dorosłych z afazją. Charakterystyczne jest
także wspó łwystępowanie trudności w koncentracji uwagi, niepokoju psychoruchowego i wzmo żonej m ęczliwości (A. Herzyk, 1992, s.38).
Niedokształcenie mowy idzie w parze z dobrym słuchem i dobrym rozwojem umysłowym. Dopiero wtedy, gdy opóz
nienie mowy utrzymuje się powyżej 5
go roku życia, mówi się o afazji, czy o słuchoniemocie. Dziecko z m.p.dz.,u którego opóz
nienie rozwoju mowy nie miało charakteru afazji, w pewnym
wieku zaczyna mówić, wyrównując szybko opóz
nienie.
W ścisłym związku z niedokształceniem mowy dziecka pozostają jego trudności w pisaniu i czytaniu (grafastenia i legastenia).
Dzieci z afazja ekspresyjną (słuchoniemota ruchowa) dość poprawnie wykonują polecenia, występuje u nich całkowity brak mowy spontanicznej
(unikają mówienia), posługują się okrzykami popartymi gestykulacją. Dzieci te nie potrafią powtórzyć prostych zdań, przy próbie ich powtarzania
wybrzmiewają tylko cząstkowe, błędnie zestawione niezrozumiałe d z
więki. Rozpoznają przedmioty, wskazują je na obrazkach, ale nie umiej ą
wypowiedzieć ich nazw. Stan gnozji słuchowych i wzrokowych jest w normie. Trudno jest ocenić w ich przypadku poziom rozwoju umysłowego, bo
problem braku komunikacji mogą one kompensować np. niewłaściwymi zachowaniami oraz niską samooceną. Rozumienie mowy jest prawidłowe.
Dzieci z afazją percepcyjną (impresyjną, recepcyjną, inaczej: słuchoniemotą sensoryczną, głuchotą słowną) mają prawidłową wrażliwość słowną
i normalną krzywą progową słyszalności. Mowa rozwija się z dużym opóz
nieniem, a spontaniczna powstaje u nich w postaci wyrażeń szczątkowych,
dlatego też posługują się własnym językiem bez zrozumienia, gestami i mimiką. Dzieci te na ogół nie okazują zainteresowania mową i choć rozwój
intelektualny nie odbiega od normy (badany skalami bezsłownymi) to kontakt jest utrudniony z powodu rozproszonej uwagi i braku koncentracji.
Powtarzanie słów jest niekiedy niemożliwe, występują także trudności w nazywaniu przedmiotów.
Oprócz dwu wymienionych typów afazji u dzieci z m.p.dz. spotyka się również mieszane (nietypowe) postacie niedokształcenia mowy o typie afazji,
np. słuchoniemotę sensoryczno motoryczną. (por. za: Z. Kordyl 1968, U. Parol 1989). Natomiast A. Herzyk (1992, s.35) wydziela w afazji dziecięcej
wrodzonej (dysfazji rozwojowej) dwie grupy zaburzeń:
zaburzenia ekspresyjno receptywne (dominują objawy trudności w ekspresji werbalnej, zaś zaburzenia rozumienia są mniejsze);
l
zaburzenia receptywne ekspresyjne (dominują zaburzenia rozumienia nad trudnościami w ekspresji).
l
Zniekształcenia substancji w płaszczyz
nie segmentalnej  dotyczącej realizacji głosek
Rozwój mowy dzieci z m.p.dz. z reguły jest opóz
niony. Większość dzieci pierwsze słowa wypowiada między 2 a 3 rokiem życia, a zdania około 3 5 roku
życia. Opóz
nienie rozwoju mowy w ich przypadku związane jest na ogół z dyspraksją lub apraksją lingwooralną. Cechuje je opóz
nione pojawienie się
kolejnych faz rozwoju mowy, dłużej utrzymujące się nieprawidłowe struktury gramatyczne i wadliwość realizowanych dz
więków mowy. Artykulacja jest
niewyraz
na, zamazana, a mówienie sprawia dziecku trudność. Opóz
nienie rozwoju mowy u tych dzieci miewa charakter globalny (dotyczący wszystkich
aspektów mowy) albo fragmentaryczny (obejmujący niektóre elementy mowy).
Trudność w praksji oralnej (zaburzenia w dowolnych ruchach warg i języka) przejawiają się zaburzeniami takich czynności, jak: dmuchanie, gwizdanie,
wysuwanie języka, itp. Mogą one występować także bez znacznych niedowładów mięśniowych.
Niezależnie od etiologii opó z
niony rozwój mowy pod względem obrazu fonicznego u dzieci z m.p.dz. przedstawia swoiste cechy. Najbardziej
charakterystyczne jest ograniczenie tzw.  inwentarza dz
więków i fonetycznej budowy wyrazów. Zdarzają się więc liczne substytucje, elizje,
opuszczanie sylab, redukcje grup spółgłoskowych. U niektórych dzieci z m.p.dz. zdarza się, że prawie wszystkie spółgłoski są opuszczane, a dziecko
posługuje się jedynie systemem samogłoskowym. W innym przypadku dziecko np. używa daną głoskę w wyrazach, ale nie realizuje jej w izolacji. W tej
grupie dzieci najbardziej podatne na zaburzenia są głos i artykulacja, a wadliwa wymowa niejednokrotnie związana jest z uszkodzeniami analizatora
słuchowego czy wzrokowego. Ma to odbicie w piśmie dziecka w postaci licznych błędów grafomotorycznych (zmiana kształtu i wielkości liter, nadmierne
uproszczenia, zbaczanie z liniatury, itp.) oraz w nauce czytania.
Do najczęstszych przyczyn i komplikacji powodujących ograniczenie zdolności do pełnego wykonania wzorca artykulacyjnego (głosek, sylab, wyrazów)
i ruchów motorycznych aparatu mowy, a także wzorca postawy można zaliczyć w zespole m.p.dz.:
zaburzenia napięcia mięśniowego;
l
niedostateczną intensywność odruchów i reakcji postawnych właściwych dla mówienia;
l
powolny rozwój zdolności do asymilacji wzorów ruchowych;
l
wrodzone albo nabyte zniekształcenia w obwodowej części aparatu mowy;
l
brak stabilnych doświadczeń motoryki, aparatu mowy albo zaniedbanie;
l
póz
no rozpoczęta terapia mowy i istniejące utrwalone nieprawidłowe wzorce ruchowe aparatu mowy oraz przetrwałe odruchy (np. odruch
l
kąsania).
Wśród zaburzeń artykulacji u dzieci z m.p.dz. najczęściej występuje:
seplenienie (nieprawidłowa realizacja szeregów głosek tzw.  szumiących );
l
rotacyzm (tzw. reranie, czyli nieprawidłowa wymowa  r );
l
tzw. mowa bezdz
więczna.
l
Ma to związek z wybiórczymi porażeniami w obrębie języka, podniebienia czy warg.
Rozwój mowy dzieci z m.p.dz. nie przebiega też właściwie, gdy występują nieprawidłowości w budowie narządów mowy, szczególnie języka, który
w wielu przypadkach bywa mało elastyczny, gruby, mięsisty, o krótkim wędzidełku, wykonujący ruchy mimowolne. Bardzo liczne w tej grupie dzieci są
wady zgryzu będące jedną z przyczyn wadliwych artykulacji  tzw. dysglosje.
Badania wykazały (Woolf, Darley), że w grupie 500 osób w wieku 5 20 lat z zespołem m.p.dz. 43 z nich miało dysfunkcje języka, 59 dysfunkcje warg, 31
 żuchwy, 57  zaburzenia oddechowe, 38  dysfunkcje krtani, a 39  podniebienia miękkiego. W tej grupie 70 badanych miało nieprawidłową
artykulację i nie wszystkie zaburzenia mowy zaliczono do nerwowo mięśniowych (cyt. za: Wandowski, Tarkowski,1989, s.85). Potwierdzają się te dane
w badaniach prowadzonych w Polsce.
Następstwem niedowładów mięśni artykulacyjnych, braku koordynacji tych mięśni lub ruchów mimowolnych są u dzieci z m.p.dz. różnego rodzaju
zaburzenia artykulacyjne typu dyzartrycznego. Uwzględniając objawy, a nie poziom uszkodzenia (m.in. w zespole m.p.dz.) czyli w zależności od
topografii uszkodzenia specjaliści amerykańscy (F.L. Darley, A. Aronson, J. Brown) wyróżniają sześć rodzajów dyzartrii:
1. wiotka
2. spastyczna
3. hipokinetyczna
4. hiperkinetyczna
5. ataktyczna
6. mieszana. (A. Lewandowski, Z.Tarkowski, 1989, s.26)
W l teraturze medycznej logopedycznej można po ka wiele podziałów dyzartrii. Klasyfikacji przyczynowej (tj. wg miejsca uszkodzenia o.u.n.)
zaburzenia artykulacyjne typu dyzartrycznego. Uwzględniając objawy, a nie poziom uszkodzenia (m.in. w zespole m.p.dz.) czyli w zależności od
topografii uszkodzenia specjaliści amerykańscy (F.L. Darley, A. Aronson, J. Brown) wyróżniają sześć rodzajów dyzartrii:
1. wiotka
2. spastyczna
3. hipokinetyczna
4. hiperkinetyczna
5. ataktyczna
6. mieszana. (A. Lewandowski, Z.Tarkowski, 1989, s.26)
W literaturze medycznej i logopedycznej można spotkać wiele podziałów dyzartrii. Klasyfikacji przyczynowej (tj. wg miejsca uszkodzenia o.u.n.)
dokonał M. Sovak (1978). Wyróżnia on następujące formy dyzartrii:
1. korową
2. piramidalną
3. pozapiramidalną:
hipertoniczną;
l
hiperkinetyczną;
l
4. móżdżkową
5. opuszkową
6. dyzartrie mieszane (kombinacje wyżej wymienionych).
W odniesieniu do dzieci z zespo łem m.p.dz. konieczne wydaje si ę rozszerzenie zakresu pojęcia dyzartrii, w zgodzie z poglądem Mitrynowicz
Modrzejewskiej, która przez dyzartrię rozumie  zaburzenia oddechowo fonacyjno artykulacyjno prozodyczne spowodowane uszkodzeniem ośrodków
i dróg unerwiających aparat mówienia .
Zaburzenia dyzartryczne powodują, że mowa jest zamazana, niewyraz
na, bezgłośna, powolna, często z przydz
więkiem nosowym. W zależności od tego,
czy przeważa niedowład warg, języka czy podniebienia, na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia tworzenia spółgłosek. Często spotyka się opuszczanie
poszczególnych głosek (elizje głoskowe), zmianę na g łoski łatwiejsze (substytucje) i zniekształcenia. W uszkodzeniach np. móżdżku dyzartria jest
wyrazem zupełnego bezładu w zakresie artykulacji, lub mowa jest skandowana.
U dzieci dyzartrycznych mowa może być bełkotliwa, niezrozumiała, gdyż ruchy mimowolne narządów mowy często uniemożliwiają poprawną artykulację.
Styczek I. (1979) wymienia kilka rodzajów dyzartrii, a mianowicie: dyzartrię korową, rzekomo opuszkową, opuszkową, objawiające się m.in.
nieprawidłowymi artykulacjami głosek, brakiem regularności oddychania i fonacji (wydobywania głosu). Ponadto wymienia dyzartrię móżdżkową
z charakterystyczną dlań mową skandowaną, z obniżonym napięciem mięśniowym, oraz dyzartrię podkorową z zaburzeniami tempa mowy.
Niekiedy dyzartria przypomina jąkanie (dyzartria spastyczna), bowiem występują powtórzenia początkowych sylab lub wyrazów, ale zaburzenia
płynności mowy są w tym przypadku spowodowane skurczami mięśni fonacyjnych. Ponadto dyzartrycy, w przeciwieństwie do osób jąkających się nie
odczuwają lęku przed mówieniem, zaś owa niepłynność występuje i w mowie spontanicznej i w śpiewie.
Wytwarzanie dz
więków mowy jest w dużej mierze uzależnione od właściwego oddychania. U dzieci z m.p.dz. tor oddechowy jest często zaburzony. Ma
to związek z porażeniami w obrębie krtani, gardła, ale i z pozycją trzymania głowy w fazie mówienia lub/i brakiem statyki postawy. Oddech bywa
płytki, powierzchowny, o krótkiej fazie wydechowej, a zakres skali głosu jest słabo zróżnicowany.
Wśród dzieci z m.p.dz. upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim jest też grupa dzieci (ok. 30), która nie przejawia zaburzeń artykulacyjnych, zaś
w przypadku zakłóconej kinestezji mownej w m.p.dz. zdarzają się różnego rodzaju zaburzenia od opóz
nienia rozwoju mowy, lekką dyslalię, poprzez
dyzartrie do alalii (niedokształcenia mowy o typie afazji).
Zniekształcenia substancji w płaszczyz
nie suprasegmentalnej
(dot. rytmu, akcentu i melodii  elementów prozodycznych mowy)
Trudności w mowie u dzieci z m.p.dz. związane są z uszkodzeniem ośrodków i dróg nerwowych, odpowiadające za unerwienie tzw. ruchowego aparatu
mowy. Porażenia powodują zaburzenia w obrębie mięśni (dyskineza mięśni artykulacyjnych) biorących udział w mowie, zaś jej zaburzenia zależą od
tego, które grupy mięśni są porażone i w jakim stopniu. Dlatego też u dzieci z m.p.dz. występują często zmiany w tempie, melodii i akcentowaniu
mowy, trudności emisji oraz osłabiona koordynacja oddechowo fonacyjna.
Oddychanie wymaga kontroli: wdech powinien się skracać i pogłębiać, zaś wydech wydłużać. Program terapii dzieci z m.p.dz. winien uwzględniać
rozwijanie i doskonalenie funkcji oddychania (w formie zabaw i gier ruchowych). Jeśli stan dziecka na to pozwala wskazane jest łączenie ćwiczeń
oddechowych z ruchami rąk i tułowia, ponieważ każdemu polepszeniu sprawności ruchowej odpowiada również poprawa oddychania, jego rytmu, czasu
trwania i natężenia.
Dzieci z m.p.dz., tak jak ich rówieśnicy posiadają naturalną potrzebę komunikowania się. W strukturze porozumiewania się należy wyróżnić aspekt
 czysto językowy (fonologiczny, leksykalny, syntaktyczny, znaczeniowy), a także aspekt para  i pozalingwistyczny (intonacja, mimika
czy gestykulacja). Dysfunkcje mózgowe (uszkodzenie ośrodków lub dróg nerwowych unerwiających aparat mowy) obecne w zespole m.p.dz. mogą
wywołać jakościowe zaburzenia w porozumiewaniu się. W przypadku opisywanego wcześniej niedokształcenia mowy, czy w anartrii (określanej jako
ekstremalna dyzartria, gdzie artykulacja dziecka jest zredukowana do dz
więków nieartykułowanych i bez wyraz
nej wartości informacyjnej) cechą
znamienną jest  mówienie ciałem , pantomimika i takie formy bezsłowne jak: wokalno gestowe, gestowe, wokalne, gestowo dotykowe, wokalno
dotykowe, mimiczno wokalne, mimiczne, mimiczno dotykowe. Posługiwanie się nimi uzupełnia albo całkowicie zastępuje wypowiedzi.
U niektórych dzieci z rozległymi i na silonymi niedowładami obserwuje się aprozodię emocjonalną, czyli zaburzenia gestykulacji i mimiki, w postaci
niemożności ich u życia albo stosowania ich w ograniczonej formie. Dzieci wówczas nie potrafi ą przekazać swoich uczuć i emocji (prozodia
emocjonalna) ani wyrazić pytań czy twierdzeń (prozodia lingwistyczna, tzw. właściwa), ale dobrze rozumieją tzw. afektywne elementy wypowiedzi
(intonację, akcent, rytm, gesty i mimikę) np. gniew, radość, smutek, potakiwanie czy zaprzeczanie.
Z uwagi na powyższe trudności związane z komunikacją dzieci z m.p.dz. i długotrwałą terapię, warto w tej grupie dzieci zastosować jakiś zastępczy
system porozumiewania się. Propozycje alternatywnych i wspomagających sposobów porozumiewania si ę zamieściłam w dziale  Komunikacja
alternatywna .
Pochodzenie zaburzeń mowy w tej grupie dzieci bywa różne. Jedne wiążą się z uszkodzeniem aparatu wykonawczego mowy, inne zaś są pochodzenia
centralnego ( programowanie mowy ), a jeszcze inne wi ążą się z upośledzeniem słuchu albo wzroku, lub ze współistniejącym upośledzeniem
umysłowym.
Z badań statystycznych wynika, że co drugie dziecko z zespołem m.p.dz. ma zaburzenia mowy. Występują one najczęściej w postaci pozapiramidowej
i stwierdza się je u dzieci z porażeniem prawostronnym, co związane jest z uszkodzeniami dotyczącymi lewej półkuli mózgowej i znajdujących się tam
ośrodków mowy. Brak jest szerszych badań w tym zakresie.
Dziecko z m.p.dz. od urodzenia pozbawione jest wielu warunków koniecznych dla prawidłowego rozwoju mowy. W okresie niemowlęcym obserwuje się
u większości z nich trudności ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem czy żuciem. St ąd tak wa żny jest we wczesnej terapii masaż aparatu mowy
(dziąseł, warg, j ęzyka, podniebienia), bowiem wspomaga on usprawnianie narz ądów mowy, ale i przyczynia się do ograniczenia ślinotoku
i odwrażliwienia okolicy ustnej. Obszerny opis stymulacji twarzy i aparatu mowy dzieci z m.p.dz. zamie ściłam w dziale  Profilaktyka Logopedyczna 
kształtowanie mowy .
umysłowym.
Z badań statystycznych wynika, że co drugie dziecko z zespołem m.p.dz. ma zaburzenia mowy. Występują one najczęściej w postaci pozapiramidowej
i stwierdza się je u dzieci z porażeniem prawostronnym, co związane jest z uszkodzeniami dotyczącymi lewej półkuli mózgowej i znajdujących się tam
ośrodków mowy. Brak jest szerszych badań w tym zakresie.
Dziecko z m.p.dz. od urodzenia pozbawione jest wielu warunków koniecznych dla prawidłowego rozwoju mowy. W okresie niemowlęcym obserwuje się
u większości z nich trudności ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem czy żuciem. St ąd tak wa żny jest we wczesnej terapii masaż aparatu mowy
(dziąseł, warg, j ęzyka, podniebienia), bowiem wspomaga on usprawnianie narz ądów mowy, ale i przyczynia się do ograniczenia ślinotoku
i odwrażliwienia okolicy ustnej. Obszerny opis stymulacji twarzy i aparatu mowy dzieci z m.p.dz. zamie ściłam w dziale  Profilaktyka Logopedyczna 
kształtowanie mowy .
Głużenie i gaworzenie u dzieci z m.p.dz. występują póz
niej w odniesieniu do norm wiekowych, a specyficzne ubóstwo formy gaworzenia (powtarzania
dz
więków przypadkowych przez dziecko albo zasłyszanych z otoczenia), bardzo często staje się przyczyną zaburzeń słuchu fonemowego i fonetycznego
w póz
niejszym stadium rozwoju mowy, co w konsekwencji sprawia trudności w opanowaniu pisania i czytania.
Obok ograniczeń związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem struktur mózgowych (m.in. kory mózgowej, dróg nerwowych, układu piramidowego
i pozapiramidowego), na opóz
nienie rozwoju mowy mają wpływ także czynniki społeczne, np.:
częste hospitalizacje,
l
ograniczone kontakty z rówieśnikami,
l
ograniczony zakres zdobywania doświadczeń,
l
wąski zakres poznawania otoczenia ze względu na trudności lokomocyjne i manipulacyjne
l
Wszystkie wymienione powyżej symptomy zaburzeń sprawiają, że mowa dziecka z m.p.dz. stać się może niepełnowartościowym narzędziem zarówno
w komunikacji, jak również w poznawaniu rzeczywistości. Niezmiernie ważnym czynnikiem, od którego zależy także prawidłowy rozwój mowy jest
motywacja do komunikowania się z otoczeniem oraz, co podkreśla wielu autorów, deprywacja środowiska rodzinnego.
Dzieci z zespołem m.p.dz. z lekkim upośledzeniem umysłowym opanowują stosunkowo bogate słownictwo. Jednym z dość często wymienianych
czynników, utrudniających umiejętność porozumiewania się słownego, są deficyty poznawcze, stanowiące podstawę budowania złożonych, logicznych
wypowiedzi, zapamiętywania pojęć abstrakcyjnych.
Praca logopedyczna z tymi dziećmi jest często wieloletnim, mozolnym procesem, ale może być wdzięczna, dająca satysfakcję nawet z bardzo wolnych
i mało widocznych postępów, które okazują się dla dziecka wielkim bogactwem. Powinna ona wykorzystywać wszelkie momenty sprzyjające rozwojowi
mowy i bazować na najsprawniejszych funkcjach psychomotorycznych dziecka oraz uwzględniać doskonalenie zaburzonych funkcji, które z mową mają
bezpośredni lub pośredni związek (np. pamięć, spostrzeganie, uwaga, koordynacja wzrokowo ruchowa, myślenie, itp.). Diagnostyka zaburzeń mowy, co
się coraz częściej podkreśla, winna mieć charakter kompleksowy. Tylko ujęcie wieloczynnikowe może obrazować pełniej złożoną etiologię i objawowość
zachowań komunikacyjnych dziecka z m.p.dz.. Dysfunkcja mózgowa może być jednym z wielu czynników patokomunikacji (ale niekoniecznie jedynym).
Toteż w ocenie mowy dziecka z m.p.dz. należy gromadzić informacje o wszystkich potencjalnych czynnikach zaburze ń rozwoju i poszukiwać
współzależności między nimi.
Przy zakłóceniach rozwoju mowy dziecka podkreśla się szczególnie mocno potrzeby możliwie wczesnego, wykrywania zaistniałych trudności. Oczywiste
bowiem jest, że wczesna diagnoza zaburzeń mowy stwarza możliwość szybkiego podjęcia terapii, co stanowi podstawowy warunek optymalnego rozwoju
dziecka. Szczególnego znaczenia nabiera to w wypadku opóz
nień w kształtowaniu się mowy, ponieważ niedokształcenie tej funkcji powoduje zakłócenia
w przebiegu czynności intelektualnych oraz ogólnego rozwoju psychospołecznego.
Opracowanie  Marzena Mieszkowicz  neurologopeda
Strona główna > Zaburzenia mowy > Klasyfikacja