| pieczątka instytucji | *) Wymienić środki lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach pieszych oraz przy użyciu własnych środków lokomocji (rower, samochód, motocykl) podać również ilość km i stawkę za 1 km. |
RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY | |||||||||||
| WYJAZD | PRZYJAZD | Środek lokomocji *) | Koszt przejazdu | ||||||||||
| POLECENIE WYJAZDU | miejscowość | data | godz. | miejscowość | data | godz. | |||||||
| SŁUŻBOWEGO NR | |||||||||||||
| nr wezwanie - zaproszenie *) | |||||||||||||
| z dnia | |||||||||||||
| dla | |||||||||||||
| (imię i nazwisko) | |||||||||||||
| (stanowisko służbowe) | |||||||||||||
| do | R-k sprawdzono pod względem form. i rachunk. | Ryczałt za dojazdy | |||||||||||
| na czas | Razem przejazdy, dojazdy | - zł | |||||||||||
| (od) | (do) | (data) | (podpis) | Diety | Ilość dni | 0 | 0.00 zł | ||||||
| w celu: | spotkanie | Zatwierdzono na zł | 0.00 zł | Noclegi wg rachunków | |||||||||
| słownie zł | #VALUE! | Noclegi - ryczałt | - zł | ||||||||||
| Środek lokomocji | Inne wydatki wg załącznika | ||||||||||||
| Słownie złotych | #VALUE! | Ogółem | 0.00 zł | ||||||||||
| (data) | (podpisy zatwierdzających) | ||||||||||||
| Kwituję odbiór zł | 0.00 zł | ||||||||||||
| (data) | (podpis zlecającego wyjazd) | słownie zł | #VALUE! | ||||||||||
| Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł | Załączam | ||||||||||||
| słownie zł | #VALUE! | ||||||||||||
| na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego | dowodów | ||||||||||||
| nr ............... . | Niniejszy rachunek przedkładam | ||||||||||||
| (podpis delegowanego) | (data) | (podpis) | (data) | (podpis) | |||||||||
| Zatwierdzono na zł | - | ||||||||||||
| słownie zł | #VALUE! | ||||||||||||
| (data) | (podpisy zatwierdzających) | ||||||||||||
| *) niepotrzebne skreślić | |||||||||||||