Oświadczenie Sprawcy Kolizji Drogowej

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Ś

WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, .............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

zamieszkała/-y..........................................................................................................................................

(adres)

..................................................................................................................................................................

(adres)

legitymująca/-y dowodem osobistym nr …...............................................................................................

o

ś

wiadczam,

ż

e

dnia ………………………………………………………. około godziny ………..….………………………………..………………......

w ……………………………………..……………………. przy ulicy ……………………………….……….………………………..……....

prowadząc samochód ………………………………………………………………………………………….……………….……..……...

(rodzaj pojazdu, marka, model)

o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………….…………..………………………....

należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………..………………

(rodzaj pojazdu, marka, model)

będący własnością …………………………………………………………………………………………………………………..…….......

(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.

Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w …………………………………………………….………………………………………...

(ubezpieczyciel)

Numer polisy ……………………………………………………………………………………….……………………………………………...

Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Oświadczenie Sprawcy Kolizji Drogowej

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Okoliczności wypadku:
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…….….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….….

Uwagi:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

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Świadkowie wypadku:

Świadek I :

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(adres)

Świadek II :

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………….………………………………….…………………………………………..

(adres)

……………………………………

(podpis Sprawcy)