1

D E K L A R A C J A

przystąpienia do Stowarzyszenia „Pro Futuris”

1

………………………………………………………

miejscowość, data

Ja...................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

urodzony(a) dn. ..................................................... w ............................................................

(data urodzenia) (miejscowość)

miejsce zamieszkania ............................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu/lokal, kod, poczta)

Mail: ……………………………………………………………………………………….

Niniejszym zgłaszam akces jako członek

Stowarzyszenia na Rzecz Obrony Praw Konsumenta

i Obywatela „Pro Futuris”. Niniejszym potwierdzam, że zapoznałem/am się ze Statutem
Stowarzyszenia (na stronie

www.profuturis.eu

) i zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz

przestrzegania przepisów prawa obowiązujących na terenie RP. Brak spełnienia powyższego
spowoduje natychmiastowe i automatyczne wykluczenie z listy członków Stowarzyszenia.

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. 02
Nr101 poz. 926 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz
wykorzystywanie przez Stowarzyszenie Pro Futuris przekazanych przeze mnie danych
osobowych w celach administracyjnych, a także w celach informacyjnych. Wyrażam zgodę
na otrzymywanie drogą elektroniczną newslettera oraz informacji o przedsięwzięciach
organizowanych przez „Pro Futuris” z siedzibą w Krakowie, ul. Wybickiego 32/68, 31-302.
Mail kontaktowy:

[e-mail]

. Właścicielem bazy danych zgodnie z ustawą o

GIODO jest Tomasz Sadlik.

Deklaruję wpłatę składkę za rok 2015 w wysokości 49 złotych w terminie do
31.4.2015, płatną na rachunek Stowarzyszenia.
96 7999 9995 0651 9321 7204 0001

1

Proszę wypełnić i podpisać i odesłać skan na adres mailowy

[e-mail]

, albo pocztą na adres

Stowarzyszenia. Potwierdzenie przyjęcia zostane wysłane mailem na podany przez Państwa adres.

2

ANKIETA

2

1.

Mam kredyt w banku ………………………………………………………….

2.

Zawód wykonywany lub nazwa firmy (właściciel) ……………………………

3.

Interesuje mnie (proszę zaznaczyć właściwe)

3

:

a.

przewalutowanie mojego kredytu po kursie z dnia podpisania umowy □

b.

pozew indywidualny □

c.

pozew zbiorowy □

d.

negocjacje z bankiem □

e.

już złożyłem/am pozew indywidualny/zbiorowy

4

□

f.

pikiety □

g.

dyżury/doradztwo prawne □

h.

inne – jakie : ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

4.

O Stowarzyszeniu dowiedziałem/am się z/od ……………………………….

……………………………………………………………………………………

Miejscowość, data i własnoręczny podpis

2

Nie jest obowiązkowa, ale bardzo proszę wypełnić. Celem jest integracja i wymiana usług i towarów między

członkami stowarzyszenia

3

Można zaznaczyć kilka opcji

4

Niepotrzebne skreślić