© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
tel.
URZĄD GMINY
w
ul.
PODANIE
Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na wycięcie drzewa
/drzew/ szt.
rosnącego /ych/ na działce nr
położonej we wsi
ul.
gm.
Proszę podać wiek drzewa, gatunek i obwód pnia
z powodu
Zwolnione z opłaty skarbowej
(podpis)