OwocHigOwoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Australii
Probl A, Epidemiol 2009, 90(3): 407-410 407
System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Australii
Private health insurance system in Australia
Alfred Owoc 1/, Jakub Owoc 2/, Iwona Bojar 3/, Katarzyna Sygit 4/
1/
Lubuska Wyższa Szkoła Zdrowia Publicznego
2/
Polska Izba Ubezpieczeń
3/
Krajowe Obserwatorium Zdrowia i Bezpieczeństwa Pracowników Rolnictwa, Instytut Medycyny Wsi w Lublinie
4/
Zakład Wychowania Zdrowotnego, Uniwersytet Szczeciński
Australia należy do grona państw OECD, w których prywatne ubezpieczenia Australia is an OECD country, in which private health insurance plays an
zdrowotne odgrywają istotną rolę. W 2002 r. ponad 40% Australijczyków important role. In 2002 40% of Australians had some kind of private
posiadała jeden z dostępnych na rynku rodzajów prywatnego ubezpieczenia. insurance cover. It stems partly from the historical experience  until
Wynika to po części z doświadczeń historycznych  do połowy lat 1970 s the state did not provide public healthcare  and the state has
70. państwo nie oferowało publicznego ubezpieczenia zdrowotnego not supported, especially in recent years, any sorts of private health
 jak również, szczególnie w ostatnich latach, wspierania przez państwo insurance.
posiadania przez obywateli tego rodzaju ochrony.
Key words: private health insurance, voluntary health insurance, Australia
SÅ‚owa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, dobrowolne
ubezpieczenia zdrowotne, Australia
© Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 407-410 Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Jakub Owoc
www.phie.pl
Polska Izba Ubezpieczeń, ul. Wspólna 47/49, 00-684 Warszawa
ul. Bartycka 20/59, tel. [phone], fax: [phone]
Nadesłano: 15.06.2008
e-mail: [e-mail]
Zakwalifikowano do druku: 14.09.2009
Powracająca co jakiś w Polsce czas debata o do- ubezpieczycieli prywatnych, którzy zobowiązani byli
datkowych ubezpieczeniach zdrowotnych skłania do do zawarcia kontraktu z każdym zainteresowanym,
przyjrzenia się rozwiązaniom stosowanym w innych nie różnicując jednocześnie stawki od profilu ryzyka
krajach. Krajem, gdzie ubezpieczenia dodatkowe odgry- generowanego przez klienta (system oparty był na
wają znacznie większą rolę niż ma to miejsce w wielu zasadach community rating i open enrolment). Od mo-
innych krajach rozwiniętych, jest Australia. W 2006 r. mentu wprowadzenia ubezpieczenia o charakterze
w Ministerstwie Zdrowia stworzono projekt ustawy publicznym w 1984 r. (Medicare), dominujÄ…ca rola
o dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych, który prywatnych podmiotów została ograniczona.
w dużej mierze był  kalką rozwiązań australijskich.
Obecnie system ubezpieczeń zdrowotnych w Au-
Fakt, że nigdy nie przeszedł pełnej ścieżki legislacyjnej,
stralii opiera się na współpracy pomiędzy sektorem pu-
nie oznacza, że nie warto bliżej przyjrzeć się specyficz-
blicznym a prywatnym. Istnieje pomiędzy nimi szereg
nym rozwiÄ…zaniom stosowanym w Australii.
powiązań, które mają na celu zapewnić świadczenie
Australia należy do grona państw OECD, w któ- profesjonalnej opieki medycznej dla pacjentów.
rych prywatne ubezpieczenia zdrowotne odgrywajÄ…
Analizując całościowe wydatki zdrowotne w Au-
istotną rolę. W 2002 r. ponad 40% Australijczyków
stralii w latach 1991-2001 można zauważyć, że udział
posiadała jeden z dostępnych na rynku rodzajów
prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych powoli, acz
prywatnego ubezpieczenia. Wynika to po części z do-
systematycznie, obniżał się, chociaż udział wydatków
świadczeń historycznych, jak również, szczególnie
publicznych pozostaje nadal na relatywnie niskim
w ostatnich latach, wspierania przez państwo posia-
poziomie w porównaniu do krajów OECD [1]. W ba-
dania przez obywateli tego rodzaju ochrony.
danym okresie wydatki publiczne i tzw. wydatki out-
Do połowy lat 70. państwo nie oferowało pu- of-pocket (bezpośrednie płatności dokonywane przez
blicznego ubezpieczenia zdrowotnego, wspierając pacjenta) nieznacznie wzrosły.
408 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 407-410
Publiczne ubezpieczenie zdrowotne kwaterowania i innych dodatkowych usług. Koszty
te mogą być również przedmiotem ubezpieczenia
Do otrzymywania świadczeń w ramach publicz-
prywatnego.
nego ubezpieczenia zdrowotnego (Medicare) upraw-
Podstawowym z
ródłem finansowania publicznego
nieni sÄ… rezydenci Australii. W ramach tego rodzaju
ubezpieczenia zdrowotnego sÄ… dochody podatkowe
ubezpieczenia dostępne są świadczenia medyczne
oraz dodatkowa składka w wysokości 1,5% dochodu
w następującym zakresie [2]:
podlegającego opodatkowaniu. Ponadto osoby, któ-
" opieka ambulatoryjna (m.in. opieka lekarzy pierw-
rych dochód kształtuje się na odpowiednio wysokim
szego kontaktu, lekarzy specjalistów). W ramach
poziomie, a które nie posiadają prywatnego ubezpie-
tego rodzaju świadczeń pacjenci mają prawo
czenia zdrowotnego, zobowiÄ…zane sÄ… do dodatkowej
swobodnego wyboru lekarza. Co ważne, ochrona
partycypacji finansowej na poziomie 1% dochodu
w obszarze wskazanej opieki ambulatoryjnej nie
podlegajÄ…cego opodatkowaniu [2].
może być przedmiotem prywatnego ubezpieczenia.
Lekarze mogą za dane świadczenie otrzymywać
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne
określony odsetek jego kosztów ustalanych na po-
ziomie rządowym nie pobierając dodatkowych opłat
Z kolei w ramach ubezpieczenia prywatnego,
od pacjenta. W takim przypadku świadczeniodaw-
w zależności od rodzaju posiadanej polisy, mogą być
ca otrzymuje płatność bezpośrednio od państwa
finansowane zasadniczo następujące świadczenia:
(Medicare), co gwarantuje m.in. pewność płatności
" wspomniane powyżej świadczenia związane z poby-
(procedura jest określana jako bulk billing). Jeśli
tem pacjenta w publicznym szpitalu w charakterze
świadczeniodawca zdecyduje się pobrać za usługę
pacjenta  prywatnego (przede wszystkim koniecz-
wyższą kwotę (zasadniczo nie ma określonego limi-
ność sfinansowania części świadczeń medycznych,
tu do jakiego należna kwota może być naliczana),
na poziomie 25%), jak również świadczenia zwią-
otrzymuje płatność bezpośrednio od pacjenta, któ-
zane z pobytem pacjenta w szpitalu prywatnym
ry po pokryciu kosztów ze środków własnych, może
(podział kosztów pomiędzy Medicare a prywatnego
z kolei oczekiwać refundacji poniesionych kosztów
ubezpieczyciela jak wyżej). Pobyt w szpitalu pry-
ze strony państwa (po spełnieniu określonych wy-
watnym, oprócz możliwości wyboru lekarza wiąże
mogów administracyjnych). Lekarz ma swobodę
się również generalnie z szybszym dostępem do
wyboru, którą z metod zastosować. Ponadto, kiedy
świadczeń medycznych;
pacjent otrzymuje jednocześnie kilka świadczeń
" usługi dodatkowe (ancillary services), w szczegól-
i lekarz w stosunku do jednego z nich stosuje proce-
ności o charakterze ambulatoryjnym, niegwaran-
durÄ™ bulk billing, nie ma on obowiÄ…zku rozliczenia
towane w ramach publicznego ubezpieczenia zdro-
w ten sam sposób pozostałych świadczeń;
wotnego (Medicare), do których trzeba zaliczyć
" opieka szpitalna. W przypadku korzystania przez
usługi optyczne, usługi dentystyczne, fizykoterapię,
pacjenta z publicznej opieki szpitalnej w charak-
chirurgię plastyczną, świadczenia z zakresu medy-
terze pacjenta  publicznego , świadczenia są wy-
cyny alternatywnej, koszty zwiÄ…zane z transportem
konywane przez lekarzy zatrudnionych w danym
pacjentów, opiekę pielęgniarską w domu chorego,
szpitalu (dla pacjenta oznacza to zasadniczo brak
koszty aparatów słuchowych oraz inne usługi,
możliwości wyboru lekarza). W ramach ubezpie-
których wykonanie nie ma klinicznego uzasadnie-
czenia publicznego pacjent otrzymuje pełen zakres
nia.
koniecznych świadczeń medycznych oraz nie jest
W ramach ubezpieczenia prywatnego możliwe
zobowiązany do poniesienia kosztów dodatkowych
jest również pokrycie kosztów związanych z długo-
zwiÄ…zanych m.in. z zakwaterowaniem.
trwałą opieką medyczną, nie jest to jednak często
" Z kolei jeśli pacjent otrzymuje świadczenia w cha-
stosowana praktyka. Zasadniczo gwarantem tego
rakterze pacjenta  prywatnego (taka możliwość
rodzaju świadczeń jest państwo (ubezpieczenie inne
jest dostępna w szpitalach publicznych), istnieje
niż Medicare).
możliwość wyboru lekarza. W takim przypadku
Mając na uwadze powyższe można stwierdzić,
w ramach ubezpieczenia publicznego zostanie
że prywatne ubezpieczenie zdrowotne w odniesieniu
sfinansowane jedynie 75% kosztów świadczeń
do opieki szpitalnej zarówno duplikuje (możliwość
medycznych ustalonych na poziomie rzÄ…dowym,
pobytu w szpitalu), jak i uzupełnia (niepełne pokrycie
pozostała część kosztów musi zostać pokryta przez
kosztów dla pacjenta korzystającego z prywatnej opieki
pacjenta (z własnych środków, tzw. płatności out-
szpitalnej  zarówno w szpitalu publicznym jak i pry-
of-pocket, jak również istnieje możliwość objęcia
watnym) ubezpieczenie o charakterze publicznym,
kosztów w ramach ubezpieczenia prywatnego).
w tym ostatnim przypadku pełniąc rolę ubezpieczenia
Ponadto, w przypadku tego rodzaju hospitalizacji
komplementarnego.
pacjent jest zobowiązany do pokrycia kosztów za-
Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Australii 409
W odniesieniu do opieki ambulatoryjnej ubezpie- stwowym. Najważniejsze regulacje w stosunku do
czenie prywatne pełni rolę ubezpieczenia suplemen- prywatnych ubezpieczycieli omówiono poniżej.
tarnego.
Przepisy wyraz
nie wskazują, jaki rodzaj świad-
czeń może być gwarantowany w ramach prywatnego
Rynek prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
ubezpieczenia zdrowotnego. Najważniejsze kwestie
w tym zakresie zostały zarysowane w niniejszym
Jak zaznaczono na wstępie, z prywatnego ubez-
opracowaniu w przypadku omawiania publicznego
pieczenia zdrowotnego korzysta około 44% Australij-
i prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
czyków, w tym 35% posiada zarówno ubezpieczenie
związane z opieką szpitalną, jak i z usługami dodatko-
Zabronione jest również stosowanie praktyk
wymi. Należy podkreślić, że oba rodzaje usług mogą
dyskryminujÄ…cych. Zasadniczo ubezpieczyciele sÄ…
być oferowane przez ubezpieczyciela w ramach jednej
zobligowani do ubezpieczenia każdego klienta, który
polisy.
się do nich zgłosi, nie różnicując jego składki m.in.
ze względu na wiek, płeć oraz stan zdrowia. Zasada
Posiadanie polisy oraz zakres gwarantowanych
community rating jest stosowana w odniesieniu do polis
świadczeń zależy w znacznej mierze od dochodu
oferujących jednakowy zakres świadczeń. Celem wy-
podmiotu indywidualnego. W odniesieniu do wieku,
równania ryzyka jakie generowane jest poprzez nało-
najwięcej osób, które zdecydowały się wykupić sto-
żenia na ubezpieczycieli wspomnianych obowiązków,
sownÄ… polisÄ™ znajduje siÄ™ w grupie wiekowej od 45 do
funkcjonuje system płatności wyrównawczych.
54 lat. KolejnÄ… charakterystyczna cechÄ… systemu au-
stralijskiego jest fakt, że w odróżnieniu od większości
Ubezpieczyciele mają również obowiązek uzgad-
pozostałych państw OECD, w których ubezpieczenie
niania oferowanych produktów z instytucjami pań-
jest nabywane w szczególności przez pracodawców,
stwowymi. Analogiczny obowiązek dotyczy wysokości
w Australii dominujÄ… podmioty indywidualne.
ustalanej przez ubezpieczycieli składki, co ma zapew-
nić przede wszystkim ustalenie kosztów ubezpieczenia
W 2005 r. w Australii funkcjonowało 40 prywat-
na dostępnym dla pacjentów poziomie.
nych instytucji ubezpieczeniowych [3,4]. Znaczna
większość funkcjonujących instytucji działała na
Podmioty obecne na rynku muszą również
zasadach non-profit (36 z 40). Również większość
utrzymywać określony poziom rezerw finansowych
z nich miała charakter otwarty dla obywateli, pod-
gwarantujących pewność wykonania posiadanych
czas gdy niektóre limitowały swoją działalność tylko
zobowiązań.
do określonych grup zawodowych (14 z 40). Sześć
największych podmiotów posiadało udział w rynku Inicjatywy wspierające korzystanie przez
na poziomie około 75%. Funkcjonowanie 40 pod- obywateli z ubezpieczeń prywatnych
miotów nie oznacza, że pacjenci mają możliwość
Australijski ustawodawca dążył do zagwaran-
wyboru spośród wszystkich z nich. Powoduje to fakt,
towania obywatelom opieki medycznej na wysokim
że część z ubezpieczycieli ogranicza swoją działalność
poziomie. Jak wynika z niniejszego opracowania w ra-
do danego obszaru, a część z nich, jak zaznaczono
mach systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Australii
w opracowaniu, dostępna jest tylko dla określonego
dochodzi do szeregu zależności pomiędzy publicznym
profilu osób. Największym podmiotem na rynku jest
a prywatnym ubezpieczeniem. Powoduje to, że w pew-
Medibank Private. Instytucja ta jako jedyna oferuje
nym sensie oba systemy uzupełniają się w świadczeniu
swoje usługi na terenie całego kraju, ubezpieczając
opieki dla obywateli. Mając na względzie tę zależność,
około 30% rynku [4]. Ponadto, należy odnotować, że
australijski rzÄ…d podejmuje inicjatywy wspierajÄ…ce
właścicielem tego podmiotu jest państwo.
zakup prywatnych polis przez obywateli.
Jeśli chodzi o zakres oferowanych usług, to
Od 1998 r. obywatele uzyskujący określony, wyso-
w ramach dwóch podstawowych typów prywatnego
ki poziom dochodu (w 2005 r. 50 tys. AUD na osobÄ™
ubezpieczenia, zwiÄ…zanego z opiekÄ… szpitalnÄ… i tego
lub 100 tys. AUD na rodzinę), którzy nie posiadają
z usługami dodatkowymi, dostępne są polisy pokry-
prywatnego ubezpieczenia, sÄ… zobowiÄ…zani do do-
wające zróżnicowany poziom świadczeń. Należy za-
datkowej partycypacji finansowej na rzecz państwa.
znaczyć, że w pewnych przypadkach prawo nakłada
Mianowicie 1% ich dochodu podlegajÄ…cego opodat-
na ubezpieczyciela obowiÄ…zek oferowania polisy gwa-
kowaniu jest pobierany na działalność Medicare [2].
rantującej określony zakres świadczeń. Przykładowo,
Od 1999 r. celem obniżenia kosztów prywatnych
ubezpieczyciel musi posiadać w swojej ofercie polisę
ubezpieczeń, a tym samym zachęcenia szerszej grupy
gwarantującą pokrycie wszystkich kosztów związa-
obywateli do wykupienia polisy, rzÄ…d subsydiuje koszt
nych z opiekÄ… szpitalnÄ….
tego rodzaju ubezpieczenia. Co do zasady, rabat kształ-
Australijski rynek ubezpieczeń zdrowotnych
tuje siÄ™ na poziomie 30% ubezpieczenia. Od 2005 r.
podlega przepisom wydawanym na poziomie pań-
dla osób starszych dostępny jest rabat na wyższym
410 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 407-410
poziomie. Powyżej 65 r.ż.  35%, zaś powyżej 70 lat Nadzór nad rynkiem prywatnych ubezpieczeń
 40%. Rabat dostępny jest zarówno dla posiadaczy zdrowotnych
prywatnego ubezpieczenia szpitalnego jak i zwiÄ…za-
Administracyjną kontrolę nad działalnością pry-
nego z dodatkowymi świadczeniami medycznymi,
watnych ubezpieczycieli zdrowotnych sprawuje rodzi-
niedostępnymi w ramach publicznego ubezpieczenia
me Ministerstwo Zdrowia. Do głównych zadań Mini-
zdrowotnego. Rabat jest naliczany od wartości polisy,
sterstwa należy kontrola procesu ustalania wysokości
co oznacza, że im wyższa polisa, tym większe obciąże-
składek przez ubezpieczycieli. Ministerstwo może
nie finansowe musi ponieść budżet państwa. Obywatel
odrzucić wniosek o podwyższenie poziomu składki
może uzyskać rabat na kilka sposobów. Jednym z nich
tylko we wskazanych w ustawie przypadkach.
sÄ… stosowne odliczenia podatkowe.
KolejnÄ… instytucjÄ… jest Private Health Insurance
W 2000 r. ustawodawca wprowadził do systemu
Administration Council (PHIAC). Głównym zadaniem
przepis umożliwiający różnicowanie płaconej składki
PHIAC jest przygotowanie regulacji zwiÄ…zanych z fi-
ze względu na wiek (tzw. lifetime cover). Dotyczy to
nansową działalnością prywatnych ubezpieczycieli
osób, które ukończyły 30 r.ż. i po raz pierwszy wyku-
oraz monitorowanie ich działalności w tym obszarze.
piły polisę gwarantującą pokrycie kosztów związanych
PHIAC bierze również udział w procesie ustalania
z opieką szpitalną. Po przekroczeniu 30 roku życia
wysokości składki za dany rodzaj ubezpieczenia. Po-
osoby te będą zobowiązane do ponoszenia wyższych
nadto instytucja jest odpowiedzialna za publikowanie
kosztów składki, które zasadniczo będą zwiększać się,
informacji o prywatnych ubezpieczycielach, które
im póz
niej dana osoba zdecyduje siÄ™ na wykupienie
z założenia mają ułatwiać pacjentom wybór właściwe-
polisy (o 2% wartości składki z każdym rokiem, nie
go podmiotu. PHIAC jest organizacyjnie podporzÄ…d-
może jednak przekroczyć 70%). Przepis ten z jednej
kowana Ministrowi Zdrowia. Instytucja funkcjonuje
strony miał zachęcić ludzi młodszych do posiadania
od 1989 r.
ubezpieczenia prywatnego. Wykupienie polisy przed
Na straży interesu pacjentów stoi rzecznik (Private
31 r.ż. gwarantowało utrzymanie wysokości stawki
Health Insurance Ombudsman  PHIO), organ powoła-
w dalszym okresie ubezpieczenia. Jednym z ważniej-
ny w 1995 r. Z usług PHIO mogą korzystać wszystkie
szych założeń wprowadzenia regulacji było również
podmioty funkcjonujące w ramach ryku ubezpieczeń
ograniczenie zjawiska polegajÄ…cego na zakupie przez
zdrowotnych.
pacjenta polisy w sytuacji, kiedy może się on spodzie-
wać pogorszenia stanu zdrowia, a tym samym nara- Urząd ds. Konkurencji i Konsumentów (Australian
Competition and Consumer Commission  ACCC) jak
żenia ubezpieczyciela na wyższe koszty (tzw. adverse
wskazuje nazwa, jest instytucjÄ… odpowiedzialnÄ… za
selection).
monitorowanie australijskiego rynku pod kÄ…tem za-
Wprowadzenie powyższych rozwiązań pozwoliło
chowań naruszających zasady konkurencji. W obsza-
znacznie zwiększyć liczbę osób posiadających pry-
rze prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych instytucja
watne ubezpieczenie zdrowotne, z nieco ponad 31%
koncentruje siÄ™ przede wszystkim na konsolidacjach
w grudniu 1999 r. do prawie 43% w marcu 2005 r.
podejmowanych przez ubezpieczycieli i ich znacze-
Zmianom, które można określić jako  ilościowe ,
niem dla funkcjonowania rynku, jak również innych
towarzyszyły również zmiany o charakterze systemo-
praktykach zakłócających jego działanie.
wym. Trzeba wspomnieć m.in. o liberalizacji przepi-
sów dotyczących wprowadzania nowych produktów
na rynek oraz podnoszenia wysokości składki przez
prywatnych ubezpieczycieli czy też rozszerzeniu
kompetencji PHIO.
Piśmiennictwo / References
1. Colombo F, Tapay N. Private Health Insurance in Australia.
A case study. OECD Health Working Papers 2004.
2. Serwis internetowy Medicare  http://www.medicareaustralia.
gov.au/
3. Private Health Insurance Ombudsman, Annual Report
2004.
4. Private Health Insurance Administration Council, Annual
Report 2004-2005.