398 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 398-402
KOMUNIKATY / ANNOUNCEMENT
System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii
Private health insurance system in Holland
Alfred Owoc 1/, Jakub Owoc 2/, Iwona Bojar 3/, Katarzyna Sygit 4/
1/
Uniwersytet Zielonogórski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2/
Polska Izba Ubezpieczeń
3/
Katedra i Zakład Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
4/
Zakład Wychowania Zdrowotnego, Uniwersytet Szczeciński
Holandia posiada jeden z najbardziej innowacyjnych systemów ochrony Holland has one of the most innovative healthcare systems. The recent
zdrowia. Niedawna reforma sprawiła, że brak jest państwowego płatnika reform eliminated a public payer, leaving only private insurers that receive
i funkcjonują tylko prywatni ubezpieczyciele, którym przekazywane są publicly raised funds (universal premium). In order to equalize risks and
składki z powszechnego ubezpieczenia. Aby wyrównać ryzyka i ułatwić facilitate the insurance accessibility, the authorities decided to implement
dostęp do ubezpieczenia, władze zdecydowały się na zastosowanie the community rating system that imposed equal premium for all citizens,
mechanizmu community rating, narzucajÄ…cego jednakowe stawki irrelevant of their age or health status.
ubezpieczenia dla wszystkich obywateli, niezależnie od wieku, czy stanu
Key words: private health insurance, Holland, health care system
zdrowia.
SÅ‚owa kluczowe: prywatne ubezpieczenia zdrowotne, system ochrony
zdrowia, Holandia
© Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 398-402 Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Jakub Owoc
www.phie.pl
Polska Izba Ubezpieczeń
ul. Bartycka 20/59, 00-716 Warszawa
Nadesłano: 15.06.2008
tel. [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]
Zakwalifikowano do druku: 14.09.2009
Ciągły wzrost wydatków na ochronę zdrowia oraz ekonomistów mówiły o wzroście kosztów opieki
coraz większa presja na publiczne systemy opieki zdro- zdrowotnej do 14% PKB na przestrzeni 20 lat.
wotnej sprawiają, że kraje zaczynają szukać rozwią-  Drugorzędna pozycja pacjenta w starym syste-
zań mogących zwiększyć efektywność wydawanych mie. Holendrzy uważali, że opieka zdrowotna
środków oraz rolę prywatnych z
ródeł finansowania. przysługuje wszystkim i jest darmowa. Brakowało
W 2009 r. organizacja Health Consumer Powerhouse świadomości na temat ilości przekazywanych indy-
we współpracy z Komisją Europejską opublikowała widualnie środków na ubezpieczenie powszechne
raport  Euro Health Consumer Index 2008 , ocenia- i kosztów indywidualnej opieki.
jący bardzo wnikliwie funkcjonujące w Europie sys-  Efektywność kosztowa. W starym systemie państwo
temy ochrony zdrowia. Najwyżej oceniono Holandię, było odpowiedzialne za całość opieki zdrowotnej
w której zaledwie dwa lata wcześniej przeprowadzoną w związku z czym odpowiedzialność była rozmyta,
gruntowną reformę całego systemu [1-6]. Jak funkcjo- a kontrola kosztów iluzoryczna. Rozmaite limity
nuje najlepszy, w opinii Komisji Europejskiej, system i ograniczenia w rzeczywistości nie osiągały celu,
zdrowotny w Europie? przyczyniając się do wzrostu kreatywności w ich
omijaniu. Istniały grupy interesu, którym na rękę
Istniało kilka powodów wprowadzenia reformy,
było torpedowanie wszelkich zmian.
wiele z nich charakterystycznych również dla systemu
 Brak bodz
ców do poprawy jakości usług. Pomimo
ochrony zdrowia w Polsce. Do głównych powodów
dobrze postrzeganej jakości w starym systemie,
zalicza siÄ™:
brakowało transparentności, a brak konkurencji
 Gwałtowny wzrost kosztów ochrony zdrowia wy-
nie stymulował jej poprawy.
nikajÄ…cy z coraz bardziej zaawansowanych techno-
logii i rosnącej średniej wieku populacji. Szacunki
Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii 399
Obecny system opieki zdrowotnej funkcjonuje Ubezpieczenie II-filarowe składa się z dwóch
w Holandii od 1 stycznia 2006 r. Składają się na niego elementów:
trzy części, które można określić mianem filarów.  składki nominalnej,
 składki zależnej od wysokości dochodu.
I filar obejmuje funkcjonujÄ…ce od lat 60. XX wieku
ustawowe ubezpieczenie długoterminowej opieki i le- Składka nominalna jest płacona bezpośrednio
czenia. Jego podstawową funkcją jest zabezpieczenie przez ubezpieczonego, a jej wysokość nie zależy od
przed poważnymi ryzykami, od których ubezpieczenie dochodu. Ustala ją ubezpieczyciel w relacji do zakresu
się na zasadach komercyjnych nie byłoby możliwe. oferowanych świadczeń bez możliwości różnicowania
Obejmuje ono np. hospitalizację trwającą dłużej niż jej z innych powodów. Oznacza to, że każdy ubezpie-
rok, czy opiekę osób upośledzonych umysłowo. Skład- czony bez względu na wiek płaci taką samą składkę
kę zobowiązane są płacić wszystkie osoby spełniające nominalną za dany typ polisy. Brak możliwości oceny
ustawowe kryteria. Z powodu coraz silniejszego zja- indywidualnego ryzyka zwany systemem commu-
wiska starzenia się społeczeństwa i gwałtownie rosną- nity rating zwiększa dostępność ubezpieczenia dla
cymi w związku z tym kosztami w najbliższym czasie wszystkich grup społecznych. Podobne rozwiązania
planuje się gruntowną reformę tej części systemu. są stosowane m.in. w Irlandii, Australii oraz Słowenii.
W Holandii odejście od tej reguły możliwe jest tylko
II filar zapewnia mieszkańcom Holandii podstawową
w przypadku ubezpieczeń grupowych, w przypadku
opiekÄ™ zdrowotnÄ… i jest obowiÄ…zkowym ubezpieczeniem
których zniżka nie przekroczyć jednak 10%. W formie
od kosztów leczenia oferowanym przez prywatnych
grupowej zawieranych jest ok. 44% wszystkich umów,
ubezpieczycieli. MajÄ… oni obowiÄ…zek obejmowania
a średnia zniżka waha się w okolicach 6,6%. Dwie trze-
ochroną każdego zgłaszającego się obywatela za jedna-
cie tego rodzaju polis jest zawierana przez pracodawcÄ™,
kową stawkę bez możliwości jej różnicowania. Rozwią-
natomiast reszta poprzez organizacje pacjentów, kluby
zanie to gwarantuje powszechność i równość dostępu.
sportowe, czy nawet banki, które niekiedy oferują taką
III filar ma charakter suplementarny, choć funkcjo-
możliwość swoim klientom.
nuje w dużej korelacji z II filarem.
Osoby do 18 r.ż. nie płacą składek nominalnych,
Podstawowy model opieki gwarantowany w ra-
a do zawarcia umowy w ich imieniu zobowiÄ…zani
mach II filara ma formÄ™ publiczno-prywatnÄ…. Podczas
są rodzice. W systemie holenderskim możliwy jest
jego wprowadzania jednym z celów było ograniczenie
zwrot części składki nominalnej (maks. 255 euro),
roli państwa na rzecz sektora prywatnego. Rola pań-
jeśli ubezpieczony nie korzysta z opieki lub robi to
stwa została ograniczona do różnych funkcji o charak-
w ograniczonym zakresie.
terze nadzorczym i regulacyjnym, m.in. ustanawiania
Drugim elementem ubezpieczenia jest składka
ram prawnych funkcjonowania systemu, regulowaniu
zależna od dochodu, za której pobieranie odpowie-
zakresu świadczeń (koszyk świadczeń gwarantowa-
dzialne są urzędy skarbowe. W 2006 r. wyniosła
nych), czy systemu wyrównawczego. Role płatników
ona 6,5% od maks. 30,015 euro rocznego dochodu.
i świadczeniodawców przypadają sektorowi prywat-
Składki trafiają do Funduszu Wyrównania Ryzyka
nemu. Umowy zawierane między ubezpieczycielem
(Risk Equalisation Fund  REF), którego istnienie jest
a klientem obejmujÄ… rozmaite warunki ubezpieczenia,
niezbędnym elementem każdego systemu community
m.in. wysokość składki, rodzaj polisy, etc. Ponieważ
rating. REF przekazuje składki poszczególnym ubez-
prawo nakazuje przyjmować do ubezpieczenia każdą
pieczycielom zależnie od ryzyka jakie ponoszą. Fun-
osobÄ™, firmy rywalizujÄ… o klienta przede wszystkim
dusze, w których jest np. więcej osób starszych (a za-
jakością usług i składką nominalną.
tem bardziej kosztownych) dostaną więcej środków
Rozwiązanie wyróżnia system holenderski na tle
z Funduszu. Składki nominalne oraz przekazywane
innych krajów rozwiniętych, w większości których
przez REF mają po ok. 50% udziałów w przychodach
rola sektora prywatnego nie jest aż tak duża.
ubezpieczycieli.
Jedną z podstawowych spraw jest zakres świad-
Osobom, dla których wysokość składki nominal-
czeń gwarantowanych w ramach podstawowego
nej jest zbyt wysoka w stosunku do dochodów, przysłu-
(II filar) ubezpieczenia zdrowotnego. Jego zawartość
guje dopłata z budżetu państwa. O przyznaniu dotacji
jest bacznie monitorowana i ulega modyfikacjom.
decydują urzędy skarbowe i mogą ją przekazywać
Do podstawowych obszarów gwarantowanych na-
bezpośrednio ubezpieczycielowi. W przypadku osób
leżą opieka ambulatoryjna ogólna i specjalistyczna,
indywidualnych dotacja przysługuje w przypadku
hospitalizacja, opieka dentystyczna dla dzieci, leki,
dochodów nie przekraczających 25,000 euro (dopłata
ratownictwo medyczne, transport pacjenta, a także
w wysokości ok. 400 euro) lub 40,000 w przypad-
niektóre świadczenia z dziedzin paramedycznych, jak
ku gospodarstw domowych (dopłata w wysokości
np. fizykoterapia, czy porady dietetyczne.
ok. 1,150 euro). W 2006 r. dopłatę otrzymywało
400 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 398-402
ok. dwóch trzecich społeczeństwa. Ponadto państwo Pomimo obligatoryjnego charakteru podstawowego
pomaga opłacać składki za osoby do 18 r.ż. W tym ubezpieczenia zdrowotnego, brak jest mechanizmu,
wypadku pomoc jest przekazywana bezpośrednio do który kontrolowałby czy wszyscy zawarli umowę
REF. ubezpieczenia. Jednak w przypadku stwierdzenia nie
zawarcia umowy ubezpieczenia trzeba się liczyć z kon-
Zakaz bezpośredniego różnicowania składki może
sekwencjami finansowymi i administracyjnymi.
mieć bardzo duży wpływ na dochody poszczególnych
ubezpieczycieli. W związku z powyższym wprowadzo- Uprawnieni mają możliwość wyboru ubezpie-
no system wyrównawczy, którego zadaniem jest elimi- czyciela. Ubezpieczyciele zaś muszą podpisać umowę
nowanie takich sytuacji. Polega on na tym, że ze środ- z każdym, kto wyrazi taką chęć. Podstawowe ubezpie-
ków REF kompensuje się ubezpieczycielom ponoszone czenie zdrowotne rządzi się zasadami prawa prywat-
ryzyko, wypłacając odpowiednio kalkulowane kwoty. nego. Elementy prawa publicznego są stosowane tylko
Kalkulacja oparta jest o kilka wskaz
ników ryzyka do sytuacji, w których wymagana jest interwencja
związanych z ubezpieczonymi. Należą do nich m.in. państwa z punktu widzenia interesu publicznego
wiek, płeć, region zamieszkania, czy z
ródła dochodu. (np. obowiązek ubezpieczyciela do ubezpieczenia
Transfery finansowe mogą odbywać się w obie strony. każdego zainteresowanego, obowiązek oferowania
REF wypłaca określone kwoty ubezpieczycielom, takich samych usług w ramach takiej samej składki,
którego klienci stanowią wyższe ryzyko zdrowotne, brak możliwości dywersyfikacji składki ze względu
natomiast ubezpieczyciele posiadający klientów ni- na cechy indywidualne). Za nałożone obowiązki
skiego ryzyka zobowiązani są do dodatkowych wpłat ubezpieczyciele otrzymują odpowiednie wyrównanie
na rzecz REF. Transfery finansowe opierają się analizie finansowe (w ramach omawianego powyżej systemu
portfela ubezpieczonych. Jeśli następują rozbieżności wyrównawczego).
pomiędzy analizą a faktycznym wynikiem ubezpieczy-
Prywatni ubezpieczyciele mogą zdecydować, czy
ciela, możliwe jest przeprowadzenie korekty.
chcą przystąpić do systemu i przestrzegać wspomnia-
REF posiada zatem trzy z
ródła finansowania: nych powyżej zasad. Jeśli się zdecydują na taki krok,
składka zależna od dochodu, dotacje rządowe dla muszą uzyskać odpowiednią licencję oraz podlegają
osób niepełnoletnich oraz wpłaty wnoszone przez obowiązkowej rejestracji. Ubezpieczyciel jest zobo-
ubezpieczycieli. wiązany do działania na całym obszarze państwa.
W pewnych przypadkach, jeśli posiada mniej niż
Organem nadzorującym rynek ubezpieczeń
850 tys. klientów, może ograniczyć obszar działania
zdrowotny jest Komisja Ubezpieczeń Zdrowotnych
do danej prowincji. Jest to jedno z ograniczeń zasady,
(Health Insurance Board). Zarząd Komisji składa się
zgodnie z którą ubezpieczyciel nie może nikomu od-
z trzech osób mianowanych przez ministra zdrowia,
mówić ubezpieczenia.
polityki społecznej i sportu. Komisja jest apolityczna,
a jej głównym celem zapewnienie funkcjonowania Odrębnie funkcjonuje prywatne ubezpieczenie
opieki zdrowotnej na odpowiednim poziomie. Do zdrowotne o charakterze suplementarnym (np. usługi
jej zadań należą również monitorowanie koszyka optyczne, usługi dentystyczne, pewne rodzaje szcze-
świadczeń gwarantowanych w ramach ubezpieczenia pień). W tym przypadku państwo nie może nakładać
podstawowego pod kÄ…tem potrzeb ubezpieczonych na ubezpieczyciela obowiÄ…zku oferowania ubezpie-
oraz formułowanie zaleceń w tym zakresie, nadzoro- czenia każdemu zainteresowanemu po takich samych
wanie Funduszu Wyrównania Ryzyka, kontrolowanie stawkach. Możliwa jest więc dywersyfikacja składki
funkcjonowania systemu wyrównawczego, a także (przykładowo ze względu na wiek, stan zdrowia),
zbieranie danych od ubezpieczycieli, niezbędnych do jak również odmówienie możliwości ubezpieczenia.
kalkulacji wysokości transferów finansowych. Innymi słowy w ramach tego rodzaju ubezpieczenia
nie znajdujÄ… zastosowania zasady: community rating
Ubezpieczyciele jako instytucje finansowe podle-
oraz open enrolment. Trzeba jednak zaznaczyć, że
gają również nadzorowi finansowemu sprawowanemu
ubezpieczyciel nie może przerwać świadczenia suple-
przez bank centralny oraz komisjÄ™ nadzoru nad rynka-
mentarnego ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli klient
mi finansowymi. Osobne instytucje nadzorują jakość
zdecyduje się wykupić podstawowe ubezpieczenie
świadczonych usług medycznych.
zdrowotne u innego ubezpieczyciela.
Wszyscy mieszkańcy Holandii oraz obywatele
W ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowot-
innych państw, którzy podlegają holenderskiemu
nego można wybrać jedną z dwóch rodzajów polis lub
systemowi podatkowemu, mają obowiązek zawrzeć
połączenie obu polis. Ubezpieczony może wybrać, czy
umowÄ™ w zakresie podstawowego ubezpieczenia
chce mieć świadczone usługi przez podmiot (dostaw-
zdrowotnego z ubezpieczycielem (trzeba pamiętać,
cę usług medycznych) związany z ubezpieczycielem
że wszyscy są objęci również ubezpieczeniem zwią-
(należący do ubezpieczyciela jak również ten, po-
zanym z kosztami długotrwałej opieki i leczenia).
Owoc A, Owoc J, Bojar I, Sygit K. System prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii 401
siadający podpisany kontrakt z ubezpieczycielem na będą generowały wysokich kosztów (generalnie osoby
świadczenie określonych usług) czy też przez podmiot o dobrym stanie zdrowia, ewentualnie nie posiadające
niezwiązany w żaden sposób z ubezpieczycielem, określonego typu schorzenia).
co zwiększa możliwość wyboru dla ubezpieczonego.
Z praktyki wynika, że klient, którego kwestiona-
Ubezpieczyciel ma swobodę w kontraktowaniu świad-
riusz został oceniony negatywnie, wykupuje również
czeniodawców.
ubezpieczenie podstawowe u innego ubezpieczyciela.
W pierwszym przypadku, określanym jako in- Oznacza to, że powiązanie podstawowego ubezpiecze-
kind model, świadczeniodawca otrzymuje płatność nia zdrowotnego z innymi produktami ubezpiecze-
bezpośrednio od ubezpieczyciela. Ubezpieczony ma niowymi, w tym przypadku suplementarnym ubez-
możliwość wyboru dowolnego dostawcy usług zwią- pieczeniem zdrowotnym, jest jednym z dostępnych
zanego z ubezpieczycielem. narzędzi selekcji ubezpieczonych (risk selection).
W Holandii począwszy do końca 2005 r. odnotowano
W drugim przypadku, ubezpieczyciel zwraca
przypadki takiej selekcji za pomocÄ… ubezpieczenia
ubezpieczonemu wydatki poniesione w zwiÄ…zku z ko-
suplementarnego, które przede wszystkim dotyczyły
rzystaniem z usług podmiotu niezwiązanego z ubez-
ubezpieczeń grupowych. Omawiane zjawisko może
pieczycielem (reimbursement model). Ubezpieczyciel
przybrać na sile w przypadku ograniczenia zakresu
nie może ustalić maksymalnej stopy refundacji, ale nie
świadczeń gwarantowanych.
jest również zobowiązany do refundacji wyższej niż
ceny rynkowe. Istnieje możliwość, że ubezpieczyciel Drugi przykład to zarządzanie ryzykiem za po-
umówi się z niekontraktowanym dostawcą usług, że mocą kontraktów grupowych. Zgodnie z przepisami
to on, a nie osoba objęta ubezpieczeniem, zapłaci za ustawy ubezpieczyciele mogą oferować zniżki na
dane świadczenie. kontrakty grupowe.  Grupa może mieć zasadniczo
dowolny charakter pod względem ryzyka. W związku
Jeśli zakontraktowani przez ubezpieczyciela do-
z tym  organizator grupy może dopuszczać tylko
stawcy usług nie oferują danego świadczenia, ubezpie-
osoby o określonym profilu.
czyciel ma obowiązek pomóc klientowi w znalezieniu
odpowiedniego świadczeniodawcy. Wpływ na ograniczanie stosowania zasygnalizo-
wanych powyżej praktyk dyskryminujących ma m.in.
Z kolei w przypadku połączenia obu rodzajów
sprawne funkcjonowanie systemu wyrównawczego.
polis, ubezpieczyciel może oferować część świadczeń
za pośrednictwem zakontraktowanych podmiotów Kształt systemu ochrony zdrowia obowiązujący
przy jednoczesnym zwracaniu kosztów za usługi nie w Holandii może stanowić dobry wzór dla potencjal-
świadczone przez podmioty zakontraktowane lub nej reformy zdrowotnej w Polsce. Przykład Holandii
będące własnością ubezpieczyciela. ilustruje sprawnie funkcjonujące partnerstwo publicz-
no-prywatne, gdzie typowo publiczna funkcja, jakÄ…
Opisane powyżej możliwości pozwalają ubezpie-
jest zapewnienie obywatelom dostępu do świadczeń
czycielowi dopasować zakres oferowanych usług do
zdrowotnych, została w całości przekazana sektorowi
potrzeb swoich klientów.
prywatnemu. Państwo ograniczyło swoją rolę do regu-
Prywatni ubezpieczyciele, którzy zdecydują
lacji, nadzorowania i poboru składki na powszechne
się działać zgodnie z ustawą Health Insurance Act,
ubezpieczenie. Zapewniono przestrzeganie zasad
muszą ubezpieczyć każdego bez względu na ryzyko,
powszechności i solidaryzmu społecznego (dostęp dla
pobierajÄ…c jednakowÄ… stawkÄ™ za taki sam rodzaj polisy.
wszystkich niezależnie od stanu zdrowia i zarobków),
Teoretycznie rzecz biorÄ…c zakazane jest jakiekolwiek
a jednocześnie wykorzystano mechanizmy rynkowe
różnicowanie klientów. W rzeczywistości ubezpieczy-
w obszarach, gdzie wpływają one na efektywność
ciele mogą jednak pośrednio wpływać na strukturę
systemu (konkurencja między płatnikami oraz świad-
swojego portfela klientów.
czeniodawcami).
Jedną z metod takiego wpływu jest powiązanie
Podobną, jak w Holandii formułę przekazania
podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego (nie jest
funkcji publicznych w prywatne ręce zastosowano
możliwe różnicowanie) z suplementarnym ubezpie-
w Polsce w przypadku systemu emerytalnego, tworzÄ…c
czeniem zdrowotnym (jest możliwe różnicowanie).
otwarte fundusze emerytalne. Nie jest to więc kieru-
W Holandii prawie wszyscy obywatele wykupujÄ… ubez-
nek zupełnie obcy i, jak pokazuje opisany przykład
pieczenie zdrowotne  podstawowe i suplementarne
Holandii, z pewnością warto się zastanowić nad po-
 u tego samego ubezpieczyciela.
dobnym modelem w odniesieniu do systemu ochrony
W przypadku ubezpieczenia suplementarnego
zdrowia.
ubezpieczyciele mogą np. żądać od klienta informacji
o stanie zdrowia. Na podstawie kwestionariusza ubez-
pieczyciel może zaakceptować tylko te osoby, które nie
402 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 398-402
Piśmiennictwo / References
1. Hoogersvort D. Health Reform in the Netherlands: a model 4. Ven van de W
, Schut F. Risk equalisation in an individual
for Hungary? Przemówienie Ministra Zdrowia Holandii: health insurance market: the only escape from the tradeoff
www.minvws.nl z dnia 26 stycznia 2007. between affordability, efficiency and selection. The
Netherlands as a case study. The Fresh Thinking Project
2. Tapay N, Colombo F. Private Health Insurance in the
2007: 4-39. www.fresh-thinking.org
Netherlands: Case Study. OECD Health Working Papers
2004 (18). www.oecd.org 5. Euro Health Consumer Index 2008, 2007. www.
healthpowerhouse.com
3. Tapay N, Colombo F. Private Health Insurance in OECD
Countries. OECD Health Working Papers 2004 (15). 6. Ministerstwo Zdrowia Holandii. Risk adjustment under the
www.oecd.org new Health Insurance Act in the Netherlands.
www.minvws.nl