2015-01-14
Nowotwory - zachorowania
Mężczyz
ni
Kobiety
1) płuco
1) sutek
Nowotwory
2) stercz
2) jelito grube
3) jelito grube
3) płuco
4) pęcherz moczowy
4) skóra
5) skóra
5) trzon macicy
Nowotwory - zgony Nowotwory  dobre rokowanie
Mężczyz
ni
Mężczyz
ni
Kobiety
Kobiety
1) jądro
1) płuco
1) tarczyca
1) płuco
2) tarczyca
2) chłoniak Hodgkina
2) jelito grube
2) pierś
3) chłoniak Hodgkina
3) trzon macicy
3) stercz
3) jelito grube
4) stercz
4) pierś
4) żołądek
4) jajnik 5) czerniak
5) czerniak
5) nieokreślone
5) nieokreślone
Nowotwory  złe rokowanie Rak przełyku
Mężczyz
ni
Częściej u mężczyzn
Kobiety
1) przełyk
6. i 7. dekada życia
1) pęcherzyk
2) wątroba
żółciowy
3) pęcherzyk żółciowy
2) wątroba
4) płuco
3) płuco
5) żołądek
4) żołądek
5) białaczka szpikowa
1
2015-01-14
Rak przełyku Rak przełyku
Rak płaskonabłonkowy Rak GRUCZOA
OWY Rak płaskonabłonkowy RAK gruczołowy
Rzadszy (?) Palenie tytoniu 5-6x
Częstszy (?) GERD
Spożywanie alkoholi
Otyłośd
Głownie w części dolnej (90%)
wysokoprocentowych
Najczęściej w części środkowej Zakażenie H. pylori
Nitrozaminy
M:K = 13:1
przełyku
Palenie tytoniu
Wysoka temperatura pokarmów
Zwężenia pooparzeniowe
Prawie zawsze na tle przełyku
Barretta
Zanikowe zapalenie błon śluzowych
M:K = 3:1
(niedobór Fe)
Jeśli występuje przełyk Barretta,
Achalazja 16 x
ryzyko powstania nowotworu
Tylosis
wynosi 5-10%
Rak przełyku Rak przełyku
Objawy: Badania
- dysfagia - Endoskopia (w przełyku Baretta co 3 lata)
- zmniejszenie masy ciała - RTG kontrastowe
- ból (odynofagia) - PET (dla M)
- regurgitacje - badanie kontrastowe
- chrypka, kaszel - TK (dla T i N 50%), EUS (dla T i N 80%), MRI
Rak przełyku Rak żołądka
Resekcja radyklana (T1b-T4a)
Najczęściej gruczolakorak (95%)
poprzedzona CRTH (płaskonabłonkowy) lub CTH (gruczołowy)
odtworzenie: żołądek, okrężnica, jelito cienkie Częściej u mężczyzn
Operacje paliatywne
- zapobieganie i leczenie powikłao
Zmniejszająca się liczba zachorowao
- poszerzenia (+ stent)
- niszczenie tkanki guza (udrażnianie  laser, metody iniekcyjne)
- inny dostęp do przewodu pokarmowego (gastrostomia, jejunostomia
Osoby z grup krwi A bardziej narażone
odżywcza)
Przerzuty głównie do węzłów chłonnych
2
2015-01-14
Rak żołądka Rak żołądka
Stany przedrakowe
Etiologia
Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej
Zakażenie H. pylori 5-6x
żołądka z metaplazją jelitową
Niski poziom higieny Dysplazja błony śluzowej żołądka
Niezłośliwy rozrost nabłonkowy (polipy
Nitrozaminy w pożywieniu
hiperplastyczne, z gruczołów trawieocowych,
Dieta ubogobiałkowa
gruczolakowe, głównie kosmkowe)
Stan po resekcji żołądka
Palenie tytoniu (?)
Choroba Menetriera (gastropatia przerostowa)
Wrzód trawienny
Rak żołądka Rak żołądka
Klasyfikacja Bormana (morfologiczna)
Wczesny  nie przekracza błony podśluzowej
I - egzofityczny
Zaawansowany  przekracza utkanie podśluzowe II - dobrze odgraniczone owrzodzenie
III - owrzodzenie słabo odgraniczone
IV- linitis plastica
Rak żołądka Rak żołądka
Klasyfikacja Laurena (histologiczna) Objawy
Bóle w nadbrzuszu
Typ jelitowy (epidemiczny, tworzy cewy gruczołowe, lepsze rokowanie)
Wczesne uczucie sytości
- z tow. zanikowym zapaleniem błony śluzowej
Zmniejszenie łaknienia
- na podłożu zmian przednowotworowych
Osłabienie
- warunki środowiskowe
Niestrawnośd
- obwodowo
Dysfagia
Wymioty
Typ rozlany (endemiczny, rozlany typ wzrostu)
Anemizacja
- w bliższej części żołądka
Spadek masy ciała
-bez wyraz
nych granic
Wyczuwalny guz
- grupa krwi A
Węzeł Virchowa
Wodobrzusze nowotworowe
3
2015-01-14
Rak żołądka Chłoniak żołądka
Leczenie
3-6% guzów żołądka
Gasterektomia z limfadenektomią D2
Częściej u mężczyzn
Marginesy
- linitis plastica - 10 cm
- rozlany (I, II) - 7 cm
Rozwój wiązany z zakażeniem H. pylori
- jelitowy - 5 cm
Paliatywne
Leczenie
- resekcje paliatywne
- zmiany zawansowane  operacyjne +
- zespolenie żołądkowo-jelitowe (omijające)
- gastrostomia/jejunostomia radioterapia
- protezowanie
- Eradykacja
Rak jelita cienkiego Rak jelita cienkiego
Czynniki ryzyka Histologicznie
- choroba Leśniowskiego-Crohna - rak gruczołowy (50%, dwusnatnica i jelito czcze)
- polipy sporadyczne - rakowiak (20-50%, jelito kręte)
- FAP - chłoniak
- zespół Lyncha - mięsaki
- zespół Peutz-Jeghersa - GIST
- celiaklia
- AIDS
- stan po cholecystektomii
- palenie tytoniu
- spożywanie alkoholu
Rak jelita cienkiego Nowotwory wątroby
Badania
Najczęstszy nowotwór wątroby stanowią
- endoskopia
przerzuty
- tomografia komputerowa
- okrężnicy i odbytnicy (najlepsze rokowanie
po leczeniu chirurgicznym przerzutów)
Leczenie
- operacyjne
- sutek
- tarczyca
- płuco
- czerniak
- trzustka
4
2015-01-14
Rak trzustki Rak trzustki
Najczęściej gruczolakorak przewodowy Czynniki ryzyka
Najczęściej w głowie i wyrostku haczykowatym (66%) Palenie tytoniu
Dieta bogatoenergetyczna
Bardzo złe rokowanie (5-letnie przeżycie po leczeniu
Otyłośd, brak ruchu
radykalnym zaledwie 5-10%).
Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
Przewlekłe zapalenie trzustki
Długotrwała cukrzyca insulinoniezależna
Obciążenie rodzinne
Rak trzustki Rak trzustki
Objawy
Diagnostyka
Żółtaczka mechaniczna
Spiralna TK  złoty standard
Bóle brzucha
Objawy wysokiej niedrożności przewodu
USG
pokarmowego
ECPW
Utrata masy ciała
Brak łaknienia PET, EUS
Cukrzyca
Objaw Courvoisiera (powiększony, niebolesny
pęcherzyk żółciowy z towarzyszącą żołtaczką)
Wyczuwalny palpacyjnie guz
Ca 19-9
Wodobrzusze
Rak trzustki Rak dróg żółciowych
Leczenie
Objawy: żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych,
Radykalne (próba u 20-30%)
hemobilia
Pankreatoduodenektomia (głowa)
Złe rokowanie (póz
no wykryty)
Resekcja obwodowa (trzon i ogon)
Paliatywne (80% pacjentów)
Leczenie radyklane: operacyjne
A
agodzące objawy (np. drenaż dróg
żółciowych)
Leczenie paliatywne: drenaż, protezowanie dróg
Zespolenia omijające
Neuroliza splotu trzewnego (łagodzi ból) żółciowych, zespolenia omijające
5
2015-01-14
Rak pęcherzyka żółciowego Nowotwory wątroby
Złe rokowanie (90% pacjentów umiera w ciągu roku od rozpoznania)
Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
Rozpoznanie przedoperacyjne u 10% chorych
-80-90% nowotworów pierwotnych
Objawy
- ból
Czynniki ryzyka czynniki etiologicznego
- kamica (w 90% rak współistnieje z kamicą)
zakażenie WZW B i C
- polipy (>10 mm)
- pęcehrzyk porcelanowy
substancje chemiczne (DA !)
- przetoka pęcherzykowo-jelitowa
- colitis ulcerosa
palenie tytoniu
marskośd
Leczenie
- wycięcie loży (miąższu wątroby)
hemochromatoza (300-krotnie)
- limfadenektomia więzadła wątrobowo-dwunastniczego
- wycięcie miejsc wprowadzenia troakarów.
Nowotwory wątroby Nowotwory wątroby
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) Diagnostyka
Przerzuty do - USG co 6 miesięcy
- płuc - AFP (tylko w przypadku wątpliwości)
- kości
- węzły chłonne
- otrzewna
Nowotwory wątroby Nowotwory wątroby - wtórne
Leczenie radykalne 20-krotnie częstsze niż pierwotne
- doszczętna resekcja guza (A i niektórzy z B)
- FLR/TLV =
20%(bez marskości)
40% (z marskością)
- przeszczep wątroby(kryteria mediolaoskie)
6
2015-01-14
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Ryzyko zachorowania 5-6% Lokalizacja
odbytnica 30  50 %
Drugi co do częstości rejestrowany nowotwór esica 15  20%
wstępnica 15%
Druga co do częstości przyczyna zgonów u poprzecznica 10 %
mężczyzn i trzecia u kobiet z powodu chorób
zstępnica 5%
nowotworowych
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Gruczolakorak Polipy hamartomatyczne
Tkanki prawidłowe, ale układ komórek
nieprawidłowy
Najczęściej na podłożu gruczolaka
uszypułowanego (96%)
Polipy hiperplastyczne
Najczęstsze (90%)
Guzy synchroniczne (ok. 4%)
Rzadka przyczyna gruczolaków
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Objawy polipów
Polipy gruczolakowe
Krwawienie, śluz w stolcu
Zmiana niezłośliwa -> dysplazaja -> rak
Niedokrwistośd
Parcie na stolec
Częstośd Ryzyko przemiany
złośliwej
Gruczolak 10% 40%
kosmkowy Leczenie
Gruczolak 15% 20%
Wycięcie (endoskopwe lub operacyjne)
cewkowo-
kosmkowy
Gruczolak cewkowy 75% 5%
Najważniejsze badanie histopatologiczne
7
2015-01-14
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Czynniki ryzyka
Jeśli stwierdzono rak w polipie, a jego wycięcie
Wiek >75 rż
Nadwaga, niska aktywnośd fizyczna
było niedoszczętne, należy zakwalifikowad
Rasa biała
Rodzinne występowanie raka (10-30%)
pacjenta do wycięcia odpowiedniego
Zespoły genetyczne (5%)
 Zespół Lyncha (HNPCC) (4%)
segmentu jelita
 Rodzinna polipowatośd gruczolakowa (FAP) (0,5% RJG)
 Zespół Gardenera
 Poronna rodzinna polipowatośd gruczolakowa (AFAP)
 Zespół Turcota (BTP)
Nieswoiste choroby zapalne jelit (ChC, WZJG)
Dieta bogatotłuszczowa, alkohol
Stan po radioterapii
Stan po ureterosigmoidostomii (500 x większe ryzyko RJG)
Zespół Lyncha  dziedziczny rak jelita grubego
Rodzinna polipowatośd gruczolakowa FAP
bez polipowatości HNPCC
Geny MMR
Gen APC
Częste raki synchroniczne i metachroniczne
Liczne (>100) polipy, często w lewej połowie
Nowotwory pozaokrężnicze: rak trzonu
okrężnicy
macicy, rak żołądka, rak dróg żółciowych
Nowotwory pozaokrężnicze
Od 20-25 r.ż. kolonoskopia co 1-3 lata przez całe
życie,
Ryzyko rozwoju raka 100%
USG przezpochwowe, gastroskopia, oznaczanie
Od 10-12 r.ż kolonoskopia co 6 m-cy
Ca-125  corocznie
Profilaktyczne wycięcie całego jelita grubego
U osób z wykrytym rakiem  całkowite wycięcie
jelita grubego
Rak jelita grugo
Rak jelita grubego
Rak kątnicy
Prawa częśd okrężnicy Lewa częśd okrężnicy
- ból w podbrzuszu prawym
Krwawienie utajone 76% Krwawienie utajone 76%
- guz nad prawym talerzem kości biodrowej
Niedokrwistośd 74% Krwawienie jawne 66%
Bóle brzucha 60% Bóle brzucha 57%
- niedokrwistośd
Utrata masy ciała 42% Zmiana rytmu wypróżnieo 60%
Zmiana rytmu wypróżnieo 37% Utrata masy ciała 35%
Wyczuwalny guz 32% Niedokrwistośd 25%
Brak łaknienia Wzdęcie brzucha
Wzdęcie brzucha Gorączka
Krwawienie jawne Wyczuwalny guz
Gorączka Brak łaknienia
Niedrożnośd 5% Niedrożnośd 7%
8
2015-01-14
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Diagnostyka
Rak esicy
Endoksopia (+ wycinki)
- wąskie stolce
Badanie na krew utajoną
- naprzemiennie biegunki i zaparcia
- obecnośd krwi w stolcu
TK, USG  zaawansowanie kliniczne
MRI, EUS  zaawanowanie miejscowe
RTG klatki piersiowej  przerzuty
CEA
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Badania przesiewowe
Zaawansowanie kliniczne
U osób po 50 r.ż
TNM
Badanie kału na krew utajonąco rok
Klasyfikacja Astlera-Collera
Sigmoidoskopia co 5 lat
Klasyfikacja Dukesa
Kolonoskopia co 10 lat
Wcześniejsze rozpoczęcie badao przesiewowych:
 Obciążenie rodzinne (40 r.ż)
 Zespoły genetyczne (FAP, HNPCC)
 Choroba Crohna, Colitis ulcerosa
Rak jelita grubego Rak jelita grubego
Leczenie
Guz środkowej części poprzecznicy
Prawa częśd okrężnicy
Wycięcie poprzecznicy
Hemikolektomia prawostronna z
zespoleniem jelitowo-poprzeczniczym
Lewa częśd okrężnicy i czasami esica
Hemikolektomia lewostronna z
wyłonieniem szcztucznego odbytu lub
zespoleniem
9
2015-01-14
Rak jelita grubego Rak odbytu
Leczenie radyklane
Najczęściej płaskonabłonkowy
Esica  wycięcie esicy
Starszy wiek
Częściej u kobiet
Odbytnica
 przednia resekcja odbytnicy
 brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy Leczenie
 radio-/chemioterapia neoadjuwantowa
radioterapia
 chemioterapia adjuwantowa
radioterapia z chemioterapią
Nowotwory podścieliskowe (GIST) Guzy neuroendokrynne
Wywodzą się z tkanki mezenchymalnej przewodu
Wywodzą się z komórek APUD (wychwytujących
pokarmowego
i metabolizujących prekursory amin
Mutacje genów KIT lub PDGRFą
biogennych)
Ekspresja antygenu CD117
Najczęstsza lokalizacja: żołądek (65%) Mają zdolnośd wydzielania hormonów
Objawy: krwawienie z przewodu pokarmowego,
Objawy zależą od wydzielanych hormonów
niedokrwistośd, wyczuwalny guz
W około 50% są nowotworami złośliwymi
Badanie endoskopowe, EUS, TK
Leczenie chirurgiczne + chemioterapia (Imatynib 
Leczenie operacyjne + chemioterapa, leczenie
inhibitor kinazy tyrozynowej)
objawowe
Guzy neuroendokrynne Guzy neuroendorkrynne
Insulinoma
Rakowiak żołądka
Triada Whipple a
< 1 cm  wycięcie miejscowe
(1)hipoglikemia, (2)występująca w trakcie
> 2 cm  radykalna resekcja żołądka+D2
głodzenia i (3)ustępująca po podaniu
węglowodanów
Rakowiak wyrostka robaczkowego
Gastrinoma
Zespół Zollingera-Ellisona < 1 cm, na koocu wyrostka  appendektomia
> 1 cm węzły chłonne  hemikolektomia
Serotoninoma (rakowiak)
prawostronna
Zaczerwienie skóry twarzy, uczucie gorąca, bóle
głowy, wodniste biegunki
10
2015-01-14
Rak piersi Rak piersi - leczenie
Czynniki ryzyka
Doszczętne odjęcie sutka
wiek > 50 lat
guz > 3-4 cm
rak drugiego sutka
podejrzane węzły pachowe
zmiany niezłośliwe
wieloogniskowy charakter
pierwsza miesiączka < 11 rż
podeszły wiek
pierwszy poród >35 rż
obciążenia rodzinne
mały sutek
menopauza > 50 rż
antykoncepcja hormonalna brak zgody na leczenie oszczędzające
HTŻ > 10 lat
obciążenia zmniejszające tolerancję radioterapii
Rak piersi - leczenie Rak piersi - mężczyz
ni
Operacje oszczędzająceodjęcie sutka 1% wszystkich raków piersi
guz < 3-4 cm
65 rok życia
niepodejrzane węzły pachowe
zmiana pojedyncza
Leczenie
młody wiek
operacje doszczętne (sposobem Halsteda)
przewidywany dobry efekt estetyczny
zgodna na radioterapię
Rokowanie gorsze niż u kobiet
11