2015-01-14
Ostre choroby jamy brzusznej
Zespół objawów brzusznych o gwałtownym i
szybkim przebiegu obejmujÄ…cy:
- ostry ból brzucha
Ostre choroby jamy brzusznej
- nudności i wymioty
- zatrzymanie gazów i stolca
- krwawienie do przewodu pokarmowego
Wymagający szybkiego postępowania
diagnostycznego i terapeutycznego, a często
pilnego leczenia operacyjnego.
Rodzaje bólu Ból
Ból trzewny Ból somatyczny Ból w zapaleniu otrzewnej Ból w niedrożności
Włókna typu C Włókna typu A Stały Charakter falowy (lecz przerwy
coraz krótsze)
SÅ‚abo umiejscowiony, rozlany Dobrze umiejscowiony Ograniczony/rozlany
Brak objawów otrzewnowych
Symetryczny W miejscu zmiany Objawy otrzewnowe
Stopniowo narasta Ciągły Bolesnośd podczas ruchów
Tępy, uporczywy Tępy lub ostry
Długotrwały
Nasila się w spoczynku Zależny od położenia
Rodzaje wymiotów Wymioty
Wymioty odruchowe Wymioty w niedrożności Niedrożność  wysoka Niedrożność niska
Treścią Treścią Obfite Początkowo brak
pokarmowÄ… jelitowÄ…
Wcześnie Póz
no
żołądkową kałowe
żółcią
1
2015-01-14
Diagnostyka różnicowa
80% przebiega z niedrożnością jelit
80% zapalenie otrzewnej (niedrożnośd Niedrożnośd porażenna (kolka wątrobowa i nerkowa)
porażenna) Choroby metaboliczne (mocznica, cukrzyca, porfiria)
20% niedrożnośd mechaniczna
Ostra rzekoma niedrożnośd jelita grubego (zespół
Ogilviego)
20% to krwawienia do przewodu pokarmowego
Maski brzuszne innych chorób (zawał mięśnia
sercowego)
Rozpoznanie  ostrej choroby jamy brzusznej i Zapadalnośd 280/100 tys./rok
kwalifikacja do leczenia na podstawie
wywiadu i objawów klinicznych
Badania dodatkowe służą jedynie
uprawdopodobnieniu rozpoznania
U pacjenta z niedrożnością  wysoką dochodzi Zaburzenia elektrolitowe
do szybszego rozwoju objawów uogólnionych
PoczÄ…tkowo
(hipowolemia).
- hiponateremia i hipokaliemia
- zasadowica metaboliczna
Czynnik septyczny (przenikanie bakterii przez
ścianę jelita)
Póz
niej
- hiperkaliemia
- kwasica metaboliczna
2
2015-01-14
Badania obrazowe
Badanie (poza badaniem  ogólnym )
RTG
Oglądanie (wzdęcie, przepukliny, blizny,
USG
stawianie siÄ™ jelit)
TK
Palpacja (bolesnośd, guzy, przy niedrożnośc
mechanicznej może byd bez bolesności)
Badania laboratoryjne
Osłuchiwanie (brak, wysokie tony, tony
Morfologia
metaliczne)
Biochemia
Per rectum(!)
Zapalenie otrzewnej Zapalenie otrzewnej
Pierwotne zapalenie otrzewnej
Pierwotne/wtórne/trzeciorzędowe
- następstwo zakażenia płynu gromadzącego
Chemiczne/bakteryjne
się w nadmiernej ilości w jamie otrzewnej
Ograniczone/rozlane
- bez uszkodzenia narządów jamistych
- drogÄ… krwiopochodnÄ… lub poprzez np.
cewnik dializacyjny
- zazwyczaj jeden szczep bakteryjny
- w marskości wątroby, niewydolności nerek
- objawy rozwijajÄ… siÄ™ powoli
Zapalenie otrzewnej Zapalenie otrzewnej
Wtórne zapalenie otrzewnej Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej
- wynika z przerwania ciągłości przewodu - przetrwałe zapalenie po leczeniu
pokarmowego lub zmian zapalnych narządu wcześniejszych
rodnego - mała zjadliwośd lecz wysoka lekoopornośd
- mieszana flora bakteryjna
3
2015-01-14
Zapalenie otrzewnej Zapalenie otrzewnej
Chemiczne zapalenie otrzewnej Bakteryjne zapalenie otrzewnej
- po dostaniu się do jamy otrzewnej - częstsze niż chemiczne
niezakażonej treści - flora mieszana (egzo- i endotoksyny)
- perforacja wrzodu dwunastnicy lub
żołądka
- obecnośd krwi w jamie otrzewnej
- żółd (?)
Zapalenie otrzewnej
Zapalenie otrzewnej
Ograniczone zapalenie otrzewnej
Mężczyz
ni Kobiety
-> operacja -> wyleczenie
1) Ostre zapalenie wyrostka 1) Ostre zapalenie wyrostka
-> rozlane zapalenie otrzewnej
robaczkowego robaczkowego
-> naciek zapalny sieci
2) Perforacja wrzodu 2) Zapalenie w obrębie
-> ropieo trawiennego narzÄ…du rodnego
3) Zapalenie trzustki i 3) Zapalenie trzustki i
pęcherzyka żółciowego pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej Obraz kliniczny
(ograniczonego) - ból stały w okolicy nadbrzusza/pępka -> ból
zlokalizowany w prawym dole biodrowym (u
Może wystąpid w każdym wieku (2., 3. i 4.
ciężarnych inaczej!)
dekada)
- nudności, zatrzymanie gazów i stolca
Mężczyz
ni nieco częściej niż kobiety
- podwyższona ciepłota ciała (nieznacznie)
E. coli, Bacteroides
- bolesnośd uciskowa/obrona mięśniowa
- objawy otrzewnowe
4
2015-01-14
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
M  migracja bólu
Inne rozpoznanie jeżeli
A  apetytu brak
- nudności lub gorączka wcześniej niż ból
N  nudności i wymioty
- gorączka powyżej 38,5 st. C
T  talerz biodrowy (²%napiÄ™cia mięśniowego)
R - objaw BlumbeRga
E  tEmperatura
L  Leukocytoza
S  odmłodzenie (shift)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Leczenie Naciek okołowyrostkowy
- operacyjne (otwarta, laparoskopowa) - przeoczone/przechodzone zapalenie
- antybiotykoterapia wyrostka
- niewielkie stałe dolegliwości
- tkliwy guz (miejscowo)
- kilkugodzinna obserwacja (w razie
- bez obrony mięśniowej/bez objawów
wątpliwości)
otrzewnowych
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ropieo okołowyrostkowy (10%) Leczenie nacieku okołowyrostkowego
- po 7-10 dniach od początku dolegliwości - leczenie zachowawcze
ponowne nasilenie dolegliwości + gorączka - jeśli jednak naciek nie ustępuje - >
- objawy podobne do nacieku kolonoskopia (podejrzenie guza jelita)
- ale wyższa temperatura ciała
Leczenie ropnia okołowyrostkowego
- drenaż (przezskórny, operacyjny)
- odroczona appendektomia (za 6-8 tyg.)
5
2015-01-14
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Przedziurawienie wrzodu trawiennego
Zapadalnośd 22/100 tys./rok
Powikłania
- zakażenie miejsca operowanego
- ropieo wewnątrzbrzuszny 10x częściej perforacji ulega wrzód dwunastnicy niż
żołądka
- niedrożnośd mechaniczna
35-65% opuszka
- przetoka kałowa
25-45% odz
wiernik i okolica przedodz
wiernikowa
- powikłania ogóle
5-25% wrzody żołądka
Śmiertelnośd: 10% operowanych (ale nawet do 40%)
Przedziurawienie wrzodu trawiennego
Przedziurawienie wrzodu trawiennego
PoczÄ…tkowo chemiczne zapalenie otrzewnej ->
Wrzód dwunastnicy Wrzód żołądka
następnie zapalenie bakteryjne
Mężczyz
ni (45 lat) >> kobiety Mężczyz
ni (55 lat) = kobiety
(55 lat) (55 lat)
Może dojśd do oklejenia miejsca perforacji przez
sied większą i otaczające narządy - >
ograniczenie zapalenia
Przedziurawienie wrzodu trawiennego Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy
Leczenie
Objawy
Operacyjne
- nagły, silny, stały ból
- zeszycie
- rozległa, żywa bolesnośd całej jamy brzusznej
- plastyka płatem sieci większej
- brak stłumienia wątrobowego
- brak perystaltyki (zatrzymanie gazów)
Jeśli przedziurawienie w okolicy odz
wiernika ->
podłużne wycięcie i poprzeczne zeszycie (brak
W RTG obecnośd gazu pod kopułami przepony zwężenia)  plastyka Heinekego-Mikulicza
(+ wagotomia pniowa)
6
2015-01-14
Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy Przedziurawienie wrzodu żołądka
Leczenie zachowawcze (metoda Taylora) Częściej u starszych pacjentów z licznymi
- przy braku zgody na leczenie operacyjne(!) obciążeniami
Wcześniej powikłania septyczne (mniejsza
Zgłębnik nosowo-jelitowy kwaśnośd soku)
IPP dożylnie
Wyrównywanie zaburzeo wodno- Najwłaściwszy zabieg doraz
ny (obwodowa
elektrolitowych resekcja żołądka), ale& .
Przedziurawienie wrzodu żołądka Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
& często wykonuje się jedynie proste zeszycie ze Zazwyczaj jako powikłanie kamicy żółciowej
względu na ciężki stan chorego.
Częstsze u kobiet
Należy jednak wówczas wyciąd brzegi
Rzadko perforacja ściany i rozlane zapalenie
owrzodzenia i posład na badanie
otrzewnej (1%)
histopatologiczne (podejrzenie raka)
UWAGA! Inaczej w wodniaku i ropniaku
Śmiertelnośd 20%
pęcherzyka
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostry, stały ból promieniujący do prawej łopatki Podwyższona ciepłota ciała
Nudności, wymioty Leukocytoza
Zatrzymanie gazów i stolca
Żywa bolesnośd i objaw Blumberga
Ważne aby wykonad USG jamy brzusznej (!!)
7
2015-01-14
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie trzustki
Leczenie = operacyjne
Kiedy?
Jak najszybciej, ale nie w nocy (?)
Odroczone, po ustÄ…pieniu nacieku zapalnego
(Å‚atwiejsza operacja)
Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie trzustki
Etiologia
Ostre zapalenie trzustki (OZT) zwykle siÄ™
kamica żółciowa (40-70%)
rozpoznaje, gdy są spełnione co najmniej 2
alkohol (25-35%)
spośród następujących 3 kryteriów:
ECPW
1) ból brzucha typowy dla OZT
niektóre leki (np. sulfonamidy)
2) aktywnośd amylazy i/lub lipazy w surowicy
uraz
przekraczająca górną granicę normy ponad 3-
hipertryglicerydemia/hiperkaliemia
infekcje krotnie
nowotwór (podejrzewad u chorych po 40 rż)
3) typowe wyniki badao obrazowych brzucha.
Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie trzustki
Objawy sugerujące ciężki przebieg
Klasyfikacja postaci OZT
1) wiek >55 lat
2) otyłośd (BMI >30 kg/m2)
3) zaburzenia świadomości
4) choroby współistniejące
" łagodna  bez powikłao miejscowych i ogólnoustrojowych
5) zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) :
a) tętno >90/min
" umiarkowana  powikłania miejscowe i/lub przemijająca (do
b) częstotliwośd oddechów >20/min lub PaCO2< 32 mm Hg
c) temperatura >38°C lub <36°C
48 h) niewydolnośd narządowa
d) liczba leukocytów >12 000/µl lub <4000/µl, lub >10% niedojrzaÅ‚ych postaci
neutrofilów (pałeczek)
" ciężka  przetrwała (>48 h) niewydolnośd narządowa.
6) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badao laboratoryjnych:
a) BUN >20 mg/dl (stężenie mocznika 42,86 mg/dl *7,14 mmol/l+) lub wzrost BUN
b) hematokryt >44% lub wzrost hematokrytu
c) zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy
7) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badao obrazowych:
a) wysięki w jamach opłucnej
b) nacieki w płucach
c) liczne lub duże pozatrzustkowe zbiorniki płynu.
8
2015-01-14
Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie trzustki - dotychczas
Diagnostyka Leczenie chirurgiczne bardzo rzadko
biochemiczna (amylaza, lipaza)
Jedynie u pacjentów w ciężkim stanie z
objawami rozlanego zapalenia otrzewnej
USG (obrzęk, zbiorniki płynowe)
TK z kontrastem  złoty standard
Pacjenci z zakażoną martwicą
RTG (pętla wartownicza)
ECPW
Ostre zapalenie trzustki - obecnie Ostre zapalenie trzustki
Powikłania miejscowe
A
agodna postad OZT z kamicą pęcherzyka 
wysięk otrzewnowy
wczesna cholecystektomia ostra torbiel rzekoma
martwica trzustki
Nawet duże torbiele, martwica nie są
ropieo trzustki
ropowica przestrzeni zaotrzewnowej
wskazaniem do interwencji chirurgicznej
Stabilni chorzy z zakażoną martwicą  odczekad
Powikłania ogólnoustrojowe
wstrzÄ…s septyczny
do 4 tygodni przed drenażem
ostra niewydolnośd nerek
niewydolnośd krążeniowa i oddechowa
zaburzenia psychiczne
krwawienie do przewodu pokarmowego
Zapalenie uchyłków jelita grubego
Ostre zapalenie trzustki
Leczenie w pierwszej fazie
Ból w lewym podbrzuszu
zwalczanie wstrzÄ…su i zaburzeo wodno-elektrolitowych
zapobieganie zakażeniu (rutynowa profilaktyka p/wskazana)
Podwyższona ciepłota ciała
żywienie dojelitowe
odsysanie treści żołądkowej (+ leki zmniejszające wydzielanie) Bolesnośd uciskowa
Guz w lewym podbrzuszu
ECPW u pacjentów z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych
lub utrzymująca się niedrożnośd dróg żółciowych
USG, TK, RTG, MRI
(w ostrej fazie bez kolonoskopii)
9
2015-01-14
Zapalenie uchyłków jelita grubego Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja
Leczenie zachowawcze Powikłaniem przedziurawienia uchyłku jest
- antybiotykoterapia szerokowidmowa proces ropny (klasyfikacja Hincheya)
(dożylnie następnie doustnie)
- dieta I ropieo okołojelitowy
II ropieo w miednicy mniejszej
2-3 tygodnie po ustąpieniu ostrych objawów III rozlane zapalenie otrzewnej
kolonoskopia (celem wykluczenia
IV rozlane kałowe zapalenie otrzewnej
nowotworu), nie wcześniej
Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja Zapalenie uchyłku Meckla
2% populacji
Leczenie
2 x częściej u mężczyzn
Operacyjna ewakuacja ropnia, toaleta jamy
2 cale długości
otrzewnej i wycięcie fragmentu jelita z
2 stopy przed zastawką krętniczo-kątniczą
uchyłkami oraz operacja sposobem
Objawy najczęściej do 2 roku życia
Hartmanna
(niedrożnośd 30%, krwawienie 25%, uwięznięcie,
zapalenie)
Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Odcinkowa martwica jelita
Porażenna
Przyczyny Bez zapalenia otrzewnej
uwięznięcie - odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa,
skręt krezki jelita (uciśnięcie naczyo) neurogenna)
niedrożnośd mechaniczna (rozdęcie jelita i - metaboliczne (niewyrównana cukrzyca,
ucisk naczyo włosowatych) mocznica, ostra porfiria)
ucisk przez ciało obce (kamieo żółciowy) - zespół Ogilviego
radioterapia
niedokrwienie (zator tętniczy, zakrzep żylny)
10
2015-01-14
Niedrożnośd przewodu pokarmowego Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Mechaniczna Mechaniczna
Przyczyny
Trzy podstawowe mechanizmy
- zadzierzgnięcie
- zatkanie światła Jelito cienkie 80%
uwięznięcie przepukliny 50%
- wgłobienie
niedrożnośd zrostowa (skręt) 25%
wielopoziomowa zrostowa 5%
kamieo żółciowy 2%
Jelito grube 20%
Guz okrężnicy lub odbytnicy 15%
Niedrożnośd przewodu pokarmowego Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Mechaniczna Mechaniczna
Wywiad Badanie
Ból brzucha  falowy, trzewny, póz
niej stały,
somatyczny
OglÄ…danie: przepukliny (pachwinowe !!), blizny,
Wymioty
stawianie się pętli jelitowych
Zatrzymanie gazów i stolca
Palpacyjnie: wzdęcie
Osłuchiwanie: wysokie, metaliczne tony, cisza
Niedrożnośd przewodu pokarmowego Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Mechaniczna Mechaniczna
Diagnostyka Leczenie
RTG jamy brzusznej (poziomy gazowo- Operacyjne:
płynowe) odbarczenie przepukliny
TK jamy brzusznej (poszukiwanie guza) uwolnienie zrostów
Endoskopia/wlew kontrastowy operacje resekcyjne (nie zawsze konieczne
USG (mniej przydatne) wyłonienie sztucznego odbytu)
zespolenie omijajÄ…ce
plastyka zwężeo
11
2015-01-14
Niedrożnośd przewodu pokarmowego Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Mechaniczna  Jelito grube Mechaniczna  Jelito grube
Pierwszy objaw guza u 8-30% chorych na raka Można podjąd próbę endoskopowego
jelita grubego udrożnienia (laser, plazma argonowa, stenty) i
odroczenia zabiegu definitywnego
Guzy lewej połowy okrężnicy (zagięcie
śledzionowe, zstępnica, esica) szybciej
dochodzi do niedrożności
Operacja w trybie doraz
nym (po przygotowaniu)
Diagnostyka przedoperacyjna  np.
kolonoskopia, wlew kontrastowy
Niedrożnośd przewodu pokarmowego
Mechaniczna  Jelito grube
Leczenie
Guz prawej połowy okrężnicy
Hemikolektomia prawostronna
Zespolenie omijajÄ…ce
Guz lewej połowy okrężnicy
Operacja sposbem Hartmana
Hemikolektomia lewostronna z
jednoczasowym odtworzeniem ciągłości pp
12