OBRA ENIA NARZ DÓW
JAMY BRZUSZNEJ
Temat opracowa :
dr med. S awomir Jab ski
OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ
Obra enia brzucha stanowi wg. statystyk oko o 3-6%
wszystkich obra cia a.
one obarczone wysok miertelno ci dochodz do oko o 30%.
Najgro niejszymi nast pstwami urazów brzucha jest krwotok
wewn trzny z uszkodzonych narz dów oraz naczy , a w nast pnej
kolejno ci zapalenie otrzewnej spowodowane uszkodzeniem ciany
przewodu pokarmowego.
OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ
W urazach brzucha cz ciej ni w innych przypadkach dochodzi
do uszkodze narz dów wewn trznych.
Nale y je podejrzewa u ka dego chorego po ci kim wypadku
komunikacyjnym oraz upadkach z wysoko ci, mimo s abo wyra onych
objawów klinicznych.
Ka dy chory z urazem jamy brzusznej musi zosta
przetransportowany do szpitala celem przeprowadzenia
diagnostyki.
W 75% dominuj cym skutkiem urazu jest krwotok do wolnej
jamy otrzewnej na skutek uszkodzenia narz dów mi szowych
(w troba, ledziona, nerka, krezka jelita).
W pozosta ych 25% dochodzi do zaka enia i zapalenia otrzewnej
na skutek przerwania ci ci przewodu pokarmowego.
PODZIA OBRA BRZUCHA
Ze wzgl du na rodzaj urazu:
obra enia zamkni te, tzw. t pe ( blunt abdominal trauma)
obra enia przenikaj ce (penetrating abdominal trauma)
obra enia jatrogenne
Ze wzgl du na liczb uszkodzonych narz dów :
obra enia izolowane ( isolated abdominal trauma)
obra enia mnogie (multiple abdominal trauma)
Ze wzgl du na rodzaj uszkodzonego narz du:
obra enia narz dów mi szowych ( parenchymatosus
organs injuries) - w troby, ledziony, trzustki
obra enia jelit, dka i dwunastnicy (intestines, stomach,
duodenum injuries) - tzw. narz dy rurowe
obra enia krezki jelitowej (mesentery injuries)
obra enia przepony (diaphragmatic injuries)
LOKALIZACJA OBRA CIA A
41%
6,3%
12,3%
23,6%
5,7%
7,4%
33,8%
OBRA ENIA JAMY BRZUSZNEJ
Ci kie obra enia narz dów jamy brzusznej nale y podejrzewa
w przypadkach :
potr cenia lub przejechania osoby pieszej przez samochód
upadku z wysoko ci
wypadków komunikacyjnych, w których ofiara zosta a wyrzucona
z pojazdu w momencie kolizji
spadku cisnienia krwi u ofiary na miejscu wypadku lub w czasie
transportu do szpitala, wystapienia wstrz su pourazowego
wspó istniej cych ran przenikaj cych klatk piersiow
ofiar brutalnego pobicia, zbiorowego gwa tu
u chorych z ranami przenikaj cymi brzucha ( rany k ute, postrza owe)
u wszystkich chorych z mnogimi obra eniami cia a
ród ofiar wypadków - nieprzytomnych lub znalezionych w stanach
ci kiego upojenia alkoholowego
POST POWANIE W OBRA ENIACH BRZUCHA
Post powanie w obra eniach wewn trzbrzusznych wi e si zwykle
z trzema problemami:
1. Ocen ci ko ci obra
2. Okre leniem sposobu nale ytej resuscytacji ( np. czy pilnie operowa
chorego w celu opanowania krwawienia)
3. Zaplanowaniem optymalnych bada diagnostycznych
Wszystkie ofiary urazów brzucha powinny by zbadane przez
do wiadczonego chirurga . Pe ne badanie przedmiotowe przeprowadza
si jednoczesnie z przywracaniem w ciwego utlenowania i obj to ci krwi.
Najbardziej miarodajne objawy przemawiaj ce za obra eniami
wewn trzbrzusznymi to:
- obrona mi niowa
- wzd cie brzucha
- brak s yszalnej perystaltyki
UWAGA: inna symptomologia objawów przy towarzysz cych obra eniach OUN,
intoksykacji lekami lub alkoholem.
POST POWANIE DORA NE W OBRA ENIACH
Obowi zuj podstawowe zasady udzielania pomocy dora nej stosowane w ratownictwie
medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada z otej godziny (golden hour),
koncepcja opanowania obra (damage-control concept).
Dro no dróg Skuteczna W ciwa perfuzja
oddechowych wentylacja tkanek
zatrzymanie krwotoku
kontrola dro no ci
tlenoterapia
zewn trznego
dróg oddechowych
oddech wspomagany
leki krwiozast pcze
odpowiednie u enie
(worek Ambu)
masa po redni serca
intubacja
wentylacja mechaniczna
defibrylacja elektryczna
konikotomia
walka z bólem
BEZPIECZNY TRANSPORT
ogrzanie rannego
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Pierwsze kroki na miejscu wypadku :
badanie t tna i cisnienia krwi
za enie wk ucia do ylnego i cewnika do p cherza moczowego
intubacja i tlenoterapia
rodki przeciwbólowe (fentanyl, morfina, dolargan)
rozpocz cie podawania p ynów - krystaloidy
przy objawach hipowolemii - rodki krwiozast pcze i szybki transport
do szpitala
rany pow ok brzusznych pokry ja owym opatrunkiem
w wypadni ciu trzew - pokry je hustami nas czonymi sol fizjologiczn
a nastepnie suchymi- trzew nie odprowadza do j.otrzewnej
usun ostre lub t pe przedmioty tkwi ce w ranie przed rozpocz ciem
transportu - je li jest to atwo wykonalne na miejscu wypadku
SCOOP and RUN - zabieraj poszkodowanego z miejsca wypadku
i jak najszybciej dostarcz go do szpitala
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ :
aktywna walka ze wstrz sem pourazowym
wywiad z chorym (rodzaj wypadku, si a urazu, stan wiadomo ci, przebyte choroby)
badanie przedmiotowe
- ogl danie
- badanie palpacyjne (wzd cie brzucha, obrona mi niowa,
deskowate napi cie pow ok brzusznych)
- per rectum
- badanie ginekologiczne w razie wskaza
- opukiwanie (wolne powietrze - odg os b benkowy oraz
brak st umienia w trobowego, cechy obecno ci wolnego p ynu)
- os uchiwanie (os abienie lub brak perystaltyki)
monitorowanie ci nienia t tniczego krwi i cz sto ci t tna
ocena diurezy ( prawid owa powy ej 50 ml / 1 h.)
Zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i diagnostyka niemog powodowa
opó nienia dzia resuscytacyjnych.
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ :
BADANIA LABORATORYJNE: grupa krwi, morfologia ( w pierwszych 2-3 h krwawienia
cz sto warto ci prawid owe, wzrost leukocytozy > 1000/mm3 ), wska niki
krzepni cia krwi, st enie amylazy (wzrost w uszkodzeniu niektórych
narz dów j.brzusznej, oznaczenia st enia alkoholu we krwi, badanie
ogólne moczu (krwinkomocz), gazometria krwi -dla monitorowania
skuteczno ci dzia resuscytacyjnych)
BADANIA OBRAZOWE :
konwencjonalne badania radiologiczne
- RTG jamy brzusznej przegl dowe na stoj co (obecno powietrza
pod kopu ami przepony, wysokie ustawienie przepony w razie obecno ci
ynu w otrzewnej lub wzd cia jelit, cia a obce, obecno trzew w klatce
piersiowej przy rozerwaniu przepony)
- RTG przegl dowe brzucha na le co - ocena przebiegu m.iliopsoas
i rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego
- RTG poziomym promieniem w projekcji bocznej ( obecno wolnego gazu
w jamie otrzewnej
RTG górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ze rodkiem kontrastowym
(uszkodzenia ciany przewodu pokarmowego, zw enia, niedro no ci jelit)
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POST POWANIE NA IZBIE PRZYJ :
BADANIA OBRAZOWE c.d:
ultrasonografia (diagnostyka krwawie do otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,
i innych zbiorników p ynowych),
tomografia komputerowa - bardzo skuteczna diagnostyka wi kszo ci obra
wewn trznych, u chorych wyrównanych hemodynamicznie
planowanych do leczenia zachowawczego lub operacyjnego
angiografia - urazy du ych naczy jamy brzusznej
BADANIA ENDOSKOPOWE :
ezofagoskopia
gastroduodenoskopia
rektoskopia
sigmoidoscopia
colonoscopia
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POST POWANIE DIAGNOSTYCZNE :
BADANIA INWAZYJNE:
diagnostyczna punkcja i p ukanie jamy otrzewnej (jest metod z wyboru w wykrywaniu
krwawie i uszkodzenia narz dów u chorych bez zaburze hemodynamicznych
szczególnie u osób nieprzytomnych w wyniku urazów OUN, zatru oraz u chorych
poddanych dzia aniu znieczulenia)
Technika badania:
Wprowadzenie cewnika do j. otrzewnej przez niewielkie naci cie w linii rodkowej poni ej
pka) - obecno krwi, tre ci jelitowej (wynik pozytywny).
Przy w tpliwo ciach przetoczy przez cewnik do j.otrzewnej 1000 cm3 ynu Ringera,
nastepnie grawitacyjny drena wsteczny p ynu z badaniem biochemicznym.
Wynik pozytywny:
- tre krwista
- powy ej 100.000 erytrocytów / 1 ml
- powy ej 500 leukocytów / 1 ml
- obecno tre ci ciowej, ka owej
- stwierdzono obecno bakterii w p ynie
laparoskopia diagnostyczna
laparotomia diagnostyczno-lecznicza
SKALE OBRA
SKALE OBRA
SKALE OBRA
RANA POW OK BRZUSZNYCH
Zaopatrzenie rany pow ok brzusznych powinno odby si w warunkach sali operacyjnej.
U chorych stabilnych - polega ono na opanowaniu krwawienia z pow ok i mi ni
oraz dok adnej rewizji rany z ocen czy dr y ona do jamy otrzewnej.
Ran po oczyszczeniu i kontroli zamyka si warstwowo z ewentualnym pozostawieniem
drenu .
Aktualnie nie uwa a si ju , e w przypadku penetracji rany do jamy otrzewnej
istniej bezwzgl dne wskazania do laparotomii. Je li wyj ciowo nie stwierdza si
objawów otrzewnowych, stan chorego jest stabilny post powanie polega na obserwacji
i powtarzanych badaniach USG.
Alternatyw jest laparoskopia - pozwalaj ca na diagnostyk a tak e na zaopatrzenie
drobnych obra . Pozwala to na unikni cie zb dnej laparotomii, której cz sto
ocenia si na oko o 25%.
U chorych z objawami hipowolemii zabieg operacyjny nale y wykona w trybie
natychmiastowym. Wykonuj c laparotomi nale y zapewni sobie szeroki dost p operacyjny
umo liwiaj cy szybk ocen i zaopatrzenie obra (najcz ciej z ci cia rodkowego górnego,
które w razie potrzeby przed amy).
dem jest dost p do jamy otrzewnej przez ran urazow .
OBRA ENIA W TROBY
Stwierdzane u ok. 30% chorych operowanych z powodu urazów brzucha.
Oko o 50% z nich stanowi obra enia izolowane, w pozosta ych przypadkach
towarzysz im obra enia innych narz dów (przepona).
Wg. statystyk ok. 15% obra w troby powstaje w wyniku urazów t pych,
za ok. 85% w wyniku urazów przenikaj cych.
Rokowanie w przypadku ran przenikaj cych w troby (szczególnie k utych)
jest lepsze ni po urazach t pych.
DIAGNOSTYKA:
ocena kliniczna - rana przenikaj ca, z amania eber lub krwiak w rzucie uku
ebrowego, wzd cie, tkliwo c brzucha, wstrz s pourazowy
ultrasonografia - polecane we wst pnej ocenie obra w troby, czu e w rozpoznaniu
krwiaka w jamie otrzewnej
tomografia komputerowa -du a czu badania, niewykonywane u chorych niestabilnych
angiografia - pozwala okre li miejsce krwawienia, wykry t tniaki rzekome i przetoki
tniczo- ylne. Wykorzystywane do embolizacji krwawi cego naczynia
diagnostyczne p ukanie jamy otrzewnej - umo liwia trafne rozpoznanie obra
wewn trzbrzusznych w 98% (brak specyficzno ci dla w troby).
laparoskopia diagnostyczna - w przypadku urazów t pych wnosi wi cej ni p ukanie
jamy otrzewnej, mo na rozpozna uszkodzenia przepony
KLASYFIKACJA OBRA W TROBY
wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA
POST POWANIE W OBRA ENIACH W TROBY
LECZENIE ZACHOWAWCZE: metoda mo liwa do zastosowania u cze ci chorych, stabilnych
hemodynamicznie z niezbyt rozleg ymi urazami w troby oraz po wykluczeniu innych obra
wewn trzbrzusznych .
Wymaga seryjnych, powtarzanych bada tomograficznych i oznaczania morfologii krwi.
Chory obserwowany na OIT. W razie konieczno ci operacja w trybie nag ym.
LECZENIE OPERACYJNE: dost p operacyjny : z ci cia poprzecznego wzd uków ebrowych,
w przypadku podejrzenia wspó istnienia innych obra brzucha laparotomia z ci cia po rodkowego
+ ewentualne ci cie poprzeczne przez m.prosty brzucha prawy.
niewielkie brze ne uszkodzenia w troby: zastosowanie koagulacji no em elektrycznym, argonowym
+ g bki hemostatyczne, fibrynowe kleje biologiczne, drena jamy otrzewnej
ebsze rozdarcia w troby: zaopatrzenie za pomoc szwów materacowych + tamponowanie mi szu
ytkami fibrynowymi (Ethicon, Biethium), g bkami hemostatycznymi lub sieci .G bokie centralne
uszkodzenia mi szu nie powinnny by zszywane. Drena j.otrzewnej.
rozleg e, krwawi ce uszkodzenia w troby: tamponowanie przestrzeni oko ow trobowej po przeci ciu
prawego wi zad a wie cowego (ok. 6-12 hust). B dem jest tamponowanie ródmi szowe (krwawienie
podczas usuwania hust). Po ok. 48 h wykonuje si nast pn laparotomi celem usuni cia hust
i zaoptrzenia uszkodze (tamponada sieci , g bkami). Wybiórcze resekcje p ata w troby.
hamowanie intensywnego krwawienia: manewr Pringle a (uci ni cie r czne lub za pomoc mi kkiego
klemu wi zad a w trobowo-dwunastniczego - max. 40-60 min.). Zaopatrzenie uszkodzonych naczy
(szew naczyniowy, podwi zanie ga z. t.w trob) i dróg ciowych. Wybiórcze resekcje p ata w troby
uszkodzenie pozaw trobowych: zespolenie y g ównej dolnej z prawym przedsionkiem
miertelno ponad 80%).
uszkodzenia wn ki: rekonstrukcja dróg ciowych na T-drenie, zespolenia w trobowo-jelitowe Roux-Y
OBRA ENIA TRZUSTKI
W zwi zku z po eniem anatomicznym trzustki s to
rzadko obra enia izolowane, postrza om towarzysz zwykle obra enia
skojarzone wa nych yciowo struktur otaczaj cych ten narz d:
aorta brzuszna, t tnica krezkowa górna - (4,5 % )
a g ówna dolna, y krezkowe górne,
y uk adu wrotnego - (5,5 %)
troba - (19,3%)
dek - (16% )
dwunastnica - ( 8 % )
okr nica - ( 8% )
jelito cienkie - (6,5 % )
prawe naczynia nerkowe - ( 1,3 % )
ledziona - (11% )
drogi ciowe - ( 2 % )
OBRA ENIA TRZUSTKI
Cz sto obra trzustki w praktyce cywilnej oceniana jest na oko o 3,8 %
ród wszystkich chorych, którzy doznali urazów brzucha.
W ostatnich konfliktach wojennych obra enia postrza owe trzustki
stanowi y od 0,18% do 2,3% wszystkich obra postrza owych.
W wyniku dzia ania urazu spowodowanego broni paln mi sz trzustki
ulega uszkodzeniu przez przechodz cy przez niego pocisk oraz
rozpraszaj si energi kinetyczn (czasowa jama pulsuj ca)
co pog bia uszkodzenia.
Rozwijaj cy si w wyniku urazu intensywny krwotok, wyciek ci, wspó istniej ce
obra enia innych narz dów mog odwróci uwag chirurga od rozpoznania
uszkodzenia trzustki i doprowadzi do tragicznego w skutkach opó nienia
we wdro eniu w ciwego post powania chirurgicznego.
OBRA ENIA TRZUSTKI
Rodzaje operacji chorych z obra eniami trzustki lub z onymi obra eniami
trzustki i dwunastnicy
Drena
Proste zszycie trzustki
one zszycie trzustki
Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczy krezkowych górnych)
Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczy krezkowych górnych) z zachowaniem
ledziony
Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmuj ca mi sz zlokalizowany na prawo od
naczy krezkowych górnych)
Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmuj ca mi sz zlokalizowany na prawo od
naczy krezkowych górnych) z zespoleniem trzustkowo-jelitowym
Zabiegi z wytworzeniem lepo zako czonego kikuta dwunastnicy: wagotomia z antrektomi ,
zespolenie dkowo-jelitowe, zszycie dwunastnicy, drena drenem Kehra, drena
zewn trzny
Wy czenie od wiernika
Pankreatoduodenektomia (operacja Whipple a)
OBRA ENIA LEDZIONY
W zwi zku z udowodnion wa rol jak odgrywa ledziona w immunologicznych mechanizmach
obronnych organizmu ( spadek poz. IgM i opsonin, obni enie reakcji na obcy antygen)
aktualnie obowi zuje zasada oszcz dzania ledziony i unikania splenectomii.
Potwierdzono równie , e ledziona ma zdolno do regeneracji je li nie zostanie usuni ta w ca ci.
Zagro enia po splenectomii: - piorunuj ce zaka enie posplenectomijne (overwhelming postsplenectomy
infection - OPSI)
- wzrost wczesnych i pó nych powik septycznych (zaka enia i zgony)
Uszkodzenia ledziony nale y podejrzewa w wi kszo ci t pych i przenikaj cych obra
w zakresie górnego lewego kwadrantu jamy brzusznej i dolnej cz ci klatki piersiowej
po stronie lewej.
Wi kszo obra sledziony wi e si z bardzo intensywnym krwawieniem do jamy otrzewnej
prowadz cym do wstrz su hemodynamicznego.
DIAGNOSTYKA W OBRA ENIACH LEDZIONY
Szczególnie trudne jest rozpoznanie uszkodzenia ledziony po zadzia aniu urazu t pego.
METODY :
badanie kliniczne: umozliwia rozpoznanie w ok. 65%.
Objawy: tkliwo w lewym pod ebrzu (nie zawsze), bóle lewego barku
(tzw. objaw Kehra), cechy wstrz su hemodynamicznego
(spadek RR, wzrost cz st. t tna, blado , zimny pot)
badania laboratoryjne: spadek warto ci morfologii krwi obwodowej
badania radiologiczne: RTG klatki piersiowej (z amanie dolnych eber, uniesienie lewej kopu y
przepony, wysi k w lewej jamie op ucnej)
RTG jamy brzusznej - ma o istotne
tomografia komputerowa: pozwala na wykrycie z du dok adno ci uszkodze ledziony
( CT ze rodkiem cieniuj cym). Badanie rozstrzygaj ce o wskazaniach
do operacji.
ultrasonografia: du a dok adno w wykrywaniu wolnego p ynu w jamie otrzewnej i uszkodzeniach
ledziony (ograniczenia: opatrunki, zagazowanie jelit, ebra )
scyntygrafia : rzadko stosowana
angiografia : ograniczona przydatno (metoda inwazyjna, droga i czasoch onna)
KLASYFIKACJA OBRA LEDZIONY
POST POWANIE W OBRA ENIACH LEDZIONY
LECZENIE ZACHOWAWCZE:
Metoda stosowana przede wszystkim u dzieci (dobre w ciwo ci hemostatyczne torebki ledziony).
Warunek: izolowane obra enie ledziony, przebyty uraz t py, dobry stan ogólny, powtarzane
badania tomograficzne brzucha (1, 3 i 7 doba po urazie), przetoczenia masy erytrocytarnej (warto
hematokrytu utrzymywana powy ej 20%). Zespó chirurgiczny w pogotowiu do operacji w trybie nag ym.
LECZENIE OPERACYJNE :
ciwy dost p operacyjny: ci cie po rodkowe górne, dla w ciwej oceny uszkodze konieczne
jest ca kowite uruchomienie ledziony (przeci cie wi zade ledziony
oraz podwi zanie i przeci cie naczy adkowych krótkich).
Niew ciwe uruchomienie ledziony mo e doprowadzi do jej
dodatkowych uszkodze ).
Po ocenie uszkodze ledziony i stanu ogólnego decyzja o zabiegu:
szycie ledziony: (tzw. splenoraphia- je li tylko jest to mo liwe). Szerokie szwy hemostatyczne na torebk
óknist i mi sz ledziony mocuj ce jednocze nie materia y hemostatyczne (g bki,
kleje fibrynowe, sie ). Koagulacja no em argonowym.
paski i siatki z materia ów wch anialnych: w uszkodzeniach III i IV stopnia - opasanie ledziony
materia ami wch anialnymi po podaniu do miejsca uszkodzenia klejów fibrynowych.
splenectomia : u chorych we wstrz sie, z rozleg ym i g bokim uszkdzeniem mi szu ledziony oraz
ga zi t tnicy lub y ledzionowej
implantacja fragmnetów sledziony w sie : wskazana po splenectomii, zalecane podawanie
poliwalentnych szczepionek p-bakteryjnych w okresie pooperacyjnym.
embolizacja: stosowana bardzo rzadko
OBRA ENIA DKA
adek jest narz dem po onym w znacznej swojej cze ci w okolicy podprzeponowej
w zwi zku z czym jest nara ony na urazy przenikaj ce klatk piersiow i przepon ,
rzadziej dochodzi do p kni cia adka w wyniku dzia ania urazów t pych.
W zwi zku z silnym ukrwieniem rany adka goj si stosunkowo dobrze.
Flora bakteryjna dka zale y od kwa no ci soku adkowego. Najmniej bakterii
znajduje si przy PH poni ej 4. Po posi kach na skutek neutralizacji soku adkowego
ro nie zawarto bakterii co powoduje znacznie ci sze zaka enia otrzewnej.
DIAGNOSTYKA:
za sond dkow i rozpocz odsysanie tre ci
RTG przegl dowe jamy brzusznej
RTG ze rodkiem kontrastowym niebarytowym
diagnostyczne p ukanie jamy otrzewnej
laparoskopia diagnostyczna
gastrofiberoskopia - przeciwskazana (nadci nienie w jamie brzusznej w wyniku
insuflacji gazu podczas endoskopii)
OBRA ENIA DKA- Mechanizm
Rany k ute: to zazwyczaj rany o ma ej rednicy (drobne perforacje) z niewielkim
zaka eniem otrzewnej. Napi cie mi niówki dka wokó rany ogranicza
wylewanie jego tre ci do jamy otrzewnej.
Rany postrza owe: to zazwyczaj rozleg e rozerwania cian dka
Rany t pe: mo e do nich doj podczas ci kich wypadków komunikacyjncyh, gdy uraz
dzia a bezpo rednio na cian brzucha. P kni cia osi gaj niekiedy du e
rozmiary, szczególnie na krzywi nie wi kszej (najwi ksze napr enia).
LECZENIE CHIRURGICZNE:
zapewni sobie szeroki dost p operacyjny
dok adnie sprawdzi dek (konieczne przeci cie wi zade , otwarcie
torby sieciowej wi kszej z dok adn ocen tylnej ciany dka
oraz rozpreparowanie sieci mniejszej).
po od wie eniu brzegów rany adka zaszycie miejsca uszkodzenia
(ze wzgl du na szerokie wiat o dka zwykle nie dochodzi do istotnych zw ).
w razie uszkodze w okolicy przedod wiernikowej mo e by konieczna
pyloroplastyka podobnie jak przy uszkodzeniach nerwów b dnych
niekiedy konieczne wykonanie typowej resekcji dka
po zabiegu sonda dkowa przez 3 doby
OBRA ENIA DWUNASTNICY
Dwunastnica jest narz dem w kszta cie litery C o cznej d ugo ci oko o 25 cm.
W zwi zku z zaotrzewnowym po eniem wi kszej cz ci tego narz du oraz
po czeniem z przewodami ciowymi i trzustkowymi jest to wyj tkowy odcinek jelita.
Dwunastnica posiada wspólne unaczynienie z przylegaj do niej bezpo rednio
trzustk .
Wymienione stosunki anatomiczne powoduj , e obra enia dwunastnicy maj
zazwyczaj bardzo ci ki przebieg.
DIAGNOSTYKA:
pe oraz w mniejszym stopniu przenikaj ce uszkodzenia dwunastnicy mog
poczatkowo nie dawa wyra nych objawów klinicznych, dopiero po kilku godzinach
dochodzi do rozwoju typowych obajwów zapalenia otrzewnej.
badanie RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej mog wykaza wolne powietrze
w jamie otrewnowej lub odm zaotrzewnow
diagnostyczne p ukanie otrzewnej mo e nie wnie nic istotnego w przypadku
uszkodze zaotrzewnowej cz ci dwunastnicy
RTG jamy brzusznej lub CT jamy brzusznej z zastosowaniem rodka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie.
w badaniach laboratoryjnych u ok. 50% chorych podwy szenie poziomu diastaz
w surowicy
OBRA ENIA DWUNASTNICY - LECZENIE
wygodny i szeroki dost p operacyjny
dla uwidocznienia trzeciej i czwartej cze ci dwunastnicy wykona jej uruchomienie
technik Kochera.
uszkodzenie dwunastnicy nale y podejrzewa w przypadku obecno ci krwiaka
zaotrzewnowego, obrzeku i trzeszczenia lub zacieku ciowego wzd bocznego
brzegu dwunastnicy
w wi kszo ci uszkodze proste zszycie rany po od wie eniu jej brzegów bywa
wystarczaj ce. Szew wg abiaj cy za sko nie lub poprzecznie dla unikni cia
zw . Za sond dkow dla zabezpieczenia miejsca szycia.
przy wi kszych uszkodzeniach po ich zaopatrzeniu konieczne za enie odbarczaj cej
gastro lub jejunostomii. Pozostawi dren asekuracyjny w j.otrzewnej
w rozelg ych uszkodzeniach 1,3 lub 4 cz ci dwunastnicy nale y wyci ca y odcinek
i wykona zespolenie ,,koniec do ko ca
przy uszkodzeniach 2 cz ci dwunastnicy z ods oni ciem brodawki Vatera -
zespolenie kikuta dwunastnicy powsta ego po wyci ciu rany z p tl jelita czczego
,,koniec do boku lub pokrycie ubytku dwunastnicy surowicówkow powierzchni
tli jelitowej zmobilizowanej sp. Roux Y.
dla zabezpieczenia w/w zabiegów naprawczych konieczne jest nieraz czasowe
wy czenie dwunastnicy z pasa u (zszycie szwem kapciuchowym od wiernika
i za enie zesplenia jelitowo- dkowego w miejscu gastrotomii).
OBRA ENIA JELIT- PODZIA Y
A.) Obra enia jelit spowodowane
- urazami:
pe
przenikaj ce
- uszkodzenia jatrogenne
od strony swiat a jelita
z zewn trz jelita
- uszkodzenia spowodowane cia ami obcymi wprowadzonymi:
przez jam ustn
przez odbyt
B.) W zale no ci od charakteru uszkodzenia ciany jelita:
rozerwanie krezki
uszkodzenie ciany jelita bez perforacji
perforacja ciany jelita
C.) Obra enia :
wewn trzotrzewnowe
pozaotrzewnowe
D.) W zalezno ci od czasu powstania obra enia
poni ej 6 h od urazu ( krótszy czas kontaminacji - lepsze rokowanie)
powy ej 6 h od urazu ( ci kie bakteryjne zapalenia otrzewnej)
OBRA ENIA JELITA CIENKIEGO
POST POWANIE CHIRURGICZNE:
niewielkie, brze ne uszkodzenia jelita cienkiego mog zosta
pierwotnie zszyte, najlepiej w osi poprzecznej jelita.
rozleglejsze uszkodzenia wymagaj odcinkowej resekcji
z zespoleniem koniec do ko ca.
krwiaki krezki powinny by dok adnie skontrolowane,
a krwawi ce naczynia odpowiednio zaopatrzone.
Uszkodzenia jelita cienkiego goj si z regu y dobrze,
a miertelno nie przekracza 4%.
OBRA ENIA JELITA GRUBEGO
Sposób zaopatrzenia uszkodze jelita grubego zale y od:
stanu ogólnego poszkodowanego
stanu miejscowego
wspó istniej cych obra innych narz dów
do wiadczenia chirurga
Najcz ciej nie zaleca si pierwotnego
jednoczasowego zaopatrzenia obra okr nicy.
OBRA ENIA ODBYTNICY
Sposoby zaopatrzenia:
proksymalna odbarczajac kolostomia
drena przestrzeni oko oodbytniczej przez krocze
operacja Hartmana
pierwotne zaopatrzenie uszkodzenia z kolostomi
odbarczaj
PODZIA OBRA JELITA GRUBEGO
wg.Flinta
STOPIE OBRA ENIA DEFINICJA
I 0 stopie Izolowane i niewielkie obra enia krezki
(ma e ryzyko) i/lub jelita, niewielka kontaminacja bakterii,
czas od obra enia poni ej 6 h.
II 0 stopie Perforacja jelita+ ewentualne uszkodzenie innych
rednie ryzyko) narz dów mi szowych. Kontaminacja redniego
stopnia.
III stopie Rozleg e uszkodzenia jelita i naczy krezki
(du e ryzyko) (niedokrwienie), znaczna kontaminacja  ka owe
zapalenie otrzewnej.
SCHEMAT POST POWANIA
W OBRA ENIA JELITA GRUBEGO
UMIEJSCOWIENIE Obra enia krezki i Perforacja jelita
ony surowiczej
< 6 godzin > 6 godzin
WEWN TRZ - - opanowanie -szew pierwotny -operacja Hartmana
OTRZEWNOWE krwawienia -s czkowanie -p ukanie
- zszycie -ewentualnie -s czkowanie
- peritionizacja kolostomia -ewentualna
laparostomia
(leczenie na otwarto)
POZA- -zszycie
OTRZEWNOWE ---- -kolostomia odbarczaj ca
-s czkowanie przez krocze