A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej
i narządów płciowych
* Anna Bronikowska-Kolasa1, Dorota Wojnowska2, Adam Borzęcki3, Leszek Wdowiak1,
Gra\
yna Chodorowska, Janusz Urban2, Ewa Krochmalska4
1
z Katedry i Zakładu Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak
2
z Katedry i Kliniki Dermatologii,Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Gra\
yna Chodorowska
3
z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej" Med-Laser"
4
z Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Anna Komorowska
ORAL AND GENITAL PSORIASIS
Summary
Psariasis is a cammon chronic inflammatory skin disorder. Psoriasis of the genitalia occurs in all age groups from infancy to old
age. Oral lesions are reported to be rare, but the existence of this type of psoriasis in the absence of skin lesions is controversial.
Patients with cutaneous psoriasis rarely present with oral involvement, that's way the clinicians should be aware that oral lesions
may occur. Diagnosis is dependent on a thorough clinical examination, a biopsy of the oral lesions and history of cutaneous
psoriasis.
Key words: aral psariasis, genital psariasis, diagnosis, treatment
A
uszczyca jest przewlekłą, nawrotową, zapalną, Czynniki wyzwalające chorobę mo\
na podzielić na
grudkowo-złuszczającą dermatozą, w której stwierdza zewnątrz- i wewnątrzustrojowe. Do tych pierwszych
się zwiększoną proliferację keratynocytów. Nale\
y do nale\
ą:
najczęstszych chorób skóry, na którą zapada od 1,5 do " czynniki mechaniczne - urazy,
3% populacji. Występuje z jednakową częstością u
" biologiczne - infekcje bakteryjne, grzybicze,
obojga płci. Stwierdza się ją u wszystkich ras, jest
wirusowe,
częsta na subkontynencie indyjskim, rzadko spotykana
" fizyczne - np. oparzenia posłoneczne,
u Amerykanów rasy czarnej i mieszkańców Karaibów.
" chemiczne - np. alkohol, nikotyna,
U Indian Ameryki A
acińskiej, Japończyków, Chińczyków
" leki - �-blokery, sole litu, preparaty
i Eskimosów prawie nie występuje (12). A
uszczyca
antyarytmiczne, pochodne kwasu salicylowego,
mo\
e ujawnić się w ka\
dym wieku, najczęściej
indometacyna, progesteron, nagłe odstawienie
rozpoczyna się u osób, które nie ukończyły 40. roku
systemowych kortykosteroidów.
\
ycia. U 30% pacjentów łuszczyca występuje rodzinnie.
Czynnikami wewnątrzpochodnymi odpowiedzialnymi
Na podstawie przebiegu choroby wyró\
nia się 2 typy
za wywołanie lub zaostrzenie choroby są predyspozy-
łuszczycy:
cje genetyczne, spadek odporności, a tak\
e choroby
" typ I (młodzieńczy) - związany z dziedziczeniem
współistniejące np.: choroby wątroby, nadciśnienie tęt-
autosomalnym dominującym i obecnością antygenu
nicze, zawał mięśnia sercowego, cukrzyca (18, 21).
HLA Cw6. Ten typ choroby ma cię\
szy i bardziej na-
Podkreśla się istotną rolę stresu w patogenezie
wrotowy przebieg, charakteryzuje się skłonnością do
łuszczycy.
erytrodermii. Zmiany łuszczycowe często zajmują roz-
Cechami znamiennymi w obrazie mikroskopowym
ległą powierzchnię skóry, nie obserwuje się natomiast
łuszczycy są: nadmierna proliferacja naskórka, nasilona
łuszczycy krostkowej. Choroba najczęściej ujawnia się
angiogeneza warstwy brodawkowatej skóry oraz
u młodych dorosłych osób, przed 30 rokiem \
ycia,
nacieki zapalne skóry właściwej, zło\
one z granulocy-
występuje u innych członków rodziny.
tów, limfocytów T i monocytów. Charakterystyczne kil-
" typ II (dorosłych) o łagodnym przebiegu, rzadko
kukrotne przyspieszenie wzrostu naskórka związane
występujący rodzinnie, ujawnia się po 40. roku \
ycia.
jest z przyspieszeniem proliferacji komórek warstwy
Najwięcej przypadków notuje się u osób między 50. a
podstawnej naskórka, skróconym okresem podziału i
60. rokiem \
ycia (18).
szybszą przemianą keratynocytów. Konsekwencją tego
A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych
stanu jest parakeratoza, czyli obecność resztkowych ją- łuszczycy, zwłaszcza w uogólnionej łuszczycy krostko-
der w warstwie rogowej. Wydłu\
eniu ulegają pętle na- wej (33). Wykazano częstsze współistnienie łuszczycy
czyniowe w brodawkach skóry, tworzą się tzw. squirting krostkowej i języka geograficznego, mogącego repre-
papillae. Przez powstałe w ścianach naczyń krwio- zentować śluzówkawą postać łuszczycy (7). To przy-
nośnych ubytki, komórki zapalne przedostają się do puszczenie opiera się na niemal identycznym obrazie
skóry właściwej i naskórka. histopatologicznym wycinków pobranych z ognisk łusz-
W wyniku wędrówki komórek zapalnych do naskór- czycy krostkowej i języka; w obu tych przypadkach
ka, tworzą się ich skupiska w warstwie rogowej (mikro- obecne są krosty utworzone z granulocytów obojęt-
ropnie Munro). nochłonnych zlokalizowane wewnątrznaskórkowo.
Cytokiny odpowiedzialne za pobudzenie keratyno- A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej mo\
e mieć
cytów to przede wszystkim 1L-1, IL-6, IL-8,TNF-ą, a zró\
nicowany obraz kliniczny. Zmiany łuszczycowe
tak\
e IL-2 i INF-ł. W ostatnich latach podkreśla się występują jako ostro odgraniczone białawe blaszki ró\
-
równie\
rolę aktywacji dopełniacza. W warstwie nej wielkości, o brzegach uniesionych ponad otoczenie,
rogowej naskórka łuszczycowego stwierdzono albo te\
jako plackowate, ciemnoczerwone po-
obecność przeciwciał skierowanych przeciwko wierzchnie pokryte szarobiałym nalotem. Rzadziej
korneocytom. Przeciwciała te w normalnych warunkach występują zmiany rumieniowe oraz "nad\
erki", które w
obecne są w krą\
eniu, w łuszczycy zaś przechodzą do istocie są postacią zanikową (7). Wykwity mogą być
naskórka i wią\
ą się z antygenami warstwy rogowej. krótkotrwałe, wędrujące. Zlokalizowane są najczęściej
Zjawiska immunologiczne stwierdzono wokoło 90% na grzbiecie języka, błonie śluzowej policzka, na war-
przypadków łuszczycy. gach, rzadko na podniebieniu (24).
Zgodnie z consensusem Polskiego Towarzystwa Obraz histopatologiczny jest podobny do łuszczycy
Dermatologicznego z 2000 roku przyjęto następujący skóry. Obserwuje się wydłu\
enie sopli naskórkowych,
podział łuszczycy, uwzględniający nasilenie choroby i akantozę, parakeratozę nabłonka. Przerosły i
postaci kliniczne: akantotyczny nabłonek daje białawe wykwity w obrazie
makroskopowym. Jedną z najbardziej charaktery-
1. A
uszczyca zwyczajna (psoriasis vulgaris):
stycznych cech obrazu mikroskopowego łuszczycy błon
" mało - i średnio nasilona (wysiewna, zadawniona),
śluzowych jamy ustnej jest przenikanie granulocytów
" rozległa (chronic plaque psoriasis),
obojętnochłonnych do górnych warstw nabłonka i
" erytrodermiczna (erythrodermia psoriatica).
tworzące się w ten sposób mikroropnie Munro.
2. A
uszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa):
Niewystępowanie warstwy rogowej na śluzówkach jamy
" ograniczona dłoni i stóp (p.p. palmo- plantaris),
ustnej wyjaśnia odmienny obraz łuszczycy błon śluzo-
" ograniczona rozsiana (p.p.disseminata),
wych od łuszczycy skóry (7, 19).
" uogólniona typu von Zumbusch (p.p.generalisata).
Pierwszy opis łuszczycy w jamie ustnej potwierdzo-
3. A
uszczyca stawowa (psoriasis arthropatica).
nej badaniem histopatologicznym, pochodzi z roku
4. A
uszczyca paznokci (psoriasis unguium) (10).
1903 i nale\
y do Oppenheima (7, 10, 27, 33). Do obec-
Oprócz wy\
ej wymienionego podziału łuszczycy nie-
nych czasów udokumentowano w literaturze angloję-
którzy autorzy wyró\
niają równie\
odmianę wysiękową
zycznej około 70 przypadków zmian o charakterze łusz-
(psoriasis exsudativa), zlokalizowaną najczęściej w
czycy błony śluzowej jamy ustnej potwierdzonych kli-
okolicy fałdów i zgięć stawowych skóry (17).
nicznie i histopatologicznie (30, 33). Opisywane są
W obrazie klinicznym łuszczycy zwykłej najczęściej
ró\
nego rodzaju wykwity, takie jak: delikatne, prze-
występującymi wykwitami są nawracające płasko-wy-
świtujące blaszki, ogniska obrączkowate, plamy oraz
niosłe grudki lub tarczki barwy czerwonobrunatnej,
rozległe rumienie (3, 30). W piśmiennictwie opisywano
ostro odgraniczone od otaczającej skóry, pokryte
równie\
nietypowe manifestacje łuszczycy błony ślu-
srebrzystą łuską. Charakterystycznymi miejscami
zowej jamy ustnej: pęcherzyki, owrzodzenia, zm. zani-
występowania zmian skórnych są łokcie, kolana,
kowe, a nawet w jednym przypadku krosty (33).
okolica krzy\
owa, skóra owłosiona głowy, wyprostne
Van der Waal i Pindborg wyró\
nili cztery postacie
powierzchnie kończyn (20).
zmian na błonach śluzowych jamy ustnej:
1. okrągłe lub owalne ogniska, barwy \
ółtawobiałej
A
USZCZYCA BA
ON ŚLUZOWYCH
lub szarej, dobrze odgraniczone od otoczenia,
2. grudki o układzie obrączkowatym lub
W przeciwieństwie do skóry, zajęcie błon śluzowych
koronkowym, barwy białej, współistniejące ze zmianami
w przebiegu łuszczycy jest spotykane sporadycznie.
skórnymi,
Wytłumaczenie wią\
e się z sugerowanym przez niektó-
3. rozległy rumień obejmujący błonę śluzową jamy
rych badaczy prawidłowym cyklem dojrzewania kera-
ustnej i język, współistniejący z zaostrzeniem łuszczycy
tynocytów nabłonka jamy ustnej. Prawdopodobnie
skóry,
wyjaśnia to niezbyt częste pojawianie się zmian na ślu-
4. język geograficzny (31).
zówce jamy ustnej pacjentów z łuszczycą skóry (7).
Nieco innego podziału łuszczycy jamy ustnej
Problemy diagnostyczne wynikają tak\
e z trudności w
dokonali Younai i Phelan (33). Na podstawie
ró\
nicowaniu histopatologicznym zmian śluzówkowych
obszernego przeglądu literatury na temat łuszczycy
w łuszczycy z innymi zapalnymi chorobami błon śluzo-
śluzówek jamy ustnej opracowali podział w oparciu o
wych. Obecnie przyjmuje się, \
e kluczowym elementem
makroskopowy obraz zmian na wykwity:
diagnozy jest, poza obrazem klinicznym, stwierdzenie
" białawe,
charakterystycznego obrazu mikroskopowego (23,33).
" rumieniowate,
Wykwity łuszczycowe na błonie śluzowej jamy ustnej
pojawiają się częściej w szczególnych postaciach " mieszane.
Nowa Medycyna 1/2006 7
A. Bronikowska-Kolasa, D. Wojnowska, A. Borzęcki, L. Wdowiak, G. Chodorowska, J. Urban, E. Krochmalska,
b e n i g n m i g r a t o r y g l o s s i t i s )
Rozpoznanie łuszczycy błony śluzowej jamy ustnej
jest bardziej przekonujące, kiedy kliniczne objawy
Obserwuje się występowanie lingua geografica z
współistnieją z analogicznymi wykwitami na skórze.
innymi schorzeniami, takimi jak: cukrzyca, zespół Re-
Wykwity na śluzówkach są histologicznie zgodne z
itera, niedokrwistość, zaburzenia psychiatryczne. Język
obrazem łuszczycy pospolitej. Niemniej jednak istnieją
geograficzny mo\
e być jedną z postaci łuszczycy,
pojedyncze doniesienia o przypadkach odosobnionych
występuje on według ró\
nych z
ródeł od 5 do 10%
zmian na błonach śluzowych u pacjentów bez równo-
przypadków (7, 11,26,34), a tak\
e u około 1-2%
czesnych zmian łuszczycowych na skórze. Według
zdrowej populacji (5, 7, 26). Obraz chorobowy polega
Younai opisano ośmiu takich pacjentów (33).
na tworzeniu się ró\
owych lub czerwonych, wyraz
nie
odgraniczonych ognisk ró\
nej wielkości. W wyniku
złuszczania się i zaniku brodawek nitkowatych,
CZERWIEC
WARGOWA
brodawki grzybowate stają się bardziej widoczne.
A
uszczyca czerwieni warg mo\
e mieć zró\
nicowany
Powierzchnia plam jest sucha. Brzegi rumieniowych
obraz kliniczny. Ogniska rumieniowo-złuszczające
wykwitów często są nieco uniesione, zmiany białe lub
mogą zajmować skórę wokół ust i przekraczać granicę
\
ółtawe powstają wskutek nagromadzenia zapalnych i
czerwieni wargowej do powierzchni błony śluzowej.
złuszczonych nabłonków. Pojedyncze wykwity, łącząc
Zwykle występują łącznie z podobnymi zmianami na
się ze sobą, tworzą niekiedy festonowate figury
skórze, zwłaszcza twarzy, stąd nie przedstawiają trud-
Opisane zmiany wędrują po całej powierzchni grzbie-
ności rozpoznawczych. Czerwień wargi, najczęściej
towej języka, zmieniając umiejscowienie w ciągu kil-
dolnej, staje się zgrubiała oraz pokrywa się nawarstwio-
kunastu godzin. Zmiany mogą pojawiać się nagle,
ną łuską barwy białoszarej. Po jej usunięciu występuje
nawracać. Trwają od kilku tygodni do kilku lat. Mo\
liwe
objaw punkcikowatego krwawienia. Zmianom klinicz-
jest występowanie rodzinne. Zwykle zmiany są
nym towarzyszy przykre uczucie suchości oraz
skąpoobjawowe, przewa\
nie nie dają dolegliwości
napięcia skóry. Niekiedy tworzą się bolesne pęknięcia
subiektywnych. Czasem mo\
e wystąpić bolesność i
naskórka. Zmiany powstają, nasilają się, ustępują i na-
pieczenie, zwłaszcza przy spo\
ywaniu ostrych lub silnie
wracają równolegle do przebiegu łuszczycy skóry (22).
słodzonych pokarmów, alkoholu lub w czasie palenia
Zapalenie złuszczające czerwieni wargowej (cheilitis
tytoniu. W obrazie histopatologicznym charak-
exfoliativa) to kolejna jednostka chorobowa, częściej
terystyczne jest występowanie krosty śródnaskórkowej
dotycząca mę\
czyzn, która mo\
e współistnieć z łusz-
Kogoya (7). Język geograficzny nie zawsze wymaga
czycą pospolitą lub z uogólnioną łuszczycą krostkową.
leczenia. W razie bólu nale\
y wykluczyć dro\
d\
ycę,
Jest to przewlekły stan zapalny warg, którego
unikać ostrych pokarmów i zachować dokładną higienę
najwa\
niejszym objawem jest uporczywe złuszczanie
jamy ustnej (7, 18, 24).
czerwieni warg. Warga dolna jest zwykle obrzęknięta,
Badania 104 pacjentów z łuszczycą krostkową prze-
czerwień sucha, jaskrawoczerwona, pokryta drobnymi,
prowadzone przez Bakera i Ryana potwierdzają hipo-
silnie przylegającymi do podło\
a szarymi łuskami.
tezę o wy\
szej częstości występowania języka geogra-
Mogą tworzyć się tak\
e bolesne pęknięcia. Opisanym
ficznego u pacjentów z łuszczycą krostkową (psoriasis
zmianom towarzyszy silna bolesność podczas jedzenia.
pustulosa), ni\
u chorych cierpiących na inne postacie
W ró\
nicowaniu nale\
y uwzględnić: niedobór ry-
łuszczycy (4). Podobne wyniki uzyskał Casper i wsp. w
boflawiny (wit. B ), toczeń rumieniowaty, złuszczanie
2
1998 roku. Stwierdził on, \
e język geograficzny jest jed-
się czerwieni wargowej pod wpływem przewlekłej eks-
nym z objawów łuszczycy krostkowej (9).
pozycji na słońce lub palenia tytoniu. Leczenie tego
stanu jest trudne, obserwowano poprawę po doustnym
J ę z y k m o s z n o w y ( l i n g u a s c r o t a l i s ,
podaniu roztworu Lugola (3 x dziennie 5-10 kropli),
j ę z y k s z c z e l i n o w a t y , f i s s u r e d t o n g u e ,
miejscowym stosowaniu kortykosteroidów, maści
l i n g u a p l i c a t a )
obojętnych celem natłuszczania czerwieni wargowej, a
Jest to głębokie pobruzdowanie powierzchni języka,
tak\
e po doustnym podawaniu witaminy B (18).
2
z obecnością charakterystycznej bruzdy w linii środ-
Zapalenie kącików ust (perlechŁ) ze stanem zapal-
kowej, od której odchodzą boczne odgałęzienia. Wy-
nym, rumieniem, złuszczaniem w kącikach ust było tak-
kazano związek występowania języka szczelinowatego
\
e opisywane u pacjentów z łuszczycą (7). Istotą cho-
z łuszczycą, akromegalią, a tak\
e zespołem Downa
roby jest tworzenie się w kącikach ust pęknięć lub są-
oraz zespołem Melkersona-Rosenthala (11, 34). Lecze-
czących nad\
erek o nacieczonych brzegach, na po-
nie nie jest konieczne.
wierzchni nad\
erek mogą tworzyć się liszajcowate stru-
Daneshpazhooh i wsp. przebadali śluzówki jamy
py. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu łagod-
ustnej u 200 pacjentów z ró\
nymi odmianami łuszczy-
nych środków odka\
ających, emolientów, ewentualnie
cy. Ogółem zmiany na błonie śluzowej języka stwierdzili
miejscowych antybiotyków w przypadku nadka\
enia
u 43,5% pacjentów, z tego częstsze występowanie
bakteryjnego. Interesujące jest \
e opisywane przypadki
języka szczelinowatego u chorych z łuszczycą u 33%
częstszego występowania tych zmian u pacjentów z
chorych w porównaniu z grupą kontrolną 9,5%. Język
łuszczycą dotyczyły chorych w wieku poni\
ej 35 roku
geograficzny występował odpowiednio u 14% chorych i
\
ycia, niezale\
nie od zwiotczenia mięśni twarzy (7).
6% zdrowych badanych osób (11). Nieco inne wyniki
otrzymał Zargari. Z obserwacji autora 306 pacjentów z
łuszczycą wynika, \
e zmiany na błonie śluzowej języka
BA
ONA ŚLUZOWA JAMY USTNEJ
występowały ogółem u 15,4% pacjentów, z tego język
J ę z y k g e o g r a f i c z n y ( l i n g u a g e o g r a -
szczelinowaty u 8,2% chorych, a język geograficzny u
f i c a , r u m i e ń w ę d r u j ą c y j ę z y k a ,
5,6% badanych. U 5 pacjentów obecne były obie
8
Nowa Medycyna 1/2006
A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych
odmiany, co stanowiło 1,6%. Stwierdził on, \
e język odgraniczeniu.
geograficzny jest częstszy u pacjentów z łuszczycą o W 1969 roku przeprowadzono badania nad wystę-
wczesnym początku i mo\
e być wykładnikiem nasienia powaniem lipidofilii i prelipidofilii w przebiegu łuszczycy.
choroby (34). Zaobserwowano, \
e objaw prelipidofilii u osób młodych
Obrączkowate blaszki na podło\
u rumieniowym i świadczy o zaburzeniach gospodarki tłuszczowej,
zmiany o charakterze zanikowym to objawy wędrują- natomiast lipidofilia u osób po 60. roku \
ycia to wynik
cego zapalenia jamy ustnej (stomatitis migrans, stoma- zaburzeń tłuszczowych związanych z wiekiem (23).
titis areata migrans). W przypadku tej jednostki choro- W leczeniu łuszczycy zlokalizowanej na błonie ślu-
bowej najczęściej zajęta jest błona śluzowa policzków, zowej podniebienia skuteczne okazują się kortykoste-
następnie podniebienie twarde i miękkie, niezwykle roidy stosowane miejscowo np. 0,025% acetonid flu-
rzadko błona śluzowa dziąseł. Te wędrujące zmiany, ocinolonu w kremie (26, 30, 33).
niezale\
nie od lokalizacji, posiadają identyczne cechy
Dosyć często wykwity są skąpoobjawowe, nie po-
histopatologiczne, w tym charakterystyczny obraz kro- wodują dolegliwości subiektywnych i nie wymagają
sty wewnątrznaskórkowej (7).
leczenia.
W badaniach Morris i wsp. przeprowadzonych na
grupie 200 pacjentów z łuszczycą wykazano, \
e wędru-
A
USZCZYCA NARZ
DÓW PA
CIOWYCH
jące zapalenie jamy ustnej zaobserwowano u 5,4%
chorych w stosunku do 1 % osób zdrowych z grupy
Odmienną, rzadko spotykaną lokalizacją wykwitów
kontrolnej. Natomiast język geograficzny był obecny u
łuszczycowych, jest okolica narządów płciowych.
10,3% pacjentów z łuszczycą, a w grupie kontrolnej u
A
uszczyca narządów płciowych występuje we
2,5%. W badanej populacji nie wykazano związku
wszystkich grupach wiekowych, zarówno u niemowląt
pomiędzy współistnieniem stomatitis areata migrans i
jak i u osób dorosłych. Badania epidemiologiczne
benign migra tory glossitis, a nasileniem zmian
pokazują, \
e ta odmiana łuszczycy dotyczy częściej
chorobowych łuszczycy. Autorzy uwa\
ają jednak, i\
są
mę\
czyzn ni\
kobiet (w ró\
nych opracowaniach liczba
to specyficzne manifestacje łuszczycy jamy ustnej i
ta wynosi od 1/4 do 1/2 przypadków) (13).
występują znacznie częściej, ni\
dotychczas
Czynnikami zaostrzającymi łuszczycę narządów
opisywano (25).
płciowych są urazy powstające pod wpływem:
" ciasnych ubrań ocierających skórę,
" środków antykoncepcyjnych: prezerwatyw, sub-
PODNIEBIENIE TWARDE I MI
KKIE
stancji plemnikobójczych,
W piśmiennictwie opisywane są przypadki łuszczycy
" podpasek, wkładek higienicznych, tamponów,
błony śluzowej jamy ustnej, zlokalizowanej na pod-
" szorstkiego papieru toaletowego,
niebieniu twardym. Robinson i wsp. opisali przypadek
" stosunków płciowych.
pacjenta z typowymi wykwitami łuszczycowymi oraz
zmianami na błonie śluzowej \
ołędzi i na podniebieniu
A
USZCZYCA NARZ
DÓW PA
CIOWYCH U DZIECI
twardym (grudkami na rumieniowym podło\
u). W ba-
daniu histopatologicznym wycinka z błony śluzowej
Częstość występowania zmian łuszczycowych w
podniebienia potwierdzono łuszczycę (28). Nieco inne,
okolicy narządów płciowych u dzieci to ok. 9%, z tego
rzadko spotykane zmiany podniebienia twardego w
czterokrotnie częściej stwierdza się łuszczycę tej okoli-
przebiegu łuszczycy opisane zostały w 2000 roku przez
cy u dzieci powy\
ej 2. r\
. W wieku niemowlęcym cho-
Richardson. U pacjenta, u którego rozpoznano łusz-
roba mo\
e przybierać obraz nawracającego, trudnego
czycę skóry owłosionej głowy i łokci, po 3 tygodniach
do leczenia pieluszkowego zapalenia skóry, określa-
od postawienia rozpoznania wystąpiły wykwity o cha-
nego jako napkin psoriasis lub łuszczycopodobne pie-
rakterze linijnym, serpentynowatym, koncentrycznym i
luszkowe zapalenie skóry Jadassohna (14, 32).
łukowatym barwy czerwonej, na dolnej połowie pod-
Zmiany skórne występują w postaci zlewających się,
niebienia miękkiego (27). W ró\
nicowaniu zaleca się
\
ywoczerwonych ognisk rumieniowo - złuszczających,
wykluczenie innych jednostek chorobowych, takich jak:
dobrze odgraniczonych od otoczenia, z widocznymi
dro\
d\
yca jamy ustnej, zespoł Reitera, rumień wędru-
grudkami na obwodzie. Powierzchnia zmian często jest
jący. W celu potwierdzenia rozpoznania nale\
y pobrać
gładka i lśniąca. Mo\
e dochodzić do wtórnych infekcji
wycinek do badania histopatologicznego. Wykonanie
dro\
d\
akowych w okolicy pachwin.
badania mikologicznego pozwoli wykluczyć kandydozę
Poza zmianami łuszczycopodobnymi, obserwuje się
jamy ustnej. W przypadku osób noszących protezę
równie\
występowanie wykwitów sugerujących klinicz-
szczęki górnej, mo\
liwa jest nadwra\
liwość na materia-
nie wyprysk lub łojotokowe zapalenie skóry (32).
ły u\
yte do jej wykonania. Pomocne w ró\
nicowaniu
Według publikacji Wolskiej i Langnera rozpoznanie
mogą okazać się testy płatkowe.
łuszczycy u dzieci mo\
na sugerować, gdy występują
Innym zjawiskiem, występującym u pacjentów z
charakterystyczne wykwity w miejscach typowych dla
łuszczycą, jest lipidofilia podniebienna. Jest to opisane
łuszczycy. Biopsja pobrana w okresie niemowlęcym lub
w 1963 roku przez Michałowskiego i Chibowską
u małych dzieci mo\
e być mało charakterystyczna.
zjawisko odkładania się lipidów na podniebieniu
U starszych dzieci występują symetryczne blaszki,
miękkim. Klinicznie jest to plama złogowa, barwy
barwy czerwonej, dobrze odgraniczone od otoczenia.
złocisto\
ółtej, oprócz podniebienia miękkiego
Często nie są pokryte łuską, współistnieje świąd.
obejmująca łuki podniebienne. Stan określany mianem
Oprócz narządów płciowych (łuszczycowe zapalenie
prelipidofilii makroskopowo wyra\
a się jako niepełna
sromu, łuszczycowe zapalenie \
ołędzi) wykwity mogą
plama złogowa, o mniej wyraz
nej barwie i
Nowa Medycyna 1/2006 9
A. Bronikowska-Kolasa, D. Wojnowska, A. Borzęcki, L. Wdowiak, G. Chodorowska, J. Urban, E. Krochmalska,
zajmować okolicę wzgórka łonowego, odbytu, szczelinę Dolegliwości subiektywne zazwyczaj nie występują,
pośladkową. W postawieniu właściwego rozpoznania czasem mo\
e pojawiać się silny świąd, związany
mo\
e być pomocny wywiad w kierunku pieluszkowego jest on jednak ze współistniejącymi zaka\
eniami.
zapalenia skóry, ciemieniuchy, obecności punkci- A
uszczyca w okolicy odbytu manifestuje się silnym
kowatych wgłębień płytek paznokciowych, zmian świądem, którego przyczyną mogą być
łuszczycowych zlokalizowanych w okolicach współistniejące infekcje bakteryjne, dro\
d\
akowe,
zausznych i na skórze owłosionej głowy (15, 32). paso\
ytnicze (owsiki), a tak\
e \
ylaki odbytu
Diagnostyka ró\
nicowa obejmuje łojotokowe zapalenie (charakterystyczne jest krwawienie, ból przy
skóry, AZS, acrodermatitis enteropatica. Nale\
y oddawaniu stolca, dokuczliwa suchość i świąd
równie\
brać pod uwagę wykorzystywanie seksualne i odbytu). Obecność wymienionych czynników mo\
e
masturbację. skomplikować leczenie, a nawet spowodować
pogorszenie łuszczycy. Wskazane jest zatem
badanie per rectum, wykonanie posiewu i badania
A
USZCZYCA OKOLICY NARZ
DÓW PA
CIOWYCH
mikologicznego, badanie kału na obecność jaj
U OSÓB DOROSA
YCH
paso\
ytów.
A
uszczyca jest jedną z najczęstszych dermatoz Opisano 2 przypadki wieloletniej łuszczycy
zajmujących męskie narządy płciowe. Mo\
e występo- sromu, następstwem której były zmiany zanikowe
wać w dwóch odmianach. W pierwszej z nich wykwity warg sromowych mniejszych, imitujące liszaj
chorobowe występują jako dobrze odgraniczone, jasne, twardzinowy (1). W przedstawionych przypadkach
czerwone i gładkie tj. nie pokryte łuską blaszki, w zmiany były długotrwałe, wykazywały znaczną
okolicach fałdów pachwinowych oraz bruzdy między- oporność na leczenie miejscowe i ogólne.
pośladkowej. Blaszki są jednorodnie rumieniowe, z Ró\
nicowanie z liszajem twardzinowym było
towarzyszącym wysiękiem. Mogą obejmować tak\
e mo\
liwe jedynie na podstawie biopsji. W obrazie
doły pachowe i podkolanowe, skórę owłosioną głowy i histopatologicznym ognisk łuszczycy okolicy
pępek (32). W odró\
nieniu od innych lokalizacji ta narządów płciowych obecna jest spongioza, a hiper-
postać znana jako łuszczyca odwrócona (psoriasis in- keratoza i akantoza jest mniej nasilona ni\
w innych
versa) mo\
e powodować świąd (16). okolicach ciała (1).
W drugim typie łuszczycy narządów płciowych za-
jęte jest prącie. śołądz
prącia mo\
e być jedynym miej-
DIAGNOSTYKA RÓśNICOWA
scem lokalizacji zmian łuszczycowych, nie stwierdza się
zmian w innych okolicach. Wykwity łuszczycowe mają W ró\
nicowaniu łuszczycy błony śluzowej jamy
postać dyskretnie widocznych, cienkich, czerwonych, ustnej nale\
y brać pod uwagę następujące jednostki
nacieczonych blaszek, o błyszczącej powierzchni, chorobowe: liszaj płaski, leukoplakię, zespół Reitera,
pokrytych delikatną łuską. Są one dobrze odgraniczone kiłę, toczeń rumieniowaty, pemfigoid i pęcherzycę.
od otoczenia. Dodatkowo nale\
y wykluczyć zaka\
enie
Zmiany chorobowe u mę\
czyzn obrzezanych mają dro\
d\
akowe błon śluzowych. Nale\
y rozwa\
yć
charakter \
ywoczerwonych, dobrze odgraniczonych tak\
e czynniki wywołujące zmiany na błonie
wykwitów pokrytych łuską, zlokalizowanych na \
ołę- śluzowej jamy ustnej, takie jak: nałogowe palenie
dzi i koronie \
ołędzi. papierosów, nieprawidłowo dopasowane protezy
uszkadzające błonę śluzową, nawykowe nadgryzanie
U chorych nieobrzezanych najczęściej pod
błony śluzowej policzka. W ró\
nicowaniu pomocne są:
napletkiem i w części proksymalnej \
ołędzi widoczne
wywiad, badanie histopatologiczne, hodowla
są dobrze odgraniczone, gładkie blaszki (8).
Powstawanie wykwitów mo\
e być sprowokowane mikologiczna, oraz markery chorób układowych.
przez uraz. Nie występuje świąd ani pieczenie skóry. W ró\
nicowaniu łuszczycy narządów płciowych u
Nale\
y pamiętać o pobraniu materiału do badania w mę\
czyzn nale\
y wziąć pod uwagę liszaj płaski, pla-
kierunku grzybicy lub dro\
d\
ycy, poniewa\
czasami zmatycznokomórkowe zapalenie napletka Zoona, cho-
mogą współistnieć infekcje grzybicze. Obecność robę Bowena, bowenoid papulosis, dro\
d\
ycę, zespół
typowych wykwitów łuszczycowych w okolicach Reitera (5).
łokci, kolan, oraz skóry owłosionej głowy, pomaga Przetrwałe blaszki zlokalizowane na \
ołędzi prącia,
ustalić rozpoznanie. nieodpowiadające na leczenie, mogą sugerować raka
U kobiet łuszczyca mo\
e zajmować narządy kolczystokomórkowego in situ (16).
płciowe, wzgórek łonowy, okolicę okołoodbytniczą
do szczeliny międzypośladkowej oraz pachwiny.
LECZENIE A
USZCZYCY BA
ONY ŚLUZOWEJ JAMY
Często zajęte są wargi sromowe większe, natomiast
USTNEJ I NARZ
DÓW PA
CIOWYCH
nie obserwuje się zmian łuszczycowych na wargach
mniejszych. (29). Charakterystyczna dla łuszczycy Zazwyczaj zmiany na śluzówkach jamy ustnej w
sucha, srebrzysta łuska zazwyczaj nie występuje, ze przebiegu łuszczycy są skąpoobjawowe i przejściowe.
względu na wzmo\
oną wilgotność tej okolicy ciała i Większość pacjentów zgłasza się do dermatologa
macerację naskórka. Na wargach sromowych celem leczenia wykwitów skórnych, często zapominając
większych wykwity mają charakter łososiowo- o współistniejących równocześnie zmianach na błonie
ró\
owych blaszek lub rumieni, zwykle ostro śluzowej jamy ustnej. Postępowanie lecznicze powinno
oddzielonych od skóry niezmienionej. W obrębie obejmować usunięcie czynników dra\
niących (jak np.
wykwitów mogą powstawać pęknięcia, co powoduje z
le dopasowanych protez) lub infekcyjnych (zaka\
enia
wtórne zaka\
enia bakteryjne lub dro\
d\
akowe. dro\
d\
akowe) , co zapobiega wystąpieniu objawu
10
Nowa Medycyna 1/2006
A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych
Koebnera i przerywa stymulację antygenową. Nale\
y znom podczas naświetlań UV, zwłaszcza PUVA, ochro-
zwrócić uwagę pacjentów na utrzymywanie nę moszny i prącia, z powodu prawdopodobieństwa
odpowiedniej higieny jamy ustnej, usuwanie osadu wzrostu ryzyka nowotworów skóry.
nazębnego, leczenie protetyczne, ekstrakcję zbyt Oprócz właściwego leczenia bardzo wa\
na jest od-
ostrych lub złamanych zębów. powiednia pielęgnacja skóry. Pacjenci powinni dokład-
W leczeniu miejscowym stosuje się środki działają- nie osuszać skórę po kąpieli, nie wycierać jej szorstkim
ce przeciwbólowo i znieczulająco jak lidokaina lub di- ręcznikiem. Zaleca się u\
ywanie wazeliny, co pozwala
fenhydramina, łagodne pasty do zębów i środki osła- zabezpieczyć okolice narządów płciowych przed
niające błonę śluzową jamy ustnej, wodorotlenek ma- maceracją. Wskazane jest noszenie luz
nej, bawełnianej
gnezu i glinu (np. Maalox). Zaleca się płukanie jamy bielizny. Kobiety powinny nosić pończochy zamiast
ustnej roztworami alkalizującymi. Zastosowanie w le- rajstop. W okresach zaostrzenia zmian chorobowych
czeniu znajdują tak\
e kortykosteroidy w postaci kremu, nale\
y zalecać pacjentom wstrzemięz
liwość seksualną.
aplikowane bezpośrednio na zmiany chorobowe (7, 30,
33) np. 0,025% acetonid fiucinolonu w kremie (26, 30,
PODSUMOWANIE
33).
Dosyć często wykwity są skąpoobjawowe, nie po- A
uszczyca błony śluzowej jamy ustnej występuje
wodują dolegliwości subiektywnych i nie wymagają częściej u pacjentów z ostrą odmianą łuszczycy, przede
leczenia. wszystkim w uogólnionej łuszczycy krostkowej, przy
czym najczęstszą manifestacją łuszczycy śluzówek jest
język geograficzny. W przypadkach izolowanych zmian
LECZENIE A
USZCZYCY NARZ
DÓW PA
CIOWYCH
w jamie ustnej wa\
ne jest wykluczenie innych stanów o
U DZIECI
etiologii zapalnej. Podstawę rozpoznania stanowi biop-
Postępowanie lecznicze obejmuje stosowanie sja ze zmian na śluzówce i ocena histopatologiczna,
miejscowe preparatów kortykosteroidowych o słabej poniewa\
obraz kliniczny nie jest wystarczająco cha-
sile działania np. 1 % maści hydrokortyzonowej, ze rakterystyczny. W codziennej praktyce lekarskiej nie-
względu na znaczne wchłanianie preparatów w tej wskazane jest pobieranie biopsji z błony śluzowej jamy
okolicy skóry i potencjalne działania niepo\
ądane. ustnej, przy braku objawowych zmian klinicznych. A
usz-
Istnieją doniesienia o skuteczności miejscowo sto- czyca błon śluzowych nie jest zjawiskiem częstym, ale
sowanego pimekrolimusu (Elidel) w postaci 1 % kremu, oglądanie śluzówek podczas badania umo\
liwia wy-
w leczeniu łuszczycy \
ołędzi prącia (2, 32). Pi- krywanie zmian nie powodujących objawów subiektyw-
mekrolimus i takrolimus redukują stan zapalny, nie nych. U pacjentów z trudnymi diagnostycznie zmianami
powodując zaników skóry. Mogą podra\
niać skórę w jamie ustnej badanie skóry uwidaczniające objawy
okolic płciowych, zwłaszcza w początkowej fazie le- sugerujące łuszczycę, mo\
e doprowadzić do po-
czenia, jednak pieczenie lub uczucie ciepła szybko stawienia trafnego rozpoznania.
ustępuje.
A
uszczyca jest chorobą, która w znaczący sposób
wpływa na jakość \
ycia pacjentów. Zlokalizowana w
okolicy narządów płciowych powoduje pogorszenie
LECZENIE A
USZCZYCY NARZ
DÓW PA
CIOWYCH
równie\
jakości \
ycia seksualnego chorych, co zgłasza
U DOROSA
YCH
a\
40% chorych. Częściowo mo\
na to wytłumaczyć
Obejmuje stosowanie miejscowo kortykosteroidów o
współistniejącymi objawami, takimi jak świąd, ból,
słabej sile działania np. 2,5% kremu z hydrokortyzo- podra\
nienie skóry narządów płciowych, przewlekły
nem. Preparaty silniej działające są przeciwwskazane
charakter zmian, a tak\
e trudnościami terapeutycznymi.
ze względu na ryzyko zaników skóry oraz niebezpie- Ogromną rolę odgrywają tak\
e czynniki emocjonalne,
czeństwo zbyt du\
ego wchłaniania leku. Wskazana jest
towarzyszące łuszczycy: zakłopotanie, skrępowanie,
terapia skojarzona tzn. połączenie leczenia kortykoste- brak samoakceptacji, prowadzące dość często do
roidami z analogami witaminy D3 w postaci kremu, ta- zaburzenia obrazu własnego ciała, obni\
enie nastroju i
kimi jak kalcypotriol (Daivonex) czy takalcytol (Curato- depresji. Rozwiązywanie problemów związanych z
derm). Przemijające podra\
nienie skóry jest najczęst- łuszczycą obejmuje postępowanie lecznicze mające na
szym skutkiem ubocznym pochodnych witaminy D3 (8).
celu złagodzenie objawów klinicznych i emocjonalnych.
Jeśli istnieje podejrzenie współistniejących zaka\
eń,
Pacjenci powinni wiedzieć o tym, \
e depresja jest
nale\
y dołączyć miejscowe leki przeciwbakteryjne oraz
chorobą mo\
liwą do wyleczenia. Nie powinni obwiniać
przeciwgrzybicze. Retinoidy miejscowe (tazaroten, Zo- się za swoją chorobę. Nale\
y poinformować pacjentów,
rac) nie są polecane, poniewa\
u\
ycie ich w okolicach
ich rodziny i partnerów, \
e łuszczyca nie jest chorobą
narządów płciowych wią\
e się z du\
ym ryzykiem
zakaz
ną i nie jest przenoszona drogą płciową. Bardzo
podra\
nienia skóry.
wa\
na jest rozmowa i wsparcie emocjonalne ze strony
Fototerapia, metoda skuteczna i często stosowana
partnera. Pomocy, a tak\
e informacji na temat tej dość
w leczeniu łuszczycy, mo\
e być zalecana w łuszczycy
często występującej choroby skóry pacjenci mogą
narządów płciowych, jednak ostro\
nie i w znacznie ni\
- oczekiwać uczestnicząc w spotkaniach Stowarzyszenia
szych dawkach, celem uniknięcia oparzenia skóry.
Chorych na A
uszczycę.
Amerykańska Akademia Dermatologii zaleca mę\
czy-
Nowa Medycyna 1/2006 11