Ostre chirurgiczne choroby jamy
38
brzusznej ( ostry brzuch )
acute abdomen
Określenie  choroby narządów jamy brzusznej przebiegające gwałtownie, często
zagrażające życiu chorego, wymagające szybkiej diagnozy i niejednokrotnie doraz
-
nej operacji.
""
Jeśli choroby te, bez względu na wywołujące je przyczyny, nie zostaną wcześnie
rozpoznane i leczone, mogą spowodować tragiczne następstwa.
""
Najczęstsze ostre choroby jamy brzusznej
ƒƒ
Przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy.
ƒƒ zapalenie: wyrostka robaczkowego, pÄ™cherzyka żółciowego, trzustki,
Ostre
przydatków.
ƒƒ
Niedrożność jelit.
ƒƒ
Przedziurawienie uchyłku jelita.
ƒƒ
Uwięz
nięta przepuklina.
ƒƒ
Zator lub zakrzep naczyń krezki jelita (ryc. 38.1).
ƒƒ
Zapalenie otrzewnej.
ƒƒ
Krwotok do przewodu pokarmowego.
""Ostry brzuch może być następstwem urazu.

""
Objawy
ƒƒ
Silny ból brzucha wzmagający się przy ruchach i kaszlu (ryc. 38.2).
ƒƒ
Nudności, wymioty.
ƒƒ
Wzdęcie brzucha.
ƒƒ
Cisza w brzuchu (brak perystaltyki).
ƒƒ
Obrona mięśniowa.
ƒƒ
Objaw Blumberga.
ƒƒ
WstrzÄ…s.
""
Należy pamiętać, że nawet nieznaczne dolegliwości mogą być objawem  ostrego
brzucha , np. zapalenie wyrostka robaczkowego u ludzi w podeszłym wieku lub
chorujÄ…cych na cukrzycÄ™.
308
Ryc. 38.1. Najczęstsze
ostre choroby jamy
brzusznej. 1  przedziu-
rawienie wrzodu żołądka
lub dwunastnicy, 2 
ostre choroby pęcherzyka
żółciowego, 3  ostre
zapalenie trzustki,
4  ostre zapalenie
wyrostka robaczkowego,
5  niedrożność jelit, 6 
zakrzep lub zator tętnic
krezki, 7  uwięz
nięta
przepuklina, 8  ostre
zapalenie lub przedziu-
rawienie uchyłku(ów)
jelita grubego, 9  ostre
choroby przydatków.
Chorzy, u których podejrzewa się ostrą chorobę jamy brzusznej, powinni
być natychmiast skierowani do szpitala.
""
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej są szczegółowo omówione w kolej-
nych rozdziałach.
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej ( ostry brzuch ) 309
Ryc. 38.2. Umiejscowie-
nie, przemieszczanie siÄ™
i promieniowanie bólów
w ostrych chorobach
jamy brzusznej: a  ostre
zapalenie wyrostka
robaczkowego; b  ostre
zapalenie pęcherzyka żół-
ciowego; c  zakrzep lub
zator naczyń krezki; d 
przedziurawienie wrzodu
żołądka lub dwunastnicy;
e  ostre zapalenie
trzustki; f  ostre choroby
przydatków.
Choroby przełyku
39
39.1. Choroba refluksowa
morbus refluxosus oesophagi; gastroesophageal reflux disease (GERD)
Określenie  patologiczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku.
""
Epidemiologia  ok. 3% ogólnej populacji.
""
Etiologia
ƒƒ
Przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego.
ƒƒ
Stan po operacji okolicy wpustu.
ƒƒ
Zaburzenia pasażu żołądkowego.
ƒƒ
Zmiany starcze przełyku.
""
Objawy
ƒƒ
Zgaga, odbijanie, wymioty, zaburzenia połykania.
ƒƒ
Bóle w klatce piersiowej.
ƒƒ
Bóle gardła, chrypka.
""
Powikłania  zapalenia refluksowe przełyku, m.in. przełyk Barretta, owrzodze-
nia, zwężenia, krwawienia, przedziurawienia.
ƒƒ
Przełyk Barretta  stan zapalny w okolicy połączenia przełykowo-żołądko-
wego z zastąpieniem nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem gru-
czołowym z cechami metaplazji typu jelitowego.
Ryzyko wystąpienia raka u chorych z przełykiem Barretta jest 30 60 razy
większe niż u reszty populacji.
""
Diagnostyka
ƒƒ
Badanie rtg wykonane w pozycji stojącej z zastosowaniem środka cieniującego
 możliwość wykazania spontanicznego zarzucania środka cieniującego i cza-
sami nadżerek oraz owrzodzeń błony śluzowej.
ƒƒ
Ezofagoskopia z pobraniem wycinków z błony śluzowej  rozpoznanie przeły-
ku Barretta i wykluczenie raka przełyku.
""
Leczenie zachowawcze
ƒƒ
Unikanie obfitych, tłustych posiłków i alkoholu.
311
ƒƒ
Zaprzestanie palenia tytoniu i zmniejszenie masy ciała.
ƒƒ
Przyjmowanie leków zobojętniających (sole magnezu, glinu, wapnia).
ƒƒ
Przyjmowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe: inhibitory pompy
protonowej (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol) i inhibitory receptorów H2
(ranitydyna, famotydyna, nizatydyna).
""
Wskazania do operacji
ƒƒ
Utrzymywanie się dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.
ƒƒ
Niegojące się owrzodzenia błony śluzowej przełyku.
ƒƒ
Progresja zmian chorobowych.
""
Operacje endoskopowe
ƒƒ
Wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy połączenia przełykowo-żołąd-
kowego substancji zwiększających objętość i pojemność dolnego zwieracza
przełyku (kolagen, polimer).
ƒƒ
Założenie szwów zwężających okolicę podwpustową żołądka.
ƒƒ
Usztywnienie okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego energią wysokiej
częstotliwości.
ƒƒ
Wprowadzenie od 2 do 6 samorozprężalnych stentów w warstwę podśluzową
okolicy dolnego zwieracza przełyku, co powoduje powstanie fałdów utrudnia-
jących zarzucanie treści żołądkowej.
ƒƒ
W leczeniu tzw. krótkich fragmentów przełyku Barretta stosowana bywa en-
doskopowa mukozektomia, terapia fotodynamiczna, koagulacja plazmowa.
""
Leczenie chirurgiczne
ƒƒ
Najczęściej wykonywaną operacją jest naszycie dna żołądka na brzuszną część
przełyku (fundoplikacja metodą Nissena) (ryc. 39.1). W ostatnich latach ope-
rację tę wykonuje się przeważnie laparoskopowo.
Ryc. 39.1. Fundoplikacja
metodÄ… Nissena.
39.2. Achalazja (kurcz wpustu)
achalasia cardiae; achalasia
Określenie  brak zdolności dolnego zwieracza przełyku do rozkurczu.
""
Etiopatogeneza  prawdopodobną przyczyną choroby jest zanik komórek zwo-
jowych w splotach warstwy mięśniowej przełyku, czego następstwem są zaburze-
nia motoryki dotyczące przeważnie całego przełyku. Sprzyja to zaleganiu pokar-
mu, co prowadzi do zapalenia błony śluzowej i poszerzenia przełyku.
312 CHIRURGIA PRZEA
YKU I JAMY BRZUSZNEJ
Następstwem achalazji może być rak przełyku.
""
Objawy
ƒƒrudnoÅ›ci w poÅ‚ykaniu (dysfagia) dotyczÄ…ce przede wszystkim pokarmów sta-
T
Å‚ych zmuszajÄ…ce chorych do popijania w czasie jedzenia.
ƒƒ
Ból i palenie w klatce piersiowej nasilające się po próbach przełykania.
ƒƒ
Zwracanie pokarmów.
ƒƒ
Kaszel, krztuszenie siÄ™.
ƒƒ
Zmniejszenie masy ciała.
""
Powikłania  zachłystowe zapalenia płuc, ropnie płuc.
""
Diagnostyka
ƒƒ
Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego  poszerzenie bliższej części
przełyku i szpiczasto zakończone zwężenie dalszej (nadwpustowej) jego części
(ryc. 39.2), brak fali perystaltycznej, opóz
nione opróżnianie przełyku.
ƒƒ
Ezofagoskopia z biopsją  możliwość różnicowania z rakiem przełyku i wpu-
stu.
ƒƒ
EUS  pogrubienie warstwy okrężnej mięśni przełyku na poziomie dolnego
zwieracza.
ƒƒ
Manometria  brak perystaltyki w przełyku i relaksacji dolnego zwieracza
podczas połykania.
Ryc. 39.2. Schemat obra-
zu rtg przełyku w prze-
biegu achalazji.
""
Różnicowanie  przede wszystkim nowotwory przełyku (endoskopia i mikro-
skopowa ocena pobranych wycinków).
""
Leczenie zachowawcze
ƒƒ
Żucie i spożywanie pokarmów w pozycji stojącej, picie w czasie jedzenia, uni-
kanie pokarmów suchych, gorących i bardzo zimnych.
ƒƒ
Leki rozkurczające mięśnie gładkie i uspokajające.
ƒƒ
Antagoniści kanału wapniowego (nifedypina, diltiazem) i azotany (nitroglice-
ryna). Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne.
ƒƒ
Spanie z uniesionym wezgłowiem lub wręcz w pozycji półsiedzącej.
""
Leczenie endoskopowe
ƒƒ
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do dolnego zwieracza przełyku.
Choroby przełyku 313
ƒƒ
Mechaniczne rozszerzenie za pomocą balonu lub specjalnych instrumentów
pod kontrolÄ… rtg (ryc. 39.3) lub endoskopowÄ….
""
Leczenie chirurgiczne
ƒƒ
Choroba zaawansowana  podłużne nacięcie warstwy mięśniowej wpustu
i dolnej części przełyku (miotomia metodą Hellera  ryc. 39.4) oraz naszycie
dna żołądka wokół przedniej ściany dolnej części wpustu (fundoplikacja 
p. ryc. 39.1).
""
Wyniki  operacje wykonane metodÄ… laparoskopowÄ… sÄ… skuteczne u ok. 80%
chorych.
Ryc. 39.3 a d. Kolejne
etapy rozszerzania wpu-
stu balonem.
Ryc. 39.4. Miotomia
metodÄ… Hellera.
39.3. A
agodne nowotwory przełyku
""
Epidemiologia  ok. 1% wszystkich nowotworów przełyku. Najczęstsze to mię-
śniaki gładkokomórkowe, polipy i torbiele.
""
Objawy  podobne jak w innych chorobach przełyku.
""
Diagnostyka
ƒƒ
Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego  ubytek cienia spowodowa-
ny uwypuklaniem się guza do światła przełyku. Jeśli guz rozrasta się okrężnie,
widoczne jest zwężenie światła przełyku.
ƒƒ
Ezofagoskopia  modelowanie się guza na prawidłowej błonie śluzowej.
314 CHIRURGIA PRZEA
YKU I JAMY BRZUSZNEJ
ƒƒ
TK i EUS  gładkie zarysy guza, dobre odgraniczenie i brak naciekania ota-
czajÄ…cych tkanek.
A
agodne nowotwory należy różnicować z rakiem przełyku.
""
Różnicowanie
ƒƒ
Guzy umiejscowione powierzchownie  badanie histopatologiczne materiału
pobranego w czasie ezofagoskopii (decydujÄ…ce znaczenie).
ƒƒ
Większość nowotworów nabłonkowych przełyku to nowotwory złośli-
we, a prawie wszystkie nienabłonkowe to niezłośliwe.
""
Leczenie
ƒƒ
Niewielkie guzy wykryte przypadkowo należy obserwować (ezofagoskopia co
3 6 miesięcy).
ƒƒ
Metodą endoskopową można usuwać guzy o cienkiej szypule.
ƒƒ
Guzy objawowe, zwłaszcza średnicy 3 5 cm, należy wyciąć. Często usunięcie
guza jest jedynym sposobem potwierdzenia Å‚agodnego charakteru zmiany.
39.4. Rak przełyku
carcinoma oesophagi; (o)esophagal carcinoma
""
Epidemiologia
ƒƒ
Jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów.
ƒƒ
Zapadalność  5 8/100 tys. ludności/rok, częściej chorują mężczyz
ni.
ƒƒ
Największa liczba zachorowań przypada na 6. i 7. dekadę życia.
ƒƒ
Rak płaskonabłonkowy umiejscawia się zwykle w środkowej części przełyku,
rak gruczołowy  w dolnym odcinku piersiowym i w części brzusznej prze-
Å‚yku.
""
Czynniki ryzyka
ƒƒ
Spożywanie alkoholu w nadmiernych ilościach.
ƒƒalenie tytoniu.
P
ƒƒ
Spożywanie gorących posiłków, konserwowanego mięsa, solonych ryb.
ƒƒ
Niedobory witamin A, B12, C, E.
ƒƒ
Zespół Plummera Vinsona (niedobory żelaza).
ƒƒ
Zakażenia: wirusowe, grzybicze, bakteryjne.
ƒƒ
Choroba refluksowa, przełyk Barretta.
ƒƒ
Achalazja, uchyłki i zwężenia pooparzeniowe przełyku.
""
Patofizjologia
ƒƒ
Najczęstszym nowotworem złośliwym przełyku jest rak płaskonabłonkowy.
Ostatnio notuje się wzrost występowania raka gruczołowego.
ƒƒ
Rak rozwija się w błonie śluzowej, następnie nacieka błonę podśluzową i war-
stwę mięśniową. Wcześnie nacieka otaczające tkanki i daje przerzuty do
węzłów chłonnych. Zwykle ujawnia się jako kalafiorowaty guz nieregularnie
wrastający do światła przełyku. Często obserwuje się owrzodzenie w środko-
wej części guza. Zmiana okrężna prowadzi do znacznego zwężenia przełyku
(ryc. 39.5).
Choroby przełyku 315
Ryc. 39.5. Schemat zmian
nowotworowych przełyku
w obrazie rtg: a  kala-
fiorowaty guz wrastajÄ…cy
do światła przełyku; b 
owrzodzenie; c  naciek
okrężny.
""
Objawy
Wczesny rak przełyku przeważnie przebiega bezobjawowo.
ƒƒ
Jako pierwsze mogą pojawić się objawy niecharakterystyczne:
ƒ"
nudności, odbijanie,
ƒ"
wymioty bezpośrednio po spożyciu pokarmów.
ƒƒ
Jednocześnie lub póz
niej chory skarży się na:
ƒ"
trudności w połykaniu (dysfagia) początkowo pokarmów stałych, póz
niej
także płynnych,
ƒ"
bóle podczas przełykania,
ƒ"
bóle za mostkiem,
ƒ"
osłabienie,
ƒ"
postępujący ubytek masy ciała aż do wyniszczenia.
""
Diagnostyka
ƒƒ
Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego  możliwość wykazania zwę-
żenia lub guza w obrębie światła przełyku.
ƒƒ
Ezofagoskopia  możliwość oceny makroskopowej (guz, owrzodzenie) i mi-
kroskopowej zmiany.
ƒƒ  okreÅ›lenie gÅ‚Ä™bokoÅ›ci naciekania Å›ciany przeÅ‚yku oraz stan wÄ™złów
EUS
chłonnych okołoprzełykowych.
ƒƒ
TK i PET klatki piersiowej i jamy brzusznej  możliwość oceny naciekania
okolicznych tkanek, stan węzłów chłonnych i obecność przerzutów do płuc,
wÄ…troby i nadnerczy.
ƒƒ
Zintegrowane systemy obrazowania (PET/TK)  połączenie danych czynno-
ściowych z PET oraz danych anatomicznych z TK.
ƒƒorakoskopia  uwidocznienie przeÅ‚yku piersiowego i wÄ™złów chÅ‚onnych oko-
T
łoprzełykowych.
""
Różnicowanie  rak wpustu, achalazja wpustu, uchyłek przełyku, zwężenie po-
oparzeniowe przełyku.
316 CHIRURGIA PRZEA
YKU I JAMY BRZUSZNEJ
Decydujące znaczenie w różnicowaniu ma badanie histopatologiczne mate-
riału pobranego w czasie endoskopii.
""
Leczenie chirurgiczne
ƒƒ
Podstawowym sposobem leczenia jest operacja. Jednak u > 50% chorych
potencjalnie lecznicza resekcja przełyku jest niemożliwa ze względu na miej-
scową penetrację raka do otaczających narządów, uogólnienie choroby i/lub
istotne choroby współistniejące.
ƒƒ
Wycięcie przełyku jest wskazane, gdy:
zmiana jest ograniczona tylko do ściany przełyku,
ƒ"
ƒ"
nie ma przerzutów do wątroby, płuc i in. narządów,
ƒ"
stan chorego pozwala na przeprowadzenie rozległej operacji.
ƒƒ
Zależnie od umiejscowienia nowotworu po częściowym lub całkowitym wycię-
ciu przełyku ciągłość przewodu pokarmowego można odtworzyć przy użyciu:
ƒ"
żołądka (ryc. 39.6 a) (operację uzupełnia się pyloroplastyką,
ƒ"
jelita cienkiego (ryc. 39.6 b),
ƒ"wstawki z jelita grubego (ryc. 39.6 c, d).

ƒƒ
Zawsze konieczne jest wycięcie regionalnych węzłów chłonnych.
ƒƒ
Ostatnio operacje wykonywane są coraz częściej metodą torakoskopową.
Zalecane jest leczenie skojarzone obejmujÄ…ce intensywnÄ… wielolekowÄ… che-
mioterapiÄ™ i radioterapiÄ™ przedoperacyjnÄ… oraz leczenie chirurgiczne.
""
Leczenie paliatywne  większość chorych zgłasza się zbyt póz
no i może być
leczona jedynie paliatywnie:
ƒƒ
Endoskopowe udrożnienie przełyku w wyniku wprowadzenia stentu samoroz-
prężalnego (siatka stalowa pokryta płaszczem poliuretanowym  ryc. 39.7) 
stent umożliwia choremu odżywianie się płynnym pokarmem. Metoda ta jest
szczególnie polecana u chorych z przetoką między przełykiem a tchawicą lub
oskrzelami. Powikłania  martwica ściany przełyku, przesunięcie się lub za-
tkanie stentu.
ƒƒ
Waporyzacja guza (koagulacja laserem Nd:YAG).
ƒƒ
Brachyterapia  niszczenie guza za pomocÄ… energii promieniowania iry-
du (192Ir).
ƒƒ
Chemioterapia i radioterapia.
ƒƒ
Przetoka odżywcza (gastrostomia klasyczna  p. ryc. 10.15) lub obecnie czę-
ściej wykonywana przezskórna endoskopowa gastrostomia (p. ryc. 10.14).
""
Rokowanie  złe, ok. 80% chorych umiera w 1. roku po rozpoznaniu.
Choroby przełyku 317