Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, 952-961
� 2009 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej
 na podstawie piśmiennictwa
Biopsy in the diagnostics of oral diseases
 review of literature
Marlena Trąbska-Świstelnicka1, Renata Samulak-Zielińska2,
Mariusz Lipski3
Z Zakładu Periodontologii przy Katedrze Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie1
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach
Prywatna praktyka stomatologiczna w Szczecinie2
Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Katedry Stomatologii
Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie3
Kierownik: dr hab.n.med. M. Lipski prof. nadzw.
Summary Streszczenie
Introduction: Every dentist should be aware of Wprowadzenie: czujność onkologiczna obowiązu-
possible occurrence of potentially malignant oral je każdego praktykującego lekarza stomatologa. W
lesions, and within the oral mucosa in particular. przypadku zmian w obrębie błony śluzowej jamy ust-
Appropriate treatment is possible only after accurate nej taka czujność jest szczególnie istotna. Właściwe
diagnosis. Even though detailed interview with the postępowanie terapeutyczne jest możliwe po posta-
patient, exact manual examination, and precise wieniu prawidłowego rozpoznania. Pomimo tego,
visualization provide useful information, it is often że dokładnie przeprowadzony wywiad, wnikliwe ba-
necessary to verify the oral lesion in question danie palpacyjne oraz ocena wizualna dostarczają
histopathologically. wielu cennych informacji, często konieczna jest we-
Aim of the study: To present types of biopsy, ryfikacja histopatologiczna istniejącej zmiany.
biopsy sampling techniques, clinical indications Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa opisano ro-
and the protocol for sample material fixation and dzaje biopsji, procedury ich wykonania, wskazania
transportation. kliniczne do ich wykonywania oraz zasady utrwala-
Conclusions: Diagnostics and treatment of oral nia i transportowania materiału biopsyjnego.
lesions is based on the outcome of histopathological Podsumowanie: diagnostyka i leczenie zmian błony
examination. It is, therefore, necessary for the dentist śluzowej jamy ustnej oparte są głównie na rozpo-
to provide the pathologist with the tissue material of znaniu histopatologicznym. Stąd lekarz dentysta po-
the highest quality which was obtained following a winien dostarczyć patologowi bioptat o najwyższej
properly performed biopsy. jakości, otrzymany w wyniku prawidłowo wykona-
nej biopsji.
KEYWORDS: HASA
A INDEKSOWE:
brush biopsy, needle biopsy, excisional biopsy, biopsja szczoteczkowa, biopsja igłowa, biopsja wy-
incisional biopsy, oral biopsy cięciowa i nacięciowa, biopsja błony śluzowej
952
2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
Wstęp nie złośliwych zmian w jamie ustnej jest bada-
nie oglądaniem i dotykiem. Pomimo, że proce-
Czujność onkologiczna obowiązuje każdego dura ta w najprostszej formie zajmuje około 90
praktykującego lekarza stomatologa. W przy- sekund jest rzadko wykonywana podczas stan-
padku zmian w obrębie błony śluzowej jamy dardowej wizyty w gabinecie stomatologicz-
ustnej taka czujność jest szczególnie ważna. nym [3]. Szacuje się, że dokładna ocena jamy
Właściwe postępowanie terapeutyczne jest do- ustnej umożliwiłaby uratowanie życia 40 000
piero możliwe po postawieniu prawidłowe- osób na świecie w ciągu roku [22]. Zwiększona
go rozpoznania. Pomimo tego, że szczegó- czujność onkologiczna powinna wynikać rów-
łowy wywiad, wnikliwe badanie palpacyjne nież z faktu, że 25% raków powstaje u osób,
oraz ocena wizualna dostarczają wielu cen- które nie paliły tytoniu i nie nadużywały alko-
nych informacji, często konieczna jest we- holu, stąd nie zostały zaliczone do grup ryzyka
ryfikacja histopatologiczna istniejącej zmia- [2]. Ponadto 5% zmian pozbawionych jakich-
ny. Ma to szczególne znaczenie w diagnosty- kolwiek klinicznych cech zezłośliwienia w ba-
ce zmian przedrakowych i potencjalnie złośli- daniu histopatologicznym okazuje się dyspla-
wych, zwłaszcza, że ich kliniczne różnicowa- zją lub rakiem inwazyjnym [12]. Z kolei 25%
nie w jamie ustnej jest utrudnione z powodu zmian przedrakowych i wczesnych rakowych
niespecyficznych objawów [19]. przebiega praktycznie bezobjawowo. Stąd czę-
Wczesne rozpoznanie zmiany nowotworo- sto są one niezauważane przez lekarzy podczas
wej bardzo często warunkuje powodzenie le- rutynowego badania [2].
czenia. W przypadku raka jamy ustnej szanse
na pięcioletnie przeżycie wynoszą 80% wów- Systemy wspomagające wizualną ocenę bło-
czas, gdy zostanie on rozpoznany we wstęp- ny śluzowej jamy ustnej
nym stadium. Niestety 50% pacjentów obcią- Oglądanie jamy ustnej można wspomóc me-
żonych tą chorobą umiera w ciągu pięciu lat od todami chemiluminescencyjnymi oraz fluore-
rozpoznania. Oznacza to, że diagnoza stawia- scencyjnymi. Najbardziej znane to: system
na jest w zaawansowanym stadium nowotwo- Vizilite Plus with TBlue i VELscope.
ru. Jest to spowodowane, z jednej strony, zbyt System ViziLite Plus with TBlue (Zila
póz
nym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza, Pharmaceuticals, Inc.) jest oparty na zjawisku
zaś z drugiej brakiem skrupulatności lekarzy w chemiluminescencji [15]. Wykorzystuje wła-
ocenie stanu błony śluzowej jamy ustnej [3]. ściwości chlorku toluidyny, zwanego popu-
larnie błękitem toluidyny. Przeznaczony jest
Cel pracy do badań przesiewowych. Zestaw składa się
z płynu do płukania jamy ustnej, którym jest
Celem pracy było przedstawienie na podsta- 1% kwas octowy, szpatułek nasączonych 1%
wie piśmiennictwa rodzajów biopsji, procedur kwasem octowym i 0,5% chlorkiem toluidy-
ich wykonania, wskazań klinicznych do ich ny oraz ampułek, które po aktywacji zawar-
wykonania oraz zasad utrwalania i transpor- tych w nich składników, emitują światło o
towania materiału biopsyjnego. długości fali 430-580 nm. Procedura obejmuje
standardowe badanie zewnątrz- i wewnątrzust-
Badanie jamy ustnej ne, płukanie przez pacjenta jamy ustnej w cel
Głównym sposobem wykrywania potencjal- usunięcia warstwy glikoprotein z powierzchni
953
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
błony śluzowej, aktywowanie przez lekarza, marginesu tkanek zdrowych. Czułość tej me-
poprzez zgniecenie ampułki, mieszaniny, któ- tody oceniana jest na 98-100%, zaś swoistość
ra emitując światło przez 10 minut oświetla na 94-100% [22]. W przypadku stwierdzenia
badane tkanki. zmian budzących wątpliwość lub ujawnionych
Komórki z większym jądrem, obszary hy- w trakcie badania VELscope czy ViziLite Plus
perkeratynizacji oraz strefy zmienione zapal- with TBlue wskazana jest ich weryfikacja hi-
nie są białawe, natomiast tkanki zdrowe przyj- stopatologiczna [15].
mują barwę biało-niebieskawą. Czułość me-
tody oceniana jest na 100%, natomiast swo- Biopsja szczoteczkowa
istość na 0-14,2%. Ujawnione podczas bada- Zaletami biopsji szczoteczkowej jest brak
nia zmiany dodatkowo wybarwia się chlor- konieczności znieczulania, minimalne krwa-
kiem toluidyny [20], który jest substancją or- wienie śródzabiegowe, niskie ryzyko powi-
ganiczną służącą do przyżyciowego barwienia kłań [12] oraz krótki czas oczekiwania na wy-
tkanek. A
ączy się ona z DNA komórek, któ- nik [2]. Biopsja szczoteczkowa jest łatwiej
re podlegają intensywnym podziałom (w sta- akceptowana przez pacjenta niż biopsja na-
nie zapalnym lub procesach regeneracyjnych), cięciowa [20]. Umożliwia ona również pobra-
albo mają uszkodzony materiał genetyczny. nie materiału do diagnostyki z wielu miejsc
Wybarwianie miejsc ujawnionych podczas ba- na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej
dania systemem ViziLite Plus with TBlue po- podczas jednej wizyty bez większego obcią-
lega na aplikacji 1% roztworu kwasu octowego żania pacjenta [22]. Niestety metoda ta wiąże
za pomocą nasączonej nim szpatułki, następ- się z dość wysokim ryzykiem wyników fał-
nie na naniesieniu 0,5% roztworu chlorku to- szywie negatywnych ocenianych na 37% [20].
luidyny. Postępowanie należy zakończyć ko- Dotyczy to sytuacji, w których nie są pobrane
lejną aplikacją kwasu octowego. Połączenie wszystkie warstwy nabłonka wraz z blaszką
chlorku toluidyny z materiałem genetycznym podstawną. Pozyskanie odpowiedniej grubości
komórki powoduje zabarwienie tkanek na nie- materiału tkankowego jest utrudnione zwłasz-
biesko [4]. cza w przypadku stanów zapalnych, nadmier-
Aparat VELscope wykorzystuje zjawisko nej keratynizacji oraz martwicy, co jest częste
zmienionej fluorescencji patologicznych tka- w przypadku nowotworów i stanów przedno-
nek. Na skutek przemian biochemicznych wotworowych [22].
zmienia się układ komórkowych fluoroforów. W celu eliminacji pomyłek diagnostycznych
Oświetlenie lampą emitującą światło o długo- skonstruowano system biopsji szczoteczko-
ści fal 400-460 nm ujawnia niewidoczne do- wej wspomagany komputerowo  OralCDx
tychczas zmiany patologiczne, które przyjmują (OralScan Laboratories, Inc.), dostępny w
barwę czarną, w przeciwieństwie do zielono za- Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej
barwionych tkanek zdrowych. Ograniczeniem oraz niektórych krajach Europy. Składa się
w stosowaniu omawianej metody są przypad- on z jednorazowego zestawu dla każdego pa-
ki wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza w cjenta używanego przez lekarza oraz kompu-
obszarach zmienionych zapalnie. VELscope tera w pracowni patologa. Zestaw składa się ze
stosowany jest jako uzupełnienie podstawo- szczoteczki, szkiełka, woreczka z roztworem
wego badania oraz umożliwia śródoperacyj- utrwalacza (glikol propylenowy), formularza
ne potwierdzenie prawdopodobnej lokalizacji informacyjnego oraz plastikowego pojemnika
954
2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
do transportu na sucho. Okrągła szczoteczka wo małoinwazyjną [18]. Do jej wykonania
jest specjalnie zaprojektowana tak, aby po- zazwyczaj nie jest wymagane znieczulenie.
brać komórki ze wszystkich warstw nabłon- Wiąże się również z mniejszym ryzykiem po-
ka i blaszki właściwej. Przed użyciem szczo- wstania krwiaków, zakażeń czy szpecących
teczkę należy zwilżyć wodą lub śliną pacjenta, blizn. Uniemożliwia przeniesienie i wszcze-
przyłożyć częścią płaską do zmiany i obracać, pienie komórek nowotworowych z tkanek głę-
średnio 5-10 razy, do momentu pojawienia się biej położonych do zdrowych znajdujących się
krwawych punktów na powierzchni błony ślu- na ich powierzchni. Opisywane są natomiast
zowej, co oznacza osiągnięcie poziomu lamina przypadki wszczepienia komórek mięsaka w
propria. Pobrany materiał należy rozprowa- trakcie biopsji nacięciowej [23].
dzić na powierzchni szkiełka i utrwalić gliko- Biopsja cienkoigłowa polecana jest także w
lem propylenowym. przypadku osób z obniżona odpornością, po-
Po przesłaniu do pracowni preparat jest bar- nieważ wiąże się z mniejszym ryzykiem infek-
wiony zmodyfikowaną metodą Papanicolaou i cji [17]. Do wykonania biopsji cienkoigłowej
skanowany. Komputer połączony z mikrosko- stosuje się igły 18G, 22G, 23G, 25G ze strzy-
pem analizuje kształt oraz wielkość komórek kawką o pojemności 10 cm3. Igłę przesuwa
wychwytując wszelkie zmiany mogące suge- się we wnętrzu zmiany 2-3 krotnie. Pobrany
rować ich złośliwy charakter. Następnie prepa- materiał utrwala się natychmiast na szkiełku
raty ogląda patolog. Dzięki współpracy kom- w 95% etanolu lub preparacie Citofix. Po kil-
putera i specjalisty możliwa jest klasyfikacja w ku minutach możliwe jest barwienie metodą
czterostopniowej skali: negatywny (brak cech Diff-Quick stanowiącą modyfikację metody
złośliwości), pozytywny (z cechami nowotwo- Wrighta-Giemsy, którą od pierwowzoru różni
rowymi), atypowy i niemożliwy do oceny (gdy skrócony czas procedury: z 4 minut do 15 se-
brakuje wszystkich warstw nabłonka). W przy- kund [18].
padku stwierdzenia obecności komórek aty- Biopsja cienkoigłowa jest metodą mniej czu-
powych lub nowotworowych konieczna jest łą, niż biopsja nacięciowa, ponieważ do anali-
biopsja nacięciowa, w celu analizy histoar- zy pobierane są pojedyncze komórki. Możliwa
chitektoniki zmiany. Biopsja szczoteczkowa jest ocena ich dysplazji, natomiast pomija-
jako metoda skryningowa, służy do identyfi- ne są ważne informacje wynikające z histo-
kacji potencjalnie złośliwych zmian spośród architektoniki [17]. Ograniczenia wynikają
wszystkich wykwitów stwierdzonych w trak- również z trudności w manipulowaniu igłą,
cie badania stomatologicznego [2]. zwłaszcza, gdy na drodze dostępu znajdują się
przeszkody w postaci struktur anatomicznych.
Biopsja igłowa Utrudnieniem jest również brak możliwości
W przypadku zmian znajdujących się głę- stabilizacji zmiany w trakcie zabiegu lub jej
boko w tkankach lub w miejscach trudno- małe rozmiary [18]. Stąd dokładność metody
dostępnych, np.: w miąższu ślinianki, języ- szacowana jest na 77-88% [17].
ku, węzłach chłonnych [17], istnieje możli- Biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem roz-
wość diagnostyki za pomocą biopsji igłowej strzygającym i zawsze należy wykonać analizę
[1]. Ze względu na rodzaj stosowanych igieł pobranego wycinka. Pomimo to dostarcza cen-
wyróżniamy biopsję cienko i grubo igłową. nych informacji w momencie planowania za-
Biopsja cienkoigłowa jest metodą stosunko- biegu chirurgicznego. Ponadto umożliwia na-
955
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
tychmiastową ocenę charakteru zmiany [18]. liwia wykonanie badań immunohistochemicz-
Precyzja biopsji wzrasta (czułość  99,7%, nych z wykorzystaniem mniejszej ilości prze-
swoistość  98%), gdy wykonywana jest pod ciwciał. Cytologia płynna jest dokładniejsza w
kontrolą ultrasonografu lub aparatu rentge- diagnostyce raków i stanów przedrakowych.
nowskiego [17]. W każdym przypadku biop- Niestety badanie to jest znacznie droższe od
sja powinna być wykonywana przez specjali- konwencjonalnej cytologii, a samo przygo-
stę patologa lub radiologa [14]. towanie próbki jest bardziej skomplikowane
Biopsja gruboigłowa wykonywana jest igłą [6].
o rozmiarze 14G lub 16G. Jej wykonanie wy-
maga znieczulenia. Pobierany jest fragment Biopsja nacięciowa i wycięciowa
tkanki, stąd możliwa jest ocena histoarchitek- Obecnie złotym standardem w diagnostyce
toniki zmiany, co jest szczególnie przydatne budzących niepokój wykwitów, zlokalizowa-
w diagnostyce mięsaków [21]. Jej specyficz- nych na powierzchni błony śluzowej jamy ust-
ność i czułość jest wyższa niż biopsji cienko- nej jest badanie histopatologiczne zmian wy-
igłowej [23]. ciętych w całości  biopsja wycięciowa lub ich
fragmentów  biopsja nacięciowa. Wskazania
Utrwalanie wymazów cytologicznych i mate- do wykonania biopsji obejmują stany przedno-
riału z biopsji szczoteczkowej i igłowej wotworowe, takie jak erytroplakia, leukopla-
Zarówno wymazy cytologiczne, jak i ma- kia, liszaj płaski, zmiany barwnikowe, guzy,
teriał z biopsji szczoteczkowej oraz cienko- owrzodzenia, a także wszelkie wykwity o nie-
igłowej mogą być utrwalane na dwa sposoby. znanej etiologii, nie poddające się leczeniu
Metoda konwencjonalna uwzględnia rozpro- powyżej 2 tygodni [13]. Czujność powinny
wadzenie materiału na szkiełku i utrwalenie wzbudzić odbiegające od normy zabarwienia
95% etanolem. W tej postaci preparat jest prze- powierzchni błony śluzowej, jej rozrosty, pęk-
kazywany do laboratorium, gdzie jest opraco- nięcia, owrzodzenia, a także śródkostne prze-
wywany i barwiony w celu badania pod mikro- jaśnienia z cechami nowotworzenia zaobser-
skopem świetlnym. wowane na zdjęciach radiologicznych.
Nowszą techniką jest płynna cytologia (ang. Badanie histopatologiczne obowiązuje rów-
liquid-based cytology, LBC). Wymaz nie jest nież w przypadku torbieli, ziarniniaków ro-
od razu rozprowadzany na szkiełku mikrosko- potwórczych, nadziąślaków, brodawczaków,
powym, lecz przechowywany w płynie (np.: włókniaków oraz zmian położonych śródmiąż-
CytoRich System), który umożliwia zachowa- szowo, np. wewnątrz języka, ślinianek, warg,
nie kształtu komórek i w takim stanie przeka- stwierdzonych w badaniu palpacyjnym [13].
zywany jest do laboratorium. Proces ten mini- Biopsję wykonuje się również w celu potwier-
malizuje ryzyko uszkodzenia próbki podczas dzenia rozpoznania schorzeń ogólnoustrojo-
transportu. W laboratorium preparat przygo- wych, takich jak toczeń, sklerodermia, amy-
towywany jest przez specjalistę. Metoda ta loidoza, zespół Sj�grena oraz choroby pęche-
umożliwia uzyskanie doskonałego preparatu, rzowe [14]. Ze względu na lokalizację pod-
gdyż z próbki zostają usunięte komórki bakte- dawanych biopsji tkanek wyróżniamy biop-
rii, drożdży, cząstki śluzu oraz elementy mor- sje bezpośrednie  lokalizacja powierzchowna
fotyczne krwi. Uzyskany w ten sposób prepa- lub pośrednie, kiedy badana zmiana znajduje
rat jest trwalszy, a jego wysoka jakość umoż- się pod prawidłowo wyglądającą powierzch-
956
2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
nią błony śluzowej. W przypadku zmian po- łości z marginesem tkanek zdrowych, należy
dejrzanych o podłoże naczyniowe lub barwni- poddać wykwity o charakterze naczyniowym,
kowe przeciwwskazanie jest pobierane wycin- barwnikowym, włókniaki, brodawczaki oraz
ka. Zmianę należy wyciąć w całości z odpo- ziarniniaki [13]. W przypadku chorób pęche-
wiednim marginesem z powodu zagrażającego rzowych ważne jest, aby wycinek pobrać z
krwotoku lub możliwości rozprzestrzeniania tkanek sąsiadujących ze zmianami. Badanie
się komórek nowotworowych drogą krwiono- histopatologiczne samego pęcherza nie dostar-
śną [13]. czy potrzebnych informacji, ponieważ obraz
Zasady obowiązujące przed wykonaniem mikroskopowy będzie przedstawiał nadżerki i
biopsji obejmują dokładne badanie pacjenta, owrzodzenia z cechami stanu zapalnego [14].
w tym badanie węzłów chłonnych, szczegóło- W przypadku stanów patologicznych o niejed-
wy wywiad oraz zabezpieczenie dokumenta- norodnym charakterze lub zajmujących duży
cji fotograficznej. Należy zanotować kształt, obszar pobiera się materiał tkankowy z wielu
wielkość, lokalizację, kolor, strukturę, konsy- miejsc.
stencję, czas rozwoju zmiany oraz dodatkowe W trakcie zabiegu poleca się stosowanie
objawy towarzyszące, czynniki ryzyka, a tak- znieczulenia przewodowego, ponieważ poda-
że rozpoznanie wstępne i różnicowanie [14]. nie roztworu substancji znieczulającej w ob-
Wynik badania histopatologicznego będzie szar zmiany może doprowadzić do powsta-
miarodajny, jeżeli pobrany fragment tkanki bę- nia zniekształcających artefaktów w bioptacie
dzie najbardziej reprezentacyjny [16]. Należy [16]. Zbyt duża objętość anestetyku w sposób
wybrać obszar o potencjalnie najgroz
niejszym istotny zaburza histoarchitektonikę, co unie-
charakterze, ale obejmujący również pograni- możliwia skuteczne wykonanie badań histo-
cze zdrowych tkanek [13]. Nie powinno się logicznych i immunohistochemicznych [9].
pobierać bioptatów ze środka owrzodzeń czy Pobieranie materiału można wykonać za po-
wnętrza guzów, ponieważ obraz histopatolo- mocą skalpela lub trepana. Należy unikać sto-
giczny wykaże najczęściej obecność martwicy sowania lasera czy noża elektrycznego, po-
i stanu zapalnego [14]. W przypadkach wąt- nieważ powodują one powstanie artefaktów
pliwych można się posiłkować błękitem tolu- koagulacyjnych, uniemożliwiających ocenę
idyny lub urządzeniem VELscope oraz skie- obrzeży zmiany [16].
rować pacjenta do specjalisty chirurga lub pe- Korzystnym rozwiązaniem jest wykona-
riodontologa, w celu wykonania biopsji [16]. nie biopsji nacięciowej trepanem. Trepan jest
Najdogodniejsza sytuacja ma miejsce wtedy, okrągłym ostrzem osadzonym na plastikowym
gdy preparat zabezpiecza lekarz, który następ- uchwycie o średnicy od 2 do 10 milimetrów.
nie będzie leczył pacjenta. Stąd polecane jest, Najczęściej używa się ostrza czteromilimetro-
aby lekarz dentysta wykonywał biopsję tyl- wego. Trepan umożliwia pobranie tkanek od-
ko w przypadku torbieli, ziarniniaków oko- powiedniej grubości przy ich jednoczesnym
łowierzchołkowych, ropotwórczych, nadzią- atraumatycznym uchwycie. Ogranicza to licz-
ślaków, włókniaków [14]. Biopsje z pozosta- bę artefaktów w ocenianym preparacie [11].
łych zmian, zwłaszcza przednowotworowych Miejsce zabiegu zazwyczaj nie wymaga szy-
i nowotworowych powinny być pobierane w cia. Stosowanie trepanów umożliwia pobranie
ośrodkach specjalistycznych. wielu preparatów u jednego pacjenta w cza-
Biopsji wycięciowej, czyli usunięciu w ca- sie tej samej wizyty, co ma szczególne zna-
957
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
czenie w przypadku rozległych zmian [14]. Preparat umieszcza się w 10% roztworze
Ograniczeniem metody jest utrudnione stoso- neutralnej zbuforowanej formaliny czyli w 4%
wanie w tych rejonach jamy ustnej gdzie bło- roztworze formaldehydu, w objętości 10-20
na śluzowa nie spoczywa na podłożu kostnym razy większym niż objętość preparatu [9], w
[13]. plastikowym bądz
szklanym pojemniku [13].
Ma to zapobiec autolizie, umożliwić właści-
Technika pobierania i utrwalania wycinka we utrwalenie a także utwardzić tkanki [7].
Podczas pobierania wycinka należy uważać, Zbuforowaną formalinę (pH = 7,2) otrzymu-
aby nie zmiażdżyć tkanek, może to skutkować je się poprzez dodanie 6,5g Na2HPO4 oraz
powstaniem artefaktów zaburzających obraz 3,5g NaH2PO4 na jeden litr roztworu [10].
mikroskopowy. W tym celu stosuje się podszy- Pojemniczki z ciemnego szkła z gumowym
cie nicią i pośredni uchwyt kleszczykami he- korkiem są dostępne w aptekach. Można wy-
mostatycznymi lub atraumatycznymi, tak aby korzystać dobrze oczyszczone plastikowe po-
materiał tkankowy pociągany był ku górze, nie jemniczki po preparatach stomatologicznych.
zaś miażdżony [14]. Cięcie, zazwyczaj skalpe- Naczynko z bioptatem musi być odpowied-
lem nr 15 [13], prowadzi się równolegle do na- nio opisane. Można przykleić kawałek pla-
czyń i nerwów, na głębokości 4-5mm i przy za- stra, na którym umieszczone są dane pacjenta.
chowaniu średnicy bioptatu co najmniej 3mm Bioptatów nie wolno umieszczać w roztwo-
[16]. Zaleca się uzyskanie kształtu klina bądz
rach alkoholowych, dezynfekujących, znie-
soczewkowatego, co ułatwi następnie zszycie czulających, płynach do płukania jamy ustnej,
oraz umożliwi pobranie wycinka o pełnej gru- soli fizjologicznej czy wodzie destylowanej.
bości nabłonka wraz z kilkoma milimetrami Działanie formaliny polega na tworzeniu we-
lamina propria. Najkorzystniej jest gdy dłu- wnątrzmolekularnych mostków między pro-
gość preparatu jest trzy razy większa niż jego teinami oraz wiązań krzyżowych pomiędzy
szerokość. grupami końcowymi peptydów. W nieutrwalo-
Większą przydatność diagnostyczną mają nym preparacie w krótkim czasie rozpoczyna
wycinki wąskie i głębokie, niż płytkie, lecz się autoliza uniemożliwiająca jego dokładną
rozległe [14]. Bioptat musi być wystarczają- ocenę [14]. Zalecany czas przebywania biopta-
co duży, ponieważ skurczy się po umieszcze- tu w formalinie wynosi 24 godziny. Nie należy
niu w formalinie [9]. Pobrany fragment tkanki go przedłużać, gdyż uniemożliwi to póz
niejsze
umieszcza się na sterylnym papierze, np.: frag- prawidłowe wykonanie niektórych badań, np.
mencie pakietu papierowo-foliowego używa- molekularnych [7].
nego do sterylizacji, stroną łącznotkankową W przypadku planowania badań immunolo-
do papieru, na 1 minutę, aby wycinek był pła- gicznych bezpośrednich, mikrobiologicznych,
ski i właściwie zorientowany. Ma to również śródoperacyjnych [14], molekularnych, cytoge-
zapobiec zwijaniu się preparatu [16]. Przed netycznych [9], docelowym barwieniu na tłusz-
zwijaniem bioptatu zabezpiecza również jego cze [7] oraz do badań w mikroskopie elektrono-
odpowiednia grubość (minimalne rozmiary to wym [9] preparatów nie utrwala się w formali-
1,0x0,5x0,5cm), wówczas wraz z nabłonkiem nie. W takich przypadkach preparaty tkankowe,
pobrana zostaje tkanka łączna. Często szwa- umieszczone w suchym pojemniku. Powinny
mi zaznacza się obrzeża wycinka by pomóc w być jak najszybciej przetransportowane do pra-
orientacji patologowi [14]. cowni, gdzie są zamrażane w kriostacie [9]. Nie
958
2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
należy ich umieszczać w wodzie destylowanej Usunięcie zmiany nowotworowej z odpo-
bądz
soli fizjologicznej, ponieważ może to do- wiednim marginesem niezmienionych tkanek,
prowadzić do powstania artefaktów imitujących potwierdzonym badaniem histopatologicz-
choroby pęcherzowe [8]. nym, nie zabezpiecza niestety przed nawro-
W przypadku badań śródoperacyjnych, kie- tem choroby. Wznowę notuje się u 10-30%
dy istotny jest czas oczekiwania na wynik, pacjentów. Wynika to z faktu, że zmiany ge-
materiał biopsyjny jest mrożony tak, aby jego netyczne poprzedzające zmiany histologiczne
konsystencja umożliwiła cięcie mikrotomem. są niewidoczne w rutynowym badaniu histo-
Mikroskopowa ocena skrawków przygotowa- patologicznym. Stąd makroskopowo i mikro-
nych w ten sposób jest trudniejsza i patolog skopowo niezmienione tkanki mogą zawierać
może postawić tylko jedną z trzech możliwych komórki ze zmienionym materiałem genetycz-
diagnoz: pozytywne, negatywne lub wątpli- nym. Możliwość ich diagnozowania stworzy-
we [13]. ły metody molekularne, do których zaliczamy
W przypadku badań immunohistochemicz- badania w kierunku mutacji genu supresoro-
nych (dotyczy to między innymi chorób pę- wego p53, analiza utraty heterozygotyczności,
cherzowych), bioptat należy pobrać z miejsca niestabilności mikrosatelit oraz zmian epige-
makroskopowo niezmienionego chorobowo i netycznych, a także oznaczenie przeciwciał
umieścić w płynie Michela. Roztwór ten skła- przeciwko filamentom pośrednim (cytokeratyn
da się z siarczanu amonu, N-etylomaleimidu, o szerokim spektrum: CKAE1/AE3). Analiza
cytrynianu potasu, siarczanu magnezu oraz ilościowa DNA umożliwia rozpoznanie aneu-
wody destylowanej. Nie posiada właściwo- ploidii, która o 1-15 miesięcy wyprzedza zmia-
ści utrwalających struktur komórkowych, lecz ny tkankowe. Umożliwia ona również przewi-
umożliwia wykonanie badań immunofluore- dzenie zezłośliwienia zmian przednowotowo-
scencyjnych nawet po kilku dniach [5]. rowych w przeciągu najbliższych pięciu lat.
Poza prawidłowym pobraniem i utrwale- Stąd obecnie zaleca się całościowe wycięcie
niem materiału do badania histopatologicz- zmiany w przypadku stwierdzenia aneuplo-
nego, bardzo istotną kwestią jest dostarcze- idii. Czułość metody oceniana jest na 98,2%,
nie prawidłowych informacji do laboratorium. zaś swoistość na 100%. Do ilościowej analizy
Powinny one zawierać dane pacjenta: imię na- DNA pobiera się materiał w formie wymazu,
zwisko, wiek, datę pobrania wycinka. Należy stosując płynną cytologię. Preparat nie powi-
uwzględnić opis zmiany, jej lokalizację, czas nien być barwiony hematoksyliną i eozyną,
trwania oraz opisać jej rozmiary. W skiero- lecz metodą Feulgena. Polega ona na selek-
waniu do pracowni powinno znalez
ć się tak- tywnym barwieniu DNA, opartym na kwaśnej
że wstępne rozpoznanie. W miarę możliwości hydrolizie, gdzie kwas dezoksyrybonukleino-
można dostarczyć kolorową fotografię zmia- wy barwi się w niej na czerwono [12].
ny przed biopsją. W przypadku pobrania kil-
ku wycinków, każdy należy opisać osobno z Podsumowanie
zaznaczeniem, z jakiego obszaru został po-
brany [14, 16]. Ważne jest zapewnienie szyb- Postawienie prawidłowego rozpoznania w
kiego i bezpiecznego transportu do pracowni przypadku patologicznych zmian błony śluzo-
uwzględniającego zabezpieczenie przed skraj- wej jamy ustnej, jest możliwe między innymi
nymi temperaturami [14]. po weryfikacji histopatologicznej. Dobór od-
959
M. Trąbska-Świstelnicka i in. Czas. Stomatol.,
Oral Patol Oral Cir Bucal 2005, 10, 2: 115-
powiedniej metody oraz właściwe postępowa-
-122.
nie umożliwiają uzyskanie jak najdokładniej-
7. Jankowski Z, Pleśniak D: Uwagi dotyczące
szego wyniku. Pomimo rozwoju technik mole-
badania histopatologicznego w medycynie
kularnych, biopsja nacięciowa pozostaje nadal
sądowej  znaczenie i wskazania oraz podsta-
 złotym standardem w postępowaniu diagno-
wowe zasady zabezpieczania narządów. Arch
stycznym. Każdy praktykujący stomatolog po-
Med Sąd Krym 2007, 57, 3: 331-336.
winien umieć wykonać biopsję w prostych sy-
8. Khoo S P: Oral Biopsy in Dental Practice.
tuacjach klinicznych oraz znać wskazania do
The Pathologist s perspective. Annals Dent
tego typu badań.
Univ Malaya 1995, 2, 1: 29-32.
Należy pamiętać, że w przypadku zamian
9. Kozłowski W, Patera J: Zasady współpracy
podejrzewanych o nowotworowe, nieprawi-
patologa i klinicysty w procesie diagnostyki
dłowe pobranie materiału do oceny histopa-
czerniaka. Wspólczesna Onkologia 2003, 7,
8: 564-568.
tologicznej może narazić w sposób poważny
życie pacjenta. W tych sytuacjach bezwzględ- 10. Kozłowski W, Wojtuń S, Koktysz R, Gil J:
Zasady współpracy kliniczno-patomorfolo-
nie należy przekazać pacjenta pod opiekę spe-
gicznej w opracowywaniu materiału biolo-
cjalisty chirurga, który w sposób kompetentny
gicznego. Pol Merk Lek 2007, 22, 131: 489-
poprowadzi dalszą diagnostykę i leczenie.
491.
11. Meghana S M, Ahmedmujib B R: Surgical ar-
Piśmiennictwo
tefacts in oral biopsy specimens: Punch biop-
sy compared to conventional scalpel biopsy.
1. Bommer K K, Ramzy I, Mody D: Fine-needle
J Oral Maxillo Facial Pathology 2007, 11, 1:
aspiration biopsy in the diagnosis and man-
11-14.
agement of bone lesions: a study of 450 cases.
12. Mehrotra R, Gupta A, Singh M, Ibrahim R:
Cancer 1997, 81, 3: 148-156.
Application of cytology and molecular biol-
2. Christian D C: Computer-assisted analysis of
ogy in diagnosing premalignant or malignant
oral brush biopsies at an oral cancer screening
oral lesions. Mol Cancer 2006, 23, 5: 11.
program. J Am Dent Assoc 2002, 133, 3: 357-
13. Mota-Ram�rez A, Silvestre F J, Simó J M:
362.
Oral Biopsy in dental practice. Med Oral
3. Epstein J B, Gorsky M, Fischer D, Gupta A,
Patol Oral Cir Bucal 2007, 1, 12, 7: 504-510.
Epstein M, Elad S: A survey of the current
14. Oliver R J, Sloan P, Pemberton M N: Oral bi-
approaches to diagnosis and management of
opsies: methods and applications. Br Dent J
oral premalignant lesions. J Am Dent Assoc
2004, 27, 196, 6: 329-333.
2007, 138, 12: 1555-1562.
15. Patton L L, Epstein J B, Kerr A R: Adjunctive
4. Epstein J B, Zhang L, Rosin M: Advances in
techniques for oral cancer examination and le-
the diagnosis of oral premalignant and malig-
sion diagnosis: a systematic review of the lit-
nant lesions. J Can Dent Assoc 2002, 68, 10:
erature. J Am Dent Assoc 2008, 139, 7: 896-
617-621.
905.
5. Fisher E G: To fix or not to fix: Michel s is
16. Poh C F, Ng S, Berean K W, Williams P M,
the solution. International J Surg Pathology
Rosin M P, Zhang L: Biopsy and histopatho-
2006, 14, 1: 108.
logic diagnosis of oral premalignant and ma-
6. Hayama F H, Motta A C, Silva Ade P, Migliari
lignant lesions. J Can Dent Assoc 2008, 74,
D A: Liquid-based preparations versus con-
3: 283-288.
ventional cytology: specimen adequacy and
diagnostic agreement in oral lesions. Med 17. Sack M J, Weber R S, Weinstein G S, Chalian
960
2009, 62, 12 Biopsja w chorobach jamy ustnej
A A, Nisenbaum H L, Yousem D M: Image- 21. Serpell J W, Fish S H, Fisher C, Thomas J M:
guided fine-needle aspiration of the head and The diagnosis of soft tissue tumours. Ann R
neck: five years experience.Arch Otolaryngol
Coll Surg Engl 1992, 74, 4: 277-280.
Head Neck Surg 1998, 124, 10: 1155-1561.
22. Trullenque-Eriksson A, Muńoz-Corcuera
18. Saleh H A, Clayman L, Masri H: Fine needle
M, Campo-Trapero J, Cano-S�nchez J,
aspiration biopsy of intraoral and oropharyn-
Bascones-Mart�nez A: Analysis of new di-
geal mass lesions. Cytojournal 2008, 28, 5:
agnostic methods in suspicious lesions of the
4.
oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2009, 1, 14, 5: 210-216.
19. Sciubba J J: Improving detection of precan-
cerous and cancerous oral lesions. Computer-
23. Wakely P E Jr, Kneisl J S: Soft tissue aspira-
assisted analysis of the oral brush biopsy.
tion cytopathology. Cancer 2000, 25, 90, 5:
U.S. Collaborative OralCDx Study Group. J
292-298.
Am Dent Assoc 1999, 130, 10: 1445-1457.
Otrzymano: dnia 5.X.2009 r.
20. Sciubba J J: Improving detection of precan-
Adres: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wklp.72
cerous and cancerous oral lesions. JADA,
Tel.: [phone]
1999, 130: 1445-1457. e-mail: [e-mail]
961