Urazy jamy brzusznej (trauma abdominis)
Stanowią 3% wszystkich obrażeń ciała.
Śmiertelność - do 30%.
1 Udzielanie pierwszej pomocy
Schemat ABCDEF:
1. A (airway) - udrożnić drogi oddechowe: odchylić głowę do tyłu, wysunąć język, ew. zaintubować lub dokonać
konikotomii.
2. B (breathing) - zapewnić skuteczną wentylację: podanie tlenu, oddech wspomagany, sprawdzić czy nie ma odmy
lub oddechu opacznego.
3. C (circulation) - zapewnić dostateczny przepływ krwi przez tkanki: masaż serca, powstrzymanie krwotoku ze-
wnętrznego. Kontrola tętna - na t. szyjnej.
4. D (drugs) - leki: płyny krwiozastępcze i leki przeciwbólowe
5. E (examination) - rozebrać chorego, zbadać, zaopatrzyć rany (ucisk w miejscu zranienia)
6. F (fractures) - unieruchomić złamania
Przedmioty tkwiące w ranie (np. nóż) wyciągamy dopiero na sali operacyjnej.
2 Transport chorego do szpitala
Najpierw należy odpowiedni zaopatrzyć chorego, potem schemat MNOPRS:
1. M (monitoring) - monitorować: tętno, ekg, ciśnienie, oddech, stan przytomności
2. N (nursing) - pielęgnacja, odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie ciała przez utratą ciepła, pobranie krwi do ozna-
czenia grupy
3. O (oxygenation) - tlenoterapia
4. PR (pain relief) - znieczulenie
5. S (sedation) - uspokojenie
3 Podział
1. Tępe - nie następuje uszkodzenie powłok, zwykle następuje uszkodzenie narządów miąższowych (śledziona i wą-
troba (najczęściej), nerki, trzustka (rzadziej)). Czasem może nastąpić uszkodzenie innych narządów na skutek
dociśnięcia do kręgosłupa. Czasem uraz powoduje oderwanie - np. pęknięcie krezki, przerwanie przepony.
2. Przeszywające - następuje przerwanie ciągłości powłok. W ranach kłutych, postrzałowych - każdy narząd we-
wnętrzny może zostać uszkodzony. W ranach postrzałowych - może nastąpić uszkodzenie narządów wewnętrznych
przez falę udarową wywołaną np. otarciem pocisku o powierzchnię ciała.
1. Pojedyncze = izolowane - pojedynczych narządów
2. Mnogie
4 Główne zagrożenia
1. krwotok z narządów miąższowych
2. zapalenie otrzewnej po uszkodzeniu przewodu pokarmowego
1
5 Postępowanie
Podstawowym badaniem jest pomiar ciśnienia, tętna, diurezy godzinowej (norma 50 ml/h, spadek poniżej 30 ml/h
świadczy o znacznym upośledzeniu przepływu krwi przez nerki).
1. Pierwsza pomoc
2. Transport do szpitala
3. Wywiad:
1. rodzaj wypadku
2. utrata świadomości (?)
3. wymioty (?)
4. przewlekłe choroby przed wypadkiem
4. Badanie - szukamy miejsc największej bolesności, objawów otrzewnowych, obrony mięśniowej (świadczą o zapa-
leniu otrzewnej)
5. Badanie per rectum - wykrywanie krwi. bolesności, oporów
6. Opukiwanie - można wykryć powietrze w jamie brzusznej - odgłos bębenkowy w prawym podżebrzu znoszący
stłumienie wątroby
7. Osłuchiwanie - brak perystaltyki w porażeniu jelit z powodu krwawienia do jamy otrzewnej, perforacji przewodu
pokarmowego lub nagromadzenia się krwi w przestrzeni zaotrzewnowej
8. RTG przeglądowe jamy brzusznej:
(a) obecność powietrza pod przeponą - perforacja przewodu pokarmowego operacja
(b) wysokie ustawienie przepony - płyn w jamie otrzewnej
(c) płaska lewa kopuła przepony + haustry jelit nad przeponą - rozerwanie przepony i obecność trzew w jamie
opłucnej
9. USG jamy brzusznej - obecność płynu operacja
10. Tomografia komputerowa - wykrywanie uszkodzeń narządów wewnętrznych i krwiaków
11. Badania dodatkowe (monitorowanie stanu i przygotowanie do operacji):
1. morfologia
2. oznaczenie grupy krwi
3. jonogram
4. układ krzepnięcia
5. gazometria
6. amylazy - wzrost w uszkodzeniach trzustki
7. zawartość alkoholu we krwi
8. ilość moczu (norma na godzinę: 30-50 ml)
9. ciśnienie krwi
10. tętno
11. hematokryt
12. ośrodkowe ciśnienie żylne (norma: 5-8 cm H2O)
8,9,10,11,12 - markery krwotoku. Leukocytoza jest jednym z pierwszych objawów krwawienia.
12. Diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej wykonywane np. gdy nie można zrobić USG:
1. Cewnikowanie i opróżnienie pęcherza moczowego.
2. Aseptyka skóry brzucha.
3. Znieczulenie miejscowe.
4. Cięcie w linii pośrodkowej między pępkiem i spojeniem łonowym lub w połowie odległości między pępkiem a
kolcem biodrowym. W urazach miednicy - cięcie nad pępkiem.
2
5. Wprowadzenie cewnika lub wenflonu. Jeśli w cewniku pojawi się krew - należy przystąpić do laparotomii.
6. W razie braku wypływu treści: płukanie 1000 ml 0.9% NaCl i drenaż.
Kryteria pozytywne:
1. krew, kał lub treść jelitowa w cewniku
2. erytrocyty (> 5.000/ml dla urazu otwartego i > 100.000/ml dla urazu zamkniętego) w popłuczynach z jamy
brzusznej
3. leukocytoza > 300/ml
4. amylazy > 175 U/ml
5. obecność bakterii w płynie
Najpierw robi się USG, potem diagnostyczną punkcję - bo wprowadzony płyn, mógłby zostać wykryty
podczas USG.
Kiedy operować:
1. każdy uraz przeszywający - przynajmniej należy poszerzyć ranę i zbadać jej głębokość
2. każdą ranę postrzałową
3. pozytywny wynik nakłucia jamy brzusznej
4. obecność powietrza na zdjęciu RTG
5. obecność płynu w USG
5.1 Operacje
1. Cięcie - cięcie środkowe - w linii pośrodkowej okalające pępek
2. Sprawdzamy całą jamę brzuszną, wszystkie narządy.
3. Śledziona - najczęściej usuwamy, chyba, że jest małe uszkodzenie - wtedy można spróbować zszywać.
Rodzaje pęknięć śledziony:
(a) Pęknięcie jednoczesne - równoczesne pęknięcie śledziony i torebki
(b) Pęknięcie dwuczesne - najpierw pęka śledziona, krew gromadzi się po torebką i rozrywa ją
Objawy: ból w lewym podżebrzu, narastający wstrząs hipowolemiczny
4. Wątroba - można usunąć lewy płat. Przy niedużym uszkodzeniu można zszywać (szwy wchłanialne, atraumatycz-
ne) + środki hemostatyczne (np. spongostan) + ew. uzupełnienie ubytku więzadłem wątrobowo-dwunastnicznym
(manewr Pringela). Przy dużych uszkodzeniach stosuje się  PACKING : wątrobę otacza się chustami, ranę
zaszywa. Kompresy usuwa się po 1-2 dniach.
Objawy: ból w prawym podżebrzu, wstrząs hipowolemiczny, zapalenie otrzewnej (wywołane przez żółć i krew),
w RTG zacienienie pod prawym łukiem żebrowym.
Hemobilia - krwawienie do dróg żółciowych.
5. Nerki - należy ocenić wydolność drugiej nerki. Przy małych uszkodzeniach: zszywanie, przy dużych: jeśli to możliwe
- pozostawiamy jak najwięcej narządu, ew. autoprzeszczep nerki - przeszczepienie do okolicy biodrowej.
6. Pęcherz moczowy - łatwo ulega uszkodzeniu pęcherz wypełniony. Uszkodzenie części przykrytej otrzewną powo-
duje zapalenie otrzewnej, brak parcia na mocz, krwiomocz. Uszkodzenie części zaotrzewnowej (np. w złamaniu
kości miednicy) - krwawy bezmocz, krwiomocz.
Leczenie: zszycie + cystostomia na 14 dni.
7. Żołądek - wycięcie rany lub martwiczo zmienionych tkanek i zaszycie.
8. Dwunastnica - uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej: objawy jak przy perforacji wrzodu dwunastnicy. Uszko-
dzenie części zaotrzewnowej - objawy pojawiają się po 12 godzinach: ból jąder, ból w nadbrzuszu, krwawe wymioty,
zapalenie otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej (w RTG piankowaty obraz przestrzeni zaotrzewnowej).
9. Jelito cienkie - małe uszkodzenie: szycie, duże: resekcja uszkodzonego odcinka + zespolenie.
3
10. Jelito grube - małe uszkodzenie: szycie, duże: resekcja, zamknięcie części dystalnej, część proksymalną wyłaniamy
jako stomię, w drugim etapie: usuwamy stomię i robimy zespolenie. Najbardziej narażone na uraz są części
ufiksowane (zgięcie dwunastniczo-czcze, wątrobowe, śledzionowe, okrężniczo-esicze i esiczo-odbytnicze).
11. Pęcherzyk żółciowy - zszywamy.
12. Drogi żółciowe - zszycie + założenie drenu Kehra.
13. Odbytnica - rozwija się kałowe zapalenie otrzewnej. Objawy: ból podbrzusza, niedoczulica okolicy krokowej, w
badaniu per rectum - krew na palcu, w RTG - złamania kości. podbrzusza
14. Trzustka - niewielkie uszkodzenie: zszycie, rozerwanie: usunięcie części obwodowej. Można zastosować metodę
Roux [ru]:
1. przecięcie jelita
2. koniec dalszy nasuwamy na trzustkę i przyszywamy
3. koniec bliższy - zespalamy z końcem dalszym
Rysunek 1: Zespolenie metodą Roux
Rysunek 2: Algorytm postępowania w obrażeniach przenikających brzucha
4
Rysunek 3: Algorytm postępowania w obrażeniach tępych brzucha
5