Urazy jamy brzusznej
Statystyka
25% urazów ciała
u 52 % mnogie (towarzyszą obrażeniom innych okolic)
Rokowanie: śmiertelność
izolowany uraz brzucha - 5-15%
współistniejący uraz brzucha - 58%
Podział
" 1. Tępe - nie następuje uszkodzenie powłok,
zwykle następuje uszkodzenie narządów
miąższowych (śledziona i wątroba -najczęściej),
nerki, trzustka (rzadziej).
" Czasem może nastąpić uszkodzenie innych
narządów na skutek dociśnięcia do kręgosłupa.
" Czasem uraz powoduje oderwanie - np.
pekniecie krezki, przerwanie przepony.
Podział
2. Przeszywające - następuje przerwanie
ciągłości powłok. W ranach kłutych,
postrzałowych - każdy narząd wewnętrzny może
zostać uszkodzony. W ranach postrzałowych -
może nastąpić uszkodzenie narządów
wewnętrznych przez fale udarową wywołaną np.
otarciem pocisku o powierzchnie ciała.
Podział
1. Pojedyncze = izolowane,pojedynczych
narządów
2. Mnogie
Czynniki utrudniające rozpoznanie
obrażenia narządów j.brzusznej:
��umiejscowienie narządu
��przykrycie siecią
��trudności w interpretacji napięcia mięśniowego
(w urazie czaszki , w upojeniu alkoholowym, po zażyciu narkotyków lub w urazach
kręgosłupa)
Główne zagrożenia
1. krwotok z narządów miąższowych
2. zapalenie otrzewnej po uszkodzeniu
przewodu pokarmowego
Postępowanie
" Podstawowym badaniem jest pomiar
ciśnienia, tętna, diurezy godzinowej
(norma 50 ml/h, spadek poniżej 30 ml/h
świadczy o znacznym upośledzeniu
przepływu krwi przez nerki).
" 1. Pierwsza pomoc
" 2. Transport do szpitala
Bardzo ważny jest dokładnie
zebrany wywiad
" rodzaj urazu
" jego kierunek
" siłę urazu
" czas jaki upłynął od jego zaistnienia
" utrata świadomości
" wymioty
Należy obejrzeć ewentualne zranienia,
zadrapania, podbiegnięcia krwawe na skórze,
sprawdzić czy w badaniu palpacyjnym występują
patologiczne opory i bolesność.
Postępowanie cd.
" Opukiwanie - można wykryć powietrze w
jamie brzusznej - odgłos bębenkowy w
prawym podżebrzu znoszący stłumienie
wątroby
" Osłuchiwanie - brak perystaltyki w
porażeniu jelit z powodu krwawienia do
jamy otrzewnej, perforacji przewodu
pokarmowego lub nagromadzenia się krwi
w przestrzeni zaotrzewnowej
" Badanie per rectum - wykrywanie krwi,
bolesności, oporów
Postępowanie cd.
RTG przeglądowe jamy brzusznej:
" (a) obecność powietrza pod przeponą -
perforacja przewodu pokarmowego ! operacja
" (b) wysokie ustawienie przepony - płyn w jamie
otrzewnej
" (c) płaska lewa kopuła przepony + hausty jelit
nad przeponą - rozerwanie przepony i obecność
trzew w jamie opłucnej
USG jamy brzusznej - obecność płynu !
operacja
Postępowanie cd.
Tomografia komputerowa - wykrywanie
uszkodzeń narządów wewnętrznych i krwiaków
Badania dodatkowe (monitorowanie stanu i
przygotowanie do operacji):
" 1. morfologia
" 2. oznaczenie grupy krwi
" 3. jonogram
" 4. układ krzepnięcia
" 5. gazometria
Postępowanie cd.
" 6. amylazy - wzrost w uszkodzeniach trzustki
" 7. zawartość alkoholu we krwi
" 8. ilość moczu (norma na godzine: 30-50 ml)
" 9. ciśnienie krwi
" 10. tętno
" 11. hematokryt
" 12. ośrodkowe ciśnienie żylne (norma: 5-8 cm
H2O)
Postępowanie cd.
Diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej
wykonywane np. gdy nie można zrobić
USG:
Cewnikowanie i opróżnienie pęcherza
moczowego
Urazy poszczególnych
narządów jamy brzusznej
Rany powłok
" Rany kłute bądz
cięte penetrujące do jamy
otrzewnej a stan chorego pozwala na
obserwację �� przygotowanie do zabiegu
operacyjnego
" gwałtowny krwotok, wylewanie się treści
jelitowej �� laparotomia ze wskazań
pilnych (rany postrzałowe)
" zranienia powłok nie penetrujące do jamy
otrzewnej �� zaopatrzenie anatomiczne
Urazy narządów
zawierających światło
Urazy żołądka
" Ulega uszkodzeniu po urazach przenikających
(obraz podobny do przedziurawienia wrzodu
trawiennego) a także tępych (krwiak ściany,
rozerwanie naczyń ściany �� martwica)
" miejsce najczęstszego pęknięcia:
 więzadła i krzywizna mniejsza
 przednia ściana w pobliżu wpustu i odz
wiernika
" Leczenie polega na wycięciu rany lub martwiczo
zmienionego odcinka i zeszyciu.
Urazy dwunastnicy
Morfologia:
stłuczenia, krwiak śródścienny, pęknięcie
niecałkowite i całkowite, martwica ściany
" uszkodzeniu może ulec zarówno część
zewnątrz jak i wewnątrzotrzewnowa
" uszkodzeniu części zewnątrzotrzewnowej
towarzyszą objawy podobne jak w
perforacji wrzodu
Urazy dwunastnicy
" uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej
przebiega podstępnie. Objawy pojawiają
się niekiedy dopiero po 12 h
" bóle jąder
" głęboki ból w nadbrzuszu
" krwawe wymioty
" póz
niej dołączają objawy zapalenia otrzewnej
" wysoka śmiertelność sięgająca 60  80 %
Diagnostyka
" w badaniu per rectum  trzeszczenia
" w Rtg - powietrze w jamie brzusznej , odma
pozaotrzewnowa, pęcherzyki gazu
(  piankowaty obraz przestrzeni z zatarciem
zarysów nerki pr.i m. lędz
wiowo-udowego),
doustne podanie środka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie
Urazy jelit
" ulega uszkodzeniu przyciśnięte do
kręgosłupa lub w wyniku urazu
przenikającego
" najbardziej narażone na uszkodzenie jest
jelito ufiksowane (zgięcie dwunastniczo 
czcze, jelito końcowe, zgięcie wątrobowe i
śledzionowe okrężnicy, wejścia do worków
przepuklinowych)
" obraz zapalenia otrzewnej
" w przypadku oderwania krezki �� krwotok
Leczenie
" zeszycie lub resekcja oraz zespolenie
odcinków o dobrym ukrwieniu
" jelito grube uszkodzone po prawej stronie
można zeszyć pierwotnie jeśli wcześnie
wykryto uszkodzenie
" po stronie lewej zaleca się zespolenie z
wyłonieniem dogłowowego odcinka o
charakterze odbarczającym lub samo
wyłonienie
Urazy odbytnicy
" uszkodzeniu może ulec część zewnątrz
(częściej, urazy okolicy krocza ze
złamaniem kości krzyżowej i guzicznej,
zgorzel ściany odbytnicy) i
wewnątrzotrzewnowa (kałowe zapalenie
otrzewnej)
" Objawy :
 wzmagający się ból dolnej okolicy brzucha
 niedoczulica okolicy kroczowej
Urazy odbytnicy
" Diagnostyka:
 badanie per rectum : krew na palcu i
bolesność zagłębienia odbytniczo 
macicznego lub odbytniczo  pęcherzowego
 Rtg : złamania kości
Urazy odbytnicy - leczenie
" Drenaż okolicy przedkrzyżowej i
kolostomia odbarczająca powyżej
Uszkodzenia narządów
miąższowych
Uszkodzenia śledziony
" uraz lewego podżebrza
" najczęściej pęknięcie śledziony
 jednoczasowe (rozerwanie śledziony o różnym
nasileniu)
 dwuczasowe (początkowo dochodzi do krwotoku
podtorebkowego, a następnie do pęknięcia torebki i
wylewu krwi do jamy otrzewnowej)
" objawy : ból lewego podżebrza, przyśpieszenie
tętna, $� RR, wstrząs, objawy podrażnienia
otrzewnej  obrona mięśniowa, objaw
Blumberga
Uszkodzenia śledziony
" leczenie :
 dawniej usuwano całą śledzionę (#� podatności na
posocznicę o piorunującym przebiegu)
 rozległe pęknięcie (otoczenie śledziony siatką z
wchłanialnego tworzywa, ucisk siatki zatrzymuje
krwawienie i umożliwia zrost pęknięć)
 śledziona oderwana od szypuły naczyniowej
(autogenny przeszczep śledziony - kawałki śledziony
owija się siecią większą, naczynia z sieci wrastają do
tkanki śledzionowej, która podejmuje słabą czynność
śledziony)
Uszkodzenia wątroby
" rzadko odosobnione uszkodzenie, znacznie częściej
ulega uszkodzeniu z innymi narządami
" rozróżniamy :
 uszkodzenia torebki
 uszkodzenia miąższu na różnej głębokości
 uszkodzenia penetrujące do wnęki wątroby (połączone z
uszkodzeniem dróg żółciowych i naczyń wnęki)
" początkowo dominują objawy wstrząsu, potem dołączają
się objawy zapalenia otrzewnej (spływanie krwi i żółci)
" ból o różnym nasileniu umiejscowiony w okolicy prawego
podżebrza
" przepona nieruchoma, ustawiona wysoko
Uszkodzenia wątroby
" leczenie :
 polega przede wszystkim na powstrzymaniu
krwawienia
 mniejsze pęknięcia można zeszyć
 większe pęknięcia można powstrzymać
tamponadą (packing) polegającą na ucisku
gazowymi chustami, po 3 dniach ponownie
otwiera się jamę brzuszną i usuwa chusty
Uszkodzenia trzustki
" uszkodzenia stosunkowo rzadkie
" rozróżniamy :
 stłuczenia miąższu z powstaniem krwiaka podtorebkowego
 rozerwanie torebki z ograniczonym zniszczeniem, krwotokiem do
miąższu i otaczających tkanek
 pęknięcie całkowite z rozerwaniem trzustki
" objawy : bolesność uciskowa przy kręgosłupie i/lub
rozwijające się powoli zapalenie otrzewnej
" jeżeli proces martwiczy ulegnie ograniczeniu, objawy
wygasają
" po pewnym czasie w miejscu urazu może pojawić się
torbiel rzekoma trzustki
Uszkodzenia trzustki
" leczenie :
 zeszycie trzustki
 drenaż jej okolicy
 częściowa resekcja uszkodzonego narządu
Urazy narządu moczowego
Urazy nerki
" rodzaje:
 powierzchowne rozerwanie miąższu bez uszkodzenia
dróg moczowych  krwiak okołonerkowy
- uszkodzenie głębokie, z rozerwaniem dróg
moczowych  krwiak i zaciek moczowy
" objawy:
- masywnego wstrząsu hipowolemicznego
Sprawdzić czy druga nerka jest sprawna przed
przystąpieniem do operacji!
Urazy nerki
" Diagnostyka :
 urografia
 angiografia t. nerkowej
 TK
Postępowanie chirurgiczne powinno być
nastawione na zachowanie narządu włącznie
z przeszczepem nerki w okolicę biodrową
Urazy pęcherza moczowego
" dotyczyć mogą części pozaotrzewnowej i
wewnątrzotrzewnowej
" uraz części wewnątrzotrzewnowej to zwykle
uraz tępy, powoduje pęknięcie pęcherza ��
szybko narastające zapalenie otrzewnej, brak
parcia na mocz i brak rozstrzeni pęcherza mimo
bezmoczu
" złamane kości miednicy powodują uraz
pęcherza w części pozaotrzewnowej �� krwawy
bezmocz (uszkodzona szyja pęcherza), lub
zaciek moczowy do przestrzeni załonowej
Urazy pęcherza moczowego
" Badaniem rozstrzygającym (wewnątrz lub
zewnątrzotrzewnowe uszkodzenie) jest
cystografia mikcyjna (??)
Urazy pęcherza moczowego
" Leczenie:
 zeszycie pęcherza i cystostomia nadłonowa
na okres 14 dni