Leczenie nerkozastępcze.

Dr n. med. Tomasz Anyszek
Kurs podsumowujący do specjalizacji z

diagnostyki laboratoryjnej

Wskazanie do leczenia

nerkozastępczego



Niewydolność nerek



Ostra – leczenie nerkozastępcze na okres 4-5
tygodni, czyli do powrotu prawidłowej funkcji
nerek.



Przewlekła – leczenie stałe.

Rodzaje leczenie nerkozastępczego



Dializoterapia:



Hemodializa



Dializa otrzewnowa, najczęściej w formie ciągłej
ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO)



Przeszczep nerki.

Hemodializoterapia

Najczęstszy rodzaj terapii nerkozastępczej. Pacjenci są

dializowani 2-3 razy w tygodniu podczas kilkugodzinnych
zabiegów hemodializy wykonywanych w stacjach dializ.
Leczenie wymaga specjalistycznego wyposażenia i
obecności personelu (pielęgniarki, lekarz).

Funkcję błony dializacyjnej pełni sztuczna błona

dializacyjna wbudowana w dializator. Własności błony
dializacyjnej przypominają własności błony filtracyjnej
kłębków nerkowych. Dyfuzja zachodzi pomiędzy płynem
dializacyjnym w dializatorze, a krwią pacjenta pobrana z
dużego naczynia żylnego przepływającą przez ten sam
dializator.

Hemodializoterapia



Zalety:



Możliwość szybkiej normalizacji stanu nawodnienia i obniżenia stężenia
toksyn mocznicowych we krwi.



Łatwa możliwość modyfikacji leczenia (dodatkowa dializa, przedłużenie
czasu dializy, dobór płynu dializacyjnego itp.).



Możliwość zastosowania u każdego pacjenta.



Wady:



Wymaga wytworzenia dostępu naczyniowego (przetoka tętniczo-żylna
lub cewnik naczyniowy).



Ryzyko infekcji krwiopochodnych.



Anemizacja



Obciążenie układu krążenia.



Strata czasu przez pacjenta (dojazd + dializa)



Aktywacja przewlekłego procesu zapalnego.

Dializa otrzewnowa

Metoda wykorzystywana rzadziej od hemodializy, gdyż nie może być

stosowana u każdego pacjenta. Metoda ta jest zarezerwowana
raczej dla:



osób sprawnych intelektualnie i fizycznie;



o niskiej masie ciała;



z zachowaną diurezą resztkową;



bez historii schorzeń jamy brzusznej i zabiegów operacyjnych;



posiadających odpowiednie warunki socjalne.

Funkcję błony dializacyjnej pełni błona otrzewnowa pacjenta, a dyfuzja

zachodzi pomiędzy płynem dializacyjnym wlanym do jamy
otrzewnowej pacjenta, a krwią z naczyń błony otrzewnowej.

Dializa otrzewnowa



Zalety:



Niezależność od szpitala (przy metodzie CADO).



Lepsze własności błony otrzewnowej niż błon sztucznych
(dializowanie tzw. średnich drobin będących toksynami
mocznicowymi).



Wady:



Gorsze możliwości normalizacji przewodnienia.



Ryzyko zapalenia otrzewnej.



Narastające zwłóknienie otrzewnej prowadzące po kilku latach
do obniżenia skuteczności dializy otrzewnowej i niewydolności tej
metody leczenia.



Konieczność samodzielnego wykonywania zabiegów.

Przeszczep allogeniczny nerki

Metoda najbardziej fizjologiczna i najlepsza z punktu

widzenia ekonomicznego (najtańsza).

Przeszczepia się jedna nerkę od dawcy (zazwyczaj od

pacjenta w stanie śmierci mózgowej).

Przeszczep przywraca komfort pacjentowi (oddaje mocz

jak przed chorobą), ale jest jedynie rozwiązaniem
czasowym, gdyż każdy narząd przeszczepiony zostanie
odrzucony

.

Średni czas funkcjonowania przeszczepu – 5 lat.

Przeszczep allogeniczny nerki



Zalety:



Ogromny komfort dla pacjenta.



Normalizacja gospodarki wodno-elektrolitowej i często pełna
normalizacja metaboliczna.



Wady:



Ryzyko związane z zabiegiem operacyjnym.



Konieczność stałego leczenia immunosupresyjnego – obniżenie
odporności (infekcje oportunistyczne np. grzybice, rzadkie
wirusy, gruźlica) oraz niebezpieczeństwo powikłań sterydoterapii
(zespół Cushinga, cukrzyca sterydowa).

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym



Hemodializoterapia:



Badania wykonywane przed i po każdym zabiegu
hemodializy:



Przed: sód, potas, wapń, mocznik, kreatynina.



Po: sód, potas.



Badania okresowe (raz w miesiącu):



sód, potas, wapń, magnez, fosfor, mocznik, kreatynina,
białko całkowite, albumina, morfologia.



Badania dodatkowe:



PTH i inne (np. markery kostne, HBs, aHCV, aHIV, itp.).

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym



Dializa otrzewnowa (CADO):



Badania okresowe (raz w miesiącu lub radziej):



sód, potas, wapń, magnez, fosfor, mocznik, kreatynina,
białko całkowite, albumina, morfologia.



Badania dodatkowe:



PTH i inne (np. markery kostne itp.).

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym



Chory po przeszczepie:



Badania okresowe (raz w miesiącu/raz na
kwartał):



sód, potas, wapń, magnez, fosfor, mocznik, kreatynina,
białko całkowite, albumina, morfologia, monitorowanie
stężenia leków (cyklosporyna).



Badania dodatkowe:



Serologia zakażeń i inne (np. PTH, markery kostne itp.).

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym

Lek

Monitorowanie

Cyklosporyna A

· oznaczanie stężenia cyklosporyny w surowicy (12

lub 24 godziny po podaniu ostatniej dawki, na
czczo); w pierwszych tygodniach po przeszczepie
kilka razy w tygodniu, później 2-4 razy w miesiącu,
po ustabilizowaniu się wartości raz na 2-3 miesiące

· monitorowanie funkcji nerek – nefrotoksyczne

własności cyklosporyny; pożądane wartości
kreatyniny w surowicy < 140 µmol/l

· monitorowanie funkcji wątroby – hepatotoksyczne

własności cyklopsoryny: AlAT, AspAT, GGT,
fosfataza alkaliczna, bilirubina

Azatiopryna

· monitorowanie leukocytozy (leukocyty >3000/ěl)
· w sytuacjach wątpliwych oznaczenie stężenia

azatiopryny w surowicy

Sterydy (Prednizon = Encorton)

· monitorowanie oparte o obserwację kliniczna

chorego i rozwój działań ubocznych: efekt
diabetogenny, hyperlipidemia, zespół Cushinga,
opóźnione gojenie się ran

ATG

· zliczanie subpopulacji limfocytów

Przeciwciała anty-CD3 (OKT3)

· zliczanie komórek CD3

+

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym

Narząd

Ocena wydolności narządu

Odpowiedź immunologiczna

Nerka

· surowica:

↑

kreatyniny (>20%),

mocznika, kwasu moczowego.

·

Ż klirensu kreatyniny

· mocz:

Ż osmolalności,

↑

wydalania białek
drobnocząsteczkowych (np.
alfa

1

-mikroglobulina) i enzymów

uwalnianych z uszkodzonych
komórek kanalików nerkowych
(NAG, GSP, GGT, AlAT);
radziej białkomocz kłębuszkowy

Diagnostyka różnicowa: działanie

nefrotoksyczne cyklosporyny,
zwężenie tętnicy nerkowej,
zwężenie moczowodu,
przewlekle rozwijająca się
niewydolność nerki
przeszczepionej.

· surowica:

↑

CRP, IL-1, IL-2,

sIL-2R, IL-6, IFN gamma, TNF
alfa, neopteryny, SAA, alfa

2

-

mikroglobuliny

· mocz:

↑

neopteryny

Diagnostyka różnicowa: infekcje.

Badania laboratoryjne w leczeniu

nerkozastępczym

Badanie

Komentarz

Bakterie

Posiew z krwi, moczu, plwociny, popłuczyn oskrzelowych itp.

Wirusy

·

CMV: CMV-IgM, CMV-IgG; wykrycie i identyfikacja
wirusa w materiale biologicznym pobranym od chorego
(hodowla tkankowa, PCR)

·

EBV: przeciwciała anty-EBV w surowicy

·

HSV: przeciwciała anty-HSV w surowicy; wykrycie i
identyfikacja wirusa w płynie ze zmian skórnych

·

HZV: przeciwciała anty-HZV w surowicy; wykrycie i
identyfikacja wirusa w płynie ze zmian skórnych

·

HBV: antygen HBs; przeciwciałą anty-HBs, anty-HBc;
wykrycie i identyfikacja wirusowego DNA

·

HCV: przeciwciała anty-HCV; wykrycie i identyfikacja
genomu wirusa

Grzyby

·

izolacja i identyfikacja w materiale pobranym od pacjenta

·

serologiczna identyfikacja antygenów grzybów i przeciwciał
przeciwgrzybiczych

Toksoplazma

·

serologiczne oznaczenie przeciwciał

·

identyfikacja toksoplazmy w materiale bioptycznym

Laboratoryjne wskaźniki infekcji

·

leukocytoza i obraz odsetkowy leukocytów

·

OB i białka ostrej fazy (CRP)

·

neopteryna w surowicy i w moczu