LECZENIE

LECZENIE

NERKOZASTĘPCZE

NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Dializoterapia

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki

(Tx)

(Tx)

Hemodializoterapi
a (HD, HF, HDF)

ze zwłok

od dawcy
żywego

spokrewnione
go

niespokrewnione
go

Dializoterapia
otrzewnowa
(DO)

ciągłe
techniki
dializacyjne

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
(CADO)

Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Dializoterapia

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki

(Tx)

(Tx)

Hemodializoterapi
a (HD, HF, HDF)

ze zwłok

od dawcy
żywego

spokrewnione
go

niespokrewnione
go

Dializoterapia
otrzewnowa
(DO)

ciągłe
techniki
dializacyjne

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
(CADO)

Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

WYLECZENI

WYLECZENI

E

E

PATOLOGIE
PRZEWLEKŁE
:
(kłębkowe,
śródmiąższo
we)

PN
N

SN
N

ONN

Leczenie
nerkozastępcze
(Ln)

HD, DO,

HD, DO,

HDF

HDF

T

T

x

x

mocznica
odwracalna

mocznica
przewlekła

objawy

PATOLOGIE

OSTRE:

(kłębkowe,

śródmiążs

zowe)

Leczenie
zachowawcze

ew. zaostrzenie PNN

•

TOKSEMIA

TOKSEMIA

•

HIPERPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA

•

KWASICA

KWASICA

•

PRZEWODNIENIE

PRZEWODNIENIE

•

w ONN

w ONN

:

– Biochemiczne:
stęż.mocznika ≥250 mg%
stęż. potasu ≥6,5 mmol/L
stęż. HCO

3-

≤13 mmol/L

– Kliniczne:
Obrzęk płuc
Obrzęk mózgu
Skaza krwotoczna mocznicowa
Wysokie wartości RR niepoddające się leczeniu

farmakologicznemu

Mocznicowe zapalenie osierdzia
Zaburzenia rytmu serca związane z hiperpotasemią
Stany hiperkataboliczne
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

DIALIZOTERAPII

DIALIZOTERAPII

•

w PNN

w PNN

: klirens kreatyniny <10

ml/min/1.73 m

2

wzór

Cockcroft-Gault’

a

WSKAZANIA DO

WSKAZANIA DO

DIALIZOTERAPII

DIALIZOTERAPII

(140-wiek

lata

) * masa

kg

stęż.kreat.

mg/dL

* 72

(*0,85)

dyfuzja

•

TOKSEMIA

TOKSEMIA

•

HIPERPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIA

•

KWASICA

KWASICA

•

PRZEWODNIENIE

PRZEWODNIENIE

DYFUZJA

ULTRAFILTRACJA

ultrafiltracja

konwekcja

skład standardowego płynu dializacyjnego

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR
• skurcze mięśni

Leczenie/Zapobieganie:

Leczenie/Zapobieganie:

- ultrafiltracja

- ultrafiltracja

- temp.płynu

- temp.płynu

dializacyjnego

dializacyjnego

i inn.

i inn.

tzw „SUCHA MASA”

„SUCHA MASA”

pacjenta

• Taka waga pacjenta po HD kiedy pacjent

dobrze się czuje, nie ma wysokich
wartości RR (z którymi nie można sobie
poradzić farmakologicznie), nie ma
ortostatycznych spadków RR, a dalsze
odwadnianie powoduje pojawienie się ich.

„

„

SUCHA

SUCHA

MASA”

MASA”

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR

Leczenie/Zapobiegani

Leczenie/Zapobiegani

e:

e:

- ultrafiltracja

- ultrafiltracja

- leki hipotensyjne

- leki hipotensyjne

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania
• zakrzepnięcie krwi w dializatorze

lub drenach

Zapobieganie:

Zapobieganie:

antykoagulacja

antykoagulacja

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania
• zakrzepnięcie krwi w dializatorze

lub drenach

• gorączka, stan podgorączkowy

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania
• zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach
• gorączka, stan podgorączkowy
• zespół pierwszorazowego użycia dializatora

Zapobieganie:

Zapobieganie:
-

reutylizacja dializatorów

reutylizacja dializatorów

-

„

„

zmiękczanie”

zmiękczanie”

dializatorów

dializatorów

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania
• zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach
• gorączka, stan podgorączkowy
• zespół pierwszorazowego użycia dializatora
• hemoliza

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE

ZABIEGU HEMODIALIZY

ZABIEGU HEMODIALIZY

• ↓ RR,
• skurcze mięśni
• ↑ RR
• zespół niewyrównania
• zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub

drenach

• gorączka, stan podgorączkowy
• zespół pierwszorazowego użycia dializatora
• hemoliza
• zator powietrzem

• powikłania:

SERCOWO-NACZYNIOWE

♥

:NT, LVH

KOSTNE:

KOSTNE:

ZABURZENIA

ZABURZENIA

GOSPODARKI Ca-P, glin

GOSPODARKI Ca-P, glin

• niedokrwistość !!!

• zakażenia

• powikłania neurologiczne: demencja (encefalopatia

dializacyjna), zespół cieśni nadgarstka, zespół

„niespokojnych nóg”

PROBLEMY PRZEWLEKŁEJ

HEMODIALIZOTERAPII

MIA

DOSTĘP NACZYNIOWY do HD

DOSTĘP NACZYNIOWY do HD

• PRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA
• CEWNIK DO DIALIZ

– CZASOWY
– STAŁY („PERM-CATH”)

POWIKŁANIA WYTWORZENIA

POWIKŁANIA WYTWORZENIA

DOSTĘPU DO DIALIZ

DOSTĘPU DO DIALIZ

• PRZETOKI:

– zakrzepnięcie

– zakażenie

– „tętniak”

– „tętniak” rzekomy

– niedokrwienie kończyny z przetoką tęt-żyl

• CEWNIKA DO DIALIZ:

– WCZESNE

• odma opłucnowa

• uszkodzenie naczynia tętniczego

• zły kierunek założenia

• uszkodzenie ściany PP

– PÓŹNE

• ZAKRZEPICA W SPŁYWIE ŻYŁY Z ZAŁOŻONYM CEWNIKIEM

DO DIALIZ !!!!!

Martwica – niedokrwienie z

powodu przetoki

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Dializoterapia

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki

(Tx)

(Tx)

Hemodializoterapi
a (HD, HF, HDF)

ze zwłok

od dawcy
żywego

spokrewnione
go

niespokrewnione
go

Dializoterapia
otrzewnowa
(DO)

ciągłe
techniki
dializacyjne

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
(CADO)

Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

HEMOFILTRACJA

ultrafiltrat

HEMODIAFILTRACJA

ultrafiltrat

DIALIZA OTRZEWNOWA
(1)

Pierwszą dializę otrzewnową

w leczeniu ostrej niewydolności nerek

opisano w 1923 roku.

W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji

cewnika TENCKHOFFA.

DIALIZA OTRZEWNOWA (2)

Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił od

momentu wprowadzenia

CIĄGŁEJ AMBULATORYJNEJ DIALIZY

OTRZEWNOWEJ.

 

Prekursorami tej metody był OEROPULOS i

POPOVICH z Kanady oraz NOLPH z USA

druga połowa lat siedemdziesiątych.

  

W Polsce metodę tę w 1979 roku

wprowadzili jednocześnie w Warszawie

(Wańkowicz) i w Lublinie (Twardowski).

 
 

 
 

Cewnik Tenckhoffa

DIALIZA OTRZEWNOWA
/DO/

CADO

WSKAZANIA DO DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (1)

1. WYBÓR CHOREGO PRZY BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO

DIALIZ OTRZEWNOWYCH

      w schyłkowej niewydolności nerek
2. Przeciwwskazania do hemodializy:
   -         zespół małego rzutu
   -         niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną HD
   -         krwiak śródczaszkowy - na ostro !!!!?
-        niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego –

zwłaszcza pacjenci

z cukrzycą, miażdżycą i zapaleniami

naczyń (vasculitis)

-         zaburzenia rytmu serca ??!!

3. ostra niewydolność nerek

WSKAZANIA DO DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (2)

4. Wskazania szczególne

•

znaczna odległość od stacji dializ, będąca przyczyną
utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka

•

dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia

•

osoby starsze powyżej 65 roku życia

•

osoby z cukrzycą

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (1)

BEZWZGLĘDNE

–

zwłóknienie otrzewnej > 50%

–

przeciek opłucnowo – otrzewnowy

–

obecność kolostomii lub nefrostomii

–

rozległe zrosty otrzewnej (najczęściej
pooperacyjne)

–

świeża proteza aortalna

PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (2)

 

WZGLĘDNE

–

ograniczone zapalenie otrzewnej

–

ropne zakażenie powłok skórnych brzucha

–

niewydolność oddechowa

–

otyłość

–

choroba naczyń obwodowych

–

hiperlipidemia

–

ciężkie choroby niedokrwienne jelit

–

nawrotowe zapalenie uchyłków jelita

–

przepuklina brzuszna lub pachwinowa

–

nieodpowiednia postawa psychiczna

–

brak akceptacji metody

–

niemożność komunikowania się z zespołem stacji

dializ

ZALETY DO W STOSUNKU DO HD

(1)

•

Większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju,

dzięki bardziej równomiernemu i fizjologicznemu

wyrównaniu zaburzeń (ciągła dializa).

•

Wyższe klirensy toksyn mocznicowych (zwłaszcza

tzw. średnich cząstek), co pozwala opanować

powikłania mocznicy.

•

Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas

zabiegu dializy /brak podializacyjnego zespołu

niewyrównania /.

•

Mniejszy stres sercowo - naczyniowy.

•

Wolniejszy rozwój przerostu lewej komory serca.

•

Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek ,
pozwalając na bardziej liberalną dietę i podaż
płynów.

•

Lepsza

kontrola

niedokrwistości

nerkopochodnej.

•

U dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy
wzrost. U dorosłych – rzadziej zespół
niedożywienie-zapalenie-miażdżyca

(MIA

–

malnutrition-inflammation-atherosclerosis)

•

Większa mobilność pacjenta – lepszy stopień
rehabilitacji psychicznej i psychospołecznej.

•

Mniej leków hipotensyjnych.

•

Leki przeciwkrzepliwe tylko doraźnie i bez
systemowej antykoagulacji.

ZALETY DO W STOSUNKU DO HD

(2)

Dializa otrzewnowa -

niedogodności

• Oprócz usuwania z organizmu toksyn mocznicowych

• do

płynu

dializacyjnego

przenikają

substancje

niezbędne

dla

prawidłowego

funkcjonowania

organizmu:

» białka
» hormony
» aminokwasy
» witaminy
» pierwiastki śladowe

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /CADO/

Jest obecnie najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej.

 

CIĄGŁA – dializa odbywa się przez 24h/ dobę.

 

AMBULATORYJNA – w czasie dializy pacjent przebywa w

domu

i może wykonywać normalne czynności wnikające z rozkładu

dnia.

 

DIALIZA – proces, dzięki któremu zbędne produkty przemiany

materii i woda zostają usuniete z organizmu.

 

OTRZEWNOWA – wykorzystanie jako błony

półprzepuszczalnej otrzewnej. Błona otrzewnowa jest

narządem bardzo dobrze ukrwionym i zapewnia wydajny

transport przezbłonowy.

CIĄGŁA AMBULATORYJNA
DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

CIĄGŁA AMBULATORYJNA
DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(z użyciem CYCLERA)

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(obecnie z użyciem CYCLERA)

• Przerywana dializa otrzewnowa /IPD lub PDO/ -

wykonywana 3-4 razy w tygodniu

 

• Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa /CCPD/ -

podobna

do dializy nocnej , uzupełniona dodatkową dializą w ciągu dnia

•  Nocna przerywana dializa otrzewnowa / NIPD/–

bez

wymian płynu dializacyjnego w ciągu dnia

• Nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością

zalegającą /NTPD/ - TIDAL

AUTOMATYCZNA DIALIZA

OTRZEWNOWA /ADO/

(z użyciem

CYCLERA)

PRZYGOTOWANIE CYKLERA

DO ZAGIEGU

zaprogramowanie aparatu do pracy:

• określenie całkowitej objętości płynu,

który będzie użyty do całego zabiegu

• określenie objętości wymian
• określenie czasu zalegania
• określenie ilości wymian

zabieg trwa kilka /kilkanaście godzin

EDUKACJA

Celem edukacji chorych dializowanych

jest ich przygotowanie do:

• oceny ogólnego samopoczucia
• umiejętnej oceny i interpretacji objawów

zaburzeń wodno – elektrolitowych

• postępowania chroniącego przed zakażeniami
• stosowania właściwej diety
• pielęgnowania ujścia cewnika i skóry
• samodzielnego prowadzenia dializy w

warunkach domowych

POWIKŁANIA DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (1)

I. Powikłania doraźne związane

z prowadzeniem dializy

• Zaburzenia wolemii/ hipowolemia,

hiperwolemia/

• Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia,

hiponatremia, hipernatremia,
hipokaliemia, zasadowica, kwasica,
hipoproteinemia)

POWIKŁANIA DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (2)

II. Powikłania zapalne

przewlekłego programu dializ

1. Zapalenie otrzewnej
2. Zakażenie ujścia cewnika

otrzewnowego

POWIKŁANIA DIALIZY

OTRZEWNOWEJ (3)

III. Powikłania niezapalne przewlekłego

programu dializ otrzewnowych

 
• Przepukliny /pępkowa, pachwinowa, kresy

białej/

• Przecieki pozaotrzewnowe
• Powikłania oddechowe
• Zespół stwardnienia otrzewnej (SEP –

sclerotizing encapsulating peritonitis) - brak

usuwania toksyn, spadek ultrafiltracji  

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Dializoterapia

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki

(Tx)

(Tx)

Hemodializoterapi
a (HD, HF, HDF)

ze zwłok

od dawcy
żywego

spokrewnione
go

niespokrewnione
go

Dializoterapia
otrzewnowa
(DO)

ciągłe
techniki
dializacyjne

Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa
(CADO)

Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

Przeszczep

Przeszczep

nerki

nerki

•wzrost średniego wieku pacjentów oczekujących

na Tx

•średni czas oczekiwania na przeszczep – 31 m-cy

•Kwalifikacja do przeszczepu

–centralna lista biorców

–regionalne listy biorców

•Badania okresowe do przeszczepu

•Oznaczanie antygenów zgodności tkankowej

•Przeszczep

•Opieka bezpośrednio po przeszczepie nerki

•Dalsza opieka nad pacjentem z

przeszczepioną nerką

CZYNNOŚĆ NERKI

PO PRZESZCZEPIENIU

• bezpośrednio 65%(od dawcy żywego 100%)
• opóźniona 31%
• nie podjęta 4%
• 3-letnie przeżycie przeszczepu

– od żywego 90%
– ze zwłok 83%

Przeszczep nerki – „przeszczep

rodzinny”

• Przeszczep ze zwłok lub od żywego

spokrewnionego dawcy

• Badanie żywego spokrewnionego dawcy

– Ocena psychologiczna – motywacji dawcy
– Ocena stanu zdrowia dawcy
– Ocena stopnia zgodności tkankowej dawcy

Przeszczep nerki – „przeszczep ze

zwłok”

• Przeszczep ze zwłok – to oznacza nagłe wezwanie

chorego do przeszczepu

• Kwalifikacja potencjalnego dawcy – po stwierdzeniu

śmierci pnia mózgu (niezależna opinia anestezjologa
i neurologa nie uczestniczących w pobraniu narządu)

• Ostateczne badanie biorcy przed zabiegiem
• Przeszczep

Leczenie po przeszczepie (1)

• Cyklofosfamid (CFA
• Chlorambucil (CHB)
• glikokortykosteroidy
• azatiopryna (AZA
• Mykofenolan mofetylu (MMF)
• Takrolimus – hamowanie proliferacji limfocytów

w fazie G0-G1 cyklu komórkowego

• Syrolimus (rapamycyna)
• Cyklosporyna (CsA) - podstawowy lek po

przeszczepie nerki

– przeciwciała monoklonalne

Leczenie po przeszczepie (2)

• Chory po przeszczepie nerki to w dalszym ciągu

„chory z niewydolnością nerek”

– potencjalne nefrotoksyczne działanie leków

immunosupresyjnych (np. cyklosporyna)

– odrzucanie przeszczepu

» nadostre
» ostre
» przewlekłe

• Stała opieka nefrologiczna
• Niekiedy konieczność powrotu do dializ

(HD lub DO)