Metody leczenia nerkozastępczego.
Leczenie nerkozastępcze:
Dializoterapia
1).Hemodializoterapia (dializa zewnątrzustrojowa)
HD,HF,HDF - ciągłe techniki dializacyjne
2).dializoterapia otrzewnowa DO (dializa wewnątrzustrojowa)
3).przeszczep nerki
Dyfuzja - zjawisko polegające na przechodzeniu cząsteczek, substancji rozpuszczalnych w H2O przez błonę półprzepuszczalną w obie strony, zgodnie z różnicą stężeń ( od większego do mniejszego):
- toksemia
- hipoprotasemia
- kwasica ;
Za przewodnienie odpowiada zjawisko ultrafiltracji.
Dializa otrzewnowa - polega na wymianie drobno- i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych przez 6 warstw otrzewnej;
Dializy otrzewnowe są pierwszą opcją leczenia nerkozastępczego :
- u ponad 90% dzieci
- 35% pacjentów w starszym wieku
- 30% u cukrzyków wymagających leczenia dializami
Wskazania do DO:
- ONN- ostra niewydolność nerek
- PNN- przewlekła niewydolność nerek
- zatrucia egzogenne
Preferowane u :
- dzieci < 5 r.ż.
- pacjentów > 65 r.ż.
- pacjentów z brakiem dostępu naczyniowego HD
- pacjentów z ch. sercowo-naczyniową
- młodych cukrzyków
Zalety DO w stosunku do HD:
- większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju
- większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych
- lepsza kontrola glikemii
- mniejszy stres sercowo-naczyniowy
- brak lub rzadkie powikłania krążeniowe po zabiegu
- dłużej zachowana resztkowa czynność nerek
- lepsza kontrola anemii nerkopochodnej
- u dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy wzrost
Przeciwwskazania do DO:
bezwzględne
- niewydolność otrzewnowej jako błony dializacyjnej w następstwie zwłóknienia , zrostów, choroby niedokrwiennej jelit, procesu rozrostowego otrzewnowej
- brak współpracy chorego, rodziny
względne
- ograniczone zapalenie otrzewnej
- ropne zakażenie skóry powłok brzucha
- niewydolność oddechowa typu restrykcyjnego
Rodzaje DO:
- Standardowa przerywana dializa otrzewnowa -gł.stosowana w ONN - rzadko stosowana
- Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa CADO (stosowana w domu)
- Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa CCDO (ciągła przerywana)
- Automatyczna dializa otrzewnowa ADO ( za pomocą aparatu)
CADO: 4x dziennie, do wymian używa się 2litrowego płynu dializacyjnego - najczęściej stosowana ( 2litry co 4 godziny)
ADO: prowadzona za pomocą cyklera, cyklicznie wprowadzającego, wypuszczającego płyn z jamy otrzewnowej; wykonywana w nocy; wykonuje się 4-5 wymian = cykli nocnych ( trwa 12 godzin), a w ciągu dnia przeprowadza się 12-14 godz. przedłużoną wymianę;
Skuteczność DO zapewniają:
- odpowiednia powierzchnia prawidłowo ukrwionej, przepuszczalnej błony otrzewnowej
- prawidłowo założony cewnik otrzewnowy
- odp. pojemność jamy otrzewnowej
- optymalny skład płynu dializacyjnego
Cewnik przezmostkowy stosowany jest głównie u dzieci.
Opieka nad cewnikiem przez pierwsze 1-2 tygodnie po założeniu:
- opatrunek zmienić po 1 tyg.
- obejrzeć cewnik i opatrunek, czy jest właściwie przymocowany do skóry
- luźne ubranie
- I doba - chory musi leżeć w łóżku
- II doba - ograniczone chodzenie
- nie moczyć okolicy cewnika przez tydzień
Opieka nad cewnikiem:
- zmiana opatrunku co 1-2 dni , obejrzeć ujście cewnika, pomacać tunel ( czy nie ma bolesności, zgrubień, zaczerwienienia)
- dbać o ujście
- nie nosić drażniących rzeczy
- luźne ubranie
- kąpiel ( CADO) chorych pod prysznicem:
podłożyć gazik pod ujście cewnika
przed kąpielą: obejrzeć cewnik
do rąk używać mydło w płynie
ręce osuszyć jednorazowym ręcznikiem
cewnik przetrzeć środkiem odkażającym i nałożyć sterylny opatrunek
na ujście nałożyć worek stomijny, potem wziąć prysznic
Płyny do CADO:
- biozgodność całkowita
- wysoka osmolarność
- ph ok. 5,0
- wysokie stężenie moczanów - 35-40 mmol/l
Czynnik osmotyczny w płynie:
- glukoza i jej polimery
- 2% aminokwasy
- glicerol
Systemy rozłączeniowe:
- w obecnie stosowanych zestawach do dializy otrzewnowej stosuje się systemy rozłączeniowe oparte na systemie Y. Powoduje on:
- spadek incydentów zapalenia otrzewnej
- większą swobodę poruszania się chorych
- lepszy wygląd chorych ( bardziej elastyczny)
Stosowana objętość płynów: 1,2, 2,5 litra (w zależności od m.c., u dzieli - 1 litr)
Powikłania DO:
infekcyjne
- zapalenie ujścia zewn.,kanału cewnika
- zapalenie otrzewnej
nieinfekcyjne
- związane z bilansem płynów - odwodnienie i przewodnienie
- metaboliczne - hiponatremia, hipokaliemia, hipernatremia, hipoglikemia
- związane ze ścianą jamy brzusznej - przepukliny, bóle pleców i brzucha
- inne - np. ból w czasie wpuszczania płynu
Infekcja ujścia zewnętrznego:
a)Objawy wczesne
- zmętnienie płynu wyciekającego
- stałe zawilgocenie, krwawienie
- zaczerwienienie + wzmożone napięcie
- ból
- stwardnienie
- ropny wyciek wokół ujścia na skórę
b)Objawy późne
- owrzodzenie wokół mufki
- zapalenie tkanki łącznej
- możliwość wypchnięcia mufki na zewnątrz skóry
c)Leczenie
- antybiotyki miejscowo (gentamycyna, bactroban)
- antybiotyki ogólne ( vankomycyna, chinoliny, B-laktamowe,rifampicyna)
- usunięcie cewnika
Zapalenie otrzewnej :
a) etiologia:
- bakteryjne ( np.staphylococcus epidermidis, aureus)
- grzybicze
- jałowe, chemiczne (endotoksyny)
- wirusowe
b) objawy
- ból brzucha
- mętny płyn
- wzrost temp.
- wzrost leukocytozy
- zaburzenia odpływu płynu - włóknik wytrącający się w dializach
- czasem biegunka
c) czynniki sprzyjające
- sposób ogrzewania worków - nie wolno w wodzie
- niedokładna pielęgnacja exit site
- niewłaściwe mycie rąk
- złe warunki domowe u chorego-kurz, bród, brak wody bieżącej, dokonywanie wymian w łazience z sedesem
- brak maski na twarz, szczególnie w czasie infekcji
- niesprawdzony, uszkodzony sprzęt ( nieszczelny worek, nieklarowny płyn)
d) skutki=> wczesne
- stany zapalne naczyń
- utrata białek - skorygować dietę
=> późne/trwałe
- zmiana przepuszczalności błony otrzewnowej po zapaleniu dla wody, mocznika i kreatyniny
- objawy niedodializowania
- zrosty
Problemy dietetyczne chorych CADO:
- spadek białek - do 10g/dobę
- absorpcja glukozy
- gospodarka elektrolitowa
- bilans płynów
- witaminy
- należy nauczyć chorego bilansowania posiłków, uzupełniać białka ( np. co 2 dzień spożyć białko jaja kurzego lub porcję twarożku), chory musi być dobrze dodializowany
Edukacja:
- ocena ogólnego samopoczucia
- umiejętność oceny, interpretacji objawów zaburzeń wodno-elektrolitowych
- dieta
- opieka nad ujściem
- jak samodzielnie prowadzić dializy
Pacjent musi umieć:
- dokonac wymiany
- dbać, ocenić ujście zewn.cewnika
- kontrolować RR,DZM,m.c.,temp,ultrafiltrację
- znać objawy,leczenie zapalenia otrzewnej
- leczenie hipo-,hiperglikemii u cukrzyków
Kiedy powinno się stosować HD? :
- brak higieny osobistej
- otępienie
- liczne zabiegi operacyjne na jamie brzusznej
- niesamodzielność
Kiedy powinno się stosować DO?:
- aktywność zawodowa
- mieszkanie daleko od stacji dializ ( brak konieczności dojazdów 3 x w tyg_)
- odpowiedzialność
- w domu db. warunki sanitarno- higieniczne
- sprawność fizyczna
- zachowana resztkowa czynność nerek
- brak dostępu naczyniowego
- choroba SN przed programem dializ
Nefropatia cukrzycowa: DO
- w CADO lepsza kontrola RR
- lepsza stała kontrola glikemii
- brak ogólnej heparynizacji
- mniejsze obciążenie układu krążenia
- zwolnienie postępów retinopatii
Działanie plg. w DO: diagnostyczne,edukacyjne i lecznicze;
SUCHA MASA- to taka waga pacjenta po HD, kiedy pacjent czuje się dobrze i nie ma wysokiej wartośći RR oraz ortostatycznych ↓ RR, a dalsze odwodnienie powoduje pojawienie się ich. (przewodnienie: ↑RR, zmiany słuchowe w płucach, obrzęki)
DAWKA DIALIZY utożsamiana jest z ilością substancji o niskim ciężarze cząsteczkowym, usuwanych w danym czasie (jednego zabiegu lub tygodnia).W skład dawki wchodzi: wielkość przepływu krwi, typ dializatora, częstotliwość, rodzaj koncentratu, czas dializy
Najczęstsze miejsca założenia cewnika HD:
- żyła szyjna wew.
- ż. bezimienna lewa
- ż. podobojczykowa
- ż. udowa
Zadanie plg. w HD ( działania diagnostyczne):
- ocena stanu świadomości, aktywności psychoruchowej, wyglądu stanu skóry, pragnienia i łaknienia,
- pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, temp. ciała,
- kontrola masy ciała przed i po HD
- analiza zgłaszanych dolegliwości ( ból, nudności, wymioty)
- bilans płynów i kontrola elektrolitów
- obserwacja w kierunku zab. gospodarczo-elektrolitowych
- nadzorowanie HD
- pobieranie krwi do badań
- podawanie leków i płynów w czasie HD,
- zapobieganie powikłaniom
- edukacja
- pomoc w akceptacji HD
- dokumentowanie stanu chorego i przebiegu HD
Okresy PNN (GFR-stezenie kreatyniny)
1. choroby nerek bez upośledzenia funk.nerek GFR>90ml/min (norma120)
2. Utajona PNN GFR 89-60 ml/min
3. wyrównana PNN 59-30ml/min
4. niewyrównana PNN 29-15ml/min
5. mocznica GFR,15ml/min