578

*Praca wygłoszona na spotkaniu ekspertów, którego tematem był „związek chorób przyzębia z chorobami ogólnoustrojowymi” (2 – 3.03.2009 r.).

Streszczenie

Wprowadzenie: chorzy na cukrzycę, nadal, pomimo

dostępności do opieki medycznej nie zawsze są kie-

rowani do stomatologa, a zwłaszcza periodontologa

celem sprawdzenia ich stanu przyzębia.

Cel pracy: u pacjentów z cukrzycą 1 i 2 typu opisano

na podstawie piśmiennictwa mechanizmy wpływa-

jące na ryzyko występowania zapalenia przyzębia i

dziąseł.

Podsumowanie: liczne wyniki badań dowodzą moż-

liwości wpływu cukrzycy zarówno typu 1 jak i 2 na

stan przyzębia. U pacjentów tych spotyka się wyż-

szą frekwencję oraz intensywność zarówno zapaleń

dziąseł, jak i przyzębia. Diabetolodzy zbyt mało uwa-

gi zwracają na stan higieny jamy ustnej swoich pa-

cjentów. Brak jest także informacji przekazywanych

choremu na cukrzycę o konieczności częstych wizyt

w gabinecie stomatologicznym. Rozpatrując kie-

szonkę przyzębną jako „ranę”, cukrzyca pogarsza

warunki jej gojenia, prowadząc do większej utraty

tkanek miękkich przyzębia oraz kości wyrostka zę-

bodołowego. Istnieje konieczność ścisłej współpra-

cy pomiędzy diabetologami i stomatologami zwłasz-

cza periodontologiami, którzy powinni zwiększyć

świadomość możliwości wystąpienia ryzyka chorób

przyzębia u pacjentów z cukrzycą. Dowiedziono

także, że choroby przyzębia wywierają negatywny

wpływ na przebieg cukrzycy.

Mechanizmy wpływu cukrzycy na choroby przyzębia

i gojenie się ran – przegląd piśmiennictwa*

Effect of diabetes mellitus on periodontal diseases and wound healing

– review of literature

Jadwiga Banach

Z Zakładu Periodontologii Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. J. Banach

Summary

Introduction: In spite of constant advancement of

specialized health care, diabetics are not always

referred to dental practitioners, and periodontists

in particular, for evaluation of their periodontal

status.

Aim of the study: To discuss the impact of diabetes

mellitus type 1 and 2 on the risk of gingivitis and/or

periodontitis on the basis of literature.

Conclusions: Results of numerous studies indicate

possible influence of diabetes type 1 and 2 on

periodontium. Diabetic patients report higher

incidence and severity of both gingivitis and

periodontitis. Diabetologists pay insufficient

attention to oral health hygiene of their patients. They

also fail to inform them about the need for frequent

dental visits. A periodontal pocket is, in fact, a wound,

and diabetes makes its healing difficult contributing

to increased loss of soft periodontal tissues or

alveolar bone. Close cooperation of diabetologists

and dentists is mandatory for periodontal health

of diabetic patients. Periodontologists have a

responsibility to educate such patients on the risk

of periodontal disease. It has also been documented

that periodontal diseases adversely affect the course

of diabetes mellitus.

KEYWORDS:

diabetes mellitus, gingivitis, periodontitis

HASŁA INDEKSOWE:

cukrzyca, zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia

Czas. Stomatol., 2009, 62, 7, 578-587

© 2009 Polish Dental Society

http://www.czas.stomat.net

579

2009, 62, 7

Wpływ cukrzycy na choroby przyzębia

Wprowadzenie

Cukrzyca (diabetes mellitus) to zespół

nieprawidłowego metabolizmu węglowo-

danów, tłuszczów i białek, prowadzący do

ostrych i przewlekłych powikłań z powodu

absolutnego lub względnego braku insuliny.

Charakteryzuje się podwyższonym stężeniem

glukozy we krwi. Występuje u około 5% osób

w populacji ogólnej. Co roku liczba chorych

powiększa się o 7 milionów, zaś w Polsce

na wykrytą cukrzycę choruje około 1,5 mi-

liona ludzi. Istnieje wiele dowodów nauko-

wych potwierdzających wpływ cukrzycy na

choroby przyzębia oraz chorób przyzębia na

cukrzycę.

Zmiany w przyzębiu w zdiagnozowanej i

niezdiagnozowanej cukrzycy objawiają się

najczęściej występowaniem zapalenia dziąseł

(gingivitis) i zapalenia przyzębia (periodon-

titis). Zdaniem Löe [34] choroby przyzębia

należy uznać za szóste co do częstości po-

wikłanie cukrzycy, najczęściej rozpowszech-

nione. Związek cukrzycy z gingivitis i perio-

dontitis u osób młodych i dorosłych jest już

na tyle udowodniony, że zapalenie dziąseł i

przyzębia związane z diabetes mellitus znala-

zło odzwierciedlenie w najnowszej klasyfika-

cji chorób przyzębia. Dzieci z cukrzycą i do-

rośli z mniej niż optymalną kontrolą cukrzy-

cy wykazują tendencję do częstszego i inten-

sywniejszego występowania zapalenia dziąseł

[16, 43].

Jak wynika z badań Canciola i wsp. [6] u

dzieci z cukrzycą typu 1, przy podobnych war-

tościach wskaźnika higieny jamy ustnej, czę-

stość występowania gingivitis była większa

(9,8%), niż u dzieci zdrowych (1,7%). Z badań

Albandera i wsp. [1] wynika, że odsetek dzieci

i młodzieży z zapaleniem dziąseł w przebiegu

cukrzycy typu 1 może być znacznie wyższy,

osiągając wartość 64%, w porównaniu do osób

bez cukrzycy, gdzie odsetek ten wynosił 50%

(różnica była istotna statystycznie).

Dwukrotnie wyższy stan zapalny dziąseł, o

podobnych wartościach wskaźnika Pl.I. u 12-

-18 letnich Francuzów z cukrzycą insulinoza-

leżną stwierdzili De Pommereau i wsp. [11].

W długotrwałych badaniach eksperymentalnie

wywołanego gingivitis u dorosłych pacjentów

z cukrzycą typu 1 obserwowano również szyb-

szy i intensywniejszy stan zapalny dziąseł niż

w grupie kontrolnej u osób bez cukrzycy, po-

mimo podobnego poziomu akumulacji płytki

bakteryjnej i podobnego jej składu. Zdaniem

autorów sugeruje to występowanie większego

stopnia odpowiedzi zapalnej u chorych na cu-

krzycę [50].

Wiele dowodów naukowych świadczy rów-

nież o związku między cukrzycą a zwiększo-

nym ryzykiem wystąpienia zapalenia przyzę-

bia u młodych osób. W badaniu porównaw-

czym, Canciola i wsp. [6] nie wykazali obec-

ności zapalenia przyzębia u dzieci z cukrzy-

cą do 12 r.ż. Jednakże pomiędzy 13-18 r.ż. u

13,6% wystąpiło periodontitis, którego czę-

stość wzrosła do 39% u diabetyków w wieku

19-32 lat, w porównaniu z osobami z grupy

kontrolnej bez cukrzycy, gdzie występowanie

periodontitis było niższe od 3%. Trzykrotnie

częstsze narażenie na występowanie zapaleń

przyzębia stwierdzono w badaniach wykona-

nych przez National Institute of Dental and

Craniofacial Research and National Institute

of Health [65].

Wielowariantowa analiza czynników ryzyka

(wiek, płeć, higiena jamy ustnej) wykazała, że

osoby z cukrzycą typu 2 mają 2,8 – 3,4 krot-

nie większe prawdopodobieństwo wystąpienia

zapalenia przyzębia w porównaniu z osoba-

mi bez cukrzycy [5, 7, 9, 10, 38]. Wzrost roz-

ległości i intensywności zapalenia przyzębia

wykazały również badania epidemiologiczne

wykonane zarówno wśród osób dorosłych jak

580

J. Banach

Czas. Stomatol.,

i dzieci i młodzieży z cukrzycą. Badania kli-

niczno-kontrolne dzieci i młodzieży w wieku

6-18 lat potwierdziły, że utrata przyczepu łącz-

notkankowego i kości wyrostka zębodołowe-

go częściej występuje u diabetyków [5, 30, 38,

60]. Również badania autorów fińskich dono-

szą o szybkiej destrukcji tkanek przyzębia u

młodocianych z cukrzycą typu 1, która może

być zależna od poziomu glikemii oraz czynni-

ków genetycznych [51].

U Indian Pima w Arizonie (populacja z

najwyższą częstością występowania cukrzy-

cy typu 2) intensywność i rozległość utra-

ty przyczepu łącznotkankowego i kości wy-

rostka zębodołowego były istotnie częstsze

i większe wśród diabetyków we wszystkich

grupach wiekowych [14, 55]. W innych ba-

daniach długoterminowych u osób z cukrzy-

cą wykazano aż 4 x większe ryzyko utraty

kości wyrostka zębodołowego [58]. Badania

te wykazały ponadto, że u osób z cukrzycą

wzrasta ryzyko progresji choroby przyzębia.

W badaniach Indian Pima będących w wieku

15 lat i starszych częstość występowania za-

palenia przyzębia u osób z cukrzycą wyno-

siła 60% (u osób bez cukrzycy – 36%), a w

2,5 letnim okresie obserwacji zapadalność na

periodontitis wzrosła 2,6 krotnie w porówna-

niu do osób zdrowych [40]. Również w bada-

niach Hugosona i wsp. [24] pacjenci w wieku

40-50 lat z długotrwałą cukrzycą typu 1 wy-

kazywali znacząco większą utratę przyczepu

łącznotkankowego i kości wyrostka zębodo-

łowego, niż osoby w tym samym wieku ogól-

nie zdrowe.

Przegląd piśmiennictwa w Medline od stycz-

nia 1970 do października 2003 r. dostarczył da-

nych z 23 publikacji (19245 osób z cukrzycą

typu 1 i 2 w wieku 5-78 lat, grupa kontrolna

– osoby zdrowe):

– 18 z badaniami porównawczymi przekro-

jowymi,

– 3 z badaniami kohortowymi,

– 2 z badaniami klinicznymi.

W obserwacjach tych wykazano:

– gorszą higienę jamy ustnej u pacjentów z

cukrzycą (P.I.)

– intensywniejszy stan zapalny dziąseł (G.I.,

BOP),

– intensywniejszą utratę przyczepu łącznot-

kankowego (CAL)

– istotnie wyższe średnie wartości głęboko-

ści kieszonek przyzębnych (PPD).

Gdy porównywano średnie wartości wskaź-

ników przyzębia tylko u osób z cukrzycą, to

okazało się, że mieli oni podobną higienę

jamy ustnej (PI) oraz podobny odsetek miejsc

lub powierzchni z wartościami wskaźników

BOP,GI,PPD i CAL. Analiza tych wyników

pozwoliła na wyciągnięcie wniosku, że dia-

betycy mieli większą intensywność stanu za-

palnego tkanek przyzębia, lecz ten sam zasięg

choroby niż osoby bez cukrzycy [28].

Wielu autorów sugeruje, że stan przyzębia

u pacjentów z cukrzycą jest zależny od pozio-

mu kontroli metabolicznej cukrzycy. Zdaniem

Mealey’a i Moritza [36] zależność pomiędzy

kontrolą cukrzycy a zapaleniem przyzębia jest

trudna do zdefiniowania. Badacze sugerują, że

związek ten jest podobny do zależności po-

między kontrolą glikemii a klasycznymi po-

wikłaniami cukrzycy (retinopatia, nefropatia).

Prawidłowa kontrola glikemii w dużym stop-

niu zmniejsza ryzyko komplikacji. Są jednak

pacjenci z wyrównaną cukrzycą, którzy cierpią

z powodu poważnych jej powikłań [12, 63].

Badania epidemiologiczne wykonane

w Stanach Zjednoczonych u kilku tysięcy

Amerykanów wykazały, że dorośli z niewy-

równaną glikemią mieli 2,9 razy większe ry-

zyko wystąpienia zapalenia przyzębia w po-

równaniu z diabetykami z wyrównaną cukrzy-

cą [62]. Inne badania przekrojowe pacjentów

z cukrzycą typu 1 trwającą powyżej 16 lat

581

2009, 62, 7

Wpływ cukrzycy na choroby przyzębia

ujawniły, że nieprawidłowy poziom glikemii

we krwi prowadzi do większego ubytku kości

w przestrzeniach międzyzębowych oraz więk-

szej utraty przyczepu łącznotkankowego, niż u

osób z cukrzycą wyrównaną [23, 47, 59].

W długoterminowych badaniach Indian

Pima niewyrównany poziom glikemii we krwi

u osób z cukrzycą typu 2, aż 11-krotnie zwięk-

szał ryzyko progresji utraty kości wyrostka zę-

bodołowego w porównaniu ze zdrowymi [58].

Zdaniem Lima i wsp. [31] oraz Karjalainena

i wsp. [26] poziom glikemii we krwi jest naj-

ważniejszym czynnikiem związanym ze stop-

niem zaawansowania i rozległości zapalenia

przyzębia.

Dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia za-

paleń dziąseł u dzieci i u osób młodych z cu-

krzycą typu 1 oraz wyższe wartości wskaźnika

krwawienia z dziąseł w przypadkach niewy-

równanej cukrzycy wykazali także Rylander

i wsp. [43] oraz Ervasti i wsp. [16]. Ważnym

czynnikiem w ocenie ryzyka wystąpienia za-

palenia przyzębia jest czas trwania cukrzycy

(tab. 1).

Cel pracy

W pracy u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2

na podstawie piśmiennictwa opisano mecha-

nizmy wpływające na ryzyko występowania

zapalenia przyzębia i dziąseł.

Mechanizmy poprzez które cukrzyca może

wpływać na tkanki przyzębia

Badanie mikrobiologiczne składu flory bak-

teryjnej w biofilmie poddziąsłowym nie wyka-

zały istotnych różnic u pacjentów z cukrzycą i

zapaleniem przyzębia do ogólnie zdrowych z

zapaleniem [4]. Jednak u pacjentów z niewy-

równaną cukrzycą, znamiennie wyższy był po-

ziom bakterii z grupy krętków i pałeczek ob-

darzonych ruchem (20,8%), w porównaniu z

osobami, u których poziom glikemii we krwią

był wyrównany – 9% [53].

Większe znaczenie przywiązuje się do

wpływu zmienionej odpowiedzi gospodarza

na tkanki przyzębia w przebiegu cukrzycy, w

której zmienia się czynność komórek ukła-

du immunologicznego: neutrofilów i mono-

cytów/makrofagów. Zaburzona adhezja, che-

motaksja i fagocytoza neutrofilów u pacjen-

tów z cukrzycą hamuje zabijanie bakterii, a

zatem zwiększa destrukcję tkanek przyzębia

przez patogeny obecne w kieszonce przyzęb-

nej [35, 37]. Monocyty/makrofagi mogą zaś

zwiększać aktywność w odpowiedzi na an-

tygeny bakterii produkując mediatory i cyto-

kiny prozapalne, głównie TNF-α, IL-1, IL-6

i PGE

2

. Podwyższone ich poziomy (np. 2 x

wyższy poziom IL-1β) stwierdzone w płynie

dziąsłowym zwiększają stan zapalny tkanek

przyzębia, utratę przyczepu łącznotkankowe-

go i kości wyrostka zębodołowego [19, 39,

48, 49, 50].

Zmiany naczyniowe pojawiające się także

w przyzębiu stają na przeszkodzie zarówno w

dostarczaniu produktów odżywczych, jak i w

migracji leukocytów do tkanki dziąsła, prowa-

dząc do zmniejszenia dyfuzji tlenu i elimina-

cji produktów metabolicznych co prowadzi do

wzrostu intensywności zapalenia przyzębia i

upośledzenia gojenia się ran w przyzębiu [19,

cyt. wg 45].

Utrzymująca się w cukrzycy hyperglikemia

powoduje nieodwracalną glikację białek dając

w rezultacie produkty końcowe zaawansowa-

nej glikacji (AGEs). Receptor dla AGE – zwa-

ny RAGE znajduje się nie tylko na powierzch-

ni mięśni gładkich, śródbłonka, neurolach, ale

także na powierzchni komórek w tkankach

przyzębia [52, 27]. Interakcja zaś pomiędzy

AGEs-RAGE w tkankach przyzębia, częścio-

wo prowadzi do wzrostu Il-1β,

TNF-α i PGE

2

w płynie dziąsłowym u osób

582

J. Banach

Czas. Stomatol.,

z cukrzycą [15]. Zmieniony strukturalnie i

czynnościowo przez AGEs kolagen w kości

ma wpływ na różnicowanie się osteoblastów i

produkcję zewnątrzkomórkowej macierzy. To

prowadzi do resorpcji kości w wyniku zwięk-

szonej liczby osteoklastów [57, 64]. Ponadto,

zmodyfikowany AGE kolagen zwiększa gru-

bość naczyń krwionośnych w przyzębiu u osób

z cukrzycą [19]. W modelu zwierzęcym cu-

krzycy blokowanie receptora RAGE zmniej-

szało poziom TNF-α, IL-6 i MMP w dziąśle,

akumulację AGE w tkankach przyzębia i utratę

kości w odpowiedzi na Porphyromonas gingi-

valis [29]. Także i fibroblasty dziąsła w środo-

wisku o wysokiej zawartości glukozy produ-

kują zmniejszoną ilość kolagenu i glikozami-

noglikanów, co zmniejsza możliwości odtwór-

cze chorobowo zmienionych tkanek przyzębia

Ta b e l a 1 . Intensywność zmian w przyzębiu a czas trwania cukrzycy

Autorzy

Wyniki badań

Al-Shammari K F i wsp. [3] Intensywność zapalenia przyzębia związana jest z czasem trwania cukrzycy

i obecnością powikłań. U pacjentów z cukrzycą > 5 lat i obecnością 1 lub

więcej powikłań oraz u palaczy utrata CAL– 4,74 mm w porównaniu z cho-

rymi z cukrzycą < 5 lat gdzie CAL – 2,81 mm (p<0,01)

Glavind L i wsp. [20]

Czas trwania cukrzycy wydaje się ważnym czynnikiem w ocenie ryzyka

wystąpienia periodontitis. Pacjenci z cukrzycą typu 1>10 lat mieli większą

utratę CAL niż z typem 1< 10 lat, szczególnie u pacjentów powyżej 35 r.ż.

Hugoson A i wsp. [24]

WNIOSEK: Ludzie młodzi poniżej 45 r.ż. z długotrwającą cukrzycą mieli

znamiennie więcej kieszonek przyzębnych głębokości 4 i 5 mm niż osoby

bez cukrzycy. Wszystkie osoby z cukrzycą miały znamiennie więcej po-

wierzchni zębowych z kieszonkami ≥ 6 mm w porównaniu z osobami bez

cukrzycy. W długotrwającej cukrzycy – znamiennie większy był ubytek ko-

ści wyrostka zębodołowego u osób z cukrzycą w grupie wieku 40-49 lat.

Wzrosła liczba osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia wśród osób z

długotrwającą cukrzycą.

Cerda J i wsp. [8]

W populacji Meksykanów z IDDM – stwierdzono, że czas trwania cukrzycy

ma bardziej znaczący wpływ na stopień zaawansowania zapalenia przyzę-

bia niż wiek pacjenta.

Thorstensson H [61]

Przekrojowe badania dorosłych z krótkotrwałą (IDDM) i długo trwającą

cukrzycą. Zaawansowane zapalenie przyzębia pojawiło się w gr. wieku 40-

-49 lat w długotrwającej cukrzycy. Osoby w tym wieku miały utratę kości

wyrostka zębodołowego jak osoby w wieku 60-69 lat z grupy kontrolnej.

Firatli E i wsp.[18]

W grupie osób z cukrzycą wystąpiła korelacja pomiędzy czasem trwania

cukrzycy i kliniczną utratą przyczepu (CAL), lecz nie – z głębokością kie-

szonek przyzębnych, Pl.I. i G.I.

Taylor G W i wsp. [53]

W okresie 2 lat u pacjentów z cukrzycą typu 2 – 67% osób miało znamien-

nie częściej występującą utratą kości wyrostka zębodołowego w porówna-

niu z 44% osób bez cukrzycy. To znaczy, że periodontitis u osób z cukrzycą

postępuje szybciej.

583

2009, 62, 7

Wpływ cukrzycy na choroby przyzębia

[66]. Nowo tworzący się kolagen natomiast

jest wrażliwy na degradację przez MMP (np.

kolagenazę), której wysoki poziom poza tym,

że znajduje się w tkankach przyzębia w prze-

biegu jego zapalenia – to u osób z cukrzycą

stwierdza się go także w innych tkankach [44,

56].

Wpływ cukrzycy na gojenie się ran

Zmiany w syntezie, dojrzewaniu i metabo-

lizmie kolagenu w cukrzycy, które są wyni-

kiem tworzenia AGEs, poza tym, że wpływa-

ją na patogenezę chorób przyzębia, mają także

wpływ na gojenie się ran w przyzębiu, ponie-

waż kolagen jest głównym strukturalnym biał-

kiem w tkance łącznej i kości.

W środowisku o wysokiej zawartości cu-

kru ludzkie fibroblasty produkują zmniejszoną

ilość zarówno kolagenu jak i glikozaminogli-

kanów [66]. Ponadto, nowo utworzony kola-

gen jest wrażliwy na degradację przez MMP,

których poziom jest podwyższony w tkankach

u osób z cukrzycą [44, 56]. Występujący rów-

nież wzrost poziomu glukozy w płynie dzią-

słowym u pacjentów z cukrzycą może opóź-

niać zdolność do gojenia „rany” w kieszon-

ce przyzębnej przez fibroblasty, hamując ich

„przyczepianie” się i rozprzestrzenianie [17,

41]. Komórki te biorą bowiem udział w I fa-

zie gojenia, a zmieniona ich czynność utrud-

nia i zaburza proces gojenia. W pewnych oko-

licznościach fibroblasty mogą także induko-

wać sekrecję kolagenazy z neutrofili [46].

Podwyższony poziom MMP-8 w płynie dzią-

słowym i obniżenie syntezy kolagenu w fibro-

blastach u pacjentów z cukrzycą upośledzają

gojenie się ran [13, 25]. Na przeszkodzie go-

jenia się ran stoją także zmiany degeneracyjne

w naczyniach przyzębia [19, 42, 54].

Potencjalnie niekorzystny, bezpośredni

wpływ na proces gojenia ma tworzenie ak-

tywnych rodników tlenowych (ROS), zwięk-

szenie poziomu TNF-α i AGEs, które oddzia-

łują na osteoblasty i fibroblasty redukując w

ten sposób ekspresję kolagenu lub pośrednio

– poprzez zwiększenie stanu zapalnego i apop-

tozę tych komórek [22]. Zdaniem Al-Mashat i

wsp. [2] cukrzyca wzmaga apoptozę osteobla-

stów indukowaną obecnością bakterii P.g., co

zmniejsza zdolność do odnowy tkanki kostnej.

Większy stopień apoptozy fibroblastów moż-

na także tłumaczyć zwiększeniem poziomu

Caspasy 3 [32].

Badanie na szczurach z doświadczalną cu-

krzycą, u których utratę kości indukowano za

pomocą ligatury wykazało, że odbudowa kości

była znacznie ograniczona w porównaniu do

szczurów zdrowych, zaś poziom apoptozy ko-

mórek kości był wyższy u szczurów z cukrzy-

cą [33]. Blokowanie receptora RAGE przy-

spiesza gojenie ran i produkcję kolagenu, a w

późniejszym czasie obniża również aktywność

MMP (badanie na myszach z cukrzycą) [21].

Podsumowanie

Przedstawione powyżej wyniki badań wska-

zują, że w opiece nad pacjentem z cukrzycą

powinien uczestniczyć zespół w składzie, któ-

rego musi znaleźć się miejsce dla lekarza sto-

matologa (periodontologa).

Pacjent z ogólnymi powikłaniami cukrzycy

może bowiem wymagać modyfikacji leczenia

stomatologicznego z ustaleniem planu wizyt,

co 2-3 miesiące, celem oceny i utrzymania

prawidłowej higieny jamy ustnej. Ma ona bo-

wiem wpływ na stan kontroli metabolicznej

cukrzycy.

Piśmiennictwo

1. Albander J M, Tinoco E M: Global epide-

miology of periodontal young persons.

Periodontology 2000 2002, 29, 1: 153-176.

584

J. Banach

Czas. Stomatol.,

2. Al-Mashat W A, Kandru S, Liu R, Behl Y,

Desta T, Graves D T: Diabetes enhances

mRNA levels of proapoptic genes and caspa-

se activity, which contribute to impaired he-

aling. Diabetes 2006, 55, 2: 487-495.

3. Al-Shammari K F, Al-Ansari J M, Moussa

N M, Al-Arouj M, Wang H L: Association of

periodontal disease severity with diabetes

duration and diabetic complications in

patients with type 1 diabetes mellitus. J Int

Acad Periodontal 2006, 8, 4: 109-114.

4. American Academy of Periodontology.

Diabetes and periodontal disease. J Periodontol

1994, 70: 935-949.

5. Bridges R B, Anderson J W, Saxe S R, George

K, Bridges S R: Periodontal status of diabetic

and non-diabetic men: Effects of smoking,

glycemic control, and socioeconomic factors.

J Periodontol 1996, 67, 11: 1185-1192.

6. Canciola L, Park B, Bruck E, Masovich L,

Genco R J: Prevalence of periodontal disease

in insulin-dependet diabetes mellitus (juvenile

diabetes). J Am Dent Assoc 1982, 104: 653-

660.

7. Campus G, Salem A, Uzzau S, Baldoni E,

Tonolo G: Diabetes and periodontal disease.

A case-control study. J Periodontol 2005, 76,

3, 418-425.

8. Cerda J, Vasquez de la Torre C, Malacara

J, Nava L E: Periodontal disease in insulin-

dependent diabetes mellitus (NIDDM): the

effect of age and time since diagnosis. J

Periodontol 1994, 65, 11: 991-995.

9. Collin H L, Uusitupa M, Niskanen L,

Kontturi-Narhi V, Markañken H, Koivisto

A M, Meurman J H: Periodontal findings in

elderly patients with non-insulin dependent-

diabetes mellitus. J Periodontol 1998, 69, 9:

962-966.

10. Cutler C W, Machen R L, Jotwani R, Iacopino

A M: Heightened gingival inflammation

and attachment loss in type 2 diabetics with

hyperlipidemia. J Periodontol 1999a, 70, 11:

1313-1321.

11. De Pommereau V, Dargent-Pare C, Robert

J J, Brion M: Periodontal status in insulin-

depended diabetic adolescents. J Clin

Periodontol 1992, 19, 9: 628-632.

12. Diabetes Control and Complications Trial

Research Group: The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in

insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J

Med 1993, 329, 9: 977-986.

13. El-Khirsky M, Mahfouz S, El-Habbak S: An

in vitro study of hydroxyproline synthesis in

gingival fibroblasts in patients with juvenile

diabetes. Egypt Dent J 1986, 32, 1:14-27.

14. Emrich L J, Shlossman M, Genco R J:

Periodontoal disease in non-insulin dependent

diabetes mellitus. J Periodontol 1991, 62, 2:

123-131.

15. Engebretson S P, Hey-Hadavi J, Ehrhardt Fjr,

Hsu D, Celenti R S, Grbic J T, Lamster I B:

Gingival crevicular fluid levels of interleukin-

1 beta and glycemic control in patients with

chronic periodontitis and type 2 diabetes. J

Periodontol 2004, 75, 9: 1203-1208.

16. Ervasti T, Knuuttila M, Pohjamo L, Haukipuro

K: Relation between control of diabetes and

gingival bleeding. J Periodontol 1985, 56,

3:154-157.

17. Ficara A J, Levin M P, Grower M F, Kramer

G D: A comparison of the glucose and protein

content of gingival crevicular fluid from

diabetics and nondiabetics. J Periodontol Res

1975, 10, 3: 171-175.

18. Firatli E, Yilmaz O, Onan U: The relationship

between clinical attachment loss and the

duration of the insulin-dependent diabetes

mellitus (IDDM) in children and adolescents.

J Clin Periodontol 1996, 23, 4: 362-364.

19. Frantzis T G, Reeve C M, Brown A L Jr:

The ultrastructure of capillary basement

membranes in the attached gingival of diabetic

and nondiabetic patients with periodontal

disease. J Periodontol 1971, 42, 7: 406-411.

20. Glavind L, Lund B, Löe H: The relationship

between periodontal state and diabetes

duration, insulin dosage and retinal changes.

J Periodontol 1968, 39, 6: 341-347.

585

2009, 62, 7

Wpływ cukrzycy na choroby przyzębia

21. Goova M T, Li J, Kislinger T, Qu W, Lu Y,

Bucciarelli L G, Novygrod S, Wolf B M,

Caliste X, Yan S F, Stern D M, Schmidt A M:

Blockade of receptor for advanced glycation

end-products restores effective wound healing

in diabetic mice. Am J Pathol 2001, 159, 2:

513-525.

22. Graves D T, Liu R, Oates T W: Diabetes-en-

hanced inflammation and apoptosis-impact

on periodontal pathosis. Periodontol 2000,

2007, 45:128-137.

23. Guzman S, Karima M, Wang H Y, Van Dyke

T E: Association between interleukin-1

genotype and periodontal disease in a diabetic

population. J Periodontol 2003, 74, 8, 1183-

1190.

24. Hugoson A, Thorstensson H, Falk H,

Kuylenstierna J: Periodontal conditions in

insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol

1989, 16, 4: 215-223.

25. Kaplan R, Mulvihil J, Rammamurthy N,

Golub L: Gingival collagen metabolism in

human diabetics. J Dent Res 1982, 61, 275.

26. Karjalainen K, Knuuttila M: The onset

diabetes and poor metabolic control increases

gingival bleeding in children and adolescents

with insulin-dependent diabetes mellitus, J

Clin Periodontol 1996, 23, 12:1060-1070.

27. Katz J, Bhattacharyya I, Farkhondeh-Kish F,

Perez F M, Caudle R M, Heft M W: Expression

of the receptor of advanced glycation end

products in gingival tissues of type 2 diabetes

patients with chronic periodontal disease. A

study utilizing immunohistochemistry and

RT-PCR.J Clin Periodontol 2005, 32, 1: 40-

44.

28. Khader I S, Dauod A S, El-Quaderi S S,

Alkafajei A, Batayha W Q: Periodontal status

of diabetics compored with nondiabetics: a

meta-analysis. J Diabetes Complicat 2006,

20, 1: 59-68.

29. Lalla E, Lamster I B, Feit M, Huang L,

Spessot A, Qu W, Kislinger T, Lu Y, Stern D M,

Schmidt A M: Blockade of RAGE supresses

periodontitis-associated bone loss in diabetic

mice. J Dent Invest 2000, 105, 8: 1117-1124.

30. Lalla F, Cheng B, Lal S, Kaplan S, Softness

B, Greenerg E, Goland R S, Lamster I

B: Periodontal changes In children and

adolescents with diabetes: a case-control

study. Diabetes Care 2006, 29, 2: 295-299.

31. Lim L P, Tay F B, Sum T F, Thai A C:

Relationship between markers of metabolic

control and inflammation on severity of

periodontal disease in patients with diabetes

mellitus. J Clin Periodontol 2007, 34, 2: 118-

123.

32. Liu R, Desta T, He H, Graves D: Diabetes

alters the response to bacteria by enhancing

fibroblasts apoptosis. Endocrinol 2004, 145,

6, 2997-3003.

33. Liu R, Bal H S, Desta T, Krothapalli N, Alyassi

M, Luan Q, Graves D T: Diabetes enhances

periodontol bone loss through enhanced

resorption and diminished bone formation. J

Dent Res 2006, 85, 6: 510-514.

34. Löe H: Periodontal disease. The sixth

complications of diabetes mellitus. Diabetes

Care 1993,16, 1: 329-334.

35. Manouchehr-Pour M, Spagnuolo P J, Rodman

H M, Bissada N F: Comparison of neutro-

phil chemotactic response in diabetic patients

with mild and severe periodontal disease. J

Periodontol 1981, 52, 8: 410-415.

36. Mealey B L, Moritz A J: Hormonal influences:

Effects of diabetes mellitus and endogenous

female sex steroid hormones on the

periodontium. Periodontol 2000 2003, 32, 1:

59-81.

37. Mc Mullen J A,Van Dyke T E, Horoszewicz

H U, Genco R J: Neutrophil chemotaxis

in individuals with andvenced periodontal

disease and a genetic predisposition to

diabetes mellitus. J Periodontol 1981, 52, 4:

167-173.

38. Moore P A, Weyant R J, Mongelluzo M B,

Myers D E, Rossie K, Guggenheimer J, Block

H M, Huber H, Orchard T: Type 1 diabetes

mellitus and oral health. Assesment of

periodontal disease. J Periodontol 1999, 70,

4: 409-417.

39. Naguib G, Al-Mashat H, Desta T, Graves D T:

586

J. Banach

Czas. Stomatol.,

Diabetes prolongs the inflammatory response

to a bacterial stimulus through cytokine

dysregulation. J Invest Dermatol 2004, 123,

1: 97-92.

40. Nelson R R, Shlossman M, Budding L M,

Pettitt D J, Saad M F, Genco R J, Howard B

V, Lee E T, Cowan L D, Fabsitz R R, Howard

W J, Oopik A J, Robbins D C, Savage P J,:

Periodontal disease and NIDDM in Pima

Indians. Diabetes Care 1990,13, 8: 836-840.

41. Nishimura F, Takahashi K, Kurihara M,

Takashiba S, Murayama Y: Periodontal

disease as a complication of diabetes mellitus.

Ann Periodontol 1998, 3: 20-29.

42. Ruderman N, Haudenschild C: Diabetes as

an atherogenic factor. Prog Cardiovasc Dis

1984, 26, 5: 373-412.

43. Rylander H, Ramberg P, Blohme G, Lindhe

J: Prevalence of periodontal disease in young

diabetics. J Clin Periodontol 1987, 14, 1: 38-

43.

44. Ryan M, Ramamurthy N S, Sorsa T, Golub L

M: MMP mediated events in diabetes. Ann

NY Acad. Sci 1999, 878, 30: 311-334.

45. Ryan M E, Cornu O, Kamer A: The influence

of diabetes on the periodontal tissues. J Am

Dent Assoc 2003, 134: 34-40.

46. Salo T, Kylmaniemi M, Helaakoski T,

Virkkunen I, Ding Y, Konttinen Y, Sorsa T:

MMP-8/neutrophil collagenase m RNA may

also be expressed in other cells than PMN. J

Dent Res 1995, 74, (Special issue), 530.

47. Safkan-Seppala B, Ainamo J: Periodontal

conditions in insulin-dependent diabetes

mellitus. J Clin Periodontol 1992, 19, 1: 24-

29.

48. Salvi G E, Collins J G, Yalda B, Arnold R R,

Lang N P, Offenbacher S: Monocytic TNF-

alpha secretion patterns in IDDM patients

with periodontal diseases. J Clin Periodontol

1997, 24, 1, 8-16.

49. Salvi G E, Yalda B, Collins I G, Jones B

H, Smith F W, Arnold R R, Offenbacher S:

Inflammatory mediator response as a potential

risk marker for periodontal diseases in

insulin-dependent diabetes mellitus patients.

J Periodontol 1987, 68, 2: 127-135.

50. Salvi G E, Kandylaki M, Troendle A, Persson

G R, Lang N P: Experimental gingivitis in

type 1 diabetes: A controlled clinical and

microbiological study. J Clin Periodontol

2005, 32: 310-316.

51. Sandholm L, Swanljung O, Rytomaa J, Kaprio

E A, Maenpaa J: Periodontal status of Finnish

adolescents with insulin-dependent diabetes

mellitus. J Clin Periodontol 1989, 16, 10:

617-620.

52. Schmidt A M, Hori O, Cao R, Yan S D,

Brett J, Wautier J L, Ogawa S, Kuwabara

K, Matsumoto M, Stern D: RAGE: A novel

cellular receptor for advanced glycation end

products. Diabetes Care, 1996, 45, Suppl. 3:

77-80.

53. Seppala B, Ainamo J: Dark field microscopy

of the subgingival microflora in insulin-

dependent diabetes. J Clin Periodontol 1996,

23, 2: 63-67.

54. Seppala B, Sorsa T, Ainamo J: Morphometric

analysis of cellular and vascular changes

in gingival connective tissue in long-term

insulin-dependent diabetes. J Periodontol

1997, 68, 12: 1237-1245.

55. Shlossman M, Knowler W C, Pettitt D J,

Genco R J: Type 2 diabetes mellitus and

periodontal disease. J Am Dent Assoc 1990,

121, Issue 4, 532-536.

56. Sorsa T, Ingman T, Suomalainen K, Halinen

S, Saari H, Konttinen Y, Uitto V J, Golub L

M: Cellular source fluid collagenase of pa-

tients with labile diabetes mellitus. J Clin

Periodontol 1992, 19, 2: 146-149.

57. Takagi N, Kasayama S, Yamamoto T,

Motomura T, Hashimoto K, Yamamoto H,

Sato B, Okada S, Kishimoto T: Advanced

glycation endoproducts stimulate interleukin-

6 production by human bone-derived Wells. J

Bone Miner Res 1997, 12, 3: 439-446.

58. Tayrol G W, Burt B A, Becker M P,

Genco R

J, Shlossman M, Knowler W C, Pettitt D J

:

Non-insulin dependent diabetes mellitus and

alveolar bone loss progression over 2years. J

587

2009, 62, 7

Wpływ cukrzycy na choroby przyzębia

Periodontol 1998, 69, 1: 76-83.

59. Tervonen T, Knuuttila M: Relation of diabetes

control to periodontal pocketing and alveolar

bone level. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1986, 61, 4: 346-349.

60. Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M,

Huumonen S: Alveolar bone loss in type 1

diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000, 27,

8: 567-571.

61. Thorstensson H: Periodontal disease in adult

insulin-dependent diabetics. Swed. Dent J

Suppl 1995, 107, 1-68.

62. Tsai C, Hayes C, Taylor G W: Glycemic control

of type 2 diabetes and severe periodontal

disease in the U.S. adult population. Commun

Dent Oral Epidemiol 2002, 30, 3: 182-192.

63. U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Group: Intensive blood-glucose control

with sulphonylureas or insulin compared

with conventional treatment and risk of

complications in patients with 2 type diabetes

(UKPDS 33). Lancet 1998, 352, 12, 837-

853.

64. Valerio G, Franzese A, Espozito-Del Puente

A, Formicola S, Di Maio S, Contaldo F,

Rubino A: Increased urinary excretion of col-

lagen crosslings in type 1 diabetic children in

the first 5 years of disease. Horm Res 1999,

51, 4: 173-177.

65. Vernillo AT: Dental considerations for the

treatment of patients with diabetes mellitus. J

Am Dent Assoc 2003, 134, 10: 24-33.

66. Willershausen-Zőnnchen B, Lemmen C, Hamm

G: Influence of high glucose concentrations

on glicosaminoglycan and collagen synthesis

in cultured human gingival fibroblasts. J Clin

Periodontol 1991, 18, 3: 190-195.

Otrzymano: dnia 2.VI.2009 r.

Adres autorki: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców

Wlkp. 72. bl. B

Tel.: [phone]

Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]