LE

KI

S

TO

SO

W

AN

E

W

OB

RZ

ĘK

U

PŁ

UC

S

Z

Y

M

O

N

S

T

E

C

,

G

R

.

4

7

DEFINICJA OBRZĘKU PŁUC

STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

postać ostrej niewydolności lewokomorowej

serca

spowodowany jest wzrostem ciśnienia

hydrostatycznego w żyłach i kapilarach
płucnych które przekracza ciśnienie
osmotyczne

skutkuje znacznym spadkiem podatności płuc

a więc ograniczeniem perfuzji i dyfuzji czyli
mechanizmów wymiany gazowej

fazy:



I faza – śródmiąższowy obrzęk płuc –
przemieszczenie płynu z włośniczek do tkanki
śródmiąższowej



II faza – pęcherzykowy obrzęk płuc – przesiąkanie
płynu do pęcherzyków płucnych

płyn w pęcherzykach ulega spienieniu ->

niedrożność małych oskrzelików

OKOLICZNOŚCI POWSTANIA

Obrzę

k

płuc

ostra

niewydolność

oddechowa

rzucawka

toksemia

(niekardiogen

ny op)

ostra

niewydolność

lewokomorowa

serca

przeglądowy

radiogram klp

ostra/przewle

kła

niewydolność

nerek

RÓŻNICOWANIE OBRZĘKU PŁUC

Cechy kliniczne

Obrzęk płuc

kardiogenny

niekardiogenny

skóra

zimna

zwykle ciepła

rytm cwałowy

obecny

zwykle nieobecny

EKG

cechy niedokrwienia

lub zawału serca

zwykle prawidłowy

RTG klatki piersiowej zmiany w okolicy

wnęk

początkowo zmiany

zlokalizowane

obwodowo

stężenie troponin

sercowych we krwi

może być

zwiększone

zwykle prawidłowe

NIEKARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC

mechanizm:



nadmierna przepuszczalność naczyń



przewodnienie



anafilaksja



idiosynkrazja



podanie środków odurzających



po kwasie acetylosalicylowym



po beta2-adrenomimetykach u rodzących



po hydrochlorotiazydzie



po przetoczeniu preparatów krwiopochodnych

LEKI MOGĄCE POWODOWAĆ NIEKARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC

N

.O

.P

.

amiodaron

bleomycyn

a

amfoterycy

na

cytostatyki

ASA

heroina

LECZENIE NIEKARDIOGENNEGO OBRZĘKU PŁUC

odstawieni

e leku +

GKS

NOP

leczenie

objawowe

KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC

Niewydolnoś

ć LK

•

zawał serca,

OZW

•

nasilenie

przewlekłej

NS

•

zapalenie

mięśnia

sercowego

Zaburzenia

rytmu i

przewodzeni

a

Ostra

niedom

ykalnoś

ć

mitraln

a lub

aortaln

a

Zwężen

ie

zastawk

i

mitraln

ej

Ostry

pozawałowy

ubytek

przegrody

Dysfun

kcja

sztuczn

ej

zastaw

ki

Nadciśnienie

tętnicze,

przełom

nadciśnienio

wy

Zaprzes

tanie

leczeni

a przez

pacjęta

KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC

Aktywacja

ukł.

współczulne

go

wyrzu

t

adren

aliny

skurcz i spadek podatności

naczyń płucnych

+

obkurczenie żył

obwodowych

wzrost

powrotu

żylnego

dalszy wzrost

ciśnienia

włośniczkowego

przesią

kanie

płynu

ponadto dochodzi do spadku objętości wyrzutowej i wtórnie podwyższony opór
obwodowy

KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC - LECZENIE

niezależnie od etiologii – stan zagrożenia życia i od szybkości

naszych decyzji zależy los chorego

niezależnie od przyczyny zaczynamy leczenie objawowe

(wyjątek: obrzęk płuc w tachyarytmii –> kardiowersja)

cele leczenia:



zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych
płuc



zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego



poprawa wymiany gazowej



poprawa kurczliwości mięśnia sercowego

KARDIOGENNY OBRZĘK PŁUC - LECZENIE

zawsze

należy rozważyć możliwość

leczenia przyczynowego

w przypadku obrzęku w

tachyarytmii

(napad migotania przedsionków,

częstoskurcz nad- i komorowy)

leczeniem z wyboru w zależności od

czynnika etiologicznego może być

zwolnienie rytmu komór

lub

przywrócenie prawidłowego rytmu

(np. kardiowersja)

ZASADY LECZENIA OBRZĘKU PŁUC

pozycja

siedząca z

opuszczony

mi nogami

tlenoterapi

a przez

cewnik

donosowy

leki

moczopędn

e:

furosemid

40-80 mg

i.v.

przy braku

poprawy

powtórzyć

po 15-30

minutach

-

jeżeli po dwukrotnym
zwiększeniu dawki nie
uzyska się diurezy, może
to świadczyć o
znaczącym upośledzeniu
funkcji nerek

-

dawki do przełamania
oporności nerek
podawane za pomocą
pompy infuzyjnej:

200-500 mg

ZASADY LECZENIA OBRZĘKU PŁUC

Przy nieskuteczności leczenia,

jeżeli ciśnienie skurczowe
>100 mmHg (lub stwierdzone
objawy wazokonstrykcji i
znacznie podniesione p
skurczowe) -> podać leki
zmniejszające obciążenie
wstępne i następcze:

nitrogliceryna

•

podjęzykowo: 0,5 – 1 mg

•

wlew dożylny: od 5-10 mikrogram/min; co ok. 3-5 min podwajamy do efektu

•

nie przekraczać 200 mikrogram/min

przy dużych dawkach i >48 h może wystąpić toksemia

cyjankiem

nitroprusydek

sodu

•

wlew dożylny: od 0,3 mikrogram/kg/min i zwiększać stopniowo do 5

mikrogram/kg/min

przy depresji ośr. oddechowego – nalokson; rozważ intubację

morfina

•

dożylnie 2-5 mg co 15-30 min (łącznie maksymalnie 20 mg)

•

sedatywnie, wazodylatacyjnie na układ żylny, zmniejsza wrażliwość CUN na CO2 –

zmniejsza odczucie duszności

CIŚNIENIE SKURCZOWE >100 MMHG

należy podawać maksymalną tolerowaną dawkę NG lub NP tak aby
wywołać
spadek do 90-95 mmHg lub o ok 30%

CIŚNIENIE SKURCZOWE <100 MMHG

dobutami

na

•

wlew dożylny: 2-10 mikrogram/kg/min

efekt zależny od dawki

dopamina

•

wlew dożylny:
•

2-4 mikrogram/kg/min – wazodylatacja, diureza, natriureza

•

4-10 mikrogram/kg/min – dominujący efekt inotropowo +

•

> 10 mikrogram/kg/min – dominujący efekt naczynioskurczowy

dawki > 10 mikrogram/kg/min mogą powodować zaburzenia rytmu

INNE PRZYPADKI

świsty nad polami płucnymi

•

wziewnie: salbutamol 5mg

•

wziewnie: bromek ipratropium 20-40 mikrogram/dawkę (maks. 80 mikrogram)

nieskuteczne

leczenie

•

rozważyć nieinwazyjną wentylację dodatnim ciśnieniem

•

przy głębokiej hipoksemii (<60%) rozważyć intubację dotchawiczą

brak efektu

•

hemodializa lub nawet krwioupust (200 – 300 ml)

UWAGI KOŃCOWE

Przy ciężkim obrzęku płuc i nieskuteczności leczenia

wystąpienie bradykardii i zwolnienie częstości oddechu jest
objawem złym prognostycznie i zwykle poprzedza
zatrzymanie krążenia. Należy więc rozpatrzyć wcześniejszą
intubację.

Dobutamina jest lepszym lekiem inotropowym dodatnim niż

dopamina gdyż:



czynność serca ulega mniejszemu przyspieszeniu przy podobnym
wzroście pojemności minutowej



ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej jest niższe



rzadziej powoduje komorowe zaburzenia rytmu