Farmakologia kliniczna

Farmakologia kliniczna

lek

lek

ó

ó

w

w

kardiotropowych

kardiotropowych

Dr n. med.

Dr n. med.

Grzegorz Grze

Grzegorz Grze

ś

ś

k

k

Wybrane czynniki ryzyka choroby

Wybrane czynniki ryzyka choroby

wie

wie

ń

ń

cowej

cowej

„

„

Dyslipidemia

Dyslipidemia

„

„

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

„

„

Oty

Oty

ł

ł

o

o

ść

ść

„

„

Cukrzyca

Cukrzyca

„

„

P

P

ł

ł

e

e

ć

ć

m

m

ę

ę

ska

ska

„

„

Wywiad rodzinny (choroba wie

Wywiad rodzinny (choroba wie

ń

ń

cowa)

cowa)

„

„

Typ osobowo

Typ osobowo

ś

ś

ci

ci

„

„

Ma

Ma

ł

ł

a aktywno

a aktywno

ść

ść

fizyczna

fizyczna

„

„

Stany

Stany

nadkrzepliwo

nadkrzepliwo

ś

ś

ci

ci

Farmakoterapia stabilnej DB

Farmakoterapia stabilnej DB

„

„

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy

„

„

β

β

-

-

adrenolityki

adrenolityki

„

„

Antagoni

Antagoni

ś

ś

ci wapnia

ci wapnia

„

„

Azotany

Azotany

„

„

ACEI

ACEI

„

„

Statyny

Statyny

„

„

Inne:

Inne:

•

•

Trimetazydyna

Trimetazydyna

•

•

Nikorandil

Nikorandil

Farmakoterapia niestabilnej DB

Farmakoterapia niestabilnej DB

„

„

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy

„

„

Heparyna

Heparyna

„

„

Azotany (

Azotany (

i.v

i.v

.

.

)

)

„

„

β

β

-

-

adrenolityki

adrenolityki

„

„

ACEI

ACEI

„

„

Statytny

Statytny

Farmakoterapia ostrego ZMS

Farmakoterapia ostrego ZMS

„

„

Leczenie

Leczenie

reperfuzyjne

reperfuzyjne

„

„

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy

„

„

Heparyna

Heparyna

„

„

Azotany (

Azotany (

i.v

i.v

.

.

)

)

„

„

β

β

-

-

adrenolityki

adrenolityki

„

„

ACEI

ACEI

„

„

Statytny

Statytny

„

„

Opiaty

Opiaty

(leczenie przeciwb

(leczenie przeciwb

ó

ó

lowe)

lowe)

Ś

Ś

miertelno

miertelno

ść

ść

w ZMS

w ZMS

-

-

nieleczony

nieleczony

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

Ś

Ś

miertelno

miertelno

ść

ść

w ZMS

w ZMS

–

–

leczony

leczony

farmakologicznie

farmakologicznie

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

Ś

Ś

miertelno

miertelno

ść

ść

w ZMS

w ZMS

–

–

leczony

leczony

interwencyjnie

interwencyjnie

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

b

Patofizjologia

Patofizjologia

ostrych zespo

ostrych zespo

ł

ł

ó

ó

w wie

w wie

ń

ń

cowych

cowych

P

P

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie blaszki mia

cie blaszki mia

ż

ż

d

d

ż

ż

ycowej

ycowej

lokalizacja zmiany, struktura blaszki,

lokalizacja zmiany, struktura blaszki,

odczyn zapalny,

odczyn zapalny,

wzrost aktywno

wzrost aktywno

ść

ść

uk

uk

ł

ł

adu autonomicznego

adu autonomicznego

Ð

Ð

Ekspozycja element

Ekspozycja element

ó

ó

w

w

pod

pod

ś

ś

r

r

ó

ó

db

db

ł

ł

onkowych

onkowych

(kolagenu)

(kolagenu)

Ð

Ð

„

„

Aktywacja i agregacja p

Aktywacja i agregacja p

ł

ł

ytek krwi

ytek krwi

„

„

Ś

Ś

r

r

ó

ó

dnaczyniowa aktywacja krzepni

dnaczyniowa aktywacja krzepni

ę

ę

cia

cia

„

„

Miejscowy skurcz t

Miejscowy skurcz t

ę

ę

tnicy wie

tnicy wie

ń

ń

cowej

cowej

Definicje i podzia

Definicje i podzia

ł

ł

ostrych zespo

ostrych zespo

ł

ł

ó

ó

w

w

wie

wie

ń

ń

cowych

cowych

„

„

W przesz

W przesz

ł

ł

o

o

ś

ś

ci

ci

-

-

zawa

zawa

ł

ł

serca

serca

-

-

d

d

ł

ł

awica niestabilna

awica niestabilna

„

„

Obecnie

Obecnie

-

-

ostry zesp

ostry zesp

ó

ó

ł

ł

wie

wie

ń

ń

cowy z

cowy z

uniesieniem odcinka ST

uniesieniem odcinka ST

-

-

ostry zesp

ostry zesp

ó

ó

ł

ł

wie

wie

ń

ń

cowy bez

cowy bez

uniesienia odcinka ST

uniesienia odcinka ST

-

-

z podwy

z podwy

ż

ż

szonym poziomem

szonym poziomem

troponiny

troponiny

-

-

bez podwy

bez podwy

ż

ż

szonego poziomu

szonego poziomu

troponiny

troponiny

Niestabilna choroba wie

Niestabilna choroba wie

ń

ń

cowa

cowa

-

-

fakty

fakty

„

„

U 15% pacjent

U 15% pacjent

ó

ó

w z objawami

w z objawami

niestabilnej choroby wie

niestabilnej choroby wie

ń

ń

cowej

cowej

rozwija si

rozwija si

ę

ę

zawa

zawa

ł

ł

„

„

W ci

W ci

ą

ą

gu roku od ustalenia

gu roku od ustalenia

rozpoznania niestabilnej choroby

rozpoznania niestabilnej choroby

wie

wie

ń

ń

cowej

cowej

•

•

10% chorych umiera

10% chorych umiera

•

•

ok. 50

ok. 50

-

-

60% chorych wymaga zabiegu

60% chorych wymaga zabiegu

przeznaczyniowej

przeznaczyniowej

lub chirurgicznej

lub chirurgicznej

rewaskularyzacji serca

rewaskularyzacji serca

Edukacja pacjenta

Edukacja pacjenta

Aby m

Aby m

ó

ó

c skutecznie zapobiega

c skutecznie zapobiega

ć

ć

ostrym

ostrym

zespo

zespo

ł

ł

om wie

om wie

ń

ń

cowy chory musi zna

cowy chory musi zna

ć

ć

czynniki ryzyka

czynniki ryzyka

i je likwidowa

i je likwidowa

ć

ć

ZAGRO

ZAGRO

Ż

Ż

ENIE

ENIE

-

-

MOTYWACJA

MOTYWACJA

MO

MO

Ż

Ż

LIWO

LIWO

Ś

Ś

CI ZMNIEJSZENIA RYZYKA

CI ZMNIEJSZENIA RYZYKA

-

-

NADZIEJA

NADZIEJA

POMOC

POMOC

–

–

SPOSOBY POST

SPOSOBY POST

Ę

Ę

POWANIA

POWANIA

LECZENIE

LECZENIE

Kiedy jest wskazana

Kiedy jest wskazana

hospitalizacja ?

hospitalizacja ?

B

B

ó

ó

l spoczynkowy trwaj

l spoczynkowy trwaj

ą

ą

cy 20 minut, nie

cy 20 minut, nie

reaguj

reaguj

ą

ą

cy

cy

na NTG lub s

na NTG lub s

ł

ł

abo reaguj

abo reaguj

ą

ą

cy na NTG (CCS IV)

cy na NTG (CCS IV)

Progresja d

Progresja d

ł

ł

awicy o 2 stopnie w skali CCS

awicy o 2 stopnie w skali CCS

(CCS I > CCS III)

(CCS I > CCS III)

D

D

ł

ł

awica de

awica de

novo

novo

Niedokrwienne zmiany w EKG spoczynkowym

Niedokrwienne zmiany w EKG spoczynkowym

Badania i leki

Badania i leki

–

–

lekarz pierwszego kontaktu

lekarz pierwszego kontaktu

„

„

Kr

Kr

ó

ó

tki wywiad

tki wywiad

–

–

ocena b

ocena b

ó

ó

lu i

lu i

czynnik

czynnik

ó

ó

w ryzyka

w ryzyka

„

„

EKG

EKG

„

„

Kwas acetylosalicylowy 300 mg

Kwas acetylosalicylowy 300 mg

„

„

LMWH (

LMWH (

enoxaparin

enoxaparin

) 1 mg /kg s.c

) 1 mg /kg s.c

„

„

Statyna

Statyna

w du

w du

ż

ż

ej dawce

ej dawce

„

„

Nitraty (przy SBP>100

Nitraty (przy SBP>100

mmHg

mmHg

)

)

„

„

Bezpieczny transport sanitarny do

Bezpieczny transport sanitarny do

szpitala

szpitala

Leczenie poszpitalne

Leczenie poszpitalne

„

„

Kompleksowa likwidacja / modyfikacja

Kompleksowa likwidacja / modyfikacja

czynnik

czynnik

ó

ó

w ryzyka

w ryzyka

„

„

ASA

ASA

(+

(+

clopidogrel

clopidogrel

?)

?)

„

„

Statyna

Statyna

„

„

ACEI

ACEI

„

„

Beta

Beta

bloker

bloker

„

„

Rozwa

Rozwa

ż

ż

y

y

ć

ć

wskazania do diagnostyki i leczenia

wskazania do diagnostyki i leczenia

inwazyjnego

inwazyjnego

„

„

Rozwa

Rozwa

ż

ż

y

y

ć

ć

kontynuacj

kontynuacj

ę

ę

leczenia LMWH u

leczenia LMWH u

chorych

chorych

„

„

z nawracaj

z nawracaj

ą

ą

cym niedokrwieniem i u pacjent

cym niedokrwieniem i u pacjent

ó

ó

w

w

z du

z du

ż

ż

ym ryzykiem zawa

ym ryzykiem zawa

ł

ł

u serca, u kt

u serca, u kt

ó

ó

rych

rych

rewaskularyzacja nie jest mo

rewaskularyzacja nie jest mo

ż

ż

liwa

liwa

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wie

wie

ń

ń

cowa

cowa

Leczenie

Leczenie

zachowawcze

zachowawcze

„

„

Leki hamuj

Leki hamuj

ą

ą

ce aktywacj

ce aktywacj

ę

ę

i agregacj

i agregacj

ę

ę

p

p

ł

ł

ytek

ytek

krwi

krwi

-

-

z wyboru ASA

z wyboru ASA

„

„

Leki hamuj

Leki hamuj

ą

ą

ce

ce

ś

ś

r

r

ó

ó

dnaczyniowe krzepni

dnaczyniowe krzepni

ę

ę

cia

cia

krwi

krwi

-

-

z wyboru heparyna

z wyboru heparyna

drobnocz

drobnocz

ą

ą

steczkowa

steczkowa

„

„

Leki zmniejszaj

Leki zmniejszaj

ą

ą

ce niedokrwienie

ce niedokrwienie

-

-

z wyboru nitraty

z wyboru nitraty

(du

(du

ż

ż

a skuteczno

a skuteczno

ść

ść

kliniczna)

kliniczna)

-

-

z wyboru

z wyboru

beta

beta

-

-

blokery

blokery

„

„

zmniejszaj

zmniejszaj

ą

ą

ryzyko nawrotu niedokrwienia (HINT

ryzyko nawrotu niedokrwienia (HINT

-

-

24%)

24%)

„

„

zmniejszaj

zmniejszaj

ą

ą

ryzyko zawa

ryzyko zawa

ł

ł

u (

u (

Yusuf

Yusuf

-

-

13%)

13%)

„

„

Leki stabilizuj

Leki stabilizuj

ą

ą

ce blaszk

ce blaszk

ę

ę

mia

mia

ż

ż

d

d

ż

ż

ycow

ycow

ą

ą

-

-

z wyboru

z wyboru

statyny

statyny

(MIRACL

(MIRACL

-

-

atorvastatyna

atorvastatyna

zmniejsza ryzyko

zmniejsza ryzyko

nawrotu niedokrwienia, zawa

nawrotu niedokrwienia, zawa

ł

ł

u i zgonu)

u i zgonu)

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wie

wie

ń

ń

cowa

cowa

Leczenie

Leczenie

zachowawcze

zachowawcze

Leki hamuj

Leki hamuj

ą

ą

ce aktywacj

ce aktywacj

ę

ę

i agregacj

i agregacj

ę

ę

p

p

ł

ł

ytek krwi:

ytek krwi:

„

„

ASA

ASA

-

-

przez zahamowanie

przez zahamowanie

cyklooksygenazy

cyklooksygenazy

p

p

ł

ł

ytkowej

ytkowej

zmniejsza syntez

zmniejsza syntez

ę

ę

tromboksanu

tromboksanu

A2

A2

„

„

Tiklopidyna

Tiklopidyna

,

,

Clopidogrel

Clopidogrel

-

-

hamowanie zale

hamowanie zale

ż

ż

nej od ADP

nej od ADP

agergacji

agergacji

p

p

ł

ł

ytek i ich wi

ytek i ich wi

ą

ą

zania z fibrynogenem

zania z fibrynogenem

„

„

Abciximab

Abciximab

,

,

eptifibatide

eptifibatide

,

,

tirofiban

tirofiban

-

-

leki blokuj

leki blokuj

ą

ą

ce

ce

glikoproteinowy receptor p

glikoproteinowy receptor p

ł

ł

ytkowy dla fibrynogenu

ytkowy dla fibrynogenu

IIb

IIb

-

-

IIIa

IIIa

Leki hamuj

Leki hamuj

ą

ą

ce krzepni

ce krzepni

ę

ę

cie krwi

cie krwi

„

„

Heparyna

Heparyna

-

-

po

po

ś

ś

redni inhibitor trombiny (przez po

redni inhibitor trombiny (przez po

łą

łą

czenie

czenie

AT

AT

-

-

3)

3)

„

„

Heparyny

Heparyny

drobnocz

drobnocz

ą

ą

steczkowe

steczkowe

„

„

hirudyna,

hirudyna,

hirulog

hirulog

-

-

bezpo

bezpo

ś

ś

rednie inhibitory trombiny

rednie inhibitory trombiny

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wie

wie

ń

ń

cowa

cowa

Leczenie

Leczenie

zachowawcze

zachowawcze

„

„

Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy

-

-

ASA

ASA

•

•

RISC (n=796) ASA 75 mg/dob

RISC (n=796) ASA 75 mg/dob

ę

ę

zmniejsza ryzyko zawa

zmniejsza ryzyko zawa

ł

ł

u i zgonu o 64%

u i zgonu o 64%

„

„

ASA + heparyna

ASA + heparyna

•

•

RISC, ATACS

RISC, ATACS

zmniejsza ryzyko zawa

zmniejsza ryzyko zawa

ł

ł

u i zgonu o 33%

u i zgonu o 33%

w por

w por

ó

ó

wnaniu z ASA bez heparyny

wnaniu z ASA bez heparyny

Niestabilna

Niestabilna

choroba

choroba

wie

wie

ń

ń

cowa

cowa

Leczenie

Leczenie

zachowawcze

zachowawcze

TIMI 11B, ESSENCE

TIMI 11B, ESSENCE

Enoxaparyna

Enoxaparyna

(

(

Clexane

Clexane

) zmniejsza

) zmniejsza

cz

cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

zawa

zawa

ł

ł

ó

ó

w i zgon

w i zgon

ó

ó

w w

w w

por

por

ó

ó

wnaniu z heparyn

wnaniu z heparyn

ą

ą

niefrakcjonowan

niefrakcjonowan

ą

ą

Nie obserwowano tego efektu przy

Nie obserwowano tego efektu przy

zastosowaniu innych heparyn

zastosowaniu innych heparyn

drobnocz

drobnocz

ą

ą

steczkowych

steczkowych

(

(

dalteparyny

dalteparyny

-

-

FRAXIS

FRAXIS

oraz

oraz

nadroparyny

nadroparyny

-

-

FRIC)

FRIC)

Rozbie

Rozbie

ż

ż

ne wyniki bada

ne wyniki bada

ń

ń

FRIC, FRAXIS,

FRIC, FRAXIS,

ESSENCE oraz TIMI 11B wydaj

ESSENCE oraz TIMI 11B wydaj

ą

ą

si

si

ę

ę

nie by

nie by

ć

ć

przypadkowe. Widoczna przewaga

przypadkowe. Widoczna przewaga

enoxaparyny

enoxaparyny

mo

mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

zwi

zwi

ą

ą

zana z wy

zana z wy

ż

ż

szym

szym

stosunkiem aktywno

stosunkiem aktywno

ś

ś

ci

ci

anty

anty

-

-

Xa

Xa

do

do

antytrombiny

antytrombiny

Pierwotna

Pierwotna

angioplastyka

angioplastyka

w ostrym zawale serca

w ostrym zawale serca

„

„

Ponad po

Ponad po

ł

ł

owa chorych z ostrym

owa chorych z ostrym

zawa

zawa

ł

ł

em serca ma przeciwwskazania

em serca ma przeciwwskazania

do leczenia fibrynolitycznego

do leczenia fibrynolitycznego

„

„

Oko

Oko

ł

ł

o 95% chorych z ostrym zawa

o 95% chorych z ostrym zawa

ł

ł

em

em

serca kwalifikuje si

serca kwalifikuje si

ę

ę

do leczenia

do leczenia

metod

metod

ą

ą

pierwotnej

pierwotnej

angioplastyki

angioplastyki

„

„

Skuteczno

Skuteczno

ść

ść

PTCA w ostrym zawale

PTCA w ostrym zawale

serca si

serca si

ę

ę

ga 90%

ga 90%

Ostry

Ostry

zawa

zawa

ł

ł

serca

serca

powik

powik

ł

ł

any

any

wstrz

wstrz

ą

ą

sem

sem

Fibrynoliza

Fibrynoliza

vs

vs

pierwotna

pierwotna

angioplastyka

angioplastyka

Fibrynoliza

Fibrynoliza

PTCA

PTCA

Reperfuzja

Reperfuzja

39

39

-

-

44%

44%

64

64

-

-

89%

89%

Zgony

Zgony

66

66

-

-

87%

87%

30

30

-

-

38%

38%