Seminarium 5 - Stosowanie leków w ciąży i w okresie laktacji.
Okresy rozwoju płodu:
okres embriogenezy (3-4 miesiące)
organogeneza - wady rozwojowe 2-3 %
okres rozwoju płodu (od 12-16 tyg do zakończenia ciąży)
uszkodzenia narządów płodu
okres okołoporodowy (okres przed i poporodowy)
Wpływ ciąży na farmakokinetykę leku
wchłanianie
dystrybucja
eliminacja (metabolizm, wydalanie)
Wchłanianie leków:
zmniejszenie ruchliwości żołądka i jelit
zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego I i II trymestr ciąży
zwiększenie wydzielania kwasu solnego (III trymestr i okres okołoporodowy)
wymioty
Dystrybucja leków:
wzrost objętości dystrybucji - wzrost objętości osocza i płynów zewnątrzkomórkowych (o ok 50%) w III trym.
spadek stężenia albumin (w ok 20%) i spadek wiązań z białkami
łatwiejsze przenikanie leku przez barierę łożyskową do krążenia płodu
Metabolizm leków:
wzrost aktywności enzymów mikrosomalnych
upośledzenie procesów II fazy (sprzęganie z kwasem glukuronowym)
Wydalenie leków
wzrost przepływu krwi przez nerki (o 40%)
wzrost przesączu kłębkowego (o 70%)
wzrost klirensu nerkowego leku
Czynniki wpływające na siłę działania leku na płód:
stężenie leku
w krwioobiegu matki
w tkankach płodu
wiązanie leku z białkami
metabolizm leku
eliminacja leku z tkanek płodowych i matczynych
wrażliwość receptorów
Okresy ciąży a reakcja płodu na leki:
I trymestr - największa wrażliwość na działanie czynników teratogennych i działań toksycznych leku
III trymestr - wpływ leku na procesy fizjologiczne płodu (wzrost stężenia leków i ich metabolitów w surowicy krwi i płodu)
Klasyfikacja leków stosowanych w okresie ciąży:
A - badania kontrolne u kobiet ciężarnych nie wykazywały zagrożeń dla płodu
B - brak dowodów że lek stanowił zagrożenie dla płodu ludzkiego
C - nie można wykluczyć zagrożenia dla płodu
D - istnieją dowody zagrożeń dla płodu
X - szkodliwe działanie na płód
A i B ---> można stosować (jeśli potrzeba ;)
C ---> w przypadku zagrożenia życia matki można
CHEMIOTERAPIA ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH:
penicyliny
cefalosporyny
makrolidy (klarytromycyna - C, azytromycyna - C)
linkosamidy (tylko półsyntetyczne! nie linkomycyna)---> klindamycyna - B ---> (złamania otwarte, przenika do tkanki kostnej)
nie stosujemy !!!
- sulfonamidów
- chinolonów
- tetracyklin
- aminoglikozydów
- metronidazolu (chyba że ciężkie zakażenia np. chlamydiami)
LEKI DZIAŁAJĄCE NA OUN:
- p/wskazane w całym okresie ciąży
p/depresyjne
p/lękowe - BD (benzodiazepiny) odstawić w III trymestrze, bo nie dojdzie inaczej do uwolnienia oksytocyny i rozpoczęcia akcji porodowej
neuroleptyczne (III trymestr)
nasenne
Można stosować uspokajająco leki:
Neospazmina
Melisa
herbatka p/nerwicowa
nalewka walerianowa (z kozłka lekarskiego)
LEKI P/BÓLOWE, P/GORĄCZKOWE, P/ZAPALNE
paracetamol - krótki okres czasu
P/wskazane:
narkotyczne leki p/bólowe
NLPZ (pochodne pirazolonu ---> Pyralgin) ---> lepiej dać Drotawerynę = No-spę
preparaty acenolu i kofeiny (nie z kodeiną!!, nie mieszanki p/bólowe, bo zawierają salicylany!!)
p/migrenowe - Pizotifen (Polanigren, Sonadomigren ---> bo na bazie ergotaminy!!) ---> lepiej profilaktycznie Werapamil!!
Ostrożnie:
ASA (kwas acetylosalicylowy) - odstawić w okresie okołoporodowym
LEKI STOSOWANE W CHOROBACH PRZEWODU POKARMOWEGO
- choroba wrzodowa ---> środki zobojętniające kwas solny
P/wskazane:
cymetydyna, ranitydyna, famotydyna
omeprazol, pantoprazol
sukrafalt
- środki przeczyszczające ---> osmotyczne (Laktulosa ---> ale na czczo ;)
P/wskazane:
glikozydy antrachinowe (dawne „aborcje”) z:
- kruszyny
- rzewienia
- aloesu
syntetyczne - Bisakodyl, Laksygen
LEKI NASERCOWE I KRĄŻENIOWE
β-blokery - nie, bo zablokowują receptory β i skurcze macicy
glikozydy naparstnicy ---> ostrożnie
hypotensyjnie:
- hydralazyna
- L-metyldopa (depresja)
- Werapamil, Atenolol - ostrożnie, bo hydrofilny, podajemy pod kontrolą tętna płodu
P/wskazane:
leki moczopędne (niedokrwienie łożyska, małopłytkowość)
inhibitory ACE
preparaty zawierające Rezerpinę
inhibitory receptorów angiotensyny
LEKI P/ZAKRZEPOWE
Heparyna
- krótki okres czasu (odklejanie łożyska, krwotoki po porodzie) ---> nie dłużej niż 5 dni
- INR co 3 dni przy heparynach frakcjonowanych (w czasie ciąży ;) --> bo przechodzą przez łożysko
ASA - tylko w I i III trymestrze w dawkach p/płytkowych
P/wskazane:
pochodne kumaryny (Dikumarol)
pochodne fenindionu
LEKI P/KRWOTOCZNE
wit. K
EACE (kwas ε-aminokapronowy) i kwas tranksemowy
LEKI HORMONALNE --->hormony sterydowe
estrogeny - bezwzględnie p/wskazane!!!
gestageny - można stosować
progestageny i gestageny ---> maskulinizacja płodów żeńskich
GKS ---> dawki zmniejszone, krótko
ASTMA OSKRZELOWA
WGKS (wziewne GKSy)
- Beklometazon - B
- Budesonid - C
- Flutikazon - C
β2 - mimetyki ---> uwaga na drżenia mięśniowe, zaburzenia glikemii, wzrost RR i wzrost HR!! (najlepiej długodziałające ;)
- Formeterol - C
- Salmeterol - C
- Ipratropina - B
- Salbutamol - C
kromony ----> szczególnie w astmie atopowej !
- Kromoglikan sodowy
- Nedokromil sodu
antagoniści receptora leukotrienów B4
- Zafirlukast - B
- Montelukast - B
metyloksantyny --> Theofilina - C ---> podawana w III i IV stopniu astmy oskrzelowej, terapia monitorowana!!(bo kinetyka nieliniowa ;(
GKSy p.os. --> postać ciężka astmy (rozszczep podniebienia)
p/ciało IgG p/IgE ----> Omalizumab - B
PADACZKA
monoterapia
kontrola stężenia (C) leku we krwi
kwas foliowy ----> TAK!
kwas walproinowy ---> NIE!!
witamina K (przed porodem)
Leki:
Fenytoina ---> możliwa terapia monitorowana
Klonazepam
Karbamazepina
Lamotrygina
bezpieczniejsze :
- Gabapentyna
- Tragabina
CUKRZYCA
Insulina - preparaty insuliny ludzkiej, intensywna insulinoterapia
P/wskazane:
doustne leki p/cukrzycowe
Podsumowanie:
w czasie trwania ciąży, wszystkie leki powinny być stosowane z dużą ostrożnością
podawane tylko w uzasadnionych przypadkach
w minimalnych skutecznych dawkach
przez najkrótszy potrzebny okres czasu
unikać stosowania leków w I trymestrze
Transport leków do mleka matki:
rozpuszczalność leku w tłuszczach
masa cząsteczkowa leku
wiązanie leku z białkami
skład mleka, odżywianie się matki
Wpływ leków na proces laktacji ---> hamowanie:
Atropina
Bromokryptyna
Kalcytonina
leki moczopędne
Kodeina
Estrogeny
Leki bezwzględnie p/wskazane:
Amiodaron
Chloramfenikol
Inhibitory ACE
Tetracykliny
Izoniazyd
Fluorochinolony
Cytostatyki
Barbiturany
Izotopy radioaktywne
Sole litu
Morfina i jej pochodne
Zasady farmakoterapii
leki o krótkim okresie półtrwania p.os.
bezpośrednio po lub przed karmieniem
należy unikać karmienia w okresie, gdy stężenie leku w mleku matki jest największe
kobiety karmiące piersią nie powinny stosować antykoncepcji hormonalnej
leki o odczynie kwaśnym wiążące się z białkami, o dużych cząsteczkach, działające miejscowo
Seminarium 5 - Zasady wypisywania recept
Apteki:
otwarte
szpitalne
Leki dopuszczone do obrotu:
ATC - leki na receptę (ok. 5 tys.)
----> w tym leki refundowane (ok. 2 tys.)
OTC
- leki wydawane bez recepty
- preparaty ziołowe
- preparaty homeopatyczne
- preparaty farmaceutyczne
- środki pielęgnacyjne i kosmetyczne
Refundowane produkty lecznicze:
ryczałtowe, bezpłatne lub częściowo odpłatne
na podstawie recepty
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, ale który:
- zawarł umowę z NFZ (uprawniającą do takich recept)
- prywatna praktyka lekarska
- leki dla siebie „pro autore”
- leki dla rodziny „pro familie” (rodziną są rodzice i dzieci ---> rodzeństwo już nie ;)
powyższe zasady obowiązują też - stomatologów i felczerów
Wykaz leków:
leki podstawowe
uzupełniające 30% lub 50% płatne (i + pacjent wyrównuje „powyżej limitu”)
leki i wyroby medyczne w określonych chorobach przewlekłych
leki recepturowe wykonywane w aptece
Limity cen leków:
górna granica jaką pokrywa NFZ
cena limitowana ---> jednakowy limit dla wszystkich leków o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce i drodze podania
Zasady refundacji:
cena X = cena detaliczna - kwota refundowana przez NFZ
zależy od:
rodzaju leku ---> odpłatność w wykazie leków podstawowych i uzupełniających
rodzaju choroby --> wykaz np. chorób przewlekłych
ceny leku
dodatkowych uprawnień pacjenta ---> np. inwalidzi wojenni
Wykaz leków refundowanych:
podstawowe - 3,20 PLN
uzupełniające 30%, 50% + uzupełnienie limitu
recepturowe --> odpłatność ryczałtowa 5 PLN (ale jeśli jest + substancja z roztworu leku gotowego np. maść z Gentamycyną --> i bierzemy to z gotowej ampułki, wtedy cena rośnie ;)
Dodatkowe uprawnienia:
IB - inwalidzi wojenni (oraz ich żony i dzieci) + numer legitymacji
IW - inwalidzi wojskowi (oraz ich żony i dzieci) + numer legitymacji
ZK - zasłużeni, honorowi dawcy krwi (tzn. > 10l na koncie ;)
PO - powszechny obowiązek obronny np. żołnierz (ale służby zasadniczej, nie zawodowy) na przepustce
AZ - pracownicy pracujący przy obróbce azbestu
WP - inne osoby objęte tzw. „powszechnym obowiązkiem” wobec RP
CN - nieubezpieczone kobiety w ciąży, w czasie porodu i połogu (zaświadczenie z MOPS-u)
DN - nieubezpieczenie do 18 r.ż.
IN - inni (np. skazani, cudzoziemcy oczekujący na deportację)
Dokumenty uprawniające (okazywane 2-krotnie):
lekarzowi
farmaceucie (w aptece)
ZK - legitymacja Honorowego Dawcy Krwi
IB, IW - książeczka inwalidy
AZ - książka badań profilaktycznych dla osoby pracującej z azbestem
Wypełnianie recepty ---> ilość leków:
5 leków gotowych na jednej recepcie
6 leków na recepcie RUM-owskiej (stare wydrukowane książeczki pacjentów + specjalna nalepka ;)
leki psychotropowe, odurzające i narkotyczne ----> jeden na specjalnych receptach
- słownie zawartość leku i dawkowanie
- ilość pojedynczej postaci leku
- realizowane przez osobę dorosłą (potrzebne spisanie numeru dowodu osobistego)
Terminy ważności (realizacji) recept:
większość ---> 30 dni
antybiotyki ---> 7 dób
wystawione w lecznictwie doraźnym ---> 3 doby (np. Pogotowie ;)
6
FUNGUS grD VL