OPRACOWANIE KURSU
kierownik projektu:
Joanna Opoka
metodycy:
Monika Poradecka
graficy:
Monika Czarska
Joanna Graczyk
współpraca
Izabela Świątkowska-Wośko
informatycy:
Arkadiusz Kusznierski
SÅ‚awomir Walinowicz
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Wstęp do kursu
Kurs Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne porusza podstawowe zagadnienia z zakresu
patofizjologii najczęściej spotykanych chorób chirurgicznych. Omówione zostanie w nim
przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego, powikłania okołooperacyjne i ich leczenie,
a także problemy żywienia u chorych chirurgicznych. Następnie w zwięzły sposób
przedstawiona zostanie etiologia, patofizjologia, diagnostyka i leczenie najczęściej
spotykanych chorób chirurgicznych z zakresu chirurgii ogólnej, traumatologii, chirurgii
endokrynologicznej, torakochirurgii i kardiochirurgii. Kurs daje ogólny pogląd na specyfikę
specjalności, jaką jest chirurgia.
Wraz z rozwojem chirurgii  jako dziedzina pielęgniarstwa klinicznego  wyodrębniło się
pielęgniarstwo chirurgiczne. Przypisane zostały mu specyficzne zadania związane z opieką
nad człowiekiem, który został poddany radykalnej metodzie leczniczej, jaką jest zabieg
operacyjny. Każdy zabieg operacyjny i wszystko co jest z nim związane stanowi dla chorego
i jego bliskich niezwykłe przeżycie, przeważnie przykre, bez względu na okoliczności mu
towarzyszÄ…ce. Strach przed nowym miejscem, nowymi ludz
mi, zależność od nich, czasowa
utrata samodzielności i swobody, ból, utrata zdolności pełnienia dotychczasowych ról
społecznych i zawodowych, postępująca utrata zdrowia w kierunku niepomyślnym i z
le
rokującym  to problemy, z którymi powinna poradzić sobie pielęgniarka chirurgiczna.
Wymienione problemy powinna ona rozwiązywać wspólnie z chorym, jego rodziną
i zespołem terapeutycznym.
Pacjent chirurgiczny wymaga skrupulatnej, skutecznej, bezpiecznej i troskliwej opieki
pielęgniarskiej. Wymaga pielęgnowania metodą procesu pielęgnowania, poinformowania
o stosowanych zabiegach pielęgnacyjnych, przestrzegania praw pacjenta, edukacji
zdrowotnej, wsparcia, przygotowania do samoopieki i optymalnej samodzielności
w warunkach domowych. Wsparcia i przygotowania do sprawowania opieki wymaga również
rodzina chorego.
1
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Wstęp
1. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego
2. Powikłania pooperacyjne, odżywianie i zakażenia w chirurgii
2.1. Powikłania pooperacyjne
2.2. Odżywianie
3. Urazy narządu ruchu  podział, charakterystyka
3.1. ZÅ‚amania
3.2. Zwichnięcia
3.3. Skręcenia
4. Zwichnięcia, złamania  postępowanie leczniczo-diagnostyczne
4.1. ZÅ‚amania
4.2. Zwichnięcia
5. Obrażenia termiczne
5.1. Oparzenia
5.2. Odmrożenia
2
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Wstęp
Zabieg operacyjny wiąże się z zadaniem choremu urazu operacyjnego, który nakłada się na
chorobę zasadniczą (z powodu której pacjent jest operowany) oraz schorzenia
współistniejące. W celu zminimalizowania skutku urazu operacyjnego chorego należ
maksymalnie dobrze przygotować do zabiegu, przez wyrównanie wszystkich zaburzeń
ogólnoustrojowych i ograniczenie ryzyka powikłań. Wymaga to znajomości sposobów
przygotowania chorego do operacji i sposobów zwalczania powikłań pooperacyjnych.
W drugiej części modułu omówione zostaną podstawowe zagadnienia z zakresu obrażeń
narządu ruchu oraz obrażeń termicznych. Chirurgia obrażeń jest obecnie jedną
z podstawowych dziedzin chirurgii.
3
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
1. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego
Przygotowanie chorego do zabiegu pod względem psychicznym i fizycznym ma pozytywny
wpływ na sam zabieg i przebieg pooperacyjny. Zabieg operacyjny może być wykonany
w trybie planowym lub w trybie pilnym. W operacji planowej jest czas na rozpoznanie
i wyrównanie istotnych zaburzeń w organizmie operowanego, aby ich wpływ na zabieg
operacyjny ograniczyć do minimum. W operacjach nagłych zaburzenia te rozpoznajemy
i korygujemy podczas operacji i w przebiegu pooperacyjnym.
Przygotowanie psychiczne
Każdy pacjent oczekujący na zabieg operacyjny ma wiele pytań, wątpliwości i obaw. Boi się
bólu, fizycznego okaleczenia ciała, znieczulenia i uzależnienia od personelu medycznego.
Dokładne wytłumaczenie choremu przez chirurga potrzeby i sposobu wykonania zabiegu
zmniejsza poczucie lęku, depresję i bezradność. Lekarz anestezjolog wyjaśnia rodzaj
i sposób znieczulenia oraz zleca premedykację. Premedykacja zaczyna się u większości
chorych w przeddzień operacji, wieczorem, podaniem leku nasennego (np. Relanium).
PremedykacjÄ™ w dniu operacji podaje siÄ™ na 45 60 minut przed wprowadzeniem do
znieczulenia (np. Dormicum). Premedykacja ma na celu zmniejszenie lęku, uspokojenie
chorego i spowodowanie niepamięci wydarzeń związanych z operacją. W operacjach
nagłych premedykacji nie stosuje się.
Kompetentne i bezgraniczne oddanie chorym przez cały personel medyczny pracujący
w oddziale zabiegowym daje poczucie bezpieczeństwa i gwarancję, że zabieg powiedzie się.
Kontakt chorego z najbliższą rodziną, psychologiem, duchownymi jest w wielu przypadkach
bardzo wskazany.
Przygotowanie somatyczne
1. Badania laboratoryjne
Przed każdym zabiegiem operacyjnym choremu należy oznaczyć: grupę krwi, czasy
krwawienia i krzepnięcia, morfologię, badanie ogólne moczu oraz elektrolity.
2. Opróżnienie przewodu pokarmowego
Opróżnienie przewodu pokarmowego osiąga się przez podawanie diet bezresztkowych,
stosowanie głodówki, wykonanie eremy, podanie środków przeczyszczających lub
płukanie przewodu pokarmowego (Fortrans). Na ogół 12 godzin przed zabiegiem chory
4
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
zaprzestaje przyjmowania pokarmów stałych, a na 6 godzin przed zabiegiem płynów.
W operacjach nagłych można założyć choremu zgłębnik nosowo-żołądkowy i odciągnąć
zawartość żołądka. Operacje na jelicie grubym wymagają oczyszczania jelit z zawartości
kałowych i bakterii. Opróżnianie przewodu pokarmowego zapobiega zachłystowemu
zapaleniu płuc, zanieczyszczeniu się chorego podczas operacji, ułatwia zabiegi
w obrębie jamy brzusznej i powoduje szybszy powrót perystaltyki.
3. Przygotowanie pola operacyjnego
Kąpiel całego ciała pod prysznicem powinna się odbyć dzień przed zabiegiem. Pole
operacyjne należy ogolić w dniu planowanego zabiegu, tuż przed odwiezieniem chorego
na blok operacyjny. W operacjach nagłych dopuszczalne jest golenie chorego w sali
znieczuleń lub na stole operacyjnym.
4. Układ krążenia
Ponad połowa chorych poddawanych zabiegowi operacyjnemu cierpi na choroby układu
krążenia (nadciśnienie, miażdżyca, choroba wieńcowa). W przygotowaniu
przedoperacyjnym staramy się wyrównać ciśnienie krwi, zdiagnozować stopień
wydolności układu krążenia (EKG, USG), a w razie potrzeby wykonać badania kardiologii
inwazyjnej (koronarografia). Leki nasercowe i przeciw ciśnieniu chory przyjmuje zgodnie
z ustalonym schematem. Do oceny wystąpienia ryzyka powikłań kardiologicznych
w chirurgii pozasercowej służy skala Goldmana. Na ogół w okresie okołooperacyjnym
chorzy wymagają podawania nitratów (Nitrogliceryna) w plastrach lub w ciągłym wlewie
dożylnym.
5. Układ oddechowy
Chorzy palący powinni zaprzestać palenia. W chorobach obturacyjnych oskrzeli
(POCHP, astma) podajemy leki rozszerzajÄ…ce oskrzela (Euphyllina), mukolityczne
i wykrztuśne, w celu rozrzedzenia śluzu i jego dobrej ewakuacji. Najlepszym
spirometrycznym wskaz
nikiem przedoperacyjnej wydolności oddechowej jest natężona
wydechowa objętość pierwszosekundowa FEV1. Chorego uczymy gimnastyki
oddechowej (ćwiczenia głębokiego wdechu).
6. Cukrzyca
U chorych z cukrzycą należy przeprowadzić szczegółową analizę przedoperacyjną,
uwzględniającą dotychczasowy przebieg choroby, sposób jej leczenia i obecność
powikłań. Chorzy z cukrzyca typu II leczeni wyłącznie dietą na ogół nie wymagają
5
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
podawania insuliny. Chorym leczonym doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi leki te
należy odstawić na 24 godziny przed zabiegiem i rozpocząć leczenie insuliną. Dobowa
dawka insuliny wynosi przeciętnie 0,3 0,4 j.m./kg mc (30 40 j. międzynarodowych).
Najprościej jest podawać insulinę krystaliczną krótkodziałającą 3 razy na dobę
podskórnie, przed głównymi posiłkami, kontrolując poziom glikemii na czczo i 2 godziny
po każdym posiłku. Poziom ten powinien mieścić się w granicach 150 200 mg/dl
(8,3 11,1 mmol/l). W dniu zabiegu dawkę dobową insuliny podaje się podskórnie
w 3 wstrzyknięciach w odstępie 8 godzin. Po każdym wstrzyknięciu podaje się we wlewie
kroplowym 750 ml 10% glukozy. Wlew powinien trwać 2 3 godziny. Alternatywną metodą
postępowania jest stały dożylny wlew małych dawek insuliny z równoczesnym
podawaniem roztworu glukozy z dodatkiem potasu (np. 500 ml 10% glukozy +
10 mmol KCl i 12 20 j.m. insuliny krystalicznej). Szybkość wlewu regulowana za pomocą
pompy infuzyjnej wynosi 80 100 ml/h. GlikemiÄ™ we krwi kontroluje siÄ™ co godzinÄ™.
Metoda ta jest szczególnie przydatna w operacjach nagłych.
7. Profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwkrwotoczna
Chorym z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (osoby otyłe, z cukrzycą,
nowotworami, żylakami kończyn dolnych) należy na 3 dni przed operacją włączyć
podskórnie heparynę drobnocząsteczkową (Clexan, Fraxyparyna), a w dniu zabiegu na
kończyny dolne założyć elastyczne pończochy (bandaże). Natomiast chorym
przyjmujÄ…cym leki przeciwkrzepliwe (Sintron) i antyagregacyjne (Acard) zaleca siÄ™ na
7 10 dni przed zabiegiem leki te odstawić i przejść na heparynę drobnocząsteczkową.
Chorym z zaburzeniami krzepnięcia na okres okołooperacyjny należy przygotować
świeże mrożone osocze lub masę płytkową. Również chorym z zaburzeniami
hematologicznymi (niedokrwistość, małopłytkowość, hemofilia) należy wyrównać
niedobory i zamówić na okres okołooperacyjny KKCz, świeże mrożone osocze, masę
płytkową, osocze antyhemofilowe.
8. Antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna
Podczas indukcji do znieczulenia wszystkim operowanym chorym należy podać dawkę
antybiotyku wybranego do profilaktyki (cefalosporyna II generacji). Dawkę te można
powtórzyć, gdy zabieg przedłuża się ponad 2 godziny, występuje utrata krwi, lub gdy
doszło do zabrudzenia pola operacyjnego. Zapobiega to ropnym powikłaniom rany
operacyjnej.
6
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
9. Profilaktyka przeciwwrzodowa
Chorym z wywiadem wrzodowym należy wykonać badanie gastroskopowe przed
zabiegiem i włączyć leczenie przeciwwrzodowe (Omeprazol, Ranigast). Wskazane jest to
zwłaszcza u chorych kardiochirurgicznych i naczyniowych, u których w okresie
okołooperacyjnym będzie stosowana heparynizacja.
10. Nadczynność tarczycy
Chorym z nadczynnością tarczycy należy podać leki tyreostatyczne (Metizol 40 60 mg),
a zabieg wykonać po normalizacji hormonów tarczycy T3, T4 i TSH. W operacjach
nagłych choremu należy podać leki tyreostatyczne, sterydy i leki neuroleptoanalgetyczne.
11. Inne
Chorzy do operacji planowych winni być profilaktycznie szczepieni przeciwko WZW typu
B. Chorym z żółtaczką mechaniczną należy podawać witaminę K, w celu normalizacji
wątrobowych czynników krzepnięcia. Przy operacjach w obrębie gardła, krtani, tchawicy
i przełyku wskazane jest przedoperacyjne płukanie jamy ustnej. Zapobiega to kolonizacji
dróg oddechowych bakteriami z jamy ustno-gardłowej.
7
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
2. Powikłania pooperacyjne, zakażenia w chirurgii i odżywianie
2.1. Powikłania pooperacyjne
Około 10% chorych leczonych w oddziałach zabiegowych narażonych jest na powikłania
w trakcie leczenia. Powikłania te zależą od doświadczenia lekarzy, rodzaju choroby, typu
operacji i przygotowania chorego do zabiegu. Skala ASA służy do oceny stanu ogólnego
chorego i ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych.
Do najczęstszych powikłań należą:
1. GorÄ…czka w okresie pooperacyjnym
U 80% chorych w pierwszej dobie po operacji występuje gorączka, która jest objawem
prawidłowej ogólnoustrojowej odpowiedzi na uraz operacyjny. U 50% dochodzi ona do
38°C, a u 25% do 38,5°C. Ponadto przyczynÄ… gorÄ…czki pooperacyjnej mogÄ… być
zakażenia, które istniały przed przyjęciem do szpitala, a rozwinęły się podczas pobytu lub
powikłania związane ze znieczuleniem lub operacją. Część tych powikłań związana jest
z zakażeniami szpitalnymi. Ryzyko zakażenia wzrasta, gdy: operacja jest długa,
występuje utrata krwi, chory jest otyły lub niedożywiony, przebył sterydoterapię,
immunoterapię, rentgenoterapię lub chemioterapię, występują u niego choroby
nowotworowe lub choroby wÄ…troby.
Potencjalnym z
ródłem zakażenia jest:
 zakażenie układu moczowego (20 40%),
 zakażenie rany pooperacyjnej (13%),
 zakażenie układu oddechowego,
 zakażenie skóry i tkanek miękkich,
 zakażenie związane z kaniulacją naczyń,
 ropnie w jamach ciała i wewnątrznarządowe,
 zapalenie ślinianki przyusznej.
Ponadto przyczyną gorączki mogą być: udar cieplny, neuroleptyczny zespół złośliwej
hipertermii u dzieci, gorączka wywołana lekami, zespół serotoninowy, przetaczanie krwi,
zakrzepica naczyń kończyn dolnych (5 doba), ostre zapalenie trzustki, po operacjach
nowotworów.
8
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
2. Powikłania związane z raną
 Zakażenie rany
Do zakażenia rany pooperacyjnej dochodzi u 5 10% operowanych. Klasyfikacja
stopnia czystości ran chirurgicznych w zależności od ryzyka wystąpienia zakażenia
jest następująca:
" I  rana czysta  operacje bez otwierania narządów,
" II  rana czysta-skażona  dochodzi do otwarcia przewodu pokarmowego,
moczowego,
" III  rana skażona  dochodzi do skażenia zawartością jelit, moczem, żółcią,
" IV  rana brudna  ropień, perforacja trzewi, zmiażdżenia tkanek.
Utrudnienia w gojeniu się ran zależą od czynników miejscowych (rodzaj operacji,
sprawność chirurga, czystość pola operacyjnego i bloku operacyjnego)
i ogólnoustrojowych (żółtaczka, nowotwór, cukrzyca, mocznica).
 Rozejście się rany, wytrzewienie
Po laparotomii wytrzewienie spotka się u 0,2 0,3% przypadków (śmiertelność 50%).
Przyczyną rozejścia się rany jest: zakażenie, zła hemostaza, niedokrwieni brzegów
rany, zła technika szycia. Przyczyną wytrzewienia jest często nieszczelność
narządów jamy brzusznej. Leczenie polega na kontroli rany i jej ponownym zszyciu
(szwy przez wszystkie warstwy). Przepuklina w bliz
nie pooperacyjnej występuje
w 1% ran zagojonych pierwotnie, w 10% ran zakażonych i w 30% ran po
wytrzewieniu.
 Krwiak/zbiornik surowiczy w ranie
Przyczyną obecności treści krwistej w ranie mogą być czynniki techniczne związane
z operacją (spadnięcie podwiązki, niestaranna hemostaza) lub ogólnoustrojowe
(zaburzenia hemostazy, usuwanie węzłów chłonnych).
 Niegojenie się rany (rany przewlekłe) lub przerośnięcie blizny (bliznowiec)
Zaburzenia gojenia się rany występują w miejscach niedokrwionych (odleżyny,
owrzodzenia podudzi) lub na skutek działania zewnętrznych czynników
uszkadzających (popromienne uszkodzenie skóry, oparzenia, odmrożenia).
Przyczyna powstawania bliznowca nie jest znana.
9
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
3. Zakażenia układu moczowego (ZUM)
ZUM stanowią 10 20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i 40 50% zakażeń
szpitalnych (około 90% chorych miało cewnikowanie pęcherza moczowego). Najczęściej
jest to zakażenie bakteriami Gram( ) (E. Coli). Zastój moczu jest najważniejszym
czynnikiem ryzyka, gdyż w 98% przypadków zakażenie szerzy się drogą wstępującą.
W diagnostyce ZUM podstawowe znaczenie ma:
 badanie ogólne moczu (leukocyturia, erytrocyturia, białkomocz),
 posiew moczu (>105 bakterii/ ml) z antybiogramem.
Badania obrazowe (USG, CT, urografia) pozwalajÄ… na wykrycie zmian organicznych
w drogach moczowych. Leczenie polega na usunięciu przeszkody w odpływie moczu,
podawaniu antybiotyków, sulfonamidów i właściwej pielęgnacji cewnika pęcherzowego.
4. Ostra niewydolność nerek (ONN)
ONN to nagłe pogorszenie czynności nerek, prowadzące do upośledzenia wydalania
z ustroju produktów przemiany materii, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
kwasowo-zasadowej i mechanizmów hemostatycznych. Kryteria rozpoznania ONN to
nagłe zwiększenie stężenia kreatyniny o 50% wartości wyjściowej albo zmniejszenie
o 50% filtracji kłębkowej. Wyróżniamy trzy postacie ONN:
 przednerkowa (hipowolemiczna),
 nerkowa (miąższowa),
 pozanerkowa (drogi moczowe).
ONN rozwija siÄ™ u 5% hospitalizowanych (kardiochirurgia, OIOM) i u 50% ma zwiÄ…zek
z urazem i zabiegiem operacyjnym. Leczenie polega na nawadnianiu chorego,
podawaniu mannitolu, furosemidu, dobutaminy, wykonaniu dializy lub udrożnieniu dróg
moczowych.
5. Powikłania oddechowe
Powikłania te zależą od istniejących chorób płuc (POCHP, astma), od powikłań
anestezjologicznych, bólu pooperacyjnego (niedodma, zachłystowe zapalenie płuc).
 Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
Na skutek zwiększonej przepuszczalności śródbłonka naczyń płucnych dochodzi do
przechodzenia płynu zawierającego dużo białka do przestrzeni śródmiąższowej i do
pęcherzyków płucnych. Prowadzi to do zwiększenia bariery
10
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
pęcherzykowo-włośniczkowej, utrudniając wymianę gazową. Zespół ten jest
najczęściej powikłaniem wstrząsu i jest śmiertelny w 50%. Zasadniczym sposobem
leczenia ARDS jest wentylacja mechaniczna płuc.
 Zachłystowe zapalenie płuc
Przelanie się treści żołądkowej do dróg oddechowych prowadzi do chemicznego
zapalenia płuc (uszkodzenie surfaktantu i śródbłonka naczyń włosowatych płuc). Jest
to niebezpieczne powikłanie występujące u chorych nieprzytomnych, podczas
intubacji lub podczas wymiotów. Objawem klinicznym tego powikłania jest
narastająca duszność i niedotlenienie krwi. Leczenie polega na płukaniu oskrzeli,
podawaniu antybiotyków i sterydów.
 Obrzęk płuc
Obrzęk płuc polega na przemieszczeniu się płynu z przestrzeni pozapęcherzykowej
do światła pęcherzyków płucnych i w konsekwencji prowadzi do niedotlenienia.
Najczęściej ma pochodzenie sercowe (ostra niewydolność lewokomorowa). Oprócz
narastającej duszności obserwuje się odkrztuszanie różowej, pienistej wydzieliny
i liczne rzężenia w płucach. Jest to stan zagrożenia życia i wymaga on intensywnego
leczenia (ograniczenie płynów, diuretyki, leki nasercowe, rozszerzające oskrzela,
tlen).
 Inne
Niedodma płuc, płyn w opłucnej, odma.
6. Powikłania krążeniowe
U 9% chorych poddanych operacji występuje jedno z powikłań:
 zaburzenia rytmu serca,
 nadciśnienie,
 niedociśnienie,
 zmniejszenie przepływu wieńcowego.
Skala Goldmana służy do oceny ryzyka wystąpienia powikłań kardiologicznych w chirurgii
pozasercowej. Zaburzenia kardiologiczne powstają na skutek niewypełnienia łożyska
naczyniowego i niedostatecznej siły skurczu mięśnia sercowego i w dużej mierze zależą
od sposobu znieczulenia. Komorowe zaburzenia rytmu i niedotlenienie mięśnia
11
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
sercowego należą do najgroz
niejszych powikłań pooperacyjnych, często wymagają
leczenia farmakologicznego i kardiologii interwencyjnej.
7. Cukrzyca
Cukrzycę należy podejrzewać u osób otyłych, z nadciśnieniem, chorobą wieńcową,
niedokrwieniem kończyn dolnych oraz u chorych po udarze mózgu. Cukrzycę rozpoznaje
się na podstawie objawów klinicznych (wielomocz, wzmożone pragnienie), stwierdzenia
glikemii w moczu, jednorazowego podwyższenia glukozy w surowicy krwi >200 mg/dl
(11,0 mmol/l) lub nieprawidłowej tolerancji glukozy (krzywa cukrowa). Cukrzyca
nieuregulowana prowadzi do przewlekłych powikłań w zakresie układu naczyniowego
(mikroangiopatie) i nerwów obwodowych (neuropatie). Niewyrównywanie jej w okresie
okołooperacyjnym może prowadzić do hipoglikemii lub hiperglikemii i kwasicy
metabolicznej. Gojenie u tych chorych jest opóz
nione i częściej pojawiają się powikłania
ropne.
8. Przewód pokarmowy
 Ropnie
PowstajÄ… one na skutek istnienia procesu zapalnego w miejscu operowanym lub sÄ…
ropniami przerzutowymi (ropnie wÄ…troby). Objawy kliniczne sÄ… niecharakterystyczne
i często słabo wyrażone (gorączka, bóle, duszność, przyspieszenie tętna,
leukocytoza). W rozpoznaniu pomocne sÄ… badania obrazowe (USG, rtg, CT). Do
najczęściej spotykanych ropni pooperacyjnych należą: ropień podprzeponowy,
międzypętlowy, ropień miednicy małej. W narządach najczęściej lokalizują się
w wątrobie, trzustce, płucach, śledzionie i mózgu. Leczenie polega na skutecznym
drenażu ropnia i celowanej antybiotykoterapii.
 Niedrożność pooperacyjna jelit
Niedrożność ta może być wynikiem niedrożności porażennej lub mechanicznej.
Przedłużona niedrożność pooperacyjna (ponad 72 godziny) występuje
w zaburzeniach metabolicznych (cukrzyca, mocznica), zakażeniach wewnętrznych,
w krwiaku zaotrzewnowym (złamanie miednicy) i przy stosowaniu leków
sedatywnych. Pooperacyjna niedrożność mechaniczna wywołana jest zrostami,
uwięz
nięciem przepukliny wewnętrznej lub złym przygotowaniem jelita grubego do
operacji (zatkanie kałem). Wczesne żywienie dojelitowe i wczesne uruchamianie
chorego skraca okres niedrożności porażennej.
12
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
 Krwawienie z przewodu pokarmowego
Może ono pojawić się po zabiegu operacyjnym, jako wynik uaktywnienia się
istniejącej choroby wrzodowej lub jako owrzodzenie stresowe (krwotoczny nieżyt
błony śluzowej) po dużych operacjach, urazach i leczeniu sterydami. Wykonanie
gastroskopii decyduje o rozpoznaniu. Na ogół prowadzi się leczenie zachowawcze
(Omeprazol, Ranigast, środki przeciwkrwotoczne).
9. Krwawienia pooperacyjne
Krwawienie z miejsca operowanego może mieć podłoże mechaniczne (zła hemostaza,
 spadające podwiązki ) lub też być spowodowane zaburzeniami krzepnięcia krwi
(heparynizacja chorego, żółtaczka, skazy krwotoczne). Duże krwotoki wymagają
reoperacji i zatamowania krwawienia. Zaburzenia krwawienia należy wyrównać, podając
leki przeciwkrzepliwe (Dicinon, witamina K, Ca), świeże mrożone osocze, masę płytkową
lub osocze antyhemofilowe.
10. Zaburzenia psychiczne
Po zabiegu operacyjnym mogą wystąpić różnorodne zaburzenia psychiczne, które mogą
mieć podłoże organiczne (uszkodzenie, niedotlenienie mózgu) lub podłoże
psychiatryczne. Do najczęstszych zalicza się: majaczenia, bezsenność, pobudzenie,
depresję, zaburzenia adaptacyjne i zaburzenia procesów poznawczych. Leczenie jest
objawowe.
2.2. Odżywianie
Prawidłowe odżywianie dostosowane do stanu chorego stanowi ważny element leczenia.
Około 35 50% chorych przyjmowanych do szpitala jest niedożywionych, u około 30%
niedożywienie rozwija się podczas pobytu w szpitalu. Wyróżniamy:
 niedożywienie przewlekłe (marasmus),
 niedożywienie ostre (kwaskirkor),
 niedożywienie mieszane.
Stan odżywienia chorego oceniamy na podstawie tzw. BMI (indeks masy ciała)  norma
wynosi 20 25 oraz poziomu albumin w surowicy krwi (<3,5 g/dl) i całkowitej liczby limfocytów
w surowicy krwi.
13
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Zapotrzebowanie na energię dorosłego człowieka wynosi 25 35 kcal/kg m.c. (około
1500 2000 kcal/dobę), w tym zapotrzebowanie na białko  0,9 g/kg m.c./dobę, na glukozę
 5 g/kg m.c./dobę, tłuszcze  1,5 g/kg m.c./dobę. Zapotrzebowanie na wodę wynosi
1500 2000 ml/dobę. Oprócz tego chory powinien otrzymywać elektrolity (Na, K, Mg, P, Ca),
pierwiastki śladowe (Zn, Se, Cu, Mn, J, F) oraz witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D,
E, K) i rozpuszczalne w wodzie (B1, B2, B6, B12, PP, H, C).
Leczenie żywieniowe można prowadzić drogą pozajelitową (przez igły centralne, obwodowe)
lub dojelitowo (doustnie, przez zgłębnik, przez przetoki odżywcze). Żywienie może być
całkowite (1500 2000 kcal/dobę) lub wspomagające (500 1000 kcal/dobę). W żywieniu
pozajelitowym stosuje się preparaty aminokwasów, węglowodanów, emulsje tłuszczowe,
elektrolity i pierwiastki śladowe.
W zależności od potrzeb stosujemy diety: normokaloryczne/hiperkaloryczne,
normobiałkowe/bogatobiałkowe, bezresztkowe/ubogoresztkowe/bogatoresztkowe.
Wskazaniami do leczenia żywieniowego są:
 żywienie przedoperacyjne (choroby przełyku, żołądka, trzustki),
 nowotwory przewodu pokarmowego, choroby zapalne jelit,
 ostre i przewlekłe zapalenie trzustki,
 zespół krótkiego jelita,
 chorzy leczeni na OIOM (urazy).
Podczas żywienia należy monitorować podstawowe procesy metaboliczne ustroju (cukier,
bilans azotowy, trójglicerydy, masę ciała). Żywienie może również wywoływać efekty
niepożądane: biegunki, bóle brzucha, wzdęcia, zakażenia cewnika.
14
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
3. Urazy narządu ruchu  podział, charakterystyka
Narządem ruchu nazywamy współdziałające ze sobą układy kostno-stawowy
i nerwowo-mięśniowy, zapewniające utrzymanie pozycji pionowej i zdolność poruszania się.
Kość jest tkanką niezwykle żywotną, mającą zdolność do regeneracji bez tworzenia blizny,
a w procesie remodelowania się  do odtworzenia pierwotnego kształtu.
3.1. ZÅ‚amania
Złamaniem nazywamy naruszenie ciągłości tkanki kostnej, nadłamanie to złamanie niepełne.
U dzieci mogą powstać złamania z zachowaniem ciągłości okostnej (złamania typu  zielonej
gałązki ). Złamania dzielimy:
 według stanu kości: patologiczne (chora kość, osteoporoza, nowotwór), pourazowe,
 według obecności rany skórnej: otwarte, zamknięte,
 według obecności powikłań: powikłane, niepowikłane,
 według stabilności: stabilne, niestabilne,
 według lokalizacji: trzonu, nasady, przynasadowe, śródstawowe, występów kostnych,
podłużne, poprzeczne,
 według przebiegu szczeliny złamania: skośne, spiralne,
 według mechanizmu urazu (np. kręgosłupa): zgięciowe, wyprostne, kompresyjne,
rotacyjne,
 według odłamów: wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów, bez przemieszczenia
odłamów, awulsyjne (z oderwania).
Objawy złamania kości, to: ból, obrzęk, deformacja kości, zaburzenia ruchu, tarcie odłamów.
Badania diagnostyczne
Podstawową metodą rozpoznawania złamań jest badanie radiologiczne w dwóch projekcjach
AP + bok (niekiedy dodatkowo w pozycji skośnej). Tomografia komputerowa jest natomiast
użyteczna w ocenie skomplikowanych złamań śródstawowych i złamań kręgosłupa. MRI jest
pomocny w ocenie uszkodzeń stawu kolanowego, barkowego, w ocenie martwicy głowy
kości udowej i określeniu zasięgu zapaleniu szpiku kostnego. Scyntygrafia kości pomocna
jest w rozpoznawaniu bezobjawowych złamań i uwidocznieniu ognisk zapalenia szpiku
15
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
kostnego. Ultrasonografia jest obecnie bardzo popularna w ocenie stawów biodrowych
u dzieci.
Proces gojenia się złamania kości przebiega w 4 fazach:
1) faza krwiaka  krwiak powstaje z wynaczynionej krwi z kości i tkanek miękkich.
Odruchowe napięcie mięśni powoduje unieruchomienie odłamów. Krwiak powoli ulega
resorpcji (1 2 dni), a w miejscu złamania dominuje tkanka ziarninowo-zapalna;
2) faza powstania kości tkanej  rozwój naczyń włosowatych, fibroblastów, kolagenu,
a następnie chondrocytów i chondroblastów powoduje powstanie pierwotnej kostniny
(3 tyg.);
3) zrost kliniczny  mineralizacja kostniny doprowadza do unieruchomienia odłamów;
4) faza przebudowy kości (miesiące)  w złamaniach bez przemieszczeń i w złamaniach
nastawionych anatomicznie proces gojenia się kości jest skrócony.
Podstawową zasadą zabezpieczającą prawidłowy proces gojenia się złamania jest
unieruchomienie odłamów. W złamaniach trzonów kości długich zasadą pozostaje
unieruchomienie dwóch sąsiednich stawów. Przy unieruchomieniu stawów należy pamiętać
o czynnościowym ustawieniu kończyny. Obecnie do unieruchomienia złamań coraz rzadziej
stosuje się opatrunek gipsowy, częściej szyny ortopedyczne, ortezy lub leczenie
czynnościowe na wyciągu. Kontrola rtg po 7 dniach upewnia o dobrym ułożeniu odłamów.
Rysunek 1. Złamanie obu kości podudzia  stabilizacja szyną ortopedyczną
16
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Podstawowym warunkiem wygojenia się złamania jest dobre ułożenie odłamów kostnych.
Złamania otwarte najlepiej leczyć operacyjnie w ciągu 6 godzin od urazu. Gdy stan ogólny
chorego nie pozwala na stabilizację kości należy zastosować stabilizację zewnętrzną,
opatrunek gipsowy lub wyciąg szkieletowy, a zabieg wykonać w okresie 2 3 tygodni.
W leczeniu operacyjnym należy dążyć do anatomicznego nastawienia złamanej kości
i utrzymania fizjologicznej jej długości. Zespolenia złamanej kości dokonuje się za pomocą
płyt metalowych ze śrubami lub samymi śrubami.
Rysunek 2. Złamanie kości piszczelowej  zespolenie śrubami
Często stosowanym zespoleniem jest śródszpikowa stabilizacja kości długich, połączona
z zaryglowaniem pręta w kości. Pręt śródszpikowy wprowadzamy w sposób kryty, pod
kontrolą rtg. Dużą popularnością cieszą się zespolenia śródszpikowe cienkimi prętami
Endera. W złamaniach pod- i przezkrętarzowych kości udowej stosuje się płyty kątowe
i specjalne gwoz
dzie śródszpikowe. W złamaniach otwartych, powikłanych dużym
uszkodzeniem skóry, do zespolenia odłamów kostnych stosuje się stabilizatory zewnętrzne.
17
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Rysunek 3. Wieloodłamowe złamanie kości podudzi  stabilizacja zewnętrzna
Stabilne zespolenie odłamów pozwala na wczesne uruchomienie kończyny i rozpoczęcie
rehabilitacji. Procesy naprawcze prowadzą do stopniowego różnicowania się tkanek
w miejscu złamania i do powstania zrostu kostnego. Zaburzenie tych procesów powoduje, że
powstaje małowartościowa blizna biologiczna, w wyniku czego w miejscu złamania zrost jest
opóz
niony lub następnie powstaje staw rzekomy.
Powikłania złamań mogą być pierwotne lub wtórne. Powikłania pierwotne powstają
w momencie urazu. Zalicza się do nich: uszkodzenie naczyń, nerwów, rdzenia kręgowego,
narządów czaszki, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Powikłania wtórne mogą być
wczesne i póz
ne. Do powikłań wtórnych wczesnych należą: przemieszczenie odłamów,
uszkodzenie naczyń, nerwów, zakażenie  są one wynikiem błędów popełnionych podczas
udzielania pierwszej pomocy, transportu, leczenia chirurgicznego. Powikłania wtórne póz
ne
powstają w czasie dalszego leczenia i należą do nich: zrost opóz
niony, staw rzekomy,
martwica kości, wadliwe ustawienie, przykurcz Volkmanna, zaniki mięśni, odleżyny, zespół
Sudecka, przykurcze i zesztywnienia.
Najcięższym powikłaniem gojenia złamania jest zakażenie kości. Jest ono przyczyną 10%
wszystkich zaburzeń zrostu kostnego, powstających najczęściej podczas złamań otwartych
lub mających charakter jatrogenny. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec
18
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
złocisty. W leczeniu należy dążyć do opanowania zakażenia (antybiotyki) i uzyskania zrostu
kości.
3.2. Zwichnięcia
Przemieszczenie przylegających do siebie powierzchni stawowych nazywamy zwichnięciem.
Zwichnięcie może być: całkowite (zupełne), niezupełne (podwichnięcie), wrodzone
(wrodzone zaburzenia powierzchni stawowych) i urazowe.
Między powierzchnie stawowe mogą dostać się tkanki miękkie, wtedy powstaje zwichnięcie
nieodprowadzalne. Jeśli po zwichnięciu torebka stawowa obkurczy się w nieprawidłowym
położeniu nasad powstaje zwichnięcie zastarzałe. Zwichnięcie może być powikłane urazem
kości, nerwów, naczyń, a gdy skóra nad stawem zostanie uszkodzona powstaje zwichnięcie
otwarte. W sytuacji, gdy torebka stawowa i więzadła stawu nie wygoją się prawidłowo,
wówczas  nawet bez urazu  zwichnięcia mogą się powtarzać (zwichnięcia nawykowe).
Objawy zwichnięcia to: ból, obrzęk stawu, zaburzenia ruchów biernych i czynnych,
deformacja stawu, przymusowe ułożenie kończyny.
W zależności od kierunku przemieszczenia powierzchni stawowych zwichnięcie może być
przednie, tylne, boczne. Badania obrazowe rtg, CT pozwalają ustalić rozpoznanie i określić
charakter obrażeń towarzyszących.
W przypadku zwichnięcia należy niezwłocznie wykonać repozycję zwichnięcia, podjąć
leczenie uszkodzeń naczyniowych i nerwowych. Zwichnięcia nieodprowadzalne, powikłane
złamaniem oraz otwarte i nawykowe leczy się operacyjnie. W trybie odroczonym należy
podjąć leczenie rozległych uszkodzeń chrzęstnych (transpozycja chrzęstno-kostna),
uszkodzeń więzadłowych i kostnych.
3.3. Skręcenia
Skręcenie stawu powstaje na skutek uszkodzenia tkanek miękkich oraz struktur
okołostawowych bez uszkodzenia kości i powierzchni stawowych. W skręceniu lekkim
powstaje obrzęk i bolesność okołostawowa. Przy skręceniu z naderwaniem więzadeł i torebki
19
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
stawowej powstaje ból, obrzęk stawu, ograniczenie ruchomości, wylewy krwawe i wysięk
śródstawowy. Rozpoznanie stawia się po wykluczeniu złamania i zwichnięcia po wykonaniu
zdjęcia radiologicznego. Leczenie polega na unieruchomieniu stawu, fizykoterapii
i rehabilitacji.
20
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
4. Zwichnięcia, złamania  postępowanie leczniczo-diagnostyczne
4.1. ZÅ‚amania
W obrębie barku najczęściej mamy do czynienia ze złamaniem obojczyka, łopatki oraz
zwichnięciem barkowo-obojczykowym. Złamanie obojczyka powstaje po upadku na
wyciągniętą rękę lub przy bezpośrednim urazie barku. Obojczyk łamie się najczęściej
w połowie długości. Złamania niepowikłane leczy się opatrunkiem Desaulta. Wskazaniem do
leczenia operacyjnego jest ucisk na naczynia, nerwy i uszkodzenie osklepka opłucnej.
Unieruchomienie trwa 4 6 tygodni.
Złamanie łopatki powstaje z urazu bezpośredniego. Złamanie bez przemieszczenia leczy
się opatrunkiem Desaulta, złamanie z przemieszczeniem leczy się na wyciągu pośrednim, na
szynie odwodzÄ…cej.
Złamania kości ramiennej stanowią około 10% wszystkich złamań. Mogą one dotyczyć jej
nasady bliższej (złamanie szyjki kości ramiennej) i mieć charakter odwiedzeniowy oraz
przywiedzeniowy. Złamanie trzonu kości ramiennej może wikłać się uszkodzeniem nerwu
promieniowego, a złamanie nadkłykciowe uszkodzeniem tętnicy ramiennej. Złamania dalszej
nasady kości ramiennej są złamaniami śródstawowymi i mogą być jednokłykciowe
i dwukłykciowe. Leczenie polega na nastawieniu złamania i unieruchomieniu na 6 8 tygodni.
ZÅ‚amania stawowe wymagajÄ… repozycji anatomicznej i szybkiego uruchomienia stawu
(rehabilitacji). Izolowane złamanie trzonu kości ramiennej może być zaopatrzone za pomocą
gipsu ramiennego wiszÄ…cego.
21
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Rysunek 4. Złamanie głowy kości ramiennej zaopatrzone przy pomocy gwoz
dzi śródszpikowych
Złamania kości przedramienia stanowią około 20% wszystkich złamań. Złamanie głowy
kości promieniowej powstaje po upadku na wyprostowaną rękę. Jest to złamanie
śródstawowe i często towarzyszy innym obrażeniom. W leczeniu tego złamania wymagana
jest repozycja anatomiczna. Najczęstszą przyczyną złamania wyrostka łokciowego
i dziobiastego kości łokciowej jest uraz bezpośredni. Przyczep mięśnia trójgłowego
umożliwia złamanie z oderwania. Złamania nieprzemieszczone leczymy unieruchomieniem
w gipsie ramiennym przez 4 tygodnie, natomiast złamania przemieszczone wymagają
leczenia operacyjnego. Złamania obu kości przedramienia ze względu na tendencję do
przemieszczania odłamów leczymy operacyjnie.
Złamanie trzonu pojedynczej kości przedramienia zdarza się rzadko. Zazwyczaj towarzyszą
mu przemieszczenia w jednym lub drugim stawie promieniowo-łokciowym (złamanie
Monteggia, Galeazziego). Leczenie polega na nastawieniu zwichnięcia i złamania oraz
unieruchomieniu.
22
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Rysunek 5. Złamanie kości łokciowej typu Monteggia
Złamanie dalszej nasady kości promieniowej zdarzają się osobom starszym przy upadku na
rękę. Wyróżniamy złamanie Collesa, Smitha, Burtona. Repozycja i unieruchomienie na
4 tygodnie jest postępowaniem z wyboru.
Rysunek 6. Złamanie obu kości przedramienia
W obrębie nadgarstka złamaniu najczęściej ulega kość łódeczkowata, półksiężycowata
i główkowata. Przyczyną tych złamań jest uraz nagły lub przewlekły. Złamanie kości
księżycowatej zrasta się bardzo wolno.
23
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
W urazach kości śródręcza złamaniu ulega trzon, podstawa lub część podgłowowa.
Leczenie polega na unieruchomieniu gipsowym wraz z sÄ…siednimi palcami na okres
4 6 tygodni. Złamania I kości śródręcza, zwane złamaniem  bokserskim lub typu Bennetta,
jest złamaniem podstawy I kości śródręcza. Wymaga ono unieruchomienia w odwiedzeniu
kciuka na okres 4 tygodni.
Złamania palców leczymy zachowawczo. Jedynie złamania otwarte i towarzyszące
uszkodzenia ścięgien wymaga leczenia operacyjnego.
Miednica jest pierścieniem kostnym składającym się z dwóch kości miednicznych, kości
krzyżowej i kości guzicznej. Złamania miednicy dzielimy na:
 złamania bez przerwania obręczy miednicznej,
 złamania z przerwaniem ciągłości obręczy miednicznej,
 złamania panewki stawu biodrowego.
Złamanie miednicy może być powikłane: krwawieniem zaotrzewnowym, uszkodzeniem dróg
moczowych, uszkodzeniem odbytnicy, uszkodzeniem nerwu kulszowego, tętnic biodrowych.
Złamania bez przerwania obręczy miednicznej leczymy zachowawczo. W złamaniach tylnej
części obręczy biodrowej wykonuje się nastawienie zamknięte lub otwarte (operacyjne) lub
stabilizację wewnętrzną. W złamaniach przedniej części obręczy miednicznej stosuje się
nastawienie otwarte i stabilizację wewnętrzną, bądz
utrzymuje siÄ™ unieruchomienie
zewnętrzne. Powikłania wymagają leczeniu specjalistycznego.
Złamania szyjki kości udowej występuje głównie u ludzi starych. Niekorzystne ukrwienie
głowy kości udowej utrudnia zrost. Główne objawy to: ból, zniekształcenie biodra, ułożenie
stopy na zewnątrz. Szybkie leczenie operacyjne zapobiega powikłaniom i umożliwia
wczesną rehabilitację. W leczeniu operacyjnym odłamy nastawiamy operacyjnie i zespalamy
za pomocą śrub, gwoz
dzi czy drutów.
24
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Rysunek 7. Złamanie szyjki kości udowej, proteza stawu biodrowego
U chorych w podeszłym wieku celowe jest usunięcie głowy kości udowej i zastąpienie jej
protezÄ….
Złamania krętarzowe kości udowej dzielimy na: stabilne i niestabilne, a w zależności od
szpary złamania na przezkrętarzowe, międzykrętarzowe i podkrętarzowe. W złamaniach
stabilnych możliwe jest leczenie zachowawcze na wyciągu. W leczeniu operacyjnym odłamy
zespala się płytkami kątowymi, prętami Endera i gwoz
dzio-płytkami.
Rysunek 8. Złamanie podkrętarzowe kości udowej
25
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Złamania trzonu kości udowej leczy się za pomocą płytki metalowej, zestawem Zespol lub
zespoleniem śródszpikowym. W złamaniach wieloodłamowych uzasadnionym może być
założenie wyciągu szkieletowego.
Złamania dalszej nasady kości udowej mogą być typu T, Y, V. Leczenie operacyjne polega
na zespoleniu płytką lub śrubami. Złamania śródstawowe wymagają nastawienia
anatomicznego i wczesnej rehabilitacji.
Złamania kości goleni ze względu na przebieg szczeliny możemy leczyć zachowawczo lub
operacyjnie (zespolenie gwoz
dziami śródszpikowymi, płytką metalową, zestawem Zespol lub
śrubami). W złamaniach otwartych i wieloodłamowych celowe jest stosowanie stabilizacji
zewnętrznej. Kłykcie kości piszczelowej zespalamy śrubami lub płytką kątową. Złamania
kostek na ogół leczymy unieruchomieniem w opatrunku gipsowym na okres 6 tygodni. Jeśli
nastawienie nie powiedzie się, obie kostki zespalamy śrubami.
Rysunek 9. Złamanie obu kości podudzia
W złamaniach stopy staramy się odtworzyć warunki anatomiczne kości i stawów w celu
zapobieżenia trwałym zniekształceniom stopy. Najczęściej dochodzi do złamania kości
piętowej, skokowej, łódkowatej. Leczenie może być zachowawcze (but gipsowy),
czynnościowe lub operacyjne.
26
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
4.2. Zwichnięcia
Staw barkowo-ramienny ma największy zakres ruchów ze wszystkich stawów, gdyż tylko
30% powierzchni stawowej głowy kości ramiennej styka się z panewką. Podczas upadku na
rękę lub na skutek bezpośredniego urazu barku może dojść do zwichnięcia tego stawu.
Może ono być przednie lub tylne, często współistnieje również z obrażeniami kostnymi.
Leczenie polega na nastawieniu zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym (sposobem Kochera,
Hipokratesa) i unieruchomieniu na 3 tygodnie.
Staw łokciowy składa się z 3 odrębnych stawów (ramienno-promieniowego,
ramienno-łokciowego i promieniowo-łokciowego), otoczonych wspólna torebką. Zwichnięcia
w tym stawie stanowią 20% wszystkich zwichnięć i często połączone są ze złamaniami
kości. Najczęstsze są zwichnięcia tylne lub tylno-boczne, często współistnieją obrażenia
nerwowo-naczyniowe. Leczenie polega na repozycji ręcznej lub operacyjnej z następową
kontrolą radiologiczną nastawienia. Długość unieruchomienia zależy od rodzaju uszkodzeń.
Zwichnięcie nadgarstka i stawów ręki  leczenie polega na anatomicznym nastawieniu,
kontroli rtg i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym na 2 tygodnie.
Zwichnięcia w stawie biodrowym stanowią zaledwie 2% wszystkich zwichnięć.
Wyróżniamy zwichnięcia przednie (nadłonowe, zasłonowe), tylne (kulszowe, biodrowe)
i centralne. Zwichnięcie w stawie biodrowym może być powikłane złamaniem brzegu
panewki i szyjki kości udowej. Ruchy czynne w stawie są zniesione, kończyna przyjmuje
ułożenie przymusowe, sprężyste. Nastawienia zwichnięcia dokonujemy w znieczuleniu
ogólnym. W zwichnięciu niepowikłanym wystarczy leżenie przez 3 4 tygodni. Zwichnięcie
centralne leczymy na wyciÄ…gu przez okres 12 tygodni. Leczenie operacyjne stosujemy
w zwichnięciach powikłanych, zastarzałych i nieodprowadzalnych.
Zwichnięcia stawu kolanowego występują rzadko i wiążą się z uszkodzeniem więzadeł,
Å‚Ä…kotek, chrzÄ…stki stawowej i aparatu wyprostnego kolana. Nierzadko uszkodzeniu ulegajÄ…
nerwy i tętnica podkolanowa. Zwichnięcie może być przednie, tylne, boczne lub
przyśrodkowe. Dużą rolę w diagnostyce i leczeniu obrażeń odgrywa artroskopia. Po
nastawieniu kończynę unieruchamiamy na około 2 tygodnie, ze względu na obrażenia
aparatu więzadłowego. Zwichnięcia powikłane wymagają leczenia operacyjnego.
Zwichnięcia rzepki są skutkiem niedorozwoju kłykci udowych i mogą mieć charakter
nawykowy.
27
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Zwichnięcia w stawach skokowych (górnym i dolnym) mogą być przednie, tylne, boczne
i przyśrodkowe. Zwichnięciom często towarzyszy złamanie tylnej lub przedniej krawędzi
piszczeli lub złamania kostek goleni. Nastawienie złamania, kontrola rtg i unieruchomienie
(but gipsowy) na okres 8 10 tygodni jest postępowaniem z wyboru.
Zwichnięcia śródstopia i palców stóp  po nastawieniu i kontroli rtg unieruchamiamy
w bucie gipsowym na okres 3 4 tygodni.
28
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
5. Obrażenia termiczne
5.1. Oparzenia
Oparzenia w warunkach pokojowych występują w 1 2% przypadków. Rodzaj czynnika
sprawczego, siła i czas trwania urazu decydują o stopniu uszkodzenia ciała. Oparzenia
powstają w wyniku działania gorących płynów, płomieni, substancji chemicznych czy prądu
elektrycznego. Uraz oparzeniowy to nie tylko uszkodzenie skóry i tkanek głębiej leżących,
ale proporcjonalne do rozległości i głębokości urazu uszkodzenie czynności wszystkich
narządów ustroju, określane jako choroba oparzeniowa.
Skóra zbudowana jest z trzech warstw: naskórka, skóry właściwej i tkani podskórnej.
warstwa rogowa naskórka
naskórek
skóra właściwa
tkanka podskórna
Rysunek 10. Warstwy skóry
Głębokość oparzenia dzielimy na:
1) oparzenie I°  obejmuje naskórek, objawia siÄ™ zaczerwienieniem skóry, gojenie trwa
około 5 10 dni i nie powoduje blizn,
2) oparzenie II°:
 powierzchowne  obejmuje naskórek i część skóry właściwej, na powierzchni
widoczne jest zaczerwienienie i pęcherze, zmiany goją się 10 14 dni,
 głębokie  obejmuje naskórek, skórę właściwą bez przydatków, rany goją się
w ciÄ…gu 25 30 dni, pozostajÄ… blizny,
3) oparzenie III°  zniszczona zostaje caÅ‚a gÅ‚Ä™bokość skóry, powstaÅ‚a rana jest brunatna,
twarda, skórzasta, niebolesna, rany wymagają pokrycia przeszczepami skóry.
29
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Mikroskopowo w ranie oparzeniowej istniejÄ… trzy strefy: koagulacji, zastoju, przekrwienia.
W zależności od głębokości i rozległości, oparzenia dzielimy na: lekkie, średnie i ciężkie:
 lekkie: < 10% powierzchni ciaÅ‚a dzieci, < 15% p. c. doroÅ›li = II °, >2% = III°,
 Å›rednie: 10 20% p. c. dzieci, 15 20% p. c. doroÅ›li = II°, 2 10% = III°,
 ciężkie: > 20% p. c. dzieci, > 25% p. c. doroÅ›li = II°, > 10% = III°.
Oparzenia elektryczne zdarzają się rzadko, ale są z reguły głębokie i obarczone durzą ilością
powikłań. Dzielimy je na:
 oparzenia prądem o niskim napięciu (<1000 V),
 oparzenia prądem o wysokim napięciu (>1000 V).
Wyróżniamy oparzenia elektryczne:
 kontaktowe,
 elektrotermiczne Å‚ukiem elektrycznym,
 oparzenia płomieniem.
Obrażenia tkanek prądem elektrycznym są znacznie rozleglejsze od termicznych i obejmują
miejsca wejścia i wyjścia strumienia prądu. Ponadto przepływ prądu powoduje objawy
ogólne:
 utratę przytomności,
 zatrzymanie oddechu,
 zatrzymanie akcji serca.
Z powyższych względów konieczna jest akcja reanimacyjna i zapobieganie niewydolności
nerek i kwasicy.
Oparzenie chemiczne oprócz działania miejscowego może wywołać również działanie
ogólne (np. fenol). Oparzenie kwasami powoduje powstanie suchego strupa (martwica
skrzepowa), natomiast oparzenie zasadami  martwicy rozpływnej i penetruje głęboko.
Pierwsza pomoc w obu przypadkach polega na zmyciu powierzchni bieżącą wodą (za
wyjÄ…tkiem oparzenia wapnem niegaszonym).
Rozległość oparzenia określa się według reguły  9 Wallaca lub reguły dłoni, która stanowi
około 1% powierzchni ciała.
30
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Rysunek 11. Ocena powierzchni oparzenia
W przebiegu oparzenia obserwujemy trzy fazy:
 fazÄ™ wstrzÄ…su oparzeniowego (1 3 dni),
 fazÄ™ katabolicznÄ… (tygodnie),
 fazÄ™ anabolicznÄ… (miesiÄ…ce).
Wstrząs oparzeniowy jest wstrząsem oligowolemicznym. Przetaczanie płynów ma na celu
przywrócenie narządom przepływu tkankowego  podaje się odpowiednie ilości płynów
elektrolitowych, nieelektrolitowych, koloidowych.
Najczęściej stosuje się następujące reguły przetoczeniowe:
 reguła Baxtera-Parklanda  w pierwszych 24 godz. podaje się płyn Ringera w dawce
4 ml x 1 kg mc x 1% powierzchni oparzeniowej,
 reguła Brooka  w ciągu 24 godz. podaje się płyn Ringera w dawce 2 ml x 1 kg mc x 1%
powierzchni oparzeniowej.
W ciągu pierwszych 8 godzin chory otrzymuje połowę wyliczonej ilości płynów, a pozostałe
w ciągu 16 godzin. W drugiej dobie po oparzeniu roztwory koloidalne podaje się w ilości
o połowę mniejszej. Najważniejszym parametrem wskazującym na właściwe uzupełnianie
płynów jest godzinowa diureza, która powinna wynosić 30 50 ml/godz. W okresie tym
rutynowo stosujemy antybiotyki. Dobowe zapotrzebowanie energetyczne oparzonego wynosi
6000 800 kcal z tego 25% stanowią białka, a 75% węglowodany.
Prawidłowe leczenie wstrząsu zapobiega rozwojowi takich powikłań choroby oparzeniowej,
jak: zakażenie, ostra niewydolność nerek, obrzęk płuc, mózgu, ostre owrzodzenia przewodu
pokarmowego.
31
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Wskazaniami do leczenia oparzonego na oddziale intensywnej terapii sÄ…:
 oparzenia prÄ…dem elektrycznym,
 oparzenia dróg oddechowych,
 oparzenia rozległe >30% (u dzieci, gdy % powierzchni oparzonej przekracza masę ciała
w kilogramach),
 powikłania zagrażające życiu.
Bezpośrednio po urazie ranę oparzeniową należy ochłodzić (zimne okłady). Istnieją trzy
zasadnicze sposoby leczenia rany oparzeniowej:
 leczenie bez opatrunków  twarz, krocze,
 leczenie przy pomocy opatrunków,
 wczesne chirurgiczne wycięcie  nekrektomia.
Na oddziale chory powinien być codziennie kąpany. Pod opatrunkami należy stosować
maści przeciwbakteryjne (betadyna, sulfamylan, sulfadiazyna). Leczenie operacyjne
wykonuje się jednoetapowo lub wieloetapowo, powinno być ono zakończone do 10 dni od
urazu. Wycięcie tkanek martwych (nekrektomia) powinno być wykonane tak wcześnie jak to
tylko możliwe. Oparzenia okrężne II i III° wymagajÄ… w trybie pilnym nacięć odbarczajÄ…cych.
Opatrunek na ranie oparzeniowej spełnia 3 funkcje:
 chroni przed zakażeniem,
 zmniejsza utratÄ™ wody,
 zmniejsza ból.
Miejsca po martwiczych tkankach powinny być pokryte przeszczepami skóry własnej lub
sztucznej. Zabiegi rekonstrukcyjne skóry wykonuje się nie wcześniej niż po 9 miesiącach.
5.2. Odmrożenia
Odmrożenia dotyczą przede wszystkim odsłoniętych części ciała (palce, nos, uszy) i w 50%
mają związek z nadużywaniem alkoholu. W wyniku odmrożenia w tkankach dochodzi do
tworzenia się kryształków lodu, zaburzeń mikrokrążenia (kurczu naczyń) i uwolnienia
mediatorów zapalnych. Obecnie odmrożenia dzieli się na powierzchowne (dotyczące warstw
skóry) i głębokie (dotyczące mięśni, kości).
32
Postępowanie okołooperacyjne i urazy narządu ruchu
Początkowo skóra blednie i pojawiają się kłucia w dystalnych częściach ciała. Następnie
uszkodzone części ciała drętwieją i pojawiają się ograniczenia ruchów. Obrzęki pojawiają się
znacznie póz
niej. Podczas ocieplania występuje ból, zaczerwienienie skóry lub pęcherze
wypełnione krwistą treścią. W pierwszych dobach trudno jest określić głębokość i rozległość
uszkodzenia. Zwykle czekamy na wygojenie się pęcherzy i określenie miejsca demarkacji
tkanek. Długie działanie zimna powoduje ogólne ochłodzenie organizmu. Prowadzić to może
do zaburzeń czynności serca i krążenia obwodowego.
Leczenie odmrożeÅ„ polega na szybkim ogrzaniu do temperatury 40 42°C przez
15 30 minut, aż do całkowitego odtajania okolicy odmrożonej. Ogólnie podajemy ciepłe
płyny i leki krążeniowe. Po zakończeniu ogrzewania należy:
 usunąć pęcherze i miejscowo zastosować wyciągi z aloesu,
 wdrożyć postępowanie przeciwtężcowe,
 podać środki przeciwzapalne (Ibuprofen 2 x dz.),
 podawać antybiotyki,
 wykonywać codzienne kÄ…piele wodne w temperaturze 40°C przez 30 45 minut.
Staramy się utrzymać jak najdłużej martwicę suchą do czasu pojawienia się wyraz
nej linii
demarkacyjnej. Leczenie operacyjne polega na wspomaganiu naturalnego procesu
demarkacji tkanek i walce z zakażeniami. W leczeniu wspomagającym stosuje się: dextran
niskoczÄ…steczkowy, heparynÄ™ oraz leki rozszerzajÄ…ce naczynia.
33