POST
POWANIE CHIRURGICZNE
W RANACH PRZENIKAJ
CYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
W następstwie ran przenikających może nastąpić uszkodzenie struktur
ściany klatki piersiowej oraz zwykle uszkodzenie położonych głębiej
narządów wewnętrznych (ryc. 9.1). Dlatego wszystkie rany przenikające
tułowia są bardzo groz
ne. W większości przypadków rozwija się wówczas
odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. W ranach ograniczonych do
samej ściany klatki piersiowej uszkodzenia mogą dotyczyć zarówno tkanek
miękkich, jak i elementów kostnych i chrzęstnych oraz opłucnej ściennej.
Nasze postępowanie należy rozpocząć od wykonania badania radiologicz-
nego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy lub krwiaka.
Chirurgiczne opracowanie rany kłutej, ograniczonej do struktur ściany
klatki piersiowej, jest stosunkowo proste, należy je jednak wykonać
w znieczuleniu ogólnym. Otoczenie rany obmywamy dokładnie wacikiem
z roztworem spirytusu, chlorheksydyny lub jodyny. Po rozchyleniu brzegów
Ryc. 9.1. 1  Postrzał strzałkowo-skośny, 2  postrzał strzałkowo-podłużny.
78
rany należy usunąć skrzepy krwi, strzępy tkanek i wszelkie zabrudzenia.
Wszystkie tkanki martwicze muszą zostać wycięte. Następnie ranę przemy-
wamy obficie roztworem soli fizjologicznej i dokładnie kontrolujemy. Jeśli
ranę udało się oczyścić i opanować krwawienie, możemy ją zamknąć szwem
pierwotnym. W przypadku ran bardziej rozległych i zabrudzonych wskaza-
ne jest założenie szwu pierwotnego odroczonego. Jeśli istnieją jakiekolwiek
podejrzenia powstania odmy lub krwawienia do jamy opłucnej, należy
założyć drenaż ssący przez międzyżebrza nieobjęte uszkodzeniem. Coraz
częściej do oceny powstałych uszkodzeń wykorzystuje się wideotorako-
skopię, w trakcie której można zaopatrzyć mniej intensywne krwawienia lub
przeciek powietrza z miąższu płuca. U każdego chorego po zaopatrzeniu
chirurgicznym rany ściany klatki piersiowej obowiązuje monitorowanie
stanu klinicznego oraz wykonanie kontrolnych badań radiologicznych
klatki piersiowej.
Rany postrzałowe ograniczone do samej ściany klatki piersiowej spotyka
się rzadko, a obrażenia są zazwyczaj bardziej rozległe. Postępowanie
chirurgiczne polega na wycięciu brzegów rany, usunięciu tkanek mart-
wiczych, fragmentów kostnych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia
z naczyń międzyżebrowych. Konieczne jest szczelne zamknięcie opłucnej
ściennej i mięśni międzyżebrowych. Tkankę podskórną i skórę zamykamy
szwem pierwotnie odroczonym po 3 5 dniach. Przy towarzyszącej odmie
bądz
krwiaku zakładamy drenaż ssący jamy opłucnej przez międzyżebrza
w miejscu nieobjętym raną postrzałową. Zaopatrzenie rozległych ubytków
ściany klatki piersiowej wymaga torakotomii z założeniem czasowej
protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, które ma na celu przywrócenie
stabilności ściany klatki piersiowej, wykonuje się w terminie póz
niejszym.
Wykorzystuje się w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemiesz-
czaniem płatów mięśniowych, przeszczepy skórne.
KRWIAK JAMY OPA
UCNEJ
Krwiak jamy opłucnej jest często następstwem ran przenikających klatki
piersiowej, towarzyszy im w około 50 60% przypadków. Występujące
w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijają się w 2 mecha-
nizmach: hipowolemii oraz uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew.
y
ródłem krwawienia do jamy opłucnej mogą być uszkodzone naczynia
miąższu płuca, które charakteryzują się zazwyczaj małą intensywnością
krwawienia, naczynia ściany klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe,
tętnica piersiowa wewnętrzna), powodujące krwawienia o średniej inten-
sywności oraz bardzo obficie krwawiące naczynia wnęki płuca i śródpiersia.
W wyniku krwawienia z naczyń wnęki płuca oraz dużych naczyń śródpier-
79
sia większość ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed
przewiezieniem do szpitala.
Intensywność krwawienia oceniamy na podstawie stanu ogólnego
pacjenta, określenia parametrów hemodynamicznych, badania fizykalnego
klatki piersiowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, wartości
morfologii krwi oraz pomiaru ilości krwi traconej przez rannego, jeśli do
jamy opłucnej założono wcześniej drenaż. W razie podejrzenia uszkodzenia
dużych naczyń wnęki płuca lub śródpiersia uzasadnione jest wykonanie
aortogramu lub innego badania naczyniowego, jednak wykonanie badania
uzależniamy od stanu klinicznego rannego. Niestabilny stan ogólny
pacjenta jest wskazaniem do pilnej torakotomii, z pominięciem diagnostyki
obrazowej. Większość niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z raną
postrzałową penetrującą do klatki piersiowej, z ciśnieniem skurczowym
serca poniżej 60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze
w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkrótce po nim.
Podstawowym sposobem postępowania leczniczego u większości pa-
cjentów z obrażeniami przenikającymi i z krwawieniem do jamy opłucnej
jest założenie drenażu ssącego jamy opłucnej przez międzyżebrza nie objęte
uszkodzeniem. Zaleca się stosowanie 2 drenów typu thorax: zasadniczego
 od F-32 do F-40, wprowadzonego w obrębie tzw. trójkąta bezpieczeń-
stwa, najczęściej w linii pachowej środkowej na wysokości V VII między-
żebrza, oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24, wprowadzonego do jamy
opłucnej przez II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej (ryc. 9.2).
Ryc. 9.2. Punkty odbarczenia: A  odma, B  płyn w opłucnej, C  tamponada serca.
80
W razie kwalifikacji do torakotomii krwawienie z miąższu płuca
można zatrzymać U
ożnymi sposobami, zależnie od umiejscowienia i sto-
pnia uszkodzenia miąższu płuca, naczyń, oskrzeli. Najprostsze postę-
powanie polega na założeniu na krwawiący miąższ płuca szwu hemo-
statycznego bądz
na przeszyciu miąższu płuca staplerem liniowym ty-
pu TA. Jeśli nastąpiło znaczne zniszczenie miąższu płuca, konieczne jest
jego wycięcie. Gdy uszkodzenia obejmują mały obszar, położony ob-
wodowo, z powodzeniem można wykonać oszczędną resekcję brzeżną lub
klinową części płuca, wykorzystując staplery liniowe typu TA bądz
GIA.
W bardzo rozległych uszkodzeniach płuca, zranieniach mnogich bądz

obrażeniach przywnękowych dotyczących dużych oskrzeli lub naczyń
konieczne może być wykonanie dużej anatomicznej resekcji płata, rzadziej
całego płuca.
Należy U
ownież pamiętać, że w wyniku działania czasowej przestrzeni
pulsującej strefa zniszczeń miąższu płuca jest znacznie szersza niż kanał
pocisku. Wokół kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia
płuca, krwiaka śródtkankowego, co można wykazać w badaniu tomo-
graficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przeważnie wraz
z upływem czasu cofają się, ale możliwe jest również powstanie ropnia,
ropniaka lub marskości. Dlatego, chociaż samo stłuczenie czy krwiak płuca,
stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych, nie są wskazaniem
do leczenia operacyjnego, to  jeśli stwierdzi się je po otwarciu klatki
piersiowej  miąższ płuca wraz z tymi zmianami należy raczej usunąć,
chyba że zajmują one znaczny obszar i konieczna byłaby duża resekcja
anatomiczna związana ze znacznym ubytkiem miąższu płuca. Przy po-
strzałowych obrażeniach okolicy wnęki płucnej zabiegi plastyczne na
oskrzelach bądz
naczyniach są ze względu na stan ogólny pacjenta oraz
sytuację miejscową raczej mało wykonalne. Najczęściej po odnalezieniu
miejsca krwawienia podwiązanie lub podkłucie uszkodzonych naczyń
zatrzymuje krwawienie, jednak konieczna jest wówczas anatomiczna
resekcja zaopatrywanego przez nie miąższu płucnego. Styczne uszkodze-
nia naczyń, o dużej średnicy, można zaopatrzyć szwami naczyniowymi.
W sprzyjających warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie ogólnym
pacjenta zaopatrzenie większych uszkodzeń może wymagać wszycia łaty
bądz
wstawki żylnej lub dakronowej.
POURAZOWA ODMA OPA
UCNOWA
W każdej ranie przenikającej klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca
powinna teoretycznie powstać jednocześnie odma zewnętrzna (przedziura-
81
wienie ściany klatki piersiowej) oraz odma wewnętrzna (uszkodzenie płuca
lub gałęzi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana raną
przenikającą klatki piersiowej jest niemal zawsze połączona z powstaniem
krwiaka jamy opłucnej.
Rozpoznanie odmy pourazowej ustala się na podstawie obecności rany
kłutej bądz
postrzałowej, typowych objawów klinicznych oraz badania
radiologicznego lub tomografii komputerowej.
Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste wówczas, gdy istnieje rana
postrzałowa klatki piersiowej, występuje słyszalny świst powietrza wydo-
bywającego się przez ranę, duszność, sinica, w obrazie rtg całkowite
zapadnięcie się płuca.
Ryc. 9.3. Doraz
ne zaopatrzenie odmy wentylowej.
Leczenie: sprawdzonym sposobem postępowania doraz
nego jest na-
tychmiastowe zaopatrzenie rany ssącej szczelnym opatrunkiem, zapo-
biegającym dalszemu przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej.
Jego odmianą jest zastosowanie opatrunku z wazeliną, przymocowa-
nego do otworu w klatce piersiowej wzdłuż 3 brzegów z pozostawie-
niem 4 brzegu wolnego (możliwość usuwania wydychanego powietrza).
W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany, ze
szczelnym zamknięciem opłucnej ściennej oraz zaopatrzeniem ubytku
wścianie klatki piersiowej, z jego ewentualną rekonstrukcją oraz założe-
niem drenażu ssącego do jamy opłucnej przez międzyżebrza, nie objęte raną
przenikającą. U chorych stabilnych do diagnostyki i leczenia utrzymującego
się krwawienia o małej intensywności można wykorzystać wideotorako-
skopię (kontrola uszkodzeń, przepłukanie jamy opłucnej, założenie celowa-
nego drenażu).
82
Ryc. 9.4. Drenaż opłucnej (bierny).
Ryc. 9.5. Punkcja krwiaka opłucnej.
83
Ryc. 9.6. Odma otwarta  oddech opaczny, migotanie śródpiersia.
Ryc. 9.7. Odma wentylowa (prężna): a  wewnętrzna, b  zewnętrzna.
Ł