Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej
i klatki piersiowej
Wstęp
1. Najczęstsze operacje przełyku, żołądka i dwunastnicy
1.1. Przełyk
1.2. Żołądek i dwunastnica
2. Zabiegi operacyjne wątroby, trzustki i śledziony
2.1. WÄ…troba
2.2. Trzustka
2.3. Åšledziona
3. Chirurgia jelit
3.1. Jelito cienkie
3.2. Jelito grube
4. Operacje gruczołów wydzielania wewnętrznego
4.1. Gruczoł tarczowy
4.2. Gruczoły przytarczyczne
4.3. Nadnercza
4.4. Guzy wewnÄ…trzwydzielnicze trzustki
5. Operacje torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne
Bibliografia
Literatura obowiÄ…zkowa
1
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Wstęp
Najwięcej zabiegów chirurgicznych wykonywanych jest w obrębie przewodu pokarmowego
 dlatego pierwsze trzy tematy modułu dotyczą tych zagadnień. Chirurgia
endokrynologiczna jest dość nową gałęzią chirurgii, a stymulatorem rozwoju tej gałęzi
medycyny było poznanie i oznaczanie substancji hormonalnie czynnych, dlatego jeden
z tematów dotyczy tego zagadnienia. Z kolei zabiegi torako- i kardiochirurgiczne należą do
jednych z trudniejszych w chirurgii, a olbrzymi postęp techniczny w ostatnich latach
sprzyjał ich rozwojowi  w związku z tym ostatni temat poświęcono tej właśnie
problematyce. Moduł ten może być uznany za kompendium chirurgii operacyjnej.
2
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
1. Najczęstsze operacje przełyku, żołądka i dwunastnicy
1.1. Przełyk
Przełyk jest rurą śluzówkowo-mięśniową, łączącą gardło z żołądkiem. Długość przełyku
wynosi około 25 cm. Wyróżniamy część szyjną, piersiową i brzuszną. Błona śluzowa
przełyku pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, a tylko w części
nadwpustowej gruczołowym. Zadaniem przełyku jest przetransportowanie treści
pokarmowej z gardła do żołądka. Odległość od siekaczy do żołądka wynosi średnio 40 cm.
Zaburzenia motoryki przełyku
1. Zaburzenia mogą występować na poziomie górnego zwieracza przełyku (mięsień
pierścienno-gardłowy), czemu często towarzyszy uchyłek Zenkera (rys. 1).
Rozpoznanie stawia siÄ™ na podstawie badania radiologicznego z kontrastem,
endoskopii i manometrii przełykowej (pomiar ciśnień w przełyku). Leczenie polega na
nacięciu zwieracza pierścienno-gardłowego. Uchyłek Zenkera podlega wycięciu.
Rysunek 1. RTG klatki piersiowej i szyi  uchyłki przełyku (Zenkera)
2. Zaburzenia na poziomie dolnego zwieracza przełyku powodują wsteczne zarzucanie
treści żołądkowej do przełyku (tzw. refluks żołądkowo-przełykowy) i jego zapalenie.
Często towarzyszy temu wślizgowa przepuklina przeponowa. Do objawów refluksu
3
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
należą: ból za mostkiem, odbijanie, palenie za mostkiem (zgaga). Rozpoznanie ustala
się na podstawie badania manometrii i 24-godzinnej pH-metrii przełyku, endoskopii
i kinoradiografii. Leczenie może być zachowawcze (leki zobojętniające treść
żołądkową, leki prokinetyczne, inhibitory pompy protonowej) lub operacyjne (zabiegi
antyrefluksowe: operacje Nissena  rys. 2, Belsey Mark IV, Hilla). Groz
nym
powikłaniem refluksu jest tzw. przełyk Barreta (przemiana nabłonka dolnego odcinka
przełyku w nabłonek jelitowy), uważany za stan przedrakowy.
Rysunek 2. Operacja Nissena
3. Achalazja przełyku
Jest to zaburzenie czynności zwojów nerwowych dolnego zwieracza przełyku,
polegające na jego niemożności rozkurczenia się w czasie przełykania. Przełyk
znacznie się rozszerza i następuje zaleganie w nim treści pokarmowej, z tendencją do
aspiracji do dróg oddechowych. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań
radiologicznych, endoskopowych i manometrii przełyku. Leczenie zachowawcze
polega na pneumatycznym poszerzaniu dolnego zwieracza, natomiast leczenie
chirurgiczne  na nacięciu dolnego zwieracza przełyku (operacja Hellera)
i wykonaniu zabiegu antyrefluksowego (operacja Dora, Taupeta).
Nowotwory przełyku
Rak przełyku jest trzecim co do częstości nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego.
Występuje u ludzi starszych, a palenie tytoniu, picie alkoholu i przyjmowanie gorących
napojów są czynnikami predysponującymi do jego rozwoju. Często powstaje na tle
achalazji, zapalenia przełyku czy przełyku Barreta. Rak płaskonabłonkowy występuje
w górnej i środkowej części przełyku, rak gruczołowy w części nadwpustowej i we wpuście
 dają one następujące objawy: ból za mostkiem, trudności w połykaniu, ślinotok, spadek
4
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
masy ciała, niedokrwistość. Rozpoznanie ustala się na podstawie
radiologiczno-kontrastowych badań przełyku, endoskopii z pobraniem wycinków do
badania histopatologicznego, tomografii komputerowej, bronchoskopii (rys. 3).
Rysunek 3. CT i RTG klatki piersiowej  rak wpustu
Podstawową metodą leczenia raka przełyku jest całkowite wycięcie przełyku,
z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego, z żołądka, jelita cienkiego lub grubego.
Obecnie trwają badania nad wpływem chemioradioterapii przedoperacyjnej
(neoadjuwantowej) na przeżycia odległe. Przeżycia 5-letnie wynoszą 5 15%. U chorych
niekwalifikujÄ…cych siÄ™ do operacji radykalnej stosowane sÄ… zabiegi paliatywne
(radiochemioterapia, protezowanie przełyku), które łagodzą objawy dysfagii (rys. 4).
U chorych w ciężkim stanie wykonuje się gastrostomię w znieczuleniu miejscowym.
5
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Rysunek 4. Rtg klatki piersiowej  proteza przełyku
Uszkodzenia przełyku
Oparzenia przełyku prowadzą do zwężenia wymagającego leczenia zachowawczego,
poszerzania lub usunięcia całego przełyku. Przedziurawienie przełyku podczas endoskopii
lub przy połknięciu ciała obcego (protezy) wymaga zszycia i drenażu śródpiersia.
Pęknięcie przełyku podczas wymiotów to zespół Boerhaave (leczenie operacyjne).
Krwawienie z niepełnościennego rozerwania ściany przełyku w części nadwpustowej to
zespół Mallory-Weissa (leczenie zachowawcze).
1.2. Żołądek i dwunastnica
Żołądek jest tworem workowatym, służącym do przechowywania i trawienia pokarmu.
Dzieli się na wpust, dno, trzon, część odz
wiernikowÄ… i odz
wiernik. Komórki błony śluzowej
żołądka wydzielają śluz, pepsynogen (enzym trawiący białka), kwas solny, czynnik
wewnętrzny i gastrynę.
Dwunastnica jest pierwszym odcinkiem jelita cienkiego i leży częściowo pozaotrzewnowo.
Do niej w brodawce Vatera uchodzą przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy.
Wydzielanie kwasu solnego w żołądku odbywa się pod wpływem czynników neurogennych
(nerw błędny) i hormonalnych (gastryna). W trakcie jedzenia wyróżniamy trzy fazy
odpowiedzi wydzielniczej:
 fazę mózgową, odbywającą się za pośrednictwem zmysłów i nerwu błędnego,
 fazę żołądkową, prowokowaną przez mechaniczne rozdęcie ściany żołądka,
 fazę jelitową, działają na czynniki jelitowe (np. cholecystokinina).
6
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa może występować zarówno w żołądku, jak i w dwunastnicy. Większość
wrzodów żołądka powstaje na skutek zmniejszonej odporności błony śluzowej na treść
żołądkową. Wrzody dwunastnicy powstają na skutek zwiększonego wytwarzania kwasu
solnego i obniżenia odporności błony śluzowej (zakażenia Helicobacter pylori). Do choroby
wrzodowej predysponują: palenie papierosów, picie alkoholu, przyjmowanie
niesterydowych leków przeciwzapalnych, sterydów, salicylanów. Objawami choroby są:
bóle w nadbrzuszu występujące po posiłkach i nawracające po 0,5 1 godzinie. Obowiązuje
badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem, badanie
endoskopowe z cytologią, badanie kwaśności soku żołądkowego, oznaczanie gastryny,
badanie na obecność H. pylori (test ureazowy).
Obecnie chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy leczy się zachowawczo: dieta,
obniżanie kwaśności soku żołądkowego, H2-blokery, inhibitory pompy protonowej, leki
osłaniające śluzówkę żołądka.
Leczenie operacyjne jest wskazane, gdy:
 8 12-tygodniowe leczenie zachowawcze jest nieskuteczne,
 występuje nawrót wrzodu,
 występują powikłania (przedziurawienie, krwotok, zrakowacenie, zwężenie
odz
wiernika, drążenie).
Najczęściej wykonywanym zabiegiem we wrzodzie żołądka jest częściowe wycięcie
żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się, wykonując zespolenia
żołądkowo-dwunastnicze (op. Billroth I) lub zespolenie żołądkowo-jelitowe zaokrężnicze
(op. Billroth II).
a)
b) c) e)
d)
Rysunek 5. Metody operacyjne w chorobie wrzodowej żołądka: a) wagotomia wysoce wybiórcza,
b) wagotomia z pyroloplastyką, c) wagotomia z antrektomią, d) resekcja żołądka sposobem Billroth I,
e) resekcja żołądka sposobem Billroth II
7
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Alternatywnym sposobem postępowania jest antrektomia (wycięcie części
przedodz
wiernikowej) z przecięciem gałęzi nerwów błędnych (wagotomia). W chorobie
wrzodowej dwunastnicy wykonuje siÄ™ zabieg drenujÄ…cy (pyloroplastykÄ™) z wagotomiÄ… lub
tzw. wysoce wybiórczą wagotomię (przecięcie żołądkowych części nerwu błędnego).
Do powikłań choroby wrzodowej należą: przedziurawienie, krwotok, zwężenie odz
wiernika.
Przedziurawienie najczęściej umiejscawia się na przedniej ścianie dwunastnicy. Do
charakterystycznych objawów przedziurawienia należą: silne bóle brzucha, nudności,
wymioty, deskowate napięcie powłok brzucha, w rtg w pozycji stojącej obecność gazu pod
kopułą przepony. Leczenie polega na zszyciu miejsca przedziurawienia i pokryciu go
siecią. U niektórych chorych bez zapalenia otrzewnej można wykonać zabieg stosowany
w chorobie wrzodowej (wagotomia z antrektomiÄ…).
Krwawienie z wrzodu występuje u 15 20% chorych. Objawia się fusowatymi wymiotami
i smolistymi stolcami. Badanie endoskopowe pozwala ustalić rozpoznanie i często
zatrzymać krwawienie (elektrokoagulacja, techniki termiczne, klipsy). U chorych
z masywnym krwotokiem niereagujÄ…cym na leczenie zachowawcze wskazane jest leczenie
operacyjne (podkłucie miejsca krwawienia, wagotomia, pyloroplastyka, wagotomia
z antrektomiÄ…).
Zwężenie odz
wiernika wywołane jest przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału
odz
wiernika. Objawia się kurczowymi bólami brzucha, nudnościami, wymiotami. W rtg
z kontrastem stwierdza się rozdęcie żołądka. Leczenie radykalne polega na wykonaniu
wagotomii z pyloroplastykÄ… lub antrektomiÄ….
Nowotwory żołądka
Raki stanowią około 95% nowotworów żołądka i częściej zlokalizowane są w okolicy
podwpustowej. Objawy pojawiają się w zaawansowanym okresie choroby (bóle, brak
łaknienia, ubytek masy ciała, mięsowstręt). Rozpoznanie ustala się na podstawie badania
endoskopowego z pobraniem wycinków, badania radiologicznego z kontrastem, USG jamy
brzusznej, CT brzucha. Rak może mieć postać kalafiorowatą, wrzodziejącą lub naciekową.
Całkowite wycięcie żołądka z okolicznymi węzłami chłonnymi jest najlepszą metodą
leczenia. Rzadziej wykonuje się resekcję żołądka. Przewód pokarmowy odtwarza się
z jelita cienkiego sp. Roux (rys. 6). Chemio- i radioterapia nie poprawiają wyników
odległych. W momencie rozpoznania jedynie 40% chorych ma szanse na operację
w zamyśle radykalną. Po operacji wycięcia/redukcji żołądka mogą występować tzw.
8
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
zespoły poresekcyjne (zespół małego żołądka, zespół pętli doprowadzającej, zespół
poposiłkowy, niedokrwistość).
Rysunek 6. Operacja Roux Y
Uchyłki dwunastnicy
Uchyłek to workowate uwypuklenie ściany dwunastnicy. Może to być uchyłek prawdziwy
(wrodzony) lub rzekomy (nabyty). Uchyłki, które dobrze opróżniają się, nie dają objawów.
Natomiast zaleganie pokarmu w uchyłku może prowadzić do zakażenia, owrzodzenia
w świetle uchyłku i być przyczyną bólów, krwawienia lub przedziurawienia. Badanie rtg
z kontrastem decyduje o rozpoznaniu. Leczenie operacyjne wskazane jest w razie
wystąpienia powikłań. Zabieg polega na wycięciu uchyłka i zszyciu ściany dwunastnicy.
9
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
2. Zabiegi operacyjne wątroby, trzustki i śledziony
2.1. WÄ…troba
Wątroba jest największym i najcięższym narządem miąższowym. Składa się z 2 płatów
i 8 segmentów i jest głównym magazynem metabolicznym ustroju.
Guzy wÄ…troby
Guzy wątroby mogą być pochodzenia nowotworowego (łagodne, złośliwe, pierwotne,
przerzutowe) i nienowotworowego (ropnie, torbiele). Do łagodnych nowotworów wątroby
należą: naczyniak, gruczolak wątrobowo-komórkowy i ogniskowy rozrost guzowaty.
Nowotwory złośliwe to: rak wątrobowo-komórkowy, wątrobiak zarodkowy, rak dróg
żółciowych i mięsaki naczyniowe. Prawie 50% raków wywodzących się z narządów jamy
brzusznej daje przerzuty do wątroby. Ropnie i torbiele wątroby mogą mieć pochodzenie
niebakteryjne, bakteryjne lub pasożytnicze (bąblowiec, ameba). Guzy wątroby mogą
przebiegać bezobjawowo, powodować bóle brzucha, gorączkę, żółtaczkę.
Badania obrazowe (USG, CT, scyntygrafia) określają wielkość i lokalizację guza, a biopsja
pod kontrolą USG pozwala ustalić dokładne rozpoznanie. Wycięcie guza w granicach
anatomicznych (segment, płat) jest najlepszym sposobem leczenia. Guzy nowotworowe
uzupełnia się chemio- i radioterapią, natomiast ropnie wątroby leczymy drenażem.
Nadciśnienie wrotne
Krew żylna spływa z przewodu pokarmowego do wątroby przez żyłę wrotną, a stamtąd
przez żyły wątrobowe do żyły głównej dolnej. Ciśnienie w żyle wrotnej wynosi 5 6 mmHg.
Wzrost ciśnienia w tej żyle może być wynikiem wzmożonego napływu żylnego (bardzo
rzadko) lub utrudnionego odpływu. Najczęstszą przyczyną utrudnionego odpływu wrotnego
bywa marskość wątroby (85% przypadków). Objawami klinicznymi marskości wątroby są:
encefalopatia, niedożywienie, wodobrzusze, powiększenie śledziony, rozwój krążenia
obocznego (w tym krążenia w żyłach żołądkowo-przełykowych), powodującego krwawienie
z przewodu pokarmowego (żylaki przełyku). Krwawienie z żylaków przełyku jest głównym,
zagrażającym życiu powikłaniem nadciśnienia wrotnego. Doraz
ne postępowanie polega na
zatamowaniu krwawienia balonem Sengstakena-Blakmora, leczeniu farmakologicznym
(wazopresyna, somatostatyna), endoskopowej obliteracji (sklerotyzacji) żylaków.
10
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Leczenie operacyjne polega na odnaczynianiu tkanek okoloprzełykowych (operacja
Sugiury). Najnowszym sposobem leczenia jest wykonanie śródwątrobowego połączenia
wrotno-układowego za pomocą stentów. Dekompresję nadciśnienia w układzie żyły wrotnej
uzyskuje się przez wykonanie połączeń naczyniowych między dorzeczem żyły wrotnej
i żyłą główną dolną.
Kamica żółciowa
1. Kamica pęcherzyka żółciowego
Zaburzenie składu żółci i zakażenie jest główną przyczyną tworzenia się kamieni
żółciowych. Pęcherzyk żółciowy, w którym dochodzi do zagęszczenia żółci jest
najczęstszym miejscem ich tworzenia się. Wyróżniamy kamienie cholesterolowe,
barwnikowe i mieszane. Obecność złogów powoduje przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego. Obecność zakażenia żółci pęcherzykowej może wywołać ostre zapalenie
pęcherzyka. Objawy kamicy pęcherzyka żółciowego to ból pod prawym łukiem
żebrowym, nudności, wymioty, zaparcia. W rozpoznaniu obecnie najpowszechniej
używa się USG. W leczeniu stosuje się głównie laparoskopowe usunięcie pęcherzyka
żółciowego.
2. Kamica dróg żółciowych
Kamienie w drogach żółciowych stwierdza się u 10 20% chorych poddanych
cholecystektomii. Większość z nich pochodzi z pęcherzyka żółciowego. Objawy to bóle
w nadbrzuszu, okresowo pojawiająca się żółtaczka mechaniczna. Obecność złogów
w drogach żółciowych sprzyja zakażeniu żółci i może wywołać zwężenie brodawki
Vatera (ujście przewodu żółciowego do dwunastnicy) i być przyczyną powstania
ostrego zapalenia trzustki. Zapalenie dróg żółciowych objawia się tzw. triadą Charcota
(gorączka, ból, żółtaczka). W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć żółtaczkę
wÄ…trobowÄ… i hemolitycznÄ…. Badanie USG oraz cholangiografia wsteczna
przezdwunastnicza może być połączona z przecięciem brodawki Vatera (papillotomią)
i endoskopową ewakuacją złogów z dróg żółciowych. Tradycyjny zabieg operacyjny
polegał na nacięciu przewodu żółciowego wspólnego, usunięciu złogów, wykonaniu
papilotomii przezdwunastniczej lub zespoleniu przewodu żółciowego z przewodem
pokarmowym. Podczas zabiegu do przewodu żółciowego zakładano dren T
i wykonywano cholangiografię śródoperacyjną (kontrola dróg żółciowych).
11
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
2.2. Trzustka
Trzustka składa się z głowy, trzonu i ogona. Trzustka produkuje sok trzustkowy wydalany
do dwunastnicy i insulinÄ™ wydalanÄ… do krwi.
Ostre zapalenie trzustki (OZT)
Trzy czwarte zapaleń trzustki związane jest z kamicą przewodową, pozostałe z alkoholem,
obrażeniami trzustki, operacjami w nadbrzuszu. Wyróżniamy postać obrzękową,
martwiczo-krwotocznÄ… i martwiczÄ… OZT. W postaciach Å‚agodnych dominuje leczenie
zachowawcze. W postaci martwiczej przy pogorszeniu się stanu ogólnego chorego,
powstaniu ropnia trzustki wykonujemy otwarcie jamy brzusznej, drenaż przepływowy
otrzewnej i drenaż dróg żółciowych (przetokę pęcherzykową). Przecięcie brodawki Patera
przywraca drożność przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego (metodą
endoskopowÄ… lub operacyjnÄ…).
Przewlekłe zapalenie trzustki
Choroba ta najczęściej wiąże się z nadużywaniem alkoholu. Procesy włóknienia
i zwapnienia w trzustce prowadzą do poszerzenia przewodów trzustkowych i utrudnionego
odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy. Dominującym objawem jest ból. Rozpoznanie
stawiamy na podstawie cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) i badania USG.
Leczenie chirurgiczne uzależnione jest od zmian w przewodach trzustkowych. Na ogół
wykonuje się połączenia poszerzonych dróg trzustkowych z przewodem pokarmowym
(operacje Puestowa, Duvala, Childa). Dolegliwości bólowe łagodzi przecięcie nerwów
trzewnych. Torbiele rzekome trzustki drenujemy na zewnątrz lub do światła przewodu
pokarmowego.
Nowotwory trzustki
Najczęstszym nowotworem trzustki jest rak, który umiejscawia się głównie w głowie
trzustki. Wywołuje on w 75% przypadków bezbólową żółtaczkę mechaniczną, narastającą
stopniowo. Pod łukiem żebrowym wyczuwalny jest niebolesny pęcherzyk żółciowy (objaw
Courvoisiera). W rozpoznaniu stosuje się przezskórną biopsję cienkoigłową pod kontrola
USG/CT, a do oceny dróg żółciowych  przezskórną przezwątrobową cholangiografię.
Leczenie radykalne jest możliwe rzadko i polega na wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą
(operacja Whipple a). Leczenie paliatywne polega na łagodzeniu objawów: żółtaczki
(zespolenie przewodu żółciowego z przewodem pokarmowym), niedrożności dwunastnicy
12
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
(zespolenie żoładkowo-jelitowe). Niekiedy przezwątrobowo do dróg żółciowych można
wprowadzić protezę.
2.3. Åšledziona
Śledziona odgrywa rolę w oczyszczaniu krwi i w procesach odpornościowych.
Splenomegalia to powiększenie śledziony, natomiast hipersplenizm to wzmożenie
niszczenia krwinek w śledzionie. Hipersplenizm może być pierwotny (bardzo rzadko) lub
wtórny. Objawami hipersplenizmu są: powiększenie śledziony, niedokrwistość, leukopenia,
niedobór płytek i bóle pod lewym łukiem żebrowym. Rozpoznanie ustala się na podstawie
badania krwi, szpiku kostnego, testów immunologicznych, USG/CT śledziony.
Postępowanie operacyjne polega na wycięciu śledziony oraz ewentualnych śledzion
dodatkowych.
13
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
3. Chirurgia jelit
3.1. Jelito cienkie
Jelito cienkie zaczyna się tuż za dwunastnicą, jelitem czczym (40% bliższe) i przechodzi
w jelito kręte (60% dalsze). Długość jelita cienkiego wynosi około 6 7 m (stanowi
160% długości ciała). Podstawową funkcją jelita cienkiego jest trawienie i wchłanianie
elektrolitów, wody, białka, tłuszczów, węglowodanów, witamin i żelaza.
Zmiany chorobowe w jelicie cienkim umiejscawiają się rzadko. Najczęściej mamy do
czynienia z niedrożnością jelit (zrosty, przepukliny, rzadko guzy, choroba
Leśniowskiego-Crohna). Najczęstszym nowotworem jelita cienkiego jest rakowiak.
Choroba Leśniowskiego-Crohna dotyczy końcowego odcinka jelita cienkiego i leczona jest
zachowawczo. Jedynie jej powikłania (niedrożność, przetoki) leczy się odcinkowym
wycięciem jelita. Często w jelitach spotyka się uchyłki, w tym uchyłek Meckela, którego
zapalenie daje objawy identyczne do zapalenia wyrostka robaczkowego.
Niedrożność jelit
Niedrożność jelit to zahamowanie przechodzenia treści jelitowej przez przewód
pokarmowy. Niedrożność dzielimy na:
 czynnościową (porażenną, spastyczną),
 mechaniczną (z zadzieżgnięcia, z zatkania, skręcenia, wgłobienia),
 naczyniową (niedrożność tętnicy krezkowej górnej).
W zależności od przebiegu choroby, niedrożność może być: ostra (zazwyczaj jelito cienkie)
i przewlekła (częściej jelito grube). Ze względu na umiejscowienie, niedrożność może być:
wysoka (jelito cienkie, dwunastnica, żołądek) i niska (jelito grube).
Przyczyny niedrożności mechanicznej:
1) z zadzieżgnięcia:
 uwięz
nięcie przepukliny,
 wgłobienie jelit (odcinek górny wchodzi w dolny),
 zrosty otrzewnowe,
 skręt wokół krezki (esica),
14
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
2) z zatkania:
 rak jelita grubego,
 kamienie kałowe, żółciowe, ciała obce.
Przyczyny niedrożności czynnościowej:
1) porażenna:
 zapalenie otrzewnej,
 odruchowa atonia jelit,
 pooperacyjna atonia jelit,
2) niedrożność spastyczna ma na ogół charakter przewlekły (spastyczny nieżyt jelita
grubego).
Niektóre choroby metaboliczne (cukrzyca, mocznica), urazy głowy, kręgosłupa, miednicy,
kolka nerkowa mogą dawać objawy rzekomej niedrożności porażennej jelit.
Objawy niedrożności:
 bóle brzucha,
 nudności, wymioty,
 wzdęcie brzucha,
 zaburzenia perystaltyki jelit.
Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, badań przedmiotowych, rtg jamy
brzusznej, w pozycji stojącej (objaw  jaskółczych gniazd ).
Rysunek 7. Objaw  jaskółczych gniazd w niedrożności jelita cienkiego
(rtg przeglÄ…dowe jamy brzusznej w pozycji stojÄ…cej)
15
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Przygotowanie przedoperacyjne pacjenta polega na założeniu zgłębnika
żołądkowo-jelitowego i na stałym odsysaniu treści toksycznej i gazów oraz na wyrównaniu
zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Leczenie chorego zależy od
przyczyny niedrożności i najczęściej polega na:
 operacji uwięz
niętej przepukliny,
 uwolnieniu zrostów,
 wycięciu martwych części jelit,
 usunięciu guza,
 wytworzeniu odbarczajÄ…cej przetoki jelitowej,
 wykonaniu zespolenia omijajÄ…cego przeszkodÄ™.
3.2. Jelito grube
Jelito grube ma około 1,5 m długości i dzieli się na kątnicę, wstępnicę, poprzecznicę,
zstępnicę, esicę i odbytnicę. Głównym zadaniem jelita grubego jest wchłanianie wody
i elektrolitów oraz tworzenie i przechowywanie kału. Odbytnica jest zakończona odbytem,
który spełnia istotną rolę w akcie defekacji (wypróżniania).
Najczęstszą chorobą chirurgiczną jelita jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Rysunek 8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
W 70% zapalenie wyrostka robaczkowego daje typowe objawy: bóle w nadbrzuszu,
przesuwające się do prawego dołu biodrowego, bolesność uciskowa (objaw Blumberga),
napięcie mięśni, stan podgorączkowy, nudności, wymioty, leukocytozę. Wycięcie wyrostka
16
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
robaczkowego (z kontrolą jelita cienkiego na obecność uchyłka Meckela) jest zabiegiem
z wyboru.
Nowotwory jelita grubego
1. Polipy
Pod względem morfologicznym polipy dzielimy na uszypułowane i siedzące. Pod
względem histologicznym dzielimy na hiperplastyczne, typu hamartoma, zapalne
i gruczolakowate (te mogą ulec zezłośliwieniu). Polipy gruczolakowate dzielimy na:
cewkowe, kosmkowe i mieszane. Ponad 95% raków jelita grubego i odbytnicy powstaje
z polipów gruczolakowatych, dlatego należy je usunąć drogą:
 polipektomii endoskopowej,
 polipektomii przezodbytniczej,
 częściowej kolektomii (usunięcie częściowe okrężnicy).
Wyróżniamy kilka zespołów polipowatości, które są schorzeniami dziedzicznymi:
 zespół Peutza-Jeghersa (polipy + przebarwienie na twarzy),
 rozsiana polipowatość młodzieńcza,
 zespół Cowdena (polipy + zmiany skórne, rak sutka, tarczycy, macicy),
 zespół Cronkhite-Canada (polipy + zmiany skórne),
 polipowatość rodzinna.
Polipy mogą powodować takie powikłania, jak krwawienia czy niedrożność.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badań endoskopowych i wyników biopsji.
Leczenie polega na usunięciu polipów, co chroni przed rozwojem raka. Wykonuje się
kilka typów operacji:
 całkowite usuniecie jelita grubego i odbytnicy z przetoką na jelicie cienkim,
 całkowite usuniecie jelita grubego i odbytnicy z wytworzonym zbiornikiem kałowym,
 wycięcie okrężnicy z zespoleniem jelita cienkiego wraz z odbytnicą.
2. Rak okrężnicy i odbytnicy
Rak ten jest najczęstszym nowotworem przewodu pokarmowego. W 70% umiejscawia
się w odbytnicy i esicy. Makroskopowo może mieć postać egzofityczną, naciekającą,
wrzodziejącą lub pierścieniowatą. Coraz częściej podkreśla się rolę czynników
genetycznych w rozwoju tego raka. Podstawowymi objawami raka prawej okrężnicy są:
smoliste stolce, niedokrwistość, guz, natomiast raka lewej połowy okrężnicy: zaparcia
krew w stolcu i kurczowe bóle brzucha. Rozpoznanie ustala się na podstawie: badań
17
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
per rectum, rektoskopii, rektosigmoidoskopii, kolonoskopii, wlewu kontrastowego do
jelita grubego, USG/CT brzucha, obecności antygenu karcynoembrionalnego (CEA)
Tabela 1. Klasyfikacja zaawansowania raka jelita grubego wg Dukesa
Klasyfikacja Dukesa TNM Rozległość naciekania 5-cio letnie przeżycie
A T1N0M0 i T2N0M0 Błona śluzowa 100%
B1 T3N0M0 Błona mięśniowa 65%
B2 T4N0M0 BÅ‚ona surowicza 50%
C1 Każde TN1M0 Błona mięśniowa 40%
+
węzły chłonne
C2 Każde TN2, N3M0 Błona surowicza 25%
+
węzły chłonne
D Każde T, NM1 Odległe przerzuty 5%
Leczenie operacyjne poprzedzane jest przygotowaniem jelita grubego (oczyszczeniem
z treści jelitowej i zmniejszeniem liczby bakterii). Leczenie polega na usunięciu części
jelita grubego wraz z guzem, krezką i węzłami spływu chłonnego oraz na odtworzeniu
ciągłości przewodu pokarmowego lub wytworzeniu odbytu sztucznego.
W raku odbytnicy stosujemy:
 w guzie zlokalizowanym w 1/3 górnej i środkowej  wycięcie odbytnicy
i zespolenie esiczo-odbytnicze (niskie przednie wycięcie odbytnicy) ręczne lub za
pomocÄ… staplera,
 w raku 1/3 dolnej odbytnicy  wycięcie odbytnicy i odbytu (brzuszno-kroczowe
wycięcie odbytnicy sposobem Milesa) lub wycięcie odbytnicy z zachowaniem
zwieraczy odbytu.
Miejscowe wycięcie guza przez odbyt stosuje się tylko w wybranych przypadkach.
Leczenie chirurgiczne uzupełnia się radio- i chemioterapią.
WrzodziejÄ…ce zapalenie jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to zapalenie całego jelita grubego o różnym stopniu
nasilenia, bez patologii w okolicy odbytu. Podstawowe objawy to krwiste biegunki, bóle
brzucha, utrata masy ciała, niedokrwistość. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań
rektoskopowych z biopsją błony śluzowej, wlewu kontrastowego lub kolonoskopii.
PodstawowÄ… metodÄ… leczenia jest leczenie zachowawcze (sterydy, sulfosalazyna,
18
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
salicylany, leki immunosupresyjne, antybiotyki). Leczenie chirurgiczne jest wskazane
w przypadku takich powikłań, jak krwawienia, postać piorunująca, zwężenie okrężnicy, rak,
brak reakcji na leczenie zachowawcze. Wykonuje się wycięcie całego jelita grubego ze
stałą ileostomią.
Schorzenia odbytu
Najczęściej spotykaną patologią są żylaki odbytu. Mogą one być wewnętrzne lub
zewnętrzne, powodują krwawienia, wypadanie żylaków i świąd w odbycie. W ostrym stanie
zalecane jest leczenie zachowawcze. W leczeniu operacyjnym stosuje się wycięcie
żylaków (op. Longo, op. Milligan-Morgan) lub podwiązanie gumkami (op. Barona).
Krwawienie do przewodu pokarmowego
Krwawienie do przewodu pokarmowego może być wywołane wieloma jednostkami
chorobowymi (rys. 9). Obraz kliniczny i stopień nasilenia krwawienia zależy od etiologii
i lokalizacji krwawienia.
żylaki przełyku
przepuklina rozworu
wrzód żołądka przełykowego
polipy żołądka
rak żołądka
ostry, krwotoczny
nieżyt żołądka
wrzód XII-nicy
uchyłek XII-nicy wrzód trawienny
jelita cienkiego
nowotwory
jelita cienkiego
wrzodziejÄ…ce zapalenie
jelita grubego
choroba
Leśniowskiego-Crohna
uchyłkii okrężnicy
polipy jelita grubego
uchyłek Meckela
żylaki odbytu
Rysunek 9. Przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego
19
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica)
na ogół przebiega ostro i wywołane jest najczęściej: wrzodem dwunastnicy, wrzodem
żołądka, żylakami przełyku. Krwawienie objawia się  fusowatymi wymiotami i smolistymi
stolcami. Rozpoznanie ustala siÄ™ badaniem endoskopowym (gastroskopia). Leczenie
może być zachowawcze (farmakologiczne), endoskopowe (obliteracja, sklerotyzacja,
koagulacja termiczna, klipsowanie) lub operacyjne.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest na ogół mniej intensywne
i najczęściej wywołane jest rakiem jelita grubego, żylakami odbytu, uchyłkami okrężnicy
i polipami. Objawia się pojawieniem świeżej krwi w stolcu. Badanie per rectum należy do
kanonów diagnostyki, ponadto stosuje się kolonoskopię, wlew doodbytniczy i arteriografię
trzewną. Leczenie uzależnione jest od przyczyny krwawienia i może być zachowawcze,
endoskopowe lub operacyjne.
20
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
4. Operacje gruczołów wydzielania wewnętrznego
4.1. Gruczoł tarczowy
Tarczyca leży po obu stronach tchawicy na wysokości chrząstki tarczowatej
i pierścieniowatej. Składa się z dwóch płatów, cieśni i płata piramidalnego, który jest
pozostałością przewodu tarczowo-językowego. Tarczyca odpowiedzialna jest za produkcję
hormonów T3 i T4 pod kontrolą hormonu przysadkowego TSH i podwzgórzowego TRH.
Ponadto komórki C tarczycy produkują kalcytoninę. Każde powiększenie tarczycy
nazywamy wolem  ze względu na położenie gruczołu mówimy o wolu szyjnym,
zamostkowym lub śródpiersiowym. Jeśli unaczynnienie wola nie pochodzi od naczyń
tarczowych mówimy o wolu zaginionym. Ze względu na czynność tarczycy wole dzielimy
na obojętne, nadczynne i niedoczynne, natomiast ze względu na strukturę gruczołu  na
miąższowe, guzkowe i mieszane.
1. Wole obojętne  powstaje na skutek niedoboru jodu i pobudzenia tarczycy przez TSH.
Wole może mieć strukturę miąższową lub guzkową. Wole obojętne leczymy
zachowawczo (jod). Wskazaniem do operacji sÄ… objawy uciskowe i podejrzenie
o proces nowotworowy.
2. Wole nadczynne dzielimy na:
 wole rozlane (choroba Grawesa-Basedowa),
 wole guzkowe (choroba Plummera),
 gruczolaka tarczycy.
Choroba Grawesa-Basedowa to choroba z autoagresji. LATS (długodziałający
stymulator tarczycy) zwiększa objętość tarczycy oraz produkcję hormonów. Klinicznie
choroba charakteryzuje siÄ™ objawami ocznymi (wytrzeszcz), wolem i przyspieszeniem
czynności serca. Chory jest pobudzony, nadpotliwy, drżą mu ręce, spada masa ciała.
W surowicy stwierdza się podwyższenie T3 i T4 oraz obniżenie cholesterolu. Leczenie
zachowawcze polega na stosowaniu leków przeciwtarczycowych i jodu radioaktywnego
(J131). Przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego wskazane jest leczenie
operacyjne (obustronne niepełne wycięcie tarczycy). Chorego należy przed operacją
doprowadzić do stanu eutyreozy, w celu uniknięcia przełomu tarczycowego.
21
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Wole Plummera wywołane jest wieloma nadczynnymi guzkami. W objawach dominują
objawy sercowe (arytmie, kołatania), T3 i T4 są podwyższone. W scyntygrafii stwierdza
się guzki  gorące . Leczenie operacyjne jest preferowaną metodą postępowania
(obustronne subtotalne wycięcie tarczycy).
3. Nowotwory tarczycy
Do raków tarczycy zaliczamy: rak brodawczakowaty, rak pęcherzykowy, rak rdzeniasty,
rak anaplastyczny. Rak tarczycy często przebiega skrycie. Pojedyncze  zimne guzki
tarczycy, szybko powiększające się, twarde, zawierające zwapnienia, budzą
podejrzenie nowotworu. O rozpoznaniu decyduje wykonanie biopsji igłowej pod
kontrolą USG oraz śródoperacyjne badanie doraz
ne guzka. W raku
brodawczakowatym i pęcherzykowym, ograniczonym do jednego płata bez przerzutów
do węzłów chłonnych usunięcie płata wraz z cieśnią jest zabiegiem wystarczającym.
W innych przypadkach obowiązuje wycięcie całej tarczycy, a w rakach
niskozróżnicowanych  łącznie z węzłami chłonnymi szyi. W leczeniu uzupełniającym
można stosować jod radioaktywny, promieniowanie RTG i cytostatyki.
4.2. Gruczoły przytarczyczne
Gruczoły przytarczyczne w liczbie od 4 do 8 leżą w okolicy górnego i dolnego brzegu
tarczycy. Wydzielany przez nie parathormon (PTH) reguluje metabolizm wapnia.
Nadczynność przytarczyc może być pierwotna (gruczolak) lub wtórna (niewydolność
nerek). Pierwotna nadczynność przytarczyc objawia się zaburzeniami w układzie kostnym
(bóle, osteoporoza, zmiany torbielowate), moczowym (kamica) i w przewodzie
pokarmowym (wrzód dwunastnicy, zapalenie trzustki).
Podstawę rozpoznania stanowi podwyższone stężenie Ca oraz PTH w osoczu. Badanie
RTG kośćca potwierdza zmiany w układzie szkieletowym. Pierwotna nadczynność
przytarczyc jest wskazaniem do operacji, przed którą należy starać się zlokalizować
przytarczyce (badanie USG, scyntygrafia, angiografia pnia tarczowo-szyjnego, wybiórcze
oznaczenie stężenia PTH w krwi żylnej, CT, RM).
Leczenie chirurgiczne polega na odnalezieniu 4 przytarczyc, wycięciu z pozostawieniem
około 100 mg gruczołu lub całkowitym wycięciu wszystkich przytarczyc
z autotransplantacją fragmentu tkanki do mięśnia przedramienia.
22
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
4.3. Nadnercza
Nadnercza są parzystym narządem położonym zaotrzewnowo na górnych biegunach obu
nerek. Nadnercza składają się z kory i rdzenia. W korze odróżniamy 3 warstwy:
 kłębkowatą (produkującą aldosteron),
 pasmowatÄ… (produkujÄ…cÄ… glikokortykokoidy),
 siateczkowatÄ… (produkujÄ…cÄ… androgeny i estrogeny).
Rdzeń nadnerczy jest miejscem produkcji katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny,
dopaminy). Zmiany chorobowe toczÄ…ce siÄ™ w nadnerczu powodujÄ… zaburzenia ich
hormonalnej czynności. Zwiększone wydzielanie hormonów zdarza się w przeroście
i guzach nadnerczy.
Do chorób chirurgicznych nadnerczy należą:
1) guz chromochłonny  produkuje w nadmiarze katecholaminy i powoduje nadciśnienie
tętnicze. Przyczyną guza jest w 90% nowotwór łagodny. Najbardziej przydatnymi
badaniami diagnostycznymi są: oznaczenie stężenia kwasu wanilinomigdałowego
i metaadrenaliny w moczu oraz oznaczenie stężenia katecholamin w osoczu krwi;
2) zespół Conna (pierwotny hiperaldesteronizm)  wywołany jest w 70% przez nowotwór
łagodny lub przerost warstwy kłębuszkowej. Zwiększona produkcja aldosteronu
wywołuje nadciśnienie tętnicze, osłabienie mięśniowe, wielomocz, hipopotasemię.
W rozpoznaniu pomocne sÄ…:
 oznaczenie poziomu aldosteronu w surowicy krwi,
 oznaczenie aktywności reninowej osocza.
3) zespół Cushinga (nadmiar kortyzolu)  wyróżniamy trzy rodzaje zespołu:
 niezależny od ACTH nadnerczowy zespół Cushinga (kortyzol produkowany jest
w nadnerczach),
 zależny od ACTH zespół Cushinga pochodzenia ektopowego (ACTH produkowany
jest poza nadnerczami),
 przysadkowy zespół Cushinga (choroba Cushinga  zwiększona produkcja ACTH
przez przysadkÄ™).
Objawy zespołu Cushinga to nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, osteoporoza, otyłość,
rozstępy, trądzik, patologiczne owłosienie. Podwyższone stężenie kortyzolu w osoczu
wskazuje na zespół Cushinga, ponadto stężenie ACTH i próby czynnościowe
pozwalają na zróżnicowanie pochodzenia nadprodukcji kortyzolu. W badaniach
23
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
obrazowych wykrywajÄ…cych umiejscowienie guza lub rozrost stosuje siÄ™ USG, CT,
MRI, arteriografię, scyntygrafię. Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu jednego lub
obu nadnerczy po odpowiednim przygotowaniu hormonalnym, prowadzeniu
okołooperacyjnym i pooperacyjnym.
4.4. Guzy wewnÄ…trzwydzielnicze trzustki
Część wewnątrzwydzielniczą trzustki stanowią wyspy Langerhansa, które wydzielają
szereg hormonów (insulinę, gastrynę, glukagon, wazoaktywne hormony jelitowe,
somatostatynę). Guzy wywodzące się z tych komórek mogą być przyczyną różnych
zespołów chorobowych. Do najczęstszych należą:
1. Wyspiak  guz wywodzący się z komórek beta, produkujących insulinę. W 80 90%
występuje w formie pojedynczego gruczolaka. W 90% jest guzem łagodnym.
Najbardziej znane objawy wywołane wyspiakiem, określane są triadą Whipple a.
Należą do nich:
 napady hipoglikemii na czczo,
 stężenie glukozy w krwi poniżej 50 mg%,
 natychmiastowe ustąpienie objawów po podaniu glukozy.
W rozpoznaniu wykorzystuje się próby obciążeniowe, arteriografię selektywną, USG,
CT i barwienie błękitem toluidyny. Leczenie polega na wyłuszczeniu wyspiaka lub na
resekcji trzonu i ogona trzustki, gdyż w tej części gruczołu wyspiaki występują
najczęściej. U chorych z przeciwwskazaniami do operacji stosuje się Streptozotocin.
2. Zespół Zollingera-Ellisona
Guz trzustki wywodzący się z komórek delta produkuje gastrynę. Prowadzi to do
wzmożonego wydzielania soku żołądkowego o dużej kwasocie i powstawania licznych
owrzodzeń trawiennych o nietypowym umiejscowieniu. Guzy te mogą znajdować się
również poza trzustką, w 60% mają charakter złośliwy. Rozpoznanie ustala się na
podstawie badań czynności wydzielniczej żołądka, badań rtg przewodu pokarmowego,
USG, CT, oznaczania gastryny w surowicy krwi. Nawrót choroby wrzodowej, mimo
uprzednio wykonanej operacji, może wskazywać na obecność tego zespołu.
Wyleczenie uzyskuje się po całkowitym wycięciu żołądka, gdyż wycięcie guza trzustki
nie wyklucza możliwości istnienia ognisk pozatrzustkowych.
24
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
5. Operacje torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne
Najczęściej wykonywanym zabiegiem w chirurgii klatki piersiowej jest operacja z powodu
raka płuca. W Polsce rocznie z powodu raka wykonuje się około 3 tys. operacji tkanki
płucnej.
Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn i trzecim co do
częstości u kobiet. W 75% przypadków czynnikiem etiologicznym jest palenie tytoniu.
Wyróżniamy 4 zasadnicze histologiczne postacie raka płuca:
 gruczolakorak (30 45%)  częściej występuje u kobiet,
 rak płaskonabłonkowy (24 50%)  palenie tytoniu jest zasadniczym czynnikiem
etiologicznym,
 rak wielkokomórkowy (10 20%),
 rak drobnokomórkowy (15 25%)  jest wysoce złośliwym rakiem, leczonym prawie
wyłącznie chemioterapią.
Do objawów ze strony układu oddechowego należą: kaszel, duszność, ból w klatce
piersiowej, gorączka, krwioplucie. Objawy ogólne to: spadek masy ciała, bóle kostne,
wysokie OB. Najczęściej stwierdza się nieprawidłowy obraz RTG klatki piersiowej (guzek,
niedodma, naciek). Zaawansowanie raka ocenia siÄ™ w systemie TNM (Tumor Nodulus
Metastatus).
Podstawowe badania diagnostyczne to: TC, bronchoskopia, ewentualnie
mediastinoskopia, biopsja cienkoigłowa transbronchialna.
Rysunek 10. CT klatki piersiowej  rak płuca lewego
25
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Przed zabiegiem należy ocenić wydolność układu krążenia (EKG, USG, koronarografia)
i układu oddechowego (spirometria). Leczenie chirurgiczne (lobektomia, pneumonektomia)
jest podstawowym sposobem leczenia w stopniu zaawansowania I, IIA, IIB. W stopniu IIIA
przed operacjÄ… podajemy chemioterapiÄ™ neoadjuwantowÄ…. Zaawansowane postacie raka
IIIB, IV leczymy chemioterapią i radioterapią. Przeżycia 5-letnie chorych operowanych
wynoszą około 25 30%.
Gruczolaki oskrzela (rakowiaki) należą do raków o niskim stopniu złośliwości.
Umiejscawiają się one w oskrzelach głównych. Usunięcie płata z zabiegiem
bronchoplastycznym jest operacją stosowaną najczęściej. Po zabiegu operacyjnym
stosowany jest bierny (pulmonektomia) lub czynny drenaż klatki piersiowej.
Guzy śródpiersia
W śródpiersiu przednim najczęściej spotykamy: grasiczaki, potworniaki, chłoniaki i guzy
wywodzące się z komórek zarodkowych. W śródpiersiu środkowym najczęściej występują
torbiele: osierdziowe i oskrzelopochodne oraz tętniaki aorty. W śródpiersiu tylnym
nowotwory najczęściej pochodzą z tkanki nerwowej (nerwiakowłókniaki, nerwiaki
osłonkowe, nerwiaki zwojowe, nerwiaki niedojrzałe, nerwiakomięsaki, guzy
chromochłonne).
Objawami guza śródpiersia mogą być bóle w klatce piersiowej, gorączka, spadek masy
ciała, kaszel i chrypka. Rozpoznanie ustala się na podstawie zdjęć RTG klatki piersiowej,
TK, mediastinoskopii, wideotorakoskopii i biopsji transbronchialnej guza (TBAC).
Rysunek 11. CT klatki piersiowej  guz śródpiersia
26
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Leczenie polega na chirurgicznym wycięciu guza śródpiersia drogą torakotomii lub
sternotomii (tu również obowiązuje drenaż pooperacyjny opłucnej lub śródpiersia).
Drenaż opłucnej/śródpiersia
Po każdym zabiegu w obrębie klatki piersiowej należy założyć zamknięty drenaż jamy
opłucnej lub śródpiersia. Składa się on z:
 drenu założonego do opłucnej lub śródpiersia,
 drenów łączących,
 butli drenażowych.
ssanie
BC
opłucna
Rysunek 12. Drenaż jamy opłucnej przy użyciu systemu dwubutlowego
Na ogół stosujemy drenaż czynny, tylko po usunięciu płuca drenaż bierny. Drenaż
usuwamy, gdy płuco się rozpręży, nie stwierdzamy przecieku powietrza
z opłucnej/śródpiersia oraz gdy ilość drenowanego płynu jest mniejsza niż 100 ml/dobę.
Nabyte choroby serca
Obecnie najczęstszą chorobą serca jest choroba wieńcowa, rzadsze  ze względu na
właściwe leczenie gorączki reumatycznej  są wady zastawkowe. Objawy kliniczne
choroby serca to: duszność, obrzęki, bóle za mostkiem, krwioplucie, kołatanie serca,
omdlenia. Zasadniczymi metodami diagnostycznymi chorób serca są: EKG, USG Doppler,
echokardiografia przezprzełykowa, cewnikowanie serca i próba wysiłkowa.
27
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
1. Choroba wieńcowa
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym choroby wieńcowej jest miażdżyca. Do
czynników ryzyka należą: nadciśnienie, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, cukrzyca
i otyłość. Objawami klinicznymi choroby wieńcowej mogą być:
 dusznica bolesna (stabilna, niestabilna, spoczynkowa, pozawałowa),
 zawał mięśnia sercowego,
 zastoinowa niewydolność serca,
 nagła śmierć sercowa.
Rozpoznanie ustalamy na podstawie wywiadu (bóle za mostkiem pod wpływem stresu,
wysiłku fizycznego), EKG, próby wysiłkowej, radioizotopowego badania serca talem,
USG, tomografii rezonansu magnetycznego.
Początkowo chorobę wieńcową leczymy zachowawczo (dusznica stabilna), stosując
azotany, ²-blokery, naparstnicÄ™ i blokery kanaÅ‚u wapniowego. ZasadniczÄ… metodÄ…
diagnostyczną jest cewnikowanie serca z angiografią naczyń wieńcowych.
Wentrykulografia i pomiary hemodynamiczne (frakcja wyrzutowa  EF) oceniajÄ…
czynność skurczową lewej komory. Coraz powszechniej stosowana jest przezskórna
śródnaczyniowa plastyka tętnic wieńcowych (PTCA). Zwłaszcza w świeżym zawale
serca (przed upływem 6 godzin) leczenie trombolityczne i PTCA mogą być zabiegami
ratującymi życie.
Wskazaniami do pomostowania naczyń wieńcowych są:
 niestabilna choroba wieńcowa, oporna na leczenie zachowawcze,
 dusznica bolesna z niedrożnością głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub
niedrożnością trzech tętnic.
Do pomostowania naczyń wieńcowych używa się tętnicy piersiowej wewnętrznej,
żołądkowo-sieciowej, a najczęściej żył pobranych z kończyn (żyła odpiszczelowa).
Coraz częściej pomostowanie naczyń wieńcowych odbywa się technikami
małoinwazyjnymi.
2. Wady zastawkowe
Wśród wad zastawkowych najczęściej występuje zwężenie, niedomykalność lub wady
mieszane zastawki aortalnej, mitralnej (dwudzielnej), rzadziej zastawki trójdzielnej.
28
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Choroba reumatyczna, zmiany zwyrodnieniowe są najczęściej przyczyną wad
zastawkowych. Charakterystyczne zmiany osłuchowe nad sercem, badanie USG
i cewnikowanie serca pozwalają na ustalenie dokładnego rozpoznania. Do
najczęstszych zabiegów operacyjnych należą: plastyka zastawki, plastyka pierścienia
zastawki. Niektóre zwężenia zastawkowe leczy się endoskopowo. Przy wymianie
stosowane są zastawki: mechaniczne (dyskowe, jednopłatkowe) lub biologiczne
(allogeniczne  ludzkie i ksenogeniczne  świńskie). Zastawki mechaniczne są
bardziej trwałe, ale wymagają stałego przyjmowania leków przeciwkrzepliwych. Protezy
biologiczne nie wywołują powikłań zatorowych, nie wymagają leczenia
przeciwkrzepliwego, ale ich trwałość wynosi 5 6 lat.
Wady wrodzone serca
Częstość występowania wrodzonych wad serca określa się na 0,6 0,8% żywo
narodzonych noworodków. Klinicznymi następstwami wrodzonych wad serca są
zaburzenia hemodynamiczne, takie jak sinica, niewydolność krążenia i nadciśnienie
płucne. Około połowa nieleczonych dzieci z tymi wadami umiera w pierwszym roku życia.
Wady wrodzone dzielimy na:
1. Wady bez sinicy, z prawidłowym przepływem płucnym:
 zwężenie cieśni aorty (5 10%),
 zwężenie zastawki aortalnej (8%),
 zwężenie zastawki pnia płucnego (6 9%).
2. Wady bez sinicy, ze zwiększonym przepływem płucnym:
 ubytki przegrody międzykomorowej (20%),
 ubytki przegrody międzyprzedsionkowej (12%),
 przetrwały przewód tętniczy Botala (12%).
3. Wady z sinicą, ze zmniejszonym przepływem płucnym:
 tetralogia Fallota.
4. Wady z sinicą, ze zwiększonym przepływem płucnym:
 całkowite nieprawidłowe połączenie żył płucnych (0,4 2%),
 wspólny pień tętniczy (1 4%).
5. Wady z sinicą, ze zmiennym przepływem płucnym:
 przełożenie wielkich naczyń (5 9%),
 serce jednokomorowe (7 8%).
29
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Diagnostyka wrodzonych wad serca opiera siÄ™ na wywiadzie, badaniu przedmiotowym
(rozwój fizyczny i psychomotoryczny, sinica, szmery) i badaniach dodatkowych (ekg, rtg
klatki piersiowej, USG, cewnikowanie serca).
Jedynym skutecznym leczeniem wrodzonych wad serca jest leczenie operacyjne. Wybór
momentu korekcji zależy od charakteru wady, wieku dziecka i stopnia zaburzeń
hemodynamicznych. Im wcześniejsza jest korekcja chirurgiczna, tym większa śmiertelność
okołooperacyjna, ale lepszy efekt hemodynamiczny (mniejsze nadciśnienie płucne).
Krążenie pozaustrojowe
Większość operacji kardiochirurgicznych wykonuje się przy pomocy krążenia
pozaustrojowego. Podstawowym elementem układu krążenia pozaustrojowego jest
mechaniczna pompa ( sztuczne serce ), która wymusza przepływ krwi w organizmie oraz
oksygenator, zapewniający odpowiednie utlenowanie krwi ( sztuczne płuca ). Schemat
krążenia pozaustrojowego przedstawia rysunek 13.
ssak z pola
operacyjnego
lub Went
wymiennik
ciepła
kardioplegii
pompa
filtr tętniczy
pompa oksygenator
ssaka
pompa
główna
kardioplegii
mieszalnik gazów
zbiornik krwi odsysanej
zbiornik krwi żylnej
Rysunek 13. Schemat krążenia pozaustrojowego
30
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Podczas krążenia pozaustrojowego mięsień sercowy chroni się przez hipotermię
i stosowanie kardioplegii.
Przeszczepianie serca
Wskazaniem do przeszczepu jest choroba w ostatnim stadium (IV NYHA) u osób, których
czas przeżycia określa się na 1 2 lata. Przyczyną niewydolności serca są: kardiomiopatia,
choroba wieńcowa, wrodzone wady serca i wady zastawkowe. Przy dobieraniu dawców do
biorców bierze się pod uwagę grupę krwi oraz typ budowy ciała. Po przeszczepieniu
stosuje siÄ™ leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna, steroidy, azatiopryna). Rok
przeżywa 80% chorych. Trwają próby nad wykorzystaniem serca sztucznego.
31
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Bibliografia
1. Ciuruś M. J., 1998: Pielęgniarstwo operacyjne, Wydawnictwo Adi, A
ódz
.
2. Czarnecka Z., Malińska W., 1998: Instrumentarium i przebieg zabiegów w chirurgii,
ginekologii i urologii, Wydawnictwo Adi, A
ódz
.
3. Duława J., 1998, Zakażenia układu moczowego, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna
Kraków.
4. Driscoll P. A., Gwinnutt C. L., Jimmerson C. L., Goodall O., 1997: Doraz
ne leczenie
urazów, PZWL, Warszawa.
5. Frączek M., 2003: Chirurgia nowotworów, Wydawnictwo ą-media press, Bielsko Biała.
6. Gyssenis J. C., 1990: Preventing postoperative infections, current treatment
recomendations, Drugs., 57, 175 185.
7. Lorsen R., 2003: Anestezjologia, (red.) A. Kübbre, Wydawnictwo Urban & Partner,
Wrocław, s. 313 330, 331 408.
8. Pawłowski W., Kos A., Majewska K., Szczygieł B., 1998: Żywienie dojelitowe w okresie
okołoperacyjnym, Pol. Mark. Lek., 4, 186 189.
9. Pearson F. G., Cooper J. D., Deslauriets J., Ginsberg R. J., Hiebert C. A.,
Petterson C. A, Urschel H. C., 2002: Esophageal Surgery, Livingstone, USA.
10. Pearson F. G., Cooper J. D., Deslauriets J., Ginsberg R. J., Hiebert C. A.,
Petterson C. A, Urschel H. C., 2002: Thoracic Surgery, Livingstone, USA.
11. Sieradzki J., 2001: Okołooperacyjna opieka diabetologiczna, Int. J. Metabolism, 5.
12. Szmit J., 2003: Podstawy chirurgii, t. I, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków,
s. 291 312, 473 522, 523 532.
13. Tylman D., Dziak A., 1996: Traumatologia narzÄ…du ruchu, PZWL, Warszawa.
14. Winawer N., 2001: Postoperative delirium, Med. Chir. N. Am., 85, 1229 1239.
32
Zabiegi operacyjne w obrębie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej
Literatura obowiÄ…zkowa
Szmit J., 2003: Podstawy chirurgii, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków.
33