............................................. (miejscowość, data) Notatka służbowa z podróży DO .................... W DNIACH .................... Osoby biorące udział w podróży 1. ......................................... Data i godzina wyjazdu: ......................................... Data i godziny powrotu: ......................................... Stawka diety pełnej (powyżej 12h): 23 zł Stawka diety (8-12h): 11,5 zł Liczba diet pełnych: ......................... Liczba diet połówkowych: ............................................. Aączna dieta przysługująca za delegację: ............................... Cel podróży służbowej:.......................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ............................................. (pieczątka i podpis)