WWW: http://www.spdxc.org.pl/

E-mail: [e-mail]

SPDXC

Stowarzyszenie Mi

ników Dalekosi

nych

czno ci Radiowych

Adres do korespondencji: skr. Pocztowa 19, 03-996 Warszawa 131
Bank: PKO BP S.A., II Oddzia Kielce, ul. Weso a 47/49, 25-363 Kielce

Numer konta: 37 1020 2629 0000 9802 0092 5446
REGON: 017437287, NIP: 113-23-35-258

DEKLA RACJA

CZ ONKOWSKA

Ja ni ej podpisany(a) zg aszam przyst pienie do SPDXC – Stowarzyszenia Mi

ników

Dalekosi

nych

czno ci Radiowych.

wiadczam, e statut SPDXC Stowarzyszenia Mi

ników Dalekosi nych czno ci Radiowych jest mi

znany.

znak

imi

nazwisko

ulica

nr domu

nr mieszkania

miejscowo

kod pocztowy

-

telefon

e-mail

Wyra am zgod

na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji do celów

organizacyjnych, zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych; Dz. Ustaw. Nr 133, poz.833.

_ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

data (dd-mm-rrr) Podpis

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Przyj to w poczet cz onków SPDXC Stowarzyszenia Mi

ników Dalekosi

nych

czno ci Radiowych.

Numer dyplomu SPDXC:

_ _ - _ _ - _ _ _ _

Data wydania dyplomu:

_ _ - _ _ - _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

miejscowo c, data podpis Sekretarza Krajowego SPDXC

UWAGA: adres podany w nag ówku deklaracji jest adresem siedziby Stowarzyszenia SPDXC. Deklaracj cz onkowsk i wszelk
korespondencj zwi zan ze sprawami cz onkowskimi nale y przesy

bezpo rednio do Sekretarza Krajowego SPDXC: Wies aw

Kosi ski SP4Z, apy ynki 5, 18-100 apy. E-mail: [e-mail] lub [e-mail]