nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017

Zał

ą

cznik nr 3 do SIWZ (składaj

ą

wszyscy Wykonawcy)

O

ś

wiadczenie wykonawcy

składane na art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówie

ń

publicznych

DOTYCZ

Ą

CE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POST

Ę

POWANIA

WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje zło

ż

ona przez:

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Adres(y)

WYKONAWCY(ów)

Na potrzeby post

ę

powania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Kampania

komunikacyjno-reklamowa

miasta

w

mediach

społeczno

ś

ciowych”,

prowadzonego przez Miasto Łód

ź

- Urz

ą

d Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926

Łód

ź

o

ś

wiadczam, co nast

ę

puje:

1. O

Ś

WIADCZENIA DOTYCZ

Ą

CE WYKONAWCY:

1. O

ś

wiadczam,

ż

e nie podlegam wykluczeniu z post

ę

powania na podstawie

art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1

ustawy Pzp.

…………….…….

(miejscowo

ść

),

dnia

………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017

2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWC

Ę

,

Ż

E PODJ

Ę

TE

Ś

RODKI S

Ą

WYSTARCZAJ

Ą

CE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENO

Ś

CI W SYTUACJI,

GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24
UST. 1 PKT. 13 I 14 ORAZ 16-20 I UST. 5 PKT. 1 O BRAKU PODSTAW
WYKLUCZENIA Z POST

Ę

POWANIA:·

O

ś

wiadczam,

ż

e zachodz

ą

w stosunku do mnie podstawy wykluczenia

z post

ę

powania na podstawie art. …………. ustawy Pzp.

(poda

ć

maj

ą

c

ą

zastosowanie podstaw

ę

wykluczenia spo

ś

ród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt

13-14, 16-20

i ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp)

Jednocze

ś

nie o

ś

wiadczam,

ż

e w zwi

ą

zku z tym, i

ż

, podlegam wykluczeniu na

podstawie ww. artykułu, w zwi

ą

zku z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam

nast

ę

puj

ą

ce dowody na to,

ż

e podj

ę

te przeze mnie

ś

rodki s

ą

wystarczaj

ą

ce do

wykazania mojej rzetelno

ś

ci:

1. ………………………………………………………………………………………….,
2. ………………………………………………………………………………………….,
3. ………………………………………………………………………………………….,

(nale

ż

y poda

ć

dowody,

ż

e podj

ę

te

ś

rodki s

ą

wystarczaj

ą

ce do wykazania rzetelno

ś

ci

Wykonawcy)

………………

……………………………………..

Miejscowo

ść

/ Data

Podpis(y) osoby(osób) upowa

ż

nionej(ych) do

podpisania niniejszej oferty w imieniu

Wykonawcy(ów)

nr ref.: DOA-ZP-VII.271.61.2017

Zał

ą

cznik nr 4 do SIWZ (składaj

ą

wszyscy Wykonawcy)

Dokument, który wykonawca zobowi

ą

zany jest zło

ż

y

ć

w terminie 3 dni od dnia

zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiaj

ą

cego informacji, o której

mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

O

ś

wiadczenie o przynale

ż

no

ś

ci lub braku przynale

ż

no

ś

ci

do grupy kapitałowej

1. ZAMAWIAJ

Ą

CY:

Miasto Łód

ź

- Urz

ą

d Miasta Łodzi

ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łód

ź

2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje zło

ż

ona przez:

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Adres(y)

WYKONAWCY(ów)

Przyst

ę

puj

ą

c do post

ę

powania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego

w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Kampania komunikacyjno-reklamowa
miasta w mediach społeczno

ś

ciowych” w trybie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo

zamówie

ń

publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.) o

ś

wiadczam/my,

ż

e:

nale

żę

/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego

2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184
ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, w skład której wchodz

ą

nast

ę

puj

ą

ce podmioty: *

Lp.

Podmioty nale

żą

ce do grupy kapitałowej

1

2

3

4

nie nale

żę

/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego

2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów – Dz. U. z 2015 r. poz. 184
ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczy

ć

odpowiedni kwadrat.

………………

……………………………………..

Miejscowo

ść

/ Data

Podpis(y) osoby(osób) upowa

ż

nionej(ych) do podpisania

niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)