37

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

Farmakologiczne
leczenie spastyczno

Ğci

W pracy omówiono podstawowe metody ogólnej i miejscowej farmakoterapii spastyczno

Ğci. Szczegóáowo przedstawiono

zasady leczenia przy pomocy toksyny botulinowej oraz baklofenu podawanego podpaj

Ċczynówkowo za pomocą tzw. pomp

baklofenowych.

S

pastyczność, zarówno pochodzenia rdzeniowego, jak i mó-
zgowego, będąca pierwotnym objawem uszkodzenia central-

nego układu nerwowego, prowadzi do różnego stopnia upośle-
dzenia funkcjonalnego chorych. Jej kliniczne konsekwencje
są jednym z podstawowych problemów leczenia, determinu-
jąc niejednokrotnie osiągane efekty lecznicze. Wraz z inny-
mi objawami uszkodzenia tzw. „górnego neuronu ruchowego”
spastyczność współistnieje z upośledzeniem funkcjonalnym,
obniża komfort życia chorych i niejednokrotnie ogranicza moż-
liwości pielęgnacyjne. Ortopedycznymi powikłaniami spastycz-
ności są: zmiany degeneracyjne mięśni, przykurcze o charak-
terze dynamicznym lub/i statycznym, niestabilność stawów
oraz ich zwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształca-
jące powierzchni stawowych, a w konsekwencji ból. Poszuki-
wanie nowych możliwości leczenia spastyczności doprowa-
dziło do wprowadzenia do praktyki klinicznej nowoczesnych
metod opartych na iniekcjach toksyny botulinowej lub podpa-
jęczynówkowych infuzji baklofenu przy użyciu tzw. pomp ba-
klofenowych.

Celem pracy jest przedstawienie obecnie stosowanych farma-

kologicznych metod leczenia spastyczności i jej następstw. Nie
można traktować poniższej pracy jako prezentacji ewolucji metod
terapeutycznych, gdyż każda z nich ma zastosowanie w zależno-
ści od specyficznie istniejących warunków klinicznych.

Leczenie spastyczności i jej następstw obejmuje swoim zakre-

sem różnorodne formy lecznicze: od metod farmakologicznych
i fizjoterapeutycznych, jak np. leczenie toksyną botulinową i in-
nymi preparatami chemodenerwacyjnymi, gipsowanie korekcyj-
ne czy też zaopatrzenie ortopedyczne, aż po metody operacyjne,
takie jak implantacja pompy baklofenowej. Nie można również
pominąć metod leczenia ortopedycznego – operacyjnego. Ostat-
nie mają jednak na celu korekcje wtórnych następstw spastycz-
ności. Wybór właściwej metody zależy od stopnia nasilenia spa-
styczności i jej skutków, takich jak przykurcze lub zwichnięcia
stawów, stanu funkcjonalnego chorego, jego wieku i określone-
go celu leczenia.

Ustalenie optymalnych metod leczenia chorego z niedowła-

dami spastycznymi oraz określenie jego celów wymaga zbliże-
nia stanowisk i poglądów diagnostyczno-leczniczych zespołu
leczącego. Podstawa współpracy powinna być oparta na wspól-
nych poglądach diagnostycznych mających na celu ocenę funk-
cjonalną i kliniczną chorego. Badanie kliniczne obejmujące ele-
menty oceny funkcjonalnej stanu chorego określa stopień jego
rozwoju neurofizjologicznego. W celu przeprowadzenia szcze-
gółowej oceny wyników leczenia należy stosować obiektyw-
ne skale oceny funkcjonalnej, np. Gross Motor Function Mea-

sure, OFC, skalę Rankin itp. Określeniu napięcia mięśniowego
poprzez szczegółową ocenę zakresu ruchów w stawach służy
stosowana metoda oceny ortopedycznej – dynamiczna, ocena
zakresu ruchów oparta na zasadach metody Tardieu oraz ska-
la Ashwortha. Rzeczywista wartość diagnostyczna tych metod
uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu i porównaniu
przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia i po jego
wykonaniu. Przeprowadzona w ten sposób subiektywna oce-
na stanu dynamicznego mięśni pozwala na oszacowanie zabu-
rzeń bilansu mięśniowego okolicy stawów. Badanie siły mię-
śniowej (ze względu na charakter niedowładów) wydaje się
być nieprzydatne. Porównanie wyników pomiarów klinicznych
spastyczności w trakcie trwania leczenia pozwala na rzetel-
ną i obiektywną ocenę uzyskanych efektów terapeutycznych.
Należy pamiętać, że bezpośrednim efektem leczenia spazmo-
litycznego jest obniżenie spastyczności poszczególnych grup
mięśniowych. Oczekiwane efekty funkcjonalne leczenia ma-
ją charakter wtórny i nie w pełni zależą od zastosowanej me-
tody leczenia spazmolitycznego.

Cele leczenia spastyczności i jej następstw to poprawa funkcjo-

nalna, zapobieganie zwichnięciom stawów, zapobieganie rozwo-
jowi dolegliwości bólowych oraz poprawa kosmetyczna.

Niezwykle dyskusyjnym wydaje się być zagadnienie ustalenia

optymalnego momentu określonej interwencji leczniczej. Jedy-
nym racjonalnym kryterium jest stan funkcjonalny chorego, oce-
niany w oparciu o skale oceny funkcjonalnej, stopień nasilenia
spastyczności i jej skutków wtórnych oraz wiek biologiczny. Pod-
jęcie próby leczenia powinno być uwarunkowane stanem intelek-
tualnym chorego, stopniem jego oczekiwań funkcjonalnych oraz
stopniem akceptacji i dostosowania otaczającego środowiska.

Charakterystyka metod

farmakoterapii spazmolitycznej

Farmakoterapia ogólna
Wybór metody leczenia uzależniony jest od nasilenia spastycz-
ności, lokalizacji i stopnia utrwalenia zmian. Ważnym zagadnie-
niem jest problem racjonalnego leczenia spastyczności w przebie-
gu różnych schorzeń, mający zawsze na uwadze poprawę jakości
życia chorego.

Podstawową zasadą przy stosowaniu doustnych leków miore-

laksacyjnych jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek i stop-
niowe ich zwiększanie, tak aby zminimalizować wystąpienie ob-
jawów niepożądanych. Do najważniejszych leków stosowanych
ogólnie zalicza się: baklofen, benzodiazepiny (diazepam, klona-
zepam, tetrazepam, klorazepam dwupotasowy oraz ketazolam),
dantrolen i tizanidynę.

38

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

Baklofen (kwas beta-4 chlorofenylo-gammaaminomasłowy) jest
analogiem kwasu gammaaminomasłowego (GABA), ośrodkowo
wpływającym na rozkurcz mięśni szkieletowych. Ogranicza uwal-
nianie aminokwasów pobudzających selektywnie, hamuje prze-
wodnictwo mono- i polisynaptyczne z wielu włókien czuciowych
na poziomie rdzenia kręgowego oraz zmniejsza aktywność neu-
ronu gamma albo interneuronów kontrolujących gamma moto-
neurony. Lek przeważnie jest dobrze tolerowany, a działania nie-
pożądane związane są z obniżeniem napędu psychoruchowego
i sennością.

Benzodiazepiny zwiększają uwalnianie endogennego kwasu

gammaaminomasłowego, nasilając hamowanie pre- i postsynap-
tyczne. Przy stosowaniu leków z tej grupy może dojść do wystą-
pienia zjawiska tolerancji i uzależnienia, pobudzenia, bezsenno-
ści czy halucynacji. Przedawkowanie grozi natomiast śpiączką
i depresją ośrodka oddechowego. Należy mieć także na uwadze
możliwość pojawienia się reakcji paradoksalnych w postaci na-
silenia spastyczności.

Dantrolen, lek hamujący uwalnianie wapnia z retikulum sar-

koplazmatycznego, działający obwodowo, wpływa bezpośrednio
na aparat kurczący w obrębie mięśni szkieletowych. Stosowany
jest głównie u chorych z przewlekłą dystonią warunkującą niski
poziom sprawności funkcjonalnej oraz u chorych źle tolerujących
leczenie baklofenem lub benzodiazepinami. Preparat może pro-
wadzić do uszkodzenia wątroby manifestującego się wzrostem po-
ziomu enzymów wątrobowych, zapaleniem i żółtaczką.

Tizanidyna, antagonista receptorów alfa

2

-adrenergicznych,

wzmacnia presynaptyczne działanie hamujące w interneuronach
rdzeniowych. Najczęstszymi niepożądanymi działaniami prepa-
ratu są: suchość w jamie ustnej, bezsenność, bradykardia oraz ob-
niżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Najczęstsze powikłania i objawy niepożądane ogólnej farma-

koterapii spastyczności to: senność, uczucie zmęczenia, znuże-
nia, ospałość, bóle i zawroty głowy, euforia, obniżenie nastroju,
halucynacje, drgawki, encefalopatie, nudności, wymioty, nietrzy-
manie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, impotencja, re-
akcje alergiczne, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych,
zespoły „odstawienne” ze znacznym wzrostem spastyczności, ha-
lucynacjami, rozwojem psychozy maniakalnej i drgawkami.

Farmakoterapia miejscowa
– domięśniowe iniekcje toksyny botulinowej
Toksyna botulinowa typu A jest białkiem produkowanym przez
beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. Stanowi jedną z naj-
lepiej znanych i równocześnie najsilniejszych trucizn pokarmo-
wych – jad kiełbasiany. Cząsteczka toksyny botulinowej składa się
z dwóch łańcuchów proteinowych. Mechanizm jej działania polega
na wiązaniu cząsteczek neuroprzekaźnika acetylocholiny i zablo-
kowaniu wydzielania toksyny do przestrzeni synaptycznej synapsy
nerwowo-mięśniowej. Uszkodzone w ten sposób zakończenie ner-
wowe ulega stopniowej regeneracji, w wyniku czego następuje po-
nowne podjęcie jej czynności. Zjawisko to warunkuje odwracalność
efektu leczenia toksyną botulinową. Średni czas utrzymywania się
efektu terapeutycznego po miejscowym podaniu toksyny botulino-
wej wynosi około 3 miesiące. Kolejnym mechanizmem eliminują-
cym obecność toksyny botulinowej w organizmie jest proteolitycz-
na czynność enzymatyczna wewnątrz komórki nerwowej.

Cele zastosowania toksyny botulinowej u chorych z niedo-

władami spastycznymi są zbieżne z ogólnymi celami leczenia

spastyczności i jej skutków. Wskazania ograniczają się do sta-
nów, w których:
1. spastyczność ogranicza możliwości i rozwój funkcjonalny cho-

rego,

2. spastyczność utrudnia lub uniemożliwia prowadzenie czyn-

ności pielęgnacyjno-higienicznych,

3. spastyczność jest przyczyną dolegliwości bólowych,
4. istnieje zwiększone ryzyko pojawienia się przykurczów stawo-

wych, deformacji kostnych lub zwichnięć stawów,

5. spastyczność jest przyczyną defektów kosmetycznych.

Leczenie przy pomocy toksyny botulinowej jest skuteczne jedy-
nie w przypadkach zniekształceń o charakterze dynamicznym.
Ogranicza to możliwość zastosowania ww. leczenia u dzieci z po-
stacią spastyczną porażeń, u których deformacje mają charakter
dynamiczny, oraz dorosłych we wczesnych fazach rozwoju wtór-
nych następstw spastyczności. Skuteczność kliniczna leczenia
toksyną botulinową wzrasta w przypadkach porażeń mieszanych
spastyczno-dystonicznych lub niedowładach dystonicznych, dla
których toksyna botulinowa jest lekiem z wyboru. W Polsce do-
stępne są dwa preparaty toksyny botulionowej: Botox (prod. Aler-
gan, USA) oraz Dysport (Ipsen, Francja). Skuteczność kliniczna
obu preparatów jest porównywalna, różnice dotyczą głównie bra-
ku jednolitych jednostek terapeutycznych.

Powikłania leczenia są zazwyczaj rzadkie. Najczęstsze powi-

kłania i objawy niepożądane to: przejściowy stan podgorączkowy,
przejściowe ogólne osłabienie, obrzęk miejscowy, ból w miejscu
podania, uaktywnienie padaczki oraz objawy wynikające z dyfu-
zji leku do sąsiednich okolic (nietrzymanie moczu u dzieci).

Farmakoterapia ogólna
– podpajęczynówkowe infuzje baklofenu
Kolejną metodą farmakologicznego leczenia spastyczności po-
chodzenia rdzeniowego i mózgowego jest dokanałowe podawa-
nie baklofenu przy pomocy pompy baklofenowej. Baklofen jest
strukturalnym odpowiednikiem kwasu gamaaminomasłowego
(GABA), agonistą jego receptorów, którego działanie osłabia mo-
no- i polisynaptyczne pobudzenia na drodze hamowania wydziela-
nia neurotransmiterów. Efekty kliniczne, jak wynika z obserwacji
własnych oraz z literatury, polegają na zmniejszeniu spastyczno-
ści, poprawie funkcjonalnej oraz poprawie możliwości pielęgna-
cyjnych. Terapii tej poddawani są pacjenci z ciężką spastyczno-
ścią w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia
rozsianego i urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Chorzy
zakwalifikowani do założenia pompy baklofenowej muszą speł-
niać ściśle określone kryteria:
1. ciężka spastyczność w przebiegu mózgowego porażenia dzie-

cięcego, stwardnienia rozsianego lub urazowego uszkodzenia
rdzenia kręgowego,

2. spastyczność ograniczająca w znaczny sposób możliwości

funkcjonalne i pielęgnacyjne pacjenta,

3. pacjent rokujący poprawę funkcji i możliwości pielęgnacyj-

nych po ograniczeniu spastyczności,

4. spastyczność przewlekła, trwająca minimum dwanaście mie-

sięcy,

5. wiek pacjenta powyżej czterech lat (wg ostatnich danych nie-

koniecznie),

6. w przypadku pacjenta wcześniej operowanego czas od ostat-

niej operacji musi wynosić minimum dwanaście miesięcy,

Spastyczno

Ğü

Dystonia

Hipotonia

Atetoza

Ataksja

Farmakoterapia ogólna

xxx

xx

-

-

-

Toksyna botulinowa

xxxxx

xxxxx

-

-

-

Pompa baklofenowa

xxxxx

xxxxx

du

Īe dawki

?

-

-

Tabela 1. Skuteczno

Ğü farmakologicznego leczenia zaburzeĔ napiĊcia miĊĞniowego

39

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

FARMAKOTERAPIA

7. chory ze spastycznością oporną na leki doustne lub pacjent

nie tolerujący leków doustnych,

8. pacjent, u którego wykluczono istnienie jakichkolwiek zabu-

rzeń w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale
kręgowym,

9. pacjent i jego rodzina są zmotywowani do leczenia spastycz-

ności przy pomocy tej terapii i aktywnie współpracują z ze-
społem terapeutycznym,

10. miejsce zamieszkania pacjenta jest oddalone nie więcej niż

dwieście kilometrów od ośrodka terapeutycznego,

11. wyrównany stan ogólny chorego.

Przeciwwskazania do założenia pompy baklofenowej to: zły stan
ogólny, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym, aler-
gia lub nadreaktywność na baklofen w wywiadzie, ciąża, okres
menopauzy, stan po udarze krwotocznym lub niedokrwiennym
mózgu, ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niewydolność
wątroby, choroby przewodu pokarmowego oraz brak współpra-
cy ze strony pacjenta.

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia dokanałowo poda-

wanym baklofenem dokonuje się wyboru właściwego modelu
pompy baklofenowej. Wyróżniamy dwa rodzaje pomp baklofe-
nowych (w Polsce dostępne są obecnie dwa rodzaje):
1. automatyczne – dawka leku sterowana przy pomocy zewnętrz-

nego sterownika (prod. Medtronic, USA):
• pompy z rezerwuarem 20 ml stosowane u dzieci poniżej

25 kilogramów masy ciała,

• pompy z rezerwuarem 40 ml stosowane u pozostałych pa-

cjentów.

2. pneumatyczne – dawka leku sterowana zmianą jego stęże-

nia w zbiorniku (prod. Medtronic, USA lub Johnson&John-
son, USA) – pojemność zbiorników jest uzależniona od pro-
ducenta.
Pompy automatyczne charakteryzują się krótszą trwałością

(do ok. 8 lat), lecz łatwiejszą obsługą, pompy pneumatyczne ma-
ją natomiast znacznie dłuższą „przeżywalność” (do 18 lat), lecz
ich obsługa jest nieco trudniejsza i mniej komfortowa dla chore-
go i leczącego. Pompę baklofenową zakłada się choremu w wa-
runkach sali operacyjnej. Umieszcza się ją w podskórnej kieszon-
ce, w przedniej ścianie brzucha, skąd wyprowadzony jest cewnik
biegnący podskórnie, łączący pompę z przestrzenią podpajęczy-
nówkową na poziomie lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Koń-
cówka cewnika umieszczona jest śródkanałowo na poziomie od-
cinka piersiowego – jego wysokość uzależniona jest od potrzeb
klinicznych chorego.

Kolejnym etapem leczenia jest ustalenie dawki leku optymal-

nej dla danego chorego. Wszyscy pacjenci poddawani są wstęp-
nej próbie klinicznej, w celu określenia dawki leku, na którą od-
powiadają. Polega ona na jednorazowym podaniu 25 Pg baklofenu
lub wielokrotności tej dawki. Uzyskany efekt kliniczny warun-
kuje podjęcie decyzji o implantacji pompy i ustaleniu wstępnej
dawki dobowej leku. Jeśli pacjent odpowiada na jedną z tych da-
wek, terapia jest kontynuowana, jeśli nie – leczenie należy prze-
rwać. Bezpośrednio po podaniu leku u chorych bada się czyn-
ność oddechową, tętno, napięcie mięśniowe, spastyczność (wg
skali Ashwortha) oraz zachowanie i obecność ruchów mimowol-
nych. W okresie poimplantacyjnym prowadzona jest intensywna
edukacja pacjenta i jego rodziny oraz kontynuowane jest lecze-
nie rehabilitacyjne. Po opuszczeniu szpitala (czas hospitalizacji
nie przekracza zazwyczaj 7 dni) chorzy odbywają okresowe ba-
dania kontrolne w trybie ambulatoryjnym, mające na celu usta-
lenie optymalnej dawki leku oraz uzupełnienie rezerwuaru pom-
py. Dobór dawki leku optymalnej dla potrzeb chorego wymaga
zazwyczaj ok. 6 miesięcy.

Jak wynika z danych z literatury leczenie dokanałowo poda-

wanym baklofenem ma duży wpływ na zmniejszenie spastyczno-
ści, poprawę funkcji pęcherza moczowego, zmniejszenie ruchów

40

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

mimowolnych. U 70% chorych w istotnym stopniu poprawia się
komfort życia oraz możliwość pielęgnacji. Ze względu na brak
objawów uodpornienia na leczenie jego skuteczność nie zmniej-
sza się podczas kontynuowania terapii. Najczęstsze powikłania
i objawy niepożądane to:
1. komplikacje polekowe: depresja ośrodka oddechowego, hipo-

tensja, osłabienie pamięci, nadciśnienie tętnicze, drgawki, ob-
niżenie nastroju,

2. komplikacje „kieszonki” (miejsca osadzenia pompy baklofeno-

wej): martwica skóry, ból w okolicy wszczepionej pompy ba-
klofenowej, infekcja, miejscowe nagromadzenie się płynu su-
rowiczego, nagromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego,

3. komplikacje „cewnikowe”: złamanie, przemieszczenie, rozłą-

czenie czy obrzęk tkanek w okolicy cewnika,

4. przedawkowanie leku z powodu wad pompy baklofenowej.

Dane z piśmiennictwa częściej wskazują na wyniki leczenia
ww. metodą spastyczności tzw. „pochodzenia rdzeniowego”.
Znacznie mniej publikacji traktuje o zastosowaniu tej meto-
dy w leczeniu chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Wspólną cechą doniesień jest zmniejszenie liczby potrzeb ope-
racyjnych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym leczo-
nych podpajęczynówkowo podawanym baklofenem. Szczegól-
nie korzystne rezultaty opisywane są w przypadkach porażeń
mieszanych spastyczno-dystonicznych. Uzyskane z naszych ob-
serwacji wyniki wskazują na statystycznie istotne zwiększenie
zakresu ruchów w obrębie wszystkich badanych stawów oraz
zmniejszenie stopnia spastyczności mięśni. Reakcja mięśni koń-
czyn górnych występuje później niż w obrębie kończyn dolnych
i jest nieco słabiej wyrażona.

Omawianie farmakologicznych metod leczenia spastyczności
nie może być przeprowadzone w oderwaniu od metod rehabili-
tacyjnych i fizjoterapeutycznych. Ich znaczenie spazmolityczne
odgrywa zdecydowanie mniejszą rolę w leczeniu wzmożonego
napięcia mięśniowego, lecz nie mogą zostać pominięte jako me-
tody stymulujące i utrwalające poprawę funkcjonalną. Obecnie,
w czasach dużych możliwości wyboru optymalnych metod le-
czenia spastyczności, stoimy przed decyzją leczniczą dotyczącą
podjęcia optymalnych środków terapeutycznych. Jedne charak-
teryzują się skutecznością miejscową bądź odcinkową, inne, np.
metody operacyjne, bardziej znoszą skutki spastyczności, ją sa-
mą pozostawiając bez zmiany. Nie bez znaczenia w tych przypad-
kach jest obserwacja reakcji mięśni antagonistycznych, których
napięcie, a również spastyczność, jest wypadkową całości złożo-
nych procesów biomechanicznych kończyny, tzw. „reakcji dźwi-
gniowo zależnych”. Toksyna botulinowa bądź podpajęczynówko-
we podawanie baklofenu przy pomocy pomp baklofenowych to
kolejne opcje leczenia, które mogą być stosowane w uzasadnio-
nych przypadkach. Żadnej z przedstawionych wyżej metod nie
należy traktować w oderwaniu od pozostałych. Ich wzajemnie
uzupełnianie się oraz kolejne następowanie decyduje o sukcesie
leczenia. Istotne znaczenie przy doborze leczenia ma dokładna
ocena charakteru porażeń i ruchów mimowolnych. Znajomość
oddziaływania terapeutycznego poszczególnych metod leczenia
na określone typy niedowładów ułatwia dobór właściwej meto-
dy leczenia (tabela 1, s. 38). Ostatecznym celem farmakologicz-
nego leczenia spastyczności jest poprawa jakości życia chorych
oraz wzrost ich samooceny.

‰

D

R HAB

.

MED

. M

AREK

J

Ó

ħWIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dzieci

Ċcej

AM w Poznaniu

e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.pl)

Piśmiennictwo:

1. Albright L., Meythaler J., Ivanhoe C.: Intrathecal Baclofen Therapy for Spasticity of

Cerebral Origin: Patient Selection Guidelines. Medtronic, Inc.1997, 1.

2. Albright L. i wsp. : Continous Intrathecal Baclofen Infusion for Spasticity of Cerebral

Origin. JAMA, 1993, 270, 2475.

3. Coffey R. i wsp.: Intrathecal Baclofen for Intractable spasticity of Spinal Origin: Results of

a Long – Term Multicenter Study. J. Neurosurg., 1993, 78, 226.

4. Jóźwiak M. i wsp.: Podpajęczynówkowe podawanie baklofenu w leczeniu spastyczności u

chorych z mózgowym porażeniem dziecięcym – doniesienie wstepne. Chir. Narz. Ruchu
Ortop. Pol. 2003, 68, (4), 253.

5. Lebiedowska K.M.: Ilościowe metody oceny spastyczności. Ortop. Traumat.Rehab.,

2001,4,478.

6. Middel B. i wsp. : Effect iof Intrathecal Baclofen Deliveredby an Implanted of

Programmable pump on Health Related Quality of Life in Patients with Severe Spasticity. J.
Neurolog. Neurosurg., 1997, 63, 204.

7. Nance P. i wsp.: Intrathecal Baclofen Therapy for Adults with Spinal Spasticity:

Therapeutuic Efficacy and Effect on Hospital Addmissions. J Neurol.Sci.,1995, 22, 22.