Przewodnik

Lekarza

7

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przyjmuje siê, ¿e istot¹ choroby

niedokrwiennej serca u chorych na
cukrzycê (diabetyków) nie zawsze s¹
zmiany w du¿ych naczyniach, czyli
makroangiopatia, ale dominuj¹c¹ ro-
lê mo¿e odgrywaæ mikroangiopatia,
prowadz¹ca do swoistych dla cukrzy-
cy zmian w miêœniu sercowym, nazy-
wanych kardiomiopati¹ cukrzycow¹.
U diabetyków choroba wieñcowa
i zawa³ serca wystêpuj¹ czêœciej ni¿
u osób nie choruj¹cych na cukrzycê.
Ponadto przebieg choroby niedo-
krwiennej serca jest zazwyczaj ciê¿-
szy u pacjentów z cukrzyc¹ – maj¹
oni wy¿sz¹ œmiertelnoœæ w œwie¿ym
zawale serca i w okresie pozawa³o-
wym, co wiêcej, czêœciej rozwija siê
u nich niewydolnoœæ serca, szczegól-
nie po zawale. Rozpoznanie choroby
wieñcowej u diabetyków utrudniaj¹
nietypowe dolegliwoœci – szczegól-
nie czêsto wystêpuj¹ u nich epizody
niemego niedokrwienia, a tak¿e czê-
œciej ni¿ w pozosta³ej populacji do-
chodzi do bezbólowych zawa³ów ser-
ca. Kolejn¹ trudnoœæ u tych pacjen-
tów stanowi czêste wystêpowanie
rozsianych zmian mia¿d¿ycowych
w têtnicach wieñcowych, co zwiêk-
sza problemy techniczne rewaskula-
ryzacji, zarówno przezskórnej, jak

i chirurgicznej, a tak¿e pogarsza prze-
bieg kliniczny po wykonanych zabie-
gach. Mo¿na zatem mówiæ o odrêb-
noœci choroby wieñcowej u chorych
na cukrzycê – i temu w³aœnie jest po-
œwiêcona prezentowana praca.

Cukrzyca jako wieńcowy
czynnik ryzyka – problemy
epidemiologiczne

Cukrzyca jest jednym z najczêœciej

wystêpuj¹cych zaburzeñ metabolicz-
nych i dlatego w naszym spo³eczeñ-
stwie, które siê starzeje i prowadzi
w wiêkszoœci siedz¹cy tryb ¿ycia,
w którym zaczynaj¹ dominowaæ nad-
waga i oty³oœæ, liczba osób dotkniê-
tych zaburzeniami gospodarki wê-
glowodanowej, z ró¿nymi klinicz-
nymi postaciami cukrzycy lub bez
niej, bêdzie wzrasta³a

. Bêdzie to

mia³o ogromny wp³yw na praktykê
szerokiego grona lekarzy rodzinnych
i podstawowej opieki zdrowotnej, zaj-
muj¹cych siê leczeniem pacjentów
z chorobami serca, a wiêc nie tylko
kardiologów, poniewa¿ wysoka cho-
robowoœæ i œmiertelnoœæ wœród dia-
betyków jest zwi¹zana z przyspieszo-
nym u nich rozwojem mia¿d¿ycy, do-
tycz¹cej w du¿ej mierze têtnic

wieñcowych. Rzeczywiœcie, w XX w.
czêstoœæ wystêpowania cukrzycy dra-
matycznie wzros³a, przy czym wzrost
ten dotyczy³ w znacznie wiêkszym
stopniu cukrzycy typu 2, czyli insuli-
noniezale¿nej.

Tymczasem w kraju œrodowisko

diabetologów krytycznie ocenia sytu-
acjê zdrowotn¹ pacjentów z zaburze-
niami gospodarki wêglowodanowej.
W opublikowanej w 2001 r. Deklara-
cji celów i potrzeb w zakresie diabe-
tologii [1] podano, ¿e obecnie na cu-
krzycê choruj¹ 2 mln Polaków.

U co

drugiej osoby choroba pozostaje nie
rozpoznana. Z grupy osób z rozpozna-
n¹ cukrzyc¹ tylko po³owa ma opiekê
diabetologiczn¹ o standardzie miêdzy-
narodowym, w tej grupie zaœ tylko 50
proc. ma szansê na unikniêcie prze-
wlek³ych powik³añ cukrzycy.

Od

czasów

opublikowania

w 1979 r. wyników klasycznego ba-
dania Framingham [2] wiadomo, ¿e
choroba wieñcowa wystêpuje czê-
œciej u osób z cukrzyc¹,

co przypi-

suje siê przede wszystkim gorszemu
profilowi czynników ryzyka chorób
uk³adu sercowo-naczyniowego, do
których nale¿¹: zaburzenia lipidowe,
nadciœnienie têtnicze, oty³oœæ i brak
aktywnoœci fizycznej. To samo bada-
nie wykaza³o równie¿, ¿e czêstoœæ
wystêpowania zgonów spowodowa-
nych chorob¹ serca

(z uwzglêdnie-

niem wieku chorego) jest 2-krotnie
wy¿sza u mê¿czyzn z cukrzyc¹ i od
4 do 5 razy wy¿sza u kobiet z cu-
krzyc¹

[2]. W chorobie niedokrwien-

nej serca odsetkowe wskaŸniki cho-
robowoœci s¹ porównywalne u mê¿-
czyzn i kobiet, a zatem cukrzyca
wyrównuje dysproporcje zwi¹zane
z p³ci¹. W obu grupach p³ciowych
oscyluj¹ one w granicach 25 proc.
Badanie Whitehall [3] rozszerzy³o te
obserwacje wykazuj¹c, ¿e subkli-
niczna nietolerancja glukozy

, a nie

tylko jawna cukrzyca, tak¿e zwiêk-
sza ryzyko wieñcowe.

Cukrzyca nie tylko przyspiesza wy-

stêpowanie, ale równie¿ pogarsza
przebieg kliniczny chorób serca i na-
czyñ. Je¿eli u pacjenta z chorob¹ wieñ-
cow¹ wspó³istnieje cukrzyca, wówczas
zagro¿enie œmierci¹ gwa³townie wzra-
sta. Badanie MRFIT [4], obejmuj¹ce
szerok¹ populacjê mê¿czyzn w œred-
nim wieku, obserwowanych przez 12
lat potwierdzi³o, ¿e cukrzyca stano-
wi niezale¿ny od palenia papiero-

Marek Kośmicki

Cukrzyca
u chorego
z dławicą piersiową

Cukrzyca jest udowodnionym czynnikiem ryzyka zmian
miażdżycycowych w naczyniach tętniczych niemal we
wszystkich narządach. Potwierdzenie w koronarografii zwę-
żeń miażdżycowych w tętnicach wieńcowych lub przynaj-
mniej w jednej z nich, stanowi podstawę do rozpoznania
choroby wieńcowej, której objawem klinicznym jest ból
w klatce piersiowej – dławica piersiowa. Sam zwiększony
poziom glukozy we krwi wpływa modyfikująco na funkcję
śródbłonka hamując generację prostacykliny. Udowodniony
w cukrzycy niedobór prostacykliny i tlenku azotu sprzyja
rozwojowi nadciśnienia tętniczego, które jest niezależnym
czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Obecnie
uważa się, że również hiperinsulinemia jest niezależnym
czynnikiem rozwoju miażdżycy – insulina sprzyja m.in. syn-
tezie VLDL, prekursorów LDL w wątrobie.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

8

sów, hipercholesterolemii i nadciœnie-
nia têtniczego, czynnik ryzyka zgo-
nu z powodu choroby wieñcowej.
Wiadomo, ¿e choroba niedokrwienna
serca jest przyczyn¹ zgonu ok. 40–50
proc. chorych z cukrzyc¹ typu 1 (insu-
linozale¿n¹) i powy¿ej 60 proc. u cho-
rych z 2 typem cukrzycy [5]. Bardzo
wysokie s¹ te¿ wskaŸniki zgonów
z powodu zawa³u serca u diabetyków.
W ci¹gu 2 mies. od dokonania siê za-
wa³u umiera 33–58 proc. chorych z cu-
krzyc¹, w porównaniu z 20–28-procen-
tow¹ œmiertelnoœci¹ osób bez zaburzeñ
gospodarki wêglowodanowej [5]. Za-
tem po ostrym zawale serca œmiertel-
noœæ jest niemal 2-krotnie wy¿sza,
a progresja choroby do niewydolnoœci
serca, ³¹cznie z obrzêkiem p³uc
i wstrz¹sem kardiogennym, wystêpu-
je u chorych z cukrzyc¹ 3-krotnie czê-
œciej ni¿ u osób bez cukrzycy [6].

Specyficzne dla cukrzycy
czynniki ryzyka zmian
miażdżycowych

Zwiêkszona zachorowalnoœæ na

chorobê wieñcow¹ u pacjentów z cu-
krzyc¹ wynika z czêstszego ni¿ w ca-
³ej populacji wystêpowania czynni-
ków ryzyka mia¿d¿ycy. S¹ wœród
nich czynniki niezale¿ne od cukrzy-
cy – zarówno nie poddaj¹ce siê mo-
dyfikacji, jak i takie, na które mo¿na
wp³ywaæ poprzez zmianê stylu ¿ycia
lub leczenie – patrz tab. 1.

W grupie czynników zale¿nych od

stylu ¿ycia uwzglêdniono na pierw-
szym miejscu palenie papierosów.
Okazuje siê, ¿e chorzy na cukrzycê
pal¹ czêœciej ni¿ populacja ogólna.
Tatoñ [5] wyjaœnia, ¿e mo¿na to in-
terpretowaæ jako swoisty rodzaj
kompensacji ograniczeñ dietetycz-
nych i innych niedogodnoœci zwi¹-
zanych z chorob¹ podstawow¹.

Pa-

lenie tytoniu jest uwa¿ane za pierw-
szoplanowy czynnik ryzyka choroby
niedokrwiennej serca. Przyjmuje siê,
¿e istotn¹ rolê w powstawaniu zmian
mia¿d¿ycowych i przyspieszaniu ich
rozwoju u palaczy odgrywa uszko-
dzenie œródb³onka, prowadz¹ce do
dalszych przemian, daj¹cych w efek-
cie utworzenie stabilnej lub niestabil-
nej blaszki mia¿d¿ycowej.

Czynniki ryzyka zwi¹zane z cu-

krzyc¹, które wp³ywaj¹ przyspiesza-
j¹co na powstawanie zmian mia¿d¿y-
cowych, uwzglêdniono w tab. 2.
Wœród nich wyró¿nia siê hiperglike-
miê

– wielu autorów uwa¿a, ¿e naj-

istotniejszym czynnikiem patogene-
tycznym jest przewlek³e podwy¿sze-
nie stê¿enia glukozy w surowicy
krwi, mierzone glikemi¹ na czczo.
Opublikowane w 2001 r. wyniki ba-
dania DECODE [7], przeprowadzo-
nego w wielu krajach Europy na bar-
dzo du¿ej populacji (15 388 mê¿-
czyzn i 7 126 kobiet) wskazuj¹, ¿e
jeszcze wiêksze znaczenie ma zabu-
rzona tolerancja glukozy

, stwierdza-

na w krzywej po doustnym obci¹¿e-
niu glukoz¹. Autorzy z europejskiej
grupy badawczej DECODE wyci¹ga-
j¹ wniosek, ¿e podwy¿szony poziom
glikemii 2 godz. po podaniu doust-
nym 75 g glukozy jest lepszym czyn-
nikiem przepowiadaj¹cym zgon
z przyczyny chorób serca i naczyñ ni¿
sama glikemia na czczo [7]. Uwa¿a
siê, ¿e hiperglikemia nasila proces po-
wstawania zmian mia¿d¿ycowych na
drodze kilku mechanizmów, do któ-
rych nale¿¹: toksycznoœæ glukozy,
zwiêkszenie stresu oksydacyjnego,
wzrost aktywnoœci prozakrzepowej,
zaburzenia czynnoœci œródb³onka
i zwiêkszona glikacja bia³ek.

Insulinoopornoœæ i wtórna hiper-

insulinemia maj¹ odgrywaæ wa¿n¹
rolê w przyspieszaniu rozwoju mia¿-
d¿ycy. Zazwyczaj zespó³ insulino-
opornoœci obejmuje oty³oœæ, dysli-
pidemiê, hiperglikemiê oraz nadci-
œnienie têtnicze i ³¹cznie jest
zwi¹zany z podwy¿szonym ryzy-
kiem rozwoju mia¿d¿ycy.

Ostatnio

opublikowano wyniki badania po-
twierdzaj¹cego, ¿e równie¿ rodzinna
czêœciowa lipodystrofia przebiegaj¹-
ca z insulinoopornoœci¹ i wtórn¹ hi-
perinsulinemi¹ jest zwi¹zana z wcze-
snym wystêpowaniem choroby wieñ-
cowej, szczególnie u kobiet [8].

U wiêkszoœci chorych na cukrzy-

cê wystêpuje zwiêkszona aktywnoœæ
prozakrzepowa i upoœledzenie fi-
brynolizy.

Na wczesny rozwój cho-

roby niedokrwiennej serca nara¿eni
s¹ szczególnie chorzy na cukrzycê
z mikroalbuminuri¹.

Podwy¿szone stê¿enie hemoglo-

biny glikowanej (HbA

1c

),

która jest

markerem stê¿enia glukozy we krwi,
wskazuj¹cym na œrednie poziomy gli-
kemii w okresie ponad 3 mies., jest
czynnikiem ryzyka wyst¹pienia cho-
rób serca i naczyñ u chorych na cu-
krzycê. Niedawno og³oszone wyniki
badania EPIC-Norfolk [9] doda³y do
naszej wiedzy o HbA

1c

, ¿e jej wy¿sze

stê¿enie wskazuje na zwiêkszone ry-
zyko zgonu równie¿ u osób bez cu-
krzycy, co sugeruje potrzebê obni¿a-
nia jej stê¿enia w ca³ej populacji, po-
przez prozdrowotne zmiany stylu
¿ycia, oznaczanie stê¿enia choleste-
rolu i pomiary ciœnienia têtniczego,
a w razie wartoœci nieprawid³owych
– wdra¿anie odpowiedniej terapii.

TTaabb.. 11..

CCzzyynnnniikkii

rryyzzyykkaa

w

wyyssttêêppoow

waanniiaa

zzm

miiaann

m

miiaa¿¿dd¿¿yyccoow

wyycchh

nniieezzaallee¿¿nnee

oodd ccuukkrrzzyyccyy

Czynniki niezale¿ne od stylu ¿ycia

i terapii:

– zaawansowany wiek,
– p³eæ mêska,
– czynniki genetyczne.

Czynniki zale¿ne od stylu ¿ycia

lub poddaj¹ce siê terapii:

– palenie tytoniu,
– nadciœnienie têtnicze,
– hipercholesterolemia i inne rodzaje

hiperlipidemii,

– nadwaga i oty³oœæ, szczególnie

postaæ brzuszna,

– ma³a aktywnoœæ fizyczna,
– hiperur ykemia,
– czynniki psychologiczne,
– czynniki spo³eczno-ekonomiczne,
– inne.

TTaabb.. 22..

CCzzyynnnniikkii

rryyzzyykkaa

w

wyyssttêêppoow

waanniiaa

zzm

miiaann

m

miiaa¿¿dd¿¿yyccoow

wyycchh

zzw

wii¹¹zzaannee

zz ccuukkrrzzyycc¹¹

Czynniki ryzyka wystêpowania zmian
mia¿d¿ycowych zwi¹zane z cukrzyc¹:

– hiperglikemia i nieprawid³owa

tolerancja glukozy,

РinsulinoopornoϾ i hiperinsulinemia,
– podwy¿szone stê¿enie hemoglobiny

glikowanej (HbA

1c

),

– dyslipidemia,
– mikroalbuminuria,
– zwiêkszona aktywnoœæ prozakrzepowa

i upoœledzenie fibr ynolizy.

TTaabb.. 33..

RRyyzzyykkoo w

wyysstt¹¹ppiieenniiaa

ppoow

wiikk³³aaññ nnaacczzyynniioow

wyycchh

uu cchhoorreeggoo nnaa ccuukkrrzzyyccêê

w

w zzaallee¿¿nnooœœccii oodd ssttêê¿¿eenniiaa

lliippiiddóów

w w

w ssuurroow

wiiccyy

kkrrw

wii [[w

wgg

EEuurrooppeeaann

DDiiaabbeetteess PPoolliiccyy

GGrroouupp 11999988––11999999]]

Elementy lipidogramu

⇓⇓

Ryzyko

Stê¿enia w surowicy

ma³e

poœrednie

du¿e

mmol/l [mg/dl]

⇒

⇒

cholesterol ca³kowity

<4,8 [<185]

4,8–6,0 [185–230]

>6,0 [>230]

LDL-cholesterol

<3,0 [<115]

3,0–4,0 [115–155]

>4,0 [>155]

HDL-cholesterol

>1,2 [>46]

1,0–1,2 [39–46]

<1,0 [<39]

triglicer ydy

<1,7 [<150]

1,7–2,2 [150–200]

>2,2 [>200]

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

10

Ryzyko wystêpowania choroby

wieñcowej u chorych na cukrzycê ³¹-
czy siê równie¿ bardzo œciœle ze stê-
¿eniem cholesterolu ca³kowitego
i jego frakcji,

a tak¿e triglicerydów,

co uwzglêdniono w tab. 3.

Obraz kliniczny choroby
wieńcowej u pacjentów
z cukrzycą

W ogólnej populacji choroba nie-

dokrwienna serca wystêpuje 2–4-krot-
nie czêœciej u chorych na cukrzycê ni¿
u osób bez cukrzycy, u mê¿czyn i ko-
biet odpowiednio: 2–3 razy i 3–5 ra-
zy czêœciej. Choroba wieñcowa roz-
wija siê u diabetyków we wczeœniej-
szym wieku i jej rozwój jest
bardziej dynamiczny ni¿ w ogólnej
populacji.

Typowe objawy kliniczne

d³awicy piersiowej wystêpuj¹ jedynie
u 70–80 proc. chorych na cukrzycê.
Natomiast czêœciej ni¿ u pozosta³ych
pacjentów ma przebieg nietypowy –
charakterystyczne dla cukrzycy s¹
czêste epizody niemego niedokrwie-
nia i bezbólowy zawa³ serca. Zaburze-
nia percepcji bólu s¹ najprawdopo-
dobniej zale¿ne od neuropatii autono-
micznej [10] – patrz tab. 4.

Nale¿y zatem pamiêtaæ, ¿e diabe-

tycy s³abiej odczuwaj¹ bóle zwi¹-
zane z niedokrwieniem i z opóŸnie-
niem odczuwaj¹ pocz¹tek bólu d³a-
wicowego.

Ma to du¿e znaczenie

w praktyce klinicznej, poniewa¿ nie
nale¿y u chorych na cukrzycê forso-
waæ maksymalnych testów wysi³ko-
wych. Je¿eli u takich pacjentów wy-
st¹pi¹ podczas próby wysi³kowej nie-
typowe dolegliwoœci (np. dyskomfort
po lewej stronie klatki piersiowej) lub
ujawni¹ siê w EKG zmiany istotne,
b¹dŸ graniczne dla niedokrwienia,
bez wspó³istniej¹cego bólu, wówczas
nale¿y podejrzewaæ chorobê wieñco-
w¹. Konsekwencj¹ tego powinno byæ
wdro¿enie odpowiedniego leczenia

i prawdopodobnie skierowanie cho-
rego na koronarografiê, je¿eli ogól-
na tolerancja wysi³ku w przeprowa-
dzonej próbie wysi³kowej okaza³a siê
niska [11].

Mia¿d¿yca obejmuje u diabety-

ków zazwyczaj kilka têtnic wieñco-
wych i czêsto s¹ to zmiany rozsia-
ne

, dotycz¹ce obwodowych czêœci

naczyñ, utrudniaj¹ce b¹dŸ uniemo¿-
liwiaj¹ce rewaskularyzacjê. Warto
pamiêtaæ, ¿e u chorych na cukrzycê
stosunkowo czêsto bywa zajêta istot-
nymi zmianami mia¿d¿ycowymi
g³ówna lewa têtnica wieñcowa (tzw.
zespó³ pnia lewej têtnicy wieñcowej).
To zwê¿enie nale¿y do najgroŸniej-
szych wœród wszystkich nieprawid³o-
woœci stwierdzanych w koronarogra-
fii i je¿eli daje objawy kliniczne, wy-
maga zasadniczo natychmiastowego
leczenia chirurgicznego.

Cukrzycy i chorobie niedokrwien-

nej serca towarzysz¹ czêsto inne za-
burzenia: nadciœnienie têtnicze,
oty³oœæ, dyslipidemia, kardiomio-
patia cukrzycowa, hiperurykemia
(podwy¿szony poziom kwasu mo-
czowego w surowicy krwi) i inne.
Towarzysz¹ce nieprawid³owoœci do-
datkowo obci¹¿aj¹ rokowanie u tych
chorych i powinny byæ w miarê mo¿-
noœci równolegle skutecznie leczone.

Zawał serca w cukrzycy

Cytowane wczeœniej badanie Fra-

mingham [2] wykaza³o, ¿e ryzyko
ostrego zawa³u serca jest o 50 proc.
wiêksze u mê¿czyzn chorych na cu-
krzycê i 150 proc. wiêksze u kobiet
z cukrzyc¹, w porównaniu z popu-
lacj¹ bez tej choroby.

Uwa¿a siê, ¿e

œwie¿y zawa³ serca jest odpowie-
dzialny za 30 proc. wszystkich zgo-
nów u diabetyków.

WyraŸna sk³on-

noœæ chorych na cukrzycê do wystê-
powania zawa³ów serca mo¿e byæ
wyjaœniona czêstszym ni¿ w ogólnej
populacji wystêpowaniem choroby

wieñcowej (z istotnymi zmianami
mia¿d¿ycowymi w têtnicach wieñco-
wych), co w po³¹czeniu z nadciœnie-
niem, równie¿ czêœciej wystêpuj¹cym
wœród diabetyków, daje zwiêkszone
prawdopodobieñstwo

pêkniêcia

blaszki mia¿d¿ycowej. Ponadto pro-
cesy zakrzepowe, stanowi¹ce natural-
n¹ reakcjê na pêkniêcie blaszki, s¹
znacznie nasilone u chorych na cu-
krzycê, z powodu wystêpuj¹cych
u nich nieprawid³owoœci hematolo-
gicznych, daj¹cych zwiêkszon¹ ak-
tywnoœæ prozakrzepow¹, co wyra¿a
siê zwiêkszon¹ aktywnoœci¹ p³ytek.

U 32–42 proc. diabetyków zawa³

serca ma przebieg bezbólowy lub
jest zwi¹zany z nietypowymi dole-
gliwoœciami,

natomiast u chorych

bez cukrzycy taki przebieg zawa³u
zdarza siê w 6–15 proc. przypadków
[10]. OpóŸnia to u wielu chorych we-
zwanie karetki pogotowia, transport
do szpitala dysponuj¹cego oœrodkiem
intensywnej terapii i odpowienio
szybkie wdro¿enie leczenia, a zatem
zwiêksza ryzyko wyst¹pienia nag³e-
go zgonu w domu lub na ulicy i wy-
st¹pienia powik³añ zawa³u, pogarsza-
j¹cych jego rokowanie, szczególnie
wstrz¹su kardiogennego.

Praktycznie wszystkie powa¿ne

powik³ania zawa³u zdarzaj¹ siê u dia-
betyków czêœciej ni¿ w ogólnej popu-
lacji. To stwierdzenie odnosi siê
w sposób szczególny do wystêpowa-
nia niewydolnoœci serca, która do-
tyczy niemal 50 proc. chorych na
cukrzycê, podczas gdy w zawale
u pacjentów bez cukrzycy docho-
dzi do niej rzadziej ni¿ w 30 proc.
Ta ró¿nica nie jest zale¿na od wielko-
œci strefy zawa³u, ale od rozsianych
zazwyczaj zmian mia¿d¿ycowych
w têtnicach wieñcowych, które spra-
wiaj¹, ¿e niedokrwienie obejmuje
w du¿ym stopniu równie¿ obszary nie
objête martwic¹ zawa³ow¹ [12].
Uwa¿a siê, ¿e zwiêkszona czêstoœæ
wystêpowania niewydolnoœci serca
w przebiegu zawa³u jest odpowie-
dzialna za podwy¿szon¹ œmiertelnoœæ
zawa³ow¹ u diabetyków, zarówno
wewn¹trzszpitaln¹ jak i odleg³¹.

Pacjent ze œwie¿ym zawa³em ser-

ca, który ma w chwili przyjêcia do
szpitala poziom glikemii co najmniej
11,0 mmol/l, powinien otrzymywaæ
insulinê i wlew glukozy co najmniej
przez 24 godz., poniewa¿ autorzy

TTaabb.. 44..

CChhaarraakktteerryyssttyykkaa

dd³³aaw

wiiccyy

ppiieerrssiioow

weejj

uu cchhoorreeggoo

nnaa ccuukkrrzzyyccêê,,

zzm

moodd.. w

wgg TTiim

mm

miiss,,

22000011 [[1100]]

Charakterystyka d³awicy piersiowej u chorego na cukrzycê

a) os³abione odczuwanie bólu zwi¹zanego z niedokr wieniem:

– nieme niedokr wienie wystêpuje czêœciej,
– opóŸnione odczuwanie pocz¹tku bólu d³awicowego,
– bezbólowy zawa³ serca zdarza siê czêœciej,

b) zaburzenia percepcji bólu zale¿ne od neuropatii autonomicznej,
c) neuropatia autonomiczna w cukrzycy zwiêksza r yzyko nag³ej œmierci:

– wyd³u¿enie odstêpu QT,
– wzrost aktywnoœci uk³adu wspó³czulnego prowadz¹cy do przewagi nad uk³adem

przywspó³czulnym,

– a i b prowadz¹ do groŸnych ar ytmii mog¹cych koñczyæ siê zgonem.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

12

z grupy badawczej DIGAMI wykaza-
li, ¿e poprawia to w sposób znacz¹cy
prze¿ycie pacjentów [13]. W badaniu
tym kontynuowano podskórne poda-
wanie insuliny przez przynajmniej
3 mies., ale mo¿e to okazaæ siê trud-
ne do realizacji, przede wszystkim ze
wzglêdu na brak zgody niektórych
pacjentów z ³agodn¹ cukrzyc¹ na sa-
modzielne dokonywanie iniekcji z in-
suliny. Niezale¿nie od tego trzeba
stwierdziæ, ¿e podawanie insuliny
w ostrej fazie zawa³u wykazuje sze-
reg korzyœci: poprawia funkcjê le-
wej komory, ogranicza strefê zawa-
³u i groŸne dla ¿ycia powik³ania,
a tak¿e poprawia metabolizm nie-
dokrwionego miêœnia sercowego.

Poza tym leczenie zawa³u serca

u diabetyków nie powinno odbiegaæ
od ogólnie przyjêtych standardów.
Leczenie trombolityczne w œwie¿ym
zawale serca przynosi korzyœci nie-
mal takie same chorym z cukrzyc¹,
jak i bez niej,

co wykaza³o badanie

TAMI [12]. Podobnie, cukrzyca nie
zmniejsza korzystnego wp³ywu kwa-
su acetylosalicylowego (aspiryny),
beta-adrenolityków i statyn, które
w tej grupie chorych dzia³aj¹ w zbli-
¿ony sposób ochronnie przed powtór-
nym zawa³em serca i zgonem, jak
w populacji bez cukrzycy. Inhibitory
konwertazy angiotensyny w szczegól-
noœci odgrywaj¹ istotn¹ rolê i powin-
ny byæ podawane wszystkim chorym
na cukrzycê ze œwie¿ym zawa³em
serca. Ten postulat jest uzasadniony
nie tylko z powodu podwy¿szonego
ryzyka niewydolnoœci lewej komory,
a w tej sytuacji klinicznej leki te wy-
kazuj¹ udowodnione korzyœci, ale
równie¿ z uwagi na dzia³anie protek-
cyjne wobec powik³añ mikronaczy-
niowych.

Nagły zgon sercowy
u chorych na cukrzycę

Chorzy na cukrzycê maj¹ zwiêk-

szone ryzyko nag³ej œmierci serco-
wej

, co niemal zawsze jest zwi¹zane

z niestabilnoœci¹ blaszki mia¿d¿yco-

wej. Uwa¿a siê, ¿e neuropatia auto-
nomiczna

odgrywa tu wa¿n¹ rolê pa-

tofizjologiczn¹, poprzez wyd³u¿anie
odstêpu QT i wzrost napiêcia uk³adu
wspó³czulnego, co ³¹cznie prowadzi
do zwiêkszonej podatnoœci na poten-
cjalnie letalne zaburzenia rytmu [14]
(tab. 4.). Ponadto zaburzona percep-
cja bólu zwi¹zana z niedokrwieniem
miêœnia sercowego mo¿e pozbawiaæ
chorych na cukrzycê sygna³u zmusza-
j¹cego innych pacjentów do zaprze-
stania wysi³ku. Z tego powodu diabe-
tycy mog¹ kontynuowaæ wysi³ek po-
woduj¹cy tak du¿e niedokrwienie, ¿e
wyzwala ono groŸn¹ arytmiê. Nie-
prawid³owe odczuwanie bólu nie
daje równie¿ chorym na cukrzycê
powodów do szukania pomocy le-
karskiej i w sytuacjach zagro¿enia,
z którego nie zdaj¹ sobie sprawy,
mog¹ nie wzywaæ pogotowia ratun-
kowego.

Ponadto niezg³aszanie przez

pacjentów z cukrzyc¹ bólu w ostrych
zespo³ach wieñcowych (zawa³ serca,
niestabilna choroba wieñcowa) opóŸ-
nia transport do sal intensywnej tera-
pii, gdzie jest dostêpny sprzêt reani-
macyjny. W tej sytuacji defibrylacja
lub wdro¿enie w³aœciwego leczenia
bywaj¹ opóŸnione. W œwietle tych
faktów nabiera szczególnego znacze-
nia badanie chorych na cukrzycê
w kierunku choroby wieñcowej, na-
wet je¿eli nie zg³aszaj¹ oni typowych
bólów d³awicowych. Ponadto groŸne
skutki neuropatii autonomicznej na-
kazuj¹ przyk³adaæ najwy¿sz¹ uwagê
do prawid³owej kontroli glikemii
u diabetyków – celem leczenia jest
uzyskanie prawie normoglikemii,
chocia¿ znaczenie ochronne prawi-
d³owych poziomów glukozy we krwi,
maj¹cych zapobiegaæ neuropatii, nie
jest ca³kowicie jasne [10].

Niewydolność serca
u pacjenta z cukrzycą

Niewydolnoœæ serca wystêpuje

czêœciej u chorych na cukrzycê ni¿
w populacji ogólnej. Jej najwa¿niej-
sz¹ przyczyn¹ jest choroba wieñco-
wa.

Na drugim miejscu wymienia siê

nadciœnienie têtnicze

. Jednak u dia-

betyków wystêpuje równie¿ niewy-
dolnoœæ serca bez wyraŸnej patologii
w têtnicach wieñcowych i przy pra-
wid³owych wartoœciach ciœnienia têt-
niczego. Pod³o¿em trzeciej przyczy-
ny niewydolnoœci serca s¹ prawdopo-
dobnie

zmiany

metaboliczne

w miêœniu sercowym zwi¹zane
z cukrzyc¹

[15]. Nawet przy braku

zmian mia¿d¿ycowych mo¿e wystê-
powaæ w sercu cukrzycowym szereg
zaburzeñ metabolicznych i czynno-
œciowych, prowadz¹cych do kardio-
miopatii cukrzycowej, które uwzglêd-
niono w tab. 5.

Z klinicznego punktu widzenia

ustalenie przyczyny niewydolnoœci
serca u chorego z cukrzyc¹ ma naj-
wiêksze znaczenie przy ocenie wska-
zañ do rewaskularyzacji wieñcowej,
do czego niezbêdne jest wykonanie
koronarografii. Trzeba równie¿ wy-
kluczyæ lub potwierdziæ wspó³istnie-
nie wady zastawkowej, czy innej wa-
dy serca, która mo¿e wymagaæ lecze-
nia chirurgicznego.

Poza tym, leczenie niewydolno-

œci jest zasadniczo takie samo
u chorych na cukrzycê i bez niej.
Nale¿y kontrolowaæ czynniki pogar-
szaj¹ce rokowanie – nadciœnienie têt-
nicze i zaburzenia rytmu, stosowaæ
konwencjonaln¹ terapiê koryguj¹c¹
retencjê p³ynów, zmierzaæ do popra-
wy ogólnej tolerancji wysi³ku i po-
prawiaæ prognozê. Leki odwadnia-
j¹ce mog¹ negatywnie wp³ywaæ na
metabolizm miêœnia w sercu cu-
krzycowym, ale s¹ niezbêdne w le-
czeniu obrzêków obwodowych
i w zastoju p³ucnym.

SkutecznoϾ

inhibitorów konwertazy angiotensy-
ny nie ma mniejszego znaczenia
u diabetyków. Nale¿y jednak zacho-
waæ ostro¿noœæ, szczególnie przy
rozpoczynaniu kuracji, poniewa¿
zwê¿enie têtnicy nerkowej,

stano-

wi¹ce przeciwwskazanie (bez-
wzglêdne przy zwê¿eniu obustron-
nym lub jednostronnym w jedynej
nerce) do podawania tych leków, nie
jest rzadkoœci¹ w cukrzycy, stanowi¹-
cej czynnik ryzyka wystêpowania
wielonarz¹dowych zmian mia¿d¿y-
cowych. Beta-adrenolityki s¹ rów-
nie¿ zalecane, chocia¿ racjonalizacja
ich podawania jest oparta na wnio-
skach pochodz¹cych z randomizowa-
nych badañ przeprowadzanych na

TTaabb.. 55..

PPrrzzeem

miiaannyy

m

meettaabboolliicczznnee

ii cczzyynnnnooœœcciioow

wee

w

w sseerrccuu ccuukkrrzzyyccoow

wyym

m,,

zzm

moodd.. w

wgg SSttaannlleeyy [[1155]]

Przemiany metaboliczne i czynnoœciowe w sercu cukrzycowym

– upoœledzony wychwyt oraz utlenianie glukozy i mleczanów,
– obni¿ona zdolnoœæ do utleniania pirogronianów,
– zwiêkszone utlenianie kwasów t³uszczowych i cia³ ketonowych,
– wiêksze w³óknienie œródmi¹¿szowe,
– upoœledzona funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komor y.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

14

ogólnych populacjach, a nie na spe-
cyficznych danych dotycz¹cych cho-
rych na cukrzycê [10].

Modyfikacja czynników
ryzyka

Zalecenia prozdrowotnej modyfi-

kacji stylu ¿ycia u chorych na cu-
krzycê dotycz¹ zwalczania 3 podsta-
wowych czynników ryzyka choroby
wieñcowej. Obejmuj¹ one: skutecz-
n¹ kontrolê nadciœnienia têtnicze-
go, obni¿anie stê¿enia cholesterolu
w surowicy krwi oraz rezygnacjê
z palenia tytoniu.

W pierwotnej i wtórnej prewencji

choroby niedokrwiennej serca istot-
ne znaczenie na utrzymanie ciœnie-
nia têtniczego w zakresie wartoœci
prawid³owych (poni¿ej 140/90
mmHg).

Badanie UKPDS [16] udo-

wodni³o, ¿e rygorystycznie prowa-
dzona kontrola wartoœci ciœnienia têt-
niczego by³a zwi¹zana ze znacz¹c¹
redukcj¹ ryzyka zgonu u diabetyków
i redukcj¹ powik³añ mikronaczynio-
wych, a tak¿e zmniejszeniem ryzyka
wyst¹pienia niewydolnoœci serca
i udaru mózgowego. Wykazano rów-
nie¿ tendencjê do zmniejszenia ryzy-
ka wyst¹pienia zawa³u serca (reduk-
cja o 21 proc.), ale bez znamiennoœci
statystycznej.

Zale¿noœæ wyst¹pienia choroby

wieñcowej u chorych na cukrzycê
wyraŸnie zale¿y od stê¿enia lipidów
(tab. 3.). Typowa dyslipidemia u cho-
rego na cukrzycê typu 2 obejmuje hi-
pertriglicerydemiê

oraz obni¿one

stê¿enie frakcji HDL-cholesterolu
[17]. Na podstawie tych danych za-
projektowano badanie DAIS [18],
które wykaza³o skutecznoœæ fenofi-
bratu mikronizowanego (lek z grupy
fibratów) w redukowaniu progresji
zmian mia¿d¿ycowych, stwierdza-
nych w koronarografii u chorych na
cukrzycê typu 2 ze wspó³istniej¹c¹
chorob¹ wieñcow¹. Jednak analizy
podgrup chorych na cukrzycê z hiper-
cholesterolemi¹, bior¹cych udzia³
w wielkich badaniach oceniaj¹cych
skutecznoœæ statyn wykaza³y, ¿e dia-
betycy odnosz¹ korzyœæ z terapii
statynami porównywaln¹ z pacjen-
tami bez cukrzycy w prewencji
wtórnej choroby wieñcowej.

Nato-

miast w wartoœciach bezwzglêdnych
chorzy z cukrzyc¹ korzystaj¹ wiêcej,
poniewa¿ maj¹ zazwyczaj wy¿szy
wskaŸnik wydarzeñ sercowo-naczy-

niowych. Co wiêcej, ostatnio opubli-
kowano dane, pochodz¹ce z badania
WOSCOPS (West of Scotland Co-
ronary Prevention Study), sugeruj¹-
ce, ¿e podawanie chorym z d³awic¹
piersiow¹ statyny (prawastatyny)
zmniejsza o 30 proc. ryzyko wyst¹-
pienia u tych pacjentów cukrzycy
[19]. Haffner [20] rozwa¿aj¹c, czy
dzia³ania redukuj¹ce ryzyko choroby
wieñcowej mog¹ zmniejszaæ zacho-
rowalnoœæ na cukrzycê, wskazuje na
potencjalne znaczenie efektu przeciw-
zapalnego, jaki wykazuj¹ statyny.
Markery zapalne (np. bia³ko C-rea-
ktywne) bowiem stanowi¹ niedawno
odkryte czynniki ryzyka choroby
wieñcowej, a tak¿e maj¹ odgrywaæ
rolê w rozwijaniu siê cukrzycy.

W praktyce klinicznej powinno

siê zmierzaæ do osi¹gniêcia
u wszystkich chorych na cukrzycê
wspó³istniej¹c¹ z chorob¹ wieñco-
w¹ takich poziomów lipoprotein,
które wi¹¿¹ siê z ma³ym ryzykiem
wystêpowania powik³añ sercowo-
-naczyniowych.

A zatem cholesterol

ca³kowity powinien wynosiæ poni¿ej
4,8 mmol/l (185 mg/dl), a LDL-cho-
lesterol – poni¿ej 3,0 mmol/l (115
mg/dl) – patrz tab. 3. U diabetyków
leczenie diet¹ zaburzeñ lipidowych
zazwyczaj nie wystarcza. W œwietle
przytoczonych wy¿ej faktów lekami
z wyboru s¹ statyny.

Natomiast, je-

¿eli dla uzyskania w³aœciwego pozio-
mu triglicerydów – poni¿ej 1,7
mmol/l (150 mg/dl) i HDL-choleste-
rolu – powy¿ej 1,2 mmol/l (46
mg/dl) nie jest to wystarczaj¹ce – na-
le¿y braæ pod uwagê terapiê skoja-
rzon¹ z fibratami,

pamiêtaj¹c

o zwiêkszonym ryzyku wyst¹pienia
dzia³añ niepo¿¹danych [21].

Farmakoterapia choroby
wieńcowej współistniejącej
z cukrzycą

Podstawowym dzia³aniem u cho-

rego na cukrzycê jest intensyfikacja
leczenia hipoglikemizuj¹cego, któ-
rego celem jest uzyskanie prawie-
normoglikemii.

Intensywne leczenie

hipoglikemizuj¹ce, prowadz¹ce do
osi¹gniêcia wyznaczonego celu, mo-
¿e byæ prowadzone za pomoc¹ diety,
doustnych leków hipoglikemizuj¹cych
lub insuliny. Wykazano, ¿e instensyw-
ne leczenie, w wyniku którego uzy-
skano obni¿enie hemoglobiny gliko-

wanej (HbA

1c

) do 7 proc., zmniejszy-

³o czêstoœæ zawa³u serca o 16 proc.
w stosunku do osób leczonych kon-
wencjonalnie. Nie stwierdzono ró¿ni-
cy w czêstoœci zawa³u serca w zale¿-
noœci od sposobu leczenia (lekami do-
ustnymi lub insulin¹) [22].

W przypadku cukrzycy typu

1 udowodniono, ¿e intensywna in-
sulinoterapia, chocia¿ nie wp³ywa
na œmiertelnoœæ, stabilizuje prze-
bieg makroangiopatii

[23]. Trudno-

œci terapeutyczne u chorych na cu-
krzycê i chorobê wieñcow¹ zale¿¹
nie tylko od stanu równowagi meta-
bolicznej, ale równie¿ od postaci kli-
nicznej choroby niedokrwiennej ser-
ca. W œwie¿ym zawale serca i niesta-
bilnej chorobie wieñcowej lekiem
z wyboru jest insulina (patrz wy¿ej).
W stabilnej d³awicy piersiowej mo¿-
na stosowaæ pochodne sulfonylo-
mocznika, przede wszystkim II i III
generacji. Wskazuje siê równie¿ na
przydatnoœæ inhibitorów alfa-gluko-
zydaz. Badanie UKPDS wykaza³o, ¿e
metformina zmniejsza ryzyko za-
wa³u serca.

PrzydatnoϾ tego leku,

zw³aszcza u chorych z ostrymi zespo-
³ami wieñcowymi (niestabilna d³awi-
ca piersiowa, zawa³ serca), jest jed-
nak ograniczona. Jak zaznaczono
wczeœniej, w œwie¿ym zawale serca
metformina, podobnie jak inne doust-
ne leki hipoglikemizuj¹ce, powinna
byæ zamieniona na insulinê [24].

Udowodniono, ¿e skutecznoœæ le-

czenia przeciwp³ytkowego w pre-
wencji wtórnej choroby wieñcowej
jest podobna, zarówno u chorych
na cukrzycê, jak i bez niej.

Dlatego

wszyscy diabetycy z chorob¹ niedo-
krwienn¹ serca powinni otrzymywaæ
codziennie kwas acetylosalicylowy
(aspirynê). Aspiryna jest obecnie
równie¿ zalecana doros³ym chorym
na cukrzycê bez objawów choroby
wieñcowej (prewencja pierwotna),
chocia¿ nie ma ewidentnych danych
popieraj¹cych takie wskazanie. Uza-
sadnieniem jest czêste wystêpowanie
w cukrzycy zarówno dysfunkcji p³y-
tek, wspó³istnienie subklinicznych
postaci choroby niedokrwiennej ser-
ca – czêste wystêpowanie nietypo-
wych objawów, lub ca³kowity brak
bólów d³awicowych, co znacznie
utrudnia rozpoznanie oraz fakt, ¿e
niemal ka¿dy doros³y na cukrzycê
ma co najmniej jeden inny czynnik
ryzyka choroby wieñcowej. Pomimo

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

16

wyraŸnych zaleceñ Amerykañskiego
Towarzystwa

Diabetologicznego

(ADA – American Diabetes Associa-
tion) kwas acetylosalicylowy jest
nadal zbyt rzadko stosowany
u chorych na cukrzycê

[25, 26], wy-

daje siê, ¿e w naszym kraju sytuacja
jest podobna. Wœród innych leków
przeciwp³ytkowych mo¿na wyró¿niæ
blokery receptorów GPIIb/IIIa

,

które maj¹ obecnie zastosowanie ja-
ko leczenie wspomagaj¹ce, g³ównie
w oœrodkach wykonuj¹cych angiopla-
styki wieñcowe o podwy¿szonym ry-
zyku, z zak³adaniem stentów – zosta-
n¹ omówione ni¿ej. Inhibitory kon-
wertazy angiotensyny

s¹ stosowane

w leczeniu nadciœnienia têtniczego,
niewydolnoœci serca oraz w prewen-
cji i leczeniu nefropatii. U chorych na
cukrzycê typu 1, którzy s¹ obci¹¿eni
du¿ym ryzykiem wyst¹pienia powi-
k³añ narz¹dowych, zastosowanie in-
hibitorów konwertazy odgrywa
szczególnie korzystn¹ rolê. Wœród
stosowanych obecnie leków hipoten-
syjnych maj¹ najskuteczniej zmniej-
szaæ ucieczkê bia³ka z moczem. Opu-
blikowane wyniki badania HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evalu-
ation) [27] wykaza³y znacz¹c¹ reduk-
cjê po³¹czonego ryzyka (zgon, zawa³
serca i udar mózgowy) u chorych wy-
soce zagro¿onych tymi wydarzeniami,
otrzymuj¹cych ramipryl. W badanej
grupie chorych z wysokim ryzykiem
3 577 pacjentów mia³o cukrzycê, prze-
byte istotne wydarzenie sercowe lub
przynajmniej jeden, inny ni¿ cukrzy-
ca, czynnik ryzyka choroby wieñco-
wej, ale nie mieli oni ani niewydol-
noœci serca, ani proteinurii. W pod-
grupie diabetyków, zastosowanie
ramiprylu zmniejszy³o po³¹czone ry-
zyko o 25 proc., z dodatkow¹ reduk-
cj¹ ryzyka rozwiniêcia siê nefropatii
[28]. Implikacj¹ kliniczn¹ tego bada-
nia jest rozszerzenie wskazañ do sto-
sowania ramiprylu, a byæ mo¿e rów-
nie¿ innych inhibitorów konwertazy,
u ka¿dego chorego z cukrzyc¹ wspó³-
istniej¹c¹ z licznymi innymi czynika-

mi ryzyka, potwierdzon¹ chorob¹ ser-
cowo-naczyniow¹ lub z mikroalbu-
minuri¹. Uwa¿a siê, ¿e zalet¹ wszyst-
kich inhibitorów konwertazy jest neu-
tralny wp³yw na metabolizm glukozy
oraz brak negatywnego wp³ywu na li-
pidogram u chorych na cukrzycê.

Podawanie azotanów i antagoni-

stów wapnia

u chorych z d³awic¹

piersiow¹ i cukrzyc¹, zasadniczo nie
ró¿ni siê w obu grupach pacjentów.
Pewnego omówienia wymaga tera-
pia lekami beta-adrenolitycznymi
u diabetyków.

Pobudzenie uk³adu wspó³czulne-

go, wraz ze zwiêkszonym wydziela-
niem noradrenaliny zmniejsza wy-
dzielanie insuliny przez komórkê be-
ta trzustki, natomiast stymulacja
uk³adu przywspó³czulnego i zwiêk-
szone wydzielanie acetylocholiny –
wzmaga produkcjê insuliny. Pobudze-
nie receptora alfa2-adrenergicznego
hamuje, natomiast beta2 – nasila wy-
rzut insuliny z trzustki. W sytuacji
znacznej hipoglikemii dochodzi do
pobudzenia receptora beta1 – co ob-
jawia siê tachykardi¹. Obni¿onemu
poziomowi stê¿enia cukru we krwi
towarzyszy równie¿ pobudzenie re-
ceptora beta2 – to z kolei daje wzmo-
¿one pocenie siê i dr¿enie miêœni lub
drgawki. Natomiast w procesach me-
tabolicznych obserwuje siê wówczas
nasilenie glikogenolizy i w¹trobowej
produkcji glikozy. Beta-adrenolity-
ki wp³ywaj¹ na aktywnoœæ uk³adu
autonomicznego i wykazuj¹ szereg
dzia³añ, które trzeba braæ pod
uwagê u chorego na cukrzycê

[24]

– uwzglêdniono je w tab. 6.

Jednak w podejmowaniu decy-

zji o w³¹czeniu leków beta-adreno-
litycznych u chorego na cukrzycê
zazwyczaj przewa¿a ich korzystny
wp³yw na redukcjê œmiertelnoœci
w œwie¿ym zawale serca i w okresie
pozawa³owym nie tylko w popula-
cji ogólnej, ale równie¿ u diabety-
ków

[29]. Z uwagi na mo¿liwoœæ

zmniejszenia objawów ostrzegaw-
czych przed hipoglikemi¹ nale¿y za-
wsze pamiêtaæ, ¿eby decydowaæ siê
u chorego z cukrzyc¹ na beta-adre-
nolityki kardioselektywne

, ponie-

wa¿ daj¹ one znacznie mniej dzia³añ
niepo¿¹danych. Leki beta-adrenoli-
tyczne maj¹ odgrywaæ korzystn¹ ro-
lê ochronn¹ u pacjentów z cukrzyco-
w¹ neuropati¹ autonomiczn¹, która
jak wspomniano wy¿ej, mo¿e prowa-
dziæ do nag³ego zgonu sercowego
w przebiegu groŸnej arytmii [14].

W leczeniu choroby niedokrwien-

nej serca u chorych na cukrzycê war-
to pamiêtaæ o stosowaniu leków
kardioprotekcyjnych

. Elementy cy-

toprotekcji w swoim dzia³aniu wyka-
zuj¹ omówione wczeœniej inhibitory
konwertazy angiotensyny

oraz kar-

dioselektywne beta-adrenolityki.
Natomiast typowym lekiem cytopro-
tekcyjnym jest trymetazydyna.
W cukrzycy dochodzi do zaburzenia
metabolizmu kardiomiocytów, w któ-
rym pierwotn¹ zmian¹ jest upoœledzo-
na oksydacja glukozy i mleczanów.
Powoduje to obni¿on¹ zdolnoœæ do
utleniania pirogronianów oraz zwiêk-
szone utlenianie wolnych kwasów
t³uszczowych, staj¹cych siê dominu-
j¹cym Ÿród³em ATP. Efektem klinicz-
nym tych zmian jest pogorszenie
czynnoœci skurczowej w czasie nie-
dokrwienia i po jego ust¹pieniu –
patrz tab. 5. Podstawowe dzia³ania
wewn¹trzkomórkowe trymetazy-
dyny polegaj¹ na zmniejszaniu be-
ta-oksydacji i zwiêkszaniu wytwa-
rzania ATPz przemiany glukozy,
przy mniejszym zu¿yciu tlenu.

Ba-

dania kliniczne potwierdzi³y skutecz-
noœæ przeciwd³awicow¹ leku podczas
stosowania w monoterapii i w skoja-
rzeniu z innymi preparatami. W kra-
jowym badaniu TRIMPOL-1, na
ogóln¹ liczbê 700 pacjentów ze sta-
biln¹ chorob¹ wieñcow¹, leczonych
monoterapi¹ jednym z klasycznych
leków przeciwd³awicowych o dzia³a-
niu hemodynamicznym, 50 z nich
mia³o cukrzycê. W tej grupie cho-
rych, po 4 tyg. leczenia trymetazydy-
n¹ w skojarzeniu z dotychczasow¹ te-
rapi¹, wykazano poprawê rezerwy
wieñcowej stwierdzan¹ metod¹ prób
wysi³kowych, a tak¿e redukcjê licz-
by bólów d³awicowych i zu¿ycia in-
terwencyjnie stosowanych podjêzy-
kowo azotanów. Autorzy pracy [30]
uwa¿aj¹, ¿e trymetazydyna w sko-

TTaabb.. 66..

DDzziiaa³³aanniiaa

bbeettaa--aaddrreennoolliittyykkóów

w

m

moogg¹¹ccee uuttrruuddnniiaaææ

tteerraappiiêê uu cchhoorreeggoo

nnaa ccuukkrrzzyyccêê,,

zzm

moodd.. w

wgg DDrrzzeew

woosskkii

ii KKrrooppiiw

wnniicckkaa,,

22000000 [[2244]]

Dzia³ania beta-adrenolityków mog¹ce utrudniaæ terapiê u chorego na cukrzycê

– hamowanie obronnej odpowiedzi organizmu na hipoglikemiê polekow¹,
– maskowanie objawów klinicznych hipoglikemii (dr¿enie miêœniowe, tachykardia),
– hamowanie insulinosekrecji,
– zmniejszanie obwodowego dzia³ania insuliny (insulinoopornoœæ),
– niekorzystny wp³yw na lipidogram (jest on zazwyczaj nieprawid³owy w cukrzycy),
– nasilanie zaburzeñ erekcji u mê¿czyzn (mo¿e byæ ju¿ upoœledzona przez sam¹

cukrzycê).

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

17

jarzonej terapii mo¿e byæ skutecz-
na i jest dobrze tolerowana w gru-
pie chorych ze stabiln¹ d³awic¹
piersiow¹ wspó³istniej¹c¹ z cukrzy-
c¹, u których stosowanie jednego
preparatu wieñcowego o dzia³aniu
hemodynamicznym by³o niewy-
starczaj¹ce.

Przygotowywane jest

nastêpne badanie, na wiêkszej grupie
chorych, oceniaj¹ce skutecznoœæ kli-
niczn¹ i bezpieczeñstwo stosowania
trymetazydyny u pacjentów z cukrzy-
c¹ i stabiln¹ chorob¹ wieñcow¹,
u których efekty dotychczasowej te-
rapii klasycznym lekiem wieñcowym
nie s¹ wystarczaj¹ce.

Rewaskularyzacja wieńcowa
u chorego na cukrzycę

Cukrzyca nie tylko powoduje, ¿e

zmiany mia¿d¿ycowe w têtnicach
wieñcowych wystêpuj¹ u diabetyków
wczeœniej, ale sprawia, ¿e zwê¿enia
dotycz¹ zazwyczaj wiêkszej liczby na-
czyñ i s¹ rozsiane. Dotycz¹ zatem za-
równo czêœci proksymalnych, jak i ob-
wodowych zajêtych têtnic i ich ga³ê-
zi. Powoduje to, ¿e obszar objêty
niedokrwieniem jest relatywnie du¿y
i leczenie zachowawcze czêsto bywa
niewystarczaj¹ce. Z drugiej strony
rozsiany charakter zmian mia¿d¿y-
cowych w têtnicach wieñcowych
utrudnia b¹dŸ uniemo¿liwia ich
skuteczn¹ rewaskularyzacjê

, zarów-

no drog¹ angioplastyki wieñcowej
(PTCA), z zastosowaniem cewnika
zaopatrzonego w odpowiedni balon,
jak metodami chirurgicznymi (CABG
– pomosty aortalno-wieñcowe). Cha-
rakter zmian zwiêksza równie¿ ry-
zyko zwi¹zane z obydwoma rodza-
jami rewaskularyzacji

– cukrzyca od

dawna jest uwa¿ana za niezale¿ny
czynnik negatywnie wp³ywaj¹cy na
odleg³e prze¿ycie po leczeniu chirur-
gicznym. Podobnie wyniki angiopla-
styki równie¿ wydaj¹ siê gorsze
u chorych na cukrzycê, w porówna-
niu z populacj¹ ogóln¹. Rozsiany cha-
rakter zmian nie tylko sprawia, ¿e
technicznie zabieg PTCA u chorego
na cukrzycê jest trudniejszy, ale rów-
nie¿ jest odpowiedzialny za wy¿szy
wskaŸnik restenoz (ponownych zwê-
¿eñ) po angioplastyce. W badaniu
BARI [31], w którym porównywano
angioplastykê z leczeniem operacyj-
nym, w podgrupie chorych na cukrzy-
cê, pacjenci zrandomizowani do
PTCA mieli gorsze 5-letnie prze¿ycie

ni¿ chorzy poddani CABG. Badacze
uznali, ¿e dla wiêkszoœci chorych na
cukrzycê, wymagaj¹cych rewaskula-
ryzacji wieñcowej, leczenie chirur-
giczne jest lepszym rozwi¹zaniem ni¿
angioplastyka. Potwierdzaj¹ to og³o-
szone w 2001 r. wyniki du¿ego regio-
nalnego badania [32], które obejmo-
wa³o 2 766 chorych na cukrzycê i po-
równywa³o odleg³e, 5-letnie prze¿ycie
po rewaskularyzacjach wieñcowych,
w zale¿noœci od rodzaju inicjuj¹cej
procedury: CABG b¹dŸ PTCA. Auto-
rzy sugeruj¹, ¿e je¿eli pierwszym za-
biegiem rewaskularyzacji wieñcowej
by³a operacja (CABG), to wówczas
prawdopodobieñstwo 5-letniego prze-
¿ycia u danego pacjenta by³o wy¿sze.
Trzeba jednak braæ pod uwagê, ¿e
badania BARI [31] oraz badanie re-
gionalne [32] wyprzedzi³y erê sten-
tów wieñcowych i obecnie przedsta-
wiona analiza podgrupy z badania
EPISTENT wykaza³a, ¿e angioplasty-
ka ze stentowaniem po³¹czona z infu-
zj¹ abcyksymabu (Reo-Pro), blokera
receptorów GP IIb/IIIa, poprawia d³u-
gotrwa³y przebieg u chorych na cu-
krzycê. Po tak zaprojektowanej tera-
pii, wskaŸnik wydarzeñ niedokrwien-
nych po 6 mies. od zabiegu, by³
porównywalny z wynikami uzyska-
nymi u pacjentów bez cukrzycy [33].
Powy¿sze dane sugeruj¹, ¿e stentowa-
nie wraz z blokad¹ receptora glikopo-
teinowego IIb/IIIa, mog¹ odegraæ
wa¿n¹ rolê w przeprowadzaniu angio-
plastyk u chorych na cukrzycê.

Podsumowanie

Choroba niedokrwienna serca

u chorego na cukrzycê ma swoj¹ spe-
cyfikê, w porównaniu z pacjentami
bez istotnych zaburzeñ gospodarki
wêglowodanowej. Udowodniono, ¿e
cukrzyca przyspiesza powstawanie
blaszki mia¿d¿ycowej. Ponadto pa-
cjenci z cukrzyc¹ maj¹ z regu³y rów-
nie¿ co najmniej jeden inny czynnik
ryzyka wystêpowania zmian mia¿-
d¿ycowych, a czêsto wiele takich
czynników jednoczeœnie. To wyja-
œnia, dlaczego zwê¿enia mia¿d¿yco-
we w têtnicach wieñcowych (choro-
ba wieñcowa) pojawiaj¹ siê u diabe-
tyków we wczeœniejszym wieku,
zazwyczaj maj¹ charakter wielona-
czyniowy i rozsiany.

Utrudnieniem w rozpoznawaniu

d³awicy piersiowej u chorych na cu-
krzycê jest jej nietypowy obraz kli-

niczny – bóle w klatce piersiowej
o nietypowej lokalizacji, a czêsto ca³-
kowity brak bólów (nieme niedo-
krwienie). Nietypowoœæ objawów do-
tyczy równie¿ zawa³u serca – zawa³
bezbólowy. Trudnoœci diagnostyczne
sprawiaj¹, ¿e obecnie postuluje siê
przeprowadzanie u chorych na cu-
krzycê z nietypowymi bólami dok³ad-
nej diagnostyki nieinwazyjnej, a w ra-
zie potrzeby równie¿ koronarografii,
w celu wykrycia choroby wieñcowej.
To samo mo¿e dotyczyæ równie¿ pa-
cjentów z cukrzyc¹ bez bólów, ale ze
wspó³istniej¹cymi innymi wieñcowy-
mi czynnikami ryzyka.

W leczeniu choroby niedokrwien-

nej serca wspó³istniej¹cej z cukrzyc¹
podstawow¹ rolê odgrywa konse-
kwentne zwalczanie czynników ryzy-
ka, a szczególnie: normalizacja ci-
œnienia têtniczego, obni¿anie stê¿enia
cholesterolu i normalizacja innych
elementów sk³adowych lipidogramu,
a tak¿e rezygnacja z palenia papiero-
sów. Istotne znaczenie ma poprawa
kontroli glikemii – d¹¿enie do prawie
normoglikemii.

U chorych z chorob¹ niedo-

krwienn¹ serca i cukrzyc¹ stosuje siê
zasadniczo te same leki hipoglikemi-
zuj¹ce, co u chorych bez d³awicy
piersiowej, jednak z zastrze¿eniem,
¿e w ostrej fazie zawa³u serca powin-
na byæ podawana insulina z wlewem
do¿ylnym z glukozy, zamiast leków
doustnych. Leki wieñcowe maj¹ ta-
kie samo zastosowanie w d³awicy
piersiowej u diabetyków, jak w po-
pulacji ogólnej. Chocia¿ trzeba za-
znaczyæ, ¿e wœród beta-adrenolity-
ków powinno siê wybieraæ leki kar-
dioselektywne, z uwagi na mniej
wyra¿one dzia³ania niepo¿¹dane.
Serce cukrzycowe wykazuje szereg
zaburzeñ metabolicznych, z których
dominuj¹ce znaczenie ma upoœledzo-
ny wychwyt glukozy i mleczanów,
a w nastêpstwie utlenianie pirogro-
nianu. Dlatego w d³awicy piersiowej
wystêpuj¹cej u chorego z cukrzyc¹
znajduje uzasadnienie stosowanie le-
ków o dzia³aniu metabolicznym i cy-
toprotekcyjnym. W tej grupie leków
pierwszoplanow¹ rolê odgrywa try-
metazydyna.

Wielonaczyniowe i rozsiane zmia-

ny mia¿d¿ycowe, charakterystyczne
dla cukrzycy, znacznie utrudniaj¹ te-
rapiê inwazyjn¹ – rewaskularyzacjê.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

18

Leczenie chirurgiczne (CABG) daje
dotychczas lepsze rezultaty, ni¿ prze-
zskórna angioplatyka wieñcowa
(PTCA), ale rokowanie po przepro-
wadzeniu obu rodzajów rewaskulary-
zacji u chorych na cukrzycê jest za-
sadniczo gorsze, w porównaniu z po-
pulacj¹ ogóln¹. Wprowadzane nowe
techniki i metody terapeutyczne zwi¹-
zane z cewnikiem wieñcowym –
stenty, podawanie blokera receptorów
GP IIb/IIIa i innych leków przeciw-
p³ytkowych – budz¹ nadziejê, ¿e nie-
korzystna dla chorych na cukrzycê
ró¿nica w przebiegu klinicznym cho-
roby wieñcowej i zawa³u serca, w po-
równaniu z pacjentami bez cukrzycy,
zostanie zniwelowana.

Piœmiennictwo

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

(PTD): Deklaracja celów i potrzeb w za-
kresie diabetologii, VIII Zjazd PTD, Bia-
³ystok/Miko³ajki, 17-20 maja 2001 r.

2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and

cardiovascular disease. The Framingham
study. JAMA 1979; 241: 2035-8.

3. Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, et al. Mor-

tality from coronary heart disease and stro-
ke in relation to degree of glycaemia: the
Whitehall study. BMJ 1983; 287: 867-70.

4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton J, et al. Dia-

betes, other risk factors, and 12-yr cardio-
vascular mortality for men screened in the
multiple risk factor intervention trial. Dia-
betes Care 1993; 16: 434-44.

5. Tatoñ J. Powik³ania cukrzycy. PZWL, War-

szawa 1995.

6. Stone PH, Muller JE, Hartwell T, et al. The

effect of diabetes mellitus on prognosis and
serial left ventricular function after acute
myocardial infarction: contribution of both
coronary disease and diastolic left ventri-
cular dysfunction to the adverse prognosis.
J Am Coll Cardiol 1989; 14: 49-57.

7. The DECODE Study Group, the Europe-

an Diabetes Epidemiology Group: Gluco-
se tolerance and cardiovascular mortali-
ty: comparison of fasting and 2-hour dia-
gnostic criteria. Arch Intern Med 2001;
161: 397-405.

8. Hegele RA. Premature atherosclerosis as-

sociated with monogenic insulin resistan-
ce. Circulation 2001; 103: 2225-9.

9. Khaw K-T, Wareham N, Luben R, Bingham

S, Oakes S, Welch A, Day N. Glycated ha-
emoglobin, diabetes, and mortality in men
in Norfolk cohort of European Prospective
Investigation of Cancer and Nutrition
(EPIC-Norfolk). BMJ 2001; 322: 15-18.

10. Timmis AD. Diabetic heart disease: clini-

cal considerations. Heart 2001; 85: 463-9.

11. Koœmicki M. Podstawy elektrokardiogra-

fii wysi³kowej. Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna, Kraków 1999.

12. Granger CB, Califf RM, Young S, et al.,

and The Thrombolysis and Angioplasty in
Myocardial Infarction (TAMI) Study Gro-
up: Outcome of patients with diabetes mel-
litus and acute myocardial infarction tre-

ated with thrombolytic agents. J Am Coll
Cardiol 1993; 21: 920-5.

13. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al.,

for the Diabetes Mellitus, Insulin Glucose
Infusion in Acute Myocardial Infarction
(DIGAMI) Study Group. Randomized trial
of insulin-glucose infusion followed by sub-
cutaneous insulin treatment in diabetic pa-
tients with acute myocardial infarction: ef-
fects on mortality at 1 year. J Am Coll Car-
diol 1995; 26: 57-65.

14. Ewing D, Boland O, Neilson J, et al. Auto-

nomic neuropathy, QT interval lengthening,
and unexpected deaths in male diabetic pa-
tients. Diabetologia 1991; 34: 182-5.

15. Stanley WC. Przemiany metaboliczne w ser-

cu cukrzycowym: konsekwencje dla chorych
z chorob¹ wieñcow¹ wspó³istniej¹c¹ z cu-
krzyc¹. Medicographia 2000; 13: 42-7.

16. United Kingdom Prospective Diabetes Stu-

dy (UKPDS) Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and mi-
crovascular complications in type 2 diabe-
tes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-13.

17. UK Prospective Diabetes Study Group.

UKPDS 27: plasma lipids and lipoprote-
ins at diagnosis of NIDDM by age and sex.
Diabetes Care 1997; 20: 1683-7.

18. Diabetes Atherosclerosis Intervention Stu-

dy Investigators: Effect of fenofibrate on
progression of coronary-artery disease in
type 2 diabetes: the Diabetes Atheroscle-
rosis Intervention Study, a randomized stu-
dy. Lancet 2001; 357: 905-10.

19. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely DG,

Cobbe SM, Ford I, Isles C, Ross Lorimer
A, Macfarlane PW, McKillop JH, Packard
CJ, Sheperd J, Gaw A. Pravastatin and the
development of diabetes mellitus: eviden-
ce for a protective treatment effect in the
West of Scotland Coronary Prevention Stu-
dy. Circulation 2001; 103: 357-62.

20. Haffner SM. Do interventions to reduce

coronary heart disease reduce the inci-
dence of type 2 diabetes? A possible role
for inflammatory factors. Circulation
2001; 103: 346-7.

21. Koœmicki M. Zaburzenia lipidowe u pa-

cjentów ze schorzeniami uk³adu sercowo-
-naczyniowego. Czêœæ II: Leczenie fibrata-
mi. Przewodnik Lekarza 2000; rok 3, Nr
10 (24): 53-8.

22. Czech A. Choroby sercowo-naczyniowe s¹

g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów chorych na cu-
krzycê. Puls Medycyny 2001; 10 (15): 22-3.

23. Lawson M. Effect of intensive therapy on

early macrovascular disease in young in-
dividuals with type 1 diabetes. Diabetes Ca-
re 1999; 22, suppl. 2, B35.

24. Drzewoski J, Kropiwnicka A. Choroba nie-

dokrwienna serca u chorych na cukrzycê –
metody leczenia. Problemy Terapii Moni-
torowanej 2000; 11: 189-200.

25. Rolka DB, Fagot-Campagna A, Venkat Na-

rayan KM. Aspirin use among adults with
diabetes: estimates from the Third Natio-
nal Health and Nutrition Examination Su-
rvey. Diabetes Care 2001; 24: 197-201.

26. Colwell JA. Aspirin therapy in diabetes is un-

derutilized. Diabetes Care 2001; 24: 195-6.

27. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al., for The

Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE) Study Investigators: Effects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ra-

mipril, on cardiovascular events in high-risk
patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.

28. Heart Outcomes Prevention Evaluation

(HOPE) Study Investigators: Effects of ra-
mipril on cardiovascular and microvascu-
lar outcomes in people with diabetes mel-
litus: result of HOPE study and MICRO-
-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-9.

29. Kendall M, Lynch K, Hjalmarson A, et al.

Beta-blockers and sudden cardiac death.
Ann Intern Med 1995; 123: 362.

30. Szwed H, Sadowski Z, Pachocki R, Do-

m¿a³-Bocheñska M, Szymczak K, Szy-
d³owski Z, Paradowski A, Gajos G, Ka³u-
¿a G, Kulon I, W¹tor-Brzeziñska A, Eli-
kowski W, KuŸniak M. The antiischemic
effects and tolerability of trimetazidine in
coronary diabetic patients. A substudy
from TRIMPOL-1. Cardiovasc Drugs Ther
1999; 13: 217-22.

31. The Bypass Angioplasty Revascularization

Investigation (BARI) Investigators: Com-
parison of coronary bypass surgery with
angioplasty in patients with multivessel di-
sease. N Engl J Med 1996; 335: 217-25.

32. Niles NW, McGrath PD, Malenka D, et al.,

for the Northern New England Cardiova-
scular Disease Study Group: Survival of
patients with diabetes and multivessel co-
ronary artery disease after surgical or per-
cutaneous coronary revascularization: re-
sults if large regional prospective study. J
Am Coll Cardiol 2001; 37: 1008-15.

33. Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG, et al.

Optimizing the percutaneous interventio-
nal outcomes for patients with diabetes
mellitus: results of the EPISTENT (Evalu-
ation of platelet IIb/IIIa inhibitor for sten-
ting trial) diabetic substudy. Circulation
1999; 100: 2477-84.

dr med. Marek Koœmicki

Klinika Choroby Wieñcowej

Instytutu Kardiologii

w Warszawie

kierownik Kliniki prof. dr hab. med.

Hanna Szwed