CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

12

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

prof. dr Gilles Dupré, Dipl. ECVS, prof. dr Gerhard Oechtering*, dr wet. Laurent Findji, DECVS**

Klinik für Kleintierchirurgie, Augen-und Zahnheilkunde, VetMedUni Vienna
*Klinik für Kleintiere, Veterinärmedizinische Fakultät, Universität Leipzig
**VRCC Veterinary referrals, London

Chirurgia dróg oddechowych

Syndrom brachycefaliczny – cz. III

Respiratory surgery

Brachycephalic Airway Syndrome – Part III

The alapexy is described as an alternative technique which
could be considered when excessive fl accidity of the nasal
cartilages has lead, or is anticipated to lead, to recurrence
of stenosis after conventional wedge alapasty (Ellison, 2004).
In this technique the ala nasi is fi xed abducted by creation
of a permanent adhesion between the ventral edge of the la-
teral aspect of the ala nasi and the skin lateral to it. The ven-
tral edge of the lateral aspect of the ala nasi is amputated,
leading to an elliptical wound along the alar groove. A mat-
ching elliptical incision is made in the skin, 3 to 5 mm late-
rally to alar wound. The two wounds are sutured together
in 2 layers (medial and lateral). As the ala nasi is held abduc-
ted by the created adhesion to the skin, the opening of the
naris is not dependent on the rigidity of the nasal cartila-
ges and long-term failure is believed to be less likely (Elli-
son, 2004).

All these techniques have been reported to subjectively re-

sult in a signifi cant decrease in upper airway resistance and
improvement of breathing. However, although transnasal resi-
stance measurement techniques have been evaluated in dogs
(Wiestner et al., 2007), no measurements of the airfl ow thro-
ugh the nares before and after surgery have been made with
any of these techniques to objectively evaluate and compa-
re them. Evidence-based recommendations regarding which
technique to favor can therefore not be formulated.

Vestibuloplasty
Vestibuloplasty has been advocated instead of an alaplasty
to further improve air fl ow (Oechtering and Schuenemann,
2010). It involves the dorsomedial and caudal portion of the
ala and its transition into the bulbous connection to the alar
fold and results in a wide and open vestibule.

Intranasal obstruction

Abnormal confi guration of the nasal conchae has been de-
scribed in brachycephalic dogs (Billen et al., 2006; T.H. Oech-
tering et al., 2007; Ginn et al., 2008). A proposed treatment
for these aberrant conchae is a turbinectomy (Tobias, 2010),
which can be Laser-Assisted TurbinEctomy (LATE) (Oech-

Alapeksję opisuje się jako technikę alternatywną, którą moż-
na zastosować w przypadkach nadmiernej wiotkości chrzą-
stek nosa, grożącej nawrotami zwężenia po konwencjonalnej
resekcji klinowej (Ellison, 2004). Technika ta polega na umo-
cowaniu odwiedzionych skrzydełek nosa poprzez stworzenie
stałego połączenia pomiędzy dobrzusznym krańcem bocz-
nej części skrzydełek nosa oraz skórą znajdującą się bocznie
do nich. Dobrzuszny boczny fragment części skrzydełek am-
putuje się, tworząc eliptyczną ranę. Analogiczne eliptyczne
nacięcie wykonuje się w skórze, w odległości 3-5 mm od na-
cięcia w skrzydełku nosa. Obie rany zszywa się ze sobą dwo-
ma piętrami szwów (przyśrodkowym i bocznym). Dzięki temu,
że skrzydełka nosowe odwiedzione są poprzez utworzone po-
łączenie ze skórą, otwarcie nozdrzy nie zależy od sztywności
chrząstek nosowych, a więc w porównaniu z innymi techni-
kami rzadziej zdarzają się nawroty choroby w dłuższym cza-
sie (Ellison, 2004).

W przypadku wszystkich tych technik donoszono o subiek-

tywnej poprawie jakości oddychania i znaczącym zmniejsze-
niu niedrożności górnych dróg oddechowych. Jednak pomi-
mo walidacji technik pomiaru oporów przepływu powietrza
w przewodach nosowych u psów (Wiestner et al., 2007) w przy-
padku żadnej z opisanych technik nie przeprowadzono jakich-
kolwiek pomiarów przepływu powietrza przez nozdrza przed
i po zabiegu, aby można je było obiektywnie ocenić i porów-
nać. Nie można więc którejś z wyżej opisanych technik reko-
mendować jako lepszej w oparciu o dowody.

Plastyka przedsionka nosa
W celu dalszej poprawy przepływu powietrza zaleca się pla-
stykę przedsionka nosa zamiast plastyki skrzydełek (Oech-
tering and Schuenemann, 2010). Obejmuje ona dogrzbieto-
wo-przyśrodkową oraz doogonową część skrzydełek oraz ich
przejście w fałd skrzydłowy, dzięki czemu uzyskuje się szero-
ki i otwarty przedsionek.

Niedrożności w obrębie przewodów nosowych

Literatura opisuje nieprawidłowe ułożenie małżowin noso-
wych u psów brachycefalicznych (Billen et al., 2006; Oechte-

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

14

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

ring et al., 2007; Ginn et al., 2008). W takim przypadku zale-
ca się wykonanie turbinektomii (Tobias, 2010), na przykład
z użyciem lasera (Laser-Assisted TurbinEctomy – LATE) (Oech-
tering et al., 2007). Celem turbinektomii jest usunięcie nie-
prawidłowych, powodujących niedrożność fragmentów do-
brzusznej i przyśrodkowej małżowiny nosowej. Skuteczność
turbinektomii laserowej w zakresie przepływu powietrza przez
jamę nosową oceniano za pomocą oscylometrii impulsowej.
W porównaniu z wartościami przed zabiegiem opór w prze-
pływie powietrza zmniejszył się o 69% bezpośrednio po za-
biegu, o 60% w okresie 3 do 6 tygodni po zabiegu oraz o 55%
w okresie 3 do 6 miesięcy po zabiegu (Hueber et al., 2007).
Długoterminowy wpływ turbinektomii na niedrożność dróg
oddechowych oraz termoregulację nie jest jeszcze znany i wy-
maga dalszych badań.

Przerośnięte i wydłużone podniebienie miękkie

Techniki operacyjne służące korekcie
wydłużonego podniebienia miękkiego
Techniki operacyjne służące korekcie wydłużonego podniebie-
nia miękkiego mają na celu jego skrócenie przez prostą resek-
cję doogonowej części podniebienia (wycięcie języczka), aby
nie zasłaniała ona szpary głośni w trakcie wdechu. Ponieważ
podniebienie miękkie bierze udział w zapobieganiu regurgi-
tacji gardłowo-nosowej podczas przełykania, dowiedziono,
iż jego nadmierne skrócenie może prowadzić do takiej regur-
gitacji (Bright and Wheaton, 1983; Harvey, 1982; Wykes, 1991;
Hedlund, 2007). Zaleca się więc, aby resekcja obejmowała ra-
czej odrobinę za mały niż za duży fragment podniebienia (Bri-
ght and Wheaton, 1983; Tobias, 2010). Literatura zaleca różne
punkty orientacyjne wzdłuż donosowo-doogonowej osi pod-
niebienia miękkiego: szczyt nagłośni (Harvey and Venker-von
Haagan, 1975; Bright and Wheaton, 1983; Hobson, 1995; Da-
vidson et al., 2001; Koch et al., 2003), doogonowy brzeg migdał-
ków podniebiennych (Harvey and Venker-von Haagan, 1975;
Wykes, 1991 Davidson et al., 2001; Pink et al., 2006) oraz śro-
dek migdałków podniebiennych (Harvey, 1983; Wykes, 1991;
Bright, 1998; Davidson et al., 2001; Koch et al., 2003).

Resekcję części podniebienia miękkiego wykonuje się z do-

stępu ustnego. Kleszczykami Allisa łapie się i przytrzymuje
doogonowy brzeg podniebienia miękkiego (Bright and Whe-
aton, 1983; Brdecka et al., 2007; Brdecka et al. 2008). Podnie-
bienie miękkie można również ustalić za pomocą szwów cuglo-
wych, umieszczając je po obu stronach planowanej linii cięcia
(Bright and Wheaton, 1983). W pozostałych przypadkach
szwy zakłada się na doogonowym brzegu linii cięcia. Litera-
tura opisuje resekcję nadmiarowej części podniebienia za po-
mocą pętli do usuwania migdałków (Harvey and Venker-von
Haagan, 1975), skalpela (Farquharson and Smith, 1942; Ha-
rvey, 1982; Bright and Wheaton, 1983; Monnet, 2003), nożyc
(Singleton, 1962; Aron and Crowe, 1985; Hobson, 1995; Koch
et al., 2003), elektrokauteryzacji monopolarnej (Harvey and
Venker-von Haagan, 1975; Harvey, 1982; Dunié-Mérigot et al.,
2010), lasera CO

2

(Clark and Sinibaldi, 1994; Davidson et al.,

2001; Brdecka et al., 2007; Riecks et al., 2007; Dunié-Mérigot
et al., 2010) oraz laserów diodowych (Dunié-Mérigot et al.,
2010) i bipolarnych pęset zamykających naczynia krwiono-
śne (Ligasure, Valleylab, Covidien, Boulder, CO 80301-3299,
USA) (Brdecka et al., 2007; Brdecka et al., 2008). Nie zaleca

tering et al., 2007). The aim of the LATE procedure is remo-
val of malformed obstructive parts of the ventral and medial
nasal conchae. The effect of LATE on airway resistance thro-
ugh the nasal cavities has been investigated by impulse-oscil-
lometry. Compared to preoperative values, intranasal airway
resistance was decreased by 69% immediately after surgery,
by 60% 3 to 6 weeks after surgery and by 55% 3 to 6 months
after surgery (Hueber et al., 2007). Long-term effects of turbi-
nectomy on airway resistance and thermoregulation are not
known and warrant further investigations.

Elongated-Hyperplastic soft palate

Surgical techniques for correction of elongated
soft palate
Surgical techniques for correction of elongated soft palate
are aimed at shortening the soft palate by simple resection
of its caudal portion (staphylectomy), to prevent it from ob-
structing the rima glottidis on inspiration. Because the soft
palate contributes to the prevention of pharyngonasal regur-
gitation during swallowing, it has been reported that shorte-
ning too much might result in such regurgitation (Bright and
Wheaton, 1983; Harvey, 1982; Wykes, 1991; Hedlund, 2007).
It has therefore been recommended to leave the soft palate
a bit too long than too short (Bright and Wheaton, 1983; To-
bias, 2010). Different landmarks along the rostrocaudal axis
for the soft palate have been recommended going from the
tip of epiglottis (Harvey and Venker-von Haagan, 1975; Bri-
ght and Wheaton, 1983; Hobson, 1995; Davidson et al., 2001;
Koch et al., 2003), the caudal edge of the palatine tonsils (Ha-
rvey and Venker-von Haagan, 1975; Wykes, 1991; Davidson
et al., 2001; Pink et al., 2006) and the middle point of the pa-
latine tonsils (Harvey, 1983; Wykes, 1991; Bright, 1998; Da-
vidson et al., 2001; Koch et al., 2003).

Staphylectomies are performed through an oral approach.

The caudal border of the soft palate is grasped and held with
Allis forceps (Bright and Wheaton, 1983; Brdecka et al., 2007;
Brdecka et al., 2008). Alternatively, stay sutures are used to re-
tract the soft palate. When suturing the soft palate, stay su-
tures are placed on either side of the intended line of inci-
sion (Bright and Wheaton, 1983). They are otherwise placed
on its caudal border. Resection of excessive length of soft
palate has been described using a tonsil snare (Harvey and
Venker-von Haagan, 1975), a scalpel blade (Farquharson and
Smith, 1942; Harvey, 1982; Bright and Wheaton, 1983; Mon-
net, 2003), scissors (Singleton, 1962; Aron and Crowe, 1985;
Hobson, 1995; Koch et al., 2003), monopolar electrocautery
(Harvey and Venker-von Haagan, 1975; Harvey, 1982; Dunié
-Mérigot et al., 2010), carbon-dioxide (Clark and Sinibaldi,
1994; Davidson et al., 2001; Brdecka et al., 2007; Riecks et al.,
2007; Dunié-Mérigot et al., 2010) and diode lasers (Dunié-
Mérigot et al., 2010) and a bipolar sealing device (Ligasure,
Valleylab, Covidien, Boulder, CO 80301-3299, USA) (Brdec-
ka et al., 2007; Brdecka et al., 2008). The use of tonsil sna-
res is not recommended (Harvey and Venker-von Haagan,
1975). Whereas the use of a diode laser was found to induce
more postoperative edema than that of a carbon-dioxide la-
ser or electrocautery (Dunié-Mérigot et al., 2010), no clinically
signifi cant differences were found in clinical outcomes when
staphylectomy was performed with scissors, a carbon-dioxide

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

16

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

BT

się stosowania pętli do usuwania migdałków (Harvey and
Venker-von Haagan, 1975). W przypadku zastosowania lase-
ra diodowego stwierdzono większy obrzęk pooperacyjny niż
przy zabiegach wykonanych za pomocą lasera CO

2

lub elek-

trokauteryzacji (Dunié-Mérigot et al., 2010), natomiast nie
stwierdzono klinicznie istotnych różnic w przypadku zabie-
gu wykonywanego za pomocą nożyc, lasera CO

2

lub bipolar-

nych urządzeń zamykających naczynia krwionośne (David-
son et al., 2001; Brdecka et al., 2007). W przypadku resekcji
za pomocą ostrza do zbliżenia śluzówki nosogardzieli i ślu-
zówki ustnej części gardła wykorzystuje się szew ciągły. Szy-
cie rozpoczyna się po przecięciu jednej trzeciej, maksymal-
nie połowy szerokości podniebienia, a następnie kontynuuje
w miarę cięcia, aby uniknąć całkowitego cofnięcia się śluzów-
ki nosogardzieli oraz aby zmniejszyć krwawienie. W przy-
padku wykonywania zabiegu pozostałymi narzędziami szwy
nie są konieczne (Clark and Sinibaldi, 1994; Davidson et al.,
2001; Riecks et al., 2007; Brdecka et al., 2008), a cała proce-
dura jest szybsza (Clark and Sinibaldi, 1994; Davidson et al.,
2001; Brdecka et al., 2007).

Techniki operacyjne wydłużonego i hiperplastycznego
podniebienia miękkiego
U pacjentów z poważnym przerostem podniebienia miękkiego
literatura opisuje techniki pozwalające na bardziej radykalne
skrócenie podniebienia miękkiego (Brdecka et al., 2008; Fin-
dji and Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009; Dunié-Mérigot
et al., 2010). Do korekty nadmiernej długości i grubości pod-
niebienia miękkiego opracowano technikę plastyki podniebie-
nia ze złożeniem płata (Findji and Dupré, 2008; Findji and
Dupré, 2009). W ramach tej techniki zmniejsza się grubość
podniebienia miękkiego przez wycięcie części śluzówki ust-
nej części gardła oraz tkanek miękkich, a następnie skraca
się je, składając je na siebie. Zastosowanie tych technik po-
zwala na pozostawienie tylko kilku centymetrów podniebie-
nia miękkiego dzięki wykorzystaniu doczaszkowego spoidła
mieszka migdałkowego jako punktu odniesienia przy prostej
resekcji podniebienia (Brdecka et al., 2008; Dunié-Mérigot
et al., 2010) lub dzięki złożeniu podniebienia miękkiego tak,
aby doogonowe otwarcie nosogardzieli było bezpośrednio wi-
doczne przez jamę ustną (Dupré, Findji and Poncet, 2005).
Nie stwierdzono efektów ubocznych w postaci regurgitacji
gardłowo-nosowej przy zastosowaniu tej techniki (Brdecka
et al., 2008; Findji and Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009;
Dunié-Mérigot et al., 2010).

Schorzenia krtani

Z wynicowaniem kieszonek krtaniowych (laryngocele) mamy
do czynienia wtedy, gdy dochodzi do wynicowania błony ślu-
zowej kieszonek krtaniowych. Wynicowane kieszonki krta-
niowe mogą powodować niedrożność w obrębie dobrzusznej
połowy szpary głośni. W przeszłości, po stwierdzeniu tego
schorzenia, zalecano rutynowe wycięcie kieszonek krtanio-
wych (Harvey and Venker-von Haagan, 1975; Harvey, 1983;
Aron and Crowe, 1985; Hendricks, 1992; Hobson, 1995; Lorin-
son et al., 1997; Hedlund, 1998; Koch et al., 2003; Torrez and
Hunt, 2006). Wykonuje się je z dostępu ustnego, za pomocą
elektrokauteryzacji, nożyc, pętli do usuwania migdałków lub
kleszczy biopsyjnych z półkolistą końcówką (Wykes, 1991; He-

laser or a bipolar sealing device (Davidson et al., 2001; Brdec-
ka et al., 2007). When cold sharp section is used, sutures ap-
posing the nasopharyngeal and oropharyngeal mucosae are
placed in a continuous pattern. Placement of these sutures
is usually commenced after only one third to one half of the
palate’s width is transected, and section and sutures are per-
formed in stages, to avoid complete retraction of the nasopha-
ryngeal mucosa and reduce hemorrhage. With other instru-
ments, sutures may not be used (Clark and Sinibaldi, 1994;
Davidson et al., 2001; Riecks et al., 2007; Brdecka et al., 2008)
and the procedure is quicker (Clark and Sinibaldi, 1994; Da-
vidson et al., 2001; Brdecka et al., 2007).

Surgical technique for an elongated and hyperplastic
soft palate
For patient with a severe hyperplasia of the soft palate, tech-
niques resulting in more extensive shortening of the soft
palate have been described (Brdecka et al., 2008; Findji and
Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009; Dunié-Mérigot et al.,
2010). A folded fl ap palatoplasty has been developed to cor-
rect both the excessive length and excessive thickness of the
soft palate (Findji and Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009).
In this technique, the soft palate is made thinner by exci-
sion of a portion of its oropharyngeal mucosa and soft tis-
sues and shorter by being folded on itself. These techniqu-
es leave only a few centimeters of soft palate by using the
cranial commissure of the tonsillar crypt as a landmark for
simple palatal resection (Brdecka et al., 2008; Dunié-Mérigot
et al., 2010) or by folding the soft palate on itself enough
for the caudal opening of the nasopharynx to be directly vi-
sible transorally (Dupré and Findji and Poncet, 2005). Po-
stoperative adverse effects or pharyngonasal regurgitation
have not been observed with this technique (Brdecka et al.,
2008; Findji and Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009; Du-
nié-Mérigot et al., 2010).

Laryngeal diseases

Everted laryngeal ventricles (often named saccules, or laryn-
goceles), are formed by eversion of the mucosa of the laryn-
geal ventricles. The everted saccules may obstruct the ventral
half of the rima glottidis. In the past, their excision has been
recommended as a routine procedure when they are found
(Harvey and Venker-von Haagan, 1975; Harvey, 1983; Aron
and Crowe, 1985; Hendricks, 1992; Hobson, 1995; Lorinson
et al., 1997; Hedlund, 1998; Koch et al., 2003; Torrez and Hunt,
2006). It is performed via an oral approach using electrocau-
tery, scissors, tonsil snares or laryngeal biopsy cup forceps
(Wykes, 1991; Hedlund, 1998). Nowadays as these procedu-
res can lead to scar formation and laryngeal webbing, remo-
val of ELS is only recommended when the eversion contri-
butes signifi cantly to the obstruction. To perform a complete
and safe resection of everted lateral ventricles, magnifi cation
and endoscopic assistance are recommended. Diode-Laser-
assisted ventriculectomy seems to carry a lesser risk of laryn-
geal webbing.

Overall the problem of laryngeal collapse deserves new and

specifi c attention. As secondary diseases, laryngeal mucosal
edema, ELS and laryngeal collapse are made worse by the
other airway obstructions (stenotic nares, aberrant conchae,

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

BTL 204 140

i

Fi l i dd 1

2013 01 03 14 29 17

dlund, 1998). Ponieważ wszystkie te procedury mogą prowa-
dzić do tworzenia się blizn oraz zarastania szczeliny między
strunami głosowymi, współcześnie usunięcie wynicowanych
kieszonek krtaniowych zaleca się tylko w tych przypadkach,
w których wynicowanie w znacznym stopniu przyczynia się
do niedrożności. W celu wykonania pełnej i bezpiecznej re-
sekcji wynicowanych kieszonek krtaniowych zaleca się prze-
prowadzenie zabiegu z użyciem mikroskopu operacyjnego
i asysty endoskopu. Resekcja kieszonek krtaniowych za po-
mocą lasera diodowego wydaje się obarczona mniejszym ry-
zykiem powstania zrostów.

Problem zapadania krtani wymaga nowego, szczególnego

podejścia. Obrzęk błony śluzowej krtani, wynicowanie kie-
szonek krtaniowych i zapadanie krtani jako choroby wtórne
zaostrzane są przez innego rodzaju niedrożności dróg odde-
chowych (zwężenie nozdrzy, ektopowe małżowiny nosowe,
wydłużone podniebienie miękkie). W związku z tym leczenie
tych schorzeń może pozwolić na uniknięcie interwencji chi-
rurgicznej w obrębie krtani (Riecks et al., 2007; Seim, 2010).
W licznych nowych badaniach wynicowanie kieszonek krta-
niowych jest schorzeniem leczonym rzadko lub wcale, a wy-
niki są dobre i porównywalne z badaniami, w ramach których
wykonano resekcję wynicowanych kieszonek krtaniowych
(Poncet et al., 2006; Findji and Dupré, 2008; Dunié-Mérigot
et al., 2010). W jednym z badań resekcja kieszonek krtanio-
wych była wręcz powiązana z gorszym wynikiem (Ducaro-
uge, 2002). Zdaniem autorów niniejszego artykułu resekcja
wynicowanych kieszonek krtaniowych wiąże się z ryzykiem

ESP). Therefore, addressing these other conditions may im-
prove laryngeal diseases and obviate the need to surgically
address them (Riecks et al., 2007; Seim, 2010). Indeed, in se-
veral recent studies, ELS were not or rarely addressed, with
similarly good outcomes compared to studies were ELS are
excised (Poncet et al., 2006; Findji and Dupré, 2008; Dunié-
Mérigot et al,. 2010). In one study, ELS excision was even as-
sociated with a poorer outcome (Ducarouge, 2002). In our
opinion, ELS excision carries its own morbidity and is rarely
needed. Similarly, recent studies showed improvement of bra-
chycephalic dogs suffering from laryngeal collapse when pri-
mary diseases (stenotic nares, elongated soft palate and ELS)
were corrected, obviating the need to specifi cally address the
laryngeal collapse (Pink et al., 2006; Torrez and Hunt, 2006).
Our experience is in accordance with these fi ndings: seconda-
ry laryngeal diseases may not be specifi cally addressed when
primary conditions such as stenotic nares and elongated soft
palate are. In most cases, the relief in airway obstruction will
be suffi cient for laryngeal diseases to stabilize and not require
later surgical treatment. If such treatment is required is spite
of appropriate surgical correction of primary obstructive con-
ditions, then surgical treatment should be considered.

Early reports describe treatment of laryngeal collapse

by partial laryngectomy (Harvey and Venker-von Haagan,
1975). This was later found to be associated with unaccepta-
ble (50%) mortality rates and is no longer recommended (Ha-
rvey, 1983). Arytenoid lateralization can be performed (Duca-
rouge, 2002; Pink et al., 2006), but its effi cacy is questionable

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

18

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

powikłań i rzadko jest konieczna. Najnowsze badania wska-
zują również na poprawę stanu psów ras brachycefalicznych
cierpiących na zapadnięcie krtani po korekcie schorzeń pier-
wotnych (zwężenie nozdrzy, wydłużenie podniebienia mięk-
kiego i wynicowanie kieszonek krtaniowych). Dzięki temu
nie było konieczne leczenie samego zapadania krtani (Pink
et al., 2006; Torrez and Hunt, 2006). Doświadczenie autorów
niniejszego artykułu jest zgodne z wynikami powyższych ba-
dań: wtórnego zapadania krtani nie trzeba bezpośrednio le-
czyć, jeśli wykona się korektę zwężenia nozdrzy i wydłużo-
nego podniebienia miękkiego. W większości przypadków
usunięcie niedrożności dróg oddechowych wystarcza do sta-
bilizacji stanów patologicznych krtani, pozwalając na uniknię-
cie późniejszego leczenia chirurgicznego. Jeśli jednak leczenie
krtani jest konieczne pomimo prawidłowej korekty chirurgicz-
nej niedrożności pierwotnych, wówczas należy rozważyć wy-
konanie zabiegu operacyjnego.

We wczesnych doniesieniach opisuje się leczenie zapad-

nięcia krtani za pomocą częściowego wycięcia krtani (Harvey
and Venker-von Haagan, 1975). Później stwierdzono, że czę-
ściowa laryngektomia wiąże się z nieakceptowalnym pozio-
mem śmiertelności (50%), nie jest więc już zalecana (Harvey,
1983). Można wykonać lateralizację (boczne przyszycie) chrzą-
stek nalewkowatych (Ducarouge, 2002; Pink et al., 2006), lecz
skuteczność tej techniki może być niska przy poważnym
zwiotczeniu chrząstek krtani (Poncet et al., 2006). W takich
przypadkach zaleca się częściowe usunięcie chrząstek nalew-
kowatych za pomocą lasera, co może gwarantować bezpiecz-
niejsze i skuteczniejsze podejście. Opcją paliatywną może być
trwała tracheostomia (Harvey, 1982; Aron and Crowe, 1985;
Wykes, 1991; Hendricks, 1992; Hedlund, 1998; Koch et al.,
2003; Monnet, 2003).

W przeszłości zalecano usunięcie obrzękniętej śluzówki

fałdów nalewkowato-nagłośniowych (Hedlund, 1998). Choć
wskazania do takiego zabiegu są rzadkie, może być on sku-
teczny u niektórych ras w przypadku bardzo dużego przero-
stu błony śluzowej krtani, prowadzącego do zasysania śluzów-
ki do szpary głośni podczas wdechu.

Przerost tkanek gardła

Usunięcie migdałków
U psów ras brachycefalicznych przewlekle występujące pod-
ciśnienie oraz zaburzony przepływ powietrza przez gardło
często powodują stan zapalny i powiększenie migdałków
podniebiennych, które zaczynają wystawać z mieszków. Jeśli
przyczyniają się do niedrożności gardła, zaleca się ich resek-
cję, (Singleton, 1962; Harvey and Venker-von Haagan, 1975;
Aron and Crowe, 1985). Uważa się, że poprawa stanu zwie-
rzęcia po usunięciu migdałków wynika z bezpośredniego usu-
nięcia tkanki powodującej niedrożność, ale również z boczne-
go naprężenia podniebienia miękkiego po zszyciu mieszków
migdałkowych (Singleton, 1962). Ponieważ jednak inni auto-
rzy uznają usunięcie migdałków za zabieg niepotrzebny, za-
lety tego zabiegu wymagają dalszych badań (Hobson, 1995;
Koch et al., 2003; Fasanella, 2011).

Przerost tkanek miękkich gardła i migdałków podniebien-

nych uważane są za patologie wtórne do przewlekle występu-
jącego w gardle podciśnienia oraz przewlekłego podrażnie-
nia lub stanu zapalnego. Podobnie jak w przypadku schorzeń

when laryngeal cartilages are extremely fl accid (Poncet et al.,
2006). In these cases, laser-assisted partial arytenoidectomy
has been recommended and might offer a safer and more effi -
cient approach. Alternatively a permanent tracheostomy (Ha-
rvey, 1982; Aron and Crowe, 1985; Wykes, 1991; Hendricks,
1992; Hedlund, 1998; Koch et al., 2003; Monnet, 2003) has
been advocated as a palliative possibility.

Excision of the edematous mucosa of the aryepiglottic

folds has been advocated in the past (Hedlund, 1998). Altho-
ugh it seems rarely indicated, it can be useful in some breeds
where the laryngeal mucosa is very hyperplastic and is suc-
ked into the rima glottis during inspiration.

Pharyngeal hyperplastic tissues

Tonsillectomy
In brachycephalic dogs, the chronically increased negative
pressures and turbulent airfl ow in the pharynx frequently
cause palatine tonsils to be infl ammatory and enlarged, and
to protrude from their crypts. Their excision has been recom-
mended when they seem to contribute to the pharyngeal ob-
struction (Singleton, 1962; Harvey and Venker-von Haagan,
1975; Aron and Crowe, 1985). The improvement after tonsil-
lectomy is thought to result from the direct removal of the
obstructive tissue, but also from the lateral tension exerted
on the soft palate after suture of the tonsillar crypts (Single-
ton, 1962). As other authors consider it unnecessary, the ad-
vantage of tonsillectomy warrants further investigation (Hob-
son, 1995; Koch et al., 2003; Fasanella, 2011).

Hyperplasia of pharyngeal soft tissues and palatine tonsils

is thought to be secondary to the chronic high negative pres-
sures in the pharynx as well as to chronic irritation or infl am-
mation. Similarly to laryngeal diseases (cf. supra), it should
be improved when primary obstructive conditions are correc-
ted. However, excision of redundant soft tissues located in the
pharynx, especially in its dorsal aspect, has been suggested
(Hobson, 1995), although no description of the technique
or instrumentation is available in the literature. In our opinion,
their specifi c treatment is therefore rarely necessary.

Tracheostomy

Some authors recommend performing a temporary trache-
ostomy before surgery to prevent postoperative airway ob-
struction caused by pharyngeal edema (Hendricks, 1992;
Orsher, 1993) or to decrease encumbrance of the pharyngeal
area during surgery (Harvey and Venker-von Haagan, 1975).
It may not be necessary.

The postoperative performance of a temporary tracheosto-

my has been advocated in the past in 5% to 28% of cases to pal-
liate complications of airway obstruction caused by postope-
rative pharyngeal or laryngeal edema (Harvey, 1982; Harvey
and O’Brien, 1982; Poncet et al., 2006; Torrez and Hunt, 2006;
Findji and Dupré, 2008; Findji and Dupré, 2009).

Our personal observations suggest that the morbidity

of temporary tracheostomy in brachycephalic dogs could
be high. The small tracheal diameter and abundant mucus pro-
duction can cause the tracheostomy tube to easily become ob-
structed; which requires continuous monitoring. The narrow
diameter of the English Bulldogs’ trachea as well as the fl acci-
dity of the Pugs’ trachea may make them more prone to secon-

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

19

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

krtani, powinny one ustąpić po korekcji pierwotnych przy-
czyn niedrożności. W jednej z prac zaleca się jednak usunię-
cie nadmiarowych tkanek miękkich znajdujących się w gardle,
szczególnie w jego części dogrzbietowej (Hobson, 1995), choć
w literaturze nie istnieje żaden opis techniki ani stosowanych
instrumentów. Autorzy uważają więc, że leczenie przerostu
tych struktur rzadko jest konieczne.

Tracheostomia

Niektórzy autorzy zalecają wykonanie przed zabiegiem cza-
sowej tracheostomii w celu uniknięcia pooperacyjnej nie-
drożności dróg oddechowych wywołanej przez obrzęk gardła
(Hendricks, 1992; Orsher, 1993) lub w celu zmniejszenia ob-
ciążenia okolic gardła podczas zabiegu (Harvey and Venker-
von Haagan, 1975). Nie musi to być konieczne.

W przeszłości zalecano pooperacyjne wykonanie czaso-

wej tracheostomii w 5% do 28% przypadków w celu złago-
dzenia powikłań w postaci niedrożności dróg oddechowych
wywołanych przez pooperacyjny obrzęk gardła lub krtani.
(Harvey, 1982; Harvey and O’Brien, 1982; Poncet et al., 2006;
Torrez and Hunt, 2006; Findji and Dupré, 2008; Findji and
Dupré, 2009).

Własne obserwacje autorów sugerują, że liczba powikłań

związanych z czasową tracheostomią u psów ras brachycefa-
licznych może być wysoka. Mała średnica tchawicy oraz ob-
fi ta produkcja śluzu mogą spowodować łatwe zatkanie rurki
tracheostomijnej, takie psy po zabiegu wymagają więc ciągłej
obserwacji. Wąska średnica tchawicy u buldogów angielskich

dary stenosis. Therefore postoperative tracheostomy should
be avoided and used only in severe cases. To palliate the ef-
fects of local swelling after surgery, it seems benefi cial to wake
the patient up with the upper jaw being hung up. This enables
temporary breathing through the mouth. Placement of a naso-
tracheal tube right after surgery, allowing fl ow of oxygen bey-
ond the rima glottis is helpful (Senn et al, 2011).

Permanent tracheostomy is still an option for patients

with severe laryngeal collapse that are not improving after
correction of stenotic nares, and elongated-hyperplastic soft
palate.

Prognosis

The objective determination of the prognosis associated with
brachycephalic syndrome from the data of veterinary literature
is hindered by several diffi culties. Most studies are retrospec-
tive and involve different populations of dogs in terms of bre-
eds and conformations, which underwent several concurrent
treatments in various combinations, performed at variable
ages, using variable techniques and instruments. Furthermore,
many studies only rate the outcome in terms of improvement
compared to the preoperative condition, but this preoperati-
ve condition is either ungraded, graded according to scales
which are not consistent between preoperative and postope-
rative assessments, or described at the population level, which
poorly refl ects the severity of affected individuals (Clark and
Sinibaldi, 1994; Davidson et al., 2001; Harvey, 1982; Lorinson
et al., 1997; Pink et al., 2006; Riecks et al., 2007; Torrez and

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

20

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

oraz wiotkość tchawicy u mopsów predysponuje szczegól-
nie te dwie rasy do wtórnej stenozy. Dlatego więc należy uni-
kać pooperacyjnej tracheostomii, zostawiając tę opcję tylko
dla poważnych przypadków. Przy łagodzeniu skutków miej-
scowych obrzęków pooperacyjnych pomaga wybudzenie pa-
cjenta z podwieszoną szczęką górną. Pozwala to na czasowe
oddychanie przez pysk. Pomaga również umieszczenie na-
tychmiast po operacji rurki nosowo-tchawiczej, podającej tlen
przez szparę głośni (Senn et al., 2011).

Trwała tracheostomia pozostaje rozwiązaniem dla pacjen-

tów z poważnym zapadnięciem krtani, których stan nie ule-
ga poprawie po korekcji zwężenia nozdrzy oraz wydłużenia
i przerostu podniebienia miękkiego.

Rokowanie

Obiektywne rokowanie w związku z syndromem brachycefa-
licznym na podstawie literatury jest bardzo trudne. Większość
prac to badania retrospektywne, obejmujące populacje psów
zróżnicowane pod kątem rasy i budowy, leczone różnymi kom-
binacjami terapeutycznymi w różnym wieku, z zastosowaniem
różnych technik i instrumentarium. Ponadto w wielu bada-
niach ocenia się wynik w kontekście poprawy w porównaniu
do stanu przedoperacyjnego, który nie został oceniony, został
oceniony zgodnie ze skalą inną niż zastosowana przy ocenie
stanu pooperacyjnego, ewentualnie opisany na poziomie po-
pulacji, co źle odzwierciedla stan poszczególnych zwierząt
(Clark and Sinibaldi, 1994; Davidson et al., 2001; Harvey, 1982;
Lorinson et al., 1997; Pink et al., 2006; Riecks et al., 2007; Tor-
rez and Hunt, 2006; Trostel and Frankel, 2010). W innych ba-
daniach stosowana jest taka klasyfi kacja, która ma pozwolić
na obiektywne porównanie objawów przed zabiegiem i po, lecz
klasyfi kacje te nie są spójne ze skalami użytymi w innych ba-
daniach (Brdecka et al., 2008; Dunié-Mérigot et al., 2010; Fin-
dji and Dupré, 2008; Huck et al., 2008). Wreszcie daty kontroli
psów są zmienne, a w większości przypadków kontrolę długo-
terminową realizuje się za pomocą kwestionariusza.

Uwzględniając powyższe ograniczenia metodologiczne,

z najnowszych badań można wyciągnąć wyraźny wniosek,
że większość psów cierpiących na zespół brachycefaliczny
dobrze reaguje na zabiegi operacyjne. Procent psów, których
stan zdecydowanie poprawił się po operacji, wynosi ponad
90% (Dunié-Mérigot et al., 2010; Findji and Dupré, 2008; Pon-
cet et al., 2006; Riecks et al., 2007), co jest wynikiem lepszym,
niż sugerowały wcześniejsze doniesienia (Harvey, 1982; Lo-
rinson et al., 1997). Analogicznie zmniejszyła się również licz-
ba zgonów śródoperacyjnych z ok. 15% we wcześniejszych
badaniach (Harvey, 1982; Lorinson et al., 1997) do poniżej
4% w badaniach nowszych (Brdecka et al., 2008; Dunié-Mérigot
et al., 2010; Findji and Dupré, 2008; Poncet et al., 2006; Riecks
et al., 2007; Torrez and Hunt, 2006). Poprawę stanu pacjenta
obserwuje się najczęściej bezpośrednio po zabiegu (Findji
and Dupré, 2008; Poncet et al., 2006). Na długoterminowe ro-
kowanie zasadniczy wpływ ma ewentualne współwystępowa-
nie zapadnięcia krtani. Jak opisano wyżej, zapadnięcie krtani
uznawane jest przede wszystkim za schorzenie wtórne (choć
u mopsów można podejrzewać wrodzoną chondromalację),
które można załagodzić, dokonując chirurgicznej korekcji in-
nych czynników powodujących niedrożność dróg oddecho-
wych: w jednym z badań u psów z zapadnięciem krtani (w stop-

Hunt, 2006; Trostel and Frankel, 2010). Other studies use gra-
ding systems in an effort to objectively compare preoperative
and postoperative clinical signs, but these scales are not con-
sistent between studies (Brdecka et al., 2008; Dunié-Mérigot
et al., 2010; Findji and Dupré, 2008; Huck et al., 2008). Lastly,
follow-up times are also quite variable and in most cases the
long-term follow-up is obtained by way of a questionnaire.

Keeping in mind these methodological limitations, it clear-

ly appears that most dogs suffering from brachycephalic syn-
drome benefi t from surgery in most recent studies. The pro-
portion of dogs signifi cantly improved by surgery is in excess
of 90% (Dunié-Mérigot et al., 2010; Findji and Dupré, 2008;
Poncet et al., 2006; Riecks et al. 2007), which is better than
earlier reported (Harvey 1982; Lorinson et al., 1997). Similar-
ly, perioperative mortality rates have improved from around
15% in earlier reports (Harvey, 1982; Lorinson et al., 1997)
to less than 4% in more recent studies (Brdecka et al., 2008;
Dunié-Mérigot et al., 2010; Findji and Dupré, 2008; Poncet
et al., 2006; Riecks et al., 2007; Torrez and Hunt, 2006). Po-
stoperative improvement is most often observed immediate-
ly after surgery (Findji and Dupré, 2008; Poncet et al., 2006).
The concurrency of a laryngeal collapse is a major determi-
nant in the long-term prognosis. As described above, it is tho-
ught to be mainly a secondary disease (although in the pug
congenital chondromalacia can be suspected) and palliation
is provided by the surgical relief of other components of the
airway obstruction: in one study, dogs with mild to severe la-
ryngeal collapse undergoing surgical correction of stenotic
nares, ESP and ELS had good long-term outcomes without
additional surgery (Torrez and Hunt, 2006). However, laryn-
geal collapse resulting in signs of airway obstruction in spi-
te of the surgical relief of other sites of obstruction carries
a more guarded prognosis. On the contrary, in some other
studies, the concurrency of tracheal hypoplasia did not in-
fl uence clinical outcome after surgical treatment (Pink et al.,
2006; Riecks et al., 2007).

In some studies, long-term recurrence of clinical signs has

been described as occurring in up to 100% of cases, altho-
ugh 89% of dogs still remained improved compared to their
preoperative status (Torrez and Hunt, 2006). Such recurren-
ce may require additional surgery, possibly using alternative
corrective techniques (Ellison, 2004). Although those num-
bers seem high, long term evaluation using appropriate gra-
ding systems are warranted to appreciate the late treatment
improvements.

Summary

Although a better understanding of the current anatomic and
functional changes associated with brachycephalic syndrome
has led to the improvement of surgical techniques and bet-
ter results, a radical rethink in brachycephalic breeding sho-
uld be undertaken.

As a result of excessive phenotyping for brachycepha-

lia, dogs of formerly healthy breeds are meanwhile unable
to cope with exercise, stress or heat. Not only as surgeons
but also as experts in animal health and welfare, we veteri-
narians should actively contribute to promote breeding stan-
dards that will take into account the animal’s health and qu-
ality of life.

‰

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

21

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2013

niu łagodnym do poważnego), u których
wykonano chirurgiczną korekcję zwę-
żenia nodrzy, wydłużenia podniebienia
miękkiego oraz wynicowania kieszonek
krtaniowych, uzyskano długoterminowo
dobre wyniki bez przeprowadzania za-
biegu na krtani (Torrez and Hunt, 2006).
Natomiast zapadnięcie krtani dające ob-
jawy niedrożności pomimo chirurgicznej
interwencji w innych miejscach niedroż-
ności wiąże się z bardziej ostrożnym ro-
kowaniem. Z kolei w innych badaniach
stwierdzono, że współwystępowanie
niedorozwoju tchawicy nie ma wpływu
na wynik kliniczny po przeprowadzeniu
leczenia chirurgicznego (Pink et al., 2006;
Riecks et al., 2007).

W niektórych badaniach opisuje się

nawrót objawów klinicznych u prawie
100% psów długoterminowo, mimo
to stan 89% psów był lepszy w porów-
naniu z ich stanem przed zabiegiem
(Torrez and Hunt, 2006). Nawrót taki
może wymagać dodatkowej interwen-
cji chirurgicznej, podczas której warto
rozważyć alternatywne techniki korek-
cji (Ellison, 2004). Choć dane liczbowe
wydają się wysokie, należy pamiętać,
że do zaobserwowania długotermino-
wej poprawy stanu pacjentów koniecz-
na jest długofalowa analiza z wykorzy-
staniem odpowiednich systemów oceny
stanu zwierzęcia.

Podsumowanie

Choć lepsze zrozumienie anatomicz-
nych i czynnościowych zmian związa-
nych z zespołem brachycefalicznym

pozwoliło na opracowanie lepszych
technik chirurgicznych i osiąganie lep-
szych wyników, powinno się radykalnie
przemyśleć politykę hodowlaną dla ras
brachycefalicznych.

W wyniku hodowli w kierunku nad-

miernej brachycefalii psy ras niegdyś
zdrowych obecnie nie są w stanie po-
radzić sobie z wysiłkiem, stresem ani
upałem. Lekarze weterynarii, nie tyl-
ko jako specjaliści od chirurgii, ale rów-
nież od zdrowia i dobrostanu zwierząt,
powinni aktywnie brać udział w promo-
waniu takich standardów hodowlanych,
które uwzględniają zdrowie i jakość ży-
cia zwierzęcia.

‰

Piśmiennictwo
1. Aron, D.N., Crowe D.T.: Upper airway

obstruction. General principles and selected
conditions in the dog and cat. „Veterinary
Clinics of North America – Small Animal
Practice”, 1985, 15 (5): 891-917.

2. Brdecka D., Rawlings C., Howerth E.: A hi-

stopathological comparison of two techniques
for soft palate resection in normal dogs.
„Journal of the American Animal Hospital
Association”, 2007, 43 (1): 39-44.

3. Brdecka D.J., Rawlings C.A., Perry A.C.:

Use of an electrothermal, feedback-controlled,
bipolar sealing device for resection of the
elongated portion of the soft palate in dogs
with obstructive upper airway disease. „Jour-
nal of the American Veterinary Medical
Association”, 2008, 233 (8): 1265-9.

4. Bright R.M., Wheaton L.G.: A modifi ed

surgical technique for elongated soft palate
in dogs. „Journal of the American Animal
Hospital Association”, 1983, (19): 288.

5. Clark, G.N., SinibaldiK. R.: Use of a carbon

dioxide laser for treatment of elongated soft
palate in dogs. „Journal of the American

Veterinary Medical Association”, 1994,
204 (11): 1779-81.

6. Davidso, E.B., Davis M.S., Campbell G.A.:

Evaluation of carbon dioxide laser and co-
nventional incisional techniques for resection
of soft palates in brachycephalic dogs. „Jour-
nal of the American Veterinary Medical
Association”, 2001, 219 (6): 776-81.

7. Ducarouge B.: Le syndrome obstructif des

voies respiratoies supèrieures chez les chiens
brachycèphales. etude clinique à propos
de 27 cas. Thesis., University Lyon,
2002.

8. Dunié-Mérigot A., Bouvy B.. Poncet C.:

Comparative use of CO

2

laser, diode laser

and monopolar electrocautery for resection
of the soft palate in dogs with brachycephalic
airway obstruction syndrome. „Veterinary
Record”, 2010, (167): 700-4.

9. Dupré, G. Findji L.: Nouvelle technique

chirurgicale: La palatoplastie modifi ée chez
le chien. „Le Nouveau Praticien Vétérina-
ire”, 2004, 204, 553-8.

10. Ellison G.W.: Alapexy: An alternative

technique for repair of stenotic nares in dogs.
„Journal of the American Animal Hospital
Association”, 2004, 40 (6): 484-9.

11. Fasanella F.J., Shivley J.M., Givaruangsa-

wat S.: Brachycephalic airway obstructive
syndrome in dogs: 90 cases (1991–2008)
„J Am Vet Med Assoc”, 2010, 237:1048-
1051.

Całość piśmiennictwa, 131 pozycji,
dostępna w redakcji.

prof. dr Gilles Dupré, Dipl. ECVS

Klinik für Kleintierchirurgie, Augen-und

Zahnheilkunde

VetMedUni Vienna

A-1210 Vienna, Veterinaerplatz 1

Österreich

Tłumaczenie: Katarzyna Kulikowska

i lek. wet. Wojciech Kujawski