CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

18

www.weterynaria.elamed.pl

STYCZEŃLUTY • 12/2013

Rozpoznanie upośledzenia górnych dróg oddechowych moż-
na postawić na podstawie wywiadu, oceny sposobu oddy-
chania psa oraz diagnostyki obrazowej.

Objawy kliniczne

Właściciele najczęściej skarżą się na nietolerancję wysokich
temperatur, stresu i wysiłku. Objawy kliniczne obejmują chra-
panie, duszność wdechową, sinicę, a w poważniejszych przy-
padkach także epizody omdleń. Podczas snu można zaob-
serwować bezdech (Farquharson and Smith, 1942).

U psa zdrowego podczas wdechu skrzydełka nosa ak-

tywnie rozszerzają się (Evans, 1993). W przypadku bezde-
chu psy wyciągają szyję w dół, aby rozszerzyć nosogardziel
i ewentualnie przemieścić wydłużone podniebienie mięk-
kie poniżej nagłośni. Gdy wydłużone podniebienie miękkie
znajduje się nad nagłośnią, niektóre psy kładą się na boku,
dzięki czemu podniebienie miękkie może zsunąć się bocz-
nie do nagłośni (Knecht, 1979; Singleton, 1962). Ponadto
wielu właścicieli w wywiadzie podaje informacje o regurgi-
tacji, wymiotach i dysfagii w sytuacji pobudzenia psa lub
podczas nasilenia zaburzeń oddechowych.

Diagnostyka obrazowa

Prawidłowa ocena dróg oddechowych powinna obejmować
badanie radiografi czne szyi i klatki piersiowej, tomografi cz-
ne głowy oraz endoskopowe górnych dróg oddechowych,
a w razie potrzeby również przewodu pokarmowego.

Badanie radiologiczne
Radiogramy klatki piersiowej służą udokumentowaniu wtór-
nych chorób serca i płuc. Na radiogramie w projekcji bocz-
nej można też czasem stwierdzić przepuklinę wślizgową
rozworu przełykowego. W przypadku braku dostępu do to-
mografu komputerowego zaleca się wykonanie radiografi i

prof. dr Gilles Dupré, Dipl. ECVS, prof. dr Gerhard Oechtering*, dr wet. Laurent Findji, DECVS**

Klinik für Kleintierchirurgie, Augen-und Zahnheilkunde, VetMedUni Vienna
*Klinik für Kleintiere, Veterinärmedizinische Fakultät, Universität Leipzig
**VRCC Veterinary referrals, London

Chirurgia dróg oddechowych

Syndrom brachycefaliczny – cz. II

Respiratory surgery

Brachycephalic Airway Syndrome – Part II

Diagnosis of upper airway compromise can be made re-
adily after taking a history, listening to the dog and con-
ducting diagnostic imaging.

Clinical signs

Owners usually report heat, stress and exercise intoleran-
ce. Clinical signs include snoring, inspiratory dyspnea,
cyanosis and in the most severe cases, syncopal episo-
des. Apneas can be observed during sleep (Farquharson
and Smith, 1942).

Normally, during inspiration, the wings of the nostrils

are actively dilated (Evans, 1993). If signs of dyspnea oc-
cur, the dogs stretch their necks upward to dilate the na-
sopharynx and, if necessary, to move the elongated soft
palate below the epiglottis. When the elongated soft palate
is held above the epiglottis, some dogs lie down on their
sides, which releases the soft palate by allowing it to glide
laterally to the epiglottis (Knecht, 1979; Singleton, 1962).
In addition many owners describe signs of regurgitation,
vomiting and dysphagia when their brachycephalic dog
get excited or are in respiratory distress.

Diagnostic imaging

A proper evaluation of the airways should include neck
and thoracic radiographs, computed tomography of the
head and endoscopic examination of the upper airways,
and if needed of the upper GI tract.

Radiologic examination
Thoracic radiographs are performed to document secon-
dary heart or lung diseases. On occasion a sliding hiatal
hernia can also be found on a lateral radiograph.

When CT scan is not available, a lateral radiograph

of the neck can help to assess the soft palate thickness

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

20

www.weterynaria.elamed.pl

STYCZEŃLUTY • 12/2013

szyi w projekcji bocznej w celu oceny grubości podniebie-
nia miękkiego (określa się ją na podstawie gęstości tkanki
miękkiej pomiędzy nosową a ustną częścią gardła) (Hen-
dricks B., 1992).

Tomografi a komputerowa
Badanie tomografi czne czaszki pozwala na oszacowanie
stopnia niedrożności oraz dokładną ocenę nozdrzy, przed-
sionka nosa, jamy nosowej oraz nosowej i ustnej części gar-
dła (Oechtering et al., 2007). Łącząc badanie tomografi czne
z rynoskopią, można ocenić stopień zwężenia przedsionka
nosa, deformacji małżowin nosowych, zwężenia nosogar-
dzieli, grubości podniebienia miękkiego oraz niedrożności
nozdrzy tylnych.

Endoskopia
Badanie endoskopowe dróg oddechowych obejmuje nastę-
pujące techniki: rynoskopię przednią i wsteczną, laryngo-
skopię oraz tracheo- i bronchoskopię.

Rynoskopię wykonuje się zazwyczaj w ułożeniu brzusz-

nym, które umożliwia udokumentowanie zwężenia przed-
sionka i deformacji małżowin. Rynoskopia wsteczna,
wykonywana endoskopem sztywnym o kącie widzenia wy-
noszącym 120° lub endoskopem miękkim, pozwala na do-
kładną ocenę grubości podniebienia miękkiego i przerostu
tkanki nosa i krtani.

Po ekstubacji psa wykonuje się laryngoskopię, w trakcie

której dokumentuje się położenie i rozmiar potencjalnie wy-
nicowanych kieszonek krtaniowych. Należy zwrócić szcze-
gólną uwagę na ruchy krtani. W przypadku zapadnięcia krta-
ni ruchy paradoksalne chrząstek nalewkowatych zazwyczaj
potęgują się przy wdechu. U mopsów oraz pacjentów z chon-
dromalacją dogrzbietowa krawędź wyrostka klinowego chrzą-
stek nalewkowatych może wręcz wejść do światła krtani.

Terapia

Terapia górnych dróg oddechowych
Pacjentów z niewydolnością oddechową należy odpowied-
nio schłodzić, podać środki uspokajające, zastosować tera-
pię tlenową i leki przeciwzapalne. Jednak najważniejszym
elementem terapii w zespole brachycefalicznym jest usunię-
cie niedrożności górnych dróg oddechowych.

Terapia górnego odcinka przewodu pokarmowego
W jednym z badań (Poncet et al., 2006) analizowano wpływ
interwencji chirurgicznej w obrębie górnego odcinka dróg
oddechowych na zmniejszenie nasilenia objawów ze strony
przewodu pokarmowego. W badaniu tym pacjentom, u któ-
rych endoskopowo stwierdzono stan zapalny przewodu po-
karmowego, bezpośrednio po zabiegu podawano inhibitory
pompy protonowej (omeprazole w dawce 0,7 mg/kg doust-
nie co 24 h) oraz leki prokinetyczne (cisapride w dawce
0,2 mg/kg doustnie co 8 h). W przypadkach zapalenia czę-
ści dalszej przełyku przez 15 dni podawano leki obniżające
kwasowość (wodorotlenek magnezu w dawce 1 ml/kg do-
ustnie po posiłkach).

Po otrzymaniu wyników histologicznych farmakoterapię

dostosowywano do każdego pacjenta indywidualnie. U pa-
cjentów z umiarkowanym do zaawansowanego gastritis za-

as defined by the soft tissue density present between the
nasopharynx and oropharynx (Hendricks B., 1992).

Computer tomography
A computed tomography study of the skull allows an es-
timation of the level of obstruction and a detailed asses-
sment of the nostrils, vestibule, nasal cavity, and naso-and
oropharynx (Oechtering et al. 2007). The degree of ve-
stibular stenosis, the malformation of the conchae, the
nasopharynx stenosis, the soft palate thickness and the
obstruction of the choanae can be evaluated with a com-
bination of computed tomography and rhinoscopy.

Endoscopic examination
Endoscopic examination of the airways includes direct
and retrograde rhinoscopy, laryngoscopy and tracheo-
bronchoscopy.

Rhinoscopy is usually performed in ventral recumben-

cy to further document vestibulum stenosis and malfor-
mation of the conchae. Retrograde rhinoscopy performed
with a 120° rigid scope or a flexible endoscope allows for
good evaluation of soft palate thickness and nasopharyn-
geal tissue hyperplasia. After the dog is extubated, a la-
ryngoscopy is performed. Position and size of the poten-
tially everted saccules are documented. Careful attention
is paid to the laryngeal movements. In case of laryngeal
collapse paradoxical movements of the arytenoid cartila-
ges usually adduct on inspiration. In pugs and patients
presented with chondromalacia, the dorsal border of the
cuneiform process of the arytenoid cartilages can actu-
ally invert into the laryngeal lumen.

Medical therapy

Medical therapy for the upper airways
Patients presented with acute signs of respiratory di-
stress should be treated accordingly with cooling, tra-
nquilizers, oxygen therapy and anti-inflammatory drugs.
However, relief of upper airway obstruction is the main-
stay of BS treatment.

Medical therapy for the upper GI tract
In one study (Poncet et al., 2006), the influence of upper
airway surgical treatment on improvement in gastrointe-
stinal signs has been studied. In this study, when an in-
flammatory gastrointestinal disease was observed en-
doscopically, a medical treatment, based on inhibition
of hydrogen ion secretion (omeprazole 0.7 mg/kg per
os every 24 hours) and prokinetic medication (cisapri-
de 0.2 mg/kg per every 8 hours), was recommended im-
mediately after surgery. If distal esophagitis was noted,
an antacid was prescribed for 15 days (magnesium hydro-
xide, 1 ml/kg per os after meals). Following histological
results, medical treatment was adjusted for each case. For
moderate to severe gastritis a two month course of treat-
ment was recommended, including an inhibitor of hydro-
gen ion secretion (omeprazole, 0.7 mg/kg per os every
24 hours), a prokinetic (cisapride, 0.2 mg/kg per os eve-
ry 8 hours) and a surface protector (sucralfate, 1 g per
os every 12 hours apart from the meals). For severe ga-

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

21

www.weterynaria.elamed.pl

STYCZEŃLUTY • 12/2013

lecano terapię trwającą dwa miesiące i obejmującą inhibitor
pompy protonowej (omeprazole 0,7 mg/kg doustnie co 24 h),
prokinetyk (cisapride 0,2 mg/kg doustnie co 8 h) oraz
lek chroniący błonę śluzową żołądka (sucralfate 1 g per
os co 12 h pomiędzy posiłkami). W przypadku ciężkiego za-
palenia żołądka lub zapalenia dwunastnicy ze zwłóknieniem
ścian zalecano tę samą terapię przez okres 3 miesięcy, do-
datkowo podając kortykosterydy (prednizolon w dawce po-
czątkowej 0,5 mg/kg doustnie co 12 h).

W powyższym badaniu zasugerowano również, że mimo

przerwania farmakoterapii w ponad 80% przypadków po sa-
mym zabiegu chirurgicznym obserwowano wyraźną popra-
wę stanu pacjenta z chorobą górnego odcinka przewodu
pokarmowego. U tych pacjentów, u których możliwe było
wykonanie kontrolnej endoskopii przełyku i żołądka w szó-
stym miesiącu po operacji górnych dróg oddechowych, za-
wsze stwierdzano całkowitą remisję objawów w badaniach
endoskopowych i histopatologicznych. Wyniki te potwier-
dzają wcześniejszą hipotezę mówiącą o istnieniu wspólnej
patofi zjologii chorób górnych dróg oddechowych i górne-
go odcinka przewodu pokarmowego u psów ras brachyce-
falicznych.

Leczenie chirurgiczne
Zgodnie z patofi zjologią syndromu brachycefalicznego na-
leży dążyć do wczesnego usunięcia wysoko umiejscowionej
niedrożności, ponieważ postuluje się, iż wczesna korekcja
może zapobiec zapadaniu głębiej znajdujących się tkanek

stritis and/or duodenitis with parietal fibrosis, the same
treatment was advised for 3 months and corticostero-
ids were added (prednisolone starting at 0.5 mg/kg per
os every 12 hours).

This study also suggested that after surgical treatment

of the upper airways and despite discontinuation of me-
dical treatment in more than 80% of the cases, a clear
improvement of upper gastrointestinal tract disease was
observed. In the cases where a control gastroesophageal
endoscopy could be obtained 6 months after upper air-
way surgery, it always showed complete resolution of the
gastroesophageal endoscopic and histopathologic signs.
These findings support the previous hypothesis of a com-
mon pathophysiologic pathway for upper respiratory and
upper gastroesophageal disease in brachycephalic dogs.

Surgical therapy
According to the pathophysiology of the syndrome, early
relief of the proximally located obstruction should be at-
tempted because it is postulated that early correction co-
uld prevent or even reverse more deeply located tissue
collapse (Harvey, 1982).

Techniques of surgical correction have been described

for most anatomical abnormalities contributing to BS.
The ”new” generation of ”extreme brachycephalic” animals
as well as the new anatomic and functional knowledge
might change our current thoughts about surgical thera-
py. The decision on what to operate should not be sole-

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

22

www.weterynaria.elamed.pl

STYCZEŃLUTY • 12/2013

lub wręcz ten proces cofnąć (Harvey, 1982). W literaturze opi-
sano techniki postępowania chirurgicznego dla większości
zaburzeń anatomicznych przyczyniających się do zespołu
brachycefalicznego. Natomiast nowe pokolenia zwierząt ho-
dowanych w kierunku ekstremalnej brachycefalii oraz nowa
wiedza anatomiczna i czynnościowa mogą zmienić aktual-
ne poglądy na chirurgię u tych pacjentów.

Decyzji na temat struktur wybranych do zabiegu nie nale-

ży podejmować wyłącznie na podstawie oceny anatomicznej,
ale również na podstawie testów czynnościowych. Jednak ta-
kie metody, jak na przykład oscylometria impulsowa, będąca
wiarygodną i czułą metodą badania zwężeń wewnątrz jamy
nosowej u psów, są zbyt skomplikowane do rutynowych po-
miarów (Hueber, 2007; Lippert et al., 2010).

Zwężenie nozdrzy

Zwężone nozdrza uznaje się za podstawowy anatomiczny
składnik zespołu brachycefalicznego. Wczesna korekcja zwę-
żonych nozdrzy pozwala na zminimalizowanie zaostrzenia
niedrożności w innych miejscach (na przykład podniebie-
nie miękkie czy krtań) (Aron and Crowe, 1985; Wykes, 1991;
Tobias, 2010).

Aktualnie dostępne opcje chirurgiczne obejmują amputa-

cję skrzydełek nosa, różne techniki modelowania skrzyde-
łek nosa (resekcja klinowa i za pomocą sztancy biopsyjnej)
oraz wyszycie skrzydełek nosa – alapeksję.

Amputacja skrzydełek nosa
Pierwszy zabieg chirurgiczny na zwężonych nozdrzach po-
legał na prostej amputacji skrzydełek nosa i został opisany
przez Tradera w 1949 r. (Trader, 1949). Następnie technika
ta została zapomniana, lecz w niedawno przeprowadzonym
badaniu doniesiono o zastosowaniu jej u 13 młodych shih
tzu z dobrymi wynikami czynnościowymi i kosmetycznymi
(Huck et al., 2008). Amputacja skrzydełek nosa bywa tech-
niką łatwiejszą od plastyki skrzydełek u bardzo małych lub
młodych zwierząt (Tobias, 2010), lecz może skutkować mniej-
szym otwarciem nozdrzy (Hobson, 1995).

Plastyka skrzydełek nosa
Najczęściej stosowanymi technikami chirurgicznymi są te zwią-
zane z plastyką skrzydełek nosa. Polegają one na wycięciu kli-
na ze skrzydełka nosa. Klin ten może być pionowy, poziomy
lub boczny. Nacięcia wykonuje się skalpelem o ostrzu nr 11.
Po nacięciu zazwyczaj występuje intensywny krwotok, który
do pewnego stopnia może upośledzić widoczność w polu ope-
racyjnym, lecz ustępuje szybko po założeniu szwów na ranie.
Stosuje się dwa do czterech szwów pojedynczych z wykorzy-
staniem wchłanialnego materiału monofi lamentowego.

Technika wycięcia klina pionowego wymaga rozpoczęcia

cięcia na czubku klina znajdującego się dogrzbietowo-bocz-
nie w stosunku do dogrzbietowego krańca otwarcia zwężo-
nego nozdrza. Przyśrodkowy brzeg klina biegnie równolegle
do przyśrodkowej ściany skrzydełek nosa. Brzeg boczny klina
nacinamy pod kątem 40-70° od brzegu przyśrodkowego. Sto-
pień otwarcia nozdrzy po zakończeniu zabiegu będzie w du-
żej mierze zależał od dobranego kąta. Aby faktycznie usunąć
niedrożność i nie ograniczać otwarcia nozdrzy tylko do ich
części dogłowowej, nacięcia należy wykonać odpowiednio

ly based on anatomic evaluation but ideally on functio-
nal testing. However, such methods, for instance, impulse
oscillometry, inspite of being proven to be a reliable and
sensitive method to examine intranasal stenoses in the
dog, seems to be too complicated for routine measure-
ments (Hueber, 2007; Lippert et al., 2010).

Stenotic nares

Stenotic nares are considered to be primary anatomical
components of BS, and their early correction has been
advocated to minimize exacerbation of obstructive dise-
ase at other sites such as the soft palate and larynx (Aron
and Crowe, 1985; Wykes, 1991; Tobias, 2010).

Surgical treatment options currently include amputa-

tion of the ala nasi, various alaplasty techniques (wedge
and punch resections) and alapexy.

Amputation of the ala nasi
The first surgical treatment for stenotic nares consisted
of the simple amputation of ala nasi and was reported
by Trader in 1949 (Trader, 1949). It has since been large-
ly abandoned, but a recent study reports its use in 13 im-
mature Shih Tzus with good functional and cosmetic re-
sults (Huck et al., 2008). Amputation of the ala nasi may
be easier than alaplasty techniques in very small or im-
mature animals (Tobias, 2010), but may result in a lesser
opening of the nostril (Hobson, 1995).

Alaplasty
The most commonly used techniques are alaplasty tech-
niques. They consist of the excision of a wedge of the ala
nasi. This wedge can be vertical, horizontal or lateral. In-
cisions are made with a no. 11 scalpel blade. Hemorrha-
ge is usually brisk on incision and may impair visibility
of the surgical field to some extent, but it resolves quic-
kly when the wound is sutured. Two to 4 sutures are pla-
ced in a simple interrupted pattern, using absorbable mo-
nofilament material.

In the vertical wedge technique incisions are started

at the apex of the wedge, which is positioned slightly dor-
solaterally to the dorsal limit of the slit-like opening of the
stenotic naris. The medial border of the wedge is parallel
to the medial wall of the ala nasi. The lateral border of the
wedge is made at an angle (40-70°) from the medial bor-
der. The degree of postoperative opening of the naris will
be grossly proportional to the angle chosen. It is impor-
tant that incisions be deep enough and include a portion
of the alar fold to fully relieve the obstruction and not
limit the opening to the rostral part of the nostril. Care
must be taken to obtain a symmetrical opening on both
sides. We find that starting with the side of the surge-
on’s dominant hand (e.g. right nostril for a right-handed
surgeon) helps in controlling symmetry.

The horizontal wedge technique has been described

with various techniques. Hobson describes a right-angle
wedge technique with the tip of the wedge positioned la-
terally (Hobson, 1995). Harvey describes a wide wedge
with a medial tip, which is little different from a wide ver-
tical wedge (Harvey, 1982).

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

23

www.weterynaria.elamed.pl

STYCZEŃLUTY • 12/2013

głęboko i tak, by obejmowały część fał-
du skrzydłowego. Należy również zwró-
cić baczną uwagę na to, by uzyskać sy-
metryczne otwarcie po obu stronach.
Autorzy zauważyli, że rozpoczęcie za-
biegu po stronie odpowiadającej domi-
nującej ręce chirurga (czyli od prawego
skrzydełka nosa w przypadku chirurga
praworęcznego) pomaga w zachowa-
niu symetrii.

W literaturze znaleźć można wiele

różnych technik wycięcia klina pozio-
mego. Hobson opisuje klin pod kątem
prostym z czubkiem umiejscowionym
bocznie (Hobson, 1995). Natomiast
Harvey opisuje szeroki klin z czubkiem
umieszczonym dośrodkowo, który nie-
wiele różni się od szerokiego klina pio-
nowego (Harvey, 1982).

Technika resekcji klina bocznego

polega na wycięciu tkanki w kształcie
klina od doogonowo-bocznej strony
nozdrza, w miejscu połączenia nosa
ze skórą. W niektórych technikach klin
obejmuje część skóry (Nelson, 1993;
Monnet, 2003), w innych nie (Aron
and Crowe, 1985). Klin musi sięgać
na tyle głęboko, aby objąć część fałdu

The lateral wedge resection techni-

que consists of the excision of a ver-
tical wedge of tissue from the caudo-
lateral aspect of the external nose,
at the junction between the nose
and the skin. The wedge can include
a portion of skin(Nelson, 1993; Mon-
net, 2003) or not (Aron and Crowe,
1985). The wedge is made deep eno-
ugh to include a portion of the alar
fold (Wykes, 1991). When the wound
edges are sutured together, the ala
nasi is displaced caudolaterally and
fixed in an abducted position, there-
by opening the nostril.

A technique of punch resection ala-

plasty has been reported (Trostel and
Frankel, 2010), in which a dermatolo-
gical punch biopsy is used to incise
the portion of the ala nasi to be re-
sected, down to the level of the alar
fold. The diameter of the punch biop-
sy instrument used varies from 2 mm
for puppies and cats to 3-6 mm for
dogs. The size of the punch is chosen
so that 2 to 3 mm of ala nasi tissue
remains medially and laterally to the
resected portion.

‰

skrzydłowego (Wykes, 1991). Po zszy-
ciu brzegów rany skrzydełka nosa prze-
mieszczane są doogonowo-bocznie
i umocowane w takiej pozycji, otwiera-
jąc w ten sposób nozdrze.

Opisano również technikę modelo-

wania w postaci resekcji za pomocą
sztancy biopsyjnej (Trostel and Fran-
kel, 2010), w ramach której dermato-
logiczną sztancą biopsyjną nacina się
– aż do poziomu fałdu skrzydłowego
– część skrzydełka nosa, która ma być
usunięta. Średnica sztancy biopsyj-
nej waha się zazwyczaj od 2 mm dla
szczeniąt i kotów do 3-6 mm dla psów.
Rozmiar sztancy dobiera się tak, aby
dośrodkowo i bocznie do wyciętego
fragmentu pozostały 2-3 mm tkanki
skrzydełek nosa.

‰

prof. dr Gilles Dupré, Dipl. ECVS

Klinik für Kleintierchirurgie, Augen-und

Zahnheilkunde

VetMedUni Vienna

A-1210 Vienna, Veterinaerplatz 1

Österreich

Tłumaczenie: Katarzyna Kulikowska