Farmakoterapia

Grzybica paznokci

Grzybica paznokci (

Tinea unguium,

Onychomycosis

) stanowi ok. 30%

wszystkich infekcji grzybiczych i rów-

nież ok. 30% wszystkich schorzeń

paznokci. Jest wynikiem zakażenia

drobnoustrojami pasożytującymi, któ-

re ze względów klinicznych dzieli się

na dermatofity, grzyby drożdżopo-

dobne i pleśniowe. Najczęściej iden-

tyfikowane w grzybicy paznokci są:

Trichophyton rubrum

,

Trichiphyton men-

tagrophytes

,

Trichophyton tonsurans

,

sporadycznie:

Epidermophyton flocco-

sum

i

Microsporum

. Spośród grzybów

drożdżopodobnych chorobotwórcze

są:

Candida albicans

,

Candida tropi-

calis

, a spośród pleśniowców:

Scopu-

lariopsis brevicaulis

.

Grzybicę paznokci często rozpoznaje

się na podstawie symptomów klinicz-

nych, bowiem niezależnie od jej prze-

biegu, dystrofia płytek paznokciowych

jest objawem stałym. Jednak z uwagi

na podobieństwo grzybicy do innych

chorób zajmujących płytki paznok-

ciowe, pewniejsze jest potwierdzenie

diagnozy badaniem laboratoryjnym.

Materiał do badania mikologicznego

stanowią wyskrobywane masy z łoży-

ska paznokciowego i opiłki z samej

zmienionej płytki. Preparaty do ba-

dania bezpośredniego wykonuje się

na szkiełku podstawowym, na którym

umieszcza się badany materiał oraz

KOH lub DMSO. Związki te powodują

rozpuszczanie keratyny i uwidocznie-

nie nici grzybni oraz zarodników. Dla

dokładniejszej identyfikacji grzybów

wykonuje się posiew materiału na typo-

wym podłożu Sabourauda. Hodowle

dermatofitów i grzybów drożdżopo-

dobnych powinny być inkubowane

w cieplarkach, w temperaturze 37

0

C.

Odczyt w przypadku drożdżaków

i grzybów pleśniowych może być do-

konywany po ok. 10 dniach, natomiast

dermatofitów po 3-4 tygodniach.

Wynik fałszywie ujemny może wystą-

pić u pacjentów będących w trakcie

leczenia przeciwgrzybiczego, na-

wet jeśli stosowane są leki dostępne

w aptece bez recepty; dlatego przed

skierowaniem pacjenta na badanie

mikologiczne należy zebrać dokładny

wywiad w tym kierunku i ewentualnie

zalecić przerwanie leczenia na mini-

mum tydzień przed badaniem.

Inne badania identyfikujące zakażenia

grzybicze, jak badanie serologiczne

lub PCR, mają zastosowanie w innych

postaciach grzybic, głównie głębo-

kich, narządowych i uogólnionych.

Objawy kliniczne

Znacznie częściej obserwuje się grzy-

bicę paznokci stóp, niż zmianę paznok-

ci dłoni. Choroba najczęściej dotyczy

najpierw naskórka okolic sąsiadują-

cych. Za czynniki sprzyjające wystą-

pieniu choroby uważa się zaburzenia

krążenia obwodowego, zaburzenia

odporności, cukrzycę, neuropatie. Po-

czątkowo zmienione są pojedyncze

płytki, później zakażenie szerzy się na

płytki sąsiednie.

Pierwsze dostrzegalne objawy wystę-

pują najczęściej na wolnym brzegu

płytki i polegają na zmianie zabarwie-

nia, które dość szybko zajmuje nawet

całą płytkę. Płytka traci swoją przej-

rzystość i staje się matowa, stopniowo

ciemnieje coraz bardziej i grubieje.

Zwykle występuje też podpłytkowe

rogowacenie, co powoduje utratę

łączności płytki z łożyskiem, jej roz-

warstwianie się, kruchość, łamliwość,

a nawet całkowite spełznięcie. Prze-

bieg choroby jest bardzo przewlekły,

zmiany rozwijają się i trwają zwykle

wiele lat.

Z uwagi na pewne charakterystyczne

cechy, wyróżnia się kilka odmian kli-

nicznych grzybicy paznokci:

• grzybica podpaznokciowa dystalna

– stwierdzana jest najczęściej. Wy-

woływać ją mogą wszystkie grzyby.

Zmiany chorobowe zaczynają się

od dystalnego końca lub pojawiają

się z boku paznokcia i przesuwają

się powoli w kierunku proksymalnym,

zajmując łożysko i macierz paznok-

cia. Płytka jest uniesiona przez masy

rogowe, barwę ma zwykle brudno-

żółtą,

• grzybica podpaznokciowa proksy-

malna

– najczęściej wywoływana

jest przez dermatofity z gatunku

Trichophyton

. Grzyby dostają się

pod płytkę poprzez wał paznok-

ciowy. Płytka w tym miejscu staje się

biała i krucha. Uszkodzeniu ulega

w szybkim czasie macierz, co hamu-

je wzrost paznokcia. Jest to postać

najrzadsza,

• grzybica paznokci powierzchowna

biała

– pojawia się tylko na paznok-

ciach stóp, najczęściej wywoływa-

na jest przez

Trichophyton

i grzyby

pleśniowe. Na powierzchni płytki

pojawiają się białe plamki, które

w początkowej fazie można łatwo

zdrapać,

• grzybica paznokci dystroficzna

– wywoływana jest przez

Candida

albicans

. Dotyczy pacjentów z prze-

wlekłą drożdżycą skóry lub błon ślu-

zowych. Zmiana wyglądu dotyczy

całej płytki i co charakterystyczne

– zajęte są również wały paznokcio-

we (tzw. zanokcica), które wykazują

obrzęk, zaczerwienienie, a przy de-

likatnym ucisku – wydobywającą się

spod nich wydzielinę ropną.

Grzyby są częstą przyczyną wielu chorób u ludzi
i zwierząt, które dotyczą nie tylko skóry i jej przydatków,
lecz także narządów wewnętrznych. Grzybom przypisuje
się również pewną rolę w wywoływaniu chorób, takich
jak łojotokowe zapalenie skóry i alergie.

Farmakoterapia

W różnicowaniu grzybicy paznokci

należy uwzględniać inne choroby,

które mogą zajmować paznokcie,

a mianowicie:

•

łuszczycę,

•

infekcje bakteryjne

Pseudomonas

aeruginosa

lub

Proteus mirabilit

,

•

dystrofię paznokci spowodowaną

zaburzeniami krążenia obwodowe-

go, głównie żylnego,

•

wyprysk dłoni i stóp,

•

liszaj płaski,

•

łysienie, głównie

alopecia totalis

.

Leczenie

Grzybica paznokci, ze względu na

znaczną oporność na leczenie struktur

skeratynizowanych, wymaga leczenia

przewlekłego. Jest wskazaniem do le-

czenia ogólnego, ponieważ leczenie

miejscowe nie przynosi na ogół popra-

wy. Pacjenci powinni być uprzedzeni

o konieczności leczenia kilku- lub wielo-

miesięcznego i nie zawsze całkowitym

wyleczeniu.

W leczeniu stosowane są:

•

pochodne triazoli (itrakonazol do-

ustnie metodą pulsową, 2 x 200 mg

przez 7 dni, następnie 3 tygodnie

przerwy; leczenie powinno trwać

min. 3-4 miesiące),

•

pochodne allylamin (terbinafina do-

ustnie, 250 mg dz., przez minimum

6 tygodni w przypadku grzybicy

paznokci rąk i 3-5 miesięcy przy

grzybicy paznokci stóp).

Inne preparaty przeciwgrzybicze do

stosowania doustnego mają w przy-

padku grzybicy paznokci dużo mniej-

sze znaczenie. Liczba leków do le-

czenia miejscowego jest ogromna,

niestety, w tej postaci grzybicy nie są

one skuteczne.

Na uwagę zasługują także lakiery

zawierające cyklopiroks i amorolfi-

nę, które stosuje się zwykle 2-3 razy

w tygodniu i które wykazują skutecz-

ność przy niewielkim zajęciu paznok-

ci i przy wielomiesięcznym leczeniu.

W innych przypadkach grzybic pa-

znokci nie gwarantują niestety wyle-

czenia.

Dawniej zakażone grzybami paznok-

cie usuwano chirurgicznie. Obecnie

tej metody nie stosuje się ze względu

na bolesność, prawdopodobieństwo

zniszczenia macierzy paznokcia i czę-

ste reinfekcje. Można natomiast usu-

wać płytki za pomocą specjalnych kre-

mów lub past, np. z 40–50% moczni-

kiem. Preparaty takie, z obowiązkową

ochroną otaczającej skóry, nakłada się

przez kilka tygodni, a po tym czasie

płytkę daje się usunąć bezboleśnie.

Uwagi końcowe

Najbardziej podatne na zarażenie

grzybicą są osoby:

•

z zaburzeniami układu odpornoś-

ciowego,

•

z zaburzeniami krążenia,

•

z zaburzeniami hormonalnymi,

•

z zaburzeniami żołądkowo jelito-

wymi,

•

z chorobami, które wymagają poda-

wania sterydów lub cytostatyków,

•

chore na cukrzycę,

•

osłabione po przebytych poważ-

nych schorzeniach,

•

z niedokrwistością,

•

otyłe.

Statystyki alarmują: co piąty Polak cho-

ruje na grzybicę paznokci. Grzybica

jest zaraźliwa, a nie leczona atakuje

całe rodziny i może przyczyniać się do

powstawania innych chorób, np. na tle

alergicznym.

W latach 1997-98 miało miejsce naj-

większe ogólnoeuropejskie badanie

schorzeń stóp, tzw. Projekt Achilles.

Uczestniczyło w nim 20 krajów, w tym

również Polska. Dermatolodzy przeba-

dali w sumie ok. 40 tys. mieszkańców

naszego kraju. Okazało się, że naj-

częstszym schorzeniem stóp Polaków

jest właśnie grzybica.

Grzybicę międzypalcową stwier-

dzono u 42% badanych, co świad-

czy o tym, że co drugi pacjent

zgłaszający się do dermatologa

na nią cierpi, zaś co piąty Po-

lak (21%) ma grzybicę paznokci.

Autorzy Projektu Achilles określili

grzybicę stóp jako chorobę cywi-

lizacyjną.

dr med. Maria Barancewicz-Łosek