Grzybica paznokci (Onychomycosis)

Jacek Szepietowski, Anna Franczuk

z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Feliks Wąsik

Streszczenie
Częstość występowania zakażeń grzybiczych paznokci w Polsce i na świecie systematycznie wzrasta. W artykule starano się przybliżyć problem diagnostyki i leczenia tego schorzenia. Przedstawiono najnowszą klasyfikację grzybicy paznokci, dzielącą ją na pięć typów w zależności od mechanizmu zakażenia oraz obrazu klinicznego. W związku z szeroką gamą chorób, z którymi należy różnicować grzybicę paznokci, zwrócono uwagę na konieczność przeprowadzenia w każdym przypadku diagnostyki laboratoryjnej w postaci badania mikologicznego. Omówiono nowoczesne metody leczenia grzybicy paznokci, porównując dwa wiodące obecnie leki ogólne: terbinafinę i itrakonazol pod względem mechanizmu, skuteczności i spektrum ich działania, bezpieczeństwa stosowania oraz aspektów farmakoekonomicznych. Przedstawiono też podstawowe metody dezynfekcji obuwia i skarpet, niezbędne w prawidłowo prowadzonym procesie leczenia.

Summary
Nowadays the frequency of onychomycosis in Poland as well as in the whole world is increasing. In this article diagnostic procedure and therapy is described. Moreover, the new classification of onychomycosis, including five clinical types dependent on the mechanism of fungal invasion and clinical manifestation is presented. Because several nail disorders could be of similar clinical eatures, special attention was paid to differential diagnosis and the importance of mycological examination. New therapeutic modalities were described. Terbinafine and itraconazol treatments are compared according to the mechanism of action, efficacy, specrum of activity, safety and farmacoeconomical aspects. Finally, the disinfection procedure, being an important element of the effective therapy is reported.

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA

Zakażenia grzybicze są najczęstszą chorobą paznokci, stanowiąc ok. 50% wszystkich onychopatii (13). W ostatnich latach notuje się ciągły, systematyczny wzrost częstości zachorowań na tę formę kliniczną grzybicy, przy czym grzybica paznokci stóp (ryc. 1) jest znacznie częstsza niż grzybica paznokci rąk (ryc. 2). Ocenia się, że schorzenie to występuje u 2-8% ogólnej populacji. Inne badania wskazują, że liczba chorych przekracza znacznie 10% ogółu ludności świata (7). Niestety większość z chorujących nie uznaje swoich zmian paznokciowych za patologię, przez co nie zasięgają porady lekarskiej i pozostając bez leczenia stanowią przez długi czas rezerwuar grzybów i źródło zakażenia dla otoczenia oraz dla siebie samych (11).

Ryc. 1. Grzybica paznokci stóp.

Grzybice paznokci mogą być wywołane przez trzy grupy grzybów: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i grzyby pleśniowe. W klimacie umiarkowanym najczęściej spotykanym czynnikiem etiologicznym są dermatofity, wśród których wyróżnia się trzy rodzaje: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Badania epidemiologiczne wskazują, że wyraźną większość wśród grzybów patogennych stanowią dermatofity antropofilne rodzaju Trichophyton, wśród których najczęstszym patogenem w Polsce, jak i w Europie, jest Trichophyton rubrum. Jest on przyczyną 80% wszystkich zakażeń paznokci wywołanych przez dermatofity i ponad 45% wszystkich zakażeń paznokci (13). Drugim co do częstości występowania dermatofitem jest Trichophyton mentagrophytes, który w niektórych obszarach naszego kraju ponownie zaczyna domino- wać (18).

Najczęstszym patogenem wśród grzybów drożdżopodobnych jest Candida albicans, chociaż należy zaznaczyć, że grzybicę paznokci wywoływać mogą również inne grzyby patogenne tej grupy, jak np. Candida tropicalis czy Candida parapsilosis (17). Częstość występowania drożdżycy paznokci wynosi zwykle kilka do kilkunastu procent, przy czym zakażenia te dotyczą w większej części paznokci rąk, częściej też występują u kobiet niż u mężczyzn (9). Grzyby drożdżopodobne nie wykazują w przeciwieństwie do dermatofitów działania keratynolitycznego i jak dotychczas nie znany jest mechanizm, który prowadzi do pierwotnego zakażenia paznokci (9). Stąd wynika pogląd niektórych autorów, że Candida nie jest pierwotnym patogenem u zdrowych osób, podczas gdy inni są zdania, że pierwotnym procesem jest właśnie to zakażenie.

Ryc. 3. Broszury edukacyjne dla pacjentów.

Grzyby pleśniowe odgrywają w naszej strefie klimatycznej jedynie marginalną rolę w patogenezie grzybic paznokci. Podobnie jak drożdżaki nie wykazują działania keratynolitycznego, częściej zakażają paznokcie, które wcześniej uległy uszkodzeniu. Zakażenie dotyczy głównie paluchów (10). Najczęściej izolowanym gatunkiem jest Scopularopsis brevicaulis, będący patogenem szczególnej odmiany grzybicy paznokci, znanej pod nazwą akauliozy (8, 19).

OBRAZ KLINICZNY

Aktualnie obowiązująca klasyfikacja grzybicy paz-nokci dzieli ją na pięć typów, różniących się zarówno mechanizmem, jak i obrazem klinicznym (2).

Dalsza i boczna podpaznokciowa onychomikoza (distal and lateral subungual onychomycosis)

Grzyby wnikają do płytki paznokciowej od strony wolnego brzegu paznokcia i/lub od strony bocznej. Obszar objęty zakażeniem ma zabarwienie żółtawo-brązowe. Paznokieć jest łamliwy i kruchy. Zwykle dochodzi do rogowacenia pod płytką paznokciową (tzw. rogowacenie podpaznokciowe). Dystalna część paznokcia często odstaje od łożyska (onycholiza). Tej postaci grzybicy może, ale nie musi towarzyszyć zapalenie wałów paznokciowych (paronychia).

Bliższa podpaznokciowa onychomikoza (proximal subungual onychomycosis)

Zakażenie płytki paznokciowej następuje od strony obrąbka naskórkowego (cuticula). Zazwyczaj jest to biała plama (zmleczenie) bliższej części płytki paznokciowej. Następnie proces postępuje dalej, doprowadzając do rogowacenia łożyska i wykruszania się proksymalnej części płytki paznokciowej. Ta odmiana grzybicy paznokci dotyczy częściej paznokci rąk (11), występuje rzadko i wywołuje ją zwykle Trichophyton rubrum. Może być również powodowana przez grzyby drożdżopodobne, towarzyszy urazowi paznokcia, cukrzycy, chorobie Raynauda, chorobom o podłożu autoimmunologicznym, zaburzeniom hormonalnym jak również częściej stwierdza się ją u chorych na AIDS i biorców przeszczepów narządów (8, 15).

Powierzchowna onychomikoza (superficial onychomycosis)

Grzyby atakują płytkę paznokciową od strony jej powierzchni, przy czym penetrują w bardzo niewielkim stopniu w głąb płytki. W obrazie klinicznym charakterystyczne są powierzchowne, białawe plamy różnej wielkości. Dlatego postać ta jest często nazywana białą powierzchowną onychomikozą (white superficial onychomycosis). Ostatnio stwierdzono również przypadki z czarnym zabarwieniem płytki paznokciowej, które określa się mianem czarnej powierzchownej onychomikozy (black superficial onychomycosis) (17).

Wewnątrzpłytkowa onychomikoza (endonyx onychomycosis)

Podobnie jak w dalszej i bocznej podpaznokciowej onychomikozie, grzyby wnikają tu od strony wolnego brzegu płytki paznokciowej, przy czym proces chorobowy obejmuje tylko płytkę paznokciową, nie zajmując łożyska paznokcia. Charakterystyczna jest nierówna powierzchnia płytki paznokciowej z jej blaszkowatym łuszczeniem, nie stwierdza się natomiast rogowacenia podpaznokciowego.

Całkowita dystroficzna onychomikoza (total dystrophy onychomycosis)

Tę postać stanowi grzybica paznokci w stadium bardzo zaawansowanym, w którym proces chorobowy obejmuje cały paznokieć. Rogowacenie podpaznokciowe jest bardzo nasilone, a płytka paznokciowa jest w całości zniszczona, powykruszana, matowa, o biało-żółtawo-brązowym zabarwieniu.

Wymienione wyżej, poszczególne typy grzybicy paznokci mogą ze sobą współistnieć w obrębie jednej płytki paznokciowej lub występować na różnych paz-nokciach u tego samego chorego.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Należy pamiętać, że grzybica paznokci, jak już wcześniej wspomniano, stanowi około połowy wszystkich schorzeń paznokci. Charakterystyczne jej objawy, jak rogowacenie podpaznokciowe, zmiana zabarwienia płytki paznokciowej, jej pogrubienie czy też oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska (onycholiza) mogą występować w przebiegu innych chorób, nie związanych z zakażeniem grzybiczym (4, 11). Do najczęstszych chorób skóry, w których obrazie klinicznym mogą pojawiać się tego typu zmiany paznokciowe zalicza się m.in.: łuszczycę, liszaj płaski, przewlekły wyprysk, chorobę Dariera, łupież czerwony mieszkowy, czy nawet łysienie plackowate i świerzb norweski (11). Do onycholizy mogą prowadzić urazy paznokci, a także toksyczne działanie leków, takich jak: tetracyklina, indometacyna, tiazydy, doustne środki antykoncepcyjne, etretinat, allopurinol i leki przeciwnowotworowe (adriamycyna, bleomycyna, doksorubicyna, 5-fluorouracyl) (11). Zmiana zabarwienia płytek paznokciowych na żółtą, połączona z utratą obrąbka naskórkowego i upośledzeniem wzrostu paznokcia, występuje w tzw. zespole żółtych paznokci. Ten rzadki zespół towarzyszy pierwotnemu obrzękowi limfatycznemu oraz przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i AIDS (13).

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

Sam obraz kliniczny nie może być nigdy podstawą do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia grzybicy paznokci. Należy zawsze dążyć do potwierdzenia postawionej wstępnie diagnozy przez wykrycie obecności patogennego grzyba w zmienionych płytkach paznokciowych. W tym celu należy pobrać materiał diagnostyczny w postaci zeskrobin z chorobowo zmienionego paznokcia wraz z masami rogowacenia podpaznokciowego.

Badanie mikologiczne składa się z dwóch części: bezpośredniego badania mikroskopowego oraz hodowli (19). Badania takie wykonywane są w wyspecjalizowanych ośrodkach, zwanych pracowniami mikologicznymi, rozmieszczonych na terenie całego kraju.

Badanie bezpośrednie polega na sporządzeniu z pobranego materiału preparatu mikroskopowego. Zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym, dodając do niego kroplę 10-20% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) oraz 40% dimetylosulfotlenek (DMSO). Po ok. 0,5-1-godzinnej inkubacji w obrazie mikroskopowym uwidaczniają się nici i/lub zarodniki grzyba (3). Badanie to umożliwia odróżnienie komórek grzybów drożdżopodobnych od strzępek dermatofitów, lecz w celu dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba konieczna jest hodowla mikologiczna (11). Niemniej jednak przy dodatnim badaniu bezpośrednim można wprowadzić leczenie przeciwgrzybicze, nie czekając na wynik hodowli. Hodowlę zakłada się najczęściej na klasycznym podłożu Sabouraulda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Substancje te dodaje się do podłoża w celu zahamowania wzrostu grzybów pleśniowych i bakterii, dzięki czemu otrzymuje się czyste hodowle dermatofitowe (17). Czas wzrostu hodowli dermatofitów wynosi ok. 3-4 tygodnie, a grzybów drożdżopodobnych 2-3 dni. Już sam obraz hodowli jest często diagnostyczny, ale ostateczna identyfikacja grzyba jest dokonywana poprzez ocenę preparatu mikroskopowego, wykonanego z hodowli. W przypadkach niejasnych zakłada się dodatkowo tzw. mikrohodowle na selektywnych podłożach (17).

LECZENIE

Ostatnio dokonał się znaczny postęp w terapii grzybic paznokci. Odstąpiono od metody chirurgicznego usuwania płytek paznokciowych, a leki stosowane ogólnie dają wysoki odsetek wyleczeń klinicznych i mikologicznych.

W latach ubiegłych w leczeniu grzybicy paznokci stosowano ogólnie gryzeofulwinę, a następnie ketokonazol i flukonazol. Obecnie w związku z dużą liczbą działań niepożądanych, jakimi obarczona jest terapia ketokonazolem i gryzeofulwiną, odchodzi się od ich stosowania w grzybicy paznokci. Niemniej w piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o skutecznej terapii flukonazolem w dawce 150-300 mg raz w tygodniu przez okres 9-12 miesięcy (grzybica paznokci stóp). Lekami, które należy brać pod uwagę przy wyborze skutecznej i bezpiecznej terapii doustnej są terbinafina i itrakonazol.

Istnieją również preparaty zewnętrzne, przeznaczone do miejscowego leczenia grzybicy paznokci. Mogą one okazać się skuteczne jednak tylko w przypadku, gdy zakażenie grzybicze dotyczy pojedynczych paz-nokci i znajduje się w początkowym stadium zaawansowania lub też gdy mamy do czynienia z białą powierzchowną onychomikozą. Do takich leków zewnętrznych należą preparaty w formie lakierów, w których substancjami czynnymi są amorolfina lub cyclopiroks. Preparatem zewnętrznym, łączącym w sobie przeciwgrzybicze działanie składnika leczniczego - bifonazolu z keratynolitycznym działaniem 40% mocznika, który na drodze chemicznej eliminuje zmienione elementy paznokcia, jest Mycospor-Onychoset^®. Lek ten, podobnie jak lakiery przeciwgrzybicze, chętnie stosowany jest w połączeniu z terapią ogólną (16).

Terbinafina należy do grupy leków przeciwgrzybiczych, będących pochodnymi allyloamin, itrakonzol zaś zaliczamy do pochodnych imidazolowych. Zalecane schematy leczenia grzybicy paznokci tymi lekami są następujące:

- terbinafina - terapia ciągła w dawce 250 mg/dobę przez 6 tygodni w grzybicy paznokci rąk i przez 12 tygodni w grzybicy paznokci stóp,

- itrakonazol - terapia pulsowa w dawce 2 x 200 mg/dobę przez tydzień (puls) w miesiącu, przy czym grzybica paznokci rąk wymaga podania 2 pulsów, a stóp 3 pulsów.

Oba preparaty mają podobny mechanizm działania, a mianowicie hamują syntezę ergosterolu, będącego podstawowym składnikiem błony komórkowej grzyba. Terbinafina wcześniej niż itrakonazol hamuje procesy enzymatyczne syntezy ergosterolu, działając hamująco na epoksydazę skwalenu. Powoduje to nadmierne gromadzenie się skwalenu, działającego toksycznie na komórki grzyba (19). Dlatego terbinafina wywiera działanie grzybobójcze, podczas gdy itrakonazol działa jedynie grzybostatycznie. Odsetki wyleczeń mikologicznych i klinicznych leczenia oboma preparatami, podawane w ostatnim piśmiennictwie, albo są porównywalne, albo wskazują wyższość terapii terbinafiną (5, 6).

Spektrum działania itrakonazolu jest natomiast szersze niż terbinafiny, obejmuje zarówno dermatofity, grzyby drożdżopodobne jak i grzyby pleśniowe. Terbinafina działa grzybobójczo na dermatofity, a jej działanie na pozostałe patogeny jest słabsze od itrakonazolu (14, 16). Trzeba jednak pamiętać, że właśnie dermatofity stanowią najczęściej występujący czynnik patogenny grzybic paznokci, szczególnie w obrębie stóp.

Oba omawiane leki nie różnią się istotnie w kwestii wywoływanych działań niepożądanych, które są niegroźne i notowane tylko w ok. 10% przypadków (5). Są to głównie przemijające objawy ze strony przewodu pokarmowego o niewielkim stopniu nasilenia, nie wymagające zaniechania terapii. Terapię oboma lekami można rozpocząć bez konieczności wykonywania testów laboratoryjnych.

Terbinafina bardzo słabo wiąże się z cytochromem wątrobowym P-450, dlatego też wykazuje mało interakcji z innymi lekami (1). Itrakonazol z kolei wykazuje liczne interakcje z innymi lekami, co należy brać pod uwagę zalecając go pacjentowi. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych jest przeciwwskazany u pacjentów przyjmujących terfenadynę, astemizol lub cisaprid. Itrakonazol nie powinien być również przyjmowany z triazolamem, midazolamem, lowastatyną ani simwastatyną (3). Ponieważ grzybica paznokci dotyczy najczęściej osób w podeszłym wieku, przyjmujących różne leki, terapia terbinafiną wydaje się więc być bezpieczniejsza (16).

Z kolei cechą korzystną leczenia itrakonazolem, jest podnoszona przez niektórych, możliwość jego stosowania w postaci pulsów, a więc przyjmowanie leku tylko przez 7 dni w miesiącu. Część pacjentów uważa jednakże, że ciągła terapia jest wygodniejsza, nie wymaga bowiem pamiętania o ponownym braniu następnego pulsu po przerwie w prowadzonej terapii. Całkowity czas leczenia oboma preparatami, jak i liczba pobieranych tabletek czy kapsułek są identyczne.

W doborze odpowiedniego preparatu do terapii grzybicy paznokci decyduje również jego farmakoekonomika. Przeprowadzone ostatnio badania, odnoszące się do sytuacji ekonomicznej w naszym kraju, wskazują, że ciągła terapia terbinafiną jest bardziej opłacalna niż terapia pulsowa itrakonazolem (12).

Ostatnim niezmiernie ważnym elementem w procesie leczenia grzybicy paznokci jest przeprowadzenie dezynfekcji butów i skarpetek, w celu zapobieżenia ponownemu nadkażeniu. Zaniedbanie w tym względzie może całkowicie zniweczyć trud poniesiony zarówno przez lekarza jak i pacjenta podczas terapii. Bezwzględnie dezynfekcję należy przeprowadzić co najmniej raz, bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Zalecane obecnie są dwa alternatywne sposoby dezynfekcji: 10% formaliną lub roztworem chinoksyzolu (17).

Buty i skarpetki gromadzi się w szczelnie zamkniętym worku foliowym, w którym umieszcza się też naczynie z formaliną. Taki worek zostawia się w ciepłym miejscu na ok. 12-18 godzin, po czym skarpety pierze się, a buty wietrzy. Wadą tej metody jest możliwość ewentualnego alergizującego działania formaliny.

Chinoksyzol dostępny jest w postaci tabletek, z których sporządza się odpowiedni roztwór. Obuwie dezynfekuje się watą nasączoną 10% roztworem chinoksyzolu, natomiast skarpetki moczy się w 0,1% roztworze. Dalsze postępowanie jest takie samo, jak w przypadku formaliny.

OŚWIATA

Uświadomienie społeczeństwa, jak i zwrócenie uwagi szerokiemu gronu lekarzy praktyków, na problem grzybicy paznokci, jest bardzo istotne. Prowadzonych jest szereg akcji oświatowych o charakterze audycji radiowych i telewizyjnych, publikowane są artykuły popularno-naukowe dotyczące diagnostyki, obrazu klinicznego i obecnych możliwości terapeutycznych grzybicy paznokci. Wydawanych jest szereg broszur informacyjnych bezpośrednio skierowanych do pacjentów (ryc. 3). Wszystkie te poczynania mają na celu wyselekcjonowanie zakażonej populacji, wskazanie centrów diagnostyki i terapii. Powinny przyczynić się do ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w naszej populacji.

---