Krajowy Ośrodek Badań i Dokumentacji Zabytków

ul. Szeroki Dunaj 5, 00-255 Warszawa, tel./fax [phone], [e-mail]

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI

z zakresu Krajowej Ewidencji Zabytków Archeologicznych

tytuł/stopień naukowy,
imię i nazwisko

I. Dane wniosko-
dawcy

1

stanowisko/
rok studiów, nr albumu

nazwa

adres

telefon, fax

II. Dane instytu-

cji, którą
reprezentuje

wnioskodawca

e-mail

III. Zakres wnio-
skowanej
informacji

2

rodzaj pracy

3

autor pracy

tytuł pracy

IV. Cel uzyska-
nia informacji

przeznaczenie

4

V. Podpisy

podpis wnioskodawcy

podpis promotora pracy

Pieczątka i podpis

instytucji wnioskodawcy

data

data wpływu

podpis osoby przyjmującej wniosek

VI. Przyjęcie
wniosku
w KOBiDZ

Nr w dzienniku

1

osoby składające wnioski w imieniu instytucji, organizacji lub osób prawnych, składając

oświadczenia muszą być upoważnione do reprezentowania tych podmiotów i zaciągania
w ich imieniu zobowiązań;

2

określić stanowiska, obszary AZP lub zainteresowań;

3

np. ocena oddziaływania na środowisko, magisterska, doktorska, , inne ..................;

4

np. konserwatorskie, naukowo-badawcze, popularyzatorskie, inne ............................