Podstawowym warunkiem legalności zabiegu medycznego jest wyrażenie zgody przez osobę mu poddawaną lub inna osobę uprawnioną(1)

Ewolucja poglądów na temat zgody pacjenta na zabieg medyczny.

Podstawowym warunkiem legalności zabiegu medycznego jest wyrażenie zgody

przez osobę mu poddawaną lub inna osobę uprawnioną.

Prawo do wyrażenia lub odmowy zgody jest fundamentalnym prawem pacjenta.

Należy ono do praw podmiotowych, które są swoistą kategorią praw człowieka,

określanych jako prawo do samostanowienia.

W polskim ustawodawstwie prawa te znalazły odzwierciedlenie przede

wszystkim w Konstytucji

, gdzie zgodnie z art. 31 ust. 1 „Wolność człowieka podlega

ochronie prawnej”. Natomiast art. 41 ust. 1 mówi, że „Każdemu zapewnia się

nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie wolności może

nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonych w ustawie.

Pojęcie, iż pacjent jest podmiotem, a nie przedmiotem leczenia utrwaliło się w

medycynie stosunkowo niedawno. Zmiany te są rezultatem ewolucji prawa medycznego

i etyki lekarskiej. Podmiotowość pacjenta można sprowadzić do kilku zasad takich jak:

świadoma zgoda dotycząca wyboru leczenia, prawo do pełnej informacji o przebiegu

leczenia, współdecydowanie w wyborze postępowanie leczniczego.

Ewolucja tych pojęć – przejście z medycyny paternalistycznej, opiekuńczej do

medycyny partnerskiej spowodowana została większą świadomością praw człowieka,

gwarantowanych umowami międzynarodowymi, postępem nauk medycznych oraz

możliwością zastosowania nowych technik diagnostycznych i leczniczych

We współczesnej doktrynie prawa medycznego przyjęty jest powszechnie model

partnerski, oparty na równorzędności stron w relacji między lekarzem a pacjentem, a

paternalizm uznawany jest obecnie za przeżytek.

Medycyna świata zachodniego do dziś odwołuje się do antycznej przysięgi

Hipokratesa oddającej w opiekę praktyki medyczne patronowi bogów i uczonych

biegłych w sztuce medycznej, jednak taki wizerunek medycyny odwołujący się do

tradycji łaskawej opieki boskiej i ludzkiej uważany jest za zbyt autorytarny.

Po upadku Cesarstwa Rzymskiego nastąpił regres w rozwoju medyny w świecie

zachodnim, społeczeństwo dziesiątkowane były epidemiami, dominowała powszechna

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 (Dz. U. Nr 78, poz. 483 ze zm.)

Zob. W. Nasiłowski, Zgoda na leczenie w rozwoju lekarskiej myśli etycznej, „Wiadomości Lekarskie”, 3-

4/2007, s. 198

ignorancja. Pacjenci bezkrytycznie podporządkowywali się decyzją lekarzy, którzy

ordynowali leczenie nieskuteczne, a często szkodliwe

Kodeksy deontologiczne z przełomu XIX i XX wieku lekceważyły stanowisko

pacjenta i potwierdzały paternalistyczny stosunek lekarza do chorego. Artykuł 11

ZASAD OBOWIĄZKÓW i PRAW LEKARZY z 1884 roku przyjętych przez

WARSZAWSKIE TOWARZYSTWO LEKARSKIE stanowił że: „Lekarz z wszelką

słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia tych

ostatnich, wedle jego przekonania jest pożyteczne”. Taki model powodował, że zgoda

pacjenta była bez znaczenia dla legalności zabiegu, jest on charakterystyczny dla

państw o ustroju autorytarnym, w którym prawa jednostki są podporządkowane

interesowi państwowemu

Na X ZJEŹDZIE LEKARZY i PRZYRODNIKÓW POLSKICH we LWOWIE

w 1907 roku uchwalono kodeks, w którym znalazły się pewne uprawnienia dla chorego

i zasady wzajemnego zobowiązania, mówiące m.in., że udzieleni pomocy lekarskiej jest

oparte na swobodnej umowie między lekarzem a chorym lub jego prawnym zastępcą.

KODEKSIE

DEONTOLOGICZNYM

IZBY

LEKARSKIEJ

WARSZAWSKO-BIAŁOSTOCKIEJ z 1933 roku jest zapisane iż moralnym nakazem

lekarza jest dobro chorego i zdrowie publiczne

W Polsce w okresie międzywojennym stanowisko nakazujące potrzebę

uzyskania zgody pacjenta na zabieg znalazło odzwierciedlenie w rozporządzeniu

Prezydenta RP z 22 marca 1928 roku o zakładach leczniczych (Dz. U. Nr 38 poz. 382,

ze zm.) i rozporządzeniu Prezydenta RP z 25 września 1932 roku o wykonywaniu

praktyki lekarskiej (Dz. U. Nr 81 poz. 712, ze zm.)

Po II wojnie światowej kontynuowana w Polsce ten trend. W ustawie o

zawodzie lekarza z 1950 roku wymagano zgody pacjenta na przeprowadzenie zabiegu

operacyjnego, natomiast gdy zabieg miał dotyczyć małoletnich, osób chorych

psychicznie lub niedorozwojem psychicznym decydowało stanowisko przedstawiciela

bądź opiekuna takiego pacjenta. Gdy chory był nieprzytomny lub nie można się było

porozumieć z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym lekarz

mógł wykonać zabieg bez zgody osoby uprawnionej. Ustawa pomijała szereg istotnych

kwestii takich jak możliwość zastąpienia sprzeciwu przedstawiciela ustawowego

Zob. M. Świderska, „Zgoda pacjenta na zabieg medyczny”, Toruo 2007, s. 13-14

Szerszej na ten temat R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s. 335

Zob. W. Nasiłowski, Zgoda na leczenie…, s.198

zezwoleniem sądu, formę zgody, warunki dopuszczalności poszerzenia zakresu zabiegu.

Była jednak krokiem w kierunku który prowadził do współczesnych regulacji

Problematyka zgody pojawia się również w normach deontologicznych. W

Zbiorze zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza z 1977 roku Zasada nr 12

stanowiła że: „Podejmując leczenie, lekarz powinien poinformować chorego lub jego

opiekuna o rodzaju choroby na którą cierpi chory, o aktualnym stanie i rokowaniu, a

także zamierzonym postępowaniu leczniczym oraz uzyskać zgodę na to

postępowanie”

W 1989 roku zostaje przywrócona IZBA LEKARSKA której zadaniem jest

opracowanie KODEKSU ETYKI LEKARSKIEJ. Zostaje on uchwalony w 1991 roku, a

jego tekst wraz ze zmianami na III zjeździe w 1993 roku w pełni określa zasady zgody i

prawa do informacji chorego, oraz sytuację kiedy pacjent nie jest zdolny do

świadomego wyrażenia zgody

Problem zgody pacjenta był również przedmiotem dyskusji przedstawicieli

prawa karnego. Uważano, że lekarz wykonujący zabieg wbrew woli pacjenta nie

atakuje jego życia i zdrowia, przedmiotem zamachu jest bowiem wolność w sensie

decydowania o leczeniu i samostanowieniu. W Kodeksie karnym z 1969 r. omawiane

czyny kwalifikowano jako przestępstwo pozbawienia wolności. Dopiero obecnie

obowiązujący Kodeks karny z 1997 roku wprowadził odrębny typ przestępstwa za

wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta

Pierwsza współczesna regulacja prawna dotycząca zgody znalazła się w dziś już

nieaktualnej ustawie o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 roku, gdzie w art. 19 jest

uprawnienie pacjenta do wyrażania zgody lub odmowy jej udzielenia na określone

świadczenia, co mogło nastąpić po uzyskaniu przez pacjenta odpowiedniej informacji o

zabiegu.

Inne akty prawne związane z prawami pacjenta w ustawodawstwie polskim

znajdują się m.in. w: ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, ustawie o

pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek oraz narządów, ustawie o zawodzie

pielęgniarki i położnej, kodeksie cywilnym, kodeksie karnym, ustawie o ochronie

zdrowia psychicznego, kodeksie etyki lekarskiej, ustawie o prawach pacjenta i

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i…, s. 336-337

Zob. R. Kubiak, Warunek uświadomionej zgody na zbieg leczniczy, „Medycyna praktyczna - chirurgia”,

1/2011, s. 112

Zob. W. Nasiłowski, Zgoda na leczenie…, s. 198

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s. 337

Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawie o chorobach zakaźnych i zakażeniach, ustawie o

planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności

przerywania ciąży.

W prawie międzynarodowym problematyka zgody pacjenta znalazła się w

Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań

biologii i medycyny: konwencja o prawach człowieka i biomedycynie z 4 kwietnia

1997 roku. Problematyce tej poświęcony jest cały rozdział II. Konwencja bioetyczna

podkreśla, że nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i

świadomej zgody osoby jej poddawanej, jak również że osoba ta może w każdej chwili

swobodnie wycofać udzieloną zgodę

. Polska co prawda nie jest stroną konwencji

bioetycznej, gdyż dotychczas jej nie ratyfikowała – mimo że podpisała 7 maja 1999

roku, dlatego też na naszym terytorium konwencja nie jest obowiązującym prawem,

jednak zawarte w niej standardy ochrony praw człowieka z powodzeniem mogą służyć

przy interpretowaniu obowiązującym w tym zakresie przepisów polskim prawie. Takie

stanowisko zajął Sąd Najwyższy w uzasadnieniu postanowienia z dn. 27.10.2005r.

(sygn. III CK 155/05, opublik. w SNC 2006/7-8/137).

Tak liczne regulacje sprawiają, iż zawarte w nich normy nie zawsze są ze sobą

spójne i wywołują wiele kontrowersji.

Pojęcie i przedmiot zgody.

W ustawodawstwie, orzecznictwie oraz aktach prawno-międzynarodowych

słowo „zgoda” występuje wraz z dodatkowym określeniem, które w nauce naszego

prawa medycznego tłumaczy się zwykle jako świadoma, objaśniona, poinformowana,

uświadomiona. Rozumieć przez to należy, że jest to zgoda pacjenta należycie

poinformowanego. Zgodę możemy określić jako akt woli pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego, podjęty swobodnie i wyrażony według reguł

znaczeniowych dostępnych dla innych uczestników procesu medycznego, na podstawie

rzetelnej, przystępnie udzielonej informacji co do wszystkich stadiów postępowania

medycznego. Zgoda powoduje, że pacjent akceptuje co do zasady ryzyko zabiegu i

przyjmuje je na siebie, jest ona też główną z podstaw legalizacji działania lekarza

(akceptacja dotyczy jedynie działania podejmowane z należytą starannością)

Zob. M. Żelichowski, Zgoda pacjenta na leczenie – wprowadzenie, „Medycyny Praktyczna – Chirurgia”,

1/2010, s. 111-112

Szerzej na ten temat M. Świderska, Zgoda…, s.17-20

Interwencja medyczne lekarza bez zgody wyrażonej przez pacjenta (lub

uprawniony podmiot) ma charakter wyjątkowy i może zaistnieć tylko w przypadkach

ściśle określonych przepisami prawa – w przeciwnym wypadku jest bezprawna, nawet

w sytuacji gdy interwencja medyczna przeprowadzona została zgodnie z zasadami

wiedzy i sztuki lekarskiej i pacjent nie odniósł szkody

Od prawa pacjenta do wyrażenia lub odmowy zgody na zabieg odróżnić musimy

żądanie tegoż na zastosowanie względem jego przez lekarza określonej interwencji

medycznej. Lekarz nie ma obowiązku uwzględnić takiego żądania. To lekarz wyznacza

sposób leczenia, ale tylko w granicach w jakich pacjent wyraził zgodę. Lekarz nie może

jednak pomimo zgody pacjenta nie może dokonać interwencji zakazanej przez prawo.

Pacjent nie może zwolnić lekarza z obowiązku uzyskania zgody na wykonanie zabiegu,

bowiem prawo do wyrażenia lub odmowy zgody na jej dokonanie ma charakter

niezbywalny, co oznacza, że pacjent nie może się go zrzec. Takie oświadczenie jest

bezskuteczne prawnie

Zgoda nie może być ogólna i abstrakcyjna musi być szczegółowa i konkretna.

Przedmiotem zgody, może być tylko takie dobro, które jest objęte swobodną dyspozycją

stron.

Zasadniczo zgoda może być skutecznie wyrażona wyłącznie co do interwencji o

wyraźnie leczniczym charakterze. Jest wiele sytuacji z pogranicza, np. prokreacja

medycznie wspomagana, zabiegi zmiany płci transseksualistów, co do których brak jest

w Polskim prawie odrębnych regulacji. Zauważa się, że pojęcie „celu terapeutycznego”

uległo poszerzeniu co równoznaczne jest ze wzmocnieniem autonomii woli pacjenta.

Przymiot leczniczego charakteru interwencji medycznej jest trudny do

zdefiniowania i ewoluujący w kierunku jego subiektywizacji. Granicą legalności

zawsze pozostaje współmierność ryzyka do korzyści

Przedmiot zgody można też rozpatrywać biorąc rodzaje sytuacji, które

występują w trakcie leczenia i wymagają zgody pacjenta. Art. 32 ust. 1 ustawy z 5

grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz może

przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych z zastrzeżeniem

wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody pacjenta. Doktryna

Zob. M. Żelichowski, Zgoda pacjenta na leczenie – istota i warunki, „Medycyna Praktyczna –

Chirurgia”, 1/2010, s. 113

Zob. M. Żelichowski, Zgoda pacjenta na leczenie – aspekt prawny, „Medycyna Praktyczna –

Ginekologia i Położnictwo”, 1/2007, s.26-27

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 20-24

stwierdza, że wymóg wyrażenia zgody na każdy zabieg medyczny, nie oznacza że

można ją wyrazić globalnie lub blankietowo

Charakter prawny zgody.

W doktrynie prawa medycznego i w orzecznictwie nie ma consensusu co do

charakteru prawnego zgody na zabieg medyczny. Można wyróżnić dwa stanowiska.

Pierwsze z nich to pogląd, że zgoda stanowi oświadczenie woli, a drugie odrzuca

założenie, że zgoda ma charakter oświadczenia woli sensu stricto

Chcąc rozważać te dylematy musimy wyjaśnić co składa się na oświadczenie

woli.

Oświadczenie woli jest zewnętrzny przejaw wewnętrznej decyzji, które może

być wyrażone w dowolnej formie. Oświadczenie woli aby było skuteczne musi spełniać

następujące warunki:

- musi być zakomunikowane w sposób zrozumiały dla adresata

- swobodne

- złożone na poważnie (na serio).

Oświadczenie woli jest jedynym koniecznym elementem czynności prawnej, a

zarazem wyłącznie charakteryzującym czynności prawne, zawiera ono treść czynności

prawnej oraz określa jej prawne konsekwencje. Oświadczenie woli nie jest tożsame z

pojęciem „czynność prawna”, stanowi jednak jego rdzeń. Przepisy prawa wiążą często

konsekwencje prawne nie z jednym, lecz z wieloma oświadczeniami woli lub też

wymagają spełnienia się innych – poza oświadczeniami woli okoliczności koniecznych

do powstania określanych w treści oświadczenia woli konsekwencji prawnych

Definicje czynności prawnej zawiera art. 56 KC, który stanowi że „Czynność

prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te które wynikają z

ustawy, zasad współżycia społecznego i ustalonych zwyczajów

Autorzy odrzucający pogląd że zgoda na zabieg stanowi oświadczenie woli,

argumentują to tym, że nie można jej kwalifikować jako czynności prawnej sensu

stricte, ponieważ nie sprowadza się ona do wywołania skutków prawnych w postaci

ustanowienia, zmiany lub zniesienia stosunku prawnego. Jej rola sprowadza się na

zadysponowaniu pacjenta dobrem osobistym w drodze autonomicznej decyzji. Zgoda

Tamże, s. 24-25

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 26-27

Zob. Z. Radwaoski, „Prawo cywilne – częśd ogólna”, Warszawa 2007, s.219

Kodeks Cywilny – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964r (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.)

pacjenta na zabieg stanowi quasi oświadczenie woli, które jest przejawem

przysługującym pacjentowi dóbr osobistych

W wyniku takiego podejścia przesłanki skuteczności i ważności zgody będą się

odwoływały przede wszystkim do kryteriów podmiotowych. Na pierwszym planie jest

tutaj ochrona autonomii podmiotu, a interesy innych schodzą na dalszy plan. Nie można

tego pogodzić z nowoczesną czynnością koncepcji prawnej, która odwołuje się do

kryteriów obiektywnych oświadczeń woli oraz wymaga w znacznie większym stopniu

respektowania interesów adresatów oświadczenia woli. Zdolność do wyrażania zgody

jest traktowania coraz częściej jako kategoria niezależna od zdolności do czynności

prawnych, jak również są widoczne różnice w ocenie wadliwości zgody i oświadczenia

woli sensu stricto. Zwolennikiem takiego poglądu jest M. Safjan

M. Sośniak zgodę pacjenta na zabieg traktuje jako „jednostronne odwołalne

działanie prawne zbliżone do oświadczenia woli”. Uważa, że istnieje wiele argumentów

przeciwko konstrukcji oświadczenia woli czy czynności prawnej. Jego zdaniem przede

wszystkim byłaby to potrzeba dokonania odróżnień pojęciowych: zgoda jako czynność

prawna i jako podstawa legalizacji. Inne argumenty wynikają z uwzględnienia

uregulowań prawnokarnych, ponieważ np. „zgoda, rzekoma czynność prawna

występuje w stanie faktycznym nierządu, zabójstwa na żądanie”. Argumentem

przeciwko konstrukcji zgody jako oświadczenia woli są też sytuacje, kiedy wymagana

jest zgoda ubezwłasnowolnionych, nieletnich, czy chorych umysłowo

Zwolennicy poglądu o odrębności zgody jako aktu woli wobec pojęcia

oświadczenia woli sensu stricto dopuszczają celowość sięgania w drodze analogii do

przepisów dotyczących oświadczenia woli, np. nieważności czynności prawnej

sprzecznej z ustawą lub zasadami współżycia społecznego (art.58 KC) lub przepisów o

wadach oświadczenia woli (art. 82 KC i nast.)

M. Świderska uważa, że zgoda pacjenta na zabieg medyczny jest jednostronnym

oświadczeniem woli sensu stricto o charakterze upoważniającym i odwołalnym.

Takie stanowisko rodzi ważne konsekwencje praktyczne, przesądza bowiem o

dopuszczalności stosowania wprost do zgody pacjenta nie tylko wszystkich norm

dotyczących oświadczenia woli (art.60-61 KC, art.82 KC i nast.), ale również

A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, „Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta komentarz”, Warszawa 2010, s.132

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 28

Tamże, s.27

Tamże, s.29

przepisów odnoszących się do czynności prawnej, jej formy (art.74 KC i nast.) i

przyczynach nieważności z mocy prawa (art.58 KC).

Zgoda na zabieg może być odwołana jako autonomiczne jednostronne

oświadczenie woli o charakterze upoważniającym, mimo że umowa nie została

rozwiązana.

Zdaniem M. Świderskiej między stwierdzeniem że zgoda jest przejawem praw

osobistych, a twierdzeniem że jest to oświadczenie woli nie ma sprzeczności mimo że w

związku z powyższymi powiązaniami wydawać się może, że istota zgody nie polega na

wywołaniu określonych skutków prawnych. To niewola wywołania określonych

skutków prawnych przesądza o znaczeniu złożonego oświadczenia woli, ale reguły

znaczeniowe dostępne dla innych osób adresatów tego oświadczenia. Pomimo że

bezpośrednim celem aktu zgody nie jest wywołanie skutków prawnych, to o ile zgoda

nie jest wadliwa zawsze wywołuje skutki prawne polegające na tym, że jej udzielenie

jest równoznaczne z uchyleniem bezprawności działania lekarza, które bez zgody jest

traktowane jako naruszenie integralności cielesnej. Zgoda oznacza też, że pacjent

akceptuje niezawinione przez lekarza ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie.

Zdolność do wyrażania zgody nie podlega ogólnym kryteriom zdolności do

czynności prawnej, ponieważ ustawodawca uczynił tutaj wyjątki, np. osoby małoletnie,

które ukończyły 16 rok życia, osoby o ograniczonej zdolności do czynności prawnej,

jednak nie jest to jedyne oświadczenie woli co do ustawodawca uczynił taki wyjątek.

Autorka uważa, że nie ma znaczących różnic w ocenie wadliwości zgody i

wadliwości klasycznego oświadczenia woli.

M. Sośniak wymienia następujące przesłanki nie wadliwości zgody na zabieg:

- osoba wyrażająca zgodę uprawniona jest do udzielania jej, a więc ma zdolność

do czynności prawnych lub też – w wypadku zgody wyrażonej w cudzym imieniu –

uprawniona jest do reprezentowania tej osoby, za którą wyraża zgodę i to także w

zakresie objętym zgoda,

- przedmiot zgody nie sprzeciwia się ustawie lub zasadom współżycia

społecznego,

- oświadczenie zgody nie jest dotknięte wadami oświadczenia woli, (stan

wyłączający świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, pozorność,

błąd, podstęp, groźbę),

- zgodę złożono w wymaganej formie.

Do przesłanki odnoszącej się do wad oświadczeń woli M. Sośniak dołączył

obowiązek informacji o stanie zdrowia i następstwach zabiegu czy leczenia. Wszystkie

te przesłanki można odnieść do oświadczenia woli sensu stricto. Nie jest znaczącą

odrębnością przesłanką o obowiązku udzielenia informacji ponieważ zgoda nie może

być dotknięta wadami oświadczenia woli to udzielenie jej bez informacji spowodowało

by, że była by dotknięta co najmniej błędem w rozumieniu art.. 84 KC

W literaturze zagranicznej poglądy dotyczące charakteru prawnego zgody są

rozbieżne. W doktrynie francuskiej i belgijskiej przeważa pogląd że jest to

oświadczenie woli. Nie dostrzega się tutaj jednak sprzeczności między taką prawną

kwalifikacją, a jednoczesnym stwierdzeniem, że zgoda jest warunkiem legalizacji

działania lekarza i stanowi przejaw ochrony dóbr osobistych pacjenta

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 29-32

Tamże s.35

II Podmioty uprawnione do wyrażania zgody na zabieg

medyczny.

Zasadą jest, że pacjent wyraża swoją wolę co do każdego świadczenia

zdrowotnego poprzez wyrażenie zgody lub odmowę na jego wykonanie. Wyjątkiem są

sytuacje, w których autonomia pacjenta jest ograniczona.

W zależności od tego czy zgoda wyrażana jest przez samego pacjenta, przez

inny podmiot, czy też pacjenta i dodatkowy podmiot możemy wyróżnić następujące

rodzaje zgody:

- zgoda własna,

- zgoda zastępcza (substytucyjna),

- zgoda kumulatywna (podwójna, równoległa).

1. Zgoda własna pacjenta.

Zgoda, do wyrażenia której uprawniony jest tylko i wyłącznie pacjent nazwana

jest zgodą własną. Regułą jest, że samodzielną zgodę na świadczenie zdrowotne może

wyrazić pacjent, który jest pełnoletni, oraz nie został ubezwłasnowolniony całkowicie

bądź częściowo wyrokiem sądu

Definicja pełnoletności jest zawarta w art. 10 k.c, który stanowi że: „Pełnoletnim

jest kto ukończył lat 18. Przez zawarcie małżeństwa małoletni uzyskuje pełnoletność.

Nie traci jej w razie unieważnienia małżeństwa”

Samodzielną zgodę lub sprzeciw na zabieg może więc wyrazić kobieta, która

ukończyła szesnaście lat i zawarła małżeństwo za zgodą sądu opiekuńczego. Zgodnie

bowiem z zacytowanym powyżej artykułem k.c. z chwilą zawarcia małżeństwa osoba

małoletnia uzyskuje pełnoletność. Kobieta która uzyskała w ten sposób pełnoletność

jest jedyną osobą uprawnioną do wyrażenia zgody lub sprzeciwu na zabieg i nie traci

tego uprawnienia nawet jak małżeństwo zostanie unieważnione.

Warunkiem niezbędnym dla zgody wyrażonej przez pacjenta jest to, że musi on

być zdolny do świadomego wyrażenia zgody.

To sformułowanie nastręcza trudności interpretacyjne. Wynika z niego, że

ustawodawca zakłada, że mogą wystąpić sytuacje, w których osoba pełnoletnia i

nieubezwłasnowolniona, będzie znajdować się w stanie, w którym nie będzie mogła

Zob. J. Zajdel, Prawo Medyczne dla pediatrów, Łódź 2009, s. 29

Ustawa z dn. 23 kwietnia 1964r. Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.

wyrazić swojego stanowiska (np. osoba nieprzytomna) lub też nie będzie zdawała sobie

sprawy ze swojej decyzji

Wyrażenie „niezdolny do świadomego wyrażenia zgody” i „zdolny do

świadomego wyrażenia zgody” nie są jasne i należą do zwrotów niedookreślonych.

Zdaniem M. Świderskiej, zgoda na zabieg jest to oświadczenie woli i dla

określenia „świadomego” lub „nieświadomego” wyrażenia zgody trzeba sięgnąć do

orzecznictwa na tle instytucji nad oświadczeniem woli.

Zgodnie z tym zgoda, wyrażona przez osobę, która z jakichkolwiek powodów

znajdowała się w stanie, który wyłącza jej świadome wyrażanie jest nieważna.

Zgodnie z art. 82 k.c. dotyczy to w szczególności choroby psychicznej,

niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia

czynności psychicznych. Zwrot „w szczególności” świadczy, że jest to wyliczenie

przykładowe, dlatego też trzeba brać pod uwagę inne przesłanki, wyłączające zdolność

do świadomego wyrażania zgody. Są to m.in.: podeszły wiek, stan upojenia

alkoholowego, pozostawanie pod wpływem narkotyków.

Pacjent, którego stan wyłącza świadome wyrażenie zgody pomimo że jest

pełnoletni i nie został ubezwłasnowolniony nie może jej wyrazić samodzielnie.

Niezbędne jest uzyskanie zgody zastępczej

Brak możliwości do świadomego wyrażenia zgody może być też pochodną

niezdolności do zrozumienia znaczenia informacji: jeżeli pacjent nie może przyjąć

kierowanych do niego informacji, to tym bardziej nie może podjąć świadomie decyzji.

Możliwa jest sytuacja, w której pacjent jest w stanie zrozumieć informacje, ale nie może

wyrazić swojego zdania i podjąć decyzji (np. osoba nie mogąca mówić, sparaliżowana).

W tym przypadku również konieczna będzie zgoda zastępcza podjęta przez sąd

Niezdolność do świadomego wyrażenia zgody nie jest kategorią prawną (tak jak

małoletność oraz ubezwłasnowolnienie), lecz naturalną. O tym, czy dany pacjent jest

zdolny do świadomego wyrażenia zgody decydują okoliczności faktyczne, a nie

przepisy prawa, stąd też ta kategoria pacjentów nie posiada przedstawicieli

ustawowych

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.344

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 38

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.344

M. Żelichowski, Pacjent niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, „Medycyna Praktyczna –

Chirurgia” 1/2011, s. 109-110

Ocena tego, czy pacjent jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody należy do

lekarza. Jest to zadanie trudne, ponieważ lekarz nie posiada jednoznacznych kryteriów –

np. musi odpowiedzieć na pytanie, czy cierpiący na demencje starczą pacjent zachował

taki stan sprawności umysłowej, by móc o osobie decydować. Podobne problemy są w

odniesieniu do osób pozostających pod wpływem narkotyków, alkoholu,

wycieńczonych chorobą, doznających intensywnego bólu. Niektórzy prawnicy (np. M.

Safjan) są zdania, że przez brak zdolności do świadomego wyrażenia zgody należy

rozumieć stan pełnego braku świadomości, a nie tylko ograniczonej percepcji i

utrudnionego kontaktu ze światem zewnętrznym. Inni (M.Świderska, T. Dukiet-

Nagórska) wyrażają opinie, że taki punkt widzenia trudno jest pogodzić z wymogiem

świadomości zgody. Nawet osoba w pełni sprawna umysłowo może działać nie do

końca świadomie, gdyż nie dysponuje wiedzą medyczna a przedmiotem zgody pacjenta

są czynności dotyczące dóbr osobistych o wysokiej wartości: życie lub zdrowie. Tym

bardziej człowiekowi, który ma pewne ograniczenia trudno jest podjąć świadomą

decyzję. W przypadku gdy lekarz uzna, że dana osoba nie jest w stanie świadomie

wyrazić zgody, o rozstrzygnięcie sprawy powinien zwrócić się do sądu

Zastępowanie zezwolenia sądu zgodą rodziców, gdy pacjent jest pełnoletni jest

niezgodne z obowiązującymi przepisami, gdyż rodzice z chwilą osiągniecia

pełnoletności przez dziecko tracą władzę rodzicielską. Niezgodne z prawem jest

również zastępowanie zgody pacjenta zgodą współmałżonka, gdyż ma on prawo do

działania w imieniu i na rzecz współmałżonka tylko w sprawach zwykłego zarządu (art.

29 k.r.o.). Jeśli pełnoletni, mający pełną zdolność do czynności prawnych i działający z

rozeznaniem pacjent nie zgadza się na interwencje medyczną to jego sprzeciw powinien

być uwzględniony

2. Zgoda zastępcza.

Zgoda zastępcza odnosi się do sytuacji, w których pacjent nie jest w stanie

samodzielnie wyrazić swojej woli. W jego imieniu zgoda wyrażana jest przez inną

osobę lub instytucję. Znajduje ona zastosowanie wobec osób małoletnich, które nie

ukończyły szesnastu lat oraz osób ubezwłasnowolnionych. Zgoda w imieniu tych osób

wyrażana jest przez przedstawiciela ustawowego, sąd opiekuńczy lub opiekuna

Zob. T. Dukiet-Nagórska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne, Warszawa 2008, s. 66

A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, „Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta komentarz”, Warszawa 2010, s.136

faktycznego (opiekun faktyczny może wyrazić zgodę tylko na przeprowadzenie

badania).

2.1. Małoletni.

Regulacje dotyczące tej kategorii pacjentów są zawarte przede wszystkim w

ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawie o prawach pacjenta i

Rzeczniku Praw Pacjenta.

Art. 32 ust. 2 i art. 34 ust. 3 ZawLekU wymagają wyrażenia zgody przez

przedstawiciela ustawowego na podjęcie wobec małoletniego czynności medycznych

zarówno zwykłych jak i o podwyższonym ryzyku. To oświadczenie woli

przedstawiciela ustawowego jest wystarczające do dokonania interwencji medycznej na

pacjentach do lat szesnastu. Oświadczenie woli małoletniego jest w tym przypadku

zbędne. Po osiągnieciu przez pacjenta lat szesnastu ustawa wymaga tzw. zgody

kumulatywnej

Regulacje prawne dotyczące granicy wiekowej małoletniego, przy której stosuje

się zgodę zastępczą są niespójne.

Granica szesnastu lat jaka została ustalona w ZawLekU jest krytykowana,

ponieważ nie uwzględnia osobniczych cech rozwoju psychicznego i intelektualnego

danego dziecka. Występują również sprzeczności w kontekście z innymi analogicznymi

przepisami. Np. regulacje zawarte w ustawie o planowaniu rodziny

. Stanowią, że do

wykonania zabiegu aborcyjnego obok zgody przedstawiciela ustawowego wymagana

jest również zgoda małoletniej, która ukończyła trzynaście lat. Paradoksem jest, że ma

ona kompetencje do współdecydowania o poważnym zabiegu przerwania ciąży, a nie

jest kompetentna do wyrażenia zgody na badanie ginekologiczne.

Z treści art. 25 ust. 2 ZawLekU wynika, że kompetencje do wyrażenia zgody na

udział w eksperymencie medycznym ma małoletni, który nie ukończył szesnastu lat,

jeśli jest w stanie z rozeznaniem wyrazić stanowisko w sprawie uczestnictwa w teście.

Ma więc kompetencje do wyrażenia zgody w pracach doświadczalnych, które są czymś

więcej niż prosty zabieg.

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 43

Ustawa z 7 stycznia 1993r o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach

dopuszczalności przerywania ciąży ( Dz. U. Nr 17, poz. 78 ze zm.)

Granica szesnastu lat nie jest również koherentna z wymogami Konwencji

bioetycznej, która nie określa sztywnej granicy wieku, lecz nakazuje uwzględniać

opinię małoletniego w zależności od wieku i stopnia małoletności

Chcąc przeprowadzić badanie lub udzielić inne świadczenie zdrowotne

pacjentowi małoletniemu lekarz ma obowiązek uzyskania zgody od jego

przedstawiciela ustawowego. Przedstawicielami ustawowymi dziecka są najczęściej

jego rodzice, pod warunkiem że nie pozbawiono ich władzy rodzicielskiej, nie są

ubezwłasnowolnieni, ani nie są małoletni (chyba że są małżeństwem)

Art. 97 ust. 1 k.r.o. stanowi, że jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu

rodzicom, to każde z nich jest zobowiązane i uprawnione do jej wykonywania, czyli

każde z nich może podejmować decyzje w sprawach dziecka.

W sprawach dla dziecka istotnych, a do takich należą kwestie związane z jego

leczeniem rodzice decydują wspólnie, szczególnie gdy potrzebne jest przeprowadzenie

zabiegu stwarzającego podwyższone ryzyko dla pacjenta

Zgodnie z regulacją art. 97 ust. 2 k.r.o jeżeli rodzice nie mogą się porozumieć

decyzję podejmuje sąd opiekuńczy.

Należy się zastanowić, czy każdorazowo lekarz powinien skontaktować się z

obojgiem rodziców i uzyskać zgodę. Większość prawników zajmuje stanowisko, że

względem zabiegów prostych zgoda jednego z rodziców jest wystarczająca. Jednak w

sytuacji, gdy jeden z rodziców przeciwstawia się zabiegowi, to bez względu czy jest to

prosta interwencja, zabieg operacyjny lub o podwyższonym ryzyku dla pacjenta

konieczne jest wystąpienie o rozstrzygnięcie sporu do sądu opiekuńczego

Lekarz podejmując decyzję, czy zgoda jednego z rodziców jest wystarczająca

powinien zwrócić uwagę na stosunki panujące w rodzinie i sytuację faktyczną. Do sądu

lekarz musi wystąpić tylko w sytuacjach skrajnych

Przedstawicielem ustawowym małoletniego może być także przysposabiający,

do jego kompetencji stosuje się przepisy analogiczne jak w przypadku rodziców.

Jeśli z żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo są

nieznani, to dla dziecka ustanawia się opiekuna. Zgodnie z art. 156 k.r.o opiekun

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.345

Zob. A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, „Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw

Pacjenta komentarz”, Warszawa 2010, s.136

Tamże

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.346

M. Kapko[w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz pod red. E Zielioski s. 470

powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszystkich ważniejszych

sprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego

W literaturze uważa się że taką ważną sprawą jest decyzja o leczeniu dziecka,

zasadniczo więc dla podjęcia jakiejkolwiek interwencji medycznej zgoda opiekuna

prawnego nie byłaby wystarczająca i konieczne byłoby każdorazowe rozpatrzenie

sprawy przez sąd opiekuńczy. Doktryna przedstawia bardziej liberalną wykładnie tego

przepisu, uznając zgodę opiekuna prawnego za wystarczającą w przypadku zabiegów

prostych

Prostych zaleceń terapeutycznych lub zabiegów, zwłaszcza o charakterze

diagnostycznych, badania chorego, nadzór sądu opiekuńczego nie powinien

obejmować, ponieważ nadmierny rygoryzm w tych kwestiach nie służy dobru

pacjenta

Zgodnie z art. 158 k.r.o. obowiązkiem opiekuna przed podjęciem decyzji w

ważnych sprawach jest wysłuchanie pozostającego pod jego opieką, o ile pozwala na to

jego rozwój umysłowy i stan zdrowia i uwzględnić w miarę możliwości jego rozsądne

życzenia.

K.r.o. określa również co zrobić jeżeli opiekun doznaje przemijającej

przeszkody w sprawowaniu opieki nad małoletnim. Zgodnie z art. 157 sąd opiekuńczy

może ustanowić kuratora, którego zakres przedstawicielstwa wynika z orzeczenia sądu

opiekuńczego. W czasie pełnienia funkcji kurator i opiekun podlegają nadzorowi sądu

opiekuńczego

Z powyższych rozważań wynika, że dla lekarza wiążąca jest decyzja

przedstawiciela ustawowego (zwłaszcza rodziców) małoletnich do lat szesnastu.

Stanowisko małoletnich nie ma znaczenia. Pojawia się jednak pytanie jaki jest zakres

kompetencji przedstawicieli ustawowych? Czy może on decydować o odmowie lub

przerwaniu leczenia w sytuacji gdy jest ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia

dziecka?

Doktryna uznaje takie stanowisko rodziców za sprzeczne z ustawą i z zasadami

współżycia społecznego. W takich okolicznościach oświadczenie woli rodziców o

Zob. A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, Ustawa o prawach…, s.136

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.347

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.345

Tamże

odmowie zgody jest nieważne i może być zmienione orzeczeniem sądowym, bądź też w

niektórych sytuacjach zabieg może być przeprowadzony bez niczyjej zgody

Jeżeli małoletni nie posiada przedstawiciela ustawowego albo nie można się z

nim porozumieć wymaganie jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Brak przedstawiciela

może wystąpić np. gdy małoletni uległ wypadkowi samochodowego w którym

jednocześnie ponieśli śmierć jego rodzice. Brak porozumienia należy rozumieć jako

brak faktycznej możliwości skontaktowania się z przedstawicielem ustawowym,

spowodowanym jego nieobecnością, np. niemożność ustalenia miejsca jego pobytu, jak

również stanem, który uniemożliwia porozumienie się z nim, np. nieprzytomność

Przy udzieleniu świadczeń medycznych lekarz może mieć do czynienia z

opiekunem faktycznym małoletniego. Art. 31 ust. 8 Zaw Lek U definiuje go, jako

osobę, która sprawuje stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan

zdrowia, albo swój stan psychiczny takiej opieki wymaga. Opiekunem faktycznym

dziecka może być np. babcia, która sprawuje nad nim opiekę w czasie wakacji lub kiedy

rodzice przebywają za granicą. Opiekun faktyczny ma prawo do wyrażania zgody

zastępczej w przypadku braku przedstawiciela ustawowego, ale tylko w odniesieniu do

badania. Przez badanie należy rozumieć podstawowe czynności lekarza polegające na

oględzinach ciała, badaniu fizykalnym

Regulacje w prawie międzynarodowym dotyczące zagadnień małoletniego

pacjenta nie są zazwyczaj dokumentami o charakterze wiążącym. Wyjątkiem są

Europejska Konwencja Bioetyczna i Konwencja Praw Dziecka. Nie zawierają one

jednak szczegółowych rozwiązań dotyczących prawa małoletniego do wyrażenia zgody

lub sprzeciwu. Art. 12 Konwencji Praw Dziecka mówi, że „państwa – strony,

zagwarantują dziecku, które ma dostateczny stopień rozeznania, prawo swobodnego

wyrażania swoich poglądów na każdy interesujący je temat, z należytym

uwzględnieniem wieku i stopnia dojrzałości”. Art. 6 ust. 2 Konwencji Bioetycznej

stanowi, że „w stosunku do małoletniego nie posiadającego zgodnie z obowiązującym

prawem zdolności do wyrażenia zgody interwencja taka może być przeprowadzona za

zezwoleniem jego przedstawiciela ustawowego, odpowiedniej władzy albo innej osoby

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.347

Tamże, s. 355

M. Paszkowska, Zgoda pacjenta podstawą legalności udzielania świadczeo zdrowotnych,

„Ogólnopolski przegląd medyczny”, 8/2010, s. 62

lub instytucji ustanowionej w tym celu na mocy przepisu prawa”. Konwencja nakazuje

też uwzględnienie opinii małoletniego w zależności od wieku i stopnia dojrzałości

Jeśli chodzi o rozwiązania europejskie dotyczące kwestii zgody na leczenie osób

niepełnoletnich, to np. w Belgii, zgodnie z ustawą z 22 sierpnia 2002 o prawach

pacjenta decyzje w imieniu niepełnoletnich co do zasady podejmują ich rodzice lub

opiekunowie. Jednak ustawa przewiduje włączenie takiego pacjenta w proces decyzyjny

stosownie do jego dojrzałości i wieku. Może on nawet podejmować decyzje

samodzielnie, o ile jest w stanie sam rozsądnie ocenić swoje interesy

We Francji prawa małoletniego są reprezentowane przez osoby korzystające z

władzy rodzicielskiej. Małoletni ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia oraz

uczestniczenia w podejmowaniu decyzji, o ile pozwala na to stopień dojrzałości. Jeśli

małoletni wyraźnie życzy sobie, aby nie informować przedstawicieli ustawowych, a

przeprowadzenie zabiegu jest niezbędne – lekarz powinien to uszanować. Małoletniemu

towarzyszy w takim przypadku skazana przez niego osoba pełnoletnia, lekarz powinien

jednak wcześniej spróbować nakłonić pacjenta do zmiany zdania

Niektóre kraje przyznają małoletniemu prawo do samodzielnego podjęcia

decyzji np. w Holandii małoletni, który ukończył 16 lat może samodzielnie wyrazić

zgodę na interwencję medyczną, może też wyrazić swoją wolę w formie pisemnej, na

wypadek utraty zdolności do samodzielnego podjęcia decyzji. W takim dokumencie

może być wyrażony sprzeciw wobec ewentualnej interwencji medycznej.

Prawo angielskie traktuje oświadczenie pacjenta, który ukończył co najmniej 16

lat tak samo jak zgodę pacjenta pełnoletniego

2.2. Osoby ubezwłasnowolnione.

Osoby takie mogą być ubezwłasnowolnione całkowicie, czyli pozbawione

zdolności do czynności prawnych (art. 12 k.c.), bądź częściowo, czyli posiadać

ograniczoną zdolność do czynności prawnych (art. 15 k.c.). Osoba pełnoletnia może być

ubezwłasnowolniona częściowo z powodu choroby psychicznej, niedorozwoju

umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa

lub narkomani, jeżeli stan ten osoby nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego,

lecz potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw (art. 16 § 1 k.c.)

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.225

M. Syska, Zgoda na zabieg medyczny oraz oświadczenia pro futuro w ustawodawstwie i orzecznictwie

francuskim i belgijskim, „Prawo i Medycyna” 2/2011, s.78

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.229

Tamże, s. 238,239

Zgoda na zabieg medyczny w przypadku osób ubezwłasnowolnionych zależy od

dwóch okoliczności: rodzaju ubezwłasnowolnienia (częściowe czy całkowite) oraz

specyfiki zabiegu (prosty czy operacyjny lub o podwyższonym ryzyku dla pacjenta).

W przypadku pacjentów ubezwłasnowolnionych całkowicie zgoda zastępcza

wymagana jest do zabiegów o podwyższonym ryzyku jak i zabiegów prostych (art. 32

ust. 4 i 34 ust. 3 ZawLekU). Kompetencje do wyrażenia zgody ma przedstawiciel

ustawowy. Dla osób ubezwłasnowolnionych całkowicie ustanawia się opiekuna

prawnego, z wyjątkiem sytuacji, gdy ubezwłasnowolniony pozostaje nadal pod władzą

rodzicielską (art. 13 § 2 k.c.). Do opieki nad ubezwłasnowolnionym całkowicie stosuje

się przepisy dotyczące opiekuna prawnego ustanowionego dla małoletniego (art. 175

k.r.o). Pojawia się więc tutaj ten sam dylemat co do zakresu kompetencji jakie posiada

opiekun prawny. Uważa się, że będzie on mógł wyrazić zgodę jedynie w przypadku

zabiegów prostych, natomiast w przypadku operacyjnych i o podwyższonym ryzyku dla

pacjenta potrzebne będzie dodatkowe orzeczenie sądu

Jeżeli brak przedstawiciela ustawowego to prawo do wyrażenia zgody w

odniesieniu do badania ma opiekun faktyczny ( art. 17 ust. 2 PrPacjentaU).

Do osób ubezwłasnowolnionych całkowicie stosuje się niekiedy zgodę

kumulatywną (omówię tę sytuację w podrozdziale dotyczącym zgody kumulatywnej).

Sytuacja osób ubezwłasnowolnionych częściowo jest bardziej zawiła i stwarza

problemy interpretacyjne. Powodem są tutaj niespójne regulacje między ZawLekU a

PrPacjenetaU.

Regulacje zawarte w art. 34 ust. 3 ZawLekU wskazują na obowiązek uzyskania

zgody przedstawiciela ustawowego, lub gdy go nie ma lub gdy porozumienie z nim jest

niemożliwe zezwolenia sądu opiekuńczego na zabiegi operacyjne lub stwarzające

podwyższone ryzyko u pacjentów ubezwłasnowolnionych, nie wymieniając rodzaju

ubezwłasnowolnienia, przez co należy rozumieć, że również dla pacjentów

ubezwłasnowolnionych częściowo. Przepisy te pozostają w kolizji do PrPacjentaU, z

których wynika, że pacjent ubezwłasnowolniony częściowo ma kompetencje do

samodzielnego wyrażenia zgody co do badań, innych świadczeń zdrowotnych, jak i

zabiegu operacyjnego albo zastosowania metod leczenia lub diagnostyki stwarzających

podwyższone ryzyko dla pacjenta (art. 17 ust. 2 oraz art. 18 ust. 1 PrPacjentaU).

ZawLekU na taką samodzielność przyzwala jedynie w zakresie wyrażania aprobaty na

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.348

badania i inne świadczenia, o ile taka osoba ma zdolność do świadomego wyrażania

zgody

Należy w związku z tym przyjrzeć się relacjom obu tych ustaw. Można uznać,

że ustawa o prawach pacjenta, odnosząc się do wszelkich świadczeń zdrowotnych

wykonywanych przez wszystkich pracowników medycznych, jest reguła powszechna

wobec ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która reguluje jedynie

wykonywanie zabiegów przez lekarzy. W myśl reguły, że ustawa szczególna uchyla

ustawę powszechną należałoby dać pierwszeństwo przepisom szczególnym czyli

ZawLekU. Jest jednak również reguła kolizyjna, mówiąca, że ustawa późniejsza uchyla

wcześniejszą. Wtedy prymat należałoby przyznać PrPacjentaU. W końcu w

prawoznawstwie konstruuje się regułę rozstrzygającą kolizję między tymi normami,

twierdzeniem, że norma późniejsza ogólna nie może uchylić normy wcześniejszej

szczególnej. Przyjęcie takich założeń pozwala uznać, iż priorytet mają rozwiązania

przyjęte w ZawLekU. W sprawach dotyczących zgody pacjenta unormowanych inaczej

w tych dwóch ustawach, można zatem pominąć rozwiązania przyjęte w PrPacjentaU

Dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo ustanawia się kuratele (art.16 §2

k.c.). Kurator nie ma jednak przez sam fakt swego ustanowienia statusu przedstawiciela

ustawowego. Kurator osoby ubezwłasnowolnionej częściowo jest powołany do jej

reprezentowania i do zarządu jej majątkiem tylko wtedy, gdy sąd opiekuńczy tak

postanowi (art. 181 §2 k.r.o.). Status przedstawiciela ustawowego wynika więc z

postanowienia sądu o ustanowieniu kuratora. Jeśli zatem sąd opiekuńczy nie przyzna

kuratorowi prawa do reprezentowania podopiecznego, to mamy do czynienia z sytuacją,

w której pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego. Regulacje ZawLekU

wprowadzają wówczas wymóg zgody zastępczej sądu opiekuńczego. Jeśli zgodnie z

postanowieniem sądu opiekuńczego kurator jest przedstawicielem ustawowym, to

stosujemy do niego art. 178 k.r.o, zgodnie z którym w zakresie nieuregulowanym przez

przepisy, które przewidują ustanowienie kuratora, stosuje się odpowiednio do kurateli

przepisy o opiece. Kurator podlega zatem takim samym ograniczeniom, jak opiekun

(omówione przeze mnie w podrozdziale dotyczącym małoletnich).

Zob. D. Karkowska, Prawa pacjenta, Warszawa 2009, s.402

Szerzej na ten temat R. Kubiak, Prawo i …., s.349

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s. 52,53

Zgoda

zastępcza

wyrażana

przez

przedstawiciela

ustawowego

ubezwłasnowolnionego pacjenta funkcjonuje m.in. w prawie francuskim, węgierskim,

niemieckim, holenderskim, fińskim.

W prawie francuskim osoby niezdolne do podjęcia decyzji są reprezentowane

przez rodziców lub opiekunów. Pacjentowi przysługuje prawo do informacji oraz

uczestniczenia w podejmowaniu decyzji stosownej do stopnia rozwoju. Jeżeli

przedstawiciel ustawowy pacjenta nie zgadza się na przeprowadzenie niezbędnego

zabiegu, lekarz powinien przeprowadzić podstawowe czynności medyczne. W

ustawodawstwie

niemieckim

jest

podobna

regulacja.

Zgoda

opiekuna

przeprowadzenie badania, terapii lub interwencji medycznej może dodatkowo wymagać

zatwierdzenia przez sąd opiekuńczy, w przypadku gdy istnieje zagrożenie życia

pacjenta lub zachodzi ryzyko wystąpienia długotrwale utrzymującej się szkody. W

prawie węgierskim, jeśli pacjent nie posiada przedstawiciela ustanowionego

pełnomocnika to decyzję za niego podejmują kolejno: małżonek, dzieci, rodzice,

rodzeństwo, dziadkowie, wnuki. Warunkiem jest, by osoba wyrażająca zgodę lub

sprzeciw zamieszkiwała z chorym. W dalszej kolejności uprawnieni do podjęcia decyzji

są członkowie rodziny, którzy tego warunku nie spełniają. Osoby te muszą mieć pełną

zdolność do czynności prawnych w razie konfliktu między posiadającymi jednakowe

uprawnienia lekarz powinien przychylić się do decyzji, której realizacja będzie miała

najkorzystniejszy wpływ na zdrowie pacjenta

Zgoda kumulatywna (podwójna)

Istota tej zgody sprowadza się do tego, że aprobata na świadczenie zdrowotne

(którym jest również zabieg medyczny) musi być wyrażona zarówno przez pacjenta, jak

i przez dodatkowy podmiot. Sprowadza się to do tego, że aby zgoda była ważna,

obydwa podmioty uprawnione do wyrażenia zgody muszą wyrazić jednakową wolę

Regulacje dotyczące tej formy zgody zawarte są w ZawLekU i dotyczą:

Małoletnich, którzy ukończyli 16 rok życia. Zgodnie z art. 32 ust. 5

ZawLekU osoby takie wyrażają swoją zgodę w przypadku zabiegów prostych, ich

aprobata występuje wtedy obok zgody przedstawiciela ustawowego, a w przypadku

badania – razem ze zgodą opiekuna faktycznego. Regulacje dotyczące zabiegów

operacyjnych oraz o podwyższonym ryzyku dla pacjenta są zawarte w art. 34 ust. 4

ZawLekU, który stanowi, że do tego typu zabiegów potrzebna jest zgoda osoby mu

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.258 i następne

Zob. J. Zajdel, Prawo medyczne…, s. 30

poddawanej oraz jej przedstawiciela ustawowego. Gdy brak jest przedstawiciela

ustawowego lub porozumienie z nim nie jest możliwe zezwolenie wydaje sąd

opiekuńczy.

Osób ubezwłasnowolnionych całkowicie, które jednak dysponują

rozeznaniem, umożliwiającym im wypowiedzenie opinii na temat badania (art.. 32 ust.

4 ZawLekU). Takie sformułowanie przepisu rodzi jednak pewne wątpliwości. W

literaturze uważa się, że pojęcie „badanie” nie może być utożsamiane z zaświadczeniem

zdrowotnym, ponieważ sam ustawodawca rozgranicza je w art. 32 ust. 1 ZawLekU,

którego treść stanowi o badaniu lub udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Należy

zastanowić się, czy zgoda osoby ubezwłasnowolnionej sprowadza się jedynie do

takiego badania, czy również innych świadczeń zdrowotnych

Prawnicy reprezentują tutaj różne stanowiska. M. Świderska uważa, że wymóg

zgody kumulatywnej odnosi się tutaj tylko do badania zwykłego, a w pozostałych

wypadkach wymagana jest tylko zgoda substytucyjna

Inne poglądy wskazują na możliwość zastosowania wykładni logicznej z

argumentacji od mniejszego do większego, czyli jeżeli pacjent powinien wyrazić zgodę

na badanie (mniej), to tym bardziej jest ona potrzebna przy innych świadczeniach

zdrowotnych (więcej)

W praktyce rzadko się zdarza, aby osoba całkowicie ubezwłasnowolniona była

jednocześnie zdolna do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli nie może wyrazić takiego

oświadczenia to trzeba do niej stosować art. 2 i 3 ZawLekU

W przepisach brak jest regulacji czy osobie ubezwłasnowolnionej częściowo

przysługują takie same kompetencje jak osobie ubezwłasnowolnionej całkowicie.

Możemy założyć, że przyznanie takiego uprawnienia osobie ubezwłasnowolnionej

całkowicie musi rodzić taki sam skutek w odniesieniu do osoby ubezwłasnowolnionej

częściowo, która ma przecież większe możliwości psychiczne

Jeżeli pacjent małoletni, który ukończył 16 lat lub osoba ubezwłasnowolniona

albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo lecz dysponująca

dostatecznym rozeznaniem nie wyraża zgody na zabieg to poza zgodą jego

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 352

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s.64

Por. R. Kubiak, Prawo i …., s. 352

M. Świderska*w:+ Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta komentarz pod red. M.

Nesterowicza, Warszawa 2009, s.149

Zob. T. Dukiet-Nagórska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne, Warszawa 2008, s. 76

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego wymaga jest zgoda sądu

opiekuńczego (art.32 ust. 5, art. 34 ust. 5 ZawLekU)

Rozwiązanie to jest krytykowane i uważane za niepoprawne w części

dotyczących chorych psychicznie lub upośledzonych umysłowo, co do których nie

orzeczono jednak ubezwłasnowolnienia, osoby takie nie mogą być równocześnie

niezdolne do wyrażenia świadomej zgody i działać z dostatecznym rozeznaniem (nie

mogą równocześnie spełniać przesłanki z art. 32 ust. 2 i 6 ZawLekU)

Zezwolenie sądu opiekuńczego jest również wymagane w przypadku kolizji

woli pacjenta (jeżeli przepisy pozwalają mu wyrazić sprzeciw) i jego przedstawiciela

ustawowego (podwójny sprzeciw) a stanowiska lekarzy co do celowości wykonania

zabiegu

W ZawLekU nie została uregulowana sytuacja, w której pacjent małoletni

wyraża zgodę, a przedstawiciel ustawowy sprzeciwia się interwencji medycznej. Uważa

się że tutaj również należy poprosić o zezwolenie sąd opiekuńczy

Sądem właściwym miejscowo do udzielania zgody jest sąd w obrębie którego te

czynności mają być wykonywane (art. 32 ust. 10).

W ZawLekU pominięto problem wyrażania zgody kumulatywnej przez

pacjentów ubezwłasnowolnionych częściowo. Jeśli chodzi o zabiegi proste, to osoby te

mają ogólną kompetencję do samodzielnego wyrażania zgody, natomiast brak jest

takiego unormowania odnośnie zabiegów operacyjnych lub innych zabiegów o

podwyższonym ryzyku. Niektórzy prawni uważają iż wymóg takiej zgody może

wynikać z wykładni systemowej, jeśli uwzględnimy regulacje zawarte w art. 32 i 34

ZawLekU. Jeżeli bowiem ustawodawca dopuszcza możliwość wyrażenia zgody

kumulatywnej na zabiegi przez osoby ubezwłasnowolnione całkowicie, posiadające

jednak dostateczne rozeznanie, to tym bardziej taką możliwość powinni mieć pacjenci

ubezwłasnowolnieni częściowo. Przepisy nie rozstrzygają jednak tej sytuacji

jednoznacznie

Podobne regulacje dotyczące zgody kumulatywnej zawiera PrPacjentaU.

Zgoda kumulatywna konieczna jest również w następujących przypadkach:

M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruo 2000, s. 86

Zob. T. Dukiet-Nagórska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne, Warszawa 2008, s. 68

Zob. M. Świderska, Zgoda…, s.55

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.246

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 352

- wykonania zabiegu przerwania ciąży, kiedy spełniony jest jeden z warunków

przyzwalających lekarzowi do legalnego zabiegu przerwania ciąży, zgodę na taki zabieg

musi wyrazić kobieta, która ukończyła 13lat i jej przedstawiciel ustawowy (art. 4a ust. 1

pkt. 1-3 UoPC)

- pobrania szpiku kostnego od pacjenta, który nie ukończył 13lat: zgodę musi

wyrazić przedstawiciel ustawowy i sąd opiekuńczy, jeżeli małoletni ukończy 13 lat

oprócz zgody przedstawiciela ustawowego i sądu opiekuńczego potrzebna jest zgoda

małoletniego (PrzeszczepyU)

W innych systemach prawnych zgoda kumulatywna występuje sporadycznie. Na

gruncie prawa angielskiego formalnie nie funkcjonuje. Zasadą jest udzielanie świadczeń

zdrowotnych w oparciu o oświadczenie małoletniego pacjenta lub osoby korzystającej z

władzy rodzicielskiej. Sprzeciw małoletniego może zostać dostatecznie przełamany

przez jego przedstawiciela ustawowego. W praktyce jednak przeprowadzenie zabiegu

medycznego wbrew woli małoletniego lub rodzica naraża lekarza na odpowiedzialność

cywilna

Zob. J. Zajdel, Prawo medyczne…, s. 32

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.246,247

III Sytuacje szczególne – wyjątki od zasady uzyskania zgody

Zagadnienia wstępne

Warunkiem legalności zabiegów medycznych jest skuteczna prawnie zgoda

pacjenta (lub innego uprawnionego podmiotu). Ustawodawca przewidział jednak

sytuacje, w których interwencja medyczna może być podjęta bez oświadczenia woli

pacjenta (lub innej uprawnionej osoby), a nawet wbrew jego woli. Działanie bez zgody

pacjenta obrazuje sytuacja, w których pacjent nie podjął decyzji lub nie wyraził swojej

woli, natomiast interwencja wbrew woli pacjenta odnosi się do tzw. przymusu

leczenia

Lekarz podejmujący decyzje o przeprowadzeniu interwencji medycznej bez

zgody pacjenta nie atakuje jego zdrowia lub życia – działa w obronie tych wartości, lecz

atakuje jego wolność, prawo do decydowania o sobie i swoim losie. Jest tutaj widoczna

kolizja dóbr będących wartością społeczną: życia lub zdrowia z prawem do

samostanowienia

Aby te interwencje medyczne zostały uznane za legalne, muszą być spełnione

określone przesłanki, które zostaną przedstawione w tym rozdziale.

Działanie lekarza bez zgody oraz przy nieznajomości woli pacjenta

Przyjmuje się, że leczenie bez zgody oznacza sytuację, w której wola podmiotu

uprawnionego do wyrażenia zgody nie jest znana, nie oznacza to natomiast wyrażonego

wcześniej sprzeciwu

Sytuacje te uregulowane są w art. 33, 34 ust. 7 i art. 35 ZawLekU. Zgodnie z

art.33 ZawLekU „1. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia

zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy

lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma

możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem

faktycznym. 2. Decyzję o podjęciu decyzji medycznych w okolicznościach, o których

mowa w ust. 1, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem.

3. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2, lekarz odnotowuje w dokumentacji

medycznej pacjenta” (art.33 ZawLekU).

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 386

Zob. D. Karkowska, Prawa…, s. 405

Cz. Żaba, P. Świderski, Z. Żaba, A. Klimberg, Z. Przybylski, Leczenie na podstawie zgody pacjenta –

kontrowersje, wątpliwości, niejasności, Sprawozdanie z konferencji, Arch. Med. Sąd. Krym., 2007, LVII, s.
122

Przepis ten, pozwala lekarzowi na podjęcie interwencji w przypadku czynności

niestwarzających podwyższonego ryzyka dla pacjenta, tzn. pozwala na przeprowadzenia

badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego. Do podjęcia interwencji

medycznej w tym przypadku nie ma znaczenia, czy zagrożenia dla życia i zdrowia jest

znaczne, istotne jest to, aby pacjent wymagał niezwłocznej pomocy lekarskiej

Należy przyjąć, że niezwłoczność to taka sytuacja, w której zwlekanie z

zabiegiem mogłoby ograniczyć lub wykluczyć skuteczność zabiegu, spowodować

konieczność zastosowania bardziej skomplikowanych metody terapii lub wydłużyć

proces leczenia.

Brak możliwości wyrażenia zgody odnosi się do pacjenta, który posiada pełną

zdolność do czynności prawnych, lecz ze względu na stan zdrowia (np. pacjent

nieprzytomny, cierpiący na demencję) nie może podjąć decyzji, jak również do sytuacji,

w których wymagana jest zgoda kumulatywna lub zastępcza, a porozumienie z

przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (dotyczy tylko badania) jest

niemożliwe lub go nie ma

Wymóg konsultacji z innym lekarzem można uznać za fakultatywny, zwłaszcza

w przypadkach niecierpiących zwłoki, natomiast obowiązkiem lekarza jest dokonania

wpisu w dokumentacji medycznej, co służyć ma ochronie praw pacjenta jak i samego

lekarza

Do zabiegów i metod leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone

ryzyko stosuje się regulacje art. 34 ust.7 ZawLekU, który stanowi że: „Lekarz może

wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego

pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana

postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem

utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim

przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego

lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach

lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego

lub sąd opiekuńczy” (art. 34 ust. 7 ZawLekU).

W doktrynie przeważa pogląd, iż sformułowanie „bez zgody przedstawiciela

ustawowego” należy intepretować szeroko. Regulacja dotyczy nie tylko sytuacji, w

Zob. A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, Ustawa o prawach…, s. 151

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 387

M. Świderska*w:+ Ustawa o prawach pacjenta…, s.173

których ani przedstawiciel ustawowy ani sąd nie zajęli stanowiska, ale również takich,

w których przedstawiciel ustawowy wyraził sprzeciw, zaś sąd nie zajął jeszcze

stanowiska

Przepis ten dotyczy nie tylko osób ubezwłasnowolnionych i małoletnich, lecz

również pacjentów mających pełną zdolność do czynności prawnych, którzy z powodu

stanu zdrowia (np. nieprzytomności, zaburzeń psychicznych) nie są zdolni do

świadomego udzielania zgody. Jeżeli jednak taki pacjent wyraził wcześniej swoją wolę,

np. nie zgodził się na zabieg operacyjny, to obowiązkiem lekarza jest jego wolę

uszanować, chyba że był w takim stanie psychicznym, że jego oświadczenie woli

można uznać za wadliwe. Jeżeli jednak niewykonanie zabiegu grozi nieprzytomnemu

choremu śmiercią – to pomimo braku zgody lekarz ma prawo do podjęcia interwencji.

Należy bowiem domniemać, że gdyby pacjent był przytomny, to mógłby swoją wolę

zmienić. Lekarz działa wówczas jako prowadzący cudze sprawy bez zlecenia (zob. art.

754 k.c.)

Polskie regulacje dotyczące działania lekarza bez zgody pacjenta są zbliżone do

przepisów obowiązujących w innych krajach europejskich. Na przykład ustawodawstwo

norweskie w sytuacji, gdy pacjent nie może samodzielnie podjąć decyzji pozwala

lekarzowi na przeprowadzenie interwencji medycznej jeżeli nie cechuje ją duża

inwazyjność. Pozostałe zabiegi mogą być podjęte za zgodą członków rodziny lub

przedstawicieli ustawowych. Jeżeli takich osób brak lekarz podejmuje decyzję

samodzielnie po konsultacji z personelem medycznym. Również prawo duńskie

zezwala wyjątkowo na podjęcie interwencji medycznej bez potrzeby uzyskania zgody,

jeśli pacjent jest chwilowo lub stale niezdolny do podjęcia decyzji a zaistniała sytuacja,

w której wymaga natychmiastowej pomocy

Istnieją sytuacje w których już po rozpoczęciu ingerencji medycznej pojawią się

okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem

utraty życia lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego

uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego (ew. sądu

opiekuńczego). Mówimy wtedy o tzw. wyjątku terapeutycznym, czyli o przekroczeniu

zakresu zgody (zwanym czasie poszerzeniem pola zbiegu).

Zob. A. Augustynowicz, A. Budziszewska – Makulska, Ustawa o prawach…, s. 152

M. Nesterowicz, Prawo …, s. 90

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.168

Regulacje zawarte są w art. 35 ZawLekU, który stanowi że: „1. Jeżeli w trakcie

wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub

diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi

niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem

zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres

zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie

tych okoliczności, W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe,

zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. 2. O

okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w

dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub

opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy”(art. 35 ZawLekU).

Doktryna wskazuje, że przekroczenie zakresu zgody może wystąpić w trzech

przypadkach:

zmiany przedmiotu zabiegu (lekarz upoważniony do operowania

określonego organu zabiegiem obejmuje inny, co do którego pacjent nie zajmował

stanowiska);

zmiany granic zabiegu (nie jest zmieniony przedmiot zabiegu, lecz lekarz

wykonuje więcej niż było ustalone, np. dokonuje amputacji kończyny, gdy pacjent

zgadzał się jedynie na mniej inwazyjną interwencję);

zmiany metody zabiegu.

Wyjątek terapeutyczny swym zakresem obejmuje tylko te nieprzewidywalne

sytuacje, co do których pacjent nie miał okazji się wypowiedzieć. Jeśli lekarz poszerzył

zabieg wbrew znanej mu woli pacjenta, to nie może się powoływać na przepisy art. 35

ZawLekU

W ustawodawstwie francuskim rozszerzenie pola zabiegu jest dopuszczalne, gdy

zachodzi konieczność ratowania życia pacjenta lub zapobieżenia bezpośredniemu

niebezpieczeństwu dla jego zdrowia.

W prawie anglosaskim dla legalizacji takiego zabiegu konieczne jest wykazanie

nie tylko niemożności uzyskania zgody, ale także tego że w razie zaniechania

interwencji życie lub zdrowie chorego byłoby zagrożone. W odniesieniu do zabiegów

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 391

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.178

rutynowych, w których przeprowadzenie interwencji po uprzednim uzyskaniu

dodatkowej zgody pacjenta nie stwarzałoby dla niego szczególnego ryzyka zasada ta

jest stosowana przez sądy niechętnie

Przymus leczenia.

Konstytucja RP stanowi, że wolność człowieka podlega ochronie prawnej,

nikogo nie wolno więc zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje.

Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być

ustanawianie tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym

państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony

środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób.

Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw (art. 31 Konstytucji RP).

Każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub

ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonym w

ustawie (art. 41 Konstytucji RP).

Przepisy prawa międzynarodowego również chronią prawo do wolności

Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych w art. 9 stanowi, że każdy

ma prawo do wolności i bezpieczeństwa osobistego, nikt nie może być samowolnie

zatrzymany lub aresztowany, nikt nie może być pozbawiony wolności inaczej, jak tylko

na zasadach i w trybie ustalonym przez ustawę. Przepisy Europejskiej Konwencji Praw

Człowieka i Podstawowych Wolności są sformułowane podobnie, jednak pozwalają na

zgodne z prawem pozbawienie wolności osoby w celu zapobieżenia szerzeniu przez nią

choroby zakaźnej, osoby umysłowo chorej, narkomana lub włóczęgi.

Ograniczenie wolności pacjenta w dziedzinie prawa medycznego jest

dopuszczalne tylko w takich sytuacjach, kiedy można wskazać przepis prawny w randze

ustawy, który pozwala na takie działania

Konstrukcja przymusu leczenia polega na tym, że zabiegi wykonywane są bez

zgody pacjenta, często przy jego sprzeciwie. Uzasadnienie jego stosowania są: ochrona

społeczeństwa przed patologiami takimi jak alkoholizm, narkomania, zagrożenia ze

strony osób niepoczytalnych, ochrona interesu wymiaru sprawiedliwości,

zabezpieczenie przed zakażeniami chorobami zakaźnymi

Tamże

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.181

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 396

Przymus może być bezpośredni (fizyczny), lub pośredni, który polega na

wywieraniu presji na pacjencie, aby skłonić go do poddania się zabiegom lekarskim.

Odmowa poddania się zabiegowi przed taką osobę nie jest podstawą do zastosowania

wobec jej przymusu bezpośredniego, lecz tylko różnych sankcji (np. administracyjnych,

karnych)

Do aktów prawnych pozwalających na legalne przełamanie sprzeciwu pacjenta i

przeprowadzenie interwencji medycznej należy ustawa z 26 października 1982 roku o

wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

Leczenie osób uzależnionych od alkoholu ma co do zasady charakter

dobrowolny, jednak ustawa przewiduje pewne wyjątki. Osoby, które w związku z

nadużywaniem alkoholu powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizacje

małoletnich, uchylają się od pracy albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek

publiczny, kieruje się na badanie przez biegłego w celu wydania opinii w przedmiocie

uzależnienia od alkoholu i wskazania rodzaju zakładu leczniczego. Osoba taka może

zostać zobowiązana przez sąd rejonowy do poddania się leczeniu w stacjonarnym lub

niestacjonarnym zakładzie odwykowym. W razie orzeczenia obowiązku poddania się

leczeniu odwykowemu, wzywa się pacjenta do dobrowolnego stawienia się we

wskazanym ośrodku leczniczym. Jeżeli osoba uchyla się od nałożonego na nią

obowiązku, sąd zarządzi przymusowe doprowadzenie jej przez Policję

Pomimo przymusowego charakteru leczenia osoby uzależnionej od alkoholu nie

jest dopuszczalne stosowane wobec jej przymusu bezpośredniego. Ogranicza się on

jedynie do doprowadzenia takiej osoby do ośrodka odwykowego

Ustawą, której regulacja dopuszcza przymus leczenia jest ustawa z dnia 29 lipca

2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii

Ustawa ta w ogóle nie przewiduje skierowania na przymusowe leczenie osoby

pełnoletniej. Przymus terapii został dopuszczony w art. 17 ustawy, zgodnie z nim na

wniosek przedstawiciela ustawowego, krewnych w linii prostej, rodzeństwa lub

faktycznego opiekuna albo z urzędu sąd rodzinny może skierować osobę uzależnioną,

która nie ukończyła 18 lat, na przymusowe leczenie i rehabilitację

M. Nesterowicz, Prawo …, s. 93

Ustawa z 26 października 1982, (tekst jednolity: Dz.U.2007 nr 70 poz. 473 ze zm.)

Zob. M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s.184,185

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 397

Ustawa z dnia 29 lipca 2005 (Dz.U. z 2005 r, nr 179, poz. 1483 ze zm.)

M. Świderska*w:+ Ustawa o prawach pacjenta…, s.250

Do aktów prawnych pozwalających na zastosowanie przymusu bezpośredniego

należy ustawa z 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego

Stosowanie przymusu leczenia wobec osób z zaburzeniami psychicznymi służy

z jednej strony zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych takich osób i ma na celu zapewnienie

fachowej pomocy pacjentom, którzy są zbyt chorzy aby uświadomić sobie potrzebę

leczenia. Druga przesłanka ma zapewnić ochronę społeczeństwa przed niebezpiecznym

zachowaniem osób chorych psychicznie

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego pozwala na zastosowanie przymusu

bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi tylko wtedy, gdy osoby te

dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu

innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą lub

uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu albo gdy przepis ustawy

niniejszej do tego upoważnia (art.18 ust.1 ZdrPsychU). Zastosowanie przymusu

bezpośredniego polega na przytrzymaniu, przymusowym zastosowaniu leków,

unieruchomieniu lub izolacji (art.18 ust.3 ZdrPsychU).

Środki przymusu bezpośredniego są więc w przepisie enumeratywnie wyliczone

i stosowanie siły fizycznej w inny sposób (np. bicie) jest niedozwolone

O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który określa rodzaj

przymusu oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie (art.18 ust.1 ZdrPsychU).

Przymusowe badanie osoby, u której występują zaburzenia psychiczne jest

dopuszczalne jeśli wystąpi co najmniej jedna z przesłanek wymienionych w art. 21 ust.

1 ZdrPsychU: osoba zagraża bezpośrednio własnemu życiu, osoba zagraża

bezpośrednio zdrowiu lub życiu innych osób, osoba jest niezdolna do zaspokajania

podstawowych potrzeb życiowych. W tej sytuacji również istnieje możliwość użycia

przymusu bezpośredniego w razie czynnego sprzeciwu pacjenta

Ustawodawca wprowadził również podstawę prawą do hospitalizacji bez zgody

pacjenta, tzn. przyjęcia bez tej zgody do szpitala psychiatrycznego. Osoba chora może

być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody tylko wtedy, gdy jej

dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża

bezpośrednio własnemu życiu lub zdrowiu innych osób (art.23 ust.1 ZdrPsychU).

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 (Dz.U. nr 111, poz. 535 ze zm.)

T. Pawłowski, A. Kiejna, J .Rymaszewska Hospitalizacja bez zgody pacjenta jako źródło odczuwania

przymusu, „Psychiatra Polska”, 2005/1, s.152

M. Świderska*w:+ Ustawa o prawach pacjenta…, s.253

Zob R. Kubiak, Prawo i …., s. 404

Problemy związane z przymusowym leczeniem chorób zakaźnych reguluje

ustawa z 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

u ludzi

Przepisy art.5 stanowią, że osoby przebywające na terytorium RP są

zobowiązane poddawać się badaniom sanitarno-epidemiologicznym w tym również

postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiałów do tych badań;

obowiązkowym szczepionym ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień

Ochronnych;

leczeniu,

hospitalizacji,

izolacji,

kwarantannie

lub

nadzorowi

epidemiologicznemu, a także zabiegom sanitarnym (art.5 ChorobyZakU).

Przymus może zostać zastosowany także wobec osób oskarżonych oraz

skazanych. Regulacje znajdują się w kodeksie postępowania karnego

Ustawa z 5 grudnia 2005 (Dz.U. Nr. 234, poz. 1570, ze zm.)

Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr. 89, poz. 555, ze zm.)