Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

Prof. Stanisława Golinowska
Fundacja Naukowa CASE, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloński.

SYSTEM OCHRONY ZDROWIA W POLSCE

PO DOTYCHCZASOWYCH REFORMACH.

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich pięciu lat polski system ochrony zdrowia był poddany dwukrotnie radykalnym
zmianom (w roku 1999 oraz 2003), w wyniku czego znalazł się obecnie w sytuacji poważnego
kryzysu nie tylko natury regulacyjnej, lecz także w sprawowaniu świadczeń opieki zdrowotnej.
Sekwencja postępujących po sobie efektów kryzysowych związana jest nie tyle z błędną
koncepcją pierwszej reformy, co z trudnościami w jej realizacji oraz zbyt szybkim odwrotem w
innym kierunku. Teza ta jest wynikiem analizy systemu w ciągu trzech lat realizacji reformy
(1999 – 2001)

1

oraz dalszych prac zespołu nad funkcjonowaniem systemu. Niniejszy tekst jest

poświęcony identyfikacji podstawowych problemów aktualnego systemu (diagnoza) w kontekście
zarówno wprowadzonych reform, jak i zaniechania potrzebnych zmian, co przyczyniło się do
wystąpienia sytuacji kryzysowej, której głównym przejawem jest głęboka nierównowaga
finansowa systemu

1. Efekty reformy 1999 r.

Z perspektywy czasu można zadać pytanie, dlaczego reforma opieki zdrowotnej, rozpoczęta w
1999 r. była potrzebna? Jakie wady starego systemu prowadziły do jej niezbędności? Na wstępie
trzeba zauważyć, że system ochrony zdrowia do 1999 r. nie pozostawał statyczny. Przeciwnie,
ulegał cząstkowym zmianom, dostosowując się gorzej bądź lepiej do gospodarki rynkowej a także
- w pewnym zakresie - do wyższych wymagań lekarzy i pielęgniarek co do warunków pracy oraz
oczekiwań obywateli i pacjentów w odniesieniu do świadczeń zdrowotnych.

Pierwsza główna motywacja reformy z 1999 r. dotyczyła wprowadzenia do systemu ochrony
zdrowia elementów mechanizmu rynkowego. Rynek miał być czynnikiem poprawy efektywności i
jakości. Tworzył on nadzieję na wyższe środki w systemie oraz na wzrost swobody decyzyjnej
podstawowych podmiotów, a przede wszystkim świadczeniodawców. Jakie inne motywacje
wchodziły wówczas w grę? Nie należy zapomnieć o decentralizacji. Wprawdzie reforma 1999 r.
nie doprowadziła do realizacji tzw. samorządowej koncepcji służby zdrowia, ale jednak dała
regionalnym kasom chorych bardzo szeroki zakres autonomii, a samorządom terytorialnym – jako
organom założycielskim - odpowiedzialność za konstruowanie planów zaspokojenia potrzeb
zdrowotnych oraz za tworzenie lokalnie i regionalnie potrzebnej sieci placówek.

Rozumienie mechanizmu rynkowego, w tym zwłaszcza jego ograniczonych możliwości oraz
zawodności w systemie ochrony zdrowia nie było dostateczne. Po pierwsze – tzw. mechanizm
rynku wewnętrznego – konstrukcja, jaka wzorem angielskim, została wówczas wprowadzona -
wymagał znacznie bardziej finezyjnych regulacji i skoordynowanego działania niż to miało
miejsce w systemie scentralizowanego zarządzania administracyjnego. W potocznej percepcji
reformatorów rynek zawsze daje szanse na automatyczne dostosowania i nie trzeba już zbytnio
zajmować się problemami zarządzania na szczeblu państwa. Nie doceniono więc tej potrzeby.
Pojawiły się trudności i system stracił sterowność.

Po drugie – mechanizm rynkowy tworzy odczuwalne ograniczenia popytowe. Świadczeniodawcy
odebrali to bardzo boleśnie. Całą niechęć skierowali na kasy chorych, czyli płatnika, który nie
zgłaszał dostatecznego popytu na ich usługi i twardo negocjował swoje ‘ceny’, żądał spełnienia
dodatkowych warunków, itd. Przy tym środki, które otrzymywały kasy chorych, nie były

1

„Opieka zdrowotna w Polsce po reformie”, Fundacja Naukowa CASE, Warszawa 2002, praca zbiorowa.

1

Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

konfrontowane ani co do wysokości, ani co do struktury z tzw. potrzebami zdrowotnymi. Plany
powstawały niezależnie a ich podstawy nie były jasne.
Znaczna grupa świadczeniodawców przeszła do sektora prywatnego licząc na popyt indywidualny
ludności. Osłabienie wzrostu gospodarczego oraz brak wzrostu dochodów ludności i ich
postępujące zróżnicowanie spowodowały zahamowanie także popytu indywidualnego na usługi
zdrowotne. Świadczeniodawcy prywatni ustawili się w kolejce także po środki publiczne.
Jednocześnie suma środków publicznych pozyskiwanych na ochronę zdrowia w wyrażeniu
realnym nie wzrastała od 1996 r. (Golinowska 2003).

Po trzecie – reforma wprowadziła tzw. ubezpieczeniowe prawo do świadczeń. Obywatele musieli
się ubezpieczyć i wybrać swego lekarza pierwszego kontaktu. Ubezpieczenie zostało powiązane
ze składką pochodzącą z podatku dochodowego (PIT). W sytuacji 1999 r., rosnącego ponownie
bezrobocia (po okresie spadku w latach 1996 – 1998), pojawiła się znacząca grupa ludności nie
posiadająca oficjalnych dochodów oraz tak uboga, że nie płacąca podatków, a tym samym składki.
Powstało pytanie o ich prawo do systemu publicznego, a kiedy zostało potwierdzone, o źródło
finansowania ich potrzeb zdrowotnych. Mimo wskazania tego źródła (ochrona socjalna
bezrobotnych - FP - oraz pomoc społeczna) do systemu ochrony zdrowia nie wpływały
wystarczające środki z tego tytułu.

Po czwarte – reforma zlekceważyła rolę obywatela i pacjenta. Źródłem tego zlekceważenia było
przekonanie – tak charakterystyczne dla wielu ‘rynkowców’, że konkurencja wymusi lepszą
jakość i dostarczy satysfakcji pacjentom. Także w tym miejscu przeceniono rolę mechanizmu
rynkowego, wbrew teorii o skutkach asymetrii informacyjnej w relacjach pacjent – lekarz. W
konsekwencji prawa pacjenta znalazły rozwiązanie formalne

2

, a nie realne. Także system

monitorowania jakości realizowany w ramach samodzielnych (wewnętrznych) starań
świadczeniodawców nie znalazł dostatecznego uznania.


2. Efekty reformy 2003 r.

Dlaczego zdecydowano się na odejście od kontynuacji kierunku wyznaczonego reformą 1999 r.?
Trzeba zauważyć, że decyzja została podjęta w momencie ‘docierania się’ nowego systemu i
podejmowania oddolnych prób naprawiania jego niektórych wad. Stawiam hipotezę, że
centralizacyjna reforma 2003 r. została spowodowana ‘buntem świadczeniodawców’ (dyrektorów
placówek) ze względu na uciążliwe ograniczenia budżetowe kas chorych

3

. Powstało przekonanie,

że w systemie scentralizowanym będzie ono mniejsze i bardziej ‘sprawiedliwie’ rozłożone, co
miałoby oznaczać zmniejszenie kryteriów ekonomicznych na rzecz innych (jakich ? – bardziej
medycznych czy społecznych ? – tego nie wyartykułowano).

Odwrót od koncepcji rynku wewnętrznego i kas chorych został zapowiedziany w programie
wyborczym partii o rosnącej w tym okresie popularności (SLD). Dokonało się to w retoryce
potępiającej nierówności dostępu oraz nierówności tworzenia warunków do świadczeń
zdrowotnych. Po przejęciu władzy przez zwycięską koalicję (SLD/UP) - nowa reforma szybko
została zrealizowana. Zapowiedź zmiany wpłynęła destrukcyjnie na funkcjonowanie
dotychczasowego systemu, zanim jeszcze zaczęła obowiązywać nowa ustawa. Świadczeniodawcy
zaczęli masowo zadłużać się, a atakowane kasy chorych przestały z dotychczasową determinacją
egzekwować stosowanie mechanizmu ograniczenia budżetowego.

2

Zebranie dotychczasowych regulacji w jednym dokumencie oraz ustanowienie tzw. rzeczników praw

pacjenta wyłącznie w roli skrzynek służących wrzucaniu wniosków i skarg, bez wprowadzenia ich do
procedur zarządzania systemem.

3

N

owy minister zdrowia nie tylko przygotował koncepcję centralizacji kas chorych do jednego funduszu,

ale także wyrzucał z pracy co bardziej zasłużonych (pod względem stosowania kryteriów ekonomicznych)
szefów kas.

2

Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

Centralizacja kas chorych i utworzenie jednego funduszu, z podporządkowanymi mu oddziałami
regionalnymi, wymagała powrotu do administracyjnych narzędzi regulacyjnych. Deficyty
informacyjne oraz brak podstaw analitycznych do zarządzania skomplikowanym systemem
ujawniły z całą siłą nieprzygotowanie do kolejnej radykalnej zmiany.

Narodowy Fundusz Zdrowia został utworzony jako pozabudżetowa konstrukcja finansów
publicznych. Konstrukcje pozabudżetowe są przedmiotem krytyki, ponieważ nie są poddane takim
samym zasadom gospodarki finansowej, jakim jest poddany budżet. Powinny to być parabudżety,
a na ogół daleko im do takiej formuły. Gospodarka w funduszach jest często niedostatecznie
przejrzysta i nie podlega audytowi wewnętrznemu oraz odpowiedniej kontroli zewnętrznej.
Przekazywanie funduszy społecznych merytorycznie odpowiedzialnym za nie resortom sprzyja ‘ ‘
‘‘ręcznemu zarządzaniu’’ i powoduje, że gospodarka tymi funduszami jest mało efektywna. To
dotyczy wielu funduszy, a grozi także Narodowemu Funduszowi Zdrowia, który jako niedawno
utworzony mógłby być wolny od grzechów innych funduszy publicznych. Jednak grzechy te
zostały wręcz zaprogramowane. NFZ nawet nie został poddany kontroli Ministerstwa Finansów z
punktu widzenia realizacji zasady gospodarności

4

.

Wprowadzenie w 2003 r. NFZ już na wstępie wykazało także jego inne wady konstrukcyjne.
Główna dotyczy odpowiedzialności ministra zdrowia i prezesa funduszu w procesie zarządzania
środkami. Zapisy nie rozdzieliły tej odpowiedzialności. W konsekwencji minister ma prawo do
decyzji o wykazie, zakresie i trybie udzielania świadczeń zdrowotnych (artykuł 47 p. 5 ustawy o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ), a odpowiedzialność finansową za realizację
tych decyzji ponosi prezes. W ustawę wpisany więc został konflikt i możliwość blokowania się
wzajemnego zasadniczych decyzji w zarządzaniu systemem ochrony zdrowia. Nie trzeba było
długo czekać, aby konflikty między ministrem a szefem funduszu nabrały dramatycznego
wymiaru.

Centralizacja środków oraz zarządzania nimi ujawniła jeszcze jedną sprzeczność. Dotyczy ona
rozdźwięku między osiągnięciem znacznej autonomii placówek opieki zdrowotnej (samodzielność
lub prywatna własność), a ‘‘naturą’’ centralnego zarządzania, w której mieści się arbitralność i
niechęć a także trudność negocjacji z rozproszonymi podmiotami. Jak to może się ukształtować
pokazał konflikt między POZ, a funduszem na tle arbitralnej decyzji o pracy nocnej lekarzy bez
dodatkowej opłaty. Aby przeciwstawić się takiej arbitralności, placówki POZ zorganizowały się w
strukturę kartelową (Porozumienie Zielonogórskie) i skutecznie zablokowały decyzję NFZ,
przyczyniając się przy tym do obaw i frustracji pacjentów, którym groziły zamknięte drzwi
lekarzy pierwszego kontaktu.

3. Efekty złego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, niezależne od kierunku
podejmowanych reform

Złe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce dotyczy wielu wymiarów: finansowego,
trudności koordynacji działań wielu aktorów w systemie, jakości udzielanych świadczeń oraz
słabości regulacji dotyczących praw pacjenta. W tym tekście uwaga zostanie skupiona na
zagadnieniach finansowych oraz problemach zarządzania w skali makroekonomicznej.

Wymiar finansowy sprowadza się do głębokiej nierównowagi systemu. Najprościej można ją
scharakteryzować nieodpowiedniością między zasobami systemu a zgłaszanymi potrzebami.
Wymiar finansowy nierównowagi polega na tym, że środki finansowe, które są w systemie do
dyspozycji (publiczne i prywatne) nie pokrywają kosztów produkcji dóbr, uwzględniając ceny
czynników produkcji (leki, technologie medyczne i płace personelu medycznego) oraz zgłaszane
ilościowo zapotrzebowanie na produkcję tych dóbr w ramach istniejących możliwości wpływania
na popyt.

4

Jak to było możliwe, wymagałoby to rzetelnego wyjaśnienia; nie można bowiem w przyszłości dopuścić

do tworzenia tego rodzaju regulacji.

3

Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

Bilansowe równanie równowagi ma następującą postać (Mossialos i inni 2002):

Środki publiczne i prywatne = Koszty wytwarzania produktów zdrowotnych = Wartości
‘sprzedaży’ (dostarczania) produktów zdrowotnych.

Na powstałą nierównowagę wpływają trudności z kształtowaniem każdego z trzech członów
równania.

Pierwszy człon - możliwości pozyskania większych środków finansowych są ograniczone. W
przypadku środków publicznych ograniczeniem jest bardzo napięta sytuacja w systemie finansów
publicznych, a w przypadku środków prywatnych - brak znaczącego wzrostu dochodów ludności,
przy rosnącym ich zróżnicowaniu.

Jednak mimo ogólnych trudności po stronie pozyskiwania środków istnieje konieczność, w
publicznej części systemu, doprowadzenia do formalnego zbilansowania (zrównoważenia) strony
przychodowej z wydatkową. Składka na ubezpieczenie zdrowotne jest związana z podatkiem
dochodowym od osób fizycznych (PIT). PIT nie jest podatkiem powszechnym; ani w znaczeniu
podmiotowym, ani w znaczeniu przedmiotowym. W konsekwencji ubezpieczenie zdrowotne – ze
względu na sposób pozyskiwania środków - nie jest powszechne. W Polsce funkcjonuje znaczna
grupa ludności nie płacąca podatków dochodowych i jednocześnie taka, za którą brak opłacania
składki nie jest rekompensowany przez budżet lub instytucje zabezpieczenia społecznego.

Ponadto mamy tu do czynienia z problemem ogólniejszej natury. Zasilenie systemu ochrony
zdrowia z opodatkowania dochodów napotyka granicę w postaci nasilającej się w wielu krajach
tendencji (także u nas) polegającej na pogarszaniu się relacji dochodów z pracy do PKB. System
traci wówczas równowagę z innego powodu niż koszty. Co wówczas – wskazać inne źródła
finansowania? Jakie ?.

Drugi człon obejmuje dwa zagadnienia: z jednej strony zakres świadczeń pokrywanych ze
środków publicznych, a z drugiej - oddziaływanie na koszty realizacji usług zdrowotnych.

Na pierwszy problem od lat ‘przymykano oko’ w obawie przed jakąkolwiek deklaracją polityczną
dotyczącą ograniczenia świadczeń. Obawa przed wprowadzeniem tzw. koszyka, czyli
racjonowania świadczeń explicite, odwlekanie dyskusji, prac analitycznych oraz decyzji – to
poważny grzech zaniechania przyczyniający się do pogłębiania i trwania w nierównowadze.
Dopiero decyzja Trybunału Konstytucyjnego wymusiła otwartą deklarację w sprawie
przygotowania koszyka. Wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004 r. (Sygn. akt K 14/03) Trybunał
Konstytucyjny uznał m.in., że sprzeczne z art. 68 ust. 2 Konstytucji jest nieokreślenie w
ustawie świadczeń zdrowotnych, jakie „w zamian” za opłacona składkę winni mieć
zapewnione ubezpieczeni.

Rozwiązywanie drugiego problemu zależy od jakości zarządzania w systemie. Chodzi o
motywowanie do zachowań racjonalnych z punktu widzenia jednocześnie trzech celów:
(1) zdrowotnego (w systemie leczy się ludzi na podstawie dostępnej wiedzy i możliwości),
(2) efektywnościowego, co oznacza, że cele zdrowotne są realizowane przy możliwie niskich
kosztach oraz (3) równościowego, co z kolei oznacza, że dostęp do niezbędnych świadczeń
zdrowotnych jest powszechny i nie ma w nim żadnej dyskryminacji.
Jak bardzo jest to trudne, pokazują przykłady wielu reform i zmian podejmowanych w krajach
bardziej zamożnych i stabilnych instytucjonalnie.

Osiągnięcie lepszej jakości zarządzania w kontekście potrzeby osiągnięcia tych trzech celów
oznacza potrzebę profesjonalnego działania na kilku obszarach:

• Opracowywania wytycznych postępowania medycznego (tzw. standaryzacji

świadczeń) i wprowadzania do systemu jako obowiązujących standardów. Ich celem
będzie zarówno poprawa jakości (eliminacja postępowania nieuzasadnionego,
błędnego), ale także ograniczenie kosztów, związanych z działaniami zbyt
swobodnymi, pozwalającymi na stosowanie metody ‘prób i błędów’.

4

Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

• Prowadzenia systematycznych analiz i wprowadzanie do zarządzania ocen typu HTA

(health technology assessment) i health impact assessment w odniesieniu do
stosowanych technologii oraz leków

• Prowadzenie systematycznych analiz kosztowych w odniesieniu do stosowanych

procedur medycznych, przypadków chorobowych, jednorodnych grup pacjentów oraz
w odniesieniu do pracy świadczeniodawców w celu wypracowywania taryf
niezbędnych w systemie finansowania świadczeń.

• Prowadzenie systematycznych analiz korzystania ze świadczeń przez różne grupy

ludności (na poziomie populacyjnym) w celu osiągnięcia możliwości prowadzenia
odpowiedniej polityki równości w dostępie do świadczeń.

Wymienione analizy były dotychczas w Polsce w pewnym zakresie prowadzone, chociaż bardziej
jako wyraz zainteresowania badawczego grup ekspertów niż jako standardowe i obowiązkowe
prace odpowiednich agencji, czy centrali ministerstwa zdrowia. Ustalenia wynikające z tych analiz
nie były przedmiotem decyzji struktur zarządzających systemem.

Człon trzeci - oddziaływanie na popyt ma teoretycznie najwięcej rozwiniętych
instrumentów. Przede wszystkim – stosowane tu bywa współpłacenie, które obejmuje szereg
zachowań pacjentów. Istnieje kilka zasad, które w tym przypadku są formułowane. Współpłacenie
nie powinno:
- zmniejszać dostępu do świadczeń zdrowotnych gwarantowanych ze środków publicznych

w ogóle, a szczególnie w odniesieniu do biedniejszych grup ludności oraz grup o niskiej
kulturze zdrowotnej,

- obejmować POZ, dostęp do której powinien być powszechny i nieograniczony,
- obejmować świadczeń z zakresu zdrowia publicznego; badań przesiewowych, szczepień

obowiązkowych, opieki nad matką i dzieckiem, opieki w przypadku chorób zakaźnych i
psychicznych.

Ciągle były stosowane ograniczenia administracyjne. W okresie PRL istniała tzw. rejonizacja, a
obecnie ubezpieczeniowe prawo do świadczeń wymusza wskazywanie źródła pokrycia składki na
ubezpieczenie zdrowotne. Administracyjne ograniczenia bywają niesprawiedliwe i istnieje
niebezpieczeństwo spowodowania negatywnego efektu zdrowotnego. Z drugiej strony
funkcjonowanie całkowicie nieograniczonego wejścia sprzyja nadużywaniu świadczeń,
szczególnie w społeczeństwach o wyższej kulturze zdrowotnej oraz ze znacznym udziałem osób
starszych w strukturze populacji.

Znaczne nadzieje na kształtowanie racjonalnego popytu tworzy funkcjonowanie POZ, w systemie
którym powinny być zawarte motywacje i stworzone warunki do regulacji opieki zdrowotnej -
dzięki czemu ograniczony zostałby dostęp do droższych poziomów. To jednak wymaga
znacznego wysiłku w doprowadzeniu POZ do wysokiego poziomu medycznego. Tymczasem w
praktyce mamy do czynienia z brakiem zrozumienia dla pozytywnego kształtowania tej funkcji
POZ, która nazywamy ‘gate keeper’. Pozytywnego w tym sensie, że zatrzymanie pacjenta na
niższym poziomie dokonuje się na podstawie jego dobrego leczenia, a nie restrykcyjnego
ograniczania dostępu.

Uwagi końcowe

Istotnym czynnikiem równoważenia systemu ochrony zdrowia pod względem finansowym jest
zakreślenie przestrzeni dla rozwoju sektora prywatnego, który efektywnie mógłby przejąć pewne
świadczenia oraz pewne grupy pacjentów. Rozwój prywatnego sektora i tak się dokonuje, chociaż
w warunkach nie zakreślonych granic: w sytuacji formalnego prawa każdego ubezpieczonego do
wszystkich świadczeń oraz obowiązku ubezpieczenia w systemie publicznym (opłacania składki)
bez względu na to, czy się z jego usług zdrowotnych korzysta, czy też nie.

5

Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

6

Zakreślenie granic części publicznej systemu będzie wynikać ze zdefiniowania koszyka świadczeń
gwarantowanych. Na tej podstawie sektor prywatnych ubezpieczeń przejmie ‘świadczenia
pozakoszykowe’. Jednak ciągle pozostaje problem podwójnego płacenia części ubezpieczonych,
którzy nie będą korzystać z systemu publicznego. Czy można od tej grupy domagać się aż tak
głębokiego solidaryzmu?

Wydaje się, że w sytuacji uruchomienia wszystkich dostępnych czynników równoważenia
finansów w systemie publicznym, powstanie możliwość wprowadzenia pułapu dochodów, od
których nalicza się składkę na powszechne (przymusowe) ubezpieczenie zdrowotne ( na przykład
na poziomie 30-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce, analogicznie
jak w systemie emerytalnym) po to, aby także od strony podmiotowej istniała możliwość
‘wychodzenia z systemu publicznego’. Takie rozwiązania, ze wszech miar pożądane, bo
porządkujące i wspomagające system, wymagają jednak bardzo uważnych regulacji. Chodzi
bowiem o to, aby funkcjonowanie sektora prywatnego – tak w postaci dodatkowego finansowania
(ubezpieczenia) świadczeń, jak i w postaci prywatnej ‘produkcji świadczeń” nie przyczyniały się
do pogorszenia infrastruktury zdrowotnej w ogóle. Sektor prywatny, mimo jego ekspansji, nie jest
w stanie w takim samym stopniu jak sektor publiczny, sprawować opieki nad przypadkami
trudniejszymi i wymagającymi wysoko specjalistycznych kompetencji oraz technologii
medycznych. W konsekwencji przerzuca do sektora publicznego gorsze, trudniejsze i bardziej
kosztochłonne ryzyka bez rekompensaty kosztów tego przerzucenia. Nie jest to zjawisko li tylko
teoretyczne, znane pod nazwą spijania śmietanki. Występuje, bądź występowało w wielu krajach.
Pozytywnym jest to, że prowadzi w końcu do regulacji pozwalających na efektywne
współistnienie obu sektorów z korzyścią

dla wszystkich zainteresowanych.