UKLADOWE CHOROBY TKANKI
Lt\CZNEJ
FIZJOTERAPIA W
REUMATOIDALNYM
Sztywnosc poranna tnvajqca ponad I
REUMATOJDALNE 1
godl.inrr*
ZAPALENIE STAWOW
ZAPALENIUSTAWOW
Obrz~k trzech lub wi~ccj stawo\y*
Obrz~k staw6w nadgarstkowych,
srodryczno-palic7.kowvch i
mi~dzypaliczkowych blizszych*
Symetryczny obrzrrk stawow*
Zmian:y radiologiczne typO\yC dla RZS
Obecnosc guzk6w reumatoidalnych
Obecnosc czynnika reumatoidalncgo \\
surowicy okrdlanego metodq, kt6q
\\;/krywa siy go u mnic ni;, 5'% ludzi
zdro,vych
OBRAZ KLINICZNY
ZMIANY CHOROBOWE W WIELU UKLADACH
INARZJ\DACH
J)STAWYDLONI
NAJCZF;STSZY POCZt\TEK CHOROBY TO
ulnalJ'zacja palc6w H-1V w
ZMIANY ZAPALNE BLONY MAZIOWEJ
stawach sl"l)dr~czno-
W OBRF;BIE DROBNYCH STAW6w DLONI
paliczkowychj
I NADGARSTKA
podwichni~cie lub zwichni~cie
w tych stawach;
Pierwsza lokalizacja zmian sta\",owych \V us
znieksztalcenia palcow II-V
I) Symctryczne obrz~ki i bole staw6w palcow'
typu lllab~dziej szyi"~ przeprost
srodnrczno-palcowych, mi((clzypallczko\\·ych
w stawach
blizszych, sr6dstopno-palcowych) 35- 40 '!I"
mi~dzypaliczkowych blizszych,
25· 30 (X.
2) stawy kciuka
3) nadgarslck 12~ 18 'Xl a zgifcie w stawach
4) sta",,), kolanowc 10-15% mifdzYllaliczkowych dalszych;
5) sta\vv skokowe 1O~ 15 'x.
-,,--_.-n.JJ
G) sta\\;, barkowe (i-In'}';, I~~
6~ 10 !Xl
7) Slaw)' palucha
R) oclcinek szyjn)' krygoslupa 3~ 4 '!I"
9 lokiec 2·3%
" znieksztalcenia palcow Il~ V
typu "blltonierka"· zgi~cie w
2) STAW NADGARSTKOWY J) STAW LOKCIOWY
stawach mifdzypaliczkowych
zniekszta1cenia stawu Zmiany w stawie lokciowym
blizszych, a przeprost w
promieniowo-1okciowego, z przebiegajq z ograniczeniem
stawach mifdzypaliczkowych
przemieszczeniem wyrostka zakresQw ruchu, utrwalonym
dalszych;
rylcowatego kosci lokciowej na przykurczem b'l.di
" znieksztalcenia kciuka typu stron~ grzbietow'l, co maze zesztywnieniem w wyproscie.
doprowadzic do zerwania Sci~gien
"butonierka" powoduj~ce jego W okresie, gdy wystl(puje duzy
prostownik6w palcow.
ustawienie zgifciowe w stawie \\i)'si~k dochodzi do ucisku nerwu
W niekt6rych przypadkach pod lokciowego wywoluj'l.cego
sr6drfczno-paliczkowym i
wplywem lltworzenia si~ ziarniny parastezje i bole na obszarze
przepl'ost w stawie
pod wiyzadlem poprzecznym unerwienia tej wiqzki.
mifdzypaliczkowym;
nadgarstka dochodzi do uciskll
nerWll posrodkowego, a z czasem
do powstania zespofu ciesni
nadgarstka.
4) STA W BARKOWY 5) KRF;GOSLUP SZYJNY
" Pierwsze zmiany pojawiajll Szczeg61nie niebezpieczne
sil' w obrl'bie guzka dla zdrowia pacjenta sll
wil'kszego kosci ramiennej zmiany w obrl'bie stawu
z czasem rozszerzajlIc sil' na szczytowo -obrotowego.
caly staw i struktury Mozliwe jest podwichnil'cie
okolostawowe. Doprowadza z,ba obrotnika, powstajllce
to do powstania tzw. na skutek nacieku zapalnego
"zamrozonego barku" z i w konsekwencji zerwania
charaktelystycznym wi,zadla poprzecznego lub
ograniczeniem nIchu zlamanie zl'ba obrotnika w
odwodzenia, zgil'cia i rotacji wyniku nadzerki w jego
zewnl'trznej. podstawie
7) STA W BIODROWY
PATOLOGIA NARZJ\DU RUCHU
Zmiany zapalne i b61 wywolnjll odmchowy skurcz mil'sni powodujllcy
6)STAWYSTOPY
ustawienie uda w przywiedzeniu i zgil'ciu. Z czasem zniszczenia
picrwsze zmiany dotykajq stawow
wewnlltrzstawowe doprowadzajll do protruzji g/owy kosci udowej w
sr6dstopno-palcowych j palucha
g/llb miednicy a tym samym do skr6cenia konczyny i jej
doprowadzajqce do powstania stopy
plaskiej z zanikiem sklcpienia nieprawidlowego ustawienia
podluzncgo i poprzecznego,
koslawosci paluch a i p8) STA W KOLANOWY
mlotcczkowatych (palce II~
V).
Proces zapalny toczllcy sil' w stawie kolanowym zaburza stabilnosc
Cz~sto obserwujc sil( kOilskie stawu, powoduje uszkodzenia wil'zade/, 11lkotek, rozci1(gl1il'cie torebki
ustawicnic stopy powstaj'lce w
stawowej przez wysil'k i cZl'sciowy zanik mil'snia czworoglowego.
wyniku dlugotrwalego Icicnia \V
Sprzyja to podwichnil'ciu tylno-bocznemu lego stawn z rotacjlI
l6i:ku zc stopami ustawiollymi w
podudzia na zewnlltrz i koslawoscill kolana.
zgiyciu podeszwowym lub w wyniku
przcciwb610\vego ustawienia stawu
kolanowego ,,, zgiyciu ok. 35'
Znieksztalcenie to nasiJa sil' przy wsp6/istniejllcych zmianach w
stopach oraz przy przykurczu zgil'ciowo-przywiedzeniowo-obrotowym
w stawie biodrowym.
PATOLOGIA NARZJ\DU RUCHU DODATKOWE ZMIANY
zdj~cia rtg NARZJ\DU RUCHU
Ziarnina zapalna dodatkowo uszkadza:
" kaletki W okolicy calego stawu (szczeg61nie
podbarkowa)
" wi~zadla (szczeg61nie krzyzowe stawu
kolanowego)
Zmiany stawowc W obrazic
nuliologiczn:rm powyicj
" pochewki sci~gien (zesp61 cidni nadgarstka,
33% max. zmian tego typu
pnwoduj:\
przerwanie sci~gna itd..
NIEODWRACALNE ZMIANY
STAWOWE
JDENTYFIKACJA PROBLEMOW ~
Zwillzek pomi~dz}'prohlemami,
I POTRZEB
'\\".""" .."-",,.,
o
Nawet prl): odpowiedniej terapii farm:lkologicznej,:li 7 % pacjentow po pi~chllatllch
od zachorowania zostaje inwalidami lVpewn)'m stopniu,
IIpo dzicsif-ciu 50 % jest niezdolnyeh do Jlodj~cia 1)flIC}'
zawodowej
Zhudon'anie planu ZIl.i~C
iwprolvadzcnic go w
i}'cie
Kierunki dzialania fizjoterapii
wyznaczaj~ nast~puj~ce cele:
1) zmniejszenie bolu,
2) zmniejszenie stanu zapalnego stawow,
3) zapobieganie (ub zminimalizowanie deformacji
stawowych,
Wszystkiete
4) zwi~kszenie zasi~gu ruchu,
zmiany dokonujll
5) utrzymanie istniehcej lub wzrost sHy mi~żniowej, siQ na bazic
poprawy stallll
6) poprawa jakosci chodu,
funkcjonalnego
stawowi l1li~Slli
7) poprawafunkcjonalnosci konc7J!ngornych,
8) poprawa wydolnosci.
/
Funkcja chwytna
a) wartosc chwytlHdolnos6 do przenoszenia ciQzar6w (zalczna od sily, uk!. wiQzadlO\vego)
b) jakos6 ch\vytu i zdolnos6 do manipulllcji (zdolnos6 dostosowania siQr~ki do przedmiotu) \-"7"/~.'./
····(."~··~EiJ
- zaleinc od zakrcsow ruchu
\ . ' .. \,-
,
"
ZMIANA WZORCOW
RUCHOWYCH
" Zastosowanie ortez
" Dostosowanie
przedmiot6w dnia
codziennego
(chirotechnika)
" Zmiana wzorc6w
ruchowych
Leczcnic fizyknlnc jest czynnikiem wywolujqcym cfckt przeciwbolowy i
przeciwzapalny, wpJywajqc posrcdnio nli wzrost sily, zasi~g nlchtl stnwowcgo,
zmnicjszenie sztywnosci poranncj itd. lalelll (ego typu leczenia sq szybkic efekt)'.
og61na dostvpnos6 i IlUlla liczba przeciw\vskazUll_, przy zaslosowaniu zasady, ft:, w
poczqtkowym okresic Jeczenia stosujc siy bodzce lagodne, stopniowo zwiykszaj'lc ieh
nasilenic
" W okresie nasilonych zmian zapalnych bardzo dobre efekty
" W okresie remisji zaleca sic;:stosowanie zabieg6w
daje stosowani~ kriolerapii. Fizjoiogiczn.ym skutkiem
cieplnych przed ewiczeniami, w celu wywolania
mleJscowego zlmnaJest zw,zeme naczyn, zwolmeme
metabolizmu i przewodnictwa nerwowego daj'lce efekt
odruchowego rozszerzenia naczyn krwionosnych,
przeciwb6lowy. Efekt leczniczy trwa kilka godzin, dlatego
zwic;:kszenia metabolizmu kom6rki i przyspieszenia
korzystne jest powtarzanie zabieg6w 2 do 3 razy dziennie.
Zimno zastosowane na okoiic, stawu w fazie zaostrzenia
strumienia krwi, zapewniaj'lcego maksymalne
wywiera pozytywny wplyw na proces zapalny w tkance, ale
przygotowanie mic;:sni do ewiczen . Natomiast zabiegi
efekt tego dzialania nie jest do konca wYJasmony.
glc;:boko przegrzewaHce, takie jak borowina, mog'l
" Trwalsze efekty przeciwb6iowe, a nawet dzialanie
immunomodulacyjne uzyskuje si, po zastosowaniu terapii w
miee negatywny wplyw na przebieg choroby, dlatego
kriokomorze, m.m. w wyniku blokowania receptor6w
zaleca sic;:stosowanie raczej promieniowania
odpowiedzialnych za zjawisko b61u w centralnym ukladzie
nerwowym, zmniejszenia st,Zenia substancji wazoaktywnych
podczerwonego lub parafiny.
(np. serotoniny, prostaglandyn), endorfin, cytokin oraz spadek
odsetka limfocyt6w pomocniczych, a wzrost supresorowych .
" W ostatnich latach wiele badail potwierdzilo przeciwzapalny i
przeciwb6lowy wplyw biostymulacji laserowej. Brosseau i " Terapia TENS przynosi wyrainy efekt przeciwb6lowy.
Leczniczy wplyw tego zabiegu polega na aktywacji
wsp. w swoich badaniach wykazali spadek odczucia b61u 0 ok.
70% i zmniejszenie czasu trwania sztywnosci porannej 0 ok. wewnl'trznego systemu zmniejszaj'lcego b6I.
95%. .
Najskuteczniejsz'l fonn'l u chorych z rzs S'l zabiegi 0 wysokiej
intensywnosci i malej cZl'stotliwosci (przeciwnie do dzralania
" Efekt przeciwb610wy t1umaczy sil' spadkiem aktywnosci
konwencjonalnego tj. stosunkowo duza cZl'stotliwosc 10 -200
dysmutazy nadtlenowej, kt6ra zapobiega syntezie
Hz i male natl'zenie 25-30mA).
prostaglandyny E. Inna teoria zaklada, iz nastl'Puje spadek
aktywnosci przewodnictwa nerwowego, a tym samym " Przy takim ustawieniu parametr6w, TENS wywo!t\je
zmniejszenie odczucia b6lu przewleklego, utrzymuj'lcy sil' do analgezjl', rozwijaj'lc'l sil' stopniowo po kilkunastominutowym
okresie utajenia i utrzymuj'l"" sil' do kilku godzin po
trzech miesil'cy.
zakoilczeniu zabiegu.
" Dzialanie przeciwzapalne tlumaczy sil' natomiast nonnalizacj'l
przepuszczalnosci blony maziowej, polepszeniem " Analgezja po zabiegu 0 niskiej intensywnosci, a wysokiej
cZl'stotliwosci rozwija sil' bardzo szybko, ale koilczy zaraz po
mikrokr'iZenia, redukcj'l plynu przesil'kowego i wysil'kowego,
zaprzestanm drazOlel1la
wzrostem wl6knienia blony maziowej.
" Laser powoduje takZe zwil'kszenie syntezy bialek w
kom6rkach mazi6wkowych, co wskazuje na procesy
r n 'i k z . i
" cwiczenia wzmacniajftce
" Wykazano silne dzialanie przeciwb6lowe i
i wytrzymalosciowe mifsni
okolostawowych dzialaj~
przeciwzapalne przy zastosowaniu
p/b6lowo
uitradiwittk6W 0 fali ci~lej w srodowisku
wodnym dla dloni reumatoidalnej. Gl6wnym
efektem terapeutycznym byl wzrost sHy
uscisku dloni
" Pacjent jest optymalnie
pl'owadzony, jdli dolegliwosci
b610we spowodowane ruchem
nie utrzymuill sif do nastfpnego
dnia.
CWiczenia rozciqgajqce
" m~j'l na celu utrzymanie lub zwil'kszenie zasil'gu ruchu i
" Na pocz'ltku terapii niezbttdne jest
elastycznosci w stawie.
wprowadzenie cwiczen swiadomej kontroli " aktywna fOllna cwiczeil tego typu wykonywana przez
pacjent6w w domu jest bardzo wain a dla utrzymania efektu
napittcia mittsniowego. Chory w mniejszym
terapeutycznego uzyskanego przy wsp61pracy z fizjoterapeut'l.
lub wittkszym stopniu stale odczuwa b61, stqd " Podczas pracy szpitalnej lub ambulatoryjnej dopuszcza sil'
form, biern'l np. przy uzyciu szyny CMP, wskazan'l dla
koniecznosc wprowadzenia cwiczen
staw6w niezdolnych do ruchu, a zagrozonych przykurczami
(np. staw kolanowy).
rozluiniajqcych, przeciwdzialajqcych
" Jesli pacjent jest w stanie cZl'sciowo wykonac ruch,
nadmiernemu napittciu micfizjoterapeuta powinien go kontynuowac do momentll
lIzyskania delikatnego oporu tkanek mil'kkich, zwracaj'lc
dodatkowo poglttbia obawa przed bolesnym
szczegoln'l uwagl' na zrosty i nieodwracalne zmiany w stawie,
(aby nie spowodowac dodatkowych lIszkodzeil), a nastl'pnie
ruchem w stawie.
przytrzymac w tym 1I1ozenili kilka sekllnd dla lIzyskania
maksymalnego efektu
Cwiczenia wzmacniajqce stosowane dla
uzyskania poprawy sHy mi~sniowej
('wiczenia izo!oniczne \" ... mchu zc Bezwzgl~dny nakaz lclcnia w 16zku:
)'nlagajq
" Cwiczenia izomelryczne
stalym obcillzenicm zfbez /,miany " ~~~Os\~.~o~l~~;~:r~~nf~';;~~~~J~~zne
" ulozellic plasko on wznak z malq
powoduj1(ce skurcz
szybkosci wykonywania. (zalety j wady)
poduszk&. pod glO\vq
mil'snia bez ruchu
" i:ll'iczenia izokinetyczne wymagaj'l stalego " Kilka razy dzicl1nic cw, oddeehowc
walcczek po sl. kolanowymi (Ion)
stawowego, ktol)' jest tempa wykony\\'ania przy zmicnnym
Cwo izometryc~nc mm i mchy w
Stopy \~' pozycji zerowej,
oporze.
utrzymywany przez stawach nie obJ~t:ych stanem
zabezpleczone przed uClskicm koldry
zapalnym
wyszczegolniony czas, po KD zabezpieczol1" ZABRONIONE CHODZENIE
" Cwiczenia te s1( zewnqtrznq
ktorym nastl'puje faza
" Czynniki fizykalnc:
KG nieznacznie odwicdzione i
wykorzystywane dla poprawy
odprl'zenia i kolejny
wyprostowanc w rolacji na zew. lub zinmc zawijania, krioterapia
ogolnej kondycji i sprawnosci w
skurcz.
w przywiedzeniu i rotdelikatny masaz \v formic mehow
formie 6wiczen
zglqciem przedramienia.
" Cwiczenia te S1(przydatne, glaskaj'lcYch mil(sni nadmiernic
'-.-~-,napiYlych
ogolnousprawniaj1(cych, takich LB·!! Walek z koca pomit;dzy KKD
kiedy ruch w stawie jest
wyprostowjak: ch6d, "aktywne
bolesny lub istniej1( inne
biodrowych
wodolecznictwo"( wodny
przeciwwskazania.
LP· 2- 3 .razy d.ziennie po 30 min z
aerobik, plywanie, brodzenie), a
odwiedzlonYllu udami 1 stopami poza
" SJuzl.l glOwnie dla wzmacniania
takZe jazda na rowerze, ktora brzcgiem l6tka
poszczeg61nych grup
okazala sil' najefektywniejsz1(
mi~sniowych odpowiedzialnych
za konkretne ruchy form1( tej terapii
celcm jest samodzicillOSC W zyciu codzicnnym ,osi:u~nil;ci mozliwic .j:lli na.iwi~ksze.i
bczholesnosci i jali najsz}"bszcj funkcjonalnosci stam",. (mobilnosc i stahilnosc)
i mi~sni ( sila, w:vtrzrmalusc, zdolnusc rozciilganill., koonl}·nacja)
" Chodzenie tylko 0 kulach lub laskach
ZASADY PROW ADZENIA CWICZEN
" CWo bieme i czynno- bieme poszczeg61nych staw6w
w typowych dla nich kierunkach czynnosciowych
" Respektowanie granicy b61u
" ZABRONIONE RUCHY KOMPLEKSOWE " Jak najszybsze przejscie od cw. biemych i czynno-
biernych do czynnych.
" Masaz za pomocrozcieraj" Z czynnik6w fizykalnych wprowadzamy ostrotnie " PierwszeiIstwo do cwiczeiI staw6w po okresie rzutu
zabiegi cieplne (na nadmiemie napiltte miltsnie)
" Prowadzenie cwiczen na zmianlt ( kkg i kkd )
" N~jkorzystniejsza pora cwiczeiI-p6zne popoludnie
Zapalenie blony maziowej st. krzyiowo-biodrowego
->kostnienie -> proees zapalny obejmnje wifzadla ->
torebki stawowe -> stawy krfgoslupa -> stawy iebrowo-
krfgowe i iebrowo-poprzeezne oraz ehrz~stki ieher.
" Poczqtkowo type glybokie b61e L-S i
posladk6w; typo we nasilenie siy w nocy,
w obrfbie K "C" moze dojsc do podwichni\,cia lub
zwlaszcza nad ranem.
zwichni\,cia sl. szezytowo-obrotowego
2) w trzonach kn;g6w zanik kostny
" Gdy proc. zapalny obejmuje Th - opasujqce
J) w pierscieniu wl6knistym bior,! sw6j pocz,!tek
b61e klatki piersiowej i ograniczenie jej
"syndesmotity"
ruchomosci oddechowej
4) Proces zapalny tworzy si\' cz\,sto w . sl. biodrowych ,
rzadziej st. barkowych, czasami w st. Skrolliowo-
" Przy zmianach zapalnych "C" - b6le karku
zuchwowych; w kosciaeh ( talerze biodrowe, guzy kulszowe,
k. lonowe. k. pi\'towe); w okostnej i sci~gnaeh (msc,
" Ok. 3-4 razy "nocne chodzenie"
przyczepu, najcz\,sciej Achilles);
;) Czasami zmiany w mi\,sniach: BOL -> odruehowy skurez
" Sztywnosc poranna
mifsni -> utrwalenie skurezu -> zwyrodnienie wlckien
mifsniowych a w ich miejsee powstanie tkanki I~eznej
(glw. mmorzykri'goslupowe i obri'czy kk!r)
" Zmniejszenie przodopochylenia miednicy -> splaszczenie
" Zmiany w st. biodrowych ->
lordozy -> pogli'bienie kyfozy -> przesunii'cie lopatek do
przykurcz ijego kompensacja
przodu (plecy okr~le ) -> pogli'bienie lordozy "C" (przykurez
poprzez zgii'cie w sl.
mm karku) -> przesunii'cie glowy do przodu i ustawienie silO
kolanowych i zg. grzbietowe
jej w sklonie do tylu (ograniczone zakresy ruchu i pole
st6p -> przesuni\'cie srodka
widzenia
ci\,zkosci do tylu od sst.
" Oraz dodatkowo splaszczenie klatki piersiowej w wymiarze
kolallowyeh -> wowezas paejent
strzalkowym -> przeponowy tor oddychania
celem jej przyblizenia jeszcze
" Poziome ustawienie miednicy i zmiany ksztaltu krzywizn ->
bardziej pochyla T do przodu ->
zmiany napii'cia mm
w6wczas l' praey mm prostego
( L posladkowy wlk, brzucha, piersiowe, karku)
uda, przykurcz kulszowo-
(rozci~nii'te: prostowniki grzbietu, obri'czy kkg)
goJeniowych oraz mm brzucha .
" postac os iowa (zaji'te
" Posti'powanie tizjoterapeutyczne zalezy od przebiegn choroby,
stawy krzyzowo-biodrowe
kt6rej ewolucja jest nieprzewidywalna. Istniej,! postacie, w
i kri'goslup),
kt6rych zmiany utrzymuj,! silOna poziomie staw6w krzyzowo-
.Obwodowa (poza biodrowych przez wiele lat, nie rozprzestrzeniaj~c silOna
kri'goslup, u illnych post\,p charoby jest szybki i trudny do
kri'goslupem zajfte s~
opanowania.
gl6wnie stawy biodrowe)
oraz jej modytikacji', tzw.
" koniecznosc tworzenia indywidualnego
postac skandynawsk'l, w
programu leczniczego z uwzglydnieniem czasu
kt6rej dodatkowo zaji'te s'!
trwania choroby, jej okresu (rzut, remisja),
stawy dloni i st6p
stopnia zaawansowania zmian
czynnosciowych i wieku chorego
eel Postfpowania
nzjoterapeutycznego
Kinezyterpia
" UTRZYMANIE PELNEJ RUCHOMOSCI
(masaz +parafina/ borowina) + cwiczenia
KRF;GOSLUPA, SST. KONCZYN, KLATKI
(cwiczenia w wodzie)
PIERSIOWEJ
Fizykoterapia
" WZMOCNIENEI MIF;SNI
un, DD, jonoforeza
Wodolecznictwo polegaj'1ce oa przegrzaniu (lainia parowa, gor'tce kqpiele ok.
I) duzy nacisk na cw. oddechowe
37"C)
2) poprawa statyki ciala (przyrost sily mm
Masai: podwodny i rrrczny
Uzdrowisko: borowina, zawijania, okhdy z pasty borowinowej z
p/dz tym zmianom
rownoczesnym soluxem; kqpiele siarczkowo-siarkowowdorowe,
solankowe, radonowe.
mm brzucha > prostowniki grzbietu
Zaopatrzenie ortopedyczne: kule balkoniki, laski- gdy problem ze stawami
mm cofajqce barki > mm wysuwajqcych do przodu
biodrowymi
II! Unikamy wstrzqs6w ciala, podskok6w, zeskok6w
Gorset wzbudza wiele kontrowersji
Kotnierz ortopedyczny oa ode. C (przy jezdzie samochodem)
" Zasadnicza rola cw. czynnych wolnych ;F- p/dz
Lezenie w lozku ( skroeone do minimum; przy
zmianom krzywizn K oraz ograniczeniu ruchu K
ostrym stanie do 4-5 dni)
i kkg, kkd
POZYCJA: LT- walek w ode. L; kkd i kkg
" I konspekt - kilka rodzaj6w ruchu w r6znych
ulozenie standardowe
plaszczyznach (cwiczenie 2 przeciwstawnych sobie
ruch6w naprzemiennie)
b. wazne cwooddeehowe!!!: proste cwoezynne
" cw. kkd i kkg- pozycje izolowane
wolne ( b. rzadko bierne lub ezynno-bierne)
" cw. K- pozycje dowolne
Leezenie fizykalne ograniezone ( zimno)
" Nie stosujemy cw. z oporem ( syndesmofity)
" p! cw. w wodzie 0 temp. 30" C 20-30'