skazy krwotoczne  diathesis
haemorrhagica
zakrzepica - thrombosis
Piotr Białasiewicz
definicje
żð hemostaza  tworzenie zakrzepu w miejscu
uszkodzenia naczynia - fizjologia
żð zakrzepica  tworzenie zakrzepu w nieuszkodzonym
naczyniu - patologia
objawy
żð petechie  wybroczyny < 2mm
żð plamica (purpura)  wybroczyny 2 10 mm (choroba i
objaw)
żð ecchymoses  wybroczyny >10 mm
żð heamatoma  krwiak, siniak (na skórze)
żð haemorrhagia - krwotok
1
hemostaza
hemostaza
hemostaza
2
hemostaza
fizjologia
żð podziaÅ‚ sztuczny 
najczęściej obydwa szlaki
aktywowane razem
żð inicjacja 
zewnÄ…trzpochodny
żð amplifikacja -
wewnÄ…trzpochodny
żð wit. K konieczna do
syntezy: II, VII, IX i X 
dołączenie grup ł-
karboksylowych do reszt
kw. glutaminowego
(wiÄ…zanie Ca2+)
prościej
IX
IX
XIa
X
X
XI
propagacja
inicjacja
sprzężenie zwrotne dodatnie
3
interakcje na powierzchni płytek
czynniki pro-zakrzepowe
czynniki hamujące układ krzepnięcia
antytrombina (III)
+ heparyna
białka C i S
trombomodulina
PGI2 i NO
inhibitor drogi
zewnÄ…trzpochodnej (TFPI)
tPA  aktywuje fibrynolizÄ™
4
trombina - IIa
testy diagnostyczne
żð PT  wskaz
nik (czas) protrombinowy:
ocena drogi zewnątrzpochodnej (VII) i wspólnej (X, V,
II i fibrynogen)
żð (A)PTT  czas kaolinowo-kefalinowy:
ocena drogi wewnÄ…trzpochodnej ( XII, XI, IX, VIII) i
wspólnej (X, V, II i fibrynogen)
żð czas krwawienia  ocena pierwotnej hemostazy (pÅ‚ytki
i naczynia)  tworzenie czopu płytkowego
żð czas krzepniÄ™cia  ocena wtórnej hemostazy
(osoczowe czynniki krzepnięcia)
żð liczba pÅ‚ytek  150  300 x 103/mcl
patologiczne krwawienie
żð uszkodzenie, zab. funkcji naczynia  skazy
naczyniowe
żð niedobór lub zab. funkcji pÅ‚ytek  skazy
płytkowe
żð niedobór czynników krzepniÄ™cia  skazy
osoczowe
5
skazy naczyniowe
żð rzadko przyczynÄ… masywnego krwotoku
żð najczęściej powodujÄ… drobne wybroczyny i wynaczynienia
żð testy diagnostyczne prawidÅ‚owe  diagnoza z wykluczenia
żð przyczyny:
dziedziczna naczyniakowatość krwotoczna (z. Osler-Rendu-
Webera)  anomalia budowy naczyń
szkorbut, z. Cushinga, zmiany starcze  zaburzenia budowy
kolagenu
infekcje (posocznica): meningokoki, zap. wsierdzia  vasculitis i
DIC
kompleksy immunologiczne  plamica Shoenleina- Henocha
(uogólniona ch. komleksów IgA), leki
skazy płytkowe
żð spontaniczne krwawienie 
trombocytopenia < 20 000/mcl
żð prawidÅ‚owe PT i APPT
żð krwawiÄ… drobne naczynia skóry i Å›luzówek
p.pok.  krew utajona, smoliste stolce
drogi moczowe  hematuria
drogi rodne  obfite miesiÄ…czki
epistaxis  krwawienie z nosa
żð najgroz
niejsze powikłanie: krwotok do oun
(podpajęczy lub śródmózgowy)
żð patogeneza:
produkcja < zużycie
upośledzona funkcja płytek (wrodzona lub nabyta)
skazy płytkowe - patogeneza
żð upoÅ›ledzona produkcja pÅ‚ytek:
aplazja szpiku, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, przerzuty
do szpiku
niedobór B12 i kw. foliowego  anemia
alkohol, leki (tiazydy)
żð “! czas przeżycia:
immunologiczna trombocytopenia
DIC
zakrzepowe mikroangiopatie
leki (heparyna)
żð sekwestracja w Å›ledzionie
żð rozcieÅ„czenie (hemodilucja)
żð zaburzona funkcja (prawidÅ‚owa liczba)
6
plamica małopłytkowa 
thrombocytopenic purpura
żð podÅ‚oże immunologiczne  przeciwciaÅ‚a
przeciwko glikoproteinom na powierzchni
płytek (IgG)
IIb-IIIa i Ib-IX
żð “! czas przeżycia:
IgG opsonizują płytki które są niszczone
głównie przez makrofagi śledziony 
(podobnie jak w autoimmunologicznej anemii
hemolitycznej)
żð 3:1 kobiety < 40 r.ż.
plamica małopłytkowa 
thrombocytopenic purpura
żð objawy skórne:
petechiae, purpura i ecchymoses
(wybroczyny)
HIT  paradoks: leczenie
przeciwkrzepliwe wywołuje zakrzepicę
żð heparyna (HIT)  heparyna Å‚Ä…czy siÄ™ z pÅ‚ytkowym czynnikiem 4 i
jest celem dla przeciwciał  aktywacja płytek zakrzepica
(tętnicza i żylna)
żð trombocytopenia
(zużycia + niszczenie w śledzionie)
żð niedokrwienie  zawaÅ‚
7
zaburzona funkcja płytek
żð rzadkie wrodzone: zespół Bernarda-Souliera,
trombastenia Glanzmana
żð po NLPZ (kwas acetylosalicylowy):
zahamowana cyklooksygenaza i płytki nie
produkujÄ… tromboksanu A2
żð mocznica (zÅ‚ożony patomechanizm)
płytki
skazy osoczowe
żð objawy: pourazowe wynaczynienia i krwiaki, przedÅ‚użajÄ…ce siÄ™
krwawienie po przerwaniu ciągłości powłok, krwawienie
spowodowane wyrzynaniem zębów
żð krwawienie z p. pok., dróg moczowych,
dostawowe (hemartroza)
żð najczÄ™stsze (wrodzone):
żð hemofila A  niedobór VIII
żð hemofilia B  niedobór IX
żð choroba von Willebranda (vWF)  1% dorosÅ‚ych w USA
żð nabyte: niedobór wit. K, marskość wÄ…troby, DIC  koagulopatia
ze zużycia
8
choroba vonWillebranda
niedobór vWF
skaza mieszana
płytkowo-osoczowa
upośledzona funkcja płytek
Ä™! czas krwawienia
“! czasu półtrwania czynnika VIII
wydłużenie APTT i czasu krzepnięcia
choroba vonWillebranda
DIC
zespół zakrzepowo-krwotoczny
lub koagulopatia ze zużycia
dwie komponenty:
żð uogólniona aktywacja pÅ‚ytek i ukÅ‚adu krzepniÄ™cia w
drobnych naczyniach  niedokrwienie zawał,
hemolityczna anemia mikroangiopatyczna
żð aktywacja fibrynolizy (plazmina inaktywuje V i VIII) i
koagulopatia ze zużycia  krwotok
najczęściej:
żð powikÅ‚ania poÅ‚ożnicze (pÅ‚yn owodniowy zawiera
tromboplastynę)  50% przypadków
żð posocznica
żð nowotwory (adenocarcinoma)  30% przypadków
żð urazy
żð wstrzÄ…s
9
DIC
objawy:
żð zależą od współistnienia mikrozakrzepów i ognisk
krwotocznych
najczęściej:
żð duszność, sinica, niewydolność oddechowa - ARDS
żð ostra niewydolność nerek
żð drgawki, Å›piÄ…czka
żð wstrzÄ…s
badania dodatkowe
żð trobocytopenia, Ä™!PT i APTT, Ä™!d-dimery, “!fibrynogen
DIC  prozakrzepowy fenotyp
endotelium
TNF (posocznica)
Ä™! tromboplastyna
endotoksyna
kompleksy
endothelium
aktywacja krzepnięcia
immunologiczne
zewnÄ…trzpochodna
hipoksja
“! trombomodulina
temperatura
oparzenia
“! aktywacja biaÅ‚ka C
DIC
10
zakrzepica - thrombosis
żð triada Virchova
uszkodzenie śródbłonka
żð zawaÅ‚ zakrzep wewnÄ…trz komory
żð blaszka miażdżycowa zakrzep zamykajÄ…cy tÄ™tnicÄ™
żð uraz lub zapalenie (vasculitis)
żð endotoksyny bakteryjne (sepsa - posocznica)
żð nadciÅ›nienie, turbulentny przepÅ‚yw krwi
żð skÅ‚adniki dymu tytoniowego
czynnik uszkadzajÄ…cy
Ä™! tromboplastyna
“! trombomodulina
endothelium Ä™! PAI
“! t-PA
ę! białka adhezyjne
“! prostacyklina
zaburzenia przepływu
 staza lub przepływ turbulentny
żð przepÅ‚yw burzliwy uÅ‚atwia kontakt pÅ‚ytek z endotelium
żð zastój utrudnia wypÅ‚ukiwanie uaktywnionych czynników
krzepnięcia
korelaty kliniczne:
żð tÄ™tniaki
żð zawaÅ‚ i dysfunkcja skurczowa części Å›ciany komory
(zakrzepy przyścienne)
żð migotanie przedsionków  zastój w uszku przedsionka
żð pÅ‚ytka miażdżycowa
żð poliglobulia - Ä™! lepkość krwi
żð sierpowatość  zastój w mikrokrążeniu
żð unieruchomienie  zastój w ukÅ‚adzie żylnym koÅ„czyn
11
nadkrzepliwość - trombofilia
wrodzone:
żð mutacje genu czynnika V (Leiden)  5 -15%
populacji nosicielami odporny na działanie
białka C
heterozygoty  5 x większe ryzyko zakrzepicy
homozygoty  50 x większe ryzyko zakrzepicy
żð mutacje genu protrombiny Ä™! stężenie II
3 x większe ryzyko zakrzepicy
żð rzadkie: niedobór antytrombiny III, biaÅ‚ka S i C
nadkrzepliwość - trombofilia
nabyte:
żð hiperestrogenizm  doustne Å›rodki antykoncepcyjne,
ciąża
żð dym tytoniowy, otyÅ‚ość  nieznany patomechanizm
żð HIT
żð przeciwciaÅ‚a antyfosfolipidowe (lupus antykoagulant)
paradoks: in vitro hamują krzepnięcie, in vivo
zwiększają ryzyko zakrzepicy
zakrzepica - powikłania
tętnicza (blaszka miażdżycowa, tętniaki):
żð zamkniÄ™cie naczynia
żð zatory
żð dystalne niedokrwienie  zawaÅ‚
żylne (trombophlebitis):
żð żyÅ‚y powierzchowne kk dolnych  zmiany
troficzne, owrzodzenia podudzi
żð żyÅ‚y gÅ‚Ä™bokie kk dolnych i miednicy  obrzÄ™ki
zastoinowe, zatorowość płucna
12
zatorowość płucna
żð ostra postać nadciÅ›nienienia pÅ‚ucnego
żð ostra postać nadciÅ›nienienia pÅ‚ucnego
i prawokomorowej HF
i prawokomorowej HF
żð etiologia: zakrzepy przemieszczone z
żð etiologia: zakrzepy przemieszczone z
układu żylnego (95% - z układu żylnego
układu żylnego (95% - z układu żylnego
kończyn dolnych)
kończyn dolnych)
żð DVT  zakrzepica żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich koÅ„czyn
żð DVT  zakrzepica żyÅ‚ gÅ‚Ä™bokich koÅ„czyn
w 50% bezobjawowa !!!
w 50% bezobjawowa !!!
żð rzadko zakrzepy in situ (powikÅ‚ania
żð rzadko zakrzepy in situ (powikÅ‚ania
blaszki miażdżycowej w przebiegu
blaszki miażdżycowej w przebiegu
nadciśnienia płucnego)
nadciśnienia płucnego)
żð ok. 10% zgonów szpitalnych
żð ok. 10% zgonów szpitalnych
wynikających bezpośrednio z lub
wynikających bezpośrednio z lub
powikłanych ~
powikłanych ~
zatorowość płucna
zatorowość płucna  AP*
zator  jez
dziec i zawał płuca
zator  jez
dziec i zawał płuca
13
zatorowość płucna - etiologia
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (pierwotny):
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (pierwotny):
czynnik V Leiden, zespół antyfosfolipidowy, mutacje
czynnik V Leiden, zespół antyfosfolipidowy, mutacje
genu protrombiny
genu protrombiny
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (wtórny): otyÅ‚ość,
żð stan nadkrzepliwoÅ›ci (wtórny): otyÅ‚ość,
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
przykład  unieruchomienie po złamaniu szyjki kości
przykład  unieruchomienie po złamaniu szyjki kości
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
ciąża
ciąża
zatorowość płucna 
prezentacja kliniczna
żð nagÅ‚a Å›mierć sercowa (rozkojarzenie
żð nagÅ‚a Å›mierć sercowa (rozkojarzenie
elektromechaniczne serca)
elektromechaniczne serca)
żð wstrzÄ…s
żð wstrzÄ…s
żð HF
żð HF
żð silny ból w klatce piersiowej
żð silny ból w klatce piersiowej
żð nagÅ‚a duszność (izolowany objaw)
żð nagÅ‚a duszność (izolowany objaw)
żð silny ból opÅ‚ucnowy (zawaÅ‚ pÅ‚uca), kaszel, krwioplucie
żð silny ból opÅ‚ucnowy (zawaÅ‚ pÅ‚uca), kaszel, krwioplucie
żð bezobjawowo
żð bezobjawowo
żð zależy od wielkoÅ›ci zatoru, lokalizacji i powikÅ‚aÅ„
żð zależy od wielkoÅ›ci zatoru, lokalizacji i powikÅ‚aÅ„
(zawał płuca, zapalenie opłucnej)
(zawał płuca, zapalenie opłucnej)
zatorowość płucna - patofizjologia
żð przestrzeÅ„ martwa  hipoksemia (normoksemia) i
żð przestrzeÅ„ martwa  hipoksemia (normoksemia) i
hipokapnia (hiperwentylacja)
hipokapnia (hiperwentylacja)
żð nadciÅ›nienie pÅ‚ucne  przeciążenie RV 
żð nadciÅ›nienie pÅ‚ucne  przeciążenie RV 
niewydolność krążenia
niewydolność krążenia
żð nie- i powikÅ‚ana zawaÅ‚em pÅ‚uca (zejÅ›cie 
żð nie- i powikÅ‚ana zawaÅ‚em pÅ‚uca (zejÅ›cie 
zwłóknienie)
zwłóknienie)
zależy od wydolności naczyń oskrzelowych w ukrwieniu części
zależy od wydolności naczyń oskrzelowych w ukrwieniu części
płuca unaczynionej przez zajętą tętnicę
płuca unaczynionej przez zajętą tętnicę
14
kÄ…cik kliniczny
PT  czas (wskaz
nik) protrombinowy
żð niewydolność wÄ…troby
żð leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna)
żð niedobór wit. K
APTT:
żð hemofilie
żð choroba vW
żð leczenie heparynÄ…
15