Reaktywne zapalenie stawów
jako interdyscyplinarny
problem medyczny
Reactive arthritis as an interdisciplinary medical problem
Edyta Biernat-KaĆuºa
Carolina Medical Center, Warszawa
drzy i prostaty. Z objawów ze strony przewodu po-
Streszczenie:
karmowego wystćpujå np.: bóle brzucha i biegunka.
Reaktywne zapalenie stawów (ReA) jest nieropnym
Zazwyczaj zmianom stawowym towarzyszy subkli-
zapaleniem stawów rozwijajåcym sić po przebytym
zakaºeniu przewodu pokarmowego, ukĆadu moczo- niczne zapalenie jelit. Zmiany w narzådzie wzroku
mogå mieì róºny charakter: zapalenie spojówek,
pĆciowego lub oddechowego. Naleºy do grupy tzw.
seronegatywnych spondyloartropatii. W etiopatoge- zapalenie tćczówki, zapalenie bĆony naczyniowej,
nezie ReA zasadniczå rolć odgrywajå czynniki: in- zapalenie twardówki oraz owrzodzenia rogówki.
Objawy skórno-Ä„luzówkowe så róºnorodne
fekcyjny i genetyczny. Czynnikami etiologicznymi
u mćºczyzn wystćpuje balanitis circinata, u obu pĆci
så najczćĄciej Gram (-) paĆeczki jelitowe, Chlamydia
keratoderma blenorrhagicum, hyperkeratosis i parake-
trachomatis i pneumoniae, Ureaplasma urealyticum
oraz HIV. Waºnå rolć odgrywa pĆeì mćska oraz an- ratosis, dermatitis herpetiformis, trådzik i pćcherzyko-
we zmiany na dĆoniach i stopach. Zmiany w ukĆa-
tygen HLA B27, który jest odpowiedzialny za
dzie naczyniowo-sercowym mogå wystćpowaì pod
cićºszy przebieg, czćstsze wystćpowanie objawów
zajćcia krćgosĆupa i narzådu wzroku. Obraz klinicz- postaciå zapalenia mićĄnia serca z zaburzeniami
przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Zapa-
ny: ReA wystćpuje najczćĄciej w formie zapalenia
jednostawowego lub asymetrycznego zapalenia kil- lenie aorty wstćpujåcej moºe prowadziì do niedo-
kustawowego dotyczåcego przede wszystkim sta- mykalnoÄ„ci zastawek póĆksićºycowatych aorty.
wów koÅ„czyny dolnej, gĆównie pod postaciå wysić- Zmiany w ukĆadzie oddechowym, naleºå do rzad-
koÄ„ci. Najpowaºniejszym problemem jest restrykcyj-
kowego zapalenia stawów kolanowych i skokowych.
na niewydolnoÄ„ì oddechowa i wĆóknienie górnych
Inne objawy ze strony narzådu ruchu to: wćdrujåce
pĆatów pĆuc. Rehabilitacja polega na podtrzymaniu
bóle stawów, entezopatie i bóle krzyºa. Entezopatie
mogå dawaì wiele róºnorodnych objawów klinicz- peĆnej ruchomoÄ„ci krćgosĆupa, zachowaniu rucho-
nych takich, jak: bolesnoÄ„ì caĆego ciaĆa, obrzćk jed- moÄ„ci klatki piersiowej i na miejscowym dziaĆaniu
nego lub wielu palców, entezopatia Ä„cićgna pode- przeciwzapalnym. Do rzadkoÄ„ci naleºå objawy ze
szwowego, entezopatia Ącićgna Achillesa oraz obja- strony OUN czy nerwów obwodowych. Choroba
moºe dotyczyì równieº dzieci. Podsumowanie:
wy o typie  Ćokcia tenisisty i  Ćokcia golfisty .
RóºnorodnoÄ„ì objawów chorobowych z róºnych na-
W obrazie radiologicznym wykrywa sić zazwyczaj
objawy jednostronnego zapalenia stawu krzyºo- rzådów i ukĆadów ciaĆa powoduje, ºe reaktywne za-
palenie stawów jest interdyscyplinarnym problemem
wo-biodrowego, zaburzenia krzywizn krćgosĆupa,
obecnoÄ„ì syndesmofitów oraz niekiedy objawy zapa- medycznym wymagajåcym wspóĆpracy wielu specja-
lenia kråºka mićdzykrćgowego. Z objawów ze stro- listów zarówno na etapie diagnozowania, jak i le-
ny ukĆadu moczowo-pĆciowego wystćpujå: zapale- czenia. [Acta Clinica 2001 1:222-230]
nie cewki moczowej i zapalenie pćcherza moczowe- SĆowa kluczowe: reaktywne zapalenie stawów, sero-
negatywne spondyloartropatie, antygen HLA B27,
go, u kobiet: zapalenie szyjki macicy i zapalenie
przydatków, zaÄ„ u mćºczyzn zapalenie jådra, najå- objawy chorobowe
222 " Wrzesień 2001
Reaktywne zapalenie stawów
pathy,  tennis elbow and  golf elbow . Radiological
Summary:
examination reveals monolateral sacroilitis, syndes-
Reactive arthritis (ReA) is an aseptic arthritis after
infection of alimentary or genitourinary or respirato- mophite presence, vertebral curvatures disturbances
ry tract and belongs to the group of so called  sero- and rarely spondylodiscitis.
negative spondyloarthropathies (SpA  seronegati- Inflammatory eye disease (conjunctivitis, iritis, epis-
cleritis, uveitis) may be also present in the ReA co-
ve arthritis, HLA B27 diseases). Bacteria play the
urse. Skin and/or mucosal changes of mouth, aro-
central role in the ethiopathogenesis of ReA. The
most often infective factors are Gram negative ente- und urethra, on palmar and plantar surfaces are ty-
ric bacteria like Salmonella, Yersinia, Shigella, Cam- pical for ReA..Dermatological symptoms are: kerato-
pylobacter and Clostridium. Other bacteria (Chlamy- derma blenorrhagica, hyperkeratosis, parakeratosis,
dermatitis herpetiformis, psoriasis -like changes and
dia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) may cause
so called  SARA-Sexually Acquired Reactive Arthri- balanitis circinata. ReA may be connected with acne
tis . Other microbs like HIV and Chlamydia pneu- and pustulotic changes. Cardio-vascular symptoms
moniae may be simultaneously responsible for respi- are present as myositis with disturbances in a-
trio-ventricular conductance. Pulmonary symptoms
ratory infection and ReA. Another very important
are seldom. The most dangerous is restrictive respi-
item is genetic factor f.ex. antigen HLA B27 and
male sex. The precise role of HLA B27 in the pa- ratory insufficiency and lung fibrosis. Rehabilitation
efforts must be centered on the maintenance of the
thogenesis of SpA is under intense investigation. In
vertebral and chest mobility. The local antiinflam-
HLA B27 positive patients the disease course is
matory management with physiotherapeutic meth-
worse, vertebral column and more often sacro-iliac
joint are affected and inflammatory ocular symp- ods is also very important. Sometimes, ReA is diag-
nosed in childhood.Conclusion: The variety of signs
toms are present. Clinical picture: The most typical
and symptoms from different organs and tracts ca-
ReA course is seronegative (RF rheumatoid factor
use that reactive arthritis is an interdisciplinary me-
absent) asymetric mono- or oligoarthritis of lower
dical problem, so that cooperation among many and
limb as a result of genitourinary infection (cystitis,
different specialists is necessary both on diagnosis
urethritis, cervititis or prostatitis) or alimanetary
making and management. [Acta Clinica 2001
tract disease (diarrhoea, abdominal pain). Other
1:222-230]
signs and symptoms which are result of bone and
joint affection are: arthralgia, back pain and enthe- Key words: reactive arthritis, seronegative spondy-
loarthropathies, antigen HLA B27, signs and symp-
sopathy. Clinical manifestations of enthesopathies
are various f.ex.: dactilitis, Achilles tendon entheso- toms
Reaktywne zapalenie stawów (reactive charakterystyczne dla tej grupy chorób: se-
arthritis  ReA) jest nieropnym zapaleniem ronegatywnoÄ„ì oznacza nieobecnoÄ„ì w su-
stawów rozwijajåcym sić po przebytym zaka- rowicy krwi czynnika reumatoidalnego kla-
ºeniu przewodu pokarmowego, ukĆadu mo- sy IgM (RF  rheumatoid factor) w od-
czopĆciowego lub oddechowego (4, 15, 20). róºnieniu od reumatoidalnego zapalenia
WedĆug klasyfikacji zapaleń stawów i cho- stawów -rzs, gdzie czynnik reumatoidalny
rób reumatycznych Amerykańskiego Towa- jest najczćĄciej obecny, spondylo  wskazu-
rzystwa Reumatologicznego (ARA) z 1983 je na objawy zajćcia krćgosĆupa, artropatie-
roku reaktywne zapalenie stawów naleºy Ä„wiadczy o zajćciu stawów.
do grupy II  tzn. zapaleÅ„ stawów z towa- Róºne jednostki chorobowe naleºåce do
rzyszåcym zapaleniem krćgosĆupa (spondy- grupy spondyloartropatii posiadajå wspólne
loarthritis) (2). Inne okreÄ„lenia tej grupy cechy kliniczne. Poza wspomnianå
chorób to wczeÄ„niej uºywane   seronega- wczeÄ„niej nieobecnoÄ„ciå czynnika reumato-
tywne zapalenia stawów , czy wedĆug idalnego w surowicy, så nimi: nieobecnoÄ„ì
obecnie przyjćtej nomenklatury   serone- guzków podskórnych, zmiany zapalne
gatywne spondyloartropatie (SpA-spondy- w stawach krzyºowo-biodrowych i/lub
loarthropathies = choroby zwiåzane z anty- w krćgosĆupie, zapalenie stawów obwodo-
genem HLA-B27-HLA-B27-associated di- wych (mono-, oligo-, niesymetryczne, doty-
seases). OkreÄ„lenie seronegatywne spondy- czåce przede wszystkim koÅ„czyn dolnych),
loartropatie zawiera w swojej nazwie cechy zmiany skórne i/lub Ąluzówkowe, zmiany
Tom 1, Numer 3 " 223
Acta Clinica
w narzådzie wzroku, zmiany zapalne w je- owrzodzenia jamy ustnej, keratoderma (ke-
litach, rodzinne wystćpowanie oraz nakĆa- ratoderma blenorrhagica). Pewne rozpozna-
danie sić obrazu klinicznego pokrewnych nie zostaje ustalone w przypadku wyståpie-
jednostek chorobowych, jak teº czćstsze niº nia objawu 1. i jednego lub wićcej z pozo-
w populacji ludzi zdrowych wystćpowanie staĆych (32).
antygenu HLA B27, które jest wspólnym Etiopatogeneza ReA nie jest w peĆni
podĆoºem genetycznym tej grupy chorych wyjaÄ„niona. Proces chorobowy jest odczy-
(15, 16). Obecne tendencje w systematyzo- nem ustroju w przebiegu zjawisk immuno-
waniu chorób reumatycznych zmierzajå do logicznych (4, 7, 5, 29, 35). Ponadto wiado-
okreÄ„lania ich mianem:  dziedzicznych na- mo, iº czynniki: infekcyjny i genetyczny
wracajåcych zapaleÅ„ wieloogniskowych  odgrywajå zasadniczå rolć w rozwoju cho-
(HEMRI-Hereditary Multifocal Relapsing roby. Badania epidemiologiczne wskazujå,
Inflammation) (16). iº przyczynå reaktywnego zapalenia sta-
Do seronegatywnych spondyloartropatii wów så zazwyczaj zakaºenia przewodu po-
naleºå: karmowego oraz ukĆadu moczowo-pĆcio-
" zesztywniajåce zapalenie stawów wego, rzadziej oddechowego. Czynnikami
krćgosĆupa  zzsk, etiologicznymi tzw. reaktywnego zapalenia
" Ćuszczycowe zapalenie stawów  Ćzs, stawów w nastćpstwie zakaºeÅ„ jelitowych
" reaktywne zapalenie stawów  ReA, (post enteric reactive arthritis) så bakterie ar-
" zapalenie stawów towarzyszåce ente- trogenne, najczćĄciej G (-) paĆeczki jelito-
ropatiom (colitis ulcerosa, choroba Crohna, we takie, jak: Salmonella enteritidis i typhi-
by-pass jelitowy), murium, Yersinia enterocolitica 03 i 09,
" zapalenie stawów towarzyszåce Campylobacter jejuni oraz Shigella flexneri,
róºnym formom trådzika (AAA-acne asso- Shigella dysenteriae i Clostridium difficile
ciated arthritis), (16, 20).
" zapalenie stawowo-kostne towarzy- W nastćpstwie zakaºenia ukĆadu mo-
szåce zmianom krostkowym dĆoni i stóp czowo-pĆciowego przez Chlamydia tracho-
(PPP  pustulosis palmaris et plantaris  pus- matis (21, 22, 23, 33) moºe równieº rozwi-
tulotic arthro-osteitis), nåì sić reaktywne zapalenie stawów, znane
" SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, w literaturze jako CIA (Chlamydia-Induced
hyperostosis, osteitis) Arthritis). Inne drobnoustroje tj: Ureaplas-
oraz ma urealyticum oraz HIV mogå byì rów-
" niesklasyfikowane seronegatywne za- nieº przyczynå rozwoju reaktywnego zapa-
palenie stawów (mono-oligoarthritis) (1, 11, lenia stawów przenoszonego droga pĆcio-
14, 16). wå, znanego w literaturze jako: SARA-
Kryteria diagnostyczne Calina i wsp. Sexually Acquired Reactive Arthritis (5, 16,
(9) dla zespoĆu Reitera, który moºe byì 24).
manifestacjå klinicznå reaktywnego zapale- ReA moºe byì teº nastćpstwem zakaºe-
nia stawów obejmujå: seronegatywne asy- nia ukĆadu oddechowego np. Chlamydia
metryczne zapalenie stawów (dotyczåce pneumoniae. Bakteria ta jest obecnie bardzo
gĆównie kończyn dolnych), zapalenie cewki czćsto cytowana w literaturze medycznej ze
moczowej lub zapalenie szyjki macicy, bie- wzglćdu na fakt, iº uznaje sić jå za jeden
gunkć, zapalnå chorobć oczu (conjunctivi- z czynników etiopatologicznych m.in.
tis, iritis, episcleritis), objawy skórno-Ä„lu- w rozwoju miaºdºycy i astmy oskrzelowej.
zówkowe: owrzodzenia powierzchowne ZupeĆnie nowym zagadnieniem, nawet
pråcia wokóĆ ujÄ„cia cewki moczowej, w zachodniej bibliografii medycznej jest
224 " Wrzesień 2001
Reaktywne zapalenie stawów
popaciorkowcowe reaktywne zapalenie sta- o rozpoznaniu decydujå badania serolo-
wów (post streptococcal reactive arthritis), giczne, na podstawie których stwierdza sić
które w odróºnieniu od goråczki reuma- w surowicy obecnoÄ„ì swoistych przeciwciaĆ
tycznej o etiologii równieº paciorkowcowej, w klasach: IgA, IgM i IgG (22, 30). Diag-
wystćpuje w populacji osób dorosĆych, nie nostyka immunologiczna bazuje na meto-
zajmuje serca i oÄ„rodkowego ukĆadu ner- dzie ELISA; niekiedy korzysta sić teº
wowego (12). z metod immunofluorescencyjnych (IF).
Poza zakaºeniami waºnå rolć w etio- Z kolei zakaºenia w ukĆadzie moczo-
patogenezie ReA odgrywa antygen HLA wo-pĆciowym czćsto przebiegajå bezobja-
B27. U chorych z reaktywnym zapaleniem wowo (24, 32, 34) ponadto niejednokrotnie
stawów wywoĆanych infekcjami przewodu uzyskuje sić faĆszywie ujemne wyniki ba-
pokarmowego, antygen HLA B27 jest dań bakteriologicznych (np. posiewu mo-
stwierdzany aº u 80%. Haplotyp B27 wy- czu lub wymazu z szyjki macicy, wymazu
stćpuje takºe w populacji ludzi zdrowych z cewki moczowej u mćºczyzn), gdyº dla
(6  8%). Z kolei w zzsk wystćpuje aº wzrostu drobnoustrojów takich jak: Chla-
w 90  100%. W przypadku ReA bćdåcego mydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum
nastćpstwem zakaºenia ukĆadu moczo- konieczne så do wzrostu specjalne podĆoºa
wo-pĆciowego wystćpowanie antygenu dostćpne jedynie w niektórych oĄrodkach.
HLA B27 jest rzadsze i wynosi 40% (15). W celu wykrycia antygenu- genomu
Rola antygenu HLA B27 w patogenezie okreĄlonego drobnoustroju coraz czćĄciej,
ReA nie jest dotychczas w peĆni wyjaĄnio- ale nadal bardzo rzadko, wykorzystuje sić
na. Przyjmuje sić, ºe lipopolisacharydowe metodć PCR  polimerase chain reaction 
antygeny bakteryjne mogå wykazywaì po- ĆaÅ„cuchowej polimerazy (8). Dodatkowym
dobieństwo z epitopami antygenu HLA aspektem w przypadku SARA jest (zgodnie
B27. Uwaºa sić, ºe ryzyko rozwoju ReA z mićdzynarodowymi standardami) ko-
jest 50 razy wićksze u osób z obecnym an- niecznoÄ„ì leczenia partnera seksualnego,
tygenem HLA B27 (15). U chorych z obec- aby przerwaì bĆćdne koĆo chorobowe
nym antygenem HLA B27 choroba ma (ewentualna reinfekcja).
cićºszy przebieg, trudniej uzyskaì jest re- Dla peĆnego zrozumienia istoty ReA
misjć, czćĄciej wystćpujå tzw. objawy osio- konieczne jest rozróºnienie pomićdzy dwo-
we-zajćcia krćgosĆupa i stawów krzyºo- ma typami zapaleÅ„ stawów zwiåzanych
wo-biodrowych oraz zajćcie narzådu wzro- z zakaºeniami; chodzi o odróºnienie rop-
ku (15). Z kolei u chorych z nieobecnym nego od reaktywnego zapalenia stawów.
antygenem HLA B27, rolć odgrywajå inne W obu przypadkach znany jest czynnik
antygeny reagujåce z B27, tzn.: HLA B7, etiologiczny-infekcyjny odpowiedzialny za
Bw22, Bw42 (15). Równieº chromosom rozwój objawów chorobowych. Zasadnicza
Y jest gĆównym czynnikiem ryzyka rozwo- róºnica polega natym, iº posiewy w kierun-
ju ReA w nastćpstwie zakaºenia dróg mo- ku bakterii tlenowych, beztlenowych i grzy-
czowo-pĆciowych gĆównie u mćºczyzn. Za- bów så ujemne w przypadku ReA, w prze-
chorowalnoÄ„ì mćºczyzn do kobiet wynosi ciwieÅ„stwie do infekcyjnego czyli septycz-
10:1. Natomiast znacznie mniej mćºczyzn nego, czyli ropnego zapalenia stawu. Cechy
zapada na ReA bćdåce nastćpstwem infek- wspólne to: kliniczne objawy zapalenia sta-
cji jelitowych (5). wu: ból, obrzćk, wzrost ciepĆoty stawu, na-
Waºne jest podkreÄ„lenie faktu, iº pićta zaczerwieniona skóra oraz moºliwoÄ„ì
w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów wyståpienia objawów ogólnych z hektycznå
posiewy kaĆu mogå byì negatywne, zaÄ„ goråczkå i leukocytozå wĆåcznie. W obu
Tom 1, Numer 3 " 225
Acta Clinica
przypadkach zastosowanie metody PCR przy napinaniu mićĄnia czworogĆowego
moºe wykazaì obecnoÄ„ì genomu bakte- oraz przedĆuºony czas napićcia VMO
ryjnego. w stosunku do VL tzw.  timing , który
w warunkach prawidĆowych wynosi 1:1,2
Obraz kliniczny (6).
U okoĆo poĆowy chorych wystćpujå en-
Reaktywne zapalenie stawów wystć- tezopatie mogåce dawaì wiele róºnorod-
puje najczćĄciej w formie zapalenia jed- nych objawów klinicznych takich jak: bo-
nostawowego lub asymetrycznego zapale- lesnoÄ„ì prawie caĆego ciaĆa, obrzćk jednego
nia kilkustawowego dotyczåcego przede lub wielu palców  dactilitis, które przyj-
wszystkim stawów koÅ„czyny dolnej gĆów- mujå wówczas wyglåd kieĆbaskowaty (sa-
nie stawów kolanowych i skokowych (20, usage-like finger) czy entezopatia rozcićgna
29). Oczywistym jest fakt, pacjent z ReA podeszwowego. DoÄ„ì charakterystycznym
z objawami zapalenia ww. stawów zgĆa- objawem jest zapalenie Ącićgna Achillesa
sza sić najpierw (poza lekarzem pierw- w okolicy przyczepu do koĄci pićtowej,
szego kontaktu czy internistå) do ortope- równieº objawy zapalenia Ä„cićgna w okoli-
dy, rzadziej do reumatologa. Niekiedy cy guzowatoĄci koĄci piszczelowej oraz
poczåtek dolegliwoÄ„ci jest zwiåzany bocznych wyrostków Ćokciowych (objawy
z przebytym urazem i wówczas obraz o typie  Ćokcia tenisisty i  Ćokcia golfisty )
chorobowy jest tym bardziej niejedno- (5). Innym objawem ze strony narzådu ru-
znaczny. Objawom mono/oligoarthritis chu jest wystćpowanie bólu krćgosĆupa naj-
mogå towarzyszyì objawy ogólne takie czćĄciej w odcinku lćdªwiowo-krzyºowym,
jak: wzrost ciepĆoty ciaĆa, zĆe samopoczu- rzadziej w piersiowym. Ten tzw.  zapalny
cie, brak Ćaknienia, uogólnione bóle ból krćgosĆupa charakteryzuje sić m.in. wy-
mićĄni (u 30  50%). CzćstoÄ„ì wystćpo- stćpowaniem w nocy, z najwićkszym natć-
wania innych objawów ze strony narzådu ºeniem w godzinach porannych i stopnio-
ruchu jest nastćpujåca: asymetryczne za- wym ustćpowaniem w ciågu dnia, w miarć
jćcie stawów gĆównie kończyn dolnych aktywnoĄci fizycznej. Objawy zajćcia sta-
80  90%, wćdrujåce bóle stawów wów krzyºowo-biodrowych, wyraºajåce sić
80  90%, zajćcie stawów kończyn gór- m.in. bólami poĄladków (w tym naprze-
nych 50  60%, entezopatie 30  50%, bóle miennymi) mogå byì równieº przyczynå
krzyºa 20  30% (5). zgĆaszania sić chorego na konsultacjć orto-
NajczćĄciej zajćty jest staw kolanowy, pedycznå. W obrazie radiologicznym wy-
rzadziej stawy skokowe z wysićkiem krywa sić zazwyczaj objawy jednostronne-
o róºnym nasileniu. W badaniu ortope- go zapalenia stawu krzyºowo-biodrowego-
dycznym poza objawami wysićkowego za- (sacroilitis), zaburzenia krzywizn krćgosĆu-
palenia stawu kolanowego, dominujå obja- pa, obecnoÄ„ì syndesmofitów (które mogå
wy ze strony stawu rzepkowo-udowego: ból sugerowaì skĆonnoÄ„ì do przechodzenia
przy schodzeniu po schodach, ból w bocz- w zzsk) oraz niekiedy objawy zapalenia
nym przedziale stawu kolanowego wystć- kråºka mićdzykrćgowego  (discitis). Natu-
pujåcy gĆównie w ruchu, tzw.  kolano ki- ralnie, niezwykle pomocne så badania
nomana tzn. bolesnoÄ„ì pojawiajåca sić po obrazowe (3, 14, 19, 25, 26).
dĆugotrwaĆym bezruchu, a w badaniu Z objawów ze strony ukĆadu moczo-
przedmiotowym: zanik gĆowy przyÄ„rodko- wo-pĆciowego powodujåcych zgĆaszanie sić
wej VMO mićĄnia czworogĆowego uda chorych do urologa i ginekologa mogå wy-
i wynikajåce z tego: lateralizacja rzepki stapiì: u obu pĆci  zapalenie cewki moczo-
226 " Wrzesień 2001
Reaktywne zapalenie stawów
wej i zapalenie pćcherza moczowego, u ko- stawowe o typie nienadºerkowego (w prze-
biet: zapalenie szyjki macicy i zapalenie ciwieństwie do rzs) zapalenia stawów  oli-
przydatków, prowadzåce do bezpĆodnoÄ„ci, go/poliarthritis (moºliwoÄ„ì zapalenia sta-
zaÄ„ u mćºczyzn zapalenie jådra, najådrzy wów krzyºowo-biodrowych i zajćcia krćgo-
i prostaty. Choroby powyºsze mogå prze- sĆupa) (16).
biegaì w sposób klinicznie niemy (24, 34). Zmiany w narzådzie wzroku w ReA
Objawy ze strony przewodu pokarmo- mogå mieì róºny charakter. NajczćĄciej
wego powodujå zgĆaszania sić chorych przyczynå zgĆaszania sić do okulisty chore-
z ReA do gastroenterologa oraz specjalisty go z ReA jest zapalenie spojówek (conjunc-
chorób zakaªnych. Uwaºa sić, ºe wrotami tivitis), jedno- lub obustronne wystćpujåce
wićkszoÄ„ci zakaºeÅ„ jest bĆona Ä„luzowa jelita. u ok. 40%, zazwyczaj na poczåtku choroby.
To od jej przepuszczalnoÄ„ci, która jest uwa- Poczåtkowo przypisywano to bezpoÄ„redniej
runkowana genetycznie, zaleºy rozwój cho- obecnoÄ„ci artogennych drobnoustrojów
roby. W badaniach nad ReA stwierdza sić w narzådzie wzroku. Jednak po zastosowa-
u wielu chorych, subklinicznie zapalenie je- niu specjalistycznych technik diagnostycz-
lit. Ponadto róºne choroby jelit typu wrzo- nych, jedynie u 4% chorych udaĆo sić wy-
dziejåce zapalenie jelita grubego  colitis ul- izolowaì Chlamydia z worka spojówkowe-
cerosa, choroba LeÄ„niowskiego-Crohna, cho- go. Inne objawy ze strony narzådu wzroku
roba Whipple a så jednostkami chorobowy- to zapalenie tćczówki (iritis), zapalenie bĆo-
mi pokrewnymi dla ReA (11, 17, 27). ny naczyniowej (uveitis), zapalenie twar-
Kolejnym bardzo ciekawym zagadnie- dówki (episcleritis) oraz owrzodzenia ro-
niem z pogranicza gastroenterologii i chi- gówki (5, 13, 15, 32).
rurgii jest zespóĆ skórno-jelitowy po zespo- W obrazie klinicznym ReA bardzo
leniach jelit (by-pass arthritis-dermatitis syn- waºne så objawy skórno-Ä„luzówkowe. Spe-
drome). Gdy w 1952 roku wprowadzono do cjalista dermatolog/wenerolog moºe byì
leczenia otyĆoĄci zabiegi operacyjne polega- pierwszym lekarzem, do którego zgĆosi sić
jåce na skróceniu pasaºu jelitowego (zespo- na konsultacjć pacjent z reaktywnym zapa-
lenia o typie jejunoileostomii i jejunokolo- leniem stawów. U 25  50% mćºczyzn wy-
nostomii) nikt nie przypuszczaĆ, iº bćdzie stćpuje balanitis circinata, która jest nie-
to dziaĆanie poniekåd jatrogenne i da ono wielkim, pĆaskim owrzodzeniem pråcia
poczåtek nowemu zespoĆowi chorobowemu w okolicy ujÄ„cia cewki moczowej. Zmiana
o charakterze infekcyjno-immunologicz- ma najczćĄciej charakter suchy, utrzymuje
nym. W zespolonych jelitach dochodzi do sić okoĆo 2 tygodni. Dopiero jej wtórne za-
wzrostu  fizjologicznej flory bakteryjnej, kaºenie moºe byì przyczynå bolesnoÄ„ci
jednak ze wzglćdu na skrócenie pasaºu na- i wycieku. Z kolei keratoderma blenorrhagi-
stćpuje nadmierna absorpcja produktów cum charakteryzuje sić zmianami zĆuszcza-
bakteryjnych z jelita oraz kompleksów im- jåcymi, plamisto-grudkowymi, gĆównie na
munologicznych zawierajåcych wydzielni- dĆoniach i podeszwach, czasem na tuĆowiu
czå IgA. W surowicy krwi stwierdza sić i koÅ„czynach. Wystćpuje u 20% chorych.
kråºåce kompleksy immunologiczne Jest trudna do odróºnienia od Ćuszczycy
IgG-IgA. Po roku od przeprowadzenia za- krostkowej. Równieº zmiany o typie hyper-
biegu operacyjnego u 80% chorych wystć- keratosis i parakeratosis, podobnie jak
pujå zmiany skórne pod postaciå zmian w Ćuszczycy mogå powodowaì zajćcie paz-
krostkowych, pokrzywki, plamiste zmiany nokci i oddzielenie pĆytki paznokciowej od
o typie zĆuszczajåcym oraz rumieÅ„ guzo- Ćozyska. U licznych chorych w przebiegu
waty. U 40% chorych wystćpujå zmiany ReA towarzyszåcych entezopatiom towa-
Tom 1, Numer 3 " 227
Acta Clinica
rzyszy dermatitis herpetiformis W diagnosty- Szeroko rozumiana rehabilitacja jest
ce róºnicowej naleºy uwzglćdniì spondy- bardzo waºnym elementem postćpowania
loartropatie w rodzaju AAA i PPP. Zawsze w ReA. DziaĆania fizjoterapeutyczne po-
naleºy braì pod uwagć rozpoznanie Ćusz- winny dotyczyì organu zajćtego procesem
czycowego zapalenia stawów (nawet jeĄli chorobowym. Szczególnie chodzi o pod-
nie wystćpujå zmiany skórne, zwĆaszcza trzymanie peĆnej ruchomoÄ„ci krćgosĆupa,
u osób, u których w rodzinie wyståpiĆa zachowanie ruchomoÄ„ci klatki piersiowej
Ćuszczyca). Objawy Ąluzówkowe pod posta- w celu uniknićcia objawów niewydolnoĄci
ciå powierzchownych, czerwonych, dobrze oddechowej, wreszcie dziaĆania Ćagodzåce
ograniczonych zmian så zazwyczaj bezbo- objawy zajćcia stawów krzyºowo-biodro-
lesne i przemijajå niezauwaºone przez wych i leczenie miejscowe zmian zapal-
chorych (4, 16, 20, 32). Zmiany Ąluzówko- nych stawów, Ącićgien i wićzadeĆ przy za-
we så zazwyczaj cechå zakaºeÅ„ wenerycz- stosowaniu metod fizykoterapeutycznych.
nych. Z kolei wystćpowanie rumienia gu- Szczególnie waºne jest podjćcie wczesnej
zowatego w przebiegu ReA jest najczćĄciej rehabilitacji w najczćĄciej wystćpujåcym
zwiåzane z zakaºeniem Yersinia (16). zespole bocznego przyparcia rzepki
Zmiany w ukĆadzie naczyniowo-secro- (ELPS), który Ąwiadczy o zajćciu stawu
wym wystćpujå u 10% chorych z ReA. Kar- rzepkowo-udowego (6, 18).
diolog moºe mieì do czynienia z objawa- Do rzadkoÄ„ci naleºå objawy ze strony
mi zapalenia mićĄnia serca (myositis) OUN czy nerwów obwodowych (16). Ståd
z róºnego typu zaburzeniami przewodnic- rzadko istnieje potrzeba konsultacji neuro-
twa, aº do caĆkowitego bloku przedsionko- logicznej u chorych z ReA., jakkolwiek ze
wo-komorowego wĆåcznie. Zapalenie aorty wzglćdu na zajćcie procesem chorobowym
wstćpujåcej moºe prowadziì do niedomy- stawów nadgarstka, moºe wyståpiì zespóĆ
kalnoÄ„ci zastawek póĆksićºycowatych aorty. kanaĆu nadgarstka wraz z peĆnym obrazem
U nielicznych chorych moºe wyståpiì za- uciskowej neuropatii nerwu poÄ„rodkowego.
palenie osierdzia. W pojedynczych przy- Niekiedy, rzadko choroba moºe dotyczyì
padkach chorzy wymagajå leczenia kardio- dzieci (31).
chirurgicznego ze wzglćdu na koniecznoÄ„ì RóºnorodnoÄ„ì objawów chorobowych
wymiany zastawek aortalnych lub wszcze- z róºnych narzådów i ukĆadów ciaĆa powo-
pienia rozrusznika serca (4, 16, 28, 32). duje, ºe reaktywne zapalenie stawów jest
Zmiany w ukĆadzie oddechowym interdyscyplinarnym problemem medycz-
w przebiegu ReA, o ile nie przechodzi on nym wymagajåcym wspóĆpracy wielu spe-
w zzsk (11), så bardzo rzadkie. Niekiedy, cjalistów zarówno na etapie diagnozowa-
ze wzglćdu na wyståpienie rumienia guzo- nia, jak i leczenia.
watego (erythema nodosum) pulmonolog
musi diagnozowaì chorego z ReA w celu
wykluczenia sarkoidozy. Z kolei u pacjen- PiĄmiennictwo:
tów z tendencja przechodzenia ReA
1. Amor B., Dougados M., Listrat V. i wsp.:  Are
w zzsk, problemem jest restrykcyjna niewy-
classification criteria for spondyloarthropathy useful
dolnoÄ„ì oddechowa i wĆóknienie górnych
as diagnostic criteria? Rev. Rheum. 57; 85  89,
pĆatów pĆuc. Szczególnie ograniczenie ru-
1990
chomoĄci klatki piersiowej wymaga staĆego
2. American Rheumatology Association, Arthritis
monitorowania i odpowiedniego postćpo-
and Rheumatism, 1983, 1030
wania, w tym wspóĆpracy ze specjalistå re- 3. Arytan N., Atagunduz P., Biren T., Turoglu
H.T. i wsp.:  Comparison of different imaging tech-
habilitacji (16, 18, 32).
228 " Wrzesień 2001
Reaktywne zapalenie stawów
niques in the diagnosis of spondyloarthroathies Zimmermann-Górska I. (red.) Reumatologia.
Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 218 PZWL 1995, 200  214
4. Bernacka K.  Spondyloartropatie zapalne Reu- 17. Fraser S.M., Sturrock R.D.:  Evaluation of
matologia 1999,37: 82  89 Sulphasalazine in ankylosing spondylitis  an in-
5. Bernacka K. Reaktywne zapalenie stawów w: terventional study Br J Rheumatol 1990, 29, 37
Mackiewcz S., Zimmermann-Górska I. Reumatolo- 18. Gall V. Spondyloarthropathies w: Wegener S.T.,
gia PZWL 1995, 232  238 Belza B.L. Gall E.P. (red.) Clinical Care in the
6. Biernat-KaĆuºa E., ÿmigielski R., Adamczyk G.: Rheumatic Diseases. American College of Rheuma-
Atypowy przebieg po artroskopii kolana a reaktywne tology 1996, 171  175
zapalenie stawów. Ortopedia Traumatologia Reha- 19. Ghozlan R., Dupuis M., Mani J., Marciano S.:
bilitacja 2000 (4/2000) Nr 5, 54  57  Usefulness of MRI for the diagnosis if inflammato-
7. Braun J., Eggens U., Sieper J.:  Principles of the- ry sacroilitis Ann Rheum Dis 2001, Suppl. 1, Vol
rapy in reactive arthritis Wien Klin Wochenschr 60, 322
1994,106 (9) 259  64 20. Garwolińska H.  Reaktywne zapalenie stawów
8. . Braun J., Tuszewski M., Ehlers S. et al.:  Nes- w Chwalińska-Sadowska H. (red.) Reumatologia
ted polymerase chain reaction strategy simultane- kliniczna dla lekarzy specjalizujåcych sić w choro-
ously targeting DNA sequences of multiple bacterial bach wewnćtrznych i innych specjalnoĄciach DO-
species in inflammatory joint diseases. II. Examina- CEO 1995, 157 - 160
tion of sacroiliac and knee joint biopsies of patients 21. Granfors K.:  Measurment of immunoglobulin
with spondyloarthropathies and other arthritides M (IgM), IgG and IgA against Yersinia enterocoliti-
J. Rheumatol 1997,24 (6): 1101  5 ca by enzyme-linked immunoabsorbent assay. Persi-
9. Calin A.:  Spondyloarthropathies  Orlando , stance of serum antibodies during disease J. Clin
Grune and Stratton, Florida 1984 Microbiol 1979, 19, 336  340
10. Cruz M., Reis C., Alves de Matos A., Branco 22. Granfors K., Jalkanen S., Lindberg A. i wsp.:
J.C. et al.:  Measuring ankylosing spondylitis: is it  Salmonella liposaccaridee in synovial cells from
useful? Preliminary results Ann Rheum Dis, 2001, patients with reactive arthritis Lancet, 1990,
Vol 60, Suppl. 1, 323 335:685  688
11. Curcic Z.A.  Ankylosing spondylitis initiated sa 23. Hammer M., Zeidler H., Klimse S. i wsp.:  Yer-
a reactive arthritis Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, sinia enterocolitica in the synovial membrane in pa-
Suppl. 1, 216 tients with Yersinia-induced arthritis Arth Rheum
12. Dimov D. M., Zhutev I.I., Raichev R.D., Vache- 1990, 33:1975  1800
va R.N.:  Clinico-laboratory parallels between acute 24. Kwiatkowska Brygida  praca doktorska:
rheumatic disease and poststreptococcal reactive ar-  UdziaĆ zakaºeÅ„ Chlamydia trachomatis w obrazie
thritis Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 269 klinicznym seronegatywnych zapaleń stawów
13. Fernandez-Meloon J., Munoz-Fernandez S., z uwzglćdnieniem zespoĆu SARA (sexually acqui-
Hidalgo V., Bonilla G. i wsp.:  Uveitis as the initial red reactive arthritis)
clinical manifestation in patients with spondyloar- 25. Magharoui A., El., Chaouir S., Bezza A., Taba-
thropathies Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. che F. I wsp.:  Mass evaluation using quantitative
1, 218 computed tomography in ankylosing spondylitis
14. Ferraz-Amaro I.A., Arteagea A., Trujillo E., Al- Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 216
varez A. I wsp:  Seronegative B27 negative undiffe- 26. Rubaltelli L., Fiocco U., Cozzi L. i wsp.:  Pro-
rentiated oligoarthritis: large follow-up study of 40 spective sonografic and arthroscopic evaluation of
cases. Ann Rheum Dis Vol 60, Suppl. 1, 2001, 217 proliferative knee joint synovitis J. Ultrasound Med
15. Filipowicz-Sosnowska A.  Zesztywniajåce za- 1994, 13 (11): 855  62
palenie stawów i inne seronegatywne zapalenia 27. Sack D.M., Poppercorn M.A.:  Drug therapy of
stawów z zajćciem krćgosĆupa w Chwalińska-Sa- inlammatory bowel disease. Pharmacotherapy
dowska Hanna (red.) Reumatologia kliniczna dla 1983, 3, 158
lekarzy specjalizujåcych sić w chorobach we- 28. Santos F.M., Alves A., Catarino C., Bento L.
wnćtrznych i innych specjalnoĄciach. DOCEO i wsp.:  Ankylosing spondylitis and cardiac diseases
1995, 141  156 Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 224
16. Filipowicz-Sosnowska A.  Zesztywniajåce zapa- 29. Sieper J.:  Spondyloarthropathies as a paradigm
lenie stawów i inne seronegatywne zapalenia sta- for induction of an autoimmune response by bacte-
wów ze zmianami w krćgosĆupie w Mackiewcz S., ria Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 4
Tom 1, Numer 3 " 229
Acta Clinica
30. Sieper J., Braun J., Reichardt M. i wsp.:  The 34. Wollenhaupt J., Kolbus F., Weilrodt H et al.:
value of specific antibody detection and culture in  Manifestation of Chlamydia induced arthritis in
the diagnosis of reative arthritis Clin Rheum 1989, patients with silent versus symptomatic urogenital
48, 86  8 chlamydial infection Clin Exp Rheum 1995 13,
31. Sommelet-Olive D.:  Diagnosis of peripheral 453  8.
joint involvement in children Rev Prat 1994, 44 35. Wuorela M., Granfors K.:  Infectious agents as
(19): 2553  60 triggers of reactive arthritis Am J Med Scien 1994,
32. Szechliński J., Garwolińska H., Bernacka K.: 316 (4), 264  70.
 Spondyloartropatie Reumatologia 2000, 38, Supl.,
68 73 Adres do korespondencji / Correspondance ad-
33. Toivanen A., Toivanen P.:  Aethiopathogenesis dress: Edyta Biernat-KaĆuºa, Carolina Medical Cen-
of reactive arthritis Rheumatology in Europe 1995, ter, 01  876 Warszawa, ul. Broniewskiego 89, tel./fax:
24/1:5  8 0 22 633 36 65, e-mail: [e-mail]
230 " Wrzesień 2001