miejscowość, data

Do

Sądu Rejonowego

w …..............(wpisać miasto)

….Wydział Rodzinny i Nieletnich

(wpisać numer wydziału,

można znaleźć na stronie internetowej sądu)

(można wpisać adres sądu)

Powód:

imię i nazwisko matki

jej adres zamieszkania

działający w imieniu małoletniego/małoletniej:

imię i nazwisko dziecka

adres zamieszkania dziecka

Pozwany:

imię i nazwisko ojca,

jego adres zamieszkania

wartość przedmiotu sporu: …... złotych ( należy miesięczną kwotę alimentów pomnożyć przez 12
i otrzymany wynik wpisać)

POZEW O USTALENIE OJCOSTWA I ALIMENTY

W imieniu małoletniego/małoletniej .........( imię i nazwisko dziecka), wnoszę:

1. o ustalenie, że pozwany …. (imię i nazwisko ojca), urodzony w …. (wpisać datę i

miejscowość urodzenia ojca) jest ojcem małoletniego/małoletniej ….. (imię i nazwisko
dziecka), urodzonego/urodzonej w dniu.... w....... (data i miejscowość urodzenia dziecka),
syna/córki ….. (imię i nazwisko matki), którego akt urodzenia o numerze... (wpisać numer
aktu urodzenia dziecka) został sporządzony w Urzędzie Stanu cywilnego w..... (wpisać
miejscowość);

2. o zasądzenie od pozwanego.....(imię i nazwisko rodzica, od którego chcemy uzyskać

alimenty) na rzecz małoletniego powoda tytułem alimentów kwoty..... złotych miesięcznie,
płatnych do 10 dnia każdego miesiąca do rąk jego matki/ojca....(imię i nazwisko rodzica
ubiegającego się o alimenty) od dnia ….. (wpisać odpowiednia datę np. 10 maja 2011 roku);

3. o dopuszczenie dowodu z:

a. badania DNA na okoliczność udowodnienia, że pozwany..... (imię i nazwisko ojca) jest
ojcem małoletniego/ małoletniej ….... (imię i nazwisko dziecka);

b. …... (wpisać dowód np. faktura nr …. z dnia.....) na okoliczność.....(tu należy wpisać
okoliczność, którą chcemy udowodnić np. na okoliczność udowodnienia wysokości
miesięcznych wydatków na dziecko);

c. …....(wpisać dowód np. zeznania świadków – podać imię i nazwisko świadka oraz

koniecznie, adres zamieszkania) na okoliczność ….. ( np. udowodnienia obecnej sytuacji
zarobkowej i majątkowej powoda);

d. …........................... ( wymieniać wszystkie dowody według instrukcji podanej wyżej);

4. o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa

procesowego - (jeżeli korzystamy z pomocy prawnej ).

UZASADNIENIE

Należy opisać dlaczego istnieje prawdopodobieństwo, że ojcem dziecka jest pozwany. Jeżeli
rodzice mieszkali razem, bądź dalej mieszkają należy to opisać. Należy napisać czy matka i ojciec
prowadzili wspólne pożycie w okresie koncepcyjnym. Należy opisać dlaczego rodzice dziecka nie
są razem, czy ojciec interesuje się dzieckiem i powódką. Należy napisać również czy ojciec
przyznaje się, ze jest ojcem, a jeśli nie, napisać jak tłumaczy to, że nie jest ojcem (np. że matka
współżyła z innym mężczyzną ).
Na wszystkie twierdzenia należy podać dowody.

W tym miejscu należy opisać swoją sytuację życiową tzn. czy rodzice dziecka są małżeństwem, czy
mieszkają razem, czy też jedno z rodziców wychowuje dziecko samodzielnie, jeśli tak to dlaczego,
należy opisać czy rodzic od którego ubiegamy się o alimenty uczestniczy w kosztach utrzymania
dziecka, jeżeli tak to w jakiej wysokości, należy również opisać czy drugi rodzic opiekuje się
dzieckiem czy spędza z nim czas, jak często itp. należy podać, czy ojcostwo zostało udowodnione,
np. przez badania DNA lub uprawdopodobnione przez np. uznanie dziecka.
Dalej należy opisać bardzo dokładnie jakie są koszty utrzymania dziecka. Ile wydajemy i na co. Np.
kwotę 300 złotych miesięcznie na pieluchy, kwotę 500 złotych miesięcznie na żłobek, kwotę 600
złotych miesięcznie na leki. Jeśli piszemy np., że wydajemy miesięcznie 300 złotych na pieluchy to
należy potwierdzić to dowodem, np.

Miesięczne koszty utrzymania dziecka to 1400 złotych, w tym 300 złotych to koszt zakupu pieluch,
500 złotych to koszt żłobka, 600 złotych leki.
Dowód: faktury ze sklepu nr ….., faktury nr …. z apteki …..., faktura nr … ze żłobka ….....

Należy opisać jakie są zarobki obydwojga rodziców, jeżeli wiadomo, napisać gdzie pracują. Należy
również napisać jaka cześć zarobków pochłania koszt utrzymania domu, rodzica i dziecka. Jeżeli
dziecko jest jeszcze bardzo małe lub potrzebuje specjalistycznej opieki również należy to opisać.
Na udowodnienie swoich twierdzeń należy podać dowody.

PODPIS RODZICA UBIEGAJACEGO się O ALIMENTY

Załączniki:

–

2 odpisy pozwu;

–

zupełny akt urodzenia dziecka; (koniecznie !)

–

należy również wymienić załączone dowody.